emisión de licencias institucionales de seguridad radiológica

7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica

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Nombre del Servicio: Cdigo: MEER-SCAN-GS-002

Descripcin del Servicio:

Institucin:

Tipo:

Cargodel responsable:

Propsito:

Entradas:

Salidas:

Marco legal del Servicio:

Usuario del Servicio: Categora:

Etapas (procesos relacionados

del servicio):

Indicadores del Servicio:

Fecha de entrada en vigor: Fecha de fin:

Estado del Servicio:

Fecha de ltima actualizacin:Modificado

por:

* Presentar formulario de solicitud y documentacin habilitante

* Cancelar el valor correspondiente.

Instituciones que utilizan

fuentes de radiacin ionizante

(equipos de rayos X y/o

fuentes radiactivas)

*Competencia de la Institucin.

*Regulacin.

Servicio Pblico

29/05/2013 Dra. Nancy Mantilla

Asegurar que las instituciones que utilizan equipos o fuentes de radiaciones ionizantes cuentan con

todos los requisitos de seguridad radiolgica para su operacin segura. Por ejemplo: equipos que

funcionen bien, personal idneo, elementos de proteccin, blindajes de puertas y paredes,

detectores de radiacin, elementos para atencin a emergencias radiolgicas, planes de

operacin, vigilancia radiolgica, etc.

1. Formulario de solicitud de licencia institucional en el campo que se requiera (Rayos-X, fuentes

abiertas, fuentes selladas).

2. Copia del RUC.

3. Documentacin que certifique que se ha dado cumplimiento a todas las disposiciones de

seguridad radiolgica emitidas en el Informe de Inspeccin respectivo.

4. En caso de renovacin presentar licencia original anterior.

5. Cancelacin del valor del trmite. Manual de operacin normal y en caso de emergencias

radiolgicas aprobado por la SCAN (si procede).

Licencia Institucional de Seguridad Radiolgica (Licencia de Operacin)

Ley de la Comisin Ecuatoriana de Energa Atmica. Reglamento de Seguridad Radiolgica y

Decreto de fusin de la CEEA al MEER

Nmero de licencias institucionales emitidas

25/03/2008

Operacin

Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares

FICHA DEL SERVICIO

Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica

La Licencia Institucional de Seguridad Radiolgica (Licencia de Operacin) es el nico documento

que autoriza a una institucin a poseer, operar y prestar servicios con fuentes de radiacin

ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)

Ministerio de Electricidad y Energa Renovable


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Importante:1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.

2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.

3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.

Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.- DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razn Social (como indica en el RUC):

Representante Legal: Profesin:

Tipo: Estatal ( ) Privada ( )

Direccin: RUC:

Provincia: Ciudad: Telfono: Extensin:

Fax: e-mail:

2.- INFORMACIN DEL DEPARTAMENTO:

Nombre del Departamento:

Director o responsable:

Telfono: Extensin: Fax:

Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):

Horario de trabajo:

2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:

Apellidos y Nombres Completos Cdula deidentidad opasaporte

Licencia Personal Dosimetra PersonalNmero Caducidad Tipo Proveedor

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA RAYOS X EN LA INDUSTRIA E INVESTIGACIN

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN

DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA


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3.- PROTECCIN RADIOLGICA

ELEMENTOS DE PROTECCIN SI NO NMERO ESTADO

AVISOS DE PRECAUCIN: (Letreros)

CONOS DE SEGURIDAD Y CABLES

DISPOSICIN FSICA ADECUADA

4.- CAMPOS DE APLICACIN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X.

Industria:

Seguridad:

Investigacin y Enseanza:

Prcticas:

Radiografa industrial:

Control de Calidad:

Control de valijas:

Docencia:

Otros (especificar):

5.- CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:5.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx. Radiografa industrial, control de calidad, seguridad, investigacin, etc.)

N de equipo TIPO MARCA MODELO N DE SERIEAO de

fabricacin

1

2

3

5.2.- Tubos de rayos X

Correspondea N equipo

TIPO MARCA MODELO N DE SERIEAO de

fabricacin

1

2

3

5.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes

Nombre de la empresa Direccin Pas e-mailPersona de

contacto

5.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad

Nombre de la empresaServicio prestado (instalacin,

mantenimiento / control decalidad)

PeriodicidadContrato

vigente hastaPersona de

contacto


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6.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA CON LICENCIA PERSONAL:

Designacin de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiolgica de la instalacin, o dela prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.

Apellidos y Nombres:

C.I. o pasaporte: Profesin

No. Licencia : Fecha de caducidad:

Domicilio particular Direccin:

Ciudad: Provincia:

Telfono Fax:

Correo electrnico:

7.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidasadoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

7.1 Durante la operacin normal:

7.2 En casos de emergencias radiolgicas

8.- EQUIPOS DE DETECCIN DE RADIACIONES:

Tipo Marca Modelo. de

Serie

Tipo deRadiacinDetectada

Unidad deMedida

Fecha de laltimaCalibracin

Institucinque calibra

9. VIGILANCIA RADIOLGICA9.1. Dosimetra personal

LECTURA INDIRECTA:Tipo:______________ Institucin que realiza el servicio:__________________________________No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _______________________________


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Lugar de almacenamiento de los dosmetros:__________________________________________________

LECTURA DIRECTA:Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: ____________________

Dosmetro electrnico: __________ Cantidad: _____ __________________________

Fecha de Calibracin: ________________ Escala: __________________________________

Otros (especificar): ___________________________________________________________

10. DIAGRAME LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X CON SUS ZONASCOLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA INSTALACIN)

DECLARACIN:El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legaldel solicitante indicado en el prrafo No. 1, declaraque los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos ycorrectos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todocambio que se producto respecto de los mismos.Recuerde que:

1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y leyes

vigentes.Representante Legal Profesional Responsable

Apellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres:

Cdula (Pasaporte): Cdula (Pasaporte):

Profesin: Profesin:

Telfono: Fax:: Telfono: Fax::

e-mail: e-mail:

Firma: Firma:


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Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________

Firma del Responsable de recepcin:

_______________________________________

Fecha de recepcin:

______________________________

Indicaciones Generales:1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin que se seala en

cada tem.2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo. (Radiaciones

Ionizantes).3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales.4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe

presentar una solicitud independiente.2.

Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sancionesen base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere lugar.

3. La Licencia Institucional se otorga cuando:a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y las

disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin, de acuerdo alos plazos sealados.

b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente surespectiva licencia personal vigente.

c. Presente la copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica.d. Presentar copia del RUC.e. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas).f. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado por la SCAN.

g.

En caso de renovacin, se entregue licencia original anterior.h. Solvente todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.

4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costorespectivo de la Licencia.

5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites, funcionamiento,personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es responsable dellicenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus empleados.

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NOSUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.

Informacin adicional, favor dirigirse a:SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES

Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica

Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171e-mail: scan.cue@meer. gob.ec


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SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES---

SCANDIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:1. ---Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.

2. ---nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.

3. ---Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.

Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.---DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):

Representante Legal: Cargo:


Direccin: RUC:

Provincia: Ciudad: Telfono:

Fax: e---mail:

2.---INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:





Horario de trabajo:

2.1.---PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:

Cdula de

identidad o

pasaporte

Apellidos y Nombres

Completos

Licencia Personal Dosimetra Personal

Nmero Caducidad Tipo Proveedor

NOTA.---Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.


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3 .---FUENTES DE RADIACIN:

Tcnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanlisis ya sea para diagnstico otratamiento:

____________________________________________________________________________

3.1.--- FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS

RadioistopoCompuesto

qumicoEstado Fsico

Actividad

Unitaria

Frecuencia de

adquisicinUsos

3.2.--- DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS

Nombre de la Empresa o Razn Social


Licencia de importador No. Fecha de caducidad:

Direccin: RUC:


Fax: e---mail:

4.--- DESCRIPCIN DEL EQUIPAMIENTO DEL REA DE MEDICINA NUCLEAR:

TIPO DEEQUIPAMIENTO

CANTIDAD FABRICANTE MODELO No. SERIEOPERABLE

SI NO

Calibrador de dosis

(Activmetro)

Cmara gamma

Contador de pozo

Captador de tiroides

Otros (especificar)


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5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES:


Serie

Radiacin

Detectada

Unidad de

Medida

Fecha

Ultima

Calibracin


6. VIGILANCIA RADIOLGICA

a. Dosmetros personales:

LECTURA INDIRECTA:

Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio:________________________________

No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: __________________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _____________________________________________

LECTURA DIRECTA:

Tipo: Disponible:

7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA DE LA INSTALACIN:

Designacin de la persona directamente responsable por la seguridad radiolgica de la instalacin

o de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del

solicitante.



No. Autorizacin de OSR: Fecha de caducidad:


Ciudad: Provincia:

Telfono Fax:

Correo electrnico: Celular:

8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.--- describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:


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8.2 En casos de emergencias radiolgicas:

8.3. Descripcin de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias:

Descripcin Cantidad Caractersticas

Blindajes

Letreros con leyendas

Herramientas (indicar cules)

Papel absorbente

Jeringas plomadas

Guantes desechables

Conos de seguridad

Cintas de seguridad


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Manipuladores a distancia

(tenazas, pinzas largas)

Materiales para

descontaminacin

Bandejas

Otras (especificar)

9. DISPOSICIN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.--- Describa en forma sencilla cmo maneja

los desechos radiactivos generados por su prctica.

10. DIAGRAMA DE LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS

ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA INSTALACIN)


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Profesional Responsable

Apellidos:

Nombres:

Cdula (Pasaporte):

profesin:

Telfono: Fax::

e---mail:

Firma:

DECLARACIN:

El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legal del solicitante indicado en prrafo No. 1, declaraque los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y

correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato

todo cambio que se produzca respecto de los mismos.

Recuerde que:

1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.

2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin yleyes vigentes.

Representante Legal

Apellidos:

Nombres:

Cdula (Pasaporte):

Profesin:

Telfono: Fax::

e---mail:

Firma:


Firma del Responsable de recepcin: Fecha de recepcin:


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Indicaciones Generales:

1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacinque se seala en cada tem.

2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea

de trabajo. (Radiaciones Ionizantes).

3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos

adicionales.

4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada

Departamento debe presentar una solicitud independiente.

2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puededar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros

a que hubiere lugar.

3. La Licencia Institucional se otorga cuando:

a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin

Radiolgica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de

una Inspeccin, de acuerdo a los plazos sealados ---

b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente

su respectiva licencia personal vigente.

c. Presente copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica

d. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas)

e. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado

por la SCAN.f. Presentar copia del RUC.

g. En caso de renovacin e n t r e g a r licencia original anterior.

h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.

4. Una vez cumplido los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo

respectivo de la Autorizacin.

5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites,

funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems

e s responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus

empleados.






Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin

NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.


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1.- DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razn Social (como indica en el RUC:



Direccin: RUC:

Provincia: Ciudad: Telfono: Extensin:

Fax: e-mail:

2.- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:





Horario de trabajo:

2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:

Cdula de

identidad o

pasaporte

Apellidos y Nombres

Completos



NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS




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3. CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACIN:

Industria:

Medicina:Investigacin y Enseanza:

Prcticas:

Braquiterapia: Perfilaje de Pozos:

Teleterapia: Medidores nucleares:

Irradiador Industrial: Docencia:

Gammagrafa industrial: Investigacin:


4. FUENTES DE RADIACIN

4.1.- FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS

de

FuenteRadioistopo

Formafsica Modelo

de

SerieActividadMxima

Fecha deActividadMxima

Propsito deuso

1

2

3

4

4.2.- CONTENEDOR:

de

fuenteTipo de Bulto Marca modelo No- Serie Proveedor

1

2

3

4

4.2.- DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS

Nombre de la Empresa o Razn Social


Licencia de importador No. Fecha de caducidad:

Direccin: RUC:


Fax: e-mail:


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5.- EQUIPOS DE DETECCIN DE RADIACIONES:


Serie

Tipo deRadiacin

Detectada

Unidadde

Medida

Fechaltima

Calibracin



6.1. Dosimetra personal

LECTURA INDIRECTA:


No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: __________________________

Lugar de almacenamiento: ________________________________________________________

LECTURA DIRECTA:

Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: _________________

Dosmetro electrnico: __________ Cantidad: _____ ______________________

Fecha de Calibracin: ___________ Escala: ___________________________

Otros (especificar): _______________________________________________

_______________________________________________________________

7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACIN:

Designacin de la persona directamente responsable por la seguridad radiolgica de la

instalacin, o de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la

responsabilidad del Representante Legal.



No. Autorizacin de OSR: Fecha de caducidad:


Ciudad: Provincia:

Telfono Fax:

Correo electrnico: Celular:


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8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- describa en forma sencilla las principales medidasadoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:


8.2 En casos de emergencias radiolgicas:

8.3. Descripcin de los materiales y equipos para emergencias:

Descripcin Cantidad Caractersticas

BlindajesLetreros con leyendas

Herramientas

Cronmetro

Contenedor de emergencia

Seales luminosas

Cintas de seguridad

Cono de seguridadManipuladores a distancia(tenazas, pinzas largas)

Otros

9. DISPOSICIN FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:


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10. DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUSZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LAINSTALACIN)

DECLARACION:El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legaldel solicitante indicado en el prrafo No. 1,declara que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son

verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a

comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos.

Recuerde que:1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la

reglamentacin y leyes vigentes.

Representante Legal Profesional Responsable

Apellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres:


Profesin: Profesin:


e-mail: e-mail:

Firma: Firma:



_______________________________________

Fecha de recepcin:

______________________________


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Indicaciones Generales:

1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin que seseala en cada tem.

2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo.

(Radiaciones Ionizantes)3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos

adicionales.4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento

debe presentar una solicitud independiente.2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a

sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubierelugar.

3. La Licencia Institucional se otorga cuando:a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y

las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin,de acuerdo a los plazos sealados.

b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente surespectiva licencia personal vigente.

c. Presente copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica.d. Presente copia del RUC.e. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas).f. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado por la

SCAN.g. En caso de renovacin, entregue la licencia original anterior.h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.

4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago delcosto respectivo de la Licencia.

5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites,funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Ademses responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de susempleados.

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO

SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.







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Importante:1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trmites para su renovacin.


1.- DATOS DEL SOLICITANTE:




Direccin de la empresa: RUC:


Fax: Correo electrnico:

2.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTESCdula de

identidad o

pasaporte

Apellidos y Nombres

Completos



NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.3.- ACTIVIDADES SOLICITADAS POR LA EMPRESA

Venta

Asistencia tcnica:

(mantenimiento preventivo - correctivo)

Acti vidadesComplementarias a laAsis tencia Tcnica

Pruebas de aceptacin.

Ensayos mnimos para averiguar lascausas de anomalas importantes en losequipos de Rayos X.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIN YMANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RX

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN



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4.- CAMPO DE APLICACIN:

Dental

Periapical

PanormicoCefalometra

Veterinario

Mamografa

Densitometra sea

Radiologa generalConvencional

Porttil

Radiologa digital

Radiologa intervencionista (Angiografa)

Tomografa axial computarizada

Arco en C

Aceleradores lineales

Ciclotrn

PET

Medidores Nucleares fijos

Medidores nucleares porttiles

Cmara gamma

Activmetro

Otros (especificar)

5.- CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS PARA INSTALACIN Y/O DARMANTENIMIENTO:

N deequipo

TIPO MARCA MODELO N SERIE

1

2

3

4

Fecha de calibracin: Institucin que calibra Fecha prxima calibracin


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a. Dosmetros personales:

LECTURA INDIRECTA:Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio: ___________________________

No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _______________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _______________________________________

LECTURA DIRECTA:

Tipo: ___________________Disponible: _________________________________________________

DECLARACIN:

El/la que suscribe, declara que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas

adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a

comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.

Fecha de Presentacin en la SCAN

Da Mes Ao

Nombre y Apellido: _____________________

Firma del Solicitante


_______________________________________

Fecha de recepcin:

______________________________


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REQUISITOS PARA LA OBTENCIN Y/O RENOVACIN DE LA LICENCIA INSTITUCIONALPARA INSTALACIN Y/O MANTENIMIENTO

1. Formulario de solicitud de licencia de mantenimiento, debidamente lleno.

2. Copia del RUC.

3. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institucin y su aceptacin.

4. Inventario de los equipos que la institucin posee para realizar sus actividades de mantenimiento.5. Copia de la licencia personal de seguridad radiolgica para instalacin y mantenimiento vigente.6. Certificado de capacitacin en mantenimiento de equipos emisores de radiaciones ionizantes7. Record dosimtrico de los ltimos 4 aos de cada persona expuesta a las radiaciones ionizantes.8. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin y equipos utilizados para realizar las

diferentes pruebas durante el mantenimiento.

9. Manual de Operacin Normal y en caso de Emergencias Radiolgicas.

10.Manual de procedimientos a utilizarse para la instalacin y/o mantenimiento.

11. Inspeccin de Seguridad Radiolgica.

12.Cumplimiento de las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de inspeccin de

seguridad radiolgica.

13.En caso de renovacin presentar licencia original anterior.14.Una vez cumplidos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo

respectivo de la Licencia.

Quien ejerza la representacin legal de la Institucin es el responsable ante la ley por los trmites,

funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es

responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus empleados.

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO








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1.- DATOS DEL SOLICITANTE:




Direccin: RUC:


Fax: e-mail:

2.- INFORMACIN DEL DEPARTAMENTO:



Fecha de inicio de operacin de la instalacin:



Horario de trabajo:

3.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES

Cdula deidentidad o

pasaporte

Apellidos y Nombres

Completos



NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE RAYOS X




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4.- CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:

4.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx mdico convencional, mdico porttil, mamografa, tomografa, etc.)

N de equipo TIPO MARCA MODELO N DE SERIE AO defabricacin

1

2

3

4

5

4.2.- Tubos de rayos XCorrespondea N equipo

TIPO MARCA MODELO N DE SERIEAO de

fabricacin

1

2

3

4

5

4.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes

Nombre de la empresa Direccin Pas e-mailPersona de

contacto

4.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad

Nombre de la empresa Servicio prestado(instalacin, mantenimiento/ control de calidad)

Periodicidad Contratovigente hasta

Persona decontacto


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5.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA CON LICENCIA PERSONAL:

Designacin de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiolgica de la instalacin o

de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del

solicitante.



No. Licencia : Fecha de caducidad:


Ciudad: Provincia:

Telfono Fax:

Correo electrnico:

6.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidasadoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:


6.2 En casos de emergencias radiolgicas (ej.: irradiacin de mujer embarazada, POE supera niveles deinvestigacin, etc.)

6.3.- Descripcin de los materiales para proteccin:Descripcin Cantidad Especificaciones

Mandil plomadoProtector de tiroides

Protector de gnadasFaldilla plomada (mamografa)

Gafas plomadas

Guantes plomadosProteccin para pacientesBiombo plomado:



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a.

Dosmetros personales:

LECTURA INDIRECTA:


No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _____________________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _____________________________________________

8.- DIAGRAMA DE LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LASZONAS COLINDANTES EN DETALLE (puede anexar un mapa de ubicacin o plano de la instalacin).

DECLARACION:El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legaldel solicitante indicado en prrafo No. 1, declaraque los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y

correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato

todo cambio que se produzca respecto de los mismos.

Recuerde que:

1.

Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.

2.

La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y leyes

vigentes.

Representante Legal Profesional ResponsableApellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres:


Cargo: PROFESION:


e-mail: e-mail:

Firma: Firma:



_______________________________________

Fecha de recepcin:

______________________________


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INDICACIONES GENERALES:

1. Llene la solicitud utilizando un computador o letra legible, anotando toda la informacin que se seala

en cada tem.

2.

Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo.

(Radiaciones Ionizantes).

3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales.

4.

Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:

1.

La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe

presentar una solicitud independiente.

2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a

sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere lugar.

3. La Licencia Institucional se otorga cuando:

a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y las

disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin, de acuerdo

a los plazos sealados.

b.

Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su

respectiva licencia personal vigente.

c.

Presente copia de la licencia vigente del mdico radilogo o mdico especialista

responsable de la interpretacin de resultados y de la seguridad radiolgica de la

instalacin.

d. Presentar copia del RUC

e.

En caso de renovacin presentar licencia original anterior.

f.

Se solventen las observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.

4. Quien ejerza la representacin legal de la Institucin es el responsable ante la ley por los trmites,

funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es

responsable tambin del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus

empleados.

Recuerde que el envo de este formulario la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO




Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec



emisión de licencias institucionales de seguridad radiológica

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