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Aplicar el proceso de enfermería a usuario de 17 años de edad con diagnóstico médico de: TRAUMATISMO TORACICO PENETRANTE POR ARMA DE FUEGO,

complicado con lesión de vía aérea a nivel de zona II de cuello (TRAQUEA) recluido en la Unidad Clínica de Cirugía del Hospital Uyapar Puerto Ordaz, Estado Bolívar.

Profesora: Bachiller:Ilbia Sandoval Yorgelin Aristimuño

C.I: 22.920.955

Ciudad Guayana, 19 de Enero del 2015

INDICE

INTRODUCCIONObjetivo General y Específicos.

CAPITULO IMarco Teórico (Fisiopatología).Historia de Enfermería (Resumen del caso).Modelo de Enfermería (Relación con la patología).Ficha Farmacológica.

CAPITULO II (Valoración)Proceso de Enfermería (Concepto y definir etapas).Valoración Subjetiva (Patrones funcionales).Valoración Objetiva (Examen físico por sistemas).

CAPITULO IIILista de problemas y necesidades interferidas.Diagnósticos de enfermería.Planes de cuidado.Conclusión.Recomendaciones.Bibliografía.Anexos.

INTRODUCCION

El proceso de enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.

La aplicación del proceso de enfermería es importante, ya que este garantiza la calidad del cuidado que ofrece la enfermera (o) al individuo y a su vez promueve un mayor grado de interacción entre la enfermera (o) y el usuario, es un ejercicio independiente o autonomía profesional.

Tiene como finalidad que se dirige a un objetivo específico, para identificar las necesidades reales y potenciales de paciente, familia y comunidad, establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios, actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad a través de la valoración se obtienen los datos subjetivos y mediante el examen físico los datos objetivos.

La investigación de este caso clínico está estructurada de la siguiente manera: Objetivo General Objetivos Específicos

CAPITULO I

Marco Teórico (Fisiopatología) Historia de Enfermería (Resumen del caso) Modelo de Enfermería (Relación con la patología) Ficha Farmacológica (Nombre comercial, Nombre genérico, Presentación, Dosis,

Administración, Acción, Indicación, Contraindicación)

CAPITULO II (Valoración)

Proceso de enfermería (Concepto y definir etapas) Valoración Subjetiva (Patrones funcionales) Valoración Objetiva (Examen físico por sistemas)

CAPITULO III

Lista de problemas y necesidades Diagnósticos de enfermería Plan de cuidado Conclusión Recomendaciones Bibliografía Anexos

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de enfermería a usuario de 17 años de edad con diagnóstico médico de : Traumatismo Torácico Penetrante por arma de fuego, recluido en la Unidad Clínica de Cirugía del Hospital Uyapar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas. Evaluar el progreso y la continuidad de los cuidados del usuario.

CAPITULO I

Marco Teórico (Fisiopatología).

HISTORIA DE ENFERMERIA

Datos demográficos del usuario.

Nombre y Apellido: RolSexo: Masculino Edad: 17 añosPeso: 63 Kg. Talla: 1.70

Unidad Clínica de Cirugía Hospital Uyapar.Dirección: San FélixFecha de Ingreso: 05/07/2014Diagnóstico Medico: Traumatismo Torácico Penetrante por arma de fuego.

Antecedentes familiares: Madre y Padre actualmente vivos.

Antecedentes personales: Niega haber sido hospitalizado en otras oportunidades.

RESUMEN DEL CASO

Usuario masculino de 17 años de edad, natural de San Félix, procedente de la localidad, sin patología de base conocida, quien refiere inicio de la enfermedad actual el día 05/07/2014 a las 10:30 pm. Cuando posterior a herida por proyectil de arma de fuego con entrada en región escapular y salida en cuello anterior zona II, es evaluado por cuerpo de guardia, se decide su ingreso.

MODELO DE ENFERMERIA (RELACION CON LA PATOLOGIA)

Dorothea Elizabeth Orem, nace en Baltimore, Maryland, 1914, es la menor de dos hermanas, se educo junto a las hijas de Caridad de San Vicente de Paul., en el año 1930, se graduó de la escuela de enfermería en la provincia de Washington, en el año 1945, obtuvo su maestría de educación en enfermería. Muere en Savannah, (Georgia, Estados Unidos), el 22 de Junio de 2007. Fue una enfermera estadounidense que enfatiza que ningún autor en particular ha influenciado su modelo, pero manifiesta haberse sentido inspirada (como Santa Teresa), por varias teorizadoras de la enfermería. Ha descrito la Teoría General de Autocuidado. Su trayectoria profesional la llevo a promover su teoría.

Orem, define el objetivo de enfermería como: Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

Además afirma, que la enfermera puede utilizar 5 métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno para desarrollo. El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsable decisiones que condicione su situación, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud.

El rol de la enfermera, pues, consiste en persuadir a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidados, utilizando 5 modos de asistencias, ya mencionados.

Para ello, el profesional de enfermería se vale de 3 modos de actuación: sistema de intervención totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia/enseñanza, según la capacidad y la voluntad de la persona.

La relación que existe entre esta teorista con lo que aquí se plasma, se basa en el autocuidado, parcialmente compensatorio, ya que el paciente requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer algunas de sus necesidades (aseo, movilización). A pesar de las consecuencias de su enfermedad actual, lograba valerse por sí mismo.

La enfermería se ocupa de la necesidad que tienen los individuos de tomar medidas de cuidado propio con el fin de ayudar al paciente a “conservar la vida, salud, recuperarse de una enfermedad o lesión y a hacer frente a los efectos ocasionados por las mismas”.

En opinión de Orem, la atención de enfermería puede ofrecer “Unidades individuales o Multipersonales”, la enfermera brinda atención, ayuda o hace lo posible para que el paciente obtenga los resultados de salud que desea.

Orem, describe 3 etapas del proceso de enfermería. La primera implica la determinación de “Por qué una persona debe recibir atención de enfermería”. Esta etapa se refiere principalmente a la evaluación de la demanda terapéutica de autocuidado del paciente, a cualquier deficiencia que pudiera existir en la realización de las actividades de cuidado propio, y a las metas futuras más convenientes.

La segunda etapa incluye el diseño de enfermería que dé por resultado la consecución de las metas de salud; esta etapa incluye básicamente la planificación de métodos para satisfacer las necesidades de autocuidado teniendo en cuenta las limitaciones existentes.

La tercera etapa se refiere a la implementación y evaluación de las acciones diseñadas para superar las limitaciones del autocuidado, proporcionar atención terapéutica y prevenir el desarrollo de nuevas limitaciones del autocuidado.

Orem, sugiere que algunas personas pueden tener requisitos de autocuidado (necesidades), asociados con el desarrollo o con la desviación de la salud y que todas las personas poseen las condiciones universales de autocuidado que se mencionan a continuación:

1.- Conversación de una ingestión suficiente de aire, agua y alimento. (Discapacidad para deglutir), (alimentación por sonda nasogastrica).

2.- Suministro de cuidado asociado con los procesos de eliminación y excrementos.

3.- Mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso, y entre la soledad y la interacción social.

4.- Evitar los riesgos para la vida, funcionamiento y bienestar.

5.- Promover el funcionamiento y desarrollo de los seres humanos dentro de grupos sociales de acuerdo con las potencialidades, las limitaciones conocidas, y el deseo de ser normal.

Las necesidades antes mencionadas (requisitos de autocuidados), exigen que se tomen medidas a las que se les da el nombre de demandas de autocuidado terapéutico. Los requisitos de autocuidado, universales y asociados con el desarrollo, dan por resultado la conservación y promoción de la salud y la prevención de enfermedades especificas, y son conocidas como demandas de autocuidado para la prevención primaria. Los requisitos de autocuidado relacionados con las desviaciones de la salud conducen a prevenir complicaciones y evitar la incapacidad prolongada después de una enfermedad, dándoles el nombre de demanda de autocuidado para la prevención secundaria. La demanda de autocuidado relacionada con la prevención terciaria tiene que ver con el funcionamiento eficaz y satisfactorio de acuerdo con las posibilidades existentes. Es posible determinar la demanda terapéutica de autocuidado si se identifican todas las necesidades existentes o posibles de cuidado propio y los métodos más adecuados para atender dichas necesidades y se diseña, implementa y evalúan un plan de acción, esto es el proceso de enfermería.

CAPITULO II (Valoración)

PROCESO DE ENFERMERIA (Concepto y definir las etapas).

Concepto: Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería individualizados e integrales. Es un juicio clínico, en donde se interpreta, analiza una serie de observaciones y es capaz de proponer un plan de acción al respecto, con base científica y humorista.

Etapas: VALORACION:

Es esta etapa que se reúnen los datos del usuario en forma integral y así se identificaran necesidades, intereses y problemas del mismo, es la etapa inicial del proceso de enfermería. Así se reúne información: usuario, familia, registros, etc. A través de entrevistas o examen físico.

DIAGNOSTICO:

Es el juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales. Se analizan los datos recogidos, se identifican los problemas, se determinan qué problemas se trabajarán en forma independiente.

Tipos de diagnósticos:

Diagnóstico real.Problema de salud real, que las enfermeras pueden tratar de forma legal e independiente, iniciando las actividades de enfermería para prevenirlo, resolverlo o reducirlo.

Diagnóstico potencial.Es el diagnostico por lo que un individuo presenta alto riesgo, evidenciado por la presencia de factores de alto riesgo, identificados durante la valoración de enfermería.

Diagnóstico posible.Es el diagnostico que puede estar presente debido a algunas señales ambiguas en los datos de la valoración.

PLANIFICACION:

Se determina como se proporcionara el cuidado de enfermería en forma organizada, individualizada y dirigida a objetivos específicos. Implica, fijar prioridades, establecer objetivos, determinar acciones o intervenciones, registro del plan.

EJECUCION:

En esta etapa se lleva a cabo lo planificado. Implica continuar la valoración del usuario, realizar las actividades, registrar los cuidados, comunicación, mantener el plan actualizado.

EVALUACION:

Se determina el funcionamiento del plan de enfermería y permite identificar los cambios necesarios.Se evalúa: El proceso en su conjunto cada una de las etapas, evaluar en conjunto con el usuario.

VALORACION SUBJETIVA (Patrones Funcionales). Según Maryorie Gordon.

1.- Patron Percepción y manejo de salud.

Medidas preventivas de salud: Cumplir los tratamientos indicados.

Hábitos Insanos: NO.

Antecedentes personales: Niega haber sido hospitalizado en otras oportunidades.

Hospitalizaciones previas, perspectivas de la hospitalización: Se siente triste.

Descripción de la enfermedad actual: Un poco incomoda, pero se ha sentido mucho mejor.

2.- Patron Nutrición y Metabólico.

Ingesta habitual de alimentos: Sopa, jugo.

Alimentos que prefiere: Pollo frito, arroz y ensalada.

Problemas de deglución o masticación: Deglución: si.

Requiere ayuda para alimentarse: NO.

Estado de la piel (color, turgencia, lesiones, edema, prurito): NO.

Piel color: (Morena), sin lesiones, edema, ni pruritos.

3.- Patron Eliminación.

Intestinal frecuencia: 2 veces al día.

Hora habitual: Mañana y tarde.

Color: Normal.

Medidas auxiliares (laxantes, enemas, supositorios): NO.

Estreñimiento: NO.

Diarrea: NO.

Dolor: NO.

Vesical frecuencia: 4 veces al día.

Hora habitual: Mañana, mediodía, tarde, noche.

Color: Amarillo.

Medidas auxiliares (sondas): NO.

Poliuria: NO. Disuria: NO.

Incontinencia: NO.

4.- Patrón Actividad y Ejercicio.

Actividad física habitual: Caminar.

Actividades de ocio: Jugar futbol.

Profesión u oficio: Estudiante.

Limitación para el aseo personal: NO.

Limitación para el baño: NO.

Limitación para vestir: NO.

Disnea de esfuerzo: NO. Fatiga: NO.

Deficiencia motora, sensorial o emocional: NO.

5.- Patron Sueño y Descanso.

Horas de sueño: 4:00 pm y 7:00 pm.

Horas de descanso: 3:00 pm.

Hora habitual de dormir: 9:00 pm.

Problemas para dormir: SI.

Utiliza Somníferos: NO.

6.- Patron Cognitivo-Perceptual.

Deficiencias visuales, auditivas, tacto, olfato: NO.

Usa lentes correctivos: NO.

Vértigos: NO.

Valorar el dolor: NO.

Insensibilidad al frio o calor: Calor: A veces. Frio: NO.

Dificultad para leer y escribir: NO.

7.- Patron Autopercepción y Autocuidado.

Preocupación actual: Su estado de salud porque se quiere ir a su casa.

Descripción de sí mismo: Se siente hermoso y bien.

Se siente diferente por estar enfermo: Si, porque no se siente igual que antes (activo).

Objetivo de salud actual: Recuperarse lo más pronto posible.

8.- Patron Rol y Relaciones.

Problemas para comunicarse (auditivos, visuales): NO.

Capacidad para comunicarse y entender a otros: SI.

Relación familiar (con quien vive): Con su mama.

Miembros de la familia (nivel educativo, trabajo): Secundaria, la mama es comerciante.

Problemas con miembros de la familia (padres, pareja, parientes, suegros): NO.

Abuso (físico, drogas, alcohol): NO.

Actividades que realiza (solo o en grupo): Camina solo y juega futbol con sus amistades.

9.- Patron Sexualidad-Reproducción.

Número de hijos: 1.

Problemas relacionados con (fertilidad, libido, disfunción eréctil): NO.

Conocimiento de la función sexual: SI:

10.- Patron Afrontamiento-Tolerancia al estrés.

Toma de decisiones (solo o con ayuda): SOLO.

¿Qué le gusta de sí mismo?: TODO.

¿Qué le gustaría cambiar de su vida?: EL CARÁCTER.

Ha tenido alguna perdida o cambio en el último año? Traslado, trabajo, salud, vivienda): CAMBIO DE SU SALUD.

¿Qué mecanismo utiliza para controlar el estrés? (comer, dormir, tomar medicamentos, buscar ayuda especializada): CAMINAR.

11.- Patron Valores-Creencias.

Religión: EVANGELICO.

Prácticas religiosas: ORAR Y LEER LA BIBLIA.

Desea la visita del ministro de su religión, durante la hospitalización: SI.

VALORACION OBJETIVA (Examen físico por sistemas).

Temperatura: 37°c Respiración: 18 x´ Pulso: 76 x´

Presión Arterial: 110/70 mmHg. Talla: 1.70 Peso: 63 kilos

ASPECTOS GENERALES:

Sistema Neurológico.Usuario consciente, con lenguaje coherente, comunicativo, orientado en tiempo, espacio y persona. Cabello, ojos hidratados.

Sistema Respiratorio.Apnea.Tórax simétrico, ruidos respiratorios presentes no se siente ruidos precipitantes.Auscultación: Murmullo vesicular presente.

Sistema Cardiovascular.Pulso rítmico sin soplos ni galopes.Pulso: 76 x´ Presión arterial: 110/70 mmHg.

Sistema Gastrointestinal.Abdomen: A la inspección.Forma: Plano Tipo: Blando, depresible.Piel hidratada. Color: (morena).

Sin dolor a la palpación.

Percusión: Sonido hipersonoro.

Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes.

Intestinal: Cantidad normal. Consistencia: Dura.

Sistema Genito Urinario.Vejiga micción: normal.Volumen: Poco, sin secreciones.Color: Amarillo claro Olor: Normal.

Sistema Musculo-Esquelético.Miembros superiores e inferiores normales, con movimientos, no tiene ningún tipo de dificultad.

Sistema Tegumentario.Piel: Morena hidratada.Uñas: higiénicas, cortas, bien implantadas.

CAPITULO III

Listado de problemas.

Dificultad para deglutir. Trastorno del sueño.

Necesidades.

Necesidad de alimentos o deglutir. Necesidad de conciliar el sueño, dormir, descansar (insomnio).

Diagnósticos de Enfermería.

Alteración del patrón de nutrición y metabólico R/C dificultad para deglutir, evidenciado por pérdida de peso.

Alteración del patrón del sueño R/C estadía hospitalaria, manifestado por inquietud o irritabilidad.

Riesgo de desnutrición R/C poca ingesta de alimento.

CONCLUSION

El proceso de enfermería, es una herramienta muy importante, para el personal de enfermería y el paciente ya que, beneficia al enfermo, familia o comunidad.

Esta disciplina contribuye con un experto que puede ayudar al paciente reuniéndose periódicamente en las reuniones de equipos, para así planificar, ejecutar y evaluar las respuestas a las necesidades del enfermo.

El personal también asume la responsabilidad de otras tareas, como la educación del paciente y a su familia.

Al ingreso, el personal de enfermería debe valorar las necesidades físicas, psicológicas y sociales del paciente y desarrollar un plan que cubra todas estas necesidades (su papel será de cuidador y maestro), para que el paciente reasuma una vida productiva lo más pronto posible.

En esta patología se pudo obtener los resultados esperados. Los cuales se trabajó en base a ello, para el bienestar del usuario y brindarle u ofrecerle una mejor salud.

RECOMENDACIONES

Dirigirse al usuario con cariño para que perciba la sensación de confianza y permita dejarse ayudar en cuanto a la patología que presenta.

Que el usuario asista a las consultas médicas.

Que el usuario ingiera alimentos ricos en proteínas y minerales para que pueda volver a su peso normal y adecuado.

Orientar al usuario y familiar sobre la patología presentada, para que pueda continuar con sus cuidados en su hogar.

Que el paciente, pueda tomar su siesta después de comer y sus 8 horas normal de sueño/descanso.

BIBLIOGRAFIA

Guía para elaborar proceso y registros de enfermería.Autor: Gloria Cortez Cuaresma.

Francisca Castillo Lujan.

Editorial: Navarrete.Perú: Junio del 2.002.

Comité del proceso de atención de enfermería.Autor: Nora Elisa Sánchez.Editorial: Peruano.Perú: Mayo del 2.000.

www.monografias.com/Traumatismo Toraxico.

Guía de enfermería la NANDA 2000-2014.

GLOSARIO

Alimentación Enteral: Es una alimentación administrada directamente al intestino delgado a través de una sonda.

Analgésico: Es un medicamento usado para alterar la percepción e interpretación del dolor.

Ansiedad: Estado de intranquilidad mental, aprensión o terror, que produce un aumento del nivel del despertar debido a una amenaza inminente o anticipada al yo o a las relaciones significativas.

Aspiración: Succión de secreciones por un catéter conectado a un aspirador.

Cavidad: Es un espacio hueco dentro del cuerpo o uno de sus órganos.

Contusión: Herida cerrada que ocurre como resultado de un golpe de un instrumento como un hematoma.

Hemotorax: Colección de sangre en la cavidad pleural.

Neumotórax: Acumulación de aire o gas en la cavidad pleural.

Secreción: Producción de una glándula, ejemplo: La Saliva, es la secreción de las glándulas salivares.

Tórax: La cavidad del pecho.

Traqueotomía: Procedimiento por el cual se hace una apertura en la porción anterior de la tráquea y se introduce una cánula en la apertura.

Traumatismo: Lesión.

Tubo endotraqueal: Tubo insertado a través de la boca o de la nariz bajo la guía de un laringoscopio.

Turgencia: Llenado y elasticidad normal.

Unilateral: Que afecta a un lado.

Valoración de enfermería: (Historia de enfermería): Datos recogidos durante una entrevista personal y los hábitos del cliente en lo que afecta a su salud.

Valorar: Recoger, verificar y organizar datos sobre el estado de salud de un cliente, un proceso continuo o llevado a cabo durante todas las fases del proceso de enfermería.

Venda: Material usado para envolver una parte del cuerpo.

Vendaje: Material usado para cubrir y proteger una herida.

Vendaje de scottelus: Vendaje abdominal colocado en bandas que se superponen.

Ventilación: Movimiento del aire, el acto de respirar.

Ventral: De, hacia, o, al frente, anterior.

Veredicto: (Legal): Resultado de un juicio ofrecido por un jurado.