EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

Emergencia: fenómeno abrupto que acontece y necesita inmediata resolución, es decir, o se actúa o el paciente muere.

Hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor o menor grado de Stress para el profesional de acuerdo a su grado de

capacitación.

Definición de Emergencia psiquiatrica

Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su capacidad individual de

adaptación al medio ambiente. Hay alto riesgo de vida para el paciente y para terceros.

Características:

Paciente con alto riesgo para sí (evaluar ideación ,y conducta suicida )

Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio)

Alto riesgo para el personal interviniente.

Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia, intervención policial.

Ser conciente de nuestros propios miedos.

Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida.

Si hay familiares , rápidamente , interrogar si existen antecedentes psiquiátricos

Paciente violento muy excitado contención manual o mecánica , con intervención policial

Contención manual : la deben realizar cinco personas

Traslado con un familiar responsable , en caso de estar sólo con la colaboración policial

Recordar que en muchos cuadros clínicos -orgánicos , el primer síntoma es una manifestación psiquiátrica

Contención y sedación farmacológica para su traslado

En la emergencia psiquiátrica, a diferencia de la clínica médica, nunca realizamos diagnóstico.

La Emergencia Psiquiatrica puede deberse a:

1. TRASTORNOS ORGÁNICOS 2. CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICA3. CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR

TRASTORNOS ORGÁNICOS

Demencias seniles Accidentes cerebro-vasculares Enfermedad de Alzheimer Tumores cerebrales Aneurismas encefálicos Traumatismos Cráneo-Encefálico Encefalitis Tóxicas :

1. Alcoholismo 2. Consumo de substancias psicoactivas

CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICA Trastornos vinculares:

Separación-abandono

Depresión Mayor con patrón melancólico Tentativa suicida

Pérdida de un ser querido

Psicosis descompensadas CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR

Medio ambiente hostil

Sujeto sometido a stress crónico

Desocupación

Tensión Económica

Las emergencias psiquiátricas están representadas por crisis agudas, impredecibles, emergente de situaciones:

NEUROTICAS PSICOTICAS TRASTORNOS ORGANICOS INTOXICACIÓN POR POLICONSUMO DE SUBSTANCIAS PSICOACTIVAS

Ante una duda diagnóstica siempre se debe descartar primero lo orgánico. Cuando una patología clínica orgánica es enmascarada por un síntoma psiquiátrico se conoce como “disfraz psiquiátrico”.

SITUACIONES EXTREMAS ESPECIALES:

A. EL PACIENTE VIOLENTO

La ideación, sentimiento o conducta violenta implica por lo menos tres rasgos: Brusquedad Agresividad (auto y hetero-agresividad ) Destructividad.

Evaluación del paciente violento

Conducta violenta manifiesta inminente: Esta forma puede ser omitida fácilmente, a veces con consecuencias trágicas.

La violencia esta contenida solo en el plano ideatorio y en la escucha el paciente puede revelar pensamientos homicidas incluso hacia el propio terapeuta.

La ideación violenta puede ser egodistónica (objetivable y en conflicto con las propias pautas) o egosintónica (aceptable para su propio yo).

La violencia se encuentra en el plano afectivo (rabia, ira) sentimientos violentos muy intensos que pueden conducir a impulsos muy destructivos.

El signo mas importante de la violencia inminente es la hiperactividad motora que no responde a nuestras consignas, el paciente esta irritado, agitado, camina sin detenerse, gesticula, vocifera, amenaza, nos hace culpable de su internación.

Todos estos signos son una firme advertencia que se va a desarrollar una conducta violenta.

Trastornos más probables asociados con violencia

Trastorno Antisocial de la personalidad Furor Maníaco Esquizofrenia Paranoide Trastornos Borderline Intoxicación alcohólica, marihuana, cocaína, opioides Estados de abstinencia Demencia: agitación en los cuadros orgánicos cerebrales Reacciones paradojales a benzodiacepinas Epilepsia: crisis parciales complejas y estados confusionales post-ictales Traumatismos cráneo-encefálico Tentativa suicida

Si el pedido de auxilio proviene de un domicilio seguir el siguiente algoritmo:

B. SUICIDIO

Evaluación General

Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio previo Pacientes que verbalizan pensamientos o urgencias suicidas Pacientes que transmiten desesperación, ideas de soledad y aislamiento Pacientes intoxicados Pacientes en abstinencia prolongada sin control terapéutico y /o farmacológico Pacientes con síntomas psicóticos: crisis de desrealización Antecedentes de suicidio en algún familiar

Evaluación Específica

Pérdidas parentales tempranas por muerte, suicidio, separación, divorcio y violencia familiar, mayores probabilidades de tentativa de suicidio.

Paciente depresivo con patrón melancólico, mas pérdida de un ser querido reciente. Crisis socioeconómicas con obnubilación y confusión, que no le permite pensar más allá de la situación inmediata. Enfermedad terminal. Regala sus pertenencias y se despide de amigos y familiares. Cuenta con un plan detallado de suicidarse.

1. Los diagnósticos principales por intento de suicidio son: Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar Trastorno de la personalidad Trastorno psicótico = esquizofrenia Trastorno inducido por consumo de cocaína con leve control de impulsos.

2. Los diagnósticos más frecuentes en el eje 2 son: Trastornos límites de la personalidad. Trastornos de la personalidad por dependencia. Trastornos antisociales. Trastornos obsesivos de la personalidad. Trastornos histriónicos

3. Además de los diagnósticos psiquiátricos antes mencionados se agregan los siguientes diagnósticos clínicos: Dolor crónico por enfermedad terminal SIDA. Neoplasias malignas Enfermedad renal crónica con hemodiálisis. Lesión espinal ( paraplejía o cuadriplejía).

Variables a tener en cuenta:

Edad: mayor porcentaje en personas mayores de 65 años de edad.

Sexo: la tentativa suicida es 3 veces mayor en mujeres, pero los hombres consuman el suicido 3 veces mas frecuentemente que las mujeres. Utilizan métodos más violentos, impulsivos, mas planificados y mas letales.

Ocupación: los desempleados son una franja más vulnerable.

Estado civil: los de mayor riesgo son los solteros, divorciados, separados y viudos.

Intento de suicido previo: 50% de los pacientes que consumaron el suicidio, cometieron un intento previo.

1. ESTADO O IDEACIÓN SUICIDA:

a) Transitorio: resultado de un proceso patológico que responde a causas biológicas, psicológicas y psicosociales.

b) Permanente: depresión mayor con patrón melancólico, han abandonado un tratamiento previo, no hacen referencia al deseo de suicidarse, pero debemos extremar las medidas de precaución porque son los que más consuman el hecho.

2. CONDUCTA O TENTATIVA SUICIDA:

Sujetos que han superado una tentativa suicida, deben ser hospitalizados.

3. SUICIDIO SOLAPADO - FORMA CRÓNICA – ( Dr. Omar Cittadini, año 2000) –

Hay formas explícitas del suicidio y formas en que la decisión se demora en una autodestrucción lenta o en un aparente azar :hábito tabáquico, alcoholismo, duelos melancolizados.

4. ACTO SUICIDA COMO INTENTO DE LLAMAR LA ATENCIÓN: Por subestimar el pedido de auxilio ( familiares, amigos, médicos) o el paciente no lo explicitó en forma clara y contundente y por una manera errónea de llamar la atención, cometen un acto impulsivo que los arroja al abismo de la muerte. Especial cuidado y atención en la entrevista con estos pacientes.

Evaluación del riego suicida

Debemos tener en cuenta los siguientes puntos: Evaluación psiquiátrica a fin de llegar a un diagnostico presuntivo, sino se lo puede evaluar, por ejemplo por

somnolencia, debe permanecer en guardia. Si diagnosticamos episodio depresivo mayor, trastorno psicótico , trastorno por abuso de sustancias, debe permanecer

en guardia. Un paciente con indicadores claros de impulsividad (ej:trastorno border-line) sin contención familiar, debe permanecer en

guardia. Una vez que se determina, que un paciente es un suicida potencial, debe ser internado, y ante alguna duda es preferible

ser exageradamente conservador, sobreinternar.

Tratamiento

Siempre debe imperar el juicio crítico - clínico del terapeuta, y no dejarse llevar por promesas del paciente o hasta de sus familiares.

Internación y vigilancia estricta durante las primeras 72 hs.

Sedación: ansiolíticos, hipnóticos.

Pacientes con síntomas psicóticos: neurolépticos.

Nunca dar antidepresivos en agudos.

Psicoterapia de apoyo.

Luego de superada la crisis aguda: evaluar medicación antidepresiva, conjuntamente con psicoterapia.

C. CRISIS DE ANGUSTIA NEUROPATICA AGUDA

Conjunto de reacciones afectivas violentas, expresiones múltiples de la angustia. el síntoma cardinal de la neurosis es la angustia. La crisis aguda de angustia, posee el valor de una demanda de afecto urgente, de un objeto bueno, tranquilizador.

Muchas veces las crisis se deben a un traumatismo violento (psíquico)

La sintomatología esta dada por :Tempestad (Motora ) , miedo , pánico, gritos, agitación, llantos, logorrea, también tiene traducciones fisiológicas: palidez, taquicardia, hipertensión, temblor, sudoración, etc.

Un neurótico descompensarse a tal punto de poner en riesgo su vida

TRATAMIENTO GRAL DE LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

Ser muy prudente , si esta muy excitado con grave desestructuración de la conciencia (alucinaciones y/o delirios):

intervención policial, sujeción, sedación y traslado.

Si nos encontramos con un paciente con tentativa suicida intoxicado por ingestión de psicofármacos, tratamiento

conjunto con el toxicólogo en el Hospital de base.

Descartar cuadros orgánicos.

Si el paciente no colabora, ni se lo puede contener verbalmente, será necesario contener al paciente.

En la elección del fármaco debemos considerar :

1.- Gravedad del cuadro de excitación. 2.- Si es un paciente con tentativa suicida actuar con la mayor rapidez posible. 3.- Vía de administración. 4.- Si es un intoxicado (alcohólico ) evaluar grado de depresión del sistema nervioso.

El abordaje farmacológico incluye cuatro tipos de drogas:

1.- Neurolépticos de baja potencia: CLORPROMACINA amp. 25 mg, LEVOMEPROMACINA amp 25 mg. Efecto

adverso más importante: hipotensión

2.- Neurolépticos de alta potencia: HALOPERIDOL amp 5mg

3.- Benzodiacepinas: lorazepan amp 4 mg

4.- Combinación de un Neuroléptico y Benzodiacepina

Un régimen adecuado sería Haloperidol 5 mg 1 amp I.M , repetir a los 30 minutos . Latencia 20 minutos.

Si se presenta como efecto adverso una distonía aguda, que es más frecuente si el paciente esta intoxicado con cocaína ,

se debe aplicar 4 mg de Biperideno subcutáneo.

La combinación de un Neuroléptico + una Benzodiacepina potencia sus efectos para el control de una crisis. La dosis

recomendada es Haloperidol 5 mg + Lorazepan 4 mg, vía I.M pudiéndose repetir a los 30 minutos .