USMPHEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZO ECTÓPICO

Ovidio Chumbe RuizHOSPITAL MARÍA AUXILIADORA

EMBARAZO ECTÓPICO

Definición:Implantación del oocito fertilizado fuera de la cavidad endometrial. Incidencia:

1-2% de todos los embarazos (1,7); En casos de fertilización asistida 2,9-9,4%(4). HMA: 1.18% del total de partos (UCAIM-2014).

Incidencia en aumento en el mundo; en países en desarrollo por el rebrote de enfermedades de transmisión sexual. En países desarrollados por la, cada vez más frecuente, realización de técnicas de fertilización asistida.

EMBARAZO ECTÓPICOLocalización: Se localiza mayoritariamente en Trompas 98%, en Abdomen 1,4%, Ovarios 0,15%, Cérvix

0,15%.

En Trompas su localización más frecuente Ampular 80%, Itsmo 12%, Fimbrias 6%, Cornual 2,2%.

Embarazo Heterotópico: Coincidencia de un embarazo ectópico con un embarazo eutópico, incidencia 1-2/ 10,000 embarazos.

Aborto tubario

EMBARAZO ECTÓPICOFactores de Riesgo:

Característica que incrementa la posibilidad de aparición de un daño.

Cualquier situación que afecte la capacidad de la trompa para transportar los gametos o

embriones a la cavidad endometrial, ya sea lesiones en la mucosa endotubaria (ejemplo:

salpingitis) o alteraciones de la motilidad (ejemplo: uso de progestágeno).

EMBARAZO ECTÓPICO: Factores de RiesgoFACTOR DE RIESGO. Odds Ratio

ajustado< IC 95%.(a)

Odds Ratio <IC 95%

Cirugía Tubarica previa. 4,0 (2,6-6,1) 4,7-21,0Esterilidad (b). 2,1-2,7 2,5-21,0Infección Genital previa confirmada.

3,4 (2,4-5,0) 2,5-3,7

Aborto Previo espontáneo. 3,0 (>2) -Aborto Inducido. 2,8 (1,1-7,2) -Tabaquismo previo. 1,5 (1,1-2,2) 2,5 (1,8-3,4)Tabaquismo Actual. (c). 1,7-3,9 -Mayor de 40 años de edad. 2,9 (1,4-6,1) -DIU en uso (mas de 2 años). 2,9 (1,4-6,3) 4,2-45,0DIU intrauterino previo. 2,4 (1,2-4,9) -Ligadura de Trompas. (d). - 9,3 (4,9-18)Embarazo Ectópico previo. - 8,3 (6-11,5)Lesión Tubarica documentada.

3,7 (1,2-4,8) 2,5-3,5

Más de 1 pareja sexual. - 2,1-2,5

EMBARAZO ECTÓPICO

Diagnóstico:Se basa en:

Criterio ClínicoEcografíaBeta HCGLaparoscopía

EMBARAZO ECTÓPICOCaracterísticas Clínicas: No complicado:

Dolor Pélvico (90-100%), Sangrado Uterino Anormal escaso

y oscuro (50%), Atraso Menstrual, Masa anexial palpable y dolorosa .Lipotimia

Complicado: Además de lo anterior, Dolor abdominal irradiado a la

región escapular, Signos de irritación peritoneal,

Dolor intenso al tacto vaginal (Grito de Douglas) y a la lateralización del cérvix

Culdocentesis Signos de choque hipovolémico.

EMBARAZO ECTÓPICOExámenes Complementarios:Ecografía Transvaginal.

Presenta una Sensibilidad que varía entre 69-99% y una especificidad 84-99%.Puede realizar el Diagnóstico de Certeza, si logra visualizar un saco gestacional fuera del útero, con presencia de vesícula vitelina e incluso a veces de embrión.Sospecha diagnostica, si se observa: Masa anexial de ecogenicidad mixta (60-90% de los casos), Líquido libre en el fondo de saco de Douglas (20-35%), Pseudosaco gestacional Intraútero (10-20%) Signo de “Doble anillo” de 1-3 cm. En la trompa, Útero vacío con endometrio grueso.

EMBARAZO ECTÓPICOExámenes Complementarios:B-HCG plasmática cuantitativa.En Embarazos iniciales normales aumenta 66% cada 2 días, y a partir de las 7 Semanas cada 4 días. Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (Aborto o Ectópico).

Asociación Ecografía Transvaginal y B-HCG plasmática.

“Patrón de Oro” para el Diagnóstico, considera que el valor de B-HCG por encima del cual debe ser visto un Embarazo Eutópico por Eco TV (“Zona Discriminatoria”) es de 1500-2000 UI/ml. De no ser así el Diagnóstico Certero estará hecho. Sensibilidad 96%, Especificidad 97%, Valor Predictivo Positivo 95% (Nivel de Evidencia III, grado de recomendación C).

EMBARAZO ECTÓPICO

Laparoscopía

Procedimiento de referencia en caso persistan las dudas en el diagnóstico, a pesar de los exámenes anteriores. Considerando una Tasa de Falsos Negativos 3-4%, y Tasa de Falsos Positivos 5%. 

EMBARAZO ECTÓPICOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO (CON METROTEXATO).Metrotexato: antagonista del Acido Fólico que inhibe la síntesis de Purinas y Pirimidinas interfiriendo la síntesis de ADN. El Trofoblasto, por su rápida proliferación es por tanto muy vulnerable al metrotexato, demostrando ser muy eficaz en el tratamiento del Embarazo Ectópico (Grado de recomendación A).

EMBARAZO ECTÓPICO: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO CON METROTEXATO.

Criterios de InclusiónPaciente hemodinámicamente estable., hospitalizada.No signos de ruptura de Embarazo Ectópico.Diámetro máximo del huevo no mayor a 4 cm.B-HCG < 5,000 mU/ml. (Curación > 90%, Nivel de Evidencia IIa).Ausencia de Latidos Cardiacos Embrionarios.Firma de Consentimiento Informado.

EMBARAZO ECTÓPICO: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO CON METROTEXATO.

Criterios de ExclusiónEnfermedad renal o hepática previa.Leucopenia <2,000/ml, Plaquetas <100,000/ml, TGO o TGP >30 UI/l, Creatinina >1,5 mg/dl.Tratamiento con AINES o Diuréticos.Embarazo Heterotópico.Saco gestacional > 4 cmB-HCG > 5000 mU/mlPresencia de actividad cardiaca fetal

EMBARAZO ECTÓPICOTRATAMIENTO MÉDICO CON METROTEXATO.Esquema de Administración.

Metrotexato IM, 50 mg/m2 de superficie corporal (habitualmente 70-90 mg). Dosis Única.

Fórmula de Mosteller para Superficie Corporal: Peso (Kg) x Talla (cm) x 95/ 3600.

Control de ecografía transvaginal y B-HCG a los 7 días, un valor disminuido en más del 15% se considera exitoso y la paciente es dada de alta. Con controles ambulatorios de B-HCG a los 14, 21, 35 días hasta que el valor sea 10-20 mUI/ml.Si a los 7 días el tratamiento inicial no es exitoso, se puede colocar una segunda y última aplicación de Metrotexato considerando la misma dosis calculada al inicio y continuar con el dosaje de B-HCG a los 7 días.Tasa de Éxito 87,2%. Nivel de Evidencia Ib., Grado de recomendación A.Si no se consigue tener éxito se aconseja el Tratamiento Quirúrgico (Laparoscopía).

EMBARAZO ECTÓPICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Laparoscopía De elección, cuando no se cumple con los

criterios para tratamiento médico, ante la falla del tratamiento médico o ante la sospecha de ruptura (Nivel de Evidencia Ia, grado de recomendación A)

En comparación a la Laparotomía, tiene menos morbilidad, mayor rapidez de recuperación, no altera las tasas de gestación posterior y menos riesgo de embarazo ectópico posterior Se recomienda la Salpinguectomía del lado afectado (Grado de recomendación A).

Salpingostomía, Indicada cuando se desea preservar la fertilidad y la trompa afectada presenta daños reversibles, teniendo la otra trompa ausente o alterada (Nivel de Evidencia IIa, grado de recomendación B), aunque se incrementa la posibilidad de un embarazo ectópico posterior (Nivel de Evidencia IIa), y la posibilidad de Persistencia del Trofoblasto .

Expresión de la Fimbria (ordeñado), indicado sólo cuando la trompa está a punto de abortar el trofoblasto, teniendo mayor probabilidad de trofoblasto persistente.

EMBARAZO ECTÓPICOLaparotomía. Solamente indicada en paciente

hemodinámicamente inestable. (Nivel de Evidencia II, grado de recomendación C)

Siempre se realizará la Salpinguectomía, independientemente del deseo reproductivo (Nivel de Evidencia IIa)