el uso de ácido fólico en combinación con un suplemento de multivitaminas para la prevención de...
TRANSCRIPT
2007
CONJUNTO SOGC - GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA RIESGO DE MADRE
Pre-concepcional vitamina / ácido fólico
La suplementación 2007: El uso de ácido fólico en
combinación con un suplemento de multivitaminas
para la prevención de defectos del tubo neural y otras
anomalías congénitas
Esta guía fue preparada por el Comité de Genética de la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y el Programa
Motherisk, el Hospital para Niños Enfermos de Toronto, y
aprobado por el Ejecutivo y el Consejo de la Sociedad de
Obstetras y Ginecólogos de Canadá.
PRINCIPAL AUTHOR
R. Douglas Wilson, MD, Philadelphia PA
GENETICS COMMITTEE
R. Douglas Wilson, MD, MSC (Chair), Philadelphia PA
Valerie Désilets, MD, Montreal QC
Philip Wyatt, MD, PhD, Toronto ON
Sylvie Langlois, MD, Vancouver BC
Alain Gagnon, MD, Vancouver BC
Victoria Allen, MD, MSC, Halifax NS
Claire Blight RN, Halifax NS
Jo-Ann Johnson MD, Calgary AB
François Audibert, MD, Montreal QC
Jo-Ann Brock, MD, Halifax NS
MOTHERISK
Gideon Koren, MD, Toronto ON
Ingrid Goh, BSc, Toronto ON
Patricia Nguyen, BSc, HBSc, Toronto ON
Bhushan Kapur, PhD, Toronto ON
Palabras clave: ácido fólico, defecto del tubo neural, la
prevención, espina bífida, la reducción del riesgo,
multivitaminas, antes de la concepción, defectos de nacimiento
Resumen
Objetivo: Proporcionar información sobre el uso de ácido
fólico en combinación con un suplemento de multivitaminas
para la prevención de defectos del tubo neural y otras
malformaciones congénitas, por lo que los médicos, parteras,
enfermeras y otros trabajadores de la salud puede ayudar en la
educación de las mujeres en la fase previa a la concepción del
cuidado de su salud.
Opción: La suplementación con ácido fólico y vitaminas es
problemático, ya que el 50% de los embarazos no son
planeados, y el estado de salud de la mujer puede no ser
óptima cuando concebir.
Resultados: El ácido fólico en combinación con un suplemento
multivitamínico que se ha asociado con una disminución de
defectos congénitos específicos.
Evidencia: Medline, PubMed, Cochrane y la base de datos en
busca de artículos pertinentes del idioma Inglés publicados
entre 1985 y 2007. La anterior Sociedad de Obstetras y
Ginecólogos de Canadá (SOGC) Declaración sobre la política
de noviembre de 1993 y las declaraciones del Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología y canadienses Colegio
de Genetistas Médicos También se revisaron en el desarrollo
de esta guía de práctica clínica.
Valores: La calidad de la evidencia se calificó con los criterios
descritos en el informe del grupo de trabajo canadiense sobre
Salud Preventiva.
Beneficios, daños y costos: Promover el uso de ácido fólico y
un suplemento multivitamínico las mujeres en edad
reproductiva se reducirá la incidencia de defectos de
nacimiento. Los costos son los de los suplementos de vitamina
diaria y comer una dieta saludable.
Recomendaciones
1. Las mujeres en el grupo de edad reproductiva deben ser
advertidos acerca de los beneficios del ácido fólico, además
de un suplemento multivitamínico durante las visitas de
bienestar (renovación control de la natalidad, la prueba de
Papanicolaou, examen anual) especialmente si el embarazo
se contempla. (III-A)
2. Las mujeres deben comunicar a mantener una dieta
saludable, como se recomienda en comer bien con la Guía
Alimentaria Canadiense (Health Canada). Los alimentos
que contienen excelente para una buena fuente de ácido
fólico son los cereales fortificados, espinacas, lentejas,
garbanzos, espárragos, brócoli, guisantes, coles de Bruselas,
maíz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que la
dieta sola puede proporcionar los mismos niveles de
suplementación con ácido fólico, multivitaminas. (III-A)
3. Las mujeres que toman multivitaminas que contienen ácido
fólico se aconseja no tomar más de una dosis diaria de
suplementos vitamínicos, como se indica en la etiqueta del
producto. (II-2-A)
4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos deben
estar ampliamente disponibles, sin barreras económicas o
de otro tipo para las mujeres que planean el embarazo
para asegurar el mayor nivel de suplementación. (III-B)
5. El ácido fólico 5 mg de suplementos no deficiencia de la
máscara de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las
investigaciones (examen o de laboratorio) no son
necesarios antes de iniciar la suplementación. (II-2-A)
6. La estrategia recomendada para prevenir la repetición de
una anomalía congénita (anencefalia, mielomeningocele,
meningocele leporino, oral, facial, cardiopatía estructural,
defecto de las extremidades, anomalías del tracto urinario,
hidrocefalia) que se ha reportado una disminución en la
incidencia siguientes antes de la concepción/ácido fólico
primero trimestre/ - suplementos multivitamínicos orales se
Pág
ina2
planea el embarazo / - el cumplimiento de la
suplementación. Una dieta suplementada con ácido fólico
con la suplementación adicional diaria de multivitaminas
con 5 mg de ácido fólico debe comenzar con al menos tres
meses antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12
semanas después de la concepción. De 12 semanas después
de la concepción y durante todo el embarazo y el
puerperio (4-6 semanas o tan largo como la lactancia
materna continúa), la suplementación debe consistir en un
complejo multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg).
(I-A)
7. La estrategia recomendada (es) para la prevención primaria
o para disminuir la incidencia de anomalías congénitas
fetales se incluyen una serie de opciones o enfoques de
tratamiento en función de la edad del paciente, el origen
étnico, el cumplimiento y la condición genética congénita
riesgo anomalía.
• Opción A: pacientes sin riesgos personales de salud,
embarazo planeado, y el cumplimiento de buena
requieren una buena dieta de alimentos ricos en
folato y la suplementación diaria con un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg)
durante al menos dos o tres meses antes de la
concepción y durante el embarazo y el puerperio (4-6
semanas y mientras se mantiene la lactancia). (II-2-A)
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud,
incluyendo la epilepsia, la diabetes dependiente de
insulina, la obesidad con un IMC >35 kg/m2,
antecedentes familiares, de defecto del tubo neural,
que pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (por
ejemplo,sikh) requieren una mayor ingesta
alimentaria de alimentos ricos en ácido fólico y
suplementos de diarios, con multivitaminas con 5 mg
de ácido fólico, a partir de al menos tres meses antes
de la concepción y continuar hasta el 10 a 12 semanas
después de la concepción. De 12 semanas después de
la concepción y durante todo el embarazo y el
puerperio (4-6 semanas o tan largo como la lactancia
materna continúa), la suplementación debe consistir
en un complejo multivitamínico con ácido fólico (0.4
a 1.0 mg). (II-2-A)
• Opción C: Los pacientes que tienen un historial de
incumplimiento de la medicación y otras cuestiones
de estilo de vida de la dieta variable, no hay control
de la natalidad constante, y el posible uso de
sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco, drogas
recreativas sin receta) requieren asesoramiento sobre
la prevención del parto defectos y problemas de
salud con el ácido fólico y los suplementos
multivitamínicos. La estrategia de dosis más alta de
ácido fólico (5 mg) con multivitamínico debe
utilizarse, ya que puede obtener un suero más
adecuada de glóbulos rojos nivel de ácido fólico con
vitamina ilegal o la ingesta de ácido fólico, pero con
un riesgo de salud adicional mínimo. (III-B)
8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de
aumentar el nivel de los nacionales de fortificación de
harina de ácido fólico a 300 mg/100 g (nivel actual de
140 mg/100 g). (III-B)
9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de
la fortificación de la harina con multivitaminas con
excepción del ácido fólico. (III-B)
10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá
estudiará la posibilidad de un canadiense de la
conferencia de consenso sobre el uso de ácido fólico y
multivitaminas para la prevención primaria de
determinadas anomalías congénitas. La conferencia
incluirá Health Canada/Anomalías congénitas de
Vigilancia, Canadá Colegio de Genetistas Médicos, la
Sociedad Canadiense de Pediatría, Motherisk, y
representantes de la industria farmacéutica.
Validación: Se trata de una revisión de una directiva anterior y
la información de las revisiones por otros espacios de
concertación de las publicaciones médicas y el gobierno se ha
utilizado. Patrocinador: La Sociedad de Obstetras y
Ginecólogos de Canadá.
J Obstet Gynaecol Can 2007; 29 (12) :1003-1013
INTRODUCCIÓN
Se estima que al menos el 5% de los bebés nacen con algún
anomalía congénitas grave, 2% a 3% tienen anomalías que
pueden ser reconocidos antes del nacimiento mediante la
prueba de screening no invasiva, a través de pruebas
diagnósticas no invasivas, o en el nacimiento, y el 2% tendrá
anomalías del desarrollo o funcionales reconocidas durante el
primer año de vida. El ácido fólico ingerido antes de la
concepción y durante las primeras etapas del embarazo tiene
un papel en la prevención de defectos del tubo neural y se ha
asociado con la prevención de otras anomalías congénitas. El
ácido fólico ayuda a producir y mantener células nuevas, es
importante en tiempos de rápida división celular y el
crecimiento (es decir, períodos, embrionaria y fetal). Iniciativas
de salud pública para aumentar la concienciación y la
prevención de defectos de nacimiento se han centrado en el
consumo de ácido fólico para prevenir defectos del tubo
neural, pero varios estudios han indicado que tomar
multivitaminas que contienen ácido fólico durante el período
periconception puede reducir el riesgo de otras condiciones
tales como defectos cardíacos, anomalías de las vías urinarias,
orales fisuras faciales, defectos en las extremidades y estenosis
pilórica. Se ha estimado que casi la mitad de todos los defectos
de nacimiento pueden ser prevenidos si las mujeres en edad
fértil consuman una cantidad adecuada de ácido fólico, ya sea
por el consumo de cantidades suficientes de alimentos que son
fortificados con ácido fólico o tomando suplementos
vitamínicos. El objetivo de esta actualización de la guía de
práctica clínica es dar a los proveedores de cuidado de la salud
de la mujer nuevos datos/información sobre el uso de ácido
fólico con un suplemento de multivitaminas para la prevención
de defectos del tubo neural y otras anomalías congénitas. La
calidad de los datos recogidos en esta guía se ha descrito con la
evaluación de los criterios de prueba del grupo de trabajo
canadiense sobre Salud Preventiva (Tabla 1).
2007
Tabla 1. Clave para el período de prueba y gradación de las recomendaciones, con la clasificación de la Canadian Task Force sobre
Salud Preventiva
Calidad de la Evaluación de la evidencia * Clasificación de las recomendaciones †
I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorizado y
controlado adecuadamente
A. Hay buena evidencia para recomendar la acción
preventiva clínica
II-
1:
Evidencia de ensayos bien diseñados controlado sin
aleatorización
B. Hay evidencia razonable recomendar la acción
preventiva clínica
II-
2:
Evidencia de estudios de cohortes bien diseñados (prospectiva o
retrospectiva) o estudios de casos y controles, preferiblemente
de más de un centro o grupo de investigación
C. Las pruebas existentes son contradictorios y no
permiten hacer una recomendación a favor o en
contra del uso de la acción preventiva clínica, sin
embargo, otros factores pueden influir en la toma de
decisiones
II-
3:
Evidencia obtenida de comparaciones entre los tiempos o
lugares, con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en
experimentos no controlados (tales como los resultados del
tratamiento con penicilina en los años 1940) también podría
incluirse en esta categoría
D. Existe evidencia razonable para recomendar acciones
preventivas contra la clínica
E. Hay buena evidencia para recomendar acciones
preventivas contra la clínica
III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
I. No hay pruebas suficientes (en cantidad o calidad)
para hacer una recommendatio
*La calidad de los datos recogidos en estas directrices se ha adaptado de la evaluación de los criterios de prueba descrito en el grupo de trabajo
canadiense sobre Salud Preventiva.
+Recomendaciones que se incluyen en estas directrices se han adaptado de la Clasificación de los criterios de las recomendaciones descritas en el El
grupo de trabajo canadiense sobre Salud Preventiva.
Artículos revisados por colegas, las publicaciones oficiales
(Health Canada, previos a la concepción de la Salud 2002;
Centro Clínico de los NIH, la Oficina de Suplementos
Dietéticos de 2005), la Sociedad de 2003, de Obstetras y
Ginecólogos de Canadá (Instrucción, SOGC) Política, El uso
de ácido fólico para la Prevención de Defectos del Tubo
Neural, y las declaraciones de El Colegio Americano de
Obstetricia y Gynecologos y canadienses Colegio de
Genetistas Médicos, fueron revisados en el desarrollo de esta
directriz.
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: INCIDENCIA Y HERENCIA
Defectos del tubo neural son las anomalías congénitas graves
que se produce debido a la falta de cierre del tubo neural ya
sea en el extremo superior o inferior en la tercera a cuarta
semana después de la concepción (del día 26 al día 28
después de la concepción). La incidencia (0,5 a 4,0 / 1.000
nacimientos), de defectos del tubo neural varía en las
regiones de Norte América y una incidencia decreciente (1,58
por 1000 nacimientos a 0,86 por 1000 nacimientos) se
muestra con la suplementación ácido fólico. Los riesgos de
recurrencia reflejan la contribución genética en diferentes
regiones, pero una recurrencia estimada del 1% con profilaxis
de ácido fólico se administra
En Canadá, la prevalencia de nacimientos de defectos del
tubo neural se ha reducido de una tasa de 10,0 por 10 000
nacidos vivos en 1991 a 5,8 por 10 000 nacimientos totales
(nacidos vivos y nacidos muertos) en 1999. Las razones dadas
para esta disminución en la tasa de defectos del tubo neural
incluyen un mayor uso de las pruebas (ecografía, la detección
en suero materno) y la interrupción del embarazo posterior,
la fortificación de alimentos con ácido fólico, y el aumento
de los suplementos vitamínicos. La tasa de defectos del tubo
neural tiende a ser mayor en el este de Canadá que en el
oeste de Canadá. Las mujeres de determinados grupos
étnicos, incluidos los Celtas y Sikh, así como las mujeres del
norte de China, están en mayor riesgo de tener hijos con
defectos del tubo neural. No está claro si estos riesgos
pueden variar debido a la predisposición genética, cultural
preferencias dietéticas, o una combinación de estos factores
La herencia multifactorial es la causa más común de defectos
del tubo neural, pero las causas monogénicas, cromosómicas
y teratogénicos tienen efectos específicos que no se han
estudiado en asociación con la falta de ácido fólico o la
suplementación (Tabla 2). La prevalencia de anomalías
anatómicas aneuploidía y adicionales en los fetos con espina
bífida abierta se examinó el uso de Utah defectos de
nacimiento datos de la red. Los resultados del cromosoma se
conocen en 45 de 51 casos de espina bífida abierta, con seis
casos (13%) de aneuploidía. Otras anomalías anatómicas
importantes estuvieron presentes en cuatro de los seis casos e
incluyó anomalías cardiaca, renal, cerebral onfalocele y fisura
oral bilaterales. Existía el riesgo de un 4% de la aneuploidía
en ecografía casos aislados espina bífida dentro de esta
población.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer exámenes
de rutina para los defectos del tubo neural con distribución
específica y adecuada. El suplemento de ácido fólico no
eliminará, pero se reduce el riesgo de defectos del tubo
neural. Las mujeres con un mayor riesgo de un embarazo
complicado por defectos del tubo neural tienen a menudo
una historia de
2007
Tabla 2. Reconocido condiciones asociadas a defectos del tubo neural
1. Multifactorial La homocisteína variantes metabolismo (MTHFR)
2. Monogénicas AR acrocalloso síndrome de
El síndrome cerebro-costo-mandibular
El síndrome de Fanconi pancitopenia
El síndrome de Fraser
El síndrome de Hydrolethalus
Jarcho-Levin síndrome de
El síndrome de Meckel-Gruber
El síndrome de Waardenburg de AD
3. Cromosómico El síndrome de Miller-Dieker (supresión 17p13.3)
Triploidía
La trisomía 9 (mosaico)
La trisomía 13
La trisomía 18
síndrome del niño (NSDHL mutación gen X q 28)
4. Teratógeno Fetal del espectro hipertermia
Síndrome de alcoholismo fetal
Amineopterin fetal y el síndrome de metotrexato
Fetal rubéola
Fetal valproato / carbamazepina y el síndrome de la epilepsia materna
Materna preexistente diabetes (antes de la concepción)
5. Desconocida Etiología caudal secuencia displasia
Extrofia de la secuencia de cloaca
Lateralidad secuencias
Las extremidades del cuerpo complejos de la pared
Monocigóticos hermanamiento
• Período de un feto o un niño con un defecto del tubo
neural
• Un primer, segundo, o relación de tercer grado con
un defecto del tubo neural
• Diabetes materna pre-existentes, así como la diabetes
(tipo 1) dependiente de la insulina
• Epilepsia y la ingestión de ácido valproico o
carbamazepina para controlar las convulsiones
• Uso de antagonistas del ácido fólico (amniopterin,
metotrexato)
Pruebas no invasivas de diagnóstico prenatal por ultrasonido y
la detección en suero materno, que debe ofrecerse a los 16 a
20 semanas de gestación y de 15 a 20 semanas de gestación,
respectivamente, se identifican 95% a 100% de los defectos
del tubo neural (anencefalia, 100%; espina bífida, el 95%). Las
imágenes por ultrasonido del cráneo y la identificación de
festoneado craneal (signo del limón) y cerebelosa
hacinamiento (signo del plátano) en asociación con
ventriculomegalia leve es un diagnóstico de mielomeningocele
abierto si, incluso con la técnica de ultrasonido y mejora la
resolución, un defecto que no es fácilmente identificable en la
columna vertebral debido al nivel del defecto de la columna
vertebral, posición fetal, o habitus materna. Después de 15
semanas de embarazo, pruebas prenatales invasivas de
diagnóstico con la amniocentesis guiada por ultrasonido puede
evaluar el cariotipo fetal y medir el líquido amniótico
alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa para ayudar en la
diferenciación entre lesiones abiertas o cerradas
Ácido fólico y prevención
Un documento de Salud de Canadá, previa a la concepción de
la salud: el ácido fólico para la prevención primaria de
defectos del tubo neural, un documento de Recursos para
Profesionales de la Salud de 2002, establece que, a partir de
los datos humanos, es claro que el uso periconcepcional de
suplementos con ácido fólico reduce sustancialmente los
riesgos de ocurrencia (el embarazo afecta en primer lugar) y la
recurrencia (otros embarazos afectados) de los defectos del
tubo neural. Información resumida similar está disponible en
los Institutos Nacionales de la Salud Centro Clínico
documento, suplementos dietéticos Hoja informativa: El folato
2005.
Las mujeres deben participar a mantener una dieta saludable,
como en el comer bien con la Guía Alimentaria Canadiense
(Health Canada). Las buenas fuentes o excelente de ácido
fólico incluyen brócoli, espinacas, guisantes, coles de Bruselas,
maíz, lentejas y naranjas.
Un ensayo aleatorizado de prevención de la aparición primaria
que se encuentran los suplementos de vitamina
periconcepcional (12 vitaminas incluyendo 0,8 mg de ácido
fólico, 4 minerales, oligoelementos 3) disminuyó la incidencia
de una primera aparición de defectos del tubo neural. Estudios
previos de casos y controles ha facilitado pruebas de apoyo o
equívoca de que las mujeres embarazadas con multivitaminas
que contienen ácido fólico o ácido fólico en la dieta tenían un
menor riesgo de defectos del tubo neural ocurrencia que las
mujeres no tomaban suplementos.
Con respecto a la prevención de la recurrencia de defectos del
tubo neural, un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en
1195 completó la mujer embarazos de alto riesgo de 33 centros
de casos 72% menos de defectos del tubo neural entre la
descendencia del grupo de suplementos de ácido fólico que
entre los descendientes de los controles que no tomar
suplementos de ácido fólico. La tasa de recurrencia disminuyó
Pág
ina5
de 3,5% a 1% para las mujeres aleatoriamente para recibir
suplementos de 4 mg de ácido fólico antes del embarazo y
durante las primeras seis semanas del embarazo. Los resultados
en el grupo que tomaba vitaminas sin ácido fólico fueron
similares a los resultados en el grupo de no tomar suplementos
de vitamina A, con los riesgos de recurrencia del 3,5%.
Wald et al. Evaluo la dosis de ácido fólico necesario para
maximizar los beneficios ya conocidos de ácido fólico en la
prevención de defectos del tubo neural. El estudio analizó los
datos publicados de 13 estudios de la suplementación con
ácido fólico en las concentraciones séricas de folato, así como
los resultados de un estudio de cohorte en el riesgo de defectos
del tubo neural de acuerdo con folato sérico.
Estos resultados predicen que el efecto preventivo es
mayor en mujeres con folato sérico bajo que en aquellos
con concentraciones más altas. Los resultados también se
han utilizado para predecir las observaciones directas de los
grandes ensayos aleatorios y el efecto de la fortificación de
alimentos. Desde el típico síntesis del folato sérico de de 5
ng/mL, alrededor de 0,2 mg / día (el nivel de los EE.UU.
de la fortificación con ácido fólico) se espera para reducir
defectos del tubo neural en un 20%, un efecto similar se
puede esperar de la recomendación británico actual (0,24
mg / día). Un aumento de 0,4 mg/día reduciría el riesgo en
un 36%, de 1 mg/día en un 57%, y tomando un
comprimido de 5 mg al día podría reducir el riesgo en un
85%.
Wald et al. Concluyó que la fortificación con ácido fólico, los
niveles deberían aumentarse en consecuencia y que las mujeres
que planean un embarazo deben tomar los comprimidos de 5
mg de ácido fólico al día en lugar de la dosis de 0,4 mg se
recomienda actualmente. Algunas de las cartas posteriores al
editor mostraron su apoyo al concepto, aunque otros
recomienda precaución. Este aumento de la dosis de ácido
fólico no ha sido ampliamente aplicado para las poblaciones
antes de la concepción.
El suplemento de ácido fólico reduce defectos del tubo neural,
pero los datos nuevos (2006) de Ontario analizados por
Motherisk indicó que el 40% de las mujeres en edad
reproductiva había folato de glóbulos rojos por debajo de 900
nmol/L y la mitad de ellos (20%) estaban por debajo de 700
nmol/L, con 900 nmol/L o mayor que sea necesario para la
protección máxima contra defectos del tubo neural. Sobre la
base de esta información, se puede estimar que 200.000
mujeres embarazadas de Canadá es subóptima la protección
contra los defectos del tubo neural cada año. Otros
investigadores han indicado que las mujeres de intentar el
embarazo permitirá alcanzar un nivel de 900 nmol/l con una
dosis de 0,4 mg de suplementos de acido fólico información
adicional indica que sólo el 28% de las mujeres canadienses
tomaron ácido fólico o un complejo multivitamínico que
contenga ácido fólico y los suplementos que no se utilizó la
misma manera y hasta el mismo grado en todos los grupos
étnicos. Otras estrategias se han propuesto para influir y
mejorar la administración de suplementos de ácido fólico
ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA Y OTROS DEFECTOS DE
NACIMIENTO DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
El ácido fólico en combinación con suplementos
multivitamínicos se ha demostrado para reducir otras
anomalías congénitas, como defectos cardíacos, anomalías de
las vías urinarias, fisuras faciales, orales defectos en las
extremidades y estenosis pilórica.
Un estudio reciente ha analizado la literatura publicada sobre
la prevención de anomalías congénitas con la suplementación
periconcepcional de ácido fólico. Un Meta-análisis de los
suplementos de multivitaminas que contienen ácido fólico y
los tipos de anomalías congénitas ha demostrado disminución
de los riesgos para los siguientes:
• Defectos del tubo neural (caso o de control de 0,67; [0,58-
0,77] cohorte / ECA 0,52 [0,39-0,69])
• Defectos cardiovasculares (caso o de control de 0,78; [0.67
a 0.92] cohorte / ECA 0,61 [0,40-0,92])
• Defectos de las extremidades (caso o de control de 0,48;
[0,30-0,76] cohorte / ECA 0,57 [0,38-0,85])
• Paladar hendido (caso o de control de 0,76; [0,62-0,93]
cohorte / ECA 0,42 [0,06-2,84])
• Fisuras orales con o sin paladar hendido (OR de casos y
controles 0,63; [0,54-0,73] cohorte / ECA 0,58 [0,28-1,19])
• Anomalías del tracto urinario (caso-control OR de 0,48;
[0.30 a 0,76] cohorte / ECA 0,68 [0,35-1,31])
• Hidrocefalia congénita (caso o de control de 0,37;
[0,24-0,56] cohorte / ECA 1,54 [0,53-4,50])
No se observaron efectos se muestran en la prevención del
síndrome de Down, estenosis pilórica, testículos no
descendidos o hipospadias. Este meta-análisis se limita a los
estudios con el tratamiento combinado de ácido fólico y
multivitaminas y excluye los estudios que no informe de las
tasas de malformaciones, se centró en el ácido fólico solo, y no
contenía un grupo de control. Estudios adicionales de apoyo a
estas asociaciones. Otros beneficios pediátricos se han
identificado los siguientes suplementos de multivitaminas antes
y durante el embarazo temprano. El uso materno de
multivitaminas prenatales se asocia con un menor riesgo para
los tumores cerebrales pediátricos (OR 0,73 [0,60-0,88]), el
neuroblastoma (0,53 [0,42-0,68]), y leucemia (ALL) (OR 0,61
[0,50-0,74 ]). Se dijo que no se sabe qué componente (s) entre
las multivitaminas confiere este efecto protector.
PROBLEMA CON LA MADRE FORTIFICACIÓN CON ÁCIDO
FÓLICO.
Un debate titulado ¿Debería ser obligatorio el ácido fólico se
publicó recientemente. El "sí" estados de opinión un claro
beneficio en la prevención de defectos del tubo neural, con
pruebas sustanciales sobre la seguridad y no hay indicación
válida de los daños. El "no" dictamen señala que una mayor
investigación del cáncer potenciales efectos promotores de la
exposición al ácido fólico en las personas susceptibles es
conveniente antes de iniciar la fortificación obligatoria. El
ácido fólico no se ha demostrado para promover el cáncer de
mama o para prevenirla. Estudios de cáncer de ovario sugieren
(pero no con significación estadística) que la ingesta dietética
Pág
ina6
de folato relativamente alto puede estar asociado con una
reducción en el riesgo de cáncer de ovario entre las mujeres
con elevado de alcohol y la ingesta de metionina.
METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO
El riesgo de toxicidad por la ingesta de ácido fólico de los
suplementos o alimentos enriquecidos es bajo. Es una vitamina
soluble en agua, por lo que cualquier exceso de la ingesta es
normalmente excretado en la orina. Las condiciones médicas
que incrementan la necesidad de ácido fólico o resultar en
aumento de la excreción de ácido fólico incluyen el embarazo
o la lactancia, el abuso del alcohol, la mala absorción
(pacientes de bypass gástrico puede estar en riesgo), la diálisis
renal, enfermedad hepática, y ciertas anemias.
Los niveles séricos de ácido fólico pueden ser afectada por el
metabolismo de otros medicamentos, incluidos los agentes
antineoplásicos, medicamentos epilépticos, y otros
medicamentos (Tabla 3).
Tabla 3. Interacciones: Las drogas y el ácido fólico
Drogas DX Efecto Mecanismo Importancia
Cloranfenicol Cáncer Reducido efecto del ácido fólico interferencia con los
eritrocitos
precaución
Metotrexato Cáncer
Artritis
Reducido efecto del ácido fólico maduración
Fenobarbital, fenitoína,
primidona
Epilepsia Reduce los niveles de ácido fólico aumento del metabolismo
del ácido fólico
precaución
Fenitoína Epilepsia Pérdida de control de las convulsiones,
Disminución de los niveles de fenitoína
aumento de metabolismo
de la fenitoína
controlar los niveles
de fenitoína
Sulfasalazina Enfermedad de
Crohn
Colitis ulcerosa
Disminución de los niveles de ácido fólico alteración de la absorción precaución
Metformina diabetes tipo II Efecto reducido aumento de la glucosa Precaución
Triamtereno diurético NIH precaución
Barbitúricos sedación NIH precaución
OTRAS CUESTIONES DE VITAMINAS
Los multivitamínicos deben tener la vitamina A como beta-
caroteno y no como retinol. El exceso de retinol (10 000 UI;
3300 RE) sobre una base diaria puede provocar defectos de
nacimiento. Por esta razón, las mujeres no deben tomar más
de una dosis diaria, según se indica en la etiqueta del
producto.
ÁCIDO FÓLICO FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS
En Canadá desde 1998, en un esfuerzo para tratar de reducir
la tasa de defectos del tubo neural, se ha producido la
fortificación obligatoria con ácido fólico de la harina blanca,
pasta enriquecida, y harina de maíz. El beneficio global de la
fortificación en la reducción de defectos del tubo neural se ha
determinado. Los datos canadienses más recientes han
demostrado que la prevalencia de defectos del tubo neural se
redujo de 1,58 por 1000 nacidos antes de la fortificación a
0,86 por 1000 nacimientos durante el período de
fortificación completa (1998-2002), una reducción del 46%
(IC del 95%, 40-51 ). La disminución fue mayor para la
espina bífida que para anencefalia y encefalocele.
DAÑO POTENCIAL DEL CONSUMO DE ÁCIDO FÓLICO
El ácido fólico, en un 0,4 a 1,0 mg dosis diaria, no se sabe
que causa daño demostrable para el desarrollo del feto o la
mujer embarazada. El ácido fólico es soluble en agua y el
exceso se elimina a través del tracto urinario. Los pacientes
mayores de 50 años o más tienen un mayor riesgo de
deficiencia de vitamina B12 que las más jóvenes, pero este no
es el grupo de edad en la que el embarazo se produce por lo
general. Un estudio australiano reciente encontró que el
folato sérico elevado no enmascarar la macrocitosis de la
deficiencia de cobalamina la anemia perniciosa. Macrocitosis
parece conservar su valor como marcador de la deficiencia
de cobalamina en personas con concentraciones de folato
sérico por encima de la media de la población. La dosis de
ácido fólico de 5 mg no se ha reportado que los riesgos
materno o fetal.
El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos es
posiblemente asociada con una mayor incidencia de gemelos.
Hay algunas preocupaciones acerca de los suplementos de
ácido fólico está asociada con un mayor riesgo de neoplasia
o posible exacerbación de cáncer colorrectal ya existentes.
Las tasas más altas para el cáncer colorrectal se han
presentado desde la fortificación de alimentos se introdujo
en Canadá y Estados Unidos. Este efecto no se ha probado
pero tiene que ser reconocido.
Esta guía recomienda el uso de ácido fólico en el período
perinatal, el uso de ácido fólico se limita a los recurrentes por
lo general 6-12 - períodos de tiempo al mes. Otros usos a
largo plazo para el ácido fólico en el contexto clínico
(alcohólicos, anemia, enfermedad hepática, enfermedad
renal, malabsorción, enfermedad cardíaca, el tratamiento del
cáncer) no se discuten. Las respuestas alérgicas al ácido fólico
son poco frecuentes, pero pueden incluir eritema, sarpullido,
prurito, malestar general, y broncoespasmo.
SITUACIÓN ACTUAL EN CANADÁ
En Canadá, la harina está fortificada con ácido fólico. Su
introducción coincidió con una disminución observada en
Pág
ina7
defectos del tubo neural en nacidos vivos, pero esto puede
estar relacionado con el diagnóstico prenatal y la
terminación en lugar de fortificación solo. Las mujeres que
están motivadas puede ser capaz de alcanzar niveles
adecuados de folato RBC con una dieta seleccionada,
complementado alimentos, y compatible con la
suplementación oral diaria de ácido fólico (0.4-1.0 mg), pero
esta situación puede representar menos del 15% al 20% de
las embarazadas de la población.
La combinación de multivitaminas y el ácido fólico puede
tomarse como suplemento oral o sola píldora combinada
(multivitamínico con 0.4-1.0 mg o 5 mg) o como una opción
múltiple de tableta (multivitamínico con 0.4-1.0 mg de dosis
más altas de ácido fólico, añadir un solo 1 mg comprimidos
de ácido fólico es necesario). La suplementación oral puede
ser variable debido a problemas de cumplimiento con el uso
diario tableta oral (náuseas, "olvidó", "No me gusta tomar
pastillas").
Concepción de datos indican que el 50% de los embarazos
no son planeados con ningún suplemento adicional por vía
oral (multivitamínico con ácido fólico) que se utiliza. Las
opciones se describen a continuación tomar esto en
consideración
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Opción A: Los pacientes sin riesgos personales de salud,
embarazo planeado, y el cumplimiento de buena requieren
una buena dieta de alimentos ricos en folato y la
suplementación diaria con un complejo multivitamínico con
ácido fólico (0,4 hasta 1.0 mg) durante al menos dos o tres
meses antes de la concepción y durante todo el embarazo y
el puerperio (4-6 semanas y mientras se mantiene la
lactancia). (II-2-A)
Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud, incluyendo
la epilepsia, la diabetes dependiente de insulina, la obesidad
con un IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares, de defecto
del tubo neural, que pertenece a un grupo étnico de alto
riesgo (por ejemplo, sij) requieren una mayor ingesta de
folato -alimentos ricos y los suplementos de diarios, con
multivitaminas con 5 mg de ácido fólico, a partir de al
menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta el
10 a 12 semanas después de la concepción. De 12 semanas
después de la concepción y durante todo el embarazo y el
puerperio (4-6 semanas o tan largo como la lactancia
materna continúa), la suplementación debe consistir en un
complejo multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg). (II-
2-A)
Opción C: Los pacientes que tienen un historial de
incumplimiento de la medicación y otras cuestiones de estilo
de vida de la dieta variable, no hay control de la natalidad
constante, y el posible uso de sustancias teratogénicas
(alcohol, tabaco, drogas de venta libre) requieren el
asesoramiento sobre la prevención de defectos congénitos y
de salud problemas con el ácido fólico y los suplementos
multivitamínicos. La estrategia de dosis más alta de ácido
fólico (5 mg) con multivitamínico debe utilizarse, ya que
puede obtener un suero más adecuada de glóbulos rojos
nivel de ácido fólico con vitamina ilegal o la ingesta de ácido
fólico, pero con un riesgo de salud adicional mínimo. (III-B)
RESUMEN
El ácido fólico (en la dieta y/o en un suplemento) con un
complejo multivitamínico que se ha demostrado para reducir
o minimizar los defectos específicos de nacimiento como
defectos del tubo neural, cardiopatías congénitas, anomalías
del tracto urinario, oral hendiduras faciales con o sin paladar
hendido, defectos en las extremidades e hidrocefalia, así
como algunos tipos de cáncer pediátrico. La iniciativa de
fortalecimiento de harina por la salud pública ha sido muy
beneficiosa en lo que respecta a la prevención primaria de
defectos congénitos. El reciente análisis exhaustivo de
Canadá de la reducción del tubo neural después de la
fortificación de harina de ácido fólico ha informado de una
reducción del 46%. La reducción observada fue mayor para
la espina bífida (53%) que para anencefalia (38%) y el
encefalocele (31%). nuevas reducciones en la incidencia de
anomalías congénitas sensible al ácido fólico y multivitaminas
debería ser posible con la participación de los principales
interesados.
Recomendaciones
1. Las mujeres en el grupo de edad reproductiva deben ser
advertidos acerca de los beneficios del ácido fólico,
además de un suplemento multivitamínico durante las
visitas de bienestar (renovación control de la natalidad,
la prueba de Papanicolaou, examen anual)
especialmente si el embarazo se contempla. (III-A)
2. Las mujeres deben participar a mantener una dieta
saludable, como se recomienda en comer bien con la
Guía Alimentaria Canadiense (Health Canada). Los
alimentos que contienen excelente para una buena
fuente de ácido fólico son los cereales fortificados,
espinacas, lentejas, garbanzos, espárragos, brócoli,
guisantes, coles de Bruselas, maíz y naranjas. Sin
embargo, es poco probable que la dieta sola puede
proporcionar los mismos niveles de suplementación con
ácido fólico, multivitaminas. (III-A)
3. Las mujeres que toman multivitaminas que contienen
ácido fólico se aconseja no tomar más de una dosis
diaria de suplementos vitamínicos, como se indica en la
etiqueta del producto. (II-2-A)
4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos
deben estar ampliamente disponibles, sin barreras
económicas o de otro tipo para las mujeres que
planean el embarazo para asegurar el mayor nivel de
suplementación. (III-B)
5. El ácido fólico 5 mg de suplementos no deficiencia de
la máscara de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las
investigaciones (examen o de laboratorio) no son
necesarios antes de iniciar la suplementación. (II-2-A)
6. La estrategia recomendada para prevenir la repetición
de una anomalía congénita (anencefalia,
mielomeningocele, meningocele, oral, facial, leporino
Pág
ina8
cardiopatía estructural, defecto de las extremidades,
anomalías del tracto urinario, hidrocefalia) que se ha
reportado una disminución en la incidencia siguientes
antes de la concepción / ácido fólico primero trimestre
+ / - suplementos multivitamínicos orales se planea el
embarazo + / - el cumplimiento de la suplementación.
Una dieta suplementada con ácido fólico con la
suplementación adicional diaria de multivitaminas con
5 mg de ácido fólico debe comenzar con al menos tres
meses antes de la concepción y continuar hasta el 10 a
12 semanas después de la concepción. A partir de 12
semanas después de la concepción y durante todo el
embarazo y el puerperio (4-6 semanas o tan largo
como la lactancia materna continúa), la suplementación
debe consistir en un complejo multivitamínico con
ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (I-A)
7. La estrategia recomendada (es) para la prevención
primaria o para disminuir la incidencia de anomalías
congénitas fetales se incluyen una serie de opciones o
enfoques de tratamiento en función de la edad del
paciente, el origen étnico, el cumplimiento y la
condición genética congénita riesgo anomalía.
• Opción A: pacientes sin riesgos personales de salud,
embarazo planeado, y el cumplimiento de buena
requieren una buena dieta de alimentos ricos en
folato y la suplementación diaria con un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg)
durante al menos dos o tres meses antes de la
concepción y durante el embarazo y el puerperio
(4-6 semanas y mientras se mantiene la lactancia).
(II-2-A)
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud,
incluyendo la epilepsia, la diabetes dependiente de
insulina, la obesidad con un IMC> 35 kg/m2,
antecedentes familiares, de defecto del tubo neural,
que pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (por
ejemplo, sij) requieren una mayor ingesta
alimentaria de alimentos ricos en ácido fólico y
suplementos de diarios, con multivitaminas con 5
mg de ácido fólico, a partir de al menos tres meses
antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12
semanas después de la concepción. De 12 semanas
después de la concepción y durante todo el
embarazo y el puerperio (4-6 semanas o tan largo
como la lactancia materna continúa), la
suplementación debe consistir en un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0.4 a 1.0 mg). (II-
2-A)
• Opción C: Los pacientes que tienen un historial de
incumplimiento de la medicación y otras cuestiones
de estilo de vida de la dieta variable, no hay
control de la natalidad constante, y el posible uso
de sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco, drogas
recreativas sin receta) requieren asesoramiento
sobre la prevención del parto defectos y problemas
de salud con el ácido fólico y los suplementos
multivitamínicos. La estrategia de dosis más alta de
ácido fólico (5 mg) con multivitamínico debe
utilizarse, ya que puede obtener un suero más
adecuada de glóbulos rojos nivel de ácido fólico
con vitamina ilegal o la ingesta de ácido fólico,
pero con un riesgo de salud adicional mínimo. (III-
B)
8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo
de aumentar el nivel de los nacionales de fortificación
de harina de ácido fólico a 300 mg/100 g (nivel actual
de 140 mg/100 g). (III-B)
9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un
proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo
de la fortificación de la harina con multivitaminas con
excepción del ácido fólico. (III-B)
10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá
estudiará la posibilidad de un canadiense de la
conferencia de consenso sobre el uso de ácido fólico y
multivitaminas para la prevención primaria de
determinadas anomalías congénitas. La conferencia
incluirá Health Canada/Anomalías congénitas de
Vigilancia, Canadá Colegio de Genetistas Médicos, la
Sociedad Canadiense de Pediatría, Motherisk, y
representantes de la industria farmacéutica.
Trad. Ext. Edison Lucio.