el trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia una gua de des

PIRMIDE PSICOLOGA

OJOS SOLARES Desarrollo

Ana Isabel Rosa Alczar

Una gua de desarrollo en la familia

El trastornoobsesivo-compulsivo

en la infancia


en la infanciaUna gua de desarrollo en la familia

EDICIONES PIRMIDE


en la infancia

Ana Isabel Rosa Alczar

Una gua de desarrollo en la familia

COLECCIN OJOS SOLARESSeccin: Desarrollo

Director:Francisco Xavier MndezCatedrtico de Tratamiento Psicolgico Infantilde la Universidad de Murcia

Edicin en versin digital

Ana Isabel Rosa Alczar, 2012 Primera edicin electrnica publicada por Ediciones Pirmide (Grupo Anaya, S. A.), 2012Para cualquier informacin pueden dirigirse a [email protected] Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 MadridTelfono: 91 393 89 89www.edicionespiramide.esISBN:978-84-368-2689-0

Est prohibida la reproduccin total o parcial de este libro electrnico, su transmisin, su descarga, su descompilacin, su tratamiento informtico, su almacenamiento o introduc-cin en cualquier sistema de repositorio y recuperacin, en cualquier forma o por cual-quier medio, ya sea electrnico, mecnico, conocido o por inventar, sin el permiso expre-so escrito de los titulares del copyright.

A Jos ngel, Alberto y David, mis chicos.

A Pablo y Ana, mis pequeos.

Introduccin ....................................................................................

1. Reconociendo el trastorno obsesivo-compulsivo ..............

1. Qu entendemos por trastorno obsesivo-compul-sivo? ..................................................................................

2. Mi hijo tiene un TOC? .......................................................3. El TOC lo padecen muchos nios? .................................4. Un problema tan viejo como el hombre mismo .............

2. Conociendo mejor el trastorno obsesivo-compulsivo ......

1. Qu tipo de obsesiones hay? ............................................2. Qu tipos de compulsiones hay? ....................................3. Qu es la evitacin y el escape? .......................................4. Por qu surge el TOC? ......................................................5. Por qu se mantienen las obsesiones? ............................6. Cul es el curso del TOC? ................................................7. Y los familiares qu hacemos? .........................................

3. Evaluando las obsesiones y las compulsiones ..................

1. Aprendemos cmo funciona la conducta-problema ......2. Definiendo, observando y registrando la conducta-pro-

blema .....................................................................................3. Construyendo la lnea de base ..........................................4. Profundizamos en los antecedentes y consecuentes de

la respuesta-problema .........................................................5. Otros instrumentos de medida ..........................................

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10 EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA

4. Al ataque con el problema .....................................................

1. Un ligero prembulo ............................................................2. El mejor ataque: la exposicin con prevencin de res-

puesta en familia ..................................................................2.1. Conociendo un poco esta herramienta ...................2.2. Paso previo: las autoinstrucciones ............................2.3. Comenzamos la exposicin con prevencin de res-

puesta ............................................................................3. Otras herramientas a utilizar: las tcnicas cognitivas ....4. El importante papel de la familia .....................................

5. Aprendemos ms medios de contraataque .........................

1. Reforzar los logros y volverlos a reforzar .......................2. Qu hacemos con el castigo? ...........................................3. La famosa economa de fichas ...........................................4. Abundando en el refuerzo y en el papel de la familia ..

6. Llegamos a la meta, pero ojo con las recadas! .................

1. Prevenir las recadas y consolidar los logros ..................2. Seguir los efectos a medio y largo plazo .........................

Bibliografa recomendada ............................................................

INTRODUCCIN

Puedo ayudar a mi hijo o hija en sus obsesiones? Es la pre-gunta tantas veces planteada en la consulta, mediante e-mail, portelfono de padres, madres, abuelos, educadores, etc., que ya nosaben qu hacer para ayudar a sus pequeos.

Queridos padres, madres, abuelos, educadores, sufridorescon vuestros hijos, nietos, etc., por un problema que conllevarepercusiones muy importantes en el desarrollo emocional,acadmico, social, etc., de stos. S podis hacer, y mucho, porpaliar el malestar y/o las preocupaciones obsesivas de vues-tros menores. Esta gua pretende ayudaros tanto en la compre-sin del problema como en el tratamiento del mismo, median-te la puesta en prctica de algunas indicaciones, juegos, tareasque permitirn que las obsesiones o preocupaciones excesivasvayan disminuyendo.

Hemos de recordaros que el trastorno obsesivo-compulsi-vo (en adelante, TOC) no es una mana pasajera que el nio/atiene y que dejar de hacerle caso cuando l quiera. No! Setrata de un problema ms complejo en el que el menor seencuentra encerrado y no sabe cmo salir de l.

Las obsesiones y compulsiones, principales respuestas delTOC, interfieren en la vida acadmica, social y familiar delnio. Lo pasa verdaderamente mal. Por ello, queremos aportar


nuestros conocimientos para as aprender a detectar cuantoantes al TOC.

Con este libro y de la mano de nuestros principales protago-nistas y el tratamiento del TOC. Esta familia est compuesta porPablo de 7 aos de edad, que padece obsesiones y compulsio-nes; Ana y David, los padres de Pablo; Anita, su hermana;Mara, la abuela del nio, y M. ngeles, la profesora actual dePablo.

En el primer captulo del libro describimos en qu consisteel trastorno obsesivo-compulsivo, sus principales sntomas ycaractersticas clnicas ms destacadas, indicando algunos datosepidemiolgicos. En el segundo captulo nos adentramos en elconocimiento de las obsesiones y compulsiones y en las teorasetiolgicas y de mantenimiento conocidas hasta el momento. Enel tercer captulo enseamos a cmo evaluar este problema,definiendo, observando y registrando sus respuestas-problema,sus antecedentes y consecuentes. En el cuarto captulo nos cen-tramos en el tratamiento, concediendo un papel privilegiado ala exposicin con prevencin de respuesta y a la intervencinde la familia. En el quinto captulo contemplamos algunas delas intervenciones centradas en el enfoque operante, destacan-do la importancia del refuerzo y de la economa de fichas.Finalizamos este manual haciendo hincapi en la importanciade prevenir las recadas y el seguimiento de los logros comometa final para vencer al TOC.

Nuestro principal deseo es que la lectura y aplicacin de loindicado a lo largo de este libro ayude a eliminar, lo antes posible,el sufrimiento y limitaciones del menor, permitindole vivir loms plenamente feliz que le corresponde en esta etapa de su vida.

Este trabajo es resultado de la investigacin 08703/PHCS/08, finan-ciada con cargo al Programa de Generacin de ConocimientoCientfico de Excelencia de la Fundacin Sneca-Agencia de Cienciay Tecnologa de la Regin de Murcia en el marco del II PCTRM2007-10

CAPTULO 1

RECONOCIENDO EL TRASTORNO

OBSESIVO-COMPULSIVO

1. Qu entendemos por trastorno obsesivo-compulsivo?

Conocer para comprender es el lema de nuestro manual. Nopodemos ayudar si no sabemos qu est ocurriendo en la cabezade nuestros menores, por qu hacen cosas raras, evitan situacioneso estmulos, se comportan de forma tan extraa. No los entende-mos y podemos hacer que su problema sea ms doloroso o, inclu-so, que se mantenga ms tiempo. Por ello, es importante respon-der a la pregunta: qu es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC,en adelante)? Este problema se caracteriza por la presencia deobsesiones y compulsiones. Las primeras consisten en ideas (nopuedo tocar la mesa porque me voy a contaminar), imgeneshorribles y repugnantes (no soporto la imagen, la foto que meviene a la cabeza es asquerosa) o impulsos (parece que me voya desnudar delante de la gente) intrusivos no deseados, que sedescriben usualmente como rechazados por quienes los sufren.Estas ideas causan gran ansiedad y malestar, resultando muy dif-cil o imposible suprimirlas. Los pensamientos obsesivos son elmodo ms frecuente de aparicin. El menor puede tener pensa-mientos recurrentes acerca de temas relacionados con el peligro oel dao a s mismo o a sus padres, con los grmenes y las enferme-dades, con el orden, con la realizacin de las tareas escolares, con


el sexo, etc. Es posible que se presenten diferentes temticas obse-sivas en una misma persona o que vayan cambiando a lo largo delcurso del trastorno. Esta sensacin de prdida de control sobre lapropia conducta es percibida de una forma muy intensa, aunqueesto no quiere decir que finalmente realice la conducta temida. Enedades tempranas es frecuente que los nios no sepan reconocer oexplicar en qu consisten sus obsesiones, e incluso, en ocasiones,las pueden describir como voces dentro de su cabeza, siendo loms manifiesto la compulsin o ritual que realizan y que puedenobligar a realizar a los dems. As deca nuestro pequeo Pablo, de7 aos de edad:

Mam, cuando veo mis manos sucias (no lo estaban pero las las senta) tengo que lavarlas porque si no, me siento muymal. No quiero que me obligues a coger el vaso de mi hermana,ni tus cubiertos, ni los lpices que traigo del colegio, ni, ni,ni Lvalos y despus yo los cojo, vale?... Pero lvalos ms deuna vez, que si no, no los toco.

Imaginemos a la mam de Pablo, Ana, realizando lo que elnio le peda cada vez que deba aproximarse o tocar cualquierestmulo que l consideraba peligroso. Pero Ana, con tal de quesu hijo estuviera ms tranquilo, haca lo que el nio deseaba. Alprincipio, crea que eran verdaderas tonteras de este niocabezn que quiere manipularnos a toda la familia. Y as loindicaba el padre, David: Ana, no te das cuenta de que Pabloslo pretende manejarnos a su inters? Yo no voy a entrar en sujuego y t tampoco deberas hacerlo. Ms de un problematuvieron en casa por este motivo.

Pero Pablo no slo tena obsesiones con la limpieza, sino questas fueron las primeras en aparecer para seguir dando paso aotras. As, a la hora de realizar las tareas del colegio repasaba,repasaba y volva a repasar los trabajos impidiendo de estemodo avanzar y finalizarlos. Aqu, junto a la paciencia de la madre, Ana, el nio meda el aguante de su profesora, M. ngeles, harta de repetir a su alumno que dejara de remirary borrar los deberes. Qu pensaba Pablo?

Creo que no estn bien hechos los deberes. Si no los repaso,los tendr mal, y yo quiero tenerlos bien. Seo, djame que losrepase porque si no, estarn mal!

Tena miedo a cometer errores y la nica forma de evitarlosera revisar las tareas. Cuntas veces? Cada vez ms. Y aqu esdonde apareca el verdadero problema del nio. Su miedo alerror le llevaba a no poder finalizar nunca sus tareas escolaresni en clase ni en casa. Era un autntico calvario para l y los desu entorno.

Pero para comprender mejor el caso de Pablo no podemosolvidar sus preocupaciones excesivas por la salud de su hermana,Anita. sta tena 2 aos y haba estado hospitalizada durante unasemana por una infeccin cuando tena 16 meses. Pablo se habaquedado al cuidado de su abuela Mara durante este tiempo, y araz de entonces comenz a preocuparse por si tena la culpa deque su hermana hubiera enfermado. l haba querido quitarle sujuguete preferido, hacindole llorar unos das antes de ponerseenferma. Ante esto, cada vez que pensaba en cualquier juguete desu hermana o vea alguno, le vena la imagen de su hermanaenferma, muy enferma y todos llorando porque haba muerto.Era terrible y se consideraba un nio malo! Para ello, qu haca?Rezaba al Nio Jess por su hermanita y llamaba a la abuela paraque tambin rezara 10, 20, 30 oraciones y de este modo no ocu-rriera nada. Adems, no poda ver los juguetes de su hermana. Setapaba los ojos cuando los tena delante y obligaba a su madre aque los quitara de su vista, permitiendo, eso s, que su hermanajugara con sus juguetes (los de Pablo).

Como ya os habris dado cuenta, junto con las obsesiones, ypara eliminar el malestar de las mismas, aparecen las compulsiones.stas suelen ser respuestas motoras o encubiertas (mentales) quese caracterizan por ser muy repetitivas, pudiendo llegar a ser rea-lizadas de forma muy estricta, convirtindose en verdaderosrituales. El nio/adolescente siente la necesidad u obligacin derealizar estas respuestas para poder neutralizar y eliminar laansiedad. Generalmente, los rituales o las respuestas de evitacinestn relacionados con situaciones que implican el contenido

RECONOCIENDO EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 19

obsesivo de la persona. Por ejemplo, la obsesin por el contagiollevaba a Pablo a no querer tocar objetos, a lavarse las manos, aobligar a su madre a lavrselas y limpiar los objetos, etc. La obse-sin de no cometer errores le llevaba a repasar una y otra vez lastareas escolares, a borrar y reescribir de nuevo. No obstante, enmuchas ocasiones, no se observa una relacin lgica entre la com-pulsin y el contenido de las obsesiones, sino que son inventadospor el menor. As, Pablo, ante el miedo a que su hermana enferma-ra y muriera, rezaba y obligaba a rezar a su la abuela Mara una yotra vez las mismas oraciones (algunas de ellas inventadas).

Pero adems, las obsesiones pueden llevar a la evitacin delestmulo temido. Qu haca Pablo para evitar la obsesin por lacontaminacin y la enfermedad de su hermana? Intentaba notocar los objetos hasta comprobar que la mam los hubiera lim-piado, y no permita que su hermana jugara con ninguno de susjuguetes, pidiendo a su madre que los quitara de su vista.

Ana se planteaba las siguientes preguntas: Por qu mi hijohace estas cosas? Es que no las puede controlar? Nosotros res-pondemos a la madre dicindole que el nio se ve atrapado poresos pensamientos e imgenes desagradables y sus consiguien-tes respuestas repetitivas y rituales sin poder controlarlos, cau-sndole todo ello mucha ansiedad y malestar.

Algunos nios, y sobre todo los adolescentes, suelen percibirestas manas como ridculas, vergonzosas, e intentan ocultarlaso justificarse con razonamientos simples. sta puede ser una delas causas que dificultan la deteccin del problema en sus pri-meros momentos de aparicin. Por ello, es importante observarlas conductas extraas e irracionales del nio/adolescentepero... sin obsesionarse.

2. Mi hijo tiene un TOC?

La pregunta clave de Ana es la siguiente: Es un TOC lo quemi hijo tiene o es una mana pasajera? Hemos de tener en cuen-


ta que en los nios y adolescentes es frecuente la presencia depensamientos y comportamientos aparentemente similares a lasrespuestas obsesivas y compulsivas, pero que no son ni un indi-cador de riesgo ni una manifestacin precoz de la enfermedad,sino que se trata de comportamientos evolutivos. Cundopodemos considerar que se trata de una obsesin? Ser unaobsesin si:

1. Ese pensamiento, imagen o impulso se autoimpone, no se lopuede quitar de la cabeza. Aparece de forma automtica ennuestra mente. No puedo tocar los cubiertos porque tie-nen bichitos, tengo que hacer bien las tareas, mi her-mana puede enfermar pero la aparicin es de formarepetitiva, generadora de ansiedad o malestar y repercuteen el estado de nimo del nio o nia. Qu le suceda aPablo? Si no limpiaba los objetos, l o su madre, si no repa-saba o quitaban los juguetes de su hermana, se enfadaba,lloraba, se pona muy nervioso. Pero esa ansiedad, una vezrealizado lo que l peda o necesitaba, volva a aparecer.Hete aqu que, en el problema del TOC, la ansiedad decre-ce tras el ritual, pero rpidamente vuelve a aparecer con lamisma intensidad, y en algunos casos, mayor, ya que laobsesin vuelve de nuevo a su mente.

2. La obsesin es algo ms que una idea fija. Las ideas fijas, unavez alcanzado lo deseado, suelen desaparecer. As, unnio con miedo a suspender los exmenes, una vez exa-minado, desaparecer su problema, su idea fija; un ado-lescente preocupado por su acn, se mirar al espejo, seechar sus cremas, se enfadar cuando vea los puntosnegros en su cara, pero no se sentir invadido una y otravez por su pensamiento sobre los puntos negros ni le lle-var a realizar compulsiones para que no aparezcan. Siesto fuera as y adems repercutiera en su vida escolar osocial, estaramos quiz ante un TOC. No obstante, debe-mos diferenciarlo de otros problemas, que ms adelantemencionamos, como pueden ser los tics, la anorexia ner-viosa, las fobias, etc.


Tampoco todos los rituales son compulsiones. Existen ritua-les evolutivos, propios de la edad, como coleccionar y acapararobjetos, ver un dibujo animado una y otra vez, ordenar repeti-damente unas piezas, contar nmeros, exigir que le cuenten elmismo relato varias veces, etc. Las diferencias entre ritualespatolgicos y evolutivos son las siguientes:

a) El ritual evolutivo provoca en el nio una emocin agradable,placentera, disfruta de lo que hace, mientras que el pato-lgico se realiza con el fin de disminuir el malestar, laansiedad, que inmediatamente vuelve a surgir sintindo-se irritable y/o agresivo.

b) El ritual evolutivo no interfiere en la vida del nio o lania, mientras que el patolgico produce gran interferen-cia. Qu haca Pablo? Deba repasar una y otra vez, impi-dindole finalizar las tareas y marcharse a jugar; debanlavar los objetos l y su madre varias veces, perdiendomucho tiempo en estos actos

c) La finalidad del ritual evolutivo es pasarlo bien, mientras quela del patolgico es eliminar las obsesiones. Se siente obli-gado a hacer el ritual para evitar que suceda algo malo (suhermana enferme, se contamine, se equivoque). Por ello,el ritual patolgico se impone con tal fuerza que se con-vierte en algo desagradable, aversivo, pero al que estobligado para evitar un malestar o un miedo mayor.

d) El ritual patolgico es estereotipado. Es decir, siempre serealiza del mismo modo. Se repite una y otra vez si-guiendo un mismo esquema. La mam de Pablo debalavar los cubiertos con jabn 3 veces, despus enjuagar-los otras 3 y volverlos a lavar 3 veces. Pablo se lavaba lasmanos 4 veces, las secaba siempre con una toalla limpiay las volva a lavar 4 veces. Tras sus segundos lavados,las secaba con otra toalla y ya no tocaba nada ms quelos cubiertos y platos lavados por Ana, su madre. Todoestaba medido y organizado. Pero esto fue siempre as?No. Como Ana nos indica y as suele suceder, se comien-za con un lavado, pero a medida que se va instaurando


el TOC, el nmero de lavados, repasos, rezos, compul-siones aumentan, comenzando a incapacitar ms al suje-to. Por lo tanto, hemos de tener claro, como despuscomentaremos, que la puesta en prctica de los ritualesaumenta el problema.

Respondiendo a la pregunta de Ana, tambin hemos de teneren cuenta que, en bastantes ocasiones, la persona con TOC prefie-re evitar la situacin que desencadena las obsesiones. En el casode Pablo, intentaba no tocar los cubiertos, no quera ver los jugue-tes de su hermana. Qu estaba haciendo? Prefera quitar de suvista aquello que le provocaba su obsesin. Pero la evitacinsoluciona el problema? De nuevo hemos de contestar que no. Laevitacin mantiene el problema e incapacita al sujeto para que lle-ve una vida normal. Nuestro nio no dejaba a su hermana jugarcon sus juguetes, y no suceda, pero podra haber ocurrido, quese negara a ir al cole para no tener que hacer los deberes.

Querida Ana, parece que Pablo puede tener un TOC. Perosigamos analizando. Queridos padres, profesores, familiares, siempezis a observar que algo de esto sucede, seguid leyendo ycomprobando, junto con Ana, qu ms debe ocurrir para saberqu le pasa a este menor.

3. El TOC lo padecen muchos nios?

Ana tambin estaba preocupada por si estos comportamien-tos eran frecuentes o no en los nios. Haba escuchado y ledoque apareca en los adultos pero no en nios pequeos. Demosdatos a Ana.

Actualmente, se considera que el TOC es el tercer trastornomental ms comn en esta franja de edad, tras las fobias y ladepresin mayor. Incluso las investigaciones nos indican que el80 por 100 de adultos con TOC iniciaron su problema en la infan-cia, aunque pasaran desapercibidos en esta etapa.

La Asociacin Americana de Psiquiatra informa de que los estu-dios en la poblacin general realizados en nios o nias y adoles-


centes han estimado una prevalencia global del 1 al 2,3 por 100 yuna prevalencia anual del 0,7 por 100. Es un dato importante.

Otros investigadores informan de que la prevalencia del TOCaumenta exponencialmente conforme crece la edad de nios ynias encontrando que entre los 5-7 aos se da una incidencia del0,026 por 100; de 8-10 aos, aumenta un 0,14 por 100; entre 11-12aos, se eleva un poco ms hasta un 0,21 por 100, y de 13-15 aos,el porcentaje es bastante ms alto, un 0,63 por 100. Por el contrario,las tasas encontradas en los estudios con adolescentes mayores sonms altas hallndose cifras que oscilan desde un 2 a un 4 por 100 deincidencia. En Espaa, la incidencia del TOC en una muestra dejvenes de 18 aos ha oscilado entre un 0,7 y un 1,4 por 100.

En cuanto a la edad de inicio del TOC, los investigadores indi-can que el riesgo de padecer el problema aumenta con la edad. Laadolescencia tarda parece ser el momento donde existe unamayor vulnerabilidad para desarrollar el TOC, concretamenteentre los 17 y los 22 aos. Sin embargo, tambin es frecuente queel trastorno se inicie en la infancia. Segn varios estudios, en un 80por 100 de los casos, el trastorno comienza a desarrollarse antes delos 18 aos, y al menos en un 50 por 100 se inicia en la niez. Noobstante, uno de los datos ms aceptados es que el trastorno obse-sivo-compulsivo podra seguir una distribucin bimodal cuandose inicia en los primeros aos, la cual presenta dos picos de edad,uno en la primera infancia, de 5 a 8 aos, y otro al comienzo de lapubertad, a los 12-14 aos. En cuanto al estudio de la prevalenciaen poblaciones clnicas, la heterogeneidad de los datos es todavamayor, oscilando desde un 0,2 a un 16,9 por 100.

Querida Ana, tenemos un grupo importante de nios y ado-lescentes que sufren este problema. Por ello es importantedetectar e intervenir tempranamente para paliar el sufrimientoy evitar que el TOC siga apoderndose del pequeo.

4. Un problema tan viejo como el hombre mismo

Ana quera seguir conociendo este problema y nos pregunt:Desde cundo se conoce este problema? Querida Ana, el tras-


torno obsesivo-compulsivo es uno de los problemas ms anti-guos con los que nos encontramos en la historia. Desde el iniciode la especie humana, algunos individuos llamaban la atencindebido a su comportamiento extrao, irracional o desadaptado,resultando perturbador para quienes lo padecan y para los quese encontraban en su entorno.

Se ha observado cierto parentesco entre el comportamientoobsesivo-compulsivo y las creencias supersticiosas y ritualesque se han realizado con frecuencia desde la prehistoria, ya questas seguan reglas muy estrictas y repetitivas en su realizaciny tenan el objetivo de intentar prevenir los acontecimientosnegativos augurados por las supersticiones. Por tanto, cuidadocon la supersticin! En los siglos XVI y XVII, la literatura religiosaespaola hace referencia a los escrpulos, dudas religiosasacerca de la fe o el pecado, que resultaban imposibles de repri-mir para el que las padeca, generndole un gran malestar y lle-gando a necesitar ayuda de sus directores espirituales parasuperar este problema. En la antigua Grecia surge el modelobiomdico, teniendo como fundador a Hipcrates. Esta corrien-te se extendi a Roma y a gran parte de los pases rabes; sinembargo, ste volvi a ser desplazado en la Edad Media por elmodelo demonolgico, persistiendo solamente en los pasesmusulmanes hasta entrado el siglo XVII, en el que se instaurdefinitivamente. Para este modelo el comportamiento anormalera debido a anomalas o deficiencias orgnicas del cerebro. Deeste modo nace el concepto de enfermedad mental, y los queantes se consideraban posedos por los malos espritus, pasanahora a ser observados como enfermos mentales, que comien-zan a ser tratados por mdicos y psiquiatras e internados en hos-pitales y centros especializados. Los tratamientos consistan en laadministracin de brebajes y cirugas cerebrales que, en ocasio-nes, podan resultar mortales para los enfermos. Asimismo, y gra-cias a los avances en la medicina, la fisiologa y otras ciencias, sur-ge el estudio y el inters por desvelar las bases biolgicas de losdiversos trastornos mentales. Pero los antecedentes ms remotosde la psicologa infantil propiamente dicha, surgida en el siglo XX,se sitan en el siglo XVII. Hasta ese momento se haba venido


considerando al nio como un ser similar al adulto, y las expli-caciones acerca del comportamiento anormal regan igual paraambos. Sin embargo, los cambios producidos en las condicionesde vida dieron lugar a un aumento del inters por la educaciny el buen desarrollo de los hijos. Adems tuvieron gran impac-to las ideas de autores como Rousseau, que afirmaba que el nioera un ser peculiar y diferente al adulto con sus propias formasde percibir y de pensar acerca del mundo. Legrand du Saulle esel primero en hacer referencia a la existencia del trastorno obse-sivo a edades tempranas. En sus escritos menciona la presenciade pensamientos irresistibles que producen angustia en la per-sona, llevndolo a la realizacin de las compulsiones para elimi-nar el malestar. Tambin describe otras caractersticas, confir-madas en la actualidad, como su inicio en la infancia, sucomienzo abrupto y su curso variable. Leo Kanner abord elestudio del TOC, describiendo la personalidad de los nios quepadecan el trastorno, sealando cierta similitud con los tics eindicando que los padres solan ejercer un estilo educativo auto-ritario con altos niveles de exigencia y perfeccionismo, llegando,en bastantes ocasiones, a facilitar e implicarse en los rituales desus hijos. Desde ah hasta nuestra poca, los compendios psi-quitricos (DSM y CIE) han ido recogiendo, reagrupando y defi-niendo el TOC, indicando que la caracterstica fundamental delproblema es la presencia de pensamientos, imgenes e impulsosobsesivos o actos compulsivos recurrentes, que provocan ansie-dad o incapacidad en el sujeto. Las compulsiones son respues-tas estereotipadas que se repiten una y otra vez, cuya nicamisin es prevenir que ocurra algn hecho objetivamenteimprobable. Se subraya la importancia de la gravedad, lo absur-do de las preocupaciones y obsesiones, y la realizacin de lascompulsiones como neutralizador de las mismas.

Como ves, Ana, el TOC es tan viejo como la vida misma, perovayamos conociendo sus causas y tratamiento poco a poco y deforma progresiva.


CAPTULO 2

CONOCIENDO MEJOR EL TRASTORNO

OBSESIVO-COMPULSIVO

1. Qu tipo de obsesiones hay?

Volvemos con Ana y sus preguntas: Por qu Pablo tienevarias manas? Pablo no slo tena una obsesin, como ya he-mos comentado, sino que presentaba varias obsesiones o ma-nas: de contaminacin, de error y desgracia o enfermedad.Hemos de saber que la mayora de los sujetos que presentan unTOC tienen varios tipos de obsesiones, y su temtica puede servariada, aunque se suelen concentrar en dos o tres temas. Lasideas obsesivas pueden comprender dao, riesgo o peligro decontaminacin con suciedad, grmenes o productos qumicos,dudas acerca de la seguridad de una conducta, temores de agre-sin con palabras o hechos, preocupacin por la asimetra o porcometer errores, etc. Describimos las ms comunes.

a) Obsesiones de contaminacin. Son las ms frecuentes. Alnio/adolescente le preocupa mancharse, ensuciarse oque se ensucien o manchen los que estn cerca de l. Aveces cree que hay organismos o grmenes que, aunqueno se ven, estn presentes en el ambiente y hay que des-hacerse de ellos para no contaminarse. Pablo estaba obse-sionado con que en los cubiertos, platos, vasos, en susutensilios escolares podra haber bichitos, y l no quera

ni comerlos ni tocarlos. La intensidad del malestaraumentaba si en ese objeto haba comida o bebida, o sicon sus manos haba tocado la comida sin haberlas lava-do previamente varias veces. Existen otras obsesionestambin relacionadas con la contaminacin cuyo temaprincipal son las basuras, secreciones, sida, etc.

b) Obsesiones de error, de duda. Es el segundo tema ms fre-cuente. En este caso, el nio/adolescente est en alertapor si pudiera haber cometido un error. Estas obsesionesle conducen a la preocupacin excesiva que le obliga apreguntarse una y otra vez si lo habr hecho bien. Laduda aumenta la ansiedad, y sta lleva a la compulsin.Pablo tema no hacer bien sus tareas escolares, por ellorepasaba continuamente, no estando nunca seguro de loque haba hecho. Pensaba: A lo mejor me he salido de laraya, a lo mejor la letra no est bien hecha, y si he escri-to lo que no tena que escribir?, y si la seo me preguntaotra cosa que no he puesto? y si, y si, y si. Eran losY SIS que no le dejaban en paz. Dentro de las obsesio-nes de error, podemos encontrar tambin las relacionadascon haber cerrado bien algo. Estar o no apagado el gas?,estar bien cerrado el coche?, estar bien cerrada lapuerta?... El miedo principal es a que suceda algo malo,una catstrofe. Otro tipo de obsesin agrupado en esteapartado es la obsesin por no decir lo correcto. Y si nohe dicho lo que tena que decir?, y si he hablado en exce-so? El menor, ante tanto Y SI puede terminar evitandolas situaciones o preguntando una y otra vez: cmo lo hehecho? O narrando hasta el aburrimiento a distintas per-sonas su comportamiento para que le indiquen si haactuado bien o mal.

c) Obsesiones de agresividad. El tema principal de estas obse-siones es miedo a hacer dao a los dems, bien medianteun acto (perder el control y agredir a alguien) o a travsde un pensamiento supersticioso. Cuando Pablo vea aAnita jugando con sus juguetes, necesitaba que se los qui-


tasen, pues, de no ser as, sta iba a ponerse enferma y lsera el culpable de la enfermedad de su hermana. Estasobsesiones adoptaban la forma de pensamientos o imge-nes. En el caso de Pablo, la imagen que le vena a la cabe-za era su hermana demacrada, enfermita y todos a sualrededor llorando. Junto a la imagen apareca el pensa-miento de que l era el culpable de la enfermedad deAnita. Este tipo de obsesiones generaban gran senti-miento de culpa en Pablo, que se consideraba un niomalo, y por ello deba rezar mucho. Otras obsesiones deagresividad son aquellas que temen hacer dao a otros oa s mismos (tirarse por el balcn, clavarse un cuchillo,dar un golpe a un beb, robar, decir insultos u obscenida-des, etc.). En este punto es importante aclarar que elpaciente con TOC nunca llega a realizar lo que teme quesuceda. Nunca llega a matar a nadie o matarse, a decirobscenidades o a robar. Por tanto, tranquilos!

d) Obsesiones de desgracia. Estamos ante un pensamientomgico y supersticioso. El miedo obsesivo suele ser inde-finido y acaparar varias situaciones. Dichas obsesionespueden estar relacionadas con nmeros (el malditonumero 13), espacios (no pisar una raya del suelo), figu-ras (las figuras triangulares traen mala suerte), animales(los gatos negros, los mirlos blancos). Recordemos elfamoso gato negro que trae mala suerte, o martes y13. Cuando la supersticin se convierte en obsesin esta-mos ante un problema. En el caso de Pablo, no aparecanestas obsesiones.

e) Obsesiones sexuales. Menos frecuente en los nios que lasde limpieza y contaminacin, pero en bastantes ocasionescausa de sufrimiento en adolescentes. Ser que desean loque piensan? Esta pregunta ha creado gran malestar enlas personas sufridoras de estas manas. Viven con culpay vergenza, ya que se sienten responsables de las mis-mas. Es importante dejar claro que quien las padece no esun pervertido, ni tiene una sexualidad desenfrenada.

CONOCIENDO MEJOR EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 31

Tiene un TOC. Pablo tampoco padeca este problema,pero como hemos indicado suele ser bastante frecuente.Las obsesiones pueden ir desde miedo a tener relacionessexuales con personas prohibidas (madres, padres, her-manos), con animales, con nios, con personas del mismosexo, con personas fallecidas, etc. En todos estos casos, elnio/adolescente sufre porque no desea tener esos pensa-mientos o, en muchos casos, esas imgenes; se siente aver-gonzado, sucio, culpable. Como hemos indicado en lasanteriores lneas, el paciente nunca llegar a perder elcontrol y violar o tener las relaciones sexuales temidas.Este tipo de obsesiones suelen ocultarse por vergenza ypueden hacer sentir al menor que es un ser repugnante ydepravado. De ah la importancia de explicar qu le suce-de haciendo hincapi en que no depende de su controltener esos pensamientos e imgenes.

f) Obsesiones religiosas. Se trata de preocupaciones excesi-vas por los actos morales, por enfadar a Dios o estarhaciendo algo malo. Cualquiera de estos pensamientoso conductas entra en el campo del juicio moral y ator-menta al chico. Hay un miedo excesivo a cometer peca-dos; de ah la necesidad de ser perfectos y exactos. Paraseguir sufriendo, nos podemos encontrar con obsesio-nes religiosas sexuales, cuyo objeto sexual puede ser uncrucifijo, un Cristo, una Virgen, un santo, etc. Los meno-res suelen estar horrorizados por lo que piensan o ima-ginan, creyendo que estn en pecado mortal. De nuevo,son meras obsesiones de las que el paciente no es res-ponsable. Cuanto ms le temamos, ms poder cogernen nosotros.

Las obsesiones ms frecuentes en nios estn relaciona-das con el miedo a contaminarse (suciedad, microbios, toxi-nas), el dao a s mismos o a otros (la posibilidad de con-traer enfermedades o de morir ellos o algn familiar), lanecesidad de simetra, orden, exactitud, miedo a equivocar-se, etc.


2. Qu tipos de compulsiones hay?

Las compulsiones ms comunes incluyen excesivo lavado,repeticin, comprobacin, tocar, contar, rezar, ordenar y acu-mular cosas. Pablo se lavaba y lavaba y obligaba a limpiar losobjetos a su madre. Repasaba las tareas escolares y rezaba,insistiendo en que rezara su abuela Mara. sos eran sus ritua-les. No obstante, comentamos a Ana con mayor detalle algu-nos de stos.

a) Compulsiones de lavado. stas suelen ir asociadas a obsesio-nes de contaminacin, aunque en ocasiones pueden apa-recer tambin en obsesiones sexuales en las que el menorse siente sucio por dentro y por fuera, o incluso en obse-siones religiosas. El lavado es excesivo (gran cantidad degel, jabn, alcohol) y obedece a un ritual, a un modo con-creto de llevarlo a cabo. Recordando el lavado de Pablo,ste se lavaba las manos 4 veces, las secaba siempre conuna toalla limpia y las volva a lavar 4 veces. Tras sussegundos lavados, las secaba con otra toalla y no tocabanada ms que sus cubiertos y platos lavados por Ana.Adems obligaba a su madre, bajo amenaza de montar lapataleta, a lavar los cubiertos con jabn 3 veces, despusenjuagarlos otras 3 y volverlos a lavar 3 veces. El nio ysu madre dedicaban bastante tiempo al lavado, eran exce-sivos en nmero. Adems, el modo de llevarlos a cabodeba ser siempre igual. Junto al lavado de manos y uten-silios, es bastante frecuente en estos pacientes el lavadocorporal propio y de los familiares, de ropas, muebles, etc.

b) Compulsiones de comprobacin. Frente a la obsesin deerror, suele utilizarse la obsesin de comprobacin. Pablocomprobaba las tareas escolares, con el fin de no equivo-carse, y se planteaba: Estarn bien hechas las tareas?, laletra?, la raya?. Su comprobacin consista en revisar,en releer y borrar lo hecho. Nunca llegaba al final, tal ycomo deca su madre y su profesora, M. ngeles. stanos deca: Llora si le obligo a cerrar la libreta. Revisa,


repasa, relee, borra... tarda muchsimo, y aunque est per-fecto y as se lo indique, vuelve otra vez a lo mismo. Estole lleva a no terminar tampoco los exmenes. Tengo quehacrselos oralmente porque si no tendra que suspender-lo. La comprobacin tambin puede consistir en tocar lapuerta para ver si est cerrada, en revisar si el cerrojo estechado, en mirar si el gas est apagado, etc. Este tipo decompulsiones tambin se pueden utilizar en las obsesio-nes de contaminacin (comprobar que el vaso est lava-do), agresivas (comprobar que el cuchillo est encerradoen el cajn o que el balcn est cerrado) y sexuales (estara cierta distancia de un nio, de un animal, etc.).

c) Compulsiones de orden y simetra. Pablo estaba libre de estascompulsiones, que suelen ir unidas a obsesiones de errory desgracia. El ritual de simetra consiste en que los obje-tos del entorno estn de una determinada forma (en lnea,con x separacin, formando x forma, etc.). Tambin puedeafectar al modo en que se colocan los objetos personales,la ropa, etc. Se busca el orden, su orden, y la simetra, susimetra. De este modo, se cree evitar que suceda algomalo.

d) Compulsiones de repeticin y tacto. Estas compulsiones sue-len responder a obsesiones de desgracia. Pueden consistiren tocar determinados objetos x nmero de veces, encendery apagar la luz x veces, etc., buscando de este modo elimi-nar la desgracia. La repeticin suele ser rpida, un nmeroconcreto de veces ya marcado por el menor, aunque, en oca-siones, ese nmero no es especfico. No obstante, el tiempoutilizado en el mismo suele ir en aumento.

f) Compulsiones mentales. Las compulsiones pueden aparecertambin en forma de respuestas cognitivas; en este caso,se suelen denominar rituales mentales. stas se realizancon el fin de neutralizar la ansiedad provocada por lasobsesiones, ya sea como estrategia de distraccin de lospensamientos no deseados o con el objetivo de prevenirque ocurra algn acontecimiento temido. La mayora de


los nios con rituales mentales rezan, cuentan o repitenfrases y palabras en silencio. Por otra parte, el individuoobsesivo-compulsivo experimenta frecuentemente pensa-mientos y emociones de tipo depresivo debido al cansan-cio y deterioro que se produce en todas las esferas de lavida cotidiana. Pablo rezaba en silencio y obligaba a suabuela a rezar para que no enfermara su hermana, yendoen aumento la frecuencia de sus oraciones y el tiempoempleado en las mismas.

Pero se hace algo ms aparte de las compulsiones? Pues s,querida Ana, adems se escapa y evita de ellas. Veamos en quconsiste.

3. Qu es la evitacin y el escape?

Pablo, adems de sus rituales, evitaba tocar los objetos y verlos juguetes de su hermana. De este modo, impeda, por un rato,que la obsesin viniera a su mente. En otros momentos, Pabloescapaba del estmulo que le provocaba ansiedad, tocando ellpiz con un guante.

Generalmente, las personas con TOC suelen evitar y escaparde las situaciones o estmulos que provocan malestar. Pero,como ya hemos indicado antes, la eliminacin de una situacinaversiva hace que se siga manteniendo por refuerzo negativo.La situacin de evitacin y escape no slo mantiene el proble-ma, sino que lo aumenta.

A veces las situaciones que producen temor o ansiedad estnrelacionadas con la temtica obsesiva. Por ejemplo, en un caso conobsesiones de contaminacin es comn que se evite tocar objetosque hayan sido tocados por otras personas, mantener contactointerpersonal e incluso ir a lugares donde consideren que puedehaber muchos grmenes, como hospitales, sitios en los que seencuentren animales, etc. En el caso de obsesiones de error, puedeel nio evitar ir al colegio para no tener que realizar las tareas esco-lares y de este modo no equivocarse. En las obsesiones de agre-


sividad, se puede evitar ver balcones, cuchillos, tomar a un beb,etc. En las obsesiones sexuales, se intenta no encontrarse con niospequeos solos, ver objetos que recuerden atributos sexuales, veranimales, etc.

El gran problema de la evitacin es que las situaciones o es-tmulos evitados irn a ms y el temor a encontrarlos tambin,potenciando de este modo el mantenimiento y la generalizacindel problema.

4. Por qu surge el TOC?

Querida Ana, entramos en una pregunta muy compleja y a laque todava no hemos podido dar una respuesta definitiva. Noobstante, y sin detenernos mucho en ello, te diremos que el tras-torno obsesivo-compulsivo es un problema en el que puedenconfluir, segn sabemos a da de hoy, diferentes causas etiolgi-cas. Las teoras biolgicas, que han abordado el tema desde elpunto de vista gentico, anatmico, neuroqumico, neuroinmu-nolgico, etc., informan de la existencia de un componente bio-lgico en el TOC. Por otro lado, desde la perspectiva psicolgi-ca, como en el resto de patologas, los diferentes modelos hanintentado explicar el origen y mantenimiento del problema.Aunque ninguno de ellos analiza este trastorno en su totalidad,es cierto que todos han aportado elementos importantes para lacomprensin del mismo. Los primeros modelos en tratar eltema fueron los psicoanalticos, continuando posteriormentecon los modelos comportamentales y cognitivos.

Para explicar la gnesis de las obsesiones, un autor muynotable, Rachman, insisti en la importancia de las variables delaprendizaje social. En concreto, se estudiaron los estilos decrianza con excesivo nfasis en la responsabilidad y el perfeccio-nismo, el haber tenido modelos en la infancia con caractersticasobsesivo-compulsivas o similares, la formacin religiosa o lamoral rgida con una diferenciacin inflexible entre lo que estbien y est mal, y la asociacin casual entre el pensamiento de


algo negativo y la ocurrencia de dicho evento. Otro autor,Salkovskis, indicar que es el sesgo de sobrestimacin de la respon-sabilidad, por el cual el sujeto mantiene la creencia de que tieneel poder fundamental para lograr o prevenir subjetivamenteresultados negativos. La persona que sufre un TOC se siente res-ponsable del pensamiento obsesivo, o de sus posibles conse-cuencias, pensando que hubiera podido evitarlos o que hansucedido por su culpa, por lo que se ve obligada a neutralizar-los mediante una compulsin. Su vulnerabilidad hacia este tipode pensamientos favorece el desarrollo de dicha responsabili-dad, por lo que no es necesario que los acontecimientos suce-dan, sino que las ideas de responsabilidad pueden surgir por elmero hecho de haber tenido el pensamiento en s mismo.Aunque la responsabilidad excesiva suele surgir y afianzarse enla infancia y adolescencia, tambin puede formarse posterior-mente. Segn Salkovskis, las vas mediante las que se forja elexceso de responsabilidad pueden ser: 1) la influencia de estesentimiento por personas significativas durante la niez queconducir a creencias firmes y bien justificadas; 2) la educacincon reglas de conducta y deberes extremos y rgidos; 3) el exce-sivo proteccionismo por parte de los padres; 4) la ocurrencia deun incidente o incidentes en los que una accin u omisin con-tribuy a algn suceso desafortunado; 5) la experiencia de unavivencia en la que la accin, omisin o pensamiento propiocoinciden con una desgracia, de modo que parece que el com-portamiento o pensamiento propio podra haber influido en laocurrencia de la misma, etc.

Pese a conocer algunas variables, hemos de indicarte que loimportante ahora es ver cmo se mantiene el problema y quhacer con l. sa es ahora nuestra tarea.

5. Por qu se mantienen las obsesiones?

El objetivo que nos proponemos con Pablo es conocer qu estmanteniendo sus obsesiones. Segn las teoras del modelo cogni-tivo-conductual, los estmulos temidos (los que evocan obsesio-


nes) adquieren propiedades productoras de ansiedad o malestarmediante un proceso de condicionamiento clsico. Es decir, aque-llo que antes no produca ansiedad, comienza a producirlo al aso-ciarse a estmulos ansiosos. Adems, como suele ocurrir, en el casode Pablo, primero eran los cubiertos, luego los vasos, despus losplatos, etc. A esto se llama proceso de generalizacin. Y las com-pulsiones? stas, como ya hemos mencionado en otros apartados,reducen o previenen la aparicin de la ansiedad. De este modo, lascompulsiones se mantienen por refuerzo negativo. Qu entende-mos por refuerzo negativo? Se trata de que cuando realizamosuna determinada respuesta, a sta le sigue la eliminacin de unestmulo aversivo, de una emocin desagradable, lo que conllevaal incremento en la frecuencia de esa respuesta. Qu le pasaba aPablo? Tras la realizacin de la compulsin (respuesta), disminuasu nivel de malestar (emocin desagradable), lo cual le llevaba arealizar de nuevo ante el mismo estmulo que provoca respuestasdesagradables, la misma compulsin. Es un crculo vicioso. A mscompulsiones, ms compulsiones, ya que la ansiedad rpidamen-te vuelve a aumentar. Hemos de tener muy claro que en la mayo-ra de los problemas de fobias, ansiedades, obsesiones, el refuerzonegativo es el elemento principal de su mantenimiento. Mira lafigura 2.1, que te presentamos para el caso de las obsesiones delimpieza o contaminacin de Pablo.

El mismo esquema nos servira para las obsesiones de error ode que suceda algo malo a su hermana. Los rituales de repaso y derezo provocaban que la ansiedad disminuyera (reforzadores nega-tivos), adquiriendo as una gran fuerza, pues se convierten en res-puestas aliviadoras de la ansiedad. De este modo se instaura laescala de reforzamiento. Por tanto, Ana, qu producen los ritua-les en Pablo? Un ligero alivio, pero, como t has comprobado,dura muy poco tiempo, ya que la obsesin vuelve a aparecer. Perohemos de considerar que los padres, profesores, familiares, etc.,tambin pueden reforzar de forma negativa, adaptando sus acti-vidades a las necesidades del nio con TOC, colaborando con susrituales. Tal es el caso de la evitacin de ciertos lugares o situacio-nes que le provocan malestar, cambio de horarios, concesiones,etc., para que el nio no genere ms problemas.


Junto al refuerzo negativo, otros autores nos van a hablarde refuerzo positivo. En qu consiste? Son eventos que cuan-do se presentan inmediatamente despus de la ejecucin deuna respuesta hacen que aumente su probabilidad de ocu-rrencia en el futuro en situaciones similares. En concreto, sonrespuestas provenientes del entorno, positivas para el niocuando est bajo la presencia de la obsesin o de la compul-sin que hacen que las respuestas problemticas se manten-gan o aumenten. Por ejemplo, expresiones verbales, faciales,abrazos, besos, etc., que damos al nio cuando percibimos ovemos que est con las obsesiones, pueden producir unaumento de las respuestas conflictivas. En el captulo 5comentamos de lleno estos procedimientos.

Aunque hay ms teoras, hemos presentado las explicacionesque consideramos ms importantes.


Figura 2.1. Esquema del funcionamiento de las obsesiones y compulsiones.

5. Disminucin de la ansiedad

1. Estmulo desencadenante (ver un cubierto)

2. Pensamiento, imagen o impulso

automtico obsesivo

3. Respuesta de malestar,

ansiedad

4. Conducta ritualizadora

(lavarlo x veces)Refuerzo negativo

6. Cul es el curso del TOC?

Actualmente existe un claro consenso acerca del inicio tem-prano (en la adolescencia e incluso en la infancia) del trastornoobsesivo-compulsivo. Pese a ello, nos encontramos con que esdifcil, en bastantes casos, el diagnstico temprano del problemadebido a que en los nios no aparece la creencia de que susobsesiones sean exageradas o ilgicas, como sucede en el casode los adultos.

El TOC suele iniciarse con una nica obsesin o compulsinque puede permanecer estable desde unos meses hasta aos,pero que generalmente cambia de tema en el 90 por 100 de loscasos. Algunos estudios que han seguido la evolucin de ungrupo de adultos que padecieron TOC desde nios nos indicanque cuando eran pequeos, sus mayores obsesiones eran dedao y agresin, seguidas de obsesiones religiosas y finalmentesexuales. Cuando eran adolescentes se mantuvieron las obsesio-nes de agresin y dao, pero aumentaron las religiosas y sexua-les. En la etapa adulta, decrecieron las obsesiones de dao, semantuvieron las religiosas y aumentaron las sexuales.

La intensidad del trastorno suele ser fluctuante, pero aumen-ta con el estrs y disminuye con el autocontrol; en concreto,muchos nios experimentan exacerbaciones de sntomas agu-dos en tiempos de desafo psicosocial. Por ejemplo, al inicio delcurso escolar, al mudarse a un nuevo hogar, con la muerte oseparacin de un miembro de la familia o una enfermedad.

Durante mucho tiempo se consider que el TOC evoluciona-ba de forma recurrente y continua hasta la edad adulta y que lascompulsiones venan a agravar el problema. A da de hoy, cono-cemos algunos factores que pueden potenciar el TOC infantil,destacando la asociacin del mismo a tics, la severidad de lossntomas, la ausencia de respuesta a tratamientos farmacolgi-cos y psicolgicos, los antecedentes psicopatolgicos familiares,el inicio precoz de los sntomas, etc. Algunos autores establecenen el curso del TOC infantil tres categoras: 1) TOC crnico sinremisin; 2) TOC fsico con perodos de remisin completa, y 3)


TOC episdico con remisin incompleta. Por tanto, aunque laduracin de los episodios, as como su gravedad y el nivel deremisin, suelen ser variables, s parece claro que se produceuna tendencia a la cronicidad, ya que el trastorno no desapa-rece definitivamente, a no ser que sea tratado. As, el TOC vasurgiendo poco a poco, va ganando terreno en nuestra mente ynuestra vida, y la curacin espontnea y sin tratamiento es pocoprobable que suceda.

En cuanto a los factores influyentes en el pronstico, uno delos factores positivos es la realizacin de las tareas por parte delpaciente y familiares en la terapia cognitivo-conductual. Laimplicacin de la familia en el tratamiento es esencial. Comofactores negativos destacamos la presencia de psicopatologa delos padres, la aparicin de tics, la demora en el comienzo del tra-tamiento, los problemas comrbidos, la sobreproteccin fami-liar, los conflictos familiares que interfieren en la terapia, etc.Cuando hablamos de problemas comrbidos nos referimos a laco-ocurrencia de dos o ms trastornos distintos en la misma per-sona con mayor frecuencia de lo esperado. Respecto a la comor-bilidad del TOC en la infancia se ha observado que ste se pue-de presentar junto a otros problemas de ansiedad (fobias),trastornos depresivos, tics, dficit de atencin con hiperactivi-dad, etc.

Pero Ana, no te asustes. Pablo no presenta otro problema y,adems, lo importante es comenzar cuanto antes el tratamiento.

7. Y los familiares qu hacemos?

El papel de la familia es muy importante. No todo lo puedehacer la familia, ya que cuando aparece un TOC es preciso acu-dir a un profesional (psiclogo/psiquiatra). Como ya sabes,cuando un nio/adolescente presenta un TOC, tanto ste comola familia manifiestan un deterioro importante en su dinmicafamiliar, interfiriendo en el trabajo, en el rendimiento acadmi-co, en las relaciones personales y escolares, sociales, laborales,


etc. Por ello, y para evitar el aumento de la ansiedad y otros sn-tomas del TOC, es importante tratar cuanto antes los problemasdel nio y ayudar a la familia a solucionar el conflicto familiar.La familia aqu va a jugar un papel fundamental en la configu-racin de un entorno de calma (no te exasperes con sus man-as!), proporcionando un apoyo y contencin (no colabores consus manas!) que ayudar en la evolucin del tratamiento, y asi-mismo puede animar al nio a cumplir la terapia y sus tareas.Cmo estn exasperndose y/o colaborando Ana y David?David se exaspera enfadndose con su hijo y su esposa porqueesto ya es imposible de soportar, este chico es un manitico!.Le castigaba, le rea, se enfadaba continuamente con l. Otrasveces, se senta mal por lo que le haba dicho al pequeo y loconsolaba, le deca que tena que dejar de hacer esas tonteras,etctera. Y Ana? Al principio se enfadaba. Tras un largo tiem-po, comprendi que su hijo estaba pasando una mala racha yque si se quedaba ms tranquilo y no lloraba si fregaba ella loscubiertos, o haca desaparecer los juguetes de su nia, pueshago lo que sea por mi hijo!. Pero qu est sucediendo en estehogar? Los padres tenan momentos para sentirse frustrados,confundidos, desconcertados e incluso enfadados por las actua-ciones del nio, y tambin crean, sobre todo David, que erancaprichos y tonteras de la edad.

En la familia, o en las personas que rodean a estos menores,podemos observar dos actitudes diferentes: a) La familia antag-nica, que no permite que el paciente la involucre en sus rituales,es hostil, crtica, llevando a un empeoramiento de los sntomasdel nio/adolescente, aumentando el nivel de tensin y, comoconsecuencia, ste tender a ocultar sus compulsiones. b) Lafamilia acomodada, que forma parte de los rituales, es permisivay sobreprotectora, favoreciendo el arraigo de las compulsiones.

Ambas conductas pueden aparecer dentro de una mismafamilia, no siendo idneas para una adecuada evolucin del tra-tamiento. Cmo es la familia de Pablo? Empecemos por lamadre. Ana, ltimamente, se acomoda a los rituales del nio,colaborando con l, ya que prefiere verlo ms tranquilo queestar peleando y castigndolo, pues sabe que su hijo sufre. El


padre, David, sigue tendiendo al enfado, le castiga y, si no estla madre mediando, el nio termina con pataletas, aunque lti-mamente el padre va controlando la impotencia y rabia que leprovoca el comportamiento de Pablo. Y la abuela Mara? Marareza y reza cuando el nio se lo pide porque as se queda mscalmado. Tambin piensa que mejor es que le d por rezar quepor hacer otras cosas! Y la profesora, M. ngeles? Se enfadacon l, le quita las tareas, le deja sin recreo, pero en este ltimotrimestre est cambiando de actitud y le examina oralmente, leindica que lo hace todo muy bien pero lo deja tranquilo, puescree que el nio est enfermo.

Como podemos observar, en esta familia y en su entorno,unos miembros se acomodan a los rituales y otros se enfrentana ellos. ltimamente, algunos se sienten desbordados sin sabercmo actuar. Pero a partir del siguiente captulo comenzamos adaros ms pistas para colaborar en el tratamiento.


CAPTULO 3

EVALUANDO LAS OBSESIONES

Y LAS COMPULSIONES

1. Aprendemos cmo funciona la conducta-problema

En este captulo os vamos a explicar cmo se manifiesta elTOC y qu variables estn relacionadas con el problema, tantolas que puedan haber influido en su inicio y desarrollo como lasque se asocian a su actual mantenimiento. Estas ltimas son lasms importantes, ya que el tratamiento estar basado principal-mente en la modificacin de las mismas. No hemos de olvidarque si se trata de un TOC, hay que acudir al especialista. Todosestos aspectos a valorar se clasifican en tres grandes grupos:

a) Variables antecedentes a las respuestas-problema. Se trata deun conjunto de variables (estmulos, situaciones, pensa-mientos) que preceden a las respuestas-problema, esdecir, a las obsesiones y compulsiones. Entre los antece-dentes lejanos encontramos variables como la experienciay la historia de aprendizaje del nio, la presencia de psico-patologa familiar (especialmente TOC), eventos estresan-tes, estilo educativo de los padres, desarrollo de creencias,expectativas y sesgos cognitivos, etc. Los antecedentes msprximos son los que desencadenan la respuesta-problema.stos pueden ser internos, como reacciones fisiolgicas y

eventos cognitivos (pensamientos e imgenes), o exter-nos, que hacen referencia a los estmulos ambientales(objetos relacionados con las obsesiones, compulsiones,escenas referentes a pensamientos obsesivos, etc.). Dentrode las variables internas se encuentran las variables perte-necientes al organismo, o variables O, en las que esta-ran los determinantes biolgicos anteriores y actuales (as,haber tenido una infeccin por estreptococos), el reperto-rio de conductas ya existentes y la historia previa deaprendizaje. Para conocer estas variables podemos pre-guntarnos: qu hace el nio?, dnde est cuando ocurreeste problema?, quin o qu hay delante?, cundo ocu-rre? En el caso de Pablo, las variables antecedentes eranlas que presenta Ana en la figura 3.1. Podemos observarcmo entre las obsesiones de contaminacin el estmuloantecedente eran los platos, vasos... A cualquier hora delda y sobre todo en casa o en el hogar de la abuela.

b) Respuestas-problema. Las principales respuestas problemasdel TOC, como ya hemos comentado, son las obsesiones ylas compulsiones. stas se pueden organizar en tres nive-les de respuesta: respuestas motoras, respuestas cogniti-vas y respuestas fisiolgicas. Todas estas reacciones delsujeto deben ser operativizadas y cuantificadas, segn sufrecuencia, duracin e intensidad, en un anlisis topogrfi-


Figura 3.1. Los antecedentes inmediatos de Pablo.

Obsesiones error, agresividad

o contaminacin

Vasos, platos, cubiertos, utensiliosde colegio (a cual-quier hora del da; en cualquier lugar,

pero sobre todo en sucasa o en casa

de los abuelos).

Ver los juguetesde su hermana.

Ver a su herma-na jugando consus juguetes.

(A cualquier horadel da y en cual-quier lugar).

Tareas escolares (en casa

y en el colegio).

co. En cuanto a las respuestas motoras, la ms relevante ycaracterstica del TOC es la realizacin de las respuestascompulsivas y rituales. En el caso de Pablo, consistan enrituales de lavado y limpieza, repaso de las tareas escola-res y rezos continuados. Otra manifestacin motora im-portante del TOC son las respuestas de evitacin/escapede estmulos y situaciones que provocan ansiedad en elnio, variando en base a la temtica del TOC. Pablo evita-ba tocar objetos y ver los juguetes de su hermana. A vecesescapaba de tocar el lpiz ponindose un guante y cogin-dolo con ste. Tampoco quera salir a comer fuera, y si lohaca, no probaba bocado. Otras respuestas que tam-bin se dan con frecuencia en el TOC son rabietas, llantos,gritos y desobediencia. Bien sabe Ana el chantaje al queest sometida si no realiza bien sus rituales! En cuanto alas respuestas cognitivas, las obsesiones pueden manifestar-se como pensamientos, imgenes o impulsos que provo-can malestar en el sujeto dando lugar a las compulsiones.Recordamos que a Pablo le vena a su cabeza la imagen desu hermana demacrada, enfermita y todos a su alrededorllorando. Junto a la imagen apareca el pensamientoyo soy el culpable de la enfermedad de mi hermana.Tambin crea que en los cubiertos, platos, vasos, en mismanos puede haber bichitos y no quiero tocarlos nicomerlos. Adems pensaba que a lo mejor me he salidode la raya, a lo mejor la letra no est bien hecha, y si heescrito lo que no tena que escribir?, y si la seo me pre-gunta otra cosa que no he puesto?... y si, y si, y si.... Otrarespuesta cognitiva muy definitoria y relevante de estetrastorno son los rituales mentales, que se utilizan gene-ralmente como un intento de neutralizar las obsesiones(por ejemplo, contar, rezar, cantar o repetir palabras men-talmente). Pablo rezaba y obligaba a la abuela a rezar. Esimportante indagar acerca de la presencia de estos ritua-les encubiertos, ya que pueden pasar desapercibidos yfavorecer el mantenimiento del trastorno. Por ltimo,tambin se debe recoger informacin sobre los pensa-

EVALUANDO LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES 49

mientos y creencias acerca del problema, tanto del propionio como de las personas que le rodean. Finalmente, lasrespuestas psicofisiolgicas presentes en el TOC son las pro-pias de la ansiedad, destacando el aumento de la tasa car-daca y del ritmo respiratorio, la mayor tensin muscular, elaumento de la conductancia de la piel, del riego sanguneoy de la sudoracin. La forma ms idnea para medir estetipo de respuestas son las pruebas de registro psicofisiolgi-co; sin embargo, stas no suelen ser usadas en la prctica cl-nica, ya que implican procedimientos invasivos y elevadoscostes materiales, por lo que generalmente son usadas en laevaluacin del TOC en un contexto de investigacin. En laclnica, algunas de estas respuestas suelen ser valoradasmediante el uso de la observacin y los autorregistros. Anavea a Pablo ponerse rojo, respiraba muy rpido, sobre todocuando los adultos se resistan a no colaborar con l.

c) Variables consecuentes a las respuestas-problema. Las conse-cuencias inmediatas a las respuestas obsesivo-compulsivasson un factor de vital importancia, ya que participarn en elmantenimiento del problema y, por tanto, debern sermanipuladas durante el tratamiento, pues si stas son refor-zantes, el sujeto tender a repetir las respuestas problemti-cas. En el TOC, la principal consecuencia que el nio expe-rimenta tras la realizacin de las compulsiones y conductasde evitacin es el reforzamiento negativo, obtenido median-te la eliminacin del estado de ansiedad causado por lospensamientos obsesivos. En principio, este alivio inmediatoresulta positivo para el nio/adolescente; sin embargo, conel paso del tiempo, las compulsiones y rituales tendrn con-secuencias negativas, como la prdida de tiempo, abando-no de tareas acadmicas y cotidianas o exclusin socialdebido a lo extrao del comportamiento. Otro tipo de con-secuentes que provocan la continuidad de las respuestas-problema est relacionado con el refuerzo que el nio obtie-ne a travs de otras personas, especialmente de la familia.En numerosas ocasiones, los padres y hermanos adaptansus actividades a las necesidades del nio con TOC; tal es el


caso de la evitacin de ciertos lugares o situaciones que leprovocan malestar, cambio de horarios, concesiones, etc. Deesta manera, se suelen facilitar las respuestas de evitacin.Por ltimo, la familia tambin puede adoptar una actitud desobreproteccin o mayores atenciones hacia el nio, refor-zando positivamente la sintomatologa. Resumiendo, losconsecuentes influyen en la respuesta antecedente, creandoexpectativas de resultados similares en ocasiones futuras,siendo tres los sistemas que regulan las consecuencias de lasconductas-problema: los refuerzos externos (positivos ynegativos), el refuerzo vicario y los autorrefuerzos. En elcaso de Pablo, la eliminacin de la ansiedad o malestar alrealizar su madre o su abuela la compulsin reforzaba lasmismas de forma negativa y externa. Las compulsionesrealizadas por Pablo mantenan la respuesta-problema deforma negativa e interna. Los cuidados y preocupacionesde la madre y de la abuela actuaban como reforzadorespositivos (recompensa).

Ana, para aclararte algunos trminos aunque posterior-mente entraremos en mayor detalle, te explicaremos quentendemos por refuerzo vicario y autorrefuerzo. El refuerzovicario es cuando el nio/adolescente, en nuestro caso Pablo,no es el que experimenta directamente el evento positivo,sino que observa a otro sujeto que es reforzado directamente.El autorrefuerzo es cuando el propio nio/adolescente,Pablo, se aplica l mismo el refuerzo.

Tras obtener una descripcin precisa de las conductas-pro-blema, debemos registrar su frecuencia, duracin, intensidad yadecuacin a la situacin. Por otro lado, hemos de precisar si losproblemas lo son por exceso o por defecto, as como conocer elbalance entre los tres sistemas de respuesta: motora, fisiolgicay cognitiva. De este modo, el problema quedar descompuestoen unidades o respuestas que pertenecern a uno u otro sistema,lo que nos permitir conocer cmo se manifiesta aqul, es decir,cules son sus caractersticas y el modo en que se presenta elproblema (anlisis topogrfico). Hagamos con Ana el anlisis fun-cional y topogrfico del TOC de Pablo (figura 3.2).



Figura 3.2. Anlisis funcional de la conducta-problema.

Ver los juguetesde su hermana.

Ver a su herma-na jugando consus juguetes.

(A cualquier horadel da y en cual-quier lugar).

Cognitiva: Mi her-mana va a enfer-mar....

Motora: quita eljuguete a su herma-na. No ve los jugue-tes. Reza (l y laabuela). A veces,llanto y pataletas.

Fisiolgica: taquicar-dia, hiperventila...

Alivio para Pablotras el ritual reali-zado por l mis-mo, su madre ysu abuela (refuer-zo negativo).

Alivio para lamadre y la abuela,que ven a Pabloms tranquilo (re-fuerzo negativo).

Vasos, platos, cu-biertos (a cual-quier hora del da;en cualquier lugar,pero sobre todo ensu casa o en casade los abuelos) y ala hora de comer(manos).

Cognitiva: Me voya contaminar, haybichitos.

Motora: lava y obli-ga a lavar los obje-tos. No quiere tocarlos objetos. Se poneguantes. A veces,llanto y pataletas.

Fisiolgica: taqui-cardia, hiperventi-la

Alivio para Pablotras el ritual reali-zado por l mis-mo y su madre(refuerzo negati-vo). Cuando su-cede en casa de laabuela, sta deberealizar el mismoritual que Ana.

Alivio para lamadre y la abuelaque ven a Pa-bloms tranquilo (re-fuerzo negativo).

Tareas escolares (encasa y en el colegio)

Cognitiva: Me voya equivocar, estoest mal.

Motora: repasa, re-lee, borra. A veces,llanto y pataletas.

Fisiolgica: taqui-cardia, hiperventi-la

Alivio tras el ritu-al realizado porPablo (refuerzonegativo).

Alivio para lamadre y la profe-sora, que ven mstranquilo a Pablocuando le dejanrepasar (refuerzonegativo).

Variables antecedentes

Respuesta-problema

Variables consecuentes

Ahora vamos a continuar con el anlisis topogrfico. Paraello, elaboraremos un registro para ser completado por lospadres. Pero antes, Ana, David y la profesora han de aprender adefinir, observar y registrar la conducta-problema.

2. Definiendo, observando y registrando la conducta-problema

Recodemos que la/s conducta/s que queremos cambiar oayudar a cambiar debemos describirla/s de forma objetiva.Para ello es importante:

1. Evitar el empleo de etiquetas vagas e imprecisas que puedanllevar a confusin respecto de lo que se desea indicar. Porejemplo, trminos como obsesivo, manitico, agresivo,cabezn, etc., son demasiado generales y pueden hacerque el concepto o definicin de una misma conductasea diferente para cada adulto. Para evitar el posibledesacuerdo, se debe especificar claramente la conduc-ta del nio, el chico o la chica, en trminos concretos.As, en lugar de utilizar el trmino manitico, sepuede escribir que el nio realiza lavados de cubiertos,platos, vasos, etc., durante x tiempo o x nmero deveces, o puntualizar que el nio realiza x repasos desus tareas escolares o dedica x tiempo al repaso de lasmismas.

2. Describir la conducta siguiendo un proceso que se puedeorganizar mediante el empleo de preguntas como: quhace el nio?, durante cunto tiempo?, con qu inten-sidad?, con qu frecuencia?, dnde ocurre la conduc-ta?, cundo sucede?, quin hay cuando ocurre?, qupasa despus de haber realizado la conducta?, etc.Cuando lo permita la formacin previa de los padres, ladescripcin tambin debera incluir la referencia al sis-tema de respuesta al que nos estamos refiriendo en cadamomento: motor o relativo a la musculatura estriada(lavados, repasos, apretar las manos, morderse el labio,balancear las piernas), psicofisiolgico (sudoracin,enrojecimiento, tragar saliva, etc.) y cognitivo (pensa-mientos, imgenes o impulsos). Veamos un ejemplo enla tabla 3.1.


3. Ensear a los padres a observar y registrar las conductas que que-remos cambiar. El registro de los parmetros que permitendelimitar objetivamente la/s conducta/s que deseamoscambiar es de vital importancia para poder valorar los cam-bios que se producen, as como controlar si su direccin es


TABLA 3.1

Describiendo la conducta-problema

Respuesta-problemaQu hace Pablo?

Estmulos elicitadoresCundo ocurre o sepresenta esta respuesta?

Duracin Durantecunto tiempo?

FrecuenciaCon qu frecuencia?

LugarDnde ocurre la conducta?

Personas presentesQuin hay?

ConsecuentesQu ocurre despus?

Respuestas motorasQu hace?

Respuestas cognitivasQu piensa?

Respuestas psicofisiolgicas Qule pasa fsicamente?

Lavar las manos y secarlas con una toalla limpia.Lavado de los cubiertos, platos, vasos...Si se niegan los familiares, llanto y pataletas.

Cada vez que estn en casa o casa de la abuela yes la hora de comer y ante los cubiertos, platos yvasos para comer.

Entre 20-25 minutos.

4 veces seguidas durante las 4 comidas diarias.Lavado, secado y lavado 4 veces cada vez que va acomer.

En casa.En casa de la abuela.

La madre, Ana.La abuela Mara.El padre, David.

Ana lava los cubiertos, platos, etc., 3 veces seguidasdurante las diferentes comidas (4 veces al da).La abuela lava los cubiertos, platos, vasos, etc., 3veces seguidas durante las 4 comidas diarias (des-ayuno, comida, merienda y cena).El padre se cabrea con el nio, le rie. Le deja quehaga lo que quiera.

Lava las manos y las seca, lava cubiertos, platos,etctera. Grita y patalea si su madre o la abuela no colabo-ran en el ritual.Grita y llora ante su padre.

En mis manos, en los cubiertos, platos, vasoshay bichitos y no quiero tocarlos ni comerlos.

Taquicardia, hiperventilacin, sudoracin.

la deseada o no. Desde un punto de vista puramente des-criptivo o topogrfico, el registro puede reducirse a la fre-cuencia, duracin e intensidad, a uno de stos o a suscombinaciones, segn se requiera. En todo caso, elregistro puede ser general y anotarse la conducta a lo largodel da; o situacional, en cuyo caso se restringe la nota a laocurrencia de la situacin concreta en la que se presenta laconducta. La frecuencia de la dimensin de la respuesta quequeremos controlar determinar el modo de registroms adecuado. As, por ejemplo, si consideramos como res-puesta-problema que Pablo lave los platos, cubiertos... y lasmanos durante las comidas, el registro se realizar slodurante esa situacin concreta; si lo que pretendemos esregistrar las pataletas de Pablo por salirse con la suya, laduracin del registro comprendera todo el tiempo que esten casa; si quisiramos registrar el tiempo que Pablo utilizaen repasar en el colegio, la duracin del registro seran lashoras escolares. El modo en que llevaremos a cabo el regis-tro variar, tal como hemos indicado y recogemos ms ade-lante. En la tablas 3.2 y 3.3 presentamos un ejemplo de regis-tro para Ana y otro para M. ngeles.


TABLA 3.2

Frecuencia y duracin de lavados de manos, platos y cubiertos durante las diferentes comidas

MANOS CUBIERTOS, PLATOS...

MOMENTOS FRECUENCIA DURACIN FRECUENCIA DURACIN

LUNES DesayunoComidaMeriendaCenaTotal

MARTES DesayunoComidaMeriendaCenaTotal


TABLA 3.2 (continuacin)

MANOS CUBIERTOS, PLATOS...

MOMENTOS FRECUENCIA DURACIN FRECUENCIA DURACIN

MIRCOLES DesayunoComidaMeriendaCenaTotal

JUEVES DesayunoComidaMeriendaCenaTotal

VIERNES DesayunoComidaMeriendaCenaTotal

SBADO DesayunoComidaMeriendaCenaTotal

DOMINGO DesayunoComidaMeriendaCenaTotal

TABLA 3.3

Duracin de los repasos de las tareas escolares

DURACIN MAANA DURACIN TARDE(NMERO MINUTOS) (NMERO MINUTOS)

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

3. Construyendo la lnea de base

Los datos que recojamos en los registros de observacin son losque nos han de servir para saber el momento de partida en el quese encuentran las conductas-problema de Pablo antes de la inter-vencin. Posteriormente, veremos en qu medida estamos consi-guiendo o no lo que esperbamos con el tratamiento. Para ello,es preciso tener una referencia clara con la que comparar losresultados de nuestra actuacin. Esa referencia es la denomina-da lnea de base o lnea construida con los datos de la obser-vacin antes de que los padres y profesionales inicien la aplica-cin de lo aprendido para cambiar la/s conducta/s-problema dePablo. Esos datos se obtienen en condiciones naturales, es decir,sin que los padres y la profesora modifiquen su manera de actuar,antes de que empiecen a aplicar segn se les ensea y entrena paraque lo lleven a cabo. La duracin del perodo destinado a este finsuele ser en general de una semana; no obstante, el criterio es quese recojan datos hasta que la lnea de base muestre una regulari-dad. En todo caso, la duracin del registro no suele sobrepasar losquince das. Vamos a ensear a Ana y a M. ngeles a construir lalnea de base, que ser supervisada por el profesional. Los pasosson los siguientes:

1. Se dibujan dos lneas: la lnea X horizontal (abscisas) y lalnea Y vertical (ordenadas).

2. Se colocan los datos obtenidos en el registro de la conductadel siguiente modo: en la lnea horizontal se colocan los dasde la semana. Siguiendo con el ejemplo anterior, colocara-mos los das de la semana (lunes, martes, mircoles, jueves,viernes, sbado y domingo, en el registro de Ana. En elregistro de M. ngeles slo los das de colegio: lunes a vier-nes). En la lnea vertical pondremos la variable dependien-te medida (frecuencia y duracin, grado de malestar, etcte-ra) En concreto, nosotros registraremos la frecuencia y laduracin en las dos situaciones medidas: lavado de manosy de platos y cubiertos (para Ana), y slo duracin, para elregistro de la profesora. Ahora bien, para el registro de Ana


podremos construir dos lneas de base, una que indique lafrecuencia en ambas situaciones, y otra que presente laduracin del lavado. Aqu aparecen juntas la del lavado demanos y de utensilios. Esto lo haramos con el fin de facili-tar su comprensin, de modo que con un simple vistazosepamos en qu situacin se encuentra Pablo (veamos lasfiguras 3.4 y 3.5 como ejemplos).


Figura 3.4. Frecuencia de lavado de manos y de utensilios de Pablo.

Frecuencia lavado manos

Frecunecialavadoutensilios

Figura 3.5. Duracin del lavado de manos y de utensilios de Pablo.

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0L M X J V S D

Duracin de lavados

102

100

98

96

94

92

90L M X J V S D

Ana, ya tenemos los puntos de partida de las conductasregistradas. Pasamos a conocer un poco ms los antecedentes delas respuestas-problema.

4. Profundizamos en los antecedentes y consecuentes de la respuesta-problema

La pregunta clave que debe realizarse la familia de Pablo es:qu ocurre antes de que Pablo acte as?, a qu responde? Siuno se plantea este tipo de cuestiones, est interrogndose sobrelos antecedentes de la respuesta-problema. Estas preguntasresultan necesarias si queremos llegar a identificar en qu con-diciones es ms probable que un nio presente determinadasrespuestas, responda de determinada forma. Los antecedentesde la respuesta son los estmulos, los acontecimientos o eventosexternos o internos a la persona, que motivan, que desencade-nan nuestro comportamiento ante tal situacin, evento o seal.

Evidentemente, para que alguien responda es preciso un desen-cadenante o estmulo, pero tambin cabe que exista una respuestapreviamente aprendida; de no existir este aprendizaje previo o deno estar lo suficientemente dominado (habilidad y destreza son tr-minos que hacen referencia a esta cuestin), la persona respondero lo har con miedo porque le falta el dominio, la destreza es insu-ficiente. Las consecuencias que siguen a nuestros primeros ensayosde respuesta son determinantes en este sentido y dotan de signifi-cado a las situaciones en las que tales consecuencias se presentan;tales situaciones pasan a convertirse en estmulos discriminativos,en seales que alertan de lo que es probable que nos ocurra si actua-mos o no de una determinada manera. Pablo realiza sus rituales,como hemos podido comprobar, a la hora de comer, ante los cubier-tos, vasos, platos, ante sus tareas escolares, ante los juguetes de lahermana Son los estmulos elicitadores del ritual. Qu ocurrepara que Pablo acte as? Como ya hemos indicado en el anteriorcaptulo, esos estmulos le recuerdan sus obsesiones, y l ha apren-dido que realizando el ritual elimina la ansiedad y la obsesin. Perorecordemos que por muy breve tiempo!


Pasemos a ver qu sucede tras el ritual (los consecuentes).Querida Ana, los acontecimientos o eventos que siguen a lasobsesiones (rituales) van a incrementar, tal como vimos en elcaptulo 2, la probabilidad de que en el futuro sigamos actuan-do como lo hemos hecho; se llaman reforzadores. Cuanto menores la edad de un ser humano, mayor control sobre su conductatienen los reforzadores directos y externos; por el contrario, amayor edad cabe esperar un mayor grado de autocontrol ymenor dependencia del medio externo o de los reforzadoresdirectos y contingentes a la actuacin. La identificacin de estosacontecimientos es de vital importancia. Por ello, junto a la reco-gida de datos para construir la lnea debemos registrar la res-puesta del nio y analizar qu reforzadores la mantienen. Comoya hemos comentado anteriormente, el ms importante en elcaso de Pablo es el reforzador negativo (alivio del malestar, dela ansiedad).

No obstante, debemos: 1) aprender a identificar los reforza-dores que siguen a la realizacin de la respuesta problema;2) registrar las consecuencias que siguen a la conducta de Pabloen aquellas situaciones en las que aparecen las respuestas quevaloramos como desadaptativas; 3) entrenar a la familia y pro-fesores en el consenso sobre los criterios con los que guiarsepara actuar frente al comportamiento de Pablo.

En la tabla 3.4 te presentamos un modelo de registro contodas las variables mencionadas.

5. Otros instrumentos de medida

Podemos completar y terminar de conocer el TOC utilizandocuestionarios que van a partir de preguntas muy concretas y espe-cficas sobre las obsesiones y las compulsiones. Actualmente dispo-nemos de varios autoinformes utilizados con nios y adolescentes,que ayudan a cuantificar la severidad del problema y facilitan elreconocimiento de las respuestas. Te presentamos uno de ellos,el Inventario obsesivo-compulsivo para nios (Childrens Obsessional


Compulsive Inventory, CHOCI). Por tanto, Ana, le puedes pregun-tar a Pablo si algo de lo que indicamos en la tabla 3.5 le sucede,insistindole en que no hay respuestas correctas o incorrectas, sinoque se trata de constatar si esto le ocurre, para as poder ayudarle.Por ejemplo, podras decirle: Te voy a decir una serie de cosasque ocurren a algunos nios y t me tienes que indicar si esto tepasa a ti tambin. Tendrs que contestar si no te pasa nunca, si tepasa algo o si te pasa mucho. A partir de ah, comenzaras leyen-do los enunciados de la tabla 3.5. Ya sabemos que las respuestascasi las conoce su madre, pero podemos preguntarle a Pablo.


TABLA 3.4

Registro para la observacin de obsesiones-compulsiones (tomado de Rosa y Olivares, 2010, p. 167)

Ritual/compulsin:

FechasSituacin o estmuloque lo antecede

Descripcin del ritual

Lugar Personas presentes

Actuacin de los que estn a su alrededor

Hora

Consecuencias al realizarlo

Nmero de veces

Consecuencias si le impide

realizarlo

TABLA 3.5

Inventario obsesivo-compulsivo para nios (CHOCI, modificado)

COMPULSIONES NADA ALGO MUCHO

1. Empleo demasiado tiempo en lavar mis manos una y otra vez. 1 2 3

2. Siento que tengo que hacer las cosas diarias o cotidianas de la misma manera cada vez que las hago. 1 2 3

3. Empleo mucho tiempo cada da en comprobarlas cosas una y otra vez. 1 2 3



COMPULSIONES NADA ALGO MUCHO

4. A menudo tengo problemas para terminar las cosas porque necesito estar totalmente seguro de que lo he hecho todo correctamente. 1 2 3

5. Empleo demasiado tiempo en ordenar mis cosas. 1 2 3

6. Necesito que alguien me diga que las cosas estn bien una y otra vez. 1 2 3

7. Si toco algo con una mano, siento que lo debotocar con la otra mano, con el fin de hacerlas cosas de igual forma. 1 2 3

8. Siempre estoy contando nmeros, incluso cuando hago tareas cotidianas. 1 2 3

9. Si tengo un pensamiento malo, siempre tengo que tener un pensamiento bueno para poder quitrmelo de la cabeza. 1 2 3

10. A menudo llego tarde porque estoy repitiendo las mismas cosas una y otra vez. 1 2 3

Ahora, intenta pensar en las tres cosas ms molestas que sientes que tie-nes que hacer sin poder parar. Por ejemplo, tener que lavar tus manosdemasiado a menudo, etc. Si no hay ninguna, no escribas nada hasta elapartado de obsesiones. Primera cosa: Segunda cosa: Tercera cosa:

Si haces alguna de ellas, cunto tiempo pasas haciendo esa cosa: Nada Menos de 1 hora al da De 1 a 3 horas al da De 3 a 8 horas al da Ms de 8 horas al da

En qu medida te afectan estas cosas cuando ests en el colegio (insti-tuto) o cuando haces cosas con tus amigos: Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo

Cmo te sentiras si no pudieras llevar a cabo estas cosas? Cunto temolestara? Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo



En qu medida intentas no hacer estas cosas?

Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo

Cmo de fuerte es la sensacin de que tienes que hacer estas cosas?


En qu medida has estado evitando hacer algunas cosas, ir a algnlugar o estar con alguien por no dejar de hacer estas cosas?


Ahora te voy a preguntar acerca de pensamientos, ideas o imgenes que vienen atu mente una y otra vez aunque t no quieras que lo hagan. Suelen ser molestos,tontos o avergonzantes. Dime en qu media te ocurre lo siguiente:

OBSESIONES NADA ALGO MUCHO

1. No puedo dejar de tener pensamientos inquietantes acerca de un accidente. 1 2 3

2. A menudo tengo malos pensamientos que me hacen sentir como una persona mala. 1 2 3

3. Tengo pensamientos inquietantes acerca de que mi familia puede sufrir algn dao, que me impiden concentrarme. 1 2 3

4. Siempre tengo grandes dudas sobre si he tomado la decisin correcta, aunque sea acerca de pequeas cosas estpidas. 1 2 3

5. No puedo parar de tener pensamientos inquietantes acerca de la muerte que rondan mi cabeza una y otra vez. 1 2 3

6. A menudo tengo malos pensamientos acerca de la gente que me hacen sentir una persona mala, una y otra vez. 1 2 3

7. A menudo tengo pensamientos malos acerca de volverme loco. 1 2 3



8. Tengo pensamientos aterradores sobre que va a ocurrir algo horrible y ser por mi culpa. 1 2 3

9. Me asusta mucho pensar (o hacer) algo quemoleste a Dios. 1 2 3

10. Estoy siempre preocupado porque creo que mismalos pensamientos sobre otras personas pueden hacer que les ocurra algo malo. 1 2 3

Indica los tres pensamientos que tengas a menudo y que no puedasdejar de pensar. Si no hay ninguno, has finalizado la prueba.

Primer pensamiento: Segundo pensamiento: Tercer pensamiento:

Cunto tiempo pasas pensando en esas cosas?

Nada Menos de 1 hora al da De 1 a 3 horas al da De 3 a 8 horas al da Ms de 8 horas al da

En qu medida te afectan estas cosas cuando ests en el colegio (insti-tuto) o cuando haces cosas con tus amigos:


En qu medida te molestan?


En qu medida intentas detener esos pensamientos o ignorarlos?


Cuando intentas detenerlos o ignorarlos, lo consigues?

Nada Un poco Bastante

En este momento, insistimos en que si creemos que el niopuede presentar un TOC, debemos acudir al especialista (pedia-tra, psiclogo, psiquiatra). Este manual es slo una ayuda, nosustituye a la intervencin del profesional.

Hasta ahora hemos enseado a Ana a describir las conductasque se consideran problemticas, a observar y registrar las mis-mas, a construir la lnea de base, a determinar los antecedentesy consecuentes de la respuesta-problema, a evaluar medianteun autoinforme.

Qu ha contestado Pablo en el autoinforme? Imaginemos lasrespuestas por lo que conocemos de su TOC, pero, nimo, Ana, elTOC no est todava muy instaurado! Vamos de lleno al trata-miento!



Mucho Muchsimo

En qu medida has estado evitando hacer algunas cosas, ir a algnlugar o estar con alguien debido a estos pensamientos?


CAPTULO 4

AL ATAQUE CON EL PROBLEMA

1. Un ligero prembulo

A partir de ahora es muy importante que se incorporen al tra-tamiento el padre, la abuela de Pablo y su profesora M. nge-les. Hemos de luchar contra el TOC y ensearle al nio cmohacerlo. Para ello, vamos a utilizar diferentes estrategias sinolvidar que los adultos debemos estar muy tranquilos, no enfa-darnos con Pablo, persistir en nuestro intento, no colaborar conlos rituales que l nos demande, ni culparle de lo que le ocurre.Pablo tiene un problema, no realiza estos comportamientosraros porque le da la gana, sino porque presenta un TOC. Portanto, al ataque con l!

Nuestro objetivo principal ser ir eliminando los rituales quepresenta Pablo para que las obsesiones vayan dejando de cobrarfuerza en el nio. Estos objetivos o metas van a ser especficos,realistas y escalonados.

Los datos recogidos en la evaluacin inicial y el modelo te-rico de referencia nos van a permitir ahora poder seleccionar lasactuaciones ms indicadas, aquellas que han de conformar elprograma de tratamiento en razn a los resultados generadospor el anlisis funcional y las variables que postula el modeloterico como responsables del mantenimiento del problema. Es

decir, observaremos las relaciones funcionales puestas de mani-fiesto por el anlisis funcional entre las respuestas problemti-cas y los estmulos que las desencadenan y/o mantienen. Lalnea de base, construida a partir de la informacin recogida ini-cialmente, nos permitir constatar si la conducta cambia. Alestudiar nuestra intervencin midiendo antes, durante y des-pus las conductas de Pablo garantizamos, en general, que loscambios observados en la variable dependiente se deben a lasvariaciones introducidas en la variable independiente o trata-miento. En la tabla 4.1 os presento lo que debis saber los padresy adultos cercanos al nio.


TABLA 4.1

Conocimientos que deben adquirir los padres antes de intervenir

La mayor parte de la conducta se aprende y todo lo aprendido puedecambiarse, tanto las conductas deseables y positivas como las conductasnegativas o indeseables.

La conducta se analiza, atendiendo a los

el trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia una gua de des

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