COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS, HEMORRAGIAS DE

LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO

Mary D.P Reyes Loaiza

Definición

Implantación del óvulo fecundado en cualquier sitio distinto al

endometrio

Historia

Descrito en el siglo XI

En edad media se creía que la causa era una emoción violenta

durante el coito

Siglo XVII en una autopsia

Lawson 1883 realiza la primera salpingectomía

Incidencia

España: 4.4 a 9 x

1000 partos/año

EEUU: 22 x 1000

partos/año

Etiología o Causas

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Cirugía Tubárica previa

Anticoncepción (DIU)

Fecundación o Técnicas de reproducción asistida

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

ETS

Afecta la act. Ciliar y motilidad tubárica

Adherencias que presionan la trompa

Etiología o Causas

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Cirugía Tubárica previa

Anticoncepción (DIU)

Fecundación o Técnicas de reproducción asistida

Cirugía Tubárica previa

Ya sea para corregir

infecundidad o con fines de esterilización

AcodamientoEstrechamiento

Fibrosis

Etiología o Causas

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Cirugía Tubárica previa

Anticoncepción (DIU)

Fecundación o Técnicas de reproducción asistida

Anticoncepción DIU

Etiología o Causas

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Cirugía Tubárica previa

Anticoncepción (DIU)

Fecundación o Técnicas de reproducción asistida

Fecundación o Técnicas de reproducción asistida

Indu

cció

n de

la O

vula

ción

↑ estrogénica que altera la

contractibilidad y act. ciliar

Múltiples ovocitos

↑ del grosor de la corona radiata

Otros Factores de Riesgo

Infecciones puerperales o posaborto

Apendicitis o endometriosis

Tabaquismo

Múltiples parejas sexuales

ETIOPATOGENIA Embarazo Ectópico

Ovulación y fecundación normales.

Asociación de factores de riesgo.

Lesionan la trompa y alteran el transporte

Impiden el paso del óvulo fecundado al cuerpo del útero

• Intervenciones Quirúrgicas• Procesos Inflamatorios Crónicos• Alteraciones funcionales

• Aparición de deformaciones

• Estrecheces x contracciones musculares, discinesias

•Oclusiones de la luz tubárica

Localización de Implantación

Embarazo tubárica o Trompa

Ampular 79%

Ístmica 12%

Infundibular 6%

Embarazo extra tubárico

Abdominal 1,4%

Ligamento ancho 0.15%

Intersticial y cornual 2%

Cervical 0.15%

Embarazo ovárico 0.15%

FORMAS DE EE TUBÁRICAS

Embarazo ectópico heterotópico

Probabilidades

Concepción por técnicas de rep. asistida

Concet. Persistente de hCG desp de un legrado

Fondo uterino mas grande que las fechas menstruales

Varios cuerpos luteos

Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y síntomas de EE

Datos ecográficos de EU y EE

Embarazo tubarico multifetal

Dos embriones en una misma trompa o bien uno en cada trompa

Cuadro clínico EE no accidentado

Difuso discontinuo en hipogastrio o fosas iliacas

Dolor

60-80% amenorrea con cierto grado de

machado o hemorragia

vaginal

Hemorragia anormal

Es muy raro.

Hipersensibilidad abdominal y pelvica

Cuadro clínico EE no accidentado

-Empuja el útero hacia un lado

-El útero crece

-Decidua sin trofoblasto

Cambios uterinos

Hemorragia moderada: ↑PA, o bradicardia e

hipotensión

Signos vitales

Cuadro Clínico en EE accidentado (rotura tubárica o aborto)

Dolor intenso en uno de los

cuadrantes inf. Agudo lancinante o

desgarrante

Se puede reflejar a nivel costal o

subescapular por irritación del N

frénico

Vértigo o sincope

Hipersensibilidad a la palpación abdominal y

bimanual. Defensa peritoneal

blumberg positivo

Shock hipovolémico +

palidez de la piel y mucosas,

taquicardia e hipotensión

Tacto vaginal muy doloroso con masa

pélvica palpable, Douglas abombado

TRIADA CLÍNICA.

1. Dolor Pélvico 90%

2. Sangrado Vaginal Escaso 50 – 80 %

3. Retraso menstrual o Alteración menstrual 75 – 90%

Diagnóstico Clínico

DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO

• 10-20 mlU/ml• 99% + En EEB-hCG

• 25ng/ml no es EE• < 5ng/ml sugiere embarazo intrauterino

con feto muerto o un EE

Progesterona sérica

• Factor de crecimiento endotelial vascular.• Antígeno carcinoembrionario CA125• Cinasa de creatinina• Fibronectina fetal

Marcadores séricos

• HB y HTO bajos• Leucocitocis 30 000 uLHemograma

Diagnóstico ULTRASONIDO EE no accidentado

Masa redondeada de 1 a 3cm en la región parauterina con una área central hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico de tejido

trofoblástico. El cuerpo lúteo aparece como una estructura hipoecoica pero rodeada de tejido

ovárico

Diagnóstico ULTRASONIDO EE accidentado

Tumoración anexial junto con una colección de liquido libre intraperitoneal donde la trompa

refringente puede aparecer “flotando” entre una masa de sangre y coágulos

Diagnostico Laparoscópico

La observación directa de las trompas y la pelvis.

Tratamiento

Antes de la ruptura

Diagnóstico oportuno

Tratamiento Quirúrgico

Cirugía Tubárica o Conservadora: Salpingostomia, salpingotomia

Cirugía Radical: Salpingectomía

Cirugía tubárica o conservadora

Extraer embarazos de <2cm

Incisión lineal de 10 a 15mm

Los productos salen de la incisión y se extraen o irrigan con presión para eliminar el tejido trofoblástico

Las hemorragias se detienen con electrocauterización

Cirugía tubárica o conservadora

Cirugía tubárica o conservadora

Salpingostomia: se deja sin sutura para que cicatrice

por segunda intención

Salpingotomía: La incisión se cierra

con material absorbible

Cirugía Radical SalpingectomíaResección cornual para

reducir al mínimo la posibilidad que se implante un nuevo

embarazo en el muñón tubárico

Mujeres que no desean mantener

fertilidad. Hemorragia. Antecedentes de esterilidad previa

EXPRESIÓN TUBÁRICA

• Desplazamiento del producto “ordeñe” desde la ampolla hasta el exterior

Trofoblasto persistente

Cuando no se extrae el trofoblasto completo.

5-20% de las salpingostomías

Profilaxis 1mg/m2 de metrotrexato

hCG Peristente o elevada

Tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento médico con Metrotexate

Criterios de inclusión

Gestación tubárica no rota. Pcte hemodinámicamente estable, escaso líquido libre en ecografía

B-hcg <5000-10 000 Mu/ml

Tamaño no superior a 4cm

Ausencia de actv. Cardiaca fetal

Consentimiento informado- Evitar gestación en los 3 meses que siguen al tto. Por teratogenesis

Criterios de Exclusión

Enf. Previa renal o hepática

Leucopenia <2000, plaquetopenia <100000, GOT Y GPT <30u/l ; Creatinina < 1,5mg/dl

En tratamiento con AINES o diuréticos

Gestación heterotópica

METROTEXATE

Mecanismo de

Acción

• Inhibe la síntesis de novo de las purinas y pirimidinas interfiriendo en la síntesis de ADN Y multiplicación celular

Efectos

adversos

• Dolor abdominal, dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis

Dosis

altas

• Supresión de médula ósea, hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad

PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DEL METROTEXATE

50mg/m2

Si la b-hcg nos desciendo <15% entre el día 4 a 7 se puede repetir una nueva dosis

IM DU 1mg/kg los días

1,3,5,7 con dosis de rescate

de ac. Fólico IM (0.1mg/kg) los días 2,4,6,8

IM DM

Tratamiento Expectante

Conducta Expectante en:

Solo EE tubárico

Concentración de B-Hcg En descenso

Tumoración <3.5 cm

Ausencia de datos de hemorragia intrabdominal o rotura por medio de eco transvaginal

FORMAS DE EE NO TUBÁRICAS

Embarazo intraligamentoso

Se implantan en el mesosalpinge, cuando se rompen, el contenido gestacional sale hacia un espacio formado entre pliegues del lig. ancho y se convierte en un embarazo intraligamentoso.

Embarazo intersticial y cornual

Cornual: porción sup y lat de la cav

uterina

Intersticial: porción intramural próxima a

la trompa

Embarazo Abdominal

Primario: La implantación tuvo lugar en la actual localización

Secundario: tras un aborto tubárico se reimplanto en la cav. Peritoneal.

Embarazo Abdominal (Diagnóstico)

Palpar fácilmente las partes fetales

Eco: la cabeza fetal adyacente a la vejiga sin tejido uterino intermedio

TAC: Radiaciones.

Embarazo Abdominal (Tratamiento)

EMBARAZO OVARICO

El lado afectado de la trompa incluyendo las fimbrias deben estar

intactas

El saco gestacional debe ocupar una

posición normal en el ovario

El saco gestacional debe estar conectado

al útero por el ligamento uteroovárico

Alrededor del saco debe haber tejido

ovárico

Criterios

EMBARAZO OVARICO

Primario: fecundación

del ovocito en el interior del

ovario

Secundario: implantación tras un aborto

tubárico

Embarazo Cervical

FR: legrado uterino previo, adherencias

intrauterinas, cesáreas, miomas submucosos y

endometritis

Hemorragia indolora espontanea e

irregular

Cerclaje

Legrado

Metrotexate

Embarazo en cicatriz uterina

Rotura uterina-Hemorragia grave

Metrotexate

OTROS SITIOS DE IMPLANTACION

Bibliografía

Fundamentos de Obstetricia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Capitulo 54, Embarazo ectópico, concepto y clasificación estudio en sus diversas formas, Pág.. 443-445

Williams (2011) Obstetricia, 23ava edición, México, Capitulo 10 Embarazo Ectópico Pag.238-254