el resumen escrito en español - d140vvwqovffrf.cloudfront.net · bomba o de una punción lumbar....

ElResumenEscritoenEspañol

Enero2017;Volumen17–Capítulo1

EditorenJefe:Dr.MelHerbertEditorenEspañol:Dr.AlonsoMiguelTraducción:Dra.CarolinaAguilera,Dra.AngelaMeyer,Dr.PatricioVásquez

IntroducciónEnero

Dr.RobOrmanyDr.AnandSwaminathan

*Laabstinenciadebaclofenopuedepresentarsecomouncuadrosimilaraunasepsis;confiebre,taquicardiaytaquipnea.Sinembargo,frecuentementesepresentaconhipertensión.* Bombas intratecales pueden ser instaladas por los neurocirujanos para entregarmedicamentos.

● Caso.Un hombre joven se presenta consultando por espasmosmusculares y fiebre. Elpacienteestabaensusveinteconhistoriadeparálisiscerebral.Noseveíabien.Teníaunatemperaturade102F(38.9ºC),frecuenciacardíacade150ypresiónarterialde166/100.Lamadre lo acompañaba y reportó que el paciente había estado progresivamentemásconfuso,porloquelotrajoparaevaluación.

● Seinicióestudiodesepsis.Selediounbolodefluidos.Sepancultivó.Seordenótomarácidoláctico.Seiniciaronantibióticos.Seobtuvounaradiografíadetórax.

● Lamadre les preguntó: ¿Ustedes creen que la bomba de baclofeno pueda ser unproblema?

● Swaminathanmiróalsitiodelabomba,peronoseveíainfectada.

EM:RAP-ElResumenenEspañolEnero2017;Volumen17–Capítulo1

● Lataquicardianomejoróapesardelosfluidos.Elpacienteestabaclaramenteconfuso.Estabahaciendomovimientosde“agarre”consusmanos.

● Abstinenciadebaclofeno.Estapuedepresentarsemuysimilaralasepsisexceptoporlapresiónarterial.Lospacientesestánusualmentehipertensosenvezdehipotensos.Si labombaoelcatéterdejadefuncionar,lospacientespuedensufrirabstinenciasevera.Lospacientespuedentenertaquicardia,taquipnea,fiebre,hipertensiónyconfusión.

● Swaminathanllamóaneurocirugíayrehabilitación.Neurocirugíapodíainterrogarlabomba y determinar si no estaba funcionando. Puedes dar el baclofeno suficientesistémicamenteparaelevarlosnivelesenelLCEaunnivelequivalentealentregadoporlabomba.

● ¿Quépuedeshacer?○ Dabenzodiacepinasendosisescalonadas.Puedeocurrirdepresiónrespiratoria.○ TambiénpuedesintentaradministrarbaclofenodirectamenteenelLCE,atravésdelabombaodeunapunciónlumbar.

● La administración de dosis escaladas de benzodiacepinas y la administración debaclofeno directamente a través del puerto lateral del catéter (hecho por elneurocirujano) fueron frustras. Se inició una infusión de propofol que mejoró lossíntomas.

● Elpacientenoseintubó.Setratóconunasedaciónprolongadaparaelprocedimiento.Neurocirugíalotrasladómástardepararevisarlabombaenpabellón.

SobredosisdeBetabloqueo

Dr.MikeWeinstock,Dr.ColinKaide,DrSeanNordt

*El propanolol causa bloqueo de canales de sodio y su sobredosis puede causarensanchamientodelQRS.Puedesusarbicarbonato.*Iniciaungoteodeepinefrinasielpacientesehipotensa.*El tratamiento incluye glucagón, goteo de insulina en altas dosis y lípidos.*Ladosises1.5ml/kgdelípidosal20%,seguidoporunainfusióna0.5mL/kghasta8mL/kgmáximo.

● Caso.Elpacienteesunhombrede48añosconhistoriadedepresiónehipertensión.Fuedadodealtadesdeuncentropsiquiátrico.Aldíasiguientetuvounintentosuicidaytomó125 comprimidos de 10 mg de propanolol; se presentó 15 minutos después aldepartamento de emergencia. Inicialmente los signos vitales mostraron una presiónarterial de 153/109, FC de 83, temperatura de 93ºF con una frecuencia respiratoria ysaturaciónnormal.Quedóregistradoqueestabaorientadoenpersona,tiempoyespacio.Seveía bien desarrollado, bien nutrido, sin distress. Se veía extraño. Estaba pálido ydiaforético.Fuediagnosticadoconunasobredosisdebetabloqueoeideaciónsuicida.Selediocarbónactivado.

● Elpacientecomenzóamarearse.Supresióncayóa60ysufrecuenciacardíacacayóa40.


○ Seinicióungoteodeepinefrina.Seleadministrócalcio.○ Seledioglucagón.Alospacientesselesdaunboloinicialyluegoseparteungoteo.

Puedenrecibirhasta30mgdeglucagón.Luegode laadministracióndeglucagón,elpacientevomitóunagrancantidaddecomprimidosparcialmentedigeridosjuntoconcarbónactivado.

○ Sepreparóungoteodeinsulina.Lospacientespuedenrecibirdosistanaltascomo100unidadesenbolo(1U/Kgcon0.5gr/kgdedextrosa).

○ Seleindicólípidos.Estosemezclaensolucionesdenutriciónparenteral.Apenasseiniciólaadministracióndelípidos,supresiónarterialyfrecuenciacardíacamejoraron.Semantuvoconelgoteodurante24hrs.

● La estimulación catecolaminérgica en los receptores beta-1 causa aumento de lacontractilidad y frecuencia cardíaca. La estimulación de los receptores Beta-2producebroncodilataciónyvasodilataciónenloslechosmusculares.Lasobredosisdebetabloqueoafectaatodoslosreceptoresporigual,independientementedesiladrogaesBeta-1oBeta-2selectivo.Lospacientespuedenvolversebradicárdicoscondisminucióndelacontractilidadyexperimentarbroncoespasmo.○ LospacientespuedentenerdepresiónprofundadelSNCyanormalidadesmetabólicas

comohipoglicemiaehipokalemia○ Si les das catecolaminas, debes superar el bloqueo. La cantidad de epinefrina

necesariapuedesersignificativamentesuperior.AntiguamenteseusabaMilrinonaparaaumentarlacontractilidad.

● Deberíasestarmuypreocupadoporlassobredosisdebloqueadoresdecanalesdecalcio,betabloqueadoresyantidepresivostricíclicos.Sinosabesquehacer,llamaalCentrotoxicológico.Estaesunaadvertencia.Estospacientesmueren.

● Puedeserquetitubeesantesdedarcarbónactivadoensobredosisdepropanolol.Elpropanololesmuylipofílicoycausacardiotoxicidadprolongada.○ Elpropanololactúatambiéncomobloqueadordecanalesdesodio,aligualque

losantidepresivostricíclicos.PuedesverensanchamientodelQRSquerespondeconbicarbonatodesodio,aligualqueconvulsiones.

○ Siexisteriesgodequeelpacientesecomprometadeconcienciaoconvulsione,querrásevitarelcarbónactivado.

○ La irrigación intestinal es inefectiva ya que 10 mg de propanolol se liberaninmediatamente.

● Si el paciente está hipotenso, parte un goteo de epinefrina. Esto otorga fuerza alcorazónyvasocontricción.

● Puedesdaratropina,aunqueamenudonofunciona.● Elglucagónfrecuentementecausavómitos. Estassondosismuchomásaltasquelas

utilizadas para hipoglicemia o impactación de comida. Los pacientes recibenfrecuentementeunbolode5-10mgseguidodeungoteode5-10mg.Tienesquetenerunantieméticocontigo.


○ ¿Porqué usamos glucagón? En la sobredosis de betabloqueadores, el bloqueo dereceptoresprevienequelascatecolaminasendógenasestimulenlacascadaquecausaflujode calcioal intracelular.La sobredosisdebloqueadoresde canalesde calcioesespecialmentemala porque impide directamente la entrada de calcio a la célula. Elglucagón permite iniciar esta cascada saltando al receptor, sin embargo, es menosefectivoenlasobredosisdebloqueadoresdecanalesdecalcio.

● Elefectodelcalcioesdevidacortaypuedecalmarteyllevarteaunafalsasensacióndeseguridad.Sitienesaccesocentral,puedesdar1-2ampollasdeclorurodecalcio.Sitienesunaccesoperiférico,administra3-6ampollasdegluconatodecalcio.

● Insulinaenaltasdosis.Elsustratopreferidodelcorazónsonlosácidosgrasoslibres.Sinembargo,enperíodosdestress, tambiénutilizaglucosa.La terapiacon insulinaenaltasdosispermitequelaglucosaentrealascélulasdelcorazón.Porotrolado,tambiénfacilitalaentradadecalcioalacélula,otorgandoinotropismoyfacilitandoelclearencedelactato.○ ¿Sevolveráhipoglicémicoelpaciente?Enlasobredosisdebloqueadoresdecanales

decalcio,elcanaldecalcioqueseafectaeselmismoquepermitequelainsulinasalgade la célula. Estos pacientes tienden a estar hiperglicémicos, debido a este“insulinoresistenciaadquirida”.Ensobredosisdebetabloqueadoreselpacientepuedeestarhipoglicémico.Estoesmáscomúnenpacientespediátricos.Manténladextrosacerca, puedes partir con un goteo de dextrosa al 10%. Controla la glicemia cada 30minutosdurantelaprimerahora.Luegopuedesespaciarelcontrolacada2hrsmásomenos.

● Lípidos. Algunas teoríasdicenque es efectivoporqueprovee al corazónde su sustratopreferido:ácidosgrasos.Formanunamicelaqueatrapadrogas.Parecesermásefectivoendrogasmás lipofílicas,comopropanolol.Ayudaaaumentarelcalcioen lacélula.Puedesencontrarmásinformaciónenhttp://lipidrescue.org/.○ Estodeberíareservarseparalospacientesqueestán“peri-paro”.○ Esteesunbeneficioteórico.Existenalgunosmodelosanimalesenratones.Existen

también reportes de casos, pero no existen ensayos grandes que demuestren subeneficioenmortalidad.

○ ¿Cuáles son las desventajas? Estos pacientes pueden volverse muy lipémicos yterminarconcomplicaciones.Ladosises1.5ml/kgdelípidosal20%.Seadministraenunpushintravenoso.Luegoselesdaunainfusióna0.5ml/kghasta8ml/kg.

○ ¿Puedessustituirlasedacióndelpropofolporlípidos?Elpropofolnoeslomismo.Serásincapazdeadministrarsuficientepropofoldebidoalosefectosadversos.

● Llama a tu toxicólogo o al centro de intoxicaciones tempranamente. Estos casospuedensalirsedecontrolrápidamente.


LoperamidaDr.StuartSwadronyDr.SeanNordt

*Dosismasivas de loperamida pueden sobrepasar la barrera hematoencefálica (BHE) yvolversetóxicas.*Los inhibidores de glicoproteinaP, como la quinidina o la cimetidina, tambiénpuedencausartoxicidad.*Lospacientespuedenintentardesintoxicarsedeopiáceosusandoloperamida.*Lasobredosisdeloperamidapuederesultarenarritmiascardíacasymuerte.

● La FDA recientemente reportó que altas dosis de loperamida podrían llevar aproblemas cardíacos. Un artículo reciente reportó la muerte de dos personas queintentaronautotratarselaabstinenciadeanalgésicosconloperamida.LaFDAadviertequedosismásaltasdelasrecomendadaspuedenllevaraproblemascardíacosserioseinclusofatales.

● La loperamida es un agonista de los receptores mu (opiáceos). Si cruza la BHE,produciráefectosopioides.Sinembargo,esdifícilqueentrealcerebro.LaglicoproteínaPcausaeflujodeloperamidaenlascélulasintestinalesaligualqueprevienequecrucelaBHE.Esto sirve como “el guardia” de la célula. Dosismasivas como50-100mg en tabletas oingestadeuninhibidor(deglicoproteínaP)puedensobrepasaresto.○ LaquinidinaesunclásicoinhibidordelaglicoproteinaP,peroespeligrosa.○ La loperamida es una droga activa que es metabolizada para inactivar

metabolitos. Si previenes metabolismo tomando cimetidina u otro inhibidor de lap450,puedenaumentarsusniveles.

○ La loperamida se encuentra también altamente unida a albúmina. Grandescantidadesdeestadrogapuedensaturarlaalbúminadisponible,permitiendosupasoatravésdelaBHE.

● ¿Cómoseveunasobredosisdeloperamida?Severásimilaracualquierotrasobredosisque afecte las mismas áreas del cerebro. Pueden estar somnolientos con depresiónrespiratoria.

○ Lanaloxonadeberíarevertirestasobredosis.○ Laloperamidanoapareceeneltoxicológicodeorina

● ModelosexperimentaleshandemostradoprolongacióndeQTquellevaatorsióndepuntas.TambiénhayunreportedeensanchamientodelQRSquerespondióabicarbonatodesodio.

○ Eggleston,Wetal.Loperamideabuseassociatedwithcardiacdysrhithmiaanddeath.AnnEmergMed.2016Apr26.

● ¿QuédeberíashacersielECGmuestraprolongacióndelQT?Probablementenotengasquehacernada,perohaymuypocasdesventajasdedarmagnesio.Sievolucionaatorsión,trátalacomosifueraencualquierotrasituación.


○ EsbiensabidoquelametadonacausaprolongacióndelQTytorsióndepuntas.● ¿Cómotrataslatorsión?Magnesio.“Pacing”conmarcapasos.Elisoproterenolpuedeser

usadocomounpacingquímicoyesunbetaagonistapuro.● Algunos pacientes intentan desintoxicarse por sí solos. Muchos están tomando

buprenorfinaquehareemplazadoalametadonacadavezmás.Algunosusanloperamidacomoagentedesintoxicante.

Peri-paroDr.GregAdaka

*Esmuchomejorprevenirelparocardiorespiratorioquerevertirlo*Siidentificasaunpacientecomoperi-paro,tienesunaventanadetiempoparaintentarcorregirloantesdecaerenparo.*Glasgowdisminuido,dolortorácico,fallacardíacaysignosdeshockindicanunaarritmiainestable.

● Existeunadiferenciaentrecasimuertoymuerto.● LaEuropeanALSyUSACLSsonmuysimilares.Sinembargo,existendiferenciassutiles.

Unadiferenciaeselusodeltérminoperi-paro.Peri-paroesuntérminodelaEuropeanALS.○ Enelperíodoperi-paro,“unaarritmiapuedepredecireldesarrollodefibrilación

ventricular o asistolia o puede desarrollarse después de una desfibrilaciónexitosa.”EnEEUU,sóloserefierenalpacientecomoinestable.

● Eltérminoperi-parotienemuchosignificado.Elpacienteperi-paroteestádiciendoqueesprobablequetengaunparocardiorespiratoriopronto.Nosabecuándoytútampoco.Puedeserenlospróximoscincominutosoendoshoras.○ Una vez que identifiques al paciente como peri-paro, tienes una ventana de

oportunidad para arreglarlo antes del paro. Es muchomejor prevenir un parocardiorrespiratorioquerevertirlo.

● Estaperspectivatieneunaventaja. Ayudaa lidiardecisivamenteconelpeligrorealypresente. Por ejemplo, decides sedar y shockear la taquicardia ventricular una vez quedeterminasqueestasfrenteaunpacienteperi-paro.Noretraseslacardioversióneléctricaparaversiconamiodaronamejora.

● ¿Quehacequeunaarritmiaseainestableyperi-paro?1. UnadisminuciónenelGlasgowdelpaciente.Estopuedehaberocurridoantesdesu

llegada. Puede haberse desvanecido antes de su llegada. Siempre pregunta porsíncope.

2. Dolortorácico.Lospacientespuedennodescribirsumolestiacomodolor.3. Fallacardíaca.Buscacrépitosbibasales.4. Signosdeshock.Unapresiónsistólicamenora90.


● Lapróximavezque tengasque lidiar conunpaciente inestable conunaarritmia,llámalaperi-paro.Ojaláestomuevalascosasdecisivamenteenladireccióncorrecta.

DisneapaliativaDr.JustinMorgenstern

*Lospacientescon fallarespiratoriaycon indicacióndenoresucitar, todavíanecesitanresucitaciónpaliativaagresiva.*La resucitaciónpaliativaestáorientadaen la identificación rápidayel tratamientodesíntomas.*Posicionarlo, silenciarmonitores y alarmas, ocasionalmente ventiladoresdirectos a lacarayoxígenopuedenaumentarlacomodidaddelpaciente.* Ventilación a presiónpositivano invasivapuede ser ofrecidapara la comodidaddelpaciente.Siloincomoda,detenla.

● Caso.Mujerde63añosllegavíaambulancia,quejándosededificultadrespiratoria.Teníausodemusculaturaaccesoriaydesaturaba.Cuandoelpersonalprehospitalariollegó,avisóqueelpacienteerapaliativo.

● ¿Quésignificapaliativo?¿Hacealpacientemenosenfermo?,¿Aliviasudisnealaordendeno reanimar?Estospacientes están enfermos, y todavíanecesitan resucitaciónpaliativaagresivahechayderecha.

● Enunmundoideal,lospacientespaliativosnoserántratadoseneldepartamentodeemergencia. Sin embargo, aquí es donde terminan los pacientes más enfermos.Necesitamos ser expertos. Necesitamos estar cómodos con el concepto de resucitaciónpaliativa.¿Quéhaces?

● Paso1.Triage.Lospacientespaliativossonfrecuentementeubicadosenunasalasilenciosaalfinaldeldepartamento.Estoesbuenoporqueesprivado.Sinembargo,estenoesellugaradecuado. Es muy fácil ignorar al paciente y no reevaluarlo. Un paciente que llegacríticamenteenfermotodavíanecesitaresucitación,aunqueseanpaliativos.○ Por la primera hora, el paciente necesitará rápidamente ajuste de su terapia.

Estospacientesmerecenunarazónenfermerapaciente1:1.Ponaestospacientesenelreanimadorparainiciarelmanejo.

○ Deja claroporquéestospacientes sonubicadosenel reanimador.Noespor elmonitornilosprocedimientos.Estánahíporelcuidadodeenfermería1:1.

● Paso 2. Llama por ayuda tempranamente. Toma contacto con asistentes sociales, uncapellány,sitienessuerte,alequipodepaliativo.

● Paso3.Nossentimosmáscómodosconlasintervencionesdeunaresucitaciónrápida.Sinembargo, distinto a nuestro enfrentamiento habitual enfocado en identificar y tratar


patologías, la resucitación paliativa se enfoca en identificar síntomas y tratarlosrápidamente.Ladisneaseveraeselsíntomaquemásasustaalamayoríadelospacientes.Tomaalgunospasosparaqueelpacienteestécómodo.○ Posicionamiento. Deja que el paciente elija la posición quemás le acomode. Para

muchos,seráestarsentados.○ Arregla la sala. Apaga los monitores. Asegúrate de que la familia y amigos estén

alrededordesucamalomáscómodosposible.Encuentraunpardesillas.○ Unventiladorqueapuntealacaradelpacienteounaventanaabierta(siesposible)

puedeayudaraaliviaralgunosdelossíntomasdeladisnea.○ Oxígeno.Nuestrospacientesencuentranincómodalamascarillafacialdeoxígeno,ysu

usoesdebatidoencuidadospaliativos.Iniciaoxígeno,peroreevalúafrecuentemente.Paracualquierintervenciónquenoestéotorgandoalivio.

● Paso4.Rápidamenterevisalosobjetivosdelaterapiaycomunícalos.¿Quéentiendedesucondición?,¿Cómopasasusdíasnormalmente?,¿Cómohacambiadoesoduranteelúltimomes?,¿Quéesimportanteparaustedahora?

○ Usalapalabramuerte;“¿Cuáleselsignificadodeunabuenamuerteversusunamala muerte para usted? ¿Hay algo que le gustaría que hiciera por ustedahora?”Sielpacientenosepuedecomunicarporsímismo,preguntaalafamilia.“¿Cómoeraellacuandoestabasana?,¿Quéquerríasipudierahablarporsímisma?”

○ Comunica lomás claramente que puedas que crees que el paciente se estámuriendo.“EntiendoquelaSra.Smithhaestadoenfermahaceuntiempo.Ellaestámuchopeorestanoche.Losientomucho,perocreoqueestámuriendo.Porloquemehancontado,suenaaqueellaquiereexperimentarunamuertenaturalyestarlomás cómoda posible. Haré todo lo que pueda para asegurarme que semantienecómoda.¿Lesparecebienaustedes?”

○ Hayalgunospacientesquenoestán listosparaestadiscusiónyno importacuántotiempogastes,nopodrástomarunadecisióneneldepartamentodeemergencia.Dejaesasconversaciones.Hospitalizaalpacienteyseresolverámásadelante.

● Paso5.Existeterapiaespecíficaparaladisnea;opioides.Losopioidessonlaclaveparaladisneapaliativa.Noimportaquéagenteuses.Lamorfinaestábien.

○ Lasvíasintravenosassonfrecuentementeevitadasenloscuidadospaliativos,pero el beneficio de la titulación rápida de la medicación probablementesuperacualquierdisconfortenunpacientecondisneasevera.

○ Parte con bajas dosis y rápidamente titula hacia arriba. Puedes partir conhidromorfona0,2-0,5mgiv.Titulacada4-5minutosydoblaladosissinoesefectivaluegodedosdosis.Estaeslarazónporquelaenfermería1:1esesencial.

○ Losopioidesprobablementenoacortenlavidaenlospacientespaliativos.○ Para la mayoría de los casos, solo necesitarás opioides. Sin embargo, algunos

agregandosisbajasdebenzodiacepinascomoansiolíticos.Estoesrazonable.


● Paso 6. Terapia no farmacológica. La terapia no farmacológica más importante es la

presenciadelafamiliayamigosalladodelacamadelpaciente.Esuncomponenteesencialenelconceptode“buenamuerte”paracasitodoelmundo,Lasinteraccionesfamiliarespuedendistraerdelossíntomasdistresantes.Alientaalafamiliaainteractuarconsuserquerido.

● ¿Tiene algún rol en cuidados paliativos la ventilación no invasiva? No existeevidencia.Todossabemosquealivialadisneaenmuchospacientes.Puedeserincómodaeinterferirconlacomunicacióneingestaoral.Ofrécelaalpacienteconelúnicoobjetivodealiviarsussíntomas.Sinomejoralacomodidad,detenla.Reevalúaalpaciente.

● Oxígenonasalhumidificadodealtoflujo.Notieneevidenciaqueloavale.Sinembargo,puedemejorarladisneaypareceserbientolerado.

● El tamborileo de la muerte. Mientras un paciente va perdiendo la conciencia secomienzan a acumular sus secreciones resultando en un ruido de gorgoteo. No hayevidenciadequeestoangustiealospacientes,perosíhayevidenciadequeangustiaalosfamiliares.Puedemanejarsefrecuentementeposicionandoalpacienteytranquilizandoalosfamiliares.○ Siestonofunciona,hayopcionesfarmacológicas.Puedesusarglicopirrolato0,2

mgivosubcutáneoyrepetirlocuantasvecesseanecesario.● Cuandosehacecorrectamente,loscuidadospaliativospuedenserdelascosasmás

gratificantesdelamedicinadeurgencia.Puedesgenerarunimpactoprofundoenunmomentocríticodelavidadeunpaciente.

ProtocolosenTraumadeEncéfaloAisladoDr.RobOrmanyDr.ScottWeingart

* La ventilación en pacientes con trauma encéfalo-craneano (TEC) debería perseguir lanormocapnia PaCO2 de 35-38 mmHg, a menos que se requiera un período corto dehiperventilacióncomopuenteparatrasladarloalasaladeoperaciones.*Debeevitarselahipoxiaylahiperoxia.Elobjetivodesaturacióndebeser95%.* Tanto nicardipina o clevedipina (si es que está disponible), son buenos agentes paratitularlapresiónenestospacientes.

● Caso.UnpacienteconTECesintubado.¿Quedebemoshacerparamejorarsuoutcomeyevitareldañoenestepaciente?

● Elevacióndelacabezadelacama.○ En general estos pacientes deben permanecer en una posición con la cabeza

elevada.EstomejorarásudrenajevenosoydisminuirásuPIC.Puedenserubicadosa20-35º.


○ Manténlacabezaenlíneamediasinobstruireldrenajevenosoatravésdelasyugularesinternas.LospacientesconcollarcervicalestrechooconobstruccióndelasvenasyugularesinternastendránunaPICelevada

● ElpacienteestáintubadoyconuncollarcervicalperoelTACdecolumnacervicalnomuestralesiones.¿Quédebeshacer?

○ Debessentartecontuequipodetraumaydeterminarunmanejo.SitomasladecisióndeeliminarlasprecaucionesdelacolumnacervicalconunTACnegativo,estáshaciendolocorrectoprobablemente.Sinembargo,puedeserqueraramentesete pase una lesión espinal clínicamente significativa. La decisión de retirar lasprecaucionesespinalesbasadosenimágenesnegativasdebeserinstitucional,yaqueexisteunpequeñoriesgo.

○ Cambiaalpacienteauncollarbienadaptado,noobstructivo,comounAspen.● ¿Puedes instalaruncatétercentralen layugular interna?algunosdefiendensóloel

accesosubclavio.● ¿Cuálessonlosparámetrosventilatoriosideales?Elpacientenoestáherniándose.Los

pacientes que se están herniando deberían recibir una mínima hiperventilación paradescomprimirlosmientrasesperansertransferidosalasaladeoperaciones.

○ Engeneralquieresqueelpacienteesténormocápnico(entre35-38mmHg)○ Sitienesunpacienteconunvolumencorrientede600,lafrecuenciarespiratoriaen

15ylaPCO2es23,¿quédeberíascambiar?Todoestámoderadoporlafrecuenciarespiratoria.AunquelaPCO2de23esimprobableconunafrecuenciarespiratoriade15.Puedesdisminuirlafrecuenciarespiratoria.SilaPCO2estámásalta,puedesaumentarlafrecuencia.Weingartnoajustaelvolumencorriente.

● Noquieresqueelpacienteestéhipoxémico,sinembargo, lahiperoxia tambiénesmala. Titula el oxígeno para que el paciente tenga una saturación cercana a 95%. Lasaturacióndeoxígenode100%puedeindicarunaPaO2de100mmHgo600mmHg.LuegodeintubarpuedesdisminuirlaFiO2a40yajustarsegúnseanecesario.SielpacienteestáhipóxicoconunaFiO2de40,aumentaeloxígenoyelPEEPhastalonecesarioparamejorarsu saturación. Los cambios hechos en la FiO2 aparecerán rápidamente. No tienes queesperarparaverresultados.

○ UsatodoelPEEPqueseanecesario.NoaumentarálaPIC.● Elpacienteestáhipertensoconunapresiónarterialde200/100. Enuncerebrosin

autorregulación,cualquieraumentoenlapresiónarterialpotencialmenteaumentalaPIC.Lamayoríabuscaunobjetivode140mmHg(ypor lomenos160mmHg)enun traumacerebraloensangradointraparenquimatoso.EllímitebajoesunaPAMde80.

○ ¿Qué deberías usar? Nicardipina. Lo que quieres es poder titular el agente ydisminuir la presión vasodilatando las arterias más que disminuyendo el gastocardiaco o produciendo venodilatación. La nicardipina no afecta la frecuenciacardíacaypuededarseapacientesqueesténprofundamentebradicárdicos.


○ Un agente aúnmejor es el celvidipino. Esmuy caro, pero semetabolizamásrápidamentequelanicardipina.

○ Nodebesusarnitroglicerinaninitroprusiatoyaquenoquieresafectarlaprecarga.Ellabetalolesuninótroponegativo.

● Weingart usa propofol para la sedación y levetiracetam para la profilaxisanticonvulsivante. Weingart le deja profilaxis anticonvulsivante a todos los traumascerebralesconsangrado.Suelediferirconlasrecomendacionesdelequipodeneurologíaporlossangradosintraparenquimatososespontáneos.

● Elefectodelahiperventilaciónesdecortaduración.ElobjetivodePCO2esde30.Estovasocontráe los vasos sanguíneos del cerebro, lo que disminuye la PIC, pero al mismotiempodisminuiráelflujodesangrecerebral.Debeserusadoúnicamentecomounamedidatemporal para los pacientes que recibirán un manejo definitivo emergente como unacirugía.

PrivaciónAlcohólica

Dr.RubenStrayer*La complicación aguda más frecuente del alcoholismo es la privación y es necesarioprevenirla.*Identificalospacientesenriesgodeprivación.Unahistoriadeingestadiariaosíndromedeprivaciónpreviasondealtoriesgo.*Unpacienteenriesgodeprivaciónqueyanoestábajolosefectosdelalcoholdebeserdadodealtaprontamenteomedicadoconclordiazepóxido.

• Luegodeponerseelsol,parecieraquetodoslospacientesestánbajolosefectosdelalcohol.Ebrioyagredido.Ebrioyconcaídaanivel.Ebrioyconintentosuicida.Ebrioencontextodepancreatitiscrónica.Ebrioycondolortorácico.Ebrio.

• El manejo del paciente que consulta por intoxicación alcohólica no complicadaconsisteenlograrlasobriedadydarelalta.Losalcohólicossonsusceptiblesamúltiplescomplicaciones.Puedenquemarse,golpearse(yluegodesarrollarunhematomasubdural),desarrollar hipoglicemia o intoxicarse con alcohol. Sin embargo, la mayor parte de lascomplicacionesagudasdelalcoholismoconsisteenprivación.

• Cuandolaprivaciónsedesarrollaenelserviciodeurgencia,engeneralescausaldehospitalización.Lospacientesalcohólicosnosebeneficiandedichahospitalización,dadoque,trasserdesintoxicadoydadodealta,reanudaráelconsumo.Lospacientesenprivaciónrequieren múltiples cuidados de enfermería y suelen ocupar camas de unidades decuidadosintensivoshabitualmenteescasas.

• Lamejorestrategiaesprevenirqueelpacienteentreenprivaciónenprimerlugar.• Existentrespasosparaprevenirlaabstinenciaenelserviciodeurgencia.


• Paso1.Reconocerelpacienteenriesgoo ¿Cuántobebealdía?Si la respuestaescualquiercosadistintade“yonobeboa

diario”,esepacienteestáenriesgodedesarrollarsíndromedeprivación.o Elantecedentedeprivaciónpreviaeselmejorpredictordeunnuevoepisodio.

Pregúntale al paciente. “¿Ha presentado alguna vez temblores cuando deja debeber?”.Revisalosdiagnósticosdeingresodehospitalizacionesprevias.Unabuenaestrategia es contar con una bandera roja para el síndrome de privación en elsistemaelectrónicoderegistroclínico.

o Unpacienteenriesgoparaestesíndromequeyanoseencuentrabajolosefectosdelalcoholdebeserdadodealtaprecozmenteodebesermanejadoconclordiazepóxidoprofiláctico.

o Lamayoría de los pacientes que están en riesgo, se encuentran intoxicados conalcoholalmomentodesuconsultaenelserviciodeurgencia.Sinembargo,tambiénpuedenpresentarsesobrios.ConsideraestocomoalpacienteconunaAAAydolorabdominal o el paciente con un dispositivo de asistencia ventricular sin batería.Estospacientessonunabombadetiempo.Dadoquenoesposibledardealtaaunpacientesinhabermanejadosumotivodeconsulta,esnecesarioadministrarunadosisdeclordiazepóxidoalabrevedad.

• Paso2:Reevaluar.Situpacientecrónicamenteebrioconsultaalserviciodeurgenciaenestado de ebriedad, obsérvalo durante el periodo demetabolismo. Este paciente no escomparableconeluniversitarioquepuedeobservarsealadistanciahastaquedespierta.Estospacientesdebenevaluarsecada1-2horasbuscandosobriedad.Cuandorecuperansuestadodealertahayque levantarlosysacarlosacaminar.Sipiensanconclaridadysoncapacesdecaminar,estánenriesgodesíndromedeprivación.¿Esposibledarlodealta?Silarespuestaessí,entoncesdalodealta.Delocontrario,administrarclordiazepóxidoalabrevedad.

• Puede ser difícil determinar cuando un paciente intoxicado está suficientementesobriocomoparairsedealta.

o Elnivelplasmáticodealcoholnosirveamenosqueseacero.Siescero,entonceselpacientenotieneunaintoxicaciónalcohólica.

o Porotrolado,unnivelen300noconfirmaeldiagnóstico.Lospacientesquebebenlosuficientecomoparatenernivelplasmáticode300tambiénestánenriesgodehematoma subdural, meningitis, malnutrición y encefalopatía hepática. Algunospacientesestaráninconscientesyotrosconsíndromedeprivaciónadichonivel.

o Algunaspersonasmetabolizana10mg/dL/hrmientrasqueotrosa50mg/dL/hr.• Paso3:Administrarclordiazepóxidocuandoestáindicado.

o ¿Cuálesladosis?Confrecuenciasedejadeusaroseusaendosismuybaja.Éstaesla benzodiazepina original, sintetizada en los años 50. Tiene un inicio de accióngradual y una acción de duración larga. Causa mínima depresión respiratoria y


somnolencia en comparación con otras benzodiazepinas. Es poco probable quetengasproblemas.

o Adosisaltasel clordiazepóxido tieneunefecto “self-tapering”.Amenosquepuedasvigilardecercaa tupacientey repetir ladosis,esmejoradministrarunadosisgrandedeclordiazepóxido,como100mgparaprevenirprivaciónenpacientesquenoestánencondicionesdeirsedealta.

o Advertencia: algunos pacientes consultan por privación severa o la desarrollandurante su estadía en el Servicio de Urgencia. Estos pacientes requierenbenzodiazepinasendovenosas,barbitúricos,propofolycamaenunaunaunidaddecuidadosintensivos.

o Puedenosersegurodardealtaaunalcohólicofrágilconsíndromeprivacióninminentealas4am.Tenunadiscusiónhonestaconelpaciente.Sinoesposiblequeaccedanaalcoholenlaspróximashoras,administraclordiazepóxidoydéjaloenobservaciónporalgunashoras.

• Algunospacientesdeseandejardebeber.Ingresaaestospacientesadesintoxicación.• ¿Es recomendable indicar benzodiazepinas a pacientes asintomáticos al darles el

alta? La práctica clínica varía enormemente. Algunos lo hacen, otros no y algunos lasindican sólo cuando hay un familiar responsable en la casa que puede monitorizar elconsumodealcohol.Ormanrealizóunaencuestainformalyencontróqueun70%nolasindica.Elrestosedividíaentresíysí,sóloconfamiliarresponsablequepudieraayudar.

FracturasdeTobillo

Dr.RobOrmanyDra.UmaRamadorai*LospacientesconunafracturadetobillotipoWeberAaisladanorequierencirugía.*LospacientesconfracturastipoWeberByCdebenquedarinmovilizados,conindicacióndenocargaryconderivaciónatraumatólogo.ApesardequealgunasdelasfracturasWeberBsonestables,noesposibledeterminarsilosonenelserviciodeurgencia.*Lasfracturasporavulsión(chipfractures)delafíbuladistalpuedenmanejarsecomounesguincedetobillo.*Las fracturas que no pueden ser reducidas, las fracturas abiertas o aquellas concompromisoneurovascularrequierenmanejoinmediato.

• ¿Quéesnecesariosaberparadeterminarladisposicióndelpaciente?o Mecanismolesional.Altaversusbajaenergía.o ¿Haydislocación?o ¿Dóndeestálafractura?Fíbulaotibia.Maléolomedialoposterior.

• ¿Cuándoesimportanteevaluarlamortaja?


o La clasificación deWeber es una forma de aproximarse a las fracturas detobillo.

ClasificacióndeWeberparaFracturasdeTobilloTipoA • Lasfracturasdefíbulasontransversas(fracturaporavulsión)y

distalesalalíneaarticularoparalelasaella.• Puedeacompañarseporunafracturaoblicuaocasiverticaldel

maléolomedial.TipoB • Lafracturamaleolarlateralseelevadeformaoblicuadesdela

superficiearticular,deanterioraposterior.• Elligamentotibiofibularanteriordistalpuederomperse.• Puedehaberundesgarrodelligamentodeltoidemedialounafractura

poravulsióndelmaléolomedial.TipoC • Lafracturadelmaléololateralessuperioralligamentotibiofibular

anteriordistaleincluyeunarupturaounafracturaporavulsióndelosligamentossindesmalesconroturadelamembranainterósea.

• Elmaléolomedialpuedeestarfracturadodeformatransversaoelligamentodeltoidepuedeestarroto.

Modificadode:Hughes,JLetal.Evaluationofanklefractures:non-operativeandoperativetreatment.ClinOrthopRelatRes.1979Jan-Feb;(138):111-9.

o En la fractura tipo A la sindesmosis está intacta. Generalmente son estables,especialmentecuandonohayfracturadelmaléolomedialasociada.

o EnlafracturatipoBlasindesmosisestáhabitualmenteintacta.Frecuentementesoninestables.

o LafracturatipoCgeneralmentetienedisrupcióndelasindesmosis.Casisiempreesinestable.

o Es importante determinar si la mortaja está ensanchada en las fracturasWeber B. Si no se evidencia ensanchamiento en la radiografía simple, debeevaluarseconcargaparadeterminardesplazamientolateraldeltalo.Unalesióndelligamentodeltoideodeterminaunafracturadetobilloinestable.

• ¿Quépacientesnorequierencirugía?o LospacientesconunafracturaaisladaWeberA.Sonestablesypodríantolerar

carga. Indícalesunabotaortopédicaounzapato rígidoortopédico.No requierenderivaciónaltraumatólogonireevaluaciónconimágenes.Lasradiografíasseriadasno suelen mostrar consolidación de la fractura incluso cuando el paciente seencuentra ya asintomático (similar a la fractura por avulsión del quintometatarsiano).

§ UnaexcepcióneslafracturaWeberAasociadaaunafracturaverticaldelmaléolomedial. Ésta resulta de la supinación y aducción y requierecirugía.

o Fracturas Weber B estables. Sin embargo, es poco probable que puedasdeterminarsilosonenelserviciodeurgencia.Lospacientesdebenserevaluados


portraumatologíaydeberealizarseguimientoenunasemanaconradiografíasconcargaorotaciónexternaparaobjetivarensanchamientodelamortaja.

• ¿Cuáles laventanapararealizar lacirugíadereducciónabiertay fijación interna(ORIF:openreductioninternalfixation)?Laprácticavaríaampliamente.Sielpacientepuedesersometidoacirugíadentrode6hrs,bien.Delocontrario,esmejoresperar6díasparaquedisminuyaeledema.

• LospacientesconfracturasWeberByCdebenquedarsincargahastaserevaluadospor el traumatólogo. La articulación tibiotalar debe ser reducida concéntricamente.Cualquierdesplazamientodeltaloquenoseaanatómicoseráproblemáticoypuederesultarenlesióndelcartílago.Debeserreducidaeinmovilizadaenunyesobienmodelado.

• Lasfracturasporavulsióndelafíbuladistalcomprometenelligamentotalofibularanterior o el calcaneofibular y pueden manejarse como esguince de tobillo. Laposicióndel tobillodurante la lesióndeterminael ligamentoafectado.La flexiónplantarcomprometeelligamentotalofibularconmayorfrecuenciayladorsiflexióncomprometeelcalcaneofibular.

• ¿Es necesario solicitar una radiografía, previo a la reducción de una fracturaaparentemente desplazada? Una radiografía previo a la reducción puede evidenciarlesionesquenosonaparentescuandolosfragmentosestánalineados.

• LamaniobradeQuigley.Lasuspensióndelapiernaporelprimerortejo(arribaymedial)mantienelareducciónmientrasseinstalaunyeso.Otraopciónesinstalarelprimervendajede género y traccionarlomientras semantiene la pierna con la rodilla flexionada. Estoproducerelajacióndelosgastrocnemiosydorsiflexiónmientrasseinstalaelyeso.

• ¿Es recomendable reducir las fracturas trimaleolares si serán manejadas enpabellón?Lamayoríadelospacientesnoiránapabellónelmismodíaporloquedebenreducirse. Puedes hacer un bloqueo intraarticular con lidocaína/bupivacaína, usar lamaniobradeQuigleyyponerleunyeso.

• ¿Es necesario hospitalizar a los pacientes con fractura trimaleolar? Nonecesariamente.Sisereducelafracturasatisfactoriamenteysemantienelareducciónconunavalva,elpacientesepuedeirdealta.

o Sinembargo,lasfracturastrimaleolaresfrecuentementeseasocianaunagranfracturadelmaléoloposterior,queesmuydifícilde reducirefectivamente.Puede enyesarse la extremidad en flexión plantar para prevenir la subluxaciónanteriordeltalo.

• Lasfracturasquenopuedenserreducidas,lasfracturasabiertasoconcompromisoneurovascular requieren atención inmediata. La fractura de Bosworth resulta enatrapamiento de la tibia posterior contra el talo y no puede ser reducida. Este tipo defracturadeberesolverseenpabellónelmismodía.

• ¿Es recomendable obtener imágenes adicionales? Existen algunas fracturas que nodebemos pasar por alto como por ejemplo las fracturas por estrés del calcáneo. Los


pacientesqueexperimentandolorcuandosecomprimeel calcáneoyno tienen fasceitisplantardebenrealizarseunaresonancianuclearmagnéticaparadescartarla.Lasfracturasnavicularesporestréspuedenderivarenartritissinosonidentificadas.Sinembargo,estasnorequierenserdiagnosticadasenelserviciodeurgencia.

• Cuando examines un tobillo, examina también el pie y la pierna. Las fracturas poravulsión del quinto metatarsiano o las fracturas de la fíbula proximal (Fractura deMaisonneuve)puedenestarasociadasalasfracturasdetobillo.

o La fractura de Maisonneuve es frecuentemente subdiagnosticada. Elmecanismo lesional es generalmente rotacional. Debes tomar una radiografía detibiayfíbulaantecualquierlesiónporrotación.

o EsposibletenerunafracturadeMaisonneuveenausenciadeunafracturadetobillo.Sinembargo,estasfracturassuelenserevidentes.Habrádisociaciónentrela tibia y la fíbula. Preocúpate por el síndrome compartimental. Son de manejoquirúrgico.

• Cuidado con las fracturas de proceso lateral del talo. Son las fracturas másfrecuentemente subdiagnosticadas que pueden traer problemas a largo plazo. Si laradiografíaesnegativapara fractura,peroelpaciente tieneuntobillomuyedematosoydolorsobreelprocesolateral,tómaleunatomografíaaxialcomputarizada.

• ¿Quéhago si la radiografía es negativa, pero tengoun alto índice de sospechadelesión? Tomar radiografías contralaterales. Si la duda persiste, tomar radiografías concarga.

• ¿EsrecomendableinmovilizarunarupturadeTendóndeAquilesenflexiónplantar?Sí.elmanejomédicodeestaslesionesabarcadesdevalvaenflexiónplantar,hastayesoenflexión plantar y bota ortopédica. Existe un riesgo aumentado de trombosis venosaprofundaconlainmovilizaciónenflexiónplantar,sinembargo,estospacientesnorecibenprofilaxisdemanera rutinaria amenosque tenganhistoriapreviade trombosis venosaprofundaotrombosispulmonar.

o ¿Porquémanejonoquirúrgico?Lascomplicacionesdelareparaciónquirúrgicacomo la infección de herida operatoria o la dehiscencia del Tendón de Aquilespueden ser catastróficas. Estas complicaciones pueden terminar enmanejo de laheridaconpresiónnegativa,injerto,colgajooamputación.

o Laliteraturaquecomparalastasasdere-rupturaentremanejoquirúrgicoymédicotieneresultadosvariables.Sinembargo,noexisteevidenciaconcretaquedemuestresuperioridaddelmanejoquirúrgicodadoslosriesgos.


DosisdeInductoresenShockDr.RobOrmanyDr.BryanHayesPharmD

*Lospacientesenshockdebenrecibirmenordosisdeagentesinductores.*Usaunadosismayordeagentesparalizantesenpacientesenshock.Podríannecesitarsehasta2mg/kgderocuronioy3-4mg/kgdesuccinilcolina.Lamayoríadelosagentesdeinduccióndisminuyenelgastocardiaco.Laketaminaesunabuenaopción.

• Caso. Un paciente está hipotenso, taquicárdico y necesita ser intubado. ¿Qué dosis demedicamentosdeberíausarse?

• Usadosisbajasdeinductoresenpacientesenshock.• Usa dosis altas de paralizantes. ¿Por qué? El gasto cardiaco está bajo y es necesario

asegurar una parálisis adecuada. No existen estudios dirigidos que comparar ni querecomiendenunadosisporsobreotra.Podríannecesitarsedosisde2mg/kgderocuronioy3-4mg/kgdesuccinilcolina.

• Heier,Tetal.Rapidtrachealintubationwithlarge-doserocuronium:aprobability-basedapproach.AnesthAnalg.2000Jan;90(1):175-9o Los autores concluyeron que con dosis de 2 mg/kg de rocuronio se alcanzan

condicionesóptimasparalaintubaciónun90%delasveces.• Existenpocosinconvenientesenusarunadosisaltaderocuronio.Sinembargo,debe

tomarseenconsideraciónqueelpacienteestaráparalizadoporunperiodomáslargo.Elriesgodeadministrarunadosisinsuficienteexiste.

• Lamayoríade losagentes inductores, incluyendo laketamina,disminuyeelgastocardiaco. Esto es especialmente cierto en los pacientes previamente inestables. Losinductoresatenúanlarespuestacatecolaminérgicaendógena.o Ajustarladosisesimportante.Enestasituaciónserecomiendausarlamitaddela

dosis.o Hayesrecomiendausarketamina.Dosisbajastambiénproducendisociaciónysonde

usoseguro.

TrombolísisdirigidaporcatéterDr.AnandSwaminathan,Dr.JamesHorowitzyDr.OrenFriedman

*LatrombolísisdirigidaporcatéterlogralamismadisolucióndelcoáguloconunamenordosisdetPA.*Latrombolísisdirigidaporcatéterparatromboembolismopulmonartomamástiempoynoesrecomendableenpacientesperiparocardiorrespiratorio.

EM:RAP-ElResumenenEspañolEnero2017;Volumen17–Capítulo1*Apesardequealgunosestudiosmuestranmejoríaen lapresiónyde ladisfuncióndelventrículo derecho al compararla con anticoagulación aislada, se desconoce si esto setraduceenmejoresresultadosalargoplazo.

• ¿Quéeslatrombolísisdirigidaporcatéter?Enelpasadoseadministrabantrombolíticosmediante un catéter directamente sobre el coágulo. Sin embargo, los estudios nodemostraronuna reducción significativadel coágulonimejor resultado.Actualmente elcatéterseintroduceenelcoáguloparaadministrareltPA.

• ¿Cómosehace?Setrasladaalpacientealpabellónderadiologíaintervencional.SeinstalauncatéterdeSwannparamedicióndepresiones.Se instalauncatéterenelespesordelcoágulo,atravésdecuyasentradaslateralesseadministraeltPAlentamente,hastapor24hrs.

• ¿CuántotPAseadministra?Noexisteconsensorespectodeladosisóptima.Horowitzysuequipoadministra0.5mgporhoraporcada ladopor24hrs, esdecir,24mgen total,comparadocon100mg.

• Laideaesobtenerunadosislocalaltalograndomayordisolucióndelcoágulo,conmenordosistotaldetPA.Estoestáavaladoporlaliteraturaencasosdetrombosisvenosaprofunda.

• ¿Cuándousarlo?¿DeberíatupacienteconuntromboembolismopulmonarmasivorecibirtrombolísissistémicaotPAdirigidoporcatéter?o Dependedel tiempodelquedispones.Si tupacienteestáadportasdecaeren

paro, tiene indicación de trombolísis sistémica. Sabemos que existe un 20% deriesgodesangradomayoryun2-3%dehemorragiaintracraneana.Sinembargo,lostrombolíticossonefectivos.

§ Los trombolíticos tienenmejor desempeño en pacientes jóvenes con bajoriesgoderesultadosadversos.Laedaddecorteparaelriesgodesangradoesaproximadamente65años.

§ Si la circulación extracorpórea (ECMO) es una opción, el paciente puedemantenerasíytrasladadoapabellónparalisisdeloscoágulos.

§ Latrombolísissistémicanocontraindicaelusodetrombolísisguiadaporcatéterenelfuturo.Apesardequelatrombolísisguiadaporcatéteresefectivaendisminuirlacargadecoágulos,requieretiempo.

§ Eneltromboembolismopulmonarsubmasivo,latrombolísisguiadaporcatéter complementa la trombolísis fisiológica. En el TEP masivo espreferibleunamedidamásrápida.

o Un paciente se presenta hemodinámicamente estable con un gran coágulo pulmonar ysobrecargade cavidadesderechas. ¿Porquédebes considerar la trombolísis guiadaporcatéter antes que la sistémica? Hay que tomar en cuenta el riesgo de sangrado. Más


pacientes son candidatos para la trombolísis dirigida por catéter que para trombolísissistémica.o Piazza, G et al. A prospective, single-arm, multicenter trial of ultrasound-

facilitated, catheter-directed, low-dose fibrinolysis for acute massive andsubmassivepulmonaryembolism: theSEATTLE IIStudy. JACCCardiovasc Interv,2015Aug24;8(10):1382-92.

§ Los pacientes que recibieron fibrinolisis dirigida por catéter presentaronmejoríadeladilatacióndelventrículoderechoydelaspresionespulmonares.No hubo hemorragia intracraneal. Un paciente desarrolló un hematomainguinal.10%delospacientespresentaronsangradomenor.

o Kuo,WTet al.PulmonaryEmbolismResponse toFragmentation, Embolectomy,and Catheter Thrombolysis (PERFECT): initial results from a prospectivemulticenterregistry.Chest.2015Sep;148(3):667-73

§ Esteestudiotieneunperfildeseguridadmejor,sinsangradoniinfarto.• ElTEPsubmasivosedefinecomoTEPagudoenausenciadehipotensiónsistémica,

pero con disfunción de ventrículo derecho o miocárdica. Los pacientes con TEPsubmasivotienendiversaspresentaciones.¿Cómodeterminarelmejormanejo?o ¿Quémuestralaultrasonografía?¿Cómoseveelpacienteclínicamente?¿Hayelevación

delactatootroponina?¿Cuáleslacargadecoágulos?¿Haytrombosisvenosaprofundaresidualimportante?

o Sielpacienteesdealtoriesgo,esprobablequesebeneficiedeunmanejoagresivo.Latrombolísisguiadaporcatétertieneestahabilidadsinaumentarlosriesgos.

• ¿Existeevidenciadequedisminuyelamorbilidad?Haymúltiplesestudiosdeconcepto.Estosestudiosmuestranmejoríaen lapresióndelventrículoderechocomparadocon laanticoagulaciónaislada.Nosesabesiestosetraduceenmejoresresultadosalargoplazo.Los datos de la trombolísis sistémica pueden extrapolarse a la trombolísis guiada porcatéter.

• Sipiensasqueelpacienteestásuficientementeestablecomoparaaguantareltiemponecesarioparaque la trombolísisguiadaporcatéterhagaefecto,entoncesesunabuena opción. También lo es en pacientes con elevado riesgo de sangrar. Administrartrombolísissistémicaenpacientesrecientementeoperadosoconhistoriadesangradodebeponertenervioso.

• Existendosgrandesgruposbuenos candidatospara trombolísis. LospacientesqueestánmuyenfermosyenquienesexistelapreocupacióndequepuedanprogresardesdeTEP submasivo a masivo si no se interviene. Los pacientes jóvenes con disfunción deventrículoderecho,dondeeltratamientointentaprevenircomplicacionesalargoplazo.

• Ladecisióndetrasladaraestospacientesleconfieremayorcomplejidadasumanejo.Sabemos que la trombolísis guiada por catéter es superior a la sistémica. Es necesario


considerarelriesgoasociadoaltraslado,cuandolarazóndeltrasladonosedefinecomosuperior.o Es necesario considerar tres cosas. ¿Qué tan cerca está el centro de derivación?

¿Dichocentropretenderealizartrombolísisguiadaporcatéter?¿Quétanenfermoestáelpaciente?Sielpacienteestáevidentementeenfermoycarecedecontraindicacionesparatrombolísis,esmejordartrombolísissistémicamásquetrasladarlo.Sielpacienteestáenfermo,perotienealtoriesgodesangrar,esapropiadotrasladarlo.

o Sivasatrasladaratupaciente,iniciaanticoagulación.Esmásfácilusarheparinanofraccionada.

• Cuidado con la hipotensión transitoria. Estos pacientes requieren un tratamiento másagresivo.

• ¿Existencontraindicacionesparalatrombolísisguiadaporcatéter?Nolosabemos.Amenosqueelpacientetengaunahemorragiaintracraneana,considéralo.

• ¿Quédebeshacerconelpacientequecaeenshock?o Iniciavasopresoresrápido.Tennoradrenalinacargadaylistaparaseradministrada.

• Verificaqueelpacientetoleraeldecúbitosupinoantesdetrasladarlo.

UnidaddeRespuestadeNursePractitionersDra.JennyFarah,NPAaronGuggenheimyNPTerrenceIto

*El uso de Nurse Practitioners (NP) por parte de los sistemas prehospitalarios paraproporcionarcuidados,puededisminuirlasconsultasenelserviciodeurgencia,aumentarlasatisfacciónusuariayoptimizarelcuidadodelospacientesquesolicitanelaltaencontradelaindicaciónmédica.

• Muchos servicios prehospitalarios han implementado programas para disminuir lasllamadasytrasladosinnecesarios.Porejemplo,paramédicosenlacomunidadyserviciosmóvilesdeatencióndeurgencia.ElcuerpodebomberosdelaciudaddeLosÁngelesposeeunaunidadderespuestadeNP.

• Estaunidadpartióenenerodel2016yfuemodeladadesdeunprogramadeMesa,Arizona.Estánautorizadosparaprescribirmedicamentosyevaluardoloresdetobilloylumbagoenpacientesquenorequierenrayos.UnecógrafoportátilpermiterealizarelexamenFASTenpacientes involucrados en accidentes de tránsito de baja energía. Pueden resolverlaceraciones, administrar dosis de vacuna antitetánica y dar de alta pacientes sintrasladarlosalhospital.Puedenademásderivarpacientesaatenciónprimariaoasistentessociales.

• Estohacambiadoelroldelparamédico.Previamentelosparamédicosestabanlimitadosalaevaluacióndelossignosvitales.TenerNPsdisponiblesparaasegurarlealospacientes


queestánbien,previene traslados innecesariosal serviciodeurgencia.Las familias convariosniñosenfermosaprecianelpoderaccederacuidadomédicosinabandonarsucasa.

• Además,puedeayudaraadministrartratamientoapacientesquedeotraformalohabríanabandonado contra consejo médico. Por ejemplo, pacientes con EPOC descompensadoseveroquerehúsaneltraslado,puedensertratadosconcorticoidesybroncodilatación.Seestabilizanlosuficientecomoparaquepuedanconsultarasumédicodeatenciónprimaria.

• Todos los pacientes evaluados por este programa tienen seguimiento. La decisión deevaluaraunpacienterecaeenelpersonaldelaunidaddeprehospitalario.

• ¿Quétancómodosestamosconlaexpansióndelasfuncionesdelequipoprehospitalario?• Durantelosprimerostresmesestrasiniciarelprograma,seencontróquesóloun17%de

lospacientesrequirierontrasladoalaunidaddeurgencia.ElprogramaenMesaArizonadisminuyólostrasladosalaurgenciaen4000pacientes.

Fracturascostalesparte2

Dr.MizuhoSpangler,Dr.KenjiInaba*Elgradodedolory lasituaciónclínicasonmás importantesa lahoradedeterminar ladisposicióndeunpaciente,queelnúmerodecostillasfracturadas.*LAtomografíaaxialcomputarizada(TAC)detóraxayudaaidentificarcontusiónpulmonarasociada.*La espirometría forzada incentiva la respiración profunda, resolución y prevención deatelectasiasyayudaconelcontroldeldolor.*Estápococlaroquienesdebenrecibirfijaciónquirúrgica.Laprácticavaríaentrecentros.

• ¿Esrecomendableinmovilizarconcintaadhesiva?¿Laespirometríaforzadaprevienerealmenteatelectasisyneumonía?Engeneralnuestrasdiscusionespreviassehancentradoen la población joven y sana. ¿Cómo cambia el manejo y la disposición en los adultosmayores?¿Yenpacientesconfracturascostalesmúltiples?

• Caso1.Unpacientede93añossecaesobresucostadoderecho.Susaturacióndeoxígenoesde91%conaireambiental.Tienesensibilidadsobre3costillas.Laradiografíadetóraxevidenciaunafracturacostalyausenciadeneumotórax.Selogramanejareldolorconuncomprimidodeparacetamolyoxicodona.¿Estáestepacienteencondicionesdeserdadodealta?o Depende.Laedadespreocupanteapesardequelasaludgeneraldelpacienteesun

factor.¿Elpacienteselesionóbajándosedelamotootienemúltiplescomorbilidadesydebilidadcrónica?¿Hayalguienencasaquepuedaobservarloyreconsultarconélsiempeora?¿Vivesólo?¿Estáinstitucionalizado?

o Comoreglageneral,elgradodedoloryelestadogeneraldelpacientesonmásrelevantesqueelnúmerodecostillasfracturadas.¿Cuántodolortiene?¿Esposible


controlareldolorypermitirunaadecuadaexpansiónpulmonar?Dependiendode lafuerza que originó las fracturas costales, es necesario evaluar bien el parénquimapulmonarbuscandocontusión.

o Eldesarrollodelacontusiónpuedetardarunpoco,asícomodespuésdequesebarralaadrenalinapuedeempeorareldolor.Estospacientesdebenmantenerseenobservaciónpor4-6hrsantesdedeterminarsudisposición.

o Sinembargo,antecualquiersospechaesmejorhospitalizarlosporlanoche.• Caso2.Elmismopacientede93años.TACdetóraxevidenciacuatrofracturascostales.El

dolorestábiencontroladoconmedicaciónoral.¿Debemoshospitalizaraestepaciente?o Apesardequehayvariosestudiosqueintentanrelacionarelnúmerodefracturas

costales con algún outcome no deseable, ninguno ha logrado una asociaciónsuficientemente fuerte como para determinar una hospitalización. El estadogeneraldelpaciente,larespuestaalaanalgesiaylapresenciadecontusiónpulmonarson más importantes. Sin embargo, un paciente con cuatro fracturas costales tienemayorprobabilidaddetenerdolordedifícilmanejoylesiónparenquimatosayportantomayorprobabilidaddehospitalizarse.

• ¿Cuál es la utilidad de obtener un TAC antes que una radiografía en pacientesmayores?Documentarelnúmeroexactode fracturascostalesesmenos importante,sinembargo, es bueno poder evaluar el parénquima. ¿Fue el trauma tan fuerte como paracausarlesiónpulmonaryquetanseveraes?

• Cuando los pacientes se hospitalizan por fracturas costalesmúltiples, ¿cuál es eltratamiento? El paciente debe poder respirar bien y no tener dolor. En general sehospitalizanenunidaddepacientecríticoparamonitorizacióncontinua.o Existen múltiples opciones para el manejo del dolor. Los pacientes pueden recibir

tratamiento sistémico, regional o local. Puede interconsultarse a anestesia para unaepiduraloinyeccioneslocales.Laideaesasistiralpacientelosprimerosdíascuandohay mayor riesgo de complicaciones como neumonía aspirativa o atelectasias quepodríanrequeririntubación.

o Laespirometríaforzadaincentivalarespiraciónprofunda,resoluciónyprevencióndeatelectasias.Además,ayudaalaliviodeldolor.

o Una movilización precoz en la unidad de paciente crítico es importante. Antes lospacientes permanecían inmóviles, sin embargo, no hay razones para evitar que lospacientesselevantenycaminen.Estofomentalarespiraciónprofundadeformamásefectivaquelaespirometría.

• ¿Estos pacientesnecesitan ser trasladados a un centrode trauma? No. Esto puedemanejarseadecuadamenteencualquierunidaddepacientecrítico,ademáslospacientessebeneficiandeestarcercadesusfamiliaresycomunidad.Esunproblemaautolimitado.

• ¿Cuándo hay indicación de fijación quirúrgica? No hay indicaciones claras.Técnicamenteesunaoperaciónsencilla.Sinembargo,noestáclaroquiéndebesersometido


a fijación. Inaba la realizacuandohaydeformidad importante.Además, repara fracturascostales en pacientes a quienes se les realiza una toracotomía por hemotórax y ladeformidadimpideuncierreadecuado.Serequierenmásdatos,lasestrategiasdemanejosiguensiendodiversasalolargodelpaís.

LidocaínaenlaIntraósea(IO)Dr.AnandSwaminathan,Dr.RobOrmanyDr.BryanHayesPharmD

*Lainfusióndemedicamentosencatéteresintraóseospuedesermuydolorosa.*Lainfusióndelidocaínapuedemejorareldoloryespocoprobablequedélugaratoxicidadsistémica.*Puedesinfundir1a2ccdelidocaínaal2%,seguidodeunbolodesoluciónsalinanormalde10cc.

• Lostaladrosintraóseospuedenparecerdispositivosdetortura,peropuedensersalvavidasdebidoasuvelocidaddeacceso.Enunpacientequeestácasimuerto,eldoloresmenosimportante.NoshanenseñadoquelainfusiónenunaIOesmásdolorosaquelainstalacióndelavía.¿Unasoluciónsimple?InfundirlidocaínaenlaIO.

• Puedesinfundirlidocaínaal2%sinepinefrina.Serecomienda20-40mg.Estoes1-2ccdelalidocaínadelcarrodeparoseguidodeunbolode10ccdesoluciónsalina.

• ¿PuedelalidocaínainfundidaatravésdelaIOcausartoxicidadsistémica?Ladosismáximade administración subcutánea es de 4,5mg / kg. Si se combina con epinefrina, la dosismáxima aumenta a 7 mg / kg. La administración intravenosa (la administración IO esequivalente a ésta) tiene una dosis máxima de 3 mg / kg. Sin embargo, Goldfrank en“EmergenciasToxicológicas”aconsejanquehasta6.4mg/kgpuedeseraceptable.

• La lidocaína al 2% tiene 20 mg de lidocaína por ml. En el adulto promedio de 70kg,aproximadamente 200mgde lidocaína sería seguro. Sólo necesitas una fracción de estacantidadparaanestesiarelIO.Estodebeestardentrodeladosissegura.

• Situpacienteestádespierto,debesinfundirlidocaínaenlaIO.

AnalesdeMedicinadeEmergenciaDr.PaulJhun,Dr.MikeWeinstockyDra.JennyJaque

* El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es una constelación depatologíasasociadasconlainterrupcióndelaautorregulacióncerebralconextravasacióndelíquidosyproteínasqueconducealedemavasogénico.*ElPRESpuedepresentarsecondolordecabeza,cambiosvisualesyconvulsiones.

EM:RAP-ElResumenenEspañolEnero2017;Volumen17–Capítulo1*Lapreeclampsiapuedeocurrirhastaseissemanasdespuésdelpartoeimplicapresionessanguíneaselevadasconevidenciadedañoenelórganofinal.Laproteinuriapuedeonoestarpresente.*DebeadministrarseMagnesioenpreeclampsiasevera.

• Caso.Unamujerde27añosdeedaddespuésdeunacesáreasincomplicacionessepresentaen el Departamento de Emergencia en el día 9 del posparto con un repentino dolor decabeza,vómitosyvisiónborrosa.Experimentó3episodiosdeconvulsionestónico-clónicasjusto antes de su llegada. Al examen físico estaba afebril con una presión arterial de150/100,unaumentoconrespectoasupresiónarterialprenatalde130/80.Estabaalertay orientada sindéficit neurológico focal. LaRMmostró señaleshiperintensas en amboshemisferioscerebelosos.

• ¿Diagnóstico?Síndromedeencefalopatíaposteriorreversible(PRES).LapacientefuemanejadaconlabetalolIV,nifedipinayfosfenitoínaconresolucióndelossíntomas.

• PRESesunaconstelacióndepatologíascomoelsíndromedeleucoencefalopatíaposterior,encefalopatíaporhiperperfusiónysíndromedefugacapilarcerebral.Todosestosfactoresestán asociados con una alteración de la autorregulación cerebral que produceextravasacióndelíquidosyproteínasqueconducealedemavasogénico.

• ElPRESsepuedepresentarcondolordecabeza,cambiosvisualesyconvulsiones.• Laspacientesquesepresentancondolordecabezaenelperíodoposparto(hasta6semanas

despuésdelparto)tienenundiagnósticodiferencialespecífico.o Algunascausaspuedenestarrelacionadasconlaadministracióndeunaepidural.Los

doloresdecabezaposterioresalaPLsuelenserpeoresalsentarseymejoranconeldecúbitosupinoplano.

o LaMeningitisesinusual,perounaposibilidad.o La hipercoagulabilidad asociada con el embarazo puede resultar en trombosis

venosacerebral.o Hemorragiaintracraneal,comohemorragiasubaracnoidea.o Laspresentacionestardíaspuedendeberseaunapreeclampsiaposparto.

• UnamnemotécnicaparalascausasgravesdecefaleapostpartoesPPMHHA(Post-PartuMHHeadAche).

o Preeclampsiao Cefaleapost-PLo Meningitiso Hemorragiaintracranealo Hipercoagulopatía(trombosisvenosacerebral)o Apoplejíapituitaria

• LaPreeclampsiayeclampsiaseasocianconPRES.Amenudoolvidamosqueestopuedeocurrirhasta6semanasdespuésdelparto.Laenseñanzaanteriorfuequelapresiónarterial


elevada y la proteinuria en una paciente embarazada / posparto es preeclampsia. Sinembargo,laproteinuriasehaeliminadocomorequisitodediagnóstico.ElColegio

• Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) actualizaron la definición: presiónarterialelevadayevidenciadedañodeórganoblanco,conosinproteinuria.

• Las presiones sanguíneas elevadas en una paciente posparto deben desencadenar unanálisisdeorina,unpanelmetabólicobásico,pruebasdefunciónhepáticayunrecuentosanguíneocompleto,ademásdeunexamenpulmonaryneurológicoexhaustivo.

o Laspacientespuedentenerantecedentesdehipertensiónarterialcrónicaantesdelas20semanasyrepentinamentepresentarcaracterísticasmásgraves.

• Siunapacientepostpartotieneundolordecabezaconunapresiónarterialnormal,esmuypoco probable que tenga preeclampsia y otras causas de dolor de cabezadebenserconsideradas.

• ¿Cuándosedebeadministrarmagnesio?Elmagnesioseadministraencondicionesdepreeclampsiagrave(presiónarterialsistólica>160mmHg,presiónarterialdiastólica>110mmHgoevidenciadedañodeórganoblanco), ladosis típicaes4-6g conunadosisdemantenimientode1-2gramosporhora.Elpacientedebeseradmitidoparaobservación.Losreflejosyelestadorespiratoriodebensercontrolados.Elmagnesioeslaprofilaxisparaprevenirlasconvulsiones.

• ¿Cómo se debe controlar la presión arterial? IV labetalol o hidralazina. Para lapreeclampsiaposparto,yaseharealizadoel tratamientodefinitivo(parto)y lapacientenecesitacontroldesupresiónarterialyprofilaxisdeconvulsiones.

• Uncasodereingreso.Unamujerde32añossepresentóasumédicodeatenciónprimariaenel tercerdíadepospartoconquejasdeun fuertedolordecabeza.Lediagnosticaronsinusitisy ledieronunarecetadeamoxicilina.Regresóacasayestuvobiendurante lossiguientes5díashastaquedesarrollóunfuertedolordecabeza.Sepresentóalserviciodeurgencias.Supresiónarterialera156/95.Se lerealizóunexamenneurológicoyunaTCcerebral. Fue nuevamente diagnosticada con sinusitis. Su antibiótico se cambió aclaritromicina.Luego,volvióacasa.

o Al día siguiente, estaba en casa con su esposo y recién nacido cuando tuvo unapérdida repentina de la visión seguida de una convulsión. Se activó el sistemaprehospitalario.Llegópost-ictalconundolordecabezaseveroyunapresiónarterial

ACOGGuidelinedefinitionofpreeclampsiaSystolicBP>140ordiastolicBP>90on2occasionsatleast4hoursapartinapatientatleast20weeksgestationwithpreviouslynormalbloodpressureANDEITHERproteinuriaof1+orgreaterondipstickORintheabsenceofproteinuria,anyofthefollowing:1)Thrombocytopeniawithplateletcount<100,000/mL2)Serumcreatinine>1.1mg/dLordoublingofserumcreatinine3)Impairedliverfunctiontests(elevatedtransaminasestotwicenormalconcentration4)Pulmonaryedema5)Cerebralorvisualsymptoms


de172/99.Fuehospitalizadayse interconsultóaneurología.Pensaronqueteníaencefalitis por herpes. Fue hospitalizada por 10 días. Experimentó una segundaconvulsiónqueladejóconposturadedescerebración.Fuetrasladadaauncentrodeatenciónterciariayfinalmentecomenzóausarmagnesio.

o Quedó con parálisis permanente y está en una silla de ruedas con problemas dehabla.

• Estediagnósticoesnuestro.Necesitamosrecordareldiagnósticoenpacientespospartoconpresiónarterialelevada.Nosesforzamosporlaexcelenciaenlaatención,nosóloennuestroniveldeatención.Noseolvidesdeinvolucraratuobstetra.

AnálisisdeorinaPOC(PointofCare)Dr.SamAshoo

*Elanálisisdeorinade laboratorio incluyemicroscopíaqueidentificaglóbulosblancos,glóbulosrojos,célulasescamosasybacterias.*Lamicroscopiaeslamássensibleparalainfeccióndeltractourinario.* El retraso en la realización del examen puede permitir la degradación de la esterasaleucocitariaydarlugarafalsosnegativos.* Pruebas efectuadas en el lugar de atención, puede ser una alternativa aceptabledependiendodelasituación.

• ¿Seprefiereel análisisdeorinadePOCoanálisisdeorinade laboratorioparaeldiagnósticodeinfeccióndeltractourinarioenpacientespediátricos?

o Kazi,BAetal.Performancecharacteristicsofurinalysisforthediagnosisofpediatricurinarytractinfection.AmJEmergMed.2013Sep;31(9):1405-7.

o Kanegaye,JTetal.Automatedurinalysisandurinedipstickintheemergencyevaluationofyoungfebrilechildren.Pediatrics.2014Sep;134(3)523-9.

• ElanálisisPOCimplicapruebasrealizadasalladodelacamadelpaciente.Existenvariosmétodosparaanalizar laorina.Puedeusarunavarillamedidorayevaluarel cambiodecolorocolocarlavarillaenunanalizador.Elanalizadormejoralaconfiabilidad.

• Elanálisisdeorinadelaboratorioimplicaunanálisisdetirareactivaymicroscopíaenellaboratorio.Lamicroscopíadeterminaglóbulosblancos,glóbulosrojos,célulasepitelialesescamosasybacterias.

• Estosdosartículosllegaronaconclusionesdiferentes.ElartículodeKazietaldeterminóqueeramejorenviarunamuestraallaboratorioprincipal,yaquesedesempeñómejorconmayor sensibilidad y especificidad para identificar infecciones del tracto urinario. Lamicroscopía fue el parámetromás sensible. Determinaron que la información adicionalobtenida con microscopía valía la pena el tiempo adicional necesario para obtener un


análisisdeorina formal. Si nopodíanobtenerun análisisdeorina, concluyeronque laspruebasPOCeranaceptables(Sensibilidaddel85%versus89%).

o El estudio se preguntó si el análisis de orina POC era tan preciso como unanálisisdeorinarealizadoenellaboratorioeneldiagnósticodeinfeccióndeltractourinario.Fueunestudioretrospectivo,peroincluyómilesdemuestrasdeorina.

o Seconfirmólainfeccióndeltractourinariosielcultivoerapositivocon50.000omásUFC de un solo organismo. Una prueba POC positiva se definió como esterasaleucocitaria positiva o nitritos positivos. El análisis de orina de microscopía fuepositivo conesterasa leucocitariapositiva, nitritospositivoso10omásglóbulosblancosporcampo.Utilizaroneltérminoanálisisdeorinamejorado.

o La sensibilidad del análisis de orina POC fue del 83% y el análisis de orina delaboratoriofuedel89%.

o Silaorinapermanecesinanálisisduranteuntiempo,laesterasaleucocitariapuededegradarseydarunfalsonegativo.

o Lamicroscopíatuvoun85%desensibilidadparainfeccióndeltractourinario.Laesterasaleucocitariatuvoalrededordeun75%ylosnitritosalrededorde43%.

o Sin embargo, los nitritos son pormucho losmás específicos, alrededor del 98%seguidoporlaesterasaleucocitaria.Losglóbulosblancossonsólo79%específicosparalainfección.

o Esteestudionoanalizólapresenciadebacterias.• ElartículodeKanegayeetalcomparóelanálisisdeorinaestándardelaboratoriocon

esterasaleucocitariaautomatizada,recuentodeglóbulosblancosybacteriasversusunatirareactivaPOC.Ellosencontraronquelapruebaefectuadaenellugardeatencióntenía sensibilidadesmuypor encimadel90%.Fue similar al desempeñodel análisisdeorinaestándar.

o Encontraron que la presencia de bacterias era lo más específico de laspruebas.

o Encontraronquelatirareactivadeorinaesunaalternativaaceptableenunentornoclínicoquerequieraunarápidatomadedecisiones.

o Estefueunestudioprospectivoquecomparólaesterasaleucocitariaautomatizada,losglóbulosblancosylosrecuentosbacterianosversusunatirareactivaPOC.

o Un análisis de orina POC con una esterasa leucocitaria de 1+ o más o nitritospositivostuvoun95%desensibilidad.

o Losnitritosfueronlosmásespecíficos,peromenossensibles.o Cuantomáspositivafuelaesterasaleucocitaria,másprobableseráunainfeccióndel

tractourinario.• SiestásconsiderandounprotocoloyplaneasusarexamenesPOC,debesasegurarte

dequelamuestraseobtengamediantecateterización.Estosartículoshacenreferenciaacateterizacionesobtenidosenpacientespediátricos.Hayalgunosestudiosenadultosque


sugierenquelasmuestrasporcatéterlimpiassoncomparablesperolamicroscopíapuedeidentificarcélulasescamosasqueindicancontaminación.

• Laconfiabilidadinteroperadorestambiénunapreocupación.Silosproveedoresvanadeterminarvisualmenteelcambiodecolorenunatirareactiva,elnúmerodeproveedorescapacitadosdebeserpequeñoparalimitarlavariación.Silatiraseleeenunanalizador,cualquierapuedeserentrenadoparahacerlo.

• Lasmuestrasnodebenpermanecerfueraduranteperíodosprolongadosdetiempoporquelaesterasaleucocitariaselisaráyafectarálosresultados.

• ¿Quién será responsable del control y la garantía de calidad? El laboratorio oeducadores de enfermería. No importa a quien utilices, pero el proceso necesita serestandarizado.Estoyasehaceenellaboratorioprincipalporelpersonaldellaboratorio

• ¿DeberíasutilizarpruebasPOC?Túpodrías.Noestanbuenocomoelanálisisdeorinaenel laboratorio.Lamicroscopíaes la informaciónmásútildisponibledesdeel laboratorioprincipal. Sin embargo, no tiene un impacto tan grande como para hacerte desechar laopciónde las pruebasPOC. Existen algunosproblemas.Necesitas asegurarte de que lasmuestrasseobtienenconunmétodolimpio,elpersonalestácapacitadoylosprotocolossecumplan.

PaperChase1Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

* La ventilación no invasiva con presión positiva entregada por casco resultó en unadisminucióndelanecesidaddeintubacióncomparadaconlamáscarafacial.*61%delospacientesenelgrupodemáscarafacialnecesitóintubaciónencomparaciónconsóloel18%enelgrupoconcasco.*EstoprobablementenoestarádisponibleenelServiciodeUrgenciadurantealgúntiempo,perolosdatossonalentadores.

• Patel,BKetal.Effectofnoninvasiveventilationdeliveredbyhelmetvsfacemaskonthe rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distresssyndrome:arandomizedtrial.JAMA.2016Jun14;315(22):2435-41.

• Laconclusión:laventilaciónnoinvasivaconpresiónpositivaentregadaporcascodiolugaraunareduccióndramáticadelanecesidaddeintubarencomparaciónconlaspersonas que fueron asignadas al azar a la ventilación no invasiva a través demáscarafacial.

• Laventilaciónnoinvasivaesunsalvavidas.Previenelaintubación.Elproblemaprincipalconlaventilacióndepresiónpositivaesquelamáscarafacialnasalocompletapuedeser


incómodayapretada.Lospacientessonavecesincapacesdetolerarloypuedehaberunafugadeaire.¿Ysihubieraunmejormecanismodesuministrodeoxígeno?

• Elcasco.Setratadeuncascodeplásticoqueseadhiereaunbordesuavealrededordelcuello con un tubo de oxígeno de presión positiva que se sincroniza con el esfuerzorespiratorio.

• ¿Quéhicieron?SetratódeunensayocontroladoaleatoriodeunsólositioenlaUCIdelaUniversidaddeChicago,eincluyópacientesqueestabansiendomanejadosporunSDRA.Lospacientesrecibieron8horasdeVPPatravésdeunamascarillaoelcasco.Elresultadoprimario fue la necesidad de intubación determinada por criterios preestablecidos.Excluyeron a los sospechosos habituales que no serían buenos candidatos para PPV(alterados,sinreflejonauseoso,etc.).

• ¿Quéencontraron?Planeabanenrolara206pacientesperosedetuvieronalos83debidoa la eficaciadel casco.61%de lospacientesenel grupodemáscara facialnecesitóintubaciónversussóloel18%enelgrupoconcasco.

• La indicaciónde intubacióndiferíaentre losbrazosdetratamiento.Enelgrupodemáscarafacial,laindicaciónmáscomúnfueronproblemasrespiratoriosprogresivoscomotaquipnea e hipoxemia. En el grupo de cascos, la indicación más común fue elempeoramientodelafunciónneurológica.

• Lascomplicacionesfueronbastanteequivalentes.Dospacientesenelgrupodecascodesarrollaronúlcerasdepresiónenelcuelloencomparaciónconunaenlanarizenelgrupodemáscarafacial.

• ¿Quésignificaesto?Esprobablequenotengasestodisponibledurantealgúntiempo.Sinembargo,estosresultadossonalentadoresyesposiblequetengamosunnuevodispositivoparatratardeprevenirlaintubación.

PaperChase2

Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine* La oxigenación apnéica también puede aumentar el éxito del primer intento en laintubación,ademásdeprolongareltiempohastalahipoxia.

• Sakles, JC et al.First pass successwithout hypoxemia is increasedwith the use ofapneicoxygenationduringrapidsequenceintubationintheemergencydepartment.AcadEmergMed.2016Jun;23(6):703-1

• Laconclusión:laoxigenaciónapnéicatambiénaumentólastasasdeéxitodeprimerintento.

• Múltiplesestudiosmuestranquemásintentosdeintubaciónconducenaefectosadversos.Lahipoxia(especialmenteprolongada)esmala.Laoxigenaciónapnéicaesunreciénllegadoalamedicinadeemergencia.


• ¿Quéeslaoxigenaciónapnéica?Coloqueunacánulanasalenelpacienteypóngalaenaltoflujo(15L)pordebajodeldispositivodenorecirculación.Manténgaloensulugarinclusodespuésdequitarselamascarillaparaqueeloxígenosigafluyendoduranteladuracióndelaintubación.

o Sehademostradoque estoprolonga el tiempohasta la hipoxia tanto en elServiciodeUrgenciacomoenlaUCI.

• Estos autorespreguntaron si la tasade éxitodeprimer intentode intubación sinhipoxiaaumentaconlaoxigenaciónapnéica.

• ¿Quéhicieron?Estefueunestudioobservacionaldeunsólocentrollevadoacaboduranteunperíodode2años.Laoxigenaciónapnéicafueintroducidacomounasugerenciamasquecomouncambiodelprotocolo.Algunospacientesrecibieronoxigenaciónapnéicayotrosno.Despuésdecadaintubación,elresidentellenóunformulario.

o El éxito se definió como intubación realizada la primera vez que ellaringoscopiofuepuestoenlabocaylasaturaciónnobajódel90%.

o Entotal,821pacientesrecibieronRSIenelServiciodeUrgenciay678teníantodoslosdatosdisponiblesparaelanálisis.

o Aproximadamenteel60%delospacientesrecibieronoxigenaciónapnéicayel40%no.

o Latasadeéxitodeprimerintentosinhipoxiafuedel82%enelgrupodeoxigenaciónapnéicafrenteal69%sinella

o Eléxitodelprimer intentoocurrióenel90%enelgrupodeoxigenaciónapnéicafrenteal82%delgrupoquenolautilizó.

• ¿Porquévieronesteaumentoeneléxitodelprimerpaso?Losautoresespecularonqueteníanuntiempomáslargoparamirarantesdesentirsepresionados.

• Estaesunapruebamásqueapoyalaoxigenaciónapnéica.


*Validacióndelenfoquepasoapasoparaelmanejodelosbebésfebrilesmenoresde90díasdeedadencontróunamejorsensibilidadqueloscriteriosdeRochesteryLab-score.*Menosdel1%delosniñosclasificadoscomodebajoriesgoteníaninfecciónbacterianainvasiva.*Lamayoríadeloscasosquefueronpasadosporaltoteníanunaduraciónmuycortadelafiebreantesdelaevaluación.*Esteenfoquerequiereunagrancantidaddeexámenesquepuedennoestardisponibles.

• Gomez,Betal.Validationofthe“Step-by-step”approachinthemanagementofyoungfebrileinfants.Pediatrics.2016Aug;138(2).


• Laconclusión:estosautoressugierenqueelenfoquealgorítmicopasoapasoparaelmanejo de niños pequeños con fiebre es superior al enfoque de Rochester yposiblementepodríautilizarseparadescartarconseguridadlainfecciónbacterianainvasiva.

• Nosencantapreocuparnosporlosbebésconaspectosaludableyconfiebre.Lagranmayoríadeestosniñostendránunsíndromeviral,perounnúmeroinaceptablementealtopuede teneruna infección gravequenoqueremosperder.Nosotros torturamos a estosniños hasta que demuestren que están bien. Lo hacemos todo, incluyendo una PL,antibióticosempíricosyelingresoalhospital.

• Hemos estado buscando unmejor enfoque durante décadas. Hay una variedad decriterios, incluyendoRochester,FiladelfiayBoston.Existeunacrecientedependenciadebiomarcadorescomorecuentodeleucocitos,procalcitoninayPCR.Esteesotrointentodeencontrarunasoluciónaesteproblema.

• ¿Quéhicieron?Setratadeunestudiomulticéntricoyobservacionaldevariospaísesparavalidar el enfoque paso a paso de un infante demenos de 90 días con fiebre. Esto fuecomparadocon los criteriosdeRochesteryLab-score.Elalgoritmoescomplicado,peroesencialmente es un bebé demás de 21 días, de buen aspecto, sin infección del tractourinario,procalcitoninanormal,PCR<20yleucocitosis<10.000.Sielpacientecumplecontodosestoscriterios,seconsiderandebajoriesgo.

o Calcularon cuántos niños se consideraban de bajo riesgo y cuál es el riesgo deinfeccióngraveenestegrupo.

• ¿Quéencontraron?Incluyeron2185niñosdebuenaspecto.45%fueronclasificadoscomodebajoriesgo.Menosdel1%delosniñosdeestegrupoteníanunainfecciónbacterianainvasiva.

o Estosetraduceenunasensibilidaddel92%,perolaespecificidaddesóloel47%paraelenfoquepasoapaso.LoscriteriosdeRochestersecomportaronpeorconunasensibilidaddel81%yunaespecificidaddel44%.Lapuntuacióndellaboratoriofueterribleconunasensibilidaddesóloel60%,perounamejorespecificidadenel84%.

o Lamayoríade loscasosnodetectadosteníanunaduraciónmuycortade lafiebreantesdelaevaluación.

• ¿Quésignificaesto?Lasensibilidadyespecificidadnosongrandesparaningunodeestosenfoques, pero el enfoque paso a paso aparece como el más exacto en términos desensibilidad. Sin embargo, esnecesariopedirunagran cantidaddepruebas, incluyendoprocalcitonina,quepuedenoestardisponible.



*Se encontró que el salbutamol nebulizado aumentaba los niveles séricos de lactato ensujetossanos.*Elpotasiodisminuyóenpromedio0,5meqdespuésdenebulizadosalbutamol.

• Zitek,Tetal.Effectofnebulizedalbuterolonserumlactateandpotassiuminhealthysubjects.AcadEmergMed.2016Jun;23(6):718-21

• La conclusión: se encontró que el salbutamol nebulizado aumenta los niveles delactatoydisminuyelosnivelesdepotasio.

• Hayunenfoquecrecienteenellactato.Losautoresdeestedocumentorecalcanelpuntomuyválidodequehayunagrannúmerodecosasquepuedenaumentarellactato.

• Se trató de un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo convoluntariossanosquerecibieronnebulizacionescon10mgdesalbutamolosoluciónsalinanormal.

o Este fueunestudiopequeñocon28pacientes(14encadabrazodeestudio).Losanálisissanguíneosseobtuvieroneneltiempocero,30minutosy70minutos.

• ¿Quéencontraron?o Despuésde70minutos,ellactatopromedioaumentó0,8mmol/L(conunrangode

hasta2mmol/L)consalbutamolydisminuyó0,15mmol/Lconplacebo.o Administramossalbutamolparadisminuirelpotasio.Losautoresencontraronuna

disminucióndepotasiode0,5meq/Lconsalbutamolyningúncambioconplacebo.• Pararecordar.Ustednotienequeasumirquecadapacienteconunlactatoelevadotiene

algohorribleencurso.Elsalbutamolpuedeaumentarellactato.Elsalbutamolnebulizadodisminuyeelpotasio.0,5meqpodríasermuysignificativoparaunpacientequeestáperiparo.

• Sinembargo,todosestosdatosprovienendepacientessanos.

PapelChase5Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*Enunestudiodeunsólocentro,laproyeccióndeflexión–extensióndelacolumnacervicaldespuésdeunaTCnormalnopudodetectartodaslesionesligamentosasverdaderamenteinestables.* Los pacientes que recibieron imágenes de extensión - flexión pasaron más tiempoinmovilizadosenuncuellocervical(37horasencomparacióncon6horas).


• Oh,JJetal.Diagnosticaccuracyofflexion-extensionradiographyforthedetectionofligamentous cervical spine injury following a normal cervical spine computedtomography.EmergMedAustralas,2016Aug;28(4):450-5.

• Conclusiones:enunestudiodeunsólocentro,laproyeccióndeflexión–extensióndelacolumnacervical,despuésdeunaTCnormal,nopudierondetectarverdaderaslesionesligamentosasinestablesyconsumieronmuchotiempoconfalsospositivos.

• Nadie quiere pasar por alto una lesión cervical. Hemos adoptado un enfoque muyconservador para la evaluación del cuello en pacientes con trauma que normalmenteresultaenunaTCdelacolumnavertebral.LaTCesexcelenteenladeteccióndelesiónósea.¿Quépasaconlalesiónligamentosapura?Estoespocofrecuenteyafectaamenosdel1%delospacientescontraumatismo,peropodríaresultarencomplicacionesgravessisepasaporalto.

o Las sociedades de trauma más importantes, como la EAST, recomiendanimágenes adicionales si hay dolor persistente en el cuello después una TCnormal.Paramuchosdenosotros, esa imagenadicionalpuedeserunavisióndeflexión–extensiónoRM.Estoescontrovertido.Lasimágenesdeflexión-extensióntomanuntiempolargo,sonamenudoinadecuadasypuedentenerfalsospositivos.LaTCen la eramodernapuedever signos sutilesde lesión ligamentosa como lahinchazónprevertebral,ampliacióndelaarticulacióndelafaceta,etc

• ¿Quéhicieron? Los autores realizaronun estudio en el que se estimó la sensibilidad yespecificidad de las imágenes de flexión - extensión del cuello en pacientes con TC decolumnacervicalnormal,ysecomparóeltiempoconelquepasaronconcuellocervicalylas complicaciones asociadas entre pacientes con proyecciones de flexión – extensión yaquellossinellas.

• ¿Quéencontraron?2404pacientesteníanTCdelacolumnacervicaly176teníanimágenesdeflexión-extensiónadicional.Lamayoríadeestosestudiosserealizaron"activamente"usandorayosXnormalesyalgunosserealizaronpasivamentebajoguíafluoroscópica.

o El18%deloscasosfueronconsideradosinadecuadosporelradiólogo.o 4pacientes tenían lesión ligamentosay todostenían imágenesnormalesde

flexión-extensión.Lasimágenesdeflexión-extensiónteníanunasensibilidaddel0%enestacohorte.Adicionalmente,4pacientesconpelículasdeflexión–extensiónpositivanopresentaronlesiónligamentosa.

o Lospacientesquerecibieronproyeccionesdeflexión–extensiónestuvieroncon collar cervical durante 37 horas en versus 6 horas en el grupo decomparación.

• Lasproyeccionesdeflexión–extensiónnoaportaronnadamásqueincomodidadyconfusiónaldiagnóstico. Si creesquenecesitasproyecciones adicionales, noobtengasproyeccióndeflexión–extensión.


BuzóndeCorreosDr.RobOrman

• "HetenidovariospacientesquesepresentanconunaTPSVqueconvirtieron,pero

tuvieronunaelevacióndetroponina.Trabajoenunhospitalconrecursoslimitados.Enmihospitaldereferenciasenieganaaceptaraestospacientes,yaqueopinanqueestospacientestienenisquemiapordemanda.Unpacientesepresentódiaforético,condolorenelpechoyenelhombroderecho.Eldolorseresolvió tras laconversiónaritmosinusalnormalconadenosina.¿Meestoyperdiendodealgo?¿Acasounaumentodetroponinasen3hrs,norequiereunestudio?

o Si realmente es un infarto agudo, la troponina debe seguir aumentandosignificativamente.Obténunaterceratroponina.Lomásprobableesquesedebeaisquemiapordemanda.EspocoprobablequeunaTPSVseasocieconun infarto,especialmentesieldolorseresuelveconlaconversión.Mattunosueleenviarunatroponinaamenosqueeldolorpersistadespuésdelaconversión.Sihaysospechadeinfarto,sedebehacerrule-outenelServiciodeUrgencia.

• "Losmédicosendondetrabajotienenenfoquesmuydiferentesalmanejarpacientescondolortorácicodebajoriesgo.Losquellevanmuchotiempotiendenarealizarpruebasdeestrés,mientrasquelosmédicosmásjóvenessesientenmáscómodosconlasreglasdedecisiónclínica.Existeunapreocupacióndequeesteenfoqueaumenteelriesgomédico-legal.

o Existencadavezmásestudiosquedemuestranqueesseguroseguirunprotocolodeexclusiónrápidaydescartaralospacientescuyoriesgoesbajoypermitirunestudioambulatorio.Estábiennoseguirlasguías,siempreycuandosigasalternativasconbuenaevidencia.


LatraduccióndeestenúmeroesposiblegraciasalacooperacióndelProgramadeFormaciónenMedicinadeUrgenciadelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.

www.Urgencia.UC.cl

El Resumen en Español de Podcast.

Medicina de Urgencia

Medicina de Urgencia

Medicina de UrgenciaThe Written Summary of the Monthly Audio Program

EM:RAP Written Summary | www.emrap.org14

Paper Chase 5: High Dose Propofol For Peds SedationSanjay Arora MD and Michael Menchine MD

Young TP, et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose. Pediatr Emerg Care. 2014 Oct;30(10):698-93. PMID: 25272069.

This a prospective observational study where the authors report their experience using a higher initial bolus dose of propofol of 2mg/kg for pediatric procedural sedation. They state that it is safe and provides high satisfaction, although they don’t address whether it is better than using 1mg/kg.

We all use propofol and think it is safe. However, the way we use it varies among physicians. Some like to titrate it, others give the same initial bolus dose. Some give a different bolus dose depending on situation. Most physicians seem to use 0.75 mg/kg to 1 mg/kg. This was data collected over a 5-year period. There were no protocols. The doctors recorded the indication for sedation and other medications given during the sedation. They recorded the patient’s weight and initial and total propofol doses, as well as whether desaturation/hypoxia, apnea, nausea, vomiting, hypotension, or bradycardia occurred. They recorded satisfaction on a 100-point VAS scale.

There were 886 sedation events in 853 unique participants. The median initial dose of propofol was 2mg/kg. The median total dose given was 3.6mg/kg. About 80% of patients received multiple doses.

Findings: 15% had some level of desaturation; 7% of patients had desaturation below 90%; 1.2% had hypotension. There were no intubations, but some patients required bag-valve-mask and jaw thrust.

Most doctors rated their satisfaction above 90. Patient or par-ent satisfaction was not addressed. In general, doctors didn’t adjust the dose even if they gave additional medications.

A limitation of the study was that adverse events were self-reported by treating physicians. Although there was a little more hypoxia than desired, propofol is safe and there were no reported long-term sequelae. We can probably use higher doses, but should we?

The Annals of Emergency Medicine:Uremic FrostPaul Jhun MD and Pablo Aguilera MD

The patient has uremic frost. This occurs in end stage renal failure patients not receiving dialysis. The excessive nitrogenous waste products accumulate in sweat and crystallize, forming skin deposits. This is an uncommon presentation.

Uremic frost is not life-threatening by itself, but is indicative of severe failure.

Indications to call your nephrologist colleagues. Remember the brain, heart and blood.

For the altered uremic patient, remember uremic encephalopathy.

For the dyspneic uremic patient, remember uremic pericardial effusion.

For the bleeding uremic patient, remember uremic platelet dysfunction.

Uremic encephalopathy. Presentation may vary from mild symptoms such as lethargy to a more severe presentation such as coma or seizures. Why does it happen? It is unclear. There are some theories that accumulated uremic toxins play a role.

A 26 year old man with hypertension and end stage renal disease presented to the Emergency Department with wors-ening shortness of breath over the past 2 weeks. He was visibly dyspneic with difficulty speaking. He was alert but slow to respond to questions. He reported that he stopped attending dialysis 3 weeks prior, as he was concerned the dialysis staff was stealing his blood. He was noted to have white flaky material on his scalp. His blood urea nitrogen level was 249 mg/dL. What was going on?

Case #2

This image was published in “Annals of Emer-gency Medicine, Volume 65, Issue 3, Brenner A, Rogers R, Uremic Frost, Copyright Elsevier 2015.”

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