embolismos sépticos. eva cano
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Motivo de consulta: Mujer 36 años. Acude al Servicio de Urgencias en USVB por bajo nivel de conciencia y episodio de rigidez, con ausencia de respuesta. Hipoglucemia.
AP: NAMC. Fumadora. Ex-ADVP desde hace años, VHC crónica.
Tratamiento crónico: Citalopram, Clonazepam, Metadona (hace 6 meses).
Exploración física: Estuporosa, sin respuesta a estímulos verbales. Pupilas simétricas, midriasis media, poco reactivas. No signos de TCE. Hemiplejía izquierda. AC: RsCsRs, no soplos. AP: roncus dispersos. EEII: hematomas.
¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITAMOS?
Analítica: Hemograma: Leucocitos: 11,73; Hb:
12,8; plaquetas: 197 Bioquímica: Glc: 369 mg/dl, Cr: 0,97,
Na: 135. Etanol: negativo. Drogas de abuso: + BZD, + Metadona
ECG: ritmo sinusal normal. Rx. Tórax:No signos de fallo cardiaco.
No condensaciones alveolares.
Evolución
Se deja en UO, se administra, 1 ampolla de Naloxona y otra de Flumazenilo, recuperando el nivel de conciencia y movilizando simétricamente las 4 extremidades.
Diagnóstico de alta: Intoxicación farmacológica.
Nueva visita a Urgencias Motivo consulta: Al día siguiente, convulsiones, desorientación,
rigidez. Exploración física:
Consciente, desorientada, poco colaboradora. Estupurosa. Somnolienta. Normocoloreada, bien perfundida e hidratada.
Tª: 37.5, TAS: 80/51. ACP: normal Exp. Neurológica: pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz.
Campimetria y MOC no valorable. Despierta al dolor y emite alguna frase simple que en ocasiones esta bien estructurada, no nomina, no obedece órdenes. Facial desviado hacia la izquierda. Moviliza 4 extremidades, menos el MSD. Plantares flexores, reflejos de tronco conservado.
Nódulos subcutáneos generalizadas en relación a infiltración de tóxicos. Petequias en el pulpejo de los dedos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Bioquímica: Glucosa: 12, Urea.: 33, Creatinina.: 0.90, Ion
Sodio: 141. Creatina cinasa: 72. Pruebas hepáticas normales. Hemograma: Hb: 13 Leve leucocitosis con PCR elevada.
Procaltitonina normal. Coagulación normal. S y S orina sin alteraciones. Tóxicos en orina: negativos excepto metadona y BZP. Etanol:
negativo.
ECG: Ritmo sinusal. Trastornos inespecíficos de la repolarización. Hipertrofia de ventrículo derecho, signos de sobrecarga derecha.
Rx tórax: Cardiomegalia. No se observan condensaciones intraparenquimatosas.
TC craneal
Lesiones multiterritoriales de origen isquémico, por las características lo mas probable es que sea de origen embólico, siendo otra opción menos probable una vasculitis.
RM CEREBRAL URGENTE
Múltiples áreas de infartos embólicos sobre ambos hemisferios cerebrales particularmente intensos en lóbulos occipitales y parietales y estructuras cerebelosas y núcleos de la base; lo que parece comprometer tanto la circulación carotidea como la vertebro-basilar. Las propias carótidas muestran obstrucción trombótica incompleta, como también existen trombos adheridos en las arterias pulmonares.
VD dilatado, Hipertensión Pulmonar Severa, PSAP: 75 mmHg probablemente crónica. No datos que sugieran endocarditis, con las limitaciones de esta prueba.
ETT PORTÁTIL
INGRESO EN UVI
Impresión clínica: Sospecha de endocarditis. Cobertura antibiótico de amplio espectro + antifúngico
+antiparasitario. Hemocultivos (x2) negativos. Urinocultivo: Staphylococcus simulans multisensible. Quantiferon positivo. Estudio inmunológico: ANAs, MPO, PR3, negativos.
Anticoagulante lúpico, Beta2 glicoproteína y cardiolipina negativos.
LCR: células 7, proteínas: 144, citometría de flujo: normal, PCR herpes virus, criptococo, citología: normal.
Microbiología: VIH (no conocida previamente) con CD4: 176/ul.
Carga viral. 27.024 copias. Criptococo negativo. CMV IgG positivo. EBV IgG positivo. Toxoplasma IgG positivo, IgM negativo, ADN
Toxoplasma indetectable. VHC positivo (RNA VHC negativo).
TC toracoabdominal
Fenómenos trombóticos en arterias (subclavia dcha, carótida izda), y en circulación pulmonar (a. pulmonar izda), junto con probables embolismos pulmonares.
Tromboembolismo pulmonar bilateral de probable origen crónico.
Pequeño infarto pulmonar que se asocia con un mínimo derrame pleural ipsilateral.
Pequeñas adenopatías mediastínicas. Pequeño infarto esplénico.
TRASLADO A PLANTA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: embolismos cerebrales múltiples de etiología posiblemente séptica.
OTROS DIAGNÓSTICOS: Trombosis arteria subclavia derecha, sin poder descartar
tromboarteritis séptica. Infarto esplénico en probable relación a embolismo séptico. Hipertensión pulmonar crónica. Infeccion del tracto urinario. Afasia mixta, predominio sensorial. VIH + Categoría A3.
Se incia tto con Sulfametoxazol-Trimetoprima y tto antirretroviral conTenofovir+Emtricitabina+Darunavir+Norvir.
Pendiente de ETE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Endocarditis infecciosa. Estado de hipercoagulabilidad o CID. Endocarditis marasmática en relación con tumor oculto. Endocarditis marasmática en relación enfermedad
autoinmune (endocarditis de Libman-Sacks). Precipitado de crioglobulinas con vasculitis asociada (VHC
+). Enfermedad de grandes vasos tipo Takayasu o
tromboangeitis obliterante. Otros procesos oportunistas del SNC (Toxoplasma, LMP,
criptococo...) asociados a un TEPA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Angio TAC: Múltiples aneurismas a nivel de polígono de Willis.
Estos aneurismas probablemente tengan un origen vasculítico y pueden estar relacionados con hábitos tóxicos.
Estenosis carotídeas más llamativa a nivel del sifón carotídeo derecho.
Arteriografía cerebral y embolización: Aneurisma de 3 mm en la bifurcación de ACI derecha
que se emboliza con cierre completo. Aneurisma de 4mm en el origen de la ACoPost derecha
que se emboliza con cierre completo. Aneurisma hipofisario de 1mm. Aneurisma coroideo de 1.5mm.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EEG: actividad cerebral de fondo de bajo voltaje y discretamente enlentecida, sin asimetrías ni actividad epileptiforme en el momento actual.
Doppler de MMII: Sistema venoso profundo del MII permeable.
PET/TC: estudio sin patrón sugestivo de vasculitis de grandes vasos. Infiltrados pulmonares bilaterales.
Test de burbujas: negativo.
DIAGNÓSTICOS AL ALTA
Lesiones cerebrales isquémicas múltiples de probable origen cardio-embólico.
Sospecha de vasculitis de SNC no confirmada con LCR con escasas células y alteración vascular en relación a infección VIH y con respuesta a esteroides. No clínica sistémica ni elevación de reactantes de fase aguda.
Infarto esplénico. Sospecha de endocarditis bacteriana no confirmada. Aneurismas saculares intracraneales. Trombo-embolismo pulmonar crónico con hipertensión
pulmonar. Enfermedad arterial con Trombosis de arteria subclavia derecha y
vertebral y estenosis carotídea sin causa aclarada en probable relación con infección VIH.
Infección VIH de reciente diagnóstico.
DEFINICIÓN Inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades
cardiacas (endocardio), producida por la infección por un microorganismo, generalmente bacterias, que crecen formando unas estructuras características conocidas como vegetaciones.
Incidencia: 3–10 episodios / 100.000 hab / año Aumenta con la edad (pico de incidencia 70-80 años). Varones/Mujeres 2/1.
Epidemiología: Antiguamente, adultos jóvenes con enfermedades valvulares,
en su mayoría reumáticas. Actualidad, pacientes mayores, procedimientos relacionados
con asistencia sanitaria: válvulas protésicas, esclerosis degenerativa…
MICROBIOLOGÍA Streptococcus spp. 45-65%
Grupo viridans Otros
Enterococcus spp. 5-18% Staphylococcus
S. aureus: válvula nativa S. coagulasa negativo: válvula protésica. ADVP
Bacilos aerobios Gram-negativos (HACEK). Hongos Otros gérmenes.
CLASIFICACIÓN
EI según ubicación Válvula nativa izquierda Válvula protésica
izquierda Precoz < 1 año Tardía > 1 año
EI derecha EI relacionada con
dispositivos (marcapasos…)
EI activa: Fiebre persistente y hemocultivos positivos. Evidencia histopatológica.
EI según modo de adquisición Asociada a asistencia
sanitaria Nosocomial (>48h) No nosocomial
Adquirida en la comunidad
Asociada al uso de drogas
Recurrencia Recaída: Mismo
microorganismo < 6m. Reinfección: mismo
>6m. Microorganismo diferente.
Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos
-traumáticos-traumáticos
Presencia deinmunocomplejos
Depósito de fibrina
Endocarditis trombóticano bacteriana
Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico
Bacteriemiatransitoria
Adherencia ycolonización
VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonaro sistémica
MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Aneurismasmicóticos
Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis
Metastásissépticas
Esplenomegalia
FisiopatologíaFisiopatología
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones Generales Fiebre: 90%. Anorexia, pérdida de peso, astenia intensa Sudoración nocturna
Manifestaciones cardiacas Soplo (85%) Insuficiencia cardiaca Trastornos del ritmo y conducción
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones periféricas Hemorragias en astilla
Nódulos de Osler
Lesiones de Janeway
Petequias (vasculitis y embolismo)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Oftalmológicas Manchas de Roth
Neurológicas Embolismo cerebral Absceso cerebral Aneurismas micóticos Encefalopatía tóxica Meningitis
Pulmonares Edema pulmonar Distres respiratorio Infiltrados pulmonares
(embolismo)
Renales I.Renal
(glomerulonefritis) Embolismo renal (HTA
+ Hematuria)
DIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVOS: 5-10% estériles. DATOS DE LABORATORIO:
Anemia normocitica y normocrómica Trombopenia VSG. PCR Leucocitosis(20%) Factor reumatoideo (+ en 50%) complemento Inmunocomplejos circulantes
DIAGNÓSTICO
RX TÓRAX: Datos de IC, dilatación de cavidades secundarias a valvlopatía, embolismo séptico pulmonar.
ECG: Trastornos conducción: bloqueo AV. Isquemia. ECG diario en las dos primeras semanas.
ECOCARDIOGRAMA: Sensibilidad ETT 40-63%. Aumenta con ETE 90-100%. No detecta vegetaciones <2mm, difícil en presencia de lesiones
graves: prolapso válvula mitral, calcificación degenerativa…. Un estudio negativo no excluye el diagnóstico. Repetir en 7-10
días si alta sospecha. Diagnóstico de complicaciones: Absceso, Rotura de cuerda,
Fístulas.
SOSPECHA DE ENDOCARDITIS
Nuevo soplo cardiaco regurgitante Eventos embólicos de origen desconocido Sepsis de origen desconocido Fiebre relacionada con:
Material protésico Antecedentes de EI Predisposición (estado inmunodeficiente, ADVP) Fenómeno vascular o inmunitario (EI derecha) Evidencia de embolia/infiltados pulmonares Nuevo trastorno de conducción Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva Sintomas y signos neurológicos focales o no específicos Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral..) de causa
desconocida.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE MODIFICADOS
(Guía clínica EI, Sociedad Europea de Cardiología, 2015)
CRITERIOS MAYORES Hemocultivos positivos para:
Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados: S. viridans; S. bovis; HACEK; S. aureus ó Enterococcus adquiridos en la comunidad sin foco primario.
Microorganismos que pueden producir EI con hemocultivos persistentemente positivos extraídos con más de 12 horas de separación 3/3 positivos ó la mayoría de 4 ó más hemocultivos separados (con 1 hora al menos entre el primero y el último).
Hemocultivo positivo único para Coxiella burnetii o serología positiva (Ac IgG fase I> 1:800).
Evidencia de afección endocárdica: Ecocardiografía positiva para EI: Vegetación, Absceso, nueva
dehiscencia parcial de válvula protésica, nueva regurgitación valvular. Actividad anomala alrededor del lugar de implante de la valvula
protesica detectada por 18F-FDG PET/TC (solo si la protesis lleva implantada mas de 3 meses) o SPECT/TC con leucocitos marcados con isotopos.
Lesiones paravalvulares definidas por TC cardiaca.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE MODIFICADOS
(Guía clínica EI, Sociedad Europea de Cardiología, 2009)
CRITERIOS MENORES Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a droga
parenteral. Fiebre> 38º. Fenómenos vasculares: émbolos arterial grave, infartos
pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide.
Hemocultivos sugestivos que no cumplen criterios mayores: positivos, excluyendo un solo hemocultivo con Staphylococcus coagulasa negativo y gérmenes no asociados a EI Serología positiva a gérmenes asociados a EI.
EI definitiva: 2 criterios mayores, o 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.
EI posible: 1 criterio mayor y 1 menor, o 3 criterios menores.
TRATAMIENTO
EI válvula nativa o protésica tardia (>12m) Mitral Agudo < 1mes: S. aureus.S. pyogenes, Enterococo. Ampicilina
2g/4h iv + Cloxacilina 2 g/4h iv + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv. Subaguda > 1 mes: Streptococos grupo viridans, S bovis, ECN,
HACEK. Ampicilina 2g/4h iv o Ceftriaxona 2g/12h + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
EI protésica precoz (< 12m) / MP/DAI : ECN, S. aureus, BGN Vancomicina (15-20 mg/Kg c/8-12h o Daptomicina 10 mg/Kg/dia + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
ADVP Tricúspide. Cloxacilina 2g /4h + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
Alergia a βlactámicos o riesgo SAMR: Vancomicina (15-20 mg/Kg c/8-12h o Daptomicina 10 mg/Kg/dia + Gentamicina 3mg/Kg/dia iv.
COMPLICACIONES
CARDIACAS: Insuficiencia cardiaca: 50-60% Extensión perivalvular Infartos, pericarditis o miocarditis
EXTRACARDIACAS: Embolismos (20-50%): >65% SNC: ACM
EI izquierda: cerebro, bazo EI derecha: pulmonar
Abscesos viscerales: esplénicos Aneurismas micóticos Insuficiencia renal aguda Complicaciones reumáticas: artritis, espondilodiscitis
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA(Adaptado de Habit et al).
Dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento. Amoxicilina 2g vo, Ampicilina 2g iv. Si alergia Clindamicina 600mg vo.
Pacientes para quienes se recomienda la profilaxis antibiótica: Portadores de válvula protésica o material protésico
utilizado para la reparación de la válvula cardiaca Pacientes con endocarditis previa Pacientes con cardiopatías congénitas Cianóticas no reparadas quirúrgicamente Reparadas con material protésico durante el primer
semestre Reparadas con defectos residuales protésicos o
paraprotésicos
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Procedimientos en que se recomienda la profilaxis antibiótica Procedimientos dentales:
Manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral
No requieren profilaxis antibiótica: inyecciones de anestésico a través de un tejido no infectado, radiografías dentales, colocación de aparatos o soportes endodóncicos o prostodóncicos extraíbles, pérdida de los primeros dientes y sangrado por un traumatismo de los labios o de la mucosa oral
Tracto respiratorio No se recomienda en los procedimientos del tracto respiratorio, excepto en los procedimientos invasivos para tratar una infección.
Tracto gastrointestinal No está recomendada, salvo si hay procesos infecciosos en el momento del procedimiento.
Tracto genitourinario No está recomendada en procedimientos electivos (hay que tratar previamente colonización o infección).