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El impacto del asma en la infancia y la adolescencia
Águeda García MerinoPediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Manuel Praena CrespoPediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
Viernes 1 de febrero de 2013 Escuela monográfica:
Manejo integral del asma
Coordinador:Manuel Praena CrespoPediatra. CS La Candelaria. Sevilla
n Presentación Águeda García Merino Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.n Diagnóstico-espirometría Alberto Bercedo Sanz Pediatra. CS Buelna. Cantabria. Maite Callén Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Guipúzcoa.n Tratamiento de la crisis Maite Asensi Monzó Pediatra. CS Serrería 1. Valencia. Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.n Diagnóstico etiológico José Antonio Castillo Laita Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza. Maite Asensi Monzó Pediatra. CS Serrería. Valencia.n Tratamiento preventivo o de fondo Maite Callén Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Gupúzcoa. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.n Educación (inhaladores-entrevista) Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife. Águeda García Merino Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Textos disponibles en www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
García Merino A., Praena Crespo M. El impacto del asma en la infancia y la adolescencia. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 257-65.
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RESUMEN
La Escuela Monográfica del Asma es una nueva actividad del curso de Actualización Pediátrica de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) en su décima edición. Sin embargo para el Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la AEPap no es el primero.
Aprovechando la experiencia acumulada en las más de 20 edicio-nes del curso presencial “Asma en la infancia y adolescencia” se pone en marcha esta actividad con novedades. Las sesiones más teóricas sobre impacto del asma, tratamiento de fondo y trata-miento de crisis pasan a ser sesiones interactivas con utilización de mandos a distancia por el alumnado, que contesta las pregun-tas sobre casos clínicos propuestos en la sesión, con las explica-ciones correspondientes de los monitores de la solución.
Los casos clínicos serán tratados de forma longitudinal en los ta-lleres de diagnóstico funcional, diagnóstico de la alergia y educa-ción, dando una visión global del trabajo a realizar con los pacien-tes asmáticos en Atención Primaria.
La participación en las diferentes sesiones de la Escuela Monográ-fica del Asma permitirá adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para poner en marcha un Programa Integral de mane-jo del asma en el ámbito de la Atención Primaria. Esperamos que con esta actividad también consigamos motivar a los asistentes para emprender la ilusionante tarea de diagnosticar y controlar el
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asma en atención primaria mediante la elección del tratamiento más adecuado consiguiendo la concordancia con el paciente a través de la educación terapéutica. El GVR pone a disposición de todos documentos para la consulta http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respira torias/otros-documentos-de-interes
INTRODUCCIÓN
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia en muchas partes del mundo incluida España y su tendencia ascendente en las últimas décadas es, tan solo en parte, atribuible a un mejor diagnóstico de la misma1,2. En los países desarrollados supone un problema de salud pública de gran magnitud porque disminuye la calidad de vida de los niños y sus familiares y produce elevados costes sociales y sanita-rios1,3.
Los indicadores que ayudan a conocer el impacto del asma en la población y en los servicios de salud, así como analizar su evolución a lo largo de los años, son los si-guientes:
n Prevalencia.
n Morbilidad.
n Mortalidad.
n Costes de la enfermedad.
El análisis de estos parámetros permite entender la magnitud del problema, adecuar los recursos sanitarios, humanos y materiales a las necesidades asistenciales y ayudar a la puesta en marcha de medidas destinadas a disminuir el impacto de esta enfermedad en la pobla-ción4.
PREVALENCIA DE ASMA
Los estudios epidemiológicos internacionales han mos-trado, sin lugar a duda, un aumento en todo el mundo
de la prevalencia del asma en las últimas décadas, pero con variaciones geográficas de considerable magnitud, aunque parece que esta tendencia al alza podría haber comenzado a estabilizarse en los últimos años, tanto en niños como adultos. La causa de estas variaciones se encuentra todavía por establecer, pero su análisis permi-te generar hipótesis en relación con los factores respon-sables de la distribución de la enfermedad2.
En España se han publicado, desde los años 90, múltiples estudios en los que se intenta identificar la prevalencia de asma en la edad pediátrica, pero la falta de protoco-los estandarizados aplicables a este grupo de edad, así como la dificultad de definir el asma por métodos obje-tivos útiles para los estudios poblacionales, hace que los diferentes criterios y métodos empleados para su cálcu-lo impidan la comparación de los resultados.
Al analizar los artículos que han investigado la frecuencia del asma en España se observa que básicamente han empleado dos tipos de metodología, en unos la preva-lencia se calcula según el diagnóstico médico, mientras que en otros se obtiene empleando cuestionarios respondidos por los niños y/o sus padres. El diagnósti-co médico de asma puede ser útil para conocer la prevalencia de la enfermedad pero, desde el punto de vista epidemiológico, su valor está limitado por los criterios diagnósticos empleados, que pueden conducir a que niños con asma permanezcan sin diagnosticar o hayan sido diagnosticados como tales niños que no lo sean, sobre todo en los de menor edad. Los cuestio-narios estandarizados que utilizan como marcadores de la enfermedad la existencia de síntomas compati-bles con asma han resultado una herramienta más práctica para la identificación del asma en estudios poblacionales4. Este método, si bien evita los problemas mencionados para el diagnóstico médico, tiene tam-bién sus limitaciones derivadas de la diferente interpre-tación que los niños y/o sus familias puedan dar a las palabras empleadas en los mismos y de su capacidad de recuerdo de unos síntomas más o menos lejanos, lo que resta sensibilidad y especificidad a los mismos. Esto ha motivado que desde hace años el diagnóstico epidemiológico de asma no solo se base en ellos sino
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también en la realización de pruebas objetivas de función pulmonar como la espirometría y/o pruebas de provocación bronquial5,6.
Con independencia de la metodología empleada, el término más usado en los estudios epidemiológicos de asma para expresar sus resultados es el de prevalencia activa de asma o de síntomas de asma que es el porcen-taje de niños diagnosticados de asma o que refieren haber tenido síntomas de asma alguna vez y que han presentado clínica compatible con asma en los 12 meses previos al estudio. Si además los niños presentan una prueba de provocación bronquial positiva, el término empleado es el de prevalencia actual de asma o current asthma, ambos parámetros son los más útiles para orga-nizar la atención al niño con asma4.
La prevalencia de asma activa por diagnóstico médico en España estimada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en la Encuesta Nacional de Salud realizada en los años 2006-2007 y publicada en el 2008 es del 4,08% para los niños de edades entre 0 y 4 años, del 7,39% en los de cinco a nueve años y del 7,99% si tienen entre 10 y 15 años. Con la misma metodología, el cálculo de la prevalencia activa de asma en las diferentes regiones españolas ha puesto de manifiesto la importancia del factor geográfico en la enfermedad7.
Dentro de los trabajos que han empleado los cuestiona-rios de síntomas como método de identificación de ni-ños con asma, el que ha analizado una muestra poblacio-nal mayor, de ámbito mundial y mediante una metodología estandarizada, ha sido el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). España ha participado en las tres fases del mismo, en la primera, desarrollada entre 1994 y 1996, se encontró una preva-lencias de sibilancias recientes (en los últimos 12 meses), recogidas en un cuestionario escrito, en un rango del 3,5 al 8,4% en niños de 6-7 años y del 5,5 al 14,6% en ado-lescentes de 13-14 años de distintas poblaciones de la península. Aunque para el conjunto del país se constata-ron cifras globales en un nivel de bajo a medio a escala internacional, la prevalencia de síntomas de asma en al-gunas áreas, como Barcelona, Cartagena, Cádiz o Bilbao,
duplicó holgadamente a la de otros lugares, como Pamplona, Valladolid o Castellón. El análisis de estos ha-llazgos del ISAAC fase I en la población adolescente española ha planteado la existencia en España de dos patrones de distribución del asma: uno propio de las regiones periféricas (zonas costeras) y otro característico del interior del país (ambas mesetas) con relativas alta y baja prevalencia, respectivamente8. Si bien, el mencionado análisis no incluyó a niños de 6-7 años, debido al escaso número de poblaciones en las que la investigación se desarrolló de forma simultánea, lo que impidió evaluar si el doble patrón geográfico de prevalencia propuesto para España y que había sido puesto de manifiesto tam-bién en los estudios de prevalencia por diagnóstico médico incide en el mismo sentido en etapas más tem-pranas de la vida.
Durante el bienio 2001-2002 se llevó a cabo en España la fase III de la investigación internacional ISAAC con el objetivo principal de analizar la evolución temporal de la prevalencia de los síntomas de asma desde la fase I y el ISAAC fase III España incorporó también a grupos de niños y adolescentes de poblaciones no estudiadas con anterioridad, lo que permitió avanzar en la caracteriza-ción de las diferencias geográficas del asma. Para el conjunto de las 11 áreas estudiadas, las prevalencias de sibilancias recientes fueron del 9,9% en los niños de 6-7 años, lo que supone un aumento entre dos y tres puntos porcentuales respecto a los resultados del ISAAC fase I en el año 1994, y del 10,6% en los adolescentes de 13-14 años, un porcentaje similar a los resultados de la prime-ra fase y confirmándose la existencia de amplias varia-ciones geográficas, del 7,1% de Pamplona al 12,9% de A Coruña en los niños de 6-7 años y del 7,1% de Castellón al 15,3% de Asturias para los adolescentes. En relación con estas diferencias territoriales, se ha identificado para los dos grupos de edad estudiados un área de relativa alta prevalencia, integrada por las comunidades de la fa-chada atlántica del país, y otra zona menos precisa que agrupa las áreas del arco mediterráneo y el interior pe-ninsular, que se encuentran agrupadas en torno a meno-res porcentajes de síntomas de la enfermedad. Los fac-tores implicados en la génesis de las variaciones geográficas de la prevalencia del asma no han sido esta-blecidos con seguridad, sin desdeñar los factores genéti-
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cos, se ha sugerido que tendrían más influencia factores ambientales, climáticos o mixtos dada la homogeneidad étnica de la población española. En cualquier caso, dado que las diferencias geográficas en la prevalencia de asma aparecen en edades tempranas la búsqueda de sus causas debe centrarse de manera predominante hacia las etapas iniciales de la vida9.
En relación con el género, en la primera infancia y en la edad escolar, la gran mayoría de los estudios revisados coinciden que el asma es más frecuente en varones con una relación que oscila entre 1,2:1 y 1,5:14. Conforme se llega a la adolescencia la proporción entre los sexos se iguala, y parece que el asma es más frecuente en las chicas sobre todo si se asocia con obesidad y pubertad precoz. Estos resultados han llevado a algunos investiga-dores a hablar del infradiagnóstico del asma en las ado-lescentes femeninas10. A partir de la edad adulta, el asma es más frecuente en las mujeres4.
En España no hay evidencia científica sobre la distribu-ción de la gravedad del asma en la infancia y la adoles-cencia, además la mayor parte de los escalones de la enfermedad han sido productos de consensos dirigidos fundamentalmente a los adultos y se ajustan poco a la realidad clínica del asma en el niño. Los trabajos que estiman la gravedad del asma lo hacen según las opinio-nes de expertos y en ellos, con independencia de la clasificación empleada se admite que un 60% de los ni-ños y adolescentes con asma presentan una forma inter-mitente de la enfermedad, episódica ocasional, con crisis de pocos días de duración y largos periodos intercríticos asintomáticos. La proporción de pacientes pediátricos con asma episódica más frecuente, con síntomas menos espaciados en el tiempo, oscilaría entorno al 25% y el porcentaje de niños con formas persistentes de la enfer-medad rondaría el 15%, de los que un 5% se trataría de pacientes con manifestaciones graves de la misma3,11.
MORBILIDAD QUE OCASIONA EL ASMA
El asma es la enfermedad crónica que causa una mayor morbilidad en la infancia y adolescencia siendo un impor-tante motivo de discapacidad en la edad pediátrica4. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que esta enfermedad en los niños produce en el mundo la pérdi-da de más 3 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). También es responsable de más del 1% de los AVAD totales perdidos por los niños, y de más del 2% en Europa12. La restricción de actividades directas que ocasiona el asma incluye tanto los días en que el niño está hospitalizado como aquellos otros en que tiene que disminuir su nivel de actividad normal. Así se calcula que un niño con asma tiene una limitación de sus actividades diarias de entre 15 y 20 días por año y falta a clase anualmente entre cinco y diez días según la gravedad de la enfermedad, lo que supone tres veces más de absentismo escolar que los niños sin la enferme-dad13,14.
Esta enfermedad puede condicionar en los niños una escasa socialización, la limitación de las actividades de-portivas y en los casos de asma grave, algunas publica-ciones han puesto de manifiesto un incremento de los problemas psicológicos15.
En el ámbito familiar, el asma representa una sobrecarga tanto emocional como física y económica, más impor-tante cuanto más grave es la enfermedad, ya que supone a las familias tareas adicionales relacionadas fundamen-talmente con las visitas a los servicios médicos, y los cuidados cuando el niño está enfermo, y conlleva una poco reconocida alteración de las actividades sociales y laborales de los padres3.
El uso de los servicios de salud es uno de los indicadores que miden de forma indirecta la morbilidad que causa la enfermedad. Se estima que los niños con asma son vistos 2 veces más en la consulta de Atención Primaria (AP), acuden en el doble de ocasiones a los Servicios de Ur-gencias (SU) y precisan 3,5 veces más ingresos hospita-larios que los que no padecen la enfermedad4. En el estudio europeo AIRE en el que participó España se ha puesto de manifiesto que el 40% de los niños españoles con asma acuden a un SU por lo menos una vez al año por problemas relacionados con su enfermedad, y que el 50% consulta anualmente al menos una vez de mane-ra no programada al pediatra a causa del asma, además
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de que un 50% de los niños con asma pierden días de clase durante el curso escolar por su enfermedad13.
En relación con la hospitalización por asma en los niños, la literatura científica al respecto muestra divergencias en cuanto a su tendencia, si bien parece que después de unos años de aumento de la tasa de hospitalización en las pasadas décadas, desde el inicio de este siglo se ha mantenido sin grandes cambios y con un descenso sig-nificativo de la media de días de ingreso4. En España, las cifras de hospitalización por asma infantil pueden obte-nerse a partir de los datos registrados en la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del INE, elaborada anualmente para medir tanto la morbilidad en función del diagnósti-co hospitalario principal o de salida según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9-MC, como la es-tancia media por tipo de diagnóstico16. En el año 2010, según los datos publicados en diciembre de 2011, se registraron un total de 7203 altas con el diagnóstico principal 493-Asma en pacientes de hasta 14 años inclu-sive, el análisis comparado de los datos registrados en los últimos diez años no muestra una tendencia clara en el número total de ingresos con oscilaciones interanuales de hasta el 10%, pero pone de manifiesto un lento des-censo en la estancia hospitalaria media, que para el año 2010 fue de 3,4 días, lo que coincide con los resultados publicados para otros países europeos. También en rela-ción con la hospitalización el estudio europeo AIRE pu-blicó para España un porcentaje de ingresos por asma el año anterior de un 12,8% de los niños con asma encues-tados13.
MORTALIDAD POR ASMA
Los datos disponibles indican que, en la mayoría de los países, la mortalidad por asma ha comenzado, desde el inicio de la década de los 90, un progresivo descenso para todos los grupos de edad hasta estabilizarse en los últimos años4. En España, de forma global, la tasa de mortalidad por esta enfermedad ha seguido un patrón similar al resto de los países del entorno17. Según los recogidos en la Estadística de Defunciones según la causa de muerte del INE, después de un progresivo descenso hasta alcanzar el 2,04 por 100 000 habitantes
en el año 2000, se ha mantenido en valores similares durante toda esta década. Así para el año 2010, según los datos publicados en 2012, fue de 2,2 por 100 000 habitantes. La distribución por comunidades autónomas también refleja la misma tendencia18. El peso de la edad pediátrica sobre la mortalidad por asma en toda la po-blación española es mínimo y el análisis de las tasas de mortalidad a lo largo de la última década, pone de ma-nifiesto que para este grupo de edad (0-14 años) la mortalidad por asma ha experimentado un ligero des-censo, pasando del 0,1 por millón de habitantes en el año 2000 a 0,04 en el año 2010, en el que, al igual que en 2009, murieron en España dos niños con el diagnóstico de asma como causa de la muerte.
COSTES DEL ASMA
En términos económicos, se calcula que el asma en los países desarrollados es responsable del 1-2% del gasto sanitario y el impacto económico de esta enfermedad afecta, no solo a la sociedad representada por los servi-cios públicos de salud, sino también a las familias19. Para establecer un cómputo adecuado de los gastos se deben analizar los costes causados por la enfermedad tanto directos como indirectos4.
En general, en la literatura científica al respecto, se con-sideran costes directos el consumo de recursos del sis-tema de salud motivados por la enfermedad, tanto mé-dicos como no médicos. Los costes médicos incluyen los costes de hospitalización, las visitas a los SU, Atención Especializada (AE) y AP, las pruebas diagnósticas, el con-sumo de fármacos y las terapias físicas. Los costes no médicos se refieren habitualmente a los costes de trans-porte, tanto en ambulancia como en vehículo privado3. Los costes indirectos incluyen los derivados de los días de trabajo perdidos por los cuidadores del niño a causa de los ingresos en el hospital, las consultas médicas y la atención del niño en el domicilio o bien los gastos oca-sionados por las personas encargadas de su cuidado3,4.
Estudios recientes han permitido conocer el coste total anual del manejo del asma en menores de 16 años en España, ya que la gran mayoría de los trabajos que eva-
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lúan el impacto económico de esta enfermedad en nuestro país han sido realizados para adultos. Así se ha estimado que en 2008 el gasto social producido por el manejo del asma en pediatría estaría alrededor de 532 millones de euros3. La mayor parte de los costes son directos (60%) siendo el más elevado el gasto de la asistencia en AP, seguido del derivado del consumo de medicamentos antiasmáticos. Los gastos indirectos repre-sentan el 40% del total y el mayor porcentaje correspon-de al gasto en los cuidados del niño en el domicilio. La variable clave para estimar los costes en el manejo del asma, como han demostrado diferentes estudios realiza-dos en otros países, y en España en adultos, es la grave-dad del asma20,21. El coste medio anual por niño asmático es de de 1149 euros, y oscila entre 403 euros para los niños con asma episódica ocasional y 5380 para los que presentan asma persistente grave, debido a que en los pacientes pediátricos con asma episódica el gasto más importante se debe a la asistencia en AP y en los niños con asma persistente a las hospitalizaciones3.
PROPUESTAS PARA REDUCIR EL IMPACTO DEL ASMA
Una herramienta clave para reducir la repercusión del asma en los servicios de salud ha sido la publicación y difusión a partir de la década de los 90 de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para la atención a las personas con asma en todo el mundo4. El primer gran documento internacional sobre asma fue el Expert Panel Report, su primera versión es conocida popularmente como el Consenso Internacional de Asma y se ha publicado la tercera edición revisada (EPR-3)22, pero el documento de referencia mundial en el manejo del asma es la Inicia-tiva Global para el Asma (GINA) cuya última actualiza-ción se ha realizado en el año 20111. La primera guía realizada íntegramente con metodología de medicina basada en la evidencia es la Guía Británica de Manejo del Asma actualizada en 201223. En España, la primera guía nacional para el manejo del asma fue la Guía Española de Manejo del Asma (GEMA) que es un referente de obligada consulta para los profesionales sanitarios24. En el ámbito de la pediatría el Consenso sobre el Tratamiento del Asma en Pediatría publicado en 2007 es el primer
documento de consenso entre los profesionales españo-les que atienden a los niños con asma25.
La puesta en práctica de estas GPC ha posibilitado el manejo de esta patología tan dinámica y variable de forma coordinada, integradora y concreta y ha impulsado el establecimiento de planes de atención a las personas con asma que han conseguido importantes avances en la disminución del impacto de esta enfermedad4.
En relación con la asistencia pediátrica, la literatura cien-tífica al respecto ha puesto de manifiesto que el manejo de los niños con asma de forma estructurada mediante Programas de Atención que proporcionen a los pacientes y a sus familias recursos para conocer y manejar su en-fermedad ha permitido mejorar el control de la misma y con ello la calidad de vida de los niños y las familias, re-duciendo la discapacidad y disminuyendo, tanto el por-centaje de hospitalizaciones y la media de días de ingreso, como el gasto farmacéutico, lo que contribuye a aminorar la carga económica para la familia y la sociedad26-28.
En España, durante los últimos diez años se han puesto en marcha planes regionales para organizar la asistencia sanitaria al niño y adolescente con asma, conocidos como Planes Integrales, en general de ámbito autonómi-co y centrados en la consulta de Pediatría de Atención Primaria por su accesibilidad y enfoque integral de la salud infantil. Estos planes han intentado adaptar las re-comendaciones pediátricas de las GPC nacionales e in-ternacionales de eficacia probada a los recursos de cada Comunidad Autónoma, con el fin de estructurar y redu-cir la variabilidad en la asistencia al niño y adolescente con asma, facilitando una atención organizada, programa-da y coordinada entre los profesionales de AP y AE con el fin de conseguir niveles óptimos de calidad en la asistencia.
En la página web “Respirar” (http://www.respirar.org/) se describen los aspectos más relevantes que debe cubrir un Plan Integral de atención sanitaria al niño con asma y los puntos esenciales de un Programa de Atención a los pa-cientes pediátricos, así como los Planes existentes en Es-paña en este momento con sus respectivas actualizaciones.
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Para disminuir el impacto del asma, además de las actua-ciones sobre los pacientes ya diagnosticados (prevención secundaria), diversos estudios han identificado factores de riesgo modificables relacionados con el comporta-miento de los pacientes y de los profesionales de la sa-lud29,30, y la Agencia Europea de Medio Ambiente (AEMA) y la OMS han publicado informes sobre la Salud Infantil y el Medio Ambiente, estableciendo objetivos y recomendaciones destinados a prevenir la sensibilización precoz de los niños de riesgo para el desarrollo de las enfermedades alérgicas (prevención primaria) entre los que se incluyen consejos para evitar la exposición pre-natal y postnatal al humo del tabaco, la promoción de un medio ambiente saludable en el interior de los domicilios, medidas para prevenir la contaminación del aire dentro de las viviendas y para prevenir la polución ambiental31,32.
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