embarazo ectopico
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Embarazo EctopicoFACULTAD DE MEDICINAUNAMTRANSCRIPT
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Daz Hernndez Erick
4939
Ginecologa y obstetricia Dra. Julieta Berros
Dra. Ana Lilia Chavarra
Complicaciones obsttricas.
Hemorragias de la primera mitad del embarazo:
Embarazo ectpico
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Embarazo ectpico/ Gestacin ectpica:
*Implantacin del blastocisto en cualquier otro sitio que no sea el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. (ektopos- fuera de lugar)
*Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Embarazo ectpico: Generalidades
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
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Clasificacin
OMS: 5% muertes maternas
Mortalidad mayor en raza negra
Gestacin intrauterina
Gestacin extrauterina
Gestacin heterotpica
Incidencia 1-2%
Mxico 1:200 1:500
*Alrededor del 95% se implantan en distintos segmentos de las TdeFalopio (la mayora ampollares).
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Factores de riesgo. Todo aquel que retrase transporte del huevo fecundado a cavidad endometrial.
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Embarazo ectpico: Generalidades
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Emb. ectpico 10% recurrencia
Lesin tubaria previa
El mayor riesgo
ART 1.8 (in vitro) 4.3 % (transf. intratubaria)
Adherencias peritubarias
salpingitis 9% emb. ect. ulterior
Anticoncepcin fallida Salpingoclasia, DIU, anticoncepcin de urgencia
*Lesin tubaria previa (x emb ect anterior o x qx tubaria p/ corregir infecundidad o con fines de esterilizacin) confiere el mayor riesgo. *La infecundidad, as como el uso de Tecnologa de Reproduccin Asistida p/ corregirla, aumentan riesgo. *Adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones puerperales o posaborto, apendicitis o endometriosis aumentan riesgo. *Anticonceptivos disminuyen nmero absoluto de emb, sin embargo, en algunos fracasos, el nmero relativo de embs ects aumenta
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Factores de riesgo
Riesgo elevado
Riesgo moderado
Riesgo bajo
*Ciruga tubrica previa
*Emb. ect. previo
*Enf. tubrica documentada
*Expo intrauterina a dietilbestrol
*Infeccin genital previa
*Esterilidad y ART
*DIU
*Mltiples compaeros sexuales
* Tabaquismo *IVSA
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
50% permanece dentro de la luz tubaria, conservando la capa muscular
Comnmente carecen de feto o ste se atrofia
Salpinge carece de submucosa, de manera que el blastocisto excava a travs de epitelio y yace cerca de la capa muscular o en su interior.
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Aborto tubario
Localizacin: ampular Separacin placentaria completa salida a
cavidad peritoneal hemorragia y sntomas cesan Producto en trompa hemorragia cumulo en fondo de saco rectouterino fimbria obstruida hematosalpinge
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Rotura tubaria
Mayora tiene rotura en el 1er T Localizacin: istmo Rotura espontnea, poscoital o por
tacto bimanual Con signos de hipovolemia
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Embarazo abdominal
Producto expulsado completo a cav. peritoneal, reimplantacin y crecimiento. Infrecuente, mayora se reabsorbe. En ocasiones permanece en fondo de saco como tumor encapsulado o se calcifica (litopedion).
Embarazo en ligamento ancho
Implantacin en mesosalpinge rotura a porcin no cubierta por peritoneo Salida a espacio entre pliegues de ligamento ancho.
Otras localizaciones (2-3%)
Cornual: Porcin superior y lateral de cavidad uterina. Intersticial: Dentro de la porcin intramural proximal de salpinge. Tx: reseccin por laparotoma.
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Embarazo heteretpico
Frecuencia 1:30 mil embarazos Ms probable en:
-concepcin por ART -[hCG] alta o persistente posterior a aborto -AFU mayor a edad gestacional por FUM -Varios cuerpos lteos -Ausencia de hemorragia vaginal + sintomatologa de emb. ect. -Datos USG de emb uterino y extrauterino
Embarazo tubrico multifetal
Ambos embriones en la misma salpinge o un gemelo en cada una
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Sintomatologa.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Academia de estudios MIR. Ginecologa y Obstetricia 3 ed. Espaa: Grafinter; 2009.
Sntomas varan segn aborto o rotura
A menudo sintomatologa es sutil o inexistente
Sin diagnstico oportuno, evolucin natural:
Retraso menstrual Hemorragia leve / manchado vaginal
Rotura repentina Dolor hemiabdomen inf. y pelvis, agudo y
lancinante
Alteraciones vasomotoras
Hipersensibilidad a palpacin y tacto
bimanual
A veces fondo de saco vaginal post. se abulta por cumulo sanguneo y se siente tumoracin pastosa a lado del tero.
En 50% de hemorragia peritoneal abundante aparecen sntomas de irritacin diafragmtica
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Sintomatologa.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Academia de estudios MIR. Ginecologa y Obstetricia 3 ed. Espaa: Grafinter; 2009.
Dolor
Hemorragia anormal
Hiper_
sensibilidad
Cambios uterinos
Signos vitales
95% plvico y abdominal
60-80% amenorrea con manchado o
hemorragia vaginal
Abdominal y plvica extrema a la exploracin en >75%
Tumoracin empuja tero
Crecimiento uterino por estimulacin hormonal
Al romperse: aumento de TA o respuesta vasovagal
Amenorrea 6-7sem y dolor abdominal
Sangrado vaginal oscuro, escaso e intermimtente
Rotura
Dolor, hipotensin, palidez y shock
Sntomas GI 80%
Mareo y ovnubilacin 58%
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Diagnstico.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
hCG-b
ELISA en suero y orina [ ] >1000 UI sugestivo
Sensibilidad 99%
Progesterona srica
[ ] > 25 ng/ml excluye
[ ]
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Diagnstico.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
USG transvaginal
La de eleccin Saco gestacional de 1-3mm situado
excentricamente en tero, tero tiene reaccin decidual y ausencia de vescula
gestacional
USG transabdominal
Difcil identificacin Reconocimiento hasta 28d posovulacin
Culdocentesis
Para identificar hemoperitoneo Falta de hallazgos no excluyentes
Lquido con fragmentos de cogulos o hemorrgico = dx hemoperitoneo por
emb. ect. roto
Hemograma
50% de ectpico roto con leucocitosis de 30 mil/mcl
Gabinete
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Diagnstico.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Diagnstico.
Academia de estudios MIR. Ginecologa y Obstetricia 3 ed. Espaa: Grafinter; 2009.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
Mujer con vida sexual activa, dolor abdominal, retraso menstrual ,sangrado
transvaginal
EF: tero de tamao menor al esperado por amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical,
con masa anexial
Hemodinamicamente estable
hCG-b de preferencia en orina (>1200 UI) y
USG transvaginal (Saco gestacional extrauterino, tero con reacc. decidual)
USG: Embarazo tubario
Laparoscopa diagnstica y anatoma patolgica
(dx de certeza)
Signo de Arias Stella contenido uterino con decidua y ausencia de vellosidades coriales
Hemodinamicamente inestable
Estabilizacin Exmenes preoperatorios
USG previos
Probable embarazo tubario roto. Emergecia obsttrica tx quirrgico
USG no concluyente
hCG-b >1200 UI +saco visible
hCG-b 1200 UI
Niveles sricos de hCGb por s solos NO diferencian emb tubario de uterino. Un resultado negativo no descarta emb tubario, por lo que se harn seriados de hCG y USG (50% aumenta [ ] a las 48h)> si valor de hCG no es sugerente nuevamente o si lresulta serlo ,pero USG no, realizar laparoscopa dx.
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Tratamiento.
Tratamiento expectante
Se deja a la paciente en observacin con USG y niveles seriados de hCG-b
Indicaciones
*Cifras hCG-b descendientes (
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Tratamiento.
Tratamiento mdico
Metrotexate parenteral: IM o inyeccin directa en saco gestacional
Indicaciones
*Estabilidad hemodinmica
*Embarazo tubario no roto *Sin sangrado activo *hCG-b 3.5 cm *Actividad cardiaca embrionaria
Multidosis 1mg/kg IM das 1,3,5,7 . folnico .1mg/kg IM das
2,4,6y8
Academia de estudios MIR. Ginecologa y Obstetricia 3 ed. Espaa: Grafinter; 2009.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
cido folnico para prevenir toxicidad hematolgica. Los diferentes esquemas de tx no tienen diferencias significativas en resultados Efectos colaterales de MTX (inmunosupre, fibrosis pulm, falla renal /heptica, lceras gstricas) raros en las dosis recomendadas, pero necesidad de consentimiento informado.
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Tratamiento.
Tratamiento quirrgico
Indicaciones
*Paciente no candidata a tratamiento mdico con MTX
*Falla al tratamiento mdico
*Emb. heterotpico con emb. intrauterino viable
*Hemodinamicamente inestables
Conservador: Salpingotoma/ SalpingoStoma
(incisin en trompa, extraccin del contenido )
Incrementa recurrencia de emb. tubario y
persistencia del trofoblasto.
Radical: Salpinguectoma o reseccin de la tormpa.
Indicaciones
*Dao severo de tuba uterina *Sangrado persistente postsalpingostoma
*Emb. tubario> 5cm *Emb. heterotpico *Paridad satisfecha
Academia de estudios MIR. Ginecologa y Obstetricia 3 ed. Espaa: Grafinter; 2009.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
SalpingoStoma Sin Sutura y Salpingotoma con sutura.
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Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Vigilancia y seguimiento.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
Postoperadas alta a UMF u HGZ para retiro
de puntos a 7 das En UMF anticonepcin
(no DIU), dieta, deteccin CaCu y/o
mama, . flico
Tx mdico con cita semanal o quincenal
hasta niveles negativos de hCG-b
PostLaparoscopia ncapacidad por 7 das y
valoracin posterior
PostLaparotoma incapacidad por 14-21
das y valoracin posterior
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Embarazo ectpico: Embarazo abdominal.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Implantacin en la cav. peritoneal de un emb.
tubrico, ovrico o intraligamentario
Diagnstico
Sintomatologa vaga e inespecfica USG 50% inadvertido
RM confirmacin
Tratamiento
24 SDG Vigilancia
intrahospitalaria hasta viabilidad *Cuidados hemodinmicos*
Repercusiones
Mortalidad aumentada Complicaciones neonatales
Emb. abdominal
Dolor abdominal, nusea y vmito, hemorragia o movimientoss fetales reducidos o ausentes, pero en general asintomtico
Malformaciones fetales y deformaciones 20% aprox. (hipoplasia de extremidades y anomalas en SNC; asimetra facial o craneal y anomalas articulares)
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Embarazo ectpico: Embarazo ovrico.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Embarazo ectpico implantado en el ovario
Diagnstico
Hallazgos similares a emb. tubrico o hemorragia del cuerpo lteo 33% hemorragia abundante
USG confirma
Tratamiento
Quistectoma, oforectoma o laparoscopa Metrotexato
DIU como FR ms frecuente Rotura frecuente las primeras
semanas
Emb. ovrico
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Embarazo ectpico: Embarazo carvical.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Implantacin del cigoto en el cuello uterino
Diagnstico
90% hemorragia vaginal indolora (33% abundante)
25% dolor abdominal Explo. Con espejo vaginal, palpacon y
USG
Tratamiento
Metrotexato de eleccin Cerclaje- Ligadura alrededor del cuello
Puntos y legrado Embolizacin arterial
Endocervix es erosionado y emb. se implanta en pared cervical fibrosa
60% con previa dilatacin y legrado
Emb. cervical
Caso ms avanzado ha sido de 14 SDG
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Embarazo ectpico: Embarazo en cicatriz de cesrea.
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.
Implantacin en cicatriz de cesrea previa
Diagnstico
Dolor, hemorragia; 40% asintomtico
USG de rutina hace dx
Tratamiento
Metrotexato, legrado, reseccin histeroscpica,
histerectoma.
Tamao variable, muy similar a placenta increta con
tendencia a hemorragia profusa.
Emb. en cicatriz de cesrea
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Gracias!