El límite de la viabilidadErnesto Fabre

Dept. De Obstetricia y GinecologíaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Universidad de ZaragozaEspaña

Situación de pronóstico incierto

Adoptar decisiones clínicas y éticas

importantes

Bajo la presión del tiempo

Cuando los hechos clínicos son incompletos

Asistencia al parto en el límite de la viabilidad

Escenario clínico complejo

Posibilidad de vivir o existir

¿Qué es la viabilidad?

Posibilidad de vivir o existir

Nacer vivo y vivir con calidad razonable

Nacer vivo y vivir

Viabilidad

Nacer vivo

Supervivir sin secuelas

Supervivir con secuelas

Nacer muerto

El límite de la viabilidad

Edad de la gestación en que el feto tiene un 50% de posibilidades de supervivir

1960

1980

2000

30-32 semanas

26-28 semanas

24-26 semanas

Embarazo y parto

Rotura prematura de membranas

Fármacos tocolíticos

Corticoides prenatales

Cesárea

Transporte materno

Progresos en la asistencia perinatal

Neonato

Reanimación en sala de partos

Ventilaciónasistida

Catéter umbilical (oxigenación)

Sustancia tensioactiva

Nutrición intravenosa

4 7

Periodoembrionario

16

Periodopseudoglandular

26 32

Periodocanalicular

Periodosacular

Periodoalveolar

Edad gestacional en semanas

Nacimiento

Alveolosprimitivos

Esbozopulmonar

Vías respiratoriasprincipales

Árboltraqueobronquial

Bronquios y bronquiolos

Viabilidad24.ª semana

Diferenciaciónneumocitos I

Diferenciaciónneumocitos II

Membranaalveólo-capilar

Desarrollo alveolar

Maduración funcional34ª - 35ª semanaPeriodos de gestación

¿Dónde está la línea

Aborto

Parto

NICHD Neonatal Research Network Centers

Cambios en la supervivencia sin y con lesión residual y mortalidad a lo largo del tiempo

1990-1991 1995-1996 1997-2000

18 18 20

2237

40

6045 40

Muerte Vivo con lesión Vivo sin lesión

Peso al nacer de 500 a 750 gramos

Muy inmaduro

Zona gris

Hacia la madurez

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?

Porcentaje de supervivencia según la edad de la gestación

22 23 24 25 260

10

20

30

40

50

60

70

80

5

20

50

7080

Edad de la gestación (semanas)

% d

e su

perv

iven

cia

neon

atal

Porcentaje de supervivencia según el peso al nacer

401-500 501-600 601-700 701-8000

10

20

30

40

50

60

70

80

5

30

60

75

Peso al nacer(gramos)

% d

e su

perv

iven

cia

neon

atal

Lucev et al. Pediatrics 2004

Resultado de los neonatos con un peso al nacer entre 401 y 500 gramos (edad de gestación promedio de 22-23 semanas)

Nacidos (N=4.172) 100%

Muertes en la sala de partos

(N=2.186) 52%

Traslados a UCI neonatal

(N=1.986) 48%

Muertes en la UCI neonatal

(N=1.253) 30%

Altas de la UCI neonatal

(N=690) 17%

Evolución desconocida(N=43) 1%

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?

Muy inmaduroMenos de 23 semanas

Zona gris

Hacia la madurez

Cuidados paliativos

Porcentaje de supervivencia y de supervivencia sin lesión según la edad de la gestación

22 23 24 25 26 270

10

20

30

40

50

60

70

80

Supervivencia Supervivencia intacta

Edad de la gestación (semanas)

% d

e su

perv

iven

cia

Doyle et al. Pediatrics 2001

Edad (semanas) Supervivencia (%) % normal a los 48 meses % normal a los 8 años

23 66 52 33

24 81 59 55

25 85 66 67

26 93 66 65

Hoekstra et al. Pediatrics 2004; 113: e1-e6

Supervivencia y resultado a largo plazo de los nacidos entre la 23ª y 26ª semanas

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?

Muy inmaduro< 23 semanas

Zona gris

Hacia la madurez≥ 25 semanas

Cuidados paliativos Conducta activa

La probabilidad de supervivencia aumenta un 2% al día de la 23ª a la 26ª semana de gestación.

El 50% de los nacidos superviven y el 50% de los que superviven tienen una lesión residual.

La supervivencia sin lesión ha aumentado de un 10% a un 40% en los últimos años.

La zona gris: 23ª - 24ª semanas

Kaempf JW, et al. Pediatrics 2006; 117: 22-9

Desaconsejar

Actitud ante la reanimación neonatal de los obstetras y los neonatólogos

Aconsejar

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?

Muy inmaduro< 23 semanas

Zona gris23 - 24 semanas

Hacia la madurez≥ 25 semanas

Cuidados paliativos Conducta activaIncertidumbre

Bases de la asistencia obstétrica

Es una amenaza de parto pretérmino

Cuál es el peso fetal y edad de la gestación

estimados

Cuáles son las posibilidades de

supervivencia

Cuál es el estado materno y fetal

Comunicación con el pediatra

Información a los padres y decisión

Tocolosis corticoidesConsiderar traslado

maternoCentro de referencia

Asistencia al parto

Información a los padres

Pronóstico a corto y largo

plazo

Riesgos de continuar el embarazo

Riesgos de terminar el embarazo

Sugerencias sobre la conducta en la asistencia al parto en el límite de la viabilidad

Edad de la gestación

Traslado materno

Corticoides antenatales Cesárea Asistencia neonatal

230 a 236 Sí No Sólo por indicación materna

Cuidados paliativos salvo que el nacido tenga capacidad de supervivencia y con el

consentimiento de los padres

250 a 256 Sí Sí Indicaciones maternas y fetales

Actitud activa, salvo que los cuidados paliativos estén más justificados