EL TRATAMIENTO DEL DUELO: ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO Y TERAPIA

Capítulo 1: El apego, la pérdida y las tareas del duelo

Tª del apego (Bowlby) Tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos

emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales

que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados o se rompen.

El apego proviene de la necesidad que tenemos de protección y seguridad. Establecer apegos

con otros seres significativos se considera una conducta normal no sólo en los niños sino

también en los adultos.

Después de sufrir una pérdida, hay ciertas tareas que se deben realizar para restablecer el

equilibrio y para completar el proceso de duelo.

- Tarea 1: aceptar la realidad de la pérdida

Frente a una muerte, siempre hay cierta sensación de que no es verdad. La primera tarea es la

de afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerte, que se ha marchado y no

volverá. Parte de la aceptación de la realidad es asumir que el reencuentro es imposible. La

negación se puede practicar a varios niveles y tomar varias formas, pero la mayoría de las

veces implica negar la realidad, el significado o la irreversibilidad de la pérdida. Llegar a aceptar

la realidad de la pérdida lleva tiempo, porque implica no sólo una aceptación intelectual sino

también emocional. Aunque completar esta tarea plenamente lleva tiempo, los rituales

tradicionales como el funeral ayudan a muchas personas a encaminarse hacia la aceptación.

- Tarea 2: trabajar las emociones y el dolor de la pérdida

Es apropiado usar la palabra alemana Schmerz cuando se habla del dolor porque su definición

más amplica incluye el dolor físico que mucha gente experimenta y el dolor emocional y

conductual asociado a la pérdida. No todo el mundo experimenta el dolor con la misma

intensidad ni lo siente de la misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha

estado profundamente vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor. La negación de esta

segunda tarea, de trabajar el dolor, es no sentir (bloquear sus sentimientos y negar el dolor que

está presente).

Uno de los propósitos del asesoramiento psicológico en procesos de duelo es ayudar a facilitar

esta segunda tarea para que la gente no arrastre el dolor a lo largo de su vida. Si la tarea 2 no

se completa adecuadamente, puede que sea necesaria una terapia más adelante, en un

momento en que puede ser más difícil retroceder y trabajar el dolor que ha estado evitando.

- Tarea 3: adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente

Adaptarse a un nuevo medio significa cosas diferentes para personas diferentes. Para muchas

viudas cuesta un período de tiempo considerable darse cuenta de cómo se vive sin sus

maridos. Este darse cuenta muchas veces empieza alrededor de tres meses después de la

pérdida e implica asumir vivir sola, educar a los hijos sola, enfrentarse a una casa vacía y

manejar la economía sola. El superviviente no es consciente de todos los roles que

desempañaba el fallecido hasta algún tiempo después de la pérdida. Las personas en duelo no

sólo se han de adaptar a la pérdida de los roles que desempeñaba antes el fallecido, sino que

la muerte les confronta también con el cuestionamiento que supone adaptarse a su propio

sentido de sí mismos. Detener la tarea 3 es no adaptarse a la pérdida. La persona lucha contra

sí misma fomentando su propia impotencia, no desarrollando las habilidades de afrontamiento

necesarias o aislándose del mundo y no asumiendo las exigencias del medio.

- Tarea 4: recolocar emocionalmente al fallecido y continua viviendo

Uno nunca pierde los recuerdos de una relación significativa. La tarea del asesor se convierte,

no en ayudar a la persona en duelo a “renunciar” al conyuge fallaecido, sino en ayudarle a

encontrar un lugar adecuado para él en su vida emocional, un lugar que le permita continuar

viviendo de manera eficaz en el mundo. Para muchas personas, la tarea 4 es la más dificil de

completar. Se quedan bloqueados en este punto y más tarde se dan cuenta de que su vida en

cierte manera, se detuvo cuando de produjo la pérdida.

¿Cuándo ha acabado el duelo?

Un punto de referencia de un duelo acabado es cuando la persona es capaz de pensr en el

fallecido sin dolor. Siempre hay una sensación de tristeza cuando piensas en alguien que has

querido y has perdido, pero es un tipo de tristeza diferente. Además, el duelo acaba cuando

una persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y en los vivos. Se debe alertar a

la gente de que el duelo es un proceso a largo plazo y su culminación no será un estado como

el que tenían antes del mismo. Aunque el duelo progrese habrá malos dias, no se trata de un

proceso lineal. El duelo se puede acabar, en cierto sentido, cuando la persona recupera el

interés por la vida, cuando se siente más esperanzada, cuando experimenta gratificación de

nuevo y se adapta a nuevos roles.

Capítulo 2: Reacciones normales en el duelo: el duelo no complicado

Características patonómicas del duelo normal o agudo:

1. Algún tipo de malestar somático o corporal.

2. Preocupación por la imagen del fallecido.

3. Culpa relacionada con el fallecido o con las circunstancias de la muerte.

4. Reacciones hostiles.

5. Incapacidad para funcionar como lo hacía antes de la pérdida.

(6. Parecían desarrollar rasgos del fallecido en su propia conducta.)

Manifestaciones del duelo normal:

- Sentimientos

Tristeza es el más común.

Enfado aparece con mucha frecuencia y si no se reconoce adecuadamente puede dar luegar a

un duelo complicado. El enfado proviene de dos fuentes: a) de una sensación de frustración

ante el hecho el hecho de que no había nada que se puediera hacer para evitar la muerte y, b)

de una especia de experiencia regresiva que se produce después de la pérdida de alguien

cercano. Una de las desadaptaciones más peligrosas del enfado es la postura de dirigirlo hacia

adentro, hacia el sí mismo.

Culpa y autorreproche. Culpa por no haber sido suficientemente amable con el fallecido o por

no haber hecho o hecho algo. La mayorñia de las veces la culpa es irracional y se mitigará a

través de la confrontación con la realidad.

Ansiedad oscila desde una ligera sensación de inseguridad a fuertes ataques de pánico y

cuánto más intensa y persistente sea la ansiedad más sugiere una reacción de duelo

patológica. Proviene normalmente de dos fuentes: a) los superviviente temen que no podrían

cuidar de sí mismo solos y, b) la ansiedad se relaciona con una conciencia más intensa de la

sensación de muerte personal.

Soledad. Particularmente los que han perdido al cónyuge y que solía tener una estrecha

relación en el día a día.

Fatiga experimentada como apatía o indiferencia.

Impotencia.

Shock, a menudo en el caso de las muertes repentinas.

Anhelo.

Emancipación.

Alivio, sobre todo si ese ser sufrió una enfermedad larga o particularmente dolorosa. Muchas

veces puede ir acompañado de sensación de culpa.

Insensibilidad o ausencia de sentimientos.

Todos estos sentimientos son normales en un duelo y no hay nada patológico en ninguno de

ellos. Sin embargo, los sentimientos que duran períodos de tiempo anormalmente largo y con

una intensidad excesiva pueden presagiar un duelo complicado.

- Sensaciones físicas

Vacío en el estómago, opresión en el pecho, opresión en la garganta, hipersensibilidad al ruido,

sensación de despersonalización, falta de aire, debilidad muscular, falta de energía, sequedad

de boca…

- Cogniciones

Incredulidad. Es el primer pensamiento que se tiene cuando se conoce una muerte,

especialmente si la muerte es súbita.

Confusión. Parece que no pueden ordenar sus pensamientos, que tienen dificultad para

concentrarse o que olvidan las cosas.

Preocupación. Se trata de una obsesión con pensamientos sobre el fallecido.

Sentido de presencia. Se puede pensar que el fallecido aún está de alguna manera en la

dimensión de espacio y tiempo de los vivos.

Alucinaciones. Tanto las visuales como las auditivas son experiencias normales y pasajeras.

- Conductas

Trastornos del sueño. Pueden simbolizar algunas veces miedos, incluso miedo a soñar, miedo

a estar en la cama solo/a y miedo a no despertarse.

Trastornos alimentarios. Aunque se puede manifestar comiendo demasiado o demasiado poco,

comer poco es una conducta que se decribe con más frecuencia.

Conducta distraída o haciendo cosas que al final les producen incomodidad o les hacen daño.

Aislamiento social.

Soñar con el fallecido, tanto normales como angustiosos o pesadillas.

Evitar recordatorios del fallecido. Evitar los lugares o cosas que les provocan sentimientos

dolorosos. Cuando la persona en duelo se libra rápidamente de todas las cosas asociadas con

el fallecido, deshaciéndose de ellas o haciéndolas desaparacer de cualquier manera posible,

puede derivar en un duelo complicado. Normalmente no es una conducta sana y muchas veces

indica una relación muy ambivalente con el fallecido.

Buscar y llamar en voz alta: conducta de búsqueda.

Suspirar. Es un correlato cercano a la sensación física de falta de respiración.

Hiperactividad desasosegada. (Viuda que no podía estar en casa y se ponía a conducir

intentando encontrar algún alivio para su desasosiego).

Llorar. Las lágrimas alivian el estrés emocional.

Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido. Puede reflajar el miedo a

olvidar al fallecido.

Atesorar objetos que pertenecían al fallecido. (ej de la hija que vestía con ropa de su madre

fallecida).

Si estas experiencias persisten durante mucho tiempo en el proceso del suelo pueden ser

indicadoras de un duelo más complicado.

Duelo y depresión

Muchas de las conductas normales pueden parecer iguales a las manifestaciones de la

depresión.

Klerman cree que “muchas depresiones las producen las pérdidas, ya sea inmediatamente

después de las mismas o algún tiempo después cuando el paciente las recuerda”. La depresión

puede servir también como defensa frente al duelo.

Las principales distinciones entre el duelo y la depresión son éstas: en ambos se pueden

encontrar los síntomas clásicos de trastorno del sueño, trastorno del apetito e intensa tristeza.

Sin embargo, en el duelo no hay la pérdida de autoestima que se encuentra en la mayoría de

las depresiones clínicas.

Determinantes del duelo

1. Quién era la persona. (diferencias entre muerte repentina o prolongada, familiar lejano o

cerca…)

2. La naturaleza del apego.

- La fuerza del apego. La ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del

amor.

- La seguridad del apego.

- La ambivalencia en la relación. Se ama a la persona pero también coexisten sentimientos

negativos.

- Los conflictos con el fallecido son también determinantes importantes de la respusta

ante un duelo.

3. Tipo de muerte. Las muertes se catalogan bajo las categorías: NASH (natural, accidental,

suicidio y homicidio).

4. Antecedentes históricos. Para predecir cómo va a elaborar el duelo cada persona hay que

saber si ha tenido pérdidas anteriores y cómo se elaboraron dichos duelos.

5. Variables de personalidad: edad, sexo, inhibición de sentimientos que tiene, cómo maneja la

ansiedad, cómo afronta situaciones estresantes, si son dependientes o han tenido relaciones

tempranas complicadas.

6. Variables sociales. El grado de apoyo emocional y social percibido que se recibe de los

demás, tanto dentro como fuera de la familia, es significativo en el proceso del duelo.

7. Otros tipos de estrés simultáneos. Algunos cambios son inevitables, pero existen personas y

familias que experimentan niveles altos de desorganización después de una muerte,

incluyendo graves cambios económicos.

El proceso del duelo

Etapas

En este libro se usa el termino mourning para indicar el proceso que se produce después de

una pérdida, mientras que grief se refiere a la experiencia personal de la pérdida (en castellano

ambos conceptos se llaman duelo). Hubo algunos problemas cuando las personas esperaban

que los pacientes moribundos atraversaran literalmente las etapas que se explicaban, es por

esto que se dio paso a las fases.

Fases (Parkes)

1. Insensibilidad: Se produce en los momentos cercanos a la pérdida.

2. Fase de anhelo: Se anhela que la persona perdida vuelva y tiende a negar la permanencia

de la pérdida. Se puede experimentar rabia.

3. Desorganización y desespero: La persona encuentra difícil funcionar en su medio.

4. Conducta reorganizada: Empieza a recuperar su vida.

Capítulo 3: Asesoramiento psicológico en el duelo: facilitar el duelo no complicado

Hay que diferenciar entre asesoramiento y terapia. El asesoramiento implica ayudar en el duelo

normal o no complicado. El término terapia en el duelo se refiere a aquellas técnicas

especializadas, que se usan para ayudar a las personas con duelos anormales o complicados.

Se entiende el asesoramiento psicológico en procesos de duelo como un comlpemento válido a

las intervenciones más tradicionales que puede que no seas efectivas o no estén disponibles

para algunas personas.

El objetivo global del asesoramiento en procesos de duelo es ayudar al superviviente a

completar cualquier cuestión no resuelta con el fallecido y a ser capaz de decir un adiós final.

Existen objetivos específicos:

- Aumentar la realidad de la pérdida.

- Ayudar a la persona asesorada a tratar tanto las emociones expresadas como las latentes.

- Ayudarla a superar los diferentes obstáculos para reajustarse después de la pérdida.

- Animarla a decir un adiós apropiado y a sentirse cómoda volviendo otra vez a la vida.

¿Quién hace el asesoramiento?

1º implica los servicios profesionales que realizan médicos, enfermeras, psicólogos y

trabajadores sociales formados, y proporcionan apoyo a una persona que ha sufrido una

pérdida significativa. Se puede hacer a nivel indifividual o grupal.

2º implica aquellos servicios en los que se selecciona y prepara a voluntarios que están

apoyados por profesionales.

3º incluye los grupos de autoayuda en los que personas en duelo ofrecen ayuda a otras

personas en su misma situación, con o sin apoyo de profesionales.

¿Cuándo hacer asesoramiento?

En la mayoría de los casos el asesoramiento en el duelo empieza, como muy pronto, alrededor

de una semana después del funeral. En algunas situaciones, cuando existe conciencia de una

muerte inminente, el asesor puede contactar con los miembros de la familia antes de la muerte

y luego contactar con ellos brevemente en el momento de la pérdida y ofrecer un contacto más

extenso alrededor de una semana después del funeral.

¿Quién recibe asesoramiento en un proceso de duelo?

Existen básicamente tres enfoques en el asesoramiento en procesos de duelo. La primera

sugiere que el asesoramiento se debería ofrecer a todas las personas, particularmente a las

familias en las que la muerte se ha llevado a uno de los padres o a un hijo. La segunda supone

que algunas personas necesitan ayuda pero se espera hasta que se encuentren con

dificultades, hasta que reconozcan su propia necesidad de ayuda y entonces se les tiene la

mano. La tercera se basa en un modelo preventivo. Si podemos predecir por adelantado quién

es probable que tenga dificultades un año o dos después de la pérdida, podremos hacer algo a

modo de intervención temprada para evitar un duelo no resuelto.

Técnicas útiles

- El lenguaje evocador: el asesor puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como

por ej “tu hijo murió” Vs “perdiste a tu hijo”. Este lenguaje ayuda a la gente a aceptar la realidad

que rodea la pérdida y se puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. También

puede ser útil hablar del fallecido en pasado.

- El uso de símbolos: hace que el cliente traiga fotos, cartas, videos o artículos de ropa del

fallecido a las sesiones. Esto ayuda al asesor a tener una idea más clara del fallecido y crea

una sensación de inmediatez.

- Escribir: hacer que el superviviente escriba una o varias cartas al fallecido expresando sus

pensamientos y sentimientos. Esto le puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a

expresar las cosas que necesitaba decirle.

- Dibujar: hacer dibujos que reflejen los propios sentimientos y experiencias con el fallecido

son también útiles (sobre todo en niños).

- Role playing: ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre

las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades.

- Reestructuración cognitiva: nuestros pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre

todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra

mente. Al ayudar al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad

para ver su precisión y sobregeneralización, el asesor puede ayudar a reducir los sentimientos

disfóricos que provocan ciertos pensamientos irracionales.

- El libro de recuerdos: los familiares conjuntamente pueden hacer un libro de recuerdos

sobre el fallecido. Esta actividad puede ayudar a la familia a recordar viejas historias y,

finalmente, a elaborar el duelo con una imagen más realista de la persona muerta.

- Imaginación guiada: ayudar a la persona a imaginar al fallecido. El poder viene, no de la

imaginación, sino de estar en el presente y, de nuevo, hablar con la persona en vez de hablar

de la persona.

El uso de medicación

El consenso generak es que la medicación se debería usar con moderación y simplemente

para aliviar la ansiedad o el insomnio no para aliviar los síntomas depresivos.

Facilitar el duelo a través del ritual del funeral: ¿Qué puede hacer un funeral?

- Puede ayudar a hacer real la pérdida: ver el cuerpo de la persona fallecida ayuda a farse

cuenta de la realidad y la finalidad de la muerte. Así, el funeral puede ser positivo para ayudar a

los pacientes a elaborar la primera tarea del duelo.

- Puede dar a la gente la oportunidad de expresar pensamientos y sentimientos respecto al

fallecido.

- La ceremonia puede además ser una reflexión sobre la vida de la persona que se ha ido.

- El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede ser

extremadamente útil para facilitar el duelo.

Capítulo 4: Reacciones anormales en el duelo: el duelo complicado

¿Por qué fracasa la gente al elaborar un duelo?

- Factores relacionales: las vbles relacionales definen el tipo de relación que tiene la persona

con el fallecido. La relación que suele impedir que la gente elabore un duelo adecuadamente

es la que tiene un grado elevado de ambivalencia con hostilidad no expresada. Las relaciones

muy dependientes son también difíciles de elaborar. La mayoría de personas que pierden a un

ser significativo se sentirán algo impotentes.

- Factores circunstanciales: las circumstancias que rodean a una pérdida son importantes

para determinar la fuerza yel resultado del duelo. Por ejemplo cuando al pérdida es incierta (un

soldado desaparecido en acto de servicio) o cuando hay pérdidas múltiples (suicidio en masa)

- Factores históricos: las personas que han tenido duelos complicados en el pasado tienen

una probabilidad mayor de tenerlos en el presente.

- Factores de personalidad: estan relacionados con el carácter de la persona y con cómo

afecta a su capacidad para afrontar el malestar emocional. Aquellos cuya personalidad no

tolera los sentimientos de dependencia tendrán un duelo complicado. Otra dimensión de

personalidad que puede entorpecer el duelo es el propio autoconcepto.

- Factores sociales: el determinante final que puede jugar un papel extremadamente

importante en el desarrrollo de un duelo complicado son los factores sociales. El duelo es

realmente un proceso social y se afronta mejor en un contexto en el que la gente se puede

apoyar y reforzar mutuamente en su pérdida.

Cómo se complica el duelo

Hoy en día encontramos que hay una relación más continua entre las reacciones normales y

las anormales, entre las complicadas y las no complicadas y que la patología está más

relacionada con la intensidad o la duración de una reacción que con la simple presencia o

ausencia de una conducta específica.

Existen diferentes perfiles de duelo complicado:

- Duelo crónico: es aquel que tiene una duración excesiva y nunca llega a una conclusión

satisfactoria.

- Duelo retrasado: se llaman a veces inhibidos, suprimidos o pospuestos. En este caso, la

persona puede haber tenido una reacción emocional en el momento de la pérdida, pero no fue

suficiente. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo

respecto a una pérdida posterior e inmediata, pero la intensidad del duelo parece excesiva.

- Duelo exagerado: tiene que ver con las respuestas exageradas, en ellas la persona que

experimenta la intensificación de un duelo normal se siente desbordada y recurre a una

conducta desadaptativa. Ej: sentirse deprimido y sin esperanza después de la pérdida de un

ser significativo es un fenómeno normal y transitorio para muchas personas. Si esos

sentimientos de desesperanza se transforman en desesperación irracional y van acompañados

por otras características depresivas, pueden dar lugar a un diagnóstico de depresión clínica.

- Duelo enmascarado: las reacciones de duelo enmascarado son interesantes en aquellos

pacientes que experimentan síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan

cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida.

Diagnosticar un duelo complicado

Pista uno: la persona no puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso y reciente.

Pista dos: algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa

reacción emocional.

Pista tres: en la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas.

Pista cuatro: la persona que ha sufrido la pérdida no quiere desprenderse de posesiones

materiales que pertenecían al fallecido.

Pista cinco: un examen de la historia médica de la persona revela que ha desarrollado

síntomas físicos como los que experimentaba el fallecido antes de la muerte.

Pista seis: aquellos que hacen cambios radicales en su estilo de vida después de una muerte o

que evitan a sus amigos, familia o actividades sociales.

Pista siete: un paciente presente una larga historia de depresión subclínica, marcada por la

culpa persistente y la baja autoestima.

Pista ocho: una compulsión a imitar a la persona muerta, particularmente si el cliente no tiene

un deseo consciente o habilidad para relaizar la misma conducta, viene de la necesidad de

compensar la pérdida identificándose con el fallecido.

Pista nueve: aunque se pueden estimular los impulsos destructivos a través de muchas

situaciones, el duelo no resuleto puede ser una de ellas y se debería tener en cuenta.

Piesta diez: una tristeza inexplicable que se produce en cierto momento de cada año puede ser

también una pista.

Pista once: una fobia respecto a la enfermedad o la muerte se relaciona muchas veces con la

enfermedad específica que padeció el fallecido.

Pista doce: conocer las circumstancias que rodean a la muerte puede ayudar al terapeuta a

determinar la posibilidad de un duelo no resuelto.

Capítulo 5: Terapia en el duelo: cómo resolver un duelo patológico

La meta del asesoramiento es facilitar las tareas del duelo a la persona que está elaborando

uno reciente para que el proceso del mismo finalice con éxito. En la terapia en procesos de

duelo la meta es identificar y resolver los conflictos de separación que imposibilitan la

realización de las tareas correspondientes en personas cuyo duelo no aparece, se retrasa, es

excesivo o prolongado.

La terapia en el duelo es apropiada cuando aparece:

- Duelo prolongado: las personas que experimentan esta dificultad son plenamente

conscientes de que no están llegado a una resolución adecuada del duelo, pues la pérdida de

ha producido hace ya mucho meses, a veces años. La razón que hay detrás de este tipo de

duelo complicado es un conflicto de separación que impide completar una de las tareas del

duelo.

- Enmascarado con síntomas somáticos o conductuales: aquí los pacientes no son

conscientes de que el duelo no resuelto es la razón que hay detrás de los síntomas. Este tipo

de duelo complicado se da cuando en el momento de la pérdida no se produjo o se inhibió su

expresión.

- Duelo exagerado: entrarían en este tipo de duelo aquellas personas con una depresión o

una ansiedad excesiva o alguna otra característica asociada con la conducta normal del duelo

pero manifestada de una manera exagerada.

Metas y encuadre de la terapia en el duelo

La meta de la terapia en el duelo es resolver los conflictos de separación y facilitar la

realización de las tareas correspondientes. La resolución de estos conflictos implica

experimentar pensamientos y sentimientos que el paciente ha estado evitando.

Procedimientos terapéuticos en procesos de duelo

- Descartar enfermedades físicas: si el paciente se presenta con un síntoma físico es

importante descartar la existencia de enfermedades físicas.

- Establecer el contrato y la alianza terapéutica: aquí el paciente está de acuerdo con volver a

explorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida previa.

- Revivir recuerdos del fallecido: hablar de la persona que ha muerto: quién era, cómo era,

qué recuerda el cliente de él/ella, de qué cosas disfrutaban juntos, etc. Es importante empezar

a cosntruir un entramado preliminar de recuerdos positivos que ayuden al paciente, más

adelante, si se resiste a experimentar algunas de las emociones más negativas.

- Evaluar cuáles de las cuatro tareas no se han completado.

- Afrontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan los recuerdos: cuando empieza a

hablar de la persona que ha muerto, a veces la descripción del fallecido es superlativa (por ej:

“el mejor marido del mundo”),se puede permitir al paciente describir al fallecido de esta manera

al principio de la terapia. Sin embargo, cuando se da este tipo de descripción suele haber un

considerable enfado/culpa no expresado bajo la superficie, que se puede trabajar gradulamente

explorando los sentimientos más ambivalentes y, finalmente, ayudando al paciente a estar en

contacto con sus sentimientos de enfado/culpa.

- Explorar y desactivar objetos de vinculación: en la terapia en el duelo se pueden encontrar

casos en los que los objetos de vinculación juegan un papel en la irresolución del duelo. Éstos

son objetos simbólicos que guarda el superviviente y le permiten mantener externamente la

relación con el fallecido.

- Reconocer la finalidad de la pérdida: aunque la mayoría de la gente lo logra durante los

primeros meses después de la pérdida, hay quien mantiene mucho tiempo después que no es

un final, que la persona volverá en una forma u orta.

- Tratar la fantasía de acabar el duelo: un procedimiento útil al hacer terapia en el duelo es

hacer que los pacientes exploren sus fantasías sobre cómo sería acabar el duelo o qué

implicaría para ellos.

- Ayudar al paciente a decir un adiós final: decir adiós es algo que se puede hacer

gradualmente durante el curso de la terapia. En cada sesión se anima al paciente a decir un

adiós temporal al fallecido, “adios por el momento” que finalmente lleva al punto de decir un

adiós final cuando la terapia llega a su fin.

Técnicas y en qué momento usarlas

Una técnica útil en los duelo es la técnica Gestalt de la “silla vacía”. En vez de hacer que los

pacientes se limiten a hablar del fallecido, es importante que hablen directamente con la

persona fallecida en presente. Se pone una silla vacía en la consulta y se hace que el paciente

imagine que el fallecido está sentado en ella. Luego se pide al paciente que hable directamente

con el fallecido sobre los pensamientos y sentimientos que tiene respecto a la muerte y a su

relación.

Otra técnica es que el paciente se siente en una silla con los ojos cerrados e imagine que está

hablando con el fallecido.

Otra técnica es el psicodrama. En algunas ocasiones se hace que el paciente represente su rol

y el de la persona fallecida, replicando y volviendo a replicar hasta que se resuelve el conflicto

concreto.

Evaluación de resultados

Hay 3 tipos de cambios que nos ayudan a evaluar los resultados de la terapia.

- Experiencia subjetiva: hablan de un aumento de sentimientos de autoestima y de reducción

de la culpa. Aumento de sentimientos positivos respecto al fallecido. Son capaces de pensar en

el fallecido y de relacionar sus sentimientos positivos con experiencias positivas.

- Cambios conductuales: empiexzan a volver a socializarse, a formar nuevas relaciones. Las

personas que han evitado visitar el cementario ahora lo visitan.

- Alivio de síntomas: los pacientes presentan menos dolores corporales y reducción del

síntoma que les hizo buscar tratamiento

Capítulo 6: Elaboración de tipos especiales de pérdidas

SUICIDIO

De todos los sentimientos que experimentan los supervivientes de un suicidio, uno de los

predominantes es la vergüenza. Esta presión emocional añadida no solo afecta a las

interacciones del superviviente con la sociedad sino que puede alterar también las relaciones

en la unidad familiar.

La culpa es otro sentimiento común entre los supervivientes de las víctimas del suicidio.

Asumen la responsabilidad de la acción del fallecido y tienen el sentimiento corrosivo de que

había algo que ellos debían o podían haber hecho para evitar la muerte.

Otro sentimiento puede ser el enfado. Perciben la muerte como un rechazo. Un correlato de

este enfado es la baja autoestima.

El miedo es una respuesta normal después de un suicidio. El miedo primario normal entre los

supervivientes de un suicidio es el de sus propios impulsos autodestructivos.

El pensamiento distorsionado es otra característica que se encuentra entre los supervivientes

de suicidios. Muchas veces se intenta ver el suicidio como una muerte accidental.

Asesoramiento para supervivientes de suicidios

Cuando se asesora a supervivientes después de un suicidio, es importante recordar que este

tipo de muerte es una de las pérdidas de las que no se puede hablar. Un asesor puede

intervenir y ayudar a llenar el vacío que produce esta pérdida de comunicación con los demás.

La intervención puede incluir:

- Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros.

- Ayudar a corregir las negaciones y distorsiones

- Explorar fantasías de futuro

- Trabajar el enfado

- Confrontar la sensación de abandono con la realidad

MUERTE SÚBITA

Las muertes súbitas son aquellas que se producen sin aviso y requieren una comprensión e

intervención especiales. Aunque las muertes por suicidio entran dentro de esta categoría, hay

otros tipos de muertes súbitas como las accidentales, los ataques de corazón y los homicidios.

Las muertes súbitas son más difíciles de elaborar que otras muertes en las que hay algún aviso

previo de la inminencia de la muerte. Este tipo de muerte deja al superviviente con la sensación

de que la pérdida no es real.

Una de las cuestiones principales de la interveción en el asesoramiento psicológico es

centrarse en la sensación de culpabilidad y ayudar al superviviente a confrontar con la realidad

el tema de la responsabilidad.

Otra característica que puede dificultar el duelo en estos casos es la implicación que suelen

tener las autoridades médicas y legales, espcialmente en casos de accidentes u homicidios.

Este tipo de muerte es un ataque a nuestra sensación de poder y de orden y nos provoca

impotencia unida a rabia.

La última característica es la necesidad de entender. Esta búsqueda de significado se puede

relacionar con la necesidad de dominio cuando una muerte ha sido traumática

El asesoramiento en este tipo de muertes debe empezar en el escenario de la crisis. Ayudar a

los supervivientes a hacer real la pérdida, viendo el cuerpo del fallecido o manteniendo a la

gente centrada en la muerte y no en las circumstancias del accidente o en buscar un culpable.

Muerte súbita infantil (MSI)

Hay varios factores que complican la elaboración del duelo por este tipo de pérdida. Primero, la

muerte se produce sin aviso previo en niños que parecían sanos. Al aparecer de una manera

tan sorprendente, no hay oportunidad de prepararse para la pérdida como en el caso de bebés

o niños que mueren a causa ed alguna enfermedad progresiva. Segundo, la ausencia de una

causa definida produce culpa hacia uno mismo y hacia los demás. Una tercera dificultad

proviene de la implicación del sistema legal. En el caso de la MSI siempre es necesaria una

investigación. Otra cuestión importante es el significado que tenía el niño en la vida de la

familia.

En parejas que sufren este tipo de pérdida hay una proporción de rupturas alta. Después de la

muerte aumentan las tensión y la pareja es posible que no tenga relaciones sexuales a causa

del miedo al embarazo y a que se repita la experiencia.

MUERTE PERINATAL

El enfoque que debería tomar el profesional de la salud con un marido y uan esposa que sufren

este tipo de experiencia es reconocer que los padres han sufrido una pérdida real, una muerte.

No hau que intentar minimizar la pérdida centrándose de manera optimista en el futuro y en la

posibilidad de otros embarazos y de otros hijos. Aunque no es extraño que algunas parejas

quieran iniciar un embarazo inmediatamente después de haber sufrido una muerte perinatal,

hay que recomendarles que no actúen con precipitación. Es mejor esperar un tiempo, hasta

que se ha elaborado el duelo por el niños que se ha perdido.

ABORTO PROVOCADO

La experiencia superficial después de un aborto es de alivio; sin embargo, una mujer que no

elabora la pérdida puede experimentar el duelo en cualquier pérdida posterior.

Una de las maneras de controlar la cuestión del duelo relacionado con el aborto es hacer un

asesoramiento psicológico completo antes del aborto para que la persona implicada pueda

explorar los sentimientos ambivalentes, comentar las diversas opciones y recibir apoyo

emocional. El duelo se manifiesta como enfado o culpa y produce una depresión

autocastigadora.

DUELO ANTICIPADO

Hace referencia al duelo que de produce antes de la pérdida real. En ocasiones, la muerte es

un desenlace que ya se conoce de antemano, y durante este período de antipación el potencial

superviviente empieza las tareas del duelo así como a experimentar las diferentes respuestas

emocionales.

SIDA

Contagio: debido a que el sida se transmite a través de fluidos corporales, las parejas sexuales

del fallecido pueden sentirse preocupadas por su propia salud. El sentimiento de vulnerabilidad

y el miedo a desarrollar la enfermedad pueden llevar a los supervivientes a enfadarse con el

fallecido. Otro aspecto asociado con el contagio es la culpa por haber transmitido el virus a su

pareja o por haber participado en actividades o en un estilo de vida en el que la posibilidad de

transmisión era más alta.

Estigma: una muerte relacionada con el sida es una de esas pérdidas de las que no se puede

hablar. Debido a este estigma, algunas personas tienen miedo a que se les rechace y se les

juzgue durante si se conoce la causa de la muerte.

Capítulo 7: Sistemas familiares y duelo

La mayoría de pérdidas significativas se producen con el contexto de una unidad familiar, y es

importante considerar el impacto de una muerte en todo el sistema. La pérdida de una persona

significativa en ese grupo familiar puede desequilibrar la homeostasis y hacer que la familia

sienta dolor y busque ayuda.

El concepto de terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es una unidad de

interacción en la que todos los miembros se influyen entre sí. No es suficiente tratar a cada

persona en relación con el fallecido y trabajar su duelo sin relacionarlo con toda la red familiar.

Las familias que lo afrontan de manera más eficaz son las que hacen comentarios abiertos

sobre el fallecido.

Cuando se evalúan los sistemas familiares y el duelo, se han de considerar al menos tres áreas

principales.

La primera es la posición funcional o el papel que desempañaba el fallecido en la familia. Si el

fallecido tenía una posición funcional significativa, su muerte va a crear un gran malestar al

equilibrio funcional.

La segunda área a evaluar es la integración emocional de la familia. En una familia bien

integrada se podrán ayudar más unos a otros a afrontar la muerte, incluso la de un miembto

significativo de la familia, con poca ayuda externa.

La tercera área a evaluar es cómo facilitan o dificultan la expresión familiar las familias. Hay

que entender el valor que las familias dan a las emociones y el tipo de patrones de

comunicación que hacen que se dé permiso a sus miembros para expresar sentimientos o no.

Debido a que la muerte puede desencadenar variados e intensos sentimientos, es importante

tener un contexto en el que éstos se puedan experimentar, identificar y resolver.

La muerte de un hijo

Los hijos supervivientes se vuelven el centro de maniobras inconscientes diseñadas para aliviar

los sentimientos de culpa de los padres y se usan como una manera de controlar mejor el

destino. Una de las posiciones más difíciles en que los padres ponen a los hijos supervivientes

es en la de sustitutos del hijo perdido.

Sin una comunicación abierta y honesta, los niños buscan sus propias respuestas a preguntas

que están por encima de su capacidad de comprender.

La experiencia de los padres tras la pérdida de un hijo tiene un gran impacto en la familia.

Perder un hijo de cualquier edad es una de las pérdidas más devastadoras que existen y su

impacto persiste durante años.

Hijos cuyos padres mueren

Cuando esto se produce en la infancia o en la adolescencia, el hijo puede fracasar a la hora de

elaborar el duelo adecuadamente y, se pueden presentar más adelante como síntomas de

depresión o de incapacidad para establecer relaciones íntimas durante la vida adulta.

Hay cierta controversia cuando se habla de si los niños son capaces de elaborar el duelo o no.

Worden cree que que lo niños pueden elaborar el duelo, sólo necesitan encontrar un modelo de

duelo que encaje con ellos en vez de imponer un modelo adulto. Algunos de los conceptos

cognitivos que son necesarios para entender plenamente la muerte son: a) el tiempo,

inlcuyendo el sentido de para siempre; b) la transformación; c) la irreversibilidad; d) la

causalidad; e) la operación concreta.

- Los niños elaboran el duelo, pero las diferencias en la elaboración vienen determinadas por

su desarrollo tanto cognitivo como emocional.

- La pérdida de uno de los padres es un trauma, pero no necesariamente lleva a una

detención en el desarrollo.

- Los niños entre 5 y 7 años son vulnerables. Estan suficientemente desarrollados

cognitivamente pero las habilidades personales y sociales son escasas. Tienen una capacidad

de afrontamiento muy pequeña.

- El trabajo del duelo puede que no acabe de la misma manera para un niño que para un

adulto.

- Hay que desarrollar enfoques preventivos para niños. Se deben modificar las tareas del

duelo de acuerdo con el desarrollo cognitivo, personal, social y emocional del niño.

Carácterísticas del duelo en los ancianos

- Interdependencia: en estos matrimonios largos es probable que los cónyuges fueran muy

dependientes el uno del otro. Si las personas en duelo eran muy dependientes para ciertos

roles o actividades, esto conducirá a un ajuste más difícil después de la pérdida.

- Pérdidas múltiples: con la edad, el número de muertes de amigos y miembros de la familia

aumenta. Este número cada vez mayor de pérdidas en un período breve puede hacer que la

persona se desborde y no elabore los duelos.

- Conciencia de muerte personal: experimentar la pérdida de personas de su generación

puede aumentar la conciencia personal de la propia meuerte, lo cual puede llevar a una

ansiedad existencial.

- Soledad: muchos ancianos en duelo viven solos. Vivir solo puede llevar a tener intensos

sentimientos de soledad, intensificados por vivir solos en los mismos ambientes físicos que

habían compartido con el cónyuge.

- Ajuste a los roles: para los hombres ancianos, la pérdida de la esposa y el efecto que esto

tiene en su vida diaria, puede ser más desorganizador que para las mujeres.

- Grupos de apoyo: son útiles a cualquier edad, pero particularmente importantes para los

ancianos, cuya red de apoyo social ha disminuido y cuyo aislamiento es pronunciado.

- Contacto físico: muchos hombres y mujeres que han estado casados durante mucho tiempo

y luego pierden a su esposo/a, tienen una gran necesidad de ser tocados.

- Evocar recuerdos: es un proceso que ocurre de forma natural y lleva a la persona a un

retorno progresivo a la conciencia de experiencias pasadas y en particular al resurgir de

conflictos no resueltos. La evocación de recuerdos contribuye al mantenimiento de la identidad.

- Discutir la recolocación: el asesor puede ayudar al anciano a decidir si debería trasladarse

de casa o no. Trasladarse puede reducir la sensación que la persona tiene tiene de sí misma

así como diluir el vínculo con el cónyuge fallecido.

- Desarrollo de habilidades: es posible que algunos ancianos se vuelvan demasiado

dependientes de sus hijos. Aunque están en el duelo, tienen la capacidad de desarrollar

nuevas habilidades, y al hacerlo, pueden cosechar la sensación de autoestima.

Capítulo 8: El duelo del propio asesor

Debido a la experiencia de duelo nos hace difícil ser o sentirnos útiles con la persona que lo

experimenta, el asesor puede sentir frustración o enfado. Además de cuestionar nuestra

necesidad de ser útiles, la experiencia del duelo en los demás también toca personalmente al

asesor al menos de tres maneras:

1. trabajar con personas en duelo nos puede hacer conscientes también, a veces de manera

dolora, de nuestras propias pérdidas. Esto suele ocurrir si la pérdida que experimenta la

persona es similar a pérdidas que hemos sufrido en nuestra propia vida.

2. cuando la pérdida es similar a las pérdida que teme el propio asesor. Todos los que

trabajamos en esta área hemos sufrido diversas pérdidas, pero además llegamos a realizar

asesoramiento con aprensión respecto a pérdidas pendientes, por ej la de nuestros padres,

nuestros hijos o nuestras parejas.

3. tiene que ver con la relación existencial y con la propia conciencia personal respecto a la

muerte. Cuando un cliente pide asesoramiento en un duelo, el asesor se pone en contacto con

lo inevitable de la muerte y con el grado de incomodiad que experimenta frente a este aspecto

inevitable de su propia vida.

Estrés y burnout (sínfrome de estar quemado)

Hay tres líneas generales que me gustaría sugerir al asesor que trabajar con pacientes

moribundos. Lo primero es conocer las propias limitaciones personales respecto al número de

pacientes con los que se puede trabajar íntimamente y estar vinculado en cualquier momento.

En segundo lugar, un asesor puede evitar el burnout practicando el duelo activo. Cuando

muere un paciente, es importante que el asesor pase este período de duelo activo. Una cosa

útil es asistir al funeral de la persona con la que has estado trabajando. También que se

permitan a si mismos experimentar la tristeza y otros sentimientos después de que alguien

muere, y no sentirse culpables si no elaboran todos los duelos de la misma manera.

Tercero, el asesor debería saber cómo conseguir ayuda y de dónde proveiene su propio apoyo.