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XV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde27 a 30 de novembro - Goiânia - Brasil

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ELABORACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE UNA AGENDA DIGITAL EN ATENCIÓN PRIMARIA EN LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS

AIRES

Giussi Bordoni MV MD1, Plazzotta F MD MSc1, Baum A MD1, Ilc C Ing2, González Bernaldo de Quirós F MD Mg3

1Dirección General de Informática Clínica, Epidemiología y Estadística (DGICEYE), Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

2Dirección General de Sistemas Informáticos (DGSI), Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

3Asesor en salud, Jefatura de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Resumen: Introducción: un sistema de salud debe garantizar el derecho a la salud de las personas. El sistema de salud Argentino es fragmentado, inequitativo e ineficiente en la utilización de recursos. La Ciudad Autónoma de Buenos Aires implementa, desde Diciembre 2015, una Agenda Digital en Salud que colabora en revertir estas características, a la vez que hace foco en fortalecer la Red de Atención Primaria de la Salud. Métodos: Este trabajo describe los primeros 6 meses de implementación de un Sistema de Información en Salud. Resultados: la implementación piloto comprende 14 Centros de Atención Primaria y Salud Comunitaria (CeSAC) y al mes de Junio están en funcionamiento 4 de ellos con el nuevo sistema. Conclusión: un sistema de salud en red garantiza la continuidad del cuidado, mejora los indicadores en salud y la satisfacción ciudadana, así como la eficiencia en el uso de los recursos.

Palabras clave: Agenda Digital, Historia Clínica Electrónica, Atención Primaria de la Salud, Sistema de Salud.

Abstract: Introduction: It is well known that a health care system must guarantee people the right to health. Fragmentation, inequity and inefficient management of resources are characteristics of the argentinian health care system. Since December 2015 Buenos Aires city is implementing a Digital Agenda which helps reverse this situation and accompanies the plan of strengthening primary health care network. Methods: This paper describes the first 6 months of a Health Care Information System implementation in Primary Care. Results: 4 Primary Health Care Centers were full implemented in June 2016 and we hope the pilot is finished in December 2016. Conclusion: an integrated Health Care System ensures continuity of care, improves citizen satisfaction and the efficient resources utilization.

Keywords: Electronic Health Records, Health Care Systems, Digital Agenda, Primary Care.

Introducción

Los sistemas de salud deben garantizar el derecho de las personas a la Salud a través de la provisión de servicios de atención, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud y el bienestar. El sistema de salud Argentino está compuesto por tres subsistemas: el Público, el de las Obras Sociales y el Privado, que atienden al 37%, 53% y 10% de la población, respectivamente. Esta heterogeneidad favorece la fragmentación y segmentación en la asistencia sanitaria. La falta de articulación entre subsistemas atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura, a la vez que se enfrenta, al igual que otros países en vías de desarrollo, a una calidad

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deficiente en la atención, dificultad y variabilidad para el financiamiento y el recupero del gasto públi-co. 1, 2 Al ser Argentina un país federal, las provincias y municipios tienen autonomía para gestionar sus políticas de salud, hecho que dificulta la coordinación intersectorial de políticas de cuidado inte-gral y progresivo a la población.

Existe evidencia de que la implementación de Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) en el ámbito de la salud contribuye a mejorar los procesos asistenciales y de gestión, en este sentido, garantizan información de calidad para la toma de decisiones en salud, optimizan la utilización de los recursos, contribuyen a que el sistema de salud brinde atención sanitaria oportuna y equitativa, entre otros beneficios.3, 4 También existe evidencia acerca de las principales barreras en la implementación de TIC en salud, como la falta de regulación y legislación acerca de los registros clínicos electrónicos, la carencia del uso de estándares de los diferentes aplicativos implementados, problemas de infraes-tructura y presupuesto, y la natural resistencia al cambio en las organizaciones y las personas.5, 6, 7

El desarrollo de Agendas Digitales alineadas a los objetivos de un plan estratégico de salud permi-te dar respuesta a las problemáticas planteadas. Al igual que Brasil, Chile y Uruguay, Argentina ha comenzado a desarrollar una Agenda Digital a nivel estatal como estrategia para la implementación de TIC en el ámbito sanitario.8, 9, 10, 11

El objetivo de este trabajo es describir la implementación de un Sistema de Información de Salud Integrado en la red de Atención Primaria de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Métodos

Este trabajo describe los primeiros 6 meses de implementación de un SIS en la Red de Atención primaria de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Para la confección de este trtabajo no fue necesaria la aprobación por comité de ética.

Escenario

Acerca de la Ciudad de Buenos AiresLa Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) es la capital de la República Argentina y está

situada en la región centro-este del país. Según el censo de 2010 la población de la ciudad ronda los 2.890.151 de habitantes, y la población de su aglomerado urbano, el Gran Buenos Aires, ronda los 12.801.364 de habitantes; siendo el área urbana más grande del país y la segunda de Sudamérica.12 La ciudad se encuentra dividida en 48 barrios y desde el punto de vista político-administrativo, los barrios se agrupan en 15 comunas. Las comunas son unidades de gestión política y administrativa con competencia a nivel territorial.13, 14

Red asistencial y Sistema de Salud Público de la Ciudad de Buenos AiresEl subsistema público de salud provee servicios de forma gratuita a toda la población. Según datos

del 2014, el 17.8% de la población residente en CABA sólo está asegurado por este sistema. Este por-centaje alcanza un 31.2% en la zona Sur. La red también atiende a personas residentes en el conurbano bonaerense y de otras provincias aunque en menor proporción.15 La red de salud de CABA cuenta con 33 Hospitales, 43 Centros de Salud de Atención Primaria y Comunitaria (CeSAC) y Centros Médicos Barriales que se dividen en 4 regiones sanitarias. Cada región sanitaria se subdivide en áreas progra-máticas, cada área está compuesta por un Hospital General de Agudos de referencia y los CeSAC de la zona (Figura 1). 16

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XV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde – CBIS 2016


Figura 1: Mapa de Regiones Sanitarias de la Ciudad de Buenos Aires.

Los CeSAC forman parte de la red de Atención Primaria (APS) de la ciudad que atiende aproxima-damente 500.000 consultas médicas por año. El 50% de las consultas corresponde a la especialidad pediatría y el otro 50% lo realizan las especialidades de Medicina General o Familiar, Clínica Médica y Tocoginecología. Además, los CeSAC atienden aproximadamente unas 260.000 consultas de espe-cialidades no médicas, entre ellas Nutrición, Trabajo Social, Psicología, Obstetricia, Psicopedagogía, Fonoaudiología, Kinesiología y Odontología. 17

Plan de Salud de la Ciudad de Buenos Aires

Para la gestión 2016-2019, el Plan de Salud de la ciudad se resume en los siguientes objetivos estratégicos:

1. Desarrollar servicios de APS, de acceso universal, equitativo y oportuno, logrando una inter-vención integral, programada y con participación ciudadana, haciendo foco en los problemas de salud de la población y en los determinantes sociales.

2. Conformar una Red de Hospitales con perfil complementario a la Red de APS.3. Elaborar una Agenda Digital que incluya Sistemas de Información en Salud (SIS) abiertos, que

mejoren la toma de decisiones en el cuidado de la salud.4. Promover el desarrollo de recurso humano con perfil apropiado y ajustado a las necesidades

de la población.5. Gestionar eficientemente los recursos.6. Mejorar la visión de los ciudadanos acerca del sistema de salud.

Diseño de una Agenda Digital para CABA

Con el propósito de dar respuesta al objetivo estratégico de elaborar e implementar una Agenda Digital que incluya un Sistema de Información en Salud integrado se diseñó un Plan Operativo Anual (POA) basado en 4 proyectos:

1. Implementar una Historia Clínica Electrónica (HCE) interoperable y escalable. 2. Elaborar una Ley de HCE que brinde el marco normativo adecuado para la implementación.3. Integrar el sistema de turnos de salud con el sistema de turnos que posee la CABA para cada

uno de los servicios que brinda.4. Desarrollar un plan de Salud Móvil que complemente la estrategia de APS y facilite el cumpli-

miento de controles de salud y prácticas preventivas



El plan operativo comenzó en diciembre 2015 con la conformación del equipo de trabajo. La im-plementación de HCE se dividió a su vez en 3 etapas (Figura 2):

1. Diagnóstico de Situación 2. Estandarización de procesos e Ingeniería de requerimientos3. Implementación Piloto en CeSAC de zona sur CABA (n=14)

Figura 2: Etapas del POA.

Equipo de Trabajo

Se constituyó un equipo de trabajo interdisciplinario conformado por 6 médicos especialistas en Informática Clínica, 6 Ingenieros en Sistemas, 2 Analistas de Procesos, 2 Sociólogas, 1 Diseñadora Gráfica, 6 Implementadores, un grupo de especialistas destinados a dar soporte técnico, un equipo responsable del equipamiento informático y del mantenimiento.

Resultados

Diagnóstico de situaciónEl diagnóstico de situación está basado en un relevamiento inicial llevado a cabo por Informática

Clínica, se tuvieron en cuenta todos los procesos que acompañan a la implementación de una Historia Clínica Electrónica y se detallan a continuación.

Identificación de personas:

El proceso no está estandarizado, por el contrario, cada CeSAC utiliza un método de identificación y recepción de pacientes basado en papel y con la finalidad de identificar la Historia Clínica. También es diversa la modalidad de acreditación de identidad.

Asignación de turnos para la asistencia sanitaria:Solo 2 de los 14 CeSAC utilizan turneras electrónicas, el resto de los CeSAC realiza la gestión de

turnos en papel y con múltiples formatos para la estructuración de las agendas dependiendo del con-texto poblacional, de las especialidades ofrecidas y de los equipos profesionales.



Ciclo del dato e Historia clínica:La historia clínica se encuentra en papel en los cesac y puede ser individual o familiar. Cada

CeSAC tiene su propia forma de ordenar las historias clínicas en un archivo local que en general se encuentra dentro del office de administración. Para las estadísticas los profesionales completan una plantilla con motivos de consultas codificados y luego personal administrativo realiza la carga en una base de datos para su posterior consolidación y procesamiento.

Sistemas departamentales:Laboratorio: 12 de los 14 CeSAC toman muestras para determinaciones de laboratorio que son

trasladadas al hospital de referencia. La prescripción y protocolización de la muestra es un proceso manual y en papel donde interviene un profesional médico y personal de enfermería o extraccionistas de laboratorio, con alta heterogeneidad en la identificación de las muestras así como en la modalidad de información de los resultados a los pacientes.

Farmacia: tanto la prescripción como la dispensación de fármacos son realizadas en papel.

Mantenimiento y soporte:

El mantenimiento y soporte a los CeSAC depende de cada área programática. La principal vía de comunicación es telefónica a los diferentes actores. Esta modalidad dificulta la resolución de proble-mas y no permite una adecuada gestión de los pedidos de mantenimiento.

Infraestructura:Hardware: los 14 CeSAC del plan piloto cuentan con conexión a internet por cable, equipamiento

informático adecuado y puntos de acceso inalámbrico. Software: SIGEHOS (SIstema de GEstión HOSpitalaria) es una solución web modular desarrollada

“in house”. Al inicio del proyecto cuenta con módulos para la gestión de turnos y facturación hospi-talaria. A pesar de que dispone de un módulo de Historia Clínica, éste no estaba en uso en ningún punto de la red de salud.

Estandarización de procesos e ingeniería de requerimientos

Identificación Unívoca de Personas:Con el fin de mantener un Padrón Único de Personas, se agregó a SIGEHOS el módulo “Padrón”

basado en el estándar CORBAmed. Además se diseñó una norma que reglamenta el ingreso de perso-nas al padrón y un procedimiento que establece la existencia de un proceso de auditoría.

Manejo de agendas y turnos en APS:Se creó una central de agendas con el fin de unificar la gestión de lãs agendas de profesionales de

la salud de los CESAC y facilitar la cancelacion y reasignación de turnos dentro de la red de APS, a la vez que se trabajó con el quipo a cargo del sistema de turnos de la Ciudad que provee turnos para la gestión ciudadana de manera telefónica y a través de una página web.

Normas y procedimentosSe creó un área que estudia los processos, confecciona las normas y procedimentos que regulan las

acciones que implementa el equipo de informática clínica. El área está conformada por dos Analistas Funcionales.



Ingeniería de requerimientosEl equipo de informática clínica se focalizó en la especificación de requerimientos funcionales y

junto al equipo de sistemas informáticos se conformo un grupo de trabajo y discusión semanal acerca de las funcionalidades de SIGEHOS.

Los primeros requerimientos trabajados para el piloto fueron: Empadronador y Auditoría de Em-padronamiento, Mejoras generales del sistema, Circuito de prescripción electrónica de medicamentos y la incorporación de CPOE.

Comunicación, soporte y mantenimiento de los CESAC Entre los meses de Abril y Mayo se implementó un portal web como página de inicio de los

navegadores de todas las computadoras que se encuentran en los CeSAC (Figura 3). Allí se concentra información de utilidad para los profesionales (acceso a fuentes de información, manuales y procedi-mientos, actividades de la red APS) y accesos a aplicaciones de CABA.

Figura 3: Portal Intranet de APS

Entre las aplicaciones se encuentran los módulos de SIGEHOS, las Mesas de Ayuda de APS y de Informática que corren en una versión gratuita del software Help Desk de SysAid (Figura 4).

Figura 4: Interfaz Mesa de ayuda

Implementación SIS Piloto

En Junio comenzó la implementación de los aplicativos “Padrón”, “Agendas y turnos” e “Historia Clínica Electrónica” de SIGEHOS en 4 de los 14 CeSAC que forman parte del piloto. Al cierre del



presente trabajo los 4 centros de atención se encuentran funcionando con la nueva modalidad en un 100%.

Aplicativo PadrónTodo ingreso de una persona nueva al padrón comienza con búsqueda de candidatos en el padrón

existente de la ciudad de Buenos Aires, hecho que, junto a la normalización fonética en los campos nombre y apellido, minimiza el ingreso de duplicados. La interfaz de auditor permite modificar el set de datos mínimo de identificación de una persona teniendo visible su documento de identidad (Figura 5).

Figura 5: Interfaz Padrón SIGEHOS

Aplicativo TurnosConsiste en una grilla de turnos electrónica en la que se representan los horarios de atención de los

profesionales con la funcionalidad de otorgamiento de turnos (Figura 6).El aplicativo además permite confirmar y cancelar turnos y sacar reportes en línea de todas las

acciones.



Figura 6: Interfaz Turnos SIGEHOS

Aplicativo Historia Clínica Electrónica (HCE): Se implementó el módulo HCE de SIGEHOS. Esta versión permite ingresar notas clínicas aso-

ciadas a un problema de salud, valores antropométricos, signos vitales y registro de vacunas según calendario nacional vigente (Figura 7). Los problemas de salud utilizan servicios terminológicos.

Figura 7: Interfaz HCE de SIGEHOS

Discusión

La elaboración de la Agenda Digital de CABA se realizó en el marco del objetivo ministerial es-tratégico de fortalecer la red de APS y lograr un sistema de salud integrado y eficiente, que ofrezca cuidado oportuno y equitativo a las personas. La fortaleza de comenzar en el ámbito de la Atención Primaria se basa en que el primer nivel de atención es capaz de resolver más del 80% de los problemas de salud de la población y tiene un gran impacto en la promoción y protección de la Salud de las per-sonas. 18 Por otra parte, la complejidad de este nivel para el desarrollo e implementación de un SIS es menor respecto del 2° y 3° nivel de atención debido a la menor cantidad de prestadores, prestaciones y prácticas, medicamentos e insumos a representar en los sistemas. La definición de comenzar por



la zona Sur de CABA se debe a que en ella habita la población más vulnerable y que más utiliza el subsistema público de salud, lo que determina mayor impacto en la implementación.

La gobernanza política, la elaboración de un plan de salud y de TIC en consonancia, y la confor-mación de un equipo interdisciplinario de trabajo, pero sobretodo con recurso humano formado en SIS, son componentes claves para el desarrollo de una agenda digital y la gestión del cambio. 19 20 Con respecto a la implementación del SIS, uno de los puntos más críticos a considerar, es la creación de un Padrón único de personas que asegure la identificación unívoca de las mismas. La utilización del estándar CORBAmed basado en la Federación de Dominios tiene la ventaja de que puede ser aplica-ble en los 3 niveles de Salud: Institucional o Local, Regional y Nacional, lo cual otorga escalabilidad al proyecto de CABA.21 22

La centralización de la gestión de turnos permite cuantificar la oferta de servicios de atención y mejorar la accesibilidad al 1° nivel de atención, a la vez que disminuye la demanda insatisfecha al subsistema público que en la actualidad es gobernada por la cultura hospitalaria. La incorporación de la HCE al sector no solo evita los problemas naturales del registro en papel como la ilegibilidad, la fragmentación de información o duplicación de registros ante la falta de información, sino que ade-más posibilita la captura de información en el momento que se genera y mejora el acceso a la misma, tanto para la toma de decisión en el punto de cuidado, como para facilitar el desarrollo de políticas de salud. Beneficio que se ve facilitado por la utilización de servicios terminológicos. 23 24

Sin duda, para que los proyectos sean viables a largo plazo, la comunicación, la capacitación y el soporte son tan imprescindibles como contar con la infraestructura necesaria. La implementación conjunta del portal web con la mesa de ayuda son canales para mejorar la comunicación entre to-dos los actores del sistema. El uso del portal permite homogeneizar la información que llega a los profesionales que trabajan en distintos puntos de la red de APS, además pone a disposición guías de práctica clínica y otras fuentes de información que sirven para la toma de decisiones y la educación continua. 25 La Mesa de Ayuda por otra parte permite documentar los tipos de problemas que enfren-tan los CeSAC, dando lugar a un accionar anticipado en la resolución de los mismos, también permite medir los tiempos de respuesta que ofrecen los distintos proveedores con los que CABA terceriza algunos de sus servicios permitiendo comenzar a realizar planes de mejora.

Comentarios finales

Este trabajo describe las etapas de elaboración e implementación de una agenda digital en CABA, así como los hitos que se tuvieron en cuenta para la implementación de un SIS robusto, integrado y escalable, capaz de dar entidad a una red de cuidados asistenciales. Esta experiencia puede ser de utilidad y servir como guía para otros proyectos similares.

Un sistema de salud en red con adecuación de procesos sanitarios y de referencia y contra referen-cia, inter e intra niveles de atención, garantiza la continuidad del cuidado, logra mejores indicadores en salud y mayor satisfacción ciudadana a la vez que mejora la eficiencia en el uso de los recursos.

Estamos realizando diferentes investigaciones y evaluaciones acerca de esta experiencia con la finalidad de documentar el impacto de esta implementación y poder contribuir con más evidencia a la disciplina.

Direcciones futuras

Para el mes de Octubre de 2016 se implementará una segunda versión de la HCE que integrará la solicitud y visualización de prácticas de laboratorio y el circuito de prescripción electrónica de me-dicamentos y dispensación por farmacia en los centros de atención. Durante el año 2017 se planifica



continuar la implementación de SIGEHOS en el resto de las regiones sanitarias de CABA hasta alcan-zar antes de finalizar dicho año a los 43 CESAC que conforman el primer nivel. Para la segunda etapa de gestión se proyecta la implementación del programa de salud móvil basado en APS y destinado a fortalecer las instancias de promoción y prevención de la salud. A la vez que se proyecta comenzar con Identificación unívoca de personas en Hospitales y agregar a SIGEHOS un módulo de epicrisis hospitalarias que tendrá valor en el circuito de referencia y contra referencia entre niveles de aten-ción. Este será el puntapié inicial para escalar el proyecto SIS a los niveles de atención secundario y terciario, con la mirada hacia una verdadera red integrada de cuidados de salud. Se espera además que en el transcurso del año 2017 este proyecto se replique en diferentes municipios de la provincia de buenos aires que actualmente se encuentran en las etapas de diagnóstico de situación y adecuación de procesos.

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Contacto

Dra. Giussi Bordoni María VictoriaMédica de familia. Especialista en Informática en Salud.Líder de ProyectoDirección de Informática Clínica, Epidemiología y EstadísticaMinisterio de Salud, [email protected]: +54911 4123-3215

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