el mito de la mastopatía fibroquística
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El mito de la Mastopatía Fibroquística. Prof. José L. Genovés Catedrático de Radiología y M. Física Universidad de Murcia. III JORNADA DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGIA Murcia, 10 de mayo de 2003. Mastopatía Fibroquística. Definiciones clínicas Definiciones histológicas - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
El mito de la Mastopatía
Fibroquística
Prof. José L. GenovésCatedrático de Radiología y M.
FísicaUniversidad de Murcia
III JORNADA DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGIAMurcia, 10 de mayo de 2003
Mastopatía Fibroquística
• Definiciones clínicas• Definiciones histológicas• Definiciones radiológicas• Mastopatía y cáncer
¿ Enfermedad o normalidad ?
Love SM, Gelman RS y Silen W. N Eng J Med 1982; 307: 1010-1014.
Normal
- Dícese de lo que se halla en su natural estado
- Que sirve de norma o regla- Dícese de lo que por su naturaleza, forma o magnitud, se ajusta a ciertas normas fijadas de antemano
subtitle
Diccionario Real Academia Española. 1992
Enfermedad FibroquísticaMás de 40 sinónimos
La ausencia de cualquier clasificación satisfactoria de los desórdenes mamarios
benignos queda ilustrada por más de 40 sinónimos de la "enfermedad fibroquística"
Breast Group of the Royal College of Radiologists. Clinical Radiology 1989, 40: 374 -379.
Tumor Mamario CrónicoSaco lleno de arvejas
Esta afección no tiene ningún carácter de malignidad: queda así durante años en un estado
casi estacionario, para desaparecer luego de una
manera gradual.Cooper A. Citado por Uriburu JV y cols. (1977). La mama. 2ª Ed. pág. 439
Tumor irritable de la Mama
Neuralgia de la mama
Como la enfermedad no tiene tendencia a una degeneración de mala naturaleza, la idea de una operación no puede
venir al espíritu del cirujano.Cooper A. Citado por Uriburu JV y cols. (1977). La mama. 2ª
Ed. pág. 439
La Enfermedad Quística
- Sobre dos casos (cuatro mamas)- Recogidos entre 1878 y 1882.- Mujeres nulíparas (35 y 45 años)- Cita antecedentes bibliográficos
Descripción
Reclus P. Rev de Chir. 1883. Tome III: 761-775
La Enfermedad Quística
–Los quistes, a menudo en número considerable, ocupan la totalidad de la glándula
–En esta afeccion particular, los quistes son bilaterales
Caracteres
Reclus P. Rev de Chir, 1883; Tome III, 761-775.
La Enfermedad Quística
–Velpeau: evacuación e inyección iodada
–Holmes: evacuación e inyección iodada
–Paget: evacuación; afección benigna
–Birkett: quistes serosos; bilateralidad
Antecedentes
Reclus P. 1883. Rev de Chir Tome III. 761-765
Mastitis Quística Crónica
- Máxima incidencia en climaterio
- Regresa bruscamente tras los 50
- De origen endocrino- Ligada a la involución senil
Características
Lindgren S. Acta Chir Escandinav. 1936; 79: 119-140
La Mama Normal Teórica
Describiremos una mama normal "tipo", teórica, con sus diferentes
elementos estructurales, sus relaciones y sus variaciones en el transcurso de la vida de una mujer desde el punto de vista histológico,
anatómico, físico, radiológico, fisiológico, psicológico.Gros Ch (1963). Les Maladies du Sein. pág. 6. Masson&Cie,
ÉDITEURS.
Afecciones no cancerosas
- Astley-Cooper (1839): primera descrip- ción precisa de la forma quística
- Brodie (1840): lesiones benignas e inutilidad de la exéresis de la mama
- Velpeau (1854): benignidad
Las distrofias
Gros Ch. (1963). Les maladies du sein, pág 49. Masson&Cie, ÉDITEURS.
Afecciones no cancerosas
- Reclus (1883): descripción desorbitada de la enfermedad escleroquística.
- Schimmelbusch (1892): describe las hiperplasias epiteliales, las proliferacio- nes en los galactóforos y las formacio- nes adenomatosas
Las distrofias
Gros Ch. (1963). Les maladies du sein, pág 49. Masson&Cie, ÉDITEURS.
- Caracteres negativos: › de origen no infeccioso ni traumático ni canceroso
› sin formación celular o intercelular específica
› de evolución no mortal-Caracteres positivos: Exageración de los procesos normales de la glándula mamaria
Gros Ch. (1963). Les maladies du sein, pág 49. Masson&Cie, ÉDITEURS.
Afecciones no cancerosasLas distrofias
Afecciones no cancerosas
– Son las afecciones mamarias más frecuentes, sobre todo entre 30 y 50 años
– ¿En qué momento la mama real es distrófica?
– ¿En qué momento la distrofia es una enfermedad?
Las distrofias: Consecuencias
Gros Ch. (1963). Les maladies du sein, pág 49. Masson&Cie, ÉDITEURS.
Displasia mamaria
- Imperfección, perturbación, anomalía
- Adquirida- Persistente- De etiología dishormonal
Concepto
Uriburu JV; Mosto A; Bernardello E. La Mama,2ª Ed.. Buenos Aires., Libreros López Ed., 1977
Displasia mamaria
- No blastoma- No anomalía congénita- No proceso inflamatorio- No proceso degenerativo- No lesión traumática- No perturbación funcional transitoria
Definición por exclusión
Uriburu JV, Mosto A, Bernardello E. La Mama, 2ª Ed.Buenos Aires, Libreros López Ed., 1977
Mastopatía Fibroquística
- Nódulos mamarios palpables- Asociados con dolor e induración- Fluctúan con el ciclo menstrual- Se agravan hasta la menopausia
Descripción clínica
Scanlon EF. Cancer 1981; 48: 523-526
Mastalgia Cíclica
Esta descripción puede aplicarse
a la mayoría de las mujeres en
edad fértil; y, al menos el 50 %
de las mujeres, tiene mamas irregulares a la palpación
Devitt JE. Surg Gynecol Obstet. 1981; 152: 437-440.
Mastitis crónica quística
Relación con el ovario
Estos estados patológicos de la
mama están provocados por alteración en carácter,
cantidad o descarga periódica de las
hormonas ováricasLewis D, Gestchikter Ch F Am J Surg 1934; 24: 280 - 304.
Mastitis crónica quísticaEmbarazos
Raramente encontrada en mujeres
con varios hijos. Es frecuente en mujeres casadas con pocos o ningún hijo y en
mujeres solterasLewis D, Gestchikter Ch F Am J Surg 1934; 24: 280 - 304.
Cambios Fibroquísticos
Variedad de alteraciones mamarias benignas
consideradas más como fenómenos fisiológicos exagerados que como
enfermedades.Huseby R.A., Thomas L.B.; Cancer, 1954, 7: 54 -74.
Enfermedad Fibroquística
Factores endocrinos
En el Grupo I, hay varios casos con
evidencia clínica y patológica en los que ha desaparecido
con el embarazo, la lactancia o el inicio de la menopausia.Hodge J, Surver J, Aponte GG. Arc Surg. 1959; 79: 670 - 678.
Displasia CíclicaDesequilibrio hormonal
Evidente mejoría e incluso desaparición de los síntomas de esta enfermedad durante el embarazo, debido a la persistencia del cuerpo
amarillo.Uriburu JV; Mosto A; Bernardello E. (1977) La Mama, 2ª Ed. pág. 442. Buenos Aires., Libreros López Ed.,
Mastopatía Fibroquística
Mejoría por la lactancia
¿Por qué algunos médicos desaconsejan la lactancia a mujeres diagnosticadas de mastopatía fibroquística,
cuando es más beneficiosa que perjudicial?
Genovés JL. Sevilla. 1996
Mastopatía Fibroquística
Variación HormonalEs probable que, de forma combinada, fluctuación hormonal
y respuesta tisular determinenel grado de nodularidad ysensibilidad de la mama.Love SM, Gelman RS, Silan W. N Eng J Med. 1982; 307: 1010
- 1014
Mastopatía Fibroquística
Cambios Fisiológicos/EnfermedadLa división entre ambos es arbitraria y depende de lavaloración clínica de: la
extensión, la severidad y la persistencia
de los hallazgos.Golinger RC. Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: 273-285.
Mastopatía Fibroquística
Cambios fisiológicos/Enfermedad
¿ Es razonable definir como enfermedad un proceso que
ocurre clínicamente en el 50 % e histológicamente en el90 % de las mujeres ?.
Love SM, Gelman RS y Silen W. N Eng J Med 1982; 307: 1010-1014.
Mastopatía Fibroquística
Mastodinia-Nodularidad
La mastodinia y la nodularidad de
las mamas de mujeres jóvenes y solteras es consecuencia
lógica de dos hechos
circunstanciales: juventud y nuligestación.
Genovés JL. Sevilla, 1996
Cambios fibroquísticos
- Quistes macro y microscópicos
- Metaplasia apocrina e hiperplasia
- Alteraciones del estroma- Hiperplasia epitelial moderada
- Moderados grados de adenosis
Alteraciones que incluyen
Tavassoli FA. (1992). Pathology of the Breast, pág. 29
Enfermedad Fibroquística
Desórdenes y Enfermedades
Si una condición afecta a una gran
proporción de la población femenina
(dolor y nodularidad), contemplarlos como enfermedad
parece insatisfactorio.Breast Group of the Royal College of Radiologists. Clinical Radiology 1989, 40: 374 -379.
Mastitis crónica quística
Diferencias con la normalidad
Las diferencias microscópicas entre mamas normales y otras
con clínica de mastitis crónica quística son más de
grado que de cualidad.
Sloss PT, Bennett WA, Clagett OT. Am J Pathol. 1957;33: 1181 - 1191.
Mastopatía Fibroquística
- Una mama clínica normal. A-P: MFQ
- Una mama clínica MFQ. A-P: MFQ
- ¿Es anormal la primera?- ¿Es normal la segunda?
¿Cómo elegir?
Genovés JL. Sevilla. Febrero, 1996
Enfermedad QuísticaMacroscópica
Los quistes macroscópicos suelen
palparse, representan una verdadera enfermedad y se
forman en una considerable proporción de las mujeres modernas occidentales.Haagensen, C.D.(1987). Enfermedades de la Mama. pág. 275.
Enfermedad Quística Macrocóspica
El líquido del quiste contiene detritos
amorfos y alguna célula degenerada
ocasional. Nada se gana con enviarlo
al laboratorio para su estudio microscópico.
Haagensen, C.D.(1987). Enfermedades de la Mama. pág. 278.
Mastitis crónica quística
Naturaleza hiperplásica
El proceso patológico consiste en
un incremento de los acinis en los
lobulillos y es bastante similar a
la proliferación de la mama lactante
Schimmelbusch C. Arch f klin Chir. 1892; 44: 117.
Mastitis Quística Crónica
- 1038 especímenes quirúrgicos
- Mastitis quística crónica : 74 %
- En 410 cánceres : 78,5 %- Mayor incidencia si más cortes
Incidencia
Stout, citado por Frantz VK y cols. Cancer 1951; 4: 762 - 783.
Cambios Fibroquísticos
- 8 estudios autopsias, 725 mujeres
- Sin signos/síntomas mamarios
- 58 % : enfermedad quística- 31 % : hiperplasia epitelial
Resultados Histológicos
Davis HH, Simmons M, David JB. Cancer 1964; 17: 957 - 978.
Cambios Fibroquísticos
- 70 autopsias, 725 mujeres > 70 años
- Sin historia de enfermedad mamaria
- 89 % : cambios fibroquísticos- 69 % : hiperplasia intraductal (43 % severa)
Resultados Histológicos
Kramer WM, Rush BF. Cancer 1973; 31: 130 - 137.
Enfermedad Quísticade la mama
La selección del cirujano, más que la naturaleza de la
lesión,determina a menudo si la mama
se extirpa o se preserva.Campbell, O.J.(1943). Arch Surg 28: 1001-1056
Displasia MamariaHistoria
En los albores de la patología mamaria la
displasia era confundida con el cáncer. Su separación se hace recién a comienzos del
siglo XIX.Uriburu JV; Mosto A; Bernardello E. La Mama,2ª Ed.. Tomo I, pág. 438Buenos Aires., Libreros López Ed., 1977
Displasia mamariaDificultades Diagnósticas
Si no fuera por el hecho de que es
tan difícil distinguir la enfermedad quística del
cáncer en el examen clínico, no la operaríamos.
Auchincloss H. Citado por Uriburu JV y cols. (1977). La mama. 2ª Ed. pág. 477
Quistes MamariosEcografía
Las nuevas técnicas diagnósticas permiten evidenciar, de forma
incruenta, hechos antes nunca apreciados. La presencia de quistes en las mamas es algo
habitual.Genovés JL. Sevilla, 1996.
Mastopatía Fibroquística
Cirugía Profiláctica
¿Cómo se concibe la mastectomía
profiláctica en la mastopatía por sólo
un riesgo y la cirugía no mutilante de
mama por un cáncer evidente?
Genovés JL. Sevilla, 1996.
Mastopatía Fibroquística
Informe de biopsia
¿En cuántos informes de biopsia no se cita la
mastopatía fibroquística? ¿En cuántos se informa que la
estructura tisular corresponde a una mama
normal?Genovés JL. Sevilla, 1996.
Cambios FibroquísticosInforme patológico
Un informe biópsico de displasia mamaria o cambios
fibroquísticos no son suficientes como guía
médica para el control ulterior
de la paciente.
Jones RC, Hendles FJ. (1989). Breast Diseases for Gynecologists, pág. 156.
MastopatíaDefinición y Anatomía
Patológica
La mastopatía es un estado proliferativo benigno
(hiperplasia) del tejido glandular
mamario.Hoeffken W, Lanyi M. (1976). Mamografía, pág. 83. Ed.Labor
La Mama Densa Mastopatía Fibroquística
Informar la densidad comodisplasia, enfermedad
fibroquística,mazoplasia, o terminología
similar, sugiere más de lo que tenemos
como bases para sugerir.Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.
La Mama DensaMastopatía Fibroquística
Por desgracia, tenemos asumido que si la mama no posee
las características de una mama
fibrograsa con mínima densidad, tal mama es anormal.
Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.
La Mama DensaMastopatía Fibroquística
El patrón mamario denso, interfiere con nuestra
capacidad diagnóstica. La mama densa es una mama densa, ni más
ni menos.Page DL, Windfield AC. AJR 1986; 147: 487- 489.
Displasia
Término que refiere alteraciones en la apariencia
de células adultas.En la mamografía,
no veo células, sino densidades y calcificaciones
Homer JH. 1990. Mammographic Interpretation, pág 71.
Enfermedad Fibroquística
Informe Radiológico
Foibroadenosis y Displasia son
diagnósticos sin correlaciones
histológicas o radiológicas. Mejor: Cambios mamarios
benignos.
Breast Group of the Royal College of Radiologists. Clinical Radiology 1989, 40: 374 -379.
Displasia
El diagnóstico de displasia
sólo puede hacerlo el patólogo, nunca el
radiólogo.Page DL, Windfield AC. AJR. 141: 617-618, 1983.
Enfermedad Fibroquística
Informe Radiológico
Se recomienda suprimir la frase
"enfermedad fibroquística" puesto
que no es precisamente descriptiva
de hallazgos clínicos ni histológicos.
Breast Group of the Royal College of Radiologists. Clinical Radiology 1989, 40: 374 -379.
Mastopatía fibroquísticaEn gran parte de los casos,
los médicos que emplean este término probablemente
describen un espectro fisiológico normal
de cambios mamarios.Homer JH. 1990. Mammographic Interpretation, pág 71.
Mastopatía fibroquística
SignificadoDe la literatura se desprende que
el término "enfermedad fibroquística"
supone distintos significados para
diferentes personas
Homer JH. 1990. Mammographic Interpretation, pág 71.
Enfermedad Fibroquística
Informe radiológico
Suele ser un término mal empleado por los radiólogos como cajón de sastre para
cualquier proceso parenquimatoso de la mama.
Esteban E, Ruiz F. (1995). Mama. Lesiones elementales. pag. 91
Informe Mamográfico
- De uso indiscriminado- Es término histológico- Sin justificación científica- Crea problemas, no resuelve
Mastopatía fibroquística
D'orsi C.J., Kopans D.B. AJR 1994; 162: 595.
Mastitis quística crónica
- Variaciones en la terminología
- Series pequeñas sin valor estadístico
- Laxitud en la selección de criterios
- Cambios fisiológicos (edad, ciclo) considerados patológicos
Estudios comparativos
Foot FW, Stewart FW. Ann Surg. 1945; 121: 6 - 53; 197 - 222.
Mastopatía Fibroquística
El problema de sugerir el abandono del término
"mastopatía fibroquística" es la dificultad para
encontrar un mejor sustituto.Scanlon EF. Cancer 1981; 48: 523 - 526.
Mastopatía Fibroquística
–Mastopatía Fibroquística- 50 % de mujeres (clínica)- 90 % de mujeres (patología)
–Displasia: sin correlación radiológica
–Fibroadenosis–Riesgos de cancerización
Informe mamográfico
Nota al pie
Enfermedad Quísticade la mama
La relación entre esta enfermedad
y el carcinoma de mama no se haestablecido de forma
definitiva.Campbell OJ. Arch Surg. 1943; 28: 1001-1056
Enfermedad Fibroquística
Relación con Carcinoma
No se ha establecido una prueba
convincente de que ésta enfermedad
esté patológicamente relacionada
con el carcinoma.
Hodge J, Surver J, Aponte GG. Arc Surg. 1959; 79: 670 - 678.
Alteraciones MamariasClínicamente benignas
Las mujeres con alteraciones clínicas benignas de la mama no tienen mayor riesgo de
desarrollar carcinoma mamario
Devitt, JE. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 437 - 440.
Enfermedad Mamaria Benigna
Mastopatía Fibroquística
Los valores de riesgo para padecer cáncer por enfermedad benigna (?) previa de la mama
no son aplicables a casos concretos, sino sólo a grupos de población.footnote
La Mama DensaAumento de riesgo para cáncer
Algunas lesiones del epitelio mamario, histológicamente
definidas, se asocian con el aumento de
riesgo para el consecuente desarrollo
del carcinoma de mama.
Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.
La Mama DensaAumento de riesgo para cáncer
Estos cambios, sólo discernibles
con el microscopio, no se han relacionado verdaderamente con los patrones representados en
la mamografía.Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.
Lesiones Histológicas
- Lesiones no proliferantes- Lesión proliferante sin atipia- Hiperplasia atípica
Pronóstico
Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146 -151.
Tejido Fibroquístico
- 10.366 biopsias consecutivas- 70 % : lesiones no proliferantes- 30 % : lesiones proliferantes
• 26 % : sin atipia• 4 % : con atipia o "borderline"
Resultados histológicos
Dupont WD , Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146 -151.
Lesiones NO proliferantes
- Hiperplasia leve- Quistes- Calcificación epitelial???????- Fibroadenomas
Pronóstico
Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146 -151.
Cáncer de mama infiltrante
- Fibrosis- Hiperplasia leve- Mastitis- Mastitis periductal- Metaplasia escamosa
Sin aumento de riesgo
Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146-151.
Cáncer de mama
- 20 % : hiperplasia atípica y a.familia- 8 % : atipia y a. familia negativos- 2 % : sin lesiones proliferantes- 4 % : lesiones proliferantes sin atipia
Riesgo absoluto a 15 años
Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146-151.
Mastopatía Fibroquística
• Política de seguros• La enfermedad conlleva más gastoen revisiones y en cirugía
• Aumento del precio de las pólizas• Negación para aceptar las pólizas
Necesidad de revisión conceptual
Comité del Cancer del Colegio Americano de PatólogosNew-York, 3-5 Octubre, 1985.
Mastopatía Fibroquística
• Consensuar los términos diagnósticosen biopsia de tejido mamario benigno
• Definir los términos empleados de formasimple y clara para facilitar su uso
• Establecer categorías de las lesiones por su riesgo relativo para desarrollar cáncer
Reunión de consenso: Objetivos
Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre,1985.
Mastopatía Fibroquística
• El consenso es sobre los factores deriesgo procedentes de la biopsia
• No se discute las indicaciones de labiopsia
• Se desaconseja utilizar "mastopatíafibroquística"; mejor "cambios o condición"
Reunión de consenso
Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre,1985.
Mastopatía Fibroquística
- Ductos o lobulillos: en capa de hasta2 células son normales
- Hiperplasia leve: capa hasta 4 células;sin atipia: no aumento de riesgo
- Hiperplasia moderada o florida =aumento de riesgo de 1.5-2 veces
Reunión de consenso
Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre,1985.
Cáncer de mama infiltrante
- Hiperplasia• moderada• florida• sólida• papilar
-Papiloma fibrovascular
Ligero riesgo (1.5-2 veces)
Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre, 1985.
Mastopatía fibroquística
- 5 veces• Hiperplasia atípica (ductal o lobulillar)
• Lesión borderline (algunas caracte- rísticas) de ca. in situ, no unívocas.
- 8 a 10 veces•Carcinoma in situ
Mayor riesgo
Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre, 1985.
Mastopatía fibroquística
– No incluídos en categorías de riesgo:• Cicatriz radial• Papiloma solitario del seno lactífero
– Atender a las características de suscomponentes epiteliales
Reunión de consenso
Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre, 1985.
R.I.P.Décimoctavo Aniversario
Dª MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICANacida en 1883, bautizada después con diversos nombres (Fibroadenomatosis
quística, Fibrocystic Disease, Displasia mamaria, Mastalgia cíclica, etc.) y que falleció a los 102 años de edad, víctima de la saña de la Mujer y
de la condena de los Patólogos Americanos, tras lenta agonía, entre
el 3-5 de Octubre de 1985.Genovés JL, Murcia, Mayo, 2003
R.I.P.Décimoctavo Aniversario
Dª MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICASus parientes más allegados: padre
(Paul Reclus); tíos (C. Schimmelbusch, C.D. Haagensen; J.V. Uriburu),
hermanas, primas y demás familia, ruegan una oración por el eterno
descanso de su alma, ya que en vida fué fuente de estériles discusiones por parte de quienes tan poco la
conocían (los médicos).Genovés JL, Murcia, Mayo, 2003