electrocardiografía básica

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ELECTOCARDIOGRAFIA - REGIONAL

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Electrocardiografa Bsica

Electrocardiografa BsicaDr. Flix Bustamante Guerra

Electrocardiografa BsicaDefinicin: es el registro grfico, lamedicine interpretacin de los fenmenos elctricos que se producen durante el ciclo cardaco.

Sistema especializado de conduccin (S.E.C.) La actividad cardaca se inscribe como lneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso elctrico a travs del sistema especializado de conduccin (S.E.C.) desde el ndulo sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrculos.

Activacin y conduccin normal

Derivaciones Existen dos clases de derivaciones: Lasderivaciones bipolares estndarque constan de un polo positivo y otro negativo, ambos conectados entre s, las cuales se denominanDI,DII,DIIILasderivaciones unipolaresde los miembros avR,avL,avF yLasprecordialesque pueden prolongarse a la derecha e izquierda (V2R, V3R, etc. a la derecha y V7, V8, etc. hacia la izquierda. Las precordiales de rutina se consideran de V1 a V6.

El papel del Ekg y su registro. El registro se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con lnea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). Velocidad estndar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldra a 0.02 sg. Voltaje, se mide en sentido vertical, de forma estndar se programa de modo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados.

Electrocardiograma Normal

El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones separadas por intervalos.

Onda P Es el registro de la despolarizacin auricular que precede y se corresponde con la contraccin simultnea de ambas aurculas. Su morfologa normal es generalmente redondeada y monofsica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII , AVL y a veces en AVF.

Duracin = entre 0,08 a 0,11 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.

Es muy til en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II).

Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacin auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P. Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR.En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo de pequeas rotaciones de la posicin del corazn

Intervalo PRExpresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la despolarizacin auricular hasta el comienzo de la despolarizacin ventricular. Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que se lleva a cabo en el nodo AV.Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en nios y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal). Valores por debajo del mnimo normal debe hacer sospechar ritmo anormal, inicindose fuera del ndulo sinusal o un sndrome Wolf- Parkinson-White (WPW), mientras que valores por encima del mximo normal en bloqueo aurculo-ventricular. Lo forman la onda P y el segmento PR.

Complejo QRSCorresponde a la despolarizacin de ambos ventrculos.La onda Q es la primera deflexin negativa que sigue a la onda P. La onda R es la primera deflexin positiva que sigue a las ondas P o Q. La onda S es la deflexin negativa que sigue a la onda R.

Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr,rsR y RR

En sentido general en condiciones normales,el complejo ser predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6, predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difsico en V3 y V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF dependiendo de rotaciones del corazn. La duracin normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no debe exceder de los 0,08 seg. en el nio. En el adulto es til la medicin del tiempo de deflexin intrinsecoide (desde el comienzo del QRS hasta el pico de la onda R) cuya cifra normal es hasta 0,03 seg. en V1 y hasta 0,045 en V6. Complejo QRSDuracin: 0.05 - 0.10 seg Morfologa: variable en las diferentes derivaciones, segn la orientacin espacial de cada uno de los vectores.Amplitud: la altura promedio es de o,5 a 2 mV (5 a 20 mm) en la derivacin estndar que alcanza mayor altura; depende de la posicin del corazn, el espesor de la pared ventricular, condiciones de transmisin a travs del trax y el sitio de registro. En unipolares precordiales la suma de la onda S de V1 y la onda R de V5 o V6 no debe superar los 35 mm en adultos o 45 mm en menores de 20 aos.

Las ondas Q se considerarn normales siempre que no excedan de 0,04 seg. de duracin ni sean mayores que el 25 % de la R a la cual preceden, pero en precordiales no debern exceder el 15 % de la R a la cual preceden.

R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R.

Una duracin de 0,11 seg en el adulto es siempre anormal y sugiere hipertofia ventricular o trastorno de la conduccion ventricular.La anchura del QRS se mide desde el inicio de la Q o de la R hasta el final del R o de la S .

Segmento STSe extiende desde el final de la onda S (o de la deflexin R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.

Corresponde al perodo de contraccin sostenida de los ventrculos.En los casos normales: . Isoelctrico. . Est a nivel de la lnea de base. . Su morfologa es una lnea recta horizontal .

Adems los infradesniveles con ascenso lento, rectos o descendentes siempre son anormales Su medicin se basa en su posicin por encima o por debajo de la lnea isoelctrica. Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estar dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeos) despus del punto J (punto de unin entre el complejo QRS y el segmento ST) .Forma Cncavo Convexo Rectificado otras RECUERDEN Se considera como patolgico si el SEGMENTO ST es superior a 1 mm en DI , DII o DIII,y /o ms de 2 mm en las precordiales.ESTO ES UN DETALLE MUY IMPORTANTE

Unin RS-T (punto J):

Es el punto en que finaliza el QRS y nace el segmento ST. Normalmente es isoelctrico, aunque puede haber elevaciones que se aceptan como normales de hasta 0,1 mV.Desniveles de este punto, conjuntamente con el segmento ST, puede expresar lesin subendocrdica o subepicrdica.

Onda T:Representa la repolarizacin ventricularDuracin: se incluye en el clculo del QTMorfologa: redondeada, asimtrica, inscribindose la primera porcin ms lentamente que la segunda.Amplitud: voltaje relativamente menor que el QRS, la altura promedio es de 0,3 mV. De gran voltaje, puntiagudas, aparecen en derivaciones precordiales, vagotnicos y bradicardia sinusal; ondas T de pequea amplitud en simpaticotnicos y taquicardia sinusal.Polaridad: depende de la orientacin del vector, corazn horizontal T negativa en DIII, corazn vertical T negativa en avL y bajo voltaje en DI.Alteraciones en la morfologa de esta onda nos puede expresar la presencia de isquemia de miocardio.

ONDA TNormalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o an negativa dependiendo de rotaciones del corazn. Siempre es negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa, slo raramente ser francamente positiva en esta derivacin, de serlo sospchese isquemia posterior.La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rpida cada, aunque se han descrito ondas T simtricas sin existir cardiopatas (vagotona, repolarizacin precoz, hiperpotasemia).

La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF) y los 10 mm en las precordiales. Ms importante es saber que la onda T puede tener normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.

Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la normalidad, pero obliga descartar la hiperpotasemia, isquemia subendocrdica, algunos tipos de crecimiento ventricular izquierdo, alcoholismo etc.

T negativa es un signo de relativa alarma ya que pueden observarse en la cardiopata isqumica aguda. Para discriminar si efectivamente son de carcter agudo, debemos observar su evolucin en el tiempo.

Intervalo QT

Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.

Vara con la frecuencia cardiaca.

Es un ndice de la duracin total del proceso de repolarizacin del corazn, aunque dado que en su medicin se incluye el complejo QRS, se ve influido tambin por la duracin de la activacin ventricular.

Su duracin se alarga en los infartos, las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

Intervalo QT:Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

QT CorregidoIntervalo QT: Mide la duracin de la sstole elctrica. Se registra entre el comienzo de Q y el final de T. Su duracin es mayor en mujeres que en varones y vara inversamente con la frecuencia cardaca. La relacin entre la duracin del QT y la frecuencia ha sido objeto de numerosas frmulas, la ms usada es la de Bazett:QTc=QT medido R-Rvalor mximo: hombres 0,424 seg; mujeres 0,439 seg.

Que aspectos debemos EVALUAR en un EKG?Ritmo Frecuencia cardiacaEje Elctrico (en DI y AVF).Intervalo PR , anchura y morfologa de QRS, y QT.Complejo QRSIntervalo QT y QTcAlteraciones de la repolarizacin (Segmento ST, ondas T, ondas Q).

Ritmo SinusalPara considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere decir que el estmulo parte del nodo sinusal y es ste el que hace de marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica unadespolarizacin auricular en sentido descendente.2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo sinusal).3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.4) Espacios RR equidistantes.5) Intervalo PR o PQ normal.

Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal

Ritmo Cardiaco y Frecuencia:Ritmo sinusal normal

1-Ondas P positivas en D1, D2, aVF y V2-V6 y negativas en aVR. En D3, V1 y aVL pueden ser de polaridad variable.2-Todas las ondas P van seguidas de complejo QRS.3-Intervalos PR constantes, con 0,12-0,20 segundos de duracion en el adulto. 4-Intervalos RR regulares (excluidas situaciones de ansiedad y cambios respiratorios fisiolgicos.) 5-Frecuencia entre 60 y 100 latidos por minutoDeterminacin de la frecuencia cardiaca El mtodo clsico para hallar la frecuencia es dividir 1 500 entre el nmero de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R en una derivacin.Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R iguales:El clculo ms rpido y prctico a nuestro criterio es dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes que separan dos ondas R en una derivacin. De manera que si dos R estn separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.EJE ELCTRICO

Crecimiento de cavidades cardiacas Crecimientos Auriculares:Crecimiento auricular derecho.Crecimiento auricular izquierdo

Hipertofias Ventriculares :Hipertrofia ventricular izquierda.Hipertrofia ventricular derecha.

Crecimiento auricular derecho:Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : P pulmonar.Onda P bifsica en V1 ( primera porcin mayor que la segunda de ms de 2mv , es positiva la primera porcin , y la segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo)

Se ve sobre todo en neumopatas crnicas (EPOC, fibrosis pulmonar, fibrotorax, etc...) Crecimiento auricular izquierdo: Onda P bfida, bimodal o en meseta, aumenta su duracin ms alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL que se conoce como: P mitral.P de 3 mm o ms y melladas en D I , DII Y AVL .P ancha y bifsica en V1 con parte negativa mayor que positiva.

Tpica de la estenosis mitral .Hipertrofia ventricular izquierdoA) Criterios basados en el voltaje RDI + SDIII > 25mm RaVL > 11mm RaVF > 20mmndice de Sokolow Positivo : S (V1 V2) + R (V5 V6) = 35 mm o msEn V1 a V6: La S mas profunda + la R ms alta > 45mm SV1 > 24mm RV5 o V6 > 26mm B) Criterio de ejeDesviacin del eje elctrico hacia la izquierda.

C) Criterios de duracin del QRS.La amplitud del QRS aumenta sin exceder de 0,12seg. En derivaciones de miembros.La deflexin intrisecoide es de 0,45 seg. o mas en V5 oV6 siendo normal en V1.

D) Criterios relacionados con la repolarizacin.Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).

Hipertrofia ventricular derechaEn V1: R/S>=1. R>= 7mm. Morfologa qR. S= 0,035seg.

En V5 o V6: R/S 10,5mmEje de QRS: Mas a la derecha de 110. Arritmias y trastornos de la conduccin SupraventricularesExtrasistoles supraventriculares.Bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal .Fibrilacin auricular .Flutter auricular.Fibriloflutter.Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Auriculoventriculares Bloqueo auriculoventricular (AV) grado I.Bloqueo auriculoventricular (AV) grado II (Mobitz I y II).Bloqueo auriculoventricular gardo III.

Ventriculares

Extrasistoles ventriculares.Taquicardia ventricular .Fibrilacin ventricular.Ritmo idioventricualar acelerado (RIA).Bloqueos de Rama Bloqueo de rama derecha. Bloqueo de rama izquierda . Bloqueo fascicular anterior izquierdo . Bloqueo fascicular posterior izquierdoExtrasistoles supraventriculares:Contraccin adelantada en el ritmo de base. Complejo QRS de caractersticas normales o diferente ligeraramente al complejo de base .Generalmente tiene onda P. No tienen pausa compensadora completa.

Bradicardia sinusal :Presencia de ondas P ( ritmo sinusal ).Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos /min en el adulto . Distancia R-R equidistante .

Taquicardia sinusal :Presencia de ondas P. Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minuto y habitualmente por debajo de 150/ en el adulto .Distancia R-R equidistante .

Fibrilacin Auricular :Ausencia de ondas P .Presencia de onda f de fibrilacin (tremulacin de la lnea de base ).Distancia R-R desigual. Frecuencia de f mayor de 400/min.

Flutter auricular :

Presencia de ondas F de flutter (ondas en diente de sierra ).Distancia R-R equidistante. Frecuencia de F entre 250-350/ min.

Fibriloflutter:

Presencia de ondas f de flutter.Distancias RR desiguales . Frecuencia de onda F entre 350-400/min.

Taquicardia Paroxstica Supraventricular:

Taquicardia rtmica de QRS estrecho ..Comienzo y final brusco.

Frecuencia Cardiaca entre 150-200/min. Complejos QRS estrechos. Pueden o no tener onda P, en dependencia de la frecuencia cardiaca.

Bloqueo auriculoventricular grado I:

Distancia PR alargada mayor de 0,20 seg.

Bloqueo auriculoventricular grado II:

1. Mobitz I (Con fenmeno de Wenckebach): Distancia PR que se va alargando progresivamente hasta una onda P no se conduce.

Mobitz II (Sin fenmeno de Wenckebach):

Distancia PR fija acompaada de una P que no conduce .Bloqueo auriculoventricular grado III:

Distancia PP y RR iguales .Distancia PR desigual.

Extrasistoles ventriculares:QRS ancho, aberrante con T oponente.Pausa compensadora completa. No se observan ondas P.

Taquicardia Ventricular:1.Presencia de disociacin auriculoventricualar (en un alto %), ya sea mediante la identificacin de ondas P disociadas de los complejos QRS, o de captura durante la taquicardia .2. Complejo QRS mayor 100mseg.

Fibrilacin ventricular:

Ritmo desorganizado con oscilaciones irregulares en voltaje y tiempo.No se define QRS,

Bloqueo completo de rama derecha

QRS mayor de 0,12seg. Morfologa rsR o rSR en V1 Onda S redondeada y profunda en DI, aVL y V6 con complejos qRs o qRS. Morfologa QR en aVR. Eje elctrico normal. Ondas T negativas en V1 y positivas en V6 en ausencia de cardiopatas asociadas.Bloqueo completo de rama izquierda

QRS > 0,12seg con muescas y precedido de actividad auricular. R nicas, altas y melladas en su vrtice en DI, aVL y V6 con ausencia de Q. Morfologa QS en aVR. Morfologa rS o QS en V1 y V2. Eje entre 0 y 90 .Las ondas T se oponen al QRS y cuando este es negativo hay elevacin del punto J y el ST. En casos en que el QRS no es muy ancho puede que en V5 y V6 la T sea dbilmente positiva, pero si el QRS excede los 0.14seg, la presencia de T positiva en esas derivaciones indica isquemia septal.Bloqueo fascicular anterior izquierdo:1.Eje elctrico entre -30 y -60.2.Deflexin intrinsicoide en AVL (mayor de 0,04seg).3.S en V5, V6.

Bloqueo fascicular posterior izquierdo:1.Eje elctrico aproximadamente hasta 120.2.R tarda en AVL.3. Deflexin intrinsicoide positiva en AVF.4.QRS ancho en D II , DII y AVF.

Clasificacion de el IAM.:

Transmural : con onda Q . No transmural : sin onda Q .

Descenso persistente de ST en precordiales ( V2-V4): IMA posterior (imagen en espejo ).Revizar adicionalmante la diapositiva de las derivaciones

Muchas gracias