el resumen escrito en español · estaba hinchado, rojo y caliente. parecía consistente con una...

ElResumenEscritoenEspañol

Agosto2017;Volumen17–Capítulo8

EditorenJefe:Dr.MelHerbertEditorenEspañol:Dr.AlonsoMiguelTraducción:Dra.CarolinaAguilera,Dr.JoaquínChuecas,Dr.JorgeMussoIntroducciónAgosto–LavueltaenURobOrmanMD,AnandSwaminathanMDyTomDeLougheryMDPuntosclave:*Vancomicina,piperacilina-tazobactanyclindamicinaesunacombinaciónrazonabledeantibióticosparasospechadefascitisnecrotizante.*Unaincisiónpequeñaconbisturídeunafascitisnecrotizantepuedeprovocarsalidadedescargaacuosa,ayudandoconeldiagnóstico.*Lospacientescontromboflebitissépticasuperficialtienencelulitisquesediseminadesdelavena.*Laliteraturaqueapoyaanticoagulaciónentromboflebitissépticasuperficialesinconcluyente.• Caso.Unpacienteusódrogasintravenosasysepresentóconfiebreytaquicardia.Elbrazo

estabahinchado,rojoycaliente.Parecíaconsistenteconunainfeccióndeplanosprofundos.Seinicióunacombinacióndevancomicina,piperacilina-tazobactamyclindamicinaporlaposibilidaddefascitisnecrotizante.

• Seleccióndeantibióticos.ElpacientenecesitavancomicinaparacoberturadeSAMR,estreptococoyfloracutánea.Piperacilina-tazobactamproveecoberturadeamplioespectro.Estospacientesseencuentranconriesgodeinfecciónporpseudomonas.Éstetambiéncubreanaerobios.Aunquelaclindamicinatambiéncubreanaerobios,podríatenerunroluniéndosealastoxinasgeneradasporlafascitisnecrotizante.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8• Aunqueaparentabaserunainfeccióndeplanosprofundos,noeraevidentementeuna

fascitisnecrotizante.OrmanordenóunTC.Éstemostróuncoaguloenlasvenassuperficialesconcelulitisalrededor¿Eldiagnóstico?Tromboflebitissépticasuperficial.

• Seconsultóacirugíaysellevaronalpacienteapabellón.• Laevaluaciónbedsidedefascitisnecrotizante.Sielpacientesevemuymalyestás

preocupadoporfascitisnecrotizante,sepuederealizarunapequeñaincisiónenlapiel.Sicortascelulitis(ytodoslohemoshechopensandoqueeraunabsceso),seobtienealgodesangradoynadamás.Siponeselbisturídentrodeunafascitisnecrotizante,seobtieneunadescargaacuosasucia,pudiéndoseabrirlosplanoscondisecciónroma.

• Puedeserdifícildistinguirentretromboflebitissuperficialytromboflebitissuperficialséptica.Unatromboflebitissépticanocomplicadaseverojaporsobrelavena.Esmenosprobablequeesténfebrilesosignossistémicosdeenfermedad.Latromboflebitissuperficialsépticatienecelulitisquesediseminadesdelavenaypuedenversemal,febriles.

• Lasbacteriasmásprobablessonestafilococo,estreptococoyenterobacterias.Sielpacientetieneunvíavenosaoarterialprevia,retíralo.Iniciaantibióticos.

o ¿Deberíanlasvenasserremovidas?Laprácticaentreloscirujanosvascularesvaría.DeLougherygeneralmenteintentasacarelcoagulo.Estopuedenoserposibleenalgunaslocalizacionescomolavenaporta.

o ¿Deberíananticoagularseestospacientes?Laliteraturanoesconcluyente.DeLougherynoiniciaanticoagulaciónderutinaamenosquehayaevidenciadeprogresióndelcoagulo.Sinembargo,tiendeaanticoagulartromboflebitisdelasvísceras.

• Fueunanocheocupadaconmuchospacientesgraves.Otropacientetuvounaflegmasíaceruleadolenscongrandilataciónvenosa.FuetrasladadoaradiologíaintervencionalparatPAyremocióndelcoagulo.Otropacientetuvocaudaequinayfueapabellón.

HeridasdifícilesBrianLinMD,ZachShinarMD,JonathanKantorMDPuntosclave:*Colgajosconviabilidadcuestionablepuedenserfijadosparaversi“agarran”.*Haydistintasopinionesenrelaciónasuturarlaceracionesmusculares.*Algunaszonasdelostendonesextensoresdelamanopodríanrepararseeneldepartamentodeemergencias.*LesionesdelabandacentraldelextensorpuedenseridentificadasconeltestdeElsonmodificado.

• Laheridatieneuncolgajo,peroeltejidopodríanosobrevivir.Algunosaboganporusarelcolgajocomounapósitobiológicoydejarlofijo.¿Esestaunabuenapráctica?Haztumejorintentoparadejarfijoelcolgajo.Vaa“agarrar”ono.Si“agarra”,genial.Adviértelealpacientequepodríanofuncionar.Nonecesitassermuyagresivocortandotejidopormiedoaquenosobreviva.

• ¿Necesitassuturarlaceracionesquecomprometanmusculo?DeacuerdoaKantor,elmúsculonosujetabienlassuturas.Lafasciasisujetabienlassuturas.Siesunalaceración

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muscularsuperficial,puedesaproximarlaalcerrarlafascia.Deotromodo,haztumejorintentoencerrarlalaceracióndelapiel.Entablillaenunaposiciónsegurayderivaalespecialista.

o Lasopinionesdifierenensicerraronomúsculo.KenjiInabaMDcierraelmúsculoparaeliminarelespaciomuertoylograrunaaposiciónadecuadadelosbordesdelmúsculo.Usaunasuturaabsorbible2-0o3-0conagujacónica.Usaunasuturaquealivietensióncomouncolchonerohorizontal.AdiferenciadeKantor,élnocierralafasciaamenosqueexistaungrandefecto.Alospacientesalosqueselesrealizafasciotomíaparaaliviarunsíndromecompartimentalnoselesrealizareparaciónposterioryandanbien.

• Lesióndetendónextensor.Linreparalaslesionesdeltendónextensordelamanoyantebrazoenzonasespecíficasdelamano(zona1-4).Zonas1a4vandesdelapuntadelosdedoshastalabasedeestos.NoincluyelaarticulaciónMCF(zona5).

o Esfácilobviarestaslesionesporquehaymucharedundanciafuncionalenlareddetendonesextensoresdelamanocomolasunionesintertendíneasylaexistenciademásdeunextensordelpulgar,índiceymeñique.Sepuedelacerarcompletamenteuntendónyaunasílograrextensióncompletadeldedo.Siseestáenladuda,estábienextenderlosmárgenesdelaheridaparaevaluar.Sisospechasunalesión,peronopuedesidentificarlaherida,puedescerrarlaslaceraciones,entablillaryderivarauncirujanodemano.Lostendonessepuedenretraerfueradelcampodevisión.

o Cuidadoconlalesióndelabandacentral.EstapuedeserexaminadaconeltestdeElsonmodificado.Elpacientepresionaeldorsodesufalangemediacontralacontralateral.Asimetríaindicaunalesióndelabandatendíneacentral.

o Aveces,unalaceraciónsepuedeextenderhastalaarticulación.Estonosiempresemanejadeformaquirúrgicaenarticulacionespequeñas.Sepodríarealizarenestospacientessolounlavadobajobloqueodigitalenelserviciodeurgencia,entablillarlosdadosdealtaconantibióticos.Sepuedeusaruncatéterconpuntablandacomouncatéterdevíavenosaparairrigarlaarticulación.

• Repaso.Clorhexidinaesmejorquelapovidonaiodada.Elsuerofisiológiconohademostradosermejorqueagua.Eviertelosbordesyreducelatensión.Lospacientessepuedenduchar,perorecuerdaquelaheridanoestácompletamentereparadaalmomentoderetirarlassuturas.Lasuturademusculosepuedediferiralespecialista.

Analesdemedicinadeemergencias–MedicamentosintranasalesJessicaMasonMD,NikitaJoshiMDyBryanHayesMD.Puntosclave:*Losmedicamentosintranasalessonmenosutilizadosdeloquesedebería.*LapreparaciónesmínimaylaadministraciónesmásrápidaqueporvíaIV.*Lamayoríadelosmedicamentosnopuedenadministrarseintranasalyelvolumenseencuentralimitadoa1mlpornarina.*Larutaintranasalevitaelmetabolismode1erpaso.*Laadministraciónintranasalpuedeserunabuenaopciónparapacientesterminales.


• Lamayoríadelospacientesnolleganalserviciodeurgenciaconunavíavenosaensubrazo.Sinembargo,tienennarices.Estoproveeunaoportunidadparaelusodemedicamentosintranasalesquesonpocoutilizados.

• Rech,MAetcols.Whentopickthenose:out-of-hospitalandemergencydepartmentintranasaladministrationofmedications.AnnEmergMed.25mayo2017.

• Existenmuchosbeneficiosparalavíaintranasalcuandosenecesitaunaccesorápido.Lapreparaciónesmínimayesmuchomásrápidoqueelmedicamentointravenoso.Estapodríaserunaopciónmásseguraparaelpacienteyelpersonal,especialmenteenunpacientecombativo.Lafarmacocinéticaesmásrápidaquelaintramuscular.

• ¿Cuálessonlosproblemasdelaadministraciónintranasal?Lamayoríademedicamentosnopuedenseradministradosporintranasal.Medicamentoscomoelmidazolampuedenprovocarsensacióndequemadura.Elvolumenestálimitadoa1mlporcadalado(2mlentotal).

o Idealmente,noseusamásde0.5mlporlado.Administralamitaddetudosisporcadanarina.

o Muchosmedicamentostienenmúltiplesconcentraciones.Porejemplo,elmidazolamseencuentranormalmenteguardadoenunaconcentraciónparatratamientoIV,peronecesitarásunproductodemayorconcentraciónparaadministraciónintranasal.Estopuededarlugaraerrores.

o LosatomizadoressonmáscostososquelavíaIVoIM.Losatomizadorescomercialmentedisponiblescuestan$6dólarescadauno.Sinembargo,estoesunapequeñaporcióndelcostodelavisitaalserviciodeurgencia.Enelpasadohaexistidopocadisponibilidad.

o MiraelvideoenEMRAPHDparaaprenderafabricartupropiodispositivoatomizador.

o Lafarmacocinéticaesvariable.Aunquelavíaintranasalesmejorquelaadministraciónintramuscular,esmenosconfiablequelavíaintravenosaointraósea.

• Losmedicamentosmáscomúnmenteusadosdeformaintranasalsonlasbenzodiacepinas,analgésicos,sedaciónparaprocedimientosynaloxona.Existenalgunosotrosmedicamentosquesonfactibles.Lidocaínaylorazepamsepuedenadministrardeformaintranasal.Dexmedetomidinatambiénsepuedeadministrarintranasal.

o Pacientesquerecibenmidazolamintranasalpuedenserpretratadosconlidocaínaatomizadaparamejorarelconfort.

• ¿Porquélarutaintranasalestanefectiva?Lacavidadnasalcontieneunplexovascularricoqueseencuentradirectamentecomunicadoconlacirculación.Cualquierdrogaqueseacapazdeatravesarfácilmentelamembranamucosatendráunabuenaabsorciónporlacavidadnasal.También,adiferenciadelaadministraciónoral,seevitaelmetabolismodeprimerpaso.LamucosanasalestámáscercadelcerebroyalgunosestudioshanmostradoquelaconcentracióndeladrogapuedesrmayorenelLCRqueenelplasma.

• Apesarquelosmedicamentosintranasalessonmáscomúnmenteusadosenpacientespediátricos,sepuedeusarenpacientesadultos,especialmenteen


pacientesterminales.Elusodefentanilointranasalpuedeevitarinyecciones.Esmuybuenoparausoencuidadospaliativos.

LaFoleyDesafianteJessicaMasonMDyEamonnBahnsonMDPuntosclave:*LamayoríadelasdificultadesalcolocarunasondaFoleysepuedenevitarconlatécnicaapropiada.*Sepuedeinstruiralospacientesparaquerelajenelesfínterexterno,facilitandoelpaso.*Sondaspequeñastienenmásposibilidadesdeenrollarseyentrarenunfalsolumen.

• Alas3am,laenfermerateinformaqueesincapazdecolocarunasondaFoley.• Lamayoríadelassondasdifícilesdecolocarsepuedenevitarconlatécnica

apropiada.Elproblemaesgeneralmentecausadoporelesfínterexternomásquelapróstata.Amenosqueelpacientesepacateterizarseaélmismo,elreflejoinicialserácontraerlamusculatura.Lasondatoparácontraelesfínter.Sipuedeslograrqueserelaje,elcatétersedeslizaráatravésdelesfínterexterno.

• Laanatomía.Lauretracomienzaenelpeneyluegocambiaalauretraprostáticaantesdelavejiga.Lauretrapresentaunángulode90ºentrelauretrapeneanayprostática.Lauretrasedirigehaciacefálico.Elesfínterexternoseubicaahíyestábajocontrolsomático.

o ¿Quépuedeshacer?Distenderlauretracongelyenseñarlealpacientequenecesitanrelajarsecuandosientalaresistencia.

o AlgunoskitsdeFoleytraenunajeringafinaquesepuedeusarparainyectargelatravésdelmeato.

• ¿Quétanprofundollegóelcatéter?Estopuedeayudarasolucionarelproblema.¿Seencontróresistenciaenlauretrapeneanaoprostáticaporqueelpacienteestabaincomodo?¿Elcatéterencuentraresistenciaporqueexisteunaestenosisuretral?Lasestenosissonmenosfrecuentes.

o Intentalograrqueelpacienterelajeelesfínter.Existelapreocupacióndecausaruntractofalsoeneltejidoalempujarelcatéterhaciaposterior.Aunqueparezcacontraintuitivo,intentacolocaruncatétermásgrande,comoun20Frenchconpuntaacodada.Unasondamáspequeñatienemásposibilidadesdeenrollarseyentraraunfalsolumen.

Externalsphincter

Prostate


o Loscatéteresacodadostienenunligeroánguloenlapunta.Asegúratequeelcatétertengalapuntaapuntandohacialas12enpuntoparafacilitarelpasohaciacefálicodespuésdeatravesarelesfínterexterno.Nogireselcatéterenlamedidaqueavance.Sosténelpeneconalgodetensiónparapermitirunpasodirecto.Lauretrapeneanatiendeasertortuosaenlaausenciadeerección,porloquetirardeestemanteniéndoloenextensión,puedeenderezarlauretra.

• ¿Ysiestonofunciona?Sepodríarequerirunaguíaflexibleyconfirmaciónporcistoscopía.

• ¿Ysiintentospreviosprovocaronsangrado?Laopciónmásseguraeslacistoscopíaparapermitirvisualizacióndirecta.

• ¿CuálessonlasrazonesmásfrecuentesparainterconsultaraurologíaenrelaciónalacolocacióndeunasondaFoley?

o Lasondafuecolocadaperonohaysalidadeorina.Sepuedeinyectarsueroyaspiraraparaversisaleorinaporlajeringa.Lasondapuedenoestarcompletamenteinserta.Paraevitaresteescenario,insertacompletamentelasonda.Noquieresinflarelbalónenlauretraprostáticaporqueestopuedeprovocarsangradosignificativo,especialmenteenpacientesanticoagulados.

o ColocacióndesondaFoleyenpenesnovisualizados,comoedemauobesidadmórbida.Frecuentementeseintentacolocarelcatéterdeformaciegaenelorificiodetejidoblandodondeelpeneseencuentra.Sintensión,probablementeseenrolleeneltejido.Usaunpardemanosextrapararetraereltejido.Tambiénpuedesintentarcolocaralpacienteentrendelenburgsilotolera.Colocatusmanosacadaladodeláreasuprapúbicayempujahaciaabajo.Estopermitelavisualizacióndelglande.

o Elcatétersoloavanzaunoscentímetrosantesdedetenerse.Siestáspreocupadoporunaestenosisusauncatétermáspequeñoyrígido.Comienzaconun16frenchyavanzasecuencialmentehaciaun14o12.UsaunaFoleydesiliconaqueesmásrígida.

o ElretirotraumáticodeunasondaFoley.Puedehabermuchosangrado,especialmenteenpacientesanticoagulados.Elbalóninfladoqueseretiraatravésdelapróstataprovocasangradodeltejidoprostáticomásfriable.Sielpacientenecesitaunanuevasondaohaysangradosignificativo,lamejorestrategiaescolocarunnuevocatéter.Nodeberíaexistirningúndañoestructuralqueimpidaelpasodelcatéter.Lasondaotorgarápresiónsobrelasparedesdelapróstataparataponarelsangrado.Inflaelbalónconmayorpresiónqueelprevio.LasinstruccionesdelasondaFoleyrefierenqueaguantan5mlo30ml,enrealidadpuedenaguantarmuchomás.Unbalónde5mlpuedeaguantarcasi100mlantesderomperse.Unode30mlpuedeaguantaralgunoscientosdemlantesderomperse.

• Existen3razonesporlasqueunasondaFoleypuedeserdifícildecolocarenpacientesfemeninas;unapacienteobesamórbida,fracturadepelvisocaderaqueimpideelposicionamientoparavisualizarlauretraounamujerancianaconflexibilidadlimitadayestenosisdelavaginayelintroito.

o Laprincipaldificultadeslavisualización.Consigueunparaextrademanos-Cuandologresvisualizarlauretra,elcatétercasisiempreentra.


o Sinopuedesvisualizarlauretraacausadeprolapsooestenosis,usatudedocomoguía.Puedescolocartudedoenlavaginaymoverlohaciaanterior.Colocaelcatéterporsobretudedo.Elúnicolugarporelquepuedeentrareslauretra.Elevalapelvissobreunachatadadavuelta.

• Recambiodecatétersuprapúbico.EsteeselmismocatéterqueseusaparaFoleyuretralperopasaporuntractoenelabdomeninferiordirectamentealavejiga.Soloretiraelantiguoycolocaunonuevo.Delamismaformaqueuntubodegastrostomía,4-6semanassonrequeridasparaqueeltractofistulosomadure.Antesdeesto,existeelriesgodequelavejigasealejedelaparedabdominalylaorinaescapedeésta.Estostractostienenelpotencialdecerrarrápidamente.Colocaalgoenlavejigaparamantenereltracto.Puedescolocaruncatétermáspequeñoparamantenerlapermeabilidadydilatarmástarde.

Lidocaínaintra-articularPatrickBafumaPAPuntosclave:*Elusodelidocaínaintraarticularpuederesultarenmenorestadíahospitalariaymenorescomplicacionescomparadosasedaciónparaprocedimientos.*Agujasdepunciónlumbaraccedenconmayorfacilidadalaarticulación*Pacientesconluxacióncrónicapuedequenotenganmuchasangrealaaspiración.

• Lidocaínaintraarticularversussedaciónparalareduccióndeluxacióndehombro.Unaencuestainformalentwitterconstatóqueseusabasedaciónenel50%delasreduccionesdeluxacióndehombro.Estoocuparecursosytiempo.Existeunpequeñoriesgoparaelpaciente.Haymuchopapeleoinvolucrado.

o Jiang,Netcols.Intra-articularlidocaineversusintravenousanalgesiaandsedationformanualclosedreductionofacuteanteriorshoulderdislocation:anupdatedmeta-analysis.JClinAnesth.2014Aug;26(5):350-9.

o Estemetanálisisincluyó9ensayosclínicosrandomizadosyalrededorde400pacientes.Noseencontróningunadiferenciaencuantoacontroldeldolor.Hubounleveaumentoeneltiempoutilizadoduranteelprocedimientoenelgrupodelidocaínaintraarticular.Eltiempohastaladisposiciónfinalseredujoenalrededorde30minutosenelgrupodelidocaínaintraarticularytuvieronmenoscomplicaciones.

o Noexistierondiferenciasentresatisfaccióndelpacienteotasadeéxitodereducción.

• TipsdeBafumaparainyecciónintraarticular.o Usodeagujadepunciónlumbar.Elespacioquenecesitasalcanzarestámás

profundodeloquepiensas.Debesaspirarsangre.Sinolograsunbuenreflujodesangrenolograrásbuenaanalgesia.Sirefluyemuchasangre,asegúratequenoestésenunvasoantesdeinyectarelanestésico.Pacientescondislocacióncrónicapuedennotenermuchasangreensuarticulación.


o Puedesusarelultrasonidoparavisualizarhaciadóndevas.Estopuedeserútilenpacientesobesos.

o Prepara10-20mldeLidocaínaal1%.Estoesalrededorde100-200mgdelidocaína,locualestábajoladosistóxicaeneladultopromediode70kg.Usaunaagujaparapunciónlumbardelumennº20.Entraenunángulode80-90ºalrededorde1-2cmbajoelbordelateraldelacromiondentrodelaarticulaciónglenohumeral.Inyectalentamenteelanestésicoenalrededorde20-30segundosyespera15minutosantesdelareducción.

o Mientrasesperas,puedescolocaralpacienteenposiciónpronaconsibrazocolgandodesdelacama.Estolopreparaparalamanipulaciónescapular.

o Siprefieresusarrotaciónexterna,puedessentaralpacienteconlasrodillashaciaarriba.Hazlocruzarsusdedosconsusmanosalfrentedelasrodillas.EstaeslatécnicadeDavos.Hazquesuavementeseinclinenhaciaatrás.

o Lospacientesavecespuedenreducirdeformaespontáneaconestastécnicas.

¡Epinefrinaenparocardiorrespiratorio,otravez!RobOrmanMDyAmalMattuMDPuntosclave:*Losdatosactualesdeusodeepinefrinaenparocardiorrespiratoriosonmixtos.*Unestudiorecienteencontróquelospacientesquerecibieronepinefrinaenlosprimeros19minutoseramásprobablequetuvieranresultadosneurológicosfavorables.*Elparocardiorrespiratoriosepuededividiren3fases:faseeléctrica,circulatoriaymetabólica.*Ladosisoptimadeepinefrinanoesclara.

• Existenmensajesmixtosenrelaciónalusodeepinefrinaenparo

cardiorrespiratorio.• Tanaka,Hetcols.Favorableneurologicaloutcomesbyearlyepinephrine

administrationwithin19minutesafterEMScallforout-of-hospitalcardiacarrestpatients.AmJEmergMed.2016Dec;34(12):2284-2290.

o EstosdatossonprincipalmentedeJapónySingapur.Fueunaevaluaciónretrospectivadealrededorde119,000pacientesentreelaño2008y2012.

o Buscaronpacientesalosqueselesadministróepinefrinaendistintasoportunidades.JapónnopermiteelpronunciamientodelamuerteenelambienteprehospitalarioadiferenciadelosEstadosUnidos.ExisteprobablementemássesgoenestudiosdeEEUU.

o Compararonpacientesalosquenoselesadministróepinefrinaconlosquesí.Dentrodelgrupoquerecibióepinefrina,compararonalospacientesquerecibieronladrogaentrelos5y18,19y23,24y29y30-62minutosdespuésdelllamadoalsistemaprehospitalario.

o Observaronlosoutcomesneurológicosa1mescomooutcomeprimario,yregresoacirculaciónespontáneacomooutcomesecundario.


o ¿Quéencontraron?Lospacientesquerecibieronepinefrinatuvieronunamayortasaderetornoalacirculaciónespontáneaquelospacientesquenolarecibieron.Existenalgunosproblemasconesteestudio;elgrupodeepinefrinatuvomayorfrecuenciadeaccesoadesfibrilaciónenvíapública.Sinembargo,encontraronquelospacientesconepinefrinatempranatuvieronmejoroutcomeneurológicoa1mesquelospacientesconadministraciónmástardía.

o Elgrupodeepinefrinatempranatuvomásreanimaciónportestigos,estabanconmayorfrecuenciaenritmodesfibrilableytuvieronunmenortiempodellegadadeambulancia.Noestaclarosilaadministracióntempranadeepinefrinafueelfactordeterminanteofueronlosotrosfactoreslosquepermitieronelusotempranodeepinefrina.

• Unmodelodetresfasesdeparocardiorrespiratorio.o Laprimerafaseeslaeléctrica.Enlosprimeros5minutoslospacientessinmás

susceptiblesadesfibrilaciónprecoz.o Lasegundafaseesprobablemente5a10minutosdespuésdeeso.Estaesla

fasecirculatoria.Laprioridadesreestablecerlacirculación.Esteesprobablementeelperiododondelaepinefrinaescapazdehacersutrabajo.Losestudiosparecenconfirmaresto.

o Latercerafaseeslametabólica.Estoinvolucrahiperkalemia,acidosismetabólicaynecrosismiocárdica.Evidenciaenaumentomuestraque,amayorcantidaddeepinefrinaadministradaenestafase,peoreloutcome.Sisobreviven,tienenpeorfunciónneurológica.

• Ladosisóptimadeepinefrinanoestaclara.Existepocaevidenciaparadecirqueunbolode1mgdeepinefrinaadministradocada3-5minutosesladosiscorrecta.Avecesvemosefectosamedianoplazodelaepinefrinasiesqueselograretornoacirculaciónespontánea.

• Epinefrinatieneefectoalfaybeta.o Aunquesepuedepensarquelosefectosbetaseríanlosmásútiles,estos

puedenllevaraisquemiacardiaca,arritmiasyaumentodelademandaalmiocardio.

o Losefectosalfaprecocesparecenserlosmásútilesenelparocardiorrespiratorio.Estoscausanvasoconstricciónperiférica.Quieresvasocontraerlacirculaciónperiféricaparallevarlasangredevueltaalcorazónparaaumentarlaperfusióncoronaria.

o Mástarde,enlafasemetabólica,elefectoalfapuedeserdeletéreo.Lavasoconstricciónperiféricapuededisminuirlacirculacióncerebralconmayoresdosisdeepinefrina.

• ¿CómoenseñaMattuelusodelaepinefrina?Desdeelpuntodevistapráctico,losprofesionalesquierenseguirelACLS.Estánpreocupadosporasuntosmédico-legalesocriticasdesuscolegas.Esuntemacomplicado.Matturecomiendaelusodeepinefrinaenlosprimeros15minutos,perocreequenuevasdosisdespuésdeestetiempopuedeserdañino.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8RondasdeFarmacología–LagonorreatomafuerzaRobOrmanMDyBryanHayesPharmDPuntosclave:*Lasinfeccionesporgonorreahanaumentadosuresistenciaaantibióticos.*Lasguíasclínicasactualesrecomiendanunadosisde250mgIMdeceftriaxonay1groraldeazitromicinaparainfeccionesnocomplicadas.*Enfermedadinflamatoriapélvicadeberíasertratadacon250mgIMdeceftriaxonaseguidosdeuntratamientoprolongadodedoxiciclina.Aunquelospacientespodríanrecibirdosisseriadasdeazitromicina,espocoprobablequelotoleren.

• Laresistenciaagonorreahaidoenaumento.Lasnuevasguíasrecomiendanunadosisde250mgIMdeceftriaxonayunadosisúnicade1groraldeazitromicinaparainfeccionesporgonorreanocomplicadasdelcérvix,uretrayrecto.

• ElrecienteestudiodevigilanciadesusceptibilidadgonocócicaencontróaumentodeCIMparaazitromicinaycefalosporinas.Estoessugerentedeaumentodelaresistencia.LaCIMeslaconcentracióninhibitoriamínima,loquesignificalaconcentraciónmínimadeantibióticoqueseríasuficienteparaerradicarelpatógeno.

• Hanaumentadolascepasconsensibilidaddisminuidaaazitromicina.Enelaño2013,0.6%delascepasaisladaseranresistentesalaazitromicinaysolo1añodespuésaumentóa2.5%.Latasaderesistenciaaaumentadoen300%enunaño.Sinembargo,lasguíasactualestambiéncubrenclamidia.

• ¿Puedetratarselaenfermedadinflamatoriapélvicaconunadosisúnicadeceftriaxonayazitromicina?Estospacientesdeberíansertratadosenrealidadconunadosisúnicadeceftriaxona250mgIMseguidosdeuntratamientoprolongadodedoxiciclina.Algunasguíasrecomiendanquelospacientesusendosisseriadasde2grdeazitromicina.Sinembargo,estoesdifícilmentetoleradoporlospacientes.Nonecesitasdarladosisdeazitromicinasiiniciaseltratamientocondoxiciclina.

Rondasdefarmacología-¿Quéfuncionaparalamigrañaaguda?RobOrmanMDyBryanHayesPharmDPuntosclave:*Guíasclínicasdemanejodemigrañaagudarecomiendanqueseofrezcaalospacientesmetoclopramida,proclorperazinaysumatriptan.*Sedeberíaofrecerdexametasonaparaprevenirrecurrencias.*Sedebenevitarlosopioides.

• Lasociedadamericanadecefaleaacabadeestrenarsusguíasenmanejodemigrañaaguda.Separaronvariosmedicamentosindicadosparalamigrañaenelserviciodeurgenciaenrecomendacionesdescritacomo“deberíaofrecerse”,“puedeofrecerse”,“deberíaevitarse”osinrecomendación.Lamayoríadeestosmedicamentossongenéricos.


o Orr,SLetcols.Managementofadultswithacutemigraineintheemergencydepartment:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofparenteralpharmacotherapies.Headache.2016Jun;56(6):911-40.

• Hay3medicamentosenlacategoríade“deberíaserofrecido”;metoclopramida(10-20mgIV),prochlorperazina(10mgIV)ysumatriptan(6mgsubcutáneo).

• Enlacategoríade“podríaserofrecido”;droperidolsidisponible,haloperidol,AINEs,ácidovalproicoyacetaminofeno/paracetmolIV.

• Enlacategoríade“deberíaevitarse”;hidromorfona,lidocaína,morfina,octreotidoydifenidramina.Amuchoslesgustausardifenidraminajuntoametoclopramidaoproclorperazinadadoquepodríantenerunefectoadjuntoalacefaleaymanejaalgunosdelosefectosadversos.

• Otrasformasdeevitarlaacatisiaconmetoclopramidaoproclorperazinaincluyelaadministraciónlentaenalrededorde15a20minutos.Difenidraminaintravenosapuedecausareuforia.Consideraadministraciónoralsiquieresincluirlaentucóctel.

• Enlacategoríadesinrecomendación,seincluyeKetamina(sinsuficienteevidencia),propofolymagnesiointravenoso.Sinembargo,elmagnesioespocoprobabledecausarproblemas.

• Seincluyóaladexametasonaenlacategoríade“deberíaserofrecido”paraprevenirrecurrenciadecefalea.

• Friedman,BW.Managingmigraine.AnnEmergMed.2017Feb;69(2):202-207.o Estearticulorevisatodaslasopcionesdemedicamentosyentregauna

progresiónatravésdelasmodalidadesdetratamientoquesepuedenusar.o Laprimeralíneacontinúasiendometoclopramidaoprochlorperazinajuntoa

dexametasonaparaprevenirrecurrencia.Tambiénconsideradroperidolsidisponibleohaloperidol.Evitaropioidesenestospacientes.

ControldepresiónarterialeninfartocerebralRobOrmanMDyJonSchrockPuntosclave:*EstudiosencontraronquepacientestratadoscontrombolisisporIAMconSDSTtuvieronmayorriesgodehemorragiaintracraneanasiestabanhipertensos.*Labetalolonicardipinopuedenusarseparareducirlapresiónarterialprevioatrombolisis.*Lahipotensióntambiénpuedeprovocarcomplicacionesenpacientesconinfartocerebral.Puedenrequerirbolosdefluidososoporteconvasopresoresparamantenerunaperfusiónadecuada.

• Hipertensióneninfartocerebral.EstudiosinicialesencontraronquepacientestratadoscontrombolíticosenIAMconSDSTteníanmayorriesgodehemorragiaintracraneanasiseencontrabanhipertensos.Estainformaciónseextrapolóparadeterminarlapresiónarterialmáximade185/110mmHgquepermiteelusodetrombolíticos.


• ¿Cuándodeberíalograrselametadepresiónarterial?Quieresquelapresiónestébajoestenivelantesdeiniciarlatrombolisis.Noquieresquelapresiónaumentetraseliniciodadoqueestoaumentaelriesgodehemorragia.Schrockusalabetaloldadoqueestáfácilmentedisponible,esfácildeadministraryconrápidoiniciodeacción.Sielpacientetieneunaaumentodelapresiónarterialtraseliniciodelatrombolisis,seiniciaunainfusióncontinuadeantihipertensivoIVcomonicardipino.

• Noexistenestudiosquecomparenlabetalolonicardipinoyquepuedansugeriralgunosuperior.Lamayoríadeloscentrosusalabetalolporsufacilidaddeadministraciónyporquenoesnecesarioiniciarloeninfusióncontinua.Sinembargo,lainfusiónpermiteunatitulacióndelapresiónarterialmásexactaydisminuyeloscambiosabruptosdeésta.

• Elpacienteingresaconsíntomasdeaccidentecerebrovascularyunapresiónarterialde220/180mmHg.IráaTC.Nosabessitienenunahemorragiaoinfartoquepuedasertratadocontrombolíticos.¿Deberíasadministrarantihipertensivosprevioalscanner?

o Schrockadministra10mgdelabetalolcuandoelpacientesedirigeascanner.Noquieresexcederte.Puedesdarotradosissiesnecesariooiniciarunainfusióndenicardipino.

o ¿Cuántosedemoraenactuarellabetalol?Generalmentesedemorapocosminutos.

o Tuobjetivoesunapresiónarterialsistólicadealrededor150-165mmHgbasadoenlaevidenciadisponiblelimitada.

o Pacientesconhipertensiónsignificativaconmúltiplesmedicamentosoenfermedadrenalterminalpuedenserdifícilesdemanejar.Podríasnoidentificarestospacientesenelcontextodeunaccidentecerebrovascularagudoporquelahistoriapuedeserlimitada.

• Identificandoretrasosmodificablesenlaevaluaciónytratamientodelinfartocerebral.¿Quépodemoshacerparamejorareltiempopuerta–infusión?

o EvitarealizarexámenespocosignificativosprevioalTC,comoelECGoradiografíadetórax.Obtenerelscannerdeformarápidaesimportanteparadeterminarquéesloqueestápasandoynodeberíaretrasarseporotrosexámenes.

• ¿Cuáleselobjetivodepresiónarterialenpacientesquenorecibirántrombolíticos?o EnelhospitaldeSchrock,seevitarácualquiertipodeantihipertensivosen

pacientesconinfartocerebralquenorecibirántrombolisisamenosquelapresiónarterialsistólicaseamayorde210mmHg.

o Lapresiónarterialbajayladeshidrataciónsonpreocupantes.ExistenalgunosestudiosquedemuestranquepacientesconevidenciadedeshidratacióntalescomosignosalexamenfísicoounarelaciónBUN/Creatininaelevadalesirápeor.Schrockadministrafluidosaestospacientesparamejorarlacirculacióncerebral.

o Enalgunassituaciones,lospacientesconsíntomasintermitentesquemejoraninicialmenteconfluidosotienenestenosisintracranealyestánsintomáticosconpresionesarterialesmenores,sepodríainiciarvasopresores.¿Existealgúnobjetivodepresión?No.Lapresiónarterialsetitulaparalamejoríadesíntomasneurológicos.Sinembargo,Schrocknoiniciavasopresoresdeformarutinaria.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8ContraIndicaciónMédica(AgainstMedicalAdvice;AMA)Dr.RobOrman,Dr.MikeWeinstockyDrKevinRogers

PuntosClave:*Aunque los pacientes pueden rechazar procedimientos o medicación, no tienes queterminarelmanejo.*Irseencontrade la indicaciónmédicarequierecapacidad,explicaciónadecuadade losriesgosydocumentaciónapropiada.*Dejadocumentadatudiscusiónconelpaciente,incluyendocualquierpreguntaquehagan,yaqueestopuededemostrarcapacidad.*Existencuatroaspectosclavedelacapacidad;habilidadparacomunicar,habilidadparainformar,habilidadparaentenderlasituaciónyhabilidadparamanipularlainformaciónpresentadaparatomarunadecisiónlógica.*Nonecesitasdocumentarlarazónporlaqueelpacientesevadadoquepuedeserusadaencontratuya.

● Cuando estamos trabajando en el proceso de AMA, ¿deberíamos enfocarnos ennuestraprotecciónoladelpaciente?Elfocoeselpaciente.Sihacesestocorrectamente,reducirásturiesgo.○ Por ejemplo, tienes un paciente con una obstrucción intestinal pequeña que se

rehúsaalasondanasogástrica.Algunolediráalpacientequesevaya.Nohagaseso.Elpacientepuederechazarprocedimientosomedicamentos.Esonosignificaquetienes que terminar con la atención. A veces esto se trata de negociación. Dejadocumentadoquefueloquerechazó.

● Existen tres pilares sobre retirarse en contra de indicación médica; capacidad,explicaciónadecuadadelriesgoydocumentaciónapropiada.○ Capacidadesdiferentequecompetencia. Lacompetenciaesunadecisiónlegal

que ocurre en la corte. Estamos hablando de capacidad. Esta es la habilidad delpacientedeexpresardosopciones.Tienenqueentenderlainformaciónrelevante.Debeshacerpreguntasparaasegurartequeentiendenloquelesestásdiciendo.Elpacientedebeentenderlasconsecuenciasdetratarsev/snotratarse.Además,debesexplicaralternativasalpaciente.

■ Si el paciente se rehúsa al tratamiento recomendado, pero existenalternativas,debesproveerlasalternativassiesqueesposible.Elpacientedebemostrarquetienecapacidadderazonar.

■ Debes documentar tu conversación con el paciente, incluyendo todas laspreguntasqueéltepuedahaberhecho.Cuandoelpacientetehacepreguntas,estosoportasucapacidaddetomardecisiones.

■ Existen cuatro aspectos clave de la capacidad; habilidad paracomunicar, habilidad para informar, habilidad para entender lasituaciónyhabilidadparamanipular la informaciónpresentadapara


tomarunadecisiónlógica.Estosignificaqueelpacientepuedetomarloshechos presentados y tomar una decisión lógica, aunque tú no estés deacuerdo.

○ Comunicación del riesgo. Riesgos potenciales, resultados potenciales,enfrentamientosalternativos;debenserdocumentados.Hacertodoestocentradoenelpacientedisminuyeelriesgodequeseasdemandado.Lospacientespuedenestar preocupados por el costo del procedimiento o deducibles. Necesitas estarpreparado para esto. Si tienes una discusión lógica con un paciente que tienecapacidad,acercadesituacionesquenosonabsolutas,avecesesmejorunatomadedecisionescompartidaqueAMA.Tambiéndependedelgradoderiesgo.Sielpacienteesdealtoriesgo,debeserAMA.Sielpacienteesdebajoriesgoyquiereseguimientocon su doctor porque será más económico, puede ser una decisión compartida.Ambasdebenserdocumentadas.

○ Ladocumentación.ElformularioAMAdocumentaquehubodiscusióndadoqueelpaciente debe firmarlo. Sin embargo, tu documentación de capacidad, riesgo,beneficiosyalternativasenelregistromédicoesigualdeimportante.

■ Elpacienteaúnnecesitainstruccionessobrequéhacerycómoseráelseguimiento.Enfatiza“Siustedcambiadeopiniónenminutos,vuelvaporesapuerta.Vuelvacuandoquieraylotrataremos”.

■ Consiguesalgodeprotecciónlegalhaciendoestocorrectamente. Unavezqueelpacientedicequenoquiereparticiparentuplanterapéutico,hanterminadocontuslabores.Sialgoocurreluegodequeterminastetumanejo,no se te puede adjudicar la responsabilidad. Asumir la defensa del riesgopuededisminuir turesponsabilidad.El registromédicocomoevidenciadesoporteesmuypotenteenlacorte.

■ Asegúrate de documentar que tienen capacidad. “Creo que tienesapendicitis porque la gente con apendicitis tiene dolor abdominal en elcuadrante inferior, donde tú tienesdolor.Megustaríadarte antibióticos yhacerteunatomografía.Siestademuestraunaapendicitis,megustaríaquete operaras”. “¿Existe una alternativa a la cirugía? “Existe un poco deevidenciaqueavalaelusodeantibióticos”.“¿Cuáleselriesgo?”“Elapéndicepuedeexplotarydarsalidaapusatuabdomen,producirunainfecciónconriesgo vital y resultar en cicatrices que podrán producir una obstrucciónintestinal”.

■ Tu obligación es intentar entregar la mayor cantidad de información ycuidadocomoelpacientetelopermita.

■ Selomásespecíficoquepuedasacercadelosriesgos.Muchoscasoshandemostradoqueladocumentacióngeneralnoessuficiente.

● HemosescuchadomensajesmezcladosacercadelformularioAMA.Hasidodescritoalternativamente como protector o adverso. No es importante comparado con tu


conversaciónconelpacienteyconladocumentacióndelatomadedecisionesmédicas.Hazqueelpacientefirmeelformulario,perodebestenerunabuenadiscusiónconelpacienteylafamilia.

○ Tienesunpacientecondolorabdominalenelcuadranteinferiorderechoyunrecuento de blancos elevado. Estás preocupado de que el paciente tengaapendicitis.Elpacientequiereirsealacasa.

○ Bickell,NAetal.Howtimeaffectstheriskofruptureinappendicitis.JAmCollSurg. 2006Mar;202(3):401-6. Miraron pacientes con ruptura y cuando habíasucedido.Encontraronquemenosdel2%delospacientestuvieronrupturaalas36hrs.Porejemplo,lospadresdeunniñode10añoscon12horasdedolorsenegaronatomar imagenoalgúnexamenadicional.Estapuedeserunadecisiónrazonablequeestántomandobasadosensusituación.Espocoprobablequeserompaasíquepodríaexistirunatomadedecisionescompartida.

○ Sinembargo,latomadedecisionescompartidasólopuederealizarsecuandoesunadecisiónentredosalternativasrazonables. Estenoesunpacienteconsepsisypresiónarterialde60quequiereirseacasaconantibióticosorales.

○ Sinembargo,sitienesunpacientefebrilcondolorseveropormásde48hrs,estepacientedeberáfirmarelformularioAMAantesdeirse.

● Ladocumentaciónenelregistroesnormalmenteaceptadaporsuvalornominal.Sinembargo,firmarelformularioAMAdemuestraqueelpacientenosoloentendióysefueencontradelaindicaciónmédica,sinoqueademásfirmóelformulario.Queremospreveniruna demanda. La mejor forma es asegurar que el paciente y la familia entiendan queestamospreocupadosporellos.

● ¿Deberíamosdocumentarlarazónporlaqueelpacienteseva?Weinstocknodiscutelasrazonesdetrásdelaidadeunpaciente.Esmássencillodejaescritoquelasrazonesporlasqueelpacientesevasontriviales,peropuedevolverseencontradenosotros.

● Tienes un paciente que acude frecuentemente alDE. Tiene diabetes, falla renal ydolor torácico. Es verbalmente muy abusivo con el personal. Lo estudias y tienetroponinaspositivas.Elpacientedicequetedemandaráyteamenazaconirse.

○ ¿LeharíasfirmarunformularioAMA?Absolutamente.Noexisteunarazónparanohacerlo.Siseponedepieyseretira,documentaloquepasódeformaobjetiva.“Fuiaexplicaralpacienteporquéestabapreocupadoacercadesuestadodesaludysugerirlequesequedara.Sepusodepie.LepedíquefirmaraelformularioAMAysefue”.

■ Eldocumentar las eplicacionesdadadspor el paciente entre comillas serádescritoporelabogadodemandantecomoqueelpacienteestabasolicitandocuidadosquenoestabanrecibiendo.

■ ¿Cómodebedocumentarseelabusoverbaldeunpaciente?“ElpacientetienedolortorácicoquepiensoqueesprobablequeseaproductodeunSCAy estoy extremadamente preocupado por él. He vuelto dos veces a la


haitaciónaexplicarle lo seriode la situación,peroelpaciente se rehúsaaquedarse.Leofrezcovolverencualquierminutocuandocambiedeopinión.Sepusodepie,memiróalosojosysefue.”

● ElformularioAMAylatomadedecisionesmédicassonimportantesydeberíansercomponentesdecuidadoenunpacientequesevaencontradeindicaciónmédica.Essiempremejorevitarunademandaqueganaruna.Sacatusemocionesdeesto.

BolsadeCorreosdeCuidadosCríticos:¿VitaminaCparaSepsis?Dr.RobOrmanyDrScottWeingartPuntosclave*Un ensayo reciente de Marik que mostraba disminución de mortalidad con laadministracióndehidrocortisona,vitaminaCytiaminanotieneunniveldeevidenciaalto.*Serequieremásevidenciaantesdecambiarnuestraprácticaclínica.

● Marik,PEetal.Hidrocortisone,vitaminCandthiamineforthetreatmentofsevere

sepsis and septic shock: a restrospective before-after study. Chest. 2017Jun;151(6):1229-1238.

● Marik teníaalgunospacientesqueestabanmuriendodesepsise intentó tratarlosdándolesvitaminaC,tiaminaycorticoides.Notóresultadosdramáticosyluegohizounensayo de antes y después que mostró una increíble disminución de la mortalidad alcomparar los grupos usando este régimen. Sin embargo, este fue un ensayo de antes ydespués,porlotanto,nocorrespondeaevidenciadealtonivel.Existecontroversiaentreelgrupo demedicina basada en la evidencia que dice que es evidencia insuficiente y losclínicosqueestándesesperadosporalgoparatratarasuspacientes,ylovencomoalgoqueespocoprobablequedañe yque tieneunbeneficiopotencial.Dosposturasdifíciles dereconciliar.

● Weingartestáenlatrinchera.Élsabequeestoesmuyprecoz;nodeberíaestarprobandoestoyquedeberíaesperarunrandomizadocontrolado.Sinembargo,quiereprobarlo.Elproblema con probarlo es que no tendrás resultados de inmediato. Nuestros prejuiciosharán que veamos un resultado positivo si es que el “cóctel” funciona y un resultadonegativosiesquealpacientelevamalindependientedelaintervención.

● Estacontroversiaestálejosdemorirluego.Existeunestudioprospectivo,randomizadoycontroladoenproceso.Elestudiomostróunaincreíbledisminuciónenmortalidad;32%dediferenciaabsolutaconunNNTde3paravidassalvadas.Sinembargo,lametodologíaestandefectuosaquenopodemosusarloparacambiarnuestrapráctica.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8Strayerismos:¿Porquéintubamos?Dr.RubenStrayerPuntosclave:*Aunquefrecuentementedecimosqueintubamosparaprotegerlavíaaérea,usualmentelohacemosporotrasrazones.Esimportanteusarlaterminologíaylaindicacióncorrecta.*Existenseisrazonesparaintubar;víaaérea,ventilación,circulación,déficitneurológico,deterioroesperadoydelirioconagitación.*Signos de obstrucción de vía aérea inminente incluyen estridor, cambios en la voz,incapacidadparamanejarsecrecionesypostura.*Unaproporciónsignificativadepacientesnopresentanreflejonauseosoensubasal,ylapresenciadereflejonauseoso tampocodemuestraqueexistanadecuadosreflejosdevíaaérea.

● Intubación para protección de vía aérea. ¿Por qué siempre decimos que estamosintubando para proteger la vía aérea? La mayoría del tiempo no queremos decir queestamosintubandoparaprotegerlavíaaérea.Laproteccióndelavíaaéreaesunconceptomisterioso. Pregúntale a 5 urgenciólogos como puedes decir si el paciente está o noprotegiendosuvíaaérea.

● Existenseisrazonesparaintubar.○ Vía Aérea (VA). Sin embargo, esto no es acerca de protección sino acerca de

obstrucción. Tienes que prepararte para una intubación dura dado que existe laprobabilidaddequelaobstrucciónqueindicalaintubaciónhagaquelamismasevuelvadifíciloimposible.Porejemplo,infeccionesdebocaocuello,comoepiglottisoanginadeLudwig,tumoresdeoreja,narizygarganta,cuerposextrañosysangradodentro de la VA. El sangrado es especialmente malo porque la sangre que estáatorando a tu paciente también estrangulará tu videolaringoscopio y tu línea devisión.Debesestarpreparado.

■ Lasobstruccionesdinámicasde laVAmerecenunamenciónespecialdadoquepuedenevolucionarrápidamentevolviendouna intubaciónsimpleauna imposibleenmenosdecincominutos.Traumadecuello,anafilaxis, angioedema, lesiones térmicas de VA, balas, mordeduras yquemaduras.CuandounpacienteconunodeestosproblemasdemuestraunodelossignosdeVA(estridor,cambiosenlavoz,imposibilidadparamanejarsecrecionesypostura),muéveterápido.

○ Ventilación. Esta es probablemente la razón más común por la que intubamospacientes en el DE. Estas enfermedades causan falla en la oxigenación o laventilación. Asma, EPOC, neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, etc. Lamayoría de estos paciente tendrán una VA normal. Deberían ser más fáciles deintubarqueelgrupoanterior.Sinembargo,probablementeseencuentrenconundéficitaltodeoxígenoysusaturacióncaeráprontamenteluegodelaadministración


de lasdrogas.Necesitas tomarmedidasespecíficasparamanejarestoprevioa laintubación. Si usas un bloqueador neuromuscular, debes actuar rápido.Afortunadamente la mayoría de los pacientes que usualmente se intuban porproblemasdeventilaciónpuedenserestabilizadosconventilaciónnoinvasiva.

○ Circulación. La intubación muchas veces es un insulto para la circulación depacientesenfermosdadola“simpaticolisis”delagenteinductoryladisminucióndela precarga con la ventilación a presión positiva. Existen algunos pacientes querequierenintubaciónparadescargarlosmúsculosdelaventilación,dadoqueestánalfinaldesucuerdametabólica.Estoocurremásfrecuentementeenlasepsissevera.Resucitaestospacientesdespuésdelaintubación.Usaestrategiasparadisminuirla“simpaticolisis” como disminuir la dosis del inductor o usar una técnica deintubaciónsinbloqueoneuromuscularconvolúmenescorrientespequeños.

○ Déficitneurológico(Disability):LospacientesconcatástrofesneurológicoscomohemorragiaintracranealostatusepilépticoypacientescondepresióndelSNCporsobredosis.EstossonlospacientesquenecesitanserintubadosparaproteccióndeVA,dadoquenopuedenprotegerlayestánenriesgodeaspirar.Estospacientesengeneral tienen VA, corazón y pulmones normales. El enfoque debe ser en laproteccióndelcerebroreduciendoelimpactodelprocedimientoenlahemodinamiay en la presión intracraneal. Un tipo menos común de pacientes que necesitanintubación es el grupo de pacientes con debilidad neuromuscular pormiasteniagravis, Guillain-Barre, etc. El reflejo nauseoso no es un indicador aceptable deproteccióndeVA.

■ Una proporción significativa de personas tienen reflejo nauseosoausentebasalmentey lapresenciadereflejonauseosonodemuestraqueexistanadecuadosreflejosdeVA.EsdifícildejustificarelhacerunamaniobraquesabemosquepuedeprecipitarelvómitoenpacientesenlosquetepreocupasuhabilidadparaprotegersuVA.Evalúasuhabilidadparamanejar secreciones. Pacientes somnolientos que vomitan deben serintubadosparaproteccióndesuVA.

○ Cursoesperado.EstossonlospacientesquetepreocupaqueevolucionenporA,B,CoDrazónarequeriruntuboenelmomentocuandoesmenossegurointubarlos,porejemplo,enunscanneroduranteeltrasladoaotrainstitución.Decidirsiintubaraestospacientessueleserundesafío,dadoqueestásintentandopredecirelfuturo.Elerrorpreferidoconsideracuántodañohacessiteequivocasyquetanprobableesqueestésequivocado.Siintubasaunpacientequenonecesitaintubación,¿quédañohashecho?Pocodaño.ExisteelriesgodequenoalcanceslaVA(pocoprobable)uotracomplicación.Sinembargo,¿cuáleselriesgodenointubaralpacientequeluegorequerirá una intubación crash que esmuchomás peligrosa? Si lomiras de estaforma,lamayoríadelasvecescuandonoestéssegurosiintubarono,intuba.


○ Agitación. Estos son los pacientes que deben ser intubados porque están tanagitadosquelamejormanerademanejarelpeligroesinduciéndoloseintubándolos.Esta indicación es menos relevante ahora que nos sentimos seguros usandoketamina en dosis disociativas como tranquilizante. Intubamos pacientes contraumaserioen loscualessuagitación impideelmanejo,perosenosolvidaestaestrategia para otros pacientemuy enfermos que también están agitados. Lasecuencia de intubación retardada puede ser el enfrentamiento adecuado si elpacientenocooperapreparaciónadecuada.Disociaconketamina,preparayparaliza(ono).

● Limpiemosnuestraterminologíaacercadelaintubación.Lamayoríadelospacientesque intubamosno son intubadosparaproteger laVA.Conoce tus indicacionesparaintubaciónymanejalasúnicasprioridadesparacadaintubación.

Pie,ManoyBocaDr.StuartSwadronyDra.BrittneyDeClerckPuntosClave

*LaenfermedadPie,manoybocasemanifiestaconlesionesvesicularesynecróticaenboca,manosypies.*Unanuevacepadecoxsackiepuedeinfectaradultosytieneunadistribucióndelesionesmásamplia.*Lospacientesconeczemapuedentenerunasiembraviraldepieleccematosaquellevaaeczemaporcoxsackie.*LaslesionesproducidasporCoxsackieA-6puedenversesimilaresaunimpétigoconcostras.

● LaenfermedadPie,manoybocasemanifiestaconlesionesvesicularesynecrótica

enboca,manosypies.Estípicadeniñosmenoresde5años.Sequejandeodinofagiaypueden tener una disminución en la ingesta. Esta es una enfermedad generalmenteautolimitada. Los niños tienen usualmente síntomas virales por algunos días y luegodesarrollanlasvesículas.Elmanejoessoporte.Intentaaliviareldoloryasegúratedequeelniñotengaunatoleranciaoraladecuada.

● El2011aparecióelcoxsackieA-6,unanuevacepadeestevirus. Estanuevacepatieneunapresentaciónclínicadistintayungrupoetariodiferente.Probablementenosospeches“pie,manoyboca”enunadultoconvesículasolesionesclásicasampliamentedistribuidas.

● Esto es muy contagioso. Actualmente está muy diseminado y se encuentra enadolescentes y adultos. La transmisión es por gotas, fecal-oral y el virus puedemantenerseensuperficies.

● ¿CómodifierelapresentaciónclínicadelA-6coneltípicopie,manoyboca?Lospacientessongeneralmentemayores,aunquelosniñostambiénpuedencontagiarse.Lospacientestendránmássíntomassistémicoscomofiebre,artralgias,ysíntomasgripales.Las lesiones están más diseminadas. Las vesículas y erosiones se encontrarán más


difusas en la cara; clásicamente en la nariz, región perioral y de cuello. Puedenpresentarseenbrazos,superficiesextensoras,codos,muslos,nalgaseingle.

● ¿Cuáleseldiagnósticodiferencial?Existenunaseriedecosasquedeberíasconsiderarcuandotienesunpacientefebrilconvesículaserosionadas.○ Varicela.Existeunaumentodelosbrotespordisminucióndelavacunación.○ Herpes simplex, especialmente eczema herpético. Los pacientes con eczema

puedendesarrollarunainfecciónampliaconvirusherpessimpleyaqueinfectalasáreas eczematosas. El virus coxsackiepuedehacer lomismoy lospacientesdesarrollaraneczemacoxsackium.

● Algunosvirussonmanejadosconsoporte.Otros,comoelVHSoVSVsontratadosconaciclovirovalaciclovir.

● Debes admitir a los pacientes con eczemaherpético.Estos son usualmente niñosenfermos.Asegúratedequerecibanantiviralesintravenosos.

● LaviruelarickettsialpuedeverseenlaCostaEste.Estapuededesarrollarvesículasnecróticaspequeñas.

● LaslesionesasociadasconCoxsackieA-6puedenversesimilaresaunimpétigoconcostras.

● Sisospechasestetipodevirus,¿Quétesttelopuedeconfirmar?Existendostiposdetestdisponibles.Puedeschequeartítulosdeanticuerpos,IgGoIgMparavirusgeneralesopuedeshacerunaPCR.Estopuedehacerseenunhospital.Es importantesaberqueprocesatulaboratorio.Sinembargo,laIgGylaIgMnocubrenelvirusA-6.SienvíasunaIgMparaencontrarunA-6,nolobuscará.DebesconsiderarenviarunaPCR.Sinembargo,noenvíasestostestdemanerarutinaria.Consideraenviarlossieldiagnósticoespococlaroosiesqueexistelaposibilidaddealgomáspeligroso.

● Hahabidoalgunosbrotesdepie,manoybocaquesehanasociadoamortalidadymorbilidadreal. Existenalgunas cepasdeenterovirus71asociadas conencefalitis ymiocarditis.Noolvideshacerunbuenexamenneurológicoycardíaco.Siestásdandodealtaalpaciente,noolvideseducarencuantoalanecesidaddevolveraconsultarencasodeempeorar.

SíndromedeDownDr.StuartSwadronyDra.SolBeharPuntosClave*ConsideraproblemasdetiroidesenniñosconSíndromedeDown(SD),especialmentesitieneunnuevoderramepleural.*Cambiosenelestadoneurológicoodolordecuellodebenhacersospecharinestabilidadatlanto-axialenSD.*LosniñosconSDtienenmayorriesgodehacercomplicacionesrespiratoriasconunavíaaérea(VA)decaracterísticasúnicas,quehacenquelaintubaciónseadifícil.

● TienesunniñoenfermoenelDE.TambiéntieneSD.Esteniñopuedetenermúltiplescomplicaciones.

● PatologíacomúnenlosniñosconSD.


○ Sistema nervioso central. Tienen un grado de retraso en el desarrollo. Sinembargo,unterciodeestosniñostambiéntienetrastornosconvulsivosypuedenpresentarseconconvulsiones.

○ Cardiovascular.■ Tienen una alta tasa de defectos cardíacos como el defecto del cojín

endocárdicoquellevaalcanalAVoeldefectoseptalventricular.Sinembargo,pueden tener cualquier tipo de defecto cardíaco. Esto afecta a cerca de lamitaddelapoblaciónconSD.

■ Ellos también tienen una alta incidencia de hipertensión pulmonarcomparados con un niño normal (cerca de 10%). Necesitas tener esto enconsideracióncuandodesarrollaninfeccionesrespiratorias.

○ LaVA.Tienenlenguasmásgrandes,apneaobstructivadelsueñoyocasionalmenteestenosis traqueales. Puede ser potencialmente una VA de pesadilla cuandoenferman.SacatuequipodeapoyodeVA.

○ Gastrointestinal.Siestáslidiandoconunneonato,existelaposibilidaddeatresiaintestinal.LaconstipaciónescasiuniversalenelSD.Además,existeunamayortasadeenfermedaddeHirschsprung.

○ Endocrino. Piensa en la tiroides. Estos niños son chequeados anualmente paraasegurarse de que no han adquirido hipotiroidismo. La tasa de tiroiditis deHashimoto es cercana al 30%. Tienen una tasa de diabetes mellitus mayor a lanormal.

○ Problemassensoriales.Estosniñostienenunatasamayordeproblemasdevisióny audición. Tienen riesgo de estrabismo y cataratas. Casi universalmente tienencanales auditivos pequeños y tortuosos y altas tasas de otitis media serosa conpérdidadeaudiciónposterior.

○ Leucemia.Tienentasasmuchomayoresquelapoblacióngeneralysonestudiadosconhemograma.

○ Ortopédicos. Tienen riesgo de tener subluxación atlanto axial, lo que puedecomplicarelmanejodelavíaaérea.Tiendenatenersubluxacióndepatela,displasiadecaderaylaxitudligamentosa.Sonhipotónicos.

CASO

● Unniñode12añoscontrisomía21sepresentacondolortorácicoydificultadpararespirar.Elniñoestáconmuchadisnea.Tieneunahistoriade4díasdetos,rinorrea,fiebrebaja,condolorabdominalleveyunepisodiodevómitosnosanguinolentosyunepisodiodediarreasin sangre. Además de T21 tiene historia de asma, SAHOS para lo que usa CPAP. Sinembargo,notienehistoriadeenfermedadcardiacacongénita.

○ SuTºde98.7F,PA:99/57,Taquicárdicohasta170lpmytaquipneicohasta40rpm.Sat0280%conaireambiental.

○ Seleadministróoxígenoconalgodemejoríaenlasaturación.Estabaconundistrésrespiratoriomoderadoyquejido.Estádespiertoyalerta,peronoeracapazdedecirfrasescompletas.Teníaunpocoderinorrea,membranastimpánicasclaras,seveíabien hidratado. Tenía una gran lengua, pero no masas en el cuello. TeníadisminucióndeMPaizquierda,sinsibilanciasobvias,niretracciónsubcostal.

○ Nohubomuchocambioconalbuterol.Laradiografíadetóraxmostróuncorazóngrande con algunas densidades algodonosas en el pulmón izquierdo, el ángulo


costofrénico se visualizaba pobremente con derrame pleural. El ECG mostrabataquicardiasinusal.Alpacienteseleadministróceftriaxona.

○ Elrecuentocelularestabanormal.Sinembargo,elresidenterevisólosregistrosmédicosyencontróunaTSHquenohabíasidoevaluadahace3meses.Elnivelerade952conunrangonormalde0.5-3.5.

○ Seleinicióhormonatiroideainmediatamente. Elecocardiogramamostróunafracción de eyección normal y un pequeñoderramepericárdico sin evidencia detamponamiento.

CASO

● Unaniñade14añosconSDsepresentócondebilidade inestabilidadde lamarcha.Eraobesa.Lamadrenotóquenoestabacaminandonormalyquenopodíaponersedepie.

○ Nohabíahistoriadetrauma.Lapacientesepusomuyansiosacuandointentaronponerladepie.Nopudo subir los escalones a la tablade examen.Teníaun tonocentraldisminuido, loqueesdifícildedetectarenestosniñosdada suhipotoníabasal.Fuedifícilsostenereltroncoyelcuello.

○ Es importante recordar que estos niños están en riesgo de inestabilidadatlantoaxialypatologíacervical.SuexamenneurológicomostrabaunGlasgowypares craneanos intactos. Sin embargo, tenía reflejos tendíneos profundoshiperactivos.

○ Teníapreviamenteunaradiografíadetamizajealos3años.Apesardedichotamizajeenrepetidasocasionesnegativoteníaelantecedentedeunacompresiónmedular,porestemotivoserevisaronlasguíasdemanejo.

○ Sielpacientetienesíntomasdecompresióndemédulacervicalsenecesitanimágenes. La radiografía mostró subluxación atlanto axial. Una RM posteriormostróatrofiaaniveldeC1yC2.

○ Fue hospitalizada paramanejo quirúrgico y se logrómejoría parcial de sufunción.

○ ¿Cuándo debemos sospechar esto?Dolor de cuello , tortícolis, dificultad paracaminar,marchaanómala,aumentodelatorpeza,parestesiasocambiossensoriales.Realizaunexamenneurológicoacuciosoybuscarespasticidad,hiperreflexia,clonusnuevos,reflejosplantaresextensoresydisfuncionesvesicaleseintestinales.

CASO● Unniñode4añosconT21sepresentaconunainfecciónrespiratoriaaltasevera.Elniño

tiene retracciones y está gruñiendo. La Sat02 89%. Hay historia de un ecocardiogramaperinatalnormal.

○ Selediooxígenoparamejorarlasaturación.Alexamenelpacienteteníaroncus,retraccionesysecreciónnasalcopiosa,consistenteconbronquiolitis.

○ Este niño tiene riesgo de hipertensión pulmonar. Para prevenir ladescompensaciónasegúratedeevitarunempeoramientodelahipoxia.

○ Suvíaaéreaesmáspequeñaymás flácida. Sonmáspropensosadesarrollarapneaconbronquiolitis.Susistemainmunológiconoesdeltodonormal.TenerSDes un factor de riesgo independiente para desarrollar bronquiolitismás severas,inclusoenausenciadeenfermedadcardiacacongénita.

○ Consigue una radiografía de tórax en estos pacientes para poder descartarneumoníaoevidenciadefallacardíaca.Estospacientespuedenrequerirmayor


niveldecuidado.○ ¿Necesitarintubaraesteniño?¿Existenterapiasdepuentequepuedasrealizar?

ElBPAPesunagranopciónenestosniños.Consideraoxígenodealtoflujo.○ Si tienes que intubar al niño asegúrate de mantener el cuello en posición

neutral dado que pueden tener una inestabilidad atlantoaxial oculta. Ellostienenlenguasgrandesyvíasaéreaspequeñas.Tendisponibleuntubopequeñoporsi la vía es realmente pequeña. Usa todos tus recursos. Si tienes un GlideScopedisponibleúsalo.Sipuedesconseguirapoyodeanestesiología,considéralo.

EM:RAPonLocation:UntípicocasodedescargaDra.VivetaLobo

● Unamujersepresentaquejándosede“cosasquesalenporahí”.Elpacientefuevisto

por un residente. EL residente se estaba preparando para hacer un examen pélvico ydescubrióquelapacienteeraprostituta.Ellaestabatrabajandoysintióquealgoandabamaldespuésdesuúltimocliente.Lapacientedijo,“HetenidoITSantesynosesienteasí”.

● Elpacientehizounexamenpélvico. Parecíauna infecciónyelresidenteencontróunbilletede20dólaresenrolladoensuvagina.Lapacientecomenzóamaldecir,“Ledijeaesetipoquenohicieraeso”.

● El doctor salió de la habitación luego de decirle a la paciente que la trataría conantibióticos. Cuandovolvióachequearalapacientesehabíaidoylahabitaciónestabavacía.Nosolamentelapacientesehabíaido,sinoquetambiénhabíatomadoelbilletede20dólaresyprobablementeestáahoracirculandoenalgúnlado…

Hemorragiasubaracnoidea,síncopeyparocardiacoDr.ZackShinaryDr.JoeBelletzzo

Puntosclave:*ConsideraHSA(Hemorragiasubaracnoidea)entuspacientesenparo.*Considera taquicardia ventricular en tus pacientes con síncope y busca cambiosgeométricosdelcorazón.*PiensaenpseudoAESP(Actividadeléctricasinpulso).Estospacientessebeneficiaránmásdemanejoparashockqueparaparocardíaco.

● Cercadel5%delosparoscardíacostienencomoeventoinicialunaHSA.¿Porquéseparan?Noesporherniacióndelcerebro.Ellostienenunacascadamasivadecatecolaminassecundariasalahemorragia.Lospacientespuedentenerunainfiltraciónmacrofágicaenelventrículo derecho, causando una profunda disfunción miocárdica y falla cardíacacongestiva conparo cardíaco.Esteeselmismomecanismoqueocurreenpacientes conTakotsuboyVooDoo.


○ Piensaenestoentuspacientesconparocardíaco,especialmentesituvieroncefalea. Los pacientes que se paran por hemorragias intracraneales tienen unpronósticoterrible.

○ ¿Está bien darle anticoagulante a estos pacientes? Si el paciente tiene algúnpródromoohistoriaquesugieraHSA,ShinarpideunTACantesdeanticoagular.

○ UnestudioenlarevistaStrokedel2007encontróque4%delospacientesconHSAnodiagnosticadateníanunaconsultarecientealDEporsíncope.

■ Vermeulen,MJetal.Misseddiagnosisofsubarachnoidhemorrhageintheemergencydepartment.Stroke.2007Apr;38(4):1216-21.

● Elsíncopeyelparonosonlomismo,peropuedenestarrelacionados.Tenemosunconceptodemuertesúbitacardiaca.Tambiénhayunamuertesúbitacardiacaabortada;elpaciente que muere y vuelve. Este paciente tiene un síncope. ¿Cómo evaluamos laposibilidaddetaquiarritmiasventriculares?

○ Probablementecercadel20%delospacientesconparocardiacosecundarioaunataquicardiaventricularteníanuninfartoalmiocardio(IM). Otro15%probablemente tendrá anormalidades electrolíticas, prolongación delQT, etc. Sinembargo, la mayoría no tiene enfermedades agudas sino enfermedad coronariaantigua.Tienenunainjuriacardiacaconunáreaisquémicaqueactúaenelventrículoinduciendotaquicardiaventricular.

○ Puedespensar en esto como similar aunaTSV cuando tienesunproblemaeléctrico con una reentrada que causa una frecuencia ventricular alta. Lomismoocurreenelventrículo,peroenvezdeiralrededordelnodoAV,vaalrededordeláreadeisquemia.¿Quésignificaesto?Enpacientesconenfermedadcoronariaantigua,necesitasevaluarsielsíncopefueporunataquiarritmiaventricular.

○ ElACEPdescribefactoresderiesgoparafallacardiaca,enfermedadcoronaria,enfermedadcardíacaestructural,anormalidadesenECGyhematocrito<30%,vejezycomorbilidades.

○ ¿Cómopuedesidentificarestospacientes?¿Tienenuncambiogeométricodesucorazón?¿Tienensignosdeunataquecardiacoantiguo?¿Fallacardiacaantiguaocardiomegalia? Los pacientes con cardiomiopatía dilatada pueden tenerrepolarizacióneléctricaalrededordelcorazónyaumentarelriesgodetaquicardiaventricular.

● PseudoAESP.Esteeselescenariocuandoelcorazónaúnlate,peronolosuficientementefuerte comoparaproducirpulso. Estopuede serAESPdondeelpacienteno tiene flujoanterógrado desde el corazón tiene una disociación electromecánica o puede ser unpaciente en shock profundo. Lo último que queremos hacer en un paciente con shockprofundoesiniciarcompresionestorácicasydarledosissuprahumanasdeadrenalina.Sihacescompresionestorácicasenuncorazónquelate,puedeserquecomprimascuandoelcorazón está intentando relajarse y disminuir el volumen eyectado, disminuyendo lapresióndeperfusióncoronaria(PPC)yentrandoenunverdaderoparocardíaco.


○ UnestudiodeNormParadismostródisminuciónenlaPPC.■ Paradis, NA et al. Coronary perfusion pressure during external chest

compression inpseudo-EMD, comparisonof systolic versusdiastolicsynchronization.

○ QueremosidentificarpacientesenpseudoAESP.Podemoshacerestofácilmenteconultrasonido.Sielpacientetieneunabuenafuncióncardíaca,quizáspodríamosevitarlascompresionestorácicasytratarelshock.Sielpacientetieneunapresiónarterialde50o60mmHgyestáenshock,¿ledaríasunmilígramodeadrenalinaomicrodosispara restaurar supresiónarterial?Estápococlarodondeocurreestatransición.Lalíneaarterialrealmentepuedeayudarteenestasituación.

○ UnestudioenEsloveniarealizóultrasondioenpacientesdeprehospitalarioconAESP. Siveíanactividadcardíaca tratabanel shock.Tuvieronuna tremendamejoraenlasobrevidaalalta.

■ Prosen,Getal.Impactofmodifiedtreatmentinechocardiographicallyconfirmed psuedo-pulseless electrical activity in out-of-hospitalcardiacarrestpatientswithconstantend-tidalcarbondioxidepressureduringcompressionpauses.JIntMedRes.2010Jul-Aug;38(4):1458-67.

PaperChase1–MarcapasosyResonanciaMagnética(RM)SanjayAroraMDyMichaelMenchineMD

PuntosClave:*PacientesconmarcapasosyDAI(desfibriladorautomáticoimplantable)puedenrealizarseRMextratorácicaconprogramaciónpreypostRMdeestosdispositivos.*Esteestudiofuerealizadoenpacientesqueteníandispositivosdenuevasgeneraciones.*EnunpacientequesesometióaccidentalmenteaRMconDAIsinpre-programación,elDAIpresentófallas.• Russo,RJetal.AssessingtherisksassociatedwithMRIinpatientswithapacemakeror

defibrillator.NEnglJMed.2017Feb23;376(8):755-764.• Conclusión:ConprogramaciónpreypostRM,pacientesconmarcapasosyDAIpueden

realizarseunaRMextratorácica.• ActualmentehaymarcapasosRM-compatibles.Sinembargo,lamayoríadelosmarcapasos

en circulación no son de este tipo. En general, todas las guías recomiendan evitar RM enpacientes que poseen marcapasos no RM-compatibles. Esto debido al riesgo de que elresonador pueda desplazar componentes internos, alterar los circuitos o producircalentamiento de electrodos con daño tisular de tejido adyacente. Desde el año 2000, losdispositivosmásrecientesestánfabricadosconmenospartesferromagnéticas,ypuedensermássegurosparalaRM.LosmarcapasosRM-compatiblesylosDAIsonsegurospararealizarRM,sinembargo,sólobajociertascircunstancias.Auncuandoestossoncompatibles,requierenunaprogramaciónprevia.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8• En este estudio, se realizó una evaluación prospectiva,multicéntrica de adultos con

marcapasosNORMcompatiblesyDAIsometidosaRMextratorácicaenEstadosUnidos.Elprotocolodel estudio consistía en realizar interrogaciónpreviadel dispositivo. Luego seconfigurabaelmarcapasosoDAIenmododenoestimulación.Sielpacienteeracompletamentedependiente del marcapasos, este se configuraba en modo de estimulación asincrónico.Posteriormente,losdispositivosfueronreprogramadosyreinterrogados.o LospacientesdebiantenerunDAIomarcapasosinstaladosposterioralaño2000y

haber sido sometidos a una RM extratorácica. Fueron monitorizados por personalcapacitadoparaintervenirencasodecomplicaciones.

o EloutcomeprimariofuefallademarcapasosoDAI(muerte,falladelgeneradorocable,pérdidadecaptura,arritmiadenuevaaparición,etc).OutcomessecundariosfueronalteracionesenlaamplituddelaondaPuondaR,quesugierenqueeldispositivoestápresentadomayorresistenciay/oproblemasensufuncionamiento.

• ¿Quéencontraron?Elprotocoloserealizóen1000pacientesconmarcapasosy500conDAI.El 35%de las RM fueron de cerebro, un 40%de columna y aproximadamente un 10%deextremidadesinferioresopelvis.o 4pacientesreportaronsentirunasensaciónextrañade“calor”enelpecho.Sinembargo,

no presentaron complicaciones. Ningún paciente sometido al estudio presentócomplicacionesimportantes.

o Sin embargo, unpacientequeaccidentalmente se sometió aRMconDAI sinpre-programación,presentóposteriorfallaeneldispositivo.

o Huboalgunosoutcomessecundariosmenores,encercadel1-4%delgrupodemarcapasosyun20%depacientesconDAI,peronofueronconsideradosproblemasimportantes(Ej:disminuciónamplitudondap).

o Algunos pacientes tenían múltiples RM en el último tiempo, pero no se encontró queexistierarelaciónentreelnumerodeRMyestosoutcomes.

• ¿Quésignificaesto?Estomuestraquebajoconfiguracionesprecisas,laRMpuederealizarseen paciente conmarcapasos o DAImás nuevos, conmínimo riesgo para el dispositivo. Sinembargo, losajustesdebenserrigurososyrequierenreprogramaciónantesydespuésdelaRM.Sinoserealizaesto,puedepresentarfalloeneldispositivocomoseobservóenuncaso.Algunos centros de stroke más “agresivos” pueden tratar de implementar la RM en eldepartamento de emergencias para trabajar con estos pacientes, sin embargo, esto puedeafirmar lo que vemos en la práctica diaria, y es que realizar RM en pacientes conmarcapasos/DAIesunamalaidea.

PaperChase2–Epinefrina,AnafilaxiayelAdultoMayorSanjayAroraMDyMichaelMenchineMD

PuntosClave:*Esmuchomenosprobablequeleadministremosepinefrinaaunpacienteadultomayorconanafilaxia.*Laadministraciónintramuscular(IM)deepinefrinatienemenosefectosadversosquelaadministraciónintravenosa(IV).


*Las complicaciones cardiovasculares graves incluyen taquicardia ventricular yelevacióndetroponinas,peronopacientesMuertos.

• Kawano,Tetal.Epinephrineuse inolderpatientswithanaphylaxis:clinicaloutcomes

andcardiovascularcomplications.Resuscitation.2017Mar;112:53-58.• Conclusión: Es muchomenos probable que administremos epinefrina a un paciente

añoso con anafilaxia que a un paciente joven. Este estudio encontró que laadministración de epinefrina IM en pacientes adultos mayores tiene menos efectosadversoscardiovascularescomparadosconadministraciónIV.

• Anafilaxiasedefinecomounareacciónalérgicagrave,derápidaapariciónyquepuedecausarlamuerte.Estoesmalo.Lospacientesmásgravessirecibenepinefrina,peroamenudodudamosenadministrarlaenadultosmayorespormiedoacomplicacionescardiovasculares.¿Estoesmitoorealidad?¿EsmejoradministrarepinefrinaIVoIM?

• Losautoresrealizaronunestudioretrospectivoen2hospitalesurbanos.Ellosevaluaronelregistromédicoelectrónicoparaidentificartodoslospacientescondiagnósticosdereacciónalérgica.Serevisaronlasfichasdeestospacientesparabuscarevidenciadeanafilaxia;historiadeexposiciónaalérgenoconhipotensión,dificultadrespiratoria,etc.Sesepararonpacientesen2cohortes;pacientesjóvenesentre17-50añosypacientesmayoresde50años.

• Eloutcomeprimariodeinterésfuelaproporcióndepacientesquerecibióepinefrina.Los outcomes secundarios fueron complicaciones cardiovasculares como fibrilaciónventricular,accidentecerebrovascular,elevacióndetroponinas,SCACEST,etc.o Se identificaron casi 3000 pacientes con reacción alérgica. 492 tenían criterios de

anafilaxia.Cercadeun25%deesospacientes(122)eranmayoresde50años.o ¿Quéesloquevimosenlapráctica?61%delospacientesconanafilaxiaenlacohortede

pacientesjóvenesrecibieronepinefrinacomparadoconun36%delospacientesmayoresde50años.

o Se observaron complicaciones cardiovasculares en 5 pacientes que recibieronepinefrina.4deestosfuerondelacohortedepacientesañosos,1delacohortedejóvenes.Estascomplicacionesincluyerontaquicardiaventricularyelevacióndetroponinas,peroningún paciente muerto. En la cohorte de pacientes mayores, 3 de los 4 pacientesrecibieronepinefrina IVcomparadoconsólo1pacientequerecibió IM.ElpacientequerecibióepinefrinaIMevolucionócondepresióntransitoriadelsegmentoSTqueseresolvióde forma espontánea. Además, se reportaron con mayor frecuencia errores en laadministracióndedosisdemedicamentoenaquellospacientesquerecibieronepinefrinaIV.

• ¿Quésignificaesto?Lasconclusionesson limitadasdadoel reducidonúmerodepacientesincluidos,peroesprobablequeesteseaelmayorestudioalafechaquehaabordadoestetema.Debido al diseño retrospectivo, está poco claro el por qué algunos pacientes recibieronepinefrinayotrosno.Podríaserquenoseadministróepinefrinaapacientesconhistoriadeenfermedadcardiacaylascomplicacionespodríansermayoralasdescritas.Laepinefrinaesclaramenteseguraenpacientesjóvenes.Esbastanteseguraenpacientesañosos.Silavasaindicarenestegrupo,prefierelavíaIM.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8PaperChase3–¿Todoslospacientescondolortoráciconecesitanmonitorización?SanjayAroraMDyMichaelMenchineMD

*Pacientes que se encuentran sin dolor torácico y un ECG normal o con alteracionesinespecíficas, es poco probable que desarrollen arritmias dentro de las 8 horas depresentaciónenelServiciodeUrgencias(SU),ypuedenserdesconectadosdeformaseguradelamonitorizacióncardiaca.*ECG con intervalos prolongados, bloqueo de rama izquierda y/o signos de hipertrofiaventricularfueronconsideradosECGanormales.*Solo el 1.9%de los pacientesmonitorizados presentaronuna arritmia. Lamayoría fuefibrilaciónauricular.MuchomenosfrecuentefueTSVytaquicardiaventricular.• Syed, S et al. Prospective validation of a clinical decision rule to identify patients

presenting to theemergencydepartmentwithchestpainwhocansafelyberemovedfromcardiacmonitoring.CMAJ.2017Jan30;189(4):E139-E145.

• Conclusión: Este estudio esunavalidaciónprospectivadeOttawaChestPainCardiacMonitoringRule,queencontróquepacientesqueseencontrabansindolortorácicoycon un ECG normal o con alteraciones inespecíficas, no desarrollarán arritmiasinesperadasdentrodelas8horasdepresentaciónalSU,ypuedenserdesconectadosdeformaseguradelamonitorizacióncardiaca.

• LaevaluaciónymanejodepacientescondolortorácicoenelSUesundesafío.Sibienesun síntoma común, sólo el 10% tendrá patología cardiaca grave o similar. La mayoríacorresponde a patologías que no ponen en riesgo la vida. Sin embargo, la American HeartAssociationrecomiendaquepacientesseanmonitorizadosvariashorasdurantesuevaluación.Esto significa invertir una gran cantidad de recursos, aumentando el overcrowding y lademandadecamas.o Apesardeesto,nosehautilizadoampliamentealgunaherramientavalidadaconevidencia

quepermita tomar ladecisióndedesconectar a lospacientesde lamonitorización, y amenudoestaconductasebasaencriterioclínicoopolíticasyprotocoloslocales.

• ¿Qué hicieron? Los autores realizaron una validación prospectiva del Ottawa Chest PainCardiacMonitoringRuleen2centrosacadémicosentrelosaños2013–2015.o The Ottawa Chest Pain Cardiac Monitoring rule es bastante sencilla de utilizar.

Pacientespuedenserdesconectadosdemonitorizaciónsiseencuentransindolortorácicoy con ECG normal o con alteraciones inespecíficas. ECG anormal incluyó intervalosprolongados,bloqueoderamaizquierda,signosdehipertrofiaventricularizquierda,etc.

o Losautoresprecisaroneltiempoenqueelpacienteseencontrabasindolortorácicoy analizaron los ECG ciegos a los outcomes de interés. El outcome de interés fuedesarrollarunaarritmiadentrodelas8horasdepresentaciónenelSUyquerequirióalgúntipodemanejo.Eldesarrollodecambiosisquémicosnofueunoutcome.Durantelafasedevalidación,todoslospacientesfueronconectadosamonitorizaciónporalmenos8horas.

• ¿Qué encontraron? Se incluyeron 796 pacientes con dolor torácico en ambos centros. Elpromediodeedadfuede64años.66%teníaunECGnormaloconalteracionesinespecíficas.Sólo 15 pacientes (1.9%) desarrolló alguna arritmia. La más frecuente fue fibrilación


auricular exceptuando 2 casos, un caso de TSV y el otro taquicardia ventricular. Estaherramientafue100%sensible,perosolo36%específica.

• ¿Quésignificaesto?Dadoquemenosdel2%delospacientescondolortorácicodesarrollanalgúntipodearritmia,pareceunaideaabsurdamanteneratodoslospacientesmonitorizados.TheOttawaChestPainCardiacMonitoringRulerepresentaunprimerpasoenintentarproveerunaherramientaenbaseaevidenciaquepermitadeformaseguratomarladecisióndecuandodesconectarlospacientesdelamonitorización.EstoprobablementeafirmanuestraprácticadedesconectardelmonitorapacientesquesevenbienaparentementeytienenECGnormal.Esteestudiovalidaqueestoesunaconductasegura.Sinembargo,estonosignificaquecualquieraquenocumplelaregla,requieramonitorización.PaperChase4–AlmacenandoopioidesdeformaseguraencasaSanjayAroraMDyMichaelMenchineMD

PuntosClave:*Unestudiodeencuestaencontróaltastasasdealmacenamientoinsegurodeopioidesenadultosquevivenconniñosencasa.*Lamayoríadelosadultosnotieneunaopiniónfirmeacercadelanecesidaddealmacenaropioidesdeformasegura,dándonoslaoportunidaddeinfluenciaruncambio.• McDonald,EM.Safestorageofopioidpainrelieversamongadultslivinginhouseholds

withchildren.Pediatrics.2017Mar;139(3).• Conclusión: En este estudio de encuesta, se encontraron elevadas tasas de

almacenamientoinsegurodeopioidesenadultosquevivenconniñosenlamismacasa.• Laepidemiadelosopioidespuedeserllamadounodelosmayoresproblemasdesalud

públicaenlosEstadosUnidos.Elaño2014,másde10millonesdepersonasreportaronusaropioides sin prescripción médica. Niños y adolescentes tienen un riesgo particularmenteelevado de iniciar abuso de estos fármacos, debido a la alta probabilidad de que padres yabuelostenganaccesoaopioides.

• ¿Estoocurrerealmente?Si.Delosniñosmenoresde6añoshospitalizadosporingestióndemedicamentos,losopiáceosfueronlosfármacosmáscomúnmenteimplicados.Paraminimizarelriesgoquelosniñostenganaccesoaopiáceos,muchasorganizacionesnacionalessugierenpromover el uso seguro de estos (usar sólo cuando se necesita), almacenamiento (en unarmariocerrado)yeliminación(retornarloquenoseutiliza).

• Enestaáreapodemosmarcarladiferencia.¿Cuántadiferenciapodemoshacer?• Elestudioseleccionódeformarandomizadacercade5000adultosconniñosmenores

de18años,atravésdeunpanelweb.Latasaderespuestafuecercanaaun98%.Lamuestrasedividióenpadresconniñosentre1-6añosyentre7-17años.o En general, aproximadamente un tercio de los participantes con niños pequeños

mencionóalmacenaropioidesde formasegura.Esta cifra se redujoaun12%enelgrupodeniñosdemayoredad.

o Unestudiomásamplioqueestudiabatodosloshogaresconysinniños,encontróquesólo1decada10personasalmacenalosopiáceosdeformasegura.


o Ellos consultaron acerca de cuál era su postura en este tema, a través del modelo decreenciasensalud.Aproximadamentetrescuartaspartesdelosencuestadospiensanqueniñosconaccesoaopioidespuedensufrirseriasconsecuencias.Cercadeun70%creequealmacenarestos fármacosenunarmariocerradoseríaunabuena ideaparaprevenirelacceso.Sóloun15%creequeestonovaldríalapena.

o Cuandoseconsultódeformadetalladaacercadelaposturaderealizarunesfuerzoporalmacenarlosopiáceosdeformasegura,un50%fueneutral.Estoesbueno,yaqueunporcentajeimportantedepersonaquenoestáalmacenandodeformaseguraestosfármacos,puedenserinfluenciadospositivamenteensuconducta.

• Haymuchapresiónsobrenosotrosenayudararesolverlaepidemiadelosopioides,loqueincluyedisminuirlaprescripción,buscarenbasesdedatos,etc.Sinembargo,estaes una medida que podemos hacer y generar un potencial impacto. ¡Encierra esaspastillas!PaperChase5–TrombolisisenTEPsubmasivoSanjayAroraMDandMichaelMenchineMD

PuntosClave:*Unestudiodeseguimientoa3añosenpacientescondiagnósticodeTromboembolismopulmonar(TEP)submasivo,encontróquecercadeun30%delospacientespresentarádisnealeveylimitaciónfuncionalindependientementedesifuerontratadosonocontrombolíticos.

• Konstantinides, SV et al. Impact of thrombolytic therapy on the long-term outcome of

intermediate-riskpulmonaryembolism.JAmCollCardiol.2017Mar28;69(12):1536-1544.• Conclusión: Este estudio de seguimiento a 3 años en pacientes con TEP submasivo,

encontróqueaproximadamenteun30%delospacientesevolucionaráncondisnealeveylimitacióndelacapacidadfuncionalindependientedesiselesadministróonoterapiatrombolítica.

• Aún existe debate acerca del manejo del tromboembolismo pulmonar. Lo único queparece ser bastante seguro es el uso de trombolíticos para TEP asociado a colapsocardiovascular. Los datos acerca del uso de terapia trombolítica en pacientes con TEPsubmasivohansidodifícilesdeinterpretar.TEPsubmasivooderiesgointermedioesdefinidousualmente cuadro existe aumento de presión en cavidades derechas y elevación debiomarcadorescardiacos.o Despuésdeañosdeensayospequeños,thePulmonaryEmbolismThrombolysisTrial

(PEITHO) mostró que el uso de trombolíticos fue asociado a una menor tasa dedeteriorohemodinámico,sinembargo,asociadoaunmayorriesgodesangrado,sindiferenciasenmortalidad.Elefectonetodeestohahechoquelamayoríadelosmédicosnoesténdispuestosadarterapiatrombolítica.Sinembargo,unpequeñoensayorealizadoposteriormentesugierequeelusodetPAprevienehipertensiónpulmonarcrónicaalargoplazo.EldebatecontinuaacercadesielusodetPAesunabuenaidea.

• ¿Qué hicieron?Esto fue una continuación del ensayo PEITHO. Ellos siguieron sujetos delestudiooriginal,elque incluía1005pacientesdediferentespaísesen2años.Lospacientes


fueronasignadosdeformarandomizadaarecibirtPAyheparinaversusheparinasolaenTEPsubmasivo.28sitiosparticiparonenelseguimientoalargoplazoincluyendountotalde709pacientesdelestudiooriginal.Serealizórevisióndelosdatosparacadaoutcomeyserealizóunaevaluaciónclínicayecocardiográficaparacadapacientequeencontraron.

• ¿Quéesloqueencontraron?Delos709pacientesseguidosa2años,lamortalidadglobalfuesimilarenlospacientesquerecibierontPAversuselgrupocontrol(20%vs18%).Estonofueestadísticamentesignificativo.o Sólofueposiblerealizarelseguimientoclínicoa175pacientesdelgrupoquerecibiótPAy

183pacientesenelgrupoplacebo.Encontraronqueun36%delgrupoquerecibiótPAyun30%delgrupocontrolteniadisneapersistenteolimitaciónfuncional.Conecocardiografía,seobservólevedisfunciónventricularderechaen44%delgrupodetPAyun37%delgrupoplacebo. Hipertensión pulmonar crónica fue diagnosticada en sólo el 2% del grupo querecibiótPAyun3%delgrupoplacebo.Estonofueestadísticamentesignificativo.

• ¿Quésignificaesto?Engeneral,estoshallazgosrespaldanlasrecomendacionesactualesdemanejoenTEPsubmasivoconterapiaanticoagulanteydesoporte,reservandolaterapiacontPAsóloparaaquelloscasosdondeexistacompromisohemodinámico.AúnsedesconocesilastécnicasdecardiologíaintervencionistaparaeliminarelcoágulotraduciránalgúnbeneficioacortoylargoplazoenpacientesconTEPsubmasivo.

ConversacionesdifícilesSamAshooMD

PuntosClave:*Lasconversacionesdifícilesconotrosmédicosdeberíanrealizarse idealmente fueradelambientedetrabajo,ynoduranteelturno.*Noseasacusatorio,sinoqueproporcionaobservaciones.Sédirecto.*Los médicos también experimentan enfermedades mentales que pueden serexacerbadaspornuestroambientedetrabajo.

• Eres director de un Servicio de Urgencias y uno de tus compañeros de trabajo esconstantementenegativo.¿Cómocomienzaslaconversación?

• Elmejorenfoqueesserdirectoconsutileza.Llevaalapersonaaunáreaprivadaotenlaconversaciónfueradeláreadetrabajo.Invitaatomaruncaféoaalmorzar.

• ¿Cómoiniciaslaconversación?Noseasacusatorio,perodatusobservaciones.“Henotadoquehasestadomásnegativoúltimamente.Parecesmásagresivoyansioso.¿Estáocurriendoalgo?”

• Siestonodaresultado,puedesconsiderarutilizaralgúnejemplopersonal.“Recuerdocuandoestabacomenzandomicarrera,solíaestarconalgodetemorantesdemisturnosyesoaumentabami nivel de ansiedad. Esto fue hasta hace unos pocos años en queme calmé ydisminuyómiansiedad.¿Esesoloqueteocurre?”.

• Pregunta por su familia. “¿Cómo van las cosas con tus hijos? ¿Todo anda bien fuera deltrabajo?¿Piensasqueestástrabajandodemasiado?¿Necesitasuntiempolibre?”

• Sedirecto.“Soytucompañero.Esmitrabajoasegurarmequetengasunabuenayduraderacarreraennuestrohospital.Comopartedeesto,deboasegurarmedequeestésbienyquetu


estadomentalesbuenoparapodertenercontinuidadentucarrera.Alritmoquevas,estonoocurrirá. Han aumentado las quejas y la atención médica se ha visto deteriorada. Lasenfermeras no quieren hablar contigo. Esto causa problemas para el cuidado de nuestrospacientes, ya que ellas no vendrán con información necesaria para optimizar su manejo.Perderásinformaciónvaliosacomosignosvitalesoalteracionesenlosexámenes.Estascosassonimportantes,ynocontarásconesainformación.Estoyaquíparaayudarte.Dimequeestápasando”.

• Podríaseralgoinocenteoalgoquerequieratratamiento.Ashoorecibióunaseriedequejassobre unmédico que tuvo un encuentro con un paciente suicida. El paciente comenzó conideaciónsuicidaposterioralamuertedesuperro.Elmédicoledijoquenosesintieratriste,yaquesecomenperrosenChina.CuandoAshoodiscutiólasquejasconelprofesional,élpensóqueestoeragracioso.Elhilocomúndelasquejaseraelsarcasmo.• Ashoo dijo, “Hay momentos apropiados e inapropiados para ser sarcástico. Esto debe

evitarsedurantelainteracciónmédicopaciente.Noeselmejorenfoque”.• Losmédicosnoestán libresde lasenfermedadesmentales.Nosotros trabajamosenun

ambientesimilarauna“ollaapresión”.Lasenfermedadesmentalespuedenserexacerbadaspor nuestro ambiente de trabajo. Esto en general no se descubre hasta que elmédico estáexpuestoenlaprácticaamuchosestresoresalavez.Necesitaspodertenerestaconversación.

• Elenfrentamientoessiempreelmismo.“Mepreocupoportucarrera,quieroquetengasunagran longevidad en esto.Hay algunas cosas que hemos notado. Las enfermeras no quierenhablarcontigo.Los interconsultorestenotanagresivocuandotedanunnoderespuesta.Sipierdeselvínculoconellos,estásperdiendolabatallaendesmedrodetupaciente.Intentaserracionalconellos,intentaunenfoquediferente.Subeenlacadenademando.Tienesrecursosquepuedesutilizar”.

• Hemos tenido personal con trastornos de ansiedad y que se están medicando. Losmédicostambiénnecesitanayudacomocualquierotrapersona.¿Esestoloqueocurre?.1. Nodemores.Tenestaconversacióndeformatemprana,yaqueeltiempodañarálacarrera

delmédico.2. Sedirecto.Estoayudaráalacontinuidadycarreradelmédico.3. Usaejemplospersonales.4. Hasunainvestigación.Revisalosdetallesinvolucradosenlaqueja.5. Pregunta por enfermedadesmentales. Haymuchas vías de tratamiento. Es importante

abordarloyhablardeello.• Ninguno de estas conversaciones o escenarios es fácil. Tus compañeros aprenderán a

apreciarestosidesarrollasunmétodoparaabordarestodeformatemprana.• Unafamiliadejóunaquejaporunmédicoquefueindiferenteycometiómalapráctica.

El staff de enfermería estaba tratando de encontrar al médico para tratar una fibrilaciónventricular.Elprofesionalentró,miróelmonitorydijo“Desfibrílenlo”.Posteriormentesaliódelboxcuandoelpacientevolvióaritmosinusal.o Ashoohablóconelmédico.Elmédicoestabasordoporunoídoyeraincapazdeoírdesde

dondeestabasentado.Nopodíaoírlosgritoshastaquealguienvinoabuscarlo.o Elmédicorecibióunaudífonoconmejoríasignificativa.Surelaciónconelequipode

enfermeríamejorósignificativamenteahoraquepuedeescucharbien.• Notengasestasconversacionesduranteelturno.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8Buzóndecorreos

RobOrmanMDyAnandSwaminathanMD

• Hemosrecibidobastantesmailssobreelrecientesegmentodeansiedadydolortorácico.o DeJeddRoeMD.“EstabaescuchandoEM:RAPdeMayomientrasibacaminoaunturno,

disfrutandoladiscusiónacercadedolortorácicoyansiedad.Estabaencantadodeoírsobreel estudio de Paul y Jeff que trató un tema que frecuentemente vemos en la práctica.Irónicamente,elprimerpacientequevi,fueacercadeloqueestabandiscutiendo.Porlogeneral, preguntopor factores estresores en la vidadelpaciente, y eneste casoestabaobteniendorespuestaspositivasconrespectoasutrabajo.Cuandoocurrióesto,sumaridosaltódelasillacomounestudianteenclases,ydijoquesuesposahabíatrabajadohastalas4AMeldíaanteriorytambiénlohabíahechohastatardeduranteestanoche.Unacosaquehago en estos casos, además de calcular elHEART score, es dar una pequeña dosis debenzodiacepina como un cócktel GI. Sé que no tiene importancia diagnóstica, pero amenudohacequesesientanmejor.No lesdoynadapara lacasa,sinembargo, lehablosobretécnicasdemanejodeestrésylasagregoenlasindicacionesdealta.”§ “Honestamentenosientoqueelriesgodemalaprácticaseacomomuchosdenuestros

colegashandescrito.Siemprehepensadoquesepuedeintroduciralestrésylaansiedadcomounfactorcontribuyente,siempreycuandoseexpliquenlossíntomasrelacionadosconisquemiaysuprontoretornoencasodepresentaralgunodeellos.Enestecaso,tutratamientoyplanesinminentementedefendible.”

o DeGrahamInglesby.“Estoparamíesuncomponenteesencialparamuchospacientescondolortorácicodemuybajoriesgoqueestoyplanificandodardealta.Unacosaespasarydecir“¡Lascosasvangenial!”.Consulteasumédicoprimariotanprontocomoseaposible.”Tomando uno o dos minutos extra al lado de la cama del paciente, puede cambiarcompletamenteelencuentro.Paraelpaciente,migestaltdicequelaansiedadoestréseslaetiologíamásprobabledesupresentaciónclínica.Amenudosigoesteguiónunavezqueelpacientecompletósuestudio”.§ “¿Cómo te sientes?¿Mejor? Bien. Hemos hecho muchos exámenes debido a que nos

tomamoseldolordepechorealmenteenserio.Hastaahoralascosasvangenial.Hemosechado un vistazo a tu corazón con el ECG, y algunos exámenes de sangre que nosmuestranquenohaydaño.Laradiografíanosmostrótuspulmones,tucorazónytushuesos los que se ven bien. ¿Por qúe duele el pecho? Algunas veces nos sentimossobrepasados. ¿Cómo van las cosas? Algún problema en el hogar, trabajo, familia ofinanzas.Acátepuedohacermuchosexámenes,peronotengoalgoquepuedamedirtuniveldeestrés.Sinembargo,sólomirándote,pareceserquealgotepreocupa”.

§ “Aproximadamenteun terciode lospacientes inundaráen llanto. Seabriránporunmomentoytediránquélespreocupa.Lamayoríasentirácatarsisyaliviodequealguiensetomóeltiempoparaasegurarsedequeestánasalvoyenrealidadescucharlos.Porsupuesto, doy mis precauciones habituales de dolor torácico, ofrezco recursos demanejoambulatorio, sostengosumanoyconsigoquesevayandealta.Estohaceunencuentrogratificanteparamiyparaelpaciente.Todavíalosdiagnosticocomodolortorácicoinespecíficoylesdoyrecomendacionesparadisminuirelestrésensupapeldealta”.

EM:RAP-ElResumenenEspañolAgosto2017;Volumen17–Capítulo8• Ross B tiene esto que decir respecto del segmento de cardioversión en fibrilación

auricularsegúnelestudioquemostróqueelriesgodeembolismotrascardioversiónenel Servicio de Urgencias esmuy bajo. “Me pregunto acerca de las características de lospacientes que fueron enviados a domicilio después del control de ritmo y que no fueronanticoagulados.SegúnentiendoelCHADS2yCHADS2Vasccalculanelriesgodeembolismoenpacientes con fibrilación auricular crónica, pero no en pacientes con fibrilación auricularparoxísticanienlosqueteníanfibrilaciónauricularyquesoncardiovertidosaritmosinusal.¿Puedencomentarcómoabordarracionalmenteaestospacientesysiestaspuntuacionessonaplicables?”o Laheterogeneidaddelafibrilaciónauricularhacequeelpronósticoseaundesafío.

Unareglasimpleesasumirqueelriesgodestrokeessimilarenpacientesconfibrilaciónauricularparoxísticayfibrilaciónauricularcrónica.LamayoríausaCHADS2oCHADS2Vascyaquenosayudanamedirelriesgo.Siseobtienenpuntajesaltos,puedeexistirmayorriesgo de stroke y puede que estos pacientes requieran iniciar anticoagulación en elServiciodeUrgencias.Sitienenbajopuntaje,oesteessuprimerepisodio,podríasiniciaraspirinaypostergarladecisióndeanticoagulaciónconelmédicotratante.

o Las guías más recientes no recomiendan aspirina ni manejo anticoagulante enpacientes sanos con un bajo CHADS2 score. The Canadian Cardiovascular SocietyGuidelines no recomiendan el uso de aspirina ni anticoagulación en pacientes con unCHADS2bajo,sinenfermedadcoronarianiarteriovascular.

LatraduccióndeestenúmeroesposiblegraciasalacooperacióndelProgramadeFormaciónenMedicinadeUrgenciadelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.

www.Urgencia.UC.cl

El Resumen en Español de Podcast.

Medicina de Urgencia

Medicina de Urgencia

Medicina de UrgenciaThe Written Summary of the Monthly Audio Program

EM:RAP Written Summary | www.emrap.org14

Paper Chase 5: High Dose Propofol For Peds SedationSanjay Arora MD and Michael Menchine MD

Young TP, et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose. Pediatr Emerg Care. 2014 Oct;30(10):698-93. PMID: 25272069.

This a prospective observational study where the authors report their experience using a higher initial bolus dose of propofol of 2mg/kg for pediatric procedural sedation. They state that it is safe and provides high satisfaction, although they don’t address whether it is better than using 1mg/kg.

We all use propofol and think it is safe. However, the way we use it varies among physicians. Some like to titrate it, others give the same initial bolus dose. Some give a different bolus dose depending on situation. Most physicians seem to use 0.75 mg/kg to 1 mg/kg. This was data collected over a 5-year period. There were no protocols. The doctors recorded the indication for sedation and other medications given during the sedation. They recorded the patient’s weight and initial and total propofol doses, as well as whether desaturation/hypoxia, apnea, nausea, vomiting, hypotension, or bradycardia occurred. They recorded satisfaction on a 100-point VAS scale.

There were 886 sedation events in 853 unique participants. The median initial dose of propofol was 2mg/kg. The median total dose given was 3.6mg/kg. About 80% of patients received multiple doses.

Findings: 15% had some level of desaturation; 7% of patients had desaturation below 90%; 1.2% had hypotension. There were no intubations, but some patients required bag-valve-mask and jaw thrust.

Most doctors rated their satisfaction above 90. Patient or par-ent satisfaction was not addressed. In general, doctors didn’t adjust the dose even if they gave additional medications.

A limitation of the study was that adverse events were self-reported by treating physicians. Although there was a little more hypoxia than desired, propofol is safe and there were no reported long-term sequelae. We can probably use higher doses, but should we?

The Annals of Emergency Medicine:Uremic FrostPaul Jhun MD and Pablo Aguilera MD

The patient has uremic frost. This occurs in end stage renal failure patients not receiving dialysis. The excessive nitrogenous waste products accumulate in sweat and crystallize, forming skin deposits. This is an uncommon presentation.

Uremic frost is not life-threatening by itself, but is indicative of severe failure.

Indications to call your nephrologist colleagues. Remember the brain, heart and blood.

For the altered uremic patient, remember uremic encephalopathy.

For the dyspneic uremic patient, remember uremic pericardial effusion.

For the bleeding uremic patient, remember uremic platelet dysfunction.

Uremic encephalopathy. Presentation may vary from mild symptoms such as lethargy to a more severe presentation such as coma or seizures. Why does it happen? It is unclear. There are some theories that accumulated uremic toxins play a role.

A 26 year old man with hypertension and end stage renal disease presented to the Emergency Department with wors-ening shortness of breath over the past 2 weeks. He was visibly dyspneic with difficulty speaking. He was alert but slow to respond to questions. He reported that he stopped attending dialysis 3 weeks prior, as he was concerned the dialysis staff was stealing his blood. He was noted to have white flaky material on his scalp. His blood urea nitrogen level was 249 mg/dL. What was going on?

Case #2

This image was published in “Annals of Emer-gency Medicine, Volume 65, Issue 3, Brenner A, Rogers R, Uremic Frost, Copyright Elsevier 2015.”

el resumen escrito en español · estaba hinchado, rojo y caliente. parecía consistente con una...

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