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EL PROBLEMA DE LA DEFINICIÓN DE LA PSICOTERAPIA

1960: P. Meehl, describía la psicoterapia como "el arte de aplicar una ciencia que todavía no existe".

La pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, da lugar a una amplia gama de definiciones de psicoterapia, vinculadas a la conceptualización del proceso y los objetivos terapéuticos de un modelo determinado.

La mayoría de las definiciones, identifican a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado, que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional.

Elementos de la psicoterapia:

El cliente.

El psicoterapeuta.

La relación terapéutica.

EL CLIENTE

Cliente: Persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Los clientes tienen en común que, experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, lo suficientemente importante como para provocar un deseo consciente de cambio.

Es frecuente que los clientes acudan a la terapia con expectativas poco realistas, es decir, buscando que el terapeuta les dé "la" solución a sus problemas, sin embargo, "el proceso de terapia se diseña, no para cambiar a los pacientes, sino para ayudarles a que se cambien a sí mismos".

En resumen: El cliente es, cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo, cambios que no puede realizar por sí mismo, y que requieren la ayuda de una persona especialmente preparada.

Por un lado, la persona admite que no puede resolver la situación por sí sola: fracaso personal.

Por otro lado, la psicoterapia intenta incrementar el sentimiento de competencia personal.

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Por lo tanto, en el mismo momento en que el cliente pide ayuda, se coloca en la posición opuesta a la que se quiere conseguir con la psicoterapia.

El hecho de iniciar una psicoterapia provoca ansiedad. Esta ansiedad, puede relacionarse, con la falta de referentes que existen en nuestra cultura sobre lo que es una psicoterapia.

Existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma. Otros en los que no se acude por decisión o iniciativa propia (niños, menores de edad, incapacitados, psicoterapia en contextos judiciales o instituciones cerradas de salud mental).

Se distingue entre:

Demandante: Aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia.

Paciente identificado (PI): Portador del síntoma o problema.

Cuando el demandante y el PI no coinciden, la psicoterapia resulta más compleja, pues, requiere un análisis más completo del sistema o triángulo entre demandante, PI y terapeuta.

En muchos casos, el demandante es un miembro de la familia del PI, por lo que el modelo sistémico propondría el trabajo con el sistema familiar.

EL PSICOTERAPEUTA

Desde el punto de vista de los REQUISITOS FORMALES para ser socialmente autorizado como psicoterapeuta, conviene tener presente que la profesión de psicoterapeuta es muy reciente (mediados del siglo XX).

A la psicoterapia se le ha llamado también la quinta profesión:

El papel del psicoterapeuta se ha ejercido tradicionalmente en el marco de la medicina, la pedagogía, la asistencia social y la religión.

En la práctica, cada una de éstas profesiones necesita recurrir actualmente a los conocimientos y técnicas psicoterapéuticas.

Aunque la psicoterapia comparte aspectos con éstas profesiones, no puede identificarse correctamente con ninguna de ellas, por lo que tiende a consolidarse como una profesión autónoma

La consolidación de la psicoterapia como profesión autónoma, lleva consigo el problema de la formación del psicoterapeuta:

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Tradicionalmente de realizaba dentro de los contextos profesionales que habían asumido la psicoterapia entre sus funciones.

Actualmente, en el marco de la psicología científica.

Hay aspectos básicos de la formación de los psicoterapeutas, sobre los que existe un consenso razonable, pero otros aspectos, resultan específicos de cada modelo psicoterapéutico.

Con relación a las CARACTERÍSTICAS PERSONALES de los que practican la psicoterapia, Guy ha realizado una sistematización sobre su investigación.

MOTIVACIONES FUNCIONALES (beneficiosas) para el ejercicio de la profesión:

Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás.

Capacidad de escuchar.

Capacidad de conversar.

Empatía y comprensión.

Capacidad de discernimiento emocional: Promueve una actitud natural que facilita la curación psicoterapéutica de los demás.

Capacidad introspectiva: Facilita la autoexploración del cliente.

Capacidad de autonegación: La tarea requiere que el terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales, y se centre exclusivamente en las necesidades del paciente.

Tolerancia a la ambigüedad: Capacidad para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones incompletas.

Capacidad de cariño.

Tolerancia a la intimidad.

Confortable con el poder: Aunque, debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente.

Capacidad de reír: El humor, cuando se expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas.

MOTIVACIONES DISFUNCIONALES (perjudiciales) para el ejercicio de la profesión:

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Aflicción emocional: La naturaleza misma de la formación en psicoterapia promueve la introspección, el discernimiento emocional y la reorganización psicológica. Si todo ello conduce a que el futuro psicoterapeuta soluciones sus traumas y un nivel superior de funcionamiento, es posible que éstas personas sean los mejores psicoterapeutas. Sin embargo, si ello no es así, el futuro psicoterapeuta puede desarrollar un deseo mesiánico de compartir vicariamente la curación de otros, cuando la propia parece inalcanzable, lo que puede distorsionar seriamente la distancia terapéutica.

Manejo vicario: Bugental sugiere que muchos se deciden por ésta profesión, como una forma de tratar vicariamente con las contingencias y realidades de la vida.

Soledad y aislamiento: Una proporción considerable elige la profesión para superar una profunda sensación de soledad (60%). La profesión, debido a la unidireccionalidad de la relación, permite satisfacer la necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro. Esta motivación resulta perjudicial para el ejercicio de la profesión.

Deseo de poder.

Necesidad de amor: Puede ser perjudicial cuando va acompañada de un afán mesiánico, o cuando el psicoterapeuta entiende que su amor y aceptación, son agentes curativos por sí mismos.

Rebelión vicaria: Bugental indica que para algunos, ésta profesión, representa una oportunidad para expresar sus necesidades y rebelarse y atacar a la autoridad.

La elección de la profesión de psicoterapeuta, se ha estudiado también en relación con determinadas CONDICIONES FAMILIARES.

Aunque no existe un perfil característico de las familias de origen, Guy indica que:

La madre, generalmente, se describe como la figura central de la casa, mientras que el padre se presenta como pasivo y sin interacción emocional intensa con el hijo.

Madre con tendencia a comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios problemas, forzando en el niño el proceso de maduración emocional y cognitiva.

Situaciones en los que el futuro psicoterapeuta se ve implicado en los problemas entre los padres.

En resumen, familias en las que la situación de reciprocidad emocional ha estado alterada, facilitando así una forma de relacionarse con los demás en la

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que se es muy sensible a las necesidades de los otros, mientras que, a la vez, se aprende a silenciar la expresión de las propias necesidades.

Desde los años 40, en la Escuela de Rogers, la investigación empírica en psicoterapia, se ha dirigido a aislar las variables del terapeuta asociadas a un buen resultado psicoterapéutico.

En la actualidad, el avance en la investigación ha permitido "manualizar" los modelos terapéuticos de forma que, el nivel de competencia en la aplicación de las técnicas (variable del terapeuta), ha mostrado tener una relación positiva con el éxito de la terapia. Y, el nivel de competencia, no depende tanto de las cualidades personales del terapeuta, como de su formación y práctica en el manejo de las técnicas psicoterapéuticas.

El sistema terapéutico ó equipo terapéutico, incluye más elementos que el terapeuta: Rol del co-terapeuta (figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, al mismo nivel o en un nivel más secundario).

Este equipo se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad terapéutica:

Asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca del caso (sesiones clínicas),

Observando el proceso directamente (vídeo o espejo unidireccional), o bien,

Participando de forma simultánea en el proceso.

Han sido principalmente los modelos sistémicos los que han desarrollado éstas modalidades.

Figura del supervisor o contexto de supervisión: Consulta de un caso terapéutico a un terapeuta considerado más experto, por su mayor experiencia, prestigio, o por la distancia en que se sitúa al no estar implicado directamente en el caso.

Se distinguir entre:

Supervisión directa: El supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el trabajo del terapeuta.

Supervisión indirecta: Se realiza con posterioridad y parte del relato del terapeuta.

En un sentido general, independientemente de su orientación, el terapeuta tiene que:

Formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente.

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Tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después.

Tanto para a) como para b), necesita funcionar a partir de un modelo terapéutico.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Para que la relación sea terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente: Se trata de una relación profesional.

Características de la relación terapéutica:

Asimetría: Porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al terapeuta se le retribuye su trabajo.

Encuadre terapéutico: La relación terapéutica requiere un encuadre específico. Se refiere al conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Incluye:

Honorarios.

Duración y frecuencia de las sesiones.

Lugar donde se realizan.

Vacaciones.

Cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia.

El encuadre terapéutico contribuye a alejar la confusión de roles.

Existe un consenso generalizado en cuanto a que el terapeuta y el cliente no mantengan ningún otro tipo de relación fuera de las sesiones terapéuticas.

Carácter retributivo.

Desde el modelo psicoanalítico se habla del ENCUADRE INTERNO O ACTITUD DEL ANALISTA: Deben ser actitudes neutrales y de reserva que faciliten en proceso transferencial.

Los diferentes modelos terapéuticos sugieren visiones diferentes de lo que debe ser la relación terapéutica:

Modelo humanístico-existencial: Calidez personal mediante las actitudes de empatía, consideración positiva y autenticidad del terapeuta.

Modelo conductual: Propone al terapeuta como objeto de modelamiento y reforzador de las conductas apropiadas.

Modelo cognitivo: Propone una relación de guía orientador.

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Modelo sistémico: Sugiere que el terapeuta se sitúa en una posición equidistante con relación a las posturas de los distintos miembros de la familia (u otros implicados).

Bordin sugiere la noción de ALIANZA TERAPÉUTICA que aunque se origina en el modelo psicoanalítico, es generalizable a otros modelos.

Componen

Vínculo establecido entre el cliente y el terapeuta: Su calidad determina el tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en su colaboración con el proceso terapéutico.

Acuerdo sobre los objetivos de la terapia: A veces, el cliente presenta un síntoma y está más interesado en resolverlo que en entender su origen.

Acuerdo sobre las tareas de la terapia: Medios para conseguir los objetivos.

Los 3 componentes no son independientes sino que se influyen mútuamente.

Orlinsky y Howard indican que: "La cualidad positiva del vínculo relacional, está más claramente relacionado con la mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento particulares utilizada por los terapeutas" (Ilustra el carácter esencial de la relación terapéutica en la práctica).

EL PROCESO TERAPÉUTICO

Def: Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia.

Depende del modelo psicoterapéutico que se adopte. Sin embargo, existen concepciones abstractas y generales de las fases del proceso terapéutico.

Rogers (1942). Plantea 3 etapas básicas:

Catarsis.

Insight.

Acción.

Carkhuff, tomó el modelo de Rogers enfatizando la 3ª fase, y la sometió a investigación empírica. Fases:

Exploración de la situación: Terapia centrada en el cliente.

Comprensión de la situación en relación con los objetivos: Psicoanálisis.

Actuación para conseguir los objetivos: Modificación de la conducta.

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En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del proceso terapéutico.

MODELO DE EGAN (1986): Especialmente útil para trabajar con problemas de ajuste, de falta de habilidades o con casos en los que el objetivo terapéutico puede operacionalizarse claramente.

Constituye uno de los modelos más utilizados en EEUU, para formar profesionales de la asistencia psicológica.

El modelo concibe la ayuda psicológica como un proceso secuencial de 3 etapas, cada una con 3 pasos:

1. Identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las oportunidades no utilizadas: El terapeuta debe responder al cliente de modo que facilite la exploración de su problema (habilidad empática).

Ayudar a los clientes a contar su historia.

Centramiento: Búsqueda de nivelación.

Puntos ciegos y nuevas perspectivas.

2. Establecimiento de metas y, desarrollo y elección de escenarios preferidos:

Construcción de un nuevo escenario.

Evaluación de las metas de un nuevo escenario.

Elección y compromiso.

3. Acción, avance hacia el escenario preferido:

Descubrir estrategias de acción.

Elección de estrategias y desarrollo de un plan de acción.

Implantación de planes y logro de metas.

Este esquema, combina dos estilos terapéuticos: Directivo y no directivo.

El estilo no directivo es más útil en las fases exploratorias del problema (1). Pero, a medida que el proceso avanza, el terapeuta necesita recurrir a habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensión del problema en todas sus dimensiones y planificar la acción.

El terapeuta totalmente directivo, iniciaría la terapia en la fase 3, mientras que el no directivo terminaría en la fase 1 o comienzos de la fase 2.

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Esta estrategias no debe seguirse de manera rígida. El modelo no es un fin en si mismo sino una orientación. No todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni los problemas son unitarios. No siempre el conocimiento debe anteceder a la acción.

Además, la organización de las etapas puede sufrir modificaciones: Cuando el cliente está planificando su acción (fase 2), puede descubrir nuevos problemas Þ El terapeuta deberá repetir el proceso de "exploración-comprensión-resolución".

No hay que seguir de forma rígida los marcos temporales de las etapas: Las primeras etapas se subordinan al fin comportamental y, por tanto, no deben prolongarse indefinidamente.

La especificación del contrato terapéutico (acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo) es un aspecto esencial del proceso terapéutico. Se situaría en la fase de atención, pero, a la vez, supone ya una respuesta. Por lo tanto, supone un plan de terapia para poder construir el proceso posterior.

El modelo de Egan subestima el papel de los procesos previos a la llegada del cliente a la consulta (búsqueda de ayuda y derivación). El papel de éstos procesos puede ser determinante.

Idea básica del modelo: Fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales, adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensión, para proceder, a partir de ahí, a una acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta, que es el objetivo final del modelo.

En la especie humana, la realidad intersubjetiva del hombre, basada en la coordinación de actividades entre los miembros del grupo, ha desplazado al mero ambiente físico.

Los procedimientos utilizados a lo largo de la historia para hacer frente a los problemas de la convivencia humana, han evolucionado junto con otros aspectos de la vida.

Dos formas de ver la conducta anormal o desviada del grupo:

Anormalidad como producto de la voluntad de algún agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios, dioses.

Anormalidad como resultado de cosas naturales.

La psicoterapia contemporánea aparece durante el siglo XIX en el ámbito de la medicina.

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Su historia, va unida al reconocimiento de los determinantes psicológicos de ciertas neurosis. Para ello, fue necesario que:

La enfermedad mental se desvinculara de las concepciones sobrenaturales.

Ciertas neurosis se desvincularan de la patología general.

A partir de ahí se aceptó la existencia de algunas enfermedades, capaces de disminuir en el hombre su humanidad, es decir, su libertad y su autonomía.

LAS RAÍCES DE LA PSICOTERAPIA

LA "PSICOTERAPIA" EN LAS SOCIEDADES TRIBALES

En éste estadio, no existe una distinción clara entre el género humano y los géneros animales, ni tampoco existe una delimitación precisa entre el grupo humano en su conjunto y el individuo: Los remedios que se utilizan para hacer frente a la enfermedad mental implican, no solo al enfermo y al curandero, sino al grupo social en su conjunto.

Las prácticas corresponden a una actitud animista, que ha sido estudiada en tribus de Australia y Africa.

Consiste en la creencia en un principio distinto del cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo durante el sueño y también puede sobrevivir al cuerpo después de la muerte, reencarnándose en otros seres (metempsicosis).

Sendrail (1980): "La enfermedad es en éste caso un fenómeno de posesión: un alma extraña o devoradora ocupa el lugar del alma del paciente".

La experiencia clave es el terror y, toda (psico)terapia, consiste en la relación inmediata entre el sufrimiento y aquello que la alivia.

Ellenberger (1970) ofrece una sistematización de las prácticas curativas o "tratamientos psicoterapéuticos primitivos":

Ceremonias para la restauración: Creencia de que el hombre posee una especie de doble o alma cuya presencia en el cuerpo es necesaria para su buen funcionamiento, pero también puede abandonarlo en ciertas condiciones específicas (intenso miedo, robada por los fantasmas). La curación se produce cuando el hechicero encuentra el alma perdida y la restaura al cuerpo al que pertenece.

Prácticas exorcistas: Creencia en que los espíritus malignos han penetrado en el cuerpo del enfermo y han tomado posesión de él, con lo que la identidad del individuo cambia. Las posesiones pueden ser espontáneas (en contra de la voluntad del sujeto) o artificiales (cultivadas por medio de técnicas especiales).

Formas de enfrentarse a una posesión:

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Por medio de procedimientos mecánicos: ruidos, malos olores, golpeando al poseído.

Transferir el espíritu maligno a otro ser, normalmente a un animal.

Extraer el espíritu por medio de conjuros o procedimientos psíquicos. Esta es la forma que la Iglesia católica retomó y normalizó.

Confesiones.

Curaciones por incubación.

Hacia el siglo VI a. de C., se produce un cambio respecto a las creencias primitivas, que dejaron paso a dos caminos distintos de conceptualización:

Las religiones organizadas: Buda en la India, Lao-Tse en China.

El pensamiento racional: Tales de Milito, Pitarrosa en Grecia.

Estas obras tienen en común el establecer una distinción entre éste mundo (aparente) y el otro mundo (más real y verdadero), e implican la capacidad de distanciarse de la inmediatez de la situación presente.

LA "PSICOTERAPIA" EN GRECIA Y EL MUNDO ANTIGUO

El origen de la psicoterapia actual, hay que buscarlo en Grecia, donde surge el pensamiento racional y, con él, la tradición filosófica y médica.

Paralelamente, se produce el desarrollo del alfabeto y la transición de la tradición oral a la tradición escrita.

Laín (1958) "La curación por la palabra en la Grecia clásica": Presenta la transición entre los métodos de la medicina mágica y la incipiente mentalidad racional.

En la obre de Aristóteles se encuentran establecidos y diferenciados, los distintos usos de la palabra, utilizada en Grecia con fines curativos.

A la palabra persuasiva se le llamó "ensalmo" (el hombre cambia de condición bajo su influjo).

Platón: Observaciones sobre los efectos de la palabra sobre la vida anímica. "Si el discurso es bello, produce un estado de armonía en todas las partes del alma".

Su obra contiene observaciones sobre las pasiones, los sueños u el inconsciente, que parecen antecedentes del pensamiento de Freud.

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El psicoanálisis habría surgido en Grecia. Sin embargo, las observaciones de Platón o de Sócrates ("conócete a ti mismo"), no formaban parte del intento de aprehender científicamente la estructura de la psique (propósito de Freud), sino que formaban parte de concepciones éticas y políticas.

Las enseñanzas de los filósofos tenían lugar en contextos bien estructurados. En éstos ámbitos se cultivaron las técnicas de autocontrol, concentración y recitación que han sobrevivido hasta nuestros días.

En la Grecia antigua, para ser aceptado como miembro de la escuela, el aspirante tenía que atravesar un periodo de conversión o iniciación. Cada escuela filosófica, había desarrollado métodos de entrenamiento psicológico para perseguir los ideales propuestos por el maestro (en la escuela de Pitágoras, junto al estudio de las matemáticas, la astronomía y la música, se seguían restricciones dietéticas, y se practicaban ejercicios de autocontrol, de memorización y recitación).

La tradición filosófica iniciada en Grecia, aporta a la psicoterapia una concepción racional, y métodos para que la parte racional del ser humano, predomine sobre la parte pasional/animal que, dejada en libertad, haría imposible la convivencia.

Este criterio ha sobrevivido hasta nuestros días, y se encuentra estructurado en torno a 2 doctrinas éticas:

La aristotélica: Toda acción es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la naturaleza del ser que la realiza. En el caso del ser humano, su naturaleza es ser racional.

La estoica: Es más radical. Consiste en prescindir de las pasiones por considerarlas irracionales. El hombre debe vivir ajustado al orden del mundo que está determinado por la Razón universal. Las pasiones son excesos irracionales que pueden conducir a la "enfermedad del alma". Los estoicos concibieron las pasiones como representaciones falsas o engañosas de las cosas. Los estoicos aprendían a controlar las pasiones por medio de ejercicios escritos y verbales de concentración y de meditación. Practicaron también la consolación (discurso dirigido a una persona afligida).

Grecia es también una de las cunas de la tradición médica occidental.

La obra de Hipócrates es a la medicina lo que la filosofía es al mito.

En contraposición con las concepciones mágicas que atribuían las enfermedades a agentes externos, Hipócrates las localizó en estados internos del organismo.

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En consonancia con los principios radicales de la naturaleza propuestos por los filósofos (fuego, tierra, agua y aire), se postuló la existencia de 4 "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) localizados en órganos específicos y asociados a temperamentos específicos.

La salud se concibió como un estado de armonía o equilibrio (crasis) entre los 4 humores, y enfermedad como desequilibrio (discrasis).

Los esquemas básicos de la medicina hipocrática fueron desarrollados por Galeno (128-200), cuya obre determinó la práctica médica hasta la edad moderna.

Distinguió entre:

Cosas "naturales".

Cosas "preternaturales" (en contra de la naturaleza): enfermedad, causas y síntomas.

Cosas "no naturales" (no pertenecen a la naturaleza humana): aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueño y vigilia, excreciones y secreciones, y movimientos del ánimo.

Estas cosas pueden ser causas externas de enfermedad y constituyen la base de la terapia.

Galeno, en "Tratado de las pasiones del alma y sus errores", distinguía 2 clases de pasiones:

Sanas: Competencia de la moral.

Enfermizas: Competencia de la medicina. Para curarlas, Galeno acude a la razón. Impone a éstos enfermos una especie tutor, pedagogo, censor y guardián porque "el consejo resulta insuficiente en la mayoría de los casos".

APORTACIÓN DEL CRISTIANISMO

Durante la Edad Media, la Iglesia jugó un papel determinante al considerar los trastornos mentales como productos de una voluntad sobrenatural (diablo).

Los tratamientos "psicoterapéuticos", iban desde la oración hasta la hoguera, pasando por la tortura y el exorcismo.

La vida interior se origina en la doctrina neotestamentaria: El hombre, no solo puede pecar con su conducta, sino también con su "corazón" Þ Lo verdaderamente decisivo es la vida interior del hombre.

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La intimidad de cada hombre, puede trascender el mundo. Esta trascendencia depende de la comunicación con Dios, en función de la cual el hombre puede renovarse. "bebiendo en la fuente de la vida", a pesar de que su cuerpo y su psique envejezcan y se deterioren.

Con la implantación de ésta doctrina, decisiva en la historia de la convivencia humana, cambia la concepción del hombre.

Pero ésta doctrina, posee una contradicción esencial: Si el hombre, en su intimidad, es imagen de Dios, ¿Cómo puede pecar?.

Respuesta de San Pablo: "No soy yo quien obró aquello; quien obró es el pecado que habita en mí" Þ Así quedaba abierto el camino para atribuir todo aquello que fuera contrario a la ley de Dios, a la presencia del diablo.

Dos aspectos relevantes para la historia de la psicoterapia:

Los recursos para comunicarse con Dios: confesión

CONFESIÓN: Su origen se remonta a las "psicoterapias" primitivas.

- En la tribu, la confesión es pública y se utiliza ante la ruptura de un tabú.

- En la tradición cristiana, es el vehículo de expresión y configuración de la vida interior. Establecido por San Agustín en el siglo IV con sus "Confesiones", en las que expone por primera vez un proceso de cambio personal.

Los recursos para evitar el pecado: cultivados por las órdenes religiosas.

Aunque las guías prácticas para el desarrollo de las virtudes cristianas aparecieron durante la Edad Media, proliferaron en el Renacimiento.

Destacan:

a) El "Tratado de la victoria sobre sí mismo" del dominico Melchor Cano: Representa la visión más tradicional. Ofrece remedios para vencer los vicios de la gula, la lujuria, la ira, la acidia, la pereza, la avaricia, la soberbia y la envidia. Recomienda evitar las cosas que nos separen de la vía recta.

Propone retiros espirituales periódicos para reflexionar sobre la propia vida

En éste planteamiento, se observan antecedentes de técnicas terapéuticas: la autoobservación, detección de los pensamientos automáticos, la construcción de jerarquías, el fomento de pensamientos alternativos.

Sin embargo, no va más allá de ser un conjunto de remedios parciales.

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Cano, entiende que la "naturaleza humana" es débil y no puede cambiar, por lo que, todas sus recomendaciones se resuelven en una: "persevera".

b) Los "Ejercicios espirituales" de Ignacio de Loyola.

Parte de la firme creencia de que es posible cambiar. Propone realizar unos ejercicios intensos y muy estructurados durante un periodo de unas 4 semanas, bajo la guía de un experto.

Desde el punto de vista psicoterapéutico, destaca la utilización de jerarquías, la disociación, la imaginería mental, la comparación, y, sobre todo, el nivel de estructura y especificidad.

No obstante, la actitud de la Iglesia católica ante la enfermedad mental y ante todo pensamiento libre durante la Edad Media, fue despótica e inhumana (prácticas inquisitoriales como las de St Mary of Bethehem).

Excepción:

El padre Gilaberto Jofré, quien el en siglo XV, dirigió el primer nosocomio en Valencia, tratando a los enfermos con dietas, ejercicios al aire libre y terapia ocupacional. Su enfoque tenía influencias de la medicina oriental que correspondía a una concepción holista del ser humano, y una forma ecológica, preventiva, psicosomática e ideográfica, de entender la enfermedad y la relación terapéutica.

EL RENACIMIENTO Y LA HUMANIZACIÓN DE LA DIFERENCIA

Resulta paradójico que el siglo XVI, periodo de recentramiento en el hombre (descentramiento de Dios), coincida con el periodo más activo de "caza" de brujas, demonios, fantasmas y diablos.

Sendrail: "La patología dominante en el siglo XVI fue el satanismo".

El padre J. Gassner, el mayor exorcista de todos los tiempos, distinguía 2 tipos de enfermedades:

Las naturales: Eran cosa de los médicos.

Las preternaturales: Eran cosa del demonio.

Para saber si la enfermedad pertenecía a su ámbito, Gassner conjuraba al demonio pidiéndole que los síntomas de la enfermedad se manifestaran. Si esto se producía, había que proceder al exorcismo, que requería la fe del paciente en Jesucristo.

Características de las prácticas exorcistas (Ellenberger, 1970):

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El exorcista habla en nombre de un ser superior.

El exorcista debe confiar en la realidad de la posesión y en el poder del ser superior.

El exorcista se dirige al intruso de forma solemne.

El exorcista da coraje al poseído y le salvaguarda de las amenazas del intruso.

El exorcista se prepara para su tarea con oraciones y ayuno.

Debe realizarse en un lugar sagrado y en presencia de testigos.

El exorcista invita a hablar al intruso y mantiene con él largas discusiones.

El exorcista corre peligro de quedar infectado por el espíritu que expulsa del paciente.

De forma paralela a éstas prácticas, se va produciendo la progresiva "humanización" de la enfermedad mental

El tratamiento moral, introducido por Pinel (1793), constituye un paso importante hacia la humanización de la enfermedad mental.

Este movimiento terapéutico, correspondía a 2 cosas:

La reforma de la asistencia psiquiátrica que siguió a la Revolución francesa.

Una concepción optimista de las enfermedades mentales, que veía en las pasiones las causas más importantes de la locura.

A pesar de todo, no iba más allá de los esquemas terapéuticos tradicionales, basados en las 6 cosas "no naturales".

Recomendaba ambientes placenteros, compañías agradables, música, ejercicio, contacto con la naturaleza, consuelo del enfermo, manejo de las pasiones suscitando otras que se opongan a las causantes de la enfermedad, y procurando ejercer el dominio de la razón sobre las ideas mórbidas que las originaban.

Recomendaba que los centros fueran pequeños.

El tratamiento moral ofrecía un tratamiento más humanitario que psicoterapéutico.

LA APARICIÓN DE LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia, en sentido estricto, aparece durante el último cuarto del siglo XIX.

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DEL MAGNETISMO ANIMAL A LA HIPNOSIS: EL LARGO CAMINO HASTA LA PSICOGENIA

La importancia de la hipnosis representa el vínculo de unión entre las curaciones prepsicológicas de la antigüedad y el psicoanálisis, entre los fenómenos de posesión por el Otro (diablo), y los fenómenos de posesión por el otro (inconsciente).

La historia moderna de la hipnosis comienza con el "MAGNETISMO ANIMAL":

El precursor fue Van Helmont: Existencia de un fluido el que la voluntad puede guiar para influir en la mente y el cuerpo.

MESMER, proporcionó un impulso clave para el desarrollo de la psicoterapia.

Intentó moldear su pensamiento, siguiendo las modas científicas de su tiempo: la electricidad, el magnetismo y la astronomía.

Su teoría, puede resumirse en 4 puntos (de 27):

Existe un fluido físico, que es el vehículo de unión entre el hombre, la tierra y los astros, y también entre el hombre y el hombre.

La enfermedad se origina a causa de una distribución desigual del fluido en el cuerpo.

Con la ayuda de ciertas técnicas, el fluido puede canalizarse, almacenarse y transmitirse a otras personas.

Se pueden provocar "crisis" en los pacientes y curar las enfermedades.

En un primer momento, Mesmer experimentó con las posibilidades terapéuticas del magnetismo, pero, poco a poco, abandonó el uso de los imanes, ya que, el poder curativo no residía en ellos, sino en su propio fluido magnético.

Sostuvo la tesis de que éste fluido se concentraba en las personas (en unas más que en otras), ya que podía transmitirse a otros mediante contacto ("conducción").

Obtuvo éxitos terapéuticos, sobre todo en pacientes con síntomas histéricos. Creó "habitaciones de crisis", e instauró un procedimiento de terapia de grupo llamado "baquet" (vasija diseñada siguiendo el modelo de un condensador eléctrico).

Entre los seguidores de Mesmer se produjo una escisión:

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Los "fluidistas": atribuían los poderes curativos a la existencia del fluido magnético.

Los "animistas", seguidores del marqués de Puységur: Los poderes curativos tenían que ver con el poder psicológico de la fe.

MARQUÉS DE PUYSÉGUR: Cuando estaba magnetizando a un campesino (Victor Race), encontró un tipo de crisis diferente: un estado de adormecimiento con lucidez. Lo denominó "sonambulismo artificial".

Replicó sus efectos en otros y descubrió la "amnesia posthipnótica".

Su punto de vista sobre la hipnosis fue retomado por Bernheim y, actualmente, por T.X.Barber.

En Londres, J. BRAID, acuñó el término de hipnosis para éstos fenómenos e intentó ofrecer una explicación científica, utilizando la neurofisiología de su tiempo (trastorno del centro cerebroespinal), y presentándola como un estado de "sueño nervioso".

A pesar de rescatar la hipnosis del ocultismo mesmerista, sus ideas fueron rechazadas.

En Francia, LIÉBAULT fue la figura de transición entre los viejos y los nuevos métodos.

Empezó a tratar a sus pacientes mediante hipnosis.

Centros rivales en los que resurgió la hipnosis:

Escuela de Nancy: Liébault y Bernheim.

Escuela de Salpêtrière: Charcot y P. Janet.

Freud estudió en ambas escuelas.

BERNHEIM, admirador de Liébault, desa

Para él, la hipnosis era producto de la sugestión (aptitud para transformar una idea en acto).

Bernheim, hipnotizaba a un sujeto y le daba la orden de que, 5 minutos después de despertar, hiciera algo y que olvidara que había recibido la orden.

Freud lo interpretó como que había procesos mentales poderosos, que permanecían ocultos a la conciencia de los hombres.

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Bernheim fue abandonando la hipnosis, y aseguró que los resultados, se podían alcanzar también mediante sugestión en estado de vigilia, procedimiento que la escuela de Nancy denominó "psicoterapia".

Charcot, siguiendo los métodos de la patología anatomoclínica de comienzos del siglo XIX, se dedicó a descubrir cuadros clínicos y evoluciones.

En 1870, comenzó a estudiar la histeria y el hipnotismo. Sugirió que, en las histéricas, la condición hipnótica se presentaba siguiendo 3 etapas sucesivas: letargo, catalepsia y sonambulismo.

Consiguió demostrar que la histeria no era una enfermedad exclusiva de las mujeres (encontró síntomas similares en hombres), y que las parálisis histéricas podían reproducirse mentalmente mediante hipnosis, por tanto, también podrían eliminarse mediante el mismo procedimiento.

Su programa estaba limitado por un prejuicio teórico: "Todos los cuadros clínicos debían tener una lesión neurológica específica" Þ La hipnosis solo servía para activar la lesión neurológica de las histerias traumáticas.

En realidad, sostenía que la susceptibilidad hipnótica por sí misma, ya era un signo de degeneración neurológica.

Recibió numerosas críticas (sus famosas demostraciones resultaron ser "puro teatro").

JANET: Inició su carrera desde la filosofía, y aprendió la técnica hipnótica para estudiar la "mente subconsciente".

Su análisis psicológico poseía claras implicaciones terapéuticas.

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Sus procedimientos terapéuticos se anticiparon, en muchos aspectos al método catártico.

Hacia final de siglo, el término psicoterapia se utilizaba para hacer referencia al tratamiento por sugestión, y, por extensión, se convirtió en el término aceptado para todos los métodos de curación por medio de la mente.

DEL MÉTODO CATÁRTICO AL PSICOANÁLISIS

El método catártico fue descrito por Breuer y, a partir de él, Freud desarrolló el método psicoanalítico.

FREUD (1856-1939): Contaba con una sólida formación neurológica. Los pacientes que acudían a su consulta, por lo general tenían "problemas nerviosos". Sus síntomas eran similares a los producidos por lesiones neurológicas, pero, el examen neurológico, demostraba que no existía lesión.

La histeria era la enfermedad de la época, y Freud comenzó a aplicar la hipnosis con éstos pacientes.

Primera teoría sobre la histeria:

El deseo de realizar una acción suscita 2 representaciones: la de realizar la acción y su representación contraria.

La persona sana reprime o inhibe la voluntad contraria, pero, las personas que tienen una inseguridad subjetiva, no consiguen reprimirla Þ Es un conflicto entre dos fuerzas que se contrarrestan mútuamente.

La sugestión hipnótica actúa reforzando el deseo de la voluntad consciente.

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El paso decisivo para la creación del psicoanálisis, fue el método catártico practicado por Breuer, y descrito en su obra conjunta "Estudios sobre la histeria": Transición de los viejos métodos de la sugestión hipnótica al nuevo método psicoanalítico.

El libro comienza con la reconstrucción del tratamiento de Ana O.

Las conversaciones comenzaron a tener un impacto curativo y se hizo evidente que, cuando la conversación le conducía a los incidentes específicos del pasado, en los que había aparecido e síntoma, éste desaparecía (su hidrofobia desapareció al recordar que había visto beber a un perro un vaso de agua).

A medida que éste procedimiento al que Ana llamó "curación por la conversación" fue demostrándose eficaz, Breuer dejó de insistir sobre la sugestión hipnótica y se limitó a hipnotizar a la paciente para ayudarle a revivir los recuerdos emocionales traumáticos.

En resumen, el método catártico consistía en ayudar a la paciente a revivir y descargar ("purgar") las emociones patógenas vinculadas con los recuerdos traumáticos.

Aunque su práctica partió de los mismos presupuestos que la sugestión hipnótica, implica una estrategia terapéutica distinta.

En la sugestión hipnótica se aborda el síntoma directamente, mientras que en la catarsis se aborda la supuesta causa del síntoma.

Freud pensó que el método catártico podía curar los síntomas de la enfermedad, pero no modificaba la predisposición a la histeria, de modo que los síntomas podían volver a aparecer.

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Además, no todos los pacientes eran hipnotizables ni reaccionaban con la descarga emocional deseada.

Freud había descubierto la importancia de la defensa (el Yo del paciente rechaza las representaciones insoportables) y la importancia de la relación terapéutica.

Es decir, practicando con el método catártico, Freud había descubierto los fenómenos clínicos de resistencia y transferencia, lo que llevó a desarrollar el método de la asociación libre: Con el paciente sobre un diván, le proponía un tema de su biografía sobre el que debía hablar sin ejerce ningún control. Cuando la corriente de ideas se agotaba utilizaba el apremio. Suponía que la fuerza de la resistencia ante la sugerencia era idéntica a la fuerza de la defensa o represión.

Este método representa en el psicoanálisis lo que el microscopio en la biología.

Su obra representa para la psicología un proceso de reincorporación de la visión global del enfermo y la reintegración en ella de la dimensión psicológica.

Su método basado en la asociación libre y en la interpretación, se convirtió simultáneamente, en técnica psicoterapéutica y en método de investigación, tanto científica como tecnológica.

EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA

A finales del siglo XIX y principios del XX, algunos psicólogos académicos experimentales, comienzan a interesarse por problemas sociales prácticos.

En Alemania, la psicología académica se resiste a éste proceso:

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Wunt argumenta en contra de la aplicación de la psicología científica a la solución de problemas prácticos (sería "precipitada").

Titchener radicalizaría la postura de Wundt.

Pero, se impusieron tesis como la de Münsterberg: Es importante desarrollar la "psicotecnia" como ciencia de la aplicación práctica de la psicología científica.

Esta polarización entre clínicos y académicos, entre ciencia y tecnología, se arrastra desde los inicios de la psicología.

Desde su creación, el movimiento psicoanalítico, se desarrolló de forma paralela y autónoma, en relación con la psicología académica, clínica psicométrica y la psiquiatría (Freud nunca se esforzó por entrar en la comunidad de psicólogos).

A pesar de que la obra de Freud se desarrolla a partir de la medicina, el psicoanálisis tiene un importante papel en el auge de la psicología clínica después de la 1ª Guerra Mundial, debido a la insatisfacción del enfoque psicométrico.

Años 30: El psicoanálisis ofrecía un saber operativo y comprensivo, científico y tecnológico, que facilitó el desarrollo de técnicas no sólo diagnósticas sino también terapéuticas: La disconformidad de los clínicos con enfoque psicométrico, produjo las reinvindicaciones de unas funciones psicodiagnósticas que contasen con la historia del sujeto y con su desarrollo, que lo viesen como una totalidad, además de la reivindicación de la participación de los psicólogos en las tareas psicoterapéuticas.

Por ésta época se popularizan en EEUU los tests proyectivos, basados en la concepción dinámica de la personalidad.

Años 40: Surge la aproximación más importante entre el psicoanálisis y la psicología experimental-académica, llevada a cabo en el Instituto de Relaciones Humanas de la Universidad de Yale, por los psicólogos

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neoconductistas dirigidos e inspirados pro Hull (Dollard, Miller, Mowrer, Sears, Spence).

2ª Guerra Mundial: La conciencia terapéutica de los psicólogos aumenta, apoyada en una fuerte demanda social (selección de personal militar y tratamiento de veteranos de guerra).

1949: Conferencia de Boulder, en la que se prefiguró el modelo de psicólogo clínico que se sigue aplicando en los departamentos universitarios norteamericanos.

Es el modelo del "científico-practicante" desde el que se plantea que el psicólogo clínico debe recibir formación científica, además de una formación aplicada, para poder ejercer de forma reconocida.

En la última década, las contradicciones implícitas del modelo se hicieron visibles: El modelo subraya que los psicólogos clínicos deben recibir formación en 3 áreas: el diagnóstico, la investigación y la terapia.

Reacción de los psiquiatras: La Asociación de Psiquiatras Americanos definió la psicoterapia como una tratamiento médico y de competencia exclusiva de los psiquiatras.

El psicoanálisis, que alcanzó su apogeo en EEUU a finales de los 40 y principios de los 50, no encaja con los esfuerzos cientifistas de los psicólogos por 2 motivos:

Por practicarlo exclusivamente los psiquiatras.

Por su falta de ajuste con el proceder científico experimental.

Por lo tanto, se rompió el matrimonio entre la psicología clínica y el psicoanálisis.

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Aparición de enfoques terapéuticos alternativos al psicoanálisis:

Rogers (1940): Empezó a grabar entrevistas terapéuticas para someterlas a análisis sistemático. Debe ser reconocido como una de las figuras centrales en el desarrollo moderno de la psicoterapia.

Después de 2 décadas de hegemonía académica, el conductismo (1950) se presenta como una alternativa la psicoanálisis: la terapia de la conducta (Si x es aprendido, x puede ser "desaprendido").

Se postula una continuidad entre la conducta normal y anormal.

Eysenck (1952): Trabajo sobre los efectos de la psicoterapia. Argumentaba que si la psicoterapia es eficaz, los pacientes tratados deberían mostrar una mejoría mayor que los no tratados. Sin embargo, encontró una correlación inversa entre recuperación y psicoterapia.

Este trabajo reforzó las posiciones de los psicólogos clínicos frente a los psiquiatras, que seguían anclados en las posiciones psicoanalíticas.

Skinner: "Ciencia y conducta humana" (1953): reinterpretó la terapia psicoanalítica en términos de castigo y refuerzo, sin formulaciones intrapsíquicas.

Wolpe: "Psicoterapia por inhibición recíproca" (1958).

A partir de los años 50, el panorama psicoterapéutico se reducía a 2 opciones:

Las psicoterapias de orientación psicoanalítica (al margen de la psicología académica, predominaban en el ámbito aplicado).

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La modificación de la conducta (se inspiraba en la y científica para el desarrollo de sus técnicas).

Esta doble alternativa resultó insuficiente por varias razones:

La efectividad no era devastadora.

Las bases antropológico-filosóficas de éstos enfoques (deterministas, fisicalistas), proporcionaban una imagen del hombre deshumanizada y despersonalizada.

Dificultades para comprender fenómenos humanos complejos acordes con los ideales históricos de época (creatividad, libertad, espiritualidad).

1960: El clima de insatisfacción propicia el nacimiento de enfoques psicoterapéuticos, así como la aparición de otras aportaciones independientes de ésta época (Kelly y Moreno).

Psicología humanista: Nacido como movimiento filosófico y social, más que como enfoque terapeútico. Se trata de un fenómeno americano, que contribuyó al movimiento contracultural de los 60.

Aglutina una serie de pensadores (Bühler, Bugental, Maslow, May, Murphy, Rogers, van Kaam), y técnicas promotoras de la autorrealización ó "tercera fuerza" (terapia centrada en el cliente, guestáltica, análisis transaccional).

Contribución fundamental:

Prácticas y técnicas (con pobre base teórica) que pretenden procurar la autorrealización y el desarrollo del potencial humano.

Al promover el trabajo grupal, han contribuido a la difusión de la psicoterapia en amplias capas de la población, incluso entre personas "sanas".

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Modelo sistémico: Adopción de la teoría general de sistemas y la cibernética como marco orientador de su práctica y conceptualización clínica (Bateson, Jackson, Haley y Weakland).

Contribución fundamental:

Familia entendida como sistema abierto, como núcleo de conceptualización y tratamiento.

Deja de atribuir los problemas al portador del síntoma, para considerarlos como expresión de una estructura o sistema familiar y de su funcionamiento cibernético.

Este modelo, no está del todo desligado del movimiento antipsiquiátrico, aunque ha tenido una trascendencia histórica mucho más seria.

Modelos cognitivos: Es debido a la propia evolución de las teorías del aprendizaje y la terapia de la conducta, pero, principalmente como movimiento autónomo.

Se desarrolla de la mano de Ellis, Beck, Mahoney y Meichenbaum, junto con la recuperación de la perspectiva de los constructos personales de Kelly.

Estas terapias tienen un impacto muy significativo en la escena psicoterapéutica contemporánea.

ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia actual se caracteriza por la multiplicidad de perspectivas o enfoques psicoterapéuticos (a principios de siglo, la única psicoterapia reconocida era la psicoanalítica).

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Mahoney resume las tendencias más destacables a partir de los datos de 15 estudios que incluyen a 70000 psicólogos clínicos estadounidenses, acerca de su orientación:

Aumento espectacular en los 60 del eclecticismo como la tendencia dominante, con descenso moderado en los 80.

Descenso progresivo de la orientación psicoanalítica entre los 60-80 con cierta recuperación en los 80, debido a la profundización del estudio sobre sí mismo (self).

Consolidación de la orientación humanista durante los 60, con incremento en los 80 que decae al final de la década.

Papel moderado pero constante de la tendencia conductista.

Evolución constante, pero más moderada, de la orientación sistémica.

Estos datos son referidos a los EEUU y, por tanto, no generalizables a nuestro medio. Además incluyen únicamente a psicólogos clínicos.

Hay que tener presentes las repercusiones de la investigación comparativa de resultados.

REPERCUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS

Eysenck (1952), desafió a la psicoterapia afirmando que, en el tratamiento de los trastornos neuróticos, ésta no era superior a la remisión espontánea. Este desafío se convirtió en un importante estímulo para la investigación sobre los efectos de la psicoterapia.

A principios de los 80, se llegó a un consenso entre los investigadores: La psicoterapia, en sentido genérico, había probado empíricamente ser más eficaz que la ausencia de tratamiento.

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Sin embargo, el interés recae en la posibilidad de determinar empíricamente qué forma de tratamiento es la más eficaz.

El dato recurrente es que los resultados de distintas terapias son equivalentes.

Del hecho de que 2 tratamientos no puedan diferenciarse, no se sigue el que sean equivalentes. Stiles et al (1986), opinan que la falta de diferencias puede tener 3 significados diferentes:

Que los resultados no pueden distinguirse. Apunta a un problema metodológico.

Que el comportamiento de los representantes de distintas psicoterapias no puede distinguirse, pero, se ha demostrado repetidamente que la tesis de la equivalencia de contenido de las terapias es falsa. Realmente, hay diferentes ingredientes en las diferentes psicoterapias, aunque está por demostrar si son ingredientes activos o accesorios.

Que las distintas psicoterapias utilizan principios comunes de cambio psicológico (movimiento integrador).

Teniendo en cuenta éstos 3 significados, las repercusiones más importantes de la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia son:

Crecimiento de la conciencia de que el modelo terapéutico que cada uno defiende no es definitivo, sino limitado. Esto implica un cambio de actitud hacia los demás modelos (respeto y apertura a nuevas formulaciones): Se desvanecen los intentos de convertir o exterminar a los partidarios de otras orientaciones.

Se impone la idea de que es necesario lograr una comprensión más profunda de los mecanismos de cambio: Apertura hacia nuevos planteamientos en la investigación, en detrimento del viejo esquema de la comparación de tratamientos.

Desarrollo del movimiento integrador: Articulado en torno a la SEPI. Este movimiento refleja los dos puntos anteriores, y permite acceder a un nivel de elaboración teórica y empírica que va más allá de la investigación intra-escuelas.

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TENDENCIA HACIA EL ECLECTICISMO Y LA INTEGRACIÓN

La opción ecléctica (intermedia o integradora), es la opción más utilizada en la práctica.

Aunque los modelos eclécticos permiten la apertura y la flexibilidad, también favorecen una selección indiscriminada de elementos de la más diversa procedencia, por lo que puede dar lugar a una mezcla incoherente de conceptos y técnicas y, por tanto, no hay que suponer que conlleve una mejora automática en la actuación del terapeuta.

Diversas formas de eclecticismo:

Eclecticismo intuitivo o ateórico: Se nutre únicamente de los procedimientos específicos de las distintas técnicas, con independencia de su marco conceptual. Escogen las técnicas en función de su atracción subjetiva o a la vivencia y creatividad del momento. Es muy frecuente en la práctica clínica, aunque por motivos teóricos y científicos, presenta evidentes problemas.

Eclecticismo técnico: Consiste en la selección de técnicas y procedimientos de orígenes diversos de acuerdo con criterios sistemáticos (pragmáticos o teóricos), sin necesidad de aceptar el marco de referencia o teoría de la que proceden. Fue sugerido por Lazarus: multimodelismo.

Eclecticismo sintético: Dentro del movimiento integrador se le llama "integración teórica", pues trata de integrar conceptos procedentes de diversas teorías.

Villegas lo llama integracionismo y distingue entre:

Integración asimilativa: reformulación de los conceptos de una teoría en términos de otra.

Integración acomodativa: articulación de elementos teóricos compatibles.

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El eclecticismo técnico y el eclecticismo sintético, forman parte, junto con la línea de los factores comunes, del movimiento integrador en psicoterapia.

En 1983, el movimiento integrador en psicoterapia se dotó de una estructura formal con la creación de una sociedad internacional dedicada a éstos fines, la SEPI.

LA TENDENCIA CRECIENTE HACIA LA TERAPIA BREVE

En los años de predominio del psicoanálisis, la psicoterapia era un proceso lento, de muchas sesiones semanales durante muchos años.

Con la aparición del resto de modelos terapéuticos se ha consolidado una tendencia, cada vez más acentuada, hacia el acortamiento del proceso terapéutico:

Los enfoques sistémicos de terapia familiar no sobrepasan las 20 sesiones

Modelos cognitivos: en torno a las 25 sesiones.

La modificación de la conducta puede resultar también breve.

Dentro del modelo psicodinámico también hay intentos de reducir el tiempo de tratamiento.

Koss y Butcher (1986) clasifican las terapias breves en 4 grupos:

Psicodinámicas.

Cognitivo-conductuales.

Intervenciones en crisis.

Otras.

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Garfield: En una revisión determina que:

B de los pacientes tratados terminan el tratamiento antes de la décima sesión.

Clientes de clase social baja: el 75% acude solo a 1 sesión, el 15% a 2 sesiones y el 10% a 3 ó más (responde más a una terminación prematura que a una terapia breve).

La tendencia hacia la brevedad, supone un ejercicio de ajuste a la realidad de la motivación y disponibilidad de los clientes. Pero existe otra razón: Al comparar distintos tratamientos, la variable relativa a la duración de la psicoterapia no ofrece efectos diferenciales.

Las terapias breves resultan preferibles por varios motivos:

En centros públicos, no sería coherente gastar el dinero en tratamientos largos cuando enfoques más breves resultan igualmente efectivos.

En el ámbito privado, la cuestión afecta al cliente de manera más directa, con lo que resulta un problema ético proponer tratamientos más prolongados.

La psicoterapia no es un fin en sí misma, sino que su finalidad es promover un buen funcionamiento del cliente en su medio natural. Por tanto, cuantas más sesiones dure la psicoterapia más se aparta al cliente de su medio, y más importante deviene el terapeuta dentro de su red social.

La palabra "ENTREVISTA" posee 2 sentidos distintos:

Mantener una conversación con una o varias personas, acerca de ciertos extremos, para informar al público de sus respuestas.

Vista, concurrencia y conferencia de 2 ó más personas, en un lugar determinado, para resolver un negocio.

En Psicología, están presentes los 2 aspectos:

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Entrevista/indagación: Entrevista, dentro del marco de evaluación psicológica, referido al instrumento que se utiliza para obtener información de interés psicológico. La finalidad concreta es recabar información.

Entrevista/interacción: Contacto entre el psicólogo y otras personas para "tratar o resolver" un asunto psicológico.

La finalidad será diferente según las diversas circunstancias. Por ejemplo, se puede llevar a cabo la aplicación de una técnica de intervención, clarificación de ideas irracionales, un consejo sobre una actuación, etc.

En la "primera entrevista", se llevan a cabo cometidos que se refieren a la acepción de entrevista/indagación, así como tareas que se circunscriben a la acepción entrevista/interacción.

La "entrevista terapéutica" se refiere a un encuentro terapéutico (entrevista/interacción).

La acepción de entrevista adoptada en éste trabajo, es la que considera a la entrevista como un procedimiento específico de obtención de información. En éste sentido, se define la entrevista como: "Procedimiento de obtención de información mediante conversación con una o varias personas, en la cual, una de las partes (el entrevistador) tiene como rol establecido, indagar mediante preguntas "orientadas", mientras que la potra parte <(el entrevistado) tiene el papel de responder a las preguntas que se le efectúan" Esta definición cumple con las CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA según Silva: Relación entre personas.

Vía de comunicación simbólica bidireccional, preferentemente oral.

Objetivos prefijados y conocidos (al menos por el entrevistador).

Asignación de roles que significa, al menos idealmente, un control de la situación por parte del entrevistador.

Elicitación de información del entrevistado por parte del entrevistador (rasgo esencial para los casos en los que a la entrevista se le asigne tareas diagnósticas).

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MODALIADADES DE ENTREVISTA:

Entrevista de investigación y

Entrevista epidemiológica: en éstas 2 modalidades, se pretende conseguir información específica que permita evaluar hipótesis o hacer un muestreo de conductas, dentro de un contexto de investigación.

Entrevista de evaluación de problemas: Para reunir información que permita determinar la existencia de problemas y su valoración.

Entrevista para el diseño de intervenciones: Para conseguir datos que orienten la intervención.

Entrevista para la evaluación de intervenciones: Para aportar datos sobre los funcionamientos marcados como objetivos de esas intervenciones.

La entrevista conductual: Su objeto de indagación principal es la conducta de los individuos en situación, así como la relación existente entre esas condiciones situacionales y la conducta, lo que facilitará la realización de un análisis funcional de conducta de los comportamientos sobre los que se investiga.

Este tipo de entrevista ha de ser bastante "estructurada", al menos pro lo que se refiere a los contenidos básicos de lo que hay que preguntar.

EL PROCESO DE ENTREVISTA CONDUCTUAL PARA LA EVALUACIÓN DE PROBLEMAS

Este proceso viene determinado por los ASPECTOS QUE SE CONSIDERAN RELEVANTES para poder evaluar la existencia, cualidad y magnitud de un problema, desde un enfoque conductual del funcionamiento humano:

Indagación sobre el funcionamiento actual del sujeto, para detectar la posible existencia de comportamiento inadecuados.

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Para valorar los diversos comportamientos, hay que lograr una descripción lo más exacta posible de los mismos: conocer sus parámetros de frecuencia, intensidad y duración en relación con las distintas situaciones: Permite valorar si estamos ante problemas por "exceso" o por "defecto".

Valorar la repercusión negativa que pueda tener para el propio individuo o para los demás: Determina la importancia o "gravedad" del problema.

Para determinar el proceso de mantenimiento de una conducta, hay que recabar información de los elementos situacionales anteriores y posteriores al funcionamiento que se analiza.

Se han desarrollado numerosas "guías" o esquemas generales para facilitar el desarrollo de la entrevista conductual, así como pautas que se circunscriben a problemas específicos (dolor de cabeza, problemas maritales, hiperactividad, etc.).

Tres guías de entrevista distintas:

Pauta de entrevista general.

Pauta de entrevista para la identificación de problemas sexuales en la pareja.

Pauta de entrevista para la identificación de problemas en la pareja.

Haynes: Existe falta de investigación sobre la efectividad relativa de los componentes, estrategias y procedimientos de la entrevista conductual.

Edelstein y Yoman: No se ha identificado un único método más eficaz para llevar a cabo una entrevista. La cuestión crítica es si los entrevistadores logran sus objetivos (no si los logran de la misma manera).

Sin embargo, se pueden ofrecer una serie de indicaciones prácticas sobre el modo de desarrollar la entrevista conductual.

COMIENZO DE LA ENTREVISTA

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En muchos casos, en la "primera entrevista" coincide el comienzo de una intervención profesional, y el inicio de una relación profesional entre psicólogo y cliente.

Antes de comenzar a hacer preguntas hay que:

Explicar la necesidad y utilidad de la entrevista: El psicólogo necesita obtener la mayor y más precisa información relevante sobre el problema, por ello, se le van a realizar preguntas concretas sobre diversos aspectos relacionados con el problema.

Resaltar la necesidad de colaboración: El conocimiento que el psicólogo tenga del problema, dependerá de que el cliente aporte información.

Hacer explícito el compromiso de veracidad que se solicita al entrevistado: Indicar que es preferible no revelar cierta información a distorsionar u ocultar datos.

Asegurar la confidencialidad de la información que se suministre.

Ante éstas indicaciones, algunos clientes expresan ansiedad o preocupación por no estar a la altura de lo que se les demanda. Estas preocupaciones, pueden disiparse explicándoles cómo se va a desarrollar la entrevista, y dejando patente que la responsabilidad de obtener la información adecuada corresponde al entrevistador.

Una vez hechas éstas observaciones sobre lo que se espera del cliente y sobre el cometido del entrevistador, se comienza a establecer el "rol de entrevistador y del entrevistado".

INDAGACIÓN SOBRE LA CONDUCTA PROBLEMA

En la indagación de la conducta problema, se sigue un proceso de exploración del funcionamiento del cliente, desde lo general a lo particular.

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Se tratará de conocer el tipo de problema del cliente.

Se explorará de qué modo concreto se manifiesta el comportamiento.

Se solicitarán ejemplos concretos de ocasiones reales en las que se hayan producido esos funcionamientos.

Tipo de problema

Cuando se desconoce el tipo de problema a evaluar, se comienza haciendo alguna pregunta abierta como: "¿Me puede describir cuál es el problema que le ha llevado a consultar con el psicólogo?".

Es conveniente dar al entrevistado ocasión de transmitir su informe, previamente elaborado sobre lo que él considera que debe saber el psicólogo, en los primeros momentos de entrevista. Esta comunicación inicial no suele sobrepasar los 10-15 minutos; Una vez finalizada la exposición, el entrevistador puede asumir la dirección de la entrevista, dirigiéndole a completar o matizar los datos suministrados por el cliente.

La primera información suministrada pro el cliente, puede servir como punto de partida en la búsqueda de posibles áreas problema. Algunos autores sugieren que se ha de reunir primero información sobre las diversas áreas en las que parecen existir problemas, en lugar de centrarse directamente sobre la primera área problema que presenta el cliente (puede magnificarlo y olvidar problemas más importantes).

El entrevistador, por medio de sus preguntas, y del tiempo que va dedicando a un tema, le va marcando los aspectos que para él resultan de interés, y puede inducir a que el propio cliente, lo considere más relevante y focalice su atención sobre eso.

Una de las maneras de explorar de forma general la posible existencia de otros problemas distintos a los ya detectados, es realizar una pregunta abierta que intente descartarlos: "En el caso de que se eliminaran esos problemas (enumerarlos), ¿cree que desaparecería su preocupación, malestar, etc. ?". De todos modos, si esos "otros problemas" son relevantes para el adecuado funcionamiento del sujeto, se suele traer a colación durante la entrevista, ante diversos tipos de preguntas, como las que se refieren al modo en que afecta el problema a su vida cotidiana, laboral, familiar, etc.

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Una vez que se conoce el tipo de problema, puede ser el momento de plantear la derivación del caso a otro profesional (cuando el problema no corresponde a la especialidad del psicólogo entrevistador).

Cuando el cliente presenta mas de un área problema, ha de comenzarse por el que, a juicio del entrevistador, reviste mayor gravedad o aparezca como problema central.

Sin embargo, puede suceder que ese problema no sea el que más preocupe o agobie al cliente. En esos casos, se recomienda dar una pequeña explicación de por qué se considera prioritaria la indagación en ese problema, lo que evitará posibles interrupciones en la realización de la entrevista.

Especificación de las conductas problema

En la exploración de cada uno de los supuestos problemas, se procederá en primer lugar a efectuar una especificación de las conductas problema: Conocer las conductas concretas de las que se derivan las molestias para el cliente o para otros. Para lograrlo, se realizan preguntas que rastrean los 3 sistemas de respuesta (motora, cognitiva y psicofisiológica). El entrevistador debe esforzarse en que el entrevistado, "descomponga y describa el problema en conductas". Para ayudarle se pueden realizar preguntas que faciliten discriminar diversos aspectos de su funcionamiento.

Obtener información sobre las respuestas psicofisiológicas, tiene una dificultad añadida, porque:

Los clientes conceptualizan éstas respuestas como sensaciones ("tengo miedo", "siento nauseas").

Atienden a los efectos que provoca el inadecuado funcionamiento fisiológico ("me ahogo", "me mareo").

Recuerdan las interpretaciones que hacen de esas respuestas ("Creo que me voy a morir").

Para paliar esas dificultades, pueden llevarse a cabo 2 tipos de estrategias:

Hacer un recorrido por las distintas partes del cuerpo preguntando si nota algo especial en esas zonas.

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Preguntar directamente si aparece alguna alteración en las diversas respuestas psicofisiológicas (aunque perece más adecuado preguntar indirectamente para no inducir las respuestas del sujeto).

· Los clientes detectan mejor los excesos que los déficits de conducta. En lugar de percibir los déficits de conducta, suelen resaltar los sucesos negativos que aparecen como resultado de ellos. Por esos, el entrevistador debe poner especial atención en hacer preguntas para detectarlos.

Una táctica para ayudar a concretar las conductas problema: pedirle que refiera la última o últimas veces que ocurrió el problema. El centrarse en la "última vez" tiene una doble finalidad:

Permite obtener descripciones detalladas de las conducta problema, más fiables debido a la proximidad temporal entre el suceso y el recuerdo.

Baja el problema del mundo de las generalizaciones y abstracciones al terreno de los comportamientos concretos y reales que han sucedido.

Sin embargo, éstos datos no deben tomarse como definitivos, sino seguir indagando y realizar un muestreo de los problemas para contrastar si en todos ellos aparecen las mismas conductas.

Cuantificación de las conductas problema

Hay que intentar establecer la frecuencia, duración e intensidad de las conductas (topografía de las conductas).

La cuantificación lograda en la entrevista hay que tomarla como una mera referencia. Esos datos habrán de ser contrastados y confirmados por otros procedimientos disitntos, a lo largo del proceso de evaluación conductual.

Los clientes encuentran dificultades para precisar las magnitudes (en cifras) de sus conductas, por lo que el entrevistador puede facilitar algún referente que le sirva como una escala.

Para fijar la frecuencia, se pueden proponer cifras en relación a diversas unidades de tiempo (horas, días, semanas, meses).

La duración suele ser más fácil de determinar.

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Se puede tomar como referencia un episodio específico e indagar desde el momento de su inicio y reconstruirlo hasta su finalización.

Una vez establecida la duración de una ocasión, se puede tomar como punto de referencia para cuantificar la duración del resto (mayor o menor).

En ocasiones, el cliente asegura que su problema está presente "siempre" o "continuamente". Para ayudarle a discriminar los momentos en que la conducta está presente realmente, el entrevistador puede confrontarle con varios momentos distintos del día.

Mediante la entrevista no es posible establecer de manera precisa y objetiva la intensidad de las respuestas motoras, cognitivas y psicofisiológicas. Sin embargo, se puede recurrir a establecer algún tipo de ordenación comparativa en intensidad de las conductas, en las diversas ocasiones en las que aparecen, para obtener indicios sobre la "intensidad relativa".

INDAGACIÓN SOBRE LOS DETERMINANTES DE LA CONDUCTA PROBLEMA

Kanfer y Saslow, señalan que en el análisis de una conducta hay que tener en cuenta:

El Estímulo (E) o suceso antecedente.

El Organismo (O) o su condición biológica.

La Consecuencia (C) o acontecimientos que siguen a la conducta (consecuentes).

La Contingencia (K) o condiciones relacionadas con la contingencia.

ESTIMULACIÓN ANTECEDENTE:

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No se trata meramente de la estimulación que ocurre inmediatamente antes de la aparición de la conducta, sino aquella que además guarda una relación funcional con ella.

En un primer momento, se debe rastrear toda la estimulación presente antes de la emisión de la conducta, y, después, mediante un proceso de discriminación, establecer qué estimulación concreta guarda una relación con la conducta, a través de las diversas situaciones.

Las personas no siempre han establecido una relación funcional entre determinadas condiciones estimulares y la aparición de la conducta problema.

Se puede comenzar haciendo preguntas sobre las diversas situaciones en que aparece la conducta, o sobre su propio funcionamiento previo. Sin embargo, conviene ceñirse a episodios concretos para poder explorar detalladamente la situación previa a la conducta problema (última o últimas veces), tanto en cuanto a las conductas externas al sujeto (estimulación externa) como a las condiciones que concurrían en el propio sujeto (estimulación interna).

Otro modo de obtener datos sobre estímulos antecedentes es localizar una situación anterior a aquella en la que ocurrió la conducta problema, (en la que el entrevistado recuerde que no se estaba todavía produciendo) y rastrear secuencialmente los elementos que aparecen (tanto internos como externos al sujeto) hasta que se produce el funcionamiento problema. Debe constrastarse si los elementos que se encuentran en las situaciones previas están presentes en todos los demás momentos en los que ocurre esa conducta o son ocasionales ("¿Siempre ocurrió esto en las demás ocasiones, o es distinto?").

Cuando se tienen ya descritas diversas situaciones previas, el entrevistador puede analizar si los elementos que aparecen funcionan con un valor de E Discriminativo, EC ó EI.

ESTIMULACIÓN CONSECUENTE

No se trata de la mera estimulación posterior a la emisión de la conducta, sino aquella que guarda una relación funcional con ella.

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Deben rastrearse los sucesos que acontecen después del funcionamiento problema en torno al sujeto y en el propio sujeto (estimulación externa e interna). Es útil aprovechar la indagación de la estimulación antecedente, hacer que el sujeto vuelva a describir la conducta problema y continuar la exploración de la secuencia completa del episodio hasta su terminación.

Hay que tener en cuenta cuando nos enfrentamos a un funcionamiento problema que consiste en la NO aparición de un comportamiento adecuado que antes sí aparecía.

Se han de contrastar los datos procedentes de los diversos episodios para poder establecer regularidades en la ocurrencia de la estimulación posterior. Además, el entrevistador se debe preguntar si esas regularidades suponen para el sujeto:

La aparición de sucesos positivos (aparición de reforzador + o desaparición de reforzador -).

La aparición de sucesos negativos (aparición de reforzador - o desaparición de reforzador +).

No aparición de sucesos positivos.

No aparición o evitación de sucesos negativos.

Cuando aparecen posibles consecuencias opuestas (positivas y negativas), debe detectarse cuales son las consecuencias reales, a partir del efecto que tienen las consecuencias sobre la emisión futura de esa conducta en condiciones similares.

VARIABLES DEL ORGANISMO

Estas variables, a veces, son un elemento fundamental responsable de la conducta, y otras veces, mediatizan de forma significativa la emisión de la conducta problema.

La existencia de lesiones orgánicas, el consumo de drogas o alcohol, la ingestión de medicamentos, etc., pueden ser factores que activen conductas inadecuadas, o que inhiban la emisión de conductas adecuadas.

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Hay que explorar cual es el estado de activación central y autonómica, antes de producirse la conducta problema.

INDAGACIÓN SOBRE LA RELEVANCIA DE LA CONDUCTA PROBLEMA, SU DESARROLLO Y LA NECESIDAD DE CAMBIO

Para valorar la "gravedad" del problema, hay que evaluar la repercusión que tiene la conducta problema, sobre el sujeto y las personas que el rodean, es decir, hay que recabar información sobre la incidencia del comportamiento en la vida cotidiana.

Otra información necesaria es la HISTORIA DEL PROBLEMA: su origen y desarrollo (El enfoque conductual considera que esto es secundario, pues está centrado en el funcionamiento actual del sujeto).

Sin embargo, conocer cómo comenzó el problema, puede servir para determinar si aparecieron o dejaron de emitirse conductas debido a cambios en el medio, o si comportamientos anteriormente efectivos, pasaron a considerarse inadecuados y a tener consecuencias negativas para el sujeto (enuresis).

En éste sentido, la exploración deberá realizarse no a la "aparición de la conducta problema", sino a la "aparición de un problema en relación con esa conducta".

Además, el tiempo transcurrido desde la aparición del problema, orientará sobre lo consolidado que pueda estar el proceso de condicionamiento responsable.

Esta información sólo habrá de considerarse como una pista, sin que necesariamente tenga que coincidir con los datos del funcionamiento actual en el momento presente (la conducta de inyectarse heroína, puede depender en un primer momento de un proceso de reforzamiento + (efecto euforizante), y pasar a controlarse por reforzamiento - (eliminación del malestar físico de la abstinencia)).

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Por eso, no se recomienda comenzar al entrevista indagando sobre los orígenes sino sobre la situación actual.

Indagar en la historia de la conducta problema, puede servir para reunir información que sirva para dar al cliente, una explicación real sobre como surgió el problema (eliminar creencias erróneas).

Estos datos no sustituyen, prejuzgan, ni añaden información relevante a los datos del funcionamiento actual que se necesita para realizar el análisis funcional.

Es importante indagar en la necesidad de cambio del comportamiento que experimenta el sujeto. Preguntarse si el contacto con el psicólogo, ha sido por iniciativa propia. Todos éstos datos, permiten al entrevistador conocer cual es la conciencia del problema que tiene el sujeto.

TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA

CUÁNDO TERMINAR LA ENTREVISTA:

Cuando se posea suficiente información para poder hacer hipótesis sobre si el funcionamiento del sujeto constituye, o no, un problema psicológico, y sobre sus determinantes.

CÓMO TERMINAR LA ENTREVISTA:

Se informará al cliente que, por el momento, no será necesario seguir manteniendo esas charlas sobre su funcionamiento, al haber recogido la mínima información necesaria para poder analizarlo y comprenderlo.

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Se le indicará qué otros datos será necesario recabar, y las acciones complementarias que se llevaran a cabo para ampliar esa información (otros procedimientos), para su aplicación "entrelazada" con la entrevista.

El entrevistador dará un "informe" sobre los datos obtenidos, aunque suele entregarse al concluir el proceso de evaluación completo.

Antes de dar su punto de vista sobre ese informe, advertirá al cliente que solicite las aclaraciones que necesite, lo que podrá servir como un factor último de corrección, además de mantener el papel activo y participante del cliente.

El informe podrá consistir en una narración donde se recojan cuáles son las principales conductas problema que se han encontrado, y las variables que parecen relevantes para su mantenimiento.

Es recomendable ilustrarlo con ejemplos.

Las explicaciones pueden sustituir falsas concepciones del cliente sobre su conducta.

Debe aclararse que ésta explicación de la historia del problema, es sólo orientativa y complementaria con su solución, que sólo será posible, partiendo de la situación actual.

Debe procurarse evitar tecnicismos y utilizar un léxico comprensible.

Por medio de ésta comunicación, se tenderá un puente desde la entrevista hasta la intervención modificadora, cuando se considere necesario.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA REALIZACIÓN DE LA ENTREVISTA

LA CONDUCCIÓN DE LA ENTREVISTA

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El tipo de conducción de la entrevista conductual es DIRECTIVA. No se debe minimizar ni prescindir de la cualificación profesional del entrevistador, y dejar que el cliente suministre información, hasta que por azar comunique datos importantes.

Sin embargo, no necesariamente tiene que ser totalmente estructurada de forma que coarte la expresión del entrevistado. Por tanto, se podría afirmar que es semiestructurada (estructurada en cuanto a los objetivos y metas a alcanzar, aunque no respecto al formato de las preguntas).

De cualquier modo, sí es conveniente seguir una regla general o guías específicas.

El grado y tipo de estructura de la entrevista conductual, puede variar dentro de cada sesión y a través de todo el proceso de entrevista.

Maloney y Ward, proponen:

Fase inicial: abierta y facilitadora (exploración) (preguntas abiertas).

Fase intermedia: clarificación y especificación (preguntas cerradas).

Fase final: resolución de dudas y confrontación de información. En ésta fase se deben plantear tanto preguntas de verificación (confirmación de los datos), como de falsación (exclusión de posibles elementos relevantes o de hipótesis).

No está prefijado el tipo de preguntas que se han de utilizar.

Preguntas abiertas: Facilitan que el sujeto produzca mayor cantidad de información, pero no necesariamente precisa.

Preguntas cerradas: Al reducir las posibilidades de respuesta, tiene mayor probabilidad de conducir a contestaciones concretas, pero que, a veces

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provocan lentitud en la exploración, y puede resultar como si se estuviera sometiendo al cliente a un interrogatorio.

La utilización combinada de ambos tipos de preguntas redundará en una mayor eficacia de la entrevista.

Regla de oro: Preguntar sobre lo que se desea saber (utilizar preguntas del tipo “qué”, “cómo”, “cuándo” y “dónde”).

Se procurará no se avanzar hasta que el sujeto llegue en sus contestaciones a un nivel descriptivo, sin que el entrevistador realice inferencias, se adelante a las respuestas, ni haga de cómplice cuando el sujeto dé por sentado informaciones que no ha suministrado ("ya sabe lo que quiero decir").

Hay que mantener el nivel descriptivo hasta que se haya logrado constatar las relaciones funcionales entre la respuesta problema y las variables estimulares que la controlan.

LA RELACIÓN INTERPERSONAL EN LA ENTREVISTA

La calidad de la relación interpersonal entre entrevistador y entrevistdo, estará en relación con la mayor o menor cantidad de información que suministre el cliente, y con su relevancia Þ Una relación cálida (calidez, empatía y comprensión), redundará en la obtención de mayor y más relevante información.

Sin embargo, no hay suficientes pruebas que indiquen que esas variables del entrevistador, afecten de modo determinante al resultado de la entrevista.

Se considera que los requisitos necesarios y suficientes para un entrevistador son:

Poseer suficiente competencia profesional.

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Poseer adecuada competencia social.

Trabajo de Hay: La cantidad de información que proporcionan los entrevistados, y las áreas de funcionamiento sobre las que informan, dependen directamente del número de preguntas planteadas y de las áreas problema que éstas cubren.

UITLIZACIÓN DEL REFORZAMIENTO EN LA ENTREVISTA

La utilización de reforzadores positivos afecta a dos funciones básicas:

Obtener información relevante.

Establecer una relación reforzante entre el entrevistador y el cliente.

Si se descuida la construcción de una relación reforzante con el entrevistado, la entrevista se puede convertir en una situación aversiva para el sujeto.

Conductas reforzantes:

Contacto visual.

Posición del cuerpo hacia el entrevistado.

Elogiar y aprobar comportamientos que refiera el cliente.

Mostrar interés por el problema.

Manifestar que se está entendiendo lo que el sujeto comunica.

Hacer afirmaciones de apoyo y solidaridad.

Señales verbales mínimas de aprobación (“si” o “ya”).

Asentimientos hechos con la cabeza.

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Los reforzadores han de dispensarse tanto en relación con el modo de proporcionar la información, como con su contenido.

Elementos específicos que aconsejan el refuerzo:

Cuando el cliente llega a la entrevista después de "dar el paso" de solucionar su problema.

Cuando recuerda algo importante.

Cuando manifiesta estar dispuesto a cambiar su comportamiento.

Cuando toma la decisión activa de resolver su problema.

La no emisión de reforzadores negativos hacia la comunicación de comportamientos no aceptados socialmente, contribuirá a que se mantenga en la entrevista una relación reforzante y permisiva.

Los reforzadores positivos han de administrarse de modo discriminado y contingente con las conductas cuya frecuencia se desea aumentar.

Se debe aplicar extinción a conductas que entorpecen la entrevista, que resulten estímulos aversivos por su contenido o que dilaten la obtención de reforzamiento (saltar de tema, reiteraciones, interpretaciones, lloros continuados).

La utilización del reforzamiento no ha de tomarse como algo "artificial" o "mecánico" ajeno a la entrevista, sino como comportamientos implícitos a la función de ayuda del entrevistador.

Utilizando éstos procedimientos se consigue el "moldeamiento" de la conducta efectiva del entrevistado durante la entrevista.

EL LENGUAJE EN LA ENTREVISTA

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El lenguaje del entrevistador debe adaptarse al interlocutor, de acuerdo con su nivel cultural y su entorno social. Sin embargo, se pondrá cuidado en que el entrevistado vaya adquiriendo un lenguaje cada vez más conductual, por imitación del lenguaje del entrevistador y por moldeamiento de la conducta verbal del cliente. Esto redundará en una mayor eficacia de la entrevista.

Hay quien piensa que educar a los clientes durante la entrevista, en conceptos de aprendizaje, puede interferir más que ayudar a la comunicación entre entrevistador y entrevistado.

DURACIÓN DE LA ENTREVISTA

Aunque no se dispone de investigaciones sobre el tiempo óptimo de duración de cada sesión de entrevista, una hora es el tiempo que usualmente se toma como patrón. Es suficiente para posibilitar un amplio intercambio de información sin producir fatiga al cliente ni al entrevistador, y llevan a éste a establecer un mayor control sobre el desarrollo de la entrevista.

Además, disponer de un mayor número de periodos entre sesiones, permitirá analizar y planificar mejor la entrevista.

El tiempo requerido para completar una entrevista de evaluación de problemas, no suele sobrepasar las 3 horas (3 sesiones de 1 hora).

EL REGISTRO DE LA INFORMACIÓN

Los datos suscitados durante la entrevista, han de ser recogidos mediante algún tipo de registro que impida su olvido o pérdida.

La grabación (vídeo o grabadora), es el registro más completo, para retener toda la interacción producida, conservar toda la información y suministrar feedback al entrevistador.

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La escucha posterior de la grabación, amplia la información captada al presentar elementos relevantes que pudieron no parecer importantes durante la entrevista, por carecer el entrevistador de criterios sobre su clasificación.

La colocación del aparato de grabación será en un lugar visible, pero ligeramente retirado del eje de comunicación visual entre el entrevistador y el entrevistado.

Si no se pueden realizar grabaciones, es aconsejable realizar mínimas anotaciones y realizar inmediatamente después un resumen.

Tomar notas durante la entrevista puede interferir la relación interpersonal, distraer al entrevistador, dificultar la comunicación del entrevistado, y no impide que se pierda una parte importante del contenido (Investigación de Hay: Pérdida del 28% de la información).

El resumen nada más finalizar la entrevista, tiene el riesgo de no recoger datos importantes (Investigación de Froehlich: Pérdida del 30% y distorsión de más del 75%).

En cualquiera de los casos, se debe explicar al cliente sus ventajas, recordar la confidencialidad de la entrevista y solicitar su consentimiento (El cliente puede parara la grabación en un momento dado).

UTILIDAD DE LA ENTREVISTA

Función principal de la entrevista: Permite descomponer los problemas que presenta el cliente en unidades conductuales, definidas topográficamente y funcionalmente. Sin embargo, al ser un método indirecto, los datos obtenidos deben tomarse como algo aproximativo, siendo necesario acudir a métodos directos de evaluación que permitan confirmarlos.

Constituye el primer método general de obtención de información.

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El conocimiento del problema proporcionado por la entrevista, no solo sirve como guía, sino que determina qué otros instrumentos de evaluación es adecuado utilizar, y permite fijar su modo de aplicación (no realizar registros "a ciegas") Þ La entrevista permite indagar por sí misma acerca del funcionamiento de los sujetos y puede funcionar como un auténtico elemento vertebrador del proceso de evaluación de conductas.

Permite gran flexibilidad a la hora de realizar indagaciones. La distribución del tiempo en la entrevista, se adapta a la importancia que en cada ocasión resulte tener cada pregunta.

Proporciona feedback inmediato al entrevistador. Gracias al fenómeno de inmediatez en las contestaciones, se puede establecer un procesos de retroalimentación en la entrevista (se genera una información que, a su vez, determina las preguntas que se han de plantear a continuación).

Debido a las condiciones inherentes a la entrevista de ser una indagación mediante una interacción "cara a cara", entre pocas personas, durante un tiempo elevado, y que versa sobre unos contenidos personales muy significativos, es casi inevitable que se llegue a generar una relación interpersonal de “pseudoamistad” (unidireccionalidad en la transmisión de información personal, no existe simetría ni reciprocidad en las funciones e intereses que puedan constituir una verdadera relación de amistad).

Esta interacción puede resultar reforzante para el entrevistado.

La característica de indagación verbal, hace que se puedan evaluar poblaciones peculiares (con deterioros mentales, dificultades de lectura), que sería difícil que pudieran ser evaluadas por otros procedimientos (tests, cuestionarios).

La entrevista conductual ayuda a generar un lenguaje descriptivo en el entrevistado, a la hora de comunicar su funcionamiento, y un modo de analizar sus problemas que hagan hincapié en las conductas específicas y situaciones en las que se producen.

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Es probable que se produzca una ordenación adecuada de los acontecimientos de la vida del cliente y una primera reestructuración sobre la causalidad y dependencia real de sus comportamientos.

Falta investigación sobre la fiabilidad y validez de la entrevista conductual, que la avale empíricamente.

Modelos Psicodinámicos

El término "psicodinámico" se identifica con el psicoanálisis y con las concepciones en las que el conflicto intrapsíquico tiene una papel central.

El psicoanálisis fue el primer sistema integrado de la psicoterapia.

Los puntos de vista de Freud sobre la naturaleza humana, han cambiado la imagen que el hombre occidental tenía de sí mismo (S XIX: imagen del hombre como ser racional). En el psicoanálisis, el ser humano no es un ser racional.

Pinillos: "Lo importante del psicoanálisis no fue su pansexualismo sino su irracionalismo"

Baker: La premisa central del psicoanálisis es que "personas con distintas constituciones físicas saludables, pueden llegar a enfermar, psicológica y físicamente, debido al conflicto y la aflicción experimentada en las relaciones básicas de la vida".

DESARROLLO HISTÓRICO

El ámbito científico de la segunda mitad del siglo XIX, estaba dominado por una imagen mecanicista del hombre y del universo, sustentada por la física de Newton.

En el ámbito de la medicina, dominaban las tesis somatogénicas "localistas" (cada enfermedad debe poseer una lesión orgánica).

Influencias más visibles en la obra de Freud

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J.H. Herbart: Postulaba una concepción asociacionista de la conciencia que incluía la distinción entre preconsciente y consciente, así como una concepción de la percepción como un juego de equilibrios entre fuerzas dinámicas.

G.T. Fechner: Creador de la psicofísica. Su noción de umbral sirvió de inspiración al concepto de censura.

E. Brücke y T. Meynert: Filósofos y maestros de Freud. Noción del afecto como suma de excitación y distinción entre procesos primarios y secundarios.

F. Brentano: Creador de la psicología del acto que concebía al Yo como una función autónoma.

Influencia de J. Breuer.

Aportación de P. Janet al tratamiento de los pacientes histéricos.

El psiquiatra vienés M. Bebedikt había defendido ya la importancia de la fantasía en la vida neurótica y la frecuencia de los traumas sexuales en la histeria.

Evolución de la obra de Freud

Etapa prefundacional (1886-1895):

Desde que Freud abre su consulta hasta la publicación de los "Estudios sobre la histeria": Se centra en la clasificación y diferenciación entre las distintas neurosis y en la búsqueda de un método de tratamiento, así como de un modelo psicológico.

Siguiendo a Brücke y Meynert, escribió "Proyectos de una psicología científica para neurólogos" que no llegó a publicar: Especula sobre la circulación y distribución de la energía psíquica a través de ciertas estructuras cerebrales hipotéticas. Procesos psíquicos: "Estados cuantitativos comandados por partes materiales comprobables". Funciones psicológicas: "Alteraciones cuantitativas de la energía psíquica".

Etapa fundacional (1895-1900):

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Adopción de la asociación libre y abandono de la teoría de la seducción.

El término psicoanálisis aparece por primera ve

Freud toma la idea de Breuer de que la histeria está determinada por experiencias traumáticas, cuyo recuerdo reaparece en forma de los síntomas de la enfermedad, y que se puede curar trayendo el recuerdo a la conciencia.

Freud informa que en 18 casos analizados, todos los pacientes habían sido víctimas de una seducción por parte de un adulto de su ambiente inmediato, y que, su efecto traumático, se revivió por medio de sucesos, en apariencia triviales, en la pubertad.

Propuso una clasificación de las neurosis:

Neurosis reales: Origen en la vida sexual actual del paciente.

Psiconeurosis: Origen en la vida sexual pasada. Entre ellas se encuentran la histeria y la neurosis obsesiva (el niño jugó un rol más activo y llegó a sentir placer).

En 1886, Freud consideró su teoría de la seducción, como un gran descubrimiento. Sin embargo, un año después, reconoce que las fantasías de sus pacientes le han llevado al engaño, y sostiene que el inconsciente no distingue entre realidad y fantasía: la reconstrucción del pasado y la exploración de las fantasías se convierten en las 2 caras de la misma moneda.

Psicología del Ello (1900-1914):

Desarrollo del edificio teórico del psicoanálisis en torno al concepto de líbido (energía de la pulsión sexual como fuente esencial de la energía psíquica).

La neurosis es el resultado de una fijación en cierta fase de la sexualidad infantil, o de una regresión a ésta.

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"La interpretación de los sueños" (1900): Elaboración de la noción del inconsciente en la "primera tópica". Descripción de los mecanismos de represión, censura y resistencia.

Los sueños son realizaciones vicarias de los deseos sexuales inaceptables y reprimidos.

El sueño es un proceso regresivo en 3 sentidos:

Tópico, del consciente al inconsciente.

Temporal, del presente al pasado.

Representacional, de la codificación simbólica a la pictórica.

Las innovaciones más interesantes introducidas por Freud en el análisis de los sueños, residen en:

Aplicación de la asociación libre como su método de análisis.

Introducción del análisis de los sueños como instrumento terapéutico.

En la "Psicología de la vida cotidiana" (1904), analiza los lapsus o actos cotidianos ó parapraxias.

"Tres ensayos sobre teoría sexual" (1905):

Clasifica las desviaciones sexuales según el objeto y el propósito.

Trata de la sexualidad infantil y de la sucesión de las etapas del desarrollo sexual.

Aborda los cambios sexuales en la pubertad y se intenta trazar la diferenciación psicosexual entre hombre y mujer.

Psicología del Yo (1914-1939):

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La teoría psicoanalítica entra en una fase de revisión y sistematización.

1915: Anuncia y trabaja en "Introducción a la metapsicología" (sólo 5 capítulos de los 12).

Metapsicología: Sistema que descubre los hechos psicológicos desde el punto de vista topográfico (distinción entre inconsciente, preconsciente y consciente), dinámico (fuerzas psicológicas en conflicto), y económico (regulación de las fuerzas psicológicas por medio del principio del placer/displacer).

1920: "Más allá del principio del placer": Reconoce que el principio del placer está limitado por el principio de realidad, y que, los impulsos inicialmente placenteros, una vez reprimidos, dejan de serlo.

"El ego y el Id" (la "segunda tópica"): Propone las instancias psíquicas del Ello, Yo y SuperYo.

El Yo se sitúa en el centro del trabajo psicoanalítico y, el propósito del psicoanálisis es aliviar al Yo de las presiones del Ello y del Superyó, y ayudarle a adquirir fuerza.

Freud introduce la noción de pulsión de muerte (Thanatos): Tendencia fundamental de todo ser vivo a volver al estado inorgánico.

Formulación de los principios de defensa y estudios mítico-culturales.

Evolución del movimiento psicoanalítico y principales disidencias

La novedad más significativa que Freud introdujo fue la fundación de una "escuela". Freud hizo del psicoanálisis un movimiento con su propia organización y editorial, sus reglas estrictas de pertenencia, y su doctrina oficial: la psicoanalítica.

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En 1902, Freud, después de ser nombrado profesor de la Universidad de Viena, comenzó a reunir a un grupo de seguidores.

En 1908, 42 seguidores celebran una reunión informal en Salzburgo ó I Congreso Internacional de Psicoanálisis.

En 1910, se celebra en Nuremberg el II Congreso Internacional, en el que se funda la Sociedad Psicoanalítica Internacional, de la Jung será presidente mientras que Adler y Stekel se hacen cargo de la revista.

En 1909, Freud y Jung fueron invitados por S. Hall a las ceremonias de inauguración de la Universidad de Clark (EEUU). Allí, sus conferencias tuvieron una gran acogida aunque también aumentaron las críticas contra los psicoanalistas.

Objeciones más comunes:

En lugar de demostraciones científicas, los psicoanalistas hacen afirmaciones dogmáticas y emocionales.

Sus afirmaciones son inverificables, y sus argumentos tienen forma retórica. No aceptan los argumentos críticos a los que se refieren como "resistencia neurótica".

Se llaman a sí mismos innovadores e ignoran el trabajo de los demás.

Reducen la ética a la sexualidad.

Dan a conocer sus teorías como si éstas hubieran sido científicamente probadas.

Por su parte, los propios psicoanalistas tenían que defenderse de los intrusos que interpretaban cualquier cosa como símbolos sexuales. Freud los llamo "psicoanálisis salvaje": Se impuso la regla de que solamente podían ejercer el psicoanálisis, aquellos que se hubieran sometido a una rigurosa formación, que incluía un psicoanálisis personal didáctico.

1913: Por iniciativa de E. Jones, se creó un comité para difundir y proteger la obra de Freud, compuesto inicialmente por K. Abraham, S. Ferenczi, E. Jones, O. Rank y H. Sachs, y, más tarde M. Eitingon.

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Este grupo facilitó la difusión de las ideas psicoanalíticas, aunque fue incapaz de dirigir el desarrollo del psicoanálisis.

Primera disidencia: Alfred Adler. Renunció en 1911 a la Sociedad Psicoanalítica, debido a discrepancias teóricas con Freud, centradas en aspectos de la teoría de la líbido. Según Adler, ésta teoría no era lo suficientemente social como para incorporar aspectos como la voluntad de poder.

Adler creó su propio sistema terapéutico al que denominó "psicología individual".

En 1920 abrió consultas en las que enseñaba a conocer los problemas de los niños desde el punto de vista de la psicología individual, consultas que se extendieron después a los padres Þ Cabe considerar a Adler como pionero de la psicología comunitaria (difundida con éste nombre en Alemania en los años 40).

Segunda disidencia: Carl J. Jung. También se produjo por divergencias con Freud sobre la teoría de la líbido: Freud mantenía una concepción puramente energética y sexual de la misma, mientras que Jung le dio una interpretación más amplia, hasta concebirla como energía anímica.

Respecto a la concepción del inconsciente, junto al inconsciente individual (formado por los contenidos personales de la ontogenia), existe un inconsciente colectivo (formado pro los contenidos de la evolución filogenética).

En 1914, Jung dimitió de la Asociación y llamó a su sistema "psicología analítica".

Otra disidencia importante: Wilhelm Reich: Se había unido a Freud en 1920 y se preocupó por mejorar la técnica psicoanalítica: propone una actitud más activa del terapeuta mediante el análisis de lo que llamó "resistencia

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caracteriológica" (resistencia que se expresa más en el "cómo" que en el "qué" del material presentado y por la comunicación no verbal) Þ Reich inició el paso de la palabra al movimiento corporal en la historia de la psicoterapia.

A nivel teórico, describió la formación del carácter, y desarrolló un modelo económico basado en una concepción de la energía totalmente biológica y de naturaleza sexual (contrasta con las últimas propuestas freudianas).

La agresión era fruto de la frustración de las tendencias sexuales y no una pulsión en sí misma.

El conflicto con Freud tuvo su máxima expresión en la discusión del fenómeno masoquista.

La relevancia de su aportación para la historia de la psicoterapia, radica en el desarrollo de una conceptualización y una práctica terapéuticas basadas en la energía corporal, supuestamente en detrimento de la intervención por la palabra y los aspectos cognitivos.

Desarrolló un método terapéutico al que denominó "vegetoterapia caracterioanalítica", de la cual se derivan varios procedimientos terapéuticos, y finalmente la terapia ergonómica.

Otros discípulos de Freud que contribuyeron al desarrollo y difusión del movimiento psicoanalítico:

S. Ferenci: Desarrolló una teoría del desarrollo del sentido de la realidad, pero, en su afán de fortalecer el Yo del paciente, propuso unos métodos de cuidado maternal que recibieron fuertes críticas por parte de Freud.

O. Fenichel: Abogó por la adecuación del psicoanálisis a distintos contextos culturales.

K. Abraham: Después de la 1ª Guerra Mundial fundó en Berlin la Policlínica Psicoanalítica y el Instituto de Formación, en el que estudiaron analistas importantes como:

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F. Alexander: Aportaciones a la medicina psicosomática y la psicología del Yo.

M. Klein: Desarrolló el psicoanálisis para niños, así como nuevas ideas sobre las primeras formas del Yo y el predominio de los mecanismos de proyección e introyección en la primera infancia.

K. Horney: Desarrolló un sistema propio.

E. Fromm y M. Balint.

Con el movimiento nazi, la mayor parte de los psicoanalistas emigraron hacia Inglaterra y EEUU. En éste contexto, muchas de las ideas psicoanalíticas originales perdieron sentido, y, tanto la técnica como la teoría, sufrió importantes alteraciones.

Dos tendencias fundamentales:

La tradición neopsicoanalítica.

La tradición analítica del Yo.

Ambas asignan un papel menor a los factores instintivos y más relevancia a los factores psicosociales.

CONCEPTOS BÁSICOS

El psicoanálisis fue definido por Laplanche y Pontalis, en función de 3 niveles:

Un método de investigación: Evidenciar la significación inconsciente de las palabras, actos y producciones imaginarias.

Un método psicoterapéutico: Basado en la investigación, y caracterizado por la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y del deseo.

Un conjunto de teorías psicológicas y psicopatológicas, en las que se sistematizan los datos aportados por el método de investigación y tratamiento.

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Baker, añade un cuarto nivel: Una filosofía social.

Los conceptos básicos del psicoanálisis se encuentran formulados en 5 modelos distintos:

1. Modelo topográfico: Elaborado por Freud durante su etapa fundacional.

La mente como una estructura compleja que funciona en niveles diferentes. Niveles de conciencia:

a) Inconsciente: Nivel más determinante de la conducta, especialmente de la patológica. En él se almacenan recuerdos e imágenes no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia. Está gobernado por sus propios principios (es ilógico y atemporal). Los procesos gobernados por el inconsciente son los procesos primarios.

b) Preconsciente: Media entre el inconsciente y el consciente. Ciertos contenidos inconscientes pueden traspasar la barrera y entrar en el preconsciente (sensación de recordar algo molesto o preocupante).

c) Consciente: Parte racional del sujeto, se identifica con el propio Yo. Es responsable de las actividades cognitivas y de relación con el mundo exterior.

2. Modelo dinámico:

Entiende los fenómenos mentales como fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de descargar o reducir la tensión generada por las presiones instintivas sexuales y agresivas, por un lado, y, por otro, por las demandas construidas para inhibir la expresión consciente de éstos instintos.

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Los síntomas comunican simbólicamente el compromiso del que forman parte e incluyen una gratificación parcial de los instintos (parálisis histérica de un brazo: compromiso entre el deseo de golpear y la inhibición por temor a rechazos o represalias).

3. Modelo económico: Se ocupa de la distribución, transformación y gasto de energía que regula la conducta y la vida psíquica.

Elemento básico del modelo: concepto de la líbido.

El proceso primario corresponde al proceso mediante el cual la energía fluye libremente y puede descargarse. Está comprometido con el principio del placer.

El proceso secundario consiste en la regulación de la energía que queda "vinculada" o circula de modo controlado. Corresponde al principio de realidad.

Nociones de catexia y desplazamiento.

4. Modelo genético: Se ocupa del desarrollo de los fenómenos psíquicos y concibe la formación de la personalidad, a través de unas fases o estadios del desarrollo psicosexual. El progreso normal de una fase a otra puede alterarse por defecto o por exceso de gratificación de la actividad básica de cada fase: Conduce al desarrollo de patrones característicos de personalidad y conducta en la vida adulta.

Nociones de fijación y regresión.

Fases propuestas por Freud:

Fase oral (primer año): La zona erógena (la más sensible de gratificación libidinal) es la boca. Actividades relacionadas como chupar. La fijación en éste

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estadio producirá comportamientos adultos relacionados con actividades orales (comer, beber, fumar) o con aquellas simbólicamente equivalentes (coleccionar cosas).

Fase anal (segundo año): El centro de gratificación libidinal es la zona anal y las funciones de expulsión y retención de heces conectadas con ella. La fijación en éste estadio producirá problemas relacionados con el defecto o exceso de control de impulsos fisiológicos (eneuresis, estreñimiento), o de rasgos de conducta simbólicamente equivalentes (avaricia, despilfarro).

Fase fálica o edípica (entre los 3 y 5 años): La zona más gratificante son los genitales y su estimulación. De la correcta superación de ésta fase, depende el ajuste a los miembros del sexo opuesto. La fijación en ésta etapa produce problemas de identidad sexual. La superación, implica la adopción de las normas y preceptos impuestos por los padres, a través del proceso de identificación, que constituye el origen del SuperYó.

Fase genital: Constituye el estadio psicosexual adulto. Desarrollo de la capacidad orgásmica y la posibilidad de acompañar las sensaciones generadas con sentimientos de afecto, ternura, entrega, etc.

5. Modelo estructural: El aparato psíquico se divide en unidades funcionales que se desarrollan a partir de la maduración biológica y la interacción social:

El Ello: Instancia psíquica más antigua tanto filogenética como ontogenéticamente. Recibe toda su energía de los órganos interiores y no mantiene contacto directo con el mundo exterior. Se considera la fuente de energía psíquica y contiene las pulsiones e instintos biológicos básicos sin socializar. Se rige por el principio del placer. Es inconsciente.

El Superyó: Surge del proceso de socialización, por medio de la internalización de las normas y valores paternos. Su finalidad: adaptación a los imperativos morales del medio. Puede ser parcialmente inconsciente (demandas y valores sociales que ase adquirieron en la primera infancia).

El Yó: Se sitúa entre el Ello u el Superyó. Función: Llegar a compromisos entre ambas, es decir, satisfacer las necesidades emocionales básicas, pero tomando en cuenta las restricciones necesarias para no entrar en conflicto grave con las normas existentes. Opera a través del principio de la realidad y cumple funciones de decisión y de control (Metáfora del jinete sobre el caballo). Es consciente.

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Otros conceptos relacionados

- Principio de la determinación múltiple de la conducta: Establece que un mismo efecto es resultado de múltiples motivaciones parciales. Es consecuencia del determinismo psíquico que postula el psicoanálisis y exige no darse por satisfecho con una sola causa psíquica. Es clave para entender la utilización de la asociación libre hasta las ocurrencias más absurdas están determinadas). Toda conducta tiene un significado.

- Principio de la dinámica del conflicto: Juego de fuerzas entre los impulsos internos (instintivos), que buscan expresión en un medio externo (cultural) que demanda su inhibición. Los síntomas neuróticos son resultado de un fallo en la organización defensiva del sujeto: Cuando, ante una situación desfavorable, una defensa resulta insuficiente, se produce una "solución de compromiso" o síntoma: Síntoma: Intento de autocuración fallido.

- Mecanismos de defensa:

Represión: El Yó impide que los pensamientos que producen ansiedad entren en la conciencia. Es el mecanismo más básico, "piedra angular sobre la que descansa todo el psicoanálisis". Puede ser:

Primaria: Cuando se trata de ideas que provienen del Ello.

Propiamente dicha: Recuerdos vagos que se derivan de la represión primaria.

Desplazamiento: Consiste en sustituir el verdadero deseo de la persona que provoca ansiedad, por otro que no provoca ansiedad (frecuente en los sueños).

Identificación: Aumentar los sentimientos de valía personal por adopción de características de alguien a quien se admira.

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Proyección: Atribución de características propias no reconocidas y que provocan ansiedad a otra persona.

Formación reactiva: Los pensamientos censurables se reprimen y se expresan los opuestos.

Sustitución: Reemplazar un objeto libidinoso por otro.

Sublimación: Sustituir un objeto u actividad por otro que posea un valor social o ético más elevado.

Racionalización: La persona justifica racionalmente los pensamientos o conductas que producen ansiedad. Introducido por Jones.

Aislamiento: Separar una idea de su emoción. Freud lo introdujo para dar cuenta del comportamiento psicótico.

Regresión: Retorno a una fase anterior del desarrollo ante situaciones de estrés.

LA PSICOLOGÍA INDIVIDUAL DE ALFRED ADLER

Se encuentra formulada en "La constitución neurótica" (1912).

Contiene influencias de Nietzsche y del pensamiento socialista, aunque, el mayor impacto, fue del neokantiano Vaihinger y su obra "La filosofía del "como si"" (1911).

Nociones centrales:

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- El sentimiento de inferioridad al que se contrapone el afán de poder (afán de hacerse valer).

Surge cuando el niño aprende a distinguir entre él mismo y los objetos, y comprueba que sus recursos no están a la altura de sus deseos Þ tendencia a compensarlo mediante el afán de hacerse valer.

Es una característica universal y no patológica, pero puede reforzarse por factores biológicos (defecto orgánico innato) o socioeconómicos. A partir de éstos factores, el niño desarrolla una forma de enfrentarse a las demandas del entorno, a sí como una forma de superar su sentimiento de inferioridad. Adler llamó a éste conjunto de pautas de conducta estilo de vida.

- El estilo de vida: Está configurado a partir de los 4-5 años. Se desarrolla a través de líneas rectoras que en su conjunto constituyen el plan de vida, que es básicamente inconsciente. Si el desarrollo psicosocial es saludable, éste se manifiesta en el sentimiento de comunidad (interés por los asuntos de los demás).

Adler concebía los síntomas neuróticos como una forma de eludir la responsabilidad en las tareas de la vida y de enmascarar el sentimiento de inferioridad. En el neurótico, la tendencia selectiva de las líneas rectoras está desarrollada de forma exagerada con el fin de sustraerse a las reglas y necesidades de la comunidad.

LA PSICOLOGÍA ANALÍTICA DE CARL JUNG

- Las divergencias entre Jung y Freud comenzaron con la publicación de "Metamorfosis y símbolos de la líbido" (1912).

Contiene un concepto de la líbido mucho más amplio, como energía psíquica, asignando a los papeles sexuales un papel secundario.

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Concepto del inconsciente más amplio: Existencia además del individual, un inconsciente colectivo sobre el que la individualidad flota.

- Su sistema psicológico se denomina "psicología analítica", "psicología de los complejos" o "psicología profunda": Contiene una teoría de la personalidad muy compleja (inspiración para Eysenck).

- Personalidad: Sistema de (sub)sistemas autónomos, regulados por el principio de la complementariedad.

Describe pares bipolares que desempeñan una función específica de la conciencia, cuyo predominio mayor o menor, deriva una tipología: consciente/inconsciente, pensamiento/sentimiento, sensación/intuición, animus/anima, etc.

Procesos básicos a partir de los que Jung desarrolla su tipología de la personalidad:

1. Proceso libidinal: Le corresponde el par introversión/extraversión.

Concepción de la líbido como manifestación psíquica de la energía vital, y, su relación fundamental es la relación sujeto-objeto: si el acento recae sobre el sujeto, se habla de introversión. Si recae sobre el objeto, se habla de extraversión.

No tiene el carácter de disposición estable de personalidad: En los primeros años de vida, la líbido invierte en el crecimiento y el desarrollo y se es introvertido. Después, se desplaza hacia los objetos sexuales y se hace extravertido. Al declinar de la vida, el individuo vuelve a hacerse introvertido.

2. Procesos racionales: Le corresponde el par pensar/sentir.

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Pensar, está regulado por "verdad-falsedad" y "justo-injusto". Si predomina, hablamos de un individuo de tipo reflexivo.

Sentir, está regulado por la categoría "bueno-malo" y "bello-feo". Si predomina, se habla de un individuo sensitivo.

3. Procesos irracionales de "sensorialización" e intuición: Le corresponde el par sensación/intuición.

Sensación: habilidad para captar objetos como si fueran elementos. Individuos perceptivos.

Intuición: captar las relaciones entre objetos. Individuos de tipo intuitivo.

Estructuras de la personalidad:

La persona: Parte de la personalidad de la que tenemos conciencia, que representa las actitudes del individuo hacia el mundo exterior.

La sombra: Es el inconsciente individual (la "otra cara" de la persona), que tiende hacia la proyección en otros. Tiene el mismo sexo que la persona y su función es compensarla.

La persona y la sombra, emergen del inconsciente colectivo.

El inconsciente colectivo está formado por los arquetipos: potencialidades psíquicas "formativas", expresión de la energía y de la vida, y que son comunes a todos los hombres.

Los arquetipos son autónomos (tienen energía vital propia), y su influencia se manifiesta como si otra persona actuara en el lugar de uno mismo.

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3 fundamentales:

Arquetipo sexual: es el más importante desde el punto de vista psicoterapeutico. Es el mediador entre la singularidad concreta del individuo y el inconsciente colectivo. Es de sexo opuesto al del individuo (el hombre lo tiene femenino (ánima) y la mujer, masculino (ánimus).

Arquetipo "luz".

Arquetipo "cósmico".

El conjunto de estructuras, contradictorias entre sí, que configuran la personalidad de un sujeto, tienen como finalidad contribuir al proceso de individuación.

Este proceso de llegar a ser sí mismo, supone un desplazamiento desde el Yo-persona al Yo-en-la-mismidad.

MÉTODO TERAPÉUTICO

Desde la visión de la técnica que Freud ofrecía en "Los estudios sobre la histeria" (1886) a la publicación del artículo "El método psicoanalítico de Freud" (1904), se aprecia una evolución:

1. Cambio del encuadre terapéutico: Antes, los pacientes se tumbaban en un diván con los ojos cerrados y, cuando las asociaciones se detenían, Freud les ponía una mano sobre la frente o los apremiaba. Actualmente trata a sus pacientes sin someterlos a influencia personal alguna.

2. Cambio de opinión respecto los objetivos de su análisis, el valor de la transferencia y el significado de la resistencia:

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Freud explica la adopción de la asociación libre como una sustitución óptima de la amplificación de conciencia, que proporcionaba la hipnosis (halló la sustitución en las ocurrencias espontáneas de los pacientes).

La emisión de éstas "ocurrencias espontáneas" se encuentra regulada ahora por la regla básica: El paciente debe decir cualquier cosa que le venga a la cabeza.

Freud analiza las resistencias en función de las distorsiones y lagunas en el material obtenido.

Para la interpretación, no cuenta sólo con las asociaciones libres, sino también con las parapraxias, los actos sintomáticos y los sueños.

Define el objetivo terapéutico como "hacer accesible a la conciencia lo inconsciente", lo cual se logra con el vencimiento de la resistencia.

La curación depende de que el sujeto adquiera plena lucidez (insight) sobre su condición.

Freud sostiene que: "El ejercicio de la técnica psicoanalítica es menos difícil de los que lo que parece".

Esta clave para la hermenéutica de la vida psíquica, que Freud sentía haber descubierto, queda ilustrada en los ejemplos de la "Psicopatología de la vida cotidiana".

Unos años más tarde (1910), Freud cambió radicalmente de opinión sobre la difi8cualtad del psicoanálisis. Escribe contra el "análisis salvaje" y sostiene que, hay que fundar una organización para formar y cualificar a los analistas.

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Freud se fue viendo presionado a hacer explícitos los elementos técnicos de su método.

LOS ELEMENTOS Y EL ENCUADRE DE LA SITUACIÓN ANALÍTICA

Para favorecer la emergencia de los mecanismos conflictivos, es necesario colocar a los sujetos en una situación determinada Þ la situación analítica.

Esta situación se delimita con el establecimiento de un contrato en el que se configura el encuadre externo: debe especificar la frecuencia de las sesiones (de 3-5 semanales), su duración (de 45-55 minutos), el lugar, la puntualidad, los honorarios y su forma de pago, la ausencia de relación con el terapeuta fuera de la sesión.

Reglas de los clientes de la situación analítica:

1. Regla fundamental o básica: Los sujetos deben expresar todos los pensamientos y sentimientos tal y como les vengan a la cabeza.

2. Regla de asociación libre: El sujeto tiene que ir asociando a partir de ciertos elementos que le propone el analista, y que han extraído de su propio discurso.

Reglas del psicoanalista que delimitan su actitud o "encuadre interno":

1. Regla de abstención (o abstinencia): El psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente, ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle (no consuelo, no simpatía, etc). El psicoanalista deberá evitar tener influencia personal sobre el paciente (metáfora del analista: espejo o pantalla en blanco que refleja lo que el analista proyecta, evitando mostrar sus propias proyecciones y conflictos).

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2. Regla de la atención flotante (u homogénea): Manifestación de su actitud de neutralidad. El analista debe atender a todo el material e interpretarlo homogéneamente. Debe tener una actitud receptiva ante ese material que incluye, tanto la apertura intelectual, como la capacidad de resonancia empática.

Elementos del encuadre terapéutico, que favorecen el desarrollo de una relación desigual que fomenta la regresión y la dependencia: La posición yacente del paciente, la reducción de estímulos, que el paciente no vea al analista mientras éste permanece callado gran parte de la sesión, la frecuencia de las sesiones… Todos éstos elementos, facilitan la neurosis de transferencia.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Constituye el principal elemento curativo del psicoanálisis.

La noción de transferencia, sufrió importantes cambios:

Etapa prefundacional: Transferencia como una forma de resistencia, y, por tanto, como un obstáculo para la curación.

1905: "Caso de Dora": Transferencia como el instrumento terapéutico más poderoso, siempre y cuando, el terapeuta lo maneje con habilidad.

1912: Distingue entre transferencia positiva (reacciones de amor), transferencia negativa (reacciones de odio) y formas ambivalentes.

La transferencia ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente, el tipo de vínculo que el sujeto estableció con figuras significativas durante su infancia.

Con el establecimiento de una relación transferencial con el terapeuta, se produce la neurosis de transferencia (neurosis "artificial" que reproduce la neurosis infantil y que representa la transición entre la enfermedad y la salud).

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El análisis de la relación transferencial, permite la resolución de la neurosis y marca el final del tratamiento psicoanalítico.

Contratransferencia: Conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona analizada y frente a la transferencia de éste.

Es necesario que el psicoanalista tenga un conocimiento profundo de sus procesos inconscientes, para poder sujetar su conducta a la regla de la abstención.

Definición de la relación terapéutica desde el punto de vista psicoanalítico. Varias fórmulas:

"Alianza de trabajo".

"Vinculación al trabajo".

"Alianza de ayuda".

"Alianza terapéutica": Es la que más se impone en la literatura. Su origen se encuentra en la obra de Freud.

Freud describió la relación terapéutica como una alianza entre el terapeuta y el Yo del paciente para vencer a las fuerzas irracionales del inconsciente.

Actualmente, se han estudiado los elementos que contribuyen a la alianza terapéutica. Greenson indica:

Por parte del paciente: Disposición a seguir los procedimientos psicoanalíticos, capacidad para aceptar insights dolorosos y el que posea un Yo flexible.

Por parte del terapeuta: Actitud cordial, empática y no prejudicativa y, continuo análisis de resistencias.

Encuadre terapéutico: Proporciona una sensación de seguridad y confianza.

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Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, proponen distinguir entre 2 tipos de alianza:

La vivencia del terapeuta como alguien que proporciona apoyo y que está dispuesto a ayudar.

La sensación de estar trabajando conjuntamente con el terapeuta en la lucha contra aquello que resulta perjudicial para el cliente.

EL PROCESO TERAPÉUTICO

Freud, consideraba como más importante, el inicio y el final del proceso terapéutico, no sus fases.

Glover (1955): estudió las etapas que clásicamente se admiten como características del procedimientos psicoanalítico:

Apertura del análisis: Se inicia con la primera sesión y dura entre 2-3 meses. Se producen los ajustes entre las expectativas del paciente y del analista.

Etapa intermedia: Es la más larga y creativa. Su duración es variable y se extiende hasta que la neurosis original (a través de su réplica en la neurosis de transferencia) ha desaparecido. Se caracteriza por oscilaciones entre progresión y regresión, reguladas por el nivel de resistencia.

Terminación del análisis: Es la más breve. Se caracteriza por el conflicto de separación (sentimientos de dependencia del paciente con el terapeuta que pueden activar las resistencias y la recaída).

Baker: La adecuada resolución de ésta fase incluye la resolución de la transferencia y la integración de las funciones más maduras del Yo.

RECURSOS TÉCNICOS

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Greenson divide los procedimientos técnicos en:

Para la producción de material: Asociación libre, reacciones transferenciales y resistencias.

Para el análisis del material: Confrontación, aclaración, interpretación y construcción.

Procedimientos no analíticos: Catarsis, sugestión y manipulación.

Asociación libre: Dejar venir las ideas a la mente y decirlas tal y como salgan. Se producirá una regresión al servicio del Yo, en la que salen a la luz los derivados del Yo inconsciente, del Ello y del Superyó. Prioritario sobre todos los demás medios para la producción de material.

Análisis de las reacciones transferenciales: Clínicamente, las dos formas de transferencia más importantes son la transferencia positiva y la negativa.

Análisis de las resistencias: Resistencias: Fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de la labor psicoanalítica. Puede ser consciente, preconsciente o inconsciente, y puede expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, fantasías y acciones.

División entre:

1. Resistencia egosintónica: Parece racional, familiar y objetiva. Suelen ser normas habituales del comportamiento del paciente y rasgos del carácter.

2. Resistencia egodistónica: Aparece como extraña y ajena al Yo razonable del paciente.

Normalmente se comienza con éstas últimas, y, cuando el paciente ha logrado una buena alianza de trabajo, es posible buscar las egosintónicas.

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Confrontación: Se muestra al paciente dos cosas opuestas para crearle un dilema. A menudo, lleva al paciente a apreciar aspectos que se le pasaban por alto y que el analista considera importantes.

Clarificación: Reformulación de un episodio que ha narrado el cliente desde un punto de vista distinto y más focalizado. Busca iluminar algo que el individuo sabe. Etchegoyen: No promueve insight sino sólo un reordenamiento de la información.

Interpretación: Comunicación hecha al paciente para hacer consciente un fenómeno inconsciente. Es necesario ver las reacciones de los pacientes para determinar la validez de la interpretación. La interpretación da al paciente una nueva conexión de significado, otra significación a la experiencia.

La relación entre interpretación e insight, ha dado origen a nuevas definiciones de interpretación. Insight: "Ver o mirar a dentro" o lograr el reconocimiento cognoscitivo de la naturaleza del propio funcionamiento psíquico, así como el propio comportamiento. El psicoanálisis busca la curación a través del insight, hace uso de las funciones del Yo, de su capacidad de vivir la realidad.

Construcción: Elaboración del analista más extensa y distante del material que la interpretación, destinada a reconstruir una parte de la historia infantil del sujeto. Se trata de un tipo especial de interpretación histórica para recuperar la situación pasada, con sus efectos, personajes y ansiedades.

Etchegoyen (1986) hace una propuesta diferente de clasificación. Para él, la pregunta, el señalamiento y la confrontación son 3 instrumentos preparatorios de la interpretación.

Apoyo: Acción psicoterapéutica para tratar de dar al paciente estabilidad y seguridad. Es un método legítimo de dosificar la ansiedad, si se combina con interpretación.

Sugestión: Introducir inadvertidamente en la mente del enfermo algún tipo de juicio o afirmación que puede operar desde dentro para modificar una determinada conducta patológica. Para muchos, Freud incluido, el psicoanálisis ejercita una forma sutil e indirecta de sugestión, para que el paciente abandone sus resistencias.

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Persuasión: Ligado a la razón del paciente. El analista intercambia ideas, argumenta y polemiza con el paciente.

Información: Es un instrumento de la psicoterapia si se usa para corregir algún error. Se refiere a algo que el paciente desconoce y debería conocer, sobre datos de la realidad y del mundo, no del paciente mismo.

Señalamiento u observación: Llama la atención para que el paciente observe y ofrezca mas información ("fíjese" ó "note que").

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE ÉXITO TERAPÉUTICO

Freud indicó que el tratamiento psicoterapéutico no era aplicable a todo tipo de sujetos. En principio, el análisis freudiano, solo está indicado en casos de trastornos neuróticos y para individuos que cumplan ciertas condiciones.

Sifneos (1972) resume las caracteristicas deseables en el paciente de psicoanálisis:

Capacidad para reconocer que los síntomas son de naturaleza psicológica.

Tendencia a la introspección y a relatar con sinceridad las dificultades.

Deseos de participar activamente en la situación analítica.

Curiosidad por uno mismo.

Deseos de cambiar y experimentar.

Esperanzas realistas sobre la terapia.

El término "analizabilidad" se utiliza para designar un conjunto de características que debe poseer el paciente para poder ser psicoanalizado con éxito.

Freud identifica los criterios de éxito terapéutico, con la capacidad para disfrutar de la vida (especialmente sexual) y para trabajar productivamente.

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Lagache (1980) propone los siguientes criterios:

Liberación de la angustia de frustración.

Supresión de las inhibiciones y capacidad para realizar las propias posibilidades.

Ajuste de las aspiraciones a las posibilidades del sujeto y la realidad.

Capacidad de trabajar en la persecución de su propio plan de vida.

Facilitación de las relaciones con los demás.

Abandono de las actividades exageradamente conformistas o destructivas, y conciliación entre las fuerzas creadoras y conservadoras.

Todos éstos criterios, carecen de una formulación precisa y de una especificación de procedimientos de evaluación.

EL MÉTODO TERAPEÚTICO DE ADLER

Adler trabajaba de manera bastante diferente a Freud:

El encuadre terapéutico tiene pocas semejanzas con el encuadre psicoanalítico: El paciente y el terapeuta se sientan frente a frente.

La frecuencia de las sesiones es menor: de 1 a 2 veces por semana.

La duración del tratamiento rara vez excede 1 año.

Divide el proceso terapéutico en 3 estadios:

Primer estadio: El objetivo del terapeuta es llegar a comprender al paciente y sus problemas.

Segundo estadio: El objetivo es conseguir que el paciente comprenda su estilo de vida, sus metas ficticias (o erróneas).

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Tercer estadio: Se inicia cuando el paciente ha adquirido una visión clara y objetiva de su estilo de vida, y se enfrenta a la decisión de cambiar. Si decide cambiar de estilo de vida, el terapeuta debe ayudarle.

Adler fue pionero en la utilización de técnicas terapéuticas que están presentes en otros modelos como: la intención paradójica, el reencuadre, la asignación de tareas, la creación de imágenes, la utilización terapéutica del humor, los diálogos socráticos, etc.

EL MÉTODO TERAPÉUTICO DE JUNG

Su terapia se conoce como el método sintético-hermenéutico.

Su propósito fundamental es facilitar el proceso de individuación. Pindaro: "Conviértete en lo que eres".

El encuadre terapéutico: El paciente se sienta en una silla frente al analista y se le pide su colaboración activa, asignándole lecturas y tareas para casa.

La duración de las sesiones es de 1 hora.

Su frecuencia inicial es de 2/semana, pasando más tarde a 1/semana.

Duración global del tratamiento: 3 años.

La relación terapéutica, no se entiende en los términos psicoanalíticos de transferencia, sino como una colaboración entre paciente y terapeuta.

El proceso terapéutico consta de 3 estadios:

Se confronta al individuo con su persona, especialmente con su sombra (aspectos conscientes y no conscientes personales de su manera de ser).

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Se confrontan los problemas de ánima y ánimus (El varón debe comprender que siempre que ha tratado con mujeres ha proyectado su ánima hacia ellas, y lo mismo para las mujeres).

Aparecen los arquetipos de luz (noción de sabiduría y la imagen del sabio anciano) y el arquetipo cósmico (noción de orden en el universo, idea de sincronicidad).

En cuanto a la técnica psicoterapéutica, el trabajo se realiza sobre todo a través del análisis de los sueños y de las creaciones espontáneas de la fantasía. El método de análisis de éste material es el método de la amplificación (Jung intenta examinar todas las connotaciones posibles que una imagen dada puede tener).

DESARROLLOS ACTUALES

Se pueden distinguir 3 tradiciones:

1. La tradición neofreudiana:

Tiene como principal punto de partida las discrepancias en torno a la teoría de la líbido de Freud.

Autores: Adler, Jung, Fenichel, Ferenczi, Horney, Reich, Rank, Sullivan y Fromm.

Aspectos mas característicos:

a) Rechazan la teoría del instinto y la sexualidad infantil, especialmente la validez del complejo de Edipo.

b) Destacan la importancia de los factores socioculturales y la estructura del carácter, en la organización psicológica y la conducta inadaptada.

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c) Enfatizan el papel de los conflictos interpersonales en la génesis de la psicopatología.

d) Reducen la importancia del inconsciente y limitan el papel de la sexualidad.

e) Prestan atención a la experiencia consciente, incluyendo los procesos cognitivos, y las funciones de adaptación y dominio.

f) Se interesan por el desarrollo normal y la salud mental.

En la técnica psicoterapéutica, introducen cambios importantes:

- La duración del tratamiento y la frecuencia entre sesiones es menor.

- El paciente puede tumbarse y/o hablar con el analista cara a cara.

- El tratamiento se centra en los problemas actuales del paciente y el analista tiende a asumir una posición activa y directiva.

2. Tradición analítica del Yo:

Su desarrollo tiene como punto de partida, el modelo estructural de Freud (enfatiza las funciones del Yo, en detrimento del Ello y del Superyó).

Autores: M. Klein, Fairbairn, Winnicot, A. Freud, Erikson, Hartmann, Rappaport y Guntrip.

Aspectos más relevantes:

a) Enfasis en las experiencias psicosociales e interpersonales como determinantes de la organización psíquica.

b) Concepción del Yo como una estructura psíquica, separada de los instintos y con capacidad para aprender y actuar.

c) El desarrollo de la personalidad se entiende como introyección de experiencias psicosociales.

d) Se interesan por el desarrollo normal y por la salud psicológica.

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e) Psicopatología: tareas de desarrollo inconclusas y patrones de relaciones interpersonales destructivos.

Técnica psicoterapéutica:

- Las dificultades de los pacientes se conciben en términos de problemas de confianza, afecto, separación, diferenciación de la identidad e individualización.

- Alteran la técnica analítica para poder aplicarla a otros pacientes en principio "no analizables": El terapeuta es más activo, directivo y gratificante.

- El foco de tratamiento está centrado más en los problemas actuales del paciente.

3. La psicoterapia breve psicodinámica:

Por imperativos de la práctica institucional. Responde a una demanda social con propuestas de formato breve.

Antecedentes según Marmor:

- Propuestas de Sandor Ferenczi y Otto Rank para la adopción de una postura más activa y centrada en el conflicto por parte del terapeuta.

- 20 años más tarde (1946), Franz Alexander y Thomas French, investigan sobre el incremento de la flexibilidad del terapeuta y la reducción del número de entrevistas.

Características mas generales:

a) Actitud activa y flexible del terapeuta.

b) Focalización de la terapia en un problema concreto.

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c) Limitación de la duración de la terapia.

d) Orientación hacia el fortalecimiento de las áreas del Yo, libres de conflicto.

e) Enfasis en los determinantes actuales del conflicto y los proyectos futuros del sujeto.

f) Enfasis en los aspectos externos de la vida cotidiana del cliente.

Principales representantes:

- Malan: aspecto focal.

- Sifneos y Fiorini: sistematización.

- Mann: señala el valor terapéutico de establecer un límite de tiempo en la terapia.

- Davanloo: Uso de confrontación directa, y reto de elementos defensivos del cliente para acelerar el proceso.

- Kos y Butcher: informan de 22 formas de terapia breve.

En general, éste formato requiere de gran destreza por parte del terapeuta y un mayor compromiso e implicación por parte del cliente.

Limitaciones: Promueve un exagerado optimismo, la transitoriedad y la superficialidad de algunas mejorías rápidas, la no modificación de núcleos más profundos de la personalidad, énfasis excesivo en los aspectos racionales y la intelectualización.

EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS

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Aunque Freud no recomendó la aplicación del psicoanálisis para el tratamiento de las psicosis, lo utilizó para el caso de paranoia de Schereber (1911).

Análisis directo de Rosen (1953): basado en la interpretación directa y en el establecimiento de una transferencia positiva muy intensa en la que el terapeuta asume ciertas funciones de maternaje. Implica también la adopción de procedimientos activos, que abandonan la neutralidad analítica para promover que el terapeuta pueda entrar en el mundo cerrado del psicótico.

OTROS DESARROLLOS ACTUALES

· J. Lacan ("una vuelta a Freud"): Vincula la lingüística y el psicoanálisis desde un enfoque estructuralista.

Influido por Saussure, Jacobson y Levi-Strauss.

Tesis: El inconsciente está estructurado como un lenguaje.

· Kohut: Análisis del self. Sugiere eliminar el concepto de pulsión y restar énfasis al complejo de Edipo. Cerca de una filosofía de corte humanista (cierta similitud con el pensamiento de Rogers).

· Esfuerzo de una serie de autores (Erdelyi) por acercar el psicoanálisis a los hallazgos empíricos y a los modelos de la psicología cognitiva, aunque, no representan la corriente más significativa dentro del psicoanálisis contemporáneo.

Poch: "Los experimentos revisados con el propósito de validación de la teoría psicoanalítica, ignoran la función de los conceptos psicoanalíticos que investigan, y acaban por falsificarlos".

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LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

El formato estándar, reconocido por la API incluye:

a) El análisis personal y didáctico Þ No se diferencia de un análisis terapéutico. Consta de unas 4-5 sesiones semanales durante un periodo de unos 5 años. Es un requisito imprescindible para convertirse en psicoanalista. Su propósito es el que se conozcan los propios conflictos inconscientes, que podrían perturbar el juicio clínico.

b) Los seminarios: 3 tipos:

Teóricos: Centrados en la lectura de la obre de Freud y otros clásicos.

Técnicos.

Clínicos.

c) La supervisión: Por medio de un psicoanalista experto. Dura alrededor de unos 3 años. No suele comenzar antes del 2º año de psicoanálisis personal.

Rasgos y habilidades que un psicoanalista debe poseer:

Habilidad para traducir de lo consciente a lo inconsciente.

Habilidad para comunicarse con el paciente.

Habilidad para facilitar la formación de la neurosis de transferencia y la alianza de trabajo.

INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA

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El predominio del psicoanálisis en la esfera clínica, contrasta con la ausencia de estudios acerca de su eficacia. Eysenck (1952), solo encontró 5 investigaciones de resultados terapéuticos.

RAZONES:

Desprecio de Freud hacia los métodos de la psicología positiva.

Intentos de los psicoanalistas de presentar el método psicoanalítico como un método de investigación, entendiendo el "diván" como una suerte de laboratorio.

El movimiento psicoanalítico se desarrolló al margen de la psicología científica y, hasta una época relativamente reciente, no se han sistematizado los procedimientos psicoanalíticos, que puedan ajustarse a los requisitos de la investigación controlada. El principal obstáculo ha residido en la duración del tratamiento (requieren diseños longitudinales propios de la psicología evolutiva).

Durante las dos últimas décadas, han aparecido formas breves de terapia dinámica, que han sido objeto de estudios controlados, principalmente en contextos hospitalarios.

Se han desarrollado instrumentos de evaluación para medir aspectos del proceso terapéutico:

- Gill y Hoffman (1982): Sistema para codificar la experiencia del cliente acerca de su relación con el terapeuta (PERT).

- Grupo de Luborsky: Escalas para medir la alianza terapéutica y los temas conflictivos en las relaciones.

Para la evaluación del aspecto transferencial de la relación terapéutica, éste grupo de Pennsylvania desarrolló el método CCRT para estudiar los patrones recurrentes de la relación terapéutica que repiten los patrones de relaciones previas.

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Al evaluar la congruencia de las interpretaciones, los resultados sugieren cierto efecto de las interpretaciones sobre el resultado de la psicoterapia.

- Estudio de la Fundación Menninger: Al comparar los componentes transferencial y de alianza terapéutica de la relación, se observa que las formas no interpretativas de psicoterapia, producen una mejoría positiva y perdurable. Baker: "Estos resultados refutan el punto de vista del psicoanálisis tradicional, respecto a que, las formas de intervención más breves y no analíticas, proporcionan solo curas de corta duración ("sustitución del síntoma").

VALORACIÓN CRÍTICA

Punto de vista teórico

- Sus hipótesis carecen de fundamento científico y están formuladas de modo que no pueden ser contrastadas (no falsificables).

- Conceptos psicoanalíticas como el mecanismos de defensa, han generado gran actividad investigadora en el seno de la psicología científica.

Psicoanálisis como método de tratamiento

- No ha mostrado su eficacia.

- Desde el punto de vista técnico, ha aportado elementos valiosos: asociación libre, el análisis de los sueños, etc…

Aumentan los esfuerzos para lograr la validación empírica y su integración con otros enfoques.

Modelos Humanístico Existenciales

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Estos modelos provienen de:

La tradición fenomenológica-existencial europea.

El fenómeno americano de la psicología humanista.

Se trata de un movimiento que se aglutina como reacción al reduccionismo, y en defensa de los valores integrales del hombre. Enfasis común en la autorrealización y el desarrollo del potencial humano.

DESARROLLO HISTÓRICO

Estos modelos podrían considerarse herederos de la reacción fenomenológica europea al atomismo wundtiano.

Se desarrollan al margen de la psicología académica y, a pesar de considerarse una 3ª fuerza frente al conductismo y al psicoanálisis, le falta vocación paradigmática.

En la actualidad, debe considerarse como un conjunto de procedimientos terapéuticos, desligados de las principales corrientes académicas.

ALGUNOS ANTECEDENTES FILOSÓFICOS

Los antecedentes principales son: el existencialismo y la fenomenología.

El origen de la corriente fenomenológica se encuentra en el pensamiento de Brentano: Enfasis en la experiencia, en el carácter activo de la psique, y en la naturaleza intencional de todo acto psíquico.

Husserl (1859-1938): Principal representante de la fenomenología.

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- La experiencia inmediata del acto de conocimiento es que puede revelar la naturaleza de las cosas.

- Epoché ó actitud fenomenológica: Observación pura del fenómeno sin prejuicios ni creencias a priori. Es una operación mental en la que el sujeto pone el "mundo entre paréntesis", es decir, excluye cualquier juicio de valor sobre el fenómeno.

Se trata de poner entre paréntesis la "sustancialidad" del objeto para quedarse con la conciencia pura.

- La fenomenología no pretende investigar los hechos (introspección clásica), sino las formas de la conciencia de los objetos:

Antes de proceder al análisis empírico de la percepción, hay que intentar delimitar qué es la percepción.

Ante un fenómeno empírico concreto, el objetivo es captar la esencia universal (eidos) de todos los fenómenos de la misma clase.

Heidegger, discípulo de Husserl, fue el que más influyó en el desarrollo de los modelos humanístico-existenciales.

Al principio se interesó más por el ser-en-el-mundo que por el "ser" en general, aunque, en sus últimos tiempos, ésta preferencias se invirtió.

Propuso el método fenomenológico para conocer las categorías del ser concreto (existentia).

Para comprender las repercusiones de su obra, hay que considerarle en el contexto de las corrientes psiquiátricas fenomenológicas.

LAS PSIQUIATRÍAS FENOMENOLÓGICAS

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Blondel en "La conscience morbide" (1914), ya había señalado que, el paciente psiquiátrico, vive en un mundo propio y subjetivo, que potencialmente puede comprenderse.

La fenomenología descriptiva:

Fue definida por K. Jaspers como una descripción cuidadosa y exacta de las experiencias subjetivas de los enfermos mentales.

Resultaba un método limitado, pues solo era practicable en pacientes con capacidad de recordar y verbalizar con exactitud sus creencias.

La fenomenología genético-estructural:

Intenta ir más allá del mero recuento de datos para buscar conexiones e interrelaciones entre esos datos.

Minkowski la llamó "análisis estructural" y se propuso describir el "trastorno generador" a partir del cual se podía deducir el contenido de la conciencia y los síntomas del paciente.

Von Gebsattel la llamó "consideración constructivo-genética".

La fenomenología categorial (más tarde la daseinanalyse):

Ludwig Binswanger, realizó una síntesis entre psicoanálisis, fenomenología y conceptos existenciales inspirados por Heidegger.

Pretende la comprensión de las categorías funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad), que el Dasein ("ser-en-el-mundo") proyecta en el mundo de la experiencia.

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Se trata de un método hermenéutico cuyo objetivo es comprender la estructura propia del Dasein.

ANÁLISIS EXISTENCIAL

L. Binswanger (1881-1966).

- Abandonó en marco psicoanalítico (lo consideraba reduccionista) para adoptar un marco fenomenológico, que, fue evolucionando hacia posiciones existencialistas.

- Aportación más notable: Incorporación a la psicopatología y la psicoterapia, del análisis de la estructura del Dasein.

Para él, el trastorno psicopatológico representa una desviación o alteración de la estructura del ser-en-el-mundo, que aleja al ser humano de su ser ontológico (conecta más con el segundo Heidegger).

1942 "Análisis de las formas de la existencia": Su procedimiento psicoterapéutico, la daseinanalyse, constituye una síntesis de conceptos del psicoanálisis, la fenomenología y el existencialismo, junto con intuiciones originales del autor.

- En su análisis de la estructura del Dasein, distinguió entre:

Umwelt: Nuestra relación con los aspectos biológicos y físicos del mundo, nuestro ser en cuanto a naturaleza.

Mitwelt: Nuestro ser con los otros.

Eigenwelt: Forma en que nos experimentamos a nosotros mismos.

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La mayoría de las propuestas, adoptan el enfoque humanístico-existencial como marco filosófico, pero buscan su método terapéutico en otras aportaciones (Esto no es así en Sartre).

J.P. Sartre.

Su "psicoanálisis existencial" rompe con las aspiraciones ontológicas y esencialistas de los autores precedentes.

"La existencia precede a la esencia": El ser humano no viene con un ser a desarrollar, sino que tiene que encontrarlo por sí mismo.

El ser humano se autodetermina mediante el proyecto existencial. La comprensión y análisis de éste proyecto existencial, es el objeto del análisis existencial sartreano.

En resumen:

La idea central del análisis existencial se podría expresar "para vivir siempre hay que hacer algo " (Ortega).

El objetivo de la terapia es analizar la estructura de eso que se hace en la vida (Dasein ó proyecto existencial).

En España, ésta tradición fue cultivada pro L. Martin-Santos, y, en la actualidad por M. Villegas, quien define la psicoterapia existencial como un "método de relación interpersonal y de análisis psicológico, cuya finalidad es provocar un conocimiento de sí mismo y una autonomía suficientes para asumir y desarrollar libremente la propia existencia".

LOGOTERAPIA

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V. Frankl (1905- ).

- Otorga una gran importancia a la pérdida de significado (sentido) en la vida o vacío existencial Þ "Neurosis noogena".

- La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar significado a su vida, porque "la vida es potencialmente significativa hasta el último momento, ya que se pueden extraer significados hasta del sufrimiento".

- El logoterapeuta se vale de diversas técnicas:

Diálogos socráticos: Se cuestionan, por medio de preguntas, las interpretaciones del paciente.

Desreflexión: Se entrena la paciente a redirigir su atención de modo que no preste una atención inadecuada al síntoma.

Intención paradójica: Por vía del humor, se anima al paciente a intensificar su síntoma (se crea un nuevo contexto para su aparición).

Aunque la logoterapia se sitúa dentro de la concepción existencialista, hay quien la reivindica desde lo cognitivo.

LA FORMACIÓN DEL MOVIMIENTO HUMANISTA

La psicología humanista nació como un fenómeno "genuinamente americano".

- Antecedentes y/o influencias:

Funcionalismo de James y Dewey.

Conductismo intencional de McDougall.

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El psicoanálisis, de la mano de los neopsicoanalistas: Karen Horney, Eric Fromm.

Alfred Adler: Influencia al menos en Maslow.

Filósofos: Paul Tillich y Martin Buber.

Escuela de la Gestalt: A través de Kurt Goldstein. En "El organismo" (1939): Concepción del organismo humano como totalidad, con tendencia a la autorrealización, como fuerza impulsiva que pone al organismo en acción.

- Años 30: Incubación del movimiento humanista, a través de Gordon Allport y Henry Murray, y su concepción de las necesidades humanas.

- Años 40:

Aparecen las primeras aportaciones terapéuticas:

Rogers: "Psicoterapia centrada en el cliente" (1951).

Maslow: "Motivación y personalidad" (1954).

- 1961: Dos hechos marcan el nacimiento de la psicología humanista:

Constitución de la American Association of Humanistic Psycology (AAHP).

Publicación del Journal of Humanistic Psycology.

James Bugental presenta el primer manifiesto humanista en la conferencia de la APA.

Conferencia de Old Saybrock, a la que asistieron Allport, Murray, Murphy, Kelly, Rogers, Maslow y May. En todos ellos, se daba un clima de insatisfacción, tanto a la psicología académica, como a su alternativa, el psicoanálisis.

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- Años 70: La AAHP fue aceptada como División 32 dentro de la APA.

LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE DE KARL ROGERS (1902-1987).

Rogers, estudió teología y realizó un doctorado en psicología en la Universidad de Columbia (NY). Comenzó a trabajar como psicólogo en una clínica de orientación infantil, donde estuvo expuesto a una mezcla contradictoria entre pensamiento freudiano, científico y educativo progresista, junto con una formación específica en psicología clínica, orientada a la aplicación de los tests. Posteriormente, se interesó por la orientación heterodoxa de Rank. Desarrolló su propio enfoque que se formuló en 1939 y posteriormente en 1942.

- Su método inicial se basaba en la no-directividad, y en la confianza de que el cliente sabría desarrollar su propio camino (terapia centrada en el cliente), instituyendo la audio-grabación de las sesiones como un instrumento fundamental.

- Desarrolló su teoría de la personalidad, basada en el concepto del self y en su diferenciación progresiva del mundo.

- Determinación de las condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico. En su periodo de Wisconsin, desarrolló una investigación con pacientes esquizofrénicos con creación de condiciones facilitadoras que permitirían el cambio personal (Los resultados no confirmaron su hipótesis).

LA PSICOTERAPIA GUESTÁLTICA DE FRITZ PERLS

La terapia guestáltica nació de la mano de Fritz Perls y de su esposa Laura Perls.

Fuentes de la terapia guestáltica:

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La escuela de la Gestalt: Noción de totalidad, de Gestalten, y la dinámica de figura/fondo. Fue Goldstein, con su noción de autorrealización, fue quien ejerció la influencia más directa.

El psicoanálisis: Perls realizó su análisis personal con Karen Horney. En Sudáfrica fundó el Instituto Psicoanalítico Sudafricano. En EEUU desarrolló su propio enfoque. Su primer libro "Yo, hambre y agresión" (1942) aparece como una cierta reacción a la ortodoxia freudiana.

Wilhelm Reich: Perls también se psicoanalizó con él. Noción de armadura caracterio-muscular.

Psicodrama de Moreno: A la técnica guestáltica se le llegó a llamar "autopsicodrama imaginario". Perls da mucha importancia técnica al juego de roles. Su innovación es utilizar personajes interiores, en lugar de las figuras externas reales psicodramáticas.

Existencialismo y budismo Zen: Enfasis en el vivenciar el "aquí y ahora" para entrar en contacto con la propia esencia (Villegas: su influencia viene del existencialismo ontologista del segundo Heidegger, más que del pensamiento sartreano).

En los 60 tuvo lugar la difusión de sus ideas. Tuvo numerosos discípulos: Fagan, Shepherd, Levitsky, Polster, Shepard, Stevens.

Fundó el primer Instituto Gestalt cerca de Vancouver.

EL ANÁLISIS TRANSACCIONAL DE BERNE

Eric Berne (1910-1970), era un neuropsiquiatra en proceso psicoanalítico.

Le impactó el hecho de que, cualquier hecho observable que se registra en el cerebro, se asocia a un sentimiento, y, al evocarse posteriormente, ambos aparecen juntos.

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Elabora un modelo de los estados del Yo que conducen a una serie de transacciones o juegos, que describe en sus obras. La más importante "Games people play" (1964) (best-seller), que contribuyó al carácter divulgativo del análisis transaccional.

Seguidores: Harris, James y Jongeward, Goulding, y el más reciente, Steiner (con la noción berniana de script o guión de la vida de la persona).

Técnicas: El análisis transaccional se nutre de los juegos dramáticos guestálticos (Perls y Berne se influyeron mutuamente).

EL PSICODRAMA DE MORENO

J. Moreno (1889-1974), compaginó sus estudios de psiquiatría con su afición al teatro y la literatura.

Aportaciones:

Concepto de encuentro en el ámbito terapéutico.

Enfasis en la vivencia del presente ("aquí y ahora").

Creó técnicas como: "la silla vacía", "el juego de ahora" (recogidas por la terapia guestáltica.

Iniciador de la terapia de grupos y creador de la sociometría.

Todas éstas aportaciones tenían en el psicodrama un marco común Þ Debe entenderse como un sistema terapéutico complejo que abarca las técnicas psicodramáticas, la sociometría y la terapia de grupos.

LAS TERAPIAS CORPORALES Y ENERGÉTICAS

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Derivados de la influencia de Reich, surgieron en los 60-70, enfoques que centraban su atención en los aspectos corporales (musculares), limitando el diálogo verbal.

Vincula los conflictos con bloqueos energéticos localizados en el cuerpo.

Hay diversidad de enfoques y variantes.

Enfoque bioenergético de Lowen (1910- ). Es el más representativo.

- Terapeuta corporal mas sistemático (dentro de su esoterismo), y el más prolífico.

- Formuló una teoría de la personalidad, basada en el desarrollo y tipología del carácter.

Durante los 60-70, la bioenergética fue una de las técnicas más difundidas en el seno de la psicología humanista.

Su atractivo residía en la vistosidad de sus ejercicios, su potencial catártico, y el hecho de realizarse en grupos.

CONCEPTOS BÁSICOS

En la declaración programática de la AAHP, existe el mayor consenso respecto a los principios básicos de los modelos humanístico-existenciales.

La concepción psicológica del ser humano, se centra en 4 aspectos claves:

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Autonomía e interdependencia social: Son principios complementarios Þ Sólo un individuo que es autónomo puede ser responsable frente a la comunidad.

Autorrealización: Tendencia inherente al organismo que lo impulsa hacia el crecimiento y la diferenciación. Depende de la satisfacción de las necesidades básicas (Maslow aportó una concepción jerárquica de esas necesidades).

Búsqueda de sentido: Carácter intencional de la acción humana. El hombre, no solo se mueve por motivaciones materiales, sino que también por principios axiológicos, como la libertad, justicio dignidad.

Concepción global del ser humano: El ser humano se considera como una Gestalt Þ Sentimiento, pensamiento y acción, forman un todo orgánico.

Desde el punto de vista psicoterapéutico, el rasgo único relevante de éstos modelos, es el énfasis otorgado a la vivencia inmediata como fenómeno primario (las explicaciones teóricas y la conducta se consideran subordinadas a la vivencia). Enfasis en los aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta humana.

EL ANÁLISIS EXISTENCIAL

Noción central: El proyecto existencial.

Propósito de la psicoterapia: Analizar el proyecto y modificarlo.

Se considera que los distintos trastornos psicopatológicos son formas inauténticas de existencia, estancamiento o vacíos existenciales, defensas o negaciones del "ser-en-el-mundo", renuncias o pérdidas de libertad.

EL ENFOQUE CENTRADO EN LA PERSONA

- Rechazo de la autoridad del terapeuta.

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- Radical confianza en el cliente, en su capacidad para dirigir su propia vida: arma terapéutica más poderosa. La confianza está afianzada en la noción de autorrealización.

- Premisa de que el mundo personal se construye sobre los sentimientos, que proporcionan una evidencia orgánica personal que define la realidad de la persona. A partir de ésta y de la interacción con los demás, el individuo se forma una imagen consciente de sí mismo (self). Cuando ésta imagen discrepa del proceso de valoración orgánica, se producen desajustes psicológicos.

- La psicoterapia rogeriana, facilita la emergencia de una imagen de sí mismo que sea congruente con la experiencia o evidencia orgánica personal. Para conseguirlo, la actitud del terapeuta ha de ser la de comprensión empática.

La tarea fundamental del terapeuta: Crear las condiciones idóneas para que el cliente pueda crecer y desarrollarse. Objetivo que se concreta en 4 características:

El impulso del crecimiento.

Enfasis en los afectivo más que en lo intelectual.

Importancia del presente.

La relación terapéutica como experiencia de crecimiento en sí misma.

Teoría de la personalidad:

- Constituida en trono a dos nociones fundamentales:

1. El sí mismo.

2. El organismo.

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- Su crecimiento designa un conjunto de 2 sistemas:

1. Un sistema motivacional unificado: Tendencia actualizante.

2. Un sistema de evaluación de la experiencia: Regulador del primero.

- El desarrollo es una tendencia universal e innata.

- La inadaptación psicológica reside en perturbaciones del sistema de evaluación de la experiencia, resultantes de influencias exteriores. Para el individuo, la posibilidad de percibir adecuadamente su propia experiencia subjetiva, es la condición necesaria para el cambio, porque restaura la posibilidad de evaluar su experiencia y modificarla.

EL ENFOQUE GUESTÁLTICO

- Este enfoque concibe al individuo en su totalidad.

- El sujeto tiene una tendencia innata a completar su existencia: autorrealización.

- Si éste impulso a la autorrealización se malogra, se llega una Gestalt incompleta Þ desajuste que supone la negación de las necesidades o deseos legítimos.

Una persona insatisfecha, continúa elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente.

Diferencias entre:

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Fondo rígido: Formado por Gestalten incompletas, que solo permite surgir la misma figura en muchas variantes.

Fondo fértil: Provee de innumerables figuras.

- Principios de la terapia de la Gestalt:

Valoración de la actualidad: Lo temporal, lo espacial y lo material (El aquí y ahora). Se pretende que el sujeto no se refugie en el pasado.

Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia.

Valoración de la responsabilidad o integridad: Cada uno es responsable de su conducta.

- Una de las finalidades de éste enfoque es promocionar el darse cuenta (aparentes) de las emociones y del sentir del momento.

La toma de conciencia supone una toma de contacto con lo real y lleva a la liberación de la tensión y el aumento de energía.

Difiere de la introspección (El self aparece dividido: una parte se observa y otra parte se convierte en objeto. Implica una concentración forzada no espontánea. No descubre nada nuevo), porque, en la toma de conciencia, el self se experimenta como una totalidad, y se da una concentración espontánea en lo que le interesa al sujeto. Al no perder el contacto con el ambiente, el organismo descubre nuevas cosas.

- Se considera que el individuo es una secuencia de polaridades. Se sepulta la polaridad que no se acepta mediante bloqueos y defensas. Se da el crecimiento, cuando se dinamizan y remueven las posibilidades de contacto entre polaridades:

Viviendo plenamente cada polaridad.

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Facilitándose en contacto con su opuesto.

Para llegar a la integración, objetivo final de la terapia, el individuo tendrá que tomar conciencia de la polaridad rechazada.

- Cuando no se produce la toma de conciencia ni la integración, se llega al desequilibrio psicológico. El self realiza actividades que bloquean ésta toma de conciencia:

Proyección: El sujeto atribuye a otros, los atributos que rechaza de sí mismo. En terapia, se pretende que se apropie de lo proyectado, que se identifique con ello.

Retroflexión: Negar, contener o equilibrar la tensión impulsiva. El individuo se hace a sí mismo lo que le gustaría hacer a los demás. Puede ser transitorio o crónico.

Desensibilización: Análogo sensorial de la retroflexión motriz (visión borrosa, el "no escuchar"). Se puede hacer que contacte consigo mismo y con los demás en secuencias alternativas.

Introyección: Forma de ser que el organismo adopta de los otros significativos, sin asimilarlos o integrarlos con el self. Opuesto a la identidad. Provoca un diálogo interno entre el self ideal y real.

Cuando ocurre alguno de éstos mecanismos neuróticos, se estropean las relaciones interpersonales, la conducta es torpe, la respiración y expresión vocales están deterioradas, y se acumulan asuntos pendientes.

EL ANÁLISIS TRANSACCIONAL

Consta de 5 niveles de análisis:

1. Análisis estructural:

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Se basa en la conceptualización de los 3 estados del Yo: el Padre (P), el Adulto (A) y el Niño (N).

Padre: Proviene de la interiorización de las actitudes paternales realizada durante la infancia. Relación con las normas sociales, actitudes protectoras, castigadoras, etc.

Adulto: Expresión objetiva de la realidad, se manifiesta en comportamientos racionales. Media entre P y N.

Niño: Representa los sentimientos, deseos e instintos espontáneos.

2. Análisis de las transacciones:

Estudio de la comunicación desde el Yo de un sujeto a otro.

3 tipos de transacciones:

Transacciones complementarias: El mensaje parte del estado del Yo emisor y llega a un estado del Yo concordante del receptor. El diálogo, la cooperación y el entendimiento son posibles.

Transacciones cruzadas: El mensaje activa en el receptor un estado del Yo inadecuado. Surge el conflicto.

Transacciones ulteriores: El mensaje se transmite a dos niveles (verbal y no verbal) simultáneamente y de forma no congruente. Se dan los mensajes soterrados y la confusión.

3. Análisis de los juegos:

Berne, concibió los juegos como transacciones ocultas, destinadas a manipular a los demás en beneficio propio.

Ejemplos:

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"Quiéreme aunque sea una calamidad" (para provocar la compasión ajena).

"Mira lo que me has hecho hacer" (culpabilización).

"Vais a pelear tú y él".

"Si no fuera por ti" (reproche hacia los demás).

4. Análisis de los guiones:

Estudio de aquellas pautas de comportamiento más arraigadas o de los juegos que más se repiten, relacionadas con una especie de programación paterna que se da en la infancia.

"Serás médico como tu padre". "No confíes en los demás".

5. Análisis del desarrollo:

Berne lo reconoce como similar al psicoanalítico pero más breve. Se centra en la identificación de los mensajes programadores paternos.

EL PSICODRAMA

Noción de catarsis: "Toda verdadera repetición, nos libera del episodio original".

- La repetición tiene que ser verdadera: realmente vivida por el protagonista.

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- Contribuyen los elementos:

Escenario: recreación simbólica de los objetos.

El director de escena: terapeuta.

Los actores: miembros del grupo.

En EEU, el sistema de Moreno se descompuso en varios elementos o procedimientos específicos.

LA BIOENERGÉTICA

Supuesto fundamental: Existencia de una (bio)energía vital (Reich), ligada a los procesos vitales (respiración, postura, rigidez muscular, etc) Þ No tenemos un cuerpo sino que somos un cuerpo.

Es característica de los enfoques corporales, la reivindicación del cuerpo como elemento esencial de la identidad.

El cuerpo expresa el ser del individuo a través de sus gestos, movimientos, posturas, etc. Incluso se postula la existencia de una memoria muscular.

Se analiza el cuerpo, sus bloqueos y rigideces, para entender los conflictos y tensiones de la persona.

Carácter: Esta constituido por sus defensas más habituales desarrolladas desde la infancia.

Estas defensas se organizan por capas, que configuran la estructura caracteriológica.

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Lowen propone 5 formas caracteriológicas:

Esquizoide.

Oral.

Psicopático.

Masoquista.

Rígido.

Para cada una de éstas formas, Lowen describe la estructura corporal del sujeto, sus núcleos de rigidez predominantes, sus bloqueos principales, la dinámica de su energía, su apariencia física, sus características psicológicas.

La noción más característica de la bioenergética es la de "arraigamiento" (grounding), o asentamiento del cuerpo (persona) en el suelo (realidad) Þ Revelan tanto los conflictos emocionales como al seguridad y la buena base.

MÉTODO TERAPÉUTICO

La mayoría de los psicoterapeutas de éste enfoque, conocen más de un enfoque y utilizan técnicas o actitudes, procedentes de otros.

Existen 2 posturas bien diferenciadas:

La de Rogers y los existenciales: Supremacía de las actitudes del terapeuta en detrimento de las técnicas concretas.

Otros enfoques: destacan el valor de los ingredientes técnicos.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

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Rogers: El ingrediente terapéutico más importante es la relación de persona a persona que se establece entre el cliente y el terapeuta. Fundamentalmente, las actitudes que toma el terapeuta.

Actitudes necesarias y suficientes para el cambio terapéutico:

1. Consideración positiva incondicional:

Actitud de total respeto y aceptación de las vivencias y sentimientos del cliente. No supone estar de acuerdo.

2. Empatía:

Actitud esforzada del terapeuta por apreciar y comunicar al cliente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa. Fomenta la integración del cliente y la sensación de sentirse comprendido.

3. Congruencia:

Autenticidad en la actitud del terapeuta. Proviene del reconocimiento de que la empatía, para ser efectiva, tiene que ser genuina y real. Implica que el terapeuta exprese aquellos sentimientos que le impiden ser empático.

El principal punto de discusión sobre éstas actitudes es si son realmente suficientes.

Lo realmente importante es la vivencia de esas actitudes por parte del cliente.

Barret-Lennard (1986), propone 3 estadios del ciclo de la empatía:

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1. El terapeuta se debe sentir empático hacia el cliente.

2. El terapeuta debe transmitir esa comprensión empática al cliente.

3. El cliente debe sentirse entendido.

Si el cliente no llega a sentirse entendido, no valen los esfuerzos del terapeuta.

Distinción entre:

Empatía afectiva.

Empatía cognitiva.

RECURSOS TÉCNICOS

Agrupación de las técnicas según Rosal y Gimeno.

1. El uso del espacio y los elementos materiales:

Espacio con pocos elementos decorativos para conseguir la focalización de la atención.

Algunos elementos materiales (almohadón), se utilizaran como elementos auxiliares simbólicos.

Según el modelo concreto de práctica terapéutica, los materiales serán diferentes:

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Bioenergética: colchón, mantas, raqueta.

Psicodrama: sillas y máscaras.

Arte-terapia: Materiales pictóricos y música.

La disposición espacial puede es indispensable en el escenario dramático de Moreno.

2. El uso del tiempo: centramiento en el aquí y ahora:

Los medios utilizados para lograr ese centramiento son múltiples:

Las mayores aportaciones se han realizado desde la psicoterapia de la Gestalt: Perls propone que la gente se comunique en tiempo presente (¿De qué tiene conciencia en éste momento?).

Utilización de juegos: decir frases en las que se incluya la palabra "ahora", sustitución de los "¿por qué?" o "porque" por "¿cómo?", y la focalización de la atención sobre la conciencia.

Otro recurso es pedir a la persona que "permanezca en la emoción en que se encuentra" y se observan los cambios que en ella se producen.

Se estimula la permanencia en el presente mediante la lentificación de los movimientos, y mediante la repetición de las frases, cuando el terapeuta intuye que la persona está evitando contactar con emociones desagradables.

Utilización del soliloquio para llevar a la persona a la conciencia de emociones que no se están manifestando.

Aportaciones del análisis transaccional: Análisis de las transacciones grupales que están teniendo lugar en el momento, y en especial de las transacciones

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redefinitorias, que señalan la zona del presente peligrosa para el sujeto, reconduciendo así al mismo a esa zona.

La terapia rogeriana, utiliza la vía de la sintonización de las emociones de la persona que aparecen en el aquí y ahora (de forma clara o encubierta).

La bioenergética, utiliza los ejercicios de grounding o asentamiento, de centramiento en las sensaciones corporales, y de percepción de conexiones entre la realidad corporal del momento y la conciencia. Atención especial a los bloqueos a nivel muscular y respiratorio.

Varios modelos utilizan: "hacer de espejo" con el individuo para confrontarle con sus contradicciones, y ayudarle a una toma de conciencia más amplia, de su presente y del conflicto que se está manifestando.

3. Utilización de la fantasía:

Se utiliza en varios modelos humanístico existenciales de distinta forma:

Como esquemas de "ensueño dirigido".

Como fantasías "actuadas" en psicodrama.

Como fantasías de contacto con el "Pequeño Profesor" en el análisis transaccional.

La fantasía permite la revelación de material emotivo no consciente, mediante su proyección en forma de metáforas y símbolos, que después el fantaseador se puede reapropiar como suyos, mediante la identificación con cada uno de ellos.

También se utiliza para evitar racionalizaciones, que en el lenguaje verbal lógico, tienen mayor posibilidad de aflorar.

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El desplazamiento de emociones e impulsos a imágenes simbólicas, permite al individuo sentirse más protegido que en el lenguaje lógico, respecto a sus reproches íntimos de culpabilidad o frente a sus amenazas internas.

El trabajo de la fantasía, varía según la modalidad terapéutica que se utilice:

- Psicoterapia de la Gestalt: Se usa la fantasía guiada para la identificación del material verbal proyectado.

- En el análisis transaccional: Se usa para descubrir decisiones "de guión" adoptadas por el "Pequeño Profesor", y que han quedado fuera del control del Adulto Þ Sirve, tanto como ayuda para el análisis de guión, como para "energetizar" las zonas de la personalidad en que se originó la distorsión perceptiva o emotiva.

4. Empleo de dramatizaciones y la expresión corporal:

Moreno: "Es distinto narrar una experiencia que actuarla".

Se utilizan 2 modalidades distintas de dramatización.

La manera psicodramática: El conflicto interpersonal se representa con la ayuda de los otros participantes del grupo o del Yo auxiliar. Permite al sujeto explorar todos los aspectos de la situación y provocar un cambio, mediante la reorganización global de la percepción y de la emoción, o a través del descubrimiento de nuevas opciones.

La manera guestáltica o "autopsicodrama imaginario": El protagonista incorpora dramáticamente todos los personajes que intervienen en la representación o, en los conflictos intrapsíquicos, todas las partes que generan el problema, alternativamente o con desplazamientos.

La incorporación alternativa de las partes, permite vivir con toda riqueza cada una de ellas. Así se elude la habitual alienación de uno de los dos polos del

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conflicto, que puede transformarse en una fuerza positiva al servicio de la persona. Así, se establece una nueva relación interna que implica un cambio perceptivo respecto a sí mismo y a la relación con los demás, al tiempo que un cambio emocional correlativo.

La dramatización se usa también como método de exploración de adaptaciones sociales, que dan lugar a esquemas rígidos de conducta.

Los enfoques humanistas implican la acción corporal mediante otros procedimientos:

Formas de expresión corporal utilizadas con un objetivo terapéutico: psicodanza.

Petición a un participante que repita, exagere y amplíe, un determinado gesto o postura.

Realización de juegos con estímulos para la expresión corporal, en los que posteriormente se procede a una elaboración terapéutica de lo ocurrido durante los mismos.

Otros enfoques, a partir de los planteamientos de Reich, de la bioenergética, y de las llamadas "terapias corporales", utilizan el cuerpo como objeto directo de la sesión terapéutica:

Ejercicios de respiración (sonorizada) para aumentar el contacto con nosotros mismos y con lo que nos rodea.

El "arco bioenergético" y otras posturas codificadas, para facilitar el desbloqueo de tensiones crónicas.

Los ejercicios de grito, así como de movimientos para expresare emociones que han sido sistemáticamente bloqueadas por el individuo.

Ejercicios de grounding o de enraizamiento, para facilitar la sensación de arraigo en la realidad y la profundidad de la relación con el entorno.

Ejercicios relacionados con la exploración de posibilidades corporales y de nuevas posibilidades perceptivas y emocionales, como los de la danza natural.

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Lowen: "Los ejercicios bioenergéticos sólo darán resultado si se convierten en una disciplina, no si se ejecutan mecánica o compulsivamente, sino con una sensación de placer y de intencionalidad profunda".

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE ÉXITO TERAPÉUTICO

Aspecto común de éstos modelos: Oposición a la clasificación diagnóstica de los sujetos. Se concibe como algo contrario a la autonomía, la autenticidad y a integridad de la persona.

Rogers, defendió la irrelevancia de las distinciones diagnósticas para la psicoterapia dado que "el cliente es el único que tiene la potencialidad de conocer a fondo la dinámica de sus percepciones y su conducta".

Sin embargo, todos los modelos distinguen entre psicosis y neurosis, aunque solo se ha demostrado eficacia terapéutica en el campo de las neurosis.

Los criterios de éxito terapéutico se han definido en torno a conceptos básicos, como autenticidad, autoactuación, crecimiento.

En la escuela de Rogers, se diseñaron medidas para estudiar el nivel de congruencia entre el sí mismo real y el ideal.

Rogers concibió el ajuste psicológico en términos similares a la máxima clásica "ser ese sí mismo que uno realmente es".

Con la evolución de su pensamiento, definió a la "persona en funcionamiento completo" como una persona en la que se da una apertura total a la experiencia.

DESARROLLOS ACTUALES

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- De todos los modelos humanístico-existenciales, el enfoque de Rogers es el que más influencia ha tenido y el que más literatura clínica y de investigación ha generado.

La última formulación se denominó "enfoque centrado en la persona", que describe la relación terapéutica como un encuentro entre 2 personas, restando importancia a las técnicas terapéuticas.

Sin embargo, hoy por hoy, solo un porcentaje muy pequeño de psicólogos se identificarían a sí mismos como profesionales de la terapia centrada en el cliente.

El nombre "centrado en el cliente" aparece ahora acompañado del término "experiencial". Lietaer (1990) "Psicoterapia centrada en el cliente y experiencial de los noventa".

- La terapia guestáltica ha influido en la generación de una nueva técnica: la programación neurolingüística.

Propuesto por Bandler y Grinder (1975), parte del análisis comunicacional (verbal y no verbal) pragmático de la conducta de 3 terapeutas (Perls, Erikson y Satir).

Pero, la herencia principal de éste enfoque es el enfoque llamado "psicoterapia expresiva focalizada", que se presenta en forma de manual. Este enfoque se caracteriza por su rigurosidad y sistematización al elaborar la terapia guestáltica de una forma actualizada.

- Después de la muerte de Berne (1970), el análisis transaccional ha proliferado en varios países. Este enfoque no se ha desarrollado solo en el campo terapéutico sino también en el educativo y empresarial, e incluso en el entrenamiento de personal de la NASA.

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En la recopilación de enfoques terapéuticos de Zeig y Munion (1990), éstos enfoques poseen un papel relevante. Su denominación como enfoques experienciales va siendo cada día más extendida.

FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

Los puntos de vista sobre la formación del terapeuta varían ampliamente.

Desde el punto de vista institucional, la formación en psicología humanista ha sido incorporada al ámbito universitario en EEUU y en Europa.

Estos programas de formación duran un mínimo de 2 años y, en ellos, el estudiante compagina los estudios teóricos con la formación en técnicas específicas, que incluyen un trabajo personal sobre sí mismo y su propia "fenomenología".

INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA

La psicología humanista no ha producido investigación. Este ha sido el principal impedimento para considerarla como parte integrante de la psicología académica.

Motivo: Rechazo de la artificialidad de la investigación.

La investigación de resultados es escasa. Hasta los 80 no han aparecido estudios comparativos.

La mayor parte de los estudios existentes son estudios de procesos.

La línea clásica más destacada es la de Rogers, con su hipótesis sobre las actitudes del terapeuta favorecedoras del proceso terapéutico.

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Estudios de Bugental: Tesis doctoral sobre la evolución del autoconcepto a través del proceso terapéutico.

Greenberg (1987): Papel de las emociones en el proceso terapeútico y efectos específicos de algunas técnicas guestálticas.

VALORACIÓN CRÍTICA

Dos puntos de vista:

Desde la óptica científica: Crítica a la ausencia de esfuerzos de validación o de operacionalización que posibiliten la contrastación empírica.

Desde lo que pretendió ser: una reivindicación: Para poder juzgar, tenemos que ver en qué medida la psicología académica ha progresado en su análisis científico de la vivencia subjetiva, y valorar, el fenómeno humanista como una "protesta" (Caparrós).

Uno de los problemas de la psicología humanista es su amplia diversidad sin un núcleo suficientemente aglutinador.

La tendencia presente es hacia una mayor diversificación (se habla de psicologías humanistas).

Proliferación de técnicas: Algunas técnicas específicas han conseguido un alto índice de aceptación profesional.

Han aportado una riqueza tecnológica de formas y procedimientos de intervención, que pueden ofrecer instrumentos útiles a considerar en proyectos psicoterapéuticos más amplios.

Modelos Conductuales

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La terapia de la modificación de la conducta apareció a finales de los 50, como una alternativa radical a los modelos previos, especialmente a los psicodinámicos.

Parte de la idea de que:

La mayor parte de la conducta es aprendida .

Los principios de las teorías del aprendizaje, pueden utilizarse en la práctica clínica.

Centran el tratamiento en el cambio de la conducta observable.

Conciben la terapia como una empresa empírica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos experimentales de la investigación científica Þ Contribuye a la génesis de la psicología científica.

Sin embargo,

Ausencia de una teoría unificada del aprendizaje.

Controversias acerca del papel de las variables cognitivas.

Pragmatismo clínico.

Algunos autores consideran que, más que un modelo terapéutico, se trata de un conjunto de técnicas eficaces.

DESARROLLO HISTÓRICO

Su origen se remonta a principios de siglo: Escuela de fisiología rusa creada por I.M. Schenov (1829-1905): Toda conducta podía explicarse apelando a los reflejos, sin hacer referencia a la conciencia u otros procesos mentales.

Sus discípulos más destacados fueron Paulov (1848-1936) y Bechterev (1857-1927).

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Aportaciones de Paulov:

Estudio experimental de los procesos de condicionamiento.

Inició el estudio de las neurosis experimentales en animales.

Bechterev:

Idea de que el condicionamiento podía explicar gran variedad de conductas humanas.

Influyó decisivamente en Watson.

Watson (1878-1958):

Autor del manifiesto conductista.

Con su tesis triunfó la idea de que la conducta podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones.

Aplicación de los principios de condicionamiento en la reducción de los miedos. Su discípula Jones, recopiló hasta 7 métodos para eliminar los miedos infantiles. Sus trabajos demostraron que, los miedos podían ser tratados al nivel de la conducta manifiesta (en lugar de al nivel de los procesos subyacentes)

A principios de siglo se desarrollan los estudios de Thorndike sobre condicionamiento instrumental: El aprendizaje se entiende como un proceso que obedece a diversas leyes de asociación E-R, siendo la más importante la ley del efecto (la conducta está controlada por sus consecuencias).

Skinner establece su programa de investigación sobre el condicionamiento operante.

121

Jacobson (1929): Método de relajación progresiva.

A partir de los años 30:

- Búsqueda de una mayor fundamentación teórica.

- Interés en el desarrollo de las teorías del aprendizaje

- Pelechano (1979) denomina a ésta fase: "periodo de latencia o incubación": Va desde 1938 (publicación de la tesis de Skinner) a 1958 (publicación de "Psicoterapia por inhibición recíproca" de Wolpe).

Esta fase puede definirse también como "la búsqueda de una ecuación conductual".

Hull (1884-1952): Influyó de forma decisiva en Wolpe para la génesis de la "psicoterapia por inhibición recíproca".

Tolman (1896-1961): Abrió la puerta a las orientaciones cognitivas en terapia de la conducta.

Guthrie (1886-1959): Importancia de la contigüidad (emparejamiento de estímulos con conductas específicas).

Skinner, apoyándose ene el trabajo de Thorndike, establece un nuevo paradigma: el condicionamiento operante: El parámetro que gobierna la conducta, reside en las consecuencias que se siguen de ésta o refuerzos (hechos ambientales que acompañan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de que éstas aparezcan en el futuro).

Entre sus frutos tecnológicos destaca:

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- La técnica del manejo de contingencias: Inicialmente fue aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicóticos. Más tarde, sistematizada por Ayllon y Azrin.

- Skinner también contribuyó a crear el análisis funcional de la conducta, sistematizada por Kanfer y Saslow

Su contribución esencial: Alentó un ambientalismo radical que potenció el diseño de ambientes terapéuticos.

Como aplicación específica de ésta periodo destacan los trabajos de Bijou (1957) sobre condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la aplicación de las técnicas de modificación de conducta a los deficientes mentales.

Década de los 50:

Empieza a utilizarse el término "terapia de la conducta" por parte de 3 grupos de investigación:

Trabajo de Skinner, Lindsey y Solomon, en el que aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicóticos.

Lázarus, en Suráfrica, acuño el término para referirse a la utilización de procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional.

Eysenck, lo utilizó para referirse a la terapia basada en las teorías del aprendizaje (CC y CO).

Años 60-70:

La terapia de la conducta se consolida como enfoque terapéutico.

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Wolpe publica "Psicoterapia por inhibición recíproca". Inspirándose en Hull ("Principios de la conducta"), exploró la idea de que si la ansiedad condicionada podía inhibir la respuesta de comer en los gatos, la respuesta de comer podía servir para inhibir la ansiedad.

A partir del éxito con animales, buscó respuestas humanas que pudieran utilizarse para recondicionar la ansiedad:

La relajación profunda por medio de la relajación progresiva (Jacobson), se convirtió en la base de la desensibilización sistemática.

Uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad.

La activación sexual para inhibir la ansiedad, se convirtió en el punto clave de nuevos enfoques en terapia sexual.

En Inglaterra, Eysenck, tuvo un papel fundamental en la consolidación del movimiento Þ Fundó la revista "Behavoir Research and Practice".

Sostuvo que el psicólogo profesional, debía ser un investigador que aplicara en su práctica clínica, los resultados de la investigación básica.

Compartiendo éste propósito, Shafiro, inició sus estudios experimentales sobre caso único (N = 1) : Influyó en el desarrollo de la evaluación conductual, al proponer el uso de medidas conductuales específicas para cada cliente, en lugar de baterías de tests estandarizados.

En éste tiempo, se publicaron entre otros "Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad" de Bandura y Walters (1963): Sobre el aprendizaje observacional, a través del cual, se irá introduciendo la complejidad del mundo social en el que el aprendizaje ocurre en realidad.

Años 80-90:

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La fragmentación teórica y la "cognitivización" de la psicología, han producido una creciente reserva respecto al poder explicativo de las teorías del aprendizaje.

CONCEPTOS BÁSICOS

No existe una única teoría del aprendizaje que sirva como marco teórico, sino que coexisten distintas teorías.

Kazdin (1978), define ésta orientación: "La modificación de la conducta es la aplicación de la teoría y de la investigación básica procedentes de la psicología experimental, a la alteración de la conducta, con el propósito de resolver problemas de índole personal y social, y de mejorar el funcionamiento humano en general".

Principales características de los modelos conductuales, según Berstein y Nietzel (1980):

Tanto la conducta normal como la anormal son producto del aprendizaje.

Se da menor importancia a los factores innatos o heredados, aunque se acepta su influencia.

Objeto de estudio: La conducta (actividad cuantificable y evaluable en el plano motor, cognitivo o fisiológico).

Relevancia del método experimental.

Necesaria la comprobación de la eficacia de cualquier procedimiento.

No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades cualitativamente distintas: la conducta normal y la anormal se adquieren y modifican por medio de los mismos principios de aprendizaje.

La evaluación y el tratamiento están estrechamente relacionados y dirigidos a modificar las conductas inadecuadas.

El rigor científico no es incompatible con la responsabilidad profesional.

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La apelación a factores intrapsíquicos resulta innecesaria.

Existen 3 paradigmas del aprendizaje.

1. El condicionamiento clásico (CC):

Estímulos neutros o nuevos (EC) llegan a provocar respuestas innatas (RI) como consecuencia del emparejamiento con otros estímulos (EI).

EC EI -> RI EC -> RC

Neutro Soplo de aire Parpadeo Neutro Parpadeo

A partir del CC, la ansiedad ha sido considerada la clave de los trastornos neuróticos:

Perro - Ser mordido: Respuesta de ansiedad

EC EI RI

Perro -> Respuesta de ansiedad

EC RC

La respuesta de ansiedad puede ser provocada por EIs (golpe físico, shock), pero también puede adquirirse por medio de condicionamiento clásico.

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La ansiedad ha sido concebida como una respuesta condicionada, y estaría en el origen de las conductas fóbicas y otros trastornos.

Generalmente, cuando un EC se presenta repetidamente sin su asociación con el EI, el vínculo asociativo tiende a desaparecer (extinción).

Pero, en algunos casos, la extinción no se produce como en las "paradojas neuróticas".

Dos tipos de explicaciones:

Teoría bifactorial del aprendizaje de Mowrer (1946): La ansiedad se adquiere mediante CC (primer factor), pero se mantiene mediante CO (segundo factor), dado que la ansiedad activaría respuestas de evitación que resultarían reforzantes por producir alivio de la ansiedad, e impedirían la extinción.

Teoría de la incubación de Eysenck (1982): La extinción no ocurre cuando el EC es fuerte o se presenta durante largos periodos de tiempo, y, puede adquirir las propiedades del EI de modo que, no solo no se daría la extinción, sino que se podría dar un fortalecimiento de la RC.

2. El condicionamiento operante (CO):

Si un tipo de respuesta (apretar una palanca) se refuerza (bola de comida), en presencia de un estímulo discriminativo (luz roja), en el futuro éste tipo de respuesta tendrá más posibilidad de ocurrir en presencia de ese estímulo.

Entre la respuesta operante y el refuerzo se establece una relación de contingencia, que si no se refuerza, tenderá a extinguirse.

Aunque las respuestas también pueden ir seguidas de consecuencias aversivas, los procedimientos operantes funcionan mejor cuando se utiliza un refuerzo positivo.

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Los refuerzos tienen mayor efecto cuando se dan de forma contingente y coherente, y con la menor demora posible.

La identificación de los reforzadores más eficaces, requiere una observación sistemática de la conducta.

3. El modelado o aprendizaje observacional:

Un observador puede aprender una conducta compleja, observando la ejecución que realiza un modelo.

Para explicar éste tipo de aprendizaje, es necesario recurrir a los mecanismos complejos del procesamiento de la información Þ Abrió la puerta a la modificación cognitiva de la conducta.

Bandura distingue 2 fases en el aprendizaje observacional:

Fase de adquisición de la respuesta: El sujeto observa cómo realiza la conducta el modelo.

Fase de ejecución: El observador realiza la conducta a partir de su representación simbólica.

En la práctica clínica, los efectos del modelado que más se han utilizado consisten en: la adquisición de nuevas habilidades y en la inhibición o desinhibición de conductas que ya formaban parte del repertorio del observador.

MÉTODO TERAPÉUTICO

Objetivo de los tratamientos: modificación de la conducta inadaptada.

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Antes de iniciar el tratamiento hay que realizar una evaluación minuciosa de los parámetros y contingencias que controlan la conducta.

Los tratamientos son breves y tienen un número limitado de sesiones.

La eficacia del tratamiento depende de las técnicas utilizadas, y no de la relación terapéutica.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

- La relación terapéutica se considera un vehículo para la implantación de las técnicas conductuales.

- Al terapeuta se le considera como un reforzador social o un modelo.

Los terapeutas conductuales, conciben los procesos que ocurren en el contexto de la relación, como procesos de aprendizaje, en los que el terapeuta refuerza ciertas conductas o modela las conductas objeto de tratamiento.

El énfasis otorgado a las técnicas conductuales ha provocado:

Que los clientes adopten un papel activo en la terapia, tanto en la realización de registros como en el manejo de las técnicas.

La implantación de algunas técnicas en ambientes educativos u hospitalarios.

Que la figura del terapeuta pueda ser sustituida, reduciendo los costes del tto (figura del ordenador).

Sin embargo, los terapeutas establecen una relación terapéutica empática y colaboradora.

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RECURSOS TÉCNICOS

Técnicas de recondicionamiento:

Se fundamentan en los principios del CC: Ansiedad como RC. Se puede aprender a evitar la consulta al dentista, los ascensores, etc, cuando éstas situaciones se vinculan con la ansiedad.

Para tratar éste tipo de problemas, es necesario romper la asociación entre los estímulos temidos y la ansiedad, y sustituirla por respuestas más adecuadas.

1. Técnicas de relajación:

Existen diversas técnicas de relajación, como el entrenamiento autógeno (Schultz) y la relajación progresiva (Jacobson).

La relajación progresiva es el procedimiento más utilizado en terapia de la conducta: Se entrena al cliente para que aprenda a reducir el tono muscular. Las sesiones suelen durar unos 20 minutos.

La relajación posee múltiples efectos beneficiosos, sin embargo, en terapia de la conducta suele formar parte de paquetes de tratamiento mas amplios, como la desensibilización sistemática.

2. Desensibilización sistemática (DS):

Creado por Wolpe (1958).

Se expone al sujeto, cuando se encuentra en estado de relajación profunda, gradualmente y en la imaginación, a las situaciones temidas.

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Consta de 4 pasos:

Entrenamiento en el empleo de la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (EUSA), para que el cliente aprenda a referir con precisión, la magnitud de su respuesta de ansiedad. Escala de 0 a 100.

Completo análisis conductual y desarrollo de una jerarquía de miedos (lista de estímulos evocadores de ansiedad, relacionados y ordenados de menor a mayor). Se construyen atendiendo a una dimensión estimular (temporal o espacial). Suelen constar de entre 10-20 escenas, ordenadas en una escala de 10 puntos en cuanto a la ansiedad que provocan.

Entrenamiento en relajación: Generalmente, se utiliza el método de relajación progresiva.

Las sesiones de sensibilización sistemática: En estado de relajación profunda, se presentan, en la imaginación, las escenas de la jerarquía.

Se presenta la primera escena (menor ansiedad):

Si el cliente experimenta alguna ansiedad debe indicarlo, y se le pide que se detenga en la imaginación de tal escena, y retorne a una escena relajante.

Si no muestra ansiedad, debe seguir imaginando la escena durante 10 segundos, y, si sigue sin mostrar ansiedad, se repite la escena 2 veces más y se procede de igual modo con la siguientes escena de la jerarquía.

Las sesiones suelen durar entre 15-30 minutos.

Cuando la desensibilización de una ansiedad ha concluido con éxito, se recomienda al cliente que compruebe su eficacia en situaciones in vivo, con aproximaciones graduales y sucesivas.

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La DS se ha aplicado con éxito a: Miedo y ansiedad ante situaciones sociales, enfermedades, muerte, animales y relaciones sexuales, pesadillas, anorexia, obsesiones y compulsiones, depresiones, accesos epilépticos y tartamudez.

Se han desarrollado variaciones de la técnica original:

Desensibilización in vivo.

Desensibilización automatizada: El cliente escucha las escenas en una grabación.

Desensibilización por autocontrol: Se utiliza la desensibilización como una estrategia de afrontamiento que el cliente puede autoadministrarse.

Los mecanismos por los cuales funciona la DS, han sido un tema muy controvertido:

- Wolpe: La relajación muscular reduce la ansiedad por medio del mecanismo que hace que el sistema parasimpático inhiba al sistema simpático (actualmente cuestionada).

- Marks (1981): El elemento clave reside en la exposición al estímulo temido.

- Rachman (1980): La desensibilización facilita un procesamiento emocional que permite al sujeto integrar los estímulos temidos.

3. El entrenamiento asertivo:

Desarrollada por Wolpe (1973), Rimm y Masters (1974), y Goldfried y Davison (1976).

Indicada para tratar las fobias sociales.

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Conducta asertiva: "Expresión adecuada de cualquier emoción distinta a la ansiedad hacia otra persona".

Wolpe considera que la asertividad y la ansiedad son respuestas incompatibles Þ por medio del entrenamiento asertivo se puede recondicionar la ansiedad ante situaciones sociales.

Antes de iniciar el entrenamiento, hay que evaluar el nivel de asertividad del cliente.

Procedimiento: Una vez que se ha determinado la necesidad de un entrenamiento asertivo, se elaboran situaciones en las que el cliente tiene dificultades para ser asertivo. Se realizan ensayos de conducta sobre dichas situaciones, en los que interviene el modelado (el terapeuta) y la retroalimentación del terapeuta, y se acaba con la prescripción de tareas en el contexto real del cliente.

4. Técnicas de implosión e inundación:

La técnica de implosión fue creada por Stampfl (1961), siguiendo las ideas de Mowrer.

Procedimiento: Antes de llevarlo a cabo, es necesario evaluar las situaciones temidas y elaborar, una jerarquía de claves de evitación.

El terapeuta expone al cliente de un modo continuo y repetido a los estímulos temidos (en vivo o imaginariamente), con el fin de producir una respuesta emocional intensa, y facilitar el proceso de extinción (la respuesta de ansiedad desaparecerá con la exposición repetida del EC sin que vaya seguido del EI).

La técnica de inundación: Presentar los estímulos temidos, durante largos periodos de tiempo, mientras se impide la respuesta de evitación. Las escenas suelen ser menos exageradas.

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Estas técnicas se han utilizado con éxito para el tratamiento de la ansiedad y las fobias a las situaciones sociales, las heridas, animales, la agorafobia, las obsesiones, las compulsiones y la ansiedad generalizada.

5. Práctica masiva:

Consiste en la repetición continuada de un hábito involuntario y persistente, hasta lograr un nivel de agotamiento.

Se utiliza para eliminar tics involuntarios.

6. Terapia aversiva:

Consiste en la utilización de estímulos aversivos para la modificación de la conducta.

Se ha utilizado:

- Desde el CC: Se empareja un estímulo cuyo valor positivo se quiere reducir con un estímulo aversivo (ingesta de alcohol seguida de inducción de vómitos y nauseas).

- Desde el CO: Se utiliza la presentación o terminación de los acontecimientos aversivos de forma contingente con la conducta.

Se utiliza para el tto de: tabaquismo, abuso de comida, alcoholismo y la inclinación sexual hacia estímulos no apropiados (fetichismo).

Técnicas Operantes:

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Objetivos:

Desarrollo y establecimiento de una conducta.

Fortalecimiento de una conducta.

Eliminación de una conducta.

Pasos de los programas de intervención:

Plantear el problema en términos conductuales: Planteamientos como "mi hijo se porta mal", "es desordenado"…no están definidos en términos conductuales, y resultan vagos e imprecisos. Las definiciones conductuales deben ser los más específicas posible, tienen que especificar las condiciones bajo las cuales sepamos que la conducta se ha cumplido, como "mi hijo le grita a su hermana cuando entra en la habitación" o "no responde cuando le pido que baje a la tienda".

Identificar los objetivos conductuales.

Desarrollar medidas conductuales y tomar medidas de la línea base.

Observar al cliente en su ambiente para determinar las contingencias y refuerzos eficaces para él.

Especificar las condiciones bajo las cuales de introducirá el tratamiento.

Revisar los resultados comparando los índices de respuesta actuales con las medidas de la línea base, para determinar la eficacia de la intervención.

TÉCNICAS PARA ESTABLECER CONDUCTAS:

Se han creado procedimientos que se apoyan en las respuestas ya existentes para crear otras nuevas.

a) El moldeado (ó método de las aproximaciones sucesivas):

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Consiste en reforzar las conductas que más se aproximan a la conducta deseada a lo largo de un continuo de aproximación, hasta que el cliente realiza la conducta deseada (se escoge un nivel de variación de una respuesta ya existente y se refuerza a la vez que se elimina el refuerzo a otros niveles).

Se utiliza para establecer conductas sencillas: vestirse, asearse, etc.

Lovaas (1977) la ha utilizado para establecer repertorios de conductas con niños deficientes.

b) El encadenamiento:

Se utiliza cuando la conducta que se desea alcanzar se compone de una secuencia repetitiva o cadena de estímulos y respuestas (secuencia de levantarse y asearse por la mañana).

El encadenamiento puede ser hacia delante (se comienza reforzando el primer componente) o hacia atrás (se comienza reforzando el último componente).

TÉCNICAS PARA INCREMENTAR CONDUCTAS

Son las más conocidas y se utilizan, además de en el ámbito clínico, en el educativo y social.

a) Refuerzo positivo:

Es más eficaz si se administra de modo contingente con la conducta e inmediatamente después de producirse ésta.

Antes de administrarlo, es necesario identificar los reforzadores más útiles.

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El refuerzo general, más comúnmente utilizado es el refuerzo social.

b) Control del estímulo:

Consiste en el control de las condiciones antecedentes de una conducta reforzada, para incrementar su probabilidad de aparición.

Los antecedentes pueden ser: La instrucción verbal sobre las reglas que se han seguido para obtener el refuerzo, los estímulos facilitadores, y los estímulos discriminativos, que han estado asociados a la respuesta reforzada.

c) El contrato de contingencias:

Se establece entre dos partes (madre/hijo, pareja, terapeuta/cliente) para controlar las consecuencias de la conducta. En él se especifican las conductas deseadas y los refuerzos mutuos que se dispensarán.

d) La economía de fichas:

Ayllon y Azrin (1968) utilizaron por primera vez para motivar a pacientes mentales, con objeto de que actuaran de modo más competente.

Las fichas se administran como refuerzo inmediato y contingente a la realización de las conductas deseadas y, posteriormente, se cambian por refuerzos "reales". Pueden acumularse para obtener un refuerzo más valioso.

Para que ésta técnica resulte eficaz en un contexto institucional, es importante que todo el personal implicado en le trato con el cliente, cooperen con el terapeuta Þ Se fomenta la figura del co-terapeuta.

TÉCNICAS PARA DISMINUIR UNA CONDUCTA

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a) La extinción:

Dejar de reforzar la conducta que se desea disminuir (retirar el refuerzo (la atención) a un niño que ha aprendido a llorar para obtener la atención de los padres).

A la hora de aplicar un programa basado en la extinción, es conveniente reforzar a la vez respuestas deseables alternativas.

b) El castigo:

Administrar estimulación aversiva de modo contingente a la aparición de una respuesta.

Se considera que solo debe utilizarse cuando se trata de conductas que suponen un peligro físico para el sujeto o para otras personas de su medio, y que no pueden modificarse por medio del control de claves antecedentes o de las consecuencias reforzantes.

Utilizado con éxito para eliminar el consumo de alcohol.

c) El coste de la respuesta:

Es una forma de castigo en la cual se pierden refuerzos previamente adquiridos, de modo contingente con la realización de una respuesta.

Es conveniente reforzar conductas apropiadas alternativas.

d) El tiempo fuera de reforzamiento:

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Consiste en eliminar las oportunidades de obtener refuerzos positivos de modo contingente a la realización de una conducta (Ej: aislando al sujeto durante un tiempo en una habitación vacía).

Se utilizan para reducir conductas de alteración del orden.

Está indicado que se combine con el refuerzo de las conductas deseadas.

e) Reforzamiento de conductas incompatibles:

Disminuir la frecuencia de la aparición de la conducta objeto de tratamiento, a partir del refuerzo de conductas incompatibles con ella.

f) El condicionamiento encubierto:

Técnicas desarrolladas por Cautela (1972), a partir de la idea de que los acontecimientos imaginados ejercen un control sobre la conducta manifiesta similar a los acontecimientos reales.

Se instruye a laos pacientes a imaginar que realizan determinadas acciones y que reciben determinados efectos a causa de ellas.

Ej: Sensibilización encubierta, refuerzo en cubierto, etc.

Util para el tratamiento de: fobias, tabaquismo, comer en exceso.

Sus fundamentos conceptuales permanecen inciertos.

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Técnicas de modelado:

Para diseñar un programa de modelado, es importante diferenciar entre la fase de adquisición de las conductas y la fase de ejecución (Bandura).

Factores que mejoran la adquisición de las conductas:

1. Características del modelo:

Semejanza (edad, sexo, raza o actitudes).

Prestigio.

Competencia.

Cordialidad.

2. Características del observado:

Capacidad para retener y procesar información.

Incertidumbre: Cuando el observador no está seguro de que su conducta sea adecuada, es más probable que atienda al modelo.

Nivel de ansiedad: Si la ansiedad es muy elevada, dificulta la observación.

Otros factores de personalidad: rigidez, autoestima, impulsividad.

3. Características del formato de presentación:

Modelo real o simbólico (permite el control de los detalles importantes).

Varios modelos, que pueden variar en su nivel de semejanza con el observador. Este procedimiento facilita la generalización de las conductas aprendidas.

Modelo de habilidades progresivas.

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Procedimientos graduados.

Instrucciones: Facilitan que el observador centre su atención en los aspectos más relevantes.

Comentario de características y reglas.

Resumen realizado por el observador.

Ensayo de la conducta por parte del observador, mientras lo está realizando el modelo.

Minimización de los estímulos distractores.

Factores que mejoran la ejecución de la conducta:

1. Factores que suponen incentivo: Motivan al observador a que ponga en práctica la conducta.

Reforzamiento vicario: Reforzar al modelo.

Extinción vicaria del miedo a responder: No proporcionar consecuencias negativas al modelo.

Reforzamiento directo: Se le refuerza por imitar la conducta del modelo.

2. Factores que afectan la calidad de la puesta en práctica de la conducta:

Imitación.

Ensayo de conducta: Da la oportunidad de comparar su conducta con la del modelo para mejorar su calidad.

Modelo participativo: Después de demostrar la conducta deseada, el modelo guía al observador, ofreciendo incluso ayuda física.

3. Factores que facilitan el transfer y la generalización, es decir, que las conductas aprendidas van a ponerse en práctica en el contexto real de la vida del cliente.

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Semejanza entre la situación de entrenamiento y el medio natural cotidiano.

Práctica repetida que afecta a la jerarquía de respuestas.

Incentivos en el medio natural.

Principios de aprendizaje que gobiernan una clase de conductas.

Variaciones en la situación de entrenamiento.

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE ÉXITO TERAPÉUTICO

Desde el modelo conductual, las conductas concretas que se evalúan como anormales, se adquieren igual que las normales: mediante las leyes de condicionamiento.

Tal y como se adquieren, se pueden modificar, extinguir o sustituir, a partir del manejo de las mismas leyes.

Sin embargo, no toda la patología fenoménicamente conductual, es reductible a éste modelo. Su alcance se reduciría a los trastornos neuróticos y psicopáticos (carecen de raíces orgánicas).

La terapia de la conducta se ha demostrado eficaz para modificar conductas en pacientes psicóticos y deficientes mentales.

Los problemas de ansiedad han recibido una atención especial: Los terapeutas de la conducta consideran que los síntomas específicos son producto de ansiedades específicas a estímulos específicos Þ El éxito del tratamiento depende de la eliminación de todas las ansiedades específicas.

Los terapeutas de conducta no son partidarios de ningún criterio de éxito terapéutico que no posea un referente conductual específico, y que no esté evaluado por procedimientos objetivos, aunque, en los últimos años, hay una

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mayor consideración por otras variables, como el grado de satisfacción y bienestar del cliente.

Esta orientación, ha contribuido, más que ningún otro modelo terapéutico, a la génesis de instrumentos de evaluación objetivos.

Las técnicas de modificación de la conductas, han sido aplicadas también en el ámbito educativo, en el área de reinserción social, en el diseño de ambientes ecológicos, en el desarrollo de hábitos de limpieza ciudadana y ahorro de energía, en la actividad laboral y el desempleo.

Forman parte de la tecnología para mejorar la calidad de vida.

DESARROLLOS ACTUALES

Hacia los años 70, la terapia de la conducta se halla consolidada y entra en una fase de expansión y crecimiento.

Se produce un interés en el perfeccionamiento de las técnicas.

Este interés se manifiesta en diversos aspectos:

Se potencia la investigación encaminada a descubrir los ingredientes terapéuticos, responsables de la eficacia de una técnica determinada.

Aparecen varias obras que intentan sistematizar el cuerpo de conocimientos alcanzados: manual practico de Wolpe (1969) y la obra de Bandura (1969).

Se supera el determinismo ambiental de los primeros modelos, aunque éstos siguen gozando de buena salud.

Planteamientos fieles a los enfoques más clásicos:

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- "Análisis aplicado de la conducta" (1968), desarrollado en torno al Journal of Applied Behavoir Analysis, con el propósito de estudiar conductas de relevancia social.

Este enfoque es heredero del paradigma del CO, y en él, se evitan las referencias a los acontecimientos privados (no observables).

Utiliza las técnicas operantes, y requiere la formación de paraprofesionales.

- Enfoque mediacional, que enfatiza el emparejamiento, por contigüidad entre estímulos y respuestas, siguiendo los principios del CC.

Otorga importancia a los constructos mediacionales hipotetizados, que se vinculan con los estímulos y las respuestas.

Utiliza la técnica de DS y la inundación.

Pelechano resume las características de éstas posiciones:

Toman como fundamento y punto de partida la psicología animal y de laboratorio.

Defienden un isomorfismo entre los procesos psicológicos internos y los procesos motores directamente observables.

Defienden la equifuncionalidad de las leyes que rigen los procesos perceptuales, de aprendizaje, de pensamiento y de interacción social.

Intentan captar el mundo interior del sujeto a partir de un modelo funcional con los datos del mundo directamente observables.

Este ambientalismo, se pone en entredicho.

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Aparece la noción de autocontrol (introducida por Skinner en 1953, como una forma de conducta: "Tipo de conducta que el sujeto debe emitir para controlar otra conducta". El autocontrol se produce, cuando existe un conflicto en la emisión de un comportamiento, debido a que el sujeto recibe consecuencias negativas y positivas por un mismo comportamiento (jugar cuando tiene que estudiar: jugar es reforzante pero puede ser castigado).

En general, las estrategias de autocontrol establecen 3 momentos importantes: la autoobservación, la autoevaluación y el autorrefuerzo. Se introducen los procesos cognitivos como puente entre la conducta y las consecuencias diferidas.

Progresivamente, el estudio del autocontrol se ira alejando del modelo operante, para ir introduciendo cada vez más variables de tipo cognitivo, especialmente las procedentes de los procesos de atribución.

Florecen los enfoques sobre el autocontrol:

Kanfer (1970): Autocontrol como un caso especial de autorregulación, entre las variables externas del sujeto, las interpersonales y las biológicas.

Goldfried y Merbaum (1973): Lo entienden como una estrategia de afrontamiento.

Mahoney (1974): Partiendo del estudio experimental del autocontrol, sienta las bases de la modificación cognitiva de la conducta.

D´Zurilla y Goldfried (1971): Desarrollan las bases del entrenamiento en la solución de problemas como una forma de aumentar la autonomía del sujeto y sus posibilidades de autodirección.

Meichenbaum (1977): Desarrolla el aprendizaje autoinstruccional (instrucciones verbales que el sujeto se da a sí mismo).

Bandura (1976): Noción de determinismo recíproco: el funcionamiento psicológico es fruto de una interacción recíproca y continua entre determinantes personales, conductuales y ambientales. Formula la teoría de la autoeficacia percibida.

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La nota más característica de los desarrollos más recientes es la diversidad. Desde sus orígenes, la terapia de la conducta ha sido una posición no uniforme, y, para proporcionar unidad al campo, se pasaron por alto las diferencias y se enfatizaron las similitudes (adopción de la psicología del aprendizaje como fundamento y adopción de los métodos experimentales de investigación).

Esta diversidad se manifiesta claramente en el ámbito técnico.

Mayor y Labrador (1984) distinguen entre 7 tipos de intervenciones terapéuticas:

Encaminadas a la reducción de la ansiedad.

Operantes.

Aversivas.

Cognitivas y de autocontrol.

Biofeedback.

Asertividad.

Habilidades sociales.

Otra nota característica: tendencia a la interdisciplinariedad (Franks).

Esta tendencia reside en:

1. La investigación de las relaciones entre la psicología de la personalidad y el tratamiento conductual:

Estudios de Brengelmann (1977) sobre el efecto diferencial de una misma terapia en función de distintos factores de personalidad.

Pelechano (1980): relación entre el nivel de reactividad situacional y el éxito de los programas de modificación de la conducta (Análisis de Botella).

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2. Incorporación de la terapia de la conducta al área de la salud: Sus orígenes se remontan a la génesis del biofeedback (se le administra información al sujeto sobre sus propias respuestas psicofisiológicas, por medio de aparatos electrónicos, para que aprenda a regular éstas respuestas).

- Labrador (1984): Revisión de las técnicas de biofeedback, en las que propone distinguir entre los efectos debidos al biofeedback y los debidos a otras variables, así como la necesidad de prestar más atención a los efectos de la generalización de éstas intervenciones.

Al aplicar el biofeedback a la medicina, Birk acuñó el término de medicina comportamental: Se trata de un área caracterizada por la interdisciplinariedad sistemática, y orientada al tratamiento y prevención de la enfermedad, así como a la promoción de la salud.

Reig, resume las áreas más importantes de intervención de la medicina comportamental:

Intervenciones encaminadas a modificar conductas observables o respuestas fisiológicas que en sí mismas constituyen problemas.

Desarrollo de procedimientos para facilitar la adherencia al tratamiento prescrito.

Intervenciones encaminadas a mejorar las prestaciones asistenciales, prevenir la enfermedad y promover cambios en los estilos de vida.

Como una subespecialidad de la medicina comportamental, Taylor considera la salud comportamental (1986), centrada en el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad en personas sanas.

En los años 80 nace la psicología de la salud (sustituyendo a la medicina comportamental).

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Toma como punto de partida el modelo biopsicosocial: tanto la salud como la enfermedad suponen relaciones complejas entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

Trabajos genéricos y sobre obesidad de Saldaña (1984).

Salvador y Puente sobre cefaleas (1988).

Ibañez y Bayés sobre psicología oncológica.

Vidal y Tous sobre psicoinmunología y Pelechano sobre enfermedad crónica.

FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

Desde los años 60 han florecido los programas de formación en técnicas conductuales, las asociaciones profesionales, las conferencias y congresos, y las revistas especializadas.

La mayor parte de los que ejercen la terapia de la conducta son psicólogos, aunque también acceden médicos y asistentes sociales.

Es posible obtener una formación en terapia de la conducta a través de programas universitarios de postgrado. Sin embargo, no son estrictamente conductuales, sino que incluyen también entrenamiento en procedimientos cognitivo-conductuales u otras técnicas (Es posible acceder a una formación estrictamente conductual en centros privados, vinculados con las asociaciones profesionales (AABT y EABT).

Se entiende la formación del terapeuta, como una formación técnica, que abarca tanto el diagnóstico como las técnicas de tratamiento.

La aplicación de las técnicas conductuales requiere la colaboración de otros trabajadores, como asistentes sociales, maestros o enfermeros psiquiátricos (co-terapeutas).

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INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA

El caudal de investigación que genera la terapia de la conducta es muy notable.

En terapia de la conducta, el tratamiento está intrínsecamente unido al diagnóstico y a la evaluación de la conducta.

El diagnóstico conductual: Se centra en las conductas específicas y en las condiciones en las que se realizan, de modo que sea directamente útil para la elección de un tratamiento.

Kanfer y Saslow incluyen las siguientes categorías del sistema diagnóstico conductual:

Análisis inicial de la situación problemática, en el que se especifiquen las conductas del cliente.

Clarificación de la situación problemática en el que se especifiquen los factores ambientales.

Análisis motivacional que identifique los estímulos asertivos y los refuerzos positivos para el cliente.

Análisis evolutivo, en el que se identifiquen los cambios biológicos, sociológicos y conductuales del cliente.

Análisis del autocontrol, en el que se identifiquen las situaciones y conductas que el individuo puede controlar.

Análisis de las situaciones sociales, que especifiquen las relaciones del individuo con otras personas de su ambiente y sus cualidades aversivas o reforzantes.

Análisis del ambiente físico-socio-cultural, que especifique los criterios normativos de conducta del cliente y las facilidades y limitaciones para llevarlos a cabo.

La evaluación conductual: Recurre principalmente a la observación directa.

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Los métodos de observación varían:

En situaciones estructuradas para ese fin: pidiéndole al cliente que realice una serie de tareas o que escenifique una situación.

En el ambiente natural: introduciendo procedimientos de heteroobservación.

Se puede instar al cliente a que observe y registre sucesos privados (autoobservación).

Se utilizan medidas de autoinforme y registros psicofisiológicos.

A partir de la evaluación se establecen los objetivos del tratamiento, en función de los cuales se va a juzgar la eficacia del mismo.

Necesidad de someter los tratamientos a la validación empírica (demostrar empíricamente la relación entre el cambio de la conducta "x" y la técnica utilizada "y").

Obra de Rachman y Wilson: "La eficacia de la psicoterapia".

· En cuanto a los aspectos metodológicos, la aportación más destacada de la modificación de conducta a la investigación terapéutica, reside en los

diseños N = 1: Se realiza una medición repetida y continuada de las VDs. Antes de iniciar el tto hay que establecer la línea base. Después se introduce la VI (tto) y se continúa registrando la conducta. A continuación, se observan las diferencias entre los registros antes y después del tto. Por último, se procede a la replicación de los efectos del tratamiento, para asegurarse de que provienen de la intervención.

VALORACIÓN CRÍTICA

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La terapia de la conducta ha sido el modelo que más ha contribuido a la génesis de la psicoterapia científica.

Ha favorecido el desarrollo de una concepción "optimista" de los problemas psicológicos, frente a la concepción "pesimista" que se derivaba del modelo intrapsíquico.

Durante las últimas décadas, la creencia en el poder explicativo de sus paradigmas clásicos de condicionamiento, se han debilitado.

Junto al eclecticismo técnico, parece necesaria una clarificación conceptual sobre los rasgos específicos del modelo conductual.

Modelos Cognitivos

Factores que han contribuido al auge de las terapias cognitivas:

Convergencia de las terapias cognitivas con la orientación cognitivo-conductual.

"Cognitivización" de la psicoterapia (Villegas: "No existe psicoterapia en la actualidad, que no postule, de forma directa o indirecta, alguna modalidad de cambio cognitivo").

Rasgos más destacables de los modelos cognitivos:

Importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos, como en el proceso de cambio terapéutico.

Enfasis en el método científico, que no sólo está presente en la investigación sobre procesos terapéuticos, sino también en los modelos teóricos propuestos en psicopatología y psicoterapia.

Alto nivel de sistematización, lo que contribuye a acercar la investigación psicoterapéutica a la psicología científica.

DESARROLLO HISTÓRICO

Antecedentes filosóficos:

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Principal referente histórico: el estoicismo (destaca el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las "pasiones").

Más tarde, Hume y Spinoza, señalaron la primacía del pensamiento sobre las emociones.

Kant, sostuvo que lo característico de los trastornos mentales es la pérdida del sentido común y el desarrollo de un "sentido privado".

Otros: Vico, Vaihinger, y, con reservas, la concepción fenoménico-existencial.

Dentro del contexto de la psicología:

1. La aparición del conductismo mediacional o covariante:

- En sus inicios, el enfoque cognitivo, constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth (la "O" de organismo se interpreta en términos cognitivos), pero cuneta sobre todo con los desarrollos de Homme, Tolman y Osgood.

- Homme (1965): Los contenidos mentales deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Un mismo estímulo, puede provocar 2 respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covarían (los contenidos mentales también tienen una relación de contingencia con los estímulos y las conductas).

La conducta anormal se da cuando la conducta y el pensamiento, no cumplen una misma y única función adaptativa.

- Muchos proponen el aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas.

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2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales (limitado a trastornos con notables correlatos conductuales) como psicoanalíticos (dificultad de contrastación).

3. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progresivo desarrollo de los modelos clínicos sobre procesamiento de la información.

LA APARICIÓN DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

3 orígenes principales de las terapias cognitivas:

1. Kelly (1955):

- Se le considera el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia de corte cognitivo.

- Postulado principal: La anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo.

- El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción alternativa de las estructuras de significado del individuo, que aporta un nuevo sentido al sí mismo y al mundo.

- En la última década, se ha considerado a la terapia de los constructos personales, como uno de los enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivo-constructivista: Se trata de la terapia cognitiva más antigua, y una de las que presenta más retos en la actualidad.

2. Albert Ellis y Aaron Beck:

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Principales representantes de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanálisis, pero rechazaron tanto sus conceptos como su falta de eficacia y evidencia empírica.

Ellis (1962):

- Reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y directiva.

- Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.

Beck (1967):

- En sus investigaciones sobre los sueños de sus pacientes depresivos, obtuvo hallazgos discrepantes con los postulados freudianos: sus pacientes se veían como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas.

- Su enfoque supone que el depresivo tiene pensamientos depresivos acerca de sí mismo, del mundo y del futuro (triada cognitiva de la depresión).

3. Varios líderes en la terapia de la conducta, desarrollaron sus modelos hasta hacerlos cognitivos (terapias "cognitivo-conductuales").

Bandura (1969):

Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual:

- Aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno (no determinismo ambiental de los conductistas clásicos).

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- Postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.

- Reafirmó la importancia de la expectativa de refuerzo (concepto claramente cognitivo para el control de la conducta).

Mahoney (1974) y Meichenbaum (1969) (influido por los psicólogos soviéticos (Vigotsky: papel autorregulador del lenguaje):

- Otorgaron un papel determinante al autocontrol.

Lazarus (1971):

- Importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en la desensibilización sistemática (DS).

Guidano y Liotti (década de los 80):

- Orientación constructivista de las terapias cognitivas.

CONCEPTOS BÁSICOS

Aunque las psicoterapias cognitivas no surgieron de la psicología cognitiva, se puede establecer una progresiva vinculación entre ciencia y técnicas cognitivas.

Ingram y Kendall (1986): Proponen un sistema taxonómico de los distintos aspectos cognitivos, que sirve para aglutinar los conceptos básicos de los modelos cognitivos:

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ESQUEMAS: ESTRUCTURA Y PROPOSICIONES COGNITIVAS

- Orígenes de la noción de esquema: Años 20-30, en escritos de Head, Piaget y Barlett: " Organización activa de reacciones y experiencias pasadas".

- Actualmente, esquema: "Estructura cognitiva, abstracción fruto de la experiencia previa".

Neisser: El esquema es el responsable de los mecanismos que guían la atención selectiva y la percepción.

El procesamiento de la información depende del esquema que se haya activado.

- Ingram y Kendall (1986), esquema: Se refiere a la estructura (arquitectura del sistema) y las proposiciones cognitivas (contenido de la información).

Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de la información: Los esquemas permiten al perceptor identificar y categorizar los acontecimientos rápidamente, y seleccionas estrategias para obtener nueva información.

Los individuos poseen esquemas diferentes para distintas áreas: Esquemas sociales, esquemas sobre el self, y otros.

Los esquemas sobre el self son los que resultan más relevantes para la psicoterapia. Son generalizaciones cognitivas, relativamente estables, que filtran la información.

El procesamiento de la información basado en éstos esquemas, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados en el self, en un proceso interpretativo.

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Estos esquemas, definen nuestro sentido de identidad, por lo que tienen un peso importante en la personalidad y los procesos interpersonales.

Dan lugar al "procesamiento autorreferencial": procesamiento relevante para el self que rigen estos esquemas. Es más rápido y consistente que el no autorreferente.

- El modelo de Beck, identifica el papel de los esquemas en la formación y mantenimiento de algunos trastornos.

En la depresión, el contenido de los esquemas que más se activan refleja la información negativa acerca del self.

DeRubies y Beck (1988): Los esquemas están en el núcleo del trastorno cognitivo y pueden llamarse también "creencias nucleares". Sin embargo, no consideran que el predominio en la activación de determinados esquemas, sea "la causa" del trastorno psicopatológico, sino un estado de predisposición.

- El modelo de Ellis, contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de forma tan explícita.

Su terapia racional-emotiva considera que en la mayoría de los trastornos cognitivos se da la tendencia humana al pensamiento irracional: Los acontecimientos (A) se interpretan de acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B). Las consecuencias (C) de éste pensamiento, dependen del grado de racionalidad de las creencias. Estas creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto. (Tabla 1.3: Lista de ideas irracionales. Pg, 217).

En España, éste enfoque racionalista, ha sido cultivado por Caro (1990), que ha recurrido al enfoque de la Semántica General de Korzybski, para encontrar anclajes teóricos.

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- En enfoque de los constructos personales de Kelly (1955), contiene nociones equivalentes al de esquema cognitivo.

Según él, el conocimiento se organiza jerárquicamente en un sistema de constructos personales o estructura cognitiva global. En los niveles jerárquicos más supraordenados (más invariantes y resistentes al cambio), se hallan los esquemas nucleares que definen la identidad de la persona. Se trata de constructos centrales del self, que gobiernan el proceso de lar sentido a los acontecimientos.

Las proposiciones cognitivas, se corresponderían con los constructos particulares.

Esta concepción jerárquica de los esquemas, que distingue entre las estructuras nucleares y las más periféricas, ha sido apoyada por varios estudios cognitivos:

Meichenbaum y Gilmore (1984), proponen la existencia de estructuras nucleares, que proporcionan una unidad temática al individuo.

Otros representantes de la perspectiva constructivista, Liotti, Guidano y Mahoney, se basan ésta visión jerárquica del sistema cognitivo.

La noción de esquema sirve como marco de referencia teórico para los modelo cognitivos.

Propuesta de las estructuras cognitivas de Biran (1988):

Profunda: Concepciones nucleares tácitas sobre el self. Teorías implícitas de la identidad y la realidad que se derivan y mantienen como concepciones nucleares.

Periférica: Creencias irracionales que no son centrales a la identidad.

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Superficial: Creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situación de crisis y que mantienen los síntomas.

General: Creencias que se mantienen en varias situaciones.

Específica: Creencias limitadas a situaciones específicas.

Irreal: Creencias que son posibles pero altamente improbables.

Irracional: Creencias dogmáticas, absolutistas, no verificables, que son verdad pro definición.

OPERACIONES COGNITIVAS

Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo, operan de forma interactiva, para procesar la información. Son las responsables de la manipulación de los datos sensoriales.

Estos procesos están gobernados por las estructuras cognitivas y, a su vez, influyen en ellas (Turk y Salovey).

· Beck: Los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de operaciones cognitivas ó "procesamiento automático".

A la forma de procesamiento característica de éstos pacientes, se le denomina "errores cognitivos":

Pensamiento absolutista del tipo "todo o nada": Tendencia a ver todas las experiencias según 2 posibilidades opuestas.

Sobregeneralización: Establecer una regla o conclusión general a partir de detalles que no la justifican, por tratarse de hechos aislados.

Filtro mental: Filtrar la experiencia de modo que se atiende sólo a un detalle de la situación.

Descalificación de lo positivo: Se rechazan las experiencias positivas, insistiendo en que "no cuentan" (se mantienen creencias negativas a pesar de las experiencias positivas).

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Sacar conclusiones precipitadas, sin disponer de datos suficientes que las apoyen:

Lectura de pensamiento: Se presume la capacidad de saber lo que el otro está pensando sin molestarse en comprobarlo.

Rueda de la fortuna: Se considera que algo va a salir mal antes de que haya indicios para pensarlo.

Engrandecer o minimizar: Exagerar la importancia de unos acontecimientos en detrimento de otros.

Deberes e imperativos: Autoimposiciones que nos hacemos, generalmente no realistas.

Personalización: Atribuirse a uno mismo la responsabilidad de errores o hechos externos aunque no haya base para ello.

- Ingram y Kendall (1986): El aspecto esencial de la depresión es un proceso automático repetitivo de procesamiento, que el sujeto vive como un continuo de pensamientos y recuerdos negativos.

Seligman: Naturaleza automática de las atribuciones de los pacientes depresivos.

Rehm: Proceso automático de autoobservación negativa en la información relativa al self.

- En el caso de los trastornos de ansiedad, el tipo de información que se distorsiona es la relativa a los estímulos potencialmente peligrosos.

Esto ocurre en conexión con un esquema del self, según el cual el individuo, se ve vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro.

- En los trastornos fóbicos, el procesamiento automático desvirtúa una situación u objeto específico.

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· A partir de la terapia racional-emotiva (Ellis), se reconoce la existencia de un procesamiento automático, aunque se atribuye a las propias creencias irracionales.

· En cuanto al proceso de construcción, autores posteriores a Kelly, formalizan éstas operaciones como "ciclo de experiencia": La persona pone a prueba hipótesis mediante su conducta. Según ésta metáfora, la experiencia es un proceso de construcción y revisión de significado, donde la hipótesis que ha construido el sujeto sobre sí mismo, se ve validada o invalidada.

La conducta no se concibe como una reacción sino como una acción que forma parte del proceso de dar significado.

Este proceso dará lugar a emociones distintas si la acción da lugar a validación o a invalidación.

PRODUCTOS COGNITIVOS

Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones, etc., que resultan de las operaciones cognitivas.

En el proceso de creación y renovación del conocimiento no se distingue una secuencia clara entre estructuras, operaciones y productos cognitivos, pues se dan de forma simultánea.

· Beck atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento automático distorsionado, pero lo característico de cada trastorno, es el producto de esos procesos, es decir, los pensamientos automáticos.

· Meichenbaum resalta el papel que tienen los mensajes que nos decimos a nosotros mismos, en la generación y el mantenimiento de los problemas psicológicos. En un estudio usando autoinstrucciones positivas en pacientes esquizofrénicos mediante CO, observó mejoras y las relacionó con la importancia del lenguaje en la regulación de la conducta (Luria y Vigotsky).

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Propone éste aprendizaje autoinstruccional para el tratamiento de los niños impulsivos, y para la inoculación del estrés.

· Para Kelly, los productos cognitivos son los constructos personales. Estos constructos son dicotómicos (cada producto cognitivo supone a la vez la negación de su opuesto) e idiosincrásicos.

MODELOS BASADOS EN EL RAZONAMIENTO Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

El razonamiento y la solución de problemas son procesos más globales, en los que entran en una interacción compleja, los diferentes componentes del sistema cognitivo.

En los 70, aparecen modelos que relacionan la efectividad de la persona para enfrentarse al mundo, con la habilidad para el uso adecuado del razonamiento y solución de problemas Þ No concibe los problemas desde el punto de vista patológico, sino como situaciones vitales que requieren una solución.

MODELOS BASADOS EN LAS TEORÍAS EVOLUCIONISTAS Y MOTRICES DE LA MENTE

Otros modelos de la terapia cognitiva parten de la epistemología evolutiva (no del procesamiento de la información).

Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney:

Su referente conceptual psicológico son las teorías motrices de la mente de Hayek y Weimer: Organismos como sistemas de conocimiento, que son a la vez, creadores (perciben y actúan imponiendo reglas tácitas abstractas sobre la información no psicológica del ambiente) y productos de su ambiente (esas

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reglas tácitas son producto de la evolución biológica y social y del su desarrollo ontogénico).

El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos (percepción, comprensión) y la acción no son funcionalmente distintos: La percepción en sí misma se considera acción.

Nuestra experiencia, por tanto, no refleja las propiedades intrínsecas de los objetos, sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferencial de la mente humana.

La actividad mental se concibe como una construcción de modelos estructurales tanto de la realidad externa como interna.

Para Guidano, la identidad personal tiene un papel central.

Distingue entre:

El nivel de conocimiento tácito o profundo: Representa las estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando desde el nacimiento. Proporciona el "marco de coordenadas" que establece los límites del conocimiento explícito.

El nivel de conocimiento explícito estructural: Se desarrolla con el lenguaje y supone la construcción de modelos representacionales de la realidad.

Las emociones son indicadoras de cambios cualitativos en las estructuras tácitas.

Para explicar el desarrollo del autoconocimiento, Guidano y Liotti, destacan el papel de la vinculación temprana con una figura de apego. Este marco proporciona una estructura, unos esquemas interpersonales tempranos, que permiten la integración de su experiencia (de otro modo resultaría fragmentaria).

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MÉTODO TERAPÉUTICO

- Las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duración.

- Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema, planteando un modelo explicativo simple, y sugiriendo estrategias específicas para su resolución.

- El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las estructuras que dificultan el buen funcionamiento psicológico del sujeto. Para ello, se sirven de procedimientos, propuestos originalmente por cada modelo, o adaptados de la terapia de la conducta.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

La psicoterapia se entiende como un esfuerzo de colaboración mutua entre cliente y terapeuta.

- Los pensamientos del cliente se consideran hipótesis a verificar.

- Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, y la analizan lógicamente para apoyar o refutar las cogniciones del cliente.

- El terapeuta no tiene que "persuadir" al paciente de que sus puntos de vista son ilógicos o incoherentes, sino que es el propio cliente el que tiene que "descubrir" esas incoherencias.

Esta forma de colaboración cuasicientífica entre terapeuta y cliente, es definida por Young y Beck como "empirismo colaborativo" (mimetiza la elaboración de Kelly de la metáfora del hombre como científico).

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Los modelos cognitivos difieren en el papel que otorgan al terapeuta en esa colaboración:

- Enfoques racionalistas (Ellis): El terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante o entrenador, y ejerce la instrucción teórica y técnica característica de su rol de orientador y guía.

- Enfoques constructivistas: La relación se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploración del cliente de nuevas posibilidades.

La relación misma se ve como un "campo de pruebas" para los experimentos relacionales del cliente.

Se propone el modelo de la relación de experto a experto, ampliando la propuesta rogersiana de la relación persona a persona: El cliente es experto en su mundo personal, y el terapeuta es experto en las relaciones humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construcción.

Kelly: La propia relación terapéutica es una experiencia que es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio.

El cliente ve al terapeuta con sus constructos, fruto de su experiencia pasada, y, el terapeuta, actúa como agente validador para aquellos constructos que son útiles e invalidador de los que resultan problemáticos.

El terapeuta acompaña al cliente tras la invalidación y el proceso de reconstrucción que conlleva.

Para Guidano y Liotti (representantes constructivistas), la relación terapéutica constituye un instrumento fundamental, que pretende ser un vínculo restitutivo que permita un estilo relacional más sano en el paciente.

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Proponen diversas formas de relación terapéutica según el problema específico que tenga el cliente (En pacientes agorafóbicos, donde el tema de control predomina en sus esquemas, el terapeuta permite en las fases iniciales, que el paciente ejerza cierto control que le de seguridad).

Los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers como necesarias, pero rechazan su carácter de suficientes.

RECURSOS TÉCNICOS

Aunque existen diversos modelos cognitivos, la mayoría de ellos utilizan procedimientos originados en los otros enfoques además de los suyos propios.

Existe un patrimonio técnico común entre las terapias cognitivas.

Vamos a comenzar con los procedimientos originados en la modificación de la conducta, hasta llegar a los más característicamente cognitivos.

Las técnicas conductuales se emplean en éstos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, para producir un cambio en el sistema cognitivo del cliente (para el terapeuta de conducta, la modificación de la conducta es un fin en sí misma).

1. Asignación gradual de tareas:

Asignar de forma controlada la ejecución de ciertas conductas. La ventaja cognitiva: contrarrestar la idea del paciente de que no podría llevarlas a cabo.

2. Técnicas de distracción:

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Actividades agradables o entretenidas para el individuo, en momentos de depresión o ansiedad, para dirigir los procesos de atención hacia otros estímulos y generar procesos cognitivos más adaptativos.

3. Relajación:

Ventaja cognitiva: Incrementar la percepción de autocontrol del sujeto, lo que mejorará su autoimagen.

4. Programación de actividades:

Ventaja cognitiva: Evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiación excesivas. Incrementa la posibilidad de que determinadas conductas se lleven a cabo. Beck lo recomienda para casos de depresivos moderados o graves.

5. Valoración del dominio y agrado:

Pedir al cliente que registre, mediante una escala de 1 a 5, el nivel de agrado o dominio que realiza en sus actividades diarias. Permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista de "todo o nada".

6. Autoobservación (self-monitoring):

Equivale a la línea de base conductista. Permite obtener información sobre las actividades del cliente y su estado de ánimo. Proporciona una evaluación conductual y permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar su procesamiento de la información.

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7. Uso de autoaserciones:

Preparación de mensajes de enfrentamiento adaptativos que debe repetir antes, durante y después de situaciones estresantes Þ Ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo de la información (inoculación del estrés de Meichenbaum).

8. Entrenamiento en habilidades específicas:

Cuando la evaluación identifica déficits específicos, el entrenamiento introduce un sentimiento de confianza, y puede modificar el esquema del self hacia una imagen más positiva y competente.

9. Ensayo conductual y role playing:

Su función es practicar en la consulta conductas que deberá realizar en su contexto. Permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su ejecución.

10. Ensayo cognitivo:

Pedirle al cliente que imagine los pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que le lleva a fijar su atención en los detalles potencialmente problemáticos y evitar la divagación.

11. Explicación del fundamento teórico al cliente:

La exposición del modelo cognitivo ("El estado de ánimo se ve más afectado pro nuestra interpretación o pensamiento, que por los acontecimientos mismos"), proporciona un marco claro y esperanzador, donde el problema queda explicado.

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12. Identificación de pensamientos disfuncionales:

Permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su detección, permite el empleo de los siguientes procedimientos.

13. Registro diario de pensamientos disfuncionales:

Beck (1979), constituye la esencia de la terapia de la depresión, aunque puede aplicarse a otros trastornos.

Se puede aplicar gradualmente de 2, 3, a 5 columnas.

2 columnas: se corresponde con la autoobservación (situaciones y emociones que suscitan).

3 columnas: la tercera es para el registro de los pensamientos automáticos.

4 columnas: la cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automático.

5 columnas: la quinta registra la emoción resultante de la intervención.

Se aplica primero en la consulta y, posteriormente como tarea en su casa, hasta que se realiza en la vida cotidiana.

14. Identificación de errores cognitivos:

Enseña al paciente a reconocer sus errores cognitivos. Es un paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus pensamientos automáticos.

15. Comprobación de hipótesis que el cliente tiene sobre sí mismo:

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Kelly (1955). Se puede llevar a cabo de diversas formas:

Usando la información disponible para el cliente sobre él mismo o sobre cualquier acontecimiento conocido.

Proporcionando datos por parte del terapeuta.

Diseñando un experimento que implique la puesta en juego de la hipótesis del cliente.

Recuperación de datos existentes en la propia historia del sujeto. Guidano y Liotti proponen realizar un "análisis evolutivo" a través de la historia vínculo-afectiva del sujeto, para comprender su evolución cognitiva.

16. Disputa racional:

Principal instrumento de la terapia racional-emotiva.

Consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente (¿Es racional creer esto?).

El terapeuta utiliza argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente.

Dryden y Ellis: "El terapeuta persiste hasta que el cliente reconoce la falsedad de su creencia irracional y reconoce la verdad de su alternativa racional".

17. Análisis de costes y beneficios:

Plasmar en papel un análisis de las ventajas y desventajas de recurrir a una determinado pensamiento automático o de realizar una determinada conducta.

18. Técnicas de reatribución:

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Análisis detallado, sobre papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una atribución más realista de responsabilidades. Indicado en casos de sentimientos de culpabilidad.

19. Trabajo con imágenes:

Muchos clientes evocan imágenes (en lugar de pensamientos) ante situaciones ansiosas. El trabajo con imágenes de enfrentamiento o con la evocación voluntaria de otras más placenteras, puede tener efecto positivo.

20. Búsqueda de soluciones alternativas:

Es característica de la mayoría de modelos cognitivos. Elemento muy importante de la resolución de problemas. Se anima al cliente a "inventar" nuevas soluciones suspendiendo el juicio crítico durante el ejercicio. Después, analizan juntos las soluciones anotadas.

21. Identificación de esquemas:

Después de la detección y discusión de cierto número de pensamientos automáticos, se observa el predominio de ciertos temas que reflejan el control de determinados esquemas. Tales esquemas se ponen en tela de juicio.

22. Técnica de rol fijo:

Kelly (1955).

El cliente escribe una descripción de sí mismo (autocaracterización), y luego, el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de otros esquemas alternativos. Se pide al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana

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durante 2 semanas. Permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.

23. Biblioterapia:

Algunos modelos (Beck y terapia racional-emotiva) recomiendan la lectura de textos específicos que refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.

Ninguna de éstas técnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cualquier situación.

EL PROCESO TERAPÉUTICO

Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso terapéutico, e incluso, dentro de cada modelo, existen diversos procesos.

Vamos a expones algunos ejemplos.

Entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum y Cameron)

Primera fase: Conceptualización

A. Recogida de datos

B. Entrenamiento en habilidades de evaluación.

Segunda fase: Entrenamiento y ensayo en habilidades

172

A. Entrenamiento en habilidades

B. Ensayo de habilidades.

Tercera fase: Aplicación y seguimiento

A. Inducir la aplicación de las habilidades.

B. Mantenimiento y generalización.

Terapia cognitiva para la depresión (Beck)

Inicial: Evaluación. Presentación del modelo cognitivo sobre la depresión y explicación del fundamento teórico de sus problemas y de la terapia.

Media: Uso de técnicas de identificación y modificación de pensamientos automáticos.

Final: Prevención de recaídas, facilitación de la comprensión del procedimiento seguido, acuerdo sobre sesiones y apoyo.

Tratamiento cognitivo de los trastornos de angustia (Beck y Emery)

Inicial: Evaluación. Presentación de un "cursillo" sobre trastornos de angustia.

Media: Centramiento en la interpretación alternativa de las manifestaciones somáticas de la ansiedad.

Avanzada: Exploración de los pensamientos más específicamente aterrorizantes. Reinterpretación. Uso de relajación. Uso de técnicas de distracción. Inducción de mini-crisis. Exposición gradual a estímulos temidos.

Final: Prevención de recaídas, facilitación de la comprensión…

173

El proceso terapéutico como proceso de construcción (Epting). Propone una visión del proceso terapéutico paralela a las fases del ciclo de experiencia kelliano.

Anticipación. Fase de contrastación inicial y elaboración de las expectativas que el cliente ha puesto en la terapia.

Implicación: Se refiere al grado de involucración o adherencia al tratamiento.

Encuentro: Fase más técnica de la terapia.

Confirmación/desconfirmación: se elaboran los resultados de las fases anteriores.

Revisión constructiva del sistema: El resultado de la fase anterior conlleva la modificación de algunas estructuras, en el sistema del cliente y en la propuesta de la terapia.

Pasos básicos de la terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney

Contacto inicial.

Evaluación.

Trabajo inicial.

Trabajo intermedio.

Revisión y elección.

Evaluación.

Terminación.

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE ÉXITO TERAPÉUTICO

Beck, amplia su modelo, inicialmente concebido para la depresión, a otro tipo de trastornos.

174

En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud terapéutica no sufre variaciones en función del tipo de trastorno que se esté tratando.

Estas terapias cognitivas no constituyen una psicoterapia diferencial.

Se postula que, lo que varía de un tipo de trastorno a otro, es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta irracional.

Ni su génesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente, resultan importantes para enfocar el tratamiento.

El modelo de terapia cognitiva de Guidano y Liotti, aborda explícitamente el problema de la génesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas.

Es un modelo evolutivo y estructural del cual se deriva una psicoterapia diferencial.

Consideran que, para fomentar una buena relación terapéutica, el terapeuta debe tener en cuenta, los estilos interpersonales que acompañan a los distintos síndromes clínicos.

En cuanto a los criterios de éxito terapéutico, prestan atención a la eliminación de los síntomas, que puede evaluarse mediante las listas de síntomas.

Guidano y Liotti hablan de cambios profundos en los que estarían comprendidos aspectos más centrales de la personalidad del sujeto. La evaluación de éstos cambios presenta aspectos difíciles de operacionalizar.

PERSPECTIVAS ACTUALES

Actualmente, existen diversos tipos de terapias cognitivas.

175

Una de las primeras clasificaciones, la realizaron Mahoney y Arnkoff (1978), subdividiendo las terapias de aprendizaje cognitivo en:

Reestructuración cognitiva.

Habilidades de afrontamiento.

Resolución de problemas.

Sin embargo, existen terapias que no se ajustan a esa clasificación general (Guidano y Liotti). Por ello, Mahoney y Gabriel (1987) realizan otra clasificación entre:

Terapias cognitivas racionalistas.

Terapias cognitivas constructivistas.

Terapias cognitivas racionalistas

Adoptan los supuestos epistemológicos racionalistas/objetivistas.

Parten de la supremacía causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual (de la razón sobre la sensación).

Habla de pensamientos "realistas" y "racionales" en contraste con los "erróneos", "distorsionados" o "irracionales".

Función del sistema nervioso: Proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad.

Noción de representación mental: Las representaciones cognitivas se corresponden con la realidad (salvo alteración patológica), y se codifican y almacenan en la memoria. Se concibe la cognición "desde fuera hacia dentro", como estructuradora de la información sensorial.

Práctica clínica: Este enfoque tiene un componente psicoeducativo importante: instruyendo al cliente en las habilidades para enfrentarse a los problemas, o, corrigiendo las cogniciones distorsionadas.

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Propicia en el cliente el autocontrol.

Terapias cognitivas constructivistas:

Adoptan los supuestos epistemológicos constructivistas.

No reconocen la supremacía de la cognición sobre la acción o la emoción.

La realidad no se nos presenta directamente sino a través de un proceso de construcción en el que el sujeto tiene gran responsabilidad.

Función del sistema nervioso: La estructuración idiosincrásica (o construcción) de a experiencia de forma que se adapte al patrón evolutivo del sujeto.

Noción de representación mental: En esta visión constructivista de las teorías motrices de la mente, el sujeto proyecta sus estructuras tácitas y abstractas sobre el orden sensorial. La actividad motriz se concibe a la vez como resultado y como antecedente que controla la percepción. Weimer: "la mente es intrínsecamente un sistema motor". En éste modelo adquieren gran valor las estructuras tácitas o procesos abstractos que Hayek denomina "supraconsciente", sugiriendo una supremacía de lo abstracto en el orden mental.

Este enfoque concibe la cognición de forma mas holista. El enfoque constructivista sugiere que:

La distinción entre cognición, emoción y conducta proviene más bien de nuestro legado fiosófico-cultural.

La distinción entre procesos sensoriales y motores es cuestionable.

Propone contemplar los fenómenos cognitivos, emocionales y conductuales como "expresiones de procesos holísticos y sistémicos".

Las emociones, incluso las extremas, no se ven como algo trastornado que hay que eliminar, sino como formas primitivas y poderosas de conocimiento que indican estados importantes de transición de la estructura holística del self.

Práctica clínica: La perspectiva constructivista concibe el problema como un exponente de una transición en el proceso de reconstrucción del sistema cognitivo del cliente, por lo que se propone acompañar al cliente, de forma efectiva, en esa reconstrucción.

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Los constructivistas se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la persona (aunque para ello empleen puntualmente técnicas de autocontrol).

LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

El modelo cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensión en cuanto a la formación.

La formación del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemática, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en función de la realidad de cada ámbito geográfico.

INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA

La tradición investigadora de las terapias cognitivas es notoria:

1. Desarrollo de instrumentos de evaluación cognitiva: Han aparecido cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos teóricos del modelo del que se derivan: DAS, CBQ, ATQ, CRT, etc.

Su fiabilidad y validez es variable, por lo que se va a proceder a una selección de los más adecuados, tanto teórica como psicométricamente.

2. La investigación de resultados ha sido relativamente abundante. Destaca la inclusión de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresión del NIMH.

Algunos estudios parecían indicar una cierta ventaja de los tratamientos cognitivos en la depresión, pero no se ha mantenido al controlar la variable de la orientación del investigador.

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3. La investigación de procesos. Estudio de Safran (1986): destinado a facilitar una orientación acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervención de acuerdo con el nivel de estructura cognitiva afectada. Llegan a proponer un modelo jerárquico de la estructura cognitiva, de gran utilidad técnica.

VALORACIÓN CRÍTICA

Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos más notables de la psicoterapia contemporánea. No obstante, presentan algunas insuficiencias que constituyen tendencias para la investigación futura:

Mayor vinculación entre las terapias cognitivas y la psicología cognitiva. Esto permitiría elaborar hipótesis sobre la génesis y valor de los contenidos cognitivos distorsionados.

Necesidad de prestar mayor atención a los factores emocionales y motivacionales: Beck y Ellis asumen la primacía de la cognición sobre el afecto y la conducta. En la actualidad, ésta visión es insuficiente.

Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluación cognitiva. Los más utilizados consisten en autoinformes del sujeto y tienen carácter limitado. Sería interesante contar con medidas de observación objetiva, pues facilitaría el estudio del proceso terapéutico en la terapia cognitiva.

Necesidad de clarificar la diversidad de terapias cognitivas.

Necesidad de superar en énfasis restrictivo en los individual. El cariz marcadamente individualista de las terapias cognitivas, sugieren la imagen del ser humano como una "entidad altamente autónoma, centralizada, autosuficiente y siempre en control". Se olvidan los aspectos interpersonales en la génesis de los trastornos psicológicos.

Necesidad de una mayor corroboración empírica de la eficacia de las terapias cognitivas.

La mayor parte de las insuficiencias señaladas pueden retrotraerse a un aspecto básico: la necesidad de una clarificación del concepto de cognición en

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el marco de una teoría integradora del afecto, la cognición y la conducta, es decir, de la aportación del constructivismo.

Greenberg (1988): "Esperamos que la terapia cognitiva se vea impelidas a volverse más constructivista en su visión de la cognición y a desarrollar métodos terapéuticos consistentes en esa perspectiva".

Modelos Sistémicos

Los modelos revisados hasta ahora, tenían en cuenta el ambiente intersubjetivo en el que el hombre vive. Sin embargo, ninguno de ellos, centra sus objetivos terapéuticos específicamente en la modificación de patrones de interacción personal. Esta es la principal aportación de los modelos sistémicos.

El desarrollo de los modelo sistémicos, ha estado unido a la evolución de la terapia familiar, pero, actualmente, su ámbito de aplicación es mucho más amplio.

Sus aportaciones son numerosas:

Punto de vista técnico: Trabajo sobre patrones de interacción que ha supuesto introducir a los otros significativos en el ámbito terapéutico.

Desde el punto de vista teórico: Concepto de sistema, como oposición al reduccionismo, o, énfasis en las propiedades supersumativas (el todo es más que la suma de sus partes).

Los modelos sistémicos representan el marco conceptualmente más provocador y tecnológicamente más innovador de la psicoterapia actual.

DESARROLLO HISTÓRICO

· A principios de siglo, existían ya formas de consejo matrimonial y orientación infantil, que incluían a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensión del problema del individuo y facilitar su tratamiento.

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A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares (actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy).

· La importancia de las relaciones familiares en la génesis de los conflictos neuróticos, se había puesto de manifiesto en el enfoque psicoanalítico, pero, con un planteamiento terapéutico exclusivamente intrapsíquico (individual). Incluso Freud había desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia).

A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que publicó un artículo ("La familia como unidad social y emocional") que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los síntomas de uno de los miembros.

Así, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanalítico.

· La psicología social popularizó la "teoría del interaccionismo simbólico": Los neopsicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la génesis de la neurosis.

Las aportaciones mas influyentes para la terapia familiar fueron:

Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrenógena".

Rosen (1953): concepto de "madre perversa".

Igualmente, durante los 50, Whitaker había trabajado con esquizofrénicos en el seno de la familia, igual que Bowen, Boszormenyi-Nagy y Framo (todos con orígenes psicoanalíticos.

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· Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell: Empezó a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un éxito considerable.

· Pero, los inicios más serios de la terapia familiar se atribuyen al antropólogo Bateson et al (Hospital de Palo Alto): Investigación sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia: Teoría del doble vínculo: Propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes: Se realiza el paso del síntoma individual al sistema.

El valor histórico de ésta teoría es el haber facilitado la adopción de la Teoría General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvió de fundamento para el desarrollo de la comunicación humana.

· La década de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistémico:

- Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process".

- Jackson crea el MRI (Mental Research Institute): primer centro que presentó programas de formación en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia.

- Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigación con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueños) Þ Permitió el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, actualmente conocido como la escuela estructural.

- Watzlawick, Beavin y Jackson (1967): primera obra que articula conceptualmente la práctica clínica de la terapia familiar con la TGS y la pragmática de la comunicación.

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- En Europa, comienzan a establecerse diversas líneas de investigación en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania).

Aportación más importante: La de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Parata (grupo de Milán), que ponen en marcha un centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3ª escuela en importancia.

· En la década de los 70, el enfoque sistémico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferación de escuelas, de recolección de anomalías y limitaciones. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemológico.

CONCEPTOS BÁSICOS

El concepto básico es el concepto de sistema.

La TGS surgió en los 40 para abarcar fenómenos que los planteamientos reduccionistas no podían explicar.

Este planteamiento tuvo gran repercusión en las ciencias naturales, pero también en las sociales: Bertalanffy fue nombrado en 1967 miembro de honor del APA.

Sistema: Conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos pro separado.

En la TGS se distingue entre:

Suprasistema: medio en el que el sistema se desenvuelve.

Subsistemas: Componentes del sistema.

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Sistemas cerrados: Sus componentes no intercambian información, materia, energía con el medio externo.

Sistemas abiertos: Sus elementos intercambian información, materia, energía, con su medio externo y muestran la capacidad de adaptarse al medio.

Los sistemas tienen la propiedad de autoregularse a través de mecanismos de feedback y feedforward (antero-retroalimentación), que mantiene sus parámetros básicos en funcionamiento.

Conceptualización de la familia como un sistema abierto, con sus propiedades sistémicas:

Totalidad: El cambio en un miembro afecta a los otros.

Límites: Entre los subsistemas con permeabilidad variable (difusos, claros, rígidos).

Jerarquía.

Retroalimentación: La conducta de cada uno influye sobre los demás mediante feedback positivo (favorecedor) o negativo (corrector).

Equifinalidad: Se puede llegar a una misma pauta de interacción a través de caminos diversos.

Tendencia a estados constantes: La necesidad de economizar favorece la aparición de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a reglas interaccionales que pueden llegar a convertirse en parámetros del sistema.

LOS CONCEPTOS COMUNICACIONALES

Los principios teóricos básicos de los modelos sistémicos en psicoterapia, se formularon en el marco de una teoría clínica de la comunicación humana, obra de Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) (Escuela de Palo Alto).

4 principios básicos:

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1. Es imposible no comunicar.

No puede haber una situación de no comunicación. Incluso el silencio es comunicación (comunica un "no quiero entrar en interacción").

Pueden existir situaciones en las que se intente evitar el compromiso inherente a toda comunicación. Estas situaciones pueden dar lugar a la utilización de un amplio rango de técnicas de descalificación y a la utilización del denominado "el síntoma como comunicación".

2. En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y aspectos relacionales (nivel analógico).

Los aspectos de contenido se expresan por medio de un código lingüístico, abstracto y capaz de transmitir información de forma muy precisa, similar a los códigos digitales de los ordenadores.

Los aspectos relacionales obedecen a un código, mucho más antiguo filogenéticamente, y mucho más impreciso, similar a los códigos analógicos del lenguaje computacional.

Casi siempre, es a través del lenguaje no-verbal o paraverbal, como se define la relación.

A veces, es la propia situación en la que se da el mensaje, la que define de antemano la relación (médico/enfermo).

La definición de la relación se puede hacer también verbalmente: Se considera que la capacidad de metacomunicarse adecuadamente (hablar acerca de la relación), constituye una condición para la comunicación eficaz, y ésta íntimamente relacionada, con el problema de la percepción de sí mismo (toda

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definición de una relación lleva consigo una definición de sí mismo (es como si estuviera diciendo "así es como me veo en relación con usted").

3. La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos.

Bateson, aplicó la teoría de los tipos lógicos (Whitehead y Russell) al análisis de la comunicación, y sugirieron que, el nivel de relación (clase) supone un orden superior al nivel de contenido (miembro).

Cuando un miembro de una clase asevera algo acerca de la clase, se produce una paradoja de autorreferencia: Incongruencia entre el nivel lógico de la clase (sentencias) y el de los miembros (una sentencia concreta).

Estas paradojas, se diferencian de las simples contradicciones, del tipo "A y no A" en que representan incongruencias al mismo nivel lógico. Además las contradicciones simples, son fácilmente detectables, y no generan confusión ni conflictos de autorreferencia.

Cualquier contenido digital incongruente con la definición de la relación que transmite el nivel analógico/contextual, constituye una paradoja pragmática (una madre dice "te quiero" a un niño, pero lo abraza con rudeza y frialdad).

Es una incongruencia entre el contenido verbal y el no-verbal.

Estas paradojas están en la base de la teoría del doble vínculo (Bateson), puesto que la confusión que generan, se hipotetiza como generadora de trastornos esquizofrénicos. (Actualmente no se sostiene como hipótesis).

4. La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que introduce el participante.

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Para los participantes en la interacción, la secuencia tiene un principio y un final.

Se denomina "puntuación" a la forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada.

La falta de acuerdo respecto a la manera de puntuar los hechos, es la causa de numerosos conflictos en las relaciones.

Los casos más frecuentes de puntuación discrepante suelen estar centrados en intentar decidir cuál es la causa y cuál es el efecto.

Sin embargo, ninguno de éstos conceptos resulta aplicable debido a la circularidad de la interacción (no tiene un principio y un final, sino que constituye un proceso recurrente).

Noción de causalidad circular.

Desde el punto de vista clínico se distinguen 2 formas de relación interpersonal diádica:

Relaciones simétricas: Se caracterizan por la igualdad en la conducta recíproca. Este tipo de relaciones, tienden a ser competitivas.

Relaciones complementarias: Se da un máximo de diferencia en la conducta recíproca (padres e hijos, maestro y alumno). Uno siempre está en una posición superior respecto del otro.

Desde el pinto de vista clínico, muchos conflictos relacionales tienen su origen en el hecho de que un participante no acepta la propuesta de definición de relación que hace el otro.

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Las relaciones no son rígidas sino cambiantes, en función de los contextos y de la evolución personal.

MÉTODO TERAPÉUTICO

Se denomina paciente identificado al miembro de la familia que presenta el síntoma o problema.

La solución del problema se encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de interacción familiar.

Los procedimientos utilizados son muy diversos y varían en función de las escuelas.

PRINCIPALES ESCUELAS SISTÉMICAS

3 escuelas predominantes:

1. La escuela internacional del MRI (Mental Research Institute) (Palo Alto):

- Su orientación y su propuesta sistematizada de terapia breve, están recogida en "Cambio" de Watzlawick, Weakland y Fisch.

- El cambio terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que sufren los sistemas en su evolución.

Máxima: "La solución es el problema".

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Los problemas que llegan a la consulta, son el resultado de una dificultad y la aplicación de su supuesta solución, que no ha servido para resolverlo, pero que ha obstaculizado el proceso normal de transformaciones de la persona.

- Su intervención se dirige a investigar la funcionalidad de la conducta problema, para cortocircuitar el proceso cibernético de feedback del que forma parte (se intenta neutralizar la solución aplicada, por parte de la familia).

- Los cambios I, son los cambios que no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento. Son las soluciones aplicadas por la familia. Frecuentemente, adoptan la forma de intentar hacer lo contrario de aquello en lo que consiste el síntoma (se rigen por el sentido común).

- Los cambios II, son aquellos que afectan a los parámetros del sistema y suponen una resolución.

Para lograrlos, los terapeutas emplean intervenciones paradójicas que contradicen el sentido común, pero los producen en periodos breves de tiempo.

El MRI, resalta la necesidad de proponer éste tipo de prescripciones con una racionalidad definida: "La táctica elegida ha de traducirse al propio lenguaje de la persona". Esto supone una reestructuración cognitiva que a veces acompaña a la prescripción paradójica (la intervención semántica se incluye como acompañamiento necesario para el cumplimiento de una tarea, más que como eje de intervención en sí mismo).

- La escuela MRI se conoce dentro del campo de las terapias breves, por plantearse su trabajo en 10 sesiones, con cierta independencia del tipo de trastorno.

2. La escuela estructural/estratégica (triada social):

- Agrupa las aportaciones de Jay Haley y Salvador Minuchin.

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- Consideran la dinámica interaccional que se da en los sistemas triádicos (3 o más miembros).

- Postulan que los sistemas se organizan en forma de alianzas y coaliciones.

La alianza supone la proximidad de 2 ó más miembros. Cuando ésta proximidad se constituye en contra de un tercero, se considera coalición.

Haley habla de triángulos perversos para referirse a coaliciones entre miembros de distinta generación (padre e hijo contra madre), lo que dificulta el crecimiento del hijo.

Las coaliciones, por ser negadas, son más difíciles de detectar que las alianzas.

- Para Minuchin, los subsistemas familiares tienen límites interiores, y a su vez la familia tiene sus fronteras con el exterior (pueden ser difusos, rígidos o claros).

Las familias aglutinadas tienen límites muy difusos y fronteras más bien rígidas Þ Es difícil mantener la individualidad dentro de la familia y difícil comprometerse con el exterior.

Las familias desligadas tienen límites y fronteras rígidas Þ Existe excesiva individualidad y, a veces, algunas necesidades afectivas quedan sin satisfacer.

Minuchin dibuja los mapas estructurales de la familia, que delinean los límites de los miembros, dibujándose las alianzas y las coaliciones.

- Técnicas utilizadas:

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En una primera fase hay que conseguir "entrar" en el sistema mediante la unión y la acomodación: Procedimientos de rastreo (recogida de información interaccional), mantenimiento (respeto de las reglas actuales del sistema) y mimetismo (potenciación de algunos elementos de similitud entre el terapeuta y la familia).

Una vez que el terapeuta ha entrado, puede utilizar técnicas de reestructuración:

Redefinición positiva del síntoma: Intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del sistema (Ej: niño de 3 años que empieza a llorar durante la sesión).

Prescripción de tareas conjuntas para varios miembros de la familia: Promueva alianzas alternativas a las existentes (reelaboración de límites).

Desequilibración: requiere que el terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la familia para obligar a una reestructuración de límites.

Haley y Madanes añaden las intervenciones paradójicas.

- Aplicación del enfoque estratégico de Haley con los trastornos de la adolescencia (esquizofrenia incipiente, delincuencia y drogadicción).

- La escuela estructural es efectiva en el campo de los trastornos infantiles en general, y en los psicosomáticos en particular.

3. Escuela de Milan (escuela sistémica):

- Mara Selvini-Palazoli, "Paradoja y contraparadoja".

- Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional cibernético Þ Familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada función, dentro de la lógica interna del sistema.

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- Este equipo, se ha definido más como un centro de investigación del proceso terapéutico (caso único), que como un centro terapéutico.

- La principal característica de ésta escuela es su adecuación para el tratamiento de familias con organización muy rígida ("transacción psicótica").

La aplicación de sus tratamientos se ha dado sobre todo en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicóticos.

Interés en el estudio de los derivantes y de su vinculación con el sistema.

- Terapia:

Desde el mismo contacto para la petición de consulta, se comienza a recoger información para elaborar una hipótesis circular, que contiene información de la función, que para cada miembro de la familia, cumple el síntoma del paciente.

Esta hipótesis inicial se revisa en el transcurso de la sesión: las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hipótesis inicial.

El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto de la familia, además de suponer el mantenimiento de una "metaposición" con respecto a la familia (posición de experto).

Una de las intervenciones que siguen a la pausa de la sesión es la de la connotación positiva del síntoma y del contexto relacional sonde adquiere su funcionalidad. Esta intervención sienta las bases para la prescripción paradójica:

Si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y persistir con los síntomas.

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Puesto que la familia se siente mal con el síntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visión del terapeuta y no cambiar, o descalificarlo cambiando.

Esta modalidad de terapia trabaja con un contrato de 10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo.

- Este equipo, posteriormente, experimentó con la prescripción invariable (un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transacción rígida): los resultados permitieron un análisis de la reacción característica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulación de los juegos psicóticos (Selvini-Palazzoli).

Aunque éstas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuación diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro. La escuela de Milán, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar muevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos.

Las intervenciones sistémicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemáticas, sino los parámetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluación de éstos parámetros es crucial.

La evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es un expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales.

Para conocer éstos patrones, confían más en la formulación de hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervención terapéutica, que en la utilización de los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica. por varias razones de no utilizar los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica:

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- La propia búsqueda de un diagnóstico formal suele ser una forma en la que la familia intenta confirmar el carácter desviado del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviación (Los terapeutas sistémicos nunca preguntan "Cuando se convirtió Pepa en anoréxica", sino "Cuando decidió Pepa comenzar su huelga de hambre": Es una forma de no contribuir a la reificación de entidades).

- La suposición de que las relacione se manifiestan en el aquí y ahora: La relación que hay entre A y B la van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesión. Por ésta razón, los terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluación in situ.

Los terapeuta familiares han introducido el uso del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a través del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la revisión in situ de las hipótesis circulares.

En general, estos tratamientos suelen tener un número reducido y limitado de sesiones: no suelen ser más de 20 y su frecuencia es variable. La duración global del tratamiento no suele exceder los 2 años.

Los problemas clásicos de la relación terapéutica (ej: relaciones transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia.

RECURSOS TÉCNICOS

En éste enfoque no se enfatizan las técnicas per se, sino la estrategia a la cual sirven.

La reformulación:

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Puede adquirir muchas formas concretas: redefinición, connotación positiva, reestructuración, etc.

Se trata de cambiar el marco conceptual o emocional en el que se produce la situación, introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan explicarse de modo alternativo.

Para que sea eficaz, hay que tener en cuenta las expectativas y motivos de los actores, por lo que a veces se utiliza el lenguaje del paciente.

Reestructuración como intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase (Bateson).

El uso de la resistencia al cambio:

Proviene de la hipnoterapia de M. Erikson.

Algunas personas acuden a un psicoterapeuta, no para solucionar su problema, sino para mostrarse a sí mismos que pueden "derrotar" al experto, y que su problema es tan especial que no tiene solución. Así, además de su problema, tiene que soportar el no recibir ayuda lo suficientemente buena.

Desde el punto de vista terapéutico, éste circulo vicioso puede ser puesto en tela de juicio cuando el terapeuta plantea la pregunta "¿por qué tiene usted que cambiar?".

El juego del paciente tiene como premisa fundamental que la labor del terapeuta es atender a las demandas de sus clientes y solucionarles los problemas si quiere conservar su autoestima profesional.

Cuando el psicoterapeuta cuestiona esa premisa, se comporta de un modo que no entra en las reglas del juego del paciente.

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Es una forma de utilizar la propia resistencia del paciente.

Desde el punto de vista teórico, el tema de la resistencia apunta hacia el problema de conocer el posible valor funcional del síntoma en el contexto de la vida del paciente (la satisfacción de haber "vencido" a un experto, puede ser más "vital" para el funcionamiento de su sistema, que el cambio de unos patrones de comportamiento).

Técnicamente, éste tipo de reflexiones dan lugar a la intervención paradójica: El "experto" prescribe de modo controlado y específico aquello mismo que constituye el problema.

Varias formas:

Petición de cambio lento: El terapeuta sugiere que son más convenientes los cambios pequeños que los grandes (más peligrosos).

Prescripción de no-cambio: La situación es aceptable tal como está y no precisa aplicar ninguna solución especial.

Prescripción del síntoma: Instrucción de que se desarrolle el síntoma en una coordenadas situacionales determinadas (se logra que el síntoma se juzgue desde parámetros distintos de los habituales).

Los orígenes de ésta técnica se remontan a Adler y Frankl, pero su utilización en el seno de la terapia sistémica se justifica en base a los presupuestos comunicacionales: La paradoja terapéutica (el mensaje "no cambie" dicho por un agente de cambio), como respuesta a la comunicación paradójica de la demanda terapéutica ("ayúdeme a cambiar pero no cambie nada").

Se trata de un procedimiento que puede ser muy beneficioso, pero también muy perjudicial. No debe utilizarse sin haber realizado un minucioso análisis del valor funcional de los procesos de resistencia.

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La prescripción de tareas, que la familia debe seguir:

Tiene varias finalidades terapéuticas:

Intentar que los miembros de la familia se comporten de un modo diferente.

Intensificar la relación entre el terapeuta y la familia.

Obtener información.

Las directrices que utilizan los terapeutas se dividen en 2 tipos:

Las que indican a los clientes lo que deben hacer esperando que lo cumplan.

Las que indican a los clientes lo que deben hacer con el propósito de que no lo cumplan (cambio por la vía de la rebelión).

Otra distinción:

Que el terapeuta pida al cliente que deje de hacer algo.

Que el terapeuta pida al cliente que haga algo diferente.

Ilusión de alternativas:

También proviene de la hipnoterapia de M. Erickson.

Surge de la observación de la interacción entre los miembros de familias esquizofrénicas.

Técnicamente, se produce una ilusión de alternativas cuando se dan a elegir 2 posibilidades, sugiriendo que no son posibles otras alternativas.

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En terapia se puede dar a elegir al paciente el momento en que va a contar un hecho traumático. "Usted puede elegir entre contármelo ahora o contármelo después".

El uso de analogías:

Orígenes en la obre de Erickson.

El terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafórica con el problema presentado por los clientes, idéntico en su secuenciación.

Se trata de una forma indirecta de abordar la resistencia.

Cuestionamiento circular:

Punto de partida: Noción de Bateson de que "la información es una diferencia que produce una diferencia": La información sólo puede generarse por medio de un proceso de diferenciación.

El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en relación unos con otros, los compara y los distingue.

Es necesario que las preguntas sean muy precisas, que estén basadas en la comprensión de la dinámica familiar, y que se realicen en el momento oportuno.

Ejemplos de preguntas circulares:

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Preguntas sobre rasgos distintivos: Ante la aparición de un rasgo distintivo en la descripción de la conducta, se puede preguntar por su opuesto. ¿Qué es lo que le hace notar que X no le está desafiando?.

Situar los rasgos en "movimiento": Situar los rasgos individuales, percibidos como estables y permanentes, en movimiento. ¿Cómo tiene que comportarse X para que su padre piense que es tonta?.

Contextualización: Preguntas que pretenden mostrar que la conducta es dependiente del contexto. ¿En qué situaciones se observa la conducta Y?.

Revelación de condicionamientos mutuos por medio de descripciones dobles: El objetivo es que todos los participantes se definan como contribuyentes a la situación, de modo que la división entre víctimas y opresores no pueda producirse. "X imagina que quieres que tu hermano se preocupe más por ti ¿Qué harías?".

Introducción de la dimensión temporal en características percibidas como estables: Aportar una perspectiva temporal contribuye a relativizar los hechos. ¿Hasta cuando va X a posponer la realización de sus propias metas?.

Introducción de patrones diferenciales en la relación: Pueden referirse a diferencias entre pasado y presente, en cantidad (más o menos), o en calidad (mejor o peor). ¿Quién puede hacer que X se lleve mejor con su hermana?.

Escalamientos: Preguntas sobre diferencias cuantitativas en actitudes o conductas. ¿Quién es e que está más preocupado por la enfermedad de X?.

Preguntas triádicas: Preguntar a una persona sobre la relación existente entre otras dos. ¿Cómo ve la relación entre su marido y su madre?.

Peticiones de acuerdo: Preguntar a un miembro de la familia si está de acuerdo o no con lo que otro ha dicho. ¿Crees que X está más de acuerdo con la evaluación hecha por tu padre o con la hecha por tu madre?.

Preguntas sobre cambios en las relaciones: Se intenta poner en relación cambios en las relaciones con sucesos específicos. ¿Cómo afectó a las relaciones el hecho de que X se marchara de casa?.

Preguntas sobre las explicaciones familiares: Preguntas sobre los significados individuales y/o colectivos que funcionan en la familia como explicación de los síntomas. ¿Qué explicación encuentra para que su padre desarrollara sus problemas cardíacos exactamente cuando lo hizo?.

Preguntas sobre los valores individuales y familiares: ¿Quién está mas cerca de compartir la idea de que hay que sacrificarse por los demás?.

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Preguntas que enfaticen los recursos: Preguntas encaminadas a demostrar que existen otros modos de conducta disponibles en la situación. ¿Cómo reaccionaría su padre si en el futuro su madre dejara de ocultar su inteligencia?.

Preguntas hipotéticas: Intentan ofrecer realidades alternativas. ¿Qué pasaría si en 5 años todo permanece como está?.

DESARROLLOS ACTUALES

A finales de los 60, aparece un interés en el campo de la terapia familiar por la epistemología propiciado por:

Escritos de Bateson.

Influencia de los epistemólogos constructivistas Maturana, Varela, von Forester y von Glasersfeld.

Desde los inicios del pensamiento sintémico, las ciencias sistémicas o cognitivas (cibernética, teoría del autómata, teoría de la comunicación, teoría de la información y teoría de los juegos), se han desarrollado considerablemente.

Los autores sistémicos, han contribuido a una nueva concepción epistémica entre lo observado y el observador:

Observado: La realidad se concibe como un conjunto de procesos interconectados y multidireccionales que simultáneamente se encuentran articulados en distintos niveles de interacción y son mutuamente irreductibles entre sí.

Observador: Ente que, con su misma observación, introduce un orden pro medio del cual las múltiples y simultáneas interacciones adquieren, ante sus ojos, un carácter inequívoco.

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Esta "revolución metodológica" es retomada con fuerza por el nuevo aire constructivista:

Esfuerzo por contrarrestar la reificación de entidades, implicada en la utilización común del verbo "ser":

Para decir que Pepa es anoréxica hace falta que sucedan 2 cosas:

Que Pepa se comporte de cierta forma.

Que esa forma de comportarse sea etiquetada como anorexia.

Los terapeutas sistémicos distinguen entre éstos 2 niveles de análisis e intentar "disolver" las propiedades individuales en un proceso circular e interaccional en el que existen tanto expresiones conductuales como etiquetas de esas expresiones, vinculadas a un contexto de interacción.

En síntesis,

El mayor cambio producido por la adopción del constructivismo, ha sido dejar el énfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribución de significados compartidos por la familia ("atreverse a entrar en la caja negra").

Considerar como tarea central, la exploración de premisas, mitos y creencias como exponentes de esos significados compartidos.

Bateson se interesó por el estudio de las premisas implícitas que guían la adquisición del conocimiento y nuestra conducta.

(Premisa: Principio o idea abstracta que supone una programación a nivel profundo, fuera del alcance de la conciencia, que guía la conducta de la familia o pareja).

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Ejemplo (Bateson): La premisa del alcohólico "yo controlo la conducta" y la conducta de beber como una forma de ponerla a prueba.

Cecchin: "Los mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas profundas".

Penn: También las considera centrales para generar el cambio.

Por eso, muchos de los procedimientos empleados, se plantean como formas de hacer explícitas y cuestionar las premisas familiares.

Todas las variedades de terapia se basan en la modificación de esos constructos:

Anderson y Goolishian: El cambio implica una reconstrucción de la historia que el sistema ha creado alrededor del problema. Así, la conversación se mantiene hasta que se crea una nueva "narrativa".

Aportación de Procter: Extensión de la teoría de los constructos personales de Kelly al ámbito familiar.

Cada familia debe construir una realidad común, que Procter denomina "Sistema de Constructos Familiares" (SCF).

La formación del SFC se inicia en la negociación que permite a una pareja vivir juntos.

Los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación.

El propósito de la terapia es ayudar a la familia a hacer una nueva construcción de los acontecimientos.

202

Su aportación no es solo teórica y terapéutica, sino que incluye un modelo de evaluación familiar, basado en un diseño específico de la técnica de rejilla.

Sin embargo, no todos los terapeutas familiares han seguido la tendencia constructivista.

El modelo sistémico sea en su vertiente constructivista (sistemas de creencia compartido en el cual tiene sentido el síntoma) o pragmática (Organización familiar en términos de alianza de poder y conductas encadenadas funcionalmente), ha tenido un desarrollo tremendamente expansivo en los últimos años.

A menudo, se le considera como alternativa cuando tratamientos individuales o de grupo han fracasado.

FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

Actualmente, existe una gran variedad de centros específicos para la formación de terapeutas sistémicos (Milán, Palo Alto, Roma, Heildelberg).

Existe una tendencia a incorporar éstos enfoques al ámbito universitario (En nuestro país: Máster de la Universidad Autónoma de Barcelona, de la Universidad de Salamanca, y de la Universidad de Santiago de Compostela).

En general, la formación en terapia familiar se plantea en base al estudio de las teorías y de la práctica supervisada que, en éste caso, se beneficia del apoyo audiovisual y/o espejo unidireccional (el supervisor/formador, observa la terapeuta en formación detrás de un espejo o cámara de vídeo, con la posibilidad de llamarlo a consultar o de enviarle un mensaje por el intercomunicador).

INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA

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Desde sus inicios, la terapia familiar ha estado estrechamente vinculada a la investigación: Los estudios acerca de las pautas de comunicación de las familias de los esquizofrénicos, propulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, estrechamente ligado al a investigación.

La forma en que se realizaba la psicoterapia (uso del espejo unidireccional, grabación de sesiones), permitía la observación y el estudio sistematizado del proceso terapéutico.

Se adaptaron varios procedimientos de observación derivados de la investigación de grupos en psicología social, y se desarrollaron varios sistemas de codificación específicos para la pareja y la familia.

El paso de formulaciones intrapsíquicas a interacciones familiares, permitió el análisis del proceso terapéutico. Parecía una oportunidad única para reconciliar la investigación y la práctica, tan alejadas en muchos ámbitos de la psicología.

q En los 60, las investigaciones progresaron y se afrontaron las dificultades metodológicas que suponen la investigación observacional de la interacción familiar, pero, los practicantes de la terapia familiar, no esperaron a tener éstas cuestiones resueltas, para basar en ellas sus propuestas terapéuticas.

Gutierrez y Escudero: "La desvinculación entre terapia e investigación se produjo debido a la escasez de resultados claros aportados por el movimiento de la investigación sobre la interacción familiar".

A la vez que el movimiento de la terapia familiar crecía, disminuía dramáticamente el número de investigadores familiares.

La investigación en cuanto a la eficacia de los modelos sistémicos, ofrece unos resultados similares a los otros tratamientos disponibles en psicoterapia. Ninguna escuela ha mostrado ser claramente superior a las demás.

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Gurman y Kniskern:

Los resultados positivos tienden a darse en tratamientos limitados cuyo número de sesiones no excede las 20.

La edad del paciente no parece incidir en los resultados.

La posibilidad de resultados positivos se incrementa, si los dos miembros de la pareja participan en el tratamiento.

En una revisión posterior, intentan relacionar los resultados con el tipo de trastorno tratado, pero, debido a la tendencia a no reificar entidades, éste enfoque resulta limitado.

Recientemente, intento de clasificar las disfunciones familiares.

El enfoque sistémico, a pesar de su transparencia por la observación directa, implica más variables y complejidad que los tratamientos individuales.

Esto hace que, la matriz "tratamiento x problema" presente una dificultad adicional, puesto que, el problema que presenta el paciente identificado, no es indicador de la disfunción del sistema familiar (se tendría que estudiar la matriz "tratamiento x tipo de disfunción familiar").

VALORACIÓN CRÍTICA

Los modelos sistémicos presentaron la aportación más innovadora de la actual psicoterapia, la adopción de la TGS y cibernética como modelos de conceptualización. Dado el alto nivel de abstracción de los conceptos se evita entrar en planteamientos reduccionistas.

Problemas:

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La propia definición de sistema: Se ha tendido a ver a la familia como una unidad de funcionamiento totalmente autónoma, aunque, en realidad, la familia está insertada en sistemas más amplios como comunidad, ciudad, etc.

La actuación sobre los patrones de comunicación no es suficiente en muchos casos. Perspectivas como la sistémica y la cognitiva son complementarias y compatibles.

La Observación Conductual

INTRODUCCIÓN

La observación sistemática de los hechos, ha tenido una importancia desigual a lo largo de la historia de la Psicología: No tuvo gran desarrollo hasta que la psicología comenzó a considerarse como "ciencia de la conducta", y, alcanzó un gran auge en los 50, con el florecimiento de la modificación de la conducta.

Constituye un método directo de recogida de información, centrado en las conductas externas y que permite recoger esa información en el medio natural del cliente. Esto tiene su importancia, tanto para la realización del análisis funcional previo a la intervención, como para la evaluación de su eficacia.

Kent y Foster comparan la observación conductual con una fotografía (ambos son fieles reflejos de la realidad, pero solo una opción entre las muchas posibles que hay de reflejarla) Þ El procedimiento utilizado en la observación (parámetros, momento), determinará el tipo de realidad conductual que se refleja.

CÓMO DESARROLLAR EL MÉTODO DE OBSERVACIÓN

DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA OBJETIVO

El punto inicial de la observación es la definición de la conducta a observar.

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La DEFINICIÓN tiene que ser:

Válida (validez convergente): La definición debe coincidir con la conducta tal y como la define el paciente, o con la que proporcionan los expertos.

Objetiva: Hace referencia solamente a las características observables de interés.

Clara: Se comprende fácilmente y no presenta ambigüedades. Para ello, es imprescindible que sea descriptiva y se refiera a respuestas concretas y observables (No "nerviosismo" sino "morderse las uñas", "levantarse con frecuencia", etc.).

Completa: Incluye los límites en los que la conducta se encierra, de modo que se pueda diferenciar de otras conductas afines. Las definiciones completas incluyen:

Un nombre descriptivo.

Una definición general.

Una elaboración que describa las partes fundamentales de la conducta.

Unos ejemplos característicos.

Unos ejemplos discutibles.

Las CATEGORÍAS DE RESPUESTA utilizadas al definir la conducta pueden ser:

Moleculares: Se utilizan cuando la conducta a observar constituye una respuesta específica o concreta (insultar, llorar, escribir). Estas categorías presentan menos problemas a la hora de ser observadas.

Molares: Se refieren a unidades más amplias de conducta (conducta asertiva, conducta agresiva). Incluyen múltiples respuestas discretas o moleculares.

Utilizar unas u otras depende del tipo de respuesta objetivo y de la finalidad de la observación.

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CLASES DE DEFINICIONES:

Topográficas: Se refieren a las características físicas, a los movimientos que implica la respuesta, haciendo hincapié en el modo en que se ejecuta. Ejemplo: Conducta de fumar: "Ponerse el cigarrillo en los labios y aspirar el humo".

Funcionales: Se define por sus efectos en el ambiente. Ejemplo: Conducta de fumar: "Aspirar el humo hasta consumir el 50% de éste".

La elección de un tipo u otro depende de las características de la conducta a observar.

ELECCIÓN DEL MÉTODO DE MEDICIÓN

Los métodos de medición a parámetros más utilizados son:

Frecuencias.

Duración.

Intervalos.

Una misma conducta puede ser medida de múltiples formas. Se debe elegir un nivel de medición útil, considerando precisión y costos.

a) PRODUCTOS PERMANENTES: Ciertos comportamientos dejan evidencia física en forma de un producto duradero (nº de cristales rotos, nº de pelos arrancados). Su ocurrencia puede medirse a través del nº de productos a los que da lugar.

Ventaja: No es necesaria la presencia del observador en el momento en que se produce la conducta.

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Sin embargo, la mayor parte de las conductas no generan productos permanentes.

b) MÉTODO DE FRECUENCIAS: Consiste en registrar el número de veces que aparece una conducta en un intervalo de tiempo.

Es adecuado cuando se trata de conductas discretas (se puede determinar fácilmente cuando empiezan y cuando terminan).

c) MÉTODO DE DURACIÓN: La observación se centra en el tiempo total que dura la conducta. Se utiliza en conductas discretas cuando interesa su duración o en conductas cuya duración es variable (tiempo que dedica un niño al estudio).

d) MÉTODO DE INTERVALOS: Se divide el tiempo total de observación en periodos o intervalos temporales iguales. En cada intervalo, el observador solo señala la presencia o ausencia de la conducta, independientemente de las veces que aparezca, utilizando un código binario (Sí/No).

Es útil en conductas no discretas (difícil determinar cuando empieza y ciando termina) o en conductas con una tasa muy alta de emisión.

Variaciones:

Muestreo de intervalo completo: Se requiere que la respuesta se emita en todo el intervalo de completo para que su respuesta se registre. Se utiliza en conductas que interesa que persistan durante un periodo de tiempo (atención de un niño en clase). Se aconseja utilizarlo cuando lo que se busca con el tratamiento es un incremento en la conducta.

Muestreo de intervalo parcial: Se requiere que la conducta aparezca al menos una vez a lo largo del intervalo. Apropiado para conductas breves pero frecuentes (emitir palabrotas, gestos).

Muestreo de intervalo momentáneo: Se necesita que la conducta ocurra en el momento en que termina el intervalo. Apropiado para conductas que persisten

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durante un periodo largo de tiempo (chuparse el dedo). Es más sencillo pues el observador solo tiene que estar atento al final del intervalo.

IDENTIFICACIÓN DE ESTÍMULOS ANTECEDENTES Y CONSECUENTES

ESTÍMULOS ANTECEDENTES: Estímulos que están presentes cuando aparece la conducta y que guardan una relación funcional con ella, es decir,

Tienen capacidad para provocar dicha respuesta (E. Condicionado).

Su presencia aumenta o disminuye la probabilidad de emisión de la conducta (E. Discriminativo y E. Delta).

ESTÍMULOS CONSECUENTES: Estímulos que siguen a la emisión de la conducta y que hacen que la probabilidad de ésta aumente o disminuya (refuerzos y castigos).

La información sobre los antecedentes y consecuentes es esencial para el análisis funcional de la conducta, por eso, el REGISTRO DE SECUENCIAS, ha alcanzado gran desarrollo (Bakeman y Brownlee: Estudio sobre el juego infantil en el que definieron 3 categorías funcionales: juego solitario, juego paralelo y juego en grupo).

Los sistemas secuenciales de registro requieren que, el principio y final de la conducta a observar, sean fácilmente discriminables, para poder establecer claramente el orden de las conductas (los registros de intervalos no son adecuados).

Lo más adecuado es un registro de frecuencias o de frecuencias y duración combinados.

Para este tipo de registro, es útil definir en categorías separadas los distintos antecedentes y consecuentes más probables, y, conviene observar la conducta en las diversas situaciones ambientales en las que se manifiesta.

210

CONFECCIÓN DE LAS FICHAS DE REGISTRO

Para facilitar la recogida de información, es necesario crear hojas de registro que variarán en función de la conducta objetivo y de los parámetros elegidos para medirla.

En ellas, debe aparecer una definición de las diferentes conductas a observar y una especificación de los códigos que se van a utilizar para cada conducta (Tabla 4.3, pg 124-125).

PERIODOS DE REGISTRO

Se recomienda registrar durante periodos cortos de tiempo (10-15 minutos) y varias veces al día (3-4 veces), para conseguir una muestra de datos significativa de la conducta del sujeto.

En cuanto al tiempo total que debe durar la observación de cara a la obtención de la línea de base previa al tratamiento, depende de la regularidad y estabilidad de la conducta: En conductas muy estables se requiere menos tiempo que en las inestables.

Fórmula propuesta por Gelfand y Hanman:

10 (TA-TB)

Número de días = 3 + TA

TA: Tasa alta. Tasa más elevada que presenta la conducta durante los 3 primeros días de registro.

211

TB: Tasa baja. Tasa más baja que presenta la conducta durante los 3 primeros días de registro.

Es aconsejable no interrumpir la observación si la conducta ha experimentado en las últimas sesiones un incremento o decremento significativo.

ELECCIÓN DE LOS OBSERVADORES

De cara a la fiabilidad de los registros (grado en que medidas independientes de la misma conducta proporcionan datos parecidos) se recomienda que la observación se lleve a cabo por más de un observador independiente, que estén entrenados y que no estén en contacto entre sí cuando desarrollan la observación, ni interaccionen con el sujeto observado durante la misma.

Debido a los problemas que en muchas ocasiones plantea el que una persona ajena observe la conducta, lo más adecuado es que lo hagan personas cercanas al individuo.

Forehand y McMahon proponen un programa de entrenamiento con las siguientes fases:

Familiarizar a los observadores con las conductas a observar.

Entrenar por separado cada una de las categorías de conducta a observar.

Realizar ejercicios escritos con el fin de que los observadores tomen decisiones sobre cómo discriminar entre categorías de conductas limítrofes.

Observar conductas reales grabadas en vídeo.

Según ellos, los observadores han de ser entrenados hasta que alcancen un nivel de fiabilidad del 0,80, respecto a una grabación de 10 minutos, previamente codificada por el entrenador.

Se aconsejan sesiones de entrenamiento frecuentes (2 -3 veces por semana).

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FIABILIDAD DE LOS REGISTROS

La presencia de más de un observador independiente nos permite conocer el grado de fiabilidad interobservador (nivel de acuerdo entre 2 observadores que registran las mismas conductas, en la misma situación y con la misma técnica de medida).

Para evaluar la fiabilidad de unos datos de observación hay que tomar previamente 3 DECISIONES BÁSICAS:

Especificar la unidad de medida sobre la que se va a evaluar la fiabilidad: Cuando se trata de una respuesta molar (serie de conductas moleculares), hay que decidir si se calcula la fiabilidad para la conducta global o para cada categoría. Depende de los objetivos de la intervención (interés en la modificación global de la conducta o en ver como evoluciona cada componente).

Lapso de tiempo sobre el que se calculará la fiabilidad: Cuando se utilizan métodos de registro de frecuencia o duración, se suele dividir el tiempo total en intervalos más pequeños. Se puede calcular la fiabilidad sobre cada uno de los intervalos de registro que componen una sesión ó fiabilidad de ensayo (más utilizada por dar más información), o calcular la fiabilidad sobre las puntuaciones totales de cada sesión ó fiabilidad de sesión. Si la fiabilidad de ensayo es aceptable también lo será la fiabilidad de sesión.

Procedimiento estadístico que utilizaremos para calcular la fiabilidad: Depende del tipo de datos de que dispongamos.

Registro de productos permanente, de frecuencia y de duración:

- Si no hemos dividido el tiempo total de duración en intervalos más pequeños:

Menor número de observaciones (observador x)

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Mayor número de observaciones (observador y)

- Si se ha dividido el periodo total en intervalos más pequeños (8 ó 10), se utiliza el coeficiente de correlación de Pearson (rO1O2).

Oscila entre -1 (cuando un observador registra una puntuación alta el otro tiende a una baja) y +1 (las puntuaciones de un observador pueden predecirse a partir de las puntuaciones del otro observador).

Si r=0: los observadores son muy variables.

Registro de muestreo temporal de intervalo: Estos registros proporcionan datos dicotómicos (la conducta aparece o no aparece).

Número de acuerdos

Acuerdo porcentual = Número total de observaciones

Inconvenientes:

1. Proporcionar un índice de fiabilidad alto pero basado en la no ocurrencia de la conducta, por lo que se aconseja no utilizarlo si la conducta tiene lugar en menos del 40% de los intervalos.

Otros, eliminan éste sesgo calculando el grado de acuerdos, basándose sólo en el índice de acuerdos de la ocurrencia de la conducta, dividido entre acuerdos y desacuerdos (desestimando los acuerdos en no ocurrencia).

2. Sobrevalorar la calidad de la observación de los observadores, ya que no tiene en cuenta los acuerdos que se producen por azar. En éste caso se puede utilizar el índice kappa de Cohen.

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Oscila entre -1 (desacuerdo sistemático entre observadores) y +1 (acuerdo sistemático entre ellos). Kappa = 0: la concordancia entre observadores es igual que la obtendríamos por azar.

Es difícil determinar el nivel adecuado de fiabilidad. Se sugiere:

Entre 0,70-0,90 cuando se trata de porcentaje de acuerdo.

Entre 0,60-0,75 con índice kappa u otro estadístico correlacional.

Consideraciones prácticas para maximizar la fiabilidad:

Comprobar que los 2 observadores están familiarizados con la definición de la conducta, la hoja de respuesta y el uso de cualquier instrumento de medición del tiempo que se utilice.

Conviene que cada observador compruebe las hojas de datos del otro inmediatamente después de terminar el periodo de observación.

PROBLEMAS METODOLÓGICOS

PROBLEMAS DEL PROCEDIMIENTO

Pérdida de información al utilizar las fichas de registro: Riesgo de que las conductas no previstas de antemano se pierdan. Conviene incluir en la hoja de registro, una columna para hacer anotaciones al margen.

Representatividad de la muestra de datos registrada: Para asegurarla se recomienda que los periodos de registro sean cortos y numerosos a lo largo del día, y, observar la conducta en todas las posibles situaciones en las que ésta aparece.

PROBLEMAS DEL OBSERVADOR

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Adiestramiento del observador: El entrenamiento de los observadores incrementa la fiabilidad de la observación. 3 factores determinantes:

El tiempo de entrenamiento.

El feedback que recibe el observador durante el periodo de entrenamiento.

El conocimiento que el observador tenga de ser observado y de que estén comprobando los datos obtenidos por él.

Tendencia a la parcialidad o efecto halo: Se aconseja que el observador se mantenga ciego sobre los sujetos observados y sobre las manipulaciones a las que se les somete. Cuando el observador es una persona allegada al sujeto, se recomienda tratar de no contaminarlo con las expectativas del observador.

La deriva del observador: Cambios graduales que los observadores van haciendo en las definiciones de la conducta, a la hora de puntuar las respuestas, como consecuencia de la familiarización del observador con la respuesta ("habla ininteligible", es posible que a lo largo de la observación, el observador comience a comprenderla mejor). Se puede evitar controlando de forma periódica las observaciones del observador.

PROBLEMAS DEL SUJETO OBSERVADO

La propia observación puede modificar el fenómeno que se trata de observar, debido a la reactividad del sujeto observado. Sin embargo, cuando los sujetos son sometidos a habituación, la conducta a examen se restablece en su criterio previo. El tiempo del periodo de adaptación, a pesar de su importancia, no ha podido establecerse aún.

La Aproximación Metodológica

La aplicación de la metodología científica a la psicoterapia, presenta gran complejidad.

El control experimental es difícil de alcanzar, por diversos MOTIVOS:

El gran número de variables que intervienen: Además de las del terapeuta y las del cliente, existen las de interacción y, especialmente, las derivadas del método terapéutico.

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En cuanto a la respuesta (VD), es complejo dilucidar qué tipo de variables son las más relevantes para evaluar el cambio terapéutico (difiere según los modelos).

Una vez definidas las VIs, su manipulación resulta dificultosa, adoptándose a menudo procedimientos de asignación.

La operacionalización y cuantificación de las variables también supone un problema.

Ante tales dificultades, surgen 2 GRANDES LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN:

La investigación de resultados: derivada del método científico, que intenta responder a las preguntas sobre la efectividad terapéutica, y llevar a cabo estudios comparativos. Considera VDs referidas al resultado de la psicoterapia.

La investigación de procesos: Pretende responder a ¿qué es lo específicamente terapéutico de la psicoterapia?, mediante el análisis de los elementos que se dan en el contacto terapéutico. Se trata de un estudio de los microprocesos implicados en una sesión terapéutica.

ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS

Valorar los resultados de los métodos terapéuticos es difícil por varias razones:

Muchas terapias son de larga duración, complicadas y variables.

El coste y el esfuerzo que conlleva.

Frente a éstas dificultades se realizan diseños experimentales para objetivar al máximo las investigaciones terapéuticas, el desarrollo de la terapia y su eficacia, y se utilizan otras estrategias para maximizar el poder de éstos diseños.

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Kazdin, señala la utilidad de los estudios de caso para generar hipótesis de tratamiento, valorar fenómenos poco frecuentes, ilustrar nuevas aplicaciones de tratamientos ya conocidos, informar de nuevos procedimientos, etc.

Su utilidad no es sólo heurística, sino también formativa (valor ilustrativo para el terapeuta principiante).

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

2 GRANDES GRUPOS de diseños de investigación de resultados terapéuticos:

Los diseños intrasujeto (caso único). Menos utilizados, y, generalmente, por representantes del modelo conductista.

Los diseños entresujetos (de grupos). Más utilizados y con múltiples variantes.

DISEÑOS DE CASO ÚNICO

Estudian los efectos de un intervención (tratamiento), sobre un sujeto o un grupo (homogéneo) de sujetos.

PRINCIPALES DISEÑOS INTRASUJETO (Campbell y Stanley):

O: Observación, medición o evaluación.

X: Intervención o tratamiento.

Sólo postest: XO. Sólo se efectúa una medición sobre la VD (O) después de la intervención (X). No permite extraer inferencias.

Pretest-Postest: OXO. Mediciones antes y después de la intervención. No ofrece garantías para afirmar razonablemente que los cambios se debieron a la intervención.

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De inversión: OXOXO. Las intervenciones, son precedidas y seguidas de mediciones de la VD. Este diseño permite una replicación del efecto estudiado. Las conclusiones se limitan al grupo (o sujeto) estudiado. La reversión del efecto puede plantear problemas éticos.

Muestras equivalentes de tiempo: OXOXOXOXOX. Es una extensión del diseño anterior. Se replica sucesivamente el efecto estudiado y permite el control de factores temporales. Tiene el peligro de que los efectos de la intervención cambien debido a su presentación y manipulación repetida. Problemas éticos.

Línea de base múltiple: OXOOO//OOXOO//OOOXO. La secuenciación de la intervención se varía a través de diferentes conductas o situaciones. Es un diseño moderadamente adecuado que incluye la réplica y el control parcial de los efectos temporales.

Series temporales: OOOXOOO. Se mide la estabilidad de la VD (se utilizan las desviaciones de la estabilidad para inferir una posible relación causal). No se eliminan los posibles factores que cambiaron simultáneamente con la intervención y no incluye la replicación del efecto.

Criterio mudable: OX1 OX2 OX3. Semejante al diseño de muestras equivalentes de tiempo, pero se altera sistemáticamente el valor de la VI; si los cambios en la VD covarían sistemáticamente con las intervenciones, se puede inferir razonablemente, una relación causal. Es un diseño moderadamente adecuado, pero puede resultar problemático el cambio de criterio.

Para hacer inferencias razonables, se recomienda:

Especificar claramente los objetivos terapéuticos.

Recogida sistemática de datos relevantes.

Repetición de las evaluaciones a lo largo del tratamiento.

Diversificación de las medidas sobre los efectos del tratamiento.

Estos estudios se consideran cuasiexperimentales.

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En general, éstos diseños son apropiados en las fases iniciales de la investigación, debido a la flexibilidad y a la oportunidad que ofrecen para estudiar la variabilidad intraindividual.

Ventaja: Permiten observar el efecto de la VI en distintos momentos.

Dificultad de su generalización.

LOS DISEÑOS DE GRUPOS

Estudian los efectos de una intervención, sometiendo a distintos grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervención.

Su forma más simple: 2 grupos homogéneos respecto a la VD (grupo experimental y grupo control).

En ambos grupos se realizan evaluaciones en la VD, antes y después de la intervención, de modo que, si existen diferencias significativas entre ambos grupos, se puede suponer la existencia de un efecto por parte del tratamiento.

Principales problemas:

Representatividad: Es esencial que la muestra empleada sea representativa de la población, por lo que se suele indicar la forma de reclutamiento de la muestra.

Tamaño de la muestra: En la mayoría de los estudios el tamaño de la muestra es insuficiente, lo que limita su validez. Se consideran aceptables muestras que empleen un mínimo de 30 sujetos por grupo.

Distribución en grupos: Peligro de que los grupos no sean homogéneos en cuanto a las variables que afectan al resultado. Es preciso que esas variables se hallen apareadas en cada grupo. En cuanto alas que se desconoce su

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posible efecto, es preciso aleatorizarlas (no es efectivo si la muestra es pequeña).

A pesar de las dificultades metodológicas, los diseños de grupos han incorporado estrategias que permiten investigar cuestiones más específicas y con una mayor precisión.

ESTRATEGIAS:

Inclusión de la condición "placebo"

Aunque el uso de un grupo control de no tratamiento ("placebo") permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relación con la remisión espontánea, también incluye otros factores implícitos en una relación terapéutica.

Problemas terminológicos o conceptuales:

En medicina, se entiende por placebo a la medicación que puede paliar la enfermedad por sus efectos psicológicos, pero que no trata la base real (somática) del problema.

Parloff: "El tratamiento activo es en sí mismo también psicológico. Es difícil traducir a la psicoterapia la distinción médica entre aspectos somáticos centrales y aspectos psicológicos periféricos".

Es preferible definir la investigación con términos menos engañosos que el de "placebo", por ejemplo, comparar ingredientes específicos vs inespecíficos, o 2 formas de psicoterapia distintas.

Parloff: El estándar científico de la eficacia sólo precisa que los efectos de un determinado tratamiento sean mejores que la condición de no-tratamiento, de

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hecho, la inclusión de una condición de tratamiento placebo no añade nada nuevo al respecto.

Realiza una serie de recomendaciones, para investigar los ingredientes activos responsables del cambio terapéutico, y distinguir entre diferentes fuentes de efectos en un tratamiento Þ Recomienda abandonar la idea de comparar un tratamiento con una condición placebo a favor de comparar métodos terapéuticos distintos (cada uno hace de placebo para el otro).

La comparación de tratamientos

Trata de comparar 2 procedimientos terapéuticos, para un mismo tipo de problema, para ver cuál es más eficaz.

Se utiliza también para contrastar la validez de un tratamiento nuevo con otro ya establecido.

Un ejemplo paradigmático: El estudio de Temple (Sloane)

Limitaciones de éste estudio:

Inespecificidad de las categorías diagnósticas utilizadas (neurosis y trastornos de la personalidad).

Inespecificidad de los tratamientos (orientación psicoanalítica y conductual son demasiado genéricas).

Ausencia total de control de los efectos del experimentador (los terapeutas conocían los objetivos de la investigación).

Especificación de ingredientes activos

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Existen estrategias alternativas que permiten analizar los componentes de un "paquete" de tratamiento (con la validación de "paquetes", el tratamiento se evaluaba de modo global).

Estrategia de desmantelar el tratamiento:

Consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condición experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar, para precisar su contribución a los efectos finales.

También se pueden estudiar combinaciones particulares de ingredientes.

Permiten indagar la utilidad de componentes específicos.

Construir el tratamiento: Es el camino inverso de la estrategia anterior: llegar a establecer un "paquete" de tratamiento, añadiendo componentes que contribuyan a mejorar los resultados.

Tratamiento paramétrico: Ir alterando aspectos específicos de la administración del tratamiento hasta conseguir la máxima eficacia.

En éste caso, los ingredientes del tratamiento no varían; lo que varía es su cuantía.

Kazdin: Estas estrategias contribuyen a determinar los componentes necesarios y suficientes para lograr el cambio terapéutico. Sin embargo, parten de la premisa de que el cambio terapéutico, ocurre como adición de elementos técnicos específicos.

La estandarización de tratamientos mediante el uso de manuales

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Una crítica a los estudios comparativos se refiere al problema de la operacionalización de las variables de los tratamientos.

¿Es el mismo tratamiento psicoanalítico el que practica el psicoanalista A y el psicoanalista B, aun siendo de la misma tendencia o escuela?.

La elaboración de manuales terapéuticos se ha hecho indispensable en los estudios de efectividad terapéutica: exponen los procedimientos y la operacionalización que realizan de los conceptos teóricos.

Se pretende la aplicación estricta de un procedimiento terapéutico, siguiendo las reglas de un manual. Para ello:

El manual debe escribirse de forma que especifique claramente las técnicas que se han de usar y su modo de aplicación.

Formar a un grupo de terapeutas de acuerdo con los principios guía del manual.

Evaluar la competencia de los terapeutas a través del análisis de videograbaciones.

Recientemente, han aparecido manuales psicoanalíticos, cognitivos y experienciales, que se suman a los conductuales existentes, y, en un nivel más específico, procedimientos para la solución de problemas específicos como el estrés (Meichenbaum).

Aunque el uso de manuales ha evidenciado que existen diferencias sistemáticas en las conductas de los terapeutas de distintas tendencias, no se ha demostrado que esas conductas específicas sean ingredientes activos, ni que los aspectos no especificados en el manual, no contribuyan al resultado terapéutico.

Antes de "manualizar" un tratamiento, es necesario explicar sus fundamentos teóricos y comprobar empíricamente sus componentes activos, para poder

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delimitar las condiciones necesarias y suficientes para que el programa sea eficaz.

La "manualización" corre el peligro de promover la ortodoxia, creando nuevas "biblias" y convirtiendo al terapeuta en mero "ingeniero técnico" (se limita a aplicar las soluciones prescritas), en vez de "arquitecto" (estudia el problema presente y aplica la mejor solución).

La investigación de análogos

El grupo de Lang es pionero en éste tipo de estudios.

Consiste en utilizar sujetos que tengan un problema que no requiera tratamiento, pero que sea similar a los problemas clínicos (fobia a las serpientes).

Permite estudiar gran número de sujetos y desarrollar procedimientos de intervención breves y replicables.

Problemas:

Establecer hasta qué punto la fobia a las serpientes no incapacitante, es generalizable a una fobia incapacitante.

La característica del sujeto voluntario difiere de la del cliente (motivación, expectativas).

Kazdin responde a éstas críticas: También las investigaciones realizadas en el ámbito clínico presentan constricciones que las hacen distinta de la situación "natural". Por tanto, la cuestión estriba en determinar el grado en que el estudio se parece a la situación natural a la que se desean generalizar los resultados en una serie de dimensiones (tipo de problema, características de la situación, selección y encuadre del tratamiento, variaciones en el tratamiento y

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procedimientos de evaluación empleados). Asimismo, propone investigar las implicaciones de generalizabilidad de cada dimensión.

Principal ventaja: Posibilidad de mejorar el control experimental (validez interna).

Principal desventaja: Dificultad para generalizar los resultados (validez externa).

La diversificación de las medidas de cambio

Desacuerdo en cuanto a las medidas a utilizar para evaluar el cambio terapéutico (En un principio, éste se evaluaba en función de las impresiones del terapeuta).

Lambert: "Las diferencias entre las puntuaciones de resultado positivo, están más en función de la aplicación de distintas definiciones de éxito, que de los distintos tratamientos utilizados".

Knight (1941), propuso una primera sistematización de los resultados mediante una escala de 5 puntos.

Poco después aparecen las medidas basadas en el autoinforme del cliente (abarcan tests estructurados de personalidad que se administran antes y después del tratamiento).

Para paliar los sesgos de los datos autoinformados, se incluyen los juicios de los expertos (ciegos), además de la evaluación directa del cambio conductual.

También se han empleado índices fisiológicos de mejora y datos procedentes de la historia natural del cliente.

226

La orientación teórica del investigador, desempeña un papel importante, aunque recientemente, han proliferado instrumentos de medida ateóricos: medidas de ejecución del rol, listas de conductas y síntomas, y medidas de observación directa.

No existen criterios definitivos. Además, las medidas de resultados concordantes con la finalidad del tratamiento, muestran efectos de mejoría más notables estadísticamente.

Lambert, Shapiro y Bergin, llegan a las siguientes conclusiones:

El cambio es multidimensional: Existen distintos aspectos a evaluar, algunos de los cuales reflejan cambios y otros no.

Se precisa de un marco conceptual sistematizador.

Serían deseables criterios de resultado individualizados, pero esto provoca problemas metodológicos a menudo determinantes.

Las medidas de evaluación del resultado deberían proporcionar datos clínicamente relevantes.

El metaanálisis o revisión sistematizada de resultados

Carácter contradictorio de los trabajos tradicionales de revisión de resultados que utilizan el método narrativo (comparación cualitativa entre estudios):

Metodología muy limitada que carecía de fórmulas precisas a partir de las cuales comparar los distintos estudios.

Falta de precisión al ponderar la magnitud global del efecto de un estudio o variables sobre otra.

El METAANÁLISIS o revisión sistematizada de resultados, intenta paliar ésta situación, ofreciendo una metodología precisa para revisar los estudios a partir del establecimiento de una métrica común.

227

- El metaanálisis considera el conjunto de los estudios a investigar como si fuera una población (cada estudio como si fuera un sujeto).

- Las VIs que se extraen del estudio son:

Sustantivas: tipos de sujetos, experiencia de los terapeutas, tratamiento utilizado, tipo de evaluación, etc.

Metodológicas: forma de asignación de los sujetos a los grupos, fiabilidad de los instrumentos y validez del estudio.

- La VD más utilizada es la magnitud o tamaño del efecto (medida tipificada).

VENTAJAS:

Posibilidad de combinar ponderadamente los distintos estudios para llegar a conclusiones de índole general.

Los efectos producidos por azar, o los sesgos que varían de estudio a estudio, se promedian entre ellos, proporcionando una estimación adecuada.

Son revisiones replicables por investigadores independientes.

CRÍTICAS:

El esfuerzo para evaluar globalmente terapias, problemas, pacientes y medidas, puede oscurecer importantes diferencias.

Pueden existir problemas de representatividad de los estudios.

En relación con los pacientes, las categorías más frecuentes de problemas (depresión alcoholismo) se hallan poco representadas, mientras que las fobias lo están en exceso.

228

En cuanto a las terapias, no todos los modelos tienen la misma propensión a realizar estudios comparativos y a formalizar sus métodos para someterlos a investigación.

Críticas a los estadísticos: No llegan a un acuerdo sobre los procedimientos adecuados para derivar, combinar e interpretar los tamaños de efecto estudiados.

En suma, el metaanálisis resulta un avance metodológico notable aunque no definitivo.

El paradigma matricial

Kiesler (1966), atacó el "mito de la uniformidad" (supuesto implícito de que las terapias, clientes y métodos son intercambiables entre sí).

Dio pie a la formulación o letanía de Paul: "Qué tratamientos, administrados por quien y en qué circunstancias, son mas beneficiosos para qué clientes y con qué problemas", lo que llevó al PARADIGMA MATRICIAL, al pretender una matriz compleja de resultados ("tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situación").

La respuesta del paradigma matricial a la paradoja de la equivalencia, es que la investigación no ha identificado aún la zona específica de máxima efectividad para cada terapia. La homogeneidad aparente de los efectos, refleja meramente el reparto proporcional de los resultados de cada terapia con clientes, terapeutas y situaciones homogéneas. Posteriormente, se han utilizado otras variables del cliente como son las características de personalidad y demográficas.

Esta solución, ofrece la posibilidad de "recetas" a medida, para trastornos específicos.

Schülte, plantea que para que éste paradigma de la indicación diferencial fuera útil, se debería llegar a un acuerdo sobre cómo apreciar la VD "efecto de la

229

terapia", concretar variables relevantes del paciente y trabajar con VIs más concretas, operativas y generalizables (no ceñidas a los modelos teóricos).

Problema: Inabarcable variedad de variables existentes.

Para simplificar nos podemos preguntar cuales son las variables que se pueden solapar ó las distinciones más relevantes que se pueden hacer entre los modelos terapéuticos y los terapeutas: Permitiría reducir el número de variables a un tamaño más razonable.

Por ejemplo, ciertas variables demográficas del cliente, la severidad del problema y la motivación, afectan al resultado; Las actitudes de respeto y atención, disminuyen la desmoralización (Frank); Las psicoterapias difieren en directividad, foco interno vs externo, el uso de ciertos procedimientos específicos.

Eysenck, reducía las variables del cliente a las más significativas en términos de varianza explicada.

Esta es la línea seguida por los defensores de la integración técnica sistemática (Beutler y Clarkin).

PRINCIPALES HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS

A partir de los 80, se considera probado que la psicoterapia es superior al no tratamiento. Al mismo tiempo, se va desvaneciendo la posibilidad de mostrar empíricamente, la superioridad de un tratamiento por encima de los demás.

Los primeros hallazgos: el inicio de una controversia

Eysenck comparó la psicoterapia con la remisión espontánea de los síntomas en pacientes neuróticos.

230

PARA CUANTIFICAR ÉSTA CURACIÓN ESPONTÁNEA, en ausencia de tratamiento, Eysenck se basó en 2 estudios:

Denker: Pacientes de hospitales mentales y el criterio de mejoría utilizado fue el alta.

Landis: Utilizó criterios de mejoría más completos (juicio del médico, vuelta al trabajo, no quejas posteriores), en pacientes que habían cursado baja laboral por "psiconeurosis" y tratados por su médico de cabecera.

Ambos estudios llegan a la conclusión de que las tasas de remisión espontánea son superiores al 70%, al cabo de 2 años.

En cuanto a los ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA REVISADOS, 5 correspondían a tratamiento psicoanalítico y 19 a enfoques eclécticos.

Las curaciones o mejorías con psicoanálisis promedian un 44%.

Las de los enfoques eclécticos, un 64%.

A partir de entonces hubo una gran presión para demostrar la eficacia de la psicoterapia (en detrimento del estudio de los componentes y el proceso de cambio).

Se inicia una fase de CRÍTICAS y contrarréplicas:

- Se critica la asunción de homogeneidad de las muestras empleadas en ambos tipos de estudios.

231

- Rosenzweig y Lambert cuestionan que, en la breve atención recibida por parte de los pacientes "espontáneamente curados" (en Landis "tratamiento de rutina" y en Denker "medicación, afirmación, apoyo y sugestión"), no existieran ya componentes curativos.

- Imprecisión en el criterio de mejoría.

- El periodo escogido para la comparación (2 años), es desfavorable para la psicoterapia (algunos pacientes mejoran mucho antes).

- Variabilidad mucho mayor en los pacientes tratados, tanto en el sentido de mejorías como de empeoramientos.

- Bergin y Lambert piensan que Eysenck dispuso los datos de modo que aportaran los menores porcentajes de mejora para la psicoterapia y los mayores para la remisión espontánea.

Actualmente, Lambert sitúa la tasa de remisión espontánea en menos de 2/3 de la apreciación inicial de Eysenck. Mediana en un 43%, pero con amplio abanico de variabilidad.

- Influye el tipo de neurosis: Se podría situar un continuo que va desde la depresión neurótica (tasas más altas de remisión espontánea), seguida de los trastornos de ansiedad, las fobias, los trastornos obsesivo-compulsivos y las hipocondrías (tasas más bajas).

- También influye la cronicidad: Las tasa más altas de remisión espontánea se dan en los 3 primeros años, pasados los cuales ya no se incrementan más.

- Estos pacientes, aunque no se hallen en tratamiento psicoterapéutico, visitan con más frecuencia los centros de salud, en los que se proporciona atención que colabora al cambio.

232

Hay acuerdo en que el fenómeno de remisión espontánea necesita más investigación.

Pelechano y Botella: "No es el mero paso del tiempo lo que provoca mejora en las neurosis, sino los sucesos que ocurren en ese periodo y que exigen que se determine su influencia relativa con el fin de fomentar su eficacia".

La eficacia de la psicoterapia

Actualmente, existe un convencimiento general de que la psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento (media de los tamaños del efecto de 0,85). Sin embargo, se ha constatado también, que unos pocos clientes, pueden verse perjudicados por la psicoterapia (no suficientemente estudiado).

Hay autores que han estudiado la efectividad de la psicoterapia comparándola con "tratamientos placebo". Los efectos positivos conseguidos por los tratamientos placebo se deben a la manipulación de las expectativas, que es, en sí mismo, un mecanismo psicológico (mejores resultados que los no tratados).

Además, hay que considerar el mantenimiento del cambio después de la finalización de la psicoterapia Þ En la mayoría de los trastornos, la psicoterapia mantiene sus efectos positivos durante largos periodos de tiempo, aun cuando exista historia previa de problemas recurrentes (excepción de trastornos específicos como los psicóticos, los adictivos, la personalidad antisocial, la obesidad y loa depresión).

Lambert: Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de la psicoterapia, pero, en la práctica, se promueven nuevas psicoterapias sin tener en cuenta su validez empírica, lo que nos lleva a estudiar "qué psicoterapias son más efectivas".

La eficacia diferencial de las psicoterapias

233

Las revisiones de los estudios comparativos sugieren que no es posible determinar empíricamente la superioridad de un enfoque con relación a los demás en términos generales (revisión metaanalítica de Smith).

Sin embargo, predomina la idea de que para determinados trastornos, sí es posible determinar la mayor eficacia de una psicoterapia por encima de otras, pe, la superioridad de la terapia cognitiva para la depresión (estudio metaanalítico de Dobson); Aunque, estudios posteriores, no permiten sostener ésta conclusión. En particular, Robinson, Berman y Neimeyer, concluyen en su revisión que, si se controla la orientación del investigador se desvanece esa supuesta superioridad.

Factores que contribuyen al cambio terapéutico

Estudios como el de Lambert, también permiten una primera aproximación a los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contribución relativa.

- El énfasis otorgado tradicionalmente a las diferentes técnicas psicoterapéuticas, contrasta con su limitada contribución al cambio terapéutico (menor de un 10%). Esto ha contribuido a reorientar la atención hacia los factores que parecen ser más responsables del cambio terapéutico.

- Es el cliente quien realiza la mayor contribución al éxito terapéutico: Si se suman los factores relativos a la remisión espontánea (proceso natural del cliente) y las expectativas, hallamos una proporción mayor (55%) que los factores que dependen del tratamiento (factores comunes y técnicas, 45%).

VARIABLES DEL CLIENTE

Garfield (1986): Revisión de la investigación sobre los atributos del cliente y su influencia en el resultado terapéutico, permanencia en la terapia y conducta en la sesión.

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Las variables consideradas:

Demográficas (sexo, edad, raza, etc).

Trastorno o motivo de la consulta.

Variables de personalidad.

- Los clientes más beneficiados de la psicoterapia son los YAVIS (joven, atractivo, verbal, inteligente y exitoso), de raza blanca, y los de nivel sociocultural medio y alto.

- No diferencias en sexo ni edad (en periodo de adultez).

En cuanto a las diferencias entre modelos:

Estudio de Kadushin: Clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo ("cuanto más afiliado es un servicio terapéutico al psicoanálisis ortodoxo, más alto será el nivel de la clase social de sus clientes").

Los clientes con recursos más limitados tienden a recibir tratamientos más breves, grupales o farmacológicos.

Los modelos que tienen el insight como elemento fundamental, precisan de clientes con mayor nivel cultural.

Los modelos conductuales y sistémico-familiares, acceden a amplias capas de la población.

La mayor parte de los estudios trata sobre el diagnostico del cliente (indicaciones de la psicoterapia):

La categoría general de neurosis es la más comúnmente aceptada en psicoterapia (conclusión general e inespecífica).

235

Estos estudios responden a la aspiración ecléctico-empiricista de poder seleccionar tratamiento de acuerdo con el trastorno, aspiración en la que no se puede confiar por varios motivos:

Garfield: La investigación no se ha desarrollado suficientemente, como para poder portar datos concluyentes.

Las conclusiones sobre la equivalencia de las psicoterapias en general, se repiten para la mayoría de los trastornos específicos a medida que se perfeccionan los métodos de investigación.

Se cuestiona la validez de las clasificaciones psiquiátrico-nosológicas para la predicción de la efectividad psicoterapéutica, y, por tanto, para la selección del tratamiento.

Uno de los pocos resultados que parece dibujarse, aunque con reservas metodológicas, es que los niveles bajos de patología, y especialmente la ausencia de rasgos psicóticos, contribuyen a cierto porcentaje de varianza del éxito terapéutico.

Aportaciones de Botella, Pelechano y Tous, acerca de las VARIABLES DE PERSONALIDAD del cliente:

Su mayor ventaja estriba en su potencial para la vinculación de la psicoterapia con la psicología científica, concretamente con la psicología de la personalidad y de las diferencias individuales.

- Pelechano, destaca el valor conceptual y práctico del estudio de las variables de personalidad para la comprensión del cambio psicológico.

- Tous, señala el papel de la personalidad como constructo hipotético relacional que media entre la VD y la VI.

- Señalan, no sólo las diferencias interindividuales (diagnóstico), sino también las intraindividuales para la comprensión de un paciente concreto, necesaria para la intervención (evaluación y predicción).

236

- Pelechano, destaca la utilidad de estudiar las diferencias interindividuales en cuanto a consistencia y estabilidad temporal, pues la comprensión de la dinámica permanencia-cambio, debe ocupar un lugar destacado en la psicoterapia.

- Botella, señala el papel de las variables de personalidad como moduladoras del proceso de cambio, y que, algunas técnicas pueden ser inadecuadas, e incluso dañinas, para sujetos con determinadas características de personalidad.

3 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN:

a) La primera se refiere a la variable lugar de control, que interactúa, no sólo con la mejoría terapéutica sino con la autoatribución de la mejoría Þ Los sujetos con lugar de control interno alcanzan mejores resultados terapéuticos, atribuyéndolos a su propio esfuerzo.

b) Expectativas, tanto de autoeficacia como de resultado.

Bandura: Esta variable es fundamental para la producción del cambio psicológico. Propone como uno de los ingredientes activos comunes a las psicoterapias, el aumento de sensación de autoeficacia, dominio u autocontrol.

"La anticipación que hace el sujeto de su capacidad para acercarse al objeto temido, para el fóbico, es un pronosticador básico de la ejecución conductual".

Con éste tema está relacionado el tema de la demanda que formula el paciente al acudir a la psicoterapia, aunque ha recibido poca atención.

c) La tercera línea ha utilizado la técnica de la rejilla.

237

Muestra que, los clientes que experimentan más mejoría se construyen a sí mismos de forma más negativa al inicio de la terapia, lo que puede interpretarse como mayor motivación para el cambio.

Otros estudios de pacientes anoréxicos o agorafóbicos sugieren que, un pronosticador del cambio psicoterapéutico es la diferencia existente antes del tratamiento entre los elementos del "self actual" y "self antes de la aparición del síntoma", y, en particular, la existencia de correlación positiva entre el "self antes de la aparición del síntoma" y el "self ideal".

El paciente mejorará más si tiente a su alcance una construcción positiva alternativa al self, basada en su experiencia previa.

VARIABLES DEL TERAPEUTA

Son las más estudiadas.

CLASIFICACIÓN de Beutler, Crago y Arizmendi:

Extraterapéuticas externas: Edad, sexo, raza y status socioeconómico.

Extraterapéuticas internas: Personalidad, bienestar emocional y valores.

Terapéuticas internas: Actitudes, influencias social y expectativas.

Terapeúticas externas: Experiencia y formación, estilo terapéutico e intervenciones terapeúticas.

Variables extraterapéuticas (personales) y externas:

Edad: Presenta varios problemas metodológicos (puede estar contaminada por la experiencia y, su efecto puede no ser unidireccional). Efectos poco importantes.

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Sexo: Las mujeres resultan más favorecidas. En segundo lugar, la coincidencia de sexo entre cliente y terapeuta.

Raza: La coincidencia no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racial común.

Status socioeconómico: No suficientes estudios.

Variables extraterapéuticas internas: Sofisticación metodológica.

Personalidad: Resultados no concluyentes o contradictorios.

Bienestar emocional: Clara influencia positiva en el resultado terapéutico. En la medida en que la psicoterapia personal funcione, mejora la autoestima y la confianza en sí mismo del terapeuta, pero, también hay estudios que revelan efectos negativos como resultado de la psicoterapia personal del terapeuta.

Valores: Son importantes porque pueden influir en el sistema de creencias de los clientes. Sin embargo, la imprecisión científica, hace difícil su evaluación. Se observa una tendencia a que las díadas exitosas sean aquellas en las que el cliente adopta ciertos valores del terapeuta, especialmente si al inicio existía cierta discrepancia.

Variables terapéuticas internas (inespecíficas o factores comunes de la psicoterapia).

Actitudes terapéuticas: Se aceptan como relevantes por la mayoría de las escuelas terapéuticas, pero, no existe apoyo empírico debido a:

Beutler: La medida de esas actitudes es realizada a menudo por observadores externos a veces con baja fiabilidad.

Gurman: Lo importante no son las actitudes en sí sino como las recibe el cliente (influencia positiva).

Se tiende a pensar que tales actitudes no son una cualidad intrínseca del terapeuta, sino que el cliente participa también en su activación Þ Habría que estudiarlos como interacción cliente-terapeuta.

Influencia social: Se trata de una variable difícil de operacionalizar para la investigación terapéutica.

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Frank: Psicoterapia como un proceso de influencia social a través de la credibilidad y prestigio del terapeuta.

Se ha demostrado el papel positivo del papel de la capacidad de influencia social del terapeuta en el resultado de la terapia, siendo la característica específica de "expertitud" la mas potente.

Expectativas del terapeuta:

Beutler: "Hay mejora terapéutica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una información precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva información en el curso del tratamiento".

Variables externas terapéuticas:

Experiencia y formación:

Se compone de 3 aspectos: experiencia, nivel y tipo de formación.

Los terapeutas expertos presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los principiantes.

Estas variables influyen más en los resultados de casos especialmente graves o complicados, en las mejorías en las fases tempranas de la terapia, y en una menor tasa de abandonos.

Estilo terapéutico:

Se refiere a las conductas automáticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo teórico al que se adscribe.

240

Aspectos verbales: Los estudios sobre la directividad del terapeuta no aportan un valor predictivo claro, cuando se considera como efecto unidireccional, sino que interacciona con algunas variables del cliente.

Aspectos personales: Resultados diversos (positivos en estudios con análogos y mixtos en casos clínicos reales).

Ciertas miradas y expresiones paralingüísticas facilitan la persuasión.

Ciertas expresiones faciales, determinado contacto ocular y asentir con la cabeza, refuerzan lo que el paciente está expresando y lo animan.

El atuendo del terapeuta y al decoración, influyen sólo en las primera sesiones.

Intervenciones terapéuticas (y procedimientos técnicos empleados):

Están muy relacionadas con el modelo teórico del terapeuta y corresponden a la parte mas intencional de su actividad.

Son las que han sido más investigadas en los estudios comparativos de resultados.

- Procedimientos que confrontan al paciente con sus emociones y activan su arousal emocional: influencia positiva.

- Competencia (habilidad o adecuación con la que el terapeuta aplica los procedimientos terapéuticos): Los pocos estudios existentes muestran un a relación positiva entre ésta y el éxito terapéutico.

En resumen:

Las variables del terapeuta contribuyen, en alguna medida, al éxito terapéutico, aunque se requiere más investigación.

Muchas de éstas variables deberían estudiarse en el contexto de la interacción con las variables del cliente.

241

VARIABLES DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

Son las menos estudiadas, pero las más prometedoras para la predicción de los resultados terapéuticos.

Se refieren, tanto a la interacción entre variables del cliente y del terapeuta, como a aspectos de la relación terapéutica.

La calidad de la alianza terapéutica se relaciona positivamente con el buen resultados de la psicoterapia.

Necesidad de contemplar las actitudes del terapeuta con las variables del cliente, por ejemplo, pacientes sensibles, susceptibles, poco motivados y que reaccionan ante la autoridad, avanzan poco con los terapeutas que son muy empáticos, congruentes y los que los aceptan incondicionalmente (actitudes consideradas universalmente adecuadas para un terapeuta).

Estudio de Landfield:

- Las díadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos (más evidente si se consideran sólo los constructos supraordenados), y las que muestran discrepancia en la estructura del sistema de constructos, presentan una tendencia estadísticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura.

- En los casos en los que se observó mejoría, se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas del cliente y del terapeuta.

El estudio del proceso terapéutico de Takens se sumó a éstos resultados: La compatibilidad de contenido y de organización en el sistema de construcción, es esencial al progreso de la psicoterapia, aun cuando ambos miembros (cliente y terapeuta) no se describan a sí mismos como similares.

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Estudio de Caine: Mediante la técnica de rejilla, se estudió la mejoría de pacientes neuróticos, tratados con terapia individual o con terapia de grupo:

- Los pacientes que mejoraron en la condición de terapia de grupo, tenían un importante porcentaje de varianza del elemento "self" (interpretado como autoconciencia o autorrelevancia), en el primer componentes de la rejilla. Además, sus rejillas indicaban baja autoestima, lo que puede ser motivación para el cambio.

- En los que mejoraron en la condición de terapia de la conducta individual, gran parte de la varianza se explicaba por constructos relacionados con el síntoma.

"Si el síntoma ocupa una posición central y supraordenada en el sistema de constructos del cliente, un enfoque de terapia que no se centre en los síntomas, es posible que no sea efectivo".

Estudio de Beutler: Las variables del terapeuta analizadas, no demostraron un efecto unidireccional relevante, pero sugerían importante efectos interactivos (la variable directividad terapéutica está modulada pro ciertas características del cliente: clientes con personalidad agresiva o defensiva, aumentan su agresividad en relación con terapeutas directivos, mientras que éstos obtienen mejores resultados con clientes con atribución externa de control).

En una revisión de estudios comparativos entre psicoterapias, analizados según las características de los clientes, Beutler concluye que:

La terapia de tipo experimental (humanista) resulta más adecuada para clientes que emplean la actuación externa como recurso.

Procedimientos de apoyo, producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras que procedimientos de expresión emocional pueden deteriorarlos, y la terapia de conducta aporta resultados similares a la de grupo.

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Algunos comentarios críticos a la investigación de resultados

3 PROBLEMAS METODOLÓGICOS

1. Problemas de la muestra:

No emplean muestras ni homogéneas ni representativas.

Ante éstos, los investigadores realizan pruebas estadísticas univariadas para demostrar la uniformidad de las muestras. Cuando aparecen diferencias, descalifican su importancia o las hacen covariar en el análisis final de los datos.

Estas estrategias adolecen de varios problemas:

El poder de las pruebas univariadas disminuye por el tamaño reducido de la muestra, y por el numero de grupos comparados.

La ausencia de diferencias estadísticamente significativas no garantiza que éstas diferencias no interactúen con el tratamiento.

El camino a seguir no es la probatura de la ausencia de diferencias, sino la representatividad de la muestra respecto de la población. Pocos estudios comparan las muestras empleadas con la población de la que se extraen.

El procedimiento de inclusión de sujetos.

2. Problemas de los instrumentos de evaluación:

Tienen poca base psicométrica en cuanto a fiabilidad y validez. A menudo los estudios comparativos emplean por primera vez un instrumento, y pretenden que el propio estudio sirva para su validación (no sabemos si es el instrumento o el tratamiento el que produce los efectos).

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3. La orientación del investigador influye en los resultados:

El tamaño del efecto de los estudios resulta mucho mayor cuando el investigador participa de la orientación de una de las técnicas comparadas.

Sesgo en cuanto al investigador: Sólo realizan estudios aquellos que creen que pueden probar empíricamente la efectividad de sus propuestas.

- Algunos enfoques humanistas no han generado investigación por éste motivo, por lo que es difícil estimar su eficacia.

- Los enfoque conductuales y cognitivos han sido especialmente prolíficos.

La influencia del observador en el fenómeno tiene fuertes repercusiones epistemológicas, así como otras relativas a la ética del investigador.

Los requerimientos de homogeneidad de la muestra y estandarización del tratamiento (imprescindible para detectar los efectos principales de los tratamientos), aun cuando se cumplen escrupulosamente, impiden captar las interacciones que podrían resultar relevantes.

Ejemplo: Investigación del NIMH sobre la depresión, diseñado para comparar la terapia cognitiva con el enfoque dinámico-interpersonal, un tratamiento farmacológico y un tratamiento placebo.

Esta metodología, aunque es correcta para captar la efectividad diferencial de los distintos tratamientos, impide elucidar los efectos interactivos, por diferentes motivos:

Debido a la ausencia de un marco teórico, los tratamientos y las características del cliente se han elegido por motivos prácticos.

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La selección de los pacientes de acuerdo con una categoría diagnóstica, impide valorar si las terapias tienen un efecto diferencial en otras dimensiones del cliente.

Manualizar las terapias olvida el principio de la especificidad de la terapia (una psicoterapia adecuada debería ser flexible).

Schülte: Una investigación más minuciosa y específica permitiría, no solo averiguar qué técnica es la más apropiada para determinado fin dadas una condiciones particulares, sino también precisar las "variables que deben concurrir para que un método alcance realmente el efecto deseado".

EL ESTUDIO DEL PROCESO TERAPEÚTICO

Su investigación científica es reciente (30 años).

En los primeros estudios, la investigación se dirigía a la descripción del curso de la terapia. Estos intentos, derivaban de estudios narrativos de casos clínicos, que se encontraban cerca de la práctica clínica pero muy alejados de la mentalidad de la investigación empírica.

Por eso, cuando sobrevino la crisis de legitimidad de la psicoterapia (años 50), los investigadores quisieron alejarse de los estudios anteriores.

Durante los 60 y 70, se produjo cierta escisión entre la investigación de resultados y la investigación sobre el proceso terapéutico, así como un alejamiento entre los intereses de la investigación terapéutica, y los del clínico aplicado.

La investigación sobre el proceso terapéutico fue haciéndose cada vez más empírica:

Años 70:

246

- Se desarrollaron los primeros métodos para medir las condiciones "necesarias y suficientes" para el éxito de la psicoterapia (Rogers).

- Los nuevos métodos de registro (vídeo y audio), permitieron la génesis de instrumentos de medida para estudiar la comunicación verbal y no verbal en el seno de la sesión terapéutica.

- Aparece el primer manual dedicado a la investigación científica sobre el proceso terapéutico (Kiesler).

A partir de los 80:

- Creciente interés por investigar el proceso psicoterapéutico.

- Esfuerzos por integrar la investigación de procesos y resultados.

Bastine: Factores responsables del resurgir del proceso terapéutico:

Mayor dependencia entre la investigación de procesos y la de resultados, debido al a necesidad de conseguir una visión contextualizada del cambio terapéutico.

Visión del proceso terapéutico como algo no necesariamente homogéneo y subdivisible en unidades más pequeñas o episodios.

Existencia de nuevos procedimientos diagnósticos que permiten la consideración diferencial de factores verbales, paraverbales, gestuales, etc.

El perfeccionamiento de los recursos técnicos para el registro de las sesiones de terapia y su evaluación.

APROXIMACIONES A UNA DEFINICIÓN DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

247

Actualmente, se habla de 2 GENERACIOENS DE INVESTIGADORES:

La "primera generación": Representada por el manual de Kiesler "El proceso de la psicoterapia", que se desarrolla hasta los 70 (1973).

La "segunda generación": Representada por la obra de Greenberg y Pinsof "El proceso psicoterapéutico: Un manual de investigación" (1986).

KIESLER:

Entiende por investigación de proceso "cualquier investigación que contenga como datos cualquier medida, directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la díada (interacción) en la entrevista terapéutica".

Esta definición:

Restringe la investigación del proceso a lo que ocurre dentro de la sesión terapéutica.

Es operativa (delimitación precisa del área), pero, resulta insuficiente.

Perpetúa la dicotomía entre procesos y resultados, porque entiende que la investigación del proceso tiene que ver con lo que ocurre dentro de la sesión terapéutica, y la de resultados, con los cambios que ocurren en el paciente, fuera de la sesión y al terminar el tratamiento.

GREENBERG y PINSOF:

Proporcionan una nueva perspectiva: La definición de la investigación de proceso, ya no se fundamenta en la distinción entre "dentro y fuera" de la sesión terapéutica, sino en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicológico.

248

Investigación de proceso "Es el estudio de la interacción entre los sistemas del paciente y del terapeuta. Su objetivo es identificar los procesos de cambio que tienen lugar en la interacción entre esos sistemas…".

Esta definición:

Es conceptual y define un objetivo específico ("Identificar los procesos de cambio").

El tratamiento se ve como interrelación de 2 sistemas: el del paciente y el del terapeuta.

Constituye un puente entre la investigación terapéutica y la práctica de la psicoterapia.

LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE PROCESOS Y RESULTADOS

Actualmente, la dicotomía entre investigación de procesos y de resultados se explica por razones históricas inherentes a la evolución de la investigación científica en psicoterapia.

Ha habido muchos esfuerzos por integrar ambas tradiciones de investigación:

Bergin y Lambert "decir que un tratamiento es mejor que otro no resulta muy informativo si no se especifica también qué es lo que funcionó en el tratamiento" Þ La investigación de resultados necesita complementarse con la de procesos y viceversa.

Aunque a nivel conceptual la complementariedad entre ambos parece obvia, el problema a nivel metodológico es ¿Cómo relacionar procesos y resultados?.

La forma cómo abordar ésta pregunta, es lo que marca la diferencia entre la "primera" y la "segunda" generación de investigadores del proceso terapéutico:

249

a) La perspectiva tradicional (Kiesler), buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables del proceso intrasesión, aisladas de su contexto, y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el seguimiento.

Dos tipos de estrategias:

Relacionar variables de proceso, medidas en algún punto del tratamiento, con los resultados obtenidos al finalizar el mismo.

Promediar las medidas de las variables del proceso en el curso de la terapia, y éstos promedios, relacionarlos con el resultado intrasesión.

Los resultados de ambas estrategias fueron desalentadores.

Problemas:

- La mayoría de los estudios utilizaban unidades de análisis muy específicas, lo que dificultaba su comparabilidad.

- Los supuestos de los que partían:

Las unidades de análisis eran variables aisladas de su contexto.

Suponer que las variables eran homogéneas durante el tratamiento y dentro de una sesión.

Suponer que el resultado era algo simple y estático que se consigue al finalizar el tratamiento. Sin embargo, el resultado puede concebirse como algo relativo. De hecho hay que distinguir entre resultado inmediato o impacto (cambio que se produce en la sesión), intermedio (fuera de la sesión durante el tratamiento y como resultado del mismo) y últimos o finales (cambio en las actitudes y conductas objetivo del tratamiento).

250

b) La perspectiva actual (Greenberg), se centra en el estudio de los mecanismos de cambio. Al estudiar el cambio, el proceso se vincula inherentemente a algún tipo de resultado.

Supuestos:

Frente al estudio de las variables individuales, se propone el estudio de patrones específicos de variables con significación clínica.

Frente al estudio de variables aisladas, se propone la contextualización de las variables por medio de sistemas de análisis jerárquicos.

Frente al supuesto de homogeneidad de los procesos en y entre las sesiones, se asume la variablidad de los mismos.

Frente a la búsqueda de vínculos con los resultados finales, se busca establecer vínculos con los resultados intermedios.

En resumen, para estudiar le proceso psicoterapéutico, actualmente se tiende a aislar pequeños segmentos de dicho proceso en los que se manifiesta el cambio en el cliente.

LA INVESTIGACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO MEDIANTE EL ANÁLISIS DE CONTENIDO

Se trata de una línea clásica que supone la aplicación del análisis del contenido al discurso del cliente (y del terapeuta).

Permite hacer inferencias de tipo psicológico a partir de la identificación sistemática de determinadas características de la conducta verbal de los participantes.

Esta línea de trabajo no es independiente del interés reciente en el campo de la personalidad por el análisis de las narrativas personales, la psicobiografía y la psicohistoria.

251

Un precursor es Gordon Allport: posibilidad de analizar material producido espontáneamente pro el sujeto para relatar su experiencia privada (cartas, diarios, autobiografías, memorias). Tuvo poca resonancia.

Stone et al: Desarrollaron el primer método de análisis de contenido informatizado.

Posteriormente, Gottschalk, desarrolló un sistema de mayor potencial terapéutico.

En relación con la psicoterapia, el método desarrollado por Mergenthaler.

Este método se comparó con el de Gottschalk, proporcionando un grado razonable de consistencia entre ambos procedimientos.

Feixas y Villegas: Método de análisis de contenido basado en suscitar y analizar constructos personales, que se ha aplicado ya a la investigación psicoterapéutica en grupos de ancianos.

EL ESTUDIO DE LAS CONDICIONES FACILITADORAS

Los primeros intentos por medir la relación terapéutica, surgieron en el marco de la terapia del cliente, a partir de las condiciones necesarias y suficientes para la psicoterapia con éxito (Rogers). Por medio de la heteroobservación (acuerdo entre jueces).

Pero, las escalas de valoración presentan problemas metodológicos:

Valoran más un factor global del tipo "buena persona" que actitudes concretas en la terapia.

252

Las condiciones descritas son efectivas sólo en la terapia centrada en el cliente.

Solo son útiles en casos de poca gravedad.

Deben considerarse condiciones facilitadoras necesarias pero no suficientes.

Más recientemente, Barret-Lennard, ha utilizado medidas de autoinforme considerando que "únicamente el cliente puede evaluar su vivencia con respecto al terapeuta". Esta medida se ha correlacionado positivamente con el éxito del tratamiento.

EL ESTUDIO DE LA IMPLICACIÓN DEL CLIENTE

La participación del cliente, su optimismo, la relevancia percibida de la tarea y su responsabilidad, están relacionadas con el cambio.

El grado de implicación del cliente es una dimensión relacionada con la calidad de la relación y del proceso terapéutico (aunque parece una variable del cliente).

Dentro de la terapia rogeriana, se han diseñado instrumentos para medir el grado de implicación del cliente:

"The Experiencing Scale": evaluación que realizan los jueces entrenados al escuchar las cintas de la sesión. Se maneja el constructo de "profundidad de la experiencia", que se mide por medio de las características cualitativas del discurso del cliente (el discurso impersonal indica poca implicación, mientras que el personal se asocia a mayor implicación).

"Client Vocal Quality": Se clasifican las afirmaciones del cliente en 4 categorías (focalizadas, emocionales, externas o limitadas), a partir de las cualidades de su voz (energía, tono, timbre, etc). Correlacionan positivamente con la autoexploración, el insight, la ausencia de resistencias, la asociación libre de alta calidad y el resultado de la terapia.

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Greenberg y Pinsof proponen que la investigación futura se centre en la posibilidad de utilizar una medida general de implicación del cliente (pe "Participation Scale"), y una medida específica del tipo de enfoque utilizado (pe, en la terapia cognitiva la "inspección de la evidencia").

EL ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA

Bordin, ofreció una conceptualización integradora de la relación terapéutica, que ha facilitado su estudio empírico: Relación formada por 2 dimensiones:

Relacional o general: vínculo que se establece entre el cliente y el terapeuta.

Técnica o específica: tareas y metas de la terapia.

Junto con la concepción de Bordin, varios grupos de investigadores, han construido escalas para medir la relación terapéutica, que, en la mayoría de los casos, correlacionan positivamente con el éxito del tratamiento:

- Luborsky: "Helping Alliance Scale", a partir de la cual se distinguieron 2 tipos de alianza correlacionadas entre sí:

Tipo 1: Percepción que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y que le ofrece apoyo.

Tipo 2: Experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superare las dificultades.

Correlación del 0,58 entre ambas escalas y el éxito del tratamiento.

- Hovarth: "Working Alliance Inventory": Se administra tanto a clientes como a terapeutas y a jueces-observadores.

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El metaanálisis muestra una relación fiable y positiva, aunque moderada, entre la alianza terapéutica y el resultado positivo de la psicoterapia. Más clara si consideramos las puntuaciones del cliente.

LA CONTEXTUALIZACIÓN DE LAS UNIDADES DE ANÁLISIS

Importancia de centrarse en el análisis intensivo de unidades pequeñas pero con significación clínica.

Objetivo: Captar los procesos de cambio momento a momento.

El significado depende del contexto, por lo que antes habrá que solucionar el problema de la contextualización de las unidades de análisis.

Greenberg: Sistema jerárquico de análisis, formado por 4 niveles o categorías:

Contenido: Contenido real de lo hablado.

Actos de habla: Influencia que ejercen las personas a través de los que dicen o que hacen (aconsejar, informar, discutir).

Episodios: Unidades significativas de interacción terapéutica diseñadas para conseguir un objetivo terapéutico intermedio.

Nivel de relación: Cualidades particulares que se atribuyen a la relación.

Idea central: Cada nivel sirve de contexto para el anterior.

El nivel de categorización episódico es la unidad de mayor significación clínica.

EL ESTUDIO DE LOS ACONTECIMIENTOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO Y EL ANÁLISIS DE TAREAS

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El estudio de acontecimientos de cambio, constituye un ejemplo específico de una metodología de análisis centrada en el nivel episódico.

Enfoque desarrollado por Greenberg y Rice que pretende conocer qué intervenciones producen qué tipo de impacto en qué ,momentos particulares de la terapia.

Un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de 4 componentes:

Una señal del paciente: afirmación o grupo de afirmaciones que indican al terapeuta que el cliente se encuentra en ese momento frente a una problema susceptible de intervención. Estas señales pueden ser fiablemente identificadas pro jueces entrenados.

La operación del terapeuta: Intervención realizada por él para facilitar la resolución de problemas.

La actuación del cliente: Respuesta del cliente a la intervención terapéutica.

Resultado intrasesión: En función de la teoría, puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto, el abandono de una idea irracional, etc.

Teniendo en cuenta éstos componentes, el terapeuta plantea distintas preguntas.

Para identificar los estados del cliente que se manifiestan en terapia se necesita desarrollar medidas de diagnóstico de procesos: definición de los estados de interacción persona-situación en terapia que son problemáticos y necesitan intervención.

Con el desarrollo de éstas medidas de diagnóstico de proceso en la sesión, se facilita la investigación del efecto de intervenciones específicas para estados específicos (pe, Greenberg y Dompierre mostraron que la técnica guestáltica del diálogo de las 2 sillas es más eficaz para resolver manifestaciones intrasesión de conflicto intrapsíquico que el reflejo empático).

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El estudio de acontecimientos de cambio necesita que se desarrollen teorías clínicas (o microteorías), adaptadas a contextos específicos, a partir de las cuales el clínico tenga unas bases para buscar elementos específicos en puntos concretos de la terapia.

Este objetivo se ha visto fortalecido pro el desarrollo del análisis de tareas.

Rice y Greenberg han adaptado el enfoque del análisis de tareas, utilizado en la psicología cognitivo-evolutiva (Pascual Leone), a la investigación sobre el acontecimiento de cambio. El análisis de tareas supone una guía empírica y racional que éstos autores resumen en varios pasos:

Pasos orientados al descubrimiento:

Explicar el mapa implícito del clínico experto.

Seleccionar y describir la tarea y el ambiente de la tarea.

Verificar el significado de la tarea.

Análisis racional de la realización real.

Comparación de realizaciones reales y posibles (construir un modelo específico).

Pasos orientados a la verificación:

Validación del modelo.

Relacionar procesos complejos de resultados.

En resumen: El estudio de acontecimientos de cambio ha resultado ser una vía útil para establecer las relaciones causales entre procesos psicoterapéuticos específicos que conducen a cambios terapéuticos específicos. Pero, los cambios intrasesión, deben vincularse a los cambios extrasesión en la vida del cliente y con el resultado global del tratamiento.

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LA BÚSQUEDA DE VARIABLES INTEGRADORAS: EL MODELO GENÉRICO

Ante la gran variedad de variables utilizadas pro enfoques terapéuticos distintos, los investigadores han visto la necesidad de desarrollar constructos integradores de variables generales y específicas.

Modelo genérico de Orlinsky y Howard: Intentan ofrecer una sistematización de las variables del proceso terapéutico, que denominan "modelo genérico de la psicoterapia": búsqueda de variables genéricas e integradoras que vayan mas allá de las variables específicas postuladas por un modelo concreto, y que muestren una relación significativa con los resultados de la terapia.

El modelo sistematiza las variables del proceso a partir de 5 elementos conceptuales:

El contrato terapéutico.

Las intervenciones terapéuticas.

El vínculo terapéutico, que consta de 3 elementos: los roles diferentes del paciente y terapeuta, la resonancia empática que les permite funcionar en la misma onda y la afirmación mutua que implica el mutuo respeto y el deseo de bienestar del otro.

La autorreferencialidad del cliente: relación del cliente consigo mismo, su estado afectivo, ideacional, etc.

La realización terapéutica: El efecto que va teniendo sobre el cliente.

La operativización de éstos conceptos genéricos resulta complicada, por lo que, el modelo genérico, ofrece poco más que una guía orientativa.

En suma:

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- La investigación de procesos es un campo muy interesante, especialmente para el desarrollo de la teoría sobre el cambio y la psicoterapia.

Goldfried: Contribuye a una mayor especificación psicológica de los problemas que se esconden debajo de la etiqueta diagnóstica.

Arkowitz: El conocimiento del problema psicopatológico aporta información sobre qué es lo que anda mal, pero, sólo una comprensión adecuada del proceso terapéutico no podrá indicar como producir el cambio.

- Las medidas del proceso terapéutico también resultan idóneas para identificar relaciones esenciales entre la intervención y el resultado y para operacionalizar constructos teóricos.

Sin embargo:

El conjunto tan diverso de procedimientos, objetivos y variables, incluidos en los estudios, la falta de articulación entre unos y otros, y la ausencia de un marco teórico integrador, dificultan el avance.

INVESTIGACIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y PRÁCTICA CLÍNICA

La relación entre la investigación psicoterapéutica y práctica clínica no ha sido tan fluida como hubiera sido deseable.

Actualmente, ésta relación se encuentra alejada del modelo de "científico-practicante" que se instauró en Boulder.

De hecho, varios estudios han mostrado que la investigación psicoterapéutica, influye muy poco en la práctica clínica, y, los clínicos, han denunciado repetidamente la irrelevancia clínica de gran parte de la investigación.

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Sin embargo, existen indicios visibles en la actualidad, que indican que la actitud de los psicólogos académicos está cambiando.

Goldfried "Si en lugar de académicos los investigadores fueran altos ejecutivos de una empresa, ya habrían analizado minuciosamente sus errores, para saber por qué sus productos no se venden".

Por otro lado, recientemente, en el seno de la APA, se ha producido una importante escisión entre los psicólogos académico-científicos y los psicólogos clínico-practicantes (en 1988, 90000 afiliados, rechazaron un plan para terminar con el divorcio entre investigadores y practicantes).

Los psicólogos académicos abandonaron el APA y crearon la American Psychological Society, asociación expresamente dedicada a preservar los fundamentos científicos de la investigación psicológica.

Una de las razones que contribuye a explicar ésta escisión reside en el "cientismo": considerar que el objeto de estudio de la psicoterapia es simple, tanto como los fenómenos que estudia la física clásica Þ Conduce a construir modelos que no alcanzan a ser ni una caricatura de la realidad a la que se enfrenta el terapeuta en la práctica clínica.

Hill y Gronsky, proponen premisas para hacer la investigación científicas en psicoterapia más relevante:

En lugar de una "verdad", existen múltiples realidades dependiendo del punto de vista del observador.

Los fenómenos clínicos son difícilmente definibles, a la vez que reactivos y difíciles de cambiar.

Los seres humanos deberían ser estudiados holísticamente en lugar de parcelarse.

Los modelos sistémicos o circulares de causalidad pueden resultar más útiles que los basados en la causalidad lineal.

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Además, ésta actitud "cientista" ha favorecido la concepción de la psicoterapia como un campo aplicado, completamente distinto de la investigación básica (la primera trataría con los "hechos", mientras que la segunda quedaría reservada a la "teoría").

Favorece la identificación de la terapia con la técnica.

La Autoobservación

INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

La utilización de la observación de la propia conducta, a partir de los 70 (explosión de las técnicas de autocontrol), se hizo cada vez más frecuente dentro del ámbito de la modificación de la conducta.

Consiste en tratar de atender deliberadamente a la emisión de la propia conducta y registrar esa emisión a través de algún procedimiento previamente establecido.

Implica dos procesos separados:

Discriminar la presencia o ausencia de la conducta objetivo (la respuesta puede ser fisiológica, cognitiva o motora).

Registrar la emisión de la conducta.

En medios clínicos, la autoobservación es un procedimiento muy utilizado. Esto es así por varias razones (Bornstein, Hamilton):

Es un procedimiento que enfatiza, implícitamente, el control del individuo sobre su propia conducta.

Facilita que el paciente tenga un feedback continuo de los cambios de su conducta.

Se puede llevar a todos los sitios: buena relación ganancia/costo.

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Puede suministrar una completa y minuciosa información acerca de la conducta problema, en condiciones que resultaría difícil obtenerla.

Se elimina el sesgo derivado de la presencia de un observador externo.

Permite acceder a datos que serían inaccesibles al modificador de la conducta (pensamientos, sensaciones).

Por todo esto, la autoobservación es una técnica especialmente adecuada cuando:

No es posible disponer de otros observadores.

Se trata de conductas no observables externamente.

Se trata de respuestas íntimas o privadas.

En conductas de alta frecuencia y alta variabilidad en función de los diversos ambientes (beber, fumar, morderse las uñas).

En respuestas desencadenadas por estímulos internos (comer).

La autoobservación puede ser utilizada con dos finalidades:

Como estrategia de evaluación.

Como estrategia de tratamiento (como factor motivacional y como componente activo del tratamiento, a veces útil en sí mismo).

CÓMO DESARROLLAR EL MÉTODO DE AUTOOBSERVACIÓN

PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA

- Presentar al paciente la técnica haciendo hincapié en la importancia de hacer un registro preciso (datos concretos y no estimaciones globales).

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- Enfatizar la utilidad de los datos recogidos para el desarrollo del programa terapéutico y para la evaluación de la eficacia del mismo.

- Insistir en la limitación de la memoria para recordar aspectos concretos de la conducta.

DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA OBJETIVO

Hay que proporcionar al paciente una definición clara y operativa de la conducta problema, discutiendo diferentes ejemplos para delimitar qué conductas deben ser incluidas y cuales excluidas.

ENTRENAR AL SUJETO PARA QUE PRESTE ATENCIÓN A LA APARICIÓN DE LAS RESPUESTAS PROBLEMA

Muchas de las conductas que pueden ser objeto de autoobservación son conductas automáticas. El paciente debe aprender a discriminar la conducta problema; para ello, debe identificar qué acciones la preceden, que actuarán como estímulos señal de que la conducta se va a emitir.

SELECCIÓN DEL MÉTODO DE MEDICIÓN Y DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO

El método de medición depende de las características de la conducta objetivo, y de la cantidad de información que se necesite obtener.

Se debe insistir en la importancia de observar y registrar, no sólo la conducta problema sino los estímulos antecedentes y consecuentes (externos e internos).

Ciminero, Nelson y Lipinski: Un buen instrumento de medida debe cumplir las siguientes condiciones:

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Debe permitir registrar la conducta tan pronto como ocurra.

Debe ser fácil de usar.

Debe ser lo suficientemente llamativo (para recordarle al paciente que tiene que registrar), aunque sin que llame mucho la atención a los otros.

No debe ser caro.

CLASES DE REGISTROS más usados: De papel y lápiz, de tiempo, mecánicos y electrónicos.

1. De papel y lápiz: Son los más utilizados.

Lo más conveniente es proporcionar las hojas de registro ya confeccionadas.

Otras veces, se utilizan fichas más sencillas, en las que el sujeto simplemente tiene que valorar, por ejemplo, la intensidad de la conducta valiéndose de una escala numérica (de 0 a 5 ó de 0 a 10) o analógica visual (en una escala gráfica señalar el punto donde se encuentra).

Otra forma es, por ejemplo, pedirle al paciente que haga una marca en la casilla correspondiente cuando la conducta ocurra.

La elección de una hojas frente a otras se hace en función del tipo de información que se desee obtener, del nivel sociocultural del paciente (en sujetos con bajo nivel de alfabetización o niños, se recomiendan los registros gráficos o escalas analógica visuales), de la frecuencia de la conducta, etc.

Se debe intentar el equilibrio entre la cantidad de información proporcionada por el autorregistro y su simplicidad: Las hojas de registro en las que se pide completar una gran cantidad de información son especialmente útiles en las primeras etapas de la evaluación.

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2. Dispositivos mecánicos:

Método en el que el cliente manipula un objeto físico con el fin de contar la ocurrencia de una conducta específica.

Se recomienda para casos en los que interesa la frecuencia de la conducta.

Entre ellos se encuentran los miniábacos, los contadores de muñeca. También pueden usarse garbanzos o similares, para, posteriormente hacer un recuento y trasladar los datos a un registro gráfico.

Cuando se utilizan procedimientos de intervalos como método, es útil proveer al sujeto de un cronómetro, reloj de pulsera programado a intervalos temporales, reloj de arena, etc., para facilitarle la tarea.

3. Procedimientos electrónicos: Magnetófonos, vídeos, etc.

Tienen la ventaja de que el sujeto puede registrar la emisión de la conducta con posterioridad a su ocurrencia.

Los aparatos portátiles de biofeedback han sido muy utilizados en los últimos años.

ENSEÑAR AL CLIENTE A REGISTRAR GRÁFICAMENTE LO ANOTADO

El paciente debe aprender a trasladar los datos recogidos a una gráfica.

La REPRESENTACIÓN GRÁFICA cumple 3 funciones fundamentales:

Resume la ejecución del sujeto de modo más preciso y fácil de comprender.

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Proporciona información sobre la tendencia de la conducta (importante para evaluar los efectos de la intervención).

Tiene un valor terapéutico potencial, dado que la información gráfica proporciona feedback (al individuo y otras personas cercanas) sobre la evolución de la conducta, lo que puede tener efectos de refuerzo o castigo sobre la misma.

ENTRENAR Y ENSAYAR LA SECUENCIA TOTAL DE REGISTRO

Mace y Kratochwill proponen unos pasos a seguir para facilitar el entrenamiento del cliente:

Suministrar una definición clara y sencilla de la conducta objetivo (por escrito o por representación gráfica).

Dar instrucciones precisas sobre cómo y cuando autoobservar y autorregistrar (por escrito o representadas gráficamente).

Hacer una demostración práctica utilizando el instrumento de autorregistro que se entregará al paciente.

Pedir al cliente que repita la definición de la conducta problema y las instrucciones de autoobservación. Preguntarle si tiene dudas.

Evaluar la habilidad de autoobservación del sujeto ensayando en una situación real o análoga.

Especificar el criterio de ejecución adecuado y corregir y ensayar de nuevo.

Suministrar al cliente refuerzo social o tangible, según proceda, para promocionar el desarrollo y mantenimiento de la autoobservación.

ASEGURAR LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE

Una de las principales dificultades es el olvido por parte de los pacientes de realizar los registros. Por ello se recomienda:

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Pedir al principio demandas mínimas, y, a medida que el cliente se hace experto, ir pidiendo información adicional (Mahoney).

Puede ser útil como técnica de control, hacer las sesiones de terapia contingentes con las de autoobservación.

Avia: plantearse como primer objetivo de la terapia, la realización de las tareas de autoobservación, mediante contratos conductuales que incluyan la meta general a conseguir (hacer el autorregistro), la especificación de los criterios de conducta a observar (qué conductas hay que registrar), el intervalo de observación (durante cuánto tiempo), y un refuerzo contingente a la realización o consecuencia aversiva en el caso de no realización.

Para evitar e que el paciente rellene los datos justo antes de acudir a la consulta, recordarle la necesidad de registrarla lo antes posible tras su ocurrencia.

PROBLEMAS METODOLÓGICOS

LA REACTIVIDAD DE LA AUTOOBSERVACIÓN

El simple hecho de autoobservarse produce una modificación del comportamiento en la dirección deseada, dada la implicación del sujeto con el feedback procedente de la observación.

Aunque éstos efectos pueden ser positivos desde el punto de vista terapéutico (la mayoría evalúan éstos efectos terapéuticos como transitorios, ya que, generalmente, la reactividad desaparece al dejar de autorregistrar la conducta), plantean problemas respecto a la fiabilidad y validez de la autoobservación como instrumento de evaluación.

Las investigaciones desarrolladas, ponen de manifiesto que, determinados FACTORES (tanto del sujeto como de la propia situación experimental), INFLUYEN EN LA APARICIÓN DE LA REACTIVIDAD, su alcance y duración:

Motivación del sujeto

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La reactividad es mayor, cuanto mayor es el grado de motivación del paciente por cambiar sus conductas.

Cuando los sujetos tienen un bajo nivel de motivación hacia el cambio, se produce más reactividad si la tarea de autorregistro es fácil que si es compleja.

Valoración de la conducta problema

La valoración positiva o negativa de la conducta problema, afecta la dirección de la reactividad.

Cuando se autoobservan conductas socialmente deseables, el autorregistro tiende a aumentar su frecuencia, y al revés.

Sólo cuando la tarea objetivo es en exceso sencilla, registrar los éxitos parece producir un mayor cambio que registrar los fracasos.

Parece más adecuado pedirle al sujeto que registre los aspectos positivos de su conducta, que los negativos. Litrownik y Freitas, estudio con adolescentes con retraso mental moderado, cuya conducta objetivo era hacer la cama en un tiempo establecido Þ su actuación fue mejor cuando tenían que registrar el aspecto positivo de su conducta (conseguirlo), que cuando tenían que registrar el aspecto negativo (las veces que no lo conseguían).

Esto sucede porque, fijarse en los aspectos positivos, refuerza la conducta del sujeto y produce una tonalidad afectiva favorable.

Cuando se pide al sujeto que registre los aspectos negativos, la precisión del registro es mucho más baja y, con frecuencia, abandonan la tarea.

La naturaleza de la conducta problema

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Ciertas conductas son más reactivas que otras.

Las conductas no verbales son más reactivas que las verbales.

En trabajos relacionados con el control de la obesidad, ponen de manifiesto que, cuando se le pide al sujeto que autorregistre las calorías consumidas al día, se produce una reducción de peso mayor como consecuencia del autorregistro (no ocurre cuando se le pide que autorregistre su peso diario.

En cuanto a la conducta de fumar, se encontró mayor reducción del consumo de cigarrillos, cuando la tarea consistía en registrar las veces que declinaba el deseo de fumar (no cuando se le pedía que registrara el número de cigarrillos fumados).

Los pacientes depresivos presentaban mayor mejoría cuando debía anotar el número de actividades placenteras que realizaba, que cuando registraba su estado de ánimo.

La reactividad del autorregistro es mayor cuando éste se centra en los estímulos discriminativos directamente relacionados con la conducta problema.

Momento en que se registra

La reactividad también depende del momento en que se registra en relación con la ocurrencia de la conducta problema.

Registrar antes de que la conducta ocurra, provoca mayor reactividad (puede romper más fácilmente la cadena conductual que lleva a la conducta problema).

Es posible que el propio hecho de registrar pueda actuar como estímulo discriminativo para no poner en marcha la conducta problema (registrar la

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ingesta de comida antes de que la conducta ocurra, produce mayor pérdida de peso que registrarla una vez consumida).

Número de conductas que se autoobservan

Se produce mayor reactividad cuando se autoobserva sólo una conducta que cuando se observan varias a la vez.

Programa y frecuencia de autorregistro

En el registro inmediato y continuo (en conductas de alta frecuencia para facilitar su discriminación), se produce más reactividad.

Las conductas de baja frecuencia pueden ser reactivas aunque no se registren de forma continua.

Mahoney: Los sujetos mejoraban su precisión en la realización de problemas, cuando registraban las respuestas correctas problema a problema, que cuando lo hacían cada 3 problemas.

Naturaleza del instrumento de registro

La reactividad es mayor cuanto más llamativo es el instrumento de registro utilizado (funciona como estímulo discriminativo de la conducta a registrar).

LA PRECISIÓN DE LA AUTOOBSERVACIÓN

Aunque la precisión no es un requisito indispensable se cara al cambio conductual, si lo es cuando se utiliza como instrumento de evaluación.

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Nelson: La precisión de al autoobservación se calcula, normalmente, correlacionando los datos del autorregistro con:

Datos obtenidos por un observador externo.

Datos obtenidos por un dispositivo mecánico.

Productos permanentes de la conducta.

Cuando se trata de conductas internas (pensamientos), es difícil establecer un criterio con el que comparar los datos obtenidos.

McFall y Nelson: Factores que afectan a la precisión y validez de la autoobservación:

El entrenamiento: Aquellos pacientes que han sido entrenados previamente, presentan datos más precisos.

Administración de refuerzo contingente a la observación precisa: Aumenta la precisión.

Naturaleza de la conducta problema: Mayor precisión en el registro de conductas motoras que verbales, y, cuando la conducta a observar tiene una valoración positiva.

La complejidad del autorregistro: Cuanto más compleja es la tarea que se le pide al sujeto y más esfuerzo requiere, la precisión es menor.

El programa de registro: La contigüidad entre la ocurrencia de la conducta y el momento en que se registra, favorece la precisión.

La duración del autorregistro: Los registros que duran mucho tiempo producen un descenso de la precisión debido a la fatiga.

La presencia de tareas competitivas: La ejecución de otra tarea durante el autorregistro, reduce la precisión del mismo.

La presencia simultánea de un observador independiente: mejora la precisión.

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El modificador deberá decidir si conviene potenciar la precisión o la reactividad de la autoobservación, según su aplicación como técnica de evaluación (la precisión), o como estrategia de tratamiento (la reactividad).

El Reto De La Integración

La mayoría de los psicoterapeutas indican su adhesión a un enfoque determinado, lo que tiene grandes ventajas para el practicante de la psicoterapia. Un modelo teórico, no sólo proporciona una visión determinada de los problemas y de cómo intervenir, sino también un lenguaje y una estructura científico-social de apoyo (congresos, revistas, etc.) que ejerce un importante rol confirmador en le desarrollo profesional del psicoterapeuta.

Sin embargo, hay muchos que prefieren no identificarse plenamente con una escuela (eclécticos).

Esta pluralidad, no sólo de enfoques puros, sino de maneras de hacer eclecticismo, refleja la diversidad actual de la psicoterapia.

RETO: Evolucionar desde la pluralidad hacia la exploración de un avance común, lo que implica una transición desde las posturas eclécticas hacia el movimiento integrador de la psicoterapia.

El MOVIMIENTO INTEGRADOR pretende fomentar un marco de diálogo que sustituya la "lucha de escuelas", por un contexto cooperativo que permita encontrar propuestas integradoras más evolucionadas.

Norcross: "La comunidad psicoterapéutica ha ido evolucionando de un simplismo absolutista y dogmático ("mi enfoque es el mejor, y los demás están equivocados"), hacia un relativismo ("los enfoques funcionan según los casos"), con la esperanza de llegar a un compromiso ético con un enfoque desde el que evolucionar de forma no dogmática (elección personal y comprometida con su perfeccionamiento)".

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Una alternativa: Buscar soluciones más abarcadoras y evolucionadas, que intenten integrar aspectos de distintos enfoques.

Actualmente, el movimiento en psicoterapia que refleja mejor éste espíritu es la SEIP-Sociedad Española para la Integración de la Psicoterapia.

Arkowitz en su escrito inaugural del Journal of Psycotherapy Integration apunta que el MOVIMIENTO INTEGRADOR aglutina esfuerzos en 3 grandes áreas de trabajo:

La integración técnica (eclecticismo técnico).

La integración teórica (eclecticismo sintético).

Los factores comunes.

FACTORES INFLUYENTES EN LA CREACIÓN DEL MOVIMIENTO INTEGRADOR

El fenómeno del eclecticismo como hecho diferencial en psicoterapia se ubica en los 70.

El movimiento integrador no se forma hasta los 80.

Factores que han propiciado éste fenómeno según Norcross:

1. Proliferación de enfoques psicoterapéuticos:

Noción kelliana de "fragmentalismo acumulativo": La psicoterapia ha avanzado "descubriendo" fragmentos de conocimiento parcialmente útiles y válidos, que se han desarrollado de forma independiente y compitiendo entre sí, sin un marco que los hiciera compatibles.

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Actualmente contamos con más de 400 formas de psicoterapia.

En contraste con el fragmentalismo acumulativo, el alternativismo constructivo de Kelly sugiere abogar por construcciones alternativas más amplias y evolucionadas, que no supongan un "modelo más" a acumular.

2. Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos:

El motor que ha generado tantos nuevos enfoques es la insatisfacción con los modelos existentes, la conciencia sobre su inadecuación para determinados casos.

Este es el mismo motor que mueve los esfuerzos eclécticos e integradores, pero con una dirección diferente.

Una posibilidad es la de explorar la integración de los conocimientos y técnicas ya disponibles.

Otra idea es la de fomentar la flexibilidad teórica y técnica para adaptarse al caso concreto en detrimento de la adhesión rígida a un modelo.

Esta flexibilización que conllevan los modelos eclécticos e integradores, tendría que reportar, una mayor adaptación del proceder terapéutico a las particularidades del cliente.

3. Ausencia de eficacia diferencial entre psicoterapias:

Aunque los enfoques estudiados pretenden ser muy distintos, conducen a los mismos resultados.

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La resolución pasa por la integración, tanto en lo que respecta a la identificación de los factores que afectan al éxito terapéutico, como a la complementación de la validez de unos enfoques con la de otros, en un esfuerzo de integración teórica y técnica.

4. Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias:

Cada vez se va extendiendo más la actitud de buscar los ingredientes comunes en los enfoques en lugar de centrarse en las diferencias.

Frank (1961): "Los métodos actuales de psicoterapia representan actualizaciones de procedimientos muy antiguos de curación psicológica".

Pero, las psicoterapias contemporáneas enfatizan sus diferencias para hacerse más competitivas (contexto socioeconómico mercantilista y liberal).

Actualmente, se reconoce que los factores comunes explican hasta un 30% del porcentaje de la varianza de éxito terapéutico.

5. Enfasis en las características del paciente y de la relación terapéutica como principales ingredientes de cambio:

No parece muy inteligente dedicar la mayor parte de nuestros esfuerzos al desarrollo tecnológico, cuando éste factor explica tan sólo entre el 10-15% del éxito terapéutico.

Son mucho más lógicos los esfuerzos de sistematización que permitan adaptar los recursos disponibles a las necesidades del cliente.

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Hay que tener en cuenta preferentemente las cuestiones relativas al cliente: tipo de demanda, estilo interpersonal, disposición al cambio, red social y afectiva, y otras variables relacionadas.

6. Factores sociopolíticos y económicos:

Influyen de forma especial en EEUU, donde la psicoterapia es financiada en parte por entidades aseguradoras, y existe una gran presión para mejorar la calidad y duración de los tratamientos.

LA INTEGRACIÓN TÉCNICA

Se centra en la selección de técnicas y procedimientos terapéuticos con independencia de la teoría en la que se han originado.

Fue Lazarus quien formuló primero ésta posición, pero, a partir de los 70 varios enfoques han seguido ésta filosofía.

Lazarus, ve en la integración teórica una esfuerzo inabarcable e inútil. El énfasis desorbitado en las teorías ha conducido a una proliferación caótica de enfoques que, con la integración teórica, ha empeorado, por lo que "necesitamos menos teorías y más hechos".

La estrategia de éste tipo de integración consiste en seleccionar la técnica que se cree que funcionará mejor con un cliente concreto.

La cuestión clave es saber cuáles son los criterios que deciden cuál es la técnica oportuna con un cliente determinado:

La postura del eclecticismo intuitivo (hasta los 70) consiste en seleccionar técnicas de forma idiosincrática (la decisión de qué técnica emplear radica en la atracción subjetiva, vivencia o creatividad del terapeuta).

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Eysenck ha criticado ésta práctica caótica, de hecho, éste tipo de eclecticismo no se considera parte del movimiento integrador.

La integración técnica se distingue del eclecticismo intuitivo por seleccionar las técnicas en base a algún criterio definido. Existen 3 FORMAS DE INTEGRACIÓN TÉCNICA:

1. LA INTEGRACIÓN TÉCNICA PRAGMÁTICA: EL CASO DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

Selecciona las técnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia demostrado en su contratación empírica. Su orientación es fuertemente empírica.

El modelo que más representa ésta aspiración (paradigma matricial) es el de la modificación o terapia de la conducta moderna.

Existen manuales de técnicas de terapia y modificación de la conducta que incluyen, junto a las tradicionales técnicas basadas en el CC y CO, la intención paradójica, la terapia racional-emotiva, la cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, la hipnoterapia y la silla vacía.

2. LA INTEGRACIÓN TÉCNICA TEÓRICA: EL CASO DE LA TERAPIA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES

Se seleccionan las técnicas de acuerdo a los criterios que se establecen desde una teoría concreta.

Aunque en ésta forma de integración la teoría tiene un papel determinante, no es a nivel conceptual donde se da la integración, ni tampoco es la eficacia empírica demostrada por la técnica, sino que, se trata de un eclecticismo al nivel de las técnicas guiado por la coherencia con una teoría concreta.

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Para que éste tipo de integración pueda darse, la teoría en cuestión debe tener un alto nivel de abstracción y dejar abiertas muchas posibilidades técnicas, como la terapia de los constructos cognitivos de Kelly.

La formulación de éste modelo terapéutico no implica el uso de ninguna técnica específica, sino que se centra en la conceptualización de los procesos de construcción del cliente.

Las técnicas se escogen en función de estrategias de cambio que se derivan de la conceptualización clínica de los procesos de construcción de la persona. Lógicamente, ésta conceptualización, se basa en la teoría de los constructos personales, que a su vez, se inspira en la epistemología constructivista, de forma que, la selección de las técnicas viene determinada jerárquicamente por cuestiones clínicas, teóricas y, en última instancia, epistemológicas.

Feixas y Villegas (1990) han propuesto los mecanismos de cambio como modelo integrador. Desarrollan las estrategias terapéuticas como elementos integradores de varias técnicas y procedimientos terapéuticos (Tabla 23, pg 363).

3. LA INTEGRACIÓN TÉCNICA SISTEMÁTICA: LA SELECCIÓN SISTEMÁTICA DEL TRATAMIENTO

Seleccionan las técnicas de acuerdo con la lógica sistemática o esquema básico que indica cuáles emplear en función del tipo de clientes. Se trata de una integración de técnicas, pero guiada por unos esquemas conceptuales de carácter general, acerca de la naturaleza del cambio y de cómo producirlo terapéuticamente.

La elección se hace en función del tipo de cliente, y la clasificación, requiere una cierta elaboración teórica. El resultado es un esquema conceptual que indica el tratamiento a elegir según el caso.

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Larry Beutler: 3 ingredientes sobre las variables influyentes en el éxito terapéutico:

1. Organización de los enfoques terapéuticos en ejes bipolares:

- Los tratamientos psicológicos varían en el grado de directividad.

- También varían en el foco (desde terapias centradas en los síntomas a las centradas en el conflicto).

La terapia cognitiva de Beck: directiva y centrada en el síntoma.

La psicoterapia expresiva focalizada (versión moderna de la guestáltica): directiva y centrada en el conflicto.

Terapia de apoyo autodirigida: No directiva y centrada en el conflicto.

2. Selección de variables del cliente que determinarán el tratamiento:

Beutler piensa que las variables diagnósticas son poco relevantes.

Según Beutler y Clarkin, las variables potencialmente mas pertinentes para predecir el cambio producido por los tratamientos psicológicos son: el estrés motivacional, el estilo de afrontamiento, la reactancia, y la gravedad del problema.

- Estilo de afrontamiento (maniobras defensivas conscientes que realiza el sujeto frente a la ansiedad): Va desde el estilo "internalizador" hasta el "externalizador". Utilizan el MMPI para detectar éstos patrones defensivos.

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- La reactancia (tendencia del sujeto a resistir a la influencia interpersonal): los individuos con alta reactancia tienden a no cumplir las directivas, mientras que los de baja reactancia sí lo hacen. Escalas de MMPI.

3. Emparejamiento de variables del cliente con modalidades terapéuticas:

Constituye el paso final y eje central de la propuesta.

Sirve para vincular áreas alejadas como son variables de personalidad y técnicas psicoterapéuticas.

Los sujetos con alta reactancia obtienen mejores resultados con enfoques no directivos.

Enfoque de Lazarus: Su terapia multimodal se basa en la identificación y el tratamiento de las modalidades básicas del ser humano, llamadas BASIC I.D. (conducta, afecto, sensación, imágenes, cognición, aspectos interpersonales y medicación/aspectos biológicos).

Enfoque transteorético de Prochaska y DiClimente:

3 ingredientes:

Procesos de cambio: contracondicionamiento, control de estímulos, aumento de conciencia, etc.

Estadios de cambio: Pre-contemplación, contemplación, acción, mantenimiento.

Niveles de cambio: Sintomático, cognitivo, interpersonal, etc.

Se propone así la estimulación de un mecanismo de cambio determinado, en función del estadio de cambio del cliente, y del nivel al que se quiera incidir.

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La integración técnica sistemática ha generado propuestas muy interesantes y fructíferas. Especialmente interesante es su potencial para incorporar los conocimientos empíricos disponibles para potenciar nueva investigación.

LA INTEGRACIÓN TEÓRICA

Se integran 2 o más psicoterapias (fundamentalmente sus conceptos teóricos), con la esperanza de que el resultado de ésta "fusión" resulte mejor que cada una de las terapias por separado.

Desde sus inicios, los intentos se han centrado en la combinación de los enfoques psicoanalítico y conductual.

Años 50:

Con el acercamiento de psicólogos académicos de Yale al psicoanálisis, se da la primera aportación significativa en ésta línea.

Dollard y Miller "Personalidad y psicoterapia: un análisis en términos de aprendizaje, pensamiento y cultura": Intento de sintetizar ambas teorías en cuanto a su concepción de la neurosis y de la psicoterapia.

Explican el principio del placer en términos de refuerzo y la represión en términos de inhibición de respuesta.

Además, formulan una amplia teoría acerca de la dinámica del conflicto y la ansiedad en la neurosis.

El Zeitgeist de la época no permitió que se le diera una buena acogida. Aunque Dollard y Miller se encontraron con una psicoanálisis ya bastante desarrollado, la terapia de la conducta aún estaba forjándose.

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Años 60-70:

Gran desarrollo de la tecnología conductual, y clima de lucha que enfatizaba las diferencias en lugar de buscar los puntos de integración.

Pero, a pesar del clima poco favorables, se formularon propuestas integradoras.

London: distinguió las terapias existentes entre aquellas centradas en la acción y las centradas en el insight, y sugirió que un sistema capaz de articular ambos aspectos sería mucho más útil.

Años 70-80:

1. LA INTEGRACIÓN TEÓRICA HÍBRIDA: LA PSICODINÁMICA CÍCLICA

Integración de las teorías y prácticas correspondientes a 2 enfoques terapéuticos ya establecidos y que se consideran complementarios.

TERAPIA PSICODINÁMICA CÍCLICA DE PAUL WACHTEL:

Considera que la perspectiva psicodinámica y su énfasis en el insight como mecanismo de cambio, es insuficiente, y que hay que prestar atención los componentes actuales del conflicto que favorecen las fantasías y los conflictos inconscientes.

En contraste con la visión clásica psicodinámica, su visión acerca del valor causal de los conflictos infantiles es cíclica (los problemas y los síntomas son el resultado de círculos viciosos que se mantienen en la situación actual). Aunque reconoce que la experiencia temprana favorece determinada predisposición, se centra en los aspectos actuales del círculo vicioso. Las experiencias pasadas,

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nos llevan a crear las condiciones actuales que perpetúan el problema (la gente que escogemos y nuestras relaciones actuales, pueden confirmar nuestras fantasías y visión del mundo que arrastramos desde la infancia).

La identidad que va adquiriendo la persona es una especie de hábito o aprendizaje que incluye temer determinadas experiencias, y que, por tanto, limita el repertorio de conductas desde la infancia. Constituye una forma de adaptación evitativa pero reforzante (evita conflicto y reduce la ansiedad).

Se tiende a evitar las relaciones con personas con las que existiría una mayor probabilidad de generar cambio Þ Perpetuación de los patrones de interacción Þ El neurótico se encuentra con una serie de experiencias que confirman sus predicciones, su visión del mundo y de sí mismo.

Desde ésta visión cíclica del problema, es lógico pensar que conviene intervenir primero sobre los factores actuales que lo mantienen para producir el cambio, y, por otro lado, promover la comprensión de la persona acerca de su conflicto.

El mérito de ésta propuesta terapéutica no radica sólo en combinar técnicas de acción con técnicas de insight, sino en postular los procedimientos conductuales como fuente de nuevos insights, a la vez que éstos pueden generar nuevas conductas.

Esta propuesta toma lo mejor de los dos enfoques:

Del dinámico: los procesos y los conflictos inconscientes, así como la importancia de las fantasías.

Del conductual: la importancia del contexto en el que ocurre el problema y su arsenal técnico para modificarlo.

Desde los 70, además de la propuesta de Wachtel, han aparecido otras propuestas híbridas que integran también la terapia psicoanalítica con la cognitiva, la cognitiva con la sistémica, la humanista con la conductual (entre

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los humanistas es frecuente combinar dos enfoques, por ejemplo, el análisis transaccional y la terapia guestáltica).

2. LA INTEGRACIÓN TEÓRICA AMPLIA: EL ENFOQUE INTEGRADOR DE FERNÁNDEZ ÁLVAREZ

Esta integración articula distintos aspectos del funcionamiento humano, como los cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales, y se nutren de las aportaciones de muchas psicoterapias.

Muy a menudo, se basan en la psicología cognitiva y social, lo que mejora la conexión entre la psicología académica y la psicoterapia.

PROPUESTA DE FERNÁNDEZ ÁLVAREZ:

Toma como punto de referencia la psicología cognitiva en su doble vertiente:

Procesos humanos como procesamiento de la información.

Ser humano como agente (pro)activo en la construcción del significado (vertiente constructivista o cognitivo-social).

Articula las aportaciones constructivistas de Feixas, Villegas, Guidano y Mahoney, con el saber psicodinámico sobre el inconsciente, y con el procesamiento emocional, a la vez que contempla distintos aspectos interaccionales.

Describe la experiencia como una construcción en la que se elaboran una serie de estructuras de significado, que evolucionan con el tiempo y reciben influencias circunstanciales en ésta evolución (el niño se inserta dentro de un guión paterno, y sólo posteriormente, construye su propio guión personal (idea de Adler y existencialistas)).

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Las estructuras de significado se van organizando jerárquicamente y se distinguen por su grado de rigidez o flexibilidad, y por su grado de desarrollo hacia la complejidad (Kelly).

La cuestión evolutiva es central: Presenta un esquema evolutivo de los niveles de complejidad del self. Destaca el potencial de éste esquema para conceptualizar los problemas clínicos.

Describe distintas modalidades de cambio, dentro de una óptica evolucionista.

Todo ello, le permite adentrarse en la comprensión de la vivencia del sufrimiento que tiene el paciente y en los mecanismos que le llevan a demandar una psicoterapia Þ Dependiendo de la demanda y del tipo de problema, se propone un tratamiento breve, intermedio o sin límite de tiempo, y se selecciona un determinado tipo de técnicas.

3. LA INTEGRACIÓN METATEÓRICA: EL CASO DEL INTEGRACIONISMO TEÓRICO PROGRESIVO

Articulan diferentes teorías psicoterapéuticas bajo un marco común metateórico.

INTEGRACIONISMO TEÓRICO PROGRESIVO (ITP) DE NEYMEYER Y FEIXAS:

Pretende superar las contradicciones de la integración teórica (híbrida y/o amplia), al combinar enfoques radicalmente opuestos en muchos aspectos.

Propone limitar la síntesis teórica y técnica a aquellos enfoques que sean epistemológicamente compatibles Þ Se restringe el intercambio y síntesis conceptual a los sistemas que tienen axiomas filosóficos compatibles.

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Sostienen que la epistemología constructivista puede ser un marco metateórico idóneo para realizar ésta integración, por varios motivos:

Se puede observar una cierta tendencia constructivista en distintos modelos (cognitivo, sistémico y otros).

Alto grado de abstracción y flexibilidad.

Carácter multidisciplinar (aportaciones de biólogos, biocibernéticos, filósofos de la ciencia, además de los psicólogos).

Sin embargo, Neymeyer reconoce que el ITP puede llevarse acabo desde otras epistemologías:

- Meyer propone una "integración evolutiva o asimilativa" a partir del contexto psicodinámico.

LOS FACTORES COMUNES

Supone la identificación de aquellos ingredientes que comparten la mayoría de las psicoterapias: Se centra en las similitudes entre los distintos modelos, tanto clínicas como teóricas.

Sus defensores sostienen que las aparentes diferencias, esconden similitudes esenciales.

Su finalidad principal: Identificar los factores o combinación de ingredientes, que resulten mejores pronosticadores del cambio terapéutico; Una vez hallados, podrían servir como punto de partida para la elaboración teórica (los factores comunes pueden explicar el doble de varianza (30%) que las técnicas terapéuticas).

En los años 30, se encuentran ya propuestas de factores comunes, pero, no será hasta los 70-80, que aparezcan contribuciones sistemáticas y numerosas.

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- Uno de los primeros artículos sobre los factores comunes fue el de Rosenzweig (1936): señalaba que algunos factores podían explicar la efectividad de distintas psicoterapias: la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y para proporcionar una visión alternativa del self y del mundo.

- Alexander y French (1946): Proponen la "experiencia emocional correctiva" como un proceso común de las psicoterapias. Consiste en "reexponer al paciente, en circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado; El paciente debe experimentar una experiencia emocional correctiva adecuada para poder reparar la influencia traumática de las experiencias previas".

- Estudios de Fiedler (1950): Se pidió a terapeutas de distintas escuelas y niveles de experiencia que describieran los componentes que consideraban ideales para una relación terapéutica (las psicoterapias estudiadas fueron sólo las psicoanalítica, la adleriana y la no directiva) Þ Los terapeutas expertos, de distintas orientaciones, coincidieron mas entre sí que los principiantes de su propia escuela.

- Carl Rogers (1957) contribuyó también a defender que la psicoterapia era efectiva, no tanto por el empleo de técnicas, sino por el tipo particular de relación humana que se establece con el cliente.

- En los 60 aparecen varias obras que proponen la psicoterapia como un proceso de influencia social y de persuasión genérico, en contraste con las creencias que enfatizaban los efectos técnicos específicos. La más influyente es la:

APORTACIÓN DE FRANK:

Frank, en su obra "Persuasión y curación" (1961), realiza una primera formulación de sus factores comunes en base al análisis de las similitudes existentes en varios procesos de influencia: la psicoterapia, los efectos placebo en medicina, el lavado de cerebro y la curación por la fe en diferentes culturas.

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Su tesis es que la psicoterapia es esencialmente una forma de influencia social y su aspecto central es su capacidad para reducir la desmoralización (incompetencia subjetiva, pérdida de autoestima, alienación, desesperanza).

Sugiere que todas las psicoterapias pueden ser igualmente efectivas, aunque lo hagan de formas distintas.

Postulo 6 FACTORES COMUNES a todas las psicoterapias:

Una relación de confianza de cierta carga emotiva (el paciente se ve afectado por algún trastorno o malestar y, a veces, busca la ayuda desesperadamente) con el profesional de ayuda. Para que la psicoterapia funcione, el cliente debe exponer sus problemas, sentimientos y fantasías, y se debe sentir seguro de que todo lo que revele va a ser confidencial.

Una explicación racional que da cuenta de los problemas del cliente y de los métodos de tratamiento para su solución. La explicación que proporciona el terapeuta contribuye a reducir el sufrimiento del cliente. Paradójicamente, el contenido de esa explicación no suele ser crucial: Es más importante la confianza que muestra el terapeuta en lo que dice y hace que sus formulaciones teóricas o los procedimientos empleados, así como la aceptación por parte del cliente de la explicación, si ésta ayuda a dar sentido a su "desorden interior".

El proporcionar nueva información acerca del origen y la naturaleza de los problemas del cliente y de las formas de tratarlo. En algunas escuelas se aprende mediante el autodescubrimiento, en éstos casos, el terapeuta actúa como facilitador; En otros enfoques, el terapeuta asume un rol pedagógico más estricto.

La esperanza del cliente de encontrar ayuda en el terapeuta. La elección de un profesional no es accidental. Sus características personales también cuentan. El terapeuta que transmite un sentido de optimismo, a menudo, contagia a su cliente. El mero hecho de que el terapeuta acepta al cliente para el tratamiento, indica que tiene confianza de que la mejora es posible.

Una oportunidad para tener una experiencia de éxito en el curso de la terapia y en consecuencia, fortalecer la sensación de dominio.

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La facilitación de la activación emocional. A través de la activación del arousal emocional, el cliente descubre los sentimientos que son centrales para comprender su experiencia en relación a sus problemas.

El enfoque de los factores comunes ha recibido mucha atención en las 2 últimas décadas, pero el trabajo de Frank permanece como su punto de referencia.

Otras aportaciones:

- Obra de Marvin Goldfried (1982): Sugiere que, donde resulta más prometedora la búsqueda de factores comunes, es a un nivel intermedio entre la teoría y la práctica, al nivel de las estrategias utilizadas por terapeutas de distintas orientaciones.

Las propuestas de integración a partir de los factores comunes han recibido críticas.

Haaga (1986) examina algunas de ellas y sugiere que cada modelo estudie la utilidad de otras técnicas para enriquecerse, fomentando así el desarrollo "intraescuela".

LA CUESTIÓN DE LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA INTEGRADOR

Actualmente, nos encontramos con situaciones muy diversas y con variaciones importantes según los países: Hay centros que imparten formación psicoterapéutica "integradora", en una modalidad específica de integración (generalmente en integración teórica híbrida o amplia) Þ Esta formación se diferencia de otras formaciones únicamente en el tipo de psicoterapia impartida, lo que no supone un salto cualitativo en el planteamiento de la formación.

La sensibilidad hacia la integración debería ser un componente de la formación de los terapeutas de distintas escuelas: formar con espíritu no dogmático.

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Además, cursos generales acerca de las propuestas y opciones de integración existentes, lo que permite situar las opciones personales con más claridad.

Esta visión no normativa de la formación del terapeuta integrador (no programa de psicoterapia integradora como si fuera un modelo más), es coherente con la postura adoptada por la SEPI y SEIP: fomentan el diálogo entre profesionales de distintas psicoterapias y promueven el espíritu integrador entre psicoterapeutas ya formados, o en formación, en alguna escuela reconocida.

INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA E INTEGRACIÓN

Puesto que los planteamientos integradores surgen como respuesta a la inefectividad terapéutica de los distintos modelos, deberían ser más eficaces, pero ésta mayor validez no se ha podido demostrar.

Lambert reconoce que los distintos enfoques integradores, conllevan una mayor flexibilidad en la aplicación de las técnicas, lo que redunda en un incremento de la eficacia (aunque no de haya podido demostrar empíricamente).

La orientación empírica de las distintas propuestas integradoras es muy desigual (Beutler, por ejemplo, se basa sobre todo en los resultados acumulados de investigación terapéutica y que han sometido su modelo a contrastación).

La mayoría de los intentos de integración recientes, se han formulado teniendo en cuenta teorías aceptadas dentro de la psicología cognitiva académica (integración amplia de Fernández).

En 1986, el NIHM de EEUU, financió un congreso dedicado monográficamente a éste tema -> lista de recomendaciones para la investigación de la integración de las psicoterapias (Tabla 25 pg 381), publicadas en el artículo inaugural del Journal of Psychotherapy Integration.

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Estas recomendaciones van más orientadas a descubrir los agentes y mecanismos de cambio terapéutico, que al mero estudio de la efectividad. Van dirigidas a programas de investigación a largo plazo (demasiado recientes para disponer de datos).

La misma existencia de éstas recomendaciones implica un grado de institucionalización de la investigación psicoterapéutica que nunca se había alcanzado.

Técnicas Operantes Para El Desarrollo De Conductas

INTRODUCCIÓN

Una de las tareas más usuales en las ayudas psicológicas, es la promoción de nuevas formas de comportamiento.

El desarrollo de conductas es natural: A escala cultural, el proceso de civilización, y, a escala biográfica, los procesos de educación, socialización o desarrollo psicológico, constituyen los antecedentes informales de las técnicas para el desarrollo de nuevas conductas.

Hay 2 tipos de procederes básicos para el desarrollo de nuevas conductas (de acuerdo con la lógica operante):

Moldeamiento: desarrollo gradual.

Encadenamiento: combinación de conductas ya tenidas.

Antecedentes formales de éstos procedimientos:

El diálogo socrático: Como forma de moldeamiento. El desarrollo del conocimiento por aproximaciones sucesivas sabiamente moldeadas.

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El arte de la retórica (Cicerón): Como ejemplo de encadenamiento. El encadenamiento de la argumentación y del estilo, son decisivos para el efecto que se trate de conseguir.

BASES TEÓRICAS

El desarrollo de conductas, constituye el motivo principal del análisis experimental de la conducta: Esta orientación científica se ocupa en la constitución de "la conducta de los organismos" (Skinner). (Ejemplo: rata o paloma en la caja de Skinner).

- La función de la conducta va perfeccionando su forma. Para ello, requiere de algún movimiento, aunque sea amorfo, sobre el que construir las formas de conducta ("operante libre"), y, la acción selectiva del medio, que "refuerce" la operante que mejor cumpla la función de logro.

El análisis experimental de la conducta ha dado pie al análisis aplicado, donde el MOLDEAMIENTO se ha constituido en técnica profesional.

- Respecto a la creación de nuevas conductas, se trata de disponer las contingencias de reforzamiento, de forma que la conducta deseada sea reforzada en presencia de ciertas condiciones discriminativas, contando de entrada con alguna "materia conductual informe" u operante libre y con estímulos motivantes o reforzadores. Consistiría en un proceso de causación final.

La lógica operante es inherente a la conducta humana y se caracteriza por la causación final: La conducta operante incorpora el propósito y la intención. La conducta operante es final porque es función de sus fines, está causada por el logro resultante, y no por alguna estimulación antecedente. El estímulo que mueve la conducta, es un efecto de ésta. La unidad es el par conducta/efecto (sujeto/objeto), no la conducta meramente por su forma topográfica.. Lo que importa es la función, la relación.

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- Respecto a las "bases teóricas" del ENCADENAMIENTO: Noción de autonomía funcional: Conducta previas, adquiridas para ciertos propósitos, pueden convertirse en otras funciones diferentes a las originarias (nuevas circunstancias contextualizan antiguas funciones).

Encadenamiento como un conjunto de operaciones conductuales orientadas hacia un fin. Constituye una ceremonia en su sentido técnico antropológico.

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

MOLDEAMIENTO

DEFINICIÓN

- Es un procedimiento en el que se refuerzan las aproximaciones sucesivas a una conducta meta. Para que el reforzamiento tenga lugar es necesaria la ocurrencia de alguna conducta previa. Lo que hará el reforzamiento es fortalecer la probabilidad de ocurrencia de la conducta que refuerza. La conducta es una operante cuya consecuencia es el refuerzo.

- El reforzamiento es selectivo respecto al repertorio disponible: Se empezarán a fortalecer aquellas conductas que más se asemejen topográfica y funcionalmente, a la que se pretende conseguir. Sucesivamente, se hará más exigente Þ El moldeamiento resulta un proceso dinámico en el que se van transformando conjugadamente la conducta y sus consecuencias.

PASOS A SEGUIR

El procedimiento de moldeamiento se configura en una estructura compuesta por 3 elementos:

1. LA ESPECIFICACIÓN DE UNA META o de la conducta terminal:

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Criterio sobre el que estimar la efectividad o el éxito.

La especificación de una meta tiene una doble dificultad: clínica y técnica: La responsabilidad clínica relativa a convenir y proponer una meta razonable, relevante para los intereses del cliente, y que no exceda las posibilidades de ayuda profesional técnicamente viable. El terapeuta debe contemplar a la vez las circunstancias del cliente, las posibilidades razonables de logro dado el punto en el que está, y la confianza que le merezcan sus propias técnicas.

Eventualmente, la meta puede tener que ser variada, de resultas del progreso habido y de acuerdo con los recursos disponibles (rebajar o elevar las pretensiones).

2. ESTABLECIMIENTO DEL PUNTO DE PARTIDA ó "línea base":

Necesario para calibrar la meta y para empezar la construcción de la nueva conducta (material de origen).

Se requiere conocer (mediante alguna técnica de evaluación conductual) el repertorio actual del sujeto en relación al desarrollo que se trata de promover, se decir, reconocer conductas que sean semejantes a las finales que se desea (más el aspecto funcional de la semejanza que el topográfico).

Es aconsejable realizar un test conductual: Prueba en la que se exponga al sujeto al comportamiento de que es capaz en orden al objetivo establecido. Este test cumplirá 2 requisitos:

Será una muestra representativa de la "población" comportamental posible (repertorio disponible).

Averiguará el límite máximo al que funciona el sujeto ("potencial de aprendizaje").

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Este segundo paso dará cuenta también de los incentivos o motivadores que muevan al sujeto a hacer algo, es decir, los reforzadores que se pueden manejar.

3. PLANIFICACIÓN DE LAS APROXIMACIONES SUCESIVAS:

Las preguntas decisivas son: Qué tamaño tendrá cada paso y cuánto tiempo ocupará.

Si se dispone del test conductual, ya se tendrán las "aproximaciones" por las que empezar. Las primeras etapas suelen ser más lentas por requerir más práctica que las siguientes (el aprendizaje previo facilita el siguiente).

El terapeuta ha de garantizar el éxito al sujeto, es decir, una disposición de las aproximaciones en las que el reforzamiento positivo tenga ocasión, debido a la probabilidad de la conducta adecuada. Al comienzo, el reforzamiento será más frecuente y el nivel de exigencia más bajo.

El reforzamiento positivo supone, al mismo tiempo, el uso sistemático de la extinción para las conductas irrelevantes y perturbadoras.

TÉCNICAS ADICIONALES

USO DE ESTÍMULOS DISCRIMINATIVOS:

Aunque éstos estímulos no dan lugar al a conducta, son convenientes para ayudar a ocasionar aproximaciones a la conducta final. Cualquier cosa cuya presencia facilite cierta conducta aproximativa, es útil al proceso (preguntas tentadoras de respuesta, una frase o actividad incipiente, anotaciones, etc.). En general, cualquier disposición ambiental que "seleccione" las conductas apropiadas tendrá el carácter discriminativo.

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Una vez conseguido el apoyo que proporcionen los estímulos discriminativos, conviene prescindir de ellos, en un proceso de retirada gradual, de modo que la conducta bajo su control pueda mantenerse sin su presencia Þ "Desvanecimiento del estímulo".

Un supuesto especial de desvanecimiento combinado con moldeamiento es la transferencia de control de un estímulo a otro.

LA IMITACIÓN O MODELADO:

(En rigor, es un tipo de estímulo discriminativo).

En vez de esperar, se propone un modelo de lo que se quiere (si se trata de moldear una realización motora, se muestra un movimiento incipiente).

Los criterios de desvanecimiento rigen también en éstos supuestos.

LA GUÍA FÍSICA:

Recurso empleado para lograr aproximaciones hacia habilidades motoras. Consiste en "moldear" mediante constricciones físicas, los movimientos constitutivos de una función motora.

Pueden consistir también en "moldes" u "ortopedias" (dispositivos físicos), que guíen el movimiento.

Una vez lograda la conducta terminal, se necesita su fortalecimiento, para lo que se incorporan técnicas formales de reforzamiento (sistema de fichas o contrato de contingencias).

INSTRUCCIOJNES VERBALES:

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También se emplean como coadyuvantes del moldeamiento.

"Mandos": relativas a la conducta que hacer.

"Tactos": clarificadoras de la tarea.

"Autoclíticas": referidas al control de la propia conducta verbal.

2 variantes

AUTOMOLDEAMIENTO

Variante donde, el propio individuo lleva por sí mismo el proceso de aproximaciones sucesivas conducentes a un logro determinado.

Cuando uno se atiene a las circunstancias, está en disposición de ser moldeado por ellas. Se trata de dejarse llevar por los estímulos discriminativos como proceso de moldeamiento.

MOLDEAMIENTO DE UN GRUPO

El supuesto más elemental será el ajuste que se dé entre dos personas. Sería el caso de una mutua aproximación sucesiva, resultante en logro conjunto (cliente/terapeuta).

Una técnica con entidad propia

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

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Aproximaciones sucesivas a un logro terminal, y, en cuanto al reforzamiento, el terapeuta apoya "sistemáticamente" los pasos en la dirección deseada, de modo que se desarrollan nuevas conductas.

No sería tanto quitar el miedo que inhibe, como crear un comportamiento positivo, incluyendo la relajación, si la "desensibilización" se basa en ella.

Algunos procedimientos de modelado (observacional), y, precisamente los más efectivos (participativo con reproducción forzada y el de acción gradual), se ofrecerían con (más) rigor en términos de moldeamiento (Pelechano).

ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y EJEMPLOS

1. La educación especial: Se ofrece, no solo como técnica particular, sino como criterio general de actuación.

Aplicaciones en el autismo y en la deficiencia mental.

Autismo: Trabajo de Lovaas: Plan de educación dirigido al lenguaje, constituido por 3 etapas:

Construcción de las primera palabras o "rótulos".

Construcción de términos abstractos.

Elaboración de un lenguaje social.

Tanto el plan total como los programas particulares, se atienen a la lógica del moldeamiento, utilizando "técnicas adicionales".

Deficiencia mental: Programas diseñados por Galindo, Bernal, Hinojosa:

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4 ámbitos de desarrollo considerados:

La autonomía personal.

Lenguaje.

Social.

Instrucción académica.

Estos ámbitos, están estructurados en programas específicos.

Ejemplo: desarrollo de la dicción de fonemas inarticulados ("s", "t", y "r").

Un programa concreto dispone de 5 pasos:

Entrenamiento en discriminación auditiva.

Entrenamiento motor de las distintas formas del aparato fonador.

Ejercicios de los sonidos a convenir, donde cualquier aproximación es reforzada.

Práctica de decir el nombre de objetos conocidos que contengan el sonido.

Se entrenan los fonemas de conformidad con una secuencia verbal.

2. Rehabilitación de funciones motoras: Resulta un proceso de moldeamiento, al menos cuando se usa algún procedimiento de biofeedback.

Rehabilitación de la parálisis facial, de Carrobles y Godoy.

Se trata de recuperar la motilidad funcional de determinados músculos, supuesta una inervación de base, aunque dañada.

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Se requiere un reaprendizaje de ciertas "expresiones" perdidas por incapacidad motora. Se ocupa sucesivamente de 3 grupos de músculos, practicando movimientos reforzados por la actividad mioeléctrica convertida en señal auditiva (o visual) ampliada:

Músculo frontal: arrugar la frente y elevar las cejas.

Músculo orbicular de los párpados: cerrando los ojos.

Músculo orbicular de la boca: apretando los labios.

3. Instrucción académica: Técnicas de elección para el retraso escolar y para la optimización del rendimiento.

Enseñanza, tanto de contenidos instrumentales (aprendizaje de la lectura), como de contenidos académicos.

Una de las formas más eficaces para aprender a leer consiste en la disposición gradual de la tarea: de la letra al a palabra, de la palabra a la frase y de la frase al texto.

Célebre lección de geometría de Sócrates, en términos de enseñanza programada, siguiendo criterios skinnerianos: Cohen, reelabora el método socrático de una manera que el profesor "enseña" menos y exige más al alumno. Dispone la tarea tal que pide respuestas que se satisfacen con explicaciones ya dadas, pero al mismo tiempo sitúan ante nuevo conocimiento.

4. Disfunciones sexuales: Técnicas para el desarrollo de la erección masculina y de la capacidad orgásmica femenina.

Programa de masturbación para el desarrollo del orgasmo femenino (LoPiccollo y Lobitz): lo permite su caracterización como moldeamiento, no es la mera enumeración de etapas cada vez más comprometidas, sino el proceso de desarrollar respuestas fisiológicas conducentes a una respuesta final diferenciada que requiere la participación de los anteriores.

300

5. Otros:

Desarrollo de discriminaciones perceptivas: oído musical, detección de señales visuales, etc.

Desarrollos de habilidades motoras: entrenamiento deportivo o baile.

Con interés clínico:

Superación del miedo por medio de ciertas aplicaciones de desensibilización sistemática y del modelado participativo de reproducción forzada.

Restauración del habla en el mutismo selectivo (comunicación no verbal: sonidos bucales: comunicación verbal). Este procedimiento también se podría reivindicar como ejemplo de encadenamiento.

ENCADENAMIENTO

DEFINICIÓN

Formación de una conducta compuesta, a partir de otras más sencillas que figuran en el repertorio del individuo, mediante el reforzamiento de sus combinaciones.

En términos técnicos, cada conducta del complejo resultante, tiene una doble función como estímulo:

Estímulo discriminativo para la siguiente.

Estímulo reforzante de la anterior.

PASOS A SEGUIR

301

Analizar la ceremonia que se trata de conseguir: Precisar el resultado que se pretende lograr y las suboperaciones que conducen a él.

Evaluación conductual de los repertorios disponibles del sujeto: Saber con qué fragmentos se cuenta cara a su (re)combinación funcional (una misma conducta final puede obtenerse mediante distintas conductas intermediarias.

Inicio del encadenamiento: Se empieza generalmente, por uno de los extremos.

Si se empieza por el final (encadenamiento en retroceso), se tiene el resultado y se instauran los pasos inmediatamente anteriores, y así sucesivamente.

El encadenamiento hacia delante, se atiene al orden de operaciones de principio a final. Resulta el proceder más obvio en la enseñanza y es de hecho la forma más practicada, por lo que es el método de elección.

TÉCNICAS ADICIONALES

Uso de instrucciones verbales: Decir la manera cómo se hace algo, de acuerdo con las posibilidades que se conozcan del individuo en tal sentido. Pueden ser también instrucciones escritas o incluso, gestos y señalizaciones de otro tipo.

Si el encadenamiento ya incorpora de suyo estímulos discriminativos, éstas técnicas adicionales se ofrecen como una suerte de estímulos discriminativos suplementarios. Pueden tomar la forma de reglas que "regulen" toda la secuencia de operaciones.

Pueden ser indicaciones únicamente presentadas al principio o intercaladas en puntos críticos.

Uso de modelos: Mostrar como se hace la tarea que se trata de enseñar. Pueden mostrarse todas las operaciones en su conjunto, o aspectos parciales.

302

Las instrucciones y la imitación se entienden como ayudas protésicas, a prescindir de ellas una vez facilitado el proceso: Desvanecimiento estimular.

El moldeamiento de ciertos eslabones de la cadena conductual, puede ser conveniente, cuando ciertas operaciones no figuren en el repertorio del individuo o sean deficientes.

De hecho, el moldeamiento y el encadenamiento, son procederes conjugados más que alternativos.

El encadenado conductual así logrado necesita su reforzamiento, al menos en la fase inicial, sin perjuicio de su atenuación progresiva.

Variantes:

Recondicionamiento orgásmico: Conseguir que cierta respuesta sexual pase a estar controlada por nuevos estímulos (Ejemplo: individuo cuya erección solo se consigue con estímulos fetichistas). Haciendo el cambio de estímulo cada vez más pronto en el curso de la respuesta, se logra el recondicionamiento: el nuevo estímulo adquirirá las funciones del antiguo mediante un desencadenamiento, donde la respuesta se "engancha" a un eslabón que ha sustituido a otro, y en definitiva a toda otra "cadena".

Ciertas prácticas del condicionamiento encubierto: Consisten en la recomposición de un ceremonia imaginaria. Ejemplo: Condicionamiento aversivo del alcohol: de (la imagen de) una respuesta vomitiva al tomar una bebida alcohólica, se cambia a una de alivio al apartarse de ella.

Otro ejemplo: Entrenamiento en habilidades sociales, donde uno se ve actuando de manera exitosa.

Se trata de ligar fragmentos que constituyen una ceremonia apropiada para una determinada persona.

303

Realización de tareas que requieren la cooperación entre varias personas: Se habla de "trabajo en cadena". Los fragmentos de la realización final son conductas de cada persona implicada.

ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y EJEMPLOS

La aplicación tiene interés en el supuesto de que se disponga de los fragmentos para la nueva unidad conductual deseada.

Desarrollo de habilidades de autonomía doméstica: vestirse, comer, limpieza personal, etc. El individuo, quizá puede realizar muchas subunidades de esas prácticas, pero no coordinadas como requiere la tarea efectiva. Lo que falta es su conjuntación.

Desarrollo de la fluidez verbal: En la educación especial del lenguaje, cuando se trata de conseguir una dicción integrada de los sonidos. Ciertas formas de ayuda en el aprendizaje de la lectura, se trata de disponer del contenido del texto de manera que su discurso se atenga a la lógica. Tratamiento de la tartamudez, cuando se disponen de ciertas secuencias verbales de modo que faciliten ciertas dicciones dificultosas (una palabra que resulte problemática se encadenaría a una secuencia tal que las palabras anteriores y las siguientes modulen su pronunciación).

La instrucción académica: Organización de un discurso (escrito o hablado) en función de los efectos que se pretendan. El encadenamiento de los argumentos es importante. Escribir una carta o mantener una conversación en la que haya que introducir cierto tema delicado, requieren algún cuidado en el encadenamiento del discurso. Un supuesto formal es la "composición" de un artículo de un revista científica, o de un capítulo de un libro. Se trata de una serie de contenidos que se han de organizar según un esquema. La composición consiste en distribuir el contenido en sus partes y en conectarlas de acuerdo con el esquema.

Miscelánea:

Estrategia seguida a veces en el mutismo selectivo, al menos cuando se hayan creado secuencias de comunicación no verbal en las que se intercale el habla en un momento dado.

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Rehabilitación de la memoria en una persona que haya sufrido daños neurológicos: Se trata de aliviar los problemas debidos al deterioro de la memoria, más que su restauración. Por ejemplo, organizando el ambiente y practicando ciertas actividades, de manera que construyan (encadenen) una ceremonia, simplificada pero significativa de la vida diaria. El ambiente regularizado, junto con los ensayos de la tarea, reconstruirán una "memoria motórica".

EVALUACIÓN CRÍTICA

Estas técnicas son unas de las más sólidas en modificación de la conducta, y, por tanto, resistentes a las críticas.

OBSERVACIONES SOBRE 3 ASPECTOS CRÍTICOS relativos a su aplicación profesional:

1. Su aplicación quizá resulta demasiado formalizada, debido a que su uso profesional se ha tomado como una extensión del laboratorio, es decir, que el análisis aplicado ha heredado los rigores del análisis experimental.

El problema surge cuando son paraprofesionales los encargados de aplicar el procedimiento, y surge la dificultad de proporcionar una formación sólida en los procedimientos operantes, lo que a veces no es posible y hay que atenerse a las prácticas mundanas.

En consecuencia, no sería tanto llevar el laboratorio al sitio aplicado, como (re)construir las técnicas a escala del contexto en que se presenta el problema.

El riesgo: vulgarización de procedimiento.

2. La definición operativa de los términos: Lo decisivo es la función más que propiamente la forma de la conducta, y puede ocurrir, que la definición operativa recaiga sobre la forma en detrimento de la función.

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3. El reforzamiento en la vida cotidiana: Habría que diseñar un programa de reforzamiento que fuera compatible con los usos cotidianos. Se necesitaría conocer mejor (investigar más) las "leyes" del reforzamiento en los contextos sociales ordinarios

La Comunicación en la Entrevista Terapéutica

Entrevista terapéutica: Tipo de interacción que se produce a través de la comunicación que se establece entre un paciente y un terapeuta.

Ruesch: La comunicación capaz de producir un efecto terapéutico, no difiere básicamente de la que se produce en la vida cotidiana. Se caracteriza por la motivación que mueve al entrevistador: influir sobre su interlocutor con objeto de ayudarle a resolver sus dificultades, de índole psicológica, sin abusar del propio poder ni obtener más ventajas personales que las debidas a los honorarios.

3 formas prototípicas de comunicación terapéutica según Havens:

Originada en la práctica psiquiátrica clásica (adoptada después por los entrevistadores de orientación conductual): Se caracteriza por la búsqueda de la objetividad. Introduce objetos de registro o una simple mesa de despacho, que alude a su cualificación como experto ("Yo experto te pregunto a ti paciente…").

Propuesta por el psicoanálisis: Todo el contexto tiende a favorecer la libre asociación: El paciente se tumba en un diván y el terapeuta se sitúa a su espalda. El analista tiende a emplear la 1ª persona del plural para referirse a lo que el paciente v relata, lo que refuerza la alianza terapéutica ("Diga todo lo que le venga a la mente").

Representada pro la orientación fenomenológica y existencial: La comunicación se apoya en recursos retóricos que facilitan la empatía. Predominio de la 3ª persona del singular con función impersonal ("Es terrible", "Eso es gozoso ¿no?"). La distancia psicológica que se pretende establecer entre los comunicantes es mínima.

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La comunicación terapéutica puede ser considerada, tanto un instrumento de la interacción como una de sus consecuencias, pues se basa en el fenómeno de comunicación e interacción (Danziger): Dos personas pueden hablar entre sí sin que ninguna transmita una información relevante sobre la realidad que les circunda, pero no es posible que hablen sin que estén afirmando algo sobre la clase de relación que mantienen en ésta situación.

UNA TEORÍA CLÍNICA DE LA COMUNICACIÓN HUMANA

Los fenómenos interactivos y comunicativos en el contexto clínico, han sido estudiados por el grupo de Palo Alto (Jakson, Haley y Weakland, agrupados alrededor de Bateson).

Realizaron un estudio sistemático de la comunicación humana, a partir de algunos principios elementales de la cibernética y de la Teoría General de Sistemas.

Basándose en un análisis de los esquizofrénicos y, abordando la comunicación como forma más que como contenido, Watzlawick, Beavin y Jakson, establecieron los axiomas básicos de la comunicación:

No es posible no comunicarse.

Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional.

La naturaleza de la relación depende de las secuencias de puntuación de las comunicaciones establecidas entre los participantes.

Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente.

Todos los intercambios comunicativos son simétricos o complementarios, según estén basados en la igualdad o la diferencia.

Los conceptos digital y analógico provienen de la Cibernética en donde se refieren a 2 tipos de computadoras:

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Digitales: Trabajan con dígitos, utilizando el principio de "todo o nada". La correspondencia entre la información y su expresión digital es arbitraria.

Analógicas: Manejan cantidades discretas, siempre positivas. Los caracteres que procesan guardan cierta relación con la naturaleza de los datos.

En el lenguaje natural , la relación entre expresión y contenido es arbitraria, por eso, se denomina digital. En cambio, en la comunicación no verbal hay algo similar a lo que se trata de comunicar, por lo que se denomina analógica.

El grupo de Palo Alto demostró que:

Los aspectos de contenido de una comunicación (información relativa al mundo), se transmiten de forma digital, mientras que, los aspectos relacionales de la comunicación (información que concierne al tipo de relación que mantienen dos interlocutores), se transmiten de forma analógica.

Los niveles analógicos de una comunicación, carecen de una estructura lógica capaz de explicitar relaciones del tipo "si…luego", "o…o", "no", y las relaciones temporales de presente, pasado y futuro.

Dos consecuencias:

a) Existe una gran dificultad para traducir un mensaje analógico a un código digital y viceversa. Una traducción supone siempre una pérdida de información importante.

b) En el contexto interactivo, los niveles analógicos y digitales, mantienen entre sí, una relación que se llama puntuación.

- La puntuación es congruente, cuando las informaciones que transmiten ambos niveles no entre en conflicto (decir "si" subiendo y bajando la cabeza).

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- La puntuación es incongruente, cuando la información transmitida en un nivel entra en conflicto con la transmitida en el otro (Decir "estoy muy enfadado" acompañado de una sonrisa). Se denomina descalificación.

Cuando 2 personas entran en contacto, van definiendo progresivamente su relación, a través del tipo de conducta comunicativa que se establece entre ambos: Cada mensaje intercambiado es, o un refuerzo del tipo de relación que se ha establecido, o una propuesta par modificarla.

El acuerdo sobre la relación nunca se establece de manera definitiva, sino que se desarrolla paulatinamente, de acuerdo con las preguntas que realizan los interlocutores, con la forma en que reaccionan ante ellas, y con las variaciones del medio ambiente que influyen sobre su conducta.

La comunicación que se establece entre dos personas incluye los siguientes canales:

El contexto en que tiene lugar.

Los mensajes verbales.

Las pautas paralingüísticas.

Los movimientos del cuerpo.

Así, la relación que se establece, se define, tanto por la cualidad de la información que se transmite a través de los canales citados, como por la presencia o ausencia de información procedente de ellos.

Si las puntuaciones que se establecen entre los niveles analógico y digital fueran siempre congruentes, las relaciones entre las personas serían claras y simples.

Es preciso conocer las relaciones que se establecen entre los niveles analógicos y digitales de la comunicación en la situación terapéutica.

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MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA

Los estudios más frecuentes son los que abordan, de manera aislada, algunas de las variables intervinientes en los procesos de comunicación terapéutica.

Se agrupan:

Según su método: clínicos y experimentales.

Según su contenido: relativos a la comunicación verbal o no verbal.

1. Investigaciones clínicas: Grabación (cintas o vídeos), de entrevistas reales, que después son analizadas.

Pertenecen a ésta clase dos de los estudios más clásicos:

- El análisis de pautas lingüísticas y paralingüísticas de los 5 primeros minutos de una entrevista psiquiátrica (Pittenger).

- El análisis de la estructura pragmática de una entrevista terapéutica completa (Labov y Fanshel).

Así como:

- Trabajos sobre los efectos diferenciales que ejercen 2 o más técnicas de intervención verbal sobre un mismo paciente, cuando el terapeuta se adscribe a una orientación teórica específica.

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- Investigaciones sobre el efecto de la conducta no verbal del terapeuta en la conducta verbal del paciente.

Características de éstas investigaciones:

- Nivel alto de fidelidad en el registro.

- Escaso valor predictivo (muchos resultados varían con el cambio de cliente, de entrevistador o de orientación teórica).

- Variables extrañas.

- Utiles para aprender a manejar situaciones de interacción terapéutica similares.

2. Investigaciones experimentales: Siguen la pauta de la psicología experimental y han abordado el análisis de variables, tanto analógicas como digitales.

Características:

- Gran control.

- Escaso valor ecológico.

Ambas clases de investigación son necesarias.

COMUNICACIÓN NO VERBAL

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Knapp define la comunicación no verbal: clase de eventos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita.

Dos dimensiones:

El tipo o cualidad de la información que transmiten.

La cantidad de información que pueden cursar (según Birdwhistell, la comunicación no verbal constituye el 65% del total de la información transmitida en una conversación cotidiana).

3 categorías:

Kinésica: Todo tipo de movimientos corporales (gestos, expresiones faciales, contacto ocular y posturas). También se incluyen en ésta categoría aspectos más estables (aspecto físico, altura, peso o aspecto general), por crear expectativas sobre la clase de persona que es el interlocutor.

Paralingüística: Conductas relacionadas con los aspectos vocales no lingüísticos de un mensaje (calidad de la voz, vocalizaciones, silencios, fluidez de la pronunciación o errores en el habla).

Proxémica: Conductas ligadas al uso del espacio personal y social (distancia interpersonal, manera de sentarse, forma de disponer una habitación).

Según Knapp, las relaciones entre la conducta no verbal y la verbal son 6:

Repetición: El mensaje verbal y no verbal transmiten idéntica información (movimiento de la cabeza de arriba abajo acompañado de la palabra "sí").

Contradicción: El mensaje no verbal se opone al no verbal. La mayoría de los comunicantes tienden a tomar como válido el no verbal (palabras de bienvenida acompañadas de un gesto adusto).

Sustitución: Una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje lingüístico (sonreír para indicar conformidad).

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Complementación: Una conducta no verbal complementa una conducta cuando la modifica, termina o elabora de algún modo (dice que ha abandonado un proyecto y se encoge de hombros).

Acentuación: Utilizar mensajes o verbales para enfatizar los mensajes verbales. Las emociones que acompañan a las palabras se expresan a través de la cara, mientras que su intensidad se expresa a través del resto del cuerpo.

Regulación: La conducta no verbal contribuye a la regulación del flujo de la conversación (el turno de intervención suele expresarse mediante un movimiento de cejas y barbilla).

Cormier y Cormier: La conducta verbal de un paciente, forma parte de la expresión de sí mismo. Cobra especial interés cuando el paciente no tiene conciencia de su conducta no verbal. La conducta no verbal es más espontánea, más difícil de controlar conscientemente. Puede facilitar al terapeuta la identificación de un conflicto.

Diversos autores piensan que, un elevado número de descalificaciones, constituyen un claro indicio de conflicto o falta de integración de la personalidad.

Passons (1975): Posibles reacciones, explícitas o implícitas, del terapeuta ante la conducta no verbal del paciente:

1. Averiguar la validez o congruencia entre la conducta verbal y no verbal del paciente.

2. Registrar y responder a las descalificaciones o incongruencias que se establezcan, de 3 maneras distintas:

a) Mediante registro encubierto que no se notifica al paciente.

b) Descripción verbal de la discrepancia observada, mediante una confrontación.

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c) Preguntando directamente al paciente qué significa esa conducta.

3. Responder a, o anotar la conducta no verbal que acompaña a los silencios del paciente, de 3 maneras:

a) Registrar mentalmente la conducta no verbal.

b) Describir el silencio del cliente a partir de la conducta no verbal que lo acompaña.

c) Preguntar al paciente sobre el significado del silencio en cuestión.

4. Distraer o interrumpir al cliente, dirigiendo la atención y el tema de conversación hacia la conducta no verbal. Es útil cuando el cliente evita sistemáticamente ciertos temas. Sólo da buenos resultados cuando se refiere al "aquí - ahora" de la conducta no verbal (contraproducente cuando se interrumpe el flujo de la interacción, para examinar una conducta no verbal de un momento ya pasado).

5. Tener en cuenta los cambios que se producen en la conducta no verbal del paciente a lo largo de una entrevista (las modificaciones suelen indicar cambio de actitud), o serie de ellas (cuando la tónica general se inclina hacia la relajación y la asertividad, es un indicio de mejoría, bien de la relación terapéutica o de la problemática del paciente).

La manera concreta en que el terapeuta responderá a la conducta no verbal del paciente, está en función de factores como:

Tipo de cliente y problemática específica.

Calidad de la relación terapéutica.

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Tema de debate o la forma en que anteriormente el terapeuta ha manejado la información procedente de los canales no verbales.

En la relación terapéutica, el entrevistador debe estar atento a los mensajes no verbales que él mismo envía a su paciente, porque de ellos va a depender el grado de colaboración que obtenga.

Las incongruencias en los mensajes del entrevistador, pueden producir en el cliente confusión, rechazo, o pérdida de confianza en la efectividad del tratamiento.

Cormier y Cormier, destacan las conductas no verbales del terapeuta que producen un efecto más pernicioso en la interacción terapéutica:

Contacto ocular infrecuente.

Posición del cuerpo en ángulo de 45º en relación con el cliente.

Mantener echado el cuerpo hacia atrás.

Cruzar las piernas en dirección opuesta al paciente.

Cruzar los brazos sobre el pecho.

Aunque resulta indiscutible la incidencia de la conducta no verbal, en aspectos centrales de la entrevista terapéutica (manifestación de la intimidad, regulación de la interacción y manejo del control social), con frecuencia, el significado de las conductas no verbales, ha sido generalizado y considerado de manera aislada. Esto constituye una importante fuente de errores en la práctica clínica.

Conviene tener en cuenta las siguientes restricciones:

El significado de un conducta no verbal varía de una persona a otra.

El significado de una conducta no verbal varía de una cultura a otra (diferencias importantes en lo concerniente al contacto ocular, físico y distancia interpersonal).

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El control de la conducta no verbal, durante la entrevista terapéutica, necesita formación teórica, numerosos ejercicios de ensayo conductual y muchas horas de práctica profesional supervisada.

COMUNICACIÓN VERBAL

La comunicación verbal que se desarrolla durante una entrevista terapéutica, difiere de las pautas habituales en una conversación cotidiana, especialmente la conducta verbal del terapeuta: A mayor similitud existe menor experiencia del terapeuta.

Según Cormier y Cormier, el entrevistador novato, desconoce formas distintas de comunicación distintas a las de la conversación espontánea.

Es fundamental identificar las formas de comunicación verbal que resultan contraproducentes, durante una entrevista terapéutica, por inhibir al paciente respecto a la comunicación de sus propias dificultades:

Cháchara: Deben evitarse temas de conversación intrascendentes (tiempo, política, deportes).

Manifestaciones que impliquen juicios, acusaciones, críticas o insultos.

Sermoneo: Evitar expresiones que conlleven consejos ("Usted debería…").

Expresiones de comadreo y manifestaciones de simpatía ("Me apena muchísimo eso que dices").

Presionar, amenazar o discutir (¿No te lo dije yo?").

Expresiones de intolerancia y rigidez ("La única manera de solucionar tu problema es…").

Hiperanálisis, hiperinterpretación o intelectualización ("Sus actuales dificultades provienen de que usted nunca se preocupó por su desarrollo personal").

Bombardear al paciente con varias preguntas seguidas.

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Autorevelaciones extensas. Especialmente contraindicadas las relativas a las dificultades del terapeuta ("Yo también siento lo mismo cuando…").

Cada participante influye en su interlocutor: La conducta verbal del terapeuta es un medio de control de las verbalizaciones del paciente.

Yvey y Gluskstern: 6 conjuntos temáticos (primera dimensión) que caracterizan el asunto del que trata una determinada intervención terapéutica:

Enfoque en el paciente: Las intervenciones del entrevistador incluyen o comienzan por los términos tú o usted.

Enfoque en el terapeuta: Sus frases contienen el término Yo.

Enfoque en terceros: Enunciados del tipo Ello, y los que contienen el nombre propio de terceras personas ajenas a la entrevista.

Enfoque en las relaciones o el grupo: Término nosotros.

Enfoque en un tema: El término fundamental suele ser un sustantivo del tipo felicidad, familia, síntomas, etc.

Enfoque en el contexto socio-cultural: Términos ligados a los conceptos de ambiente, medio social, cultura, nivel de vida, etc.

El enfoque de la conducta verbal, también puede ser estudiado en función de las tres áreas comportamentales (segunda dimensión), que viene señalado por la naturaleza semántica del verbo principal del enunciado:

Afectividad: estar triste, enfadarse, etc.

Cognición: pensar, creer, decirse a sí mismo, etc.

Comportamientos: hacer, actuar, comportarse, ect.

La tercera dimensión del enfoque de la conducta verbal, viene expresada por el tiempo verbal que caracteriza a los enunciados:

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Presente.

Pasado.

Futuro.

Analizar el enfoque de una entrevista, mediante las 3 dimensiones:

Permite identificar cuál ha sido su tónica dominante, y facilita la planificación de la siguiente entrevista.

Ayuda a corregir ciertas deficiencias del desarrollo de la entrevista como la rigidez (manifestada por el inmovilismo), o la ausencia de dirección (manifestada por la continua oscilación).

Durante una entrevista, existe una relación funcional entre la conducta del terapeuta y del paciente. Diversos autores, consideran la relación terapéutica como una cadena (cada eslabón está formado por un mensaje del terapeuta, que es seguido por un mensaje del paciente) Þ La influencia de una conducta verbal se extiende, tanto hacia la información precedente (se reconsidera bajo la nueva información), como hacia la que le sigue.

Cada conducta verbal ejerce una de éstas 3 clases de influencia:

Refuerzo: La intervención del terapeuta mantiene o incrementa ciertas conductas comunicativas del paciente.

Castigo: Si ciertas conductas comunicativas del cliente decrecen o desaparecen.

Discriminación: Cuando la intervención terapéutica permite predecir el tipo de respuesta que elicitará en el paciente.

Pero, la relación que se establece entre los eslabones de la cadena es biunívoca.

Para Cormier y Cormier, las dos implicaciones más importantes de éste fenómeno son:

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a) Durante una entrevista, las intervenciones verbales del entrevistador deben ceñirse al empleo de técnicas específicas, que se diferencian entre sí, por los objetivos que permiten alcanzar y por las respuestas que promueven.

b) Ya que las conductas del terapeuta y del paciente no son independientes, las intervenciones del terapeuta tendrán dos tipos de efectos, inmediato y a medio o largo plazo. El empleo adecuado de ciertas técnicas, sólo es posible, cuando el entrevistador ha aprendido a discriminar entre ambos tipos de efectos.

DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA: AUTOREVELACIÓN Y RESISTENCIA

La tarea de aprender a detectar los fenómenos significativos de la comunicación terapéutica, requiere un entrenamiento específico y pausado.

El entrevistador debe desarrollar la capacidad de percibir a su interlocutor lo más objetivamente posible. Esto sólo pueden lograrse con la neutralización de los diversos sesgos que pueden recaer sobre los procesos de percepción e inferencia de la información transmitida.

Esta habilidad interpersonal se adquiere, atendiendo al máximo a las peculiaridades y matices de la comunicación, especialmente al modo en que los diversos niveles del discurso se puntúan entre sí

- Alta velocidad de emisión (puede deberse a la ansiedad).

- Identificación de las variaciones de estilo y de las perturbaciones de la pronunciación, cuando el cliente pasa de un tema a otro.

- Resulta muy útil que el terapeuta sea consciente del nivel de ansiedad evocado por el contenido de las preguntas.

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Estudio de Bradburn y Sudman:

Entrevistaron a 800 sujetos, que fueron clasificados según su nivel de ansiedad crónica en 3 categorías (baja, media y alta).

Los temas a tratar se categorizaron de acuerdo a su potencial evocador de ansiedad (las preguntas altamente amenazadoras se referían a conductas ilegales o socialmente indeseables).

Resultados:

El grado de distorsión de la información contenida en las respuestas, fue mayor para los temas más amenazantes, y menor, cuando los temas no comprometían la imagen del entrevistado aunque contestara con sinceridad.

Los sujetos con un nivel de ansiedad crónica intermedia, tienden a distorsionar sus respuestas ante preguntas amenazantes más que los entrevistados con ansiedad baja o alta.

La clase de información que interesa a un entrevistador concreto, depende de sus orientaciones teóricas. Pero, todo terapeuta debe aprender a captar cualquier clase de información que ofrezca el interlocutor.

Pese a la influencia de la orientación teórica, y de las expectativas y atribuciones del entrevistador sobre lo que considera información relevante, existe un acuerdo general sobre la importancia de 2 fenómenos: (revisiones de Pope)

1. AUTOREVELACIÓN:

Se trata de un fenómeno vinculado al buen desarrollo de una entrevista y al éxito del tratamiento.

320

Los entrevistadores clínicos comparten entre sí una clara preferencia por las informaciones autorreferidas de sus pacientes (se trata de una de las fuentes de información más importantes cara al diagnóstico, y de un medio insustituible para el desarrollo del tratamiento).

Numerosas investigaciones señalan que:

La capacidad para autorevelarse del paciente y del terapeuta se relacionan directamente con el éxito de la terapia.

Dos categorías temáticas: la exploración interna de la propia experiencia y su comunicación al interlocutor.

La autorevelación del entrevistado es un fenómeno ligado a algunas características de la relación que mantiene con el entrevistador:

La autorevelación se produce con frecuencia cuando el entrevistado se siente personalmente acogido por el entrevistador y cuando el entrevistador es capaz de hablar libremente de sí mismo.

La autorevelación del paciente se produce más cuando el terapeuta ha desarrollado un estilo abierto y personal de dirigirse al cliente.

La autorevelación del paciente es reforzada por el hecho de que su participación en la entrevista sea voluntaria y no forzada.

La autorevelación es estimulada por la creencia del paciente en la naturaleza confidencial de la entrevista.

La autorevelación del paciente es reforzada por la autorevelación del terapeuta (sin embargo, el terapeuta nunca debe acaparar el centro de la comunicación).

Restricciones que afectan a la autorevelación como variable facilitadora de la comunicación terapéutica:

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a) La autorevelación excesiva del terapeuta puede ser considerada pro el cliente como fuera de lugar y producir un efecto inhibitorio.

b) La autorevelación del terapeuta resulta efectiva para evocar la autorevelación del cliente, sólo si el paciente considera a su interlocutor como un amigo (influencia de la calidad del rapport).

c) Las diferencias extremas en las edades de los interlocutores, debilitan el efecto facilitador de la autorevelación del terapeuta sobre la autorevelación del cliente.

2. RESISTENCIA:

Fenómeno que dificulta la consecución de los objetivos clínicos.

Es una manifestación de la ansiedad que experimenta el entrevistado, ante la posibilidad de revelar a otra persona, ciertos aspectos de su intimidad.

Según Pope, la resistencia se manifiesta en la comunicación verbal mediante una de éstas 3 formas:

El entrevistado permanece bloqueado y guarda un silencio completo.

El entrevistado habla de manera fluida, pero sus temas se reducen a aspectos banales.

El entrevistado descalifica su discurso a través de la emisión de mensajes incongruentes. Esto se expresa verbalmente con las rectificaciones y lapsus, y, no verbalmente, en el empleo de la expresividad facial y los movimientos de los pies.

De los 3 tipos de resistencia, éste último es el menos estable, porque, aunque denota una ansiedad mas intensa, ésta está más localizada, por lo que resulta más fácil de tratar que las respuestas de evitación generalizada.

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CONTROL DEL CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL

No se ha establecido cual es el método más eficaz para controlar el contenido de la comunicación verbal, durante una entrevista terapéutica.

Para algunos autores, los 3 métodos más efectivos son:

1. INSTRUCCIONES:

Constituyen una técnica de intervención terapéutica de uso frecuente en la entrevista inicial o durante una serie de entrevistas terapéuticas.

Cuando se emplea al inicio de la entrevista, es un medio de control de la comunicación verbal.

Unas intrucciones efectivas:

Ajustan las expectativas de los interlocutores, reduciendo al mínimo la desorientación y la incertidumbre del paciente.

Inducen a la adopción, por parte del paciente, del rol complementario al rol del terapeuta Þ Mejora de la fluidez y profundidad de la comunicación entre ambos.

2. MODELADO:

Consiste en ofrecer al cliente una demostración del tipo de cosas que se espera que haga, mediante, cinta magnetofónica, favoreciendo la observación o realizando una demostración mediante un role-playing.

Con frecuencia se convierte en un complemento de las instrucciones.

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Cuando se utiliza durante los primeros momentos de la entrevista, el modelado ofrece resultados muy positivos en el ajuste o mejora de la comunicación terapéutica:

Aumenta la autorevelación del paciente.

Potencia la libertad con que se expresa.

Inhibe sus resistencia para tratar temas conflictivos (especialmente cuando en la demostración se incluye el reforzamiento vicario).

Es un método de control más disruptivo de la interacción terapéutica, que las instrucciones de corte clásico.

3. CONDICIONAMIENTO VERBAL:

Consiste en la emisión voluntaria o involuntaria, por parte del terapeuta, de conductas que promueven en el paciente un tipo de respuestas.

Los resultados de las investigaciones demostraron que:

Las conductas verbales del paciente más susceptibles al condicionamiento son:

Las manifestaciones de afecto.

Las autoreferencias positivas y negativas.

Las expresiones de hostilidad.

El recuerdo de los acontecimientos de la infancia.

Las clases de conductas que actúan como reforzadores, se dividen en 2 categorías:

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1. Indicios lingüísticos y paralingüísticos mínimos (si, ya, bien, mm-hmm), y conductas no verbales reguladoras de la interacción (sonrisa o ligeros movimientos de asentimiento).

El tipo de interacción y de resultados que promueven se conoce como efecto Greenspoon.

2. Intervenciones verbales complejas y estructuradas de acuerdo con objetos específicos. Intervenciones terapéuticas no directivas (clarificación, paráfrasis, reflejo, resumen y autorevelación del terapeuta).

El condicionamiento verbal se hace más específico cuando el curso de la entrevista se desarrolla en la ambigüedad, con abundantes silencios o pasividad por parte del entrevistador Þ el impacto de los reforzadores se hace más intenso.

El éxito en la selección de los reforzadores está en función del contexto, así como de la conciencia del entrevistador de que la conducta que emite es un reforzador cuyo efectos se harán sentir (no actividad inocua).

El entrevistador novato debe estar atento respecto a la influencia que ejercen en sus respuestas, las sutiles manipulaciones de algunos pacientes que han llegado a ser especialistas del condicionamiento verbal (larga experiencia en entrevistas terapéuticas o debido al carácter de sus dificultades (necesidad de aprobación, sociopatía)).

ESTILO DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA

Estilo: Carácter expresivo que adquiere un mensaje en función de la forma en que es construido y emitido.

Los marcadores de estilo más frecuentes son:

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La selección léxica.

El tipo de construcción gramatical.

La velocidad y duración de las emisiones.

Los errores de pronunciación más o menos sistemáticos.

La expresividad facial.

La postura.

La orientación del cuerpo.

Los gestos y la motilidad general del cuerpo.

En definitiva "todas aquellas conductas, verbales o no verbales, que califican emocionalmente la individualidad de un mensaje".

Cada una de las dimensiones del estilo comunicativo, así como sus distintos polos, se ajusta al momento interactivo específico de los interlocutores; por tanto, su empleo óptimo debe regirse por su adecuación al contexto comunicativo y a la concretitud de los objetivos que pretende alcanzar.

DIMENSIONES DEL ESTILO

DIRECTIVIDAD/NO DIRECTIVIDAD

Se refiere al grado de estructuración que introduce el terapeuta durante una entrevista, es decir, al grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los del paciente.

Los resultados de las investigaciones son controvertidos, pero, en general:

- Las técnicas no directivas favorecen el insight y la autoexplotación (más que las directivas).

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- Pope: El grado de directividad/no directividad adoptado por el terapeuta, afecta de manera diferente a # pacientes:

Los clientes que se muestran reacios a la entrevista, aumentan sus resistencias ante un terapeuta directivo, mientras que las disminuyen ante uno no directivo.

Los clientes con locus de control externo responden mejor a un terapeuta directivo, mientras que los de locus de control interno, lo hacen mejor a una terapeuta no directivo.

En definitiva, la adecuación de las intervenciones terapéuticas directivas o no directivas dependen en gran medida de la capacidad del entrevistador para adecuarse a las características personales de sus pacientes (los entrevistadores tienden a ser directivos con clientes dependientes y no directivos con clientes dominantes).

Frecuentemente, la polémica directividad/no directividad se ha centrado en un tipo de intervención, la interpretación: intervención verbal del terapeuta en la que éste relaciona o explica algunas conductas del paciente. Cognitivamente, se trata de una inferencia que realiza el entrevistador a partir de informaciones proporcionadas por el paciente (se establece una relación entre 2 elementos que previamente permanecían cognitivamente desvinculados), que ofrece al paciente una manera diferente de considerar sus dificultades (presenta al paciente aspectos que se negaba a reconocer por la ansiedad que le provocaban).

El grado en que la inferencia del terapeuta difiere de la conciencia que tiene el paciente respecto al contenido de la interpretación se denomina, profundidad de la interpretación (una interpretación es más profunda cuanto más se aleja de la forma habitual del paciente de considerar su interpretación) Þ Las interpretaciones más profundas tienden a ser rechazadas, por resultar distantes y poco plausibles para los pacientes.

El concepto de interpretación nació vinculado al psicoanálisis, y posteriormente fue aceptado por otras escuelas, excepto por los promotores de la terapia centrada en el cliente, que la consideran una técnica inefectiva.

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Principal argumento en contra de la interpretación: La productividad verbal del paciente tiende a reducirse (indicio de resistencia). Sin embargo, las interpretaciones son las aportaciones del terapeuta que mejor recuerdan los clientes después de finalizada la entrevista.

En conclusión: Se aconseja que el entrevistador evite la interpretación durante el primer encuentro con el paciente, pero que recurra moderadamente a ella, siempre que la productividad del cliente no sea vital y, en cambio, resulte indispensable favorecer su autocomprensión.

NIVEL DE ACTIVIDAD

Se refiere al grado de productividad lingüística de los participantes o nivel de participación en el proceso comunicativo.

Resultados de las investigaciones:

- Los pacientes prefieren terapeutas activos (que hablan con frecuencia), porque la participación del terapeuta es vivida por los paciente como un refuerzo.

- Un nivel moderado o alto de actividad se relaciona con el hecho de que el terapeuta sea percibido como una persona cálida y empática (datos contrarios a los criterios del psicoanálisis y a la terapia centrada en el cliente, que limitan a priori el nivel de actividad de los entrevistadores).

Uno de los fenómenos estudiados en relación con la actividad del terapeuta es la sincronía: Existe una relación de sincronía entre paciente y terapeuta cuando la duración de las intervenciones del terapeuta controla la duración de las intervenciones del paciente, de modo que ambos hablan durante un tiempo similar.

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Estudio de Matarazzo (1963): Dividieron las entrevistas en 3 etapas caracterizadas por el uso de la palabra por parte del entrevistador, durante tiempos distintos (series de 10-5-5 y de 10-5-10 seg respectivamente.

Resultados: La duración de las intervenciones del entrevistado se ajustaban a la secuencia seguida por el entrevistador.

Sin embargo, la sincronía es una variable reguladora de la comunicación más en el caso de análogos experimentales que en la entrevista real.

Durante una serie de entrevistas terapéuticas (psicoterapia), la sincronía tiende a desaparecer hasta que se da una relación inversa entre la duración de las intervenciones de los participantes (cuanto más habla el terapeuta menos habla el paciente, y viceversa).

Además, el estatus de los interlocutores afecta a la sincronía de las intervenciones Þ la sincronía se da cuando los participantes tienen un estatus similar.

Conclusión:

El entrevistador debe aprender a controlar su nivel de actividad de acuerdo a las circunstancias concretas de la entrevista.

Durante el primer encuentro, el incremento en su actividad aumentará la productividad del paciente. Después, deberá decrecer según se afiance la relación terapéutica.

ESPECIFICIDAD/AMBIGÜEDAD

Se refiere al grado de concretitud de los mensajes verbales, mediante los que el terapeuta controla el curso de una entrevista (una intervención verbal es

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específica cuando su valor informativo es alto y, por tanto, impone una clara limitación a las posibles respuestas).

Resultado de las investigaciones:

- Relación directa entre la ambigüedad de la intervención y el grado de productividad del paciente (una pregunta general tiende a provocar una larga respuesta, mientras que una específica elicita respuestas breves y concisas) Þ Conveniencia de empezar las entrevistas con preguntas ambiguas (las específicas conllevarían pérdida de información).

- El grado de especificidad de una pregunta tiene efectos diversos sobre el contenido de la respuesta de los entrevistados. Bradburn y Sudman, preguntaban a clientes con # grados de ansiedad crónica, sobre sus hábitos en el consumo de alcohol.

Las preguntas largas (30 palabras) y abiertas se mostraron más efectivas que las cortas y cerradas, a la hora de tratar temas susceptibles de provocar ansiedad.

- Las preguntas ambiguas son particularmente efectivas en 2 situaciones:

1. Cuando el paciente mantiene de forma espontánea un ritmo de participación fluido.

2. Cuando el entrevistador comienza la sesión o empieza a tratar un tema antes inexplorado.

- La ambigüedad está contraindicada:

Cuando el nivel de productividad del paciente languidece.

Cuando el terapeuta necesita obtener un dato concreto.

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Cuando el paciente permanece en silencio ante preguntas abiertas y de tipo general.

En resumen: El grado de ambigüedad o especificidad empleado por el terapeuta, estará en función, tanto de sus objetivos inmediatos, como de su sensibilidad para captar, cuándo la ambigüedad, desencadena un nivel de ansiedad e incertidumbre perturbadores en su cliente.

COMUNICACIÓN DE LAS EMOCIONES

En términos general, la expresividad emocional suele vincularse con el colorido de las intervenciones, el poder para atraer o mantener al atención del interlocutor o su valor como reforzante generalizado.

En cambio, es mucho más fácil identificar la comunicación de emociones concretas (ansiedad, disgusto o ternura).

Las emociones concretas y el tono emocional de una intervención, pueden vehiculizarse a través de cualquier canal comunicativo, aunque los más frecuentes son los kinésicos y los paralingüísticos.

Resultados de las investigaciones:

- Relación positiva entre la expresividad general del terapeuta y el grado de significación o relevancia de las intervenciones del paciente.

Dos trabajos:

Duncan: Comparó las horas más productivas con las menos productivas realizadas por los mismo terapeutas. Resultados: Durante las horas productivas, las intervenciones del terapeuta poseían cadencia, inflexiones, buena vocalización, escasos titubeos y repeticiones: Una voz que transmite

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seriedad, calidez y relajación, está asociada a la buena marcha de la entrevista.

Rice: Encontró resultados que asociaban el éxito de la psicoterapia con un lenguaje terapéutico fresco, rico en connotaciones, y centrado en la exploración de la experiencia interna. En cambio, el estilo del paciente era enérgico, abierto y directo.

- Es importante, en la formación del terapeuta, el control que es capaz de imprimir, no solo sobre los contenidos, sino sobre la expresividad vocal de sus intervenciones Þ un incremento intencional de la expresividad emocional del lenguaje del terapeuta suele ser suficiente para provocar el incremento de la expresividad emocional del paciente, cuando su discurso de hace apagado.

- En cuando a la comunicación de emociones específicas, las investigaciones se dividen en 2 grupos:

a) Comunicación de emociones penosas (ansiedad o depresión).

b) Comunicación de emociones gratas (cercanía emocional, aprecio, calidez y aprobación).

COMUNICACIÓN DE EMOCIONES PENOSAS

Los estudios se han centrado mas sobre el paciente que sobre el entrevistador.

La ANSIEDAD es una de las emociones más relevantes en el estudio de la personalidad y la comunicación.

Su manifestación abarca canales distintos:

a) Contenido lingüístico: Gottschalk y Gleser, examinaron el contenido léxico en busca de indicios de ansiedad y encontraron frecuentes referencias a la

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muerte, la mutilación, los defectos corporales, la inseguridad asociada a la separación de familiares, a la culpa, a la anticipación del castigo y a la vivencia de ansiedad difusa y no específica.

b) El tono y tasa de emisiones: Pope y Siegman examinaron las pautas paralingüísticas que denotan ansiedad, y destacaron un incremento en la velocidad de las verbalizaciones, reducción del tiempo de reacción, el habla entrecortada y con errores de pronunciación.

c) Gestos: Sainsbury, tras observar la conducta kinésica, destacó un incremento brusco de la movilidad general del cuerpo, gestos faciales de desagrado, y posturas rígidas (brazos caídos y apretados a lo largo del cuerpo, piernas cerradas y rígidas y cuerpo muy estirado).

La DEPRESIÓN se manifiesta por un descenso en la tasa del habla y un aumento de la tasa y duración de los silencios. Sensación de carga que transmite el habla lenta, la monotonía del contenido y la uniformidad del tono del paciente. Tono de voz bajo y pronunciación poco clara y prolongada. Posturas y gestos del tipo ojos bajos, cabeza y brazos caídos u hombros hundidos.

En conclusión, para poder identificar la emoción dominante, el terapeuta debe atender a los diferentes canales de la comunicación, especialmente a los no verbales.

COMUNICACIÓN DE EMOCIONES GRATAS

Los estudios se han centrado sobre todo en el terapeuta.

Explicación (Pope): El entrevistador tiende a hacer de soporte del paciente y, para ello, recurre a la expresión de sentimientos agradables, especialmente la calidez personal.

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Los canales por los que se transmiten las emociones gratas son similares a los utilizados para las emociones penosas: cara, pautas paralingüísticas y el contenido verbal.

El APRECIO de un interlocutor a otro (cercanía emocional), se manifiesta a través de:

- Expresiones verbales directas.

- Contacto ocular.

- Cercanía física o psicológica.

- Dirección que adopta la inclinación del cuerpo.

Pero, el aprecio y la aprobación, también son emociones que una persona puede provocar en otra, mediante el hábil manejo de ciertos recursos comunicativos.

Rosenfeld: Una persona que desea obtener al aprobación de otra debe sonreír, mover afirmativamente la cabeza y hablar libremente.

Este estilo comunicativo se opone al promovido por ciertas escuelas de psicoterapia (orientación psicoanalítica), así como a los resultados obtenidos por otros.

Lennard, Bernstein y Jourard: Con independencia de la escuela teórica del terapeuta, sus pacientes responden más libremente, cuanto mas libremente se expresa él.

Papel de la CALIDEZ del entrevistador.

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Tradicionalmente (influjo de la terapia centrada en el cliente) se ha pensado que la calidez del entrevistador afianza la interacción terapéutica, incidiendo de manera positiva sobre el nivel de productividad del paciente y el grado de autorevelación.

Pero existen dificultades en la definición operativa del concepto que han provocado resultados dispares. Los más relevantes son los de Heller: diferentes grupos de entrevistados respondieron de # manera a la calidez del mismo entrevistador:

- Frebntye a un entrevistador frío, un grupo de estudiantes se mostró más productivo y tendente a la autorevelación que un grupo de internos psiquiátricos.

- Frente a un entrevistador cálido, los pacientes psiquiátricos (no los estudiantes) aumentaron su autorevelación y productividad.

En resumen: La calidez del entrevistador tiene un tipo de efecto u toro dependiendo de la situación concreta: El terapeuta, antes de mostrarse cálido o frío, debe realizar una evaluación de la clase de persona que es su cliente.

Técnicas Para La Reducción De Conductas Operantes

Introduccion

En muchas ocasiones, se hace necesario se hace necesaria una intervención dirigida a eliminar o reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden, el desarrollo de conductas adaptativas.

Los procedimientos para la reducción de conductas, consideran de manera separada:

- Los que utilizan la presentación de estímulos aversivos (procesos de CC y de CO).

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- Los que se centran en controlar la presencia de estímulos reforzadores (basados en procesos de CO).

En líneas generales, los que basan su actuación en el control de estímulos reforzadores, son tan eficaces como los que utilizan estímulos aversivos, pero generan menos respuestas emocionales y de contracontrol. Como norma, por lo tanto, se preferirán los procedimientos menos aversivos, aunque producen efectos menos inmediatos.

Según Ollendick y Cerny, ó, Cooper, Heron y Heward, el orden que debe elegirse en las técnicas de reducción de conductas es:

Extinción.

Enfoques positivos de reforzamientos diferencial.

Costo de respuesta.

Tiempo fuera.

Saciación.

Sobrecorrección.

Cuando éstas técnicas no sean adecuadas, se pasará a utilizar procedimientos aversivos.

EXTINCIÓN

Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (dejar de atender al niño cada vez que llora).

Atención, aprobación, reforzadores materiales, dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir.

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Es un procedimiento eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero, es más lento que otros, por lo que no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Incluso, puede producir un incremento inicial de la conducta, así como variaciones en su topografía.

CARACTERÍSITVCAS DE LA TÉCNICA DE EXTINCIÓN

1. Es un procedimiento de reducción gradual que depende de:

a) La historia y el programa de reforzamiento de la conducta desadaptada: La extinción es mucho más lenta cuando la conducta tiene una larga historia de ocurrencia, está bien consolidada, y/o está bajo reforzamiento intermitente/parcial. Más rápida cuando el origen es reciente y está bajo reforzamiento continuo.

b) El nivel de privación del individuo, de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y de su intensidad: La extinción requiere más tiempo cuanto mayor sea el intervalo temporal que el sujeto ha pasado sin recibir reforzamiento, así como cuanto mayor el reforzador utilizado.

c) El esfuerzo necesario para emitir la respuesta: Cuanto más esfuerzo requiera, más fácil será de extinguir.

d) El uso combinado de procedimientos de refuerzo de conductas alternativas, harán que la reducción sea mucho más rápida.

2. La aplicación de la extinción produce un incremento en la frecuencia e intensidad de la respuesta en los primeros momentos de aplicación, así como variaciones importantes en su topografía: Se denomina "estallido de extinción". Es importante persistir en la aplicación de la extinción, pues asegura su efectividad.

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3. Posible aumento de comportamientos agresivos o emocionales al implantar el procedimiento: "agresión inducida por la extinción".

4. Recuperación espontánea: La respuesta puede reaparecer tras un lapso de tiempo en el que la conducta bajo extinción había desaparecido. Manteniendo la extinción, acabará por desaparecer definitivamente.

REGLAS DE APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIÓN

1. Utilizar junto a la extinción de la conducta inadecuada, el reforzamiento de conductas alternativas, si es posible, incompatibles con la que se desea eliminar.

2. Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta. Si no es posible, es desaconsejable la aplicación de la extinción como única técnica.

3. Poder controlar la presentación de los reforzadores. Para lograrlo, hay que tratar de integrar en el programa a las personas del ambiente en el que se emiten las conductas (familiares, maestros, amigos, etc.) para que no refuercen las conductas. En ocasiones, no es posible controlarlos, por lo que se deberá recurrir a otro método.

4. La extinción debe ser constante, pues si se usa de forma intermitente equivale a reforzarla de forma intermitente.

5. Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extinción.

6. Prevenir a las personas implicadas en el programa de extinción respecto al incremento inicial de la respuesta indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir la recompensa esperada y los efectos de recuperación espontánea.

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7. No utilizar la extinción como única técnica si se desea un cese inmediato de la emisión de la conducta.

PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL

Estos procedimientos utilizan el reforzamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles moderados o para la emisión de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar.

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB)

Se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta más baja que la observada en la línea base. Es aplicable cuando lo que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no eliminarlos.

Es un enfoque positivo, los sujetos pueden seguir recibiendo reforzamiento por la emisión de la conducta en una tasa apropiada. Constituye además un enfoque tolerante ("Lo que hace está bien siempre que no se haga en exceso").

Dado que su objetivo es moderar conductas, puede ser útil para el desarrollo del autocontrol en conductas como fumar, beber alcohol, comer en exceso, etc.

Puede aplicarse de 2 formas:

1. Método de intervalo: Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto número de respuestas (El intervalo temporal se va aumentando). El refuerzo solo aparece si la conducta se da con menor frecuencia, más espaciada en el tiempo. Es el que produce efectos más rápidos de los 2 métodos.

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2. Método de sesión completa: Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el número de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento (el fumador que consume 40 cigarros, si consume 30 recibe reforzamiento).

Este procedimiento resulta efectivo produciendo una reducción progresiva en la tasa de respuesta.

Desventajas:

a) Requiere mucho tiempo para ser efectivo.

b) Se focaliza sobre la conducta indeseable (las conductas adecuadas que se emiten en el intervalo temporal pueden pasar desapercibidas).

c) Puede dar lugar a que el sujeto considere que una conducta desadaptada es apropiada, emitiéndola en tasas bajas Þ Restringir el método para conductas que son excesivas pero aceptables, y no aplicarlo en comportamientos autolesivos, agresivos o peligrosos.

Una variante de RDTB: El Juego de portarse bien (dos o más grupos de niños compiten para ver cual de ellos es el que menos incumple las normas).

Reglas de aplicación:

1. Seleccionar reforzadores apropiados y efectivos para el sujeto.

2. Los reforzadores habrán de aplicarse de forma inmediata tan pronto como sea posible, al cumplirse los intervalos prefijados y sólo cuando la conducta se haya mantenido en la tasa adecuada. No emitir el

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reforzamiento de forma que coincida con la emisión de la conducta desadaptada, si esto ocurre al terminar el intervalo (esperar a que esté emitiendo una conducta adaptada).

3. El reforzamiento deberá combinarse con estímulos discriminativos que señalen cuando estará disponible. El modificador de la conducta y el sujeto pueden acordar reglas que sirvan como estímulos discriminativos (la maestra puede anotar una raya en la pizarra cada vez que el niño habla en clase, o bien un reloj que sea visible para él).

4. A medida que comienza a consolidarse la emisión de la conducta a una tasa más baja, el reforzamiento debe suministrarse con menor frecuencia.

5. Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en la línea de base para fijar el intervalo en el que se emitirá el refuerzo, de forma que en principio, el sujeto pueda obtener el reforzamiento con alta probabilidad. Fijar el criterio de conducta meta y los criterios intermedios.

6. Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio (La conducta del sujeto debe marcar la pauta).

7. Se puede combinar con otros procedimientos (costo de respuesta).

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS ó entrenamiento de omisión

El reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo con la excepción de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Se refuerza la ausencia de conducta inapropiada durante un periodo de tiempo, es decir, se pone bajo extinción, mientras que se refuerza cualquier conducta alternativa.

Se trata de un enfoque positivo.

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Es posible encontrar personas que realicen una conducta problemática a una tasa tan alta que no sea probable que ocurran otras conductas (balanceo de un niño autista).

Reglas de aplicación:

1. El RDO es un método de reforzamiento diferencial: habrá que seleccionar reforzadores específicos y potentes para el sujeto en cuestión.

2. Se tiene que diseñar el programa para reforzarla emisión de la conducta indeseable con antelación.

El método más usual es establecer un intervalo temporal en el que, si el sujeto no emite la respuesta indeseable, obtiene refuerzo. Al principio, la duración del intervalo será breve (para que gane reforzamiento con frecuencia). Después, los intervalos pueden agrandarse poco a poco. El intervalo inicial depende de la frecuencia de la conducta objetivo (se recomienda: de 5-10 seg con conductas muy frecuentes, de 1--10 min con conductas de frecuencia moderada, y hasta 30 min con las de baja frecuencia).

Otra forma: retrasar temporalmente la emisión de refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta desadaptativa (en conductas de alta frecuencia o cuando no responde al método anterior).

3. Es mejor usar programas de intervalo variable que intervalo fijo (el intervalo fijo es menos resistente a la extinción y más difícil de generalizar).

4. Utilizar un cronómetro con señal audible, para no olvidar reforzar en los momentos apropiados.

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5. Ir incrementando gradualmente el intervalo temporal y suprimiendo la contingencia RDO sin que el sujeto pierda la cantidad de reforzamiento neto. Se debe incrementar rápidamente la distancia entre los intervalos RDO, después de 2 ó 3 intervalos reforzados.

6. Informar al sujeto de la contingencia DRO (los que comprenden las instrucciones, pueden someterse a bajas tasas de refuerzo desde el principio).

7. No debe aplicarse como procedimiento único si la respuesta es peligrosa o debe suprimirse rápidamente.

8. Debe aplicarse en tantos contextos como aparezca la conducta.

9. No reforzar otras conductas que sean desadaptativas.

Desventajas de la RDO:

- Se pueden reforzar conductas tan indeseables o más que la que se trata de eliminar.

- Contraste conductual: Si una conducta tratada con RDO se coloca bajo control de estímulos discriminativos, la tasa de conducta disminuirá bajo la condición apareada a RDO, pero aumentará bajo otras condiciones (Tratar las rabietas de un niño en el colegio mediante RDO, pero no en casa).

Ventajas:

- Produce cambios de forma relativamente rápida y duradera.

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REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES O ALTERNATIVAS (RDI)

Es un caso especial de RDO, que consiste en reforzar una conducta que es incompatible o no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar.

Si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una tasa alta y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa será eliminada. Es un enfoque positivo, los sujetos reciben reforzamiento, y además pueden aprender comportamientos nuevos.

REGLAS DE APLICACIÓN DEL RDI

1. Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles con la conducta que se trata de eliminar. Es preferible elegir una conducta que ya esté en el repertorio del sujeto, que pueda mantenerse en el ambiente habitual y que tenga utilidad para el sujeto.

Si las conductas alternativas no están en el repertorio del sujeto, se hará uso del moldeamiento o encadenamiento para implantarlas.

2. Seleccionar reforzadores adecuados para su aplicación contingente a la emisión de la conducta incompatible. Inicialmente de forma continua y posteriormente de forma intermitente.

3. Eliminar el reforzamiento de la conducta indeseable, dejándola bajo extinción.

4. Hacer que el sujeto ejecute la conducta alternativa en todos los contextos habituales.

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Desventajas:

- Lleva cierto tiempo conseguir resultados (hasta que la conducta incompatible alcanza una tasa adecuada).

- Dificultades para la selección y definición de la conducta incompatible.

- Para obtener efectos más rápidos, debe combinarse el RDI con otros procedimientos como tiempo fuera, sobrecorrección o castigo.

El entrenamiento en reacción de competencia (Azrin y Nunn), para el tratamiento de hábitos nerviosos (tics, morderse las uñas, arrancarse el pelo, tartamudez, etc), se basa en principios similares al RDI, pues se trata de que el sujeto realice respuestas competidoras que impidan empezar y mantener el hábito (en los que se muerden las uñas, colocarse guantes).

Características adecuadas de las respuestas competidoras eficaces:

a) Deben impedir la realización de la conducta antes de que ésta se lleve a cabo.

b) Debe ser posible mantener la respuesta competidora durante varios minutos sin que parezca rara a algún posible espectador.

c) La respuesta competidora no debe obstaculizar las actividades normales.

d) La respuesta competidora debe hacer consciente al sujeto de la ausencia de la conducta inadecuada.

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e) Los sujetos deben efectuar la reacción de competencia tan pronto como sientan impulsos de incurrir en la conducta inadecuada, siempre que se encuentren en una situación que la incite o incluso cuando ya ha empezado.

f) Debe realizarse durante un periodo suficientemente amplio como para que disminuya el impulso. Transcurrido éste tiempo, el sujeto se ha de autorreforzar por haber realizado la conducta incompatible y no la adecuada.

La técnica de la tortuga de Schneider y Robin, es un método de aprendizaje de respuestas alternativas para eliminar respuestas agresivas y rabietas en los niños con problemas.

Consta de 4 fases:

1. Se le narra al niño el cuento de la tortuga.

2. Se realiza una sesión práctica en la cual se enseña a que imite la respuesta de la tortuga.

3. La maestra hace que el niño practique la técnica a varias situaciones simuladas que causan frustración.

4. Se lleva un registro diario y se refuerzan positivamente las actuaciones correctas.

Diferencias entre RDI y RDO:

- La RDO es más fácil de aplicar y produce efectos más rápidos. Tiene el inconveniente de reforzar conductas negativas diferentes de la conducta objetivo (habrá que combinarlo con otros procedimientos o RDI).

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- Si las conductas incompatibles están bien instauradas, la RDI produce mejores efectos que la RDO, incluso recibiendo menos reforzamiento bajo ésta condición.

COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO

Consiste en retirar algún reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una conducta, es decir, se pierden cantidades específicas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada (multas de tráfico).

Si no se ha identificado un reforzador que pueda ser retirado, se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirará cuando emita la conducta inadecuada (Baer: para controlar la conducta de chuparse el dedo de unos niños, les ponía una película (reforzador adicional) que se detenía cuando se chupaban el dedo).

Está especialmente indicado en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos), y en los contratos conductuales, en los que se especificará la pérdida de los reforzadores por la no emisión de las conductas adecuadas.

Ventajas: Produce una reducción de la conducta relativamente rápida y eficaz, con efectos duraderos (= que el castigo), pero, a diferencia del castigo, aquí no se presentan estímulos aversivos para reducir la emisión de la conducta, por los que se producen menos respuestas emocionales y se evita los posibles efectos negativos.

REGLAS DE APLICACIÓN:

1. Antes de aplicarlo, considerar si procedimientos menos aversivos (extinción, RDI ó RDO) pueden ser eficaces.

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2. Usar el costo de respuesta en conjunción con reforzamiento positivo de la conducta deseada y de conductas incompatibles.

3. Comprobar que los estímulos que se van a retirar, son eficaces como reforzadores.

4. Permitir que el individuo acumule una reserva de reforzadores, lo que implica que, al menos en los primeros momentos, la persona pueda conseguir un número importante de reforzadores.

5. La eficacia del costo de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Para fijar la cuantía, se ensayan varias magnitudes hasta que se logre la supresión de la conducta con fiabilidad. No conviene aumentar el costo de respuesta de forma gradual (rápida adaptación del sujeto). Es preferible regresar a las condiciones de la línea de base, y pasar a aplicar un costo mucho más fuerte de repente.

6. Cuidar que la persona bajo costo de respuesta no pierda todos los reforzadores (no se podría controlar el que siguiera emitiendo respuestas inadaptativas, pues no supondrían costos adicionales), ni tenga "saldos negativos" (trabajar para compensar las pérdidas hace que se pierda la motivación). Los costos muy altos no solo pueden suprimir la conducta de interés, sino otras adaptativas.

7. Se debe informar verbalmente sobre las contingencias específicas del costo de respuesta. Es necesario que hay un feedback constante de puntos ganados y perdidos (llevar una hoja de registro).

8. El costo de respuesta ha de aplicarse tan rápidamente como sea posible tras la emisión de la conducta problema.

9. No aplicar la contingencia de costo de respuesta a otras conductas no especificadas anteriormente, aunque sean muy inadecuadas.

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10. Preparar las condiciones para que la pérdida o costo de respuesta no pueda ser fácilmente reemplazada.

11. Ir disminuyendo gradualmente las contingencias de costo de respuesta, conforme las conductas deseables se vaya haciendo habituales.

Desventajas:

Al ser un procedimiento aversivo, puede generar conductas de evitación y agresión.

Las diferencias en el historial de reforzamiento son importantes (sujetos acostumbrados a multas altas no funcionarán bien con multas bajas).

TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT)

Consiste en retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento, o sacar a la persona de éstas, durante un determinado periodo, de manera contingente a la emisión de la conducta desadaptada (si un niño pega a otro en el aula porque los demás se ríen y le atienden, sacar al niño del aula).

Es una técnica efectiva que ha sido aplicada desde niños de un año y medio, hasta adultos con retraso mental o trastornos psicóticos.

Eficaz en rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo y desobediencia, problemas de pareja, tics, consumo de alcohol en exceso, etc.

REGLAS DE APLICACIÓN:

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1. Antes de aplicarla, considerar el uso de otras técnicas de reducción de conducta (extinción, RDO o RDI).

2. Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada (en caso negativo, usar técnicas de moldeamiento o modelado).

3. Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento junto con reforzamiento positivo de conductas alternativas.

4. La aplicación del tiempo fuera debe ser contingente sólo sobre la conducta objetivo, no sobre otras no especificadas previamente (Su utilización excesiva es innecesariamente aversiva para el sujeto y le confunde).

5. El tiempo fuera se tiene que aplicar de forma consistente, aunque la persona se queje, se resista o prometa comportarse bien. Sin embargo, hay evidencia de que ésta técnica puede ser eficaz aplicada intermitentemente, aunque no ha de ser así desde el principio.

6. Arreglar un área para que el sujeto pueda ser aislado sin posibilidad de entretenerse o realizar otras conductas que le resulten atractivas, Modificar el ambiente para que facilite la emisión de conductas apropiadas.

7. La zona de aislamiento tiene que estar lo suficientemente próxima como para poder aplicar el tiempo fuera de forma inmediata a la emisión de la conducta inadecuada.

8. No siempre es necesario el aislamiento.

Sulzer-Azaroff y Mayer: procedimiento de observación contingente: Cuando en un grupo de niños que trabajan juntos, uno de ellos emite conductas desadaptadas, se le coloca a unos metros de distancia.

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Otra alternativa: Colocar al niño un collar o cinta.

Siempre que se puedan aplicar procedimientos que no impliquen el aislamiento, se debe optar por ellos.

9. Cuando éste procedimiento se utiliza con niños, debe ser de duración moderada (@ 4 minutos, no más de 1 minuto por cada año del niño).

Se debe comenzar por periodos breves, e ir incrementándolos.

El uso de periodos largos desde el principio impide que, posteriormente, puedan utilizarse con eficacia periodos de duración más corta. Además, impiden el aprendizaje y la emisión de conductas adecuadas.

10. Conviene dar un aviso previo a la aplicación del tiempo fuera, que conviene que no sea verbal (gesto o ruido).

11. Si el niño no obedece al aviso, se le ha de llevar al lugar del tiempo fuera sin prestarle atención. Si no se puede llevar a cabo inmediatamente, se puede marcar la mano del niño y administrarlo en el tiempo de recreo.

12. Es útil el uso de un cronómetro para asegurarse de no olvidar el fin del tiempo fuera. Sin embargo, si el sujeto está emitiendo conductas desadaptativas, el salir del tiempo fuera, podría reforzarlas (el sujeto tiene que portarse bien en los últimos 15 seg). Si el sujeto ha desordenado o estropeado la habitación, deberá arreglarla y limpiarla lo mejor posible.

13. Evitar aplicar el tiempo fuera en caso de que sirva para evitar situaciones aversivas o desagradables (si al niño no le gusta la clase de mates, podría utilizarlo para librarse de ella).

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14. No es conveniente colocar en tiempo fuera a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias, pues se produciría una oportunidad para el autorreforzamiento.

Desventajas:

- Implica una contingencia negativa, por lo que los agentes que lo aplican, pueden convertirse en estímulos condicionados aversivos, sobre todo si no emiten reforzamiento positivo por otros comportamientos.

- El tiempo fuera impide el aprendizaje y la oportunidad de practicar conductas adecuadas.

- No es el procedimiento adecuado cuando el objetivo es la reducción inmediata de la conducta.

Lutzker: Método de la "pantalla facial": Eficaz para conductas autolesivas (cuando se advertía que el niño hacia una conducta de éste tipo, se le gritaba "No" y se le colocaba una pantalla tapándole la cara y la cabeza entre 3-5 seg).

SACIACIÓN

Consiste en la presentación de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor.

Se puede llevar a cabo de 2 FORMAS:

1. Haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva (saciación de respuesta, práctica negativa, o práctica masiva).

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2. Proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad que pierda su valor recompensante (saciación del estímulo).

La práctica negativa fue desarrollada por Dunlap: aplicación en tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento, o encender cerilla en niños pequeños.

Para aplicar la técnica hay que conocer la topografía y la frecuencia de la conducta, para diseñar sesiones masivas en las que el sujeto practique la conducta un gran número de veces, sin descanso, hasta que la conducta tenga un valor aversivo.

La saciación del estímulo está diseñada para reducir el atractivo de estímulos que promueven conductas de observar, tocar, o tener esos estímulos.

Ayllon: programa de saciación con una paciente psicótica que acumulaba toallas en su habitación. La paciente llegó a tener hasta 625 toallas, lo que le exigía pasarse todo el día doblándolas y colocándolas.

Las técnicas de fumar rápido, retener el humo, o la saciación del gusto, que se han desarrollado para el tabaquismo, se fundamentan en éste principio.

Para aplicar la saciación, es necesario identificar y controlar el reforzador que mantiene dicha conducta.

No se puede aplicar:

- Si el comportamiento está controlado por reforzadores múltiples, o éstos son de tipo social.

- Si la conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas).

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Ha de combinarse con la implantación o fortalecimiento de conductas alternativas, ya que su aplicación aislada, solo lleva a la eliminación de conductas, que si no son sustituidas por otras, pueden volver a aparecer.

SOBRECORRECCIÓN

Desarrollado por Foxx y Azrin.

Idea central: Compensar en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada o sobrecorregir.

Se puede aplicar de DOS FORMAS:

1. Sobrecorrección restitutiva Þ Requiere que el sujeto restaure el daño que hay producido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al acto (al niño que se ha hecho pis en el suelo, se le pide que se cambie de ropa, lleve la ropa sucia a la lavadora, y que limpie el sujeto en una superficie mayor que la ensuciada).

2. Sobrecorrección de práctica positiva Þ Emisión repetida de una conducta positiva. Algunas conductas no dañan a otras personas (tics, estereotipias, autoestimulación). Aquí, la restitución no es posible, pero sí la práctica de una conducta deseable e incompatible físicamente con las indeseables.

Foz y Azrin: Controlaron la rotación autoestimulatoria de una niña retrasada haciendo que repitiera 3 ejercicios, durante 20 minutos, cada vez que realizaba el movimiento de la cabeza.

REGLAS DE APLICACIÓN:

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1. Considerar antes la utilización de otros procedimientos. Antes de aplicar la sobrecorrección, probar a dar órdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que escriban la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta.

2. Cuando el sujeto inicia la conducta indeseable, dar un aviso verbal para cortar la cadena; Si continua, aplicar la sobrecorrección de forma consistente e inmediata (contribuye a la extinción por no dar tiempo a que los sujetos sean reforzados por la conducta indeseable).

3. Procurar que la duración de la sobrecorrección sea moderada. La duración debe prolongarse durante cierto tiempo después de reinstaurado el ambiente.

4. Debe evitarse la atención, la alabanza o aprobación, manteniendo el reforzamiento al mínimo. Solo se permiten las instrucciones verbales y la guía física.

5. Si es posible, utilizar una sobrecorrección de práctica positiva para identificar el aspecto educativo de los procedimientos.

6. Combinar el tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la conducta adecuada o conductas alternativas.

7. Programar la sobrecorrección en distintas situaciones y con diferentes educadores, pues si no es así, no se pueden esperar efectos generalizados.

8. Informar a los cuidadores de las posibles dificultades implicadas en la aplicación de la sobrecorrección y comprometerse en estrategias para superar éstos problemas (prepararse para soportar gritos, protestas, patadas).

9. Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorrección: incremento o disminución de conductas apropiadas o inapropiadas, eliminación por modelado de conductas indeseables similares en los compañeros de clase del niño.

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Ventajas:

a) Reduce al máximo las desventajas del castigo, ya que tiene menos probabilidades de producir agresión o generalización negativa excesiva.

b) Enseña al sujeto conductas apropiadas (¹ del tiempo fuera, extinción, saciación o costo de respuesta). Azrin le llama "castigo educativo".

c) La práctica positiva sirve de modelo en aprendizaje vicario para los observadores.

Según Fox y Azrin, la sobrecorrección debe:

a) Seguir inmediatamente a la mala conducta.

b) Ser realizada activamente, de modo que el trabajo y el esfuerzo sirvan de freno a la conducta inapropiada.

c) Estar topográficamente relacionada con la mala conducta (para no perder el efecto educativo).

Limitaciones:

1. En la práctica, se invierte mucho tiempo en identificar las actividades restitutivas de procedimientos complejos de sobrecorrección.

Métodos como hacer que cada alumno que cometa un fallo ortográfico lo escriba 20 veces bien, que le sirve para memorizarlo, habría que llamarlo de "práctica dirigida" para diferenciarlos de la sobrecorrección.

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2. La técnica requiere empleo de tiempo (puede provocar que quien la aplica acabe renunciando o actuando de forma agresiva con el niño).

3. Es difícil predecir cuánto tiempo hay que realizar cada ejercicio. Pero, los procedimientos de sobrecorrección, cuando son eficaces, cambian drásticamente la conducta del cliente con rapidez.

Eficacia de la sobrecorrección:

- Reducción rápida de conductas autoestimulatorias en niños psicóticos o retrasados, control de la agresividad, conductas de rumiación y otras conductas destructivas.

- Menos eficaz en: tratamiento de conductas autolesivas.

Los efectos son más permanentes en niños que en adultos.

La Interacción Durante La Entrevista Terapéutica

Las personas definimos nuestras relaciones desde los mensajes que transmitimos (o no transmitimos). Estas propuestas son aceptadas o rechazadas por el otro, bien con mensajes o bien con su silencio.

CONTROL Y EVITACIÓN DEL CONTROL EN UNA RELACIÓN

Concepto de control en las relaciones personales: Se refiere a las continuas negociaciones, que se establecen entre 2 individuos, para determinar la clase de conductas que tendrán lugar entre ellos.

El receptor de un mensaje, tiene 3 tipos de opciones:

Aceptar la propuesta de relación tal y como es presentada pro el emisor.

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Contradecir dicha propuesta presentando una alternativa más o menos similar.

Aceptar la definición de la relación propuesta por el emisor, a través de un mensaje que indica que permite la maniobra de control, a pesar de que tiene capacidad para impedirla.

Siempre que una persona propone una definición de una relación está tratando de controlarla, y la otra parte, que puede aceptarla o rechazarla, se hace depositaria de ese control.

Es imposible que alguien conceda a otra persona toda la iniciativa en la definición de una relación, puesto que su inhibición indica que es el otro quien debe determinar la clase de conductas que regirán esa relación.

Paradoja de la relación de dos personas: Especialmente evidente en los casos en los que el desamparo es incluso más efectivo que el autoritarismo en el control de una relación. Ejemplo: "Estoy tan confuso que no puedo decidir. Dígame usted lo que debo de hacer y yo lo haré" (el paciente está ofreciendo al terapeuta el control de la relación, pero también le está indicando el tipo de conducta que debe adoptar).

Pero, existe una forma de escapar a la paradoja de la relación con otro, evitando con ello la definición de esa relación.

Consiste en definir la relación a través de un mensaje que se descalifica a sí mismo Þ Cuando un mensaje es incongruente, la definición de la relación propuesta por ese mensaje queda invalidada.

Formalmente, cualquier mensaje puede descomponerse en 4 elementos (Haley), y, mediante la descalificación de cualquiera de ellos, el emisor invalida su propia definición de la relación propuesta por ese mismo mensaje.

Yo (identidad del emisor): Quien quiera lograr la descalificación de la identidad del emisor, puede lograrlo:

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Amparado en un seudónimo.

Explicitando que no hable a título personal.

Indicando que tan sólo es un mensajero.

Afirmando que su mensaje es emitido bajo el influjo de una fuerza incontrolable.

Digo algo (contenido del mensaje): Su descalificación puede lograrse:

A través de indicios de amnesia (No me acuerdo…).

Afirmando que el mensaje ha sido mal interpretado.

Emitiendo acto seguido un mensaje que contradiga el primero.

Afirmando que es una broma.

Transmitiendo la información en un idioma que el receptor no comprende.

A usted (identidad del receptor):

El emisor puede negar que u mensaje está dirigido a su interlocutor, haciendo que habla para sí mismo en un aparte.

Dirigiéndose al otro en función de su status o poder de representación (no como persona).

Afirmando que su interlocutor tiene una identidad distinta a la que manifiesta.

En ésta situación (situación espacio-temporal):

Especificar el contexto como no actual (Tú antes me caías mal y puede que en adelante me caigas mal).

En resumen: La incongruencia de los mensajes que se descalifican a sí mismos, puede tener lugar:

En el nivel digital.

Mediante dos enunciados consecutivos.

Mediante la dislocación de los planos digital y analógico de la comunicación.

INTERACCIÓN Y PERCEPCIÓN INTERPERSONAL

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Cuando 2 personas entran en relación, es imposible que no propongan un tipo de interacción, pues, aunque sus mensajes resultaran incongruentes, quien descalifica un mensaje está definiendo su relación con el otro, como una relación que se niega a definir o a permitir que el otro defina.

Es el caso de los esquizofrénicos (evitación sistemática del control y del control del control).

El factor que más influye en el tipo de relación que uno propone a otro es la PERCEPCIÓN INTERPERSONAL: Forma en que las personas reaccionan y responden a los otros en pensamiento, el sentimiento y la acción (Cook).

La percepción interpersonal se cimenta en los juicios u opiniones, relativos a los demás, que implícita o explícitamente, inciden en la evaluación de los otros.

Como proceso, se organiza a través de la integración de diversos criterios, de los que los más relevantes en el contexto terapéutico son:

La autoimagen del terapeuta.

Las expectativas de ambos.

Los valores de ambos.

Estos 3 elementos en el terapeuta, son el punto de origen del estilo interactivo que pondrá en juego el terapeuta como profesional de la psicoterapia.

AUTOIMAGEN:

Los sentimientos, ideas y expectativas que uno tiene de sí mismo, influyen en la manera de comportarse (profecía autocumplida).

360

Los aspectos de la conducta del terapeuta que influyen más directamente en la entrevista, abarcan 3 áreas:

Competencia: La actitud del terapeuta hacia su competencia es perjudicial para su trabajo, si cursa con sentimientos de inadecuación, miedo al éxito o al fracaso.

Poder: Su actitud respecto al poder se determinante cuando el terapeuta tiene conflictos relacionados con la impotencia, el control, la pasividad, la dependencia o la contradependencia.

Intimidad: Interfiere cuando la aceptación o el rechazo resultan extraordinariamente penosos.

EXPECTATIVAS:

Lo que alguien espera de una relación determinada, y la actitud que desarrolla hacia esa relación, está íntimamente ligado a lo que cada miembro de esa relación espera del otro, durante los primeros momentos de su encuentro.

Conviene que el terapeuta identifique, cuanto antes, cuáles son las expectativas del paciente hacia la entrevista (dependen de su grupo social de referencia), porque la congruencia o incongruencia de esas expectativas con las suyas propias influye directamente sobre el pronóstico.

La falta de congruencia entre ambos, aumenta la tensión de la entrevista.

Pope: Los pacientes que abandonan el tratamiento antes del final, suelen esperar del terapeuta consejos concretos para abordar sus dificultades, así como medicación para su sintomatología.

Este tipo de pacientes adoptan una actitud pasiva.

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La congruencia entre ambos hace que el paciente conciba la entrevista como una oportunidad para hablar abiertamente de sí mismo y de sus dificultades.

Estos pacientes aceptan una parte de la responsabilidad en el éxito del tratamiento.

Para mitigar las posibles incongruencias, el terapeuta debe sondear, de qué forma y a través de qué referencias ha llegado el paciente a su consulta (las referencias previas al encuentro terapéutico juegan siempre un papel favorable o desfavorable).

A partir de la información que obtenga, el entrevistador evaluará hasta qué punto coinciden las expectativas del paciente con su propia forma de entender la psicoterapia, y, en caso de desacuerdo, realizará las intervenciones oportunas.

En general, el mayor grado de desacuerdo en las expectativas, se produce cuando el paciente pertenece a la clase social trabajadora, y, la mayor congruencia, con clientes de la clase media (misma clase social que su entrevistador).

Goldstein, demostró que los terapeutas sienten una marcada predilección por pacientes jóvenes, atractivos, que se expresan verbalmente con facilidad y que tienen éxito.

Pero, el pronóstico de un paciente, no sólo depende de sus expectativas, sino que también depende de las expectativas del terapeuta en relación con el éxito del tratamiento.

Un pronóstico favorable influye sobre el éxito del tratamiento y sobre el incremento de la productividad verbal del paciente, sentimientos positivos del terapeuta hacia su cliente y tendencia a rebajar el grado de perturbación de éste.

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Los estereotipos son juicios sobre la clase de persona que es y el tipo de conducta que caracterizará a un individuo, en una situación dada (Cook).

Se elaboran en base a la edad, la ocupación, el sexo o la apariencia del individuo.

Son muy peligrosos en un terapeuta, pues se desencadenan a partir de las primeras impresiones.

La influencia perturbadora de los estereotipos sobre la entrevista terapéutica, no implica que ciertas primeras impresiones no sean adecuadas, aunque con frecuencia son erróneas (Sullivan).

El mejor antídoto contra la influencia de los estereotipos es la experiencia profesional.

El entrevistador con escasa experiencia profesional, debe tener en cuenta que, cuando sus expectativas se inclinan hacia una ocultación de datos relevantes por parte del paciente, dicha ocultación tiende a producirse con más frecuencia que si sus expectativas son neutras o con un alto nivel de autorevelación.

Bradburn y Sudman: Las expectativas del entrevistador respecto a una baja tasa de conductas reportadas, afectaron moderadamente a las respuestas en casi todos los temas tratados (profecía autocumplida).

Los estereotipos y las expectativas en general, pueden ser fácilmente manipulados.

Este hecho se demuestra en 2 clases de experimentos:

Se pedía a 2 grupos de sujetos que dieran su opinión sobre una persona ficticia o real. A un grupo se les presentó una lista de adjetivos entre los que se

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encontraba "cálido", mientras que la lista del otro grupo contenía "frío": Los resultados fueron significativamente distintos, tanto si el personaje era real como ficticio.

Evaluación, por parte de profesionales de la psicoterapia, del grado de perturbación mental de un individuo que protagonizaba una entrevista, en vídeo o cinta: Cuando el individuo fue presentado como alguien que buscaba trabajo, se le percibió significativamente más sano e integrado, que cuando se le presentaba como enfermo mental.

En resumen: El entrevistador debe desarrollar al máximo su capacidad para identificar si sus expectativas son congruentes con las del paciente. En caso negativo, debe aprender a mitigare su influencia sobre la entrevista o el tratamiento, de 2 maneras:

Dando al paciente la información necesaria para que su colaboración activa se incremente.

Adoptando una actitud crítica ante sus propias impresiones y juicios sobre el cliente y su pronóstico.

VALORES:

La congruencia de las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en función de los valores asumidos por cada uno de ellos.

A través de los valores se establece una vinculación entre la clase social y el pronóstico de la psicoterapia.

El sistema de valores de un individuo se desarrolla con el proceso de socialización, durante su infancia y su adolescencia (están fuertemente circunscritos dentro de cada clase social):

Cuando una entrevista terapéutica es dirigida por un profesional que pertenece a la clase media, si el paciente procede de la clase trabajadora, es probable que se presenten dificultades, debido al choque entre dos sistemas de valores.

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Los valores con que se desarrolla una entrevista terapéutica son los de la clase media. Cuando el cliente pertenece a la clase trabajadora, se siente incomprendido y presionado, lo que potencia la interrupción prematura del tratamiento, el fracaso y el desentendimiento, durante la entrevista.

El conocimiento de la clase social del cliente constituye una información muy importante, pues, puede evitar que el terapeuta confunda la enfermedad mental con la asunción de unos valores distintos de los suyos, y la salud, con la adecuación a su personal sistema de referencia.

Una de las consecuencias del contraste de valores entre la clase media y la clase trabajadora, es que el terapeuta considere (erróneamente) la menor comunicación verbal de su cliente, como un indicio de resistencia y como un factor de deterioro de la interacción terapéutica.

Los trabajos sociolingüísticos de Bernstein han demostrado que, entre la clase media y la clase trabajadora, existen en el manejo de la comunicación, diferencias específicas:

El lenguaje de la clase media y alta es un código ampliado: permite expresar los matices de las experiencias internas, los sentimientos y las particularidades del pensamiento introspectivo, y la comunicación de mensajes altamente idiosincráticos.

El lenguaje de la clase trabajadora se expresa en un código restringido: carece de finas discriminaciones del significado, enfatiza los referentes externos, y es altamente dependiente del contexto físico en que tiene lugar la comunicación.

El código ampliado es más adecuado para la comunicación de contenidos autoreferidos, pero, pese a éstas diferencias, el terapeuta tiene a su alcance MEDIOS para evitar el colapso durante una entrevista con un cliente humilde:

El más efectivo: La modificación del contenido de la comunicación del entrevistador, para facilitar la interacción y reducir la distancia social.

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Medios específicos según Pope:

Empleo temprano del encuadre de la entrevista: El entrevistador deberá insistir en la influencia facilitadora de la comunicación, hasta que el paciente adopte una actitud colaborativa.

El entrevistador deberá estar sensibilizado con el lenguaje y el estilo más apropiado para relacionarse con clientes de clase trabajadora (mayor flexibilidad del código ampliado del terapeuta); Pero, deberá abstenerse de simular o imitar un pseudocódigo restringido.

El entrevistador deberá mitigar los aspectos más ambiguos de la entrevista, hablando directamente, de forma específica, concreta y activa, es decir, elaborando sus intervenciones de acuerdo con los atributos del código restringido, y favoreciendo el libre movimiento físico durante la comunicación.

Otra técnica: Promocionar la comprensión y adaptación del entrevistado, mediante el desarrollo de preentrevistas o encuentros previos a la entrevista o el tratamiento propiamente dichos.

Las preentrevistas actúan de manera similar a un largo periodo de instrucciones, ya que permiten al paciente entrenarse.

Se ha comprobado que el empleo de ésta técnica:

Reducen la tensión de la interacción.

Eleva la regularidad de la asistencia durante el tratamiento.

Facilita la colaboración durante los ejercicios de modificación de la conducta.

Agiliza las relaciones paciente/terapeuta.

Aumenta el grado de mejoría experimentada al terminar el tratamiento.

Existen otras ocasiones en las que no es posible reducir la distancia social entre los interlocutores (sus microculturas son de origen muy distinto). En éstos

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casos, suele tener éxito el tratamiento realizado por paraprofesionales especializados en tareas muy concretas, y cuyo patrón de socialización, es similar al del paciente.

INFLUENCIA DEL SEXO Y LA RAZA EN LA PERCEPCIÓN INTERPERSONAL

Influencia del sexo: Las investigaciones se han centrado en la comparación de entrevistas cuyos protagonistas coinciden o difieren en sexo.

Las mujeres, cuando son entrevistadas pro un hombre cálido, hablan menos que cuando lo son por un hombre frío (perciben la calidez del entrevistador varón como un indicio de seducción, lo que produce un efecto inhibidor sobre su conducta).

Pero, en términos generales, la mujer entrevistada habla más acerca de sí misma que el hombre.

Las mujeres no se sienten cómodas cuando el entrevistador no está frente a ellas. Este efecto es más pronunciado cuando el comunicante es una mujer. Esto es debido a que las mujeres valoran más el feedback visual, con independencia del sexo del interlocutor. Este criterio parece descansar sobre su mayor necesidad de afecto y aprobación respecto de los hombres.

Las mujeres son más sensibles a la comunicación no verbal: prestan más atención que los hombres a la expresión facial de las emociones, a los registros del tono de voz y a los movimientos del cuerpo.

La distancia interpersonal en la que las mujeres se sientes cómodas es más corta que la introducida por los hombres, tanto si su interlocutor es de su mismo sexo o del sexo contrario.

En resumen: El entrevistador debe estar sensibilizado ante los posibles efectos distorsionantes de la variables sexo sobre el desarrollo de la entrevista.

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Influencia de la raza: Numerosos estudios han puesto de manifiesto las diferencias interaciales en los patrones interactivos y en el estilo comunicativo predominante.

El entrevistador que conversa con un cliente de distinta raza deberá estar especialmente atento a las actitudes, prejuicios y estereotipos contaminantes de la percepción de su interlocutor como individuo aislado.

Sobre todo deberá evitar reproducir en la entrevista, a nivel individual, el tipo de relación característica entre las etnias a las que pertenecen él y su cliente (si el cliente es negro, el entrevistador deberá evitar toda conducta suya que tienda a definir al relación entre ambos como paternalista o de dominancia/sumisión).

ESTILO DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

Una interacción diádica puede ser estudiada, agrupando sus atributos en dos dimensiones:

Eje afectivo: Abarca la calidez, la empatía y la autenticidad.

Eje jerárquico: Status, competencia profesional, control, dominio y poder.

La relación que se establece entre éstas variables determina la profundidad que alcanza la interacción y el grado de reciprocidad y compatibilidad que vincula a los participantes.

DIMENSIÓN AFECTIVA DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

Los atributos que configuran la dimensión afectiva se consideran las pautas del estilo interactivo de un entrevistador, que contribuyen más directamente al éxito del tratamiento (influencia de Rogers).

Calidez o aceptación incondicional

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La mayoría de los profesionales de la psicoterapia identifican la calidez interactiva con la aceptación incondicional del paciente, y la consiguiente actitud de permisividad hacia él.

Aceptación incondicional: Constancia de los sentimientos del entrevistador hacia su cliente, con independencia de las actitudes, sentimientos o acciones concretas, que el cliente pueda manifestar.

Cormier y Cormier: La aceptación incondicional se manifiesta en cierta clase de sentimientos e ideas que el terapeuta experimenta hacia su cliente ("Me siento bien cuando estoy con ésta persona". "Esta persona me gusta").

Esto no implica que el terapeuta deba sentir siempre afectos positivos por sus clientes. Pueden presentarse situaciones que el entrevistador no desea, si que por ello cambie su consideración del cliente como persona.

Es importante, para el terapeuta, la toma de conciencia y la pronta identificación de la clase de sentimientos que despierta en él su interlocutor, pues, con frecuencia, los sentimientos negativos hacia un cliente pueden bloquear o viciar la interacción, por lo que el terapeuta deberá abordarlos directamente con su cliente o en una supervisión, y, si no llegaran a desaparecer, deberá renunciar a continuar el caso.

La aceptación incondicional y la actitud de permisividad del terapeuta, se manifiestan a través de la evitación de juicios de valor relativos al contenido de la comunicación del cliente, a través de la escucha atenta y de un trato personalizado.

Pero, sobre todo, la calidez de la interacción se manifiesta en la calidez de la comunicación: tono de voz, postura, distancia interpersonal o emisión de refuerzos verbales del tipo "Me agradó conversar con usted".

Ciertos profesionales piensan que la calidez tiene que ser espontánea para ser efectiva (la calidez aprendida sería una impostura que no podría llegar a confundir la intuición del paciente). Sin embargo, la calidez puede ser

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considerada como una habilidad social, que los entrevistadores deben aprender a desarrollar, sin que presuponga ningún fingimiento.

La razón de la conveniencia de éste tipo de entrenamiento se justifica por los beneficios que un estilo cálido de interacción aporta:

Reducción de la ansiedad y la tensión del entrevistado (medida a través de la respuesta psicogalvánica y los errores de pronunciación).

Aumentos de la productividad verbal.

Incremento generalizado del grado de mejoría alcanzado.

Empatía

Cormier y Cormier: Capacidad de comprender a las personas desde su marco de referencia. Capacidad de un individuo para identificarse con otro.

Algunos han destacado la base cognitiva de ésta habilidad, pero, la clase particular de comprensión que conlleva la empatía, compromete a aspectos perceptuales, valorativos y emocionales: Se manifiesta igual en la forma de escuchar, sentir, percibir o responder al cliente.

Resulta difícil hablar de empatía en términos operativos.

Carkahuff y Pierce han construido el Inventario de Discriminación de la Empatía: Distingue 5 niveles o grados de comunicación empática.

Nivel 1: Consiste en una pregunta, un comentario tranquilizador, una negación o una advertencia.

Nivel 2: Las intervenciones en éste nivel recogen sólo el contenido o la parte cognitiva del mensaje del cliente. Los sentimientos se ignoran (paráfrasis).

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Nivel 3: Consiste en elaborar un reflejo de los sentimientos y de la situación, a partir del contenido del mensaje del cliente. Muestra la comprensión del tema que tiene el terapeuta, pero implica una intervención no directiva ("Estás desanimado porque no encuentras trabajo").

Nivel 4: No sólo se reflejan los sentimientos del cliente sino también los déficits que implican. Este nivel manifiesta comprensión, pero es parcialmente directivo ("Te sientes desanimado porque no consigues acercarte a tu padre. Te gustaría que él diera el primer paso").

Nivel 5: Se añade un paso conductual que se propone al paciente para superar su déficit y acercarse a la meta propuesta. Es un nivel claramente directivo. ("Te sientes desanimado…. Te gustaría que el…, pero puedes hacerlo tú si comienzas por expresarle tus sentimientos").

Consideran que, en la situación terapéutica, el grado de empatía no debe ser inferior a 3. Proponen los niveles 4 y 5 como los más adecuados para las verbalizaciones del entrevistador.

Las manifestaciones del terapeuta mantienen su empatía fundamentalmente a través de un estilo comunicativo e interactivo flexibles, activos y expresivos.

Pope: Los pacientes identifican la empatía del terapeuta con un alto nivel de productividad y expresividad verbal. También se asocia a su capacidad para atender y permanecer concentrado ante los mensajes del paciente.

La ausencia con el silencio, los tiempos de reacción lentos y las interrupciones innecesarias del discurso.

Los clientes sólo consideran que el terapeuta escucha de manera empática si reciben indicios del tipo mm-hmm, intervenciones no directivas como paráfrasis, clarificaciones o resúmenes (la atención empática debe ser expresada a través de la comunicación, pues de lo contrario, el paciente tiende a considerar que no se le comprende).

Puesto que la atención constituye una clase de refuerzo, el entrevistador deberá entrenarse en ésta habilidad, sin caer en la tentación de utilizar los

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indicios no verbales propios de la atención empática, como una pantalla encubridora de su aburrimiento.

Los beneficios de la conducta empática del terapeuta:

Incremento de la productividad verbal del paciente.

Descenso de las latencias previas a sus respuestas.

Ambos están directamente vinculados al éxito del tratamiento.

Autenticidad

Consiste en ser él mismo durante la entrevista. Comportarse de forma espontánea, no defensiva y abierta, sin necesidad de ser insincero o de representar un papel. Pero, sobre todo, obliga al entrevistador a ser congruente (que sus palabras y conductas no verbales coincidan con sus sentimientos).

El grado de autenticidad necesario durante una entrevista terapéutica, está constreñido por las restricciones propias de la situación: el entrevistador que no representa ningún papel, es consciente de sus sentimientos hacia el paciente y además, los expresa adecuadamente a través de los registros verbales y no verbales de la comunicación.

Rogers: Ser genuino no significa verbalizar todo lo que se piensa o se siente en relación con el paciente, sino poseer la capacidad de expresar los sentimientos negativos hacia él, siempre que no amenacen con interrumpir la comunicación empática o la aceptación incondicional.

La técnica de intervención verbal denomina inmediatez es una de las más adecuadas para comunicar autenticidad.

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Pope vincula la autenticidad del terapeuta con:

Flexibilización de la comunicación del paciente.

Incremento de su mejoría psicológica.

Aumento de la autorevelación del paciente.

Profundidad de su autoexploración.

En resumen: La calidez, la empatía y la autenticidad del terapeuta, cuando concurren conjuntamente y de manera prolongada, durante una serie de entrevistas, contribuyen a la mejoría del paciente, gracias a la reducción de su ansiedad.

PROFUNDIDAD DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

TRADICIONALMENTE, la profundidad de una relación terapéutica, ha estado ligada a las nociones de rapport, transferencia y contratransferencia.

RAPPORT:

Proceso de integración de una relación que se establece entre 2 personas, durante los primeros momentos de su encuentro.

La instalación y mantenimiento de un rapport positivo tiene una influencia capital en la entrevista terapéutica.

Para facilitar el establecimiento del rapport, cada entrevistador debe desarrollar sus estrategias particulares.

TRANSFERENCIA:

Freud: Reactualización focalizada de un conflicto psíquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalización y, por tanto, a la conciencia del paciente.

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Actualmente, Roji: Establecimiento de una relación en base a algunas actitudes interpersonales, adquiridas por el paciente en una época muy temprana de su vida.

Una relación transferencia no debe entenderse como una repetición de experiencias previas. Sino como el establecimiento de un vínculo anteriormente existente en el repertorio del paciente: Este percibe a su interlocutor (terapeuta) como si se tratara de alguna de las personas más significativas de su infancia.

Es un tipo particular de distorsión introducida por el paciente en la relación terapéutica.

CONTRATRANSFERENCIA:

Freud: Conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente y para emplear las técnicas de intervención de manera adecuada.

Es una distorsión introducida por el terapeuta.

Actualmente: Dificultades del entrevistador para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del cliente que activan sus propios conflictos.

Bandura: Los terapeutas especialmente ansiosos respecto a la hostilidad interpersonal, suelen tener dificultades para enfrentarse a la hostilidad manifestada por sus clientes.

Pope:

Un entrevistador distorsiona el recuerdo de los mensajes del paciente que inciden en sus propios conflictos (no los tiene en cuenta).

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El terapeuta tiende a responder tiende a responder de forma reorientada o defensiva, ante las comunicaciones del paciente que inciden en sus problemas personales.

ACTUALMENTE: Se han desarrollado investigaciones basadas en el grado de reciprocidad y complementariedad que alcanza la relación paciente/terapeuta, y en la influencia de las características personales del terapeuta, especialmente de su estilo perceptual.

La relación terapéutica también puede ser entendida como un tipo de interacción en la que los participantes interactúan de manera recíproca.

Pope: El curso de una relación terapéutica depende de la clase de correlación que se establece entre las actitudes de los interlocutores (retroalimentación).

La RECIPROCIDAD constituye una de las claves de toda interacción terapéutica que avanza progresivamente hacia la cooperación, ya que su presencia es vivida como una confirmación y su ausencia como un indicio de rechazo.

La reciprocidad tiene 2 vertientes:

La complementariedad: Facilita el manejo de la ansiedad generada por la entrevista, sobre todo en la dimensión jerárquica (ajuste de los roles: paciente sumiso con terapeuta dominante, o a la inversa).

La simetría: Similaridad de rasgos o actitudes respecto al eje afectivo de la relación (Cuando un interlocutor se muestra cálido, el otro tiende a comportarse igual).

En resumen: El grado de profundidad que llega a alcanzar una relación terapéutica depende de 2 factores básicos:

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Grado en que los interlocutores se complementan respecto a los atributos del eje jerárquico de la interacción.

Grado en que ambos participantes experimentan y comunican un mismo atributo del eje afectivo.

Investigación del grado de reciprocidad entre paciente y terapeuta en función del tipo de problema del paciente y de las CARACTERÍSITCAS PERSONALES DEL TERAPEUTA:

Los terapeutas del tipo A son más eficaces en la psicoterapia de los pacientes psicóticos.

Los entrevistadores del grupo B son más eficaces en el tratamiento de los neuróticos.

Los terapeutas del grupo A y B se diferencian fundamentalmente en su estilo perceptual y en su conducta interactiva:

ESTILO PERCEPTUAL:

Grupo A: Poco disciplinado, escasamente sujeto al control direccional de los objetivos trazados, más vulnerables ante los inputs aleatorios cuando el ambiente cambia, y, con frecuencia, actúan en función de presentimientos e intuiciones.

Grupo B: Actividad cognitiva más ligada a la realidad externa y a las estrategias de tipo lógico durante la resolución de problemas.

CONDUCTA INTERACTIVA:

Grupo A: Relación más activa y estructurante que B. Se aproximan más a sus pacientes. Emplean mas tiempo en sus intervenciones verbales, manifestando una mayor aceptación y empatía, y tendiendo a permanecer cálidos ante las respuestas de evitación del paciente.

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Se complementa con la tendencia pasiva, la confusión y la desorganización d e los paciente psicóticos.

Grupo B: Sus pautas comportamentales se adecuan mejor a las necesidades de los paciente neuróticos, quienes poseen mayor nivel de organización y motivación.

Sistemas De Organización De Contingencias: Economía De Fichas Y Contratos Conductuales

ECONOMÍA DE FICHAS

INTRODUCCIÓN

Son procedimientos dirigidos a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, para controlar las conductas de una persona o grupo.

Se introduce, en el medio del paciente, un reforzador artificial generalizado, intercambiable por los reforzadores naturales. Este reforzador es generalizado, potente y completamente controlable.

La emisión del reforzador está controlada por el modificador de la conducta y es contingente a la emisión de la conducta que se desea incrementar o mantener.

La utilización del sistema de economía de fichas PERMITE:

Introducir una o varias conductas.

Alterar la frecuencia con que las conductas se emiten.

Eliminar conductas desadaptativas.

Controlar las conductas de una sola persona o las de un grupo.

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Los programas de economía de fichas son de uso corriente en nuestra sociedad.

CONSIDERACIONES BÁSICAS

Aunque los sistemas de economía de fichas suelen ser programas poderosos en la implantación, modificación o eliminación de conductas, las dificultades de implantación y planificación hacen aconsejable considerar antes otros métodos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMÍA DE FICHAS

Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisión de la conducta(s) deseada(s) (incrementa la potencia del reforzador), y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso.

El reforzador, de base física, está presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final.

Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la emisión de las conductas adecuadas y la selección de los reforzadores finales por parte del sujeto.

Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante número de reforzadores distintos, se obvia el problema de determinar si un reforzador es o no eficaz, así como problemas de saciación de los estímulos reforzadores.

Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado, con costos reducidos y posibilitando una reorganización constante según la evolución.

CARACTERÍSTICAS DE LAS FICHAS

El término fichas no hace referencia a una realidad única, sino a una forma de operar por medio de objetos, que se utilizan como reforzadores artificiales, de características físicas relativamente similares entre ellos (fichas de plástico, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno).

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En los programas dirigidos a adultos, suelen utilizarse puntos, billetes de papel, fichas de algunos juegos, etc.

En general, la ficha debe ser apropiada a la población que va a utilizarla: niños, adolescentes o adultos (con o sin déficits).

Las fichas deben ser fácilmente manipulables, permitiendo que el sujeto pueda estar en contacto con ellas, desde que se le entregan hasta que las intercambia por los reforzadores deseados.

Las fichas han de poder ser aplicables en todo momento sin romper las cadenas conductuales en curso y funcionar como puente temporal entre la emisión de la conducta deseada y el momento de entrega del verdadero estímulo reforzador (se obvia el lapso temporal entre conductas emitidas hace tiempo y la entrega del refuerzo).

El valor de las fichas dependerá de la magnitud de los estímulos reforzadores a los que se ha asociado.

El tipo de sucesos reforzantes por los que puede cambiarse la ficha es muy variado, dependiendo de los ambientes en que se aplique el programa. Cuanto más variados sean, más difícil es que se produzcan efectos de saciación.

Los reforzadores por los que pueden cambiarse las fichas, deben estar a la vista de los sujetos, no han de ser un secreto.

FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMÍA DE FICHAS

1. FASE DE MUESTREO O ESTABLECIMIENTO DE LA FICHA COMO REFORZADOR GENERALIZADO

Ha de establecerse la ficha como refuerzo generalizado y remarcarse el valor que tiene como objeto de intercambio.

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Las explicaciones verbales pueden ser suficientes en algunos casos, pero, cuando se trabaja con personas con déficits o limitaciones intelectuales, se hace necesario el muestreo de la ficha: Pueden entregarse fichas a los sujetos en diversas ocasiones y de forma gratuita, con independencia de sus conductas, y cambiarse inmediatamente por alguno de los reforzadores.

Es importante que se cambien por distintos reforzadores y no solo por uno.

A la hora de cambiar, remarcar explícitamente el valor del intercambio de las fichas ("la ficha la puedes cambiar por…").

Estos periodos de muestreo de las fichas pueden hacerse constantes en el tiempo, o desarrollarse en determinados intervalos temporales.

2. FASE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA

El PROCEDIMIENTO a seguir es:

Descripción de la(s) conducta(s) en términos claros y comprensibles, de forma observable y registrable. Las conductas particulares objetivo de intervención, se tienen que especificar de manera concreta y precisa (No "hacer bien los deberes" sino "hacer los ejercicios de mates con, al menos, el 80% de respuestas correctas").

Determinación de la cantidad de fichas que se obtendrán por realizar dicha(s) conducta(s), en los momentos indicados. Aclarar de antemano al sujeto el por qué se le entrega la ficha, facilita su efecto.

Búsqueda de los reforzadores adecuados. Conviene que los pacientes tengan una copia de la lista de los reforzadores, con su valor en fichas, o que puedan acceder a ella fácilmente. Cuando los pacientes no saben leer, se dibuja el reforzador, seguido del dibujo de las fichas que se requieren. Los pacientes pueden ir pegando sus fichas sobre esos dibujos.

Establecimiento del sistema de fichas: determinar los momentos y frecuencia de entrega de fichas, quien va a encargarse de ello y dónde se llevaran a cabo.

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Establecimiento del sistema de cambio de fichas por los reforzadores: momentos, frecuencia y lugar de intercambio.

Establecimiento de un sistema de registro que permita conocer la tasa de emisión de conductas deseadas, la cantidad de fichas ganadas y gastadas, en qué reforzadores los emplea.

Entrega de fichas:

Al principio del programa, es necesario que la entrega de fichas sea muy abundante y con un valor elevado, para conseguir que el sujeto se motive (que participar en el programa le produzca más ventajas o reforzamiento que no hacerlo).

El programa de entrega de fichas, ha de ser continuo (cada conducta ha de ir seguida por las fichas).

Cuando el programa haya avanzado, el objetivo es aproximarse a las condiciones de control de las conductas en la vida ordinaria, para lo que se pasará a índices de refuerzo intermitente.

A la vez que se introduce un retraso entre la emisión de la conducta y la entrega de la fichas, también se cambia el criterio en la obtención de las fichas: si al principio se exigía una escasa emisión de conductas para su obtención, posteriormente, cada vez será necesario emitir más conductas y más fichas para lograr el mismo reforzador.

La economía de fichas, requiere el control sobre la administración del reforzamiento. El reforzamiento sólo se entregará a cambio de fichas, que sólo se conseguirán con las conductas establecidas. Es necesario que todo el personal integrado en el programa reciba una adecuada formación para la entrega contingente de los refuerzos (incluso de los sociales, más difíciles de controlar).

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Dónde deben entregarse las fichas: En cualquier ambiente o situación en el que pueda llevarse a cabo la conducta que deseamos desarrollar. Posteriormente, conviene establecer un lugar único en el que se puedan recoger y en periodos fijos (al principio lo más próximo a la realización de la conducta, y, después, establecer una demora progresiva).

Aunque en general, la economía de fichas da más importancia al entrenamiento positivo (aumentar la tasa de conductas adecuadas), en ocasiones, se pueden incluir procedimientos de control de conductas desadaptativas como, el costo de respuesta (en fichas), el tiempo fuera de ganancia de fichas y tiempo fuera de intercambio de fichas.

Parece que, la utilización del costo de respuesta por conductas desadaptativas, facilita el mantenimiento de las conductas objetivo durante la fase de desvanecimiento del programa.

En algunos casos, es posible reformular las conductas desadaptativas y sus contingencias negativas, con el fin de que tengan una apariencia más positiva y menos sancionadora Þ Si todas las instrucciones están formuladas de manera positiva, es más fácil establecer lo que se gana por realizar las conductas deseadas, que insistir en lo que se pierde por conductas no deseadas ("Pide permiso cuando quieras dejar tu sitio", "trabaja en silencio").

Agentes de entrega de fichas:

Es importante que la entrega de fichas NO se lleve a cabo sólo por una persona, para que no se convierta en estímulo discriminativo de la entrega. Además, así se facilita el acercamiento a las condiciones de control de la vida real.

Intercambio de fichas por reforzadores:

Hay que establecer cuáles van a ser los reforzadores por los que se pueden cambiar las fichas, mediante el uso de escalas de identificación de

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reforzadores, de la observación de las personas o, utilizando el principio de Premack.

En última instancia será el propio sujeto el que decida qué reforzadores le resultan más interesantes, por lo que se podrán incluir reforzadores que no hayan sido probados (la elección o no por parte de los sujetos, determinará su valía real).

Importante evitar reforzadores que el paciente pueda obtener fuera del sistema (taza de café), pues tendrá un efecto muy limitado.

Los reforzadores deben establecerse en términos objetivos y precisos, especialmente los que no consistan en objetos físicos (dar un paseo). En éstos casos, si no es posible ofrecer los reforzadores de actividad de forma inmediata, se pueden cambiar las fichas por vales ("vale por un paseo de media hora por los jardines del hospital, a partir de las seis de la tarde").

Hay que determinar el precio de los reforzadores (su valor en fichas). Se puede hacer según diversos criterios:

Según su disponibilidad: Si sólo hay 1 pista de tenis, el derecho a jugar será alto.

El precio real de los objetos y actividades: se puede abaratar el coste "alquilándolos", utilizando reforzadores de segunda mano, o reforzadores que puedan dividirse en partes.

Las leyes de la oferta y la demanda. La economía de fichas requiere que la demanda se mantenga alta. Para potenciar los refuerzos se propone que sólo estén disponibles algunos artículos a la vez: el cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada, influyen positiva y poderosamente en la deseabilidad de un reforzador.

Para atender a la ley de la oferta y la demanda y "ajustar el mercado", es necesario llevar un cómputo completo del número de fichas entregado y el número de reforzadores solicitado Þ Permite conocer y controlar los "ahorros"

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de fichas de los pacientes e indica cuando comenzar a desvanecer el programa.

La planificación cuidadosa deberá asegurar que los reforzadores de apoyo se entregan en la cantidad suficiente para mantener el rendimiento.

Un sistema que puede ayudar a impedir la acumulación de fichas y la reducción de la emisión de la conducta, es dividir las fichas en dos tipos:

Las que se administran para la obtención de reforzadores a corto plazo (tomar café, refrescos, etc.), que requieren pocas fichas (de 1-10).

Las destinadas a la obtención de refuerzos a largo plazo (salir de excursión) que requieren más fichas (500).

Se puede proceder a las devaluaciones periódicas de las fichas, para evitar problemas de atesoramiento.

También hay que evitar las "deudas" (cuando el programa incluye costo de respuesta). No deben generarse deudas por entrega de reforzadores "a cuenta".

Los sistemas de contingencia pueden establecerse de manera individual o para un grupo (igual para todos).

La contingencia de grupo es más fácil de administrar, aunque su efectividad puede ser reducida para algunos, en cuyo caso se pueden añadir contingencias individuales.

El momento de llevar a cabo el intercambio:

Al principio, una vez que el sujeto ha conseguido las fichas.

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Posteriormente, se ha de ir prolongando el tiempo de forma que se aproxime a las condiciones de la vida cotidiana.

Tener en cuenta, sobre todo en pacientes con déficits intelectuales, que si se alarga mucho el tiempo entre la ganancia y el intercambio, pueden producirse efectos de abulia (dejan de emitir la conducta).

Lugar del intercambio: Es conveniente establecer un lugar único.

Ayllon y Azrin: sus pacientes psiquiátricos podían intercambiar las fichas en una "tienda" especial y el puesto de enfermeras.

Para algunos, el momento de intercambio de fichas es muy excitante y se producen alborotos, por lo que Sulzer-Azaroff y Meyer proponen como solución las hojas de pedido, que, además, facilitan el sistema de registro.

3. FINALIZACIÓN DEL PROGRAMA:

Una vez que la aparición y consolidación de determinadas conductas se ha dado, hay que poner esas conductas bajo control de las condiciones habituales "normales" en que actúa el sujeto.

Si dejan de reforzarse de manera abrupta, retirando las fichas de manera repentina, las conductas desaparecerán.

Se hace necesario un programa de retirada progresiva de las fichas, a la vez que se van sustituyendo por otros tipos de reforzadores disponibles en el medio en que la conducta debe mantenerse.

Durante todo el programa, se debe ir acompañando a las fichas de reforzadores sociales (alabanzas, reconocimiento verbal), de forma que éstos puedan servir como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos

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parcialmente, a las fichas. Al ir apareados a las fichas, el feedback social positivo, se vuelve reforzante en sí mismo; Además, la entrega de la ficha le sirve al personal implicado como estímulo discriminativo para dar un feedback más frecuente.

Los reforzadores de actividad, que suelen ser reforzadores en el medio natural del paciente, juegan aquí un importante papel (determinadas materias escolares).

Si se están aplicando las fichas bajo programa de refuerzo intermitente, es más fácil establecer la sustitución.

Además, el paso a programas intermitentes evitará el que no se extingan muchas de las conductas instaladas al no ser reforzadas contingentemente en el medio habitual.

Un sistema que se puede utilizar, es establecer diferentes niveles de contingencias que van evolucionando progresivamente a condiciones cada vez más similares a las de la vida cotidiana:

Primer nivel: Cada conducta adecuada recibe fichas y por cada reforzador, debe pagar fichas. Cuando el sujeto alcanza un nivel de realización conductual establecido, puede progresar al segundo nivel.

Segundo nivel: La mayoría de las conductas son recompensadas con fichas, y la mayoría de los reforzadores cuestan fichas, pero, algunas conductas no reciben fichas y por algunos reforzadores no se exigen fichas.

Tercer nivel: La mayoría de las conductas ya no obtienen fichas, y la mayoría de los reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas.

Cuarto nivel: El sujeto pasa parte del tiempo fuera de la institución, en un piso "protegido", o por salir a trabajar o a realizar tareas. Las conductas en el piso seguirían un control similar al del tercer nivel, y las conductas realizadas en el medio, bajo el control de los reforzadores habituales en el medio (pagas por el trabajo, aprobación y atención social). Alcanzado un determinado estándar de comportamiento, el sujeto podría pasar a integrarse de manera completa al ambiente natural.

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Es frecuente que haya diferencias importantes en el mantenimiento de las conductas de los pacientes en la fase de desvanecimiento del programa.

Las causas pueden ser diversas:

Sullivan y O´Leary: la inclusión del costo de respuestas mejora la actuación durante el desvanecimiento.

Liberman: El refuerzo social inherente al programa es el responsable del cambio conductual en mayor medida que los refuerzos tangibles.

Woods: La actuación de algunos pacientes se mantiene por refuerzo social.

Turner y Luber: Es el feedback que reciben los pacientes acerca de su actuación lo más importante.

CONSIDERACIONES FINALES

La técnica es eficaz y aplicable a gran número de problemas y poblaciones. Sin embargo, su aplicación presenta DIFICULTADES:

Es necesario que exista un estricto control sobre las conductas emitidas por los pacientes, las fichas entregadas, las canjeadas, los refuerzos dispensados, etc. Þ Supone el entrenamiento y la capacitación del personal a cargo del programa. Hay que reforzar el desempeño adecuado de éste personal, pues supone para ellos un esfuerzo extra.

La economía de fichas puede resultar un programa caro. A veces los gerentes se muestran remisos a su realización. Posibles soluciones para abaratar: "alquilar" los refuerzos, refuerzos de segunda mano, solicitar a almacenes e industrias los objetos rechazados, utilizar artículos coleccionables o que puedan dividirse en partes.

Restricciones legales y éticas con las que se tropieza a veces el programa. Pos ejemplo, el uso de reforzadores comestibles, algunos reforzadores de actividad, son considerados por la ley derechos de los pacientes, no privilegios que pueden obtenerse Þ Hace que hay menor número de refuerzos disponibles y

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que los encargados del programa tengan que ser mucho más creativos en su búsqueda.

Para aquellos que siguen el sistema de fichas fuera de la institución, es un problema la posibilidad de obtener refuerzos de manera no contingente a la emisión de la conducta.

Es conveniente obtener la aprobación de los pacientes, padres o tutores, personal y dirección de los centros donde se realice el programa, y, siempre que sea posible, su colaboración activa.

A la vista que puede plantear éste programa, sería deseable conocer de antemano qué pacientes pueden beneficiarse más.

Sullivan y O´Leary, señalan que con niños hiperactivos y agresivos, es conveniente introducir también un costo de respuesta.

Woods: Cambios conductuales rápidos son predictores del mantenimiento de la mejoría.

CONTRATOS CONDUCTUALES

CONSIDERACIONES BÁSICAS

Constituyen una alternativa cuando se trata de reorganizar las contingencias ambientales y, o no se tiene un control tan extenso del medio, o se trabaja con personas "normales", y se desean modificar solamente algunas conductas concretas.

Lo mismo que en el caso de la economía de fichas, se trata de controlar las consecuencias de las conductas, a fin de que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas, o falta de refuerzo para las deseadas.

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Contrato conductual o contrato de contingencias: Documento escrito que explicita las acciones que el cliente está de acuerdo en realizar, y establece las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento de tal acuerdo.

La mayoría de nuestras conductas, están reguladas por contratos.

El problema se presenta en los casos en los que no está claro qué consecuencias se derivarán para la persona, por no cumplir un contrato. Es decir, cuando existe un cierto contrato "implícito", pero no están explicitadas claramente, ni las conductas a realizar ni sus consecuencias.

Es posible que ésta falta de precisión explícita, permita el que una persona desarrolle conductas poco adaptativas a su medio (llegar todos los días tarde a casa).

Los contratos son especialmente útiles para personas con escasa capacidad de autoreforzamiento.

En un contrato conductual, deben especificarse:

La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas.

Las consecuencias que obtendrán caso de realizar esas conductas.

Las consecuencias que obtendrán caso de no realizar esas conductas.

Eventualmente, pueden incluirse dos elementos más:

Una cláusula de bonificación por largos periodos de cumplimiento.

Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.

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CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO

Debe incluir un enunciado detallado de la conducta o conductas específicas que se desean modificar o controlar.

Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las conductas especificadas y el límite de tiempo en que deben llevarse a cabo, para cumplir los objetivos del contrato.

Deben especificarse las contingencias que se derivarán caso de llevar a cabo las conductas señaladas como objetivo.

Deben especificarse las contingencias que se derivarán caso de no llevarse a cabo las conductas objetivo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad y en el tiempo.

Conviene incluir bonificaciones adicionales si la(s) persona(s) implicada(s) exceden los requisitos mínimos del programa, a fin de que sea más ventajosos procurar las mejores realizaciones posibles.

Deben especificarse cómo van a ser observadas y medidas las conductas para establecer si se cumplen o no los criterios establecidos (Ha de hacerse sobre conductas observables y medibles).

Las contingencias especificadas, tanto las positivas como las negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisión o no emisión de las conductas, especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor.

Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeñas aproximaciones al rendimiento deseado: Se deben maximizar las posibilidades de éxito del contrato inicial, de modo que ambas partes se animen a intensificar sus exigencias en contratos futuros.

Como en todas las técnicas operantes, los contratos conductuales deben hacer especial hincapié en las consecuencias positivas, frente a las negativas.

Conviene que, en los primeros momentos, el contrato provea de consecuencias más positivas a la persona implicada que las que obtendría al no implicarse.

Las condiciones del contrato deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas.

El contrato se debe plasmar físicamente. Se debe establecer por escrito y las personas implicadas deben firmarlo.

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CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psicólogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a más de una persona (además del psicólogo).

Las multilaterales son más deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras.

Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuación de los contratos.

Areas de aplicación de los contratos:

Prácticamente en todo el programa de modificación de la conducta: En la fase de recogida de información, para favorecer el que se lleven a cabo las tareas encomendadas. En la fase de intervención, para controlar la realización de cualquier tipo de conducta operante.

Especialmente interesante es su uso en problemas interpersonales, especialmente de pareja.

Los contratos son una alternativa más útil, rápida y económica que los programas de economía de fichas, en especial si las personas no presentan limitaciones intelectuales y no se precisa una reestructuración completa de las contingencias del medio.

CONTRATOS DE PAREJA

En éstos casos, los contratos tienen ventajas adicionales: el mutuo reforzamiento que la pareja autoadministra, lo que supone una importante mejora en la relación interpersonal Þ Se consiguen resultados estables y adherencia al tratamiento.

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Un problema: Cómo presentar la técnica a los pacientes (los pacientes se niegan a "amarse pro contrato").

Es conveniente explicarles que una relación mutuamente reforzante, parte de la premisa de "dar para recibir", que los sentimientos surgen de una relación satisfactoria para ambos, y que, si el contrato consigue que se den relaciones más placenteras con el otro, resurgirá el amor.

A veces, la especificación de las conductas a modificar resulta problemática (muchas y muy vagas). Si es imposible, puede redactarse un contrato en términos generales, en el que el mutuo reforzamiento se dispensa a criterio de cada uno de los miembros de la pareja.

CONTRATOS CONDUCTUALES CON NIÑOS

Homme, señala 10 REGLAS BÁSICAS:

La conducta exigida debe ser sencilla, fácil y expuesta de manera comprensible, y la recompensa debe ser inmediata (cuanto más pequeño sea el niño, menor y menos simbólico debe ser el refuerzo).

La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeñas partes y debe trabajarse sobre cada una de ellas Þ incremento progresivo de exigencias.

Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes, aunque sean pequeñas. Además, deben tener el valor de informar de los adecuado o no de la realización, y de reforzarla. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social (al principio pueden aparearse).

El contrato debe especificar las conductas por cuyo cumplimiento se recompensará y no establecer contratos basados en categorías o vaguedades como "ser más obediente", o "estudiar más".

Debe recompensarse el comportamiento adecuado después de que éste ocurra, nunca antes.

El contrato debe ser razonable, es determinante que el niño lo acepte, lo que implica que debe haber un cierto equilibrio entre la conducta exigida y los

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reforzadores. Un contrato injusto para una de las partes, genera tensión y agresividad. Un contrato impuesto, dificulta la autorregulación de las conductas por parte del niño y, por tanto, la retirada del programa.

Los términos del contrato deben estar claros: qué debe hacerse y cuántas veces.

El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido de manera constante y no descontinuarlo, alegando que el niño sólo hace lo que debe hacer.

El contrato debe ser positivo. Es importante que le produzca consecuencias positivas y no una retirada del castigo: Tareas aprendidas se aparean a situaciones agradables, favoreciéndose la motivación intrínseca.

Debe ser usado de manera sistemática y no sólo en ocasiones o periodos de tiempo aislados.

Una última regla: El contrato debe recompensar a niño por su iniciativa en la emisión de conductas meta, más que por obedecer. Esto facilita el mantenimiento de la conducta tras la retirada del programa (Si Pablo pone la mesa sin que nadie se lo pida, podrá jugar 15 min (en vez de 10) con los soldaditos).

Periódicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir modificaciones entre las partes.

La Entrevista Como Proceso

La entrevista terapéutica es una situación interactiva en la que los participantes ajustan sus repertorios conductuales en función de la meta que se han propuesto alcanzar.

CONCEPTO DE ESTRUCTURA EN LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

Estructura de una entrevista: Grado en que el entrevistador determina el contenido y el curso de la comunicación que establece con su interlocutor.

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Puede variar a lo largo de su desarrollo temporal.

Se extiende desde un grado máximo de estructuración o directividad, a un grado mínimo de estructuración o no directividad.

Silva y Pelechano: La noción de estructura alcanza aspectos muy variados de la entrevista, entre los que destacan:

Las intervenciones del entrevistador.

Las respuestas ofrecidas por el cliente.

La táctica general o estilo de la entrevista.

La recogida y formalización de la información obtenida.

Cuando el objetivo de la entrevista es recopilar la mayor cantidad de información específica, el proceso tiene a organizarse de forma altamente estructurada.

Cuando el objetivo consiste en potenciar la comodidad y disponibilidad del paciente, el terapeuta se esfuerza por interferir lo menos posible en la secuencia comunicativa propuesta por su cliente Þ Carencia relativa de estructuración, que se acerca al extremo de no directividad.

Peligro de una entrevista altamente directiva:

Puede convertirse en una especie de interrogatorio: El rapport tiende a disminuir considerablemente.

El entrevistador puede incurrir en sesgos al elegir los temas a tratar o de ofrecer alternativas: El tratamiento entero puede resultar inefectivo por su falta inicial de relevancia.

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Peligro de las entrevistas caramente no directivas:

La comunicación puede derivar en una conversación trivial.

Los encuentros terapéuticos se tornan inefectivos al diluirse la información pertinente y la responsabilidad ante el cambio.

Factores que inciden en el grado de estructuración de la entrevista:

El objetivo general de la entrevista.

La orientación teórica.

El grado de entrenamiento del terapeuta.

Las preferencias personales del entrevistador.

DIRECTIVIDAD VS NO DIRECTIVIDAD

Características de las entrevistas terapéuticas directivas:

El entrevistador tiende a llevar buena parte de la conversación, realizando preguntas específicas sobre temas elegidos por él, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el cliente.

El entrevistador intenta favorecer los cambios en la conducta del paciente proponiendo acciones concretas que éste debería realizar.

Para lograr sus objetivos terapéuticos, el entrevistador recurre tanto a técnicas que explicitan el contenido de las verbalizaciones del paciente, como a datos de observación o a la influencia que su prestigio personal pueda ejercer sobre su interlocutor.

Características de las entrevistas no directivas:

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Las verbalizaciones del paciente son más extensas y numerosas que las del terapeuta.

El terapeuta interviene cuando desea mostrar al paciente que le acepta como persona y que comprende sus sentimientos, actitudes y conductas, al tiempo que refuerza las verbalizaciones del cliente que tocan esos temas.

TÉCNICAS DIRECTIVAS MÁS EMPLEADAS, según el estudio de Porter:

El terapeuta define la situación de acuerdo con los métodos de diagnóstico y tratamiento ("No sé que puede pasarte, pero lo averiguaremos a través de las pruebas que realices y por medio de las entrevistas").

El terapeuta indica el tema a tratar, pero permite que el paciente lo desarrolle a su manera ("Te importaría contarme más acerca de tus dificultades para dormir?").

El terapeuta, además de elegir el tema, lo encauza, con objeto de tener una confirmación, una negación o simplemente más información específica ("¿Con cuanta frecuenta te sucede? Ó ¿Te sucede cuando estás solo?").

El terapeuta identifica un problema, una fuente de dificultades, una actitud que sería beneficioso modificar, etc., apoyándose en instrumentos diagnósticos o en presupuestos teóricos ("Una de tus dificultades radica en que no has tenido oportunidad de comparar tu habilidad con la de otras personas").

Interpreta los resultados de diversas pruebas psicológicas, sin afirmar ni negar que existan dificultades concomitantes ("Tu perfil, según el cuestionario de Cattel,…").

El terapeuta expresa acuerdo o desacuerdo, o cualquier otra reacción personal, ante el discurso o la conducta del paciente ("¡Así se habla!")

El terapeuta explica, comenta o da información sobre el tema que se está tratando ("Bueno, una razón podría ser que tú te sientes demasiado inseguro para lograrlo").

El terapeuta propone o instruye al paciente para que realice alguna actividad concreta, que él considera que le resultará beneficiosa ("La práctica continuada de la relajación puede ayudarle").

El terapeuta trata de influir en la decisión o conducta que adoptará el cliente ("Me gustaría que lo intentara otra vez").

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10. El terapeuta refuerza explícitamente o infunde confianza al paciente ("No quiero que te desanimes, Sé que si perseveras lo conseguirás").

TÉCNICAS NO DIRECTIVAS:

Definir la situación terapéutica en términos de responsabilidad del paciente para dirigir la entrevista, tomar decisiones, etc ("A veces, contar los propios problemas nos ayuda a ver con claridad").

Indicar que se ha comprendido la expresión de un sentimiento o actitud, manifestado en la anterior verbalización del cliente ("Usted se siente muy afectado, claro").

Interpretar o responder a aquellos sentimientos o actitudes del paciente que hayan sido expresados de manera implícita o muy sutil ("Supongo que hubiera preferido no venir").

TÉCNICAS IGUALMENTE FRECUENTES EN ENTREVISTAS DIRECTIVAS Y NO DIRECTIVAS

Preguntar de manera que el paciente tenga que elegir o desarrollar un tema ("En qué has estado pensando hoy?").

Indicar, que, en efecto, se ha comprendido el discurso del paciente ("Uhm, te vas de vacaciones").

Indicar al paciente que la decisión la debe tomar él ("Eso depende de ti").

Expresar acuerdo o desacuerdo con la decisión tomada por el paciente ("Me parece una postura acertada").

Una entrevista de orientación requerirá más estructuración que entrevistas dedicadas a la identificación de un problema.

Una entrevista que se realiza en una situación de crisis, requiere más estructuración que una que forma parte del periodo intermedio de un tratamiento largo.

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Criterios para determinar el grado de estructuración de una entrevista (Rogers):

La entrevista es decididamente directiva cuando las intervenciones del terapeuta son suficientes, por sí mismas, para mostrar la pauta general que sigue el proceso.

La entrevista es altamente no directiva cuando, atendiendo exclusivamente a las verbalizaciones del paciente, podemos establecer las pautas que ha seguido el proceso.

La entrevista es semidirectiva cuando, a partir de las verbalizaciones de uno solo de los participantes, es imposible establecer una pauta o tónica que caracterice el proceso.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

Durante una entrevista terapéutica, pueden distinguirse 3 etapas, que, según su función, suelen tener # grados de estructuración, aunque, como conjunto, puede ser considerada como más o menos directiva.

PRIMERA ETAPA O FASE INICIAL:

Objetivo: Lograr que el paciente se sienta cómodo en presencia del terapeuta, y dispuesto a hablar sin inhibiciones.

El establecimiento de esa clase de relación de trabajo se conoce como rapport, y puede lograrse por medios habituales a otras formas de interacción social:

Expresiones no verbales: sonrisa, apretón de manos, invitación a tomar asiento, etc.

Características físicas del lugar: deben favorecer al máximo la confianza, la sensación del paciente de estar adecuadamente atendido y asegurarle la confidencialidad.

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Resultados del trabajo de Fiedler: Los terapeutas más experimentados de las diversas tendencias teóricas, consideraron los siguientes rasgos como los más destacables para una relación terapéutica eficaz:

Los comentarios del terapeuta se mantienen en la misma línea de pensamiento que la desarrollada por el paciente.

El terapeuta es totalmente apto para comprender los sentimientos del paciente.

El terapeuta intenta comprender los sentimientos del paciente.

El tono de voz del terapeuta expresa su capacidad para compartir los sentimientos del paciente.

El terapeuta considera al paciente como su colaborador en la resolución de un problema común.

El terapeuta trata a su paciente como a un igual.

Rasgos más disfuncionales para una relación terapéutica:

El terapeuta se presenta de forma que es vivido por el paciente como un castigo.

El terapeuta provoca en su paciente el sentimiento de ser rechazado.

La relación interpersonal que se establece es fría.

El terapeuta pone al paciente en su sitio, con cierta frecuencia.

El terapeuta busca el favor del paciente.

El terapeuta busca impresionar al paciente haciendo alarde de su capacidad o conocimientos.

El terapeuta trata al paciente como si fuera un niño.

En definitiva, en la medida en que el terapeuta se esfuerza por crear un clima cómodo y de colaboración, la relación que establece con su paciente tiende a basarse en técnicas no directivas.

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Pero, en un momento dado pueden ser aconsejables intervenciones más activas. El clima de colaboración se ve favorecido por el empleo de una técnica directiva: el encuadre: Presentar o definir la situación de entrevista, mediante la especificación de los objetivos de la interacción terapéutica y de las fases y técnicas generales de que consta el tratamiento.

El encuadre:

Disminuye la ansiedad del paciente al proporcionarle puntos de referencia Þ se produce un incremento de la motivación para permanecer en el tratamiento.

Ofrece al terapeuta la oportunidad de establecer hipótesis sobre la forma en que él, y sobre todo sus expresiones y actitudes menos controlables conscientemente, influyen sobre el paciente.

Da al terapeuta la oportunidad de establecer una primera hipótesis sobre la clase de persona que es su paciente.

Duración de la primera etapa:

Oscila entre 10 minutos (primera y única entrevista) y de 12-15 horas repartidas en varias sesiones (cuando es preciso realizar un detallado historial clínico.

Sullivan: El final de la primera etapa tiene lugar, cuando el paciente ha transmitido suficiente información sobre sus dificultades, como para que su interlocutor haya podido establecer, una primera hipótesis muy general, sobre la clase de problema que motiva la necesidad de tratamiento.

Se aconseja finalizar la etapa con un resumen, lo que facilita una transición pausada a la siguiente etapa. Además, da al paciente la oportunidad de corregir posibles malas interpretaciones.

SEGUNDA ETAPA O FASE INTERMEDIA:

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La transición entre la primera y segunda etapa debe realizarse de la manera menos brusca posible.

La fase intermedia, cuando la meta es un logro terapéutico, puede subdividirse en las siguientes etapas:

Identificación del problema.

Elaboración de hipótesis.

Propuesta de solución.

Ejecución del tratamiento.

Aunque es durante el periodo de tratamiento donde más se hace notar la influencia del modelo teórico, es frecuente que su objetivo general se aborde mediante una combinación de técnicas directivas y no directivas.

La consecución de los objetivos generales de la fase intermedia, requiere que el terapeuta desarrolle 3 clases de habilidades:

1. Saber escuchar activamente sin interrumpir a su paciente:

Si el entrevistador no sabe escuchar puede provocar:

Por parte del paciente:

El abandono de la autoexploración.

El descenso de la motivación.

Fallos de atención.

Por parte del terapeuta:

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Riesgo de comprender erróneamente las dificultades del paciente.

Seleccionar una estrategia de intervención inadecuada.

Junto con las técnicas no directivas, son respuestas que denotan atención y escucha los ligeros movimientos de cabeza, los refuerzos del tipo uhmuhm, las exclamaciones ya, ya, comprendo, si, etc.

La utilidad de éstos indicios que revelan el interés del entrevistador, puede categorizarse en 3 puntos:

Actúan como un poderoso refuerzo que incide en el deseo del paciente de hablar de sí mismo y de sus problemas: efecto Greenspoon. Su ausencia puede provocar una actitud negativista en el paciente.

Favorecen la adecuada formulación de los problemas del paciente, potenciando la identificación del núcleo de los mismos.

Animan al paciente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y el tono que desea imprimir a la entrevista.

Obstáculos que tiene que superar el entrevistador para mantener su atención y desarrollar su capacidad de escuchar al paciente, según Cormier y Cormier:

Tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente.

Tendencia a distraerse por factores como el ruido, las presiones del horario o el tema de la entrevista.

Tentación de responder a las piezas de información ausente haciendo preguntas precipitadas.

Tentación de proponerse a uno mismo como fuente de solución de problemas.

Preocupación por lo bien o mal que uno mismo se desenvuelve como profesional.

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2. Elaboración de hipótesis:

Para poder elaborar hipótesis sobre la clase de problemas o dificultades del cliente, es necesario:

1. Saber observar lo que sucede durante la entrevista:

Nahoum recomienda tanto la autoobservación, como la observación de los niveles de conducta del cliente.

Autoobservación: El terapeuta debe vigilar sus reacciones, esforzándose por no hacer interpretaciones inmediatas.

Este autocontrol tiene 2 objetivos:

Desarrollar la actitud psicológica de objetividad que es necesario mantener durante la entrevista (tomar partido, a favor o en contra, conllevaría la adopción de conductas que el paciente capta con facilidad).

Mantener la libertad de espíritu que necesita para evaluar correctamente. Aunque, el hecho de que deba rechazar las primeras interpretaciones, no significa que no deba anotarlas, pues, en su momento, puede ser información valiosa.

Observación de los niveles de conducta del cliente:

Nahoum recomienda observar 2 niveles:

El lenguaje y los conceptos utilizados: Ofrecen información sobre el medio social del cliente (En caso de que se autodefina con conceptos como tímido, nervioso, etc, se le pedirá que de ejemplos de su conducta, y probablemente éstas nociones tengan un significado # al otorgado pro el terapeuta). Las características de sintaxis empleadas, suelen manifestar el caudal cultural

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asimilado, mientras que la pronunciación, la elocución y las distorsiones de pronunciación o el ritmo, revelan sus sentimientos y actitudes (con frecuencia, éstos aspectos suelen estar en contradicción con el contenido semántico).

La comunicación no verbal y la expresividad general: El rostro vehiculiza la información relativa a los sentimientos y emociones. También es conveniente, prestar atención a las manos y a los movimientos corporales, pues tienden a expresar la intensidad de las emociones.

2. Deslindar la información objetiva de las informaciones que tienden a enmascararla:

Hay que tener presente que, cualquier persona, cuando habla de sí mismo y de sus actuaciones anteriores, tiende a minimizar los aspectos desfavorables para ofrece la mejor imagen posible.

Sullivan, piensa que el móvil de ésta manera de actuar es la ansiedad (del terapeuta).

Para poder objetivar la información que ofrece un cliente es necesario:

Identificar los efectos de la ansiedad del cliente sobre la interacción y la comunicación, de modo que, su inseguridad respecto a la opinión del entrevistador sobre lo que él cuenta, afecte lo menos posible a la evaluación de lo hechos.

Controlar su propia ansiedad para que no desemboque en interpretaciones precipitadas o en la autodefensa del rol del experto.

3. Saber abordar las fluctuaciones de la comunicación y de la interacción, tal como se van presentando a lo largo de la entrevista:

La capacidad para adecuar las técnicas a las fluctuaciones de la comunicación y de la interacción, se halla íntimamente ligada a la identificación de las distorsiones, que introduce la ansiedad de los participantes en la relación terapéutica.

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Sullivan: En la entrevista, los cambios en la actitud del entrevistado, deben entenderse como respuestas a los cambios de actitud del entrevistador (cuando un terapeuta observa una clara modificación de la actitud inicial del paciente, debe cuestionarse la clave bajo la cual está funcionando a percepción interpersonal en esa situación concreta).

Cuando la actitud fundamental de los participantes en una entrevista terapéutica, consiste en el autorespeto y en el respeto hacia el otro, no es previsible que existan esas fluctuaciones (a menos que las expectativas del cliente hacia el terapeuta se vean frustradas).

Cuando la interacción y la comunicación fluctúan durante la entrevista, las variaciones pueden seguir 2 direcciones (Sullivan):

Mejoría: Supone que el paciente, en ese momento ha experimentado un alivio de la sensación de que causaría una mala impresión.

Deterioro: El paciente comienza a comportarse como si dudara de la valía del entrevistador. El requisito fundamental: que el terapeuta controle su ansiedad, esforzándose por identificar retrospectivamente, los factores que han provocado el deterioro.

En ésta situación de deterioro, Sullivan recomienda revisar 3 tipos de datos:

Conjunto de hechos que definen la situación: Establecer si el proceso se ha desarrollado de forma insidiosa o si el cambio se ha instalado a partir de un momento determinado.

Factores que hayan podido contribuir al desaliento del paciente respecto a los resultados de la entrevista.

Relación que establece entre la situación actual y la conducta del entrevistador hacia ese paciente, remontándose a los primeros momentos de la interacción (verificar hasta qué punto el paciente provocó desagrado al entrar en la consulta).

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Conductas que indican que la entrevista comienza a deteriorarse (tanto la comunicación como la interacción):

Cambios en la actitud del entrevistado que se expresan en bruscas manifestaciones de aburrimiento, irritación, enojo o diversión.

En el entrevistador: El más pernicioso es la inseguridad del terapeuta respecto a su valía que con frecuencia se expresa mediante una falta de atención, menosprecio, lo que hace que la ansiedad inicial del cliente se agrave, que adopte una actitud sumisa para tranquilizar al terapeuta o que la comunicación se rompa.

Es posible trabajar en una situación comunicativa deteriorante, siempre que ésta no conlleve la desintegración de la interacción: Cuando, ante una situación de deterioro, el terapeuta está alerta respecto a su propia ansiedad, atendiendo especialmente a la irritación (deberá identificar su causa para preguntarse de qué manera su ansiedad se relaciona con sus expectativas de éxito y con las intervenciones concretas ya realizadas).

El entrevistador establece sus hipótesis, a partir de sus impresiones y de la información de que dispone, pero, debe esforzarse por falsearlas.

2 estilos diferentes:

Terapeuta o estilo intuitivo

No formula explícitamente las hipótesis que va elaborando sobre el problema de su paciente, sino que, establece masivamente inferencias inadvertidas que regulan sus intervenciones posteriores.

Esta forma de abordar la entrevista resulta especialmente rica en espontaneidad, y, por ello, peligrosa (la conducción del proceso se independiza de los datos concretos).

Convierte la interacción terapéutica en un proceso poco controlado y menos controlable aún con el paso del tiempo.

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Terapeuta o estilo explorativo

Formula explícitamente las hipótesis que maneja en relación con su cliente, al tiempo que trata de identificar los pasos que le han llevado a relacionar ciertas apreciaciones con ciertas hipótesis.

Se esfuerza por probar las hipótesis mediante intervenciones explorativas.

Periódicamente dirigen a sus cliente preguntas críticas, cuya respuesta confirmará o indicará que la hipótesis de be ser rechazada y sustituida.

Aplica en su trabajo el método hipotético-deductivo.

3. Saber preguntar (capacidad de controlar las pautas enunciativas susceptibles de sesgar las respuestas de su interlocutor).

No preguntar nada al cliente sin que se pueda justificar porqué se ha demandado esa información concreta, en ese preciso momento.

Saber preguntar implica tener en cierta las siguientes consideraciones:

Las preguntas dirigidas personalmente al sujeto, empleando el vocativo tú, usted o llamándolo por su nombre, tienden a generar respuestas más fiables que si la pregunta se formula de manera abstracta (María, ¿usted vio…? En lugar de ¿Se veía…?).

Se recomiendan las formulaciones en afirmativo en vez de en negativo, y las frases carentes de artículos definidos respecto a las que los incluyen. Este fenómeno se relaciona directamente con el efecto halo o sesgo introducido por el entrevistador ("Encontró usted… en lugar de ¿No encontró usted…?).

El enunciado de una pregunta debe evitar sugerir la respuesta. Así mismo, se deben evitar formulaciones que puedan dar lugar a condicionamiento semántico (¿Cómo son las relaciones con su esposa? En lugar de ¿A usted le gusta maltratar a su esposa ¿verdad?").

El enunciado de una pregunta no debe contener alternativas cerradas de tipo disyuntivo, ni categorías que conlleven una implicación ("¿El era… o era…?, no ¿Ella estaba…?").

Las preguntas deben enunciarse de manera que su respuesta no haya de ser obligatoriamente prolija. En caso de que la información que se busca sea extensa o compleja, formular las preguntas escalonadamente, recurriendo a

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varias interrogaciones independientes entre sí (no bombardear con varias preguntas a la vez).

Antes de formular una pregunta es necesario evaluar las posibilidades de que el sujeto tenga conocimientos necesarios para responderla.

El enunciado de una pregunta no debe ser, ni tan específico que pueda dar lugar a una respuesta irrelevante, ni tan general que promueva una respuesta estereotipada.

Prestar atención al marco de referencia implicado por el enunciado de una pregunta (que quede explicitado y no hay de ser inferido por el cliente).

Antes de formular una pregunta, conviene evaluar hasta qué punto ésta provocará en el paciente una especial tensión, que le lleve a ponerse a la defensiva, o una distensión que le oriente hacia la divagación.

El orden de una serie de preguntas resulta más efectivo cuando sigue un criterio psicológico (motivación, expectativas…), que cuando el criterio estructurante es de naturaleza lógica (particular, general…).

Es aconsejable disponer de enunciados alternativos para cada cuestión, y emplearlos siempre que el paciente dé muestras de no captar el sentido de la pregunta.

La estructura sintáctica y la selección léxica de una pregunta deben realizarse buscando la sencillez, la claridad, eligiendo voces activas en vez de pasivas, y cuidando las implicaciones emocionales de los términos elegidos.

TERCERA ETAPA, FASE FINAL O CIERRE DE LA ENTREVISTA O TRATAMIENTO

Objetivo fundamental: Consolidar los logros alcanzados durante las etapas anteriores del proceso.

Se inicia con la suave indicación del entrevistador respecto a que se acerca el final, seguida por un resumen de los contenidos tratados.

Con el empleo de ésta técnica se persiguen 2 objetivos:

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La oportunidad de aclarar posibles malentendidos.

Posibilidad de comunicar cualquier información que hubiera quedado retenida por diversos motivos (Es posible que el cliente, en éste momento, ofrezca información relevante, especialmente, aquellos que no desean que se acabe la entrevista y que tratan de prolongarla, o, en pacientes que dejan de temer las consecuencias de revelar una información que ellos consideraban perturbadora).

El siguiente tipo de intervención en ésta fase son las prescripciones.

Según los modelos teóricos adoptados, pueden consistir en:

Tareas para casa.

Recomendaciones acerca del manejo de futuros problemas.

Reasegurar al paciente respecto a su capacidad de manejarse sólo.

Potenciar su motivación en los temas tratados sugiriendo como podría abordarse la sesión próxima.

Especificar como se realizará el seguimiento.

En cualquier caso, consiste en atar los cabos sueltos, insistiendo en los aspectos potenciadores de la comprensión del paciente respecto de sus dificulat4ades, y en su esperanza y autoconfianza frente al futuro.

Esta etapa culmina con la despedida formal, que consiste en los rituales sociales habituales de una despedida. Se recomienda que sea breve y respetuosa, pero cálida.

La transición entre el tratamiento y el post tratamiento se realizará de la forma más suave y productiva posible.

Técnicas De Modelado

INTRODUCCIÓN

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El modelado es un proceso de aprendizaje observacional, en el que la conducta de un individuo o un grupo (el modelo), actúa como estímulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes, en otras personas que observan la actuación del modelo.

Bandura: "Todos los aprendizajes que son resultado de la experiencia directa, pueden ocurrir de forma vicaria".

La presentación de modelos incluye también la exposición a señales y situaciones que rodean a la conducta modelada (contexto situacional) Þ Las técnicas de modelado tratan de enseñar los principios o reglas que deben guiar la conducta en contextos determinados, más que respuestas imitativas simples.

FUNCIONES del modelado:

Adquisición de nuevos repertorios de conductas o habilidades (lenguaje, higiene), habilidades de interacción social, y de afrontamiento ante el estrés, entre otras.

Inhibición o desinhibición de conductas que ya poseía el sujeto (trastornos fóbicos: desinhibición de conductas de acercamiento a los objetos temidos, ó, inhibir o eliminar conductas desadaptadas con la exposición de modelos que reciben consecuencias negativas, al realizar esas conductas).

Facilitación de conductas que no se emiten por falta de estímulos inductores (cuando en una fiesta alguien observa a otro mirar el reloj y recuerda que tiene que marcharse).

Incremento de la estimulación ambiental: La conducta de los modelos puede hacer que aumente la atención de los observadores a estímulos o sucesos concretos (si se muestra un modelo de éxito deportivo a unos estudiantes, es posible que reclamen más información sobre ese deporte).

Cambios en activación emocional y valencia afectiva: La observación de modelos que exhiben respuestas emocionales, provocan un nivel de activación emocional similar en el observador. La asociación vicaria de éstas emociones,

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con determinadas situaciones o estímulos inicialmente neutros, puede hacer que dichas reacciones emocionales se produzcan ante ellos.

FACTORES QUE AFECTAN AL MODELADO

Bandura: El modelado supone los siguientes subprocesos:

La atención a las conductas del modelo.

La retención en memoria de las conductas observadas.

La reproducción para mejorar la calidad de la actuación.

La motivación para emitir los patrones de conducta adquiridos en las situaciones apropiadas.

FACTORES QUE AFECTAN A LA ADQUISICIÓN

PROCESO DE ATENCIÓN

Se aprende mejor si:

La exhibición tiene componentes que ya han sido entrenados, son sencillos, se presenta la secuencia lo suficientemente despacio, exagerando la conducta, utilizando estímulos reforzantes o señalizadores asociados.

Se dan instrucciones específicas de los aspectos básicos en que se ha fijar el sujeto durante la exhibición (el modelado masivo sin guía, sobrecarga al sujeto).

Subrayar la utilidad funcional para el sujeto de la conducta que está siendo entrenada, intentando provocar una actitud activa en los sujetos (preguntarles para qué es importante).

Aplicar reforzamiento contingente al mantenimiento de la atención. Es más adecuado realizar presentaciones cortas del modelo, y que el sujeto haga una

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observación activa durante la presentación (pedir a los sujetos que señalen y describan conductas).

CARACTERÍSTICAS DEL MODELO

Los modelos que son más activamente imitados son aquellos que:

Son parecidos o similares al observador, en sexo, edad, actitudes, etc. Sin embargo, grupos demasiado homogéneos limitan la generalización.

Tienen prestigio para el observador, aunque no de un estatus demasiado superior al del sujeto.

Son eficaces al realizar la conducta objetivo (que muestre un nivel de habilidad 1 ó 2 pasos por encima del observador).

El modelo es más eficaz si tiene valor afectivo para el observador.

CARACTERÍSTICAS DEL OBSERVADOR

Las habilidades que van a ser modeladas se tienen que presentar de manera ajustada a las capacidades de procesamiento y competencias previas del observador, que han de ser evaluadas previamente (Si el niño presenta un déficit atencional, habrá que simplificar la presentación estimular).

En general, se tiende a imitar la conducta de los otros, en situaciones nuevas, en aquellas en que el sujeto ha tenido errores anteriores, y en las que los observadores manifiestan incertidumbre o inseguridad.

Los niveles de ansiedad del sujeto determinan la atención y retención de las conductas modeladas. Aplicar técnicas de relajación previa.

MÉTODOS DE PRESENTACIÓN DEL MODELO

La demostración en vivo (de forma directa):

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Ventaja: más fácil de focalizar y sostener la atención, y el modelo puede simplificarse o hacer variaciones rápidamente.

Problema: La conducta del modelo y las circunstancias no pueden predecirse de manera exacta.

Los modelos filmados (en vídeo o películas):

Ventaja: Se puede controlar su repetición varias veces, y hacer más salientes las características básicas. Facilita la aplicación grupal.

Además, el vídeo permite dar información y mostrar situaciones diversas que no podrían ser modeladas de forma directa (entrenar conductas de interacción sexual).

De forma similar, se han utilizado de caracteres imaginarios: a) marionetas o muñecos, b)dibujos animados, o c)dibujos en forma de tebeo.

Presentación verbal de los modelos mediante instrucciones acerca de los comportamientos adecuados que han de seguir los clientes.

Presentación del modelo de forma encubierta: El terapeuta describe e instruye al cliente a observar la situación de aprendizaje. Se puede hacer que el cliente imagine que otra persona, el modelo, realiza dichas conductas, o que el sujeto se imagine a sí mismo llevando a cabo con éxito las conductas.

El presentar modelos múltiples, promueve la generalización del entrenamiento (muestra como distintas personas pueden realizar las conductas con éxito, y exhiben formas variables de realizarlas). Pero, si los comportamientos de los modelos son inconsistentes, los efectos de esas presentaciones serán contraproducentes.

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Los modelos de afrontamiento (ante las dificultades muestra la misma competencia que el observador y mejora gradualmente hasta obtener los resultados deseados) son más eficaces que los de maestría.

El modelo puede mostrar autoverbalizaciones o respuestas de ansiedad sustituidas por autoinstrucciones que guían la acción positivamente, y la aplicación de estrategias que controlan la ansiedad.

Aplicación: Preparar a los niños para intervenciones quirúrgicas o dentales.

El modelado contrastado: Se exponen escenas que ejemplifican las conductas adecuadas, y otras en las que aparecen conductas inadecuadas en la misma situación. Aparecen los efectos diferentes de los distintos comportamientos.

Ejemplo: Programa de entrenamiento de padres en técnicas educativas, se pueden ilustrar los efectos de:

Un modelo que utiliza amenazas y castigo.

Un modelo pasivo.

Un modelo que utiliza reforzamiento positivo contingente a la conducta adecuada.

PROCESOS DE RETENCIÓN

Para que se mejore la retención conviene:

Dar instrucciones precisas de los aspectos que han de observarse, haciendo énfasis en los aspectos esenciales y las reglas que guían la conducta.

Hacer que el sujeto adopte un papel activo durante la observación: que señale los efectos más característicos o que repita las mismas conductas que el modelo al tiempo que observa.

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Según Bandura, los observadores que transforman las habilidades modeladas en códigos verbales concisos, aprenden y retienen mejor: Para ello, se le puede pedir que resuma lo acontecido y los resultados o que indique otros ejemplos alternativos.

La práctica del material entrenado facilita la retención. La práctica real es el método más común, pero también se utiliza la práctica imaginada.

El ensayo congnitivo o la práctica imaginada (repetir mentalmente las secuencias de conductas) contribuyen a automatizar los comportamientos. Las conductas complejas se benefician más de ésta repetición. Además, mejora la percepción de autoeficacia del sujeto, es efectivo para disminuir posibles respuestas de ansiedad (exponen al sujeto a éstas situaciones repetidamente al tiempo que da respuestas incompatibles con la ansiedad).

Una de sus principales ventajas es que es fácilmente accesible al sujeto y lo puede realizar en cualquier momento.

FACTORES QUE AUMENTAN LA ACTUACIÓN

Las habilidades complejas han de entrenarse de manera gradual, comenzando con los subcomponentes básicos, y progresando a niveles complejos. La adquisición estará más consolidada y la calidad será mayor, cuanto mayor sea la práctica.

Cuanto más compleja sea la habilidad, más errores habrá en las actuaciones iniciales; El feedback correctivo y el reensayo contribuirán a eliminarlos.

Este feedback, para ser eficaz, ha de seguir las siguientes reglas:

Debe aplicarse lo más inmediatamente posible a la ejecución de la conducta.

Debe referirse de forma clara y específica a los componentes que están siendo o han sido entrenados.

Debe comenzar indicando las conductas o componentes que el sujeto ha hecho correctamente, acompañado de refuerzo positivo, para después señalar los aspectos negativos, explicando cómo se puede mejorar.

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En un entrenamiento grupal, el feedback de sus miembros puede ser muy útil, siempre que el terapeuta instruya bien a los sujetos.

Durante las primeras actuaciones, el terapeuta puede ofrecer guías o ayudas, que irán desvaneciéndose paulatinamente, hasta que el sujeto sea capaz de realizar las conductas por sí solo.

REFUERZOS E INCENTIVOS PARA LA ACTUACIÓN

Las consecuencias de las conductas del modelo influyen en el comportamiento del observador.

- Cuando se quieren entrenar conductas que requieren esfuerzo o que son difíciles, es necesario establecer incentivos para el modelo.

Estos incentivos vicarios se pueden administrar al modelo de forma extrínseca (tangibles, sociales o de actividad), o haciendo que el modelo se autorrefuerce positivamente (de forma material o verbal-simbólica); Esta última, tiene la ventaja de enseñar autocontrol al observador.

- Si se desea reducir una conducta de forma vicaria se pueden programar castigos o sanciones, sobre las conductas inadaptadas del modelo. Sin embargo, esto no resulta muy efectivo. Para ser efectivo, habrá que aplicar el castigo con alta intensidad en todos los ejemplos de conducta y al tiempo modelar conductas alternativas para obtener reforzamiento.

Problema: El castigo, al ser aplicado, hace que los observadores atiendan a la conducta emitida, lo que favorece su adquisición.

Hay que distinguir las consecuencias vicarias de las implícitas, que se producen en el caso de que varias personas que realizan la misma conducta obtienen reforzamiento y otras no (si a unos alumnos se les ignoran sus esfuerzos y a otros se les recompensan contingentemente, ésta contingencia funcionaría como un castigo implícito para el grupo que no recibe recompensa).

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En la forma implícita, las consecuencias se convierten en castigos o refuerzos por comparación.

Este efecto se ha de prevenir dando explicaciones verbales de las razones o estableciendo contingencias grupales.

REFUERZO VICARIO

Funciones del refuerzo vicario:

INFORMATIVA: Ofrecen información sobre las conductas que tendrán éxito y las que no. Hace que se aumente la atención y retención por parte del observador.

MOTIVACIONAL: La observación de las recompensas obtenidas por otros, establece incentivos para la ejecución de dichas conductas. Para ser efectivos, los refuerzos han de ser atractivos y administrarse de forma intermitente o parcial, así como mantener la similitud entre el modelo y el observador.

EMOTIVA: Las consecuencias vicarias asociadas a situaciones y conductas, pueden servir para que éstos acontecimientos susciten estados de activación o desactivación emocional.

VALORATIVA: Las consecuencias vicarias pueden servir para modificar valores y criterios del observador.

REFORZAMIENTO DIRECTO

El reforzamiento directo del observador tras la ejecución de la conducta, aumenta la probabilidad de que la conducta se repita con mayor frecuencia.

El refuerzo directo es más efectivo que el vicario cuando se trata de mantener una conducta a largo plazo (el vicario sólo aumenta temporalmente la motivación para ejecutar la conducta).

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Se puede utilizar el modelado para crear reforzadores o cambiar el poder de un reforzador: el sujeto debe estar moderadamente relajado mientras observa cómo los modelos reciben y disfrutan de los reforzadores.

TRANSFERENCIA Y GENERALIZACIÓN

El entrenamiento mediante modelado debe incluir estrategias para que los aprendizajes adquiridos, se transfieran y persistan en el ambiente habitual de los clientes.

ESTRATEGIAS activas que facilitan la generalización:

Proveer de principios generales que gobiernan la actuación correcta o eficaz.

Llevar a cabo un sobreaprendizaje más allá de lo necesario para producir cambios iniciales en la conducta. Esto hará que las habilidades se automaticen y sean más accesibles en la jerarquía de respuesta. Para ello, con los componentes de cada una de las habilidades habrá que:

Modelarlos varias veces.

Practicarlos en role-playing.

Observar las actuaciones de otros miembros del grupo en role-playing.

Exponerlos a la vista del cliente en una pizarra o tarjeta.

Practicarlos en ambientes reales 1 o más veces como parte de las tareas para casa del cliente.

Elementos idénticos: Cuanto más semejantes sean los estímulos físicos e interpersonales del contexto de entrenamiento, a los de la vida real, mayor será el efecto de generalización. Para ello:

Diseñar las escenas de modelado muy parecidas a las situaciones de la vida cotidiana.

Diseñar role-playing similares a las situaciones de la vida real (uso de accesorios, disposición física del contexto, y elección de coactores realistas).

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Dirigir el role-playing de forma que sea sensible a los estímulos interpersonales de la vida real.

Ensayar cada habilidad como el cliente planea usarla.

Asignar tareas para casa.

Variabilidad estimular: Utilizar varios modelos, cambiar los contextos y graduar el orden de dificultad.

Reforzamiento en la vida real: Asegurar que existen contingencias de reforzamiento en el medio habitual del sujeto. Enseñar al sujeto estrategias de autocontrol que le capaciten para autorreforzarse, en presencia de contingencias adversas.

Las tareas para casa son especialmente adecuada, pues tienen elementos idénticos, hay variabilidad estimular y dificultad creciente. Aplicar reforzamiento por el cumplimiento de esas tareas y exponer los resultados en sesiones grupales. Estas tareas suponen:

Que las conductas componentes han de modelarse previamente.

La identificación de las conductas que habrán de ser realizadas, así como la situación.

El diseño de una hoja de autorregistro en el que el sujeto anote la realización de la tarea.

Entrenar la prevención de recaídas y hacer frente a posibles fracasos.

PROCEDIMIENTO GENERAL

Previamente a la aplicación de cualquier método de intervención, se ha de llevar a cabo la evaluación conductual, que definirá las metas a corto y largo plazo. Las sesiones de modelado se planificaran yendo de las más sencillas a las más complejas. Cada sesión, entrenará componentes de una habilidad o su ejercicio en situaciones concretas.

PASOS A SEGUIR:

El terapeuta explica la conducta o habilidad que va a ser entrenada: en qué consiste, su utilidad y los efectos que tiene en un contexto determinado.

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El paciente ha de estar moderadamente relajado. Si manifiesta ansiedad (en concertación de citas e interacciones con el sexo opuesto, hablar en público, etc. ), se aplicará relajación o desensibilización sistemática para su control.

Las creencias erróneas del cliente han de ser modificadas antes del inicio del procedimiento (pueden obstaculizar el entrenamiento).

El terapeuta aportará instrucciones acerca de los aspectos a los que ha de atender el cliente: a) Los estímulos situacionales presentes, b) Los aspectos relevantes de la conducta del modelo, c) Las consecuencias de dicha conducta. La observación ha de ser activa.

El modelo debe demostrar las acciones deseadas y describir verbalmente lo que está haciendo y las consecuencias anticipadas. En algunos casos, se aumentará el aprendizaje usando un procedimiento de modelado contrastado (comportamientos correctos frente a incorrectos, por ejemplo: 3 modelos de conducta, pasivo, agresivo y asertivo).

De forma inmediata a la presentación de la secuencia modelada, el terapeuta debe pedir al cliente que describa la conducta del modelo, sus antecedentes y sus consecuentes, para estar seguro de que el cliente ha entendido las reglas que gobiernan esa conducta.

El terapeuta instruye al cliente para que lleve a cabo la práctica de lo observado en la sesión (se simulará una situación igual a la modelada).

En los primeros ensayos, el terapeuta ayudará al cliente. Las ayudas irán desvaneciéndose posteriormente.

Tras el ensayo de conductas, el terapeuta debe dar feedback positivo que sea: a) específico (referido a conductas concretas), b) referido a conductas entrenadas, c) indicar las conductas positivamente realizadas y reforzarlas, y d) señalar cómo mejorar la actuación o solucionar posibles errores. Si el entrenamiento es de grupo puede pedir a sus miembros que hablen de los aspectos positivos de la conducta del modelo.

Se debe llevar a cabo varios ensayos, utilizando modelo múltiples.

Es conveniente entrenar el modelado encubierto, ya que facilita el recuerdo, disminuye la ansiedad, y aumenta la autoeficiacia del sujeto.

Se deben diseñar tareas caseras para practicar las habilidades entrenadas, con autorregistro por parte del cliente.

Se deben establecer contingencias de reforzamiento en el medio natural del cliente, para mantener los efectos del entrenamiento y/o entrenar autorreforzamiento.

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Se deben entrenar habilidades en orden de dificultad progresiva, y estrategias para hacer frente a los obstáculos o variaciones.

TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE MODELADO

MODELADO PARTICIPANTE

También se denomina "modelado y práctica guiada" o "desensibilización de contacto".

Técnica altamente rápida y eficaz para la eliminación de miedos y fobias.

Es preferible a la desensibilización sistemática cuando, además de eliminar la ansiedad, se desea que el sujeto adquiera habilidades para afrontar las situaciones que teme (no sólo que estar en la piscina le deje de producir miedo, sino que aprenda a nadar o flotar).

FASES:

Construcción de una jerarquía de situaciones temidas, ordenadas en unidades subjetivas de ansiedad (USAs).

Exponer y demostrar el comportamiento adecuado en cada ítem de la jerarquía, demostrando que no ocurren consecuencias negativas, hasta que disminuya el nivel de ansiedad (menos de 15 USAs). La utilización de modelos diferentes es mas eficaz.

El terapeuta pide al cliente que haga lo mismo que él ha hecho, ofreciéndole instrucciones verbales y ayuda física si requiere, y reforzando posteriormente al sujeto.

Las ayudas irán desvaneciéndose progresivamente.

Fomentar la generalización diseñando tareas caseras de dificultad progresiva, desvaneciendo las ayudas, sustituyendo al terapeuta por coterapeutas, introduciendo otros modelos.

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FACTORES QUE APORTAN EFECTIVIDAD A LA TÉCNICA:

Extinción vicaria: Observación del modelo expuesto a la situación temida sin que sucedan consecuencias aversivas.

Adquisición de conocimientos técnicos e información (aprender a nadar).

Adquisición de habilidades motoras por medio de la práctica.

Habituación de los niveles de ansiedad por experiencia directa.

LA PRESENCIA DEL TERAPEUTA ES IMPORTANTE POR 3 RAZONES:

Proporciona apoyo emocional y físico durante la fase de participación.

Facilita el reforzamiento social después de cada éxito en la exposición.

Reduce o evita problemas durante la exposición.

Cuanto mayor es la interacción entre terapeuta y cliente, mayor es la efectividad del tratamiento.

APLICACIÓN

La técnica se puede aplicar individualmente y en grupo (los más avanzados ejecutarán primero las tareas, con lo que proporcionarán modelos múltiples a los más retrasados).

Eliminación de fobias simples.

Relaciones interpersonales.

Estrategias para hacer frente el asma.

Especialmente útil para apoyar el inicio en los tratamientos en exposición e inundación en casos de trastornos de ansiedad (en caso de obsesiones de

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contagio y de limpieza, exponer al sujeto a que tome la taza del water con las manos y se restriegue la cara).

Amplia aplicación en la preparación para hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y/o dentales.

En éste caso se requieren las siguientes condiciones:

La exposición en vídeo debe contener todas las fases por las que ha de pasar el sujeto (la exposición exageradamente optimista, tiene efectos muy negativos).

El modelo, ha de ser similar a los sujetos y debe ejemplificar cómo afrontar cada una de las dificultades, dándose autoinstrucciones positivas (voz de fondo), y aplicando técnicas de control de la ansiedad.

Los sujetos han de ensayar activamente las conductas emitidas por el modelo.

Estas demostraciones servirán para los pacientes que nunca lo han experimentado, no para los que ya han pasado por esa situación, que ya saben lo que les espera.

Esta técnica se ha de aplicar conjuntamente con otros componentes de educación/formación y control del estrés.

Desventaja: Es difícil diseñar escenarios apropiados.

MODELADO ENCUBIERTO

Se presentan los componentes de la conducta modelada de forma imaginaria.

A veces, se requiere un entrenamiento previo en imaginación de escenas neutras.

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Se trata de imaginar la escena vívidamente. Se puede empezar imaginando a otras personas enfrentándose de forma correcta a la situación, para que en escenas posteriores, sea el propio sujeto el protagonista.

El terapeuta debe hablar lentamente, dejando unos segundos entre frases, para que el cliente visualice los componentes de la escena.

Después, pedirá al cliente que complete la secuencia por sí mismo. El cliente debe verbalizar en voz alta las escenas, para que el terapeuta determine si las está imaginando correctamente. La dificultad de las conductas modeladas, aumenta a través de las sesiones. El paciente debe practicar en la vida real las respuestas que se están modelando y las escenas simbólicas deben incluir los reforzadores positivos que recibe.

AUTOMODELADO

En ésta técnica, el sujeto aprende o modifica patrones comportamentales por medio de la observación de su propia conducta.

PASOS A SEGUIR:

Grabar en vídeo las conductas objetivo en condiciones naturales o arregladas.

Editar o llevar a cabo un montaje tal que sólo queden las conductas deseables y eliminar los aspectos indeseables.

Instruir al sujeto y hacer que observe las secuencias.

Pedir al sujeto que ensaye las conductas modeladas.

Ventajas: Especialmente útil para mejorar la autoeficacia personal y hacer que el sujeto atienda con mayor interés.

Para ser máximamente eficaz, el montaje de vídeo se ha de arreglar para:

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Que se dé una fuerte proporción de éxito (se pueden eliminar los errores).

Eliminar testimonios de falta de confianza, vacilaciones o muestras de impaciencia.

Utilizar los mejores efectos de cámara; expresiones y caras de satisfacción.

Visión a intervalos regulares para prevenir el aburrimiento y la aminoración de efectos.

Las escenas han de ser creíbles y los modelos accesibles.

Hay que diferenciarlo de la autoconfrontación: Utiliza ejemplos muy negativos de conducta, exponiendo al sujeto a sus propios errores. Es peligroso por elevar el nivel de ansiedad del sujeto y la aversividad de la técnica.

MODELADO DE AUTOINSTRUCCIONES

Entrenar a los clientes a darse autoinstrucciones que guíen sus acciones.

Método de Meichenbaum:

El experimentador modela una tarea hablando en alto, mientras el sujeto observa.

El sujeto ejecuta la misma tarea mientras el terapeuta le instruye en voz alta.

El sujeto ejecuta la tarea mientras se instruye a sí mismo en voz alta.

El sujeto ejecuta la tarea y se da a sí mismo autoinstrucciones en voz baja.

El sujeto realiza la tarea de forma encubierta (sin movimiento de labios).

TERAPIA DE ROL FIJO

Consiste en que el terapeuta le pide al cliente que juegue el rol de una persona ficticia cuya conducta es consistente con un sistema de constructos beneficioso para el cliente.

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Se deben ensayar acciones concretas para hacer frente a situaciones de la vida cotidiana bajo el nuevo papel.

El terapeuta y el cliente se alternan en la representación del rol (inversión de roles), que sirve para que el cliente a prenda la conducta adecuada y además, le enseña como afectan esas conductas a la gente.

Entrenamiento del rol exagerado: Es una técnica parecida. El cliente adopta un rol en una situación determinada para hacer frente a una situación problemática.

Estas técnicas son útiles para modificar aspectos cognitivos, pero, sin el modelamiento de las habilidades necesarias para su desempeño, carecerá de utilidad en la mayoría de los casos.

LA ADQUISICIÓN DE LA CONDUCTA IMITATIVA

Las conductas imitativas se adquieren mediante aprendizaje. La imitación es una clase de respuesta generalizada.

Cuando un número suficiente de imitaciones ha quedado instaurado por reforzamiento contingente, se imitarán nuevas respuestas sin entrenamiento directo.

Características que permiten describir la imitación como una clase de respuesta funcional:

Las imitaciones no reforzadas se mantienen en la medida en que se refuerzan otras imitaciones, pero disminuyen si no se da refuerzo contingente a otras imitaciones.

Las imitaciones no reforzadas persisten a pesar del continuo reforzamiento diferencial (reforzamiento de unas imitaciones y de otras no).

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La precisión de las imitaciones no reforzadas aumentan en el curso del desarrollo de habilidades de imitación generalizada (la precisión para imitar palabras en inglés aumenta la precisión en la imitación de palabras en español).

La imitación se generaliza, dentro de los límites de respuestas topográficamente similares, cuando se comienza a instaurar estos repertorios: Las respuestas pueden ser motoras gruesas, finas y vocales. Inicialmente la imitación de una conducta motora gruesa se generalizaría a otras similares, pero no a las imitaciones finas o vocales. Sin embargo, una vez desarrollada la habilidad imitativa, su mantenimiento es independiente de la topografía de las respuestas entrenadas.

PROCEDIMIENTO PARA EL ENTRENAMIENTO EN IMITACIÓN:

Se ha de comenzar por la imitación de acciones sencillas, movimientos motores gruesos, pasar después a los finos y luego a imitación vocal e imitación verbal.

Se presupone que el niño tiene algunos repertorios básicos: sentarse, escuchar, trabajar en alguna tarea, etc.

El momento de la sesión se escogerá de modo que siga a una actividad favorita del niño, siguiendo el principio de Premack: la imitación debe convertirse en un juego que puede continuar cuando se está fuera de la sesión.

Pasos a seguir:

Esperar que el niño mire directamente o indicarle que mire o presentarle un reforzador.

El terapeuta dice “Haz esto”, al tiempo que golpea la mesa y dice “levanta los brazos”, si el niño no lo hace se procederá al paso 3.

Ayuda: se repite la orden verbal “Haz esto, levanta los brazos”, al tiempo que se le coge la mano y se hace que levante los brazos. Aplicar reforzamiento social en forma de sonrisa y elogio y material en el momento en que hace la conducta.

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Desvanecer ayudas en ensayos sucesivos. Se puede hacer: a) reduciendo la ayuda física, b) disminuyendo la fuerza con que se presta la ayuda, o, c) aumentando el intervalo temporal en el que se presenta la ayuda.

Una vez adquirida la conducta, sólo se refuerza cuando sus imitaciones son mejores. (Las imitaciones imperfectas, sólo han de recibir refuerzo social, mientras que las imitaciones buenas deben recibir reforzamiento material y social).

Cuando es capaz de realizar la conducta 9 de 10 veces se introduce una conducta muy diferente de la anterior para que se pueda discriminar fácilmente.

Una vez bien asentada esa respuesta se rotan aleatoriamente los modelos de imitación de la primera y la segunda respuestas, pues es posible que el niño esté aprendiendo a emitir una conducta a la que le sigue reforzamiento, independientemente del modelo presentado (si al presentarle el modelo de levantar las manos, se tocara la nariz, no se ha de emitir reforzamiento en ese ensayo).

Se introducen nuevas respuestas de imitación para rotarlas con las anteriores.

El refuerzo debe hacerse intermitente y parcial.

Las personas del medio del niño deben funcionar como señales de imitación.

Para entrenar la imitación del lenguaje:

Aumentar las vocalizaciones mediante reforzamiento contingente, empleando ayudas físicas mediante cosquillas, caricias y actividades corporales.

Someter las vocalizaciones a un control temporal (se enseña a vocalizar dentro de un espacio de 3 ó 5 seg).

Abordar la imitación de sonidos, se comienza a entrenar los sonidos más fáciles.

Pasos a seguir:

Ponerse cara a cara.

Producir un sonido fácil de ver y percibir, como “aaa”.

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Reforzar cualquier sonido que diga el niño en los 3 seg. siguientes.

Presentar ayudas a la producción del sonido.

Ir reforzando vocalizaciones más parecidas.

El segundo sonido ha de ser muy distinto del primero, para que se pueda discriminar.

Alternar de forma aleatoria la imitación de los sonidos aprendidos.

Cuando se han dominado unos 10 sonidos, se puede comenzar el entrenamiento en imitación de palabras, intercalándolo con la imitación de sílabas, comenzando por palabras cortas, compuestas de los sonidos ya entrenados.

PRINCIPALES ÁREAS DE APLICACIÓN

Se pueden dividir en tres:

Preventiva: Promoción de prácticas de mantenimiento de la salud, mejora del cuidado personal y de las personas allegadas.

Tratamiento de problemas ya desarrollados (fobias, ansiedad, etc.).

Educación / entrenamiento de los agentes terapéuticos, cónyuges, padres, directivos o el propio cliente.

Técnicas De Biofeedback

INTRODUCCIÓN

Si se sabe qué efecto especifico produce una conducta, de forma inmediata y precisa (feedback), será más factible aprender a emitirla en el momento adecuado Þ Se facilitará el aprendizaje y se posibilitará su control voluntario.

Las conductas que disponen de un feedback no identificable de forma consciente (respuestas autonómicas), funcionan de forma automática sin que sea necesario prestarles atención; Pero, si están mal automatizadas, resulta especialmente difícil controlarlas voluntariamente.

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El objetivo de las técnicas de biofeedback (BF) es proveer de la información de los resultados o efectos de una conducta.

Técnica de biofeedback: cualquier técnica que utilice instrumentación para proveer información inmediata, precisa y directa a una persona, sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, facilitando la percepción de éstas y el someterlas a control voluntario. Posteriormente, no se utilizará instrumentación. Puede considerarse como un procedimiento de autocontrol.

OBJETIVOS Y CARACTERÍSITCAS DE LAS TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK

Objetivo del entrenamiento en BF: Que la persona consiga el control voluntario de una respuesta fisiológica, relacionada con un problema específico, de manera rápida y adecuada, y que sea capaz de poner en práctica éste control, en las condiciones habituales en las que le sea útil.

Objetivo final: Resolver un problema o prevenir su aparición.

Para ello, se requiere de un programa de intervención, en el que el BF es sólo una parte.

Los efectos del entrenamiento no se limitan al control de la respuesta fisiológica entrenada, sino que pueden afectar a otras variables implicadas en el desarrollo del problema, y en el proceso de intervención y modificación de la conducta.

Vallejo y Díaz consideran 3 aspectos asociados al uso del BF, como responsables del cambio producido por su utilización:

El control sobre la respuesta fisiológica objeto de entrenamiento:

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Es el elemento o factor específico del entrenamiento en BF.

Los posibles cambios generados por el control adquirido sobre esa respuesta:

El control sobre una respuesta fisiológica, puede producir a su vez efectos sobre otras conductas, fisiológicas, cognitivas o motoras. Conseguir una respuesta de erección adecuada facilita animarse a llevar a cabo conductas de cortejo. Y, la reducción en la ansiedad ante situaciones de interacción, colaborará a la desaparición de los problemas de erección, y provocará cambios en la autoestima.

Los efectos producidos por el entrenamiento en BF, globalmente considerados:

Además de los efectos específicos, el entrenamiento incluye otros elementos que influyen en la evolución del problema: relación cliente/psicólogo, sistema de reforzamientos por conseguir (o no) el control de la respuesta, sesiones en las que el cliente trabaja de forma activa para controlar su problema, etc.

A éstos dos últimos efectos se les ha considerado como inespecíficos, y con frecuencia se les ha olvidado o despreciado.

Trabajo de Vallejo y Labrador: Consiguieron resultados similares en la reducción de los dolores de cabeza con BF específico y con BF inespecífico, si bien, esto lo consiguieron, a través de procesos diferentes:

Caso de BF específico: los clientes aprendieron a controlar la respuesta de la tensión muscular frontal (control de la respuesta EMG).

Los procesos de BF deben considerarse siempre dentro de un proceso de intervención global, y, aún cuando el control voluntario de una respuesta fisiológica pueda ser un objetivo específico, rara vez será el único en un proceso de intervención, siendo necesario considerar otros posibles factores implicados.

VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MEDIANTE TÉCNICAS DE BF

FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA SEÑAL DE FEEDBACK

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Las modalidades habituales de presentación son la auditiva y la visual (la táctil escasamente utilizada).

En la modalidad auditiva, se utilizan cambios en frecuencia (tono), y cambios en intensidad (volumen).

En entrenamientos que impliquen una disminución en la activación: feedback auditivo de la respuesta dermoeléctrica (RDE) para disminuir la activación (relajación).

En la modalidad visual se utilizan una amplia gama de presentaciones: Registros de polígrafos y medidores de aguja (tipos vúmetros), contadores digitales, columnas o líneas de luces (LEDs), diagramas de barras, y, más recientemente, gráficos a través de ordenador y juegos (en niños).

En muchos casos es mejor una información que permita una interpretación más intuitiva (columna de luces que suben conforme sube la respuesta), que información más precisa pero menos intuitiva (cambio en el valor de los números).

Especialmente en niños, es importante implicar aspectos que mejoren su motivación (presentación de la señal mediante modificación de algún aspecto de un juego de ordenador).

Se utiliza en entrenamientos que impliquen una activación: feedback visual para aumentar el valor de la contracción de un músculo, en un proceso de recuperación muscular.

Forma de presentación de la información: Depende del curso del entrenamiento y de las características del paciente.

Forma proporcional: La señal varía de forma constante conforme va variando la respuesta fisiológica. Es preferible por dar una información más completa.

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Forma binaria: La señal sólo varía en 2 posiciones: presente-ausente.

Duración de la presentación de la señal:

Señal continua: La señal se presenta durante todo el tiempo que dura la respuesta. Es preferible por proveer de más información.

Señal discontinua: La señal se presenta sólo en determinados intervalos temporales.

DURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

TRES ASPECTOS:

Número de sesiones: En general, se constata una escasa duración del tratamiento.

La duración es importante pues, cuanto mayor es la práctica, mejores resultados se obtienen.

Depende del tipo de respuesta a aprender (control de la respuesta de tensión muscular frontal, 10-12 sesiones, control de la frecuencia cardiaca, alrededor de 47 sesiones).

Número de ensayos: Se aconsejan varios en cada sesión.

Depende del tipo de respuesta a controlar (respuesta fásica, en muchos ensayos).

Es importante que haya algún ensayo sin feedback externo para identificar hasta qué punto se aprende a controlar la respuesta.

Duración de los ensayos: En función de la respuesta entrenada y el objetivo.

En general, para respuestas en las que existe peor percepción consciente (dermoeléctrica, temperatura, frecuencia cardiaca), se necesitan ensayos más largos (10´).

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En general, lo ideal es una sesión de BF no superior a 45´, y, a ser posible, con 30´ de entrenamiento activo en BF.

INSTRUCCIONES

Dos tipos:

Instrucciones activas: Se le indica al cliente lo que debe hacer para conseguir cambios en sus respuestas fisiológicas.

Instrucciones pasivas: No se le indica.

Lacroix: Es conveniente usar ambos tipos de instrucciones dependiendo de la disponibilidad de estrategias pro parte del cliente (si dispone de estrategias (algún tipo de relajación): instrucciones activas; si no dispone: intrucciones pasivas).

Si el entrenamiento en BF implica un proceso de aprendizaje, cuanta más información haya, más fácil será el proceso.

Labrador: La información que se facilite al sujeto debe incluir:

Exposición de un modelo que explique el trastorno que presenta.

Señalar la posibilidad de control de la respuesta alterada, a través del entrenamiento directo en su control o de modificar aspectos cognitivos.

Explicar qué es y cómo funciona el BF.

Aclarar el papel que desempeñan los distintos instrumentos.

Determinar cuál es el objetivo último del tratamiento.

Explicar cuál es la tarea del cliente y qué es lo que debe realizar a lo largo de las sesiones.

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TIPOS DE BIOFEEDBACK

1. BF EMG (electromiográfica):

Provee información de la actividad del grupo muscular o músculo sobre el que están colocados los electrodos (de superficie).

Para aprender a controlar una respuesta muscular específica, aumentando o disminuyendo la tensión del músculo.

No es útil para modificar respuestas generalizadas (entrenamiento de relajación general), pues NO existen "músculos llave".

Indicaciones:

Trastornos que implican un exceso de tensión muscular (lumbalgias, cefaleas, escoliosis, bruxismo, etc).

Trastornos que implican u déficit de tensión muscular (parálisis cerebral, hipotonías musculares, hemiplejías, pie caído, etc).

2. BF de RDE (electrodérmica):

Provee información de la respuesta de conductancia de la zona de la piel donde están colocados los electrodos (falanges 1º y 2º de los dedos índice y corazón). Los valores, dependen del nivel de activación de SN simpático Þ Permite identificar el nivel general de activación y entrenar para controlarlo.

Indicaciones:

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Trastornos asociados a un nivel elevado de activación simpática o aquellos en las que la reducción de la actividad tendrá efectos beneficiosos: asma, insomnio, disfunciones sexuales, cefaleas, taquicardias.

Trastornos de hipertensión y ansiedad y como entrenamiento en relajación.

3. BF de temperatura:

Informa de la temperatura periférica de la zona del cuerpo en la que está ubicado el sensor. La temperatura de la piel depende del riego sanguíneo de la zona subyacente, por lo que se ha utilizado como estimación indirecta de la circulación periférica, aplicándose para el control de problemas circulatorios.

Ya que la circulación periférica depende del nivel de activación simpática (a mayor activación, mayor vasoconstricción y menor temperatura), se ha utilizado para ayudar al entrenamiento en relajación (entrenarse en incrementar la temperatura periférica).

Indicaciones: Trastornos vasomotores: cefaleas migrañosas, impotencia, Raynaud, dermatitis, asma.

4. BF EEG (electroencefalograma):

Informa sobre la actividad eléctrica de la corteza cerebral. Es un método cuestionado, salvo en el caso de la epilepsia (EEG de ritmo sensotriomotor). Es poco utilizado en la clínica habitual.

5. BF de frecuencia cardíaca:

Informa del número de latidos cardíacos por unidad de tiempo, permitiendo identificar tanto la frecuencia como la regularidad del latido.

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Indicaciones: Control de taquicardias (raro en bradicardias). Ayuda en el entrenamiento de relajación.

6. BF de volumen sanguíneo:

Informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o, alternativamente de la dilatación que alcanza éste.

Fotoplestimografía.

Indicaciones: Trastornos vasculares como cefaleas, Raynaud, hipertensión.

7. BF de presión sanguínea:

Uno de los más se ha utilizado. Sus resultados son modestos.

Diferentes subtipos:

BF de presión sistólica medida por esfingomanómetro: El más tradicional. Se infla el manguito hasta una presión que sólo deja pasar la sangre en el 50% de las fases sistólicas. Problemas: Técnicos, feedback no continuo, ni proporcional. El sujeto debe entrenarse en disminuir la presión arterial. Resultados modestos.

BF de velocidad de onda de pulso: informa del tiempo que tarda en recorrer cada pulso sanguíneo el espacio entre dos sensores de presión colocados en la arteria humeral el primero y en la radial el segundo. Se ha tomado esta medida como indicación indirecta de la presión arterial. El sujeto debe entrenarse en disminuir la velocidad de la onda de pulso. Problemas técnicos: la deformación que produce en la onda de pulso el primer sensor de presión. Problemas teóricos: Sólo evalúa uno de los componentes de la PA (vasoconstriccion periférica).

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BF de tiempo de tránsito del pulso: Mide la velocidad del pulso sanguíneo. La primera medida es la onda R del electrocardiograma y la segunda la presión del pulso en la arteria radial. Supone una estimación del valor sistólico de la presión arterial, no el diastólico. Permite solucionar el problema técnico de la velocidad de la onda de pulso (no el problema teórico).

8. BF electrokinesiológico:

Informa acerca de un determinado movimiento. Es útil en procedimientos de rehabilitación muscular, constituyendo una alternativa o un complemento al BF EMG. Su so se ha incrementado al ámbito deportivo y al laboral.

Indicaciones: Trastornos en los que se ve afectado algún movimiento: Pie caído y pie equinovaro.

9. BF de presión:

Informa de la presión que se ejerce por parte de determinada zona del cuerpo sobre un artilugio preparado a tal efecto (globos hinchados).

Campo de la salud: Información que ejerce el esfínter anal (incontinencia fecal) o músculos del cuello del útero de la vagina. Rehabilitación.

Ámbito deportivo: Mejora de movimientos (presionar firmemente la raqueta de tenis).

10. Otros tipos: BF de nivel de PH estomacal (úlceras gástricas), BF de volumen respiratorio (asma).

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN

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El punto de partida es la evaluación psicofisiológica del problema: identificar una alteración específica de alguna respuesta fisiológica concreta, en situaciones también específicas.

El criterio inicial: Constatar la existencia de nexos concretos entre estímulos y cambios en una respuesta fisiológica. Este requisito fundamental, debe verse matizado por las características del problema.

OBJETIVOS

Los objetivos deben ser flexibles.

Magnitud del cambio a conseguir.

Establecer la duración del entrenamiento: En función del tipo de BF, del sujeto, del problema, etc., objetivar el número máximo de sesiones a alcanzar.

SESIÓN INICIAL DE DEMOSTRACIÓN

Es el momento y lugar adecuado para explicar y enseñar al cliente cómo se lleva a cabo el entrenamiento: facilitación con ejemplos prácticos y reproducción de una sesión de entrenamiento tipo.

Aspectos ligados a la práctica concreta de ñas sesiones de entrenamiento:

1. Explicación de la regulación psicofisiológica:

Recalcar el papel de los sucesos ambientales en la respuesta fisiológica y reproducir la respuesta mediante éstos estímulos, que pueden ser: sonidos, conversación con el psicólogo, actividades del sujeto, pensamientos o imágenes.

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2. Información concreta sobre la respuesta fisiológica que va a ser entrenada:

Especialmente cuando ésta respuesta es compleja (Fc, PA ó DRE).

3. Información de la respuesta en términos de sus características y variaciones de utilidad: No exagerar el papel que el control de la respuesta específica tenga para al resolución del problema.

4. Ejemplificación del entrenamiento:

Pasos a seguir según Vallejo y Diaz

Operaciones de preparación y colocación del aparato (piel y electrodos).

Explicar las características generales del aparato (simplemente capta una señal fisiológica, no produce estimulación, es pasivo).

Explicación del feedback visual del aparato.

Explicación del feedback auditivo.

Colocación correcta del sujeto según requerimientos (postura, movimientos).

Realización de actividades en las que el sujeto pueda observar la variación contingente de la señal con sus respuestas (en EMG: contracción muscular, en RED: contener la respiración).

5. Instrucciones de entrenamiento: Indicar al sujeto qué debe hacer durante las sesiones.

SESIONES DE ENTRENAMIENTO

Es difícil hablar de una sesión de entrenamiento tipo, sin considerar el tipo de sujeto, respuesta y objetivos.

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Elementos básicos según Vallejo y Diaz:

La duración debe estar en torno a los 30-40 min. Ha de permitir al menos 2 ensayos de entrenamiento cuya duración dependerá del tipo de respuesta.

La estructura de las sesiones se irá adaptando gradualmente a los progresos del sujeto (según aumente el control sobre la respuesta, se podrá reducir la duración del ensayo: mayor número de ensayos/sesión.

El feedback facilitado debe ser graduado a lo largo de las sesiones de entrenamiento.

Feedback auditivo: ha de estar presente en aproximadamente el 80-90% de la sesión.

Conforme avanzan las sesiones, puede irse introduciendo un feedback de menor capacidad informativa (facilita la generalización).

Incluir ensayos sin feedback.

Al finalizar la sesión, informar al sujeto del grado de control alcanzado y de su evolución.

Las instrucciones a facilitar antes de comenzar el entrenamiento pueden ser de diferentes tipos:

Pasivas: Cuando no existen estrategias previas de control.

Ejemplo: “Usted debe intentar que el sonido disminuya lo más posible. Para conseguirlo no ha de hacer nada en especial, simplemente atender al sonido”.

Activas/discriminativas: Cuando existen estrategias previas y ajuste de éstas. Ejemplo: “Debe aprender a identificar las respuestas que se producen en su organismo ayudado por los cambios en el sonido del aparato. Así identificará como determinados pensamientos, sensaciones o estímulos facilitan cambios en su organismo. Una vez que aprenda a identificar esas respuestas, le será más fácil poder controlarlas”.

Activo/integrador: Cuando incluye un conjunto más amplio de estrategias de control.

Ejemplo: “El objetivo es que usted aprenda a identificar las respuestas a través de los cambios en el sonido del aparato. Después de identificar los estímulos que provocan cambios en la respuesta, los utilizará para producir los cambios

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deseados y controlar la respuesta. Puede utilizar otras estrategias como la relajación o imaginación de situaciones agradables; Entrene las que le resulten más eficaces".

Polémica acerca de si el psicólogo debe o no estar presente durante la sesión. Se recomienda que esté presente en la totalidad de las primeras sesiones, para, más adelante, dejar al sujeto sólo durante breves periodos de tiempo.

FINALIZACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

El entrenamiento finalizará una vez conseguido el objetivo.

Criterio indicativo de éxito: Adquisición del control voluntario de la respuesta (No basta con el cambio a nivel basal de la respuesta), junto con una mejoría clínica (si no hay mejoría a pesar de conseguir el control de la respuesta, no se debe insistir en el BF).

A veces, cuando el paciente nota una mejoría clínica, pide la suspensión del entrenamiento. En éstos casos, conviene prolongarlo durante un tiempo limitado y, si tras ese periodo de ganancia terapéutica sigue manteniéndose, se dará por concluido el tratamiento.

ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL BIOFEEDBACK

Dos tipos de usos del BF:

Uso directo: se basa en el supuesto de la especificidad: Un trastorno específico está asociado a una disfunción fisiológica específica (En el caso de tensión muscular excesiva en los músculos que provoca la lumbalgia, entrenar al sujeto en la disminución de esa tensión, debería modificar el problema).

Uso indirecto: se basa en el supuesto de generalidad: Los trastornos específicos tienen factores comunes subyacentes (ansiedad).

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El uso directo es el más utilizado, mientras que el indirecto, es bastante cuestionado.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA EFICACIA DEL BF

La eficacia práctica del BF no está en entredicho; Lo que sí se discute es el proceso a través del cual se consigue la eficacia.

2 trabajos:

Otis (1974): Aplicando BF EMG a sujetos con cefalea, inicialmente, debido a un fallo del aparato, se da una información contraria a la que se considera correcta (aumento en vez de disminución de la tensión EMG), obteniéndose resultados positivos (disminución de las cefaleas). Se intentó replicar el trabajo, sabiendo ahora el experimentador que la señal era incorrecta, y no se consiguieron resultados positivos.

Vallejo y Labrador (1985): A 2 grupos de sujetos con cefaleas, real y placebo (sonido previamente grabado), se les da BF EMG frontal, obteniéndose en ambos grupos, resultados positivos similares y mantenidos al menos 6 meses.

La explicación inicial de que el BF era eficaz debido a su capacidad para desarrollar el control voluntario de una respuesta fisiológica específica no es suficiente.

Se han propuesto múltiples modelos explicativos:

White y Tursky, proponen:

Condicionamiento operante.

Aprendizaje de respuestas (CC).

Biocibernética.

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Control/discriminación de respuestas.

Aprendizaje y rehabilitación motora.

Desorganización del sistema.

Terapia multimodal, cambio del estilo de vida.

Terapia de relajación.

Efecto de las instrucciones.

Efecto placebo: Cambio de las entradas (inputs) sensoriales.

Creencia/fe en el procedimiento/aparato.

Proceso espontáneo de recuperación (historia natural).

Influencias interpersonales.

Simón (1991) propone:

Modelo operante.

Modelo de mediación somático muscular.

Modelo de mediación cognitiva.

Modelo de aprendizaje de habilidades motoras.

Modelo de aproximación cibernética o de sistemas de control autorregulado.

Modelo de discriminación.

Modelo de dos procesos de Lacroix (1981).

Posiblemente, estén actuando distintos procesos en diferentes aplicaciones, e incluso, en una misma aplicación.

SHELLENBERGER y GREEN: A la hora de la practica real, se pueden destacar DOS MODELOS:

MODELO DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE:

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El BF es un proceso de condicionamiento operante Þ para lograr un mejor aprendizaje hay que tener en cuenta, estímulos discriminativos y reforzadores, contingencias E-E y E-R, etc.

MODELO DE DROGAS:

Considera al BF (aparato o procedimiento), como una droga, que tiene efectos específicos “en sí” que son los que le hacen eficaz, aunque a veces se den también efectos no específicos.

La doctrina oficial supone la combinación de ambos modelos: operante y droga Þ Conceptualización del "FANTASMA EN LA MÁQUINA" (ghost in the box).

Esta conceptualización, implica 2 errores categoriales básicos:

Error 1: Que el BF (aparato o procedimiento) tiene en sí un poder inherente con efectos específicos (como una droga, un estímulo condicionado o un reforzador).

Error 2: Igualar el aprendizaje humano con el aprendizaje animal, no considerando aspectos como: objetivos, procesos cognitivos, emocionales, lenguaje, etc y las variables ambientales no controladas.

Por tanto, adoptar éste modelo, con éstos dos errores básicos, limita y distorsiona las posibilidades de intervención y la propia investigación.

Shellenberger y Green, señalan los siguientes ERRORES O FALLOS METODOLÓGICOS en la forma de aplicar las técnicas de BF:

Número insuficiente de sesiones de entrenamiento y de su duración.

Hacer depender el período de entrenamiento de un criterio temporal, y no del desarrollo del aprendizaje del sujeto.

No llevar a cabo los ejercicios (habilidades) aprendidos en la sesiones de BF en la vida ordinaria.

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Fracaso en maximizar el locus de control interno. Se supone que la conducta está bajo el control de las características del BF (estímulos, contingencias, etc.), no de la propia persona. En los trabajos de aprendizaje animal el locus es de control externo.

No se aporta un adecuado apoyo cognitivo (razones, instrucciones). El aprendizaje por ensayo y error es suficiente, lo mismo que con el animal de laboratorio.

No se consideran aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos.

Uso de diseños de doble ciego para mostrar la eficacia real del BF (cegar al entrenador y al sujeto, retirándoles la información del BF). Se supone que el BF tiene efectos tan poderosos que éstos pueden demostrarse aun retirando aspectos cognitivos del entrenador y el sujeto.

Usar un grupo control de relajación para contrastar los efectos del BF. Es un error pues no son técnicas alternativas, sino complementarias.

No establecer la fiabilidad de los índices fisiológicos e intervalos de confianza en las mediciones de éstos (Se supone que los valores fisiológicos son constantes, independientemente de variables ambientales, temporales o personales, pero realmente la estabilidad y la fiabilidad, inter e intrasesiones, de éstas medidas, a veces es muy baja).

Fallo en entrenar en dominio de la respuesta.

Todos éstos fallos han supuesto una demora en el desarrollo del BF, por dificultar el conocimiento de la capacidad real del BF ( en muchos casos, los fallos encontrados pueden deberse a errores metodológicos). Además, no es correcto hablar de fallos en los procedimientos de BF (ni de éxitos), sino que los fallos estarán en el programa utilizado para cambiar las conductas, uno de los cuales puede ser el BF, pero no el BF en sí (salvo en casos en que no provea de información relevante y adecuada: informar de la tensión en la frente si se quiere controlar la ansiedad generalizada).

Lo ideal será diseñar un programa de intervención lo suficientemente amplio, como para incluir todas las variables que puedan incidir en el problema.

Dado que se mezclan gran cantidad de variables, resulta difícil identificar la eficacia real de cada componente.

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Cuando las variables relevantes, sean predominantemente psicofisiológicas, es cuando estará especialmente indicado el uso del BF, y donde tendrá su aportación específica.

Shellenberger y Green usan el término de AUTORREGULACIÓN FISIOLÓGICA, en vez de BF.

Un buen modelo de referencia a la hora de llevar a la práctica las técnicas del BF es el MODELO DE DOMINIO DE LA RESPUESTA FISIOLÓGICA de Shellenberg y Green (tabla 23.4 pg 650).

Lo que permite determinar si el entrenamiento en BF es eficaz o no, es el objetivo fijado. El objetivo debe ser el “control voluntario de los procesos psicofisiológicos para conseguir una reducción de los síntomas”. La VI es la “autorregulación fisiológica” y la VD el cambio en los síntomas o problemas.

CONSIDERACIONES FINALES

El lugar del BF debe estar en un PROGRAMA DE TRATAMIENTO GLOBAL. Debe incluir:

Una evaluación conductual.

Objetivos precisos y jerarquizados.

Un programa de intervención multicomponentes.

Interacción del experto con el cliente.

Un protocolo flexible que permita identificar los cambios de la persona.

El entrenamiento en BF de acuerdo con el modelo de dominio.

El desarrollo de un programa para que se generalicen los cambios conseguidos a la vida ordinaria.

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¿Cómo funciona el BF?. Deben integrarse acercamientos propios de la psicofisiología y de perspectivas más clínicas, entrados en las variables congnitivas, expectativas ligadas al entrenamiento, etc.

Dos trabajos que permiten clarificar ambas estrategias:

1. Dentro del campo de estudio y tratamiento de la enfermedad de Raynaud.

Objetivo terapéutico: Aumentar la temperatura periférica.

Se puede hacer mediante 2 procedimientos: Relajación (generalmente entrenamiento autógeno) y BF de temperatura.

La relajación opera disminuyendo la actividad alfa – adrenérgica, lo que supone una disminución general de actividad que incluye disminución de tensión muscular, bradicardia y una vasodilatación digital menor en magnitud y estabilidad que el BF de temperatura.

El BF de temperatura actúa directamente posibilitando la vasodilatación por aumento de la actividad beta – adrenérgica y sin producir disminución en la actividad muscular y vascular.

El tratamiento de elección es el BF de temperatura.

2. En el tratamiento de la lumbalgia.

Dos procedimientos: BF EMG y Terapia cognitiva conductual (información sobre el problema, relajación, distracción, resolución de problemas, etc.).

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Sólo el grupo de BF obtuvo una mejoría con respecto a la línea base, en comparación con el de terapia cognitiva conductual y un grupo de control con tratamiento médico, quienes no difirieron entre sí.

La explicación es que tal vez la duración del tratamiento (8 sesiones) fuera corta para un tratamiento de corte cognitivo conductual.

Otra explicación es que dado que el entrenamiento en BF está directamente centrado en el problema: músculos paravertebrales, pudiera ser más creíble para éstos pacientes.

Técnicas De Intervención Verbal Durante La Entrevista

Las técnicas de intervención verbal, se diferencian por el objetivo que pretenden alcanzar, así como por el tipo de estructura enunciativa que requieren.

Pueden clasificarse de acuerdo con las categorías de directividad/no directividad.

TÉCNICAS NO DIRECTIVAS

Todas ellas denotan que el terapeuta está escuchando atentamente el discurso del paciente, y que presta la debida atención al proceso de interacción que mantiene con él.

Sus enunciados se construyen en función del sistema de referencia del paciente.

CLARIFICACIÓN

Pregunta que el entrevistador dirige al cliente para alcanzar alguno de éstos objetivos:

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Promover la elaboración que ha de realizar el paciente sobre los contenidos de los que estaba hablando.

Comprobar que se han comprendido correctamente las palabras del cliente.

La forma enunciativa consiste en una pregunta del tipo: "¿Quieres decir que…?", o, "¿Lo que tratas de decirme es que…?".

La clarificación trata de hacer totalmente explícito el mensaje del paciente Þ Su empleo se aconseja siempre que no estemos seguros de haber captado el sentido del mensaje, y que deseemos evitar el riesgo de formular hipótesis basadas en presuposiciones erróneas.

Su uso frecuente se aconseja durante las primeras entrevistas y cuando sea necesario identificar un problema.

PARÁFRASIS

Enunciado que repite, con palabras del terapeuta, el contenido cognitivo del mensaje del paciente (deslindándolo de los aspectos emocionales).

Objetivos:

Ayudar al paciente a centrar su atención en el contenido conceptual de su mensaje.

Destacar los contenidos cognitivos del mensaje, cuando se considera prematura o inadecuada la atención directa sobre los sentimientos.

Su empleo se aconseja: Siempre que el terapeuta desee evitar que el paciente se vea desbordado pro la expresión de sus sentimientos.

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Es una técnica efectiva cuando el entrevistador desea ayudar al paciente a pensar con claridad sobre un problema concreto, ya que ésta técnica favorece la ordenación y sistematización del pensamiento.

REFLEJO

Intervenciones en las que el terapeuta recoge la parte afectiva del mensaje del paciente, incluyendo el tono emocional empleado por éste durante su emisión.

Funciones:

Animar al paciente a que exprese sus sentimientos Þ Refuerza la expresión emocional.

Intensificar la experiencia del paciente respecto a sus propios sentimientos.

Favorecer la toma de conciencia del cliente, en relación con la naturaleza de los sentimientos que le dominan o son más frecuentes en él.

Es importante elaborar el enunciado seleccionando términos que aludan a los sentimientos del paciente con la misma amplitud e igual profundidad que la expresada por él. Resulta útil elaborar una escala semántica de términos con valor afectivo o emocional, en función de 3 grandes categorías: odio, amor y miedo. (Ver tabla 4.1, pg 122).

La mayor dificultad que implica su uso es saber identificar el momento adecuado para su empleo (antes de devolver a un paciente su propio estado emocional es conveniente que el entrevistador se pregunta si le resultará beneficioso o si agudizará su problema).

RESUMEN

Elaborar y transmitir al paciente 2 ó más paráfrasis y/o reflejos, en los que se condensen algunos de sus mensajes. Aglutina los temas, las reiteraciones o a

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las inconsistencias de la comunicación del paciente, y, además, actúa como un feedback que tiende a estructurar los mensajes imprecisos o ambiguos.

Puede referirse tanto a lo cognitivo como a lo emocional.

Sus contenidos pueden tener por objeto toda una entrevista, una serie de ellas o algún miembro concreto.

Sintetizan la información transmitida por el cliente, través de los canales verbales y no verbales.

Objetivos:

Enlazar diversos elementos dispersos a lo largo de las comunicaciones del paciente.

Identificar un tema o estructura común a una serie de enunciados.

Interrumpir una divagación excesivamente larga.

Funciones: Se aconseja emplearlo:

Para cerrar una etapa de la entrevista o el tratamiento.

Para comprobar que una larga exposición del cliente ha sido comprendida (función próxima a la clarificación).

Para introducir un tema que sólo antes sólo se había manifestado de forma latente o tangencial.

ATUROREVELACIÓN

Enunciado a través del cual el terapeuta comunica al paciente, de manera intencional, información sobre sí mismo. El contenido oscila de lo personal (no íntimo) a lo más privado, y de los aspectos positivos a los negativos.

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Objetivos:

Facilitar el establecimiento de un clima de interacción relajado, abierto y propicio para la colaboración.

Favorecer que el paciente perciba al terapeuta como un ser humano, reduciendo así la distancia que conlleva el rol del experto.

Incrementar el nivel de autorevelación del paciente (modelado).

Influir sobre las posibilidades de cambio conductual del paciente.

Restricciones para su empleo, según Cormier y Cormier:

Una tasa moderada de autorevelaciones producen más efecto que una tasa alta o baja.

La autorevelación del entrevistador potencia la autorevelación del paciente, siempre que su extensión no resulte, ni excesivamente larga ni excesivamente corta.

El grado de intimidad de las autorevelaciones del entrevistador nunca debe exceder, a los contenidos o emociones expresados por el paciente.

La autorevelación sólo debe hacerse cuando el terapeuta puede explicar de forma precisa, la manera en que esa intervención concreta puede ayudar al paciente.

La autorevelación varía con las características personales del terapeuta y con la situación interactiva específica de los participantes en la entrevista.

Para emplear correctamente la autorevelación es preciso aprender a discriminar la cantidad y el tipo de información a revelar, así como el momento apropiado para hacerlo.

INMEDIATEZ

453

Observaciones y/o sentimientos concretos que experimenta el terapeuta en relación consigo mismo, con el paciente y/o con los problemas de la relación entre ambos, tal y como se presentan en el momento de realizar la intervención.

Objetivos:

Discutir con el paciente los sentimientos relativos a la interacción, que hasta ese momento habían permanecido implícitos.

Proporcionar al paciente un feedback inmediato sobre un momento concreto de la entrevista.

Funciones:

Sirve para desenmascarar los juegos con los que el paciente suele eludir los conflictos.

Integración de los sentimientos que surgen en la relación terapéutica (éstos sentimientos resultan peligrosos si inhiben, la comunicación y la confianza).

Rogers, aconseja limitar su uso a casos críticos en los que de no hacerse, acabaría por envenenar la interacción y por hacer inefectivo el tratamiento.

Recomendaciones para su empleo:

Debe limitarse al aquí-ahora (mezclarlo con lo percibido en otro momento, reduce el efecto).

Debe formularse como una constatación (nunca como origen de una discusión).

Debe realizarse en presente de indicativo y explicitando el sujeto (yo, el terapeuta): Intensifica la receptividad del paciente.

Antes, evaluar si el paciente está capacitado para afrontar el contenido del enunciado y elegir el momento adecuado.

454

Aunque la inmediatez no debe emplearse con frecuencia, su evitación puede significar que el terapeuta soslaya los problemas incómodos: la entrevista y el tratamiento podrían resultar demasiado superficiales.

TÉCNICAS DIRECTIVAS

Intervenciones verbales en las que el mensaje está organizado en función del sistema de referencia del terapeuta, y no de acuerdo con el sistema de referencia del paciente.

Su utilización requiere una habilidad mayor que la exigida por las técnicas no directivas, pues, si el entrevistador no sabe elegir el momento adecuado para realizar la intervención, puede suponer que el paciente obstaculice o incluso abandone el proceso terapéutico Þ Su empleo inadecuado puede fomentar resistencias más intensas que las provocadas por una utilización deficiente de las técnicas no directivas.

SONDEO

Pregunta que se refiere directamente a los problemas del paciente.

Suele contener la partícula qué, cómo, cuándo, dónde o quién.

Adopta la modalidad abierta: ofrece al paciente la posibilidad de responder de acuerdo con sus categorías y valores.

Objetivos:

Comenzar la entrevista.

Animar al paciente a revelar o elaborar información.

455

Demandar la expresión de los sentimientos u opiniones del paciente.

Promover ejemplos concretos sobre la conducta, las ideas o los sentimientos del paciente, explicitando así las condiciones que inciden sobre el problema.

Es la técnica privilegiada por el análisis funcional de la conducta, pero su empleo se recomienda siempre que el objetivo fundamental sea identificar en qué consiste el problema.

Restricción importante:

Evitar la pregunta ¿Por qué?: Suele hace que el paciente se ponga a la defensiva. Sustituirla por la partícula qué.

AFIRMACIÓN DE LA CAPACIDAD

El entrevistador pone de manifiesto, a través de un enunciado verbal, la capacidad habitual del paciente para realizar una actividad concreta.

Objetivos:

Animar al paciente a realizar algo en los casos en los que carece de confianza o iniciativa.

Ampliar la conciencia del paciente respecto a sus capacidades o habilidades.

Poner en primer plano la acción potencialmente beneficiosa para el paciente.

Restricciones:

Sólo debe realizarse después de que el paciente haya manifestado expresamente su deseo y su decisión de pasar a la acción.

456

Sólo debe emplearse cuando el terapeuta haya observado o evaluado hechos de los que pueda inferir, que el paciente tiene la capacidad que él le atribuye (sinceridad).

Contraindicada cuando los pacientes tienen una imagen de sí mismos, tan negativa, que descuentan el feedback positivo.

CONFRONTACIÓN

Intervención verbal, mediante la que el terapeuta describe algunas discrepancias o distorsiones que aparecen en los mensajes y/o conductas del paciente, mediante la descripción de la contradicción o incongruencia.

Objetivos:

Identificar las descalificaciones que emite el paciente de manera habitual.

Explorar otras formas en que el paciente puede percibir una situación o concepción de sí mismo.

Las incongruencias se pueden clasificar en 4 categorías:

Entre la conducta verbal y la no verbal.

Entra la conducta y su descripción verbal.

Entre 2 mensajes verbales.

Entre 2 mensajes no verbales.

Forma enunciativa de la confrontación de las descalificaciones: "Dices que…pero,…".

La confron6tación de un mensaje o conducta distorsionados se realiza describiendo el proceso de distorsión o indicando alternativas para que el paciente reconsidere la situación.

457

Restricciones:

Debe describir y no juzgar o evaluar los mensajes o conductas del paciente.

Nunca debe ser formulada como una inferencia vaga, sino que, conviene que incluya una conducta concreta.

El momento para realizarla debe ser elegido cuidadosamente, teniendo en cuenta, el nivel de atención, de ansiedad, de deseo de cambio y de habilidad para escuchar del paciente, así como la confianza que demuestra tener en el terapeuta (cuanto mayor sea, más receptivo estará): La confrontación está contraindicada cuando no existe un buen rapport.

El momento adecuado es aquel en el que el paciente demuestra tener la capacidad necesaria para actuar efectivamente en relación con los contenidos confrontados.

Cuando la confrontación se refiere a hechos muy complejos, debe enunciarse de forma escalonada.

Posibles reacciones de un paciente ante una confrontación:

Negación o rechazo de la incongruencia a la que se enfrenta: verbalmente, desacreditando al terapeuta, etc…

Confusión: Si la confusión es auténtica, indica que la confrontación ha sido realizada de forma incorrecta (especificación insuficiente).

Falsa aceptación: Revela que el cliente no estaba suficientemente preparado.

Aceptación auténtica: El paciente responde a la confrontación con un verdadero deseo de examinar y modificar su conducta.

Especialmente si la aceptación no ha sido auténtica, se recomienda emplear técnicas no directivas (paráfrasis o reflejo), para potenciar la toma de conciencia del cliente respecto a su reacción.

INTERPRETACIÓN

458

Emisión verbal en la que el terapeuta ofrece al cliente una forma distinta de concebir el problema o una explicación de sus conductas y actitudes.

Se diferencia de otras técnicas de la entrevista en que recoge los aspectos implícitos de los mensajes o conductas del paciente.

Objetivos:

Identificar y mostrar las relaciones implícitas entre los mensajes y la conducta.

Ofrecer una explicación alternativa de la conducta del paciente.

Ampliar la autocomprensión del paciente cuando ésta le va a ayudar a superar las dificultades.

Consideraciones:

Momento en que se ofrece: Nunca antes de que el cliente haya adquirido cierto grado de conciencia y comprensión sobre el tema a interpretar, o, cuando existan indicios de que le puede causar ansiedad o dolor.

Resulta más útil cuando se ofrece en la fase intermedia de la entrevista, pues así, el paciente tiene la oportunidad de reaccionar. Además, el conoci9miento de esa reacción, resulta muy valioso para el terapeuta.

Siempre debe basarse en los mensajes emitidos por el paciente. Los datos en los que se apoya deben ser suficientes y representativos.

El enunciado debe adoptar la forma de una tentativa o posibilidad: "Me pregunto si…Es posible que…Quizá…Pudiera ser que…".

Después de una interpretación se aconseja comprobar qué piensa y siente el paciente sobre la nueva perspectiva que se le ha ofrecido (la clarificación es altamente recomendable en esa circunstancia).

Las reacciones de los pacientes pueden oscilar desde la aceptación al más violento rechazo.

459

Recordar que:

El hecho de que un paciente proteste ante una interpretación, no significa, necesariamente, que la interpretación sea errónea.

En caso de que el cliente proteste, es útil emplear un reflejo y reiterar la interpretación (siempre que el entrevistador esté seguro de su adecuación). Pero, conviene reconsiderar su formulación y la validez de los hechos en los que se apoya.

En ocasiones, la aceptación de la interpretación puede no ser auténtica (el paciente asiente sólo para no desagradar al terapeuta).

La aceptación auténtica se reconoce por el hecho de que el paciente muestra que ha asumido, integrado o aprendido algo sobre lo interpretado, mediante algún cambio o indicio.

INSTRUCCIONES

Uno o más enunciados a través de los cuales el terapeuta pretende instruir, dirigir o indicar al paciente, cómo debe de hacer algo.

Las instrucciones pueden estar dirigidas a algo que el paciente puede realizar durante la entrevista o fuera de ella.

Su contenido puede referirse a las ideas, los sentimientos o a las conductas observadas.

Es conveniente enunciar las instrucciones manteniendo la siguiente estructura:

Especificación del objetivo a alcanzar.

Exposición de los pasos que permitirán alcanzar esos objetivos.

460

Especificar lo que se debe de hacer y lo que se debe evitar durante la ejecución.

Objetivos:

Influir o ayudar al paciente para que se comporte de una manera determinada.

Proporcionarle la información necesaria para que le sea posible adquirir, mantener o eliminar una conducta concreta.

Importante: Comprobar que el paciente ha entendido las instrucciones. Se le puede preguntar de manera directa o pidiéndole que las repita.

Tener en cuenta:

Los pacientes siguen mejor las instrucciones cuando se hayan asociadas a consecuencias positivas (refuerzos). Los refuerzos utilizados son movimientos de cabeza en sentido afirmativo, sonrisa, etc.

Las instrucciones son más efectivas si se enuncian como una sugerencia y no como una orden "Me gustaría que…".

Las instrucciones se comprenden mejor si antes de enunciarlas el entrevistador solicita explícitamente su atención, con formulas del tipo "Ahora voy a decirle algo que eme gustaría que hiciera. Por favor, preste mucha atención…".

ENCUADRE

Intervención con la que el entrevistador trata de predisponer al paciente para que considere una situación o suceso desde una perspectiva determinada.

En la práctica los contenidos se restringen a la noción de psicoterapia y a las etapas del proceso terapéutico.

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Su tono ha de ser moderadamente optimista, pues se trata de expresar ideas positivas respecto al cambio, a las posibilidades concretas que tiene el paciente de cambiar o a la forma en que puede lograrlo.

Objetivos:

Motivar al paciente para que permanezca en la situación de entrevista o en el tratamiento.

Ayudarle para que comprenda los objetivos generales y específicos del tratamiento.

La motivación del paciente, su grado de compromiso y la evitación de los sentimientos negativos durante la psicoterapia, dependen de sus expectativas Þ Su colaboración aumenta cuando se especifican las características y objetivos del tto, sobre todo durante la fase inicial.

El terapeuta debe comprobar que el paciente ha comprendido su mensaje: puede pedirle que describa sus expectativas en función del contenido del encuadre.

INFORMACIÓN

Consiste en transmitir al paciente datos referidos a hechos, experiencias, sucesos, alternativas o personas con objeto de:

Identificar alternativas.

Evaluar alternativas.

Disipar mitos.

La importancia de ésta técnica es mayor cuando se trata de niños perturbados, pacientes que han permanecido mucho tiempo hospitalizados, etc., pues, muchas de sus deficiencias provienen de la carencia de información.

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Tener en cuenta que:

La información debe ser considerada como un instrumento terapéutico, no como un fin en sí mismo (solo cuando es relevante).

Debe ofrecerse sólo en el caos de que el paciente no posea los datos precisos.

Ha de ser enunciada de forma comprensible, para que el paciente la pueda asimilar y aplicar (evitar redundancias que aburrirán al paciente y sobrecarga informativa que le abrumará). La información ha de ser enunciada organizadamente y de forma secuencial.

Solo se empleará en caso de que el paciente sea receptivo a sus contenidos.

Debe ofrecerse de manera objetiva, sin ocultar aspectos desagradables o comprometedores.

Cuando la información ofrecida suponga al paciente sobrecarga emocional, conviene que explore sus sentimientos o actitudes.

Nunca se debe ofrecer información de la que no esté completamente seguro (remitir al paciente a otra fuente).

Nunca debe dar más información que la estrictamente necesaria (la combinación de unas información pertinente con otra que no lo es puede paralizar a un paciente que estaba preparado para la acción).

Entrenamiento En Habilidades Sociales

INTRODUCCIÓN

La importancia de las habilidades sociales (HS), se reconoce en los años 30 (estudios centrados en la socialización infantil).

Años 60

Se realizan investigaciones sistemáticas, y la configuración del procedimiento de entrenamiento en habilidades sociales (EHS).

463

Hechos que contribuyen a esto:

Desarrollo de métodos para el aprendizaje de respuestas emocionales y sociales que permiten a los sujetos superar determinados problemas (Salter: técnicas de autoexpresión, Wolpe: entrenamiento de respuestas incompatibles, Skinner).

Realización de investigaciones sobre problemas psiquiátricos, en los que se establece una relación directa entre la competencia social de los pacientes y su sintomatología patológica, así como con su posterior proceso de rehabilitación.

La elaboración de un modelo teórico explicativo del funcionamiento de las HS, tomando como analogía el modelo ergonómico aplicado a destrezas motoras.

El desarrollo de los principios del aprendizaje social de Bandura.

2 Orientaciones de estudio e intervención:

Norteamericanos: Caracterizados por el enfoque clínico, el empleo del entrenamiento asertivo, preocupación por cuestiones metodológicas, e interés por variables situacionales.

Europeos (grupo de Oxford): Enfoque psicosocial, empleo de EHS, preocupación teórica centrada en el modelo, e interés por el contexto situacional, social y cultural.

Años 70

Aparecen numerosos textos divulgativos de los EHS, y se desarrollan numerosas investigaciones centradas en su validación.

El interés de los especialistas, va variando progresivamente:

464

Del tratamiento individual, al entrenamiento en grupo.

Del tratamiento de casos clínicos al entrenamiento de otras conductas sociales problemáticas (alcoholismo, drogadicción).

Desarrollo de programas centrados en la formación de habilidades de distintos profesionales.

Variaciones en el enfoque: reconocimiento de la especificidad situacional de las HS e integración de habilidades y procedimientos cognitivos.

La efectividad de los EHS se hace incuestionable.

Razones que llevaron a la "conversión" de Goldstein: simplicidad, brevedad, versatilidad y amplitud de aplicaciones, sin limitación de problemas ni de clientes.

Otras razones: Mejora de la calidad de vida, ajuste social, reducción de la severidad de los síntomas y de la probabilidad de recaídas, evitación de situaciones estresantes.

La consideración de los EHS como métodos psicoeducativos, en lugar de terapéuticos, amplia sus horizontes.

Creciente interés por éstas técnicas en España.

BASES TEÓRICO-EXPERIMENTALES

APROXIMACIÓN CONCEPTUAL

CARACTERÍSTICAS aceptadas por las distintas definiciones:

Conductas manifiestas: Las HS comprenden conjuntos de capacidades de actuación aprendidas y que se manifiestan en situaciones de interacción social.

Orientación a objetivos: Las HS se orientan a determinados objetivos o reforzamientos, del ambiente (materiales y/o sociales), y personales (autorreforzamiento, autoestima).

Especificidad situacional: Están determinadas pro el contexto socio-cultural y la situación particular en que tienen lugar.

Componentes de las habilidades:

465

En función del grado de inferencia y especificidad que se adopte:

Nivel Molar (habilidad de autoafirmación).

Nivel Intermedio (decir no).

Nivel molecular (establecer contacto ocular).

Comprenden:

Componentes conductuales (elementos verbales, no verbales y paralingüísticos).

Componentes cognitivos y fisiológicos.

CARACTERÍSITCAS DE LOS EHS

Los EHS se fundamentan en los principios del aprendizaje.

Los HS se aprenden. Papel fundamental de los factores intrínsecos a la persona y de los factores ambientales.

CARACTERÍSTICAS:

El modelo de adquisición de conductas en el que se basan: se orientan al desarrollo de habilidades nuevas o conductas alternativas, ampliando el repertorio de conductas adaptativas.

Consideración de los sujetos como agentes activos de cambio: Intención de cambio, aceptación y comprensión del procedimiento, y participación activa en el proceso de aprender.

Consideración de los EHS como procedimientos psicoeducativos de formación (en lugar de técnicas psicoterapéuticas).

466

Ventajas:

Resultan familiares a los sujetos.

Duración breve.

Terminología simple y sencilla.

Permiten gran flexibilidad y versatilidad (adaptación a distintas necesidades), y están estructurados (permiten ser aplicados por distintos miembros del equipo).

La formación de los entrenadores es breve y sencilla.

Amplia evidencia sobre su eficacia (sobre todo en adquisición de conductas; esfuerzos para aumentar la generalización).

MODELO EXPLICATIVO DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS HS

El modelo está basado en los trabajos realizados en el marco de la Psicología social: Analogía del modelo ergonómico aplicado al sistema "hombre-máquina", a la interacción "hombre-hombre".

PROCESOS:

Percepción de las señales sociales de los demás.

Traducción del significado de esas señales.

Planificación: búsqueda de posibles alternativas de actuación.

Actuación: Ejecución de la alternativa considerada más adecuada. Esta ejecución, actúa a su vez como señal social para los demás Þ Repetición del proceso.

La conducta resultante, actúa como una señal de retroalimentación, cerrando el circuito. Cualquier fallo en los procesos, provocaría un "cortocircuito", con el consiguiente comportamiento incompetente.

Se han elaborado otros modelos interactivos más complejos que enfatizan la interacción entre la persona y la situación.

467

En éste modelo, se considera que el comportamiento hábil viene determinado por las circunstancias relativas a la situación, y por los factores personales, entendiendo la situación como el factor que determina la probabilidad de éxito/fracaso de una interacción, y a la persona como el factor que determina la tendencia a triunfar o fracasar (en función de que posea o no las habilidades necesarias para la situación).

Variables personales: Factores ideográficos (edad/sexo), factores referentes a categorías sociales (raza, etnia, religión, grupos de pertenencia), factores fisiológicos y cognitivos (expectativas, evaluación de resultados, atribuciones de causalidad, habilidades de empatía, etc.).

Variables situacionales:

Estructura de la meta: motivos, necesidades y objetivos del sujeto respecto a la situación.

Reglas y normas: que orientan los comportamientos.

Secuencias de conductas: orden en que se espera que transcurra la interacción.

Conceptos: vocabulario con un significado especial y compartido, para determinada situación.

Repertorio de elementos: Que deben mostrarse en cada situación (acciones, palabras, sentimientos), y otros componentes (determinantes físicos del ambiente).

APLICACIÓN DE LOS EHS

EHS: Conjunto de técnicas cuya aplicación se orienta a la adquisición de las habilidades, que permitan a los sujetos mantener interacciones sociales satisfactorias, en su ámbito real de actuaciones.

Técnicas de EHS:

468

Instrucciones y modelado.

Objetivo: Informar y hacer demostraciones de las conductas adecuadas.

Ensayo conductual.

Objetivo: Que el sujeto reproduzca y practique esas conductas.

Retroalimentación y refuerzo.

Objetivo: Moldear y perfeccionar las conductas exhibidas pro el sujeto.

Conjunto de estrategias y técnicas (en contexto del entrenamiento o fuera de él).

Objetivo: Facilitar el mantenimiento y generalización de las conductas aprendidas.

Existe un incremento de la eficacia de las técnicas, cuando su aplicación se realiza de forma coordinada e integrada, formando parte de los EHS.

PREPARACIÓN DE LOS EHS

Entrevista inicial entre entrenador y sujeto, cuyos objetivos son:

Comprensión de los objetivos que guían los EHS y cada una de las técnicas.

Acuerdo en participar y deseo de adquirir nuevas formas de comportamiento, considerando sus ventajas.

Participación activa en todo el procesos de aprendizaje.

Implicación activa en el entrenamiento de otros sujetos (caso de grupos).

Evaluación y diagnóstico: análisis de las situaciones sociales que el sujeto debe afrontar en su vida real.

469

TÉCNICAS

INSTRUCCIONES

Explicaciones claras y concisas sobre las conductas a entrenar en cada sesión, que incluye:

Información específica sobre las respuestas y las conductas adecuadas.

Ejemplos concretos de esas conductas.

Razones que justifican la importancia de esas conductas.

OBJETIVO: Guiar al sujeto para identificar (al observar al modelo) y ejecutar (en el ensayo), las conductas que van a ser objeto de evaluación y que deberá practicar en su vida real.

La información debe ser breve, con frases cortas y conceptos sencillos, reiterando los más destacados.

Las instrucciones se emplean durante todo el entrenamiento, aunque principalmente, al inicio de cada sesión, salvo para conductas complejas en cuyo caso de realizará junto a la observación de las conductas.

MODELADO

Exhibición por parte de un modelo de las conductas objetivo, en presencia del sujeto que va a ser entrenado.

La observación tiene 3 EFECTOS:

Adquisición de conductas nuevas.

470

Inhibición y desinhibición de conductas existentes.

Facilitación de determinadas conductas.

CRITERIOS A CONSIDERAR:

1. Personas propuestas como modelos: Es recomendable:

Que exista similitud entre modelo y observador. Presentar un modelo de coping (titubeo inicial y esfuerzo progresivo para resolver la situación satisfactoriamente), en vez de un modelo de master. El entrenador debe hacer algún comentario acerca de la similitud.

Que el modelo se muestre amistoso, cercano y agradable, y que su actuación vaya seguida de consecuencias agradables.

Que se muestren distintos modelos, lo que permite identificar distintas formas de afrontar la situación.

2. Forma de presentación del modelo: El modelo puede ser real (está presente físicamente) o simbólico (grabación o filmación).

En cualquiera de las 2 modalidades:

La conducta se debe mostrar de forma clara y precisa.

La presentación debe ser de menor a mayor dificultad.

Que queden enmarcadas dentro de una secuencia de interacción que tenga sentido propio (duración entre 1-3 minutos).

3. Percepción por parte del observador:

Modelado manifiesto: Observar el comportamiento del modelo (real o simbólico).

471

Modelado encubierto: Imaginarlo.

ES IMPORTANTE:

Preparar y predisponer favorablemente al sujeto para la observación.

Presentar la conducta del modelo como una alternativa posible para abordar la situación (no como el comportamiento correcto).

Controlar, durante la observación, las condiciones físico-ambientales (visibilidad, acústica, etc.).

Favorecer las condiciones de sobreaprendizaje: Repetir la exhibición, ensayar y practicar de forma inmediata a la observación.

Se trata de una técnica muy utilizada. Especialmente útil para abordar conductas no verbales, paralingüísticas, y comportamientos complejos, así como para facilitar un rápido aprendizaje.

ENSAYO CONDUCTUAL

También se conoce como "role-playing".

2 MODALIDADES:

Ensayo conductual real: Es la modalidad más empleada, pues permite la supervisión del entrenador.

Ensayo conductual encubierto: Se aconseja su utilización conjunta con el anterior, debido a sus ventajas (acceso a situaciones heterogéneas, reales o de carácter personal o íntimo).

SECUENCIA DE APLICACIÓN RECOMENDABLE:

472

El sujeto imagina cómo se ve realizando cierta conducta, lo que le permite analizar y afrontar anticipadamente, posibles consecuencias negativas inesperadas.

El sujeto ejercita de forma real la conducta, en la situación de laboratorio, hasta conseguir un nivel de dominio y ejecución adecuado.

El sujeto se imagina de nuevo realizando esa conducta en situaciones de su vida real, lo que favorece su generalización.

PARA INCREMENTAR SU EFICACIA:

Otorgar al sujeto un papel activo.

Centrar el ensayo sobre un objetivo concreto, controlable y fácil de abarcar.

Planificar progresivamente de menor a mayor dificultad, las situaciones a las que el sujeto debe enfrentarse y las conductas que debe exhibir.

Progresar de situaciones planificadas (guión preestablecido) a situaciones improvisadas y reales.

Pasar de representaciones estructuradas (control máximo por parte del entrenador), a semiestructuradas, hasta acabar con representaciones no estructuradas (totalmente improvisadas).

Llevar a cabo ensayos reales, en los que la conducta sea manifiesta y publica (en presencia del entrenador y de los miembros del grupo).

Reiterar los ensayos para dominar la conducta, evitando factores que interfieran negativamente en el aprendizaje (cansancio, aburrimiento).

Emplear contextos, situaciones e interlocutores variados y heterogéneos (fomenta la generalización).

Esta técnica constituye el núcleo central alrededor del cual se articula la aplicación de las otras técnicas.

Su empleo es esencial, pero su eficacia depende de la aplicación conjunta de las otras técnicas.

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Para controlar inhibiciones y resistencias, es importante facilitar la participación inicial del sujeto, son papeles fáciles o auxiliares, para que vaya familiarizándose con la técnica.

RETROALIMENTACIÓN

Proporciona información al sujeto sobre las conductas objetivo exhibidas en el ensayo conductual previo, para moldearlas y conseguir, progresivamente, un nivel de ejecución idóneo.

2 FORMAS:

De forma visual: Observación de una filmación de la actuación del sujeto.

Ventaja: Objetividad, fiabilidad y precisión de la información.

Es necesario acompañar el visionado con comentarios de algún miembro del equipo de entrenamiento, para centrarlo en las conductas objetivo, contrastar percepciones del sujeto, reducir la ansiedad y evitar la tendencia general a fijarse en los aspecto negativos.

De forma verbal: Comentarios realizados por los sujetos presentes, que pueden ser:

El entrenador o algún miembro de su equipo: Comentarios técnicos para describir, comentar, justificar las conductas, y/o corregir, completar o ratificar los comentarios de otros.

Los restantes sujetos del grupo de entrenamiento: Sus comentarios constituyen un "marco social de referencia". Su relevancia está en emplear lenguaje y criterios de comparación similares o cercanos al sujeto, además de proporcionar puntos de vista heterogéneos.

El propio sujeto: Debe ir desarrollando poco a poco su capacidad de autoobservación y evaluación, adecuando sus criterios de evaluación a otros más objetivos y relevantes socialmente.

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PARA INCREMENTAR LA EFICACIA DE LA RETROALIMENTACIÓN, se aconseja que, una vez finalizado el ensayo, el sujeto comente su actuación; posteriormente, se solicita el comentario de los otros miembros del grupo; se realiza el visionado del vídeo; se efectúa el comentario de los expertos, y, finalmente, se solicita de nuevo al sujeto que analice su actuación.

Asimismo:

Aplicarla inmediatamente después de los ensayos.

Centrarlo en conductas concretas y en un número limitado cada vez.

Que se refiera a las conductas objetivo de los entrenamientos.

Que se centre en conductas sobre las que el sujeto tiene control.

En cuanto los comentarios verbales:

Emplear un lenguaje comprensible (evitando tecnicismos).

Indicar el impacto personal que ha tenido la conducta.

Que se hagan de forma personalizada y como una impresión personal (no como un juicio objetivo).

Que se identifiquen las conductas eficaces e ineficaces.

La aplicación de ésta técnica es fundamental para perfeccionar las conductas, pero, su empleo, requiere que los que participan, posean unas capacidades básicas, como son: Que sepan identificar las conductas objetivo y evaluar en qué medida son ejecutadas por el sujeto (requiere entrenamiento complementario en habilidades de comunicación).

La aplicación de retroalimentación entre los miembros del grupo produce beneficios: incremento del aprendizaje observacional, implicación activa de los sujetos en el entrenamiento e incremento de la interacción entre ellos, así como una mayor integración.

475

REFUERZO

El OBJETIVO de ésta técnica es contribuir al moldeamiento de las conductas, así como al mantenimiento de las mismas.

El TIPO HABITUAL DE REFUERZO en los EHS es el refuerzo social de tipo verbal y en algunos casos los refuerzos materiales.

Los refuerzos sociales pueden ser aplicados tanto por el entrenador como por los restantes miembros del grupo (especialmente eficaces).

CRITERIOS GENERALES DE APLICACIÓN:

Su valor funcional; su aplicación inmediata y contingente a la conducta; el uso de programas sistemáticos de refuerzo; el paso de refuerzos continuos a intermitentes.

Diseñar programas de reforzamiento ambiental, para favorecer el mantenimiento y generalización de las conductas.

Desarrollar en el sujeto la capacidad de autorrefuerzo (especialmente importante al afrontar situaciones que conllevan consecuencias negativas).

La aplicación en grupo implica que todos los sujetos posean las habilidades tanto para dispensar refuerzos como para recibirlos, lo que hace necesario el entrenamiento en esas habilidades.

Al establecer tareas para casa, hay que seleccionar conductas que el sujeto pueda ejecutar sin dificultad y que posean una alta probabilidad de ser reforzadas en el ambiente.

ESTRATEGIAS DE GENERALIZACIÓN

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Exhibición de las HS en condiciones distintas a las que guiaron el aprendizaje inicial.

Pueden hacer referencia:

Al tiempo: manifestación de la conducta en momentos posteriores al entrenamiento (mantenimiento).

Al contexto: manifestación de la conducta en la vida real (transferencia).

A las situaciones interpersonales: manifestación de la conducta en situaciones distintas a las entrenadas.

A las respuestas: manifestación de la conducta que, si bien no se han entrenado, sí son similares a otras que sí lo han sido.

A las personas: manifestación de la conducta como respuesta a otros interlocutores distintos a aquellos con los que se entrenó.

ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS:

1. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL LABORATORIO: Se programan para formar parte de los entrenamientos y ser aplicadas en el mismo contexto.

Realizar ensayos reiterados para lograr sobreaprendizaje.

Afrontar situaciones múltiples, variadas, y lo más relevantes posible.

Interlocutores diferentes.

Condiciones de entrenamiento variadas y lo más similares a la vida real.

Entrenamientos en grupo: permite tener más variedad de interlocutores, exige la sujeto mayor capacidad de improvisación y adaptación.

Planificar la adquisición de las HS: identificarlas y clasificarlas por grupos, para determinar el orden.

Enseñar conductas relevantes y funcionales.

Enseñar estrategias generales, formas diversas de actuar y conductas flexibles y adaptables a las diferentes situaciones sociales.

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Desarrollar capacidades cognitivas, que permitan al sujeto discriminar entre señales sociales y estímulos ambientales, así como conocer cómo, cuando y donde emplear una HS en situación real.

Aplicar, complementariamente, distintas técnicas cognitivas (autoinstrucciones, autocontrol, etc.).

Diseñar tratamientos individualizados.

Implicar progresivamente al sujeto en el entrenamiento de otros, dándole así un papel activo.

Programar sesiones regulares de apoyo, una vez acabado el entrenamiento.

2. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL AMBIENTE REAL: La principal estrategia son las tareas para casa. Estas tareas están programadas, y al sujeto se le presta ayuda para analizar el resultado y realizar los entrenamientos de apoyo necesarios.

Recomendaciones para aumentar la eficacia de ésta técnica:

Elaborarlas con la colaboración del sujeto.

Identificar las situaciones y analizar sus consecuencias, para poder predecir las reacciones de los demás en la vida real.

Abordar situaciones con elevada probabilidad de éxito (el sujeto las domina y que tienen consecuencias gratificantes): Motivante.

Emplear hojas de registro que permitan identificar las situaciones.

Reforzar a los sujetos cuando hayan realizado las tareas.

También resulta importante:

Facilitar el acceso del sujeto a los contextos en los que puedan practicar las nuevas HS (sobre todo en sujetos internados).

Enseñar a discriminar contextos y buscar ambientes de apoyo que faciliten y refuercen la ejecución de las nuevas HS.

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Implicar a personas significativas del ambiente real del sujeto: supervisan, apoyan y refuerzan.

Analizar el posible impacto de las nuevas HS en aquellos grupos del ambiente natural en los que el sujeto deba integrarse de forma necesaria.

VARIACIONES EN LA APLICACIÓN DE LOS EHS

OTRAS TÉCNICAS EMPLEADAS

Empleo de otras técnicas diferentes de forma conjunta y complementaria a los EHS. Estas técnicas están orientadas al control de los factores que interfieren negativamente la exhibición de las conductas competentes.

Destacan:

Técnicas de control de la ansiedad.

Reestructuración cognitiva.

Técnicas de solución de problemas.

Motivo de la aplicación de estas técnicas:

Como técnica empleada para afrontar problemas concretos de determinadas personas.

Como procedimiento adicional a los EHS, para contribuir a la generalización de conductas.

Como técnicas integradas en los EHS, al entender éstos como procedimientos “multimodales”.

Existe evidencia contrastada de que, la aplicación de determinadas técnicas cognitivas, incrementan notablemente la eficacia de los EHS, sobre todo en cuanto a la generalización de conductas.

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ENTRENAMIENTOS INDIVIDUALES VERSUS GRUPALES

Los EHS pueden aplicarse de forma individual o grupal.

La FORMA GRUPAL resulta la más frecuente y la potencialmente mas eficaz debido a que:

Los grupos constituyen un marco de referencia y comparación social.

El contexto grupal proporciona unas condiciones idóneas de aprendizaje.

El entrenamiento grupal permite la participación de sujetos ya entrenados a lo largo de todo el proceso. Estos sujetos proporcionan ayuda, y aparte les aporta a ellos mismos un beneficio terapéutico complementario al permitirles practicar HS anteriormente adquiridas.

Hay razones de tiempo, coste, personal, etc.

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA APLICACIÓN DE LOS EHS GRUPALES:

Número de sujetos entre 4 y 12.

Cierta homogeneidad en el tipo de déficit que presentan los sujetos (no con respecto al nivel de funcionamiento).

Los EHS INDIVIDUALES permiten diseñar programas a la medida del sujeto, trabajar en un contexto de entrenamiento más controlado, etc.

La combinación de ambas modalidades constituiría un entrenamiento mixto, muy recomendable.

CRITERIOS DE APLICACIÓN DE LOS EHS

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TRATAMIENTO ÚNICO VERSUS PROGRAMA INTEGRADO

El EHS puede aplicarse como tratamiento único o formando parte de un programa comprehensivo que incluye otras técnicas.

POR EJEMPLO: El proceso de rehabilitación psiquiátrica puede representarse como una figura tridimensional ("cubo complejo") delimitada por 3 factores:

El tipo y el estadio del problema.

Los procedimientos de tratamiento y rehabilitación (Los EHS formarían parte de éstos, junto con, terapias familiares, rehabilitación vocacional, psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva y fármacos).

Los programas de apoyo comunitario.

CONDICIONES DE APLICACIÓN

Aunque no hay datos concretos sobre las condiciones optimas de aplicación, se pueden establecer algunas CONSIDERACIONES GENERALES:

a) PLANIFICACIÓN: Considerar:

La complejidad de la HS objetivo y el número de componentes que la integran.

Qué déficits muestra el sujeto.

La modalidad del entrenamiento (grupal, individual, mixto).

Cuestiones prácticas: medios y recursos.

b) PUESTA EN PRÁCTICA: Considerar:

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Número de sesiones: oscilará entre 3 y 15. Conviene incluir alguna sesión adicional de apoyo una vez terminados los entrenamientos.

Duración de las sesiones: debe permitir aplicar las técnicas del entrenamiento, pero evitando los factores que incidan negativamente (cansancio, aburrimiento). Duración aconsejable entre 45 y 90 min.

Intervalo entre sesiones: intervalo entre sesiones entre 1 y 4 días.

REQUISITOS PARA LA PARTICIPACIÓN DE LOS SUJETOS

Hay que asegurarse del funcionamiento adecuado de ciertas CAPACIDADES, cuya limitación constituiría un serio impedimento en la aplicación de los EHS:

Seguir instrucciones y prestar atención a un proceso de aprendizaje estructurado en el tiempo.

Comprender al terapeuta y hacerse entender por él.

MCP.

Control de los desórdenes de pensamientos.

Síntomas psicóticos.

Motivación necesaria.

Deben tenerse en cuenta los efectos sedativos de ciertos fármacos.

En personas con dificultades de atención o problemas cognitivos, deben realizarse entrenamientos más intensivos.

Es fundamental motivar la participación, buscando incentivos o metas.

En personas con retraso mental, hay que asegurar que las respuestas que se entrenen sean breves y los términos fáciles de pronunciar y comprender. A veces habrá que usar refuerzos tangibles.

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ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LOS EHS

Aplicaciones más relevantes:

PSICOSOCIALES: Va desde el entrenamiento de las "habilidades prosociales", fasta aquella centradas en las relaciones familiares, habilidades para afrontar diferentes ciclos de la vida, problemas de determinados grupos sociales.

CLÍNICAS: Para facilitar el ajuste de los sujetos a si contexto real. Problemas de ansiedad social, timidez, soledad. Problemas relacionados con el consumo de alcohol y drogas, con interacciones sexuales inadecuadas, impedimentos físicos y mentales, depresión, esquizofrenia, autismo, etc.

ÁMBITO EDUCATIVO: Para desarrollar habilidades básicas, mejorar las relaciones entre profesores y alumnos, como método preventivo de consumo de tóxicos, aislamiento social, conducta agresiva, etc.

FORMACIÓN DE PROFESIONALES: Son procedimientos eficaces de formación de recursos humanos: a profesionales de enseñanza, directivos y mandos intermedios, supervisores de instituciones y empresas, líderes políticos, profesionales de la salud, educadores sociales, animadores, etc.

VALORACIÓN CRÍTICA Y CONCLUSIONES

FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A LA EXPANSIÓN DE LOS EHS:

Simplicidad conceptual.

Atractivo y similitud con el aprendizaje de otro tipo de competencias.

Pueden ser llevados a cabo por sujetos no especialistas, aunque son los psicólogos los más indicados.

Abuso de los EHS: se ha producido una utilización indiscriminada del término, para incluir en ocasiones, todo tipo de terapias de forma poco rigurosa.

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Tres Modelos De Entrevista Terapéutica

Los modelos teóricos influyen sobre los elementos definitorios de la entrevista terapéutica:

De manera general: Delimitación de los objetivos, ya que, un cuerpo teórico se comporta como un sistema de referencia.

De manera específica: Estilo comunicativo e interactivo del entrevistador, y manera en que se estructura el proceso de las entrevista con predominio de una técnicas sobre otras.

Los modelos teóricos que han tenido mayor repercusión en el campo de la psicoterapia son:

El psicoanálisis.

La fenomenología.

La teoría del aprendizaje.

Bajo su influencia se han constituido 3 modos de intervención terapéutica.

LA ENTREVISTA PSICOANALÍTICA

Los profesionales que trabajan bajo una orientación psicodinámica distinguen entre:

Psicoanálisis.

Psicoterapia de orientación psicoanalítica.

El criterio más aceptado para establecer esa diferencia es el encuadre en que se desarrolla la interacción.

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Encuadre en la entrevista propiamente psicoanalítica:

Eliminación de la influencia del mundo exterior, mediante la introducción del diván, y el hecho de que el terapeuta se sitúe a la espalda del paciente Þ Esto provoca un contexto comunicativo peculiar.

Los canales comunicativos privilegiados son el verbal y el paralingüístico (la mirada, el rostro y la movilidad del cuerpo quedan excluidos).

Estos hechos, favorecen la emergencia de fantasías inconscientes

Cuando el paciente tolera mal la ansiedad que le provoca la desaparición del interlocutor de su campo visual, ésta forma de interacción se sustituye por la entrevista cara a cara Þ psicoterapia de orientación psicoanalista.

Pero, el objetivo general de ambas clases de entrevista es común:

Mejorar la capacidad adaptativa del paciente, a través del desarrollo de su capacidad para comprenderse a sí mismo.

Según la teoría psicoanalítica, el origen de las dificultades del paciente consiste en un conflicto inconsciente. Para resolverlo, los términos tienen que ser previamente integrados en la conciencia, mediante el reconocimiento intelectual de los contenidos que, poco a poco, va rescatando de su inconsciente, y la emocionalización de los sentimientos que arrastran.

La tarea del entrevistador es facilitar el proceso.

Por tanto, los objetivos específicos de la entrevista psicoanalítica son:

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Captación emocional e intelectual del conflicto.

Elaboración de las implicaciones que provocan los contenidos inconscientes, sobre las distintas esferas de la conducta del pa9coente.

La estructura de la entrevista de inspiración psicoanalítica tiende a ser directiva, aunque, el nivel de directividad depende de:

Las preferencias personales del entrevistador.

Las exigencias de cada etapa del tratamiento.

Del estado más o menos organizado de las funciones yoicas del paciente.

De hecho, el entrevistador, establece sus hipótesis y selecciona sus técnicas, en base a la información que posee sobre la organización yoica de su interlocutor.

Mackinnon: Los datos concernientes a la ORGANIZACIÓN YOICA se distribuyen en las siguientes CATEGORÍAS:

Formación de defensas

Resolución de conflictos:

Defensas que tienen éxito en la mediación entre los conflictos del ello y del superyó Þ Producen gratificaciones.

Defensas que fallan en la mediación: Producen inhibición y funcionamiento restringido.

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Defensas que median sin éxito: Producen síntomas o rasgos patológicos.

Tipos de defensa:

Defensas maduras: represión, racionalización, desplazamiento, identificación, simbolización, formación reactiva, sublimación.

Defensas primitivas: Negación, proyección, introyección, disociación, aislamiento, regresión, conversión, evitación.

Regulación y control de tendencias, afectos e impulsos

Capacidad para posponer la gratificación y consiguiente capacidad para tolerar la tensión y la frustración.

Control apropiado de la descarga directa, manteniendo un grado de satisfacción adecuado (capacidad sublimatoria).

Relación con los otros:

Capacidad para subordinar las elecciones narcisistas o simbióticas; fusión de las imágenes buenas y malas, experiencia de los otros como un todo separado de uno mismo.

Capacidad para lamentar la pérdida y establecer nuevas relaciones.

Profundidad de las relaciones, capacidad empática.

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Estabilidad y duración de las relaciones.

Autorepresentación

Competencia en el manejo del ambiente tal y como es percibida por los otros y contrastada con la percepción de la propia competencia.

Relación entre autoimagen y yo ideal.

Capacidad para fundir las autoimágenes positivas y negativas.

Funcionamiento integrativo sintético

Pensamiento, memoria, lenguaje, funciones visuales y motoras, concentración y atención.

Anticipación y aprendizaje, incluyendo los aspectos cognitivos y la planificación de la fantasía.

Capacidad de jucio: requiere el empleo analítico y sintético de los componentes anteriores.

Capacidad para integrar nuevas experiencias mediante la reconciliación de las inconsistencias.

Integración ejecutiva con el ambiente: requiere el empleo de todos los componentes anteriores, para alcanzar la capacidad de seleccionar, controlar e integrar los sistemas de actividad mental, en orden a gratificar las necesidades y a afirmar la seguridad mediante la adaptación al mundo externo.

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Regulación de estímulos

Umbral pasivo del exceso de estimulación interna y externa (sustrato neurofisiológico del yo).

Manejo activo del exceso de estimulación (incluye atención selectiva).

Mantenimiento de un nivel estimular adecuado (homeostasis tónica).

Regresión adaptativa al servicio del yo

Capacidad para reflejar regresivamente la agudeza perceptual y cognitiva necesaria para el disfrute emocional del sexo, la música, el arte, la comidas, la literatura, el teatro, el sueño, la imaginación creativa y el enamoramiento.

Apertura a experiencias nuevas en éstas áreas.

Prueba de realidad y sentido de la realidad

Percepción de si el estímulo se genera fuera o dentro del organismo.

Precisión de la percepción (objetividad sobre la percepción sesgada del deseo).

Atención selectiva como un proceso organizativo.

Chequeo de la realidad interna: conciencia reflexiva, autoconocimiento, apertura del self.

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Sentido de realidad. Depende de la claridad de la frontera entre el yo y el mundo. Despersonalización o desrealización.

Según la teoría psicoanalítica, los sentimientos, fantasías, actitudes y deseos de mayor incidencia en la conducta son de naturaleza inconsciente, y están separados de la conciencia por la acción de diversos mecanismos de defensa.

La manifestación de estos mecanismos durante la entrevista se conoce como resistencias.

Las resistencias son combatidas durante la entrevista mediante el empleo de diversas técnicas:

La regla fundamental: Enuncia la técnica de la asociación libre. Consiste en pedirle al cliente que verbalice el contenido que pase por su mente.

Para facilitarlo, el terapeuta puede ofrecer instrucciones breves, durante las primeras sesiones, para que el paciente se familiarice con el rol y comience a asociar libremente, sin necesidad de ser motivado externamente.

Ciertos contenidos privilegiados son: El relato de los sueños, los "lapsus linguae", y, en general, todo tipo de parapráxis.

Principio de abstinencia: Es el principio al que debe someterse la conducta del terapeuta. El terapeuta debe mantenerse en estado de atención flotante, frente al discurso de su cliente, evitando al expresión de sus emociones y los juicios de valor.

Una de las funciones del entrevistador es hacer de espejo, de modo que, el paciente solo pueda ver en él el contenido de sus propias proyecciones y no los rasgos de la persona que efectivamente es su interlocutor.

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La transferencia y la contratransferencia: Análisis de las conductas del paciente y de las suyas propias, en relación con los constructos de la teoría que le sirve como punto de referencia.

El manejo de la interpretación: La forma en que el psicoanalista verbaliza las hipótesis que va elaborando a partir de los análisis, sobre las relaciones cognición-emoción. Conflicto del paciente.

Sólo se diferencia de otra clase de interpretación por el marco teórico en el que se apoya.

A diferencia de otras formas de psicoterapia, el psicoanálisis propone la entrevista como instrumento terapéutico único.

LA ENTREVISTA FENOMENOLÓGICA

Carl Rogers, propuso como método clínico la terapia centrada en el cliente, a partir de una concepción del hombre y de la naturaleza de sus problemas muy influenciada por la fenomenología.

Para éstos terapeutas, las dificultades psicológicas proceden de un desarrollo personal insuficiente.

Objetivo: Promocionar al máximo el crecimiento psicológico de los pacientes.

Los terapeutas fenomenológicos se esfuerzan por promover la autoconciencia y el desarrollo del potencial humano individual de sus clientes.

La entrevista fenomenológica está concebida como una relación interpersonal real.

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El objetivo es que el paciente comience a percibirse a sí mismo de una manera mas positiva y que llegue a asumir al terapeuta como una persona que le brinda una experiencia única.

Los contenidos que prevalecen en la entrevista son los referidos al presente: aquí y ahora de la experiencia interpersonal.

El cliente no es percibido como un enfermo sino como alguien que desconoce como su manera peculiar de percibir la realidad, afecta a sus conductas específicas.

Por eso, los temas privilegiados son los referidos a la forma en que el paciente experimenta emocional y conceptualmente su vida cotidiana.

Rogers considera que uno de los factores que influye más en el proceso de detención del desarrollo personal son los juicios y evaluaciones de los demás. Por eso, el entrevistador debe evitar al máximo este tipo de presiones.

Según Rogers, para que la relación entre entrevistador y cliente resulte terapéuticamente útil, el vínculo tiene que ser real (no simulado) y debe estar enmarcado por 3 actitudes del terapeuta:

Aceptación incondicional. Implica evitar juicios o interpretaciones. Los consejos están fuera de lugar, aunque el paciente los pida con insistencia.

Empatía. Percibir la experiencia del cliente desde su marco de referencia. La técnica que potencia al máximo la empatía del entrevistador es el reflejo de los sentimientos. El empleo del reflejo en la entrevista fenomenológica ha sido muy criticado. Sin embargo, esta técnica no es nada fácil ya que no se trata de una mera repetición de palabras, sino que implica una actividad cognitiva muy compleja, pues exige el establecimiento de inferencias a un tiempo sutiles y persistentes. Aunque, su empleo masivo es de utilidad dudosa.

Congruencia. Ni ser paternalista, ni tener actitudes de superioridad. Se expresa a través de la consistencia interna de los sentimientos y conductas del terapeuta.

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Para Rogers, la congruencia es la única forma de establecer, al mismo tiempo, una relación humana real y una relación terapéutica efectiva.

La técnica que mejor traduce la congruencia es la inmediatez.

La manifestación de la congruencia implica a todos los registros de la comunicación (opuesto al encuadre psicoanalítico, donde el terapeuta actúa como si fuera un espejo).

Se trata de una entrevista no directiva, en la que el reflejo y la inmediatez son formas de intervención especialmente frecuentes.

La entrevista fenomenológica estructura el CAMBIO en 7 ETAPAS:

Los contenidos de los mensajes se refieren a cosas externas. Falta voluntad de comunicar el self. Los sentimientos y significados personales no son concebidos como tales ni como propios. Los constructos son muy rígidos. Las relaciones cercanas son vividas como peligrosas. Algunas veces se describen los sentimientos, pero como objetos del pasado externos al self.

Son frecuentes las descripciones de sentimientos y significados no actuales, que son considerados como malos o inaceptables. Aparece un sentimiento incipiente de que algunos de los problemas son internos al individuo.

Los sentimientos y significados personales son descritos como objetos actuales propiedad del self (ablandamiento incipiente de los constructos personales). Alguna expresión de autoresponsabilidad ante las dificultades.

Se hace frecuente la expresión de sentimientos en el momento en que ocurren. Estos sentimiento se hacen propios o se aceptan. Se cuestiona la validez de muchos constructos personales. El paciente asume la responsabilidad ante sus propios problemas.

Los sentimientos negados previamente ahora son experimentados con aceptación y de forma inmediata.

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El individuo vive cómodamente en el proceso cambiante de su experiencia. Experimenta nuevos sentimientos con riqueza e inmediación y ésta experiencia interna es un referente claro para su conducta. La incongruencia es mínima y temporal.

El cambio terapéutico se identifica con una mejoría generalizada del funcionamiento psicosocial del cliente, concretamente en: el incremento en el nivel de conciencia, autoaceptación, comodidad interpersonal, flexibilidad cognoscitiva y autoconfianza.

Pero, el proceso de entrevista y la interacción que en él se establece tiene sus restricciones:

La entrevista ha de estar bien estructurada.

Claros límites en lo que respecta a su duración.

Límites en el alcance de las relaciones de dependencia.

Límites en las manifestaciones agresivas del cliente.

Límites en el grado de responsabilidad por la conducta del paciente que el entrevistador se impone a sí mismo.

Algunos terapeutas fenomenológicos han recogido otras aportaciones teóricas, como al teoría de la gestalt (Perls), y han introducido variaciones en las técnicas de intervención verbal de la entrevista. Una de las más importantes son los diálogos, que, en un momento concreto de la sesión, mantiene el paciente con interlocutores imaginarios.

LA ENTREVISTA CONDUCTUAL

Objetivo fundamental: Modificación de aquellas conductas desadaptativas que son específicas y manifiestas, teniendo en cuenta, si fuera necesario, las cogniciones y emociones que las acompañan.

El valor terapéutico de esta entrevista radica en dos principios:

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Existen relaciones funcionales entre las verbalizaciones de una persona y su conducta específica en el medio ambiente.

Las verbalizaciones de los sujetos, especialmente las emocionales, se vinculan con los componentes fisiológicos de las respuestas emocionales.

La entrevista conductual es propuesta como una técnica auxiliar de los programas de modificación de la conducta.

Sus funciones son:

Crear un marco de interacción con el terapeuta.

Reunir información sobre las pautas de comportamiento del paciente.

Evaluar los datos obtenidos para delimitar objetivos y ver las técnicas a emplear.

Evaluar momento a momento los resultados del tratamiento seleccionado.

Modificar o mantener determinadas clases de conducta.

Los hechos que interesan son:

La conducta verbal.

La conducta no verbal.

Las respuestas fisiológicas del paciente.

Bajo el prisma de la teoría del aprendizaje, la entrevista de evaluación y la terapéutica son difícilmente deslindables.

Sin embargo:

La entrevista de evaluación está estructurada para recoger datos. Puede realizarse con al ayuda de diversos modelos (Kanfer y Saslow, Lazarus, etc.).

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La entrevista terapéutica integra diversas técnicas de modificación conductual (condicionamiento verbal, retroalimentación, modelado, etc.).

Las técnicas de la entrevista conductual suelen ser:

Condicionamiento verbal.

Modelado.

Instrucciones.

Instigación verbal: Presentación de estímulos verbales que incrementan la posibilidad de emisión de una respuesta, que, en situaciones no terapéuticas, suele estar controlada por estímulos menos notorios.

La clase de estímulos empleados son: nombres de objetos, personas o lugares, descripciones de los elementos anteriores, preguntas directas o indirectas, palabras o frases relacionadas con la conducta, etc.

Se dirige a fomentar conductas que el paciente tiende a evitar por haber sido castigadas anteriormente.

Especialmente útil en conductas no asertivas, algunas compulsiones y fobias (favorece la instalación de una conducta antes evitada y la extinción de la ansiedad concomitante).

Ensayo conductual: Emisión de una conducta por parte del cliente, ante una petición explícita del terapeuta quien, así, tiene la oportunidad de reforzar o extinguir algunas facetas de dicha conducta.

Suele emplearse en relación con conductas no asertivas, y en general, ante situaciones interactivas en las que el paciente no sabe comportarse con fluidez.

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Retroalimentación: Consiste en la enunciación de aquello que el terapeuta considera correcto o incorrecto de la conducta del paciente.

Las retroalimentaciones positivas mantienen e incrementan la frecuencia de la conducta.

Las retroalimentaciones negativas son aquellas que modifican la topografía o la tasa de la conducta.

La retroalimentación funciona como una señal para acciones posteriores y en esto se diferencia del refuerzo y del castigo.

El contenido de una retroalimentación puede constituir un poderoso estímulo discriminativo para la emisión de respuestas verbales y no verbales.

Una de las consecuencias de la retroalimentación consiste en la potenciación del cambio porque permite al cliente observar y analizar su comportamiento en términos distintos a los empleados habitualmente.

Los sondeos: permiten buscar información en forma activa y directiva.

La entrevista conductual:

Presta una atención exclusiva a la conducta del paciente tal como se produce en su presente interacción con el medio. Lo que se quiere es hacer más adaptativas las respuestas que ya están en el cliente, favoreciendo el aprendizaje de conductas alternativas y la extinción de comportamientos que tienen una influencia negativa.

No concede mucha importancia al estilo interactivo de los entrevistadores, aunque reconoce la influencia positiva de una relación cordial y relajada. En este sentido, el énfasis siempre ha recaído en los aspectos racionales (más que en los emocionales) de la interacción.

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Concretamente, Bandura y Walters han criticado duramente la actitud de aceptación incondicional propuesta por los terapeutas fenomenológicos. Estos autores afirman que tal actitud refuerza tanto las conductas adecuadas como las inadecuadas, e incluso refuerza las respuestas incompatibles.

Los entrevistadores conductuales se comportan de forma permisiva y acrítica durante las entrevistas iniciales, con objeto de facilitar el rapport, mediante la extinción de la ansiedad del cliente.

Como parte de su actitud permisiva y tranquilizadora, el entrevistador ofrece tres tipos de comentarios:

El primero se refiere a la naturaleza de la enfermedad del paciente. El paciente recibe alivio de los comentarios comprensivos, tolerantes y tranquilizadores de su interlocutor.

El segundo tipo de comentarios ofrecen información sobre la génesis y explicación de sus dificultades. Su importancia reside, no tanto en las propias explicaciones, sino en la convicción que expresa el terapeuta.

Por último, el entrevistador conductual previene a sus pacientes en relación a la inutilidad de los esfuerzos prematuros por vencer sus dificultades.

Técnicas De Control De La Activación: Relajación Y Respiración

INTRODUCCIÓN

Técnica de relajación: Cualquier procedimiento cuyo objetivo es, enseñar a una persona a controlar su propio nivel de activación, sin ayuda de recursos externos.

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Lichenstein: Las bases modernas de las técnicas de relajación descansan en los procedimientos de meditación de las religiones orientales, utilizados para conseguir 3 objetivos:

Contemplación y sabiduría.

Estados de conciencia alterados.

Relajación.

Las técnicas de relajación más utilizadas en modificación de la conducta, relajación progresiva y entrenamiento autógeno, aparecen con 2 obras fundamentales: "Progressive Relaxation" (Jacobson 1929) y "Das Autogene Training" (Schultz 1932).

El interés se ha disparado en los últimos años debido a la importancia que se otorga a la "tensión" o "activación" en el desarrollo de desequilibrios, trastornos o malestar personal, que repercute en múltiples aspectos.

Inicialmente, el interés surgió en el ámbito clínico (procedimiento terapéutico) como técnica aislada o como parte de otras (DS). La utilización de la relajación se basaba en considerarla una respuesta incompatible con los efectos fisiológicos producidos por la ansiedad y la activación mantenida.

Posteriormente, se ha considerado más como un procedimiento preventivo o de mejora de la calidad de vida que terapéutico.

Las técnicas de relajación más utilizadas actualmente, se derivan de las de Jacobson y Schultz, y son procedimientos abreviados de éstas, que permiten un rápido aprendizaje y su inmediato uso.

POSIBILIDADES DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

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La tensión o activación, en especial la activación emocional, puede estar producida por aspectos muy variados.

Puede provenir de eventos aislados o de eventos mantenidos o situaciones que se repiten sistemáticamente.

En contraposición a los efectos de tensión y/o activación reiterada, los EFECTOS ESPECÍFICOS DE LA RELALACIÓN son:

Disminución de la tensión muscular tónica.

Disminución de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco.

Aumento de la vasodilatación arterial Þ Incremento del riego periférico y oxigenación celular.

Cambios en la respiración Þ Disminución en la frecuencia, aumento de la intensidad y de la regularidad.

Disminución de la actividad simpática.

Disminución en la secreción de adrenalina y noradrenalina.

Disminución del consumo de oxígeno y eliminación del CO2, sin cambios en el cociente respiratorio.

Reducción del nivel de ácido láctico en la sangre arterial.

CAMBIOS GENERALES:

Disminución en el metabolismo basal.

Disminución en los índices de colesterol y ácidos grasos en plasma.

Incremento del nivel de leucocitos.

Incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales.

Sensación de confort y tranquilidad.

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La tensión puede controlarse:

1. Modificando directamente la activación fisiológica inicial y/o su mantenimiento: Controlando directamente la propia activación del organismo.

2. Modificando los efectos de los pensamientos, situaciones, conductas, etc.: Reduciendo los agentes que instigan su aparición.

No son soluciones alternativas sino complementarias.

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE RELAJACIÓN

La relajación puede considerarse como un estado psicológico de hipoactivación, facilitado por diversos procedimientos o técnicas.

La actuación del SISTEMA LÍMBICO (SL) es determinante para el control y el desarrollo de la activación emocional:

- Integra las señales provenientes de la estimulación externa e interna.

- Interviene en el control de la activación cortical de corte emocional, y en el desarrollo, mediado hipotalámicamente, de los trastornos psicosomáticos.

Es decir, recibe aferencias sensoriales externas e internas, que son integradas y procesadas pro diversas estructuras límbicas (amígdala, hipocampo), incrementando o disminuyendo sus proyecciones hacia centros superiores, que influyen sobre los procesos neocorticales, hipotalámicos, neuroendocrinos y endocrinos.

PROYECCIONES DEL SL:

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Al sistema activador reticular ascendente (SARA), responsable de la activación inespecífica del cerebro.

Al locus cerúleo (LC), liberador del 50-70% de adrenalina, asociada a sentimientos de preocupación, amenaza o conductas de escape.

Las conexiones recíprocas entre el LC con la corteza prefrontal y el SL, sugieren que la actividad cognitiva, afectiva y la actividad del LC, están íntimamente interconectadas Þ La actuación conjunta de éstas estructuras parece jugar un papel importante en el desarrollo de trastornos emocionales y psicofisiológicos.

AFERENCIAS del SL:

Sensoriales, sobre todo las provenientes de los músculos estriados.

Neocorticales.

Ambas aferencias, colaboran al mantenimiento de la activación del SL (mantenimiento de la actividad simpática o tono ergotrófico), destacándose el papel del hipotálamo.

Gellhorn (1964), identificó las conexiones neocorticales y sistema somático (muscular) que utilizan el hipotálamo como un centro para las proyecciones aferentes hacia el neocortex y musculatura estriada, así como un blanco de los impulsos eferentes neocorticales, propioceptivos, interoceptivos y del tronco cerebral Þ Permite el automantenimiento de la activación afectiva y ergotrófica.

La respuesta de ansiedad y de activación o tensión emocional, puede verse facilitada, según Everly, por:

Aumento en la actividad de las catecolaminas (especialmente adrenalina).

Incremento en la actividad muscular.

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Excitación cognitiva repetida.

Por tanto, la intervención terapéutica puede dirigirse a éstos 3 objetivos.

Según Gellhorn, las técnicas de relajación producen efectos como resultado de una disminución del tono ergotrófico del hipotálamo, con la consiguiente disminución de la descarga hipotálamo-cortical Þ La fisiología de relajación = fisiología de hipoactivación.

Everly, propone una interpretación alternativa consistente en una "desensibilización" del SL o de sus eferentes simpáticos, que puede conseguirse:

- Mediante la reducción de la activación propioceptiva muscular.

- Mediante reducción de la activación cognitiva (rumiación, distorsiones, etc.).

En resumen:

Las posibilidades de alterar los estados indeseables de activación son variadas.

Es posible que los efectos de las # técnicas no sean similares, pues dependerá del factor más directamente implicado en el desarrollo de respuestas de activación emocional (factores cognitivos, fisiológicos, etc.).

Dado que hay una integración entre los distintos factores o niveles, sea cual sea el componente al que se dirijan las técnicas de relajación, es posible que se produzca un estado general de desactivación o desensibilización límbica (Everly).

Las diferentes técnicas, tienen factores específicos y factores comunes.

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Principales variables implicadas en la eficacia de los procedimientos de relajación (Carnwarth y Miller):

Instrucciones administradas por el terapeuta.

Elevada motivación y compromiso del cliente.

Sesiones de práctica frecuentes y regulares.

Ambiente de calma.

Actitud pasiva, receptiva.

Limitación de la atención sensorial.

Limitación de la actividad corporal.

Proporcionar instrucciones sencillas y monótonas.

Reducción de la tensión muscular.

Aumento de la conciencia corporal.

Sugerir la relación corporal y cognitiva.

RELAJACIÓN PROGRESIVA O DIFERENCIAL

CONSIDERACIONES BÁSICAS

El procedimiento fue inicialmente desarrollado por JACOBSON (1929).

Posteriormente, diversos autores (Wolpe, Bernstein, Labrador, etc.), han modificado el procedimiento recortando su duración.

Objetivo: Conseguir que la persona aprenda a identificar las señales fisiológicas provenientes de sus músculos cuando están en tensión, y posteriormente, ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas,

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de forma que modifique la tensión general de su organismo o de una parte específica de éste.

FORMA DE PROCEDER

INDICACIONES INICIALES:

Se debe comenzar haciendo las siguientes consideraciones al cliente:

La relajación, se aprende de forma progresiva, en función del tiempo que se dedique a su práctica y la calidad de ésta práctica.

Para conseguir relajarse es necesario conseguir un "abandono activo".

No debe tener miedo a perder el control de sí mismo, ni a que vaya a hacer algo en contra de su voluntad. El método se basa en recorrer voluntariamente las partes del cuerpo. En el primer momento, el entrenador le indicará qué hacer y en qué tipo de sensaciones fijarse, pero será usted quien conserve el control en todo momento.

Resaltar el valor "activo" de la relajación: no implica esfuerzo sino aflojarse y abandonarse.

El objetivo es ir avanzando progresivamente, mejorando la habilidad paso a paso (no grandes ganancias).

Debe concentrarse en las instrucciones y en las sensaciones que experimente, no en cómo lo está haciendo.

Para atender mejor a las sensaciones corporales, conviene adoptar una postura cómoda y reducir los estímulos distractores.

Conviene tener los ojos cerrados.

CONDICIONES PARA COMENZAR UN ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN:

a) El ambiente debe ser tranquilo, libre de distracciones, con temperatura confortable e iluminación tenue.

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b) No usar ropa, calzado u otros objetos que opriman o molesten. Es determinante para poder identificar las sensaciones corporales.

c) Si se usan lentes de contacto, conviene quitárselas.

d) Postura: Conviene adoptar posturas que favorecen el desarrollo del entrenamiento (sentado o tumbado).

- Tumbado: Sobre una superficie dura en la que se apoye totalmente el cuerpo, y con una ligera elevación para el apoyo de la cabeza, a fin de que no quede tensión en el cuello. Los brazos pueden apoyarse sobre el cuerpo, con las muñecas en la zona superior de los muslos, o yacer a los lados.

- Sentado: Utilizar un sillón envolvente que recoja bien el tronco y permita apoyar la cabeza, y si es posible, los pies. Los brazos pueden apoyarse en los del sillón, o sobre los muslos con las palmas de la mano hacia abajo.

- Posición de cochero (cuando no son posibles las otras posturas): En una silla o banco sin respaldo, postura de sentado con el cuerpo hacia delante, de forma que los antebrazos se apoyen sobre los muslos algo separados y mantengan el peso del tronco. La cabeza cae sobre el pecho.

e) Las instrucciones deben darse con voz pausada, monótona y con escaso volumen.

f) Al dar las instrucciones conviene indicar primero de forma detallada qué deberá hacer, y luego, señalar el momento en que ha de comenzar a hacerlo.

PROGRAMA DE RELAJACIÓN

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En plan de entrenamiento se divide en 6 sesiones de una hora, dividido en 4 partes.

4 PARTES:

1. Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con ejercicios de tensión y relajación.

Este recorrido se divide en 5 partes: relajación de los brazos, cara, cuello, tronco y piernas.

El tiempo de duración para cada una de las partes oscila entre 15-20 minutos (la relajación del cuello es mucho más breve).

Cada ejercicio debe hacerse 2 ó 3 veces seguidas, alternando los periodos de tensión (@ 10 minutos), con periodos de relajación (3 veces más largos que los de tensión).

En los ejercicios del tronco, insistir en los efectos que cada ejercicio tiene sobre la respiración y cómo, al relajar los músculos, ésta se vuelve más fácil y agradable.

2. Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios, con ejercicios de tensión-relajación, y recorrido mental.

Implica un recorrido más rápido, no tan pormenorizado, de los grupos musculares ya entrenados.

Mano y antebrazo de ambos brazos.

Zonas del brazo y hombro de ambos brazos.

Frente, párpados y mejillas.

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Labios, lengua y mandíbulas.

Hombros, pecho y parte superior de la espalda.

Estómago, vientre y parte inferior de la espalda.

Ambos muslos.

Ambas pantorrillas y pies.

3. Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares en 4 ejercicios de tensión-relajación y recorrido mental.

Ambos brazos.

Cara.

Tronco.

Ambas piernas.

4. Ejercicios de generalización y relajación diferencial.

Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse, mediante u simple recorrido mental de las distintas partes del cuerpo, en condiciones óptimas, se procede a llevar a cabo esa misma relajación en condiciones adversas (ojos abiertos, posiciones menos cómodas, mientras se realiza otra actividad, etc.).

Esta parte final se aprovecha para poner de relieve la importancia de relajar aquellas partes no directamente implicadas en su actuación, es decir, para desarrollar la parte de "relajación diferencial".

6 SESIONES:

Primera sesión: Parte 1 (brazos y cara).

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Segunda sesión: Parte 1 (cuello, tronco y piernas)

Tercera sesión: Parte 2 (2 recorridos con tensión y relajación).

Cuarta sesión:

Parte 2 (1 recorrido tensión-relajación).

Parte 2 (1 recorrido mental).

Parte 3 (1 recorrido tensión- relajación).

Quinta sesión:

Parte 2 (1 recorrido mental).

Parte 3 (1 recorrido tensión-relajación).

Parte 3 (2 recorridos mentales).

Sexta sesión: Parte 4.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

a) Durante el entrenamiento se le debe indicar la sujeto, no sólo lo que debe hacer, sino cómo debe sentirse o a qué tipo de sensaciones debe dirigir su atención (ejemplo: ejercicio de tensión de las mejillas: "Mantenga unos momentos más la tensión a la vez que identifica cómo ésta se extiende desde las mejillas a las zonas próximas de las orejas y comienza a ser molesta…").

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b) Es importante mantener de forma constante el contacto verbal con el cliente, sin dejar silencios que le desorienten (no importa repetir las orientaciones o señalar aspectos de tipo general).

c) Tras las primeras repeticiones, conviene ir variando los ejercicios, insistiendo más en el recorrido mental y menos en la tensión de las partes del cuerpo, tratando de relajar aquellas partes que identifique como tensas.

d) La práctica es decisiva en los momentos iniciales: Indicar al cliente que lo repita en su medio habitual, al menos 2 veces/día.

e) Si hay algún músculo lesionado se evitará generar tensión en él.

f) No realizar entrenamientos inmediatamente después de las comidas (esperar entre 1-2 horas al menos).

g) Tras el dominio de la técnica en situaciones óptimas, generalizarla a condiciones menos favorables. El objetivo final es conseguir que el cliente logre relajar a voluntad, cualquier parte de su organismo, en no importa qué situación, en especial en las situaciones más estresantes.

PROCEDIMIENTO PROPUESTO POR BERNSTEIN Y BORKOVECK

El programa es similar en cuanto a que trata de conseguir, a través de ejercicios cada vez más reducidos, una relajación en un tiempo muy breve.

Pero, los ejercicios son diferentes, el programa es más largo y no incluye ejercicios de generalización.

TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA RELAJACIÓN PROGRESIVA

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Jacobson: Existencia de una interpelación e influencia recíproca, entre el cerebro y las estructuras periféricas del cuerpo, en especial del sistema muscular: Las aferencias periféricas (especialmente los músculos), facilitan niveles de activación neurológica central comparable; Asimismo, la activación mental (pensamientos) produce señales eferentes que se reflejan en un incremento de la actividad muscular. Sus trabajos confirman el mutuo control neurológico-muscular.

Los impulsos propioceptivos son determinantes para el control de la activación cerebral, y son los principales responsables de la sensación de ansiedad difusa, y de toda la activación simpática asociada a situaciones de estrés y ansiedad; Por otro lado, el sistema muscular responde con facilidad al control intencional voluntario Þ Para Jacobson, lo más eficaz para controlar la activación cerebral, es dirigir los esfuerzos a reducir la tensión muscular.

Everly, destaca como mecanismos fundamentales en la eficacia de la relajación progresiva:

- La toma de conciencia de la tensión.

- La importancia del procedimiento de contraer el músculo antes de intentar relajarlo.

ENTRENAMIENTO AUTÓGENO

CONSIDERACIONES BÁSICAS

Entrenamiento autógeno (EA): Entrenamiento en relajación cuyo objetivo es que el propio sujeto sea el que lo genere.

Se basa en la idea de la unidad psicofísica mente-cuerpo, según la cual, una adecuada representación mental generará el cambio corporal correspondiente.

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La hipnosis es un claro antecedente del EA.

Objetivo del EA:

Inducir una "desconexión" general del organismo que suponga un determinado cambio de actitud, y en general, un cambio en la forma de afrontar las demandas del medio.

Diferencia con la hipnosis:

- La "desconexión" no es tan profunda.

- Es el propio sujeto el que la autogenera (no el "hipnotizador").

La "desconexión" permite modificar la tensión predominante en la actualidad, facilitando la aparición de una sensación de relajación y tranquilidad. Se consigue por concentración interna, por "entrega" interior a determinadas "representaciones" preestablecidas a través de un aprendizaje progresivo.

MODO DE PROCEDER

La práctica del EA implica una serie de ejercicios divididos en 2 CICLOS (el ciclo inferior es el que se realiza en la practica habitual):

1. CICLO INFERIOR:

Preparación:

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- Control de condiciones ambientales.

- Condiciones del sujeto: no molestias, ropas apretadas, etc.

- Postura adecuada.

- Ojos cerrados.

- Sintonización de reposo: La persona debe repetirse, tratando de vivenciarla, la frase "Estoy completamente tranquilo".

Ejercicio I: Peso. "El brazo derecho me pesa mucho" alternándola con "Estoy completamente tranquilo".

Ejercicio II: Calor: "El brazo derecho está caliente" alternándola con las frases anteriores. Después en los restantes miembros.

Ejercicio III: Regulación cardiaca. Poner la mano sobre el corazón y repetir "El corazón me late tranquilo y fuerte" (no se debe tratar de enlentecer el ritmo). Alternando con anteriores frases.

Ejercicio IV: Regulación respiratoria. "La respiración es tranquila" "Algo respira en mí". Alternando con frases anteriores. La tranquilización de la respiración debe resultar como consecuencia de la sintonización de reposo.

Ejercicio V: Regulación de lo órganos abdominales. Concentrarse ene l plexo solar y repetir "El plexo solar irradia calor" alternando con las frases anteriores.

Ejercicio VI: Regulación de la región cefálica. El objetivo es que no se produzca una relajación vascular excesiva en la cabeza, repitiendo "La frente está agradablemente fresca".

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2. CICLO SUPERIOR:

Dirigir los globos oculares al centro de la frente para conseguir concentración.

Hacer surgir en la imaginación un color.

Hacer aparecer en la imaginación objetos específicos.

Contemplar representaciones abstractas.

Búsqueda del sentimiento propio.

Concentración: representar una persona.

Concentración: Observarse a sí mismo.

Exposición a una vivencia íntima.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE EFICACIA DEL EA

Según Luthe, 3 elementos básicos subyacen a la eficacia del EA:

Reducción de la estimulación aferente durante un periodo de tiempo: Esta reducción es codificada por el tálamo, que actúa sobre el hipotálamo reduciendo su actividad simpática (ergotrófica). Esta reducción propicia la actividad parasimpática (trofotrófica).

Repetición mental de las frases: La repetición mental de las frases, especialmente de las 2 primeras (peso y calor), trata de mimetizar los efectos producidos por el incremento en la activación trofotrófica. Los cambios fisiológicos que se producen, con frecuencia se asemejan a los descritos en las frases, aunque no hay evidencia de que sea el contenido de las frases lo que promueve el cambio (quizá las frases permitan concentrar la atención, evitando distracciones, independientemente de su contenido).

La concentración pasiva: Al no exigir actividad, colabora a favorecer la desactivación simpática y el desarrollo de un estado trofotrófico, especialmente, durante los 2 primeros ejercicios.

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CONSIDERACIONES FINALES

Ventajas del EA:

· Efectos fisiológicos:

- Relajación muscular general.

- Reducción en la conductancia electrodérmica.

- Disminución de la motilidad gástrica.

- Aumento de la temperatura periférica.

- Reducción de la tasa cardiaca.

· Que sea la propia persona quien se los puede inducir a su voluntad.

· La sencillez del modo de proceder.

· Los efectos de tranquilización general (no sólo física).

Desventajas del EA:

· Duración del entrenamiento: Según Schultz, 2 años antes de pasar al 2º ciclo. Linhstein propone formas reducidas de EA. Algunos acortan el procedimiento utilizando sólo los 2 primeros ejercicios del ciclo inferior.

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· Necesidad de un ambiente especial para llevarlo a cabo.

· Diferencias en la autosugestión de las personas: sólo es útil para algunas personas.

· Posibles problemas de imaginación-representación.

· Implica una relajación general, por lo que no se puede llevar a cabo cuando se está realizando otra actividad.

TÉCNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

Es importante insistir en el valor de una respiración correcta que permita una adecuada oxigenación del organismo: Los ritmos de vida actuales facilitan patrones de respiración con ritmo acelerado y una escasa intensidad (respiración superficial). Sólo se utiliza una parte de la capacidad pulmonar (parte superior).

Una respiración inadecuada provoca:

- Menor oxigenación en los tejidos.

- Mayor aparición de ansiedad, depresión.

- Fatiga física.

Una respiración adecuada provoca:

- Mejor oxigenación con la consiguiente mejoría funcional de los tejidos.

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- Menor trabajo cardiaco, dificultando la aparición de fatiga muscular y las sensaciones de ansiedad.

- Algunos consideran la respiración adecuada como un antídoto contra el estrés.

Los antecedentes de los ejercicios encaminados a mejorar la respiración están en el yoga y budismo Zen.

En el mundo accidental no se le da importancia hasta las dos últimas décadas.

Aunque es posible el control voluntario de la respiración, su regulación es habitualmente automática, especialmente en momentos en los que se emiten respuestas emocionales.

El objetivo de las técnicas de respiración: Enseñar un adecuado control voluntario de la respiración, para después automatizar éste control, de forma que su regulación se mantenga también en las situaciones problemáticas.

Para ello, se dirige a conseguir una utilización más completa de los pulmones, facilitando una respiración diafragmática, que se acompaña de un ritmo más lento.

Es una técnica fácil de aprender, en poco tiempo, y que se puede llevar a cabo dentro de la propia actividad laboral aunque ésta sea absorbente.

A veces se utiliza como parte de un programa de relajación.

PROCEDIMIENTO BÁSICO

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Inicialmente el entrenamiento se llevará a cabo en condiciones similares a las del entrenamiento en relajación (postura cómoda, ojos cerrados, etc.).

La visualización de una escena agradable durante 1-2 minutos puede ser útil.

Ejercicio I:

Objetivo: Conseguir que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones.

Procedimiento: Colocar una mano por encima de su vientre (debajo del ombligo) y otra encima del estómago, para percibir mejor los efectos de cada inspiración/espiración. La inspiración debe producir que se mueva la mano del vientre pero no la del estómago (ni el pecho).

Es el ejercicio en el que los clientes encuentran mayor dificultad (aspecto de la respiración poco utilizado).

Es importante dar feedback y reforzar cada pequeño avance.

Insistir en que no se fuerce la respiración ni se haga más rápida.

La duración del ejercicio suele ser de 2-4 minutos. A continuación se descansa 2 minutos. Se repite varias veces según la habilidad desarrollada (3-4 veces).

Ejercicio II:

Objetivo: Que la persona sea capaz de dirigir el aire a la parte inferior y media de sus pulmones.

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Procedimiento: Se le indica que dirija el aire a la zona inferior, como en el ejercicio anterior, y después, en la misma inspiración pero marcando un tiempo diferente, que dirija el aire hacia la parte media, notando como se levanta la mano sobre el estómago.

Presenta menor dificultad que el anterior.

Reforzar el que se dirija el aire inicialmente a la parte inferior de los pulmones.

Ejercicio III:

Objetivo: Que la persona sea capaz de llevara cabo una inspiración completa.

Procedimiento: Dirigir el aire, primero al vientre, después al estómago, y por último al pecho. Importante hacer 3 tiempos en a inspiración.

Duración similar a los anteriores.

Ejercicio IV:

Objetivo: Que el cliente sea capaz de hacer más completa y regular la espiración.

Procedimiento: Llevar a acabo la inspiración como en el ejercicio anterior y después centrarse en la espiración, cerrando bastante los labios produciendo un tenue ruido. Ayudándose del feedback que le produce el ruido, regular que su espiración sea pausada y constante (es útil tratar de silbar para forzar la expulsión del aire residual). Elevar los hombros en la parte final de la espiración, lo que ayuda a remover la parte del aire de la zona superior de los pulmones.

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Ejercicio V:

Objetivo: Establecer una adecuada alternancia respiratoria.

Procedimiento: La inspiración ya no se hace en 3 tiempo sino en uno continuo. La espiraciones similar a la del ejercicio anterior, eliminando progresivamente el silbar al final y el hacerla ruidosa.

(Seguir atentos a que se siga manteniendo en primer lugar la inspiración ventral).

Ejercicio VI:

Objetivo: Generalizar la respiración completa a las condiciones habituales del cliente.

Procedimiento: Repetir el ejercicio V en distintas posiciones y situaciones.

Es importante a los largo de todas las situaciones, que el cliente sea capaz de identificar las sensaciones que experimentó, cuando el entrenamiento se llevaba a cabo en condiciones óptimas.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

- La duración de los ejercicios puede oscilar entre 2-4 minutos, con periodos similares de descanso entre ellos, donde se analiza la evolución y los problemas.

- Cada ejercicio se repetirá las veces necesarias hasta aprender a identificar las sensaciones corporales adecuadas a su realización (3-4 veces cada ejercicio).

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- Repetición en el medio habitual, varias veces al día. No es necesario que los periodos de entrenamiento sean largos (bastan 5 minutos), pero sí que sean frecuentes (mínimo de 3 veces al día).

- Una vez que se ha aprendido, aplicar el control a los momentos de la actividad que provocan niveles de activación más elevados.

- Durante el entrenamiento, especialmente al principio, puede producirse hiperventilación, junto con sensación de mareo y malestar. Dejar el ejercicio.

VARIACIONES

Lichstein señala 2 procedimientos alternativos:

· Atención focalizada en la respiración: Implica que la persona centre la atención en su propia respiración, lo que suele conllevar que la respiración se haga más lenta y profunda. Es una técnica de desactivacion práctica utilizándola 2 veces al día durante 5 minutos. Puede realizarse con la ayuda de un metrónomo (unas 8 inspiraciones por minuto), siendo especialmente útil en situaciones de ansiedad.

· Respiración profunda: Adoptar un patrón respiratorio que implica una inspiración profunda, seguida de un periodo de retención (5-10 segundos) y, posteriormente una lenta exhalación del aire.

Permite conseguir un estado de relajación de forma rápida, aunque no muy profundo. Puede emplearse para intervenir en momentos de crisis.

TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA EFICACIA DEL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

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Ballentine distingue 3 tipos de respiración:

1. Clavicular: Facilita la activación del SN simpático.

2. Torácica: Facilita la activación de SN simpático.

3. Diafragmática: Facilita la activación del SN parasimpático.

Hirai: Los movimientos del diafragma estimulan el nervio vago Þ activación parasimpática.

Harvey: La respiración diafragmática estimula tanto el plexo solar como el nervio vago derecho: Activación parasimpática.

Además la espiración incrementa el tono parasimpático (la técnica insiste en prolongar la espiración).

Lichstein propone una teoría alternativa: Los efectos de la respiración tienen que ver con incrementos en los niveles de CO2 en sangre (hipercapnia), que puede producirse por retención de la respiración (disminución del ritmo respiratorio), o por hipoventilación Þ disminución de la tasa cardiaca, vasodilatación periférica, estimulación de la secreción gástrica, depresión de la actividad cortical y sensación general de somnolencia.

Hipercapnia ligera: efectos parasimpaticomiméticos.

Hipercapnias más intensas (2º estadio): Activación simpática.

Aun más intensas (estadio 3º): efectos letales.

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El control voluntario de la respiración puede ser terapéutico desde una perspectiva cognitiva: La concentración en la respiración puede evitar el desarrollo y mantenimiento de pensamientos obsesivos, conductas compulsivas, preocupaciones, etc.

Lichstein: "La mayoría de los métodos de relajación buscan el control de las respuestas autonómicas por vías indirectas (musculatura, imaginación, etc). La relajación por medio de la respiración es el único punto de entrada directo al SN autónomo".

OTROS PROCEDIMIENTOS PARA DISMINUIR LA ACTIVACIÓN

TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK: Proporcionan una señal fácilmente identificable, inmediata y precisa de los cambios fisiológicos que experimenta el organismo.

VISUALIZACIÓN O RELAJACIÓN EN IMAGINACIÓN: Evocar de manera imaginaria una escena que tenga un valor especial para tranquilizar o relajar a la persona. Pueden asociarse determinadas palabras o frases de contenido relajante.

TÉCNICAS DE MEDITACIÓN: Procedimientos que tienen como elemento común una práctica de autosugestión con diferentes técnicas, que tienen la capacidad de producir relajación, mediante el uso de una clave estimular repetitiva.

Everly distingue 4 tipos de meditación, según el tipo de clave o estímulo repetitivo utilizado:

Repetición mental de una palabra o frase (mantra).

Repetición física (jogging).

Contemplación de un problema (cual es el sonido de un aplauso).

Concentración visual focalizando la atención en una imagen.

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El ingrediente crítico de las técnicas de meditación es el estímulo utilizado para concentrar la atención. El papel de éste estímulo es permitir al hemisferio derecho (no dominante) intuitivo, no verbal, con perspectiva global e inclinación artística, dominar en la conciencia en lugar del izdo (analítico, verbal, etc.), habitualmente predominante. Además del cambio de dominancia hemisférica, las técnicas de meditación favorecen una disminución en a actividad cortical.

YOGA

Objetivo: Autodominio y expansión del espíritu humano, a través del equilibrio activo y total, mente y cuerpo, del sujeto.

Se basa en 3 elementos:

a) La respiración: Pretende controlar el fluido vital y producir un influjo directo sobre la mente.

b) Las posturas: Para lograr un desarrollo corporal armónico, que facilitará la regulación del funcionamiento de las glándulas internas y permitirá el equilibrio corporal (también son importantes las posturas mentales).

c) La concentración: Para ordenar los pensamientos, permitir el control sobre los estímulos externos y facilitar el conocimiento intuitivo.

Es poco útil cuando se quieren conseguir efectos rápidos, pues requiere una gran dedicación.

PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE LA RELAJACIÓN

Luthe: No está indicada en:

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Estados psicóticos.

Reacciones disociativas.

Ideaciones paranoicas.

Condiciones derivadas de una disfunción tiroidea.

Reacciones cardiovasculares desagradables.

Everly, apunta como posibles problemas:

a) Puede incrementar los efectos de pérdida de contacto con la realidad, facilitando estados disociativos, alucinaciones, parestesias y delusiones (atención en pacientes con psicosis afectivas o perturbaciones cognitivas).

b) Puede potenciar los efectos de ciertas drogas o fármacos (insulina, sedantes, hipnóticos y medicación cardiovascular).

c) En estado de pánico son más aconsejables técnicas de corte más fisiológico (biofeedback o relajación progresiva) que procedimientos cognitivos.

d) Pueden facilitar la recuperación de reacciones emocionales o pensamientos ocultos que alteren al cliente si no está preparado.

e) Puede inducir una desactivación excesiva con aparición de hipotensión o hipoglucemia temporales, fatiga, etc.

Desensibilización Sistemática

INTRODUCCIÓN

La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).

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Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitación.

Considera que: La aparición de determinadas situaciones, genera de forma automática, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, también de manera automática, la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitación.

CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS

RESPUESTAS INCOMPATIBLES

Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra.

JERARQUÍA DE ESTÍMULOS

Si una situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situación, provocarán también algún grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación en función de su capacidad para producir ansiedad.

CONTRACONDICIONAMIENTO

Si se quiere asociar a una situación que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajación), será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.

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GENERALIZACIÓN

Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, ésta asociación se generalizará a las distintas variaciones de esa situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial.

MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS

No está claro el proceso a través del cual la DS logra sus resultados.

Existen varios modelos teóricos explicativos.

INHIBICIÓN RECÍPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO

Para Wolpe, los procesos de inhibición recíproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS:

Inhibición recíproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estímulo ansiógeno, no puede provocar ansiedad.

Contracondicionamiento: El que el estímulo ansiógeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.

Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa: Necesidad de explicaciones alternativas.

MODELO DE VAN EGEREN

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Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales:

Si la actuación tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje).

Si la actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad).

Conviene insistir en una mayor duración en la presentación del estímulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituación y de extinción:

La exposición más prolongada facilitaría una habituación más rápida.

Al desarrollarse más tiempo la habituación, se facilitaría una más rápida extinción.

ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO

Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de evitación.

Además, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias aversivas, y también favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS.

El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, también contribuye a la eficacia de la DS.

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ASPECTOS COGNITIVOS

Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:

El curso y la calidad de la imaginación.

Aspectos de condicionamiento semántico.

Expectativas de mejora.

Posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes.

Cambios en los niveles de autoeficacia.

Valor de la DS como estrategia de afrontamiento.

Efectos placebo de la DS.

Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectación, para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos de ansiedad en general.

Las 2 variables importantes son:

La autoobservación de la mejoría por el propio cliente.

La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias terapéuticas.

Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estímulo, se facilita la habituación Þ Se reduce la ansiedad ante la presentación imaginaria, lo que facilita la creación de expectativas de mejoría y empuja al paciente a comprobar si éstos efectos se dan ante estímulos reales.

Si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos reales, se facilita la habituación in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores.

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Además, la autoobservación del cambio in vivo, facilita la aparición de una reestructuración cognitiva que se traduce en una mejoría para afrontar las situaciones problema y una disminución de las respuestas de ansiedad.

El usar DS en vivo o DS en imaginación, vendría determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de éstos aspectos cognitivos:

DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas).

DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuación.

Todos éstos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera más importante unos que otros.

CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DS

La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones:

El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En éstos casos, se han de aplicar técnicas que modifiquen éstas creencias antes de la DS.

El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro.

El cliente presenta un número de fobias reducido, inferior a 4, así como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pánico), y trastornos obsesivos, la DS no resultará efectiva.

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La DS está fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fóbicos que supongan la participación de estímulos condicionados en el mantenimiento del problema, como pueden ser: disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, y otras adicciones, etc.

PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA DS

PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA AL CLIENTE

Una correcta aplicación de la DS requiere una correcta explicación para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia básica, y los principios de la eficacia de la técnica.

Aspectos:

a) Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica:

Igual que usted aprendió las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas".

En primer lugar, tendrá que aprender una respuesta antagónica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenaré en relajación.

Después, le iré exponiendo en imaginación a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.

Se trata de asociar las situaciones de viajar en avión con la relajación, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar.

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Después, solo queda que usted imagine vívidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajación (imaginarse vívidamente una escena provoca cambios fisiológicos de forma semejante a los acontecimientos reales)".

b) Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervención, y el papel que debe cumplir en cada momento.

Necesidad de practicar la relajación en casa.

Importancia de la creación de una jerarquía adecuada.

Papel esencial de la consecución de imágenes mentales vívidas y concretas.

Esquema de comunicación con el terapeuta durante la presentación de los ítems (practica con alguno).

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD

La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesión).

Ventajas:

En el plano fisiológico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad.

Es una respuesta fácil de generar.

Puede utilizarse en prácticamente cualquier ambiente o situación.

Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajación para ayudarse en su práctica.

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En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajación evocada o inducida (sin los ejercicios de tensión).

Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podrá en unos 7-10 minutos.

Los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento.

No es determinante que el sujeto alcance una relajación muy profunda.

Otros métodos de relajación:

Entrenamiento autógeno.

Meditación trascendental.

Yoga.

Biofeedback electromiográfico o electrodérmico.

Control de la respiración.

Otras respuestas diferentes de la relajación como inhibidoras de la ansiedad:

Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en público o en problemas de relaciones sociales más concretos.

Respuestas de activación sexual: En problemas de la inhibición de la excitación sexual por ansiedad condicionada.

Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajación por sí mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje).

Hipnosis: Se utiliza para generar relajación, pero tambien para la completa utilización de la desensibilización (variación de la misma).

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Otras respuestas incompatibles:

Inducción de ira asociándola a los estímulos condicionados de miedo.

Imaginación emotiva.

Actividades físicas, comida, etc.

CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA DE ANSIEDAD

Jerarquía de ansiedad: Lista de estímulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan los estímulos.

Los estímulos que componen la jerarquía tienen que ser:

Realistas: Son estímulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder.

Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estén claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar.

Debe incluir estímulos relevantes para el problema en cuestión, hayan sido experimentados o no por el sujeto.

Los elementos de la jerarquía han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la selección o de la graduación. No de han de ordenar los ítems sobre "bases lógicas" sino a criterio del sujeto.

La jerarquía de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve también para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajación).

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Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con niños menores de 9 años se puede utilizar una escala ordinal).

Una jerarquía adecuada suele tener 10-15 ítems.

2 Tipos de jerarquías:

Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son más fáciles de construir porque los estímulos se ordenan por la distancia o cercanía temporal a la situación temida.

Temáticas (Paul) o idiosincrásicas (Wolpe): Cuando todos los ítems están relacionados con un mismo tema.

Pueden formularse jerarquías combinadas.

Estrategias para la construcción de las jerarquías

Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluación conductual, se procederá a la construcción de la jerarquía.

Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidiéndole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de más de 15 USA.

Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variación sobre uno de los ítems. A veces es difícil encontrar ítems de bajo nivel en la jerarquía (5-10 USAS).

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Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir ítems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta.

Tarea para casa: Elaborar escenas o ítems de la jerarquía de cuantía diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendrá que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita.

En la siguiente sesión: Se escogen las tarjetas útiles y se barajan con las de la sesión anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrás. Se le pide que las revise y les dé valor. Después se comparan los valores actuales con los escritos detrás; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel.

Generalmente, aquellas fobias que son muy específicas requieren pocos ítems (miedo a los perros), mientras que las más complejas, requieren jerarquías más amplias (miedo a estar solo).

Deben comenzar por un valor débil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de más de 10 USA.

Si se dispone de varios ítems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escalón.

LA DESENSIBILIZACIÓN PROPIAMENTE DICHA

Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observación durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creación de la jerarquía.

Se pueden realizar 2 pruebas:

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1. Con un ítem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.

Su fallo, implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales, o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo, diapositivas, historias contadas).

2. Con un ítem que suscite una emoción fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas.

Su fallo, indica una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiológica muy baja, por lo que se deberá utilizar una técnica de intervención alternativa (DS en vivo u otra técnica de exposición).

PROCEDIMIENTO

En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de práctica suficiente, el terapeuta hará una relajación inducida en unos 15 minutos).

Cuando lo haya conseguido, se lo indicará la terapeuta levantando el dedo derecho.

El terapeuta lee de manera pausada el ítem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginárselo vívidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano derecha.

Seguir imaginando el ítem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda.

El paciente informará del nivel de ansiedad al finalizar la presentación del ítem.

La primera presentación es de carácter tentativo. Se hará con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y después de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposición, mayor es la eficacia del procedimiento.

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Se ha de presentar un ítem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasará al siguiente ítem.

Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna deformación, convendrá hacer un ítem intermedio y reformular la jerarquía.

En los casos en que el sujeto presenta 2 o más fobias o miedos, que precisan la aplicación de 2 o más jerarquías, se aconseja aplicar ambas jerarquías en la misma sesión. Tras terminar con la presentación con éxito de un ítem de una jerarquía, se induce en el sujeto la relajación, se le expone un ítem neutro, y después se le expone a los ítems de la segunda jerarquía.

La sesión de DS debe terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto (si el sujeto está cansado y no se ha terminado de desensibilizar el ítem, se descenderá al último ítem desensibilizado).

La siguiente sesión se comenzará por el último ítem que fue desensibilizado con éxito, ya que así se dará continuidad entre sesiones, y se hará frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad ante el estímulo condicionado que es la escena de la jerarquía.

Dentro de cada sesión se suelen trabajas 4 escenas, y la sesión suele tener una duración de 30-40 minutos (depende del sujeto).

En una sesión normal de terapia (@ 1 hora), dará tiempo a:

Revisar las tareas realizadas fuera de la sesión.

Relajación inicial y presentación de los ítems.

Comentario de la sesión y tareas para casa.

Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 ó 2 sesiones por semana (según Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente).

Para fomentar la generalización, se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión, que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos reales. Pero, el sujeto sólo debe exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesión.

Solo se deben indicar éstas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS.

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COMPONENTES DE LA DS

Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentación gradual de los ítems de la jerarquía, y el entrenamiento en respuestas incompatibles.

Presentación gradual de los ítems:

La investigación (con poblaciones subclínicas o análogas) ha demostrado que la presentación de jerarquías descendentes (empezando pro los ítems más altos), también produce efectos positivos (Rimm).

Este modo de aplicación requiere un mayor número de sesiones y un mayor número de presentaciones de los ítems.

Papel de la relajación:

Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajación, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman).

Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajación y seguir siendo efectivo el procedimiento.

Levin y Gross: La relajación es necesaria en la DS:

Si se dispone de un número de sesiones reducido (la relajación acelera el proceso y asegura la eficacia).

Cuando la presentación de los ítems es corta (sin relajación se requieren tiempos de exposición mayores para que se produzca habituación).

Cuando la progresión en la jerarquía está controlada por el terapeuta (no por el sujeto).

Cuando el cliente fóbico presenta ansiedad alta.

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La relajación aumenta la vividez de las imágenes mentales Þ Facilita la exposición del sujeto a los estímulos fóbicos.

EFICACIA DE LA DS

Se ha ofrecido evidencia empírica de la eficacia de la DS por 3 vías diferentes:

1. Estudios de casos tratados por medio de DS:

Wolpe (1958), presentó 210 casos tratados, con un 89,5% de éxito.

Aunque la ausencia de controles impide una demostración de eficacia concluyente, los caos tenían largas historias de trastornos de ansiedad, y habían sido sometidos a otros ttos previamente sin éxito.

2. Trabajos experimentales con poblaciones subclínicas o análogas (estudiantes con miedos a la serpientes, arañas):

Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecológica, para ser generalizada.

3. Trabajos experimentales con poblaciones clínicas:

Aunque se han realizo con muestras pequeñas y con escaso control experimental, los resultados son favorables.

Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la técnica será efectiva.

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Es un método aceptado por los clientes, al contrario que la inundación o exposición in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido.

VARIACIONES DE LA DS

Técnicas que comparten los mismos principios que la desensibilización, pero difieren en el modo de aplicación.

DESENSIBILIZACIÓN IN VIVO

Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos evocadores de ansiedad en la vida real.

El terapeuta acompaña al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estímulo condicionado inhibidor de ansiedad.

Conviene dar al sujeto tareas de autoexposición entre sesiones, para los ítems de jerarquía inferior o igual a los ítems desensibilizados.

No se suele entrenar en relajación o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda).

La DS en vivo es más eficaz que la aplicada en imaginación, ya que ofrece mayores posibilidades de generalización.

Hay estímulos fóbicos cuya exposición es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avión), o difícil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad.

Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginación y la DS en vivo.

IMAGINACIÓN EMOTIVA

Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en niños, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajación y la evocación y control de imágenes mentales.

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Se utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.

Pasos:

Jerarquía de ansiedad.

El modificador, hablando o jugando con el niño, identifica los héroes favoritos y las emociones que evocan.

Se le pide al niño que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del héroe favorito. Esto suscitará una emoción positiva (se reconocerá por pequeños cambios en la expresión facial, respiración, tensión muscular, etc.).

Cuando el niño está bien centrado en ña emoción positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narración, el ítem más bajo en la jerarquía. Inmediatamente le dice al niño que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estímulo fóbico y se vuelve a generar la imagen positiva.

El procedimiento también puede aplicarse en vivo.

La técnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los niños, y ha demostrado eficacia en estudios en niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos.

DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO

Diseñado pro Ritter (1968).

Se utiliza principalmente con niños.

Combina la DS con el modelado.

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El terapeuta sirve de modelo exponiéndose a estímulos ansiógenos antes que el sujeto, que lo realizará a continuación.

El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle físicamente si es necesario, así como recompensar los progresos.

Gradualmente el terapeuta irá retirándose.

DESENSIBILIZACIÓN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR

Diseñado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrés postraumático.

Implica provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes.

Identificar las situaciones ansiógenas y calificarlas en USAS.

Pedir al cliente que visualice una situación perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompañe, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimación en USA.

Cuando mantiene una imagen clara de la situación, permanece imaginándola, mientras que, con la cabeza inmóvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara.

El dedo debe moverse rítmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40).

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Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacádicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es así, debe sensibilizarse la intrusión antes de volver al ítem inicial.

Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evalúa la verdad subjetiva de éste pensamiento en una escala del 1-7).

Bases teóricas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexión entre los estímulos y las respuestas emocionales.

DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA

Implica introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida (ruidos, olores), y mejorar así la exposición a los estímulos de la jerarquía.

DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA

Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vídeo o cassettes.

Sus resultados son positivos y económicos.

El método permite la práctica en casa de los realizado en la sesión Þ Demuestra la efectividad de la técnica por sí misma, prescindiendo de las variables del terapeuta.

Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo).

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DESENSIBILZACIÓN SISTEMÁTICA EN GRUPO

Tiene las mismas fases que la DS individual.

El grupo tendrá entre 4-8 personas como máximo, con el mismo tipo de miedo.

Se construye una jerarquía grupal:

El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los ítems.

Los sujetos van generando ítems, puntuándolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarán en la sesión.

La presentación de los ítems y el ritmo de la sesión, habrán de ajustarse a la progresión del más lento del grupo.

El procedimiento es económico y eficaz.

Variante: La "desensibilización grupal vicaria" (el cliente observa vídeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan.

DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL

Se utiliza la Desensibilización como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad.

Se entrena al sujeto en relajación progresiva, insistiendo en la identificación de las sensaciones musculares.

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La construcción de la jerarquía se hace de forma no temática.

El cliente imagina que se encuentra en la situación estresora y, al mismo tiempo, se ve a sí mismo relajándose y controlando su ansiedad.

Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerárquicos que están siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.

Técnicas Para La Reducción De Conductas Operantes

Introduccion

En muchas ocasiones, se hace necesario se hace necesaria una intervención dirigida a eliminar o reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden, el desarrollo de conductas adaptativas.

Los procedimientos para la reducción de conductas, consideran de manera separada:

- Los que utilizan la presentación de estímulos aversivos (procesos de CC y de CO).

- Los que se centran en controlar la presencia de estímulos reforzadores (basados en procesos de CO).

En líneas generales, los que basan su actuación en el control de estímulos reforzadores, son tan eficaces como los que utilizan estímulos aversivos, pero generan menos respuestas emocionales y de contracontrol. Como norma, por lo tanto, se preferirán los procedimientos menos aversivos, aunque producen efectos menos inmediatos.

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Según Ollendick y Cerny, ó, Cooper, Heron y Heward, el orden que debe elegirse en las técnicas de reducción de conductas es:

Extinción.

Enfoques positivos de reforzamientos diferencial.

Costo de respuesta.

Tiempo fuera.

Saciación.

Sobrecorrección.

Cuando éstas técnicas no sean adecuadas, se pasará a utilizar procedimientos aversivos.

EXTINCIÓN

Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (dejar de atender al niño cada vez que llora).

Atención, aprobación, reforzadores materiales, dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir.

Es un procedimiento eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero, es más lento que otros, por lo que no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Incluso, puede producir un incremento inicial de la conducta, así como variaciones en su topografía.

CARACTERÍSITVCAS DE LA TÉCNICA DE EXTINCIÓN

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1. Es un procedimiento de reducción gradual que depende de:

a) La historia y el programa de reforzamiento de la conducta desadaptada: La extinción es mucho más lenta cuando la conducta tiene una larga historia de ocurrencia, está bien consolidada, y/o está bajo reforzamiento intermitente/parcial. Más rápida cuando el origen es reciente y está bajo reforzamiento continuo.

b) El nivel de privación del individuo, de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y de su intensidad: La extinción requiere más tiempo cuanto mayor sea el intervalo temporal que el sujeto ha pasado sin recibir reforzamiento, así como cuanto mayor el reforzador utilizado.

c) El esfuerzo necesario para emitir la respuesta: Cuanto más esfuerzo requiera, más fácil será de extinguir.

d) El uso combinado de procedimientos de refuerzo de conductas alternativas, harán que la reducción sea mucho más rápida.

2. La aplicación de la extinción produce un incremento en la frecuencia e intensidad de la respuesta en los primeros momentos de aplicación, así como variaciones importantes en su topografía: Se denomina "estallido de extinción". Es importante persistir en la aplicación de la extinción, pues asegura su efectividad.

3. Posible aumento de comportamientos agresivos o emocionales al implantar el procedimiento: "agresión inducida por la extinción".

4. Recuperación espontánea: La respuesta puede reaparecer tras un lapso de tiempo en el que la conducta bajo extinción había desaparecido. Manteniendo la extinción, acabará por desaparecer definitivamente.

REGLAS DE APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIÓN

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1. Utilizar junto a la extinción de la conducta inadecuada, el reforzamiento de conductas alternativas, si es posible, incompatibles con la que se desea eliminar.

2. Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta. Si no es posible, es desaconsejable la aplicación de la extinción como única técnica.

3. Poder controlar la presentación de los reforzadores. Para lograrlo, hay que tratar de integrar en el programa a las personas del ambiente en el que se emiten las conductas (familiares, maestros, amigos, etc.) para que no refuercen las conductas. En ocasiones, no es posible controlarlos, por lo que se deberá recurrir a otro método.

4. La extinción debe ser constante, pues si se usa de forma intermitente equivale a reforzarla de forma intermitente.

5. Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extinción.

6. Prevenir a las personas implicadas en el programa de extinción respecto al incremento inicial de la respuesta indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir la recompensa esperada y los efectos de recuperación espontánea.

7. No utilizar la extinción como única técnica si se desea un cese inmediato de la emisión de la conducta.

PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL

Estos procedimientos utilizan el reforzamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles moderados o para la emisión de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar.

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REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB)

Se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta más baja que la observada en la línea base. Es aplicable cuando lo que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no eliminarlos.

Es un enfoque positivo, los sujetos pueden seguir recibiendo reforzamiento por la emisión de la conducta en una tasa apropiada. Constituye además un enfoque tolerante ("Lo que hace está bien siempre que no se haga en exceso").

Dado que su objetivo es moderar conductas, puede ser útil para el desarrollo del autocontrol en conductas como fumar, beber alcohol, comer en exceso, etc.

Puede aplicarse de 2 formas:

1. Método de intervalo: Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto número de respuestas (El intervalo temporal se va aumentando). El refuerzo solo aparece si la conducta se da con menor frecuencia, más espaciada en el tiempo. Es el que produce efectos más rápidos de los 2 métodos.

2. Método de sesión completa: Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el número de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento (el fumador que consume 40 cigarros, si consume 30 recibe reforzamiento).

Este procedimiento resulta efectivo produciendo una reducción progresiva en la tasa de respuesta.

Desventajas:

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a) Requiere mucho tiempo para ser efectivo.

b) Se focaliza sobre la conducta indeseable (las conductas adecuadas que se emiten en el intervalo temporal pueden pasar desapercibidas).

c) Puede dar lugar a que el sujeto considere que una conducta desadaptada es apropiada, emitiéndola en tasas bajas Þ Restringir el método para conductas que son excesivas pero aceptables, y no aplicarlo en comportamientos autolesivos, agresivos o peligrosos.

Una variante de RDTB: El Juego de portarse bien (dos o más grupos de niños compiten para ver cual de ellos es el que menos incumple las normas).

Reglas de aplicación:

1. Seleccionar reforzadores apropiados y efectivos para el sujeto.

2. Los reforzadores habrán de aplicarse de forma inmediata tan pronto como sea posible, al cumplirse los intervalos prefijados y sólo cuando la conducta se haya mantenido en la tasa adecuada. No emitir el reforzamiento de forma que coincida con la emisión de la conducta desadaptada, si esto ocurre al terminar el intervalo (esperar a que esté emitiendo una conducta adaptada).

3. El reforzamiento deberá combinarse con estímulos discriminativos que señalen cuando estará disponible. El modificador de la conducta y el sujeto pueden acordar reglas que sirvan como estímulos discriminativos (la maestra puede anotar una raya en la pizarra cada vez que el niño habla en clase, o bien un reloj que sea visible para él).

4. A medida que comienza a consolidarse la emisión de la conducta a una tasa más baja, el reforzamiento debe suministrarse con menor frecuencia.

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5. Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en la línea de base para fijar el intervalo en el que se emitirá el refuerzo, de forma que en principio, el sujeto pueda obtener el reforzamiento con alta probabilidad. Fijar el criterio de conducta meta y los criterios intermedios.

6. Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio (La conducta del sujeto debe marcar la pauta).

7. Se puede combinar con otros procedimientos (costo de respuesta).

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS ó entrenamiento de omisión

El reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo con la excepción de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Se refuerza la ausencia de conducta inapropiada durante un periodo de tiempo, es decir, se pone bajo extinción, mientras que se refuerza cualquier conducta alternativa.

Se trata de un enfoque positivo.

Es posible encontrar personas que realicen una conducta problemática a una tasa tan alta que no sea probable que ocurran otras conductas (balanceo de un niño autista).

Reglas de aplicación:

1. El RDO es un método de reforzamiento diferencial: habrá que seleccionar reforzadores específicos y potentes para el sujeto en cuestión.

2. Se tiene que diseñar el programa para reforzarla emisión de la conducta indeseable con antelación.

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El método más usual es establecer un intervalo temporal en el que, si el sujeto no emite la respuesta indeseable, obtiene refuerzo. Al principio, la duración del intervalo será breve (para que gane reforzamiento con frecuencia). Después, los intervalos pueden agrandarse poco a poco. El intervalo inicial depende de la frecuencia de la conducta objetivo (se recomienda: de 5-10 seg con conductas muy frecuentes, de 1--10 min con conductas de frecuencia moderada, y hasta 30 min con las de baja frecuencia).

Otra forma: retrasar temporalmente la emisión de refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta desadaptativa (en conductas de alta frecuencia o cuando no responde al método anterior).

3. Es mejor usar programas de intervalo variable que intervalo fijo (el intervalo fijo es menos resistente a la extinción y más difícil de generalizar).

4. Utilizar un cronómetro con señal audible, para no olvidar reforzar en los momentos apropiados.

5. Ir incrementando gradualmente el intervalo temporal y suprimiendo la contingencia RDO sin que el sujeto pierda la cantidad de reforzamiento neto. Se debe incrementar rápidamente la distancia entre los intervalos RDO, después de 2 ó 3 intervalos reforzados.

6. Informar al sujeto de la contingencia DRO (los que comprenden las instrucciones, pueden someterse a bajas tasas de refuerzo desde el principio).

7. No debe aplicarse como procedimiento único si la respuesta es peligrosa o debe suprimirse rápidamente.

8. Debe aplicarse en tantos contextos como aparezca la conducta.

9. No reforzar otras conductas que sean desadaptativas.

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Desventajas de la RDO:

- Se pueden reforzar conductas tan indeseables o más que la que se trata de eliminar.

- Contraste conductual: Si una conducta tratada con RDO se coloca bajo control de estímulos discriminativos, la tasa de conducta disminuirá bajo la condición apareada a RDO, pero aumentará bajo otras condiciones (Tratar las rabietas de un niño en el colegio mediante RDO, pero no en casa).

Ventajas:

- Produce cambios de forma relativamente rápida y duradera.

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES O ALTERNATIVAS (RDI)

Es un caso especial de RDO, que consiste en reforzar una conducta que es incompatible o no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar.

Si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una tasa alta y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa será eliminada. Es un enfoque positivo, los sujetos reciben reforzamiento, y además pueden aprender comportamientos nuevos.

REGLAS DE APLICACIÓN DEL RDI

1. Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles con la conducta que se trata de eliminar. Es preferible elegir una conducta que ya esté en el repertorio del sujeto, que pueda mantenerse en el ambiente habitual y que tenga utilidad para el sujeto.

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Si las conductas alternativas no están en el repertorio del sujeto, se hará uso del moldeamiento o encadenamiento para implantarlas.

2. Seleccionar reforzadores adecuados para su aplicación contingente a la emisión de la conducta incompatible. Inicialmente de forma continua y posteriormente de forma intermitente.

3. Eliminar el reforzamiento de la conducta indeseable, dejándola bajo extinción.

4. Hacer que el sujeto ejecute la conducta alternativa en todos los contextos habituales.

Desventajas:

- Lleva cierto tiempo conseguir resultados (hasta que la conducta incompatible alcanza una tasa adecuada).

- Dificultades para la selección y definición de la conducta incompatible.

- Para obtener efectos más rápidos, debe combinarse el RDI con otros procedimientos como tiempo fuera, sobrecorrección o castigo.

El entrenamiento en reacción de competencia (Azrin y Nunn), para el tratamiento de hábitos nerviosos (tics, morderse las uñas, arrancarse el pelo, tartamudez, etc), se basa en principios similares al RDI, pues se trata de que el sujeto realice respuestas competidoras que impidan empezar y mantener el hábito (en los que se muerden las uñas, colocarse guantes).

Características adecuadas de las respuestas competidoras eficaces:

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a) Deben impedir la realización de la conducta antes de que ésta se lleve a cabo.

b) Debe ser posible mantener la respuesta competidora durante varios minutos sin que parezca rara a algún posible espectador.

c) La respuesta competidora no debe obstaculizar las actividades normales.

d) La respuesta competidora debe hacer consciente al sujeto de la ausencia de la conducta inadecuada.

e) Los sujetos deben efectuar la reacción de competencia tan pronto como sientan impulsos de incurrir en la conducta inadecuada, siempre que se encuentren en una situación que la incite o incluso cuando ya ha empezado.

f) Debe realizarse durante un periodo suficientemente amplio como para que disminuya el impulso. Transcurrido éste tiempo, el sujeto se ha de autorreforzar por haber realizado la conducta incompatible y no la adecuada.

La técnica de la tortuga de Schneider y Robin, es un método de aprendizaje de respuestas alternativas para eliminar respuestas agresivas y rabietas en los niños con problemas.

Consta de 4 fases:

1. Se le narra al niño el cuento de la tortuga.

2. Se realiza una sesión práctica en la cual se enseña a que imite la respuesta de la tortuga.

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3. La maestra hace que el niño practique la técnica a varias situaciones simuladas que causan frustración.

4. Se lleva un registro diario y se refuerzan positivamente las actuaciones correctas.

Diferencias entre RDI y RDO:

- La RDO es más fácil de aplicar y produce efectos más rápidos. Tiene el inconveniente de reforzar conductas negativas diferentes de la conducta objetivo (habrá que combinarlo con otros procedimientos o RDI).

- Si las conductas incompatibles están bien instauradas, la RDI produce mejores efectos que la RDO, incluso recibiendo menos reforzamiento bajo ésta condición.

COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO

Consiste en retirar algún reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una conducta, es decir, se pierden cantidades específicas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada (multas de tráfico).

Si no se ha identificado un reforzador que pueda ser retirado, se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirará cuando emita la conducta inadecuada (Baer: para controlar la conducta de chuparse el dedo de unos niños, les ponía una película (reforzador adicional) que se detenía cuando se chupaban el dedo).

Está especialmente indicado en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos), y en los contratos

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conductuales, en los que se especificará la pérdida de los reforzadores por la no emisión de las conductas adecuadas.

Ventajas: Produce una reducción de la conducta relativamente rápida y eficaz, con efectos duraderos (= que el castigo), pero, a diferencia del castigo, aquí no se presentan estímulos aversivos para reducir la emisión de la conducta, por los que se producen menos respuestas emocionales y se evita los posibles efectos negativos.

REGLAS DE APLICACIÓN:

1. Antes de aplicarlo, considerar si procedimientos menos aversivos (extinción, RDI ó RDO) pueden ser eficaces.

2. Usar el costo de respuesta en conjunción con reforzamiento positivo de la conducta deseada y de conductas incompatibles.

3. Comprobar que los estímulos que se van a retirar, son eficaces como reforzadores.

4. Permitir que el individuo acumule una reserva de reforzadores, lo que implica que, al menos en los primeros momentos, la persona pueda conseguir un número importante de reforzadores.

5. La eficacia del costo de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Para fijar la cuantía, se ensayan varias magnitudes hasta que se logre la supresión de la conducta con fiabilidad. No conviene aumentar el costo de respuesta de forma gradual (rápida adaptación del sujeto). Es preferible regresar a las condiciones de la línea de base, y pasar a aplicar un costo mucho más fuerte de repente.

6. Cuidar que la persona bajo costo de respuesta no pierda todos los reforzadores (no se podría controlar el que siguiera emitiendo respuestas inadaptativas, pues no supondrían costos adicionales), ni tenga "saldos

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negativos" (trabajar para compensar las pérdidas hace que se pierda la motivación). Los costos muy altos no solo pueden suprimir la conducta de interés, sino otras adaptativas.

7. Se debe informar verbalmente sobre las contingencias específicas del costo de respuesta. Es necesario que hay un feedback constante de puntos ganados y perdidos (llevar una hoja de registro).

8. El costo de respuesta ha de aplicarse tan rápidamente como sea posible tras la emisión de la conducta problema.

9. No aplicar la contingencia de costo de respuesta a otras conductas no especificadas anteriormente, aunque sean muy inadecuadas.

10. Preparar las condiciones para que la pérdida o costo de respuesta no pueda ser fácilmente reemplazada.

11. Ir disminuyendo gradualmente las contingencias de costo de respuesta, conforme las conductas deseables se vaya haciendo habituales.

Desventajas:

Al ser un procedimiento aversivo, puede generar conductas de evitación y agresión.

Las diferencias en el historial de reforzamiento son importantes (sujetos acostumbrados a multas altas no funcionarán bien con multas bajas).

TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT)

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Consiste en retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento, o sacar a la persona de éstas, durante un determinado periodo, de manera contingente a la emisión de la conducta desadaptada (si un niño pega a otro en el aula porque los demás se ríen y le atienden, sacar al niño del aula).

Es una técnica efectiva que ha sido aplicada desde niños de un año y medio, hasta adultos con retraso mental o trastornos psicóticos.

Eficaz en rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo y desobediencia, problemas de pareja, tics, consumo de alcohol en exceso, etc.

REGLAS DE APLICACIÓN:

1. Antes de aplicarla, considerar el uso de otras técnicas de reducción de conducta (extinción, RDO o RDI).

2. Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada (en caso negativo, usar técnicas de moldeamiento o modelado).

3. Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento junto con reforzamiento positivo de conductas alternativas.

4. La aplicación del tiempo fuera debe ser contingente sólo sobre la conducta objetivo, no sobre otras no especificadas previamente (Su utilización excesiva es innecesariamente aversiva para el sujeto y le confunde).

5. El tiempo fuera se tiene que aplicar de forma consistente, aunque la persona se queje, se resista o prometa comportarse bien. Sin embargo, hay evidencia de que ésta técnica puede ser eficaz aplicada intermitentemente, aunque no ha de ser así desde el principio.

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6. Arreglar un área para que el sujeto pueda ser aislado sin posibilidad de entretenerse o realizar otras conductas que le resulten atractivas, Modificar el ambiente para que facilite la emisión de conductas apropiadas.

7. La zona de aislamiento tiene que estar lo suficientemente próxima como para poder aplicar el tiempo fuera de forma inmediata a la emisión de la conducta inadecuada.

8. No siempre es necesario el aislamiento.

Sulzer-Azaroff y Mayer: procedimiento de observación contingente: Cuando en un grupo de niños que trabajan juntos, uno de ellos emite conductas desadaptadas, se le coloca a unos metros de distancia.

Otra alternativa: Colocar al niño un collar o cinta.

Siempre que se puedan aplicar procedimientos que no impliquen el aislamiento, se debe optar por ellos.

9. Cuando éste procedimiento se utiliza con niños, debe ser de duración moderada (@ 4 minutos, no más de 1 minuto por cada año del niño).

Se debe comenzar por periodos breves, e ir incrementándolos.

El uso de periodos largos desde el principio impide que, posteriormente, puedan utilizarse con eficacia periodos de duración más corta. Además, impiden el aprendizaje y la emisión de conductas adecuadas.

10. Conviene dar un aviso previo a la aplicación del tiempo fuera, que conviene que no sea verbal (gesto o ruido).

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11. Si el niño no obedece al aviso, se le ha de llevar al lugar del tiempo fuera sin prestarle atención. Si no se puede llevar a cabo inmediatamente, se puede marcar la mano del niño y administrarlo en el tiempo de recreo.

12. Es útil el uso de un cronómetro para asegurarse de no olvidar el fin del tiempo fuera. Sin embargo, si el sujeto está emitiendo conductas desadaptativas, el salir del tiempo fuera, podría reforzarlas (el sujeto tiene que portarse bien en los últimos 15 seg). Si el sujeto ha desordenado o estropeado la habitación, deberá arreglarla y limpiarla lo mejor posible.

13. Evitar aplicar el tiempo fuera en caso de que sirva para evitar situaciones aversivas o desagradables (si al niño no le gusta la clase de mates, podría utilizarlo para librarse de ella).

14. No es conveniente colocar en tiempo fuera a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias, pues se produciría una oportunidad para el autorreforzamiento.

Desventajas:

- Implica una contingencia negativa, por lo que los agentes que lo aplican, pueden convertirse en estímulos condicionados aversivos, sobre todo si no emiten reforzamiento positivo por otros comportamientos.

- El tiempo fuera impide el aprendizaje y la oportunidad de practicar conductas adecuadas.

- No es el procedimiento adecuado cuando el objetivo es la reducción inmediata de la conducta.

Lutzker: Método de la "pantalla facial": Eficaz para conductas autolesivas (cuando se advertía que el niño hacia una conducta de éste tipo, se le gritaba "No" y se le colocaba una pantalla tapándole la cara y la cabeza entre 3-5 seg).

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SACIACIÓN

Consiste en la presentación de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor.

Se puede llevar a cabo de 2 FORMAS:

1. Haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva (saciación de respuesta, práctica negativa, o práctica masiva).

2. Proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad que pierda su valor recompensante (saciación del estímulo).

La práctica negativa fue desarrollada por Dunlap: aplicación en tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento, o encender cerilla en niños pequeños.

Para aplicar la técnica hay que conocer la topografía y la frecuencia de la conducta, para diseñar sesiones masivas en las que el sujeto practique la conducta un gran número de veces, sin descanso, hasta que la conducta tenga un valor aversivo.

La saciación del estímulo está diseñada para reducir el atractivo de estímulos que promueven conductas de observar, tocar, o tener esos estímulos.

Ayllon: programa de saciación con una paciente psicótica que acumulaba toallas en su habitación. La paciente llegó a tener hasta 625 toallas, lo que le exigía pasarse todo el día doblándolas y colocándolas.

Las técnicas de fumar rápido, retener el humo, o la saciación del gusto, que se han desarrollado para el tabaquismo, se fundamentan en éste principio.

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Para aplicar la saciación, es necesario identificar y controlar el reforzador que mantiene dicha conducta.

No se puede aplicar:

- Si el comportamiento está controlado por reforzadores múltiples, o éstos son de tipo social.

- Si la conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas).

Ha de combinarse con la implantación o fortalecimiento de conductas alternativas, ya que su aplicación aislada, solo lleva a la eliminación de conductas, que si no son sustituidas por otras, pueden volver a aparecer.

SOBRECORRECCIÓN

Desarrollado por Foxx y Azrin.

Idea central: Compensar en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada o sobrecorregir.

Se puede aplicar de DOS FORMAS:

1. Sobrecorrección restitutiva Þ Requiere que el sujeto restaure el daño que hay producido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al acto (al niño que se ha hecho pis en el suelo, se le pide que se cambie de ropa, lleve la ropa sucia a la lavadora, y que limpie el sujeto en una superficie mayor que la ensuciada).

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2. Sobrecorrección de práctica positiva Þ Emisión repetida de una conducta positiva. Algunas conductas no dañan a otras personas (tics, estereotipias, autoestimulación). Aquí, la restitución no es posible, pero sí la práctica de una conducta deseable e incompatible físicamente con las indeseables.

Foz y Azrin: Controlaron la rotación autoestimulatoria de una niña retrasada haciendo que repitiera 3 ejercicios, durante 20 minutos, cada vez que realizaba el movimiento de la cabeza.

REGLAS DE APLICACIÓN:

1. Considerar antes la utilización de otros procedimientos. Antes de aplicar la sobrecorrección, probar a dar órdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que escriban la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta.

2. Cuando el sujeto inicia la conducta indeseable, dar un aviso verbal para cortar la cadena; Si continua, aplicar la sobrecorrección de forma consistente e inmediata (contribuye a la extinción por no dar tiempo a que los sujetos sean reforzados por la conducta indeseable).

3. Procurar que la duración de la sobrecorrección sea moderada. La duración debe prolongarse durante cierto tiempo después de reinstaurado el ambiente.

4. Debe evitarse la atención, la alabanza o aprobación, manteniendo el reforzamiento al mínimo. Solo se permiten las instrucciones verbales y la guía física.

5. Si es posible, utilizar una sobrecorrección de práctica positiva para identificar el aspecto educativo de los procedimientos.

6. Combinar el tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la conducta adecuada o conductas alternativas.

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7. Programar la sobrecorrección en distintas situaciones y con diferentes educadores, pues si no es así, no se pueden esperar efectos generalizados.

8. Informar a los cuidadores de las posibles dificultades implicadas en la aplicación de la sobrecorrección y comprometerse en estrategias para superar éstos problemas (prepararse para soportar gritos, protestas, patadas).

9. Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorrección: incremento o disminución de conductas apropiadas o inapropiadas, eliminación por modelado de conductas indeseables similares en los compañeros de clase del niño.

Ventajas:

a) Reduce al máximo las desventajas del castigo, ya que tiene menos probabilidades de producir agresión o generalización negativa excesiva.

b) Enseña al sujeto conductas apropiadas (¹ del tiempo fuera, extinción, saciación o costo de respuesta). Azrin le llama "castigo educativo".

c) La práctica positiva sirve de modelo en aprendizaje vicario para los observadores.

Según Fox y Azrin, la sobrecorrección debe:

a) Seguir inmediatamente a la mala conducta.

b) Ser realizada activamente, de modo que el trabajo y el esfuerzo sirvan de freno a la conducta inapropiada.

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c) Estar topográficamente relacionada con la mala conducta (para no perder el efecto educativo).

Limitaciones:

1. En la práctica, se invierte mucho tiempo en identificar las actividades restitutivas de procedimientos complejos de sobrecorrección.

Métodos como hacer que cada alumno que cometa un fallo ortográfico lo escriba 20 veces bien, que le sirve para memorizarlo, habría que llamarlo de "práctica dirigida" para diferenciarlos de la sobrecorrección.

2. La técnica requiere empleo de tiempo (puede provocar que quien la aplica acabe renunciando o actuando de forma agresiva con el niño).

3. Es difícil predecir cuánto tiempo hay que realizar cada ejercicio. Pero, los procedimientos de sobrecorrección, cuando son eficaces, cambian drásticamente la conducta del cliente con rapidez.

Eficacia de la sobrecorrección:

- Reducción rápida de conductas autoestimulatorias en niños psicóticos o retrasados, control de la agresividad, conductas de rumiación y otras conductas destructivas.

- Menos eficaz en: tratamiento de conductas autolesivas.

Los efectos son más permanentes en niños que en adultos.

La Interacción Durante La Entrevista Terapéutica

Las personas definimos nuestras relaciones desde los mensajes que transmitimos (o no transmitimos). Estas propuestas son aceptadas o rechazadas por el otro, bien con mensajes o bien con su silencio.

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CONTROL Y EVITACIÓN DEL CONTROL EN UNA RELACIÓN

Concepto de control en las relaciones personales: Se refiere a las continuas negociaciones, que se establecen entre 2 individuos, para determinar la clase de conductas que tendrán lugar entre ellos.

El receptor de un mensaje, tiene 3 tipos de opciones:

Aceptar la propuesta de relación tal y como es presentada pro el emisor.

Contradecir dicha propuesta presentando una alternativa más o menos similar.

Aceptar la definición de la relación propuesta por el emisor, a través de un mensaje que indica que permite la maniobra de control, a pesar de que tiene capacidad para impedirla.

Siempre que una persona propone una definición de una relación está tratando de controlarla, y la otra parte, que puede aceptarla o rechazarla, se hace depositaria de ese control.

Es imposible que alguien conceda a otra persona toda la iniciativa en la definición de una relación, puesto que su inhibición indica que es el otro quien debe determinar la clase de conductas que regirán esa relación.

Paradoja de la relación de dos personas: Especialmente evidente en los casos en los que el desamparo es incluso más efectivo que el autoritarismo en el control de una relación. Ejemplo: "Estoy tan confuso que no puedo decidir. Dígame usted lo que debo de hacer y yo lo haré" (el paciente está ofreciendo al terapeuta el control de la relación, pero también le está indicando el tipo de conducta que debe adoptar).

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Pero, existe una forma de escapar a la paradoja de la relación con otro, evitando con ello la definición de esa relación.

Consiste en definir la relación a través de un mensaje que se descalifica a sí mismo Þ Cuando un mensaje es incongruente, la definición de la relación propuesta por ese mensaje queda invalidada.

Formalmente, cualquier mensaje puede descomponerse en 4 elementos (Haley), y, mediante la descalificación de cualquiera de ellos, el emisor invalida su propia definición de la relación propuesta por ese mismo mensaje.

Yo (identidad del emisor): Quien quiera lograr la descalificación de la identidad del emisor, puede lograrlo:

Amparado en un seudónimo.

Explicitando que no hable a título personal.

Indicando que tan sólo es un mensajero.

Afirmando que su mensaje es emitido bajo el influjo de una fuerza incontrolable.

Digo algo (contenido del mensaje): Su descalificación puede lograrse:

A través de indicios de amnesia (No me acuerdo…).

Afirmando que el mensaje ha sido mal interpretado.

Emitiendo acto seguido un mensaje que contradiga el primero.

Afirmando que es una broma.

Transmitiendo la información en un idioma que el receptor no comprende.

A usted (identidad del receptor):

El emisor puede negar que u mensaje está dirigido a su interlocutor, haciendo que habla para sí mismo en un aparte.

Dirigiéndose al otro en función de su status o poder de representación (no como persona).

Afirmando que su interlocutor tiene una identidad distinta a la que manifiesta.

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En ésta situación (situación espacio-temporal):

Especificar el contexto como no actual (Tú antes me caías mal y puede que en adelante me caigas mal).

En resumen: La incongruencia de los mensajes que se descalifican a sí mismos, puede tener lugar:

En el nivel digital.

Mediante dos enunciados consecutivos.

Mediante la dislocación de los planos digital y analógico de la comunicación.

INTERACCIÓN Y PERCEPCIÓN INTERPERSONAL

Cuando 2 personas entran en relación, es imposible que no propongan un tipo de interacción, pues, aunque sus mensajes resultaran incongruentes, quien descalifica un mensaje está definiendo su relación con el otro, como una relación que se niega a definir o a permitir que el otro defina.

Es el caso de los esquizofrénicos (evitación sistemática del control y del control del control).

El factor que más influye en el tipo de relación que uno propone a otro es la PERCEPCIÓN INTERPERSONAL: Forma en que las personas reaccionan y responden a los otros en pensamiento, el sentimiento y la acción (Cook).

La percepción interpersonal se cimenta en los juicios u opiniones, relativos a los demás, que implícita o explícitamente, inciden en la evaluación de los otros.

Como proceso, se organiza a través de la integración de diversos criterios, de los que los más relevantes en el contexto terapéutico son:

La autoimagen del terapeuta.

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Las expectativas de ambos.

Los valores de ambos.

Estos 3 elementos en el terapeuta, son el punto de origen del estilo interactivo que pondrá en juego el terapeuta como profesional de la psicoterapia.

AUTOIMAGEN:

Los sentimientos, ideas y expectativas que uno tiene de sí mismo, influyen en la manera de comportarse (profecía autocumplida).

Los aspectos de la conducta del terapeuta que influyen más directamente en la entrevista, abarcan 3 áreas:

Competencia: La actitud del terapeuta hacia su competencia es perjudicial para su trabajo, si cursa con sentimientos de inadecuación, miedo al éxito o al fracaso.

Poder: Su actitud respecto al poder se determinante cuando el terapeuta tiene conflictos relacionados con la impotencia, el control, la pasividad, la dependencia o la contradependencia.

Intimidad: Interfiere cuando la aceptación o el rechazo resultan extraordinariamente penosos.

EXPECTATIVAS:

Lo que alguien espera de una relación determinada, y la actitud que desarrolla hacia esa relación, está íntimamente ligado a lo que cada miembro de esa relación espera del otro, durante los primeros momentos de su encuentro.

Conviene que el terapeuta identifique, cuanto antes, cuáles son las expectativas del paciente hacia la entrevista (dependen de su grupo social de

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referencia), porque la congruencia o incongruencia de esas expectativas con las suyas propias influye directamente sobre el pronóstico.

La falta de congruencia entre ambos, aumenta la tensión de la entrevista.

Pope: Los pacientes que abandonan el tratamiento antes del final, suelen esperar del terapeuta consejos concretos para abordar sus dificultades, así como medicación para su sintomatología.

Este tipo de pacientes adoptan una actitud pasiva.

La congruencia entre ambos hace que el paciente conciba la entrevista como una oportunidad para hablar abiertamente de sí mismo y de sus dificultades.

Estos pacientes aceptan una parte de la responsabilidad en el éxito del tratamiento.

Para mitigar las posibles incongruencias, el terapeuta debe sondear, de qué forma y a través de qué referencias ha llegado el paciente a su consulta (las referencias previas al encuentro terapéutico juegan siempre un papel favorable o desfavorable).

A partir de la información que obtenga, el entrevistador evaluará hasta qué punto coinciden las expectativas del paciente con su propia forma de entender la psicoterapia, y, en caso de desacuerdo, realizará las intervenciones oportunas.

En general, el mayor grado de desacuerdo en las expectativas, se produce cuando el paciente pertenece a la clase social trabajadora, y, la mayor congruencia, con clientes de la clase media (misma clase social que su entrevistador).

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Goldstein, demostró que los terapeutas sienten una marcada predilección por pacientes jóvenes, atractivos, que se expresan verbalmente con facilidad y que tienen éxito.

Pero, el pronóstico de un paciente, no sólo depende de sus expectativas, sino que también depende de las expectativas del terapeuta en relación con el éxito del tratamiento.

Un pronóstico favorable influye sobre el éxito del tratamiento y sobre el incremento de la productividad verbal del paciente, sentimientos positivos del terapeuta hacia su cliente y tendencia a rebajar el grado de perturbación de éste.

Los estereotipos son juicios sobre la clase de persona que es y el tipo de conducta que caracterizará a un individuo, en una situación dada (Cook).

Se elaboran en base a la edad, la ocupación, el sexo o la apariencia del individuo.

Son muy peligrosos en un terapeuta, pues se desencadenan a partir de las primeras impresiones.

La influencia perturbadora de los estereotipos sobre la entrevista terapéutica, no implica que ciertas primeras impresiones no sean adecuadas, aunque con frecuencia son erróneas (Sullivan).

El mejor antídoto contra la influencia de los estereotipos es la experiencia profesional.

El entrevistador con escasa experiencia profesional, debe tener en cuenta que, cuando sus expectativas se inclinan hacia una ocultación de datos relevantes por parte del paciente, dicha ocultación tiende a producirse con más frecuencia que si sus expectativas son neutras o con un alto nivel de autorevelación.

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Bradburn y Sudman: Las expectativas del entrevistador respecto a una baja tasa de conductas reportadas, afectaron moderadamente a las respuestas en casi todos los temas tratados (profecía autocumplida).

Los estereotipos y las expectativas en general, pueden ser fácilmente manipulados.

Este hecho se demuestra en 2 clases de experimentos:

Se pedía a 2 grupos de sujetos que dieran su opinión sobre una persona ficticia o real. A un grupo se les presentó una lista de adjetivos entre los que se encontraba "cálido", mientras que la lista del otro grupo contenía "frío": Los resultados fueron significativamente distintos, tanto si el personaje era real como ficticio.

Evaluación, por parte de profesionales de la psicoterapia, del grado de perturbación mental de un individuo que protagonizaba una entrevista, en vídeo o cinta: Cuando el individuo fue presentado como alguien que buscaba trabajo, se le percibió significativamente más sano e integrado, que cuando se le presentaba como enfermo mental.

En resumen: El entrevistador debe desarrollar al máximo su capacidad para identificar si sus expectativas son congruentes con las del paciente. En caso negativo, debe aprender a mitigare su influencia sobre la entrevista o el tratamiento, de 2 maneras:

Dando al paciente la información necesaria para que su colaboración activa se incremente.

Adoptando una actitud crítica ante sus propias impresiones y juicios sobre el cliente y su pronóstico.

VALORES:

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La congruencia de las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en función de los valores asumidos por cada uno de ellos.

A través de los valores se establece una vinculación entre la clase social y el pronóstico de la psicoterapia.

El sistema de valores de un individuo se desarrolla con el proceso de socialización, durante su infancia y su adolescencia (están fuertemente circunscritos dentro de cada clase social):

Cuando una entrevista terapéutica es dirigida por un profesional que pertenece a la clase media, si el paciente procede de la clase trabajadora, es probable que se presenten dificultades, debido al choque entre dos sistemas de valores.

Los valores con que se desarrolla una entrevista terapéutica son los de la clase media. Cuando el cliente pertenece a la clase trabajadora, se siente incomprendido y presionado, lo que potencia la interrupción prematura del tratamiento, el fracaso y el desentendimiento, durante la entrevista.

El conocimiento de la clase social del cliente constituye una información muy importante, pues, puede evitar que el terapeuta confunda la enfermedad mental con la asunción de unos valores distintos de los suyos, y la salud, con la adecuación a su personal sistema de referencia.

Una de las consecuencias del contraste de valores entre la clase media y la clase trabajadora, es que el terapeuta considere (erróneamente) la menor comunicación verbal de su cliente, como un indicio de resistencia y como un factor de deterioro de la interacción terapéutica.

Los trabajos sociolingüísticos de Bernstein han demostrado que, entre la clase media y la clase trabajadora, existen en el manejo de la comunicación, diferencias específicas:

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El lenguaje de la clase media y alta es un código ampliado: permite expresar los matices de las experiencias internas, los sentimientos y las particularidades del pensamiento introspectivo, y la comunicación de mensajes altamente idiosincráticos.

El lenguaje de la clase trabajadora se expresa en un código restringido: carece de finas discriminaciones del significado, enfatiza los referentes externos, y es altamente dependiente del contexto físico en que tiene lugar la comunicación.

El código ampliado es más adecuado para la comunicación de contenidos autoreferidos, pero, pese a éstas diferencias, el terapeuta tiene a su alcance MEDIOS para evitar el colapso durante una entrevista con un cliente humilde:

El más efectivo: La modificación del contenido de la comunicación del entrevistador, para facilitar la interacción y reducir la distancia social.

Medios específicos según Pope:

Empleo temprano del encuadre de la entrevista: El entrevistador deberá insistir en la influencia facilitadora de la comunicación, hasta que el paciente adopte una actitud colaborativa.

El entrevistador deberá estar sensibilizado con el lenguaje y el estilo más apropiado para relacionarse con clientes de clase trabajadora (mayor flexibilidad del código ampliado del terapeuta); Pero, deberá abstenerse de simular o imitar un pseudocódigo restringido.

El entrevistador deberá mitigar los aspectos más ambiguos de la entrevista, hablando directamente, de forma específica, concreta y activa, es decir, elaborando sus intervenciones de acuerdo con los atributos del código restringido, y favoreciendo el libre movimiento físico durante la comunicación.

Otra técnica: Promocionar la comprensión y adaptación del entrevistado, mediante el desarrollo de preentrevistas o encuentros previos a la entrevista o el tratamiento propiamente dichos.

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Las preentrevistas actúan de manera similar a un largo periodo de instrucciones, ya que permiten al paciente entrenarse.

Se ha comprobado que el empleo de ésta técnica:

Reducen la tensión de la interacción.

Eleva la regularidad de la asistencia durante el tratamiento.

Facilita la colaboración durante los ejercicios de modificación de la conducta.

Agiliza las relaciones paciente/terapeuta.

Aumenta el grado de mejoría experimentada al terminar el tratamiento.

Existen otras ocasiones en las que no es posible reducir la distancia social entre los interlocutores (sus microculturas son de origen muy distinto). En éstos casos, suele tener éxito el tratamiento realizado por paraprofesionales especializados en tareas muy concretas, y cuyo patrón de socialización, es similar al del paciente.

INFLUENCIA DEL SEXO Y LA RAZA EN LA PERCEPCIÓN INTERPERSONAL

Influencia del sexo: Las investigaciones se han centrado en la comparación de entrevistas cuyos protagonistas coinciden o difieren en sexo.

Las mujeres, cuando son entrevistadas pro un hombre cálido, hablan menos que cuando lo son por un hombre frío (perciben la calidez del entrevistador varón como un indicio de seducción, lo que produce un efecto inhibidor sobre su conducta).

Pero, en términos generales, la mujer entrevistada habla más acerca de sí misma que el hombre.

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Las mujeres no se sienten cómodas cuando el entrevistador no está frente a ellas. Este efecto es más pronunciado cuando el comunicante es una mujer. Esto es debido a que las mujeres valoran más el feedback visual, con independencia del sexo del interlocutor. Este criterio parece descansar sobre su mayor necesidad de afecto y aprobación respecto de los hombres.

Las mujeres son más sensibles a la comunicación no verbal: prestan más atención que los hombres a la expresión facial de las emociones, a los registros del tono de voz y a los movimientos del cuerpo.

La distancia interpersonal en la que las mujeres se sientes cómodas es más corta que la introducida por los hombres, tanto si su interlocutor es de su mismo sexo o del sexo contrario.

En resumen: El entrevistador debe estar sensibilizado ante los posibles efectos distorsionantes de la variables sexo sobre el desarrollo de la entrevista.

Influencia de la raza: Numerosos estudios han puesto de manifiesto las diferencias interaciales en los patrones interactivos y en el estilo comunicativo predominante.

El entrevistador que conversa con un cliente de distinta raza deberá estar especialmente atento a las actitudes, prejuicios y estereotipos contaminantes de la percepción de su interlocutor como individuo aislado.

Sobre todo deberá evitar reproducir en la entrevista, a nivel individual, el tipo de relación característica entre las etnias a las que pertenecen él y su cliente (si el cliente es negro, el entrevistador deberá evitar toda conducta suya que tienda a definir al relación entre ambos como paternalista o de dominancia/sumisión).

ESTILO DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

Una interacción diádica puede ser estudiada, agrupando sus atributos en dos dimensiones:

Eje afectivo: Abarca la calidez, la empatía y la autenticidad.

Eje jerárquico: Status, competencia profesional, control, dominio y poder.

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La relación que se establece entre éstas variables determina la profundidad que alcanza la interacción y el grado de reciprocidad y compatibilidad que vincula a los participantes.

DIMENSIÓN AFECTIVA DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

Los atributos que configuran la dimensión afectiva se consideran las pautas del estilo interactivo de un entrevistador, que contribuyen más directamente al éxito del tratamiento (influencia de Rogers).

Calidez o aceptación incondicional

La mayoría de los profesionales de la psicoterapia identifican la calidez interactiva con la aceptación incondicional del paciente, y la consiguiente actitud de permisividad hacia él.

Aceptación incondicional: Constancia de los sentimientos del entrevistador hacia su cliente, con independencia de las actitudes, sentimientos o acciones concretas, que el cliente pueda manifestar.

Cormier y Cormier: La aceptación incondicional se manifiesta en cierta clase de sentimientos e ideas que el terapeuta experimenta hacia su cliente ("Me siento bien cuando estoy con ésta persona". "Esta persona me gusta").

Esto no implica que el terapeuta deba sentir siempre afectos positivos por sus clientes. Pueden presentarse situaciones que el entrevistador no desea, si que por ello cambie su consideración del cliente como persona.

Es importante, para el terapeuta, la toma de conciencia y la pronta identificación de la clase de sentimientos que despierta en él su interlocutor, pues, con frecuencia, los sentimientos negativos hacia un cliente pueden bloquear o viciar la interacción, por lo que el terapeuta deberá abordarlos

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directamente con su cliente o en una supervisión, y, si no llegaran a desaparecer, deberá renunciar a continuar el caso.

La aceptación incondicional y la actitud de permisividad del terapeuta, se manifiestan a través de la evitación de juicios de valor relativos al contenido de la comunicación del cliente, a través de la escucha atenta y de un trato personalizado.

Pero, sobre todo, la calidez de la interacción se manifiesta en la calidez de la comunicación: tono de voz, postura, distancia interpersonal o emisión de refuerzos verbales del tipo "Me agradó conversar con usted".

Ciertos profesionales piensan que la calidez tiene que ser espontánea para ser efectiva (la calidez aprendida sería una impostura que no podría llegar a confundir la intuición del paciente). Sin embargo, la calidez puede ser considerada como una habilidad social, que los entrevistadores deben aprender a desarrollar, sin que presuponga ningún fingimiento.

La razón de la conveniencia de éste tipo de entrenamiento se justifica por los beneficios que un estilo cálido de interacción aporta:

Reducción de la ansiedad y la tensión del entrevistado (medida a través de la respuesta psicogalvánica y los errores de pronunciación).

Aumentos de la productividad verbal.

Incremento generalizado del grado de mejoría alcanzado.

Empatía

Cormier y Cormier: Capacidad de comprender a las personas desde su marco de referencia. Capacidad de un individuo para identificarse con otro.

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Algunos han destacado la base cognitiva de ésta habilidad, pero, la clase particular de comprensión que conlleva la empatía, compromete a aspectos perceptuales, valorativos y emocionales: Se manifiesta igual en la forma de escuchar, sentir, percibir o responder al cliente.

Resulta difícil hablar de empatía en términos operativos.

Carkahuff y Pierce han construido el Inventario de Discriminación de la Empatía: Distingue 5 niveles o grados de comunicación empática.

Nivel 1: Consiste en una pregunta, un comentario tranquilizador, una negación o una advertencia.

Nivel 2: Las intervenciones en éste nivel recogen sólo el contenido o la parte cognitiva del mensaje del cliente. Los sentimientos se ignoran (paráfrasis).

Nivel 3: Consiste en elaborar un reflejo de los sentimientos y de la situación, a partir del contenido del mensaje del cliente. Muestra la comprensión del tema que tiene el terapeuta, pero implica una intervención no directiva ("Estás desanimado porque no encuentras trabajo").

Nivel 4: No sólo se reflejan los sentimientos del cliente sino también los déficits que implican. Este nivel manifiesta comprensión, pero es parcialmente directivo ("Te sientes desanimado porque no consigues acercarte a tu padre. Te gustaría que él diera el primer paso").

Nivel 5: Se añade un paso conductual que se propone al paciente para superar su déficit y acercarse a la meta propuesta. Es un nivel claramente directivo. ("Te sientes desanimado…. Te gustaría que el…, pero puedes hacerlo tú si comienzas por expresarle tus sentimientos").

Consideran que, en la situación terapéutica, el grado de empatía no debe ser inferior a 3. Proponen los niveles 4 y 5 como los más adecuados para las verbalizaciones del entrevistador.

Las manifestaciones del terapeuta mantienen su empatía fundamentalmente a través de un estilo comunicativo e interactivo flexibles, activos y expresivos.

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Pope: Los pacientes identifican la empatía del terapeuta con un alto nivel de productividad y expresividad verbal. También se asocia a su capacidad para atender y permanecer concentrado ante los mensajes del paciente.

La ausencia con el silencio, los tiempos de reacción lentos y las interrupciones innecesarias del discurso.

Los clientes sólo consideran que el terapeuta escucha de manera empática si reciben indicios del tipo mm-hmm, intervenciones no directivas como paráfrasis, clarificaciones o resúmenes (la atención empática debe ser expresada a través de la comunicación, pues de lo contrario, el paciente tiende a considerar que no se le comprende).

Puesto que la atención constituye una clase de refuerzo, el entrevistador deberá entrenarse en ésta habilidad, sin caer en la tentación de utilizar los indicios no verbales propios de la atención empática, como una pantalla encubridora de su aburrimiento.

Los beneficios de la conducta empática del terapeuta:

Incremento de la productividad verbal del paciente.

Descenso de las latencias previas a sus respuestas.

Ambos están directamente vinculados al éxito del tratamiento.

Autenticidad

Consiste en ser él mismo durante la entrevista. Comportarse de forma espontánea, no defensiva y abierta, sin necesidad de ser insincero o de representar un papel. Pero, sobre todo, obliga al entrevistador a ser congruente (que sus palabras y conductas no verbales coincidan con sus sentimientos).

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El grado de autenticidad necesario durante una entrevista terapéutica, está constreñido por las restricciones propias de la situación: el entrevistador que no representa ningún papel, es consciente de sus sentimientos hacia el paciente y además, los expresa adecuadamente a través de los registros verbales y no verbales de la comunicación.

Rogers: Ser genuino no significa verbalizar todo lo que se piensa o se siente en relación con el paciente, sino poseer la capacidad de expresar los sentimientos negativos hacia él, siempre que no amenacen con interrumpir la comunicación empática o la aceptación incondicional.

La técnica de intervención verbal denomina inmediatez es una de las más adecuadas para comunicar autenticidad.

Pope vincula la autenticidad del terapeuta con:

Flexibilización de la comunicación del paciente.

Incremento de su mejoría psicológica.

Aumento de la autorevelación del paciente.

Profundidad de su autoexploración.

En resumen: La calidez, la empatía y la autenticidad del terapeuta, cuando concurren conjuntamente y de manera prolongada, durante una serie de entrevistas, contribuyen a la mejoría del paciente, gracias a la reducción de su ansiedad.

PROFUNDIDAD DE LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

TRADICIONALMENTE, la profundidad de una relación terapéutica, ha estado ligada a las nociones de rapport, transferencia y contratransferencia.

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RAPPORT:

Proceso de integración de una relación que se establece entre 2 personas, durante los primeros momentos de su encuentro.

La instalación y mantenimiento de un rapport positivo tiene una influencia capital en la entrevista terapéutica.

Para facilitar el establecimiento del rapport, cada entrevistador debe desarrollar sus estrategias particulares.

TRANSFERENCIA:

Freud: Reactualización focalizada de un conflicto psíquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalización y, por tanto, a la conciencia del paciente.

Actualmente, Roji: Establecimiento de una relación en base a algunas actitudes interpersonales, adquiridas por el paciente en una época muy temprana de su vida.

Una relación transferencia no debe entenderse como una repetición de experiencias previas. Sino como el establecimiento de un vínculo anteriormente existente en el repertorio del paciente: Este percibe a su interlocutor (terapeuta) como si se tratara de alguna de las personas más significativas de su infancia.

Es un tipo particular de distorsión introducida por el paciente en la relación terapéutica.

CONTRATRANSFERENCIA:

Freud: Conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente y para emplear las técnicas de intervención de manera adecuada.

Es una distorsión introducida por el terapeuta.

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Actualmente: Dificultades del entrevistador para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del cliente que activan sus propios conflictos.

Bandura: Los terapeutas especialmente ansiosos respecto a la hostilidad interpersonal, suelen tener dificultades para enfrentarse a la hostilidad manifestada por sus clientes.

Pope:

Un entrevistador distorsiona el recuerdo de los mensajes del paciente que inciden en sus propios conflictos (no los tiene en cuenta).

El terapeuta tiende a responder tiende a responder de forma reorientada o defensiva, ante las comunicaciones del paciente que inciden en sus problemas personales.

ACTUALMENTE: Se han desarrollado investigaciones basadas en el grado de reciprocidad y complementariedad que alcanza la relación paciente/terapeuta, y en la influencia de las características personales del terapeuta, especialmente de su estilo perceptual.

La relación terapéutica también puede ser entendida como un tipo de interacción en la que los participantes interactúan de manera recíproca.

Pope: El curso de una relación terapéutica depende de la clase de correlación que se establece entre las actitudes de los interlocutores (retroalimentación).

La RECIPROCIDAD constituye una de las claves de toda interacción terapéutica que avanza progresivamente hacia la cooperación, ya que su presencia es vivida como una confirmación y su ausencia como un indicio de rechazo.

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La reciprocidad tiene 2 vertientes:

La complementariedad: Facilita el manejo de la ansiedad generada por la entrevista, sobre todo en la dimensión jerárquica (ajuste de los roles: paciente sumiso con terapeuta dominante, o a la inversa).

La simetría: Similaridad de rasgos o actitudes respecto al eje afectivo de la relación (Cuando un interlocutor se muestra cálido, el otro tiende a comportarse igual).

En resumen: El grado de profundidad que llega a alcanzar una relación terapéutica depende de 2 factores básicos:

Grado en que los interlocutores se complementan respecto a los atributos del eje jerárquico de la interacción.

Grado en que ambos participantes experimentan y comunican un mismo atributo del eje afectivo.

Investigación del grado de reciprocidad entre paciente y terapeuta en función del tipo de problema del paciente y de las CARACTERÍSITCAS PERSONALES DEL TERAPEUTA:

Los terapeutas del tipo A son más eficaces en la psicoterapia de los pacientes psicóticos.

Los entrevistadores del grupo B son más eficaces en el tratamiento de los neuróticos.

Los terapeutas del grupo A y B se diferencian fundamentalmente en su estilo perceptual y en su conducta interactiva:

ESTILO PERCEPTUAL:

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Grupo A: Poco disciplinado, escasamente sujeto al control direccional de los objetivos trazados, más vulnerables ante los inputs aleatorios cuando el ambiente cambia, y, con frecuencia, actúan en función de presentimientos e intuiciones.

Grupo B: Actividad cognitiva más ligada a la realidad externa y a las estrategias de tipo lógico durante la resolución de problemas.

CONDUCTA INTERACTIVA:

Grupo A: Relación más activa y estructurante que B. Se aproximan más a sus pacientes. Emplean mas tiempo en sus intervenciones verbales, manifestando una mayor aceptación y empatía, y tendiendo a permanecer cálidos ante las respuestas de evitación del paciente.

Se complementa con la tendencia pasiva, la confusión y la desorganización d e los paciente psicóticos.

Grupo B: Sus pautas comportamentales se adecuan mejor a las necesidades de los paciente neuróticos, quienes poseen mayor nivel de organización y motivación.

Sistemas De Organización De Contingencias: Economía De Fichas Y Contratos Conductuales

ECONOMÍA DE FICHAS

INTRODUCCIÓN

Son procedimientos dirigidos a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, para controlar las conductas de una persona o grupo.

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Se introduce, en el medio del paciente, un reforzador artificial generalizado, intercambiable por los reforzadores naturales. Este reforzador es generalizado, potente y completamente controlable.

La emisión del reforzador está controlada por el modificador de la conducta y es contingente a la emisión de la conducta que se desea incrementar o mantener.

La utilización del sistema de economía de fichas PERMITE:

Introducir una o varias conductas.

Alterar la frecuencia con que las conductas se emiten.

Eliminar conductas desadaptativas.

Controlar las conductas de una sola persona o las de un grupo.

Los programas de economía de fichas son de uso corriente en nuestra sociedad.

CONSIDERACIONES BÁSICAS

Aunque los sistemas de economía de fichas suelen ser programas poderosos en la implantación, modificación o eliminación de conductas, las dificultades de implantación y planificación hacen aconsejable considerar antes otros métodos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMÍA DE FICHAS

Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisión de la conducta(s) deseada(s) (incrementa la potencia del reforzador), y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso.

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El reforzador, de base física, está presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final.

Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la emisión de las conductas adecuadas y la selección de los reforzadores finales por parte del sujeto.

Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante número de reforzadores distintos, se obvia el problema de determinar si un reforzador es o no eficaz, así como problemas de saciación de los estímulos reforzadores.

Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado, con costos reducidos y posibilitando una reorganización constante según la evolución.

CARACTERÍSTICAS DE LAS FICHAS

El término fichas no hace referencia a una realidad única, sino a una forma de operar por medio de objetos, que se utilizan como reforzadores artificiales, de características físicas relativamente similares entre ellos (fichas de plástico, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno).

En los programas dirigidos a adultos, suelen utilizarse puntos, billetes de papel, fichas de algunos juegos, etc.

En general, la ficha debe ser apropiada a la población que va a utilizarla: niños, adolescentes o adultos (con o sin déficits).

Las fichas deben ser fácilmente manipulables, permitiendo que el sujeto pueda estar en contacto con ellas, desde que se le entregan hasta que las intercambia por los reforzadores deseados.

Las fichas han de poder ser aplicables en todo momento sin romper las cadenas conductuales en curso y funcionar como puente temporal entre la emisión de la conducta deseada y el momento de entrega del verdadero estímulo reforzador (se obvia el lapso temporal entre conductas emitidas hace tiempo y la entrega del refuerzo).

El valor de las fichas dependerá de la magnitud de los estímulos reforzadores a los que se ha asociado.

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El tipo de sucesos reforzantes por los que puede cambiarse la ficha es muy variado, dependiendo de los ambientes en que se aplique el programa. Cuanto más variados sean, más difícil es que se produzcan efectos de saciación.

Los reforzadores por los que pueden cambiarse las fichas, deben estar a la vista de los sujetos, no han de ser un secreto.

FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMÍA DE FICHAS

1. FASE DE MUESTREO O ESTABLECIMIENTO DE LA FICHA COMO REFORZADOR GENERALIZADO

Ha de establecerse la ficha como refuerzo generalizado y remarcarse el valor que tiene como objeto de intercambio.

Las explicaciones verbales pueden ser suficientes en algunos casos, pero, cuando se trabaja con personas con déficits o limitaciones intelectuales, se hace necesario el muestreo de la ficha: Pueden entregarse fichas a los sujetos en diversas ocasiones y de forma gratuita, con independencia de sus conductas, y cambiarse inmediatamente por alguno de los reforzadores.

Es importante que se cambien por distintos reforzadores y no solo por uno.

A la hora de cambiar, remarcar explícitamente el valor del intercambio de las fichas ("la ficha la puedes cambiar por…").

Estos periodos de muestreo de las fichas pueden hacerse constantes en el tiempo, o desarrollarse en determinados intervalos temporales.

2. FASE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA

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El PROCEDIMIENTO a seguir es:

Descripción de la(s) conducta(s) en términos claros y comprensibles, de forma observable y registrable. Las conductas particulares objetivo de intervención, se tienen que especificar de manera concreta y precisa (No "hacer bien los deberes" sino "hacer los ejercicios de mates con, al menos, el 80% de respuestas correctas").

Determinación de la cantidad de fichas que se obtendrán por realizar dicha(s) conducta(s), en los momentos indicados. Aclarar de antemano al sujeto el por qué se le entrega la ficha, facilita su efecto.

Búsqueda de los reforzadores adecuados. Conviene que los pacientes tengan una copia de la lista de los reforzadores, con su valor en fichas, o que puedan acceder a ella fácilmente. Cuando los pacientes no saben leer, se dibuja el reforzador, seguido del dibujo de las fichas que se requieren. Los pacientes pueden ir pegando sus fichas sobre esos dibujos.

Establecimiento del sistema de fichas: determinar los momentos y frecuencia de entrega de fichas, quien va a encargarse de ello y dónde se llevaran a cabo.

Establecimiento del sistema de cambio de fichas por los reforzadores: momentos, frecuencia y lugar de intercambio.

Establecimiento de un sistema de registro que permita conocer la tasa de emisión de conductas deseadas, la cantidad de fichas ganadas y gastadas, en qué reforzadores los emplea.

Entrega de fichas:

Al principio del programa, es necesario que la entrega de fichas sea muy abundante y con un valor elevado, para conseguir que el sujeto se motive (que participar en el programa le produzca más ventajas o reforzamiento que no hacerlo).

El programa de entrega de fichas, ha de ser continuo (cada conducta ha de ir seguida por las fichas).

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Cuando el programa haya avanzado, el objetivo es aproximarse a las condiciones de control de las conductas en la vida ordinaria, para lo que se pasará a índices de refuerzo intermitente.

A la vez que se introduce un retraso entre la emisión de la conducta y la entrega de la fichas, también se cambia el criterio en la obtención de las fichas: si al principio se exigía una escasa emisión de conductas para su obtención, posteriormente, cada vez será necesario emitir más conductas y más fichas para lograr el mismo reforzador.

La economía de fichas, requiere el control sobre la administración del reforzamiento. El reforzamiento sólo se entregará a cambio de fichas, que sólo se conseguirán con las conductas establecidas. Es necesario que todo el personal integrado en el programa reciba una adecuada formación para la entrega contingente de los refuerzos (incluso de los sociales, más difíciles de controlar).

Dónde deben entregarse las fichas: En cualquier ambiente o situación en el que pueda llevarse a cabo la conducta que deseamos desarrollar. Posteriormente, conviene establecer un lugar único en el que se puedan recoger y en periodos fijos (al principio lo más próximo a la realización de la conducta, y, después, establecer una demora progresiva).

Aunque en general, la economía de fichas da más importancia al entrenamiento positivo (aumentar la tasa de conductas adecuadas), en ocasiones, se pueden incluir procedimientos de control de conductas desadaptativas como, el costo de respuesta (en fichas), el tiempo fuera de ganancia de fichas y tiempo fuera de intercambio de fichas.

Parece que, la utilización del costo de respuesta por conductas desadaptativas, facilita el mantenimiento de las conductas objetivo durante la fase de desvanecimiento del programa.

En algunos casos, es posible reformular las conductas desadaptativas y sus contingencias negativas, con el fin de que tengan una apariencia más positiva y menos sancionadora Þ Si todas las instrucciones están formuladas de manera

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positiva, es más fácil establecer lo que se gana por realizar las conductas deseadas, que insistir en lo que se pierde por conductas no deseadas ("Pide permiso cuando quieras dejar tu sitio", "trabaja en silencio").

Agentes de entrega de fichas:

Es importante que la entrega de fichas NO se lleve a cabo sólo por una persona, para que no se convierta en estímulo discriminativo de la entrega. Además, así se facilita el acercamiento a las condiciones de control de la vida real.

Intercambio de fichas por reforzadores:

Hay que establecer cuáles van a ser los reforzadores por los que se pueden cambiar las fichas, mediante el uso de escalas de identificación de reforzadores, de la observación de las personas o, utilizando el principio de Premack.

En última instancia será el propio sujeto el que decida qué reforzadores le resultan más interesantes, por lo que se podrán incluir reforzadores que no hayan sido probados (la elección o no por parte de los sujetos, determinará su valía real).

Importante evitar reforzadores que el paciente pueda obtener fuera del sistema (taza de café), pues tendrá un efecto muy limitado.

Los reforzadores deben establecerse en términos objetivos y precisos, especialmente los que no consistan en objetos físicos (dar un paseo). En éstos casos, si no es posible ofrecer los reforzadores de actividad de forma inmediata, se pueden cambiar las fichas por vales ("vale por un paseo de media hora por los jardines del hospital, a partir de las seis de la tarde").

Hay que determinar el precio de los reforzadores (su valor en fichas). Se puede hacer según diversos criterios:

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Según su disponibilidad: Si sólo hay 1 pista de tenis, el derecho a jugar será alto.

El precio real de los objetos y actividades: se puede abaratar el coste "alquilándolos", utilizando reforzadores de segunda mano, o reforzadores que puedan dividirse en partes.

Las leyes de la oferta y la demanda. La economía de fichas requiere que la demanda se mantenga alta. Para potenciar los refuerzos se propone que sólo estén disponibles algunos artículos a la vez: el cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada, influyen positiva y poderosamente en la deseabilidad de un reforzador.

Para atender a la ley de la oferta y la demanda y "ajustar el mercado", es necesario llevar un cómputo completo del número de fichas entregado y el número de reforzadores solicitado Þ Permite conocer y controlar los "ahorros" de fichas de los pacientes e indica cuando comenzar a desvanecer el programa.

La planificación cuidadosa deberá asegurar que los reforzadores de apoyo se entregan en la cantidad suficiente para mantener el rendimiento.

Un sistema que puede ayudar a impedir la acumulación de fichas y la reducción de la emisión de la conducta, es dividir las fichas en dos tipos:

Las que se administran para la obtención de reforzadores a corto plazo (tomar café, refrescos, etc.), que requieren pocas fichas (de 1-10).

Las destinadas a la obtención de refuerzos a largo plazo (salir de excursión) que requieren más fichas (500).

Se puede proceder a las devaluaciones periódicas de las fichas, para evitar problemas de atesoramiento.

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También hay que evitar las "deudas" (cuando el programa incluye costo de respuesta). No deben generarse deudas por entrega de reforzadores "a cuenta".

Los sistemas de contingencia pueden establecerse de manera individual o para un grupo (igual para todos).

La contingencia de grupo es más fácil de administrar, aunque su efectividad puede ser reducida para algunos, en cuyo caso se pueden añadir contingencias individuales.

El momento de llevar a cabo el intercambio:

Al principio, una vez que el sujeto ha conseguido las fichas.

Posteriormente, se ha de ir prolongando el tiempo de forma que se aproxime a las condiciones de la vida cotidiana.

Tener en cuenta, sobre todo en pacientes con déficits intelectuales, que si se alarga mucho el tiempo entre la ganancia y el intercambio, pueden producirse efectos de abulia (dejan de emitir la conducta).

Lugar del intercambio: Es conveniente establecer un lugar único.

Ayllon y Azrin: sus pacientes psiquiátricos podían intercambiar las fichas en una "tienda" especial y el puesto de enfermeras.

Para algunos, el momento de intercambio de fichas es muy excitante y se producen alborotos, por lo que Sulzer-Azaroff y Meyer proponen como solución las hojas de pedido, que, además, facilitan el sistema de registro.

3. FINALIZACIÓN DEL PROGRAMA:

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Una vez que la aparición y consolidación de determinadas conductas se ha dado, hay que poner esas conductas bajo control de las condiciones habituales "normales" en que actúa el sujeto.

Si dejan de reforzarse de manera abrupta, retirando las fichas de manera repentina, las conductas desaparecerán.

Se hace necesario un programa de retirada progresiva de las fichas, a la vez que se van sustituyendo por otros tipos de reforzadores disponibles en el medio en que la conducta debe mantenerse.

Durante todo el programa, se debe ir acompañando a las fichas de reforzadores sociales (alabanzas, reconocimiento verbal), de forma que éstos puedan servir como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos parcialmente, a las fichas. Al ir apareados a las fichas, el feedback social positivo, se vuelve reforzante en sí mismo; Además, la entrega de la ficha le sirve al personal implicado como estímulo discriminativo para dar un feedback más frecuente.

Los reforzadores de actividad, que suelen ser reforzadores en el medio natural del paciente, juegan aquí un importante papel (determinadas materias escolares).

Si se están aplicando las fichas bajo programa de refuerzo intermitente, es más fácil establecer la sustitución.

Además, el paso a programas intermitentes evitará el que no se extingan muchas de las conductas instaladas al no ser reforzadas contingentemente en el medio habitual.

Un sistema que se puede utilizar, es establecer diferentes niveles de contingencias que van evolucionando progresivamente a condiciones cada vez más similares a las de la vida cotidiana:

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Primer nivel: Cada conducta adecuada recibe fichas y por cada reforzador, debe pagar fichas. Cuando el sujeto alcanza un nivel de realización conductual establecido, puede progresar al segundo nivel.

Segundo nivel: La mayoría de las conductas son recompensadas con fichas, y la mayoría de los reforzadores cuestan fichas, pero, algunas conductas no reciben fichas y por algunos reforzadores no se exigen fichas.

Tercer nivel: La mayoría de las conductas ya no obtienen fichas, y la mayoría de los reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas.

Cuarto nivel: El sujeto pasa parte del tiempo fuera de la institución, en un piso "protegido", o por salir a trabajar o a realizar tareas. Las conductas en el piso seguirían un control similar al del tercer nivel, y las conductas realizadas en el medio, bajo el control de los reforzadores habituales en el medio (pagas por el trabajo, aprobación y atención social). Alcanzado un determinado estándar de comportamiento, el sujeto podría pasar a integrarse de manera completa al ambiente natural.

Es frecuente que haya diferencias importantes en el mantenimiento de las conductas de los pacientes en la fase de desvanecimiento del programa.

Las causas pueden ser diversas:

Sullivan y O´Leary: la inclusión del costo de respuestas mejora la actuación durante el desvanecimiento.

Liberman: El refuerzo social inherente al programa es el responsable del cambio conductual en mayor medida que los refuerzos tangibles.

Woods: La actuación de algunos pacientes se mantiene por refuerzo social.

Turner y Luber: Es el feedback que reciben los pacientes acerca de su actuación lo más importante.

CONSIDERACIONES FINALES

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La técnica es eficaz y aplicable a gran número de problemas y poblaciones. Sin embargo, su aplicación presenta DIFICULTADES:

Es necesario que exista un estricto control sobre las conductas emitidas por los pacientes, las fichas entregadas, las canjeadas, los refuerzos dispensados, etc. Þ Supone el entrenamiento y la capacitación del personal a cargo del programa. Hay que reforzar el desempeño adecuado de éste personal, pues supone para ellos un esfuerzo extra.

La economía de fichas puede resultar un programa caro. A veces los gerentes se muestran remisos a su realización. Posibles soluciones para abaratar: "alquilar" los refuerzos, refuerzos de segunda mano, solicitar a almacenes e industrias los objetos rechazados, utilizar artículos coleccionables o que puedan dividirse en partes.

Restricciones legales y éticas con las que se tropieza a veces el programa. Pos ejemplo, el uso de reforzadores comestibles, algunos reforzadores de actividad, son considerados por la ley derechos de los pacientes, no privilegios que pueden obtenerse Þ Hace que hay menor número de refuerzos disponibles y que los encargados del programa tengan que ser mucho más creativos en su búsqueda.

Para aquellos que siguen el sistema de fichas fuera de la institución, es un problema la posibilidad de obtener refuerzos de manera no contingente a la emisión de la conducta.

Es conveniente obtener la aprobación de los pacientes, padres o tutores, personal y dirección de los centros donde se realice el programa, y, siempre que sea posible, su colaboración activa.

A la vista que puede plantear éste programa, sería deseable conocer de antemano qué pacientes pueden beneficiarse más.

Sullivan y O´Leary, señalan que con niños hiperactivos y agresivos, es conveniente introducir también un costo de respuesta.

Woods: Cambios conductuales rápidos son predictores del mantenimiento de la mejoría.

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CONTRATOS CONDUCTUALES

CONSIDERACIONES BÁSICAS

Constituyen una alternativa cuando se trata de reorganizar las contingencias ambientales y, o no se tiene un control tan extenso del medio, o se trabaja con personas "normales", y se desean modificar solamente algunas conductas concretas.

Lo mismo que en el caso de la economía de fichas, se trata de controlar las consecuencias de las conductas, a fin de que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas, o falta de refuerzo para las deseadas.

Contrato conductual o contrato de contingencias: Documento escrito que explicita las acciones que el cliente está de acuerdo en realizar, y establece las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento de tal acuerdo.

La mayoría de nuestras conductas, están reguladas por contratos.

El problema se presenta en los casos en los que no está claro qué consecuencias se derivarán para la persona, por no cumplir un contrato. Es decir, cuando existe un cierto contrato "implícito", pero no están explicitadas claramente, ni las conductas a realizar ni sus consecuencias.

Es posible que ésta falta de precisión explícita, permita el que una persona desarrolle conductas poco adaptativas a su medio (llegar todos los días tarde a casa).

Los contratos son especialmente útiles para personas con escasa capacidad de autoreforzamiento.

En un contrato conductual, deben especificarse:

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La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas.

Las consecuencias que obtendrán caso de realizar esas conductas.

Las consecuencias que obtendrán caso de no realizar esas conductas.

Eventualmente, pueden incluirse dos elementos más:

Una cláusula de bonificación por largos periodos de cumplimiento.

Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.

CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO

Debe incluir un enunciado detallado de la conducta o conductas específicas que se desean modificar o controlar.

Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las conductas especificadas y el límite de tiempo en que deben llevarse a cabo, para cumplir los objetivos del contrato.

Deben especificarse las contingencias que se derivarán caso de llevar a cabo las conductas señaladas como objetivo.

Deben especificarse las contingencias que se derivarán caso de no llevarse a cabo las conductas objetivo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad y en el tiempo.

Conviene incluir bonificaciones adicionales si la(s) persona(s) implicada(s) exceden los requisitos mínimos del programa, a fin de que sea más ventajosos procurar las mejores realizaciones posibles.

Deben especificarse cómo van a ser observadas y medidas las conductas para establecer si se cumplen o no los criterios establecidos (Ha de hacerse sobre conductas observables y medibles).

Las contingencias especificadas, tanto las positivas como las negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisión o no emisión de las conductas,

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especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor.

Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeñas aproximaciones al rendimiento deseado: Se deben maximizar las posibilidades de éxito del contrato inicial, de modo que ambas partes se animen a intensificar sus exigencias en contratos futuros.

Como en todas las técnicas operantes, los contratos conductuales deben hacer especial hincapié en las consecuencias positivas, frente a las negativas.

Conviene que, en los primeros momentos, el contrato provea de consecuencias más positivas a la persona implicada que las que obtendría al no implicarse.

Las condiciones del contrato deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas.

El contrato se debe plasmar físicamente. Se debe establecer por escrito y las personas implicadas deben firmarlo.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psicólogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a más de una persona (además del psicólogo).

Las multilaterales son más deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras.

Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuación de los contratos.

Areas de aplicación de los contratos:

Prácticamente en todo el programa de modificación de la conducta: En la fase de recogida de información, para favorecer el que se lleven a cabo las tareas encomendadas. En la fase de intervención, para controlar la realización de cualquier tipo de conducta operante.

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Especialmente interesante es su uso en problemas interpersonales, especialmente de pareja.

Los contratos son una alternativa más útil, rápida y económica que los programas de economía de fichas, en especial si las personas no presentan limitaciones intelectuales y no se precisa una reestructuración completa de las contingencias del medio.

CONTRATOS DE PAREJA

En éstos casos, los contratos tienen ventajas adicionales: el mutuo reforzamiento que la pareja autoadministra, lo que supone una importante mejora en la relación interpersonal Þ Se consiguen resultados estables y adherencia al tratamiento.

Un problema: Cómo presentar la técnica a los pacientes (los pacientes se niegan a "amarse pro contrato").

Es conveniente explicarles que una relación mutuamente reforzante, parte de la premisa de "dar para recibir", que los sentimientos surgen de una relación satisfactoria para ambos, y que, si el contrato consigue que se den relaciones más placenteras con el otro, resurgirá el amor.

A veces, la especificación de las conductas a modificar resulta problemática (muchas y muy vagas). Si es imposible, puede redactarse un contrato en términos generales, en el que el mutuo reforzamiento se dispensa a criterio de cada uno de los miembros de la pareja.

CONTRATOS CONDUCTUALES CON NIÑOS

Homme, señala 10 REGLAS BÁSICAS:

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La conducta exigida debe ser sencilla, fácil y expuesta de manera comprensible, y la recompensa debe ser inmediata (cuanto más pequeño sea el niño, menor y menos simbólico debe ser el refuerzo).

La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeñas partes y debe trabajarse sobre cada una de ellas Þ incremento progresivo de exigencias.

Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes, aunque sean pequeñas. Además, deben tener el valor de informar de los adecuado o no de la realización, y de reforzarla. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social (al principio pueden aparearse).

El contrato debe especificar las conductas por cuyo cumplimiento se recompensará y no establecer contratos basados en categorías o vaguedades como "ser más obediente", o "estudiar más".

Debe recompensarse el comportamiento adecuado después de que éste ocurra, nunca antes.

El contrato debe ser razonable, es determinante que el niño lo acepte, lo que implica que debe haber un cierto equilibrio entre la conducta exigida y los reforzadores. Un contrato injusto para una de las partes, genera tensión y agresividad. Un contrato impuesto, dificulta la autorregulación de las conductas por parte del niño y, por tanto, la retirada del programa.

Los términos del contrato deben estar claros: qué debe hacerse y cuántas veces.

El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido de manera constante y no descontinuarlo, alegando que el niño sólo hace lo que debe hacer.

El contrato debe ser positivo. Es importante que le produzca consecuencias positivas y no una retirada del castigo: Tareas aprendidas se aparean a situaciones agradables, favoreciéndose la motivación intrínseca.

Debe ser usado de manera sistemática y no sólo en ocasiones o periodos de tiempo aislados.

Una última regla: El contrato debe recompensar a niño por su iniciativa en la emisión de conductas meta, más que por obedecer. Esto facilita el mantenimiento de la conducta tras la retirada del programa (Si Pablo pone la mesa sin que nadie se lo pida, podrá jugar 15 min (en vez de 10) con los soldaditos).

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Periódicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir modificaciones entre las partes.

La Entrevista Como Proceso

La entrevista terapéutica es una situación interactiva en la que los participantes ajustan sus repertorios conductuales en función de la meta que se han propuesto alcanzar.

CONCEPTO DE ESTRUCTURA EN LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

Estructura de una entrevista: Grado en que el entrevistador determina el contenido y el curso de la comunicación que establece con su interlocutor.

Puede variar a lo largo de su desarrollo temporal.

Se extiende desde un grado máximo de estructuración o directividad, a un grado mínimo de estructuración o no directividad.

Silva y Pelechano: La noción de estructura alcanza aspectos muy variados de la entrevista, entre los que destacan:

Las intervenciones del entrevistador.

Las respuestas ofrecidas por el cliente.

La táctica general o estilo de la entrevista.

La recogida y formalización de la información obtenida.

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Cuando el objetivo de la entrevista es recopilar la mayor cantidad de información específica, el proceso tiene a organizarse de forma altamente estructurada.

Cuando el objetivo consiste en potenciar la comodidad y disponibilidad del paciente, el terapeuta se esfuerza por interferir lo menos posible en la secuencia comunicativa propuesta por su cliente Þ Carencia relativa de estructuración, que se acerca al extremo de no directividad.

Peligro de una entrevista altamente directiva:

Puede convertirse en una especie de interrogatorio: El rapport tiende a disminuir considerablemente.

El entrevistador puede incurrir en sesgos al elegir los temas a tratar o de ofrecer alternativas: El tratamiento entero puede resultar inefectivo por su falta inicial de relevancia.

Peligro de las entrevistas caramente no directivas:

La comunicación puede derivar en una conversación trivial.

Los encuentros terapéuticos se tornan inefectivos al diluirse la información pertinente y la responsabilidad ante el cambio.

Factores que inciden en el grado de estructuración de la entrevista:

El objetivo general de la entrevista.

La orientación teórica.

El grado de entrenamiento del terapeuta.

Las preferencias personales del entrevistador.

DIRECTIVIDAD VS NO DIRECTIVIDAD

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Características de las entrevistas terapéuticas directivas:

El entrevistador tiende a llevar buena parte de la conversación, realizando preguntas específicas sobre temas elegidos por él, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el cliente.

El entrevistador intenta favorecer los cambios en la conducta del paciente proponiendo acciones concretas que éste debería realizar.

Para lograr sus objetivos terapéuticos, el entrevistador recurre tanto a técnicas que explicitan el contenido de las verbalizaciones del paciente, como a datos de observación o a la influencia que su prestigio personal pueda ejercer sobre su interlocutor.

Características de las entrevistas no directivas:

Las verbalizaciones del paciente son más extensas y numerosas que las del terapeuta.

El terapeuta interviene cuando desea mostrar al paciente que le acepta como persona y que comprende sus sentimientos, actitudes y conductas, al tiempo que refuerza las verbalizaciones del cliente que tocan esos temas.

TÉCNICAS DIRECTIVAS MÁS EMPLEADAS, según el estudio de Porter:

El terapeuta define la situación de acuerdo con los métodos de diagnóstico y tratamiento ("No sé que puede pasarte, pero lo averiguaremos a través de las pruebas que realices y por medio de las entrevistas").

El terapeuta indica el tema a tratar, pero permite que el paciente lo desarrolle a su manera ("Te importaría contarme más acerca de tus dificultades para dormir?").

El terapeuta, además de elegir el tema, lo encauza, con objeto de tener una confirmación, una negación o simplemente más información específica ("¿Con cuanta frecuenta te sucede? Ó ¿Te sucede cuando estás solo?").

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El terapeuta identifica un problema, una fuente de dificultades, una actitud que sería beneficioso modificar, etc., apoyándose en instrumentos diagnósticos o en presupuestos teóricos ("Una de tus dificultades radica en que no has tenido oportunidad de comparar tu habilidad con la de otras personas").

Interpreta los resultados de diversas pruebas psicológicas, sin afirmar ni negar que existan dificultades concomitantes ("Tu perfil, según el cuestionario de Cattel,…").

El terapeuta expresa acuerdo o desacuerdo, o cualquier otra reacción personal, ante el discurso o la conducta del paciente ("¡Así se habla!")

El terapeuta explica, comenta o da información sobre el tema que se está tratando ("Bueno, una razón podría ser que tú te sientes demasiado inseguro para lograrlo").

El terapeuta propone o instruye al paciente para que realice alguna actividad concreta, que él considera que le resultará beneficiosa ("La práctica continuada de la relajación puede ayudarle").

El terapeuta trata de influir en la decisión o conducta que adoptará el cliente ("Me gustaría que lo intentara otra vez").

10. El terapeuta refuerza explícitamente o infunde confianza al paciente ("No quiero que te desanimes, Sé que si perseveras lo conseguirás").

TÉCNICAS NO DIRECTIVAS:

Definir la situación terapéutica en términos de responsabilidad del paciente para dirigir la entrevista, tomar decisiones, etc ("A veces, contar los propios problemas nos ayuda a ver con claridad").

Indicar que se ha comprendido la expresión de un sentimiento o actitud, manifestado en la anterior verbalización del cliente ("Usted se siente muy afectado, claro").

Interpretar o responder a aquellos sentimientos o actitudes del paciente que hayan sido expresados de manera implícita o muy sutil ("Supongo que hubiera preferido no venir").

TÉCNICAS IGUALMENTE FRECUENTES EN ENTREVISTAS DIRECTIVAS Y NO DIRECTIVAS

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Preguntar de manera que el paciente tenga que elegir o desarrollar un tema ("En qué has estado pensando hoy?").

Indicar, que, en efecto, se ha comprendido el discurso del paciente ("Uhm, te vas de vacaciones").

Indicar al paciente que la decisión la debe tomar él ("Eso depende de ti").

Expresar acuerdo o desacuerdo con la decisión tomada por el paciente ("Me parece una postura acertada").

Una entrevista de orientación requerirá más estructuración que entrevistas dedicadas a la identificación de un problema.

Una entrevista que se realiza en una situación de crisis, requiere más estructuración que una que forma parte del periodo intermedio de un tratamiento largo.

Criterios para determinar el grado de estructuración de una entrevista (Rogers):

La entrevista es decididamente directiva cuando las intervenciones del terapeuta son suficientes, por sí mismas, para mostrar la pauta general que sigue el proceso.

La entrevista es altamente no directiva cuando, atendiendo exclusivamente a las verbalizaciones del paciente, podemos establecer las pautas que ha seguido el proceso.

La entrevista es semidirectiva cuando, a partir de las verbalizaciones de uno solo de los participantes, es imposible establecer una pauta o tónica que caracterice el proceso.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

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Durante una entrevista terapéutica, pueden distinguirse 3 etapas, que, según su función, suelen tener # grados de estructuración, aunque, como conjunto, puede ser considerada como más o menos directiva.

PRIMERA ETAPA O FASE INICIAL:

Objetivo: Lograr que el paciente se sienta cómodo en presencia del terapeuta, y dispuesto a hablar sin inhibiciones.

El establecimiento de esa clase de relación de trabajo se conoce como rapport, y puede lograrse por medios habituales a otras formas de interacción social:

Expresiones no verbales: sonrisa, apretón de manos, invitación a tomar asiento, etc.

Características físicas del lugar: deben favorecer al máximo la confianza, la sensación del paciente de estar adecuadamente atendido y asegurarle la confidencialidad.

Resultados del trabajo de Fiedler: Los terapeutas más experimentados de las diversas tendencias teóricas, consideraron los siguientes rasgos como los más destacables para una relación terapéutica eficaz:

Los comentarios del terapeuta se mantienen en la misma línea de pensamiento que la desarrollada por el paciente.

El terapeuta es totalmente apto para comprender los sentimientos del paciente.

El terapeuta intenta comprender los sentimientos del paciente.

El tono de voz del terapeuta expresa su capacidad para compartir los sentimientos del paciente.

El terapeuta considera al paciente como su colaborador en la resolución de un problema común.

El terapeuta trata a su paciente como a un igual.

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Rasgos más disfuncionales para una relación terapéutica:

El terapeuta se presenta de forma que es vivido por el paciente como un castigo.

El terapeuta provoca en su paciente el sentimiento de ser rechazado.

La relación interpersonal que se establece es fría.

El terapeuta pone al paciente en su sitio, con cierta frecuencia.

El terapeuta busca el favor del paciente.

El terapeuta busca impresionar al paciente haciendo alarde de su capacidad o conocimientos.

El terapeuta trata al paciente como si fuera un niño.

En definitiva, en la medida en que el terapeuta se esfuerza por crear un clima cómodo y de colaboración, la relación que establece con su paciente tiende a basarse en técnicas no directivas.

Pero, en un momento dado pueden ser aconsejables intervenciones más activas. El clima de colaboración se ve favorecido por el empleo de una técnica directiva: el encuadre: Presentar o definir la situación de entrevista, mediante la especificación de los objetivos de la interacción terapéutica y de las fases y técnicas generales de que consta el tratamiento.

El encuadre:

Disminuye la ansiedad del paciente al proporcionarle puntos de referencia Þ se produce un incremento de la motivación para permanecer en el tratamiento.

Ofrece al terapeuta la oportunidad de establecer hipótesis sobre la forma en que él, y sobre todo sus expresiones y actitudes menos controlables conscientemente, influyen sobre el paciente.

Da al terapeuta la oportunidad de establecer una primera hipótesis sobre la clase de persona que es su paciente.

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Duración de la primera etapa:

Oscila entre 10 minutos (primera y única entrevista) y de 12-15 horas repartidas en varias sesiones (cuando es preciso realizar un detallado historial clínico.

Sullivan: El final de la primera etapa tiene lugar, cuando el paciente ha transmitido suficiente información sobre sus dificultades, como para que su interlocutor haya podido establecer, una primera hipótesis muy general, sobre la clase de problema que motiva la necesidad de tratamiento.

Se aconseja finalizar la etapa con un resumen, lo que facilita una transición pausada a la siguiente etapa. Además, da al paciente la oportunidad de corregir posibles malas interpretaciones.

SEGUNDA ETAPA O FASE INTERMEDIA:

La transición entre la primera y segunda etapa debe realizarse de la manera menos brusca posible.

La fase intermedia, cuando la meta es un logro terapéutico, puede subdividirse en las siguientes etapas:

Identificación del problema.

Elaboración de hipótesis.

Propuesta de solución.

Ejecución del tratamiento.

Aunque es durante el periodo de tratamiento donde más se hace notar la influencia del modelo teórico, es frecuente que su objetivo general se aborde mediante una combinación de técnicas directivas y no directivas.

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La consecución de los objetivos generales de la fase intermedia, requiere que el terapeuta desarrolle 3 clases de habilidades:

1. Saber escuchar activamente sin interrumpir a su paciente:

Si el entrevistador no sabe escuchar puede provocar:

Por parte del paciente:

El abandono de la autoexploración.

El descenso de la motivación.

Fallos de atención.

Por parte del terapeuta:

Riesgo de comprender erróneamente las dificultades del paciente.

Seleccionar una estrategia de intervención inadecuada.

Junto con las técnicas no directivas, son respuestas que denotan atención y escucha los ligeros movimientos de cabeza, los refuerzos del tipo uhmuhm, las exclamaciones ya, ya, comprendo, si, etc.

La utilidad de éstos indicios que revelan el interés del entrevistador, puede categorizarse en 3 puntos:

Actúan como un poderoso refuerzo que incide en el deseo del paciente de hablar de sí mismo y de sus problemas: efecto Greenspoon. Su ausencia puede provocar una actitud negativista en el paciente.

Favorecen la adecuada formulación de los problemas del paciente, potenciando la identificación del núcleo de los mismos.

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Animan al paciente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y el tono que desea imprimir a la entrevista.

Obstáculos que tiene que superar el entrevistador para mantener su atención y desarrollar su capacidad de escuchar al paciente, según Cormier y Cormier:

Tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente.

Tendencia a distraerse por factores como el ruido, las presiones del horario o el tema de la entrevista.

Tentación de responder a las piezas de información ausente haciendo preguntas precipitadas.

Tentación de proponerse a uno mismo como fuente de solución de problemas.

Preocupación por lo bien o mal que uno mismo se desenvuelve como profesional.

2. Elaboración de hipótesis:

Para poder elaborar hipótesis sobre la clase de problemas o dificultades del cliente, es necesario:

1. Saber observar lo que sucede durante la entrevista:

Nahoum recomienda tanto la autoobservación, como la observación de los niveles de conducta del cliente.

Autoobservación: El terapeuta debe vigilar sus reacciones, esforzándose por no hacer interpretaciones inmediatas.

Este autocontrol tiene 2 objetivos:

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Desarrollar la actitud psicológica de objetividad que es necesario mantener durante la entrevista (tomar partido, a favor o en contra, conllevaría la adopción de conductas que el paciente capta con facilidad).

Mantener la libertad de espíritu que necesita para evaluar correctamente. Aunque, el hecho de que deba rechazar las primeras interpretaciones, no significa que no deba anotarlas, pues, en su momento, puede ser información valiosa.

Observación de los niveles de conducta del cliente:

Nahoum recomienda observar 2 niveles:

El lenguaje y los conceptos utilizados: Ofrecen información sobre el medio social del cliente (En caso de que se autodefina con conceptos como tímido, nervioso, etc, se le pedirá que de ejemplos de su conducta, y probablemente éstas nociones tengan un significado # al otorgado pro el terapeuta). Las características de sintaxis empleadas, suelen manifestar el caudal cultural asimilado, mientras que la pronunciación, la elocución y las distorsiones de pronunciación o el ritmo, revelan sus sentimientos y actitudes (con frecuencia, éstos aspectos suelen estar en contradicción con el contenido semántico).

La comunicación no verbal y la expresividad general: El rostro vehiculiza la información relativa a los sentimientos y emociones. También es conveniente, prestar atención a las manos y a los movimientos corporales, pues tienden a expresar la intensidad de las emociones.

2. Deslindar la información objetiva de las informaciones que tienden a enmascararla:

Hay que tener presente que, cualquier persona, cuando habla de sí mismo y de sus actuaciones anteriores, tiende a minimizar los aspectos desfavorables para ofrece la mejor imagen posible.

Sullivan, piensa que el móvil de ésta manera de actuar es la ansiedad (del terapeuta).

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Para poder objetivar la información que ofrece un cliente es necesario:

Identificar los efectos de la ansiedad del cliente sobre la interacción y la comunicación, de modo que, su inseguridad respecto a la opinión del entrevistador sobre lo que él cuenta, afecte lo menos posible a la evaluación de lo hechos.

Controlar su propia ansiedad para que no desemboque en interpretaciones precipitadas o en la autodefensa del rol del experto.

3. Saber abordar las fluctuaciones de la comunicación y de la interacción, tal como se van presentando a lo largo de la entrevista:

La capacidad para adecuar las técnicas a las fluctuaciones de la comunicación y de la interacción, se halla íntimamente ligada a la identificación de las distorsiones, que introduce la ansiedad de los participantes en la relación terapéutica.

Sullivan: En la entrevista, los cambios en la actitud del entrevistado, deben entenderse como respuestas a los cambios de actitud del entrevistador (cuando un terapeuta observa una clara modificación de la actitud inicial del paciente, debe cuestionarse la clave bajo la cual está funcionando a percepción interpersonal en esa situación concreta).

Cuando la actitud fundamental de los participantes en una entrevista terapéutica, consiste en el autorespeto y en el respeto hacia el otro, no es previsible que existan esas fluctuaciones (a menos que las expectativas del cliente hacia el terapeuta se vean frustradas).

Cuando la interacción y la comunicación fluctúan durante la entrevista, las variaciones pueden seguir 2 direcciones (Sullivan):

Mejoría: Supone que el paciente, en ese momento ha experimentado un alivio de la sensación de que causaría una mala impresión.

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Deterioro: El paciente comienza a comportarse como si dudara de la valía del entrevistador. El requisito fundamental: que el terapeuta controle su ansiedad, esforzándose por identificar retrospectivamente, los factores que han provocado el deterioro.

En ésta situación de deterioro, Sullivan recomienda revisar 3 tipos de datos:

Conjunto de hechos que definen la situación: Establecer si el proceso se ha desarrollado de forma insidiosa o si el cambio se ha instalado a partir de un momento determinado.

Factores que hayan podido contribuir al desaliento del paciente respecto a los resultados de la entrevista.

Relación que establece entre la situación actual y la conducta del entrevistador hacia ese paciente, remontándose a los primeros momentos de la interacción (verificar hasta qué punto el paciente provocó desagrado al entrar en la consulta).

Conductas que indican que la entrevista comienza a deteriorarse (tanto la comunicación como la interacción):

Cambios en la actitud del entrevistado que se expresan en bruscas manifestaciones de aburrimiento, irritación, enojo o diversión.

En el entrevistador: El más pernicioso es la inseguridad del terapeuta respecto a su valía que con frecuencia se expresa mediante una falta de atención, menosprecio, lo que hace que la ansiedad inicial del cliente se agrave, que adopte una actitud sumisa para tranquilizar al terapeuta o que la comunicación se rompa.

Es posible trabajar en una situación comunicativa deteriorante, siempre que ésta no conlleve la desintegración de la interacción: Cuando, ante una situación de deterioro, el terapeuta está alerta respecto a su propia ansiedad, atendiendo especialmente a la irritación (deberá identificar su causa para preguntarse de qué manera su ansiedad se relaciona con sus expectativas de éxito y con las intervenciones concretas ya realizadas).

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El entrevistador establece sus hipótesis, a partir de sus impresiones y de la información de que dispone, pero, debe esforzarse por falsearlas.

2 estilos diferentes:

Terapeuta o estilo intuitivo

No formula explícitamente las hipótesis que va elaborando sobre el problema de su paciente, sino que, establece masivamente inferencias inadvertidas que regulan sus intervenciones posteriores.

Esta forma de abordar la entrevista resulta especialmente rica en espontaneidad, y, por ello, peligrosa (la conducción del proceso se independiza de los datos concretos).

Convierte la interacción terapéutica en un proceso poco controlado y menos controlable aún con el paso del tiempo.

Terapeuta o estilo explorativo

Formula explícitamente las hipótesis que maneja en relación con su cliente, al tiempo que trata de identificar los pasos que le han llevado a relacionar ciertas apreciaciones con ciertas hipótesis.

Se esfuerza por probar las hipótesis mediante intervenciones explorativas.

Periódicamente dirigen a sus cliente preguntas críticas, cuya respuesta confirmará o indicará que la hipótesis de be ser rechazada y sustituida.

Aplica en su trabajo el método hipotético-deductivo.

3. Saber preguntar (capacidad de controlar las pautas enunciativas susceptibles de sesgar las respuestas de su interlocutor).

No preguntar nada al cliente sin que se pueda justificar porqué se ha demandado esa información concreta, en ese preciso momento.

Saber preguntar implica tener en cierta las siguientes consideraciones:

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Las preguntas dirigidas personalmente al sujeto, empleando el vocativo tú, usted o llamándolo por su nombre, tienden a generar respuestas más fiables que si la pregunta se formula de manera abstracta (María, ¿usted vio…? En lugar de ¿Se veía…?).

Se recomiendan las formulaciones en afirmativo en vez de en negativo, y las frases carentes de artículos definidos respecto a las que los incluyen. Este fenómeno se relaciona directamente con el efecto halo o sesgo introducido por el entrevistador ("Encontró usted… en lugar de ¿No encontró usted…?).

El enunciado de una pregunta debe evitar sugerir la respuesta. Así mismo, se deben evitar formulaciones que puedan dar lugar a condicionamiento semántico (¿Cómo son las relaciones con su esposa? En lugar de ¿A usted le gusta maltratar a su esposa ¿verdad?").

El enunciado de una pregunta no debe contener alternativas cerradas de tipo disyuntivo, ni categorías que conlleven una implicación ("¿El era… o era…?, no ¿Ella estaba…?").

Las preguntas deben enunciarse de manera que su respuesta no haya de ser obligatoriamente prolija. En caso de que la información que se busca sea extensa o compleja, formular las preguntas escalonadamente, recurriendo a varias interrogaciones independientes entre sí (no bombardear con varias preguntas a la vez).

Antes de formular una pregunta es necesario evaluar las posibilidades de que el sujeto tenga conocimientos necesarios para responderla.

El enunciado de una pregunta no debe ser, ni tan específico que pueda dar lugar a una respuesta irrelevante, ni tan general que promueva una respuesta estereotipada.

Prestar atención al marco de referencia implicado por el enunciado de una pregunta (que quede explicitado y no hay de ser inferido por el cliente).

Antes de formular una pregunta, conviene evaluar hasta qué punto ésta provocará en el paciente una especial tensión, que le lleve a ponerse a la defensiva, o una distensión que le oriente hacia la divagación.

El orden de una serie de preguntas resulta más efectivo cuando sigue un criterio psicológico (motivación, expectativas…), que cuando el criterio estructurante es de naturaleza lógica (particular, general…).

Es aconsejable disponer de enunciados alternativos para cada cuestión, y emplearlos siempre que el paciente dé muestras de no captar el sentido de la pregunta.

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La estructura sintáctica y la selección léxica de una pregunta deben realizarse buscando la sencillez, la claridad, eligiendo voces activas en vez de pasivas, y cuidando las implicaciones emocionales de los términos elegidos.

TERCERA ETAPA, FASE FINAL O CIERRE DE LA ENTREVISTA O TRATAMIENTO

Objetivo fundamental: Consolidar los logros alcanzados durante las etapas anteriores del proceso.

Se inicia con la suave indicación del entrevistador respecto a que se acerca el final, seguida por un resumen de los contenidos tratados.

Con el empleo de ésta técnica se persiguen 2 objetivos:

La oportunidad de aclarar posibles malentendidos.

Posibilidad de comunicar cualquier información que hubiera quedado retenida por diversos motivos (Es posible que el cliente, en éste momento, ofrezca información relevante, especialmente, aquellos que no desean que se acabe la entrevista y que tratan de prolongarla, o, en pacientes que dejan de temer las consecuencias de revelar una información que ellos consideraban perturbadora).

El siguiente tipo de intervención en ésta fase son las prescripciones.

Según los modelos teóricos adoptados, pueden consistir en:

Tareas para casa.

Recomendaciones acerca del manejo de futuros problemas.

Reasegurar al paciente respecto a su capacidad de manejarse sólo.

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Potenciar su motivación en los temas tratados sugiriendo como podría abordarse la sesión próxima.

Especificar como se realizará el seguimiento.

En cualquier caso, consiste en atar los cabos sueltos, insistiendo en los aspectos potenciadores de la comprensión del paciente respecto de sus dificulat4ades, y en su esperanza y autoconfianza frente al futuro.

Esta etapa culmina con la despedida formal, que consiste en los rituales sociales habituales de una despedida. Se recomienda que sea breve y respetuosa, pero cálida.

La transición entre el tratamiento y el postatamiento se realizará de la forma más suave y productiva posible.