electro bisturi

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MANUAL SOBRE EL ELECTROBISTURI HECTOR ALONSO ARIAS MADRID ALEX ORLANDO GOMEZ JHON FREDDY CORREA INSTITUTO TECNOLOGICO METROPOLITANO MANTENIMINTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS

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MANUAL SOBRE EL ELECTROBISTURI

HECTOR ALONSO ARIAS MADRIDALEX ORLANDO GOMEZJHON FREDDY CORREA

INSTITUTO TECNOLOGICO METROPOLITANOMANTENIMINTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS

MEDELLIN2005

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MANUAL SOBRE EL ELECTROBISTURI

HECTOR ALONSO ARIAS MADRIDALEX ORLANDO GOMEZJHON FREDDY CORREA

Trabajo de práctica final para optar el título deTecnólogo en Mantenimiento de Equipos Biomédicos

INSTITUTO TECNOLOGICO METROPOLITANOMANTENIMINTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS

MEDELLIN2005

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ELECTRIBISTURI BIRTCHERMOD. 774

INTRODUCCIÓN

Los bisturís eléctricos no son equipos muy recientes, aparecen alrededor de 1.925, pero los avances tecnológicos de lo que va de siglo, han provocado unas mejoras sustanciales, que confieren a las nuevas generaciones de equipos, unas prestaciones y una seguridad impecables. Hemos pasado así a disponer de potencias más amplias, con tamaños más reducidos gracias a la inclusión de tecnología de semiconductores. Por otra parte los materiales y los aislamientos han alcanzado unos índices de seguridad y fiabilidad impresionantes. El perfeccionamiento de los accesorios, su variedad y versatilidad, han hecho posible que el electrobisturí sea uno de los equipos de cirugía más prácticos y útiles, en gran número de intervenciones quirúrgicas. A pesar de no ser equipos tan recientes y de ser aparatos muy habituales tanto en la medicina ambulatoria como en la hospitalaria, en odontología, no se prodiga su uso tanto como cabría esperar.

La causa de la infrautilización de estos equipos hay que buscarla en el "respeto" que este tipo de instrumentos sigue despertando en muchos especialistas.

Esta acusada prudencia en su utilización, es fruto de la inseguridad que provoca el desconocimiento del bisturí eléctrico. Este desconocimiento es más técnico que médico, ya que el electrobisturí se emplea en los mismos casos que el bisturí manual y casi del mismo modo, salvo las diferencias, algunas muy obvias, que se detallarán. Es un hecho que el especialista que se interesa por la electrocirugía y su práctica, suele convertir esta herramienta en algo habitual, y muchas veces, imprescindible, en sus intervenciones quirúrgicas.

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Por ser el electrobisturí un equipo, de base y origen, puramente tecnológico, se manejan conceptos físicos, como parámetros diferenciadores, profusamente. Estos abusos del lenguaje técnico, pueden hacer indigerible la comprensión de estos instrumentos en las primeras lecturas, desanimando a los futuros usuarios a realizar segundas lecturas más pausadas. Así nos encontramos que se habla de "ondas filtradas", "ondas parcialmente rectificadas" o "totalmente rectificadas". Se habla de "ondas de baja o alta frecuencia" y, recientemente hasta de "radiocirugía". Con el fin de aclarar en lo posible estos términos y su traducción o relación con los fenómenos de "electrosección", "electrocoagulación" o "electrodesecación", que son los que interesan al especialista en última instancia, iremos exponiendo una serie de conceptos físicos que considero necesarios para la comprensión de los mismos.

Se verá como comenzando por el repaso, actualizado adecuadamente, del concepto de átomo, nos llegamos a la definición de ondas electromagnéticas. Concepto éste fundamental para dejar bien claro y definido el principio de funcionamiento de los bisturís eléctricos. Es en esta comprensión en donde descansa la clave de su interpretación.

Intentaremos aclarar todos los puntos oscuros, y todos los malos entendidos que hay con respecto a este tipo de instrumentación quirúrgica con el fin de conseguir un entendimiento pleno de la misma y poder abordar con confianza su utilización. Diremos a este respecto que intentaremos un enfoque desde el punto de vista de la Ingeniería Electromédica aunque sin olvidarnos de la relación con su utilización clínica.

No obstante, no me corresponde, de ningún modo, detallar las posibles aplicaciones médicas de estos instrumentos, cosa que dejo a los especialistas correspondientes.

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¿QUE ES UN ELECTROBISTURÍ?

Por definición un equipo de electrocirugía es un artilugio basado en la tecnología electrónica capaz de producir una serie de ondas electromagnéticas de alta frecuencia con el fin de cortar o eliminar tejido blando.

En el mercado dirigido a la odontología podemos encontrar dos tipos de instrumentos que se diferencian en la frecuencia portadora de su generador: Electrobisturís, con frecuencias hasta 3 MHz y los Radiobisturís con frecuencias por encima de 3.5 Mhz.

En cuanto a las funciones que realizan, existen pocas diferencias. Todos realizan electrosección pura y combinada, así como electrocoagulación. Algunos incluyen toma bipolar y/u otros fulguración. Todos garantizan potencias eficaces entre 50 y 100 W e incluyen entre sus accesorios todo lo necesario para funcionar inmediatamente, a excepción de un juego de pinzas bipolares que es opcional. Tan sólo un accesorio, delata claramente el tipo de equipo. El electrodo neutro, que en el caso del radio bisturí toma el nombre de antena. La antena se encuentra forrada por un material aislante que impide la conducción eléctrica a través de ella pero que sí permite la recepción y emisión electromagnética.

DESCRIPCIÓNEl electrobisturi Birtcher, modelo 774 es un instrumento de alta frecuencia que genera 5 megaciclos.

Las tres potencias de la salida, se nivelan en watts y digitalmente. Los controles nos permiten seleccionar varios tipos y niveles de funcionamiento que se encuentran disponibles para el operador en el tablero delantero de la unidad.

El procedimiento de la coagulación es un procedimiento por AF humedecido clásico el cual es acompañado por un tono de audio y una luz codificada de color ubicada en el tablero (azul).

El procedimiento de cortado es un AF continuo, acompañado por un tono de audio que es más bajo en diapasón que los coagula y la luz codificada del tablero (amarilla).

Presenta tres modos de cortado adicional en el procedimiento de coagulación humedecido, se mezclan consecutivamente en el cortado para adicionar hemostasis, se puede graduar en tres modos: alto, bajo y medio.

DESCRIPCIÓN DEL DIAGRAMA DE BLOQUE El diagrama del bloque se dibuja para corresponder al mismo esquema como el diagrama esquemático. Las flechas en líneas del signo muestran flujo de mando de signo general. MANDO DE LOGICA El mando de la lógica recibe un "enciende" el signo del footswitch o el birt-un-interruptor (circuito de isolator de interruptor) qué entonces o activa cortado o coagulación que depende en cuál el operador cambiado. El dispersor (placa paciente) las derrotas de la alarma toda la lógica cuando el circuito de dispersión de plato paciente no está completo. MANDO CORTADO

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El mando cortado está compuesto de dos circuitos mayores: el mando de amplitud cortado y el cero mando del ángulo que controlan al comando. La amplitud cortada que es fijo por el operador y el rendimiento la regeneración de RF al circuito es parte del mando de amplitud cortado. Funciona junto con el cero ángulo controle circuito para la clase C teclean paseo del rendimiento.

COMANDO Los dos cortaron y se envían coagulación al mismo comando. El comando maneja la fase del rendimiento entonces a un continuo RF o impulsan rendimiento para el corte o la coagulación humedeció RF impulsan estallidos de energía. En el modo de la mezcla, los signos son consecutivamente mixtos. El rendimiento cortado es acompañado por un tono del audio y el indicador ligero amarillo. El rendimiento de la coagulación es acompañado por un tono del audio y el indicador ligero azul. RENDIMIENTO Y AISLAMIENTO Los transistores del rendimiento manejan que un RF puso a punto transformador de aislamiento de rendimiento. Los dos los contactos de interruptor de mano y los dispersores, la placa del paciente se conecta a esto y se aisló rendimiento. Éstos los circuitos de aislamiento permiten al funcionamiento eléctrico regresar al punto de referencia y se conecte con tierra sin derrotar el aislamiento del rendimiento.

BIPOLAR En el circuito bipolar, es un I.C. el amplificador del comparador dobla como el generador de proporción de repetición y el mando nivelado. Este generador maneja un transistor del paseo que, a su vez, maneja el transistor del rendimiento. El rendimiento aislado tiene un isolator del interruptor para el forcep impulse rendimiento activación cambiando. Audio entonan y una luz azul acompaña activación de rendimiento de poder. La activación de Footswitch también está disponible

CONTRAINDICACIONES

Los usuarios están advertidos contra el empleo del electrobisturi en pacientes con implantes tales como marcapasos, ganchos metálicos, uniones metálicas. Consultar con médico personal del paciente o con la historia del mismo antes de emplear el equipo.

ADVERTENCIAS

Retirar todos los objetos metálicos del área de tratamiento antes de utilizar el electrobisturi. No es aconsejable emplear este instrumento en cercanía de relojes digitales, radios portátiles, calculadoras de bolsillo, dispositivos de ayuda auditiva etc.

ANESTESIA

Como en otros tipos de cirugía, la cantidad y la clase de anestesia requeridas para los procedimientos dependen del lugar de la operación y de la tolerancia del paciente. A veces pequeñas lesiones pueden eliminarse sin anestésicos cuando éstas no se encuentran en áreas sensibles. No utilizar anestésicos inflamables o explosivos debido a la presencia de la chispa creada por el electrobisturi. Asimismo cuando el lugar es limpiado con alcohol u otro agente limpiador inflamable, secar la superficie completamente antes de proceder.

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CHOQUE MONOPOLAR

En todos los dispositivos eléctricos donde es emitida una corriente desde el instrumento, está debe tener un campo de retorno. El campo de retorno para las aplicaciones monoterminales se presenta a través del cuerpo del paciente, hasta el piso y regresa de nuevo al instrumento. En este modo si alguna porción del cuerpo del paciente entra en contacto con un objeto metálico conectado a tierra, la corriente tomará el sendero de menor resistencia y puede sentirse un leve choque. Para minimizar la posibilidad de choque durante las aplicaciones monoterminales:

-No dejar que el paciente entre en contacto con objetos metálicos conectados a tierra.-Posicionar el electrodo sobre o cerca del paciente antes de activar la potencia de salida.

-Si se realiza el contacto con el paciente agarrar firmemente el instrumento antes de activar el electrobisturi. No romper el contacto durante la activación.

MONOPOLAR CON PLACA DISPERSIVA

Las aplicaciones monopolares con placa dispersiva son menos comunes que las aplicaciones sin una placa dispersiva. Aquí la corriente de alta frecuencia se inicia desde cualquiera de las terminales bipolares, luego viaja a través del electrodo hasta el paciente, donde ésta se origina mediante la placa dispersiva del paciente y regresa directamente a la unidad vía la otra terminal bipolar. Las aplicaciones monopolares con placa dispersiva producen coagulación.BIPOLAR

Para las configuraciones bipolares la corriente que fluye es similar a aquella de las técnicas monopolares, excepto que la electricidad nunca se expande profundamente en el tejido. En su lugar, los fórceps u otros electrodos altamente especializados, conservan el flujo de la corriente en la superficie, viajando de una punta de los fórceps a otra. Las técnicas bipolares producen coagulación.

Los procedimientos de fórceps bipolares requieren el empleo de un interruptor de pie.

DESECACIÓN

El término desecación viene de la palabra latina dessicate que significa secar. Es una técnica monopolar sin una placa dispersiva. El electrodo toca o se inserta dentro del tejido. La corriente evapora los fluidos celulares decolorando el área tratada. Típicamente, la profundidad de la decoloración es mayor con la desecación que con la fulguración.

La electrodesecación continuada a una intensidad aumentada ocasionará la destrucción y la carbonización de los tejidos.

FULGURACION

El término fulguración proviene de la palabra latina fulgur que representa el acto de alumbrar. Es una técnica monopolar sin placa dispersiva donde el electrodo es sostenido ligeramente alejado de la superficie que es tratada, ocasionando un centelleo hacia la superficie. Cuando fulgura delicadamente, se debe colocar precisamente la punta del electrodo activo cerca del área en tratamiento o el arco eléctrico que forma puede desviarse hacia áreas adyacentes del tejido. Si lo desea, pueden fulgurar rápidamente áreas extensas

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manteniendo el electrodo un poco alejado de la piel. La fulguración limita la destrucción del tejido a un área poco profunda bajo la chispa que ésta ocasiona caracterizada por la formación de costra.

COAGULACIÓN

El término coagulación se deriva de la palabra latina coagulate que significa cuajar o formar grumos.

COAGULACIÓN MONOPOLAR

Emplea la placa dispersiva del paciente, llamada también electrodo de retorno o un electrodo indiferente.

COAGULACIÓN BIPOLAR

Técnica en la cual la corriente fluye entre dos electrodos colocados uno cerca del otro, no se emplea placa dispersiva.

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APLICACIONES

DERMATOLOGÍA

-Lesiones benignas

El electrobisturi puede destruir una gran variedad de lesiones benignas de la piel. Con sus graduaciones de energía de amplio alcance, trata aún las lesiones faciales más delicadas, así como las lesiones que producen mayor cantidad de costra en el tronco.

-Lesiones malignas

Si la malignidad se suspende, realizar una biopsia antes del tratamiento por medio de la electrocirugia con el fin de realizar un examen histopatológico. Los cánceres más comunes de piel son los carcinomas de la célula escamosa y la célula basal. Cuando se seleccionan acertadamente pueden tratarse fácil, rápida y eficientemente con curetajes y electrofulguración. Generalmente necesitará repetir el procedimiento una o dos veces en el mismo sitio para lograr una alta curación.

Los tumores que desee tratar deben tener un diámetro inferior a los dos centímetros y darse en un lugar expuesto al sol ( cara, brazos, parte superior de la espalda, parte inferior de las piernas) y no involucrar un pliegue corporal ( como la zona axilar o el ángulo o rabillo interno del ojo). Cuando las lesiones se escogen en forma apropiada como se especificó anteriormente pueden lograrse promedios curativos muy aceptables para la electrocirugía. En suma, la electrocirugía tiene la ventaja de un fácil aprendizaje, una simple ejecución y un buen costo. La cosmosis es muy aceptable y en muchos casos puede ser preferible a los resultados cosméticos de la cirugía escisional o de la radioterapia.

CIRUGÍA PLÁSTICA

Muchos cirujanos emplean el electrobisturi para la hemostasis en cirugía plástica y reconstructiva. Este ahorra tiempo y produce reacción mínima de los tejidos en comparación con otros métodos. La coagulación se produce al tocar cada punto sangrante con una corriente electrodesecante. Ya que la sangre disipará la energía, debe emplearse una esponja justo antes de la aplicación.

INDICACIONES, VENTAJAS y DESVENTAJAS del ELECTROBISTURI

La Electro-cirugía puede definirse como la aplicación de una corriente alterna de alta frecuencia cuyo efecto termal se usa para destruir o seccionar los tejidos vivos. La hemorragia después de su utilización existe aunque muy reducida y la anestesia infiltrativa es indispensable para este tipo de procedimiento. En el mercado encontrará las más variadas formas y tamaños., como puntas en forma de agujas, esferas pequeñas, círculos pequeños, lazos, etc. La Asociación Americana Dental, en 1.979, a través del Concilio Dental de Materiales, Instrumentos y Equipamiento, ha creado la Especificación Nº. 44 para los equipos de electro cirugía, donde está definido que el electrobisturí debe poseer una frecuencia entre 1 y 4 MHz, con potencia que no excede 100 Vatios (la literatura considera de gran potencia, equipos entre 40 y 60 W). Los materiales que cumplen las especificaciones de ADA, fabricados en USA, poseen impresiones, en sus embalajes, con la oblea ADA, lo que certifica que la norma Nº44 se cumple para ese producto. Los bisturís electrónicos pueden trabajar de cuatro maneras diferentes: coagulando, disecando, electro-desecación y fulguración.

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La literatura menciona como VENTAJAS: Producen incisiones precisas, sin necesidad de ejercer presión en los tejidos. Fácil acceso a áreas difíciles. Gran comodidad en el levantamiento de tejidos hipertróficos. Contención de la hemorragia. Excelente cicatrización de los tejidos gingivales con el correcto uso. Eliminación más cómoda y fácil de los tejidos en áreas interproximal dental, que con técnicas convencionales. Prevención de la infiltración de los microorganismos en la línea de incisión. DESVENTAJAS: Necesidad de aprender el correcto uso por medio del ensayo clínico. (entrenamiento previo) La técnica necesita una exacta instrumentación. No puede usarse con la presencia de elementos inflamables, agentes anestésicos explosivos, debido al riesgo de fuegos y explosiones. Humo y olor desagradable durante el procedimiento, es necesario la utilización de un aspirador de alto volumen.. Formación de secuestros óseos. La potencia debe localizarse entre 25 y 40 watios. Cuando los tejidos empiezan a pegarse al electrodo, significa que la cantidad y la intensidad de la corriente son insuficientes. Si la potencia es excesiva, el electrodo puede causar la carbonización del tejido blando o la formación de zonas necrosadas. Si la velocidad de manipulación durante la incisión es baja, también, se puede observar este efecto. La eliminación del humo cuando se utiliza corrientes intensas es por más aconsejable. El entrenamiento para la utilización clínica es esencial, y puede empezarse con pedazos de carne bovina, a temperatura ambiente, para observar los distintos efectos a determinada intensidad.

NORMAS DE SEGURIDAD PARA SU USO:

No usar instrumentos metálicos cerca de la zona de trabajo, usar guantes de látex durante el procedimiento, es una excelente forma de aislamiento que evita accidentes para el operador. Use el suctor de alta potencia para aspirar el humo y olor de la zona de trabajo. (Pieza de mano-electrodo)

CONTRAINDICACIONES: Factores generales que contraindiquen cualquier tipo de cirugía. Pacientes portadores de marca-pasos cardiacos. Presencia en el cuarto operativo de óxido Nitroso y Oxígeno (explosivo). Uso de Etíl Clorhidrato (en caso de que uno quiera usar anestésico tópico) Tratamiento de ulceración aftosa (afta mayor y menor) Proximidad del tejido óseo. Presencia de restauraciones metálicas. Infección y / o inflamación de los tejidos blandos.

INTRODUCCIÒN

En un tejido biológico el cual entra en contacto o es cruzado por una corriente eléctrica se presentan los siguientes efectos:

TERMICOS: correspondientes a la resistencia especifica de los tejidos, la densidad correspondiente y longitud del fenómeno.

FARADICOS: debido a los estímulos de la excitación eléctrica de las células.

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ELECTROLITICOS: por lo cual los iones positivos del tejido son empujados al polo negativo y viceversa.

PRECAUCIONES

El equipo debe ser manejado por personal experto únicamente.

Es muy peligroso el uso del equipo si el sistema eléctrico y la instalación no cumplen con los sistemas de seguridad estándar.

Por favor recuerde que durante el uso una chispa puede ser causa de estallido de gas o terminar en fuego de materiales como gasa, sutura, oxigeno, etc.

La corriente eléctrica Supongamos un material cualquiera, conductor de la electricidad; por ejemplo, un cable de cobre en equilibrio eléctrico. Si el citado cable es puesto en contacto por uno de sus extremos con una sustancia con avidez de electrones (defecto de electrones), y por el otro extremo, con una sustancia con exceso de electrones, se producirá entre los mismos, una diferencia de potencial eléctrico (voltios). El extremo deficitario, capturará electrones del metal, dejando sus átomos proximales desequilibrados. Estos, a su vez, capturarán electrones de sus vecinos, y así sucesivamente. El fenómeno es similar al de la difusión de la tinta en el agua, pero a la velocidad de la luz. Estas capturas se van extendiendo, hasta que se alcanza el otro extremo del cable. Allí, la sustancia con electrones en exceso, cede algunos, a los átomos desequilibrados que van apareciendo. El fenómeno es equivalente a considerar un flujo de electrones circulando de una a otra sustancia. A este flujo lo llamamos corriente eléctrica (amperios). Este proceso se repetirá hasta que las sustancias de los extremos alcancen un equilibrio relativo entre sí y la diferencia de potencial se anule. Las sustancias de que hablamos, bien pudieran ser las que constituyen una batería o una pila eléctrica común.

Concluimos que todas las corrientes tienen los mismos fundamentos, pero, ¿son iguales físicamente?, ¿Se comportan del mismo modo?, ¿Generan los mismos fenómenos?. No. Existen diferencias importantes y significativas que vamos a enumerar. Tipos de corriente. Parámetros característicos.

La corriente eléctrica puede ser continua o alterna. La primera implica que el flujo de electrones va siempre de un mismo polo hacia el otro. Mientras que la segunda implica un cambio de sentido del flujo, debida a un cambio de polaridad.

La corriente continua puede ser, constante o variable. La constante produce campos magnéticos estáticos y por ello se utiliza para activación de electroimanes, electro válvulas, etc. La corriente continua constante, no emite radiación alguna, sólo crea campos magnéticos estáticos en su entorno.

La corriente continua variable y la alterna si producen emisión de radiación. Vemos que estas conclusiones se corresponden perfectamente con lo visto sobre radiación: Una variación en la distribución electrónica radiará energía.

Figura 7. A- Corrientes Alternas. B- Corrientes continúas. C- Una corriente continua constante no producirá más que un campo magnético constante. D- Una corriente variable producirá radiaciones electromagnéticas.

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Todas estas corrientes las podemos representar gráficamente, incluso cuando tienen formas de lo más inusual. No obstante, se tienden a representar, como ondas senoidales periódicas con el fin de facilitar la comprensión. Se puede demostrar matemáticamente (Fourier), que cualquier tipo de onda, de cualquier forma y amplitud se puede considerar como una suma de ondas senoidales.

En la fig. 8 se pueden ver representados dos de los parámetros característicos de una onda: longitud de onda y amplitud. Se ha elegido, la onda de vibración de una cuerda común, por ser un ejemplo muy intuitivo y didáctico, en donde se puede, de forma sencilla, ver las características de las ondas. Recordamos en este punto que las ondas tienen propiedades similares, sea cual sea su naturaleza. Los cuantos de vibración sonora son llamados fonones, por ejemplo.

Figura 8. Dos parámetros característicos de cualquier onda son la amplitud y la longitud de onda. Aquí se presenta la vibración elemental de una cuerda, indicando las magnitudes.

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Volviendo a las corrientes eléctricas, sabemos que estas se propagan por una sustancia con una determinada restricción. Sabemos que a esta restricción se le llama resistencia. Por ser esta una propiedad de las sustancias que es fundamental para entender los principios de actuación del electrobisturí, vamos a extendernos un poco sobre ella. Resistencia eléctrica.

Esta propiedad, tiene relación directa, con la disponibilidad de electrones muy sueltos (región del continuo), en los átomos considerados. Si están muy equilibrados y en orbitales muy profundos (cercanos al núcleo), la resistencia a la captura puede ser tan grande que podríamos hablar de auténtico aislamiento eléctrico. Esta propiedad, también tiene relación con la temperatura, esto es, como vimos, con la vibración de los átomos y con las dimensiones de la sustancia. Si la sección de paso del flujo de electrones disminuye, o la distancia a recorrer por los mismos aumenta, entonces la resistencia crece.

Resumiendo, la resistencia de las sustancias puede ir de prácticamente cero ohmios, llamados superconductores, a varios millones, llamados aislantes.

El cuerpo humano, que es nuestro objetivo, tiene tomando dos electrodos entre las manos, con la piel seca, una resistencia equivalente entre 5.000 y 10.000 ohmios, pero este valor baja de forma importante en los tejidos húmedos de la boca (100 a 500 ohmios) y drásticamente cuando hemos traspasado la piel; esto lo debemos de tener en cuenta siempre (Figura 9).

Figura 9. Una resistencia transforma la energía eléctrica en calor. El organismo tiene una resistencia equivalente de 5.000 a 10.000 ohmios a través de piel seca y también se calienta al paso de una corriente.

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Aunque hemos hablado de aislantes no debemos de olvidar que hay diferencias de potencial para las que una sustancia deja de serlo. Incluso el aire, como sabemos puede convertirse en conductor por encima de unos miles de voltios.

Si pensamos en términos de energía, para hacer circular un flujo de electrones debemos emplear una cierta cantidad de ella. Por el principio de la conservación de la energía, esta energía no puede desaparecer. Efectivamente, así se comprobó: la energía eléctrica se convertía en calorífica.

Esta conversión es, cuantitativamente igual, al producto de la resistencia por el cuadrado de la intensidad (ley de Joule). Este concepto es muy importante para explicar la actuación del bisturí eléctrico sobre los tejidos vivos.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LAS CORRIENTES ELÉCTRICAS Las corrientes eléctricas y las diferencias de potencial desempeñan un papel vital en los sistemas nerviosos de los animales. La conducción de los impulsos nerviosos es fundamentalmente un proceso eléctrico, aunque el mecanismo de conducción es mucho más complejo que en las sustancias sencillas tales como los metales. A esta naturaleza de la transmisión del impulso se debe la gran sensibilidad del organismo a las corrientes eléctricas exteriores.

Corrientes del orden de 0.1 amperios, muy pequeñas para generar calentamientos importantes, interfieren con procesos nerviosos esenciales para funciones vitales tales como el latido cardiaco. Corrientes más pequeñas, del orden de 0.01 amperios, producen acciones convulsivas en los músculos y mucho dolor. Con 0.02 amperios, por ejemplo, una persona no podría soltar un conductor y llegaría al shock. Vemos que grandes corrientes, pero también algunas tan pequeñas como 0.001 amperios, pueden producir fibrilación ventricular. Aquí se ve la importancia de disponer, en la consulta odontológica, de una instalación eléctrica segura y fiable que tenga incorporadas las medidas de seguridad más adecuadas para esta especialidad.

Hemos hablado de los efectos de las corrientes eléctricas en el organismo obviando la frecuencia de las mismas. Esto se debe a que los efectos de la corriente sobre las personas,

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es casi independiente de la frecuencia, hasta unos 1.000 ciclos/ s, no importando si esta es continua o alterna. Por debajo de este valor aparecen fenómenos térmicos, farádicos y electrolíticos, principalmente. Para frecuencias por encima de las 350 KHz, las corrientes no interfieren apreciablemente con los procesos nerviosos y sólo producen calor. Podemos entender así, cómo y por qué, las corrientes elegidas para la electro cirugía, se desarrollan en frecuencias, por encima de los 500 KHz (0.5 MHz).

A estas frecuencias la conducción eléctrica y la absorción orgánica de las ondas se hace más compleja. A medida que la frecuencia aumenta, la energía, como vimos, tiende a ser radiada. Aparecen pues dos mecanismos de producción de calor: por efecto Joule, debido a la resistencia eléctrica, y por absorción de radiación electromagnética, debido a las estructuras moleculares. Un efecto y otro tomarán más relevancia a medida que vayamos aumentando la pulsación. En electro cirugía se hacen los dos importantes a frecuencias hasta los 1 MHz. Para frecuencias entre 1 MHz y 3 MHz de ciclos, es dominante la radiación electromagnética. En los llamados Radio bisturís, de 3.5 MHz a 4 MHz, sólo la componente radiada tiene entidad. Hablamos entonces de radioemisión.

Visto todo lo anterior no es difícil deducir que si hacemos circular una corriente de gran frecuencia entre dos electrodos de, por ejemplo 100 centímetros cuadrados y colocados en buen contacto con la piel, y le damos la amplitud suficiente, se producirá una cierta cantidad de calor en la parte del organismo situada entre los mismos, debido a los efectos comentados. Supongamos que medimos la potencia eléctrica entregada, resultando ser de 80 vatios (para hacerse una idea, una persona en reposo emite unos 80 vatios de potencia). Recordemos que potencia es la velocidad a la que se desarrolla la energía.

Si miramos una de las placas, en ella se estarán transfiriendo 80/100=0.8 vatios por centímetro cuadrado( Figura 10). Esta densidad de energía, no es suficiente para comprometer los tejidos vivos pero si disminuimos la superficie de contacto a 1 mm cuadrado, por ejemplo, la densidad de energía subirá a 80/0.1=800 vatios por centímetro cuadrado, que si es una cantidad importante. Sabemos que el calor latente de evaporación del agua, a la temperatura corporal, es de 2415 julios por cada gramo de la misma.

Figura 10. Unas placas de 100 cm no provocarán un aumento importante de temperatura entre ellas. La concentración energética en una superficie de contacto pequeña, incrementa considerablemente la temperatura.

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Si hacemos números, vemos que si mantenemos el contacto permanentemente, tenemos energía para volatilizar 0.5 gramos de agua por segundo de los tejidos en contacto. Esto nos da idea de lo que ocurre en el corte electro quirúrgico: Evaporamos el agua de los tejidos y sustancias en contacto, con tanta violencia que, literalmente, las células explotan. Además, la temperatura de contacto y el vapor sobrecalentado producido, aseguran la esterilización del corte. Estaríamos ante, lo que en electro cirugía se llama, corte puro.

Para obtener técnicamente estas condiciones, utilizaremos electrodos de contacto lo más cortantes y delgados posible; debemos de generar una onda senoidal de alta frecuencia, por encima de 350 KHz, llamada portadora, con una amplitud suficiente (alrededor de 1.000 Vpp) para suministrar la energía que necesitamos. A esta onda se la sigue llamando en los modernos equipos: onda totalmente filtrada.

Si el efecto que queremos obtener es el de coagular los tejidos en contacto, debemos de rebajar el calor transmitido a los tejidos con el fin de que tan sólo hiervan en sus propios líquidos y formen coágulo rápidamente. Utilizaremos, para dispersar la energía, electrodos de gran superficie de contacto (bolas y cilindros) y maniobraremos con ligeros toques sobre los tejidos. Si a la onda generada para el corte puro se la modula con una semionda parcial senoidal, aumentando ligeramente la amplitud, obtendremos los efectos deseados. Estaríamos ante, lo que en electro cirugía se llama: coagulación. A esta onda se la sigue llamando: parcialmente rectificada. Si deseamos obtener efectos intermedios entre el corte y la coagulación buscaremos una modulación que no rebaje tanto el calor transmitido. Conseguimos así una hemostasia en el corte muy importante. La onda, la modularemos con una semionda completa senoidal, manteniendo los mismos parámetros que en el caso anterior. Estaremos ante, lo que en electro cirugía se llama corte combinado/ corte con coagulación. A esta onda se la conoce por completamente rectificada.

Si lo que pretendemos, es la destrucción superficial de tejidos, por deshidratación, también llamado desecación, de los mismos, podemos generar una modulación por onda amortiguada y gran amplitud, más de 2.500 V, capaz de ionizar el aire y, por tanto, de crear arcos eléctricos entre el electrodo y los tejidos. Este se aproximará a la zona a tratar y sin llegar a tocarla; se deberá evitar contacto prolongado alguno para evitar crear agujeros en los mismos. También podríamos obtener estos arcos de un generador eléctrico de chispas (spark gap generator).

Estamos ante, lo que en electro cirugía se llama fulguración. No es una técnica muy aplicada en odontología, pero algunos equipos para esta especialidad la incluyen. La electro desecación se pude obtener, usando electrodos apropiados, y en los modos de coagulación, eligiendo una potencia adecuada. Los aparatos que incluyen salida micro bipolar pueden realizar desecaciones sin chispas, lo que es ideal para ciertas aplicaciones ( Figura 11).

Figura 11. Gráficas de las distintas corrientes empleadas en electro cirugía con su descripción.

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SEGURIDAD ELÉCTRICA EN EQUIPOS BIOMÉDICOS

Desde 1970, se han conseguido grandes avances que han permitido proporcionar, controlar y demostrar la seguridad que tienen los equipos empleados en el cuidado del paciente. Ha sido cuestión prioritaria para ello, resolver los problemas de seguridad eléctrica asociados con los equipos médicos; se crearon normas y especificaciones de obligación cumplimiento, surgieron nuevos campos profesionales (Bioingeniería, Ingeniería Clínica y Electromedicina). Hoy en día, los hospitales han llegado a comprender de la necesidad que tienen del apoyo de la Electromedicina para el cuidado del paciente; abordando cuestiones tan importantes como son: La emisión de juicios técnicos en asuntos de compras y de mantenimiento de los equipos electromédicos.

Con respecto a la seguridad eléctrica en los hospitales, existen hoy en día, una reglamentación y una normativa adecuada, que junto con la disponibilidad de equipos que verifican los requisitos de dichas normas, han capacitado al personal de Electromedicina para establecer inspecciones periódicas y protocolizadas.

Para poder calificar y cuantificar los niveles de riesgo causados por problemas de seguridad eléctrica en los hospitales, es necesario conocer las especificaciones de la normativa vigente. Y por ello, este procedimiento está encaminado a controlar la existencia de aquellas pequeñas corrientes que puedan causar shocks eléctricos.

Un micro-shock es producido cuando una pequeña corriente (muy pequeña) es aplicada directamente (o pasa) cerca del corazón. Esta corriente puede producir fibrilación

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ventricular, y como consecuencia causar la muerte o daños cerebrales irreversibles en el paciente si no son rápidamente corregidos.

La experiencia demuestra que resulta más fácil comprender al personal del hospital lo que son los riesgos de shocks eléctricos de segunda categoría –macro-shocks–, y para evitar los mismos, la necesidad de que exista una normativa que obligue a la inspección de los equipos médicos (ej: roturas en el aislamiento, deterioro de enchufes, etc).

Los macro-shocks son producidos por el paso de corrientes relativamente grandes a través del cuerpo humano, pueden ocurrir, por ejemplo, si se tocan los cables de potencia del equipo. Quemaduras eléctricas, espasmos musculares, parálisis, problemas respiratorios, cese del ritmo cardiaco (fibrilación ventricular), pueden ser asociados a los macro-shocks.

Que se producirá cuando:

El cuerpo humano sea conductor. El cuerpo humano pueda formar parte de un circuito. Exista entre los puntos de entrada y salida de la corriente eléctrica una diferencia de potencial.

El cuerpo humano, por su composición química, es un elemento conductor y cuando se le aplica una diferencia de potencial (causa), sin estar aislado, circula por él una intensidad de corriente (efecto), cuyo valor depende de la impedancia total del circuito de defecto.

Esto implica que es la intensidad de la corriente eléctrica el factor físico que condiciona el mayor o menor efecto sobre el organismo, por lo que las medidas de prevención y protección adoptadas para proteger a las personas contra estos riesgos tienen por objeto impedir que queden sometidas al paso de una corriente eléctrica peligrosa.

Para la mayor parte de las personas, el umbral de percepción de la piel a un estímulo producido por un ligero contacto con los dedos es aproximadamente 500 mA, a medida que aumenta la corriente aumenta la sensaciones de calor y picoteo, a la vez que aparecen contracciones musculares hasta que, finalmente, se alcanza un valor de intensidad de corriente en la que la persona no puede soltar el conductor. El valor de intensidad a la que la persona es aún capaz de soltar un conductor utilizando los músculos estimulados, se define como intensidad límite.

Generalmente una corriente de una intensidad inferior a 5 mA no se considera peligrosa, si bien con este nivel de intensidad la sensación es un poco desagradable y dolorosa. A corrientes de 10 ó 20 mA ya se produce pérdida del control motor y a corrientes superiores a 100 mA peligro de fibrilación ventricular y parálisis respiratoria.

En las consideraciones precedentes se ha empleado siempre la magnitud de corriente eléctrica para describir el efecto de la electricidad.

La tensión necesaria para producir la corriente eléctrica depende únicamente de la resistencia eléctrica que el organismo presente a la corriente. Esta resistencia queda afectada por numerosos factores y puede variar desde unos pocos ohmios hasta varios megaohmios.

La resistencia de la piel constituye la mayor parte de la resistencia que presenta el organismo. La piel seca, ilesa, presenta una conductividad (C=1/R) de 2,5 microsiemens por cm2 , que es un valor realmente pequeño. Esta baja conductividad se debe principalmente a

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la capa córnea más externa de la piel, el epitelio, el cual ofrece una protección natural frente a los peligros eléctricos. Sin embargo, cuando dicha capa se permeabiliza mediante un fluido conductor, la conductividad de la piel puede aumentar en dos órdenes de magnitud. Si se corta la piel o se introducen a través de ella objetos conductores, por ejemplo agujas hipodérmicas, su resistencia queda totalmente eliminada.

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Equipos para el control de seguridad eléctrica

Cuando se presenta esta situación la resistencia que se mide entre contactos viene determinada exclusivamente por el tejido por el que circula la corriente, y que puede ser de tan sólo 500 ohmios.

La pasta o gel para electrodos que se utiliza en la medida de potenciales bioeléctricos también tiene la finalidad de reducir la resistividad de la piel mediante acción electrolítica y abrasión mecánica.

Algunos procedimientos requieren la introducción de objetos conductores dentro del cuerpo, bien a través de las aberturas naturales, bien a través de incisiones en la piel o en el peor de los casos directamente al corazón mediante cateterización. Por esta razón en algunos casos el paciente del hospital se ve privado de la protección natural contra los peligros eléctricos que normalmente le ofrece la piel, siendo en estos casos más susceptible a la electricidad.

Para proporcionar un margen de seguridad, las normas actuales y las especificaciones para equipo médico establecen límites de corriente de riesgo que accidentalmente puede circular a través del paciente, que varían desde 10 mA para los pacientes más susceptibles a la electricidad, hasta 500 mA para los menos susceptibles.

En todo sistema eléctrico se presentan, y son consustanciales al mismo, las corrientes de fuga. Estas corrientes pueden circular a través de paciente, como consecuencia de una pérdida de aislamiento de los conductores, la conexión, por fallo, de un conductor activo y el chasis del aparato, masa o tierra. La naturaleza de las mismas varía en función de se origen, pudiéndose clasificar en : corrientes de origen resistivo y de origen capacitivo.

Las primeras de producen como consecuencia de un franco contacto eléctrico, normalmente accidental, entre un conductor activo y masa. Generalmente, si en un equipo se rompe el cable activo, el aparato deja de funcionar y se detecta el fallo. Si se rompe o desconecta el cable de protección puesta a masa de las partes metálicas, el usuario no lo detecta. Debe tenerse en cuenta que al cortarse la continuidad del cable de tierra, se corta el camino de las corrientes de fuga. En consecuencia, éstas fluirán a tierra pasando a través del paciente. Si en esta ocasión éste está protegido por su propia resistencia y el sistema aislado del bloque quirúrgico en óptimas condiciones apenas percibirá sensación alguna. Por el contrario, de producirse el hecho fuera del quirófano y sin la protección del sistema aislado, es seguro que percibiría desde un cosquilleo, a una contracción muscular, fibrilación o electrocución, dependiendo, como hemos dicho, de la magnitud de la corriente, tiempo de circulación y condiciones de aislamiento, seco o húmedo.

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En caso de contacto directo del conductor activo y partes metálicas, se somete a tensión eléctrica y circulación de corriente al chasis del aparato. El paciente podrá sufrir un shock seguro, en caso de falta de continuidad del conductor de tierra. Aceptemos, ahora, que existe un buen contacto a tierra y que la calidad de ésta es buena, 0 a 0.2 Ohms, la corriente eléctrica fluirá por el camino más fácil, no obstante el paciente sufrirá el paso de una fracción que se deriva a través de él. Según la magnitud de ésta intensidad y su tiempo de circulación, pueden producirse quemaduras en los puntos de contacto, fibrilación ventricular, etc.

Las fugas de corriente de tipo capacitivo que se deben a los fenómenos capacitivos que se producen entre líneas o fases y tierra, y pueden deberse a:

* Un contacto accidental debido a una avería de tipo electrónico en un circuito de un equipo.

* La capacitancia permanente que presentan los conductores de todo sistema de distribución eléctrica a tierra. Esta capacidad varía enormemente de unos sistemas a otros.

Puede evaluarse orientativamente en 4 microamperios por cada metro lineal de conductor; por ésta razón deben reducirse en lo posible las longitudes de los conductores en toda instalación eléctrica del quirófano.

Debida al fenómeno capacitivo permanente que surge entre el primario y secundario de todo transformador. Puede evaluarse orientativamente en 200 microamperios. Los transformadores de aislamiento se diseñan con un apantallamiento entre primario y secundario, que se conecta a tierra, a fin de limitar la capacitancia a valores no superiores a 40 microamperios. * A la inductancia magnetizante que generan los transformadores de distribución en todo sistema de distribución eléctrica y como consecuencia del 5º armónico.

* La generada por los electrobisturíes. Es una corriente de alta frecuencia que se cierra por la capacidad a masa de los conductores.

En general para identificar de modo práctico las corrientes de fuga, podemos definirlas de la siguiente manera:

a) Corriente de fuga a tierra: aquella que se mide a través del conductor de protección de tierra desde la red de alimentación.

b) Corriente de fuga a chasis: aquella que fluye del chasis, a través de un camino conductor a tierra, conectado en cualquier parte del chasis, y no a través del preceptivo conductor de protección.

c) Corriente de fuga de paciente: aquella que fluye a través de una parte aplicada a través del paciente a masa, o bien de otro conductor a través del paciente a un equipo flotante.

d) Corriente auxiliar del paciente: aquella que fluye a través del paciente entre aparatos aplicados en funcionamiento normal, sin intento de producir efectos fisiológicos.

e) Corriente funcional del paciente: corriente que fluye a través del paciente, al aplicar uno o más aparatos con intención de producir efectos fisiológicos. Existen situaciones de peligro a pesar de que todos los aparatos se encuentren perfectamente conectados a tierra, es el llamado fenómeno de interacción, que se produce cuando se conectan varios equipos a un mismo paciente, con distintas corrientes de fuga debidas por ejemplo a distintas longitudes

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del conductor de protección, que hace que se produzcan diferencias de potencial dando lugar a una circulación de corriente a través del paciente que podría ser peligrosa.

Deben de tomarse las precauciones oportunas antes de introducir un aparato, especialmente cuando se trate de equipos rodantes. La solución pasa por conocer mediante verificaciones anteriores, cual es la corriente de fuga de cada equipo.

Límites de Corriente Recomendados:

Los límites de corriente eléctrica están basados en la experiencia medida de los valores admitidos por el cuerpo humano y de los resultados obtenidos en los tests realizados a animales (aplicando las corrientes necesarias para causar la fibrilación ventricular).

En base a los estudios realizados y a la obtención de los valores necesarios para que se produzca la fibrilación, se han establecido los límites tomados como aceptables, y se han determinado los factores de seguridad. Una corriente de 50 mA que fluye a través de un conductor en contacto directo con el corazón humano, es generalmente considerado como de mínimo riesgo. También, hay que notificar, que pequeñas desviaciones, como por ejemplo, en unos pocos microamperios por encima de los límites aceptables no hacen a un equipo que de repente sea inseguro.

Comparadas con las personas que están sanas, los pacientes de los hospitales pueden estar expuestos a mayores riesgos cuando están sometidos a corrientes de fuga. Por ejemplo, algunos pacientes pueden tener problemas de respuesta cuando reciben un shock eléctrico en situación de enfermedad o de anestesia, además, también, desequilibrios electrolíticos pueden hacer al paciente más susceptible al shock eléctrico. Por otra parte, los equipos invasivos pueden proporcionar conductividad directa hacia el corazón, haciendo al paciente vulnerable a la fibrilación ventricular inducida por corrientes eléctricas; por lo que es preciso prestar gran atención a la seguridad eléctrica de los equipos usados en el cuidado de pacientes.

Recomendaciones atendiendo a la Aplicación del Equipo:

Para cuantificar o determinar los riesgos y los criterios apropiados de seguridad eléctrica, definimos las siguientes recomendaciones en función de la posible aplicación con respecto al paciente que pueda tener el equipamiento médico encontrado en los hospitales.

Equipos que no van a ser usados en la proximidad del paciente:

Son equipos que deben estar conectados a tierra o poseer doble aislamiento. Para ellos, es recomendable, que la corriente de fuga medida no exceda de 500mA (valores superiores pueden ser admitidos cuando no existen otros requerimientos o riesgos especiales).

Equipos que no siendo usados con el paciente están cerca de él:

El mantenimiento de los equipos que pueden ser usados en las áreas de cuidados de pacientes deberían ser conectados a tierra (o con doble aislamiento) y tener una corriente de fuga inferior a 500mA.

Equipos de pacientes sin conexiones a pacientes:

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Los equipos destinados al cuidado del paciente, donde el contacto con el paciente es fortuito, debería estar conectado a tierra o tener doble aislamiento, y la corriente de fuga por el chasis no debería exceder de 500mA.

Equipos en contacto con pacientes:

Equipos con partes que pueden ser aplicadas a pacientes (ej: electrocardiógrafos) deben cumplir criterios adicionales para controlar posibles corrientes de fuga a esas partes aplicadas. Los equipos diseñados para tener conexiones aisladas, deben pasar pruebas de test de aislamiento de la conexión del paciente (Ej.: electrodos). El test consiste, por ejemplo, en aplicar un voltaje referenciado a tierra a cada una de las conexiones de paciente y medir la corriente resultante. Cualquier equipo que esté (o pueda estar) sujeto a ser una posible vía o camino hacia el corazón; que pueda ser aplicado, directamente o cerca del corazón, debería estar diseñado para cumplir los requerimientos de aislamiento.

Normas

Normas internacionales destinadas a desarrollar los requisitos de seguridad eléctrica para los equipos médicos son:

ANSI: American National Standars Institute.

AAMI: Association for the Advencement of medical Instrumentation. (ES1-1993, Safe Current Limits for Electromedical Apparatus). Esta norma establece los límites y los métodos de test para riesgos producidos por la corriente.

NFPA: National Fire Protection Association. (99-1993) Entre otros puntos, esta norma está encaminada, en general, a la seguridad eléctrica en hospitales. También incluye una sección para los sistemas de potencia eléctrica, requisitos para los fabricantes de equipos médicos, periodos de inspección para uso en hospitales, y los límites de corriente de fuga y métodos de test.

IEC: International Electrotechnical Commission. (601-1) Requisitos generales de seguridad eléctrica para equipos electromédicos. Los criterios de seguridad eléctrica en esta norma son los más comúnmente aplicados internacionalmente. La mayoría de los países han adoptado o adaptado los requerimientos de la IEC.

Los criterios de análisis de las corrientes de fuga para todas estas normas son similares aunque con algunas diferencias. Por ejemplo, la IEC es generalmente menos restrictiva que las normas americanas (Estados Unidos) con respecto a las corrientes de fuga por el chasis. También, según la categoría del equipo y las condiciones del test son diferentes en la IEC. Recientemente, las normas americanas (Estados Unidos) han sido revisadas para aumentar los límites de las corriente de fuga; para hacerlas más consistentes con la IEC 601-1 (pero todavía no son las mismas).

La NFPA99 difiere de otras normas en que están fundamentalmente establecidas para ser aplicadas en hospitales. Especifica criterios de seguridad eléctrica para hospitales y fabricantes de equipos electromédicos.

Especificaciones de la Norma IEC 601-1

Las siguientes especificaciones están sacadas del texto integro de la norma (IEC 601-1), y se han seleccionado algunas que fundamentalmente hacen referencia a la seguridad eléctrica

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de los equipos electromédicos. Han de servir como referencia a fabricantes y técnicos que deben diseñar, fabricar o verificar el estado de los equipos electromédicos.

Requerimientos Generales de Seguridad:

Es un documento que proporciona los requerimientos y los métodos de test para comprobar un determinado rango de características de los equipos electromédicos, incluyendo resistencias mecánicas, estanqueidad a los líquidos, y seguridad eléctrica. Estos y otros requerimientos, proporcionan a los fabricantes pautas a cumplir en el diseño de sus equipos y, sirven a los laboratorios para determinar qué puntos se deben seguir para elaborar sus tests de inspección y de control. Por ejemplo, para la determinación de los requerimientos de la seguridad eléctrica, se va más allá de comprobar la corriente de fuga y el aislamiento a tierra: especificación de las distancias para las partes eléctricas con probabilidad de quedar energetizadas, se detallan pruebas para comprobar el estado de las partes accesibles al usuario y al paciente, y que se ven sometidas a voltajes peligrosos, y los criterios de revisión de la rigidez dieléctrica. También, la medida de las corrientes de fuga se realizan bajo un número de circunstancias controladas, incluyendo el uso de una tensión en línea de un voltaje del 110% superior al nominal.

Adopción de esta norma como Norma Nacional:

En muchos países, la IEC 601-1 ha sido adoptada como norma nacional, y algunas veces, son también incluidas otras normas nacionales y, entre todas ellas dictaminan o proporcionan las guías de inspección y criterios a ser usados en los tests de rutina de los hospitales. Estas otras normas adicionales incluidas, a menudo, especifican pruebas para medir las corrientes de fuga y los límites establecidos; los cuales están básicamente basados en la norma IEC 601-1 y generalmente suelen ser de formas de desarrollos más prácticos (ej: pueden no especificar todas las condiciones de los tests contenidos en la IEC 601-1). En otros casos, los tests pueden variar considerablemente respecto a la 601-1. Por ejemplo, la norma alemana DIN 751 tiene un criterio diferente para determinar el método de medir la corriente de fuga.En España, la versión nacional de esta norma es la NE 60601-1.

Clasificación de los Equipos Electromédicos- Según el tipo de protección contra descargas eléctricas:

Equipo alimentado internamente. Equipo alimentado por una fuente externa de energía eléctrica.

Equipo de clase I (equipo en el que la protección contra descargas eléctricas no descansa únicamente en el aislamiento básico, sino que incluye una medida de seguridad adicional consistente en el conexionado del equipo conductor de protección a tierra, que forma parte del cableado fijo de la instalación, de forma que las partes accesibles no puedan hacerse activas en caso de fallo del aislamiento básico).

Equipo de clase II (equipo en el que la protección contra descargas eléctricas no descansa únicamente en el aislamiento básico, sino que incluye medidas de seguridad adicionales tales como, aislamiento doble o aislamiento reforzado, no existiendo provisión de puesta a tierra y confiando en las condiciones de la instalación.

Según el grado de protección contra descargas eléctricas

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Equipo de Tipo B (protección contra descargas eléctricas, particularmente con la corriente de fuga permisible, y la fiabilidad de la conexión a tierra si la hubiese).

Equipo de Tipo BF (equipo de tipo B, con parte aplicable de tipo F; flotante, parte aplicable aislada de todas las otras partes del equipo).

Equipo de Tipo CF (equipo que proporciona un mayor grado de protección contra descargas eléctricas, que el.Equipo Tipo BF: particularmente en relación con la corriente de fuga permisible, y dispone de una parte aplicable tipo F).

Protección contra Riesgos de Descarga Eléctrica

El equipo deberá diseñarse de tal forma que el riesgo de descarga eléctrica en utilización normal y en condición de primer defecto sea evitado en la medida de lo posible.Un equipo se considera conforme si satisface los requisitos correspondientes

Requisitos relativos a la clasificación

Equipos de Clase I, pueden tener aislamiento doble o aislamiento reforzado, o partes funcionando a muy baja tensión por seguridad o partes accesibles protegidas por una impedancia de protección.

Si tiene aislamiento entre las partes de la red de alimentación y las partes metálicas accesibles.

Equipos de Clase II con envolvente aislante, la envolvente habrá de ser duradera y prácticamente continua de material aislante que rodea todas las partes conductoras.

Equipos de Clase III con envolvente metálica, envolvente conductora prácticamente continua.Equipos alimentados por fuente externa.

Los equipos especificados para ser alimentados mediante una fuente de alimentación externa de corriente continua (ej: ambulancias), no deberán presentar ningún riesgo de seguridad cuando se realice una conexión con la polaridad equivocada.

Equipos alimentados internamente

Los equipos alimentados internamente previstos para ser conectados a una red de alimentación deberán cumplir los requisitos para equipos de clase I o equipos de clase II mientras estén conectados.Equipos de tipo CF

Los equipos y partes de equipos previstos para aplicación cardiaca directa deberán ser de tipo CF, y podrán tener si las necesitan partes aplicables de tipo B y BF.

Limitación de tensión o energía

Los equipos destinados a ser conectados a una red de alimentación mediante una clavija deberán ser diseñados de tal forma que después de 1 segundo de la desconexión de la clavija de tensión entre los contactos de la clavija y entre cualquier contacto y la envolvente no excedan de 60 voltios.

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Habrá equipos que permanezcan con carga después de haber sido desconectadas (grandes acumulaciones de condensadores). Si la descarga automática no es razonablemente posible y, las cubiertas de acceso pueden ser retiradas únicamente mediante el uso de una herramienta, es aceptable que se incluya un dispositivo que permita la descarga normal, o los condensadores o los circuitos a los que se conectan deberán ir marcados.

Envolventes y Cubiertas de Protección

El equipo deberá estar construido y contenido de forma que exista una protección adecuada contra los contactos con partes activas, y con partes que puedan llegar a ser activas en caso de fallo de aislamiento básico.

Las partes aplicables deberán estar eléctricamente separadas de las partes activas del equipo en condición normal y en condición de primer defecto, de tal forma que, las corrientes de fuga admisibles no sean superadas.

Este requisito puede ser satisfecho por alguno de los siguientes métodos:

La parte aplicable está separada de las partes activas mediante un aislamiento básico únicamente, pero tiene una toma de tierra de protección y la parte aplicable tiene una baja impedancia interna a tierra de manera que las corrientes de fuga no exceden los valores admisibles en condición normal y en condición de primer defecto.

La parte aplicable está separada de las partes activas mediante una parte metálica con una toma de tierra de protección, que puede ser una pantalla metálica envolvente.

La parte aplicable no está conectada a una toma de tierra protectora pero está separada de las partes activas mediante un circuito intermedio con toma de tierra de protección que, en caso de cualquier fallo del aislamiento no puede producir una corriente de fuga de la parte aplicable que supere el valor admisible.

La parte aplicable está separada de las partes activas mediante un aislamiento doble o reforzado.Las impedancias de los componentes evitan que el flujo a través de la parte aplicable de una corriente de fuga de paciente y una corriente auxiliar de paciente superen los valores admisibles.

Si las líneas de fuga y las distancias en el aire entre la parte aplicable y las partes activas no cumplen con los requisitos de la Tabla I, tales líneas de fuga y distancias en el aire deberán ser cortocircuitadas.

La corriente de fuga de paciente y la corriente auxiliar de paciente no deberán superar los límites para condición normal dados en la Tabla 1.

Tabla 1. Valores admisibles de corriente de fuga permanentes y de corriente auxiliar de paciente, en miliamperios.

CorrienteTipo Bc.n.

Tipo Bc.p.d.

Tipo BFc.n.

Tipo BFc.p.d.

Tipo CFc.n.

Tipo CFc.p.d.

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Corriente de fuga a tierra general 0.5 11) 0.5 11) 0.5 11)Corriente de fuga a tierra para equipos (2 y 4) 2.5 53) 2.5 51) 2.5 51)Corriente de fuga a tierra para equipos (3) 5 103) 5 101) 5 101)Corriente de fuga de la envolvente 0.1 0.5 0.1 0.5 0.1 0.5Corriente de fuga de paciente 0.1 0.5 0.1 0.5 0.01 0.05Corriente de fuga de paciente (tensión de alimentación en la parte de entrada de señal o en la parte de salida de señal) 5

Corriente de fuga de paciente (tensión de alimentación en la parte aplicable)

5 0.05

Corriente auxiliar de paciente 0.010.1

0.050.5

0.010.1

0.050.5

0.010.01

0.050.05

c.n.: condición normalc.p.d.: condición de primer defecto.Notas de la Tabla 1:La única condición de primer defecto para la corriente de fuga a tierra es la interrupción de uno de los conductores de alimentación, uno cada vez.

Equipos que no tienen partes accesibles con toma de tierra de protección ni ningún medio para la protección de tierra de otros equipos y que cumplen con los requisitos de la corriente de fuga de la envolvente y de la corriente de fuga de paciente (si es aplicable). Ejemplo: los ordenadores con la parte de red de alimentación apantallada.

Equipos especificados para instalarse permanentemente con un conductor de protección a tierra que está eléctricamente conectado de forma que la conexión solamente pueda quitarse con la utilización de una herramienta y que está fijado, o de otra forma, asegurando mecánicamente en una localización específica de manera que pueda ser movida solamente después del uso de una herramienta.

Equipos con una corriente de fuga a tierra más alta que la establecida en la Tabla 1 línea primera, que es debida al cumplimiento con los requisitos para la supresión de radio-interferencias.

Equipos móviles de Rayos X y equipos móviles con aislamiento mineral.

Si la inspección de la parte aplicable de la parte metálica con toma de tierra de protección y el circuito intermedio, dan lugar a dudas concernientes a la efectividad de separación bajo condición de primer defecto, la corriente de fuga de paciente y la corriente auxiliar de paciente deberán ser medidas después de cortocircuitar el aislamiento entre partes activas y la parte aplicable o entre las partes activas y el circuito intermedio.

Las corrientes transitorias que ocurran durante los primeros 50 ms siguientes al cortocircuito deberán ser desestimadas. Después de los 50 ms la corriente de fuga de paciente y la corriente auxiliar de paciente no deberán superar el valor admisible para la condición de primer defecto.

Adicionalmente el equipo y sus circuitos son examinados para determinar si la limitación, de corriente de fuga y de corriente auxiliar de paciente, a los valores prescritos depende de las propiedades aislantes de las uniones en dispositivos semiconductores que son impuestos entre la parte aplicable y las partes de la red de alimentación, la parte aplicable y otras partes activas y, para las partes aplicables tipo-F, entre la parte aplicable y las partes puestas a tierra.

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En el caso de que tales dispositivos semiconductores sean así definidos, deberán ser considerados para simular la perforación de la unión crítica, uno cada vez, para establecer que las corrientes de fuga y la corriente auxiliar de paciente admisibles no son superadas.

Una parte aplicable no deberá tener una conexión conductora a partes metálicas accesibles que no están conectadas a una toma de tierra de protección.

El cumplimiento se verifica mediante inspección y mediante el ensayo de corrientes de fuga.Los ejes flexibles sostenidos con la mano de equipos de Clase I, y que durante la utilización normal estén previstos para tener contacto directo con un operador o paciente, y que no pueden ser conectados a una toma de tierra de protección, deberán ser aislados del eje del motor mediante al menos un aislamiento suplementario capaz de soportar el ensayo de rigidez dieléctrica apropiado al valor asignado de tensión del motor, y deberán tener una rigidez mecánica adecuada.

El cumplimiento es verificado mediante inspección y ensayos de aislamiento entre los ejes flexibles sostenidos con la mano y las partes metálicas accesibles de los equipos de Clase I, y los ejes de los motores. Los ensayos especificados para el aislamiento suplementario deberán ser aplicados.

El cumplimiento con los requisitos de líneas de fuga y distancias en el aire también es verificado.Las partes accesibles que no sean una parte aplicable deberán estar eléctricamente separadas de las partes activas en condición normal y en condición de primer defecto de tal forma que las corrientes de fuga admisibles no sean superadas.

Este requisito puede ser satisfecho mediante uno de los siguientes métodos:

La parte accesible se separa de las partes activas mediante un aislamiento básico solamente, pero teniendo una toma de tierra de protección.

La parte accesible se separa teniendo las partes activas mediante una parte metálica con toma de tierra protectora, que puede ser una pantalla conductora envolvente.

La parte accesible sin una toma de tierra de protección se separa de las partes activas mediante un circuito intermedio con toma de tierra de protección, que en caso de cualquier fallo del aislamiento no pueda producir una corriente de fuga de envolvente que supere los valores admisibles.

La parte accesible se separa de las partes activas mediante un aislamiento doble o reforzado.Las impedancias de los componentes evitan que el flujo a través de la parte accesible de una corriente de fuga de envolvente supere el valor admisible.

El cumplimiento se verifica mediante la inspección de la separación requerida a fin de encontrar donde un fallo de aislamiento podría causar un riesgo de la seguridad.

Si las líneas de fuga y las distancias en el aire entre una parte accesible y las partes activas no cumplen con los requisitos (ver Tabla I) deberán ser cortocircuitadas.

La corriente de fuga de la envolvente deberá, en consecuencia, no superar los límites en condición normal dados en la Tabla 1.

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Si la inspección de la parte metálica con toma tierra de protección y del circuito intermedio da lugar a dudas sobre la falta de efectividad de la separación bajo condición de primer defecto, la corriente de fuga de la envolvente deberá ser medida cortocircuitando el aislamiento entre las partes activas y el circuito intermedio. (las corrientes transitorias que ocurran durante los 50 ms siguientes a la aplicación del cortocircuito deberán ser despreciables).

Después de 50 ms, la corriente de fuga de la envolvente no deberá superar el valor admisible en condición de primer defecto.

Adicionalmente los equipos y sus circuitos deberán ser examinados para determinar si la limitación de las corrientes de fuga, y de las corrientes auxiliares de paciente a los valores prescritos dependen de las propiedades aislantes de las uniones de dispositivos semiconductores interpuestos entre las partes accesibles y las partes activas.

En el caso de que tales dispositivos semiconductores sean así identificados, deberán ser cortocircuitados para simular una rotura de la unión crítica, uno cada vez, para determinar que no sean superadas las corrientes de fuga y las corrientes auxiliares de paciente admisibles.

Puesta a tierra de protección, puesta a tierra funcional y equipotencialidad las partes accesibles de equipos de Clase I separadas de las partes activas mediante un aislamiento básico deberán estar conectadas a un terminal de protección de tierra de impedancia suficientemente baja.

El terminal de protección de tierra deberá ser adecuado para la conexión de un conductor de protección de tierra del sistema de alimentación tanto si es un conductor de protección de tierra en un cable de alimentación y, cuando sea apropiado, una clavija adecuada, como si es un conductor de protección de tierra fijo y permanentemente instalado.

Si el equipo está provisto de medios para la conexión a un conductor de equipotencialidad esta conexión deberá cumplir con los siguientes requisitos:

Ser fácilmente accesible.

Estar prevista una desconexión accidental en utilización normal.

El conductor podrá ser desconectable sin el uso de una herramienta.

El cable de alimentación no deberá incorporar un conductor de equipotencialidad.

Los medios de conexión deberán incorporar un conductor de equipotencialidad. (El cumplimiento se verifica mediante inspección).

Para equipos sin cable de alimentación, la impedancia entre el terminal de protección de tierra y cualquier parte metálica accesible que esté conectada a una toma de tierra de protección no deberá superar 0.1

Para equipos con una base o conector del equipo, la impedancia entre el contacto de protección en la misma y cualquier parte metálica accesible que esté conectada a una toma de tierra de protección no deberá superar 0.1microamperios.

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Para equipos con un cable de alimentación no desconectable, la impedancia entre el contacto de protección en la clavija de toma de corriente y cualquier parte metálica accesible que esté conectada a una toma de tierra de protección no superará 0.2.

El cumplimiento se verificará mediante el siguiente ensayo:

Una corriente no inferior a 10 A y que no supere 25 A, producida por una fuente de corriente frecuencia de 50 ó 60 Hz con una tensión en vacío no superior a 6 V, se inyecta durante al menos 5 s, a través del terminal de protección de tierra, del contacto de protección de tierra en la base del conector del equipo, o del contacto de protección de tierra de la clavija de toma de corriente, y cada parte accesible que pudiera hacerse activa en caso de fallo del aislamiento básico.

Se mide la caída de tensión entre partes descritas y se determina la impedancia a partir de la corriente y de la caída de tensión. La impedancia no deberá superar los valores indicados en este apartado.

La impedancia de las conexiones de tierra de protección, distintas de aquellas descritas en el apartado anterior, puede superar 0.1, si la corriente de defecto en régimen permanente, que circule por una parte accesible en caso de fallo del aislamiento básico de tal parte, o de un componente conectado a esa parte, está limitada de tal forma que no se supere el valor admisible de la corriente de fuga de la envolvente en condición de primer defecto.

El cumplimiento se verifica mediante inspección y mediciones de la corriente de fuga de la envolvente en condición de primer defecto.

Los terminales funcionales de tierra no deberán ser utilizados para asegurar la tierra de protección.El cumplimiento se verifica mediante inspección.

Si un equipo de Clase II con pantallas internas aisladas es suministrado con un cable de alimentación que tenga tres conductores, el tercer conductor (conectado al contacto de tierra de protección de la clavija de toma de corriente) se deberá usar únicamente como tierra funcional para esas pantallas y deberá ser de color verde y amarillo.

El aislamiento de tales pantallas internas y de todo el cableado interno conectado a ellas deberá ser aislamiento doble o aislamiento reforzado.

En tal caso el terminal funcional de tierra del equipo deberá ser marcado de manera que se distinga del terminal de protección de tierra y adicionalmente deberá existir una explicación en los documentos de acompañamiento, el cumplimiento se verifica mediante inspección y mediciones; corrientes de fuga permanentes y corrientes auxiliares de paciente.

Prescripciones Generales de Seguridad Eléctrica para Hospitales

Con el fin de establecer en los hospitales españoles un nivel satisfactorio de seguridad eléctrica y de funcionamiento para los equipos electromédicos e instalaciones eléctricas de las áreas médicas; los requisitos para su diseño y construcción están especificados en las normas UNE correspondientes. Estas normas están destinadas a cubrir el diseño y la construcción de los nuevos equipos e instalaciones.

Las normas están destinadas a reducir el riesgo a los pacientes, operadores y sus alrededores, por previsión de un código de aplicación de seguridad.

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Esta reducción del riesgo se suma a las asignadas por las medidas de seguridad incorporadas en las instalaciones y equipos médicos.

Cuando la vida del paciente depende del funcionamiento del equipo, la fiabilidad funcional de éste y de la instalación, se convierten en un factor de seguridad.

La energía aplicada al paciente durante el tratamiento, como función asignada al equipo, es parte de la responsabilidad del médico. No obstante, la calibración o la indicación exacta de la cantidad de energía, ha de estar asegurada por el equipo, y el rendimiento evaluado de éste no debería exceder mucho del máximo requerido en los tratamientos para los cuales el equipo ha sido concebido.

RESUMEN

El electrobisturí, es un equipo electrónico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las que se pueden cortar o eliminar tejido blando.

Los principios físicos, en que se sustenta su función, están íntimamente ligados a las propiedades energéticas de las partículas elementales: Las variaciones en la energía de los electrones son radiadas en forma de energía electromagnética y viceversa. Un flujo de electrones tiene un grado de dificultad para circular libremente y por tanto irá cediendo energía en su avance. Este grado de dificultad se llama resistencia eléctrica y la energía cedida se presenta en forma de calor. Por esta causa, el organismo humano presenta una resistencia, entre 5.000 y 10.000 ohmios, al paso de las corrientes eléctricas. Si el punto eléctrico de contacto es muy restringido, se concentrará mucha energía en él. En un área delimitada del organismo, una densidad de energía, superior al calor latente de vaporización, hará que las células se desintegren en esa región. Aprovecharemos estos principios para obtener las distintas funciones electroquirúrgicas:

Electrosección pura y combinada, según deseemos una acción de corte similar al bisturí clásico o con actividad coagulante simultánea. Electrocoagulación, si buscamos efectos coagulantes inmediatos y la electrodesecación por fulguración, desecación parcial destructiva, por medio de arcos eléctricos. Una mirada al interior del instrumento nos apunta los distintos modos de funcionamiento, monopolar y bipolar. El modo de funcionamiento monopolar en un electrobisturí, implica que el electrodo activo es, uno solo de los dos que intervienen; este electrodo es quien concentra la energía en el punto de contacto. El modo bipolar implica la acción de ambos electrodos, y son presentados, normalmente, en forma de pinza hemostática.

Aunque el equipo no presenta mayor riesgo, se deben de tomar ciertas precauciones: Es importante asegurarse, al actuar sobre pacientes portadores de marcapasos, de no interferir con el mismo. Es importante usar la menor potencia que sea posible para conseguir el objetivo y no mantener el equipo activado, sin aplicarlo al mismo

El rendimiento se aisla y tiene un plato cable falta indicación sistema paciente acompañado por un tono del audio que lógicamente desactiva el instrumento en caso de un desconexion del cable.

El rendimiento del modelo 774 puede ser activado por un footswitch o mano activadas por un lápiz del electrosurgical o fórceps.

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El bipolar es un poder independiente, bajo (22 vatios) la unidad de la coagulación. El rendimiento es un signo de frecuencia de radio humedecido. El rendimiento bipolar puede ser activado por un footswich o por mano especial que cambia fórceps. La activación es acompañada por un tono del audio que es más alto en diapasón que el corte o tonos del coagulador.

MANTENIMIENTO Y CALIBRACIÓN El Modelo 774 requiere sólo el mantenimiento general de limpieza y la práctica de inspección general de cordón, cables y otras partes electrónicas para las propiedades físicas buenas. El procedimiento de la calibración se describe en detalle en la próxima página. Esencialmente el procedimiento de la calibración para la unidad de la cirugía mayor consiste como escenas como sigue: 1 calibración de poder baja para el modo Cortado 2. la calibración de poder baja para el modo de Coagulacion 3. la calibración de poder baja para el modo de la Mezcla 4. la calibración de poder alta para el Corte 5. la calibración de poder alta para la Mezcla -bajo 6. la calibración de poder alta para la Mezcla - el medio 7. la calibración de poder alta para la Mezcla - 8. la calibración de poder alta para Coagulacion CALIBRACIÓN 500 ohm el Probador de ESU PROBADOR que LEE PODER REAL 180 = 300 150 = 250 120 = 200 60 = 100 30 = 50 15 = 25 750 = 750 500 + 750 1250 = .6 del poder real siguieron leyendo el probador. El resto del poder es disipado en los 750 Ohmios y lee por consiguiente dividido por .6 = Power Real. !; Por ejemplo 60 vatios que leen = 100 vatios

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.6 electro cirugía rendimiento poder real. CALIBRACIÓN: Rendimiento de Carga PUESTO DIAL Ajusta R a 300 Ohmios -activo & el Dispersive Vatios rendimiento

Coag los .10 Vatios -bajos R250 10 Vatios 120Watts R77 120 Vatios -altos - Corte R39 25 Vatios a los 25 Vatios -bajos -corte el Corte Alto 300 Vatios R16 300 Vatios -mezcle, Muja, Med. & Los 25 Vatios R173 altos & R176 25 Vatios Mezcla -baja, el Extremo Alto 300 vatios R17 300 Vatios - -Med Blend, el Extremo Alto 300 Vatios R18 300 Vatios - Mezcla alta, el Extremo Alto 300 vatios R19 300 Vatios Para sobre el potenciometro de la calibración vea PCB 3410-3 asamblea que atrae Sección 8 MICRO BIPOLAR (Carga del Rendimiento Activa 500 Ohmios) 22 vatios R202 22 Vatios Para anteriormente ca1ibration potenciómetros PCB ven 3410-4 asamblea que atrae Sección 8 CALIBRACION L.E.D. DISPLA y CORTE Con el bulto Cortado (S3) al máximo en el sentido de las agujas del reloj, ajuste R214 (en Tabla Madre) para 3.00 voltios a las J13-5. Ajuste R303 en despliegue asamblea 3410-2 para un despliegue de 300. COAG

Con el BOTON de Coag (S4) al máximo en el sentido de las agujas del reloj, ajuste R213 (en la Tabla de la Madre) para 1.20 voltios a las J13-7. Ajuste R305 en Despliegue Asamblea 3410-2 para un despliegue de 120.

MICRO BIPOLAR

Con R3 máximo en el sentido de las agujas del reloj, ajuste R249 en el Micro la Asamblea Bipolar, 3410-4, para 2.2 voltios a las P15-5. Ajuste R307 en Despliegue Asamblea 3410-2 para un despliegue de 22.

LIMPIEZA Y ESTERILIZACION

Limpie la unidad con una solución de jabón neutro, tenga cuidado de no derramar algún liquido dentro de la unidad.Los electrodos, porta electrodos con sus electrodos, activos respectivos, pinzas bipolar con su respectivo cable, son esterilizados por autoclave con un ciclo de esterilización conveniente de (120 Cº por minuto) o por CYDEX o algo similar, electrodo neutro, son esterilizados con solución.

MANTENIMIENTO

Limpie el plato del retorno y elimina oxidando y impurezas.

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Cheque la inserción del tapón correcta en el activo y electrodos del retorno.

Verifique contacto del placa/paciente regular. Nunca aplique a áreas cabelludas o cicatrices, y prominencias de hueso de salto.

Verifique posibles alarmas activadas en el instrumento (es decir el plato cable que une que rompe): en este caso, pida reparando. Mantenimiento: cada tres meses

Cordón de poder de cheque y condiciones del tapón, y el conductor de protección la continuidad.

Verifique palanca del pedal y el cable que une relacionado físico y operando condiciones.

Inspeccione cada accesorio y cable del electrodo que muestra rastros de uso, aislamiento rompiendo, etc.,

En los modelos más viejos, los electrodos de spinterometer del cheque y el vacío entuba condición. Verifique plato del retorno y integridad de palanca de pedal y operativeness. Verifique la protección de paciente los circuitos de la alarma.

Mida las corrientes de dispersión de instrumento del marco o los electrodos y verifique, en caso de una toma de corriente aislada, el aislamiento de tierra de electrodos.

Mantenimiento: cada seis meses

Interruptores del cheque, mandos y integridad de los conectores.

Limpie el instrumento dentro de polvo o los objetos pequeños con una aspiradora y/o aire comprimido.

Verifique en vista la condición de componentes internos. La medida y alta frecuencia del registro impulsan en cada modo operando y siempre se refieren a la guía de la referencia del instrumento para los procedimientos y calibraciones.

Verifique posible interferencia hacia equipo quirúrgico (ej. las perturbaciones de RF hacia los amonestadores, etc.).

Verifique que esas pérdidas de AF no exceden los límites de reglas. Mantenimiento: cada doce meses

Verifique el poder de ese instrumento, tensión y acuerdo de frecuencia a las instrucciones de productor.

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BIBLIOGRAFIA

Manuales de Electrobisturi HPTUMANUAL, THE BIRTCHER MODEL 774 ELECTROSURGERYINCONTEC. Compendio tesis y otros trabajos de grado. Bogotá: INCONTEC, 2002.Ávila, Rubén. Fundamentos de mantenimiento, guías económicas, técnicas y administrativas. México: Limusa, 1987. P.126-127, 132-133, 135.

Asesorías: Ingeniero Mecánico Oscar Darío Saldarriaga

COMPONENTES

Cut power controlCoag power controlPure cut-blend four position touch key padCut indicator (yellow)Coag indicator (blue)Power on/off switch y circuit breakerCable fault indicator (red)PatientActive accessoriesActive switchingBipolarBipolar connectorFootswitch (bipolar module)Audio volumeFootswitchL.e.d displayL.e.d displayL.e.d displayBipolar indicator (white9)