Emergencias Metabólicas

Dra. Marietta Oyanader E.Becada pediatría 2º año

USS – Hospital Pto Montt

Introducción• Los EIM son enfermedades producidas por trastornos genéticos que

alteran la función de distintas vías metabólicas. – Acumulación o déficit de un determinado metabolito.

• Existen más de 700 EIM• Asiladamente, prevalencia baja pero considerados en conjunto

constituyen un numero importante.• Incidencia global de 1 cada 5000 – 6000 nacidos vivos.• Menos del 50% se presenta en periodo RN y primera infancia

Arch Argent Pediatr 2007; 105 (3): 262 -270.Evidence-Based Management Of Metabolic Emergencies In The Pediatric Emergency Department. October 2009Acta Pediatrica Española. 2013; 71 (2) 47 – 53

Introducción• Su correcto diagnostico y tratamiento efectivo depende de la

sospecha de la enfermedad.

• Causan aproximadamente el 2% de los ingresos a UCIP

• Mortalidad 12 – 28 %

• Consecuencias de un retraso en el diagnóstico– Descompensación metabólica aguda. – Lesión neurológica progresiva.– Muerte.

Arch Argent Pediatr 2007; 105 (3): 262 -270

EIM: Clasificación• Trastornos que cursan con clínica de intoxicación

– EIM del metabolismo intermediario– Clínica tipo “intoxicación” aguda por la acumulación de metabolitos previo al

defecto enzimático.– Muchos son tratables.

• Trastornos con afectación fundamental del metabolismo energético.– Defectos energéticos mitocondriales o citoplasmáticos.– Los mitocondriales son los más graves. Con tratamiento poco efectivos.– Defectos citoplasmáticos

• Trastornos metabolismo del glucógeno y gluconeogéneses• Algunas son tratables

– Síntomas producidos por defecto en la producción o utilización energética en el hígado, miocardio, músculo, cerebro u otros tejido

Acta Pediátrica Española. 2013; 71 (2) 47 – 53

EIM: Clasificación• Trastornos que alteran la síntesis o el catabolismo de moléculas

complejas.– signos y síntomas son permanentes, progresivos e independientes de

situaciones intercurrentes.– No relacionados con la ingesta alimentaria.– Enfermedades lisosomales, peroximales, metabolismo del colesterol y

trastornos glicosilación.– Solo algunas tienen tratamiento: tto enzimático sustitutivo

Acta Pediátrica Española. 2013; 71 (2) 47 – 53

Extraído de: Acta Pediátrica Española. 2013; 71 (2) 47 – 53

Fisiopatología:• Todos los nutrientes , carbohidratos , proteínas,y las grasas se

metabolizan a acetil coenzima A( acetil - CoA ) .• Acetil CoA posteriormente en el ciclo de Krebs reduce NAD .

Siendo posteriormente transportado a la mitocondria , en la queparticipa en la fosforilación oxidativa para crear adenosinatrifosfato ( ATP ), la principal de energía de la célula

Catabolismo Metabolitos inmediatos

Emergencia Metabólica• Ocurre cuando hay acumulación de metabolitos

tóxicos.• Factores desencadenantes:

– Factores que aumentan el catabolismo• Infecciones, cirugías, trauma, ayuno.

– Aumento de consumo de algún componente en alimentos

• Aumento ingesta proteínas al cambiar de LM a LF

Rev. chil. pediatr. v.79 supl.1 Santiago nov. 2008.

Cuando sospechar un EIM• Los síntomas aparecen o empeoran con una enfermedad

habitualmente leve y autolimitada.• Hay vómitos recurrentes pese a cambios de FL• Síntomas aparecen luego del cambio de LM a FL o luego de la

introducción de un nuevo alimento.• Síntomas aparecen luego de un largo periodo de ayuno.• Historia de consanguinidad.• Ant de muerte infantil inexplicable.

• Ant consanguinidad.

Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009

EIM: Signos y síntomas • Síntomas más característicos

– Compromiso conciencia : letargo, coma– Vómitos, anorexia, intolerancia alimentaria.– Polipnea o apnea

– Convulsiones: intratables

• 2000. Calvo M, Pediatr Emerg Care– 53 pacientes con EIM

• 85% sintmas neurológicos• 58% sintomas gastrointestinales• 51% sintomas neurológicos + gastrointestinales.

Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009

EIM: LaboratorioPrimer Nivel

• HGT•BQ: glicemia, urea y crea•GSA + calculo anión GAP•ELP.•Lactacidemia•Cetonuria

Segundo Nivel• Hemograma completo • Hipoglicemia: cortisol, insulina.•Encefalopatía: amonio, GOT, GPT, bilirrubina.• Galactosemia: sustancias reductoras en orina

Tercer Nivel•Ácidos orgánicos cuantitativos en plasma y orina •Tandem mass • Aminoácidos en sangre, orina y LCR •Niveles de carnitina, acido pirúvico.

EIM: Laboratorio• Amonio: Rango normal hasta 0,8 mcg/ml (47mmol/lt)

– Muestra de sangre de 1 cc en tubo con anticoagulante.– Mezclar suavemente, centrifugar inmediatamente a 2000 rpm por 10 min.

Separar el plasma y congelar a -20ªC

• Ac. Láctico: Rango normal hasta 22 mg/dL– 1cc sangre venosa, sin ligadura, sin contaminar con sudor.– Mezclar suavemente, centrifugar inmediatamente a 2000 rpm por 10 min.

Separar el plasma y congelar a -20ªC

• Ac. Pirúvico: Rango normal 0,3 a 0,7 mg/dL– 1cc de sangre venosa, sin ligadura.– Ayuno previo de 3 hrs.

Pediatrics in Review 2009;30;13

Manual cuidado intensivo pediátrico de Rogers. 2012. pag: 1151 - 1167

Sospecha EIM

Encefalopatía/ Miopatía Vómito/falla Crecimiento

Hiperamonemia Amonio Normal

S/ acidosis Ac. metabólica

Defecto ciclo de la urea No cetonas Cetonas

Desorden Oxidación ácidos grasos Acidemia Orgánica

Manual cuidado intensivo pediátrico de Rogers. 2012. pag: 1151 - 1167

Sospecha EIM

Encefalopatía/ Miopatía Vómito/falla Crecimiento

Amonio Normal

pH NormalAc. metabólica

Lactato Desorden Aminoácidos

Transaminasas Aumentadas Transaminasas Normal

Desorden Metabolismo carbohidratos Defecto trasporte Electrones

Normal

Aumentado

Tratamiento • Objetivos Iniciales

– Garantizar una adecuada oxigenación y ventilación del paciente.

– Garantizar una circulación y gasto cardiaco adecuados manteniendo PA normal y adecuado relleno capilar.

– Protección función renal – Corregir alteraciones electrolíticas e iniciar corrección acidosis– Corregir o evitar hipoglicemia– Garantizar una adecuada cobertura antibiótica– Evitar producción de metabolitos potencialmente tóxicos.

Aldamiz, L. Curso de Formación Enfermedades raras Metabólicas. 2º edición. Modulo 11. Tratamiento de urgencia de los errores innatos del metabolismo.2005

Muestra crítica

Rev. chil. pediatr. v.79 supl.1 Santiago nov. 2008.

Tratamiento • Hipoglicemia

– Glicemia menor 45mg/dL– Bolos 0,5 – 1 gr/kg

• Neonatos: 5 – 10 ml/kg SG10%• Niños: 2 – 4 ml/kg SG 25%

– Carga de glucosa 8 – 12 mg/kg/min . Para mantener glicemia120 – 127 mg/dL.

– Tratar hiperglicemia (mayor a 250mg/dl) con insulina 0,2-0,3U/kg/hr

Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009Debra L Weiner. Inborn Errors of Metabolism Treatment & Management. March 13. 2012

Tratamiento • Hiperamonemia

– Urgencia metabólica que debe ser tratada inmediatamente.• Edema cerebral, hipertensión y hemorragia intracraneana

– Más que su concentración importa tiempo de exposición.– Tratamiento farmacológico

• Fenilacetato Sódico: 250 mg/kg en bolo (120min) . BIC 250mg/kg/dìa• Benzoato Sódico: 250 mg/kg en bolo. BIC 250 mg/kg/día• Arginina: 200 – 600 mg/kg en bolo. BIC 200 – 600 mg/kg/dìa

– Defectos en el ciclo de la Urea

Aldamiz, L. Tratamiento de urgencia de los errores innatos del metabolismo.2005.Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009

Tratamiento • Indicaciones de hemofiltración

– Amonemia mayor o igual a 5mcg/ml o 500mcg/dL – Cetoacidosis grave– Compromiso de conciencia progresivo– Convulsiones– Coma

• Mejoría con hemodiálisis– 24 – 48 hrs: acidurias orgánicas– 3 – 7 días : alteraciones del ciclo de la urea

Aldamiz, L. Tratamiento de urgencia de los errores innatos del metabolismo.2005.Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009

Tratamiento • Acidosis

– Administración de bicarbonato • pH menor a 7,1 tras administración de bolos de glucosa.• Deterioro del pH con rapidez• BE – 15 mmol/Lt • Mitad del déficit en 30 min. Diluido 1:5 en SG5%

– No en hiperamonemia: edema cerebral y disminuye excreción en orina

Aldamiz, L. Tratamiento de urgencia de los errores innatos del metabolismo.2005.Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009

Tratamiento • Suplemento de sustratos

– L- carnitina: trasporta acidos grasos de cadena larga a la mitocondria para obtener energía y elimina ácidos orgánicos y otros metabolitos.

• 150 – 400 mg/kg/día (EV u oral) BIC o fraccionada en 3 dosis.

– Arginina: aminoácido esencial • Clorhidrato de arginina al 10% 0,6g/kg a pasar en 90 min EV o L

arginina 210mg/kg VO

– Biotina, Tiamina y B12 • Biotina oral: 10 – 20mg/día• Tiamina 50mg/día oral • Vit B12 IM 1 – 2mg/día

Aldamiz, L. Tratamiento de urgencia de los errores innatos del metabolismo.2005.Phillip, H. Prediatric Emergency Medicine. Evidence Vol 6, Nº 10: october 2009

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