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14 HEARTBEAT JULIO/AGOSTO 2017

La telecardiología puede ampliar el acceso a la atención cardiovascular no solo en las regiones rurales, sino también en los sectores marginados de las ciudades. Por Camille Torres


EL ROL EXPANSIVO DE LA TELEMEDICINA EN LA ATENCIÓN CARDÍACA

Una consulta de telecardiología

puede ocurrir antes, durante o después

de la hospitalización.

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Imagine que está sentado en el consultorio de su médico de atención primaria. Una enfermera le toma sus signos vitales y le hace un electrocardio-

grama (ECG). Cuando llega el momento de ver al doctor, la enfermera lleva una plataforma sobre ruedas con una pantalla y cámaras de video hacia la camilla. El cardiólogo en la pantalla lo saluda.

La enfermera coloca un estetoscopio electrónico sobre el corazón y los pul-mones. El cardiólogo escucha el “lub-dub” que producen las válvulas al cerrarse y ve los datos de ondas acústicas. Le pide que gire la cabeza hacia la derecha. Utilizando la cámara de alta definición, examina la arteria carótida.

Después, lo examina en búsqueda de edemas, para lo cual amplía la imagen de las piernas. El médico repasa los resultados de las últimas pruebas que se le realizaron. Usted hace preguntas y él le responde, dándole consejos sobre nutrición y ejercicios: todo desde su con-sultorio a horas de distancia.

Situaciones como estas ocurren cada día por todo el país. A medida que la tecnología avanza, las consultas virtuales (o teleconsultas) como esta en partic-ular se están volviendo cada vez más comunes en la atención cardiovascular. La telecardiología, una rama de la tele-medicina, emplea la tecnología moderna para realizar diagnósticos y tratamientos de enfermedades cardíacas a distancia y en tiempo real. Puede emplearse para evaluar las enfermedades cardíacas, la insuficiencia cardíaca congestiva, los paros cardíacos y las arritmias.

Las aplicaciones de telecardiología son amplias y pueden utilizarse antes, durante y después de la hospitalización, lo que les confiere el poder para incrementar el acceso a la atención cardiovascular no solo en las regiones rurales, sino

también en los sectores marginados de las ciudades. Aunque es un poco irónico, este método de atención a distancia va de la mano con un enfoque de atención más centrado en el paciente. Hace que la atención sea más accesible, y, por tanto, aumenta la atención en general y mejora los resultados.

Consultas virtualesEn el caso de pacientes que viven a horas de un cardiólogo, las teleconsultas como alternativa a las consultas iniciales y continuas ofrecen beneficios de ahorro de tiempo y dinero.

Joaquin E. Cigarroa, M.D., cardiólogo en Oregon Health & Science Univer-sity (OHSU) en Portland, tiene varios pacientes que viven en la costa. Examina y evalúa a distancia tanto a pacientes nuevos como de seguimiento al conec-tarse a sistemas de otros centros de salud.

La experiencia, como la descrita anteriormente, refleja la mayoría de los aspectos de una consulta en persona. “Obtengo datos equivalentes a los que obtengo en persona, y los pacientes solo tienen que venir a Portland si necesitan someterse a un procedimiento, lo cual no es muy frecuente. No tienen que manejar innecesariamente por las frías y mojadas carreteras”, comenta el Dr. Cigarroa.

Obtengo datos equivalentes a los que obtengo en persona, y los pacientes solo tienen que venir a Portland si necesitan someterse a un procedimiento, lo cual no es muy frecuente.— Dr. Joaquin E. Cigarroa

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Vicki Campbell, residente de Yach-ats, Oregon, conoce estos beneficios de primera mano. Acostumbraba a manejar tres horas a OHSU para hacerse pruebas, pero ahora puede ver a su cardiólogo, el Dr. Cigarroa, desde el consultorio de su médico local para recibir tratamiento por insuficiencia cardíaca prematura. “Es como estar en su consultorio, igual como si estuviera allí con él”, explica Campbell. “Fue menos estresante e indudablemente me ahorró dinero. No hay tanto lío para prepararse para hacer el viaje.”

Brian Plechaty de Depoe Bay, Oregon, también consultó al Dr. Cigarroa a dis-tancia para ver si tenía una cardiopatía. Su médico local, Robert Oksenholt, D.O., y el Dr. Cigarroa coordinaron pruebas y análisis de sangre antes de que Plechaty se reuniera con el Dr. Cigarroa.

“Lo que me pareció asombroso fue la calidad de la imagen en la pantalla. Era una foto de muy alta resolución que costaría mucho encontrar en la televisión de hoy día. Es muy nítida, verdaderamente clara y casi parece real”, describe Plechaty. “Me ahorró un viaje largo. El tráfico de Portland es un verdadero desastre”.

Aunque la tecnología facilita que los exámenes a distancia sean eficaces, hay limitaciones. “No tienes la sensación táctil para sentir los latidos en la pierna y para apreciar qué tan caliente están las extremi-dades del paciente. Es necesario desarrollar otros sentidos”, el Dr. Cigarroa explica. “A

medida que la telemedicina evoluciona, además de estetoscopios electrónicos, comenzaremos a usar tecnología de ultra-sonido, de manera que, aunque no pueda sentir las arterias, pueda verlas”.

Conexión entre hospitalesLa telecardiología están ayudando también a pacientes en hospitales rurales pequeños al vincularlos a centros de atención más grandes y especializados. Las teleconsultas y la transmisión de eco-cardiografías y otros exámenes permiten a los médicos de atención general conec-tarse con especialistas en tiempo real para el diagnóstico y tratamiento de car-diopatías, desde cardiopatías congénitas en recién nacidos hasta paros cardíacos.

Por ejemplo, en las zonas rurales de Dakota del Norte es difícil para los pacientes cardíacos recibir atención en un tiempo razonable. En algunas zonas remotas hay escasez de médicos mien-tras que en otras no hay especialistas o una unidad de cuidados intensivos (UCI). No obstante, con la atención de hospital a hospital, si un paciente con dolor torácico va a un hospital local pequeño, puede consultar con un espe-cialista mediante video.

En muchos casos, un paciente hasta puede estar hospitalizado en su pueblo rural mientras recibe tratamiento por parte de un cardiólogo fuera del hospi-tal. El especialista le hace seguimiento a través de equipos de monitoreo electrónico e indica el procedimiento adecuado a los médicos y las enfermeras en el lugar. La trasmisión de ecografías en tiempo real también permite que los cardiólogos dirijan a los ecografistas para hacer diagnósticos y dar tratamiento. Por consiguiente, la gente puede permanecer en sus comunidades, en lugar de tener que viajar a un centro de atención médica grande a 100 millas de distancia.

¿LO SABÍA? La telemedicina también puede incluir el monitoreo a distancia de pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables. Esta aplicación puede reducir en aproximada-mente un 50% la cantidad de consultas cara a cara para evaluar los aparatos.

Alfred Bove, M.D., Ph.D., antiguo presi-dente del American College of Cardi-ology y profesor emérito de la Escuela de Medicina de Temple University

Joaquin E. Cigarroa, M.D., cardiólogo en Oregon Health & Science University en Portland Fo

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Monitoreo continuoTras la hospitalización, los médicos pueden emplear la telecardiología para dar seguimiento a los pacientes con insu-ficiencia cardíaca. Desde el 1998, Alfred Bove, M.D., Ph.D., antiguo presidente del American College of Cardiology y profesor emérito de la Escuela de Medicina de Temple University, ha inves-tigado la telemedicina en el campo de la cardiología. Se ha enfocado específica-mente en el monitoreo de pacientes con insuficiencia cardíaca para mantenerlos sanos.

A finales de los 90, esto significaba que los pacientes enviaran sus registros de la presión arterial, la frecuencia del pulso y el peso a sus proveedores a través de una computadora y el internet. Hoy en día, el sistema utiliza teléfonos inteligentes, aplicaciones y reconocimiento de voz. Los pacientes llaman a un número 800, luego dicen sus mediciones de la presión arterial, el pulso y el peso. El sistema las convierte en datos numéricos para que los médicos y las enfermeras le comuniquen la información al paciente.

“Cuando empezamos a hacer esto, ninguno de los proveedores de atención médica mostró interés porque no había manera de conseguir reembolso. Las compañías de seguro únicamente acept-aban el contacto directo entre el médico y el paciente. La mayor parte de nuestro trabajo fue financiado por becas de inves-tigación” comenta el Dr. Bove.

En la actualidad, los beneficios en el tratamiento de enfermedades crónicas son más evidentes. “En el caso de enfer-medades como la insuficiencia cardíaca, angina de pecho crónica y anomalías en el ritmo cardíaco, si uno puede control-arlas, el paciente estará mejor y el sistema de atención médica no atenderá a tantos casos de cuidado crítico” añade el Dr. Bove. De hecho, los estudios muestran

que las visitas a la sala de urgencias, las hospitalizaciones y el total de días en el hospital son menos en pacientes que emplean la telemedicina para suministrar datos.

El sistema de telemedicina es ideal para pacientes con insuficiencia cardíaca que se encuentran estables con medica-mentos, pero que necesitan vigilancia para mantener su salud. Los pacientes permanecen en comunicación con sus médicos independientemente de su ubicación. Los médicos pueden detectar cambios diarios o semanales y atender el problema antes de que se convierta en una preocupación de salud más seria. Por ejemplo, si un paciente comienza a retener líquidos, el doctor puede darse cuenta por las cantidades y ajustar la dosis del medicamento.

Con el informe de datos mediante la telemedicina, el paciente es fundamen-talmente parte del equipo de atención

¿LO SABÍA? En mayo, Texas pasó a ser el 50.° estado en legalizar los servicios de telesalud, haciendo posible que los pacientes vean a médicos sin que exista una relación con el médico.

En el caso de enfermedades como la insufi-ciencia cardíaca, angina de pecho crónica y anomalías del ritmo cardíaco, si uno puede controlarlas, el paciente estará mejor y el sistema de atención médica no atenderá tantos casos de cuidado crítico.— Dr. Alfred Bove


médica, lo cual requiere de cooperación y de educación al paciente. “Necesita-mos educar a los pacientes sobre cuáles deberían ser los niveles adecuados y lo que ocurre cuando esos niveles están desequilibrados. Deben estar motivados para hacerlo e informar las cantidades una, dos o hasta más veces por semana”, dice el Dr. Bove.

Los pacientes también deben saber cómo hacer las mediciones y usar la tecnología. Pero primero, los médicos y las enfermeras deben aprender cómo enseñar y motivar a los pacientes para que participen. “La tecnología está muy por delante de nosotros. Necesitamos educar a equipos de atención médica y a pacientes”, añade.

En el futuro, dispositivos implantados monitorearán los niveles, eliminando la necesidad de que los pacientes hagan

mediciones e informen”, el Dr. Bove explica. Cuando los niveles no están donde deben estar, el paciente recibirá una notificación por mensaje de texto que incluirá instrucciones sobre qué hacer.

La expansión de la telecardiologíaA pesar de que la mayoría de las apli-caciones de telemedicina empezaron en zonas remotas donde no hay atención especializada, esta beneficia a pacientes en todo el país. Por ejemplo, el Dr. Bove tra-baja en el norte de Filadelfia. Aunque los pacientes estén en medio de una ciudad, no están recibiendo la atención que necesitan. Pero a través de la telemedicina, los pacientes y los especialistas pueden conectarse dondequiera que estén.

Dicho esto, la telecardiología para el monitoreo en el hogar se ha extendido Fo

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El Dr. Cigarroa y sus colegas han estado utilizando portales de telemedicina en la Oregon Health & Science University para atender a los pacientes cardíacos más cerca de sus hogares. Muchos de los pacientes cardiovasculares de OHSU viven lejos del área metropolitana de Portland, y a menudo viajan grandes distancias para ir a consultas cara a cara.


lentamente, en parte porque no hay un sistema de reembolso claro. “Casi todas las cosas que vemos crecer son impulsadas por la economía. Durante mucho tiempo no hubo mucho incentivo porque trabajamos con un modelo de pago por servicio”, dice el Dr. Bove. “Pero los sistemas más grandes de atención médica están viendo los beneficios, y las compañías aseguradoras avanzadas ven el valor en esto. La mayoría de los recursos provienen de sistemas de atención de la salud integrados con médicos, el hospital, a veces varios hospitales, todos trabajando en conjunto. Está más orientado a un sistema basado en los resultados o basado en la igualdad “.

La ley de Acceso a Medicare y Reau-torización del CHIP (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act) de 2015 apoya los resultados basados en la calidad y los datos basados en el desempeño, y la Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible (Affordable Care Act, ACA) promueve un sistema basado en la calidad, todos los cuales respaldan los beneficios de la telemedicina. Si la nueva administración revoca la ACA, es posible que algunos de los modelos regresen al pago por servicio, lo que podría atrasar la expansión de la telemedicina. Pero con la insuficiencia cardíaca como uno de los mayores gener-adores de costos, las compañías de seguros privadas están viendo los beneficios de costo. Además de mejorar la salud del paciente, la telecardiología ahorra dinero en gastos médicos.

Para que la telecardiología y las tele-consultas se expandan aún más, es esen-cial que los sistemas de atención médica creen la infraestructura. “La telesalud es solo una tecnología. Es necesario tener la infraestructura. Hay que crear un sistema de atención con enfoques estratégicos de la telesalud a fin de hacer esto”, comenta el Dr. Cigarroa. Esto incluye métodos

para mantener la privacidad y confi-dencialidad de la información médica. No es tan sencillo como usar una apli-cación y FaceTime; el equipo debe estar certificado para asegurar la privacidad. Los médicos deben asegurarse de que los datos se registren en los expedien-tes médicos y que la información que adquieran se adhiera a los reglamentos de privacidad y confidencialidad.

La legislación también juega un papel en las teleconsultas. “Dependiendo del estado en que resida, desde una perspec-tiva legislativa estas plataformas virtuales de salud tienen desventajas las cuales restringen el reembolso”, dice el Dr. Cigarroa. “Oregon va delante de muchos estados. Solía ser que no se podía tenía acceso a la telesalud en las áreas metro-politanas; estaba restringida a las zonas rurales”.

Añade: “Tener la capacidad para brin-dar servicios de telesalud, pero no tener una manera para pagar adecuadamente por ella significa que no será posible expandirla. Muchos planes de seguro la cubren, pero usted tiene que tener políti-cas que definan la telesalud. Tiene que ser similar a cuando ve a alguien cara a cara”.

A pesar de los obstáculos, el Dr. Cigar-roa cree que el uso de la telecardiología seguirá aumentando. Plantea lo sigui-ente como material de reflexión: “¿Qué porcentaje de sus compras hace usted en persona en las tiendas tradicionales en comparación con en el pasado?”

Lo que me pareció asombroso fue la calidad de la imagen en la pantalla. Era una foto de muy alta resolución que costaría mucho encontrar en la televisión de hoy día.— Brian Plechaty

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