EL PACIENTE SUICIDA EN A.P.

Ivet Traver Jiménez José Catalán Macián

Los objetivos de esta sesion son……

• Reconocer el riesgo suicida en nuestros pacientes

• Evaluar adecuadamente el riesgo suicida, mediante una correcta historia clinica

• Conocer factores de riesgo y precipitantes• Intentar evitarlo• Correcto tratamiento y seguimiento por

nuestra parte y derivacion a salud mental

• «Tipos» de suicidio:• Comunicación suicida: punto intermedio entre la

ideación suicida y la conducta suicida y en ella podemos encontrar:

- amenaza suicida que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano

- plan suicida: ya existe un método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial.

• Conductas suicidas. Incluyen: - Suicidio consumado. Acto de matarse de un

modo consciente, considerando la muerte como un medio o como un fin.

- Ideación suicida: deseos y pensamientos sobre el suicidio.

- Tentativa de suicidio. Acto voluntario realizado por la persona con el intento de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo.

- Autolesión o gesto suicida. Conducta autolesiva no mortal realizada por el individuo y en la que no es esencial su intencionalidad u orientación hacia la muerte. Se suele producir ante situaciones conflictivas no resueltas y dentro de algún trastorno de la personalidad. Se incluirían aquí muchas conductas consideradas "manipulativas".

Falsos mitos sobre el suicidio• Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio

Lo más probable es que la persona se sienta reconfortada, y poder hablar de estos pensamientos. Como médicos puede ser nuestra única ocasión de conocer este pensamiento.

• El que amenaza con suicidarse no lo hace El 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de

suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio. • Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer

Hacer un "pacto de no suicidio" no es ninguna garantía de que el paciente no se vaya a suicidar. Este pacto puede darle al profesional una falsa sensación de seguridad.

• Sólo las personas con problemas graves o enfermedades mentales se suicidanEl suicidio es multicausal, hay factores bio-psico-sociales.

• Todos los suicidas desean morir: muchas veces solucionando u problema o área problemática de su vida no desean morir

• Quien ha tenido varios intentos de suicidio no intenta suicidarse de verdad

Realidades del suicidio• El suicidio es un comportamiento muy difícil de evaluar por estar

relacionado con múltiples factores bio-psico-sociales.• Es la complicación más importante que se produce en los

trastornos psiquiátricos.• No siempre puede evitarse.• Si se detecta una situación de riesgo podemos actuar para

disminuir su letalidad.• No existen protocolos de actuación y evaluación estandarizados.• Las actuaciones recomendadas por los profesionales son muy

variadas y heterogéneas.• Ocupa la 10ª causa de muerte en el mundo. • La DMS V incluye los nuevos criterios diagnósticos par evaluar el

riesgo suicida.

Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo modificables

Factores protectores

El suicidio como acto multifactorial:• El comportamiento suicida es la suma de la interacción

de múltiples factores:• genéticos• psicológicos• ambientales • Situacionales

• El modelo explicativo más aceptado en la actualidad es el de estrés-vulnerabilidad, que integra:

- Factores predisponentes (generan vulnerabilidad): genes, acontecimientos vitales adversos (sobre todo en infancia), rasgos de personalidad.

- Factores precipitantes (desencadenantes del comportamiento suicida en personas predispuestas): trastorno mental agudo, acontecimientos vitales adversos recientes.

Caso clínicoDolores, 61 años

• Paciente nueva: ha cambiado recientemente de domicilio al mudarse a una casa a las afueras de la ciudad.

• Primera visita: Problemas médicos. TA, Hipercolesterolemia y un ISRS que lleva hace un año y medio porque «padece de los nervios».

• Aprovechando la primera visita, para realizar una historia clínica.

Entrevista clinica a la pacienteBuscamos la identificación

de factores tanto precipitantes como de riesgo y, por supuesto, es vital el diagnóstico de una base

Psiquiatrica / somatica/social

Para la realización de la entrevista y ante la sumaimportancia de la misma, el profesional debería estar

adecuadamente entrenado y ser consciente de sus del grado de angustia que le puede generar el

Interrogatorio.La empatía, la confidencialidad, la calidez y el respeto

son fundamentales en el trato.

Hay que evitar conductasmoralizantes y críticas que puedan fortalecer sentimientos

de culpa, y se debe mantener una actitud:atenta, de escucha. De este modo intentamos que el paciente

“se libere”, se exprese claramente y sin temores.

Dolores

• Ama de casa de 61 años de edad, casada.• Vive con su marido y con su hija menor, y

tiene otros dos hijos ya independizados.• Hace poco más de un año residía en un piso

de un barrio cercano al centro urbano pero se mudó a una casa situada en la periferia.

• Su primera visita se debe a un catarro de vías altas, para el que se le pone tratamiento…..

• …..y al poco tiempo, vuelve diciendo que no mejora de su catarro. Se la reexplora no encontrando nuevos síntomas o que precise mas medicación. Le preguntamos por su nuevo barrio, si le gusta, para seguir explorando la situación psicosocial……

• Dolores se pone a llorar en la consulta, diciendo que echa mucho de menos vivir en el centro y a sus amigas, ya que se siente sola, y a su marido e hija los ve muy poco, y a sus hijos independizados menos aún.

Le recomendamos remedios naturales para acabar de curar su catarro e indagamos mas sobre su núcleo familiar:

• El marido hace trabajos como electricista y fontanero, cuando puede, ya que está en paro.

• Y la hija está atascada en el último curso de filología inglesa.

Tercera visita……(en 10 dias)• La paciente viene de tomarse la TA en la farmacia al sentirse mareada y con

falta de aire, con cifras de TA de 170/80 y 105 ppm. Nos comenta que su madre falleció de trombosis debido a sus problemas de TA y diabetes, por lo que solicita una analítica.

• Tranquilizamos a la paciente y la instamos a llevar un buen control tensional y le solicitamos unos análisis.

Indagamos mas sobre sobre que ocurre en su casa…… Su marido lleva mucho tiempo sin encontrar trabajo y, en lugar de ir a

buscarlo, se pasa las horas en los bares bebiendo con los amigos, y cuando llega a casa se echa a dormir sin hablar con ella.

La relación con su hija tampoco es buena, aunque antes si lo era. Hace

más de tres meses que se separó de su novio con el que convivía, tras lo cual volvió al hogar familiar.

Sale mucho. El poco tiempo que está en casa lo pasa encerrada en su habitación. Dolores intenta hacerle ver que está sana, es joven y puede rehacer su vida, pero ella siempre rechaza sus consejos

Volvemos a citar a Dolores para comentar sus análisis y que nos traiga un control tensional……

Cuarta visita (programada)• Vemos los resultados de los análisis: los

controles tensionales son buenos y la analítica descarta la diabetes … aunque tenemos datos de anemia y consumo de alcohol.

• Al comentarlo Dolores se derrumba y nos dice que bebe todos los días hasta caer dormida en el sofá, y que de seguir así las cosas «Lo mejor que me puede pasar es quitarmede en medio».

La entrevista clínica es el instrumento fundamental en la valoración del riesgo de suicidio.

Permite: - Evaluar la situación- Iniciar una buena relación medico/paciente

Durante la misma debemos: • Facilitar que el paciente verbalice sus ideas y planes de suicidio.

• Identificar tanto los factores de riesgo como los protectores, que nos pueden ayudar a tomar decisiones.

• Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más apropiado para su tratamiento.

• Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.

Se recomienda que al preguntar sobre la ideación suicida se realice de forma gradual, de preguntas más abiertas a más cerradas, planteadas de forma empática y que exploren desde la idea a la intención y al plan ya establecido. Ejemplos podrían ser: “¿Cómo se

encuentra de ánimo? ¿Pero tan triste como para pensar que no merece la pena vivir? ¿Qué preferiría, estar muerto? ¿Piensa hacer algo, como hacerse daño? ¿Ha pensado cómo lo

haría? ¿Qué le ayuda a no hacerlo?”.

• En función del riesgo detectado por el profesional y de los apoyos externos del paciente, el tratamiento podrá ser ambulatorio o será necesario el ingreso hospitalario.

• Derivaremos al paciente a urgencias hospitalarias ante un intento que tiene como consecuencia lesiones o riesgo médico. En urgencias, habitualmente, después de ser estabilizado, deberá ser valorado por un equipo de salud mental.

• El médico tiene la responsabilidad legal de proteger a los pacientes suicidas, incluso hospitalizándolos en contra de su voluntad, cuando se cumplan los criterios de ingreso.

• Entre los criterios propuestos de derivación urgente a Salud Mental, para valoración de la necesidad de ingreso, se encuentran:

-Que el paciente refiera un plan de suicidio muy elaborado. -Ante la presencia de un trastorno mental grave. -La persona persiste en su ideación suicida después de la

entrevista. -Exista falta de soporte socio-familiar del paciente.

• Si el paciente se encuentra aliviado después de la entrevista y no consideramos necesario derivar a urgencias:

- Elaboraremos un plan de tratamiento. - Haremos un pacto de “no suicidio.” - Buscaremos el apoyo familiar adecuado. - Consideraremos la derivación preferente a salud mental. Si no

cumple criterios de ingreso, debe quedar claramente recogido en la historia clínica.

• El seguimiento será conjunto, hasta que el riesgo de suicidio

desaparezca.

• En cualquier caso, ante una situación de duda, es aconsejable una evaluación psiquiátrica centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duración y persistencia de la ideación suicida.

• Hay que prestar especial atención a los pacientes dados de alta de las unidades de psiquiatría, ya que durante las primeras semanas presentan un mayor riesgo de suicidio.

A pesar de no haber escalas fiables para valorar el riesgo de suicidio…..

Podemos utilizar el «Sad Persons» Incluye determinados indicadores de riesgo. Se puntúa su ausencia o su presencia y la puntuación total

nos ayuda a tomar la decisión sobre la necesidad de ingreso hospitalario.S: Sexo masculino

A: Edad (age) < 20 o > 45 años

D: Depresión

P: Tentativa suicida previa

E: Abuso alcohol (etanol)

R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos)

S: Carencia de soporte social

O: Plan organizado de suicidio

N: No pareja o cónyuge

S: Enfermedad somática Puntuación: Cada ítem puntúa 1 si está presente y 0 si está ausente. 0-2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio. 3-4: Seguimiento ambulatorio intensivo y contacto con salud mental. 5-6: Recomendado el ingreso, sobre todo, si ausencia de soporte social. 7-10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.

Suicidio y Depresion• Desde el punto de vista clínico, una de las

mejores estrategias para la prevención del comportamiento suicida es el adecuado tratamiento de los trastornos psiquiátricos subyacentes.

• A pesar de que cerca de dos tercios de los pacientes que acaban suicidándose padecen depresión mayor y a pesar que casi la mitad de ellos han contactan con los servicios de salud en el mes previo al suicidio, casi el 80% de los pacientes suicidas con depresión mayor no reciben tratamiento y no son tratados adecuadamente.

En cuanto al tratamiento con antidepresivos……..

• Dolores tomaba un ISRS desde hace un par de años «para sus nervios» : revisar la medicacion, valorar remitir a salud mental:

• Tratamiento con antidepresivos.• • Para el tratamiento farmacológico de pacientes adultos con depresión mayor que

presentan ideación suicida se recomienda el uso preferente de ISRS o ISRN.

• • El riesgo sigue siendo elevado en pacientes no respondedores y durante los primeros 10-14 días de tratamiento, por lo que se debe vigilar la evolución.

• • Síntomas como el insomnio, la ansiedad o síntomas psicóticos pueden aflorar durante las fases agudas de la depresión por lo que puede ser recomendable añadir, durante cortos períodos de tiempo, ansiolíticos, hipnóticos o antipsicóticos atípicos.

• • La posibilidad de que aparezca ideación suicida durante el tratamiento con ISRS (u otros antidepresivos) podría ser edad dependiente y más marcada en adolescentes o jóvenes adultos con cuadros depresivos complejos con bipolaridad subyacente, comorbilidad con trastornos de la personalidad, estrés situacional o falta de respuesta al tratamiento.

Gracias por vuestra

atención

Bibliografía:• Guias Fisterra 2012: “El paciente suicida”.• Diario Médico Interactivo “Entrevista clínica: A propósito de un caso

clínico”.• Slidshare: “El paciente suicida”.• “ Entrevista psiquiátrica”.• Álvarez Moital I, Fontela Vivanco E. ¿Cómo detectar el riesgo suicida?

FMC. 2010;17(5):305-6. • Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicídio.Un instrumento

para trabajadores de Atención Primaria de salud, 2000. Texto completo.• Servicio Andaluz de Salud. Recomendaciones sobre la Detección,

prevención e intervención sobre la conducta suicida.Servicio Andaluz de Salud; 2011.Texto completo