Eliminación de manchas hipoplásicas.

Mònika Badrena* Marta Vallès** * Alumno de Máster de Estética Dental ** Profesor Asociado del Máster de Estética Dental Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,España ANAMNESIS Paciente varón, de 14 años de edad, acude a la consulta, remitido desde el Master de Ortodoncia para realizarse tratamiento estético. - No refería antecedentes familiares, ni personales de interés y no presentaba ninguna medicación actual. -Su estado de salud oral era bueno, con índices de placa bajos y una higiene oral correcta (3 veces al día). - El motivo de la consulta fue: “Quiero sacarme estas manchas blancas”

Fig. 1 –Foto inicial de los incisivos superiores. Vemos la lesión que afecta el tercio incisal

CLASIFICACIÓN Las displasias dentarias se clasifican en displasias simples, complejas y hereditarias. ETIOLOGÍA Las hipoplasias del esmalte se producen por una disminución de la actividad formadora del esmalte provocando una calcificación incompleta. Su etiopatogenia es de causa genética (autosómico dominante con expresividad variable) o bien

ambiental. Si el origen es ambiental, la manifestación normalmente es en horizontal y si es genética normalmente tiene una manifestación vertical afectando todo el proceso de desarrollo. La clínica que presentan son alteraciones asimétricas y múltiples en la superficie dentaria sin alteración de la forma general del diente. Dependiendo de la localización, las lesiones pueden ser localizadas (sólo afectan a un diente o varios, normalmente en la cara vestibular y en los incisivos) y generalizada si afectan a toda la dentición. El diagnóstico se realiza mediante la inspección. También puede realizarse un diagnóstico cronológico (según la zona afectada, puede conocerse el momento en que actuó el patógeno) CASO CLÍNICO

Fig. 2 Foto en reposo y en máxima sonrisa. En el grupo de las displasias simples, éstas eran localizadas, pues no afectaban a toda la dentición y

formaban parte del subgrupo de manchas del esmalte. Estas afecciones del esmalte son de color blanco o parduzco y pueden ser superficiales o bien

profundas. En principio dichas manchas no evolucionan.

Fíg. 3,4,5 Fotografía en boca cerrada, boca en reposo y sonrisa máxima

ANÁLISISESTÉTICO Realizando el análisis estético al paciente observamos que:

En boca cerrada, el paciente presenta una ligera inclinación de las comisuras hacia abajo.

En reposo, ya existe una exposición de las manchas, debido a que afectan el tercio incisal.

En sonrisa máxima presenta una amplia sonrisa donde muestra hasta el 1er molar. Existe coincidencia entre la línea incisal y la curvatura que define el labio inferior. Presenta márgenes gingivales correctos.

Fig. 6 Fotografía en PIM

En máxima intercuspidación , presenta una clase I molar y canina. Se observan unas marcadas ondulaciones en la cara vestibular. Las manchas se encuentran justo en la zona de los mamelones, por lo que

dificultó el tratamiento. La mitad de la hipoplasia se localizaba en una zona intermedia entre esmalte y dentina, y la otra mitad en esmalte translúcido.

Fig.7 Fotografía en detalle del sector antero-superior

SECUENCIA CLÍNICA

1-TOMA DE COLOR -Realizamos la toma de color A2 ( guía Vita ®) a partir del 1.2 .

Fig.8 Toma de color

2. AMELOPLASTIA Realizamos la eliminación de las manchas con una fresa de diamante redonda y con mucha irrigación, realizando un pequeño bisel en el

esmalte. Nos fue difícil calibrar el grosor de esmalte que se debía eliminar, debido a la deshidratación que iba apareciendo continuamente. Aislamos en el último

momento para provocar la menor deshidratación posible.

Fig. 9 Eliminación de la mancha del esmalte

3- AISLAMIENTO Se realizó aislamiento absoluto. Preparamos la superficie con grabado total, usando ácido ortofosfórico durante 20 segundos, impregnamos con

adhesivo Excite® (Ivoclar), esperamos 15 segundos y con aire eliminamos el solvente. A continuación se efectuó la polimerización.

Fíg. 10- Aislamiento absoluto

4-ESTRATIFICACIÓN Aplicamos una capa de opaquer A2 –A2.5 de Renamel® (Cosmedent )en la zona del bisel sin llegar al esmalte translúcido.

Fig.11 – Muestra la colocación de la capa de opaquer.

Aplicamos el Body A2 Renamel® (Cosmedent) realizando capas muy finas.

Fig.12-Capa A2 de body .

Posteriormente colocamos el Microfill también de Renamel ®(Cosmedent ) A1 .

Fig. 13-Capa A1 de body

Fig.14 – Capa más translúcida, con Incisal Medium Finalizamos la estratificación con el Incisal Medium, reproduciendo la capa superficial de

esmalte translúcido.

5-PULIDO Pulimos intentando imitar su superficie vestibular, siguiendo las ondulaciones y surcos de la anatomía del 1.1 y 2.1. Utilizamos fresas de diamante

de grano fino y después discos, siguiendo la secuencia del fabricante.

Fig.15 -Pulido de las superficies vestibulares

Fig. 16 - Discos de pulir Flexidisc® de oxido de aluminio y los Flexi buff®

HIPOPLASIA DEL ESMALTE (HE)

Cualquier agente externo o del medio ambiente que afecte el normal desarrollo de los

ameloblastos, o altere el proceso de mineralización del esmalte puede ocasionar HE, a

diferencia de la AI en la cual la alteración se debe a un defecto genético. Puede observarse

una hipoplasia o defectos en el esmalte como opacidades, pero todas ellas las preferimos

englobar como HE. El esmalte alterado puede observarse en un solo diente o un grupo de

ellos (fig. 6 y 7), como un punto de menor desallo, o fisuras, o grandes áreas alteradas con

esmalte de otro color, cafesoso o amarillento. En las opacidades se observan variaciones

en la translucidez del esmalte. Los agentes que pueden ocasionar estas alteraciones son

muchos como se indica en la tabla siguiente, clasificados en sistémicos y locales. La

fluorosis dentaria es también otra forma de hipoplasia del esmalte pero se trata en

pigmentación dentaria, vea más abajo.

Fig. 6. Hipoplasia del esmalte. Note grupo de dientes afectados y otros sanos.

Fig. 7. Hipoplasia del esmalte. Vista de incisivos superiores e inferiores afectados del mismo

paciente de la fig. 6.

TABLA DE FACTORES ASOCIADOS CON DEFECTOS DEL ESMALTE

Sistémicos

Trauma al nacer Hipoxia, prematuros, parto complicado

Químicos Fluor, plomo, tetraciclina, vitamina D

Infecciones

respiratorias Sífilis, sarampión, neumonia, infecciones

Desnutrición Desnutrición generalizada, déficit de vitamina D o A

Alteraciones metabólicas

Malabsorción, enf. hepáticas, hipocalcemia, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, diabetes materna, enf. renal.

Alteraciones

neurológicas Parálisis cerebral, retraso mental.

Locales (Diente de Turner)

Trauma Caídas, cirugía en zona de dientes en

desarrollo, ventilación mecánica neonatal.

Radiación Radioterapia por cáncer de cabeza/cuello.

Infección local Lesiones periapicales de temporales.

Las coronas de los dientes temporales se desarrollan entre la 15a. semana de gestación y

el mes 12 de vida, por otra parte las coronas de los dientes definitivos se forman desde los

seis meses de vida hasta los 15 años. El sitio de daño en las coronas dentarias por alguno

de los factores señalados en la tabla, se correlaciona con el área de formación del esmalte

al momento de la injuria. El esmalte alterado se presentará en aquellas áreas que tenían

los ameloblastos una actividad secretora o estaba la matriz del esmalte en maduración

activa. La aposición de esmalte avanza a razón de 0.023 mm/día, teniendo esto en cuenta

se puede calcular la fecha de la injuria al esmalte. En niños menores de dos años no es

raro la presencia de enfermedades exantematosas, y el esmalte se presentará con puntos

o disminucón especialmente de los dientes anteriores y primeros molares, con

distribución bilateral. Cuando el problema es alrededor de los 4 a 5 años, el defecto se

observa en caninos, premolares y segundos molares. En la sífilis congénita se puede

observar dientes de Hutchinson, pero esto es un problema hoy en día muy raro. Los

incisivos tienen un aspecto como de barril, debido a la infección del germen dentario por

el treponema.

Diente de Turner

Esta es quizás la forma más común de hipoplasia del esmalte de un solo diente, aunque a

veces pueden estar afectados dos incisivos (fig. 8b) debida a la infección que ocurre en la

zona apical de diente temporal que se extiende hasta el germen definitivo en desarrollo

ocasionando pérdida de ameloblastos y afectando la formación del esmalte en una zona

normalmente por vestibular, en el caso de incisivos centrales superiores, donde es más

común. El diente de Turner tendrá un color amarillento o cafesoso, con la superficie

punteada o donde falta una porción de esmalte que se tiñe rápidamente. Mediante el uso

de resinas esta alteración puede tener una solución estética muy aceptable.

Fluorosis

La fluorosis además de poder ocasionar hipoplasia del esmalte puede causar cambios de

coloración en los dientes, con color moteado o cafesoso. Los dientes afectados será el grupo que

esté formándose en el período de ingestión excesiva de fluor, por lo tanto pueden estar afectados

dientes temporales y/o permanentes. La pigmentación en grado severo se observa cuando se

excede la concentración de fluor en el agua sobre 5 partes por millón. Ahora que el agua en

Santiago está en su mayor parte fluorada, conviene estar alerta acerca de esta condició. La OMS

sugiere la siguiente clasificación (Indice de DEAN) para la Fluorosis: Tabla III. Indice de DEAN para

la evaluación de la fluorosis dentaria.

Indice de Dean

Código Valor Significado

0 Normal esmalte liso, brillante de color blanco cremoso

1 Cuestionable leves cambios de translucidez del esmalte normal, que pueden variar desde especie de flecos hasta manchas ocasionales.

2 Muy Leve áreas muy leves de color blanco papel, opaco, dispersas en la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie vestibular

3 Leve opacidad del esmalte similar al grado 2, más extensa, pero comprometiendo menos del 50% de la superficie.

4 Moderado el esmalte presenta marcado desgaste y tinción parda

5 Severo el esmalte está muy afectado, el diente puede tener hasta cambio en su forma, con fositas y tinción parda en amplias zonas de la superficie vestibular, con aspecto de diente corroído

Hipoplasia del esmalte. (HE) es la alteración en la constitución del esmalte y consecuentemente de la dentina. Además se define como un defecto del desarrollo de los tejidos duros del diente que ocurre antes de la erupción del mismo como resultado de un trastorno en la formación del esmalte.

Etipatogenia

Como causa de esta alteración se citan los trastornos que afectan al metabolismo y por tanto la formación del diente, sobre todo del esmalte, tales como enfermedades febriles, deficiencias nutricionales, trastornos endocrinos, discrasias sanguíneas y sustancias tóxicas.

Características clínicas

Las alteraciones hipoplásticas varían desde manchas opacas hasta estrías o bandas profundas que provocan la discontinuidad de la superficie del esmalte. El tamaño de estas estríasdepende de la duración del efecto nocivo al metabolismo. Se sabe que la calcificación intrauterina de la corona dentaria es hasta la mitad; si en este período hay una injuria capaz de afectar la calcificación, tendrá lugar una estría en el esmalte llamada línea neonatal. Cuando el defecto se presenta en un diente aislado se le da el nombre de diente de Tuner, que parece deberse a una causa local.

Hipoplasia de los tercios, conocida como diente de turner

Microfotografía, Hipoplasia del esmalte en forma de estrías

Imagen radiolúcida, Hipoplasia en todos los dientes

Otras patologías que alteran la constitución del esmalte

Fluorosis dental

Amelogénesis imperfecta

Fluorosis dental

La fluorosis dental (FD), conocida también como esmalte moteado, es un trastorno de la calcificación del esmalte causado por un agente externo.

Fluorosis dental

La fluorosis dental es la hipomineralización del esmalte dental por aumento de la porosidad.

Se debe a una excesiva ingesta de Flúor durante el desarrollo del esmalte antes de la

erupción.

La fluorosis dental presenta una relación dosis-respuesta .

En la fluorosis dental leve hay estrías o líneas a través de la superficie del diente.

En la fluorosis dental moderada, los dientes son altamente resistentes a la caries dental pero

tienen manchas blancas opacas.

En la fluorosis dental severa el esmalte es quebradizo y tiene manchas marrones.

Etipatogenia

Esta alteración es provocada por cantidades elevadas de fluoruros durante la calcificación de los dientes permanentes; sobre todo en las aguas, la concentración de flúor no debe pasar de una parte por millón (1/m), pero esto depende del clima y de la zona geográfica.

Características clínicas

La envergadura de la hipocalcificación, que depende de la cantidad de sustancia ingerida y varía desde puntos de hipocalcificación hasta la afección de la corona dentaria completa. Losdientes tienen aspecto calizo o bien están manchados con pigmentos exógenos y su color oscila entre amarillo y carmelitoso.

Fluorosis dental, ocasionada por alta concentración de flúor

Técnica para la remoción de manchas dentales

Microabrasión del esmalte. La Técnica de Microabrasión del esmalte es una Técnica de Blanqueamiento conservadora y efectiva, constituye una alternativa estética, basada en la micro reducción química y mecánica del esmalte superficial, sólo si se diagnostica y ubica de manera efectiva la mancha a tratar. Por ser un método de eliminación de defectos de descalcificación de menos de 0,2 mm de profundidad a nivel del esmalte, es ideal para desmineralizaciones superficiales, manchas blancas y marrones incluyendo decoloraciones debido a Fluorosis.

El material a utilizar es una pasta con concentración de ácido clorhídrico al 0,12 % y partículas de carburo de silicio. Este compuesto, logra eliminar defectos multicolores, puntos, rayas marrones, anaranjadas, crema o amarrillas producto de descalcificación o desmineralización del esmalte superficial.

Amelogénesis imperfecta

La amelogénesis imperfecta (Ai), es una alteración hereditaria del desarrollo del esmalte, que afecta tanto los dientes temporales como los permanentes.

Hipoplasia marcada en los molares permanentes

Hipoplasia severa

Etipatogenia

Se desconoce la causa que provoca la AI, pero la herencia tiene gran importancia, trasmitiéndose como factor hereditario dominante, no ligado al sexo.

Características clínicas

La Amelogénesis imperfecta, se manifiesta como hipocalcificación o hipoplasia, lo que depende del tiempo de interferencia que haya habido en la formación del esmalte.

Si el trastorno afecta la primera etapa, habrá deficiencia en la cantidad de matriz adamantina formada y resultará una hipoplasia del esmalte, en que el diente aparece con tamaño y color normales, sin pigmentación aparente, pero presenta hipersensibilidad en los cambios térmicos a una rápida abrasión o pérdida del esmalte, si el daño ocurre en la segunda etapa, cuando la matriz está formada, se originará una hipocalcificación del esmalte; en ella el diente tiene forma y tamaño normales pero la calidad del esmalte es mala, se tiñe fácilmente y se fractura dejando expuesta la dentina; este hecho reactiva los odontoblastos de la pulpa, que comienza a producir dentina, lo que origina obliteración de la cámara pulpar.

Curiosidad

El esmalte, es el tejido más duro del organismo y está formado por un 96% de minerales, principalmente apatitas, un 2% de sustancias orgánicas y un 2% de agua.