NDICE

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: ATENCION DE ENFERMERIALIC MARLENY ALAYO ZAVALETAEMERGENCIA HVLE

HIPERTENSION ARTERIALElevacin crnica y mantenida de la presin sangunea sistlica, diastlica o ambas en las arterias por encima de los valores normales.

Adulto: PA iguales o superiores a 140/90 mmHg.

Presin arterial media superior a 100 mmHg en en condiciones de reposo

Los valores lmites aceptados como normales son 140 mmHg para la PAS y 90 mmHg PAD mmHg

HOMBRESISTLICADIASTLICAEDADNORMALALTANORMALALTA16 -18105-13514560 -869019 -24105-14015062 -889525 -29108-14015065 -909630 -39110-14516068 -9210040 -49110-15517070 -9610450 -59115-16517570 9810660115-17019070 -100110MUJERSISTLICADIASTLICAEDADNORMALALTANORMALALTA16 -18105-13514560 -869019 -24105-14015062 -889525 -29108-14015065 -909630 -39110-14516068 -9210040 -49110-15517070 -9610450 -59115-16517570 9810660115-17019070 -100110Valores Normales y Elevados de Tensin Arterial.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

A) FACTORES NO MODIFICABLESLAS PERSONAS MAYORES DE 65 AOS

LOS HOMBRES TIENEN MAYOR PREDISPOSICIN

MUJERES JVENES QUE USAN ANTICONCEPTIVOSEDADSEXORAZAMAS FRECUENTE Y AGRESIVA EN RAZA NEGRA

SE PRESENTA EN 2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

HERENCIA

B) FACTORES MODIFICABLES

.

EL CONSUMO DE UNA COPA DE ALCOHOL, AUMENTA LA PAS EN 1 MMHG , Y PAD EN O.5 MMHG (ESTUDIOS).

TABAQUISMOALCOHOLSEDENTARISMOELEVADO CONSUMO DE NA Y BAJO CONSUMO K+CONSUMO GRASAS SATURADAS (PODER ATEROGENICO), POR INCREMENTO DE LDL

NUTRICIN. CAUSANTE EN 25% DE ENF. CRNICASDOBLE PROBABILIDAD DE HTA EN FUMADORES

CAUSA SOBREPESO INCREMENTA COLESTEROL INCREMENTA EN 20-25% DE HTA

CRISIS HIPERTENSIVASIntroducciOnLa HTA severa, tanto en su forma aislada como en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de emergencia.

Slo el 1-2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias

IntroducciOnEl 60% se presentan en pacientes con HTA esencial en relacin a abandono de tratamiento antihipertensivo, tratamiento inefectivo o deficiente atencin primaria.

Mayor frecuencia en hombres, tabaquistas, alcohlicos, toxicmanos, etnia negra o asiticaDefiniciOnHTA Severa en Servicios de Emergencias: grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA Severa: PA Sistlica >= 180 mmHg y/o PA Diastlica >= 110 mmHg, la cual puede presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias.

DefinicionesEstadioPASPADNormal 109

Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62NIH, NHLBI. JNC 7 200311Urgencia Hipertensiva Emergencia HipertensivaLesin de rganos diana AusenciaPresenciaCrisis Hipertensivasrgano BlancoEncfalopatiaAnemiahemolticamicroangioFalla renalAgudaEdema PulmonarDiseccinArtica PreeclampsiaEclampsiaS. CoronarioAgudoMaric, PE. Chest 2007;131:1949-62PAS >210 oPAD >130 13

CRISIS HIPERTENSIVA

EMERGENCIAHIPERTENSIVAElevacin severa de PA que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco. (cerebro, corazn, riones)PAD mayor a 120 mmhgDisminucin de TA en 30-60 min para limitar daoFrmacos EVRiesgo de vidaURGENCIAHIPERTENSIVAElevacin de la PAD por encima de 110 mmHg ; pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgicoReduccin de TA en 24-48H hasta valores normales para el paciente.Frmacos VONo riesgo de vida

FALSAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Son elevaciones tensionales producidas en su mayor parte por estados de ansiedad, patologas provocadas por dolor etc.

No conllevan dao en rganos diana.

Por lo general no precisan de tratamiento especfico ya que ceden cuando lo hace la causa que las provoc

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en HTA preexistente

En el 1% e HTA crnica

Es mas frecuente en hombres

Afecta mayormente a la raza negra

Es comn en hombres mayores de 50 aosEl uso de teraputicas inadecuadas constituye la causa ms frecuentes de su aparicin

Factores predisponentesHipertensin secundariaTraumatismos craneoenceflicosIngesta de precursores de catecolaminas en pacientes tratados con IMAOIngesta de frmacos que pueden incrementar la presin arterial Quemaduras gravesVasculitisSndrome de Guillain-BarrSituaciones de tensin emocional o stress severoFactores predisponentesTumores cerebrales y TCE

Hipertensin preexistente, no dx o suspensin sbito del tto

Glomerulonefritis aguda, Insuf. Renal

FACTORES DE RIESGOAncianos

Afro-americanos

Genero masculino

No adherencia al tratamientoMaric, PE. Chest 2007;131:1949-6219 SRAANecrosis Arteriolar, isquemiaLesin endotelialStressMecnico Hipo-Perfusinrganos Activacincoagulacin RVSFactorDesencadenanteEmergencia hipertensivaGilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-5820Clasificacin actual de crisis hipertensivasEmergencias hipertensivas

Emergencias clnicas asociadas a HTA

HTA severa de riesgo indeterminado

HTA severa aisladaEMERGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia HIPERTENSIVA

Situacin clnica o subclnica que pone en riesgo inminente la vida del paciente, caracterizada por la presencia de dao agudo de rgano blancoLa elevacin de la PA cumple un rol patognico fundamental en la gnesis y progresin del mismo.Es imperativo el descenso de la PA en breve lapso de tiempo ( minutos ).

FISIOPATOLOGIA Resistencia Vascular (repentino)

Presin Arterial

Lesin endotelial + Necrosis fibrinoide arteriolar

Depsito de plaquetas y fibrina

Isquemia

Liberacin de sustancias vasoactivas

Crculo viciosoDAO DE ORGANO BLANCOEncefalopatia hipertensivaStrokeHemorragia retiniana PapiledemaIsquemia MiocardicaIns CardiacaDiseccion aortica aguda Hematuria Falla Renal EclampsiaAnemia hemolitica microangiopatica

Emergencias Hipertensivas. Repercusin Orgnica

CH RVPSobrecarga hemodinmica

Emergencias hipertensivasCompromiso neurolgico: Encefalopata hipertensivaACVCompromiso cardiolgico: Angina inestableIMAEAPCompromiso vascular: Diseccin artica aguda

Emergencias hipertensivasCrisis hiperadrenrgicas: FeocromocitomaAbandono de tratamiento antihipertensivoInteraccin IMAO- Precursores de catecolaminas

Emergencias HTA del embarazoPre eclampsia grave-Eclampsia

Compromiso renal Insuficiencia renal aguda

Hipertensin acelerada maligna

Abordaje inicialAnamnesis completa

Sntomas nuevos Uso de antihipertensivos Uso de medicamentos (iMAO)Uso de drogas recreacionales

Cefalea alteracin visual (21%)Dolor torcico (27%)Disnea (22%)Dolor interescapularAlteracin estado de concienciaGilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-5829Abordaje inicialExamen fsicoPA en ambos brazosAuscultar campos pulmonaresAuscultar ruidos cardiacosAuscultar soplos Pulsos en 4 extremidadesExamen neurolgico completoFundoscopiaGilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

30Abordaje inicialParaclnicosHemograma Rx de trax EKGUroanlisis Urea y creatininaToxicologa en orina (*)Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

31Radiografa de Trax: Buscando signos de edema pulmonar, cardiomegalia, ensanchamiento mediastino en placa de buena tcnica, que sugiera diseccin aortica.Electrocardiograma. Buscando signos de isquemia miocrdica, particularmente infarto agudo del miocardio, alteraciones del ritmo, crecimiento del ventrculo izquierdo.Hemograma: Anemia si hay dao renal o anemia hemoltica asociada a crisis hipertensivaPruebas de Funcin Renal: Compromiso agudo con rgano blanco rin, diseccin aortica con compromiso renal o deterioro de la funcin renal en paciente hipertenso crnico o Crisis Hipertensiva asociada a Insuficencia Renal Crnica.Uroanlisis: Descartar glomerulonefritis aguda como causa de crisis hipertensiva, compromiso renal en hipertensin.

Glicemia: Diagnostico diferencial si hay alteracin del estado de conciencia, o nefropatia crnica asociado a diabetes .Electrlitos sricos: Dx diferencial en alteracin del estado de conciencia, alteracin en compromiso renal agudo por crisis hipertensiva.

34De acuerdo al casoAyudas dIagnOsticas

TAC trax con contrasteRNM de traxEcocardiogramaTAC cerebral simple

Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

35EvaluaciOn del pacienteMedicin correcta de la PAAnamnesis: HTA y factores de riesgo CV, enfermedades clnicas relacionadasExamen fsico: bsqueda de compromiso agudo de rgano blanco, y en segundo trmino signos compatibles con la presencia de HTA secundaria.

EvaluaciOn del pacienteFondo de ojo: en todos los pacientes. La presencia de exudados o hemorragias indica Emergencia HTAECG de 12 derivaciones: para la identificacin de isquemia, arritmias, HVI, etc.

MANEJO FARMACOLOGICO

Agentes Antihipertensivos en EmergenciasAccin rpidaEfecto predecible y controlablePocos efectos colateralesSin efectos adversos en gasto cardaco, flujo cerebral y renalMedicamento ideal:

El mecanismo comn de accin es vasodilatacin por alteracin de receptores de membrana o mensajeros intracelulares.

MANEJO FARMACOLOGICO EN URGENCIA HIPERTENSIVA Reposo, tranquilizar (plantear clonazapam o diazapam VO) si existen sntomas de ansiedad

Captopril 25 mg VO o SL, se puede repetir 2 a 4 veces luego de 20 a 30 min

Si se mantiene HTA usar Furosemida 20 mg 1- 2 ampollas VEV Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

40MANEJO FARMACOLOGICO EN URGENCIA HIPERTENSIVA Controlar PAM en 24-48h

Evitar reducciones rpidas

Control ambulatorio en 2-3 das Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

41Urgencia hipertensivaMedicamentoDosisInicio/DuracinCaptopril25mg 15-30min/6-8hClonidina150-300mcg30-60min/8-16hLabetalol200-400mg30-120min/2-12hEnalapril20-40mg1-3h/8-24hPrazosin1-2mg1-2h/8-12h NO usar Nifedipino

Isquemia cerebralIsquemia renalIsquemia miocrdica MortalidadMaric, PE. Chest 2007;131:1949-6242Manejo farmacolgicoEmergencia hipertensivaMedicamento endovenosoCorta accinTitulableManejo en UCIConsiderar monitoria intra-arterialPAD 10-15% en 60 min (110mmHg)

Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-2543Tratamiento de Emergencias HTA y Emergencias clnicas asocidas a HTADrogaMecanismo de accinDosisObservacionesNitroprusiato de sodioVasodilatador inorgnico arterio-venoso0.5-10 mcg/kg/minInfusin EV Toxicidad por cianuros a altas dosis o uso prolongado. Aumento de PICNitroglicerinaVasodilatador inorgnico venoso-arterial coronario y sistmico

5-200 mcg/minPreferido en SCATratamiento de Emergencias HTA y Emergencias clnicas asocidas a HTADrogaMecanismo de accinDosisObservacionesEsmololAntagonista selectivo de los receptores Beta 150-200mcg/kg/minAccin ultracorta administrado por infusin EV continuaAtenololAntagonista selectivo de los receptores Beta 1

5-10 mgEfectivo por bolo EV.FentolaminaBloqueante selectivo de receptores alfa2-10 mg cada 5-15 minDroga de eleccin en las crisis hiperadrenrgicasTratamiento de Emergencias HTA y Emergencias clnicas asocidas a HTADrogaMecanismo de accinDosisObservacionesLabetalolBloqueante mixto de los receptores Beta 1 y Alfa

0.5-2 mg/ min (infusin EV)0.25-1 mg/kg (Minibolos EV)til en crisis hiperadrenrgicas y opcin en crisis HTAHidralazina Vasodilatador directo de accin arteriolarIM: 10-50 mgEV: 5-20 mg cada 20 min.Droga de eleccin en las crisis HTA asociadas al embarazoEnalaprilatInhibidor de enzima convertidora 0.625-1.25 mgEfectividad variable, escasos efectos adversos y til en estados hiperreninmicosTratamiento de Emergencias HTA y Emergencias clnicas asocidas a HTADrogaMecanismo de accinDosisObservacionesNicardipinaCalcioantagonista dihidropiridnico, vasodilatador arterial2-15 mg/ horaSimilar accin al nitroprusiato, puede causar activacin adrenrgicaFenoldapamAgonista de los receptores dopaminrgicos DA10.1-1.6 mcg/kg/minAprobado por FDA y efectividad comparable al NPSFurosemidaDiurtico de asa20-120 mgEfecto venodilatador inicial y rpido efecto diurticoNitroprusiato de sodioVasodilatador arterial y venosoProduce taquicardia refleja por lo que se hace necesario usar un betabloqueador Precarga, post cargaPuede producir robo coronarioInicio de accin en segundosDuracin de accin 1-2 minTaquifilaxis - Requiere lnea arterialProduce tiocianato Dosificacin

Infusin de 0.5mcg/Kg/min Titular 0.1mcg/Kg/min Titular hasta 2mcg/Kg/min Duracin lo menos posible Indicaciones Edema pulmonar con DS Diseccin artica ECV isquemico PAD > 140Maric, PE. Chest 2007;131:1949-6248Nitroprusiato de sodioFrmaco de eleccin en emergencias HTA porque permite controlar la mayora de las situaciones y tiene escasas contraindicaciones Corta vida media (1-5 min) permite controlar las hipotensiones tan solo con reducir la perfusin. Precisa adecuada monitorizacin de la TA y no prolongar ms de 24-48 horas su perfusion, por la toxicidad por cianuros (antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 ml (100 mg/ml) que se acumulan en I. Heptica (acidosis metablica, vomitos, ataxia) y tiocianatos que se acumula a nivel renal (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser paliada en parte por la infusin de cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de SG5%.).

IsoketInicio de accin 60seg

Duracin de accin 10-20min

FC, GC, PAMDosificacin

- BOLO 1 mg diluido 3cc ClNa Infusin 8 -10 cc/h de la dilucinDe 100 mg en 100cc Dextrosa 5% Indicaciones Crisis de Angina de Pecho ICC IMACrisis Hipertensiva Aguda

Maric, PE. Chest 2007;131:1949-6250NicardipinoCalcio antagonista dihidropiridinico

Flujo cerebral y coronario, VS

Inicio de accin 5-15min

Duracin de accin 4-6h

Dosificacin

Infusin de 5mg/h Titular 2.5mg/h cada 5min Dosis mxima 15mg/h Indicaciones Edema pulmonar con DS Encefalopata hipertensiva EVC hemorragia intracerebral Diseccin artica Preeclampsia eclampsia Falla renal Anemia microangiopaticaMaric, PE. Chest 2007;131:1949-6251ENFOQUE TERAPEUTICOEmergencias * Inmediato de la PA HTA* No bajar a nivel normal* Tratamiento UCI* Drogas IV* PA 15-25% * Tiempo: CORTO* Excepcin Diseccin Artica (5 10 min)* Luego mantenimiento VOUrgencia HTA * Reduccin lenta de la presin arterial

* 24 48 Horas

* Medicacin va oral ENFOQUE TERAPEUTICOCASOUn paciente de 50 aos de edad, con historia de HTA, ingresa en la sala de emergencia con cefalea y nauseas de hace 2 das. El no ha sido medicado con antihipertensivo en los ultimos aos. Actualmente con una PA de 220/120 mHg.Como Ud manejaria este paciente?

Preguntas clavesTendr que bajar la PA en forma rpida?

Cuantos mmHg debo bajar?

Cual de la medicacin, o que tipo de medicacion debo usar para bajar la PA ?

CONSIDERACIONES EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA

El error ms frecuente es bajar la TA rpidamente a un nivel de normo o hipotensin, comprometiendo la perfusin de rganos.

El descenso brusco de la TA puede tener consecuencias graves sobre todo en hipertensos antiguos de edad avanzada.

Una de las circunstancias que ms potencia la accin antiHTA de los frmacos es el estado de deshidratacin o hipovolemia

Se recomienda una disminucin de PAM 20 25%, o en las primeras 4h, y posteriormente a limites normales segn evolucin

Niveles muy bajos de PA provocan disminucin de flujo cerebral o coronario , con repercusin isqumica.

CONSIDERACIONES EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Diferenciar claramente la encefalopata hipertensiva del EVC , ya que bajar la presin a valores normotensos , es daino para los ACV

Sospechar uso de cocana u otro simptico mimtico en pacientes jvenes con presiones muy elevadas.

NUNCA usar nifedipino en pacientes con emergencia o en urgencia hipertensiva

TRATAR al paciente no a la presin

MANEJO DE ENFERMERIA

MANEJO DE ENFERMERIA

Evale estado de conciencia Aporte de Oxigeno segn SPO2 Instalacin de tubo orofarngeo Aspiracin de secreciones segn requerimiento Mantenga la cabeza alineada Instalacin de Va endovenosa Monitoreo funciones vitales, saturacin O2 y Glasgow Medicin correcta de la PA Reposo absoluto y posicin Semifowler 30Balance Hdrico

Informacin al mdico sobre la F.V. Coordinaciones para muestras sanguneas Administracin de frmacos Medicin de F.V. cada 10 o 15 minutos Monitorizacin cardaca continua

Monitorizacin neurolgica y renal. Instale SNG, Sonda Foley segn requerimientoIdentificacin de signos de intoxicacin de frmacosEvite la repotenciacin de frmacos e interaccin con otros medicamentos

Si se utiliza Nitroglicerina: Potente dilatador venoso arterial, coronario y sistmico Cefalea, vomito. metahemoglobinemia, y taquicardia Accin del frmaco a los 2-5 minutos y termino de duracin al suspenderlo 5-10 minutos Aumenta la capacidad del sistema venoso, con lo cual disminuye la precarga y el gasto cardiaco

63Si se utiliza Nitroglicerina:Vida media de 1 a 4 minutos Titular la dosis inicial de 5-15 mcg/min aumentando cada 5 minutos, hasta lograr objetivoDroga de eleccin en pacientes con isquemia coronaria, angina, EAP, o disfuncin ventricular izquierda.

64Si se utiliza Nitroprusiato:Dilatador arterial y venoso que estimulala relajacin directa del msculo liso vascular Inicio de accin rpida, con vida media de 3-4 minIniciar infusin a 0,5 mcg/Kg/min titulando progresivamente hasta lograr efecto (limite 10mcg mcg/ Kg/min).Produce taquicardia refleja, por lo cual puede ser necesario usar un beta-bloqueo (en especial en pacientes con diseccin artica)Indicado en la mayor parte de emergencias hipertensivas

65Si se utiliza Nitroprusiato:Debe ser reconstituido con su propioDiluyente. Presentacin 50 mg Protegido de la luz se mantiene estable 24h, si no lo es en 4h sufre prdida de efectividad en un 20%Su uso debe ser entre 24-48 h por toxicidad de cianuro (elemento de degradacin)

66Nitroprusiato

ADMINISTRACION:

La solucin de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. En presencia de luz, una elevada proporcin del medicamento ( 20 % o ms) se ha degradado al cabo de 4 horas. Desechar cualquier solucin que presente coloracin naranja fuerte, marrn oscuro o azul. El color azul indica una degradacin total del suero. Tampoco administrar si se presenta turbidez o precipitacin en el suero.

68Nitroprusiato

Para evitar que se degrade la solucin, mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el suero con una cubierta protectora opaca. Si se resguardan de la luz las soluciones son estables al menos 24 horas.

Nitroprusiato debe administrarse mediante sistemas de infusin controlada (bombas de infusin u otros dispositivos reguladores de flujo) y lineas de infusin opacas.

Evitar extravasacin. SUEROS COMPATIBLES: SG5%.

6869NITRITO SODICO GRUPO FARMACOLOGICO: Antdoto PRESENTACION: Nitrito sdico 3% amp de 300 mg en 10 ml INYECCION IV DIRECTA: SIUsado como antdoto en la sobredosificacin o intoxicacin de Nitroprusiato sdico, se recomienda administrar a la velocidad de 4-6 mg/Kg (aproximadamente 0,2 ml/Kg de la solucin que contienen las ampollas) en aproximadamente 2-4 minutos. A continuacin se administra Tiosulfato Sdico.sodium nitrate 300 mg I.V INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLEINFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE INYECCION IM: NO6970TIOSULFATO SODICO

PRESENTACION: Tiosulfato sdico al 10 % amp de 500 mg en 5 ml.ADMINISTRACION: INYECCION IV DIRECTA: SI (sodium thiosulfate 12.5 g I.V)Usado como antdoto en la sobredosificacin o intoxicacin de Nitroprusiato Sdico. Se recomienda administrar 150-200 mg/kg de una solucin al 10% (unas 15-25 ampollas para un adulto) en un periodo de 10 minutos. Puede repetirse a las 2 horas la administracin de tiosulfato sdico, a la mitad de las dosis inicial.

SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5% OBSERVACIONES:

El protocolo de tratamiento de la intoxicacin por nitroprusiato incluye la administracin previa de nitrito sdico.70Si se utiliza Enalaprilato:Inhibe la enzima convertidora de angiotensina Dosis a usar 0.625 1.25 mcg cada 5 min cada 6 hEfecto variable y escaso efecto adversoUso EV

71Si se utiliza Captopril:Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensinaCapaz de bajar la TA en 15-20 min luego de su administracinAgente de eleccin en urgencia hipertensivaDosis inicial 25mg

72Si se utiliza Nifedipino:Antagonista de los canales de calcio, es de accin corta Hipotensin brusca y no predecible No debe ser usado NUNCA para el manejo de yrgencia o emergencia hipertensiva, por su alta tasa de complicaciones

73Si se utiliza Isoket:

Frascos de 0.1% en 100ml.Crisis de Angina de Pecho, ICC, IAM, Crisis Hipertensiva Aguda.2 a 5 minutos.Intravenosa.Ninguna.BOLO: 1mg diluido en 3cc de ClNa 0.9%.INFUSION TITULABLE : 1 fco. diluido en 250 cc de ClNa 0.9% a 8cc/hr.

74ISOKETPA y cuantificar el dolor antes de administrar, iniciar con 1bolo de 2cc. luego de 5 min. administrar 2 bolo de 2cc.al mismo tiempo tomar EKG y PA.- No mezclar con ningn frmaco en la jeringa o en las soluciones.Obtenga lecturas y parmetros basales antes de su administracin.Vigilar la PA ,evitar la PA diastlica menor de 60 mmHg.Valore los posibles signos y sntomas de envenenamiento por cianuro (reflejos, coma,hipotensin,pupilas dilatadas, respiracin superficial).

76Paciente de 22 aos de edad, que acude por disnea progresiva en los ltimos 15-20 das, hasta hacerse de reposo.A. Familiares: sin inters.A. Personales: Fumador 20 cig/dia. Cefaleas de caractersticas migraosas que requieren frecuente ingesta de analgsicos. A los 18 aos de edad episodio autolimitado de orinas oscuras, tras dudoso antecedente de amigdalitis. No conoce sus cifras habituales de TA.Exploracin fsica: TA 220/136 mm Hg; Fc 91 lpm. Taquipneico. IY ++. Ritmo de galope. Crepitantes en ambas bases pulmonares. No edemas en MMII. Pulsos perifricos conservados.7677EVOLUCIN: Se inici tratamiento Con Furosemida 40 mg IV + Enalapril 0.5 mg IV en 3 minutos. Treinta minutos despus la TA era de 180/112 mmHg. Se prosigu con Captopril 25 mg/8 horas VO, con aumento progresivo de la dosis hasta 50 mg/8 horas VO y Furosemida 80 mg/8 horas EV. La TA fue disminuyendo gradualmente hasta 160/110 mmHg, aadiendose Amlodipino 10 mg/dia VO.Mejor rpidamente la Insuficiencia cardiaca, manteniendo buena diuresis. La funcin renal mostr un deterioro progresivo, aumentado la Cr a 8,4 mg/dl.

Ecografa abdominal: riones ligeramente disminuidos de tamao con adelgazamiento cortical.

Ecocardiografa cardiaca con hipertrofia VI y funcin sistlica conservada.7778DIAGNSTICOS:HIPERTENSIN MALIGNA.INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.CARDIOPATIA HIPERTENSIVAANEMIA HEMOLTICA.78MUCHAS GRACIAS