el paciente pluripatolÓgico: ficciÓn Ó realidad máximo bernabeu-wittel unidad clínica de...

EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: FICCIÓN Ó REALIDADFICCIÓN Ó REALIDAD

Máximo Bernabeu-WittelMáximo Bernabeu-Wittel

Unidad Clínica de Atención Médica IntegralUnidad Clínica de Atención Médica Integral

H.H.U.U. Virgen del Rocío. SevillaH.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla

PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICOPLURIPATOLÓGICO

• Proceso dentro de los primeros 20 prioritarios de CS.

• Población diana altamente vulnerable y “beneficiable”

• Co-protagonismo de Atención Primaria y M.Interna (cofinalistas).

• Un proceso “diferente”– No basado en manejar una entidad

nosológica concreta.

– Objetivo: reordenar la asistencia.

– Difícil de implantar con las herramientas actuales:

• Coordinación cuasi-perfecta.• Continuidad asistencial.

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?¿FICCIÓN Ó REALIDAD?

• Perspectiva asistencial

• Perspectiva científica

• Perspectiva filosófica y estratégica

• Perspectiva política

• ¿Realmente constituyen una población de PESO ¿Realmente constituyen una población de PESO en Medicina Interna?en Medicina Interna?

• ¿Cuál es su prevalencia y características clínicas ¿Cuál es su prevalencia y características clínicas y asistenciales en Atención Primaria?y asistenciales en Atención Primaria?

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA ASISTENCIALPERSPECTIVA ASISTENCIAL

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNAINTERNA

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; en prensa

INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes

POR ÁREAS

- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes

- H.General 35.9/100 ingresos/mes

- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)

69

40 37 36 33

1511

0102030405060708090100

64.5%: 2 categorías

27.5%: 3 categorías

8%: 4 ó más categorías


García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; en prensaGarcía-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; en prensa

VariablesVariables PluripatológicoPluripatológico GeneralGeneral p (RR[IC95%])p (RR[IC95%])

EdadEdad 75.575.5 6767 <0.0001<0.0001

Sexo (% varones)Sexo (% varones) 53.853.8 56.156.1 0.60.6

Ingreso H. PeriféricoIngreso H. Periférico 59.5%59.5% 42.5%42.5% 0.006 0.006

(RR=1.98[1.22-3.22])(RR=1.98[1.22-3.22])

MortalidadMortalidad 19.3%19.3% 6.1%6.1% 0.0010.001

(RR=3.66[1.65-8.13])(RR=3.66[1.65-8.13])

ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIAANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIA

COHORTE PLURIPATOLÓGICOSCOHORTE PLURIPATOLÓGICOS

VariablesVariables p (OR[IC95%])p (OR[IC95%])

Categoría D 0.01 (OR 48.3[2.4-980.9])

Categoría F 0.037 (OR 5.6[1.1-28.6])

Barthel ingreso 0.037 (factor 1.057[1.003-1.114]


García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; en prensaGarcía-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; en prensa

LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALCOHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BarthelBasal

BarthelIngreso

BarthelAlta

Pluripatológico

General

p<0,0001

p<0,0001p<0,0001

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Urgencias Consultas Ingresos

p=0,009

p=0,003

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIAIMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIA

Ollero M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS et al. Ollero M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS et al. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PARÁMETROS DE ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PARÁMETROS DE CALIDAD ASISTENCIAL ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CALIDAD ASISTENCIAL ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN EL ÁREA SANITARIA DE LOS H.U. VIRGEN DEL ROCÍO (SEVILLA). PLURIPATOLÓGICO EN EL ÁREA SANITARIA DE LOS H.U. VIRGEN DEL ROCÍO (SEVILLA). Financiado por la Financiado por la CSalud, convocatoria 2003.CSalud, convocatoria 2003.

PREVALENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS EN EL ÁREA ESTUDIADA: 1,3% (n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos).

SEXO: 51.4% varones.

Edad MEDIA: 75±10,79 años

CARGA media de categorías por paciente: 2,47±0,62

6560

37,535

2217

5

0

10

20

30

40

50

60

70

A: Cardio

F: Vascular

B: Reuma-N...

C: Respirat

E: Neuro

G: Onco-He...

D: Digestivo

%

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIAIMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIA

Ollero M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS et al. Ollero M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS et al. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PARÁMETROS DE ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PARÁMETROS DE CALIDAD ASISTENCIAL ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CALIDAD ASISTENCIAL ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN EL ÁREA SANITARIA DE LOS H.U. VIRGEN DEL ROCÍO (SEVILLA). PLURIPATOLÓGICO EN EL ÁREA SANITARIA DE LOS H.U. VIRGEN DEL ROCÍO (SEVILLA). Financiado por la Financiado por la CSalud, convocatoria 2003.CSalud, convocatoria 2003.

FASE 2: DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA BASAL A PP EN EL ÁREA ESTUDIADA (12 meses previos):

- Dimensión científico-técnica

- Dimensión organizativa

- Dimensión calidad percibida (MODELO SERVQUAL)

FASE 3: DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA TRAS UN AÑO DE IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE ASISTENCIA AL PP EN EL ÁREA ESTUDIADA

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNA Y EN A. PRIMARIAINTERNA Y EN A. PRIMARIA

EN ÁREAS DE MEDICINA INTERNA

- La incidencia de PP es elevada

- Los criterios propuestos identifican a una POBLACIÓN con:

* Elevada mortalidad

* Elevada fragilidad clínica y complejidad

* Elevado riesgo de det. funcional y consumo de recursos

- El índice Barthel: buen identificador común y marcador pronóstico

EN ATENCIÓN PRIMARIA

- La prevalencia de PP se sitúa en torno al 1.3% de población

- Estrato de edad más anciano

- Protagonismo de enfermedades cardiovasculares / diabetes con repercusión visceral

¿Realmente constituyen una población de PESO en ¿Realmente constituyen una población de PESO en Medicina Interna?Medicina Interna?

¿Cuál es su prevalencia y características clínicas y ¿Cuál es su prevalencia y características clínicas y asistenciales en Atención Primaria?asistenciales en Atención Primaria?

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA ASISTENCIALPERSPECTIVA ASISTENCIAL

REALIDAD INELUDIBLEREALIDAD INELUDIBLE

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA CIENTÍFICAPERSPECTIVA CIENTÍFICA

• ¿Ha existido interés científico en poblaciones ¿Ha existido interés científico en poblaciones con comorbilidades múltiples?con comorbilidades múltiples?

• ¿Cuál es el horizonte científico para el futuro?¿Cuál es el horizonte científico para el futuro?

INTERÉS CIENTÍFICO / INVESTIGACIÓN EN INTERÉS CIENTÍFICO / INVESTIGACIÓN EN POBLACIONES CON COMORBILIDADES MÚLTIPLESPOBLACIONES CON COMORBILIDADES MÚLTIPLES

CONCEPTO Y ESCALAS DE GRADACIÓN/CLASIFICACIÓN

-Dificultades en la definición de comorbilidad/ fragilidad clínica/ dependencia.

-Multiplicidad de escalas / índices de comorbilidad.

* Hasta 13 métodos

* Sólo CUATRO: validez (“predictive-construct-concurrent”), y fiabilidad (“inter- & intrarater”)

-Charlson

-Cumullative Illnes Rating Scale (CIRS)

-Index of Coexisting Disease (ICED)

-Indice Kaplan

-Múltiples trabajos de comorbilidad sobre una PATOLOGÍA PROTAGONISTA (ictus, c. isquémica, neoplasias, IRC...).

-Pocos centrados en el PACIENTE con COMORBILIDADES.

INTERÉS CIENTÍFICO / INVESTIGACIÓN EN INTERÉS CIENTÍFICO / INVESTIGACIÓN EN POBLACIONES CON COMORBILIDADES MÚLTIPLESPOBLACIONES CON COMORBILIDADES MÚLTIPLES

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICOS A GRAN ESCALA (BASES DE DATOS ASISTENCIALES) Y DE COSTE SANITARIO

-Validación de escalas de comorbilidad y predicción de variables clínicas aplicadas a los datos codificados en sistemas de Codificación Clínica.

-Análisis de costes sanitarios de acuerdo a comorbilidad, en diferentes patologías médico-quirúrgicas PROTAGONISTAS

ESCASEZ DE TRABAJOS CENTRADOS EN EL PACIENTE CON COMORBILIDAD MÚLTIPLE

-Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27

HORIZONTE CIENTÍFICO SOBRE POBLACIONES HORIZONTE CIENTÍFICO SOBRE POBLACIONES CON COMORBILIDADES MÚLTIPLESCON COMORBILIDADES MÚLTIPLES

INVESTIGACIÓN CENTRADA EN EL

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

-Prevalencia, características clínico-asistenciales

-Ponderación de la importancia de las diferentes comorbilidades

-Factores de riesgo asociados a mortalidad y deterioro funcional

-Impacto de diferentes intervenciones

-Análisis de la idoneidad en aplicación de guías organó-específicas

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA CIENTÍFICAPERSPECTIVA CIENTÍFICA

• ¿Ha existido interés científico en poblaciones ¿Ha existido interés científico en poblaciones con comorbilidades múltiples?con comorbilidades múltiples?

• ¿Cuál es el horizonte científico para el futuro?¿Cuál es el horizonte científico para el futuro?

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA ESTRATÉGICAPERSPECTIVA ESTRATÉGICA

• El paciente PP y la filosofía tradicional de la El paciente PP y la filosofía tradicional de la M.InternaM.Interna

• El paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMIEl paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMI

• Análisis como corporaciónAnálisis como corporación

EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA TRADICIONAL DE LA M.INTERNATRADICIONAL DE LA M.INTERNA

VALORES

-Visión HOLÍSTICA

-Asumir INTEGRALMENTE

-Capacidad INTEGRADORA

-Capacitación CIENTIFICA

-IMPLICACIÓN

-Espíritu SUPERACIÓN

-Vocación CONTINUIDAD

EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA TRADICIONAL DE LA M.INTERNATRADICIONAL DE LA M.INTERNA

VALORES

-INTEGRALIDAD

-Capacitación CIENTIFICA

-Vocación CONTINUIDAD

EL PACIENTE PP Y EL PLAN EL PACIENTE PP Y EL PLAN ESTRATÉGICO DE M.INTERNAESTRATÉGICO DE M.INTERNA

Bernabeu-Wittel M, García-Morillo S, et al. Bernabeu-Wittel M, García-Morillo S, et al. Worklife, career satisfaction and Worklife, career satisfaction and positioning of general internists in the south of Spain. positioning of general internists in the south of Spain. Eur J Intern Med 2005; en Eur J Intern Med 2005; en prensa.prensa.

-Análisis preliminar de la situación sociopolítica (escenario sanitario).

-Estudio de opinión INTERNA y EXTERNA de la Especialidad.

-Definición y delimitación de las LÍNEAS ESTRATÉGICAS para el desarrollo de la especialidad.

Plan Estratégico de Medicina Interna

Sumario

PLAN ESTRATÉGICODE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA

Presentación del proyecto

Análisis externo

Análisis interno

Desarrollo estratégico

1

2

3

4

EL PACIENTE PP Y EL PLAN EL PACIENTE PP Y EL PLAN ESTRATÉGICO DE M.INTERNAESTRATÉGICO DE M.INTERNA

Bernabeu-Wittel M, García-Morillo S, et al. Bernabeu-Wittel M, García-Morillo S, et al. Worklife, career satisfaction and Worklife, career satisfaction and positioning of general internists in the south of Spain. positioning of general internists in the south of Spain. Eur J Intern Med 2005; en Eur J Intern Med 2005; en prensa.prensa.

OPINIÓN EXTERNA: LINEAS DE FUTURO PRIMORDIALES

-Fortalezas: alta cualificación, visión integral e integradora, versatilidad

-Oportunidades:

-Envejecimiento de la población y aumento de prevalencia de patologías crónicas y comorbilidad.

-Convergencia en objetivos e intereses con A.Primaria.

OPINIÓN INTERNA: LINEAS DE FUTURO PRIMORDIALES

-Colaboración estrecha y convergencia de objetivos con Primaria.

-Asistencia integral y con continuidad al subgrupo de pacientes vulnerables y pluripatológicos

-Refuerzo de la presencia del internista como consultor en el hospital

-Reforma de la formación de los residentes

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA ESTRATÉGICAPERSPECTIVA ESTRATÉGICA

• El paciente PP y la filosofía tradicional de la M.InternaEl paciente PP y la filosofía tradicional de la M.Interna

• El paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMIEl paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMI

• Análisis como corporaciónAnálisis como corporación• Fortalezas:Fortalezas: alta cualificación, visión integradora, longitudinalidad... alta cualificación, visión integradora, longitudinalidad...

• Debilidades:Debilidades: divergencias en intereses y limitación en recursos. divergencias en intereses y limitación en recursos.

• Oportunidades:Oportunidades: fortalecimiento especialidad, protagonismo, laboral... fortalecimiento especialidad, protagonismo, laboral...

• Amenazas:Amenazas: descuido de otras misiones GENUINAS de la especialidad descuido de otras misiones GENUINAS de la especialidad (interconsultor hospitalario, manejo problemática compleja...).(interconsultor hospitalario, manejo problemática compleja...).

A t e n c ió n a l P lu r ip a t o ló g ic o : Im p la n t a c ió n d e P r o c e s o s .D is t r i t o s . D ic ie m b r e 2 0 0 4

n o im p la n t a d o

im p la n t a d o

L e y e n d a

n o im p la n t a d o

im p la n t a d o

L e y e n d a

F u e n t e : T A S S . U n id a d d e C o o r d in a c ió n P r o c e s o s A s is t e n c ia le sS u b d ir e c c ió n d e C o o r d in a c ió n d e S a lu d . S A S

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA POLÍTICAPOLÍTICA

Puntos críticos detectados:

Variabilidad en la asistencia AE-AP Los pacientes ingresan desde el servicio de urgencias. Demoras en AE No existen líneas establecidas de coordinación interniveles. Deficitaria red de recursos sociales ante situaciones de riesgo de

claudicación del cuidador. Escaso seguimiento ambulatorio de estos pacientes tras agudizaciones. Escasa formación y motivación de los profesionales. No se identifica de forma explícita los cuidadores principales. A los pacientes, cuidadores o familiares no se les informa

suficientemente acerca de las prestaciones a las que pueden acceder. Dificultad para medir indicadores.

Unidad de Coordinación de Procesos Asistenciales

¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA ¿FICCIÓN Ó REALIDAD?: PERSPECTIVA POLÍTICAPOLÍTICA


• Perspectiva asistencial: Realidad ineludible

• Perspectiva científica: Interés creciente

• Perspectiva filosófica/estratégica: Interés corporativo

• Perspectiva política: Necesidad cambios cualitativos en asistencia

el paciente pluripatolÓgico: ficciÓn Ó realidad máximo bernabeu-wittel unidad clínica de...

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