ELABORACIÓN  DEL  INFORME  ESCRITO  

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Hay  muchos  estilos  para  elaborar  un  reporte:  

Dependen  de:  

Propósito  de  la  evaluación  

Contexto  en  el  que  se  hizo  (hospital,  

consultorio,  escuela),  y  de  las    

Características  de  formación  del  neuropsicólogo.  

Miguel  Ángel  Villa  Rodríguez.  FES-­‐Z,  UNAM     2  

• Aunque  no  existe  un  formato  universalmente  aceptado,  debe  contener  los  siguientes  elementos:  •  Identificación  del  neuropsicólogo  •  Identificación  del  paciente  • Motivo  de  consulta  y  problemas  actuales  • Historia  del  paciente  y  nivel  actual  de  funcionamiento  • Observaciones  conductuales  durante  la  evaluación  •  Resultados  de  las  pruebas  • Nivel  de  funcionamiento  •  Interpretación  •  Conclusiones  y  recomendaciones.  

Guías  para  la  redacción  del  informe  

Miguel  Ángel  Villa  Rodríguez.  FES-­‐Z,  UNAM     3  

• Un  formato  típico  podría  ser  el  siguiente:  • Identificación  • Motivo  de  consulta  • Antecedentes  /  Historia  clínica  • Pruebas  aplicadas  • Observaciones  conductuales  • Resultados  /  interpretación  • Resumen  y  conclusiones  • Impresión  diagnóstica  • Recomendaciones  

Guías  para  la  redacción  del  informe  

Miguel  Ángel  Villa  Rodríguez.  FES-­‐Z,  UNAM     4  

• El  informe  debe  redactarse  en  términos  claros  (sin  tecnicismos)  para  que  pueda  ser  entendido  por  quien  solicitó  el  estudio  y  a  quien  se  le  enviará  (médicos,  terapeuta,  profesores,  etc.)  • Es  su  carta  de  presentación.  

Guías  para  la  redacción  del  informe  

Miguel  Ángel  Villa  Rodríguez.  FES-­‐Z,  UNAM     5  

Una  evaluación  neuropsicológica  debe  traducir  los  datos  de  las  pruebas  en  un  programa  de  acción.  Matthews  (1981)  

El  informe  neuropsicológico  debe  influir  en  las  opiniones  de  quien  lo  lee  y  debe  llevarlo  a  tomar  acciones  con  respecto  al  paciente,  no  es  sólo  un  documento  que  consigna  información.  Ownby  &  Wallbrown  (1986)  

6 M. A. Villa (2010)

Objetivos  del  informe  neuropsicológico  

1.  Describir  al  paciente  2.   Registrar  la  ejecución  del  paciente  en  las  

pruebas  aplicadas  3.   Comunicar  los  resultados  a  quien  lo  refirió  4.  Hacer  recomendaciones  con  respecto  a  la  

atención  futura  

7 M. A. Villa (2010)

Motivo  de  consulta  

• Para  que  la  evaluación  neuropsicológica  sea  útil,  debe  estar  orientada  a  la  acción.  Se  dirige  a  contestar  el  motivo  de  consulta,  que  debió  formularse  en  forma  de  pregunta.  • No  se  puede  uno  contentar  con  “para  evaluación  neuropsicológica”  hay  que  indagar  la  razón  de  envío.  

8 M. A. Villa (2010)

¿A  QUIEN  SE  DIRIGE  EL  INFORME  NEUROPSICOLÓGICO?  

Destinatarios  del  informe  

•   ¿al  médico  tratante?  •   ¿a  otros  profesionales?  •   ¿a  la  familia?  •   ¿al  paciente?  •   ¿al  supervisor?  

10 M. A. Villa (2010)

El informe puede ser:

FORMAL. Detallado, específico, largo

INFORMAL. Específico, breve.

En  función  de  a  quién  se  envía  y  qué  familiaridad  tiene  con  la  neuropsicología,  

11 M. A. Villa (2010)

Variaciones  en  el  informe  

• Puede  modificarse  y  adaptarse:  •   El  formato  •   El  modelo  •   El  tipo  de  informe  

• Debe  mantenerse  siempre:  •   Contenido  •   Conclusiones  •   Recomendaciones  

12 M. A. Villa (2010)

Variaciones  en  el  informe  

• Ejemplos:  • Un  neurólogo  envía  a  un  paciente  con  demencia  y  pregunta  si  es  capaz  de  permanecer  en  casa  con  sus  familiares.  • El  informe  puede  consistir  en  una  carta  en  la  que  explican  las  conclusiones  específicas  y  las  recomendaciones.  

• Un  psicólogo  escolar  envía  a  un  niño  de  14  años  porque  ha  bajado  su  rendimiento  escolar  a  partir  del  accidente  vehicular  que  tuvo  lugar  seis  meses  antes.  • Un  protocolo  de  investigación.  

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Posibles  lectores  del  informe  

• LECTORES  PRIMARIOS     • LECTORES  SECUNDARIOS  

Quien  refiere  Familia  directa  Paciente  Cuidadores  

• Otros  profesionales  médicos  (otros  especialistas,  terapéutas,  enfermeras,  etc.)  •  Abogados  •  Trabajadores  sociales  • Maestros  •  Directores  de  escuela  •  Cónyuge  • Otros  familiares  • Hijos  •  El  paciente  

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Integración  de…  

Datos  significativos  

de  la  entrevista  

Historia  del  paciente  

Datos  médicos  

Conducta  durante  la  evaluación  

Ejecución  en  las  pruebas  

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Propósito  de  la  evaluación  neuropsicológica  

• El  propósito  de  la  evaluación  neuropsicológica  es  sintetizar  los  datos  disponibles  de  forma  que  sea  entendible  y  que  responda  a  la  pregunta  de  referencia  con  la  explicación  más  parsimoniosa.  

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17 M. A. Villa (2010)

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El  informe  neuropsicológico  

debe  ser:  Entendible   Persuasivo  

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Ownby,  R.  L.  &  Wallbrown,  F.  (1986).  Improving  report  writing  in  school  psychology.  En:  T.  R.  Kratochwill  (Ed.).  Advances  in  school  psychology  (Vol.  V,  pp,  7-­‐49).  Hillsdale,  NJ:  LEA.  

MODELO  EXPOSICIÓN  DEL  PROCESO  (EXPOSITORY  PROCESS  MODEL)  

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Datos  

….    (explicación  lógica  del  proceso)  

Recomendaciones  

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Presentación    ordenada  de  los  datos  

Explicación  de  su  relación  con  los  conceptos  neuropsicológicos  

¿Cómo  se  obtienen  las  conclusiones?  

¿Cómo  se  generan  las  recomendaciones  

M. A. Villa (2010)

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Asegurarse  de  que  los  datos  estén  en  un  formato  que  le  permita  al  lector  entender  fácilmente  los  constructos  teóricos  (intermedios)  que  representan  

Los  datos  deben  interpretarse  en  relación  con  el  constructo  que  representan  

Las  conclusiones  y  recomendaciones  se  relacionan  directamente  con  la  interpretación  de  los  constructos  intermedios  

M. A. Villa (2010)

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Conocido    

nuevo  

conocido  

nuevo  

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¿Qué  es  conocido?  1.  No  piense  que  todo  el  mundo  sabe  qué  es  el  

TMT,  o  qué  significan  las  perseveraciones  en  el  Wisconsin…  No  utilice  la  jerga  neuropsicológica  o  psicológica  

2.   No  de  saltos  cuánticos  en  la  exposición:  “el  paciente  parecía  nervioso,  se  reía  con  el  examinador  demostrando  un  buen  sentido  del  humor…”  

3.   No  se  contradiga.  

• Explique  los  conceptos  intermedios  (memoria  de  trabajo,  registro,  evocación,  habilidades  perceptivas,  funciones  ejecutivas,  etc.)  • Describa  la  tarea,  no  el  nombre  del  test:  •   El  paciente  se  ubica  dentro  del  promedio  en  una  tarea  de  toma  de  decisiones  que  exige  que  el  paciente  elija  una  tarjeta  de  acuerdo  a  un  principio  que  cambia  sin  que  se  le  notifique.  Decidió  con  precisión  y  generó  hipótesis  que  puso  a  prueba  y  cambió  la  estrategia  cuando  era  conveniente…  

• El  paciente  tuvo  una  ejecución  deficiente  en  tareas  de  memoria.  Tuvo  dificultades  para  evocar  el  material  que  le  había  sido  presentado  previamente.  Tampoco  pudo  identificar  los  ítems  que  antes  se  le  habían  presentado,  no  pudo  distinguirlos  de  los  distractores…”  

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Requisitos  del  modelo  EP    1.  Los  constructos  intermedios  deben  tener  un  

referente  compartido  con  los  datos  del  informe.  2.  Las  conclusiones,  que  deben  estar  fundamentadas  

en  los  datos,  son  afirmaciones  evaluativas  acerca  de  los  constructos  intermedios.  

3.  Las  recomendaciones  se  derivan  de  los  constructos  intermedios  y  de  las  conclusiones.  Deben  hacerse  teniendo  en  cuenta  el  motivo  de  consulta  

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P tiene un lenguaje expresivo reducido, con estructuras sintácticas muy simples para su edad, escaso vocabulario y déficit de denominación. No ha automatizado las series más comunes como el abecedario, los días de la semana, los meses del año, etc. No elabora una descripción ni hace una narración de eventos organizándolos en el tiempo. Confunde palabras semánticamente relacionadas (peine-cepillo; banco-silla).

M. A. Villa (2010)

Siempre  tenga  en  mente  que  el  propósito  del  informe  es:  • Comunicar  información  específica  • De  forma  persuasiva  

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El  buen  informe:  da  información  en  un  formato  que  puede  entender  el  lector.  Presenta  ideas  de  forma  ordenada  con  parsimonia,  claridad  y  precisión.  

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• Utilice  un  lenguaje  entendible.  • Evite  la  jerga  neuropsicológica.  • Utilice  palabras  con  precisión,  pero  no  para  debilitar  sus  afirmaciones.  El  quizá  o  probablemente  sólo  debe  usarlos  en  el  pronóstico.  • Escriba  frases  cortas.  • Sólo  presente  una  idea  en  cada  párrafo.  • No  incluya  información  irrelevante.  • Documente  las  ambigüedades  e  inconsistencias  (ej.  Paciente  con  baja  escolaridad,  20  años  de  abuso  de  alcohol,  caídas  frecuentes  y  un  TCE  de  hace  4  años  con  pérdida  de  la  conciencia  de  una  hora…)  

• Revise  el  informe  final  (redacción,  ortografía,  etc.)  

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Estilos  de  informe  • Narrativo  extenso  •   Es  el  más  amplio  y  más  formal.  •   Se  presentan  detalladamente  los  datos  y    conclusiones.  •   Descripción  completa  de  los  resultados  de  las    pruebas.  •   Se  utiliza  en  informes  forenses  y  académicos  

• Narrativo  breve  •  Se  reduce  substancialmente  la  descripción  de  los  resultados.  Se  presentan  los  datos  de  forma  concisa  y  se  precisan  las  conclusiones;  se  dedica  más  espacio  a  las  recomendaciones.  Es  el  más  común  en  ambientes  médicos  

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Estilos  de  informe  • Carta  •   Es  una  forma  profesional,  pero  menos  formal  de  presentar  los  resultados  a  quien  refirió  el  paciente.  

• Nota  de  avance.  •  En  un  ambiente  hospitalario  es  muy  común.  

 

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Formato  del  informe  neuropsicológico  • Identificación  (datos  generales  del  paciente,  fecha  de  evaluación,  identificación  del  examinador  y  de  quien  refiere)  • Motivo  de  consulta.  Razones  específicas  para  requerir  la  evaluación  neuropsicológica.  Cuando  se  escribe  el  informe  el  neuropsicólogo  debe  tener  claro  el  motivo  de  consulta  y  haberse  formulado  con  claridad  las  preguntas  clínicas.  • Pruebas  aplicadas  y  procedimientos  de  evaluación  • Información  sobre  el  paciente  • Historia  • Revisión  del  expediente  médico  • Observaciones  de  conducta  

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Formato  del  informe  neuropsicológico  

• Resultados  (interpretación)  • Esta  es  la  parte  crucial  del  informe  • Seguir  el  MEP  • Puede  subdividirse  en  secciones  particulares:  atención,  concentración,  memoria,  lenguaje,  etc.  El  orden  no  es  tan  importante,  sino  el  proceso  lógico  de  cómo  se  pasa  de  los  datos  a  las  recomendaciones.  • Hay  también  otros  estilos,  como:  fortalezas  y  debilidades  o  por  ejes:  cortical,  subcortical,  anterior  posterior  (es  muy  poco  frecuente)  

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Formato  del  informe  neuropsicológico  

• Conclusiones  • Se  destacan  los  rasgos  más  importantes  de  la  evaluación  señando  el  significado  que  tienen  dentro  del  contexto  general  (no  se  trata  de  resumir  los  resultados  ya  descritos)  

• Impresión  diagnóstica  (se  puede  incluir  en  las  conclusiones)  • Recomendaciones  • Con  base  en  las  conclusiones  y  el  motivo  de  consulta  se  deben  proponer  recomendaciones  de  intervención.  

Apéndice  

¿Se  deben  incluir  los  datos  crudos?  

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