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1AVANCE DE INVESTIGACIÓN

EL FUTURO DE LA SALUD

Serie: Avance de Investigación / N.º

2 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO

Carlos A. Anderson Presidente del Consejo Directivo Centro Nacional de Planeamiento Estratégico

Fredy Vargas LamaDirector Nacional de Prospectiva y Estudios Estratégicos

Equipo Técnico:Paul Durand

Coordinadora de PublicacionesClaudia Rospigliosi Cáceda

© Centro Nacional de Planeamiento Estratégico Av. Canaval y Moreyra 480, piso 11 San Isidro, Lima, Perú(51-1) [email protected]

Derechos ReservadosPrimera edición, Abril 2015


II

contenidoEL FUTURO DE LA SALUD

RESUMEN EJECUTIVOPrefacioI. EL FUTURO DE LA SALUD 9

1. Tendencias globales 9 A. Demografía

• Urbanización• Envejecimiento poblacional

B. La presión de las nuevas clases emergentes C. Cambios medioambientales D. La innovación y las nuevas tecnologías 2. Los sistemas de salud del mundo 33 A. Canadá B. Singapur C. AustraliaII. LA SALUD EN EL PERÚ 41

1. El estado de la salud en el Perú 44 A. El sistema de salud B. Indicadores generales 2. El cambio del perfil epidemiológico 51 3. La infraestructura y los recursos humanos 56 4. Experiencias efectivas en el país 59 A. SISOL B. El parto vertical con adecuación interculturalIII. CONCLUSIONES 62

Bibliografía 65



Resumen Ejecutivo

Eldocumentorecogelasprincipalesideasdel«ForodelFuturo:Elfuturodelasalud»,orga-nizadoporelCEPLAN.Elobjetivofueidentificarydaraconocerlasprincipalestendenciasqueestánredefiniendoelpresenteyfuturodelasaludaescalamundial,asícomoexplorarloscasosdesistemasdesaludquehanalcanzadoalgúnniveldeéxitoenelámbitoglobal.ElloconelobjetotenerelementosorientadosacontribuiralacontinuadiscusiónsobrecómomejorarlasaludenelPerú.Adicionalmente,incluyeunanálisissobrelasituacióndelasaludenelPerú,presentandolasprincipalesbrechas,losretosyoportunidades.

Abstract

Thispapercontainsthemainideasofthe“ForumoftheFuture:Thefutureofhealth”,orga-nizedbyCEPLAN.Theobjectiveoftheforumwastoidentifyandreleasethemaintrendsthatarereshapingthepresentandfutureofglobalhealthaswellastoexplorecasesofhealthsystemsthathaveachievedsomelevelofsuccessintheglobalscope.TheaimofthepaperistocontributetotheongoingdiscussionabouthowtoimprovehealthinPeru.ItalsoincludesananalysisofthecurrentsituationofhealthinPeru,presentingitsmaingaps,challengesandopportunities.


Prefacio

Elpresentedocumentorecoge,demaneraresumida,lasprincipalesideaspresentadasydiscutidasenel«ForodelFuturo:Elfuturodelasalud»,organizadoporelCentroNacionaldePlaneamientoEstratégico(CEPLAN).Elsimposioconvocóaexpertos,investigadoresyactorespúblicosyprivadosdelsectorsalud,conelobjetivodeidentificarydaraconocerlastendenciasqueestánredefiniendoelpresentey futurode lossistemasdesaluddelmundodesarrollado,afindeconfigurarunhorizonteorientadorparanuestropaís.

Enlaactualidad,existeunconsensosobrelasimplicanciassocioeconómicasquetienelasaludysobresuimpactoenelcrecimientoeconómico(Bloometál.2001).Porello,elafándelagranmayoríadepaísesnoessoloeldeampliarlacoberturadesussistemassalud,sinomejorarlacalidaddelosmismos,buscandomejorarlascondicionesdevidadelaspersonasysupreparaciónparaenfrentarconéxitolosretosfuturosenelexigentemundoqueseavecina.

Enesaperspectiva,elanálisisdelastendenciasdelasaludaescalamundialesunejercicioquenosrevelaconmayorclaridadlosdesafíosyretosdelPerú.Así,nosubicaenunamejorposiciónparadefinirlaspolíticasyaccionesquedeberíamosadoptarconlafinalidaddequenuestrosistemadesaluddesarrolle laspotencialidadesde todossusciudadanosyconsolidelaviabilidadhistóricadenuestropaís.



I.ELFuTurodELAsALud

«debemoscambiarnuestraconcepcióndesaludnocomoausenciadeenfermedadsinocomoreflejodelbienestar»

Carlos Anderson1

Para laorganizaciónMundialdelasalud(oMs),hablardelfuturodelasaludescontarconsistemasdesaludmásresi-lientes,capacesdeatenderlasexpectativasynecesidadesdelapoblación,alcanzarobjetivossanitariosinternaciona-les, controlar las enfermedadesno transmisibles y hacerfrente a brotes de enfermedades y desastres naturales.Para losparticipantesenelForodelFuturo,eshablardecosasqueestánsucediendohoyyquevanaconfigurarlosdesafíosyoportunidadesenunmedianoylargoplazo.

sepuedentenerdiversasaproximacionessobreelfuturodelasalud.Cadaunadeestasconcitauncrecienteinterés,pueslasaludesunadelaspreocupacionesmástranscen-dentalesde lahumanidad.suevaluación,observacióneinvestigacióntiene,así, relevanciaparadistintossectoresdelasociedad.

El Estado cumple un rol fundamental en la salud, en-tendida comounbienpúblicodonde la financiación, laprovisión de servicios y la regulación conforman un ejecentraldeatenciónyconstituyenunpilarindiscutibledeldesarrollo.Elretoesclaro:contarconunsistemaintegradoquegaranticelaproteccióndelasaluddetodaslasperso-nas,conlaprioridaddeestablecerafuturounmodelode

1 Apreciación del Presidente del CEPLAN durante el «Foro del Futuro: El Futuro de la Salud».

seguridadsocialensaludinclusivoyuniversal.Entalsen-tido es importante observar y analizar cómo las fuerzasglobales(otendencias)vanconfigurandoloquesevieneenlospróximosaños.

1. Tendencias globales en saludConmirasaperfilarunaaproximaciónal futurode lasa-lud, se han identificado diversas tendencias que tieneno tendrán repercusionese implicanciasglobalesenestecampo.Lastendenciassonpresentadasbajolasiguienteagrupación: los cambiosdemográficos, lapresiónde lasnuevasclasesemergentes, loscambiosmedioambienta-lesyloscambiostecnológicosligadosalaconstanteinno-vación.sibienenalgunasregionesdelmundo,porahora,nosepuedenapreciar los impactosdeestastendencias,síesviableexplorarlasposibilidadesdeloquesucederá,basándonosenproyeccionesyenel análisisdealgunasexperienciasregionales,dondeyasemanifiestanlosefec-tosgeneradosporestastendencias.


de laspersonas.Laprimeratendenciaeselprocesode urbanización que se viene dando en todo elmundo, donde cada vez las ciudades concentranuna cantidad mayor de personas. La segundatendenciaestáreferidaalaestructuradelosgrupospoblacionales,esdecir,loscambiosenla«pirámide»poblacional,histogramaquerepresentalaproporcióndepersonasporedadysexo,mostrandouncrecienteincrementode lapoblaciónadultaencomparaciónconunamenorproporcióndejóvenes.

Urbanización

Laurbanizaciónesunprocesoaescalamundialqueestácambiandoelpaisajesocialyambientaldetodoslos continentes. Es el resultadode la inmigracióndegruposhumanosdesdelaszonasruraleshacialasciu-dades,ademásdelcrecimientonaturaldelapoblaciónurbana(oMs2010).Actualmente,másdel50%de lapoblacióndelplanetahabitaenzonasurbanas,yhaciaelaño2050seprevéquemásdel70%de lasperso-nas vivirán endichas zonas. En el Perú, lamigraciónhacialasciudadesseintensificóennúmeroyvolumenapartirdeladécadade1960,pasandodeunaconcen-traciónurbanade41%en1950a76,9%elaño2010,yllegaremosaun86%haciaelaño20502.

2. Datos recogidos del World Urbanization Prospects: The 2011 Revisión (ONU 2012).

a. Demografía Actualmente vivimos sucesos demográficos queprovienendeunprocesohistóricoycontinuode lahumanidadque,encadapaísoregión,puedetenerciertascaracterísticasespecialescomoprocesosmásacelerados o más rezagados. Estas tendencias sepuedenagruparendosfuerzasqueparticularmentesignificancambiosparalahumanidadyparalasalud

Fuente: ONU 2012. Elaboración: CEPLAN

100.0

80.0

60.0

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20.0

0

1950

1955

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2000

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2010

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2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

Mundo

África

Asia

Europa

América Latina

Norte América

Población Urbana (% del total)

Gráfico 1


Amedidaquelaspoblacionesurbanascrezcan,lacali-daddelosecosistemasdelmundoydelaslocalidades,asícomoelmedioambienteurbano,severánafectadosy desempeñarán un papel cada vezmás importanteen lasaludpública.Porejemplo,podemosreflexionarsobre los mayores requerimientos y necesidades deabastecimientodeaguapotableysaneamiento,de laeliminaciónderesiduossólidosylaprevencióndetrau-matismos,hastaelpuntodecontactoentrelapobreza,elmedioambienteylasaludurbana(oMs2010).

> La urbanización y los estilos de vida

Losmayoresnivelesdeurbanización, lasconsecuen-tesdemandasporserviciosbásicosyelabastecimien-todeproductosnecesariospara lapoblación tieneny tendránefectos sobrediversosaspectosde laviday la saludde laspersonas.Comoafirmaeldr. JacobKumaresan3,«[...]elmundoseestáurbanizandorápi-damenteyelloestáprovocandoimportantescambiosennuestrosnivelesyestilosdevida,nuestrocompor-tamientosocialynuestrasalud[...],sibienlavidaenlasciudadessigueofreciendonumerosasoportunidades,incluidaslasposibilidadesdeaccesoaunamejoraten-cióndesalud, losentornosurbanosactualespuedenconcentrarriesgossanitarioseintroducirnuevospeli-gros»(oMs2010).

Así, una de las principales consecuencias de la ur-banización está asociada a la modificación de loshábitos relacionados con el estilo de vida. de estamanera,podemosenumeraralgunasconsecuenciasvinculadas a los «nuevos»hábitos cotidianos en lasciudades,porejemplo:

� la inactividad física;

� el consumo de dietas malsanas;

� consumo nocivo de alcohol;

� consumo de tabaco;

� aumento de lípidos;

� estrés y deterioro de la salud mental.

3 Director del Centro OMS para el Desarrollo Sanitario con sede en Kobe (Japón).

ComoindicalaoMs,losentornosurbanostiendenadesalentar la actividad física ypropician el consumodealimentosinsalubres.Laactividadfísicaseveobs-taculizadapordiversosfactoresurbanosqueincluyenelhacinamiento,elgranvolumendetráfico,elintensousodemediosdetransportemotorizados,lamalaca-lidaddelaireylafaltadeespaciospúblicossegurosydeinstalacionesrecreativasydeportivas.

Estos sonelementosqueestán relacionados conelgrupodeenfermedadescrónico-degenerativas,queson las enfermedades quemás afectan la salud delas personas a escala global, siendo responsablesdel63%delasmuertes,segúnlaoMs.seprevéquedichasenfermedadesiránafectandoaunmayornú-merodepersonasamedidaque losestilosdevidaurbana se vayan agudizando. Específicamente nosestamos refiriendoapadecimientoscomo ladiabe-tes,laobesidad,lahipertensiónarterial,elcáncer,lasenfermedadescardiovasculares,otrasenfermedadesnotransmisiblesylamayorexposiciónariesgosaso-ciadosabrotesepidémicos.

LaoMsestimaquelasmuertesporcánceraumentaránen todo elmundo pasando de 7,6millones en 2008a 13,2 millones hacia el año 2030; en el caso de ladiabetes se estima que hacia el año 2030 causará lamuertedeaproximadamente7millonesdepersonas,duplicando los niveles actuales; mientras que en laactualidadanualmentelaobesidadcausalamuertedeaproximadamente2,8millonespersonas adultas y 2,7

Si bien la vida en las ciudades sigue ofreciendo

numerosas oportunidades, los

entornos urbanos actuales pueden concentrar

riesgos sanitarios e introducir nuevos peligros.


millonesdemuertesseatribuyenalaingestainsuficientedefrutasyverduras.Enotraestimación laoMsindicaqueparaelaño2030cercade23,3millonesdepersonasmoriránporenfermedadescardiovasculares.

EnelPerú,uninformedelMinisteriodesalud(MINsA2008) señalaqueennuestropaís sepierdenmásde3millonesdeañosdevidaanualmentedebidoaen-fermedadesnotransmisiblesrelacionadasconlamalaalimentación,elconsumodetabaco,laingestadeal-coholylafaltadeactividadfísica.

> Exposición y riesgos en entornos urbanos

otra de las consecuencias del crecimiento y expan-sióndelasciudadeseslaexposicióndeloshabitantesaunaseriederiesgosypeligros.ComoafirmaKumare-san,«elritmodelaurbanizaciónhasuperadolacapa-cidaddelosgobiernosparaconstruirinfraestructurasbásicasquehaganlasciudadesseguras,gratificantesy sanas, especialmenteen lospaísesdebajos ingre-sos» (oMs 2010). Podemosnombrar, así, algunos delosprincipalesriesgosalosquelaspersonasestánex-puestasenlasciudades:

� violencia y traumatismos;

� contaminación de interiores;

� partículas suspendidas;

� accidentes de tránsito y otros;

� riesgos asociados a brotes epidémicos.

segúnlaoMs(2009),lostraumatismoscausadosporaccidentesdetránsitosonlanovenacausadedefun-cionesentodoelmundo,ylaprimeracausaenelgru-pode15a29añosdeedad.seindica,asimismo,quepasaránaserlaquintacausademuerteaescalaglobalhaciaelaño2030.Además,señalanquemásdel90%deestasmuertesseproducenenpaísesde ingresosmedios y bajos (que tienen el 48%de vehículos delmundo),ylamayorparte(46%)delasdefuncionessondepeatones,ciclistasomotociclistas.

La contaminacióndel aire causaanualmente1,2mi-llonesdedefuncionescomoconsecuencia,principal-mente,deenfermedadescardiovascularesyrespirato-

rias. según laorganizaciónpara laCooperación y eldesarrolloEconómicos(oCdE2012),lasmuertespre-maturasrelacionadasalacontaminacióndepartículassuspendidas (incluido el esmog) pasarían demenosde1,5millonesen2010amásde2,2millonesen2030,incrementándoseenmásdel50%.

Medianteunseguimiento,realizadoporlaoMs(2010),envariospaísesseobservaqueenfermedadescomola tuberculosis tienenuna tasade incidenciamuchomáselevadaenlasgrandesciudades.Porejemplo,enlaciudaddeNuevaYork,laincidenciadetuberculosisequivalealcuádruplede lamediadeEE.uu.yen larepúblicademocráticadelCongo,el83%de losen-fermosdetuberculosisviveenciudades.

Losestudiosrealizadoselaño2006sobrelacontami-nacióndelaire—causadaporelcrecimientodelpar-que automotor, la calidad de los combustibles y lastecnologías utilizadas en las actividades industriales,concentradas en los principales centros urbanos delpaíscomoLima,Arequipa,CuscoyTrujillo—,revelaronquesoloporexposiciónalmaterialparticuladoenelaire,muerenenLimamásde6000personasalaño;así,losgastosdesaludpordichaexposiciónrepresentanunaproximadodeus$300millones.seestimaquelacontaminaciónurbanadelaireacarreacostosde0,9%delPBI,loscualesinciden,enmayormedida,enlaszo-nasdemayorpobreza(MINAM2012).

Tantolacontaminacióndelairecomolaacústicageneranfrancosimpactosenlapoblaciónexpuestaeinfluyendi-rectamenteenlaproductividadylasaluddelaspersonas.Enelcasodelacontaminaciónsonora,porejemplo,soloenLimayCallaosealcanzalos70decibeles,superandolosmáximoslímitespermisiblesalruidorecomendadosporlaoMs,queson55decibeles(MINAM2012).

Además,unfactorqueagudizalosproblemasrelacio-nadosconlaurbanizaciónenlospaísesendesarrollosonlosaltosnivelesdepoblaciónqueviveentugurios.seestimaqueaescalaglobalunodecada tres resi-dentesurbanosviveentugurios,esdecir,aproximada-mente1000millonesdepersonasentodoelmundo.


Envejecimiento poblacional

Conlosavancesdelamedicinaylasnuevasprácticasde salud, lamortalidad se ha reducido en todos losnivelesdevidayestoselementoshanconstituidoelincrementode la esperanzade vidade lapoblaciónglobal.Porotrolado,acausadeunaseriedecompo-nentessocialescomolamigracióndelcampoalasciu-dades(dondeeranecesariotenerfamiliasnumerosasparacubrirlastareasagrícolasuotrasocupaciones),ylamayor insercióndelasmujeresa laeducaciónyalmercadolaboral,sehareconfiguradolaestructuradelasfamiliasencuantoalasrelacionesfamiliares,lasne-cesidadesculturalesylasmateriales.Elloreducesigni-ficativamenteelnúmerodesusintegrantes,desafian-dolacapacidadestructuralyfuncionaldelasociedad.

Así,debidoalaumentodelaesperanzadevidayaladisminuciónde la tasade fecundidad, laproporciónde personas mayores de 60 años está aumentandomás rápidamentequecualquierotrogrupodeedadencasitodoslospaísesdelmundo.Elnúmerodeper-sonascon60añosomásentodoelmundosehadu-plicadodesde1980(oMs2012a).

Lasproyeccionesestimanqueelenvejecimientodelapoblaciónseiráagudizandoenlospróximosañosynosolo semanifestará enpaísesdesarrollados. según laoMs,haciaelaño2050el80%delaspersonasdelater-ceraedadviviráenpaísesdeingresosbajosymedios.Lapirámidepoblacionalestácambiandoaescalaglo-

Las proyecciones estiman que el envejecimiento de la población

se irá incrementando. Según la OMS, hacia el año 2050 el

80% de las personas de la tercera edad vivirá en países de

ingresos bajos y medios.

balylospaísesseencuentraninmersosenestatenden-ciaqueconfiguraunapoblaciónconmayornúmerodeadultosymenornúmerodejóvenesyniños.

ParalaoMs,entrelosaños2000y2050,lapoblaciónglobaldemayoresde60años,pasaráde605millonesamásde2000millones,duplicandosuparticipaciónrelativadel11%al22%de lapoblaciónmundial.Porotrolado,elnúmerodeadultosde80añosamásseincrementaráenmásdecuatroveces,pasandode90millonesa395millonesenelaño2050.


Fuente: Modelo IF’s4 - CEPLAN.

Las cifras de envejecimientode la poblaciónpara elcasodelPerúsonaúnmayoresqueelpromediomun-dial..Porejemplo,elInstitutoNacionaldeEstadísticaeInformática(INEI2001)estimaqueentre2010y2050lapoblaciónmayorde60añospasaráde1,9millonesa10,5millones,locualsignificaráqueestegrupopo-blacionalrepresentaráaproximadamenteel25%delapoblaciónnacional.Enelcasodelaspersonasmayo-resde80años,habráun incrementodecasi9veceseneltamañodeestegrupopoblacionalquealcanzarálos 1,7millones de personas. En el siguiente gráficopodemosvercómosevamodificandolapirámidepo-blacionaldelPerú.

4 International Futures, modelo desarrollado por el Pardee Center de la Universi-dad de Denver, Colorado, EE. UU.

90-94

75-79

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MujeresHombres

Población en millones, 2010

2 1 0 1 2

90-94

75-79

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45-49

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0-4

MujeresHombres

Población en millones, 2050

2 1 0 1 2

si bien los países desarrollados llevan un proceso deenvejecimientopoblacionalmásavanzado,lavelocidaddelastransicionesfuemuchomáslentaqueenlospaí-sesdeAméricaLatina.Ellosedebióaqueelprocesodeenvejecimiento tuvo lugar despuésdehaber logradonivelesdevidamásaltos,menoresdesigualdades so-cialesyeconómicas,yluegodeerradicarlasdiferenciasdeaccesoalosserviciosdesalud.Porelcontrario,enlospaísesdelaregión,elprocesoestáocurriendoencon-textos socioeconómicos frágiles, con altos índices depobreza,crecientesdesigualdadessocialesyeconómi-cas,juntoconproblemasnoresueltosdeinequidadenelaccesoalosserviciosdesalud(CEPAL/CELAdE2003).

Población mundial, 2010 y 2050

Gráfico 2


> Dependencia y retos

Elenvejecimientoesunodelosfactoresqueincideenelaumentodelaprevalenciadeladependencia,todavezque los individuosamedidaqueenvejecen,confrecuencia, suelen verse imposibilitados para realizardemaneraautónomaalgunasactividadescotidianas.Ellotienesuorigen,porunlado,enelpadecimientodeenfermedadescrónicasy,porelotro,sueleserre-flejo de la pérdida general de funciones fisiológicasatribuibles a un proceso normal de envejecimiento(CasadoyLópez2001).LaoMsprevéquedeaquíalaño2050elnúmerodepersonasdeedadavanzadaquenopuedenvalerseporsímismassemultiplicaráporcuatroenlospaísesendesarrollo.

Asimismo, el envejecimiento de la población vieneacompañadodeunaseriededesafíossanitariosespe-cialesparaelsigloXXI.Esimportanteprepararalospro-veedoresdeatenciónsanitariayalassociedadesparaquepuedanatenderlasnecesidadesespecíficasdelaspersonasdeedadavanzada.Estoincluyeproporcionarformacióna losprofesionales sanitarios sobre laaten-cióndesaluddelaspersonasdeedad;prevenirytratarlasenfermedadescrónicasasociadasa laedad(déficitvisual,demencia,pérdidaauditiva,artrosis,entreotras);elaborarpolíticassosteniblessobrelaatenciónpaliativadelargaduración;ydiseñarserviciosyentornosadap-tadosalaspersonasdeedadavanzada,lacreacióndeentornosfísicosysocialesadaptadosasusnecesidadespuedecontribuirenormementeaaumentarsuautono-míayparticipaciónactiva(oMs2012a).

Fuente: INEI 2001. Elaboración: CEPLAN.

De 80 a más

De 70 a 74 a;os

De 60 a 64 a,os

De 50 a 54 a,os

De 40 a 44 a,os

De 30 a 34 a,os

De 20 a 24 a,os

De 10 a 14 a,os

De 0 a 4 a,os

1955

-0.10 0.00 0.10

2010

0.10 0.05 0.00 0.05 0.10

2050

0.05 0.00 0.05

otroretorelacionadoconelenvejecimientodelapo-blación es el cambio en el perfil epidemiológico, elcualtienecadavezunmayorcomponentedeenfer-medadesnotransmisiblesydegenerativas.Así,segúnlaoMsexisteunaseriedeenfermedadesvinculadasalenvejecimientocelularycerebral,loquesetraduceenqueentreel25y30%delaspersonasde85añosomáspadezcanciertogradodedeteriorocognoscitivo.

Gozar de buena salud es fundamental para que laspersonasmayoresmantengan su independencia, sevalganpor símismas ypuedan tenerun lugar en lavida familiaryensucomunidad.Cuidar la saluda lolargodelavidayprevenirlaenfermedadpuedeevitaroretrasarlaaparicióndeenfermedadescrónicasynotransmisibles,comolascardiopatías,losaccidentesce-rebrovascularesyelcáncer.

Estasenfermedadestambiéndebenserdetectadasytratadasatiempoconelfindereduciralmínimosusconsecuencias. Quienes padezcan una enfermedadavanzadanecesitaráncuidadosyunapoyoadecuadosdeformaprolongada.Elmejormododeprestaresosserviciosesmedianteunsistemaintegraldeatenciónprimariayestarpreparadosparabrindarunaatencióndelargaduración,quegaranticeapoyoybeneficiosaquienesporeldeteriorodesusaludnopuedanvalerseporsímismos(oMs2012a).

Cambios de la pirámide poblacional de Perú entre 1950 y 2050

Gráfico 3


Existe un creciente incremento del gasto en salud a escala

global, este es impulsado en los países emergentes por

el crecimiento de sus clases medias, sus mayores niveles de

demanda de servicios de calidad y el gasto de los gobiernos

b. La presión de las nuevas clases emergentes sobre los servicios de salud

«Esta es una época de muchos cambios pero que se parece mucho a un verdadero

cambio de época por algunos hechos singulares, entre ellos la emergencia de

una nueva clase media global.»

Carlos Magariños5

El avance de las economías emergentes en los últi-mosañoshaconsolidadoelcrecimientodesusclasesmediasy,demaneraagregada,eldelaclasemediaaescalaglobal. Por ejemplo, laspersonaspobres ydebajos ingresosconformabanalrededordel80%de lapoblacióndelospaísesemergentesenlasdécadasde1980y1990.Lasituaciónempezóacambiardeformadramáticaelaño2000;dehecho,660millonesdeper-sonasyasehabíansumadoalasprimerasetapasdelaclasemediaen2010.Enelmismosentido,lossectoresmedio-medioymedio-altosehabíanmásquedupli-cadoenunadécada(BBVA2013).

LasclasesmediasaumentaronenAsiadelEstehastacasi900millonesdepersonasen2010.ElboomestuvolideradoporChina,dondeelprocesoestáentrandoen

5 Apreciación del Director General del Observatorio de Prospectiva Tecnológica y Social de la Universidad San Ignacio de Loyola (USIL), durante el Foro del Futuro de la Salud.

unanuevafase:lossegmentosdemayoringresosonlos protagonistas esta década. Las proyecciones delBBVAestimanque lasdos terceraspartesde laclasealtaenlospaísesemergentesestaráformadaporchi-nosenlapróximadécada.EnAsiadelsurhapredomi-nadohastaahoraelprocesodesalidade lapobreza.sin embargo, India también está dando a luz a unaincipienteclasemedia-media.

EnAméricaLatina, la recuperaciónde lacrisisde losaños80y90delsigloXXhasidofavorableyhapermi-tidoreducirlosnivelesdepobrezaypobrezaextrema.segúnelBBVA,lasclasesmediasenlaregiónaumen-taronsuproporciónal70%en2010yseesperaqueestecambiocontinúe,aunquecentrándosemásenelsegmentomedio-alto.

> El impacto de la clase media

Estasclasesmediasemergentes tienen ingresosmo-netariosquelespermitennosolosatisfacernecesida-desbásicas, sinobuscarotrosbienes y serviciosqueconjuganelbienestarde laspersonas.Ellotienequeverconelcuidadopersonalyunmayorcontroldesusalud.ComoafirmanBárcenayserra(2010),«laclasemedia,ensuvisiónprototípica,esinteresante,yaquetienemodalidadesdegastoyaspiracionesparticula-res.demandandemanera creciente unamejor cali-daden laeducacióndesushijos,en losserviciosdesalud,serviciosturísticosmássofisticadosyviviendasdemejorcalidad».

Con unmayor poder adquisitivo y una demandamásdiversificada, las clases medias desempeñan un papelcentralenlosprocesosdecrecimientoeconómicoyenlaconsolidacióndelademocracia.segúnEasterly(2001),existeunconsensoacercadequelaclasemedia,ademásdeestimularlaacumulaciónderiquezayelcrecimientoeconómico,tambiénestáasociadaaotrosfactores,comoson:máseducación,mejorsalud,mejoresinfraestructu-ras,unamayorestabilidadpolítica,menosguerrasciviles,menosriesgosparalasminoríasétnicas,unamayor«mo-dernización»socialymásdemocracia.


Enelgráficoanterior,tambiénincluimosaPerúconelfindepodercontextualizarnuestrasituación;asíob-servamosquesibienelavancehasidocreciente,esrelativamente lentoen relacióncon lospaísesBrICs.Nuestrogastopercápitaensaludpasóde100dólaresen1995a337dólaresenel año2012,mientrasquerusiaqueteníaunnivelsimilaren1995(113dólares),avanzóhasta887dólaresenelaño2012.EstosnivelesdegastoestánaúnmuylejosdepaísescomoCanadá,Noruegaysuizacuyogastopercápitaensaludessu-perioralos5000dólares6.

Esevidenteentoncesqueexisteuncrecienteincrementodelgastoensaludaescalaglobal.Esteesimpulsadoenlospaísesemergentesporelcrecimientodesusclasesmedias,susmayoresnivelesdedemandadeserviciosdecalidadyelgastodelosgobiernosorientadosadarma-yorcoberturadesusservicios.Losnivelesdepresióndedemandaseiránacentuandoenlospróximosañossiselograconsolidaralasnuevasclasesemergentes.

6 Datos de libre acceso del Banco Mundial. Disponibles en: <http://datos.banco-mundial.org/> (acceso en agosto de 2014).

> El incremento del gasto en salud

Elcrecimientodelaclasemediaejercepresiónatravésdelademandadeserviciosydelabúsquedadealtosnivelesdecalidaddevida.Esteefectotambiénsemani-fiestaenlasalud,comorevisaremosacontinuaciónenelcasodelospaísesemergentesllamadosBrICs(Brasil,rusia,India,Chinaysudáfrica).Estospaísesmantienenuncrecimientoeconómicoconstantedesdemediadosdeladécadade1990,locualrepercuteendiversasesfe-rasdelaeconomía,comoenelincrementosignificativodelgastopercápitadestinadoalasalud.

de acuerdo con datos del BancoMundial podemosafirmarqueelgastopercápitaensaluddelospaísesBrICsseincrementóenmásde5vecesentre1996y2012;pasódealrededorde120amásde665milesdemillonesdedólares.Entantoenesosañoselgastopercápitaensaludaescalamundialsubióde459dólaresen1995a952dólaresen2012.EnelgráficosiguientepodemosobservarcomoBrasil,rusiaysudáfricahanaceleradoel incrementode sugastodesde losaños2000;Chinatambiénapresuróelincrementodelgastoper cápitaen salud, conmayorénfasisdesdeel año2005.ElcasodeChinaessignificativo,yaquesugas-toagregadoensaludesequivalentealmontoqueenconjuntogastaelrestodelospaísesBrICs.

Fuente: Datos del Banco Mundial, 2014. Elaboración: CEPLAN.

Mundo

Brasil

Perú

China

Rusia

India

Sudáfrica

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

1200.0

1000.0

800.0

600.0

400.0

200.0

0.0

US$

a pr

ecio

s ac

tual

es

Gasto en salud per cápita BRICS (US$ a precios actuales)

Gráfico 4


> Vulnerabilidad de la clase media emergente

Existenriesgosrelativosalasaludyalascondicionessocioeconómicasalasqueestánexpuestaslasclasesemergentes;porejemplo,elqueunmiembrodeunafamiliacaigaensituacióndeenfermedad(grave)pue-desumirnuevamenteadichafamiliaenlapobreza(sinocuentanconunaseguramientoensalud);porotrolado, lasclasesemergentessonaúnvulnerablesalasfluctuacionescomolascrisiseconómicasy/olascatás-trofesnaturalesqueafectenlasaluddesusmiembrosoasusactividadeseconómicas.Tambiénresultaríavá-lidoexaminarlaadvertenciadelaoCdEsobrelacon-solidacióndelosestratosmediosenAméricaLatina,acausadelavulnerabilidad,tantoporlaconsolidacióndesuposicióneconómicacomoporloselevadosni-velesdeinformalidadlaboral,poblaciónrelativamentejovenperoen rápidoenvejecimientoy limitacióndelosrecursosfiscales(oCdE2011).

Así,enestesiglolasnuevasclasesmediasysuposte-riorconsolidaciónmodificaránmuchosaspectoseco-nómicosysociales,conunamayorpresióndedeman-dasobrebienesy servicios.Estosignificaráunaserieretosyoportunidadeseconómicasenlabúsquedadesatisfacerunmayorniveldebienestarenlaspersonas.Entalsentidoqueda lapreguntade¿cómovamosaenfrentarestosretosyoportunidadesquesurgiránes-pecíficamenteeneltemadelasalud?

c. Cambios medioambientalesElcambioclimáticoeslaraízdeunacrisishumanadelaactualidadydelfuturopróximo.Alolargodelosúl-timos50años,lasactividadeshumanas,yenparticularlaquemadecombustiblesfósiles,hanliberadocanti-dadesdedióxidodecarbono (Co2)ydiversosgasesde efecto invernadero, que junto a otros elementoscomoelcambioenelusodelastierras,soncondicio-nessuficientesparaafectaralclimaaescalamundial.Algunosdelosefectosdelcalentamientoglobalpro-duciránenlospróximosañosalteracionesenloseco-sistemasnaturales,enlaproduccióndealimentos,asícomoeventosclimáticosextremosquepuedencau-sar lapérdidadevidashumanasyefectosnegativossobrelaeconomía.

> Dióxido de carbono

Laconcentraciónatmosféricadedióxidodecarbono(Co2),gasqueatrapamáscalorenlascapasbajasdelaatmósfera,haaumentadoenmásdeun30%desdelostiemposanterioresalarevoluciónindustrial.Estaten-denciasehaacentuadoenlasúltimasdécadas.Entre1880y2012,latemperaturapromedioglobalaumen-tó0,8°Cdebidoalaintensificacióndelefectoinverna-dero.sinembargo, lamayorpartedelcalentamientosucedióapartirde1970(Hansenetal.2012).CadaunadelastresúltimasdécadashasidosucesivamentemáscalienteenlasuperficiedelaTierraquecualquierdé-cadaanteriora1850,ylosaños2005y2010hanque-dadoregistradoscomolosañosmáscalurososdesdequeseiniciaronlasmodernasmedicionesmeteoroló-gicas(PNud2013).

Enmayode2013,porprimeravez,lasmedicionesdia-riasdeCo2superaronlas400partespormillón(ppm),según los datos divulgados por la AdministraciónNacionaldeocéanosyAtmósferadeEstadosunidos(NoAA,por su siglaen inglés). Losdatos los recogióunreputadolaboratoriodeHawaisituadoenelvolcánMaunaLoa,quemidelaconcentracióndeesegasenlaatmósferadesde1958.

LaaltaconcentracióndeCo2esalarmante,pueseldióxidodecarbonoeselprincipalgasdeefectoinver-nadero.Así,segúnloscientíficos,laúltimavezquelos


nivelesdeCo2semantuvierondeformaestableporencimadeesamarcafueentre3y5millonesdeañosatrás,cuandoelclimadelaTierraeramuchomáscáli-doyloshumanosmodernosnoexistían.Losexpertosconsideranqueesprobablequeenunoodosañoslamediaanualpaselos400ppmydentrodeochoodiezaños,probablementehabremosvistolasúltimasmedicionespordebajode los400ppm(BBC2013).

Fuente: International Energy Agency, World Energy outlook (2012).Elaboración: CEPLAN.

> Clima, eventos extremos y agua

Losconsiguientescambiosdel climamundial conlle-vanunaseriederiesgosparalasalud,talescomoelau-mentodelamortalidadportemperaturasextremasoelcambiodeladistribucióndelasenfermedadesinfec-ciosas.delecuadoralospolos,elclimaylameteorolo-gíatienengrandesrepercusionesdirectaseindirectasenlavidahumana.

Los fenómenos meteorológicos intensos, como lasgrandeslluvias,lasinundacionesoloshuracanescomoel que arrasó Nueva orleáns (EE. uu.) en agosto de2005,ponenenpeligrolasaludydestruyenpropieda-desymediosdesubsistencia.Enlaúltimadécadadelsiglo XX, los desastres naturales relacionados con lascondicionesmeteorológicas produjeron aproximada-mente600.000muertesentodoelmundo,el95%deellasenpaísespobres(oMs2012b).

LaoMsindicaquelasvariacionesdeclimaacortopla-zotambiénpuedenafectargravementealasalud,cau-sandoestrés térmicooun fríoextremo (hipotermia) loquepuedeprovocar el aumentode lamortalidadporenfermedadescardiacasyrespiratorias.Porotrolado,elaumentode la temperaturaglobalmodifica losnivelesyladistribuciónestacionaldepartículasenáreasnatura-les,loquepodríaincrementarlaincidenciadelasma.Hayaproximadamente300millonesdepersonasconasmaysetemequeelalzaenlatemperaturaeleveelnúmerodepersonascondichaenfermedad.

50000

40000

30000

20000

10000

0

1850

1870

1890

1910

1930

1950

1970

1990

2010

2030

Cada una de las tres últimas décadas ha sido sucesivamente

más caliente en la superficie de la Tierra que cualquier

década anterior a 1850, y los

años 2005 y 2010 han quedado registrados como los

años más calurosos .

Emisiones Globales de CO2 en ppm (1850-2030)

Gráfico 5


El agua y la salud

BOx 1

El agua dulce es esencial para conservar la saludhumana y también paramantenermuchos de losecosistemasquenos suministranalimentosyotrosbienes y servicios esenciales. Aproximadamenteun2,5%detodaelaguadelaTierraesdulce,yunabuenapartedeellaestáfueradenuestroalcance.

Ladisponibilidaddeestapequeñafraccióndeaguadulce que se encuentra en los ríos, lagos y en elsubsueloestá cadavezmásamenazadaporelusodelatierra,ladeforestación,elcambioclimáticoyelmayor consumode aguadulcepor unapoblacióny una industria que no deja de crecer. Además, lacalidaddelaguaestáenpeligroacausadelaumentode la contaminación, particularmente en las zonasurbanasyenrelaciónconlaagriculturaintensificada.

Alprotegerlosecosistemasdeaguadulcetambiénprotegemos nuestra salud. Las amenazas a estosrecursos representan amenazas directas para lasalud humana. Más de 1000millones de personasno tienen acceso a agua potable, mientras que2600 millones carecen de saneamiento adecuado.La faltadesaneamientoocasiona lacontaminaciónmicrobianageneralizadadelaguapotable.

Las enfermedades infecciosas transmitidas por elaguacobrananualmentehasta3,2millonesdevidas,loqueequivaleaun6%de lasdefuncionestotalesenelmundo.Lacargademorbilidadatribuidaa la

faltadeagua,saneamientoehigieneequivalea1,8millonesdedefuncionesy lapérdidademásde75millonesdeañosdevidasana.

Cadapersonanecesitaaldíaentre20y50 litrosdeagua sin contaminantes químicos ni microbianosnocivos, para beber y para la higiene. se hademostradoque las inversiones en abastecimientode agua potable y saneamiento guardan unaestrecha correspondencia con el mejoramientode la saludhumana y laproductividadeconómica.sin embargo, persisten obstáculos considerablespara proporcionar este servicio básico a grandessegmentosdelapoblación.

segúnuNICEF, unos 1400niñosmenores de cincoaños mueren en el mundo a diario víctimas deenfermedades diarreicas relacionadas con la faltade acceso a agua potable, saneamiento adecuadoe higiene. En su mayoría, estas personas viven enlapobreza,en zonas ruralesapartadasoenbarriosurbanosmarginales.uNICEFseñalóquelasmujeresylasniñassonlasquemássufrenlasconsecuenciasdelafaltadeaguapotableporquesobreellasrecaeel71%delacargaquerepresentalarecogidadeaguaparaelconsumo.

ElPerú tieneun territorioqueabarca soloel0,87%de la superficiecontinentaldelplaneta;alberganomásdel0,005%de lapoblaciónmundialydispone


del 5% de aguas dulces de la Tierra. Ante ello, elPNud plantea la siguiente pregunta: ¿por qué elPerú no puede dar respuesta a sus necesidadesactualesdeaguaparatodoslosusos,sinexcepción?Actualmente,el40%delapoblacióndelaselvanotieneaccesoaaguapotable;aescalanacional,el35%deloshogarespobresy48%delospobresextremosnotieneaccesoaunaredpúblicadeagua;ysoloel36,2%delastierrasagrícolascuentaconriego.

Laproblemáticadel agua enPerú, segúnel PNud,cae en una complejidad real pues se la consideraabundante, renovable, barata e inextinguible.Además,existenotroselementoscomoelcontraste

entreladistribucióndelapoblaciónyelcursonaturalde las aguas, la alta dependencia del agua de losglaciaresenprocesode retroceso, lavulnerabilidadanteelfenómenodeElNiño,laexposiciónagrandessequías seguidas de fuertes inundaciones (comolas registradas en laAmazonía entre los años 2005y 2012), la contaminación de las cuencas (resta lacalidad del agua disponible) y la mala gestión delas aguas residuales. Estas son señales que planteael PNud y que considera importante alertar a lapoblación y a los responsables políticos para queno sigan ignorando la profunda gravedad de ladisponibilidaddeagua.

Basado en El País (2014), PNUD (2013) y OMS (2014)


Ademásdeproducirdirectamentelesionesymuertes,las inundaciones pueden aumentar el riesgo de in-feccionestransmitidasporelaguayporvectores.Losdesplazamientos de la población pueden aumentarlastensionesyelriesgodeconflictos.

Elsectorpesquerosuponeelprincipalmedioparapro-porcionaralimentosygeneraringresosacientosdemi-llonesdepersonasenelmundo.Además,losalimentosacuáticostienenunaelevadacalidadnutricional,puescontribuyenconun20%omásalconsumomediopercápitadeproteínasanimalesdemásde2800millonesdepersonasenelmundo,fundamentalmenteenpaísesendesarrollo.Noobstante,segúnlaFAo,lasvariacionesenlatemperaturatendrántambiénunfuerteimpactoenlapescayacuicultura,conimportantesconsecuen-ciasenlaseguridadalimenticiadealgunaspoblaciones.

> El cambio climático y la salud

Comoseveenlospárrafosanteriores,existeunavin-culaciónestrechaycomplejaentreelcambioclimá-tico y la salud. LaoMs indica que los vínculos soncomplejosporqueamenudo son indirectos, apare-cendesplazadosenelespacioyeltiempoydepen-dendemuchasfuerzasmodificadoras.

Lasaludhumanadepende,enúltimainstancia,delosproductosyserviciosdelecosistema(comoladispo-nibilidaddeaguadulce,alimentosyfuentesdecom-bustible)quesonindispensablesparalabuenasaluddelaspersonasylosmediosproductivosdeganarseelsustento.Elsiguientecuadromuestralasrelacionesentreel cambioclimáticoy la saludhumanaquehaidentificadolaoMs7.

7 El cuadro y parte del texto de esta sección fue extraído del siguiente vínculo (de la página web de la OMS) <http://www.who.int/globalchange/ecosystems/es/>.

según laoMs(2012b),elaumentode lavariabilidaddelasprecipitacionestambiénpuedeponerenriesgoelsuministrodeaguadulce,agudizandosuescasezenalgunosterritorios.Estaescasezy lamalacalidaddellíquidoelementopuedenponerenpeligrolasaludylahigiene,conelconsiguienteaumentodelriesgodeenfermedadesdiarreicas(causadelamuertede2,2mi-llonesdepersonascadaaño),detracoma(unainfec-ciónocularquepuedeproducirceguera)yotrasenfer-medades.Además,obligaalaspersonasatransportarelaguadesdelugaresalejadosyaalmacenarlaensuscasas,locualaumentaelriesgodecontaminacióndelagua y de las consiguientes enfermedades, ademásdeservirdecriaderodemosquitosquesonvectoresde enfermedades debilitantes como el paludismooeldengue. Lasenfermedades sensibles al clima seencuentranentrelasprincipalescausasdemuerte.Ladiarrea,elpaludismoylamalnutriciónproteinocalóri-caprodujeronmástresmillonesdemuertesen2004,delascualesmásdeuntercioseregistraronenÁfrica.

> Los océanos y la pesca

La oMs (2012b) resalta el problema de la elevacióndelniveldelmardebidoaldescongelamientodeloscasquetespolares—consecuenciadelcalentamientoglobal—,queincrementaelriesgodeinundacióndelascostasypodríacausardesplazamientospoblacio-nales,debidoaquemásdelamitaddelapoblaciónmundialviveenunafranjacosterade60kmdeancho.

La elevación del nivel del mar debido al

descongelamiento incrementa el riesgo de inundación de las costas y podría causar

desplazamientos, debido a que más de la mitad

de la población mundial vive en una franja costera de

60 km de ancho.


La malaria sube a las montañas por el

calentamiento global

BOx 2

Elfríodelasregionesmásaltaseraunbuenrecaudocontra la malaria. No obstante, el aumento delas temperaturas está causando la propagaciónde esta enfermedad a mayores altitudes, segúnsugiereun recienteestudio realizadoporungrupode investigadores y dirigido porMercedes Pascual,investigadoradelauniversidaddeMichigan,EE.uu.

durante la investigación se observó que loshabitantes de las regiones montañosas de Áfricay América del sur enfrentan un riesgo crecientede infección de la enfermedad que transmiten losmosquitos anófeles durante los años más cálidos.según los científicos, cuyos hallazgos publica larevistaespecializadascience,elfuturoincrementodelatemperaturapuederesultarenmillonesdenuevoscasos en algunas áreas. de acuerdo al estudio, «elimpactoen términosdel aumentodel riesgode laexposiciónalaenfermedadesmuygrande».

Expansión

Las zonas altas habían estado tradicionalmenteresguardadas de esta enfermedad, pues tanto elparásito de la malaria como el mosquito portadornotoleranelairefrío.segúnPascual,«elriesgodelaenfermedaddisminuyeconlaalturayestaeslarazónpor laquehistóricamente lagente seha asentadoen estas regiones montañosas». sin embargo, loscientíficos dicen que este mal está entrando en

nuevas áreas que hasta ahora habían estado libresde malaria. Los investigadores observaron zonasdensamentepobladasenlasmontañasdeColombiay Etiopía, donde existen registros detallados detemperaturas y casos de malaria desde la décadade 1990 hasta 2005. Así, vieron que en los añosmás cálidos lamalaria sedesplazó amás altura enlas montañas, mientras que en los años más fríosse limitaba a las zonasmás bajas. «Esta expansiónpuedeserlaresponsabledeunapartesustantivadelaumento de casos demalaria que observamos enestasáreas».

Más vulnerables

Los científicos creen que el aumento detemperaturaspuedecausarunamayorpropagaciónde la malaria. Temen que en Etiopía, donde casila mitad de la población vive a una altitud deentre 1600 y 2400 msnm, podría haber muchosmás casos. «Hemos estimado que, en base a ladistribucióndelamalariaconlaaltitud,elaumentode 1 ºC en la temperatura podría ocasionar tresmillones de casos adicionales en menores de 15añosporaño»,precisóPascual.Además,adviertenlos investigadores, dado que las poblaciones deesas zonasnuncahan sidoexpuestasa lamalaria,son particularmente vulnerables a la enfermedad.Por ello sugieren que los esfuerzos para evitar supropagacióndeberían enfocarse en las zonasque


se encuentran en los límites de esa expansión. Elmal esmás fácil de controlar enesos lugaresqueenlaszonasmásbajas,dondeyaestáestablecido.

de acuerdo con las últimas estimaciones de laorganización Mundial de la salud, se registraron207millonesdecasosdemalariaen2012y627.000muertes,de lasque482.000correspondíananiñosmenores de cinco años. El 90% de las muertes seregistranenelÁfricasubsahariana.EnAméricaLatinahuboenel2012unos790.000casosdemalaria,quederivaronen800muertes.unadécadaantes,elaño2002,elnúmerodecasosenAméricaLatinaascendíaa1.606.000,yelnúmerodedecesosa1.700.

El año 2013 se registraron casos de malaria en97países, por loque se calculaqueenelmundo3400 millones de personas —la mitad de la

población mundial— está en riesgo de contraerlaenfermedad,ydeellos1200millones tienenun«altoriesgo»decontagio.

En el Perú, la Malaria tiene un patrón definidocaracterizado por ser cíclico y estar asociadogeográficamente a zonas tropicales amazónicas ydesérticas irrigadas. Así, Loreto concentra el 70%de los casos notificados. En la década de 1990 seincrementó aceleradamente el número de casosregistrados, mientras que en el decenio siguientese retornóaniveleshistóricos.PerocomoseñalaelPNud(2013),amedidaqueelcalentamientoglobalprosigairáaumentandoelámbitodedispersióndelosmosquitos transmisores, comoestá sucediendoenlosvallesinterandinos(casoApurímac).

Basado en la BBC (2014) y PNUD (2013)


Apartirdeestasapreciacionespodemosdescribiral-gunosdeloscambiosmásevidentesquetienenyten-dránrepercusionesenlasaluddelaspersonas:

� Exposición a eventos extremos, incluyendo loscambios bruscos de las estaciones y/o tempera-turas extremas, que incrementarán los casos deInfecciones respiratorias Agudas (IrA), así comolasinundaciones,huaycos,deshielos;elloafectaráadistintaspoblacionesydificultaráelabastecimien-todeaguapotable.

� Estréshídricoycontaminacióndefuentesdeagua,queestánrelacionadasconEnfermedadesdiarrei-cas Agudas (EdA); también se esperan mayoresnivelesdecontaminacióndelaire,menordisponi-bilidaddealimentosymayorincidenciadeplagas.

� Laestacionalidaddealgunasenfermedadespuedecambiarysepuedenpropagaramayoresáreasgeo-gráficas,juntoconloscasosdemalariaydengue.

� Laradiaciónsolarcadaveztienenivelesmáselevadosyconstituyeunpeligroparalasaluddelaspersonas.

Productividad del agroecosistema

Desplazamiento de poblaciones

Alteración de las precipitaciones

Cantidad y seguridad

del agua

Disminuciónde varios servicios de los ecosistemas

Exposición ultravioleta

Diversas vías

Salud humana

Cambio climático

Desertificación y degradación

de la tierra

Agotamiento del ozono

estratosférico

Disminución de las reservas de agua

dulce

Pérdida de biodiversidad y función de los

ecosistemas

� Alteraciones en la producción de alimentos ylaseguridadalimentaria.

La malnutrición es uno de los casos críticos quetambiénsepuedeagravar.Enlaactualidadeslacausademillonesdemuertesanuales,tantoporlafaltadenutrientes suficientes paramantener la vida, comoporelaumentodelavulnerabilidadaenfermedadesrespiratorias y enfermedades infecciosas como elpaludismo o la diarrea. se prevé que el aumentode la temperatura del planeta y la variabilidad delasprecipitaciones reduzca lascosechasenmuchasregionestropicalesendesarrollodondelaseguridadalimentariayaesunproblema.

Las repercusiones sobre la seguridad económica yfísica, la libertad, el derecho a elegir y las relacionessocialestienenefectosmuyampliosenelbienestaryla salud, así comoen la disponibilidad y el acceso alosserviciosdesaludylosmedicamentos.uninformedelaorganizaciónhumanitariadArA(Chestney2013)indicaquehaciaelaño2030unaproximadode100millonesdepersonasmorirádebidoalcambioclimá-ticoylaeconomíaperderáel3,2desucapacidadde

Relaciones del cambio climático y la salud

Figura 1

Fuente: OMS.


producciónanual.Entalsentido,laoCdEseñalaquehacia el año 2050 se duplicarán lasmuertes prema-turas relacionadas con la polución y otros tipos decontaminación.Porotrolado,lacooperaciónalemana(GIZ2011),ensusestudiossobrecambioclimáticoenAméricaLatina,estimaque lamortalidadasociadaalcambioclimático tendráuna tendencia crecienteenPerú(elordendemagnitudseelevademenosdemilmuertes anuales en 2030 a cercade 12.000hacia elaño2100).

d. La innovación y las nuevas tecnologías aplicadas a la saludLos avances tecnológicos, la constante innovación yaplicacióndeconocimientocientíficoadistintosele-mentoso temas relacionados con la saludhan con-tribuidoacambios significativosen losdiagnósticos,tratamientos y recuperación de pacientes afectadosporalgunaenfermedad.Asimismo,ellohaayudadoapreveniry/oevitarquemáspersonasendistintaspar-tesdelmundotenganalgúndeterioroensusalud.

Esta seriedeconstantes innovacionesquevande lamanodelosavancestecnológicosseguiráninfluyen-doconstantementeendistintosaspectosdelasaludyconeltiemposeesperaquenosllevenasuperarmu-chasenfermedadesoafeccionesqueactualmentesonirreversibles o incurables. En esta dirección hay unaseriedeinvestigacionesquesevienendesarrollando;tal es el caso de la nanotecnología, el proyecto delgenomahumano, losbiosensores, latelemedicina, laclonacióndeórganos,laimpresiónen3ddeórganosyhuesos,entreotras.

según la agrupación realizada por EnvisioningTech-nologyresearchFoundation,centrodeinvestigacióntecnológicaconsedeenBrasil,sepuedepresentarlosavancestecnológicosydeinnovaciónenseiscompo-nentesprincipales:

� Regeneración: conavancesrelacionadosalaela-boracióndesangre(científicosdelHospitaldeNi-ñosdeBostonhandiseñadounamicropartículaque es capaz de oxigenar la sangre por sí sola)8,tejidosregenerativos,músculos,células,impresión

8 Véase: <http://childrenshospital.org/research/>.

deórganosen3d,laclonacióndeórganosyfabri-cacióndeórganosartificialescomolasretinas.

� Tratamientos: losavancesseenmarcandesde laimpresión3ddemedicamentos(apartirdecom-ponentesbásicos),tratamientoconcélulasmadre,manipulacióngenéticaprenatal,terapiagenética,hastaeltratamientoconmedicinaapartirdena-nocompuestos.

� Biogerontología o biología del envejecimiento:los avances e investigaciones están relacionadosconreducirlavelocidaddelenvejecimientooalar-gar lavida, laanimaciónsuspendida, lacriopreser-vaciónylaextensióndelavida.Existendiversoses-tudiosyesfuerzosorientadosaestetipodeavances,comoelproyectoCaliforniaLifeCompany(CALICo)deGooglequeactualmentevienehaciendoestu-diosdelasecuenciacompletadelgenomahumanodepersonasquevivenmásde100añosyllevanunavida saludable; así, estaes laprimeraetapadeunproyectomuchomásambicioso.otroproyectoesdelCentroMédicouniversitariodePittsburg,dondelosmédicosplaneandrenarsangredeunherido(degravedad)yreemplazarlaconaguasaladacongela-da,conestoesperanlograrquelosheridosentrenaunestadodehipotermiaypuedanganartiempomientrasseanalizanlasopcionesdesutratamiento.

� Telemedicina: hace uso de las tecnologías delas comunicaciones. En una primera etapa tie-ne aplicaciones para los diagnósticos, cirugía ytriaje;luegoseiráampliandohacialatelemetría,medicinamóvil,asistenciarobóticaeinteligenciaartificial, la simulacióncompletadel cuerpoyelcerebro para el análisis y diagnóstico, como loproponedoCoMo9.

� Diagnósticos: losavancesserelacionanenprincipioapoder contar con sistemas computarizadosquepermitan la apertura de historias clínicas desdecualquier ubicación; también se desarrolla unaserie de biosensores que continuamente haganseguimientoa los signos vitales yde saludde laspersonas, de manera que puedan lanzar alertasante cualquier comportamiento inusual delcuerpo.otrodesarrolloqueseesperaalcanzares

9 Es una empresa japonesa dedicada a la investigación en tecnologías de la comunicación.


lasecuenciacióngenéticayquecadavezseamásrápidaconelfindetenermejoresdiagnósticosytratamientosparalospacientes.

� Incremento de las capacidades humanas: exis-tetodaunaseriedeinvestigacionesconelfindeincrementar las capacidades humanas, principal-menterelacionadasconlossentidos.deestama-neraseestándesarrollandoprótesisdeextremida-descadavezmássofisticadas,exoesqueletosquepuedenayudarapersonasconproblemasdepa-rálisis.Ciertosavancesestánconcentradosen re-pararalgunaspérdidas,comoelproyectoEyeborg,quebuscadotardeunojobiónicoaunapersonaquehaperdidolavista.Afuturoseesperaavanzarnosoloenlasreparaciones,sinoenpotenciarlavi-sión,laaudiciónyelolfato,asícomolograrmejorasquepermitanelincrementosensorial.

Igualmente,secuentaconunaseriedeavancesendis-tintasáreasdeinvestigaciónrelacionadosconlasaludoquepodríantenerrepercusionessobreella;porejemplo:

� ElequipodedronesIdEo.orgestáexplorandolosposiblesusosdelosavionesnotripuladosparalaentregademedicamentosyelapoyoalosservi-ciosdesalud,paralocualreuniráaexpertosdelmundode la tecnologíayde lasorganizacionesinternacionalesdesaluddispuestosacolaborar.

� otro equipo de investigadores está haciendopruebasydesarrollandoaplicativosparaquelosGoogleGlasspuedantenerusosenlasalud.Porejemplo, brindar información precisa de los pa-cientes e incluso ayudar enprocesosmás com-plejoscomolascirugías.

� Lapreparacióndealimentostambiénestápasan-doporunaseriedeexperimentacioneseinnova-cionescomolaproduccióndetejidosmuscularesde animales, quepermitiría reemplazar la carneque actualmenteusamos. Estos temas son con-troversialesyhayposicionesafavoryencontra,pero están sucediendo y tendrán repercusionesenlasalud.

� ungrupodeinvestigadoresdeAoBiome(empre-sabiotecnológicadeCambridge), hadesarrolla-dounjabónbacterialque,mediantelaaplicacióndebacteriascultivadas,permitemantenerlimpioelcuerpohumanosinnecesidaddeotroscuida-dosdelimpieza.

� Eldr.WatsondeIBM,esunadelascomputadorasmásavanzadasen laactualidad,ypuedeacom-pañaralosmédicoseneldiagnóstico.realizauncrucedetoda la informaciónmédicadisponibleen su base de datos -cada 5 años se duplica lainformaciónmédicaenelmundo-,lainformacióndecadapaciente(historiaclínica)ylainformaciónque el médico disponga; con esa informaciónWatsonproporcionaráunalistadeposiblesdiag-nósticosjuntoconunapuntuaciónqueindicaelniveldeconfianzaparacadahipótesis.


Telemedicina

BOx 3

Laterminologíaaludeaunaampliavariedaddeservi-ciossituadosentrelamedicinayloscuidadossanita-riostecnológicamenteasistidos,apoyadosentecnolo-gíasdelainformaciónylascomunicaciones(TIC).

Elmodelobásicodetelemedicinaessimple,yconstadeun«hospitalbase»yun«hospitaldereferencia».En el primero está presente elmédico especialistay un servidor central de telemedicina, con audio y

video. En el segundo se encuentra el paciente, unmédicogeneralyunaconsoladetelemedicina,tam-biénconaudioyvideo.Estainteracciónposibilitaco-nectarhospitalesdealtaespecialidadconhospitalesmenores(comolosrurales),permitiendoacientosdepacientesdelugaresmuyremotosrealizarconsultasa distancia, prescripciones electrónicas y ademásverificardeinmediatosiesnecesarioonoderivaralpacienteaotrocentrodesalud.

Hospital de referencia � Paciente en tratamiento � Médico � Consola (remota) de telemedicina con

capacidades audio visuales y de diálogo

� Un experto/Médico especialista � Un servidor central de telemedicina con

capacidades audio visuales y de diálogo

Hospital base

Post/IS DN/Leased line/VSAT

Fuente: K. K. Ghosh, Telemedicine, DIT Iniciative.

Telemedicina: modeloFigura 2


El uso de la telemedicina ha llevado a países comoCanadáacontarconunsistemade Informaciónra-diológica Interactivo (IrIs-Interactive radiological In-formationsystem).Esteseaplicaparaensayosclínicosenradiología,urgencias,cirugíatorácicaydelcorazón,haciendoposiblelatelemedicinainteractivaylatele-consultadeimágenesradiológicasyecocardiogramasconanotacionesdevoz,atravésdeunareddecomu-nicacionesdeárealocalhospitalaria.

La India: una evolución obligada y exitosa

TraselterremotodeGujarat,de7,9gradosyquematóamásde20.000personasenelaño2001,Indiasevioenlaobligacióndeestablecerunsistemadeteleco-municaciónconloslugaresmásafectadosporelsis-mo.Paraello,seideóunplandegestióndedesastresquetransferíaelectrónicamentediversosdatos,entreelloslosmédicos,loquepermitióquelosdoctoresdelasgrandesurbesrespondieranconsultasdesaluddeloslugaresmásremotos.Lapositivaexperiencialuegoseamplióaunaredqueconectóunaveintenadehos-pitalesaltamenteespecializadosconmásde80pos-tas rurales,de zonasaisladas,pormediode satélitesgeoestacionarios.FueasícomomillonesdepacientesdelasáreastribalesdelaregióncentralydelnorestedeIndiatuvieronacceso, lamayoríadeellosporpri-meravez,alaatencióndemédicosespecialistas.

Hoy losdoctores indiosutilizan la telemedicinaparadetectar y diagnosticar enfermedades, aprovechan-dolasbondadesdelatecnologíaparadeterminar laexistenciadediversaspatologías.Así,estaramadelallamadae-saludsehatransformadoenunrealaporte

medianteelcualsellegaaáreasruralesenlasquevivemásdel70%de lapoblacióndelpaís,unas600mi-llonesdepersonas.Además,elusodelatelemedicinahacontribuidoasubsanarvariosproblemasajenosala lejaníadelospueblosdela Indiaurbana,comoelescasonúmerodecamashospitalarias(0,19porcada1000pacientesen la Indiarural),elbajísimoporcen-tajededoctoresquevivenenáreasrurales(75%estáradicadoenáreasurbanas)yelcostorestrictivoparamuchasfamiliasdelpasajequedebencostearenal-gúnmediodetransporteparaviajaraunhospitalconespecialidadenlaciudad,aloquesedebesumarloscostosdealojamientoycomidarespectivos.

Lae-salud,másespecíficamentelatelemedicina,pro-meterevolucionarmuyprontolaatencióndesaludenlasáreasruralesdemuchospaísesqueapuestenporella.Estatendenciapositiva,dadas lasdesigualdadesdelaatenciónsanitariaenlasáreasrurales,puedelle-varasuperarlaasimetríaenespecialistas,maximizaráelusodeloshospitalessuburbanosyinteracciónen-treelmédicocomunitarioyelespecialista,medianteequiposyprogramasinformáticosmodernos.

LaapuestadeatenderlasaluddemillonesdepersonasdelasáreasruralesvíaTICpuedellegaratransformarlarealidaddemuchospaíses.Además,latelemedicinaseguiráevolucionandoy traerácadavezmásaplica-cionesybeneficioscomolosqueprevénlasgrandesfirmas tecnológicasdepoder transferir imágenesen3ddelcuerpo,paradiagnósticosmásprecisos.

Basado en K. K. Ghosh (s. f.) y Rubilar (2011)


Impresión en 3D

BOx 4

Es frecuente escuchar sobre innovaciones y nuevasaplicacionesde la impresiónen3d.Losavancescu-brenunaampliagamadeáreasdeinvestigaciónqueestán generando un gran entusiasmo debido a losconstantesprogresos.Estohallevadoaquealgunosentendidos, como la revistaThe Economist, afirmenqueestaríamosfrentea la«tercerarevolución indus-trial»,quetendrágrandesconsecuenciasenlosproce-sosdeproducciónyadquisición.

Lasaludyespecíficamentelamedicinasonpartedeestaoladeinnovacionesenimpresiones3d.Pode-mosmencionaralgunosdelosprincipalesavancesquehanacaparadoportadasderevistasymediosdedifusiónmasiva:

� Impresiónen3ddeprótesis. Existeuna seriedeavancesconimpresióndediversostiposdepró-tesis para reemplazar partes del cuerpo ya seapor daño en accidentes, por malformaciones uotroscasos.Porejemplo,unequipodecirujanosdel Hospital universitario de utrecht (Holanda)logró reemplazar por primera vez el cráneo deunamujerconunaprótesisdeplásticoespecial.Laoperaciónfuerealizadaaunajovende22años,quesufríadeunaenfermedadquehacíaquesucráneoaumentaraprogresivamentesugrosor.de

igualmanera,hayunseriedecasosenlosquesehapodidoreconstruirpartesdelcuerpohuma-no,principalmenteoseas, y seha reemplazadooinsertadoenpersonas,conéxitoybeneficiosparalasalud.

� Impresiónen3ddeórganos.Hayunaseriedeiniciativas que buscan lograr este objetivo pormedio de bioimpresoras. sin embargo, exis-tenvariosnivelesdecomplejidad; losprimerosagrupanalosórganosplanoscomolapielquecomprendenpocotiposdecélulas (sehanhe-choclonacionesdeorejas),perolosotrosnivelessonmáscomplicadosporqueseconformandevasossanguíneos,órganoscontenedorescomoelestómagoylosmáscomplejosseríanórganoscomolosriñones,elcorazónylospulmones.Ac-tualmenteseestáprobandolaimpresiónconelusodecélulasmadre,peroaúnhayretoscomoeldecontrolaralascélulasyqueestastrabajenenequipocomoenlosórganosyeldemante-nerlosórganosvivosluegodeserimpresos.LauniversidaddeLouisville(Kentucky,Estadosuni-dos)tieneunproyectoparaimprimiruncorazónhumano,hastaahoraafirmanquehan logradoimprimirválvulascardiacasyvasossanguíneos.


� Impresiónen3ddealimentos.Enestecasohayavancesquevandesde laproduccióndediver-sos alimentos procesados sobre la base de ha-rinas hasta la impresión carne, que podría sercomestible. Algunos entusiastas han llegado aafirmarqueestaríamosanteelcomienzodeunanuevaformadeproduciralimentosqueayudaráa cubrir lasnecesidadeshumanasyquepodríaresolver los problemasdel hambre.También seestádiscutiendolosimpactosqueestatecnolo-gíatendráenlaagriculturaylaganadería.

Comovemos,laimpresiónen3dtienediversascon-notaciones,entrelasquepodríamosidentificaralgu-nasquetendránrepercusionesenlasalud.Porellosehacenecesarioprestar atenciónaestoselementos,puesnospodránbrindara futuroalgunasalternati-vaspararesolverproblemasdesalud,perotambiénporqueabrenunaoportunidaddedesarrollar inno-vacioneseinvolucrarnosenestanuevaoladecam-biostecnológicos.

Basado en The Economist (2014) y Mediatelecom (2014).


Fuente: Research & design: Envisioning TechnologyFind out more: envisioningtech.com/health/

Enlafigura2podemosobservarunaaproximacióngráficadelosdiversosavanceseinnovacionesqueseesperanalcanzarparalosaños2020,2030y2040.FueelaboradaporEnvisioningTechnologyresearchFoundation(fundacióndeinvestiga-cióntecnológica)consedeenBrasil.

Imaginando el futuro de la tecnología de la salud

Figura3


2. Los sistemas de salud del mundo Enelaño2000,laorganizaciónMundialdelasalud(oMs)propusomedireldesempeñodelossistemasdesaludydio a conocer una serie de nuevos conceptos e indica-doresconbaseempírica:esperanzadevidaajustadapordiscapacidad, índicededistribucióndesaludenfuncióndelasupervivenciainfantil,capacidadderespuestaydis-tribucióndelsistemadesalud,equidadenladistribuciónfinanciera,gastoen saludpercápita, logroglobalde lasmetas,desempeñoenrelaciónconelniveldesaludydes-empeñoglobaldelsistema.Cadaunodeestosindicado-resteníaunpesoasignadoporexpertos,loquediocomoresultadoun rankingdeldesempeñode lossistemasdesaluddelmundo. Franciaocupóelprimer lugar y sierraLeonael 191; Perú, el 129;Canadá, el 30;Corea, el 58; yCostarica,el39.

sinembargo,pocodespuésdesupublicación,Brasil(queocupóelpuesto125), liderandoaungrupodeespecia-listas, cuestionó la metodología utilizada, por lo que elranking no volvió a realizarse. si bien parecía razonablelaposiciónqueocupaban lospaísesubicadosen losex-tremos, la existencia de tantos indicadores nuevos y los

pesosatribuidosacadaunodeellossonporlomenosdis-cutiblesysedecidióqueporelmomentonohaymaneradeestablecerunacomparaciónglobaldeldesempeñodelossistemasdesalud.

Porotrolado,tenemoselrankingdesistemasdesaludela-boradoporBloomberg.Elmás recientese realizóelaño2013yanalizalaeficienciadelossistemasdesaludde48paísesdesarrollados.Ellosanalizanlaeficienciaapartirdelaobtenciónderesultadosy lacantidadderecursosuti-lizadosparadichofin.deestamaneraclasificancomoelmáseficienteal sistemaqueproporcioneunserviciodesaludconelmenorcosteposibleyqueseafinancieramen-tesostenible.Bloombergtomaencuentatrescriterios:

� laesperanzadevida;

� elcostedesaludcomoporcentajedelPBIpercápita(eltantoporcientodelPBIpercápitaquesedestinaacubrirlosgastosdelsistemasanitario);

� elcosteabsolutopercápitadelsistemadesalud.Elgastototalensaludvadestinadoacubrirtantoservi-ciospreventivoscomocurativos,planificación fami-liar,nutriciónyasistenciadeemergencia.

Apartirdeestasreferencias,revisaremostressistemasdesaludquecuentanconelconsensodeestarentrelosme-joresdelmundoyalquemuchospaísesaspiran.TalessonlosdeCanadá,singapuryAustralia.

serevisanestossistemasconelfindetenerencuentabajoquéprincipiosyexperienciashanalcanzadoserlosmejoresdelmundoysatisfacerlasnecesidadesdesupoblación.deestasexperienciastendríamosquetomarlasmejoresideas,para nuestros propios procesos de reforma, demejora oreplanteamientodenuestrosistemaacordeanuestrareali-dad(distintaalosdelospaísesenmención).Yaquelosmo-delosnosepuedenreplicarycadaunodeestossistemastieneparticularidadesqueveremosacontinuación.


a. Canadá

Esunpaísdealtosingresos(usd51.958anualespercápitaen2013), conunapoblaciónde33millonesdehabitantes. Laesperanzadevidaesde81años,2,5añosmásqueenEE.uu.yunade lasmásaltasdelmundo.sutasademortalidad infantilesde4,9porcadamilnacidosvivos.sumodeloeseldeunsis-temadesaludcompuestoporplanesdeseguridadsocialconfinanciamientopúblicoqueprovienedelpagodeimpuestos(70%)yquedacoberturaatodoslosciudadanoscanadienses.

La planificación y provisión de servicios está alta-mentedescentralizadayesadministradaporlasau-toridadesprovincialesquecomponenesepaís.Tressonlasprincipalesrazonesparaladescentralización:laresponsabilidadquetienenlosgobiernosprovin-ciales territoriales tantoenel financiamiento comoenlaprovisióndeservicios,elestatusdecontratistasindependientesquetienenlosmédicosylaexisten-ciademúltiplesorganizacionespúblicasyprivadasparaatencióndesalud,locualobligaaunaadminis-traciónmáscercana.

La conducciónglobal del sistema la realiza el go-bierno federal, quien se encargade establecer lasnormas y regular las intervenciones. durante losúltimos años se han producido algunas reformasdentrodevariasprovinciasparamejorarlacalidadyoportunidaddelosserviciosdesalud.Losserviciosuniversales comprenden la atención gratuita detodotipodeatenciónmédicayhospitalarianece-saria,elsubsidiodeltratamientofarmacológicoylaatencióndepacientescrónicos.

un reto para los servicios de salud lo constituyenaspectos como el envejecimiento poblacional, laexistenciadelocalidadesremotasydispersas,lagrandiversidadculturalqueresultade lasmigracionesylos derechos especiales de la población aborigen.unapreocupaciónactual esqueelgastoen salud,

principalmentedebidoaque loscostosde losme-dicamentosyloshonorariosmédicos,estánaumen-tandoaunavelocidadmayorqueelcrecimientodelaeconomía.

> Principios de Medicare

Elsistemadesaludcanadiense,conocidocomoMe-dicare,esfinanciadoporelgobiernoysebasaencin-coprincipios.Ellosdebenserseguidosporlosplanesde salud provinciales y territoriales para que estosrecibantransferenciasdefondosfederales.Estosson:

� Administración pública: el plan de seguro desaluddeunaprovinciadebeseradministradoyoperadosinfinesdelucroporunaautoridadpú-blicaresponsableanteelgobiernoprovincial.

� Integralidad: todos los servicios médicamentenecesariosqueproporcionanhospitalesymédi-cosestáncubiertos.

� universalidad: elplandebecubrir a todos losciudadanos y residentes permanentes, a losservicios asegurados en términos y condicio-nesuniformes.

� Accesibilidad: el plan debe dar, en condiciones ytérminos uniformes, acceso razonable a serviciosmédicosyhospitalariosaseguradossinbarreras.Nosepermitencobrosadicionalesporserviciosasegu-rados.Nosepuedeserobjetodediscriminaciónpormotivosdeingresos,edad,condicióndesalud,etc.

� Transferibilidad:loscanadiensesconservansuse-gurocuandosemudandeunaprovinciaaotradentrodeCanadá,ocuandoviajandentrodeCa-nadáoalextranjero.

Lasnormasdelsistemadesaludsonestablecidasporelgobiernofederalysonadministradas localmenteporcadaprovinciayterritorio,quetienensuspropiosplanesdesaludquecubrelasnecesidadesdelosser-


viciosmédicos.Engeneral,loscostosdelosserviciosmédicossonpagadosporprimasmensualesy/oatra-vésdelosimpuestossobrelarenta.Losgobiernospro-vincialesyterritorialessonresponsablesdefinanciarelsistemapúblicodesaludydeatenciónmédica.Porlotanto,cadajurisdicciónofrecedistintosserviciosypla-nesde seguromédicogratuito y losmedicamentoscon receta,porejemplo,difierendeunaprovinciaaotra.segúnlaprovincia,serviciosdentalesydevisiónpuedennoestarcubiertosperoenmuchoscasoslosempleadores asegurana susempleados a travésdecompañíasprivadasdeseguros.

unodelosprincipiosbásicosdelsistemacanadien-sedesaludesqueseaplicaentodaspartes,esoes

ciertoal100%soloentre lasprovincias.Cuandouncanadienseviajaalextranjero, losserviciosdesaludcubiertossonlimitados,osoloparcialmentecubier-tos,porloquelamayoríadeloscanadiensesprefiereadquirirunseguroprivadoparaelviaje.

Canadáofreceunsegurodesaludgratuitoparato-dos sus ciudadanos y residentes permanentes. Lasprovincias de Québec, Columbia Británica, ontarioyNuevoBrunswick(querecibenmayorcantidaddeinmigrantes) tienenunaesperade tresmesesparalos nuevos residentes permanentes antes de tenerderechoalsistemadesaludpública.

Basado en De Bold (2001) y Gozzer (2013).

b. Singapur

ElsistemadesaluddesingapurhasidocalificadoporlaorganizaciónMundialdelasalud(oMs)comoelmejordeAsia,pordelantedeldeHongKongyJa-pón.Elaño2012 laConsultoraderiesgoPolíticoyEconómico (PErC) clasificó al sistema de salud desingapurcomoeltercerodemejorcalidaddelmun-do,podioquerefuerzalaJointCommissionInterna-tional(JCI)quehaacreditadoa12hospitalesycen-trosmédicosdelpaís,loquerepresentaunatercerapartedetodaslasinstitucionesmédicasacreditadasporJCIenAsia.¿Porquéestesistemaseencuentratanbien calificado? Principalmenteporque apesarde estar compuestopor institucionesde saludpú-blicasyprivadas,ofreceenambosunaaltacalidaddeatenciónmédica,apreciosbajosyvariando—enlíneasgenerales—solamenteenelniveldecomodi-dadesprestadas.

respectoalosplanesdesalud,segurosybeneficios,estossívaríanampliamenteydependenporlogene-raldel«estadomigratorio»ydelempleadordelpa-

ciente.Así,losciudadanosyresidentespermanentestienenderechoaserviciosdesaludsubsidiadosporelgobiernoatravésdeunplandeahorroobligatorionacional,mientrasquelosextranjerospasanaobte-ner lacoberturadesaludatravésdesuempleadorobiendebenpagardeformaprivadaporsucuenta.Comoreglageneral,cuantomásgrandesea laem-presa,mayoreslaprobabilidaddequeestaofrezcaalgúntipodesegurodesaludparasusempleados.Elsistemasebasaenaportesprivadosdelosciudada-nos,sumadosaplanesestatalesdegestiónysupervi-siónenposdemayoreficienciayeficacia.dehecho,elporcentajedegastopúblicoenelsectorsaludensingapuresde33%aproximadamente,mientrasenlospaísesoccidentales europeospromedia el 75%.Lostresplanesdeaportaciónprivadason:

� Medifund: Esunfondopúblicoqueutiliza losrecursosrecaudadosmedianteimpuestosyestádedicado a servir como red de seguridad paraquienesseencuentrenenunasituaciónfinancie-


radelicadaquelesimpidapagarporlosserviciosmédicos.Garantizalauniversalidadyrequiereunestudiodelasituaciónfinancieradelpaciente.

� Medisave:Esteplanesobligatorio,ysirveparaque cada individuo o familia tenga un fondoprivadoquecubralasposiblesnecesidadesquepuedantenercomoconsecuenciadeunahospi-talización,unacirugíaodiferentespruebas conespecialistas. se componede aportes obligato-riosquerealizanlostrabajadoresylasempresasenlasquetrabajan(amododeretenciónocom-plementosalarial).Portanto,cadatrabajadorysufamiliavaaportandodineroasufondo,ycuandonecesita atención médica, el servicio se realizaconcargoalfondodelpaciente.

� Medishield: Esteplanesunfondonacionalre-

servadoparacubrirsituacionescatastróficas,ex-

cepcionalesoenfermedadescrónicasodelarga

duraciónnocubiertasporelMedisave.

> Centros de salud del gobierno

Loscentrosde saluddelgobiernoestándiseñadosprincipalmenteparaproporcionarasusciudadanosservicios de forma subsidiada. Las instalaciones lasconforman una serie de hospitales públicos paralosserviciosdehospitalizaciónynumerosospoliclí-nicos que ofrecen servicios ambulatorios. Aunquetotalmente controlados por el gobierno, los hospi-talesdelsectorpúblicofuncionancomosociedadesde responsabilidad limitada con el finde competirconel sectorprivadoen servicio y calidad. Enpar-te,graciasaesto,estánmuylejosdeloquegeneral-menteenotrospaísesseconocecomoun«hospitalpúblico».LoscentrosdesaludpúblicossedividieronendosgruposquesonelGrupoNacionaldesalud(NHG)ylosserviciosdesaluddesingapur(singHeal-th).Atravésdeellossefomentalaintegraciónverti-caldelosserviciosysemejoralasinergiaenlíneaconelobjetivodelgobiernodeestimularlainnovación,

mejorarlacalidaddelaatenciónmédicaymantenerloscostosmédicosasequibles.

Las directrices del gobierno también establecen unpuntodereferenciaparaelsectorprivadoentornoalosestándaresmédicosprofesionalesyasushonora-rios.Loscentrosdesaluddelgobiernonosoloofrecenbuenosserviciosdesaludgeneral,sinoquetambiénse ocupan de los casosmás complicados remitidosdesdeotroshospitalesydelospaísesvecinos.

> Sobre el «Seguro de Salud» del gobierno

Tantolossingapurensescomolosresidentesperma-nentes tienenderechoaserviciosdesaludsubsidia-dosyprovistosatravésdecentrosdesaluddelgobier-no.dependiendodevariosfactores,elporcentajedelasubvenciónpuedevariaraproximadamentedesde50%a80%.Ademásdeayudarenelcopagodelsaldodelacuentamédica,hayotrosfactoresquereducenloscostoscomoelplandeahorroobligatoriollama-do«CentralProvidenceFund(CPF)».dependiendodefactorescomolaedadylosingresos,unporcentajedelsalariomensualdecadatrabajadorvaalCPF.

> Seguro de salud privado

Enel casode los extranjerosque trabajanen sin-gapur,alestarexentosdecontribucionesalCPFnotienen acceso al sistemade seguro de salud sub-sidiado por el gobierno, aunque sí pueden optarporserviciosdesaludprivadosbastanteasequibles,inclusopara quienes no tienenningún segurodesalud.sinembargo,serecomiendatomaralgúnse-guroprivadoparamanejarcostosencasodeenfer-medadesgraves.Hay una variedaddeopciones ylacompetenciaentrelascompañíasdesegurosdesalud reconocidas internacionalmentees conside-radapor los expertos como «sana».dependiendode la edad, hábitos de vida y el tipo de póliza, elcostomensualdeunseguroprivadodesaludqueproteja contra enfermedades graves puede variardesdeus$75hastaus$400porasegurado.


> La fórmula de Singapur

segúnMiguelVicenteLópez,licenciadoenderechoyCienciasEconómicasporlauniversidaddeValladolidyquehaestudiadoafondocómosingapurfinanciasu sistemade salud, la fórmuladel éxitoesbastan-tesimple.«setratadeunsistemaquesebasaenlaresponsabilidad individual de lospacientes, quenotienenincentivosparaabusardelmismoporquelosgastos corren a cargo de su fondo privado. Nadiequedasinatención,yaseaporunplanoporotro,susituaciónquedacubierta.Además,elpacientecuen-taconlaproteccióndelasautoridadesestatalesantecualquier posible negligenciamédica y, lomás im-portante,esquelasempresasquegestionanloshos-pitalesno tienen interés endarunamala atención,porque el paciente puede decidir no volver a esehospitalyacudiraunodondelaatenciónseamejor».

Laexperienciadesingapurha llevadoaquevariospaíses,entreellosEstadosunidos,ponganatenciónen el sistema singapurense. sin embargo, se debeseñalarqueapesardesuéxitoesmuydifícildere-plicar,puessehaforjadodeformasimultáneaconeldesarrollodelpaísdurantevariosaños,enelcontextodeunaestabilidadpolíticayuna líneadegobiernoquehaimplementadomedidasrelativasalarespon-sabilidadindividual,elahorroobligatorioyelcontrolreglamentariodelosserviciosdesaludysuscostos.siaellolesumamosquesingapurtieneunapoblaciónpequeña,desolocuatromillonesdepersonasycon-centrada en 660 kilómetros cuadrados, bienpuedesuponerseque laplanificaciónde la infraestructuradesaludhasidounpocomássimpledeloqueseríaenelcasodelospaísesmásgrandes.

Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2013) y Singapore Ministry of Health (2014).


c. Australia

ElsistemanacionaldeasistenciamédicadeAustra-lia, denominado también Medicare, es uno de losmejoresdelmundo.PartedesuéxitosedebeasufinanciamientoporpartedelEstado,quedestinael1,5%delosimpuestosalprograma.Losciudadanosyresidentesobtienenaccesoinmediatoaserviciosyprogramasdeatenciónmédicagratuitaenhospita-lespúblicos,asícomoayudaengastosdeatenciónmédica privada, con medicamentos subsidiados einclusiónde los inmigrantes.ElprogramaMedicarebrindaaccesouniversalalaatenciónhospitalariapú-blicaygratuitaalavezqueayudaacubrirpartedeloshonorariosmédicos;asimismo,aportaalcostodelamayoríadelosmedicamentosqueprescribenlosmédicosatravésdelProgramadeBeneficiosFarma-céuticos.Además,garantizaatodoslosinscritosac-cesoaatenciónmédica,oftalmológicayhospitalariagratuitaodebajocostoalmismotiempoquedalaposibilidaddeoptarporserviciosprivadosdesalud.

� A través deMedicare, el beneficiario accede atratamientos gratuitos como paciente público(deMedicare)enunhospitalestataloensude-fectoatratamientolibredecostoosubsidiadoa cargo de profesionales tales comomédicos,inclusiveespecialistas,optometristasydentistasqueparticipandel sistema (únicamenteen losserviciosespecificados).

ElsistemahospitalariopúblicodeAustraliaessub-vencionado conjuntamente por el gobierno aus-tralianoylosgobiernosdelosestadosyterritorios,mientras su administración está a cargo de losdepartamentosde saludestatales. Por suparte, laComisióndesegurosdesalud(HIC,porsusiglaeninglés)esquienadministralasinscripcionesenMe-dicare, así como también los pagos de beneficiosmédicospormediodesureddeoficinasydemásservicios de información y reclamos. El aporte alsistema de atenciónmédica se basa en elmonto

de ingresos del beneficiario—es necesario inscri-birse—ysecanalizaatravésde impuestosyde lallamadaimposiciónMedicare.

> Las condiciones de inscripción de Medicare

Los residentesde todaAustralia—incluyendoa in-migranteseinclusoalosturistasenelcasodeciertospaíses— pueden inscribirse siempre que cumplanconalgunodelossiguientesrequisitos:

� Ciudadaníaaustraliana.

� Visaderesidenciapermanente.

� Ciudadaníaneozelandesa.

� Habersolicitadodeterminadostiposdevisasderesidencia permanente y ser portador de unavisa válida con autorización para trabajar enAustraliaodeunavisaválidaytenerunpadre,cónyugeohijoqueseaciudadanoaustralianooresidentepermanente.

� Además, gracias a los Convenios recíprocos deAtenciónMédica,quienesvisitenAustraliaprove-nientesdeNuevaZelanda,elreinounido,Irlan-da,suecia,losPaísesBajos,Finlandia,Italia,MaltayNoruega tienen cubierta su salud en caso deenfermedaddurantesuestadía.

según EnriqueAccorsi (médico y diputado chileno),«el sistema de salud australiano es conocido mun-dialmente por ser muy organizado y por brindarlecobertura a los inmigrantes, así como también porserbastantetransparentealahoradeinformardelosporcentajesdereembolsoydelosmontosengeneral,teniendotambiénnormativasclarasparaquienesde-seenreclamarporcobrosqueconsiderenindebidos».

Sobre la cobertura de Medicare

LasprestacionesdeMedicaretienencomobaseuncuadroarancelariomuyampliodeterminadoporel


gobiernodeAustralia.Losmédicostienenlaposibi-lidaddecobrarunasumaadicionalsobreelarancelbásico, laqueesreembolsadageneralmenteenun80%porelprograma.

Medicarenocubregastoshospitalariosdepacientesprivados, exámenes ni tratamientos dentales (estásiendoevaluadoporserunadelasmayorescríticasalsistema),serviciodeenfermeríaadomicilio,entreotros,exceptocuandoformenpartedelPlanAmplia-dodeAtenciónPrimaria.respectoalosmedicamen-tos,estáncubiertostodoslosqueseencuentranenel Programa de Prestaciones Farmacéuticas, no secubrenlosanteojosylentesdecontacto,audífonos,niprótesis.sinembargo,algunosdeestosserviciosseprestansincargo,cuandolapersonaesohasidopacientedeunhospitalpúblicoyalgunosserviciospuedenbrindarsesincargooporuncostoreducidoendependenciasdelgobiernoestatal,especialmen-tecuandosetratedepersonasdeescasosrecursos.

Elpacienteprivadotambiénpuedetomarlosrecaudosparaqueelseguromédicoprivadopuedacubrirmu-chosdeestosservicios.Enestesentido,Australiacuentaconunaseriedeaseguradoresdesalud(ydiversostiposdecoberturamédica) respectoa losqueelgobiernoaustralianoofreceundescuentohastadel30%delcos-toenlamayoríadelosseguroshospitalarios.

> Cobertura de servicios hospitalarios

Australiacuentaconhospitalessubvencionadosporelgobierno(públicos)yhospitalesprivados,algunoscon yotros sin finesde lucro. si la personadecideingresaraunhospitalpúblicocomopacientepúbli-co(deMedicare),losmédicosyespecialistasqueloatiendanserándesignadosporelhospitalyelmédi-coasignadono lecobraráningúnarancelpor tera-pia,tratamientoniposterapia.

Ahora,sielpacienteesprivado—sepuedeatenderenunhospitalpúblicooprivado—,tendráderecho

aelegirelmédico.Medicarecubriráel75%delaran-celbásicoenserviciosyprocedimientosacargodelosmédicosque lohantrataron.Además,sicuentatambiénconseguromédicoprivado,esposiblequeel saldo pendiente esté cubierto. Eso sí, el pacien-teprivadodeberácubrir loscostosdealojamiento,atenciónhospitalariae ítems tales comogastosdequirófanoymedicamentos.

> Servicios extrahospitalarios

respectoalosserviciosextrahospitalarios,laspresta-cionesdeMedicareincluyenhonorariosdeconsultasamédicosyespecialistas,análisisyexámenesmédi-cos necesarios para tratamiento de enfermedades,incluidosrayosXyanálisisdepatologías,análisisocu-lares realizadosporoftalmólogos, lamayoríade lasoperacionesquirúrgicasyterapéuticosrealizadaspormédicos,algunasoperacionesquirúrgicasrealizadaspordentistasaprobados,entreotras.

Enelcasodeestosserviciosextrahospitalarios,elins-critodebeobtenerunaderivación(nonecesitaderi-vaciónparaconsultarunoftalmólogo)deunmédicoclínicogeneral,yaquesinocuentaconunaderiva-ciónválidaesposiblequeMedicarenoreconozcalaprestaciónobienlereconozcasolopartedelmontototal.Medicarecubregeneralmenteel85%delaran-celbásicoenlosserviciosextrahospitalarios.

> La red de seguridad de Medicare

Para los beneficiarios quedebanhacerse análisis ovisitaralmédicoconfrecuencia(lomismocorreparasufamilia),AustraliacreólareddeseguridadMedi-care.sibienhayun límitemonetariodecobertura,elbeneficiarioescontactadoporMedicarecuandose esté acercando a este tope.También, el inscritopuede revisar su saldo de la red de seguridad deMedicare(MedicaresafetyNetBalance)entodomo-mentoporInternet.

Basado en Australian Government (2014) y Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2012).


BOx 5

Desarrollo de la industria de la salud en Corea

(Korea Health Industry Development Institute)

EldesarrollotecnológicoenCoreadelsuresquizáunodelosmásavanzadosdelmundo.Estavanguardia

tecnológicahapermitidoausuariossurcoreanos—ytambiénextranjeros—accederalasmásavanzadas

aplicacionesensalud,yalosmejoresprecios.Enestecontexto,hasidocruciallalabordelKoreaHealth

IndustrydevelopmentInstitute(KHIdI),unaagenciagubernamentalquepromuevelaindustriadelasalud

másalládelosmedicamentos.

Creadoen1999,enelKHIdItrabajaungrupodeexper-tosque—atravésdediversosprogramas—promueveydesarrollalaindustriasanitariacomoelmejoramientodelaatenciónapacientes,«la industriadelasaludesmásquemerostratamientosmédicos;ahorasehacon-vertidoenunnegociopivoteparadesarrollarnuestraeconomía»,aseguranenlapáginaoficialdelKHIdI.

Elinstitutotienevariosgruposdetrabajoparaabordardiversasáreasdeinvestigacióncomopolíticasmédicas,análisisdetendenciasdelaindustriadelasalud,aseso-ríasahospitales,estudiossobrelaindustriafarmacéuti-cayalimenticia,apoyoparalicenciasypatentes,soporteparamarketingenelexterior,ayudaparapolíticasnutri-cionales,asesoríaparalamodernizacióndeserviciosyequiposdehospitalespúblicos,asícomocapacitaciónparaprofesionalesdeláreadelasalud.Además,cuentaconuncomitéparaeldesarrollodenuevastecnologías(nuevasdrogas,dispositivosmédicos,cosméticos,me-dicinaoriental,entreotras.).

Esclaroquelosesfuerzoscoreanosestánapuntandoaconvertirsuindustriadelasaludenunadelasmásde-sarrolladasdelmundo.Apoyadosenlaexperticiaquetienenendesarrollotecnológico,estánabriendoopor-tunidadesdedesarrollo.«Noshemosestadoesforzan-docontinuamenteparahacerquelasindustriaslocalesdelasaludhaganincursionesenunmercadoglobal»,ytodoindicaqueyaloestánlogrando.

Del turismo médico a las aplicaciones móviles

desdenacionesvecinasviajanaseúlparaaccederalasmásavanzadasaplicacionesyamejoresprecios,sobretodoencirugíasestéticas.dehecho,seesperaqueenlospróximoscuatroañossean100.000losex-tranjerosquepasenporlosquirófanossurcoreanos,paralocualsecuentaconeltrabajodelConsejodePromocióndeMedicinaCoreanaenelExtranjero.

Yaenotroplano,lafirmacoreanaLGElectronics,entra-bajoconjuntoconHealthpia, fabricóelprimercelularquemideelniveldeazúcarenlasangre:elmodeloLGKP4800. Mediante un método sencillo—pinchar undedocontraeldispositivo—elusuario,ademásdecon-trolarelniveldeglucosa,tambiénpuedealmacenarlosdiversosdiagnósticosenunabasededatosdelmismodispositivotelefónico.Enlamismalínea,samsunglanzóunreproductormp3queincluyelamedicióndelagra-sacorporal,elconsumoygastodecalorías.

Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2011).


«Tenemosquepensarqueelfuturoeshoy.sinosotrosnotrabajamosconnuestrobonodemográfico

ynonosproyectamoshaciaelfuturo,nohayfuturo.»Gabriela Cárdenas 10

� También nos encontramos en pleno proceso decambio del perfil epidemiológico, con una menorproporcióndelacargadeenfermedadgeneradaporenfermedades contagiosas en comparación con en-fermedades crónico-degenerativas, esto también sepuedeapreciarenlascausasdemuerte.

Entre loselementosqueconjugan la realidadnacionalytienenrepercusionesenlasaluddestacanlosdeterminan-tessocioeconómicoscomosonlapobreza,laeducación,el acceso a servicios básicos, entre otros. La promocióndelasaludconsideraqueestoscomponentesyotrossonmuyimportantescomodeterminantesdelasalud.

II.LAsALudENELPErú

LasaludenelPerúadquierecaracterísticasnacionaleses-pecíficasyotras relacionadascon losefectosde las ten-denciasglobalesquetienenuntinteespecialennuestropaís.Porejemplo:

� Hemosavanzadoenmejorar la saludmaternae in-fantil, reduciendolastasasdemortalidadenamboscasos,locualrepercutedemanerapositivaenlaes-peranzadevida.

� Nosencontramosenunprocesodetransicióndemo-gráfica conurbanización y envejecimientode la po-blación,peroaunritmodistintodelpromedioglobal.Estonospermitirágozardeunbonodemográficohas-taladécadadelaño2030.

� Enlosúltimosañossehaincrementadoelingresodelasfamiliasyreducidolosnivelesdepobreza,locualhage-neradouncrecimientodelaclasedeingresosmedios.

� somosunpaísquepresentaunodelosmayoresries-gosfuturos,frentealcambioclimático.

10 Participación en el Foro de la Salud de la médica cirujana residente del programa de entrenamiento en epidemiología de campo del Ministerio de Salud.


La promoción de la salud

BOx 6

En1974,unainvestigacióndelMinisteriodesanidadyBienestarsocialdeCanadá reconocióque lame-dicinayelsistemadeatenciónsanitariarepresentanunpapellimitadoenladeterminacióndelestadodesaludenlapoblación.Ellosentólosprimerospasosparaavanzarenlostemasdelapromocióndelasa-lud,bajodeterminantescomo:lainteracciónentrelabiologíahumana,laorganizacióndelaatenciónsa-nitaria,elentornoyelestilodevida.En1986seesta-blecióla«declaracióndeottawasobrelaPromocióndelasalud»,definiendoaestacomounprocesoquepermitealaspersonasincrementarelcontrolsobresusaludparamejorarlayllevarunavidasaludable.

Lapromocióndelasaludnosenseñaadejardecon-siderar a la atención sanitaria comoeldeterminan-teprincipalde lasalud,parareconocerqueexistenotros como los abordados que incluyen ademásaspectosculturalesypolíticosquesonmásamplios.

Factores determinantes de la salud

A. Determinantes socioeconómicos

En el Perú semantieneunapersistente concentra-cióndelingresoenalgunossectoresdelapoblación,pesealareduccióndelapobrezatotal.Estoacentúalasdiferenciasentrelasáreasurbanasyrurales,queafectanprincipalmentealapoblacióndispersacomolaindígenauotrasconlenguasmaternasdiferentes

alcastellanoyaotrasminorías.Porejemplo, latasadeanalfabetismoesmásaltaenlasáreasruralesqueenlasurbanasymayorenlasmujeres;elpromediodeañosdeestudioesmenorenlasáreasruralesqueenlasurbanasyelmayorporcentajedemujeresma-yoresde15añosconeducaciónsuperioruniversita-ria frentea loshombresconstituyecondicionesso-cioeconómicasquetienenrepercusionesenlasalud.Además,factorescomolascondicioneslaborales(lainformalidad,inseguridadyriesgos),lascondicionesde habitabilidad, las brechas de acceso a serviciosbásicos (aguay saneamiento,electricidad), lasdife-rentescondicionesparalamovilidaddelaspersonas(transporte urbano e interurbano), entre otros, sonelementosqueconvivenconeldíaadíade lapo-blaciónysignificanriesgosparasusaludeinclusosuvida.Porlotanto,esnecesarioqueseantomadosencuentaalmomentodeabordarlostemasdesaludylabúsquedadelbienestardelapoblación.

B. El factor medioambiental

Elusouniversaldeaguapotable,laimplementacióndesistemasinnovadoresdepotabilizaciónqueusenenergíasolarenlocalidadespequeñasydedifícilac-cesocomolasquetenemosenelpaís,eltratamientodelosresiduossólidos,lasaguasservidasyelcontroldel parque automotor para disminuir la contami-nacióndel aire constituyen serviciosvitalesqueen


lospróximosañospodríandisminuir lasinfeccionesqueafectanlacalidaddelasaluddelapoblación(yconsecuentementealmedioambiente)siesquesonbienmanejados y se tieneunmayor control sobreellos.Existenotrosfactoresligadosalmedioambien-te debido al cambio climático, desarrollados en laprimerapartedeldocumento.

Lapromociónde lasaluddecaraal futuropasapordiversoselementos,desdeabordarlostemasdesaludentodoslosniveleseducativos,conunaclaraorienta-ciónalautocuidadoparacontrarrestarlosmaloshábi-tosasociadosalestilodevidacomolamalaalimenta-ción,lafaltadeactividadfísica,elconsumodealcohol,cigarrillos y otras sustancias perniciosas.También sedebenabordarotroselementoscomo lamejoradelambiente laboral (reducir laexposicióna la informa-lidadyelriesgopornegligencia), lascondicionesde

habitabilidad (viviendas adecuadas y saludables), elcontrolycuidadodelmedioambiente,laconexióndebandaanchacapazdeproducirgrandestransforma-cionesenelacceso,produccióndeservicios(comoelsistemadetele-salud),yelseguimientodepersonassanas, con riesgos o enfermedades de acuerdo consusnecesidadesespecíficas.

sibienlapromocióndelasaludnopuedeporsísolacrearunfuturoideal,sípuedecontribuirareorientareltemaentodoslosámbitos,desdeloglobalalolocal,centrándoloeneldesarrollohumanoynomeramenteeneleconómico.Aunandosusfuerzasconmovimien-tossocialesafinesycontribuyendoconlosmismos,lapromocióndelasaludpuedeayudarnosaavanzarha-ciaunfuturomáshumano,justoysostenible.

Basado en OMS (1986), Cetrángolo et ál. (2013) y European Commission (2000).


1. El estado de la salud en el Perú

«Tenemos que pasar de un modelo que está orientado a la enfermedad a un modelo

orientado a la promoción y prevención.»

Ernesto Gozzer 11

a. El sistema de saludElsistemadesaludenelPerúsecaracterizaporsuseg-mentacióndebidoalacoexistencia—tantoenlapres-tacióncomoenelaseguramiento—de institucionesdelsectorpúblicoyprivado.Elprimerrubroestácon-formadoporelMinisteriodesalud(MINsA),elsegurosocialdesalud(Essalud)ylosserviciosdelasanidaddelasFuerzasArmadasydelaPolicíaNacional;mien-trasqueelsegundo,estáconstituidoporlosdiversoshospitalesyclínicasprivadas,asícomoporasociacio-nesqueprestanserviciosdesalud.

ElMINsAatiendeal70%delapoblacióntotal,Essaludal17,6%,sanidadde lasFuerzasArmadasyPolicialesalrededordel3,0%yelsectorprivadoconysinfinesdelucroalcanzacoberturadel10,0%.ElMINsAdispo-nedel51%deltotaldehospitales,concentraal69%deloscentrosdesaludyel99%delospuestosdesalud.ElMINsAeslainstituciónconmayorpresencianacio-nal y atiende fundamentalmentea lapoblaciónque

11 Participación en el Foro de la Salud del investigador de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

nocuentaconsegurosocialensalud.Essaludofrececoberturaalostrabajadoresdelsectorformalysusde-pendientes(Alcaldeetál.2010).

La segmentación del sistema de salud peruano hallevadoatenerunelevadogradodefragmentaciónentre instituciones, incluso en relación con sus co-berturasen las regiones.Porejemplo, sehapodidoobservar que los departamentos con mejores in-dicadores de desarrollo humano (los que, a la vez,concentran la mayor parte del valor agregado deproducciónypresentanmejoresindicadoressocialesentre supoblación) son losque tienenmayorniveldecoberturadelsistemacontributivo(Essalud)ylosqueposeenmásaltoniveldegastopúblicopercápi-ta(Cetrángoloetál.2013).

unimportantesectordelapoblaciónnotieneacce-soaningúnsegurodesalud(30%aproximadamente);esto tiene diversas connotaciones como la informa-lidad laboraly la reducidacoberturade la seguridadsocial en materia previsional, entre otros. debido albajo nivel de aseguramiento, un alto porcentaje delgastoensaludsecubredirectamentedelbolsillodelas familias y buena parte es destinada a la comprademedicamentosyalasconsultasdediagnóstico.Elaño2011,un37,5%delosciudadanosquerealizóunaconsultamédica lafinancióensutotalidad,mientrasqueun41,9%dequienesadquirieronmedicinastam-biénlaspagaronensutotalidad.Estosporcentajessonmayoresenelcasodelosestudioscomplementarios,comoanálisisyrayosX(Cetrángoloetál.2013).

Como se afirmóenel Forode la salud, tenemosunsistemadesaludpúblicaquecubrelamayorpartedelademanda,conunservicioorientadoprincipalmentealasaludmaternaeinfantil.Estaorientacióntienequesufrirunareconversiónprogresiva,tomandoencuentaloselementosdelastendenciasglobalesynacionalesparaenelfuturopoderatenderlosrequerimientosdelapoblación.Además,sedebetenerencuentaotroselementos como la segmentación y fragmentacióndelsistema.


b. Indicadores generales sobre la situación de la salud

> Esperanza de vida al nacer

La expectativa de vida en nuestro país se ha incre-mentado significativamente en las últimas décadas.En1955 losniñosquenacíantenían laesperanzadevivir45años;sinembargo,en2012tienenunhorizon-tedevidapromediode74,5años.Ellosignificaqueenellapsode57añoslosciudadanosnacidosenelPerúhanaumentadosuesperanzadevidaen29años.

Este cambio sustancial se explica directamente porunamejoría en las condiciones de salud, pero tam-bién responde en parte a otras dinámicas que ex-perimenta nuestro país, tales como el proceso deurbanización, el incrementodel nivel de instrucción,lamejoraenelaccesoaserviciosdesaneamientobá-sicoycambiosenlosestilosdevidadelapoblación.

dichaorganización,comolaIndia(66,2años)osudá-frica(56,1años).sirevisamoslospaísesdeAméricaLa-tinaquesonmiembrosdelaoCdE,nosencontramosaproximadamente cinco años por debajo de Chile(79,5años)y2deMéxico(77años);sinembargo,aúnestamoslejosdelpromediodeesperanzadevidadelosmiembrosdelaoCdE(80años).

> La mortalidad materna e infantil

Las tasasdemortalidadmaternae infantil son indi-cadoresqueresumenelimpactodelascondicioneseconómicasysocialesdeunasociedadsobreelbien-estardelasmadresylosreciénnacidos.Así,unatasaelevada en cualquiera de estos dos indicadores re-velaunsistemadesaludaltamente ineficienteydebajacalidad.

> Mortalidad infantil

EnelPerú,latasademortalidadinfantildecreciónoto-riamenteenlasúltimasdécadas,pasandode57,8porcada1000nacidosvivosenelaño1990hasta17elaño2012.Estadisminuciónsiguióunritmomásaceleradoenlasáreasruralesqueenlasurbanas,peroaúnlabre-chaentreambaszonasessignificativa.Porejemplo,enlaszonasruraleslamortalidadseredujode45a22en-treelaño2000y2012;mientrasqueeneláreaurbanadisminuyóde24a14enelmismoperíododetiempo.

Fuente: INEI 2013.

19

50

40

30

20

10

0

2000 2007-2008 2009 2010 2011-2012

UrbanaTotal Rural

33

24

12 17 14 14

2017 17

3027

22 22

45

Elgráficoylosdatosnosrevelaqueestenotableincre-mentonospermitióalcanzarelpromediolatinoame-ricanoynosubicaporencimadelpromediomundialydepaísescomo laFederaciónderusia (70,5años),candidatoasermiembrodelaoCdE,yotrosquefor-man parte del programa Enhanced Engagement de

Fuente: Banco Mundial 2014.

1990

1995

2000

2005

2010

2012

85.00

75.00

65.00

55.00

Miembros OCDE

Mundo

América Latina y el Caribe

Ingreso alto: Miembros de OCDE

Perú

Esperanza de vida al nacer 1990-2012, total (años)

Gráfico 6

Mortalidad en niños menores de 5 años, Urbano-rural (Por cada 1000)

Gráfico 7


Apesardeestasignificativareducción,nuestratasademortalidadtodavíaesmuyelevadasilacomparamosconladelospaísesdesarrollados.Así,porejemplo,lacifrareportadaelaño2012(18,2)esmayoratresveceselpromediodelospaísesmiembrosdelaoCdEquetieneningresosaltos(5,3).Incluso,siconsideramoslospaísesdedichaorganizaciónquereportaron las tasamáselevadas(Chile:7,4,Turquía:7,7yMéxico:13,6),ladistancianodejadesersignificativa.

Peroelpanoramacambiafavorablementesiconside-ramosalgunosdelospaísesqueformanpartedelpro-gramaEnhanced EngagementdelaoCdE.Enefecto,latasademortalidaddelPerúpordebajodelaregistradaenIndonesia(24,8)yrepresentamenosdelamitaddelatasadesudáfrica(44,6).Estosresultadosnosubicanenunaposiciónexpectanteeimplicanqueenunfu-turocercanolasbrechasconlospaísesmiembrosdelaoCdEseacorten.

> La mortalidad materna

LamortalidadmaternaenelPerútambiénseharedu-cidosustancialyprogresivamente,pasandode250porcada100.000nacidosvivosen1990a89elaño2013.Esteavancehasidosignificativoynossitúamuycerca

delpromediodeAméricaLatina,quetieneunatasademortalidadmaternade87.PeroaúnnosencontramoslejosdelnivelpromediodelospaísesmiembrosdelaoCdE,quetienenunatasademortalidadmaternade21,mientrasqueelpromedioendelospaísesdein-gresosaltos (al interiorde laoCdE) registrauna tasademortalidadde15porcada100.000nacidosvivos.

1990

1995

2000

2005

2010

2012

Fuente: Banco Mundial 2014

100.00

80.00

60.00

40.00

20.00

0.00



Perú

Miembros OCDE

Mundo

1990

1995

2000

2005

2010

2012


400

300

200

100

0



Perú

Miembros OCDE

Mundo

ElINEI(2013)reportadatosadicionalesquereflejanelavanceensaludmaternaeinfantil.Laatenciónprenatalseincrementódel82,6%elaño2000al96%en2012,aescalanacional.Lasregionesconnivelesmásbajosel año 2012 eran Loreto y Amazonas, con alrededorde 80% de atención. El control prenatal tambiénaumentó, pasando de 60% el año 2000 a 94,4% enelaño2012.Laasistenciaduranteelpartomejoródeunacoberturade57,5%elaño2000a86,7%en2012.de esta manera, nuestro país presenta experienciasexitosas que están ayudando en la mejora de losindicadores en salud, tales como la reducción de lamortalidadmaternaeinfantilconelpartoverticalconconnotacionessocioculturales(véasecapítulofinal).

Tasa de mortalidad, menores de 5 años (por cada 1.000)

Gráfico 8

Mortalidad materna (por 100.000 mil nacidos vivos)

Gráfico 9


Violencia contra la mujer

BOx 7

La violencia contra la mujer —especialmentela ejercida por la pareja junto con la violenciasexual, como afirma la oMs— constituye un graveproblema de salud pública y una violación de losderechoshumanosde lasmujeres. Esteesun temaque afecta sustancialmente la salud de un gransectorde lapoblaciónmundialyqueenPerú tieneindicadores alarmantes, lo cual es resaltado enestudios internacionales. un análisis reciente hechoporlaorganizaciónMundialdelasalud,laEscueladeHigieneyMedicinaTropicaldeLondresyelConsejodeInvestigacionesMédicas(oMs2013a),basadoenlosdatosdemásde80paísesindicanque:

� El 35% de las mujeres del mundo ha sufridoviolenciadeparejaoviolenciasexualportercerosenalgúnmomentodesuvida.

� El30%delasmujeresquehatenidounarelaciónsentimentalrefierehabersufridoalgunaformadeviolenciafísicaosexualporpartedesupareja.

� un 38% de los asesinatos de mujeres que seproducenenelmundosoncometidosporlapareja.

Estasformasdeviolenciapuedentenerconsecuenciasmortales o dar lugar a problemas de salud física(42% de las víctimas de violencia refieren comoconsecuenciaalgunalesión),saludmental(depresión,trastorno de estrés postraumático e intento desuicidio), salud sexual y reproductiva (embarazos

no deseados, abortos provocados, problemasginecológicos, infecciones de transmisión sexualincluidoelVIH).Además,existenrepercusionesenlosniñosquecrecenenunentornodeviolencia,elloseasociaamayorestasasdemortalidadymorbilidadenmenoresde5años(pueslasmadrespuedenperderlas fuerzas para cuidar de sus hijos), y se convierteenunfactorderiesgofuturoyaqueestosniñossonpropensosacometeropadeceractosdeviolenciaenfasesposterioresdelavida.

Aestoshechossesumala impunidadqueexisteenrelaciónconeste tipodeviolencia. Por ejemplo,unestudio latinoamericano calculó que solo alrededordel 5% de las víctimas adultas de violencia sexualnotificó el incidente a la policía (Contreras 2010).Hay muchas razones lógicas que explican por quélas mujeres no notifican sobre la violencia sexual,comoelnocontarconsistemasdeapoyoadecuados,vergüenza, temor o riesgo a represalias, temor oriesgode serculpadas, temoro riesgoaqueno lescrean, temor o riesgode ser tratadasmal o quedarsocialmentemarginadas,entreotros.

otro estudio de laoMs (2013b) sobre la salud y laviolenciadomésticacontra lamujer, realizadoen10paísesincluidoelPerú,observóqueenlasmujeresde15a49años:


Elcasoperuanoespreocupante,puesunadecadadosmujereshasidovíctimadeviolenciafísicaporsuparejayconunaltoporcentajedeviolenciasexual.Ellonosubicaenlamuestracomounodelospaísescon mayores índices de violencia contra la mujer.

Los datos nacionales de la Encuesta demográficaydesaludFamiliar(INEI2013)señalanqueaescalanacionalel71%delasmujereshasufridodeviolenciapsicológica,el36%hasidoobjetodeviolenciafísicayel9%deviolenciasexual.

Bangladesh (urbano)

37 40

19

5059

1723

31

6

23

4742

49

31 33

47

23

50

62

16

29

16 1519

3

1725

70

60

50

40

30

20

10

0

Porc

enta

jes

(%)

Bangladesh (provincial)

Etiopía (provincial)

Namibia (urbano)

Perú (urbano)

Perú (provincial)

Tanzanía (urbano)

Tanzanía (provincial)

Serbia

Violencia sexual, alguna vez Violencia física, alguna vez Violencia física, en los 12 meses precedentesFuente: OMS (2013b).

� Entre el 15% de ellas en el Japón y el 71% enEtiopíarefierehabersufridoalolargodesuvidaviolenciafísicaosexualperpetradaporsupareja.

� Entre un 0,3% y un 11,5% refería haber sufridoviolencia sexualperpetradaporalguienquenoerasuparejadespuésdecumplidos15años.

� Laprimeraexperienciasexualhabíasidoenmuchoscasosforzada(17%enlaTanzaniarural,24%enelPerúruraly30%enzonasruralesdeBangladesh).

Enelsiguientegráficosepresentanlosresultadosdelestudiorespectodelporcentajedemujeresdeentre15 y 49 años de edad—que alguna vez tuvieronpareja—einformaronhabersufridoviolenciasexualinfligidaporsuparejadespuésdelaedadde15años.

Mujeres entre 15 y 49 años que informan ser víctimas de violencia

Figura 1


¿Quéhacer?según laoMs,parapropiciarcambiosduraderosesimportantequesepromulguenleyesyseformulenpolíticas:

� queprotejanalamujer;

� quecombatanladiscriminacióndelamujer;

� quefomentenlaigualdaddegénero;y

� queayudenaadoptarnormasculturalesmáspacíficas.

unarespuestaadecuadadelsectorsaludpuedeserde gran ayuda para la prevención de la violenciacontra la mujer y la respuesta consiguiente. La

sensibilizacióny la formacióndelosprestadoresdeservicios de salud y de otro tipo constituyen, portanto, otra estrategia importante. Para abordar deforma integral las consecuencias de la violencia ylas necesidades de las víctimas y supervivientes serequiereunarespuestamultisectorial.

En nuestro país, a medida que avanzamos yaspiramosaserunpaísdesarrollado,resultaurgentesuperarestaproblemática,paralocualesnecesarioquelasociedadylossectoresinvolucradosasumansurolenelcambioquesenecesitagestarentodoslosnivelesdelavidadelasmujeresyniños.

Basado en OMS (2013a) y OMS (2013b).

> La desnutrición crónica infantil

Ladesnutricióncrónicadisminuyóaescalanacionalde31,3%enelaño2000a17,5%en2013(segúnelINEIybajopatróndereferenciadelaoMs).sinembargo,aúnexiste una amplia diferencia entre las áreas urbanas(10,3%) y rurales (32,3%), así comoentre lasdiversasregionesdelpaís.Porejemplo,Huancavelica,en2012,tenía un nivel de desnutrición de 50,2%, mientrasTacnasoloregistrabaun3,1%enesteindicador.

Fuente: INEI (2014).

50

40

30

20

10

0

Total

2000

2007

2009

2010

2011

2012

2013

28.531.3

15.6 14.2 14.1

10.1 10.5 10.3

23.823.2

19.5 18.1 17.5

45.7

40.3 38.837.0

32.331.9

Urbana Rural

En2013,laanemiapordeficienciadehierrocontinuósiendo el principal problema nutricional entre losmenores de 5 años de edad y afectó a 34% de losniños de ese grupo de edad, nivel que se vieneincrementando respecto de los dos años anteriores.sin embargo, si se comparan estos valores con losnotificadosenelaño2000,seobservaundescensode14puntosporcentuales.

Las brechas internas también se manifiestan en lasregiones.Elaño2012algunasalcanzaronnivelesmuypor encimadelpromedionacional, comoes el casodePuno(61,5%),Loreto(49,5%),Huancavelica(43,9%)yPasco (43,4%),mientrasqueenLambayequeysanMartínfuede24,1%y24%,respectivamente.

La desnutrición y la anemia, incluida la obesidad,significanunagranproblemáticanacionalcomoes lamalnutricióndelapoblación.sonalarmanteslosnivelesde desnutrición crónica y anemia en niños menoresdecincoañosypreocupa—enmayormedida—porel efecto negativo que repercutirá en el desarrolloposteriordenuestrosniños.Porotrolado, laobesidadesunproblemaqueseestáacentuandoenlasciudadesy se prevé que seguirá incrementándose, por lo quedebemos enfrentarlo ya que afecta negativamente lasaluddelosniñosysuposteriordesarrollo.

Menores de 5 años con desnutrición crónica (% del total)

Gráfico 10


> La tuberculosis

duranteelperíodo1990-2012latasadeincidenciade tuberculosis se redujo de 317 por 100.000habitantesa95.En2010senotificaron31.984casosnuevos y se detectó 97% de los casos esperados,el 80% de los casos diagnosticados pertenecía algrupodeedadde15a59años.El59%deloscasosdetuberculosissensible,el82%de losde la formamultirresistente y el 93% de los de tuberculosisextensivamente multirresistente ocurren en LimaMetropolitana y El Callao. En 2009, el porcentajede curación de los casos nuevos fue de 89%, conun 6,2% de abandono del tratamiento y un 2,7%de defunciones. Ese mismo año se identificaron697 casos con coinfección de tuberculosis y virusde la inmunodeficiencia humana (se analizó 36%de los casos de tuberculosis y 6% resultó VIHpositivo). Existe, según estudios a escala global,una alta incidencia del VIH en pacientes conTBC,loquecomplicalostratamientosylaposibilidaddealcanzarlacuradelaenfermedad.

si comparamos nuestro relativo progreso en cuantoa la incidencia de la tuberculosis con nuestrosvecinos,podemosverqueestamosmuyporencimadel promedio deAmérica Latina que tiene una tasade incidencia de 43 por cada 100.000 personas yestamos aúnmuchomás lejos del promedio de lospaíses miembros de la oCdE que tienen una tasas

de incidenciade13porcada100.000personas.Esteindicadoresunamuestradequétanlejosnospodemosencontrardealgunosnivelesdesalubridadybienestar,porlocualesnecesariotomarmedidasmásurgentesy focalizadaspara reducir loscasosde tuberculosisylucharcontralatuberculosismultirresistente.

LaoMs (2014),ensu reporteanualdeestadísticassanitarias, muestra la tasa de mortalidad detuberculosis por cada 100 mil habitantes para elperíodo 1990-2012 (excluye las defunciones depersonas VIH-positivas). El dicho período el Perútieneunatasade5.1,locualnosubicacomoelpaísconlamayortasademortalidaddeAméricaLatina,porencimadepaísescomoEcuador(2.7),Nicaragua(3.1)yGuatemala(2.1).

> El gasto en salud

sibienelgastopercápitaensaludsehaincrementado,como vimos en el capítulo de tendencias, el gastoagregado (público y privado) como porcentaje dePBInohasubidoconsiderablementeyseencuentraalrededordel5%desdeelaño2000.Elloesunnivelmuypordebajode loque segasta enpromedio anivel global (10,1%) e incluso debajo del promedio



Mundo

1990

1995

2000

2005

2010

2012

400

300

200

100

0


Perú

Incidencia de tuberculosis (por cada 100.000 personas)

Gráfico 11


de la región (7,7%). dentro de este componentese encuentra el gasto público en salud, que enel Perú, al año 2013 se encontraba alrededor del2,7%del PBI; este también es un nivel bajo ya queel nivel recomendado por la oPs (organizaciónPanamericana de la salud) para América Latina esde6%delPBIyelnivelenpaísesde laoCdEesdealrededorde8%delPBI(oPs2014).

2. El cambio del perfil epidemiológico

Elperfilepidemiológico,queenrealidadesunaacumulacióndelasenfermedadesquemásafectanaunasociedad,tienecaracterísticas especiales como la de ser dinámico en eltiempo. Ello se debe a que es afectadopor una serie defactoresasociadosaldesarrolloolapobreza(carencias),losestilosdevida, los logrosde lamedicina, lamejorade lossistemasdeatencióndesalud,losnivelesdeurbanización,lasnuevasenfermedades,entreotrosaspectos.Nuestropaísseencuentraenunprocesodetransiciónepidemiológica.Estamos pasando de tener unmayor deterioro de saludo incluso pérdida de vidas a causa de enfermedadesrelacionadas a la pobreza y las carencias (enfermedadescontagiosas), hacia otras enfermedades no contagiosascomosonlasenfermedadescrónico-degenerativas.

> La carga de enfermedad

Lacargadeenfermedadesunamanerademedirelperfilepidemiológico de una sociedad. se mide a partir delos años de vida saludables perdidos (AVIsA o dALY eninglés)comoresultadodeunamuerteprematuraoporlaincidenciayduracióndeunadiscapacidadenlapoblaciónacausadeunaenfermedad(Velásquez2009).

Cuando comparamos el estudio que presenta Lozanoet ál. (2012), para Perú, Bolivia y Ecuador entre 1990 y2010,seaprecia ladinámicade lascausasqueaparecenydesaparecenentrelasdiezprincipalescorrespondientesa la carga de enfermedad. Podemos observar que haycausas que coinciden en ambos años de medición,aunque las posiciones cambian para varias de ellas;algunas desaparecen y surgen otras distintas, lo que vacaracterizandolallamadatransiciónepidemiológicaaunasuertedeacumulaciónepidemiológica.

El gasto público en salud, que en el Perú, al año 2013

se encontraba alrededor del 2,7% del PBI; este es

un nivel bajo ya que el nivel recomendado por la OPS para

América Latina es de 6% del PBI

y el nivel en países de la OCDE es de alrededor

de 8% del PBI.

1995

2000

2005

2010

2012

Fuente: Banco Mundial (2014).

15.0

10.0

5.0

0.0

Miembros OCDE

Mundo



Perú

Gasto en salud, total (% del PIB)

Gráfico 12


Fuente: <http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-heatmap>

Infecciones respiratorias 1 2 2Enfermedades diarreicas 2 1 1

Complicaciones en el parto prematuro 3 3 5Encefalopatía neonatal 4 7 13

Tuberculosis 5 6 14Anemia por deficiencia de hierro 6 5 4Desnutrición proteico-energética 7 10 15

Trastornos depresivos 8 14 8Lesiones por accidentes 9 9 3

Sepsis neonatal 10 13 19Accidente cerebro vascular 11 11 10

Cardiopatía isquémica 12 12 9Dorsalgia 13 18 11

Sífilis 14 8 49Anomalías congénitas 15 4 7

Asma 16 24 23Violencia 17 26 12

Accidentes mecánicos 18 16 29Trastornos de ansiedad 19 31 18

Diabetes 20 20 17EPOC (Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica)21 15 6

Epilepsia 22 29 21Dolor cervical 23 30 22

Cáncer de estómago 24 22 24Otros desórdenes musculo-esqueléticos 25 34 27

Boliv

ia

Ecua

dor

Perú

Infecciones respiratorias 1 1 2Trastornos depresivos 2 11 6

Cardiopatía isquémica 3 6 4Dorsalgia 4 10 5

Lesiones por accidentes 5 5 1Anemia por deficiencia de hierro 6 7 7

Complicaciones en el parto prematuro 7 3 9Encefalopatía neonatal 8 8 23

Accidente cerebro vascular 9 9 8Trastornos de ansiedad 10 21 13

Asma 11 23 32Anomalías congénitas 12 4 11

Dolor cervical 13 20 15Sepsis neonatal 14 15 27

Otros desórdenes musculo-esqueléticos 15 24 18EPOC (Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica)16 16 16

VIH/SIDA 17 14 12Cirrosis 18 18 22

Diabetes 19 13 10Tuberculosis 20 12 30

Trastornos por consumo de drogas 21 25 26Migraña 22 34 28

Enfermedades diarreicas 23 2 20Trastornos por consumo de alcohol 24 26 17

Epilepsia 25 28 24

Algunas enfermedades relacionadas a la pobreza y alas condiciones de vida van reduciendo su peso encuanto a carga de enfermedad. Por ejemplo, la diarrea,la tuberculosis, anemia y sepsis neonatal con alto pesoen 1990, reducen su incidencia hacia el año 2010. Lamalnutrición proteico-calórica, que tiene una posiciónsignificativa en 1990, desaparece en 2010. Aparecen laisquemiacoronariayladorsalgia,quesonmásfrecuentesenpaísesconaltosnivelesdeurbanización.Lareducciónde lasenfermedadesdiarreicasprobablementeobedecetantoalmayoraccesodelapoblación—enpromedio—a servicios de agua potable y alcantarillado, como a laeducaciónpara lasaludenmedidasdehigienecomoellavadodemanosyelconocimientodetécnicassencillaspero altamente efectivas como el uso de sales derehidrataciónoral.

El caso de la depresión es particularmente importante,pues antes de la aparición del indicador de carga deenfermedad,esteeraunproblemadesaludcasiinvisible,perocomovemospasadelpuesto8en1990alsegundolugar en la medición de 2010. La oMs considera aesta patología como una de las principales causas dediscapacidad. Es probable que la rápida urbanizaciónquenovaenparaleloconelincrementodeactividadesyespaciospararecreaciónyotroselementosquenoestánmuy bien explorados, hayan contribuido al aumentode este problema. Por otro lado, el sistemade salud engeneralyelpersonaldesaludenparticular,sumadoalapercepción negativa da la sociedad, contribuyen a quemuy pocos de los afectados accedan a un servicio deatenciónadecuado.

Boliv

ia

Ecua

dor

Perú

1990 2010

Carga de enfermedad, 1990 y 2010

Gráfico 13


Salud mental: un estado de bienestar

BOx 8

Lasaludmentalsedefinecomounestadodebien-estarenelcualelindividuoesconscientedesuspro-pias capacidades. Así, puede afrontar las tensionesnormalesdelavida,puedetrabajardeformaproduc-tivayfructíferayescapazdehacerunacontribuciónasucomunidad.

Ladimensiónpositivadelasaludmentalsedestacaen ladefinicióndesaludquefiguraen laConstitu-cióndelaoMs:«Lasaludesunestadodecompletobienestarfísico,mentalysocial,ynosolamentelaau-senciadeafeccionesoenfermedades».

Cerca de la mitad de los trastornos mentales semanifiestaantesde los14años.En todas lascul-turas se observan tipos de trastornos similares.Lostrastornosneuropsiquiátricosfiguranentrelasprincipales causas de discapacidad entre los jó-venes. sin embargo, las regionesdelmundo conlosporcentajesmásaltosdepoblaciónmenorde19añossonlasquedisponendemenosrecursospara la saludmental.Lamayoríade lospaísesdeingresos bajos ymedios cuenta con un solo psi-quiatra infantilpor cadamillóna cuatromillonesdepersonas.

� secalculaqueaproximadamenteel20%de losniñosyadolescentesdelmundotienetrastornosoproblemasmentales.

� Los trastornosmentalesy los trastornos ligadosalconsumodesustanciassonlacausadecercadel23%delosañosperdidospordiscapacidad.

� unas900.000personassesuicidancadaañoenelmundo.El86%delossuicidiosocurreenpaísesdeingresosbajosymedios.Másdelamitaddelaspersonasquesequitanlavidatienede15a44años.LastasasmásaltasdesuicidioseregistranentrelosvaronesdelospaísesdeEuropadeleste.Los trastornosmentales, una de las principalescausasdesuicidio,sontratables.

� Laguerra y las catástrofes tienenefectos impor-tantesenlasaludmentalyelbienestarpsicosocial.

� Lostrastornosmentalesfiguranentrelosfactoresderiesgo importantesdeotrasenfermedadesydelesionesintencionalesono.

� Laestigmatizaciónyladiscriminacióndequesonvíctimaslosenfermosysusfamiliaresdisuadenalospacientesderecurriralosserviciosdesaludmental.

� Enlamayoríadelospaísessonfrecuenteslasdenun-ciasdeviolacionesde losderechoshumanosa laspersonascondiscapacidadmentalopsicológica.

� Los países de ingresos bajos cuentan con 0,05psiquiatras y 0,42 enfermeras psiquiátricas porcada 100.000 habitantes, mientras que en los


paísesdeingresosaltoslatasadelospsiquiatrases 170 veces mayor y la de las enfermerasespecializadas es 70 veces superior. La escasezde profesionales de la saludmental es uno delos principales obstáculos que impiden ofrecertratamientoyatenciónenlospaísesdeingresosbajosymedios.

� Para que aumente la disponibilidad deservicios de salud mental, hay que superarcinco obstáculos claves: la no-inclusión de laatenciónde saludmental en los programas desaludpúblicaylasconsiguientesconsecuenciasdesde el punto de vista de la financiación; laactual organización de los servicios de saludmental;lafaltadeintegracióndelasaludmental

en la atención primaria; la escasez de recursoshumanos para la atención de salud mental; y,finalmente, lafaltadeiniciativaenelterrenodelasaludmentalpública.

La salud mental es, pues, un tema con muchasrepercusionesnegativasenlospaísesendesarrollo.Enpaísescomoelnuestro,haymuypocosestudiose investigaciones que hagan un mapeo de lasituaciónactualde lasaludmental,noobstanteenPerúes lasegundacausadecargadeenfermedad.Así, esnecesario realizarestudiosquenosdenunaaproximación más exacta sobre la situación de lasalud mental a escala nacional, información queayudaríaa latomadedecisionesyaccionesafavordelasaludmentaldelaspersonas.

Basado en OMS (2013c).

A continuación graficamos las estimaciones hacia elaño2050relativasa losañosdevidasaludableperdidos(AVIsA).de esta manera podemos analizar y tener unaaproximación de lo que será la consolidación de latransición del perfil epidemiológico, con la reducciónde la cargade añosperdidos a causa de enfermedadescontagiosasyelincrementodelacargadeenfermedadesno contagiosas —crónico degenerativas— (ejesecundario) y los accidentes. Como vimos antes, latransición está relacionada con factores como el estilode vida, el mayor ingreso de las familias, el éxito de lamedicinaydelosprogramasdesalud,entreotros.

Fuente: Modelo IF’s - CEPLAN 2014.

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Enfermedades contagiosas

Accidentes

Enfermedades no contagiosas (eje secundario)

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

4.0

3.8

3.6

3.4

3.2

3.0

AVISA, Perú 2010-2050 (mills. de años)

Gráfico 14


Fuente: Web y Fernández (2012).

Enfermedades transmisibles

Enfermedades Sistema Circulatorio

Causas externas

Afecciones mal definidas

Neoplasias (tumores)

Afecciones en el período perinatal

2005

2006

2007

2008

2009

2010

30

25

20

15

10

5

0

> Causas de muerte

El cambiodel perfil epidemiológico también sepuedeapreciar en el indicador de causas de muerte. En elsiguiente gráfico, se observa que la principal causa demuerte siguen siendo las enfermedades transmisibles;sin embargo, otras son las relacionadas con lasneoplasias y enfermedades del sistema circulatorio. siagregamos estas dos últimas causas tendremos quedichas enfermedades no transmisibles son la principalcausademuerteenelpaís.

Como vimos antes, la

transición está relacionada con factores

como el estilo de vida, el mayor ingreso de las

familias, el éxito de la medicina y de los programas

de salud, entre otros.Causas de muerte en Perú (% del total)

Gráfico 15


segúndatosdelaoMs(2014),en2012,enelPerúporcada100.000habitantes121murieronacausadeenfermedadestransmisibles,364comoconsecuenciadeenfermedadesnotransmisiblesy48acausadeaccidentes.

Las comparaciones con países desarrollados hacenprever que, a medida que nos sigamos desarrollando,estasenfermedadesseconsolidaráncomolasprincipalescausas de muerte. Por otro lado, si revisamos lasproyeccioneshaciaelaño2050—quepodemosrealizarcon el modelo IFs—, observamos que las causas demuertevinculadasconlasenfermedadesnocontagiosasse aproximarán a las 200 mil defunciones en el 2050,siendosuincrementoelmássignificativo.Porotrolado,se destaca que las muertes causadas por accidentessepodríanduplicar,pasandode18milenel2010a36mil en el 2050.Mientras las enfermedades contagiosaspasaríande54milenel2010a89milenel2050.

Causas de muerte Perú 2010-2050 (miles de personas)

Gráfico 16

Fuente: Modelo IF’s - CEPLAN

250

200

150

100

50

0

Enfermedades transmisibles

Enfermedades no transmisibles

Accidentes

2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050


En el Perú existe el Fondo Intangible solidario de saludque,comoinformósudirector—MiguelGaravito—enelforo,«seencargabásicamentedeatenderenfermedadesde alto costo, enfermedades raras y huérfanas y lainsuficiencia crónica renal (trasplantes renales)». Estefondo es un esfuerzo del Estado que tiene como finayudaralaspersonasquepadezcandeunaenfermedaddealtocosto;noobstante,lamedidaessignificativaperoaún pequeña e insuficiente para enfrentar la situaciónactual,dondeloscasosdeenfermedadesdeestetiposevanincrementandocadaaño.

Garavitoprecisóquehace15añosyasediscutíansobrelosproblemasalosqueconllevaríanlasenfermedadesdecausas externas, la saludmental y toda la parte crónica(cáncer, cerebro vasculares, infartomiocárdico, diabetes,etc.). Tambiénmencionó que en esos años se entendíaque estos casos serían significativos en el futuro, peroen esemomento las prioridades fueron temasurgentescomoladesnutrición.

Entre otras afirmaciones,Garavito planteóque «el cáncerdebeserunadelasenfermedadescrónicasaatenderdesdeelprimerniveldeatención,aligualquelahipertensión.Conunareadecuacióndelaacciónylagestióndelosrecursosenbaseabuenainformación,yaqueactualmentelatecnologíapermitetenerinformaciónpersonalizada,sepuedenhacercontroles en los hospitales y los controles regulares enuncentrode salud.El cánceresunaenfermedadcrónicaydelasmáscurables».Elretoafuturoesclaroytenemosqueencontrarlasmejoresformasdeenfrentarelgrupodeenfermedadescrónicasydegenerativas

3. La infraestructura y los recursos humanos

En los últimos años se viene incrementando el númerodehospitales,centrosdeypuestosdesalud.Noobstante,esteincrementonoessuficientepueselnúmerodecamasdisponiblesporcada10.000habitanteshapermanecidoconstante alrededor de 15 camas desde hace 10 años.sirevisamoselmismoindicadorparapaísesdelaregiónpodemosverquepaísescomoChileyBrasiltienentasasde23y21,respectivamente,muypordebajodeArgentinaque presenta una tasa de 47 camas por cada 10.000habitantesenelaño2012(oMs2014).

1996

1999

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

15.3

Fuente: Web y Fernández (2012).

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

18.5

18.0

17.5

17.0

16.5

16.0

15.5

15.0

14.5

14.0

13.5

Hospitales

Centros de Salud

580472

Puestos de Salud

Camas x 10 mil hab.(eje secundario)

otra de las carencias son los recursos humanos. Así,podemostenerunaaproximaciónrevisandoelnúmerode médicos por cada mil habitantes. de acuerdo condatos de laoMs (2014), el Perú tenía una tasa de 1,13médicos en el 2012. Nivel inferior al que reportabanen dicho año países como Ecuador (1,69), Brasil (1,89),México (2,1), el promedio de las Américas (2,08) y elpromedioglobal(1,41).

El informe del observatorio Nacional de recursosHumanos del MINsA (2011), reporta para el Perú undéficit de 8446 médicos. Lo paradójico, según CésarPalomino,presidentede laFederaciónMédicaPeruana,esquecadaaño salenaproximadamentemásde1200médicos del país para buscar mejores oportunidades;sus destinos son principalmente Brasil, Chile, EE. uu. ypaíses de la unión Europea. Esta situación significa nosolo una fuga de talentos, sino también una pérdidade recursos invertidos por el Estado. según Palomino,formarunmédicoenunauniversidadpúblicademandaundesembolsoaproximadode1.200.000nuevossoles.segúndichoestudio,eldéficitdeotrosprofesionalesdelasaludseríaelsiguiente:personaldeenfermería10.541,enobstetricia6884yenodontología1873.

Infraestructura física para atención de la salud

Gráfico 17


> Acceso a seguros de salud

En2005soloel36,2%deperuanosestabaafiliadoaalgúnseguro de salud; sin embargo, el año 2012 se registróuna afiliación de alrededor del 61,9%. Este significativoaumento del número de personas que cuentan conacceso a seguros de salud puede ser explicado por laconjunción de dos factores: el aumento de la oferta desegurosprivadosenlosúltimosañosyunamejoraenlacoberturade losprogramasdelEstado,comoeselcasodelseguroIntegraldesalud(sIs).

Elprimerfactorestáestrechamentevinculadoalsostenidocrecimiento de nuestra economía. su impacto resultaevidenteprincipalmenteen lasáreasurbanasconfuertedinamismo en elmercado de las Entidades Prestadorasdesalud(EPs)queen2006teníanalrededorde600.000afiliados y hacia el año 2011 duplicaron la cantidad deafiliados;y losserviciosdesaludprepagados,queelaño2008teníanalrededorde300.000afiliadosyhaciael2011duplicaronesta cantidad (WebyFernández2013). Estossectores,sibiensoncrecientes,aúnnoalcanzanagrandessectoresdelapoblación,porloquesuparticipaciónnoesmuysignificativaanivelagregado.

El MINSA, reporta para el Perú un

déficit de 8446 médicos. Lo paradójico es que cada año salen

más de 1200 médicos del país para buscar mejores

oportunidades; sus destinos son Brasil, Chile, EE. UU. y

países de la Unión Europea.

Fuente: Web y Fernández (2013)

Población afiliada al Seguro Integral de Salud

Población afiliada a otros seguros de Salud

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Población afiliada al Seguro Social de Salud

Población afiliada a algún seguro de Salud

Asimismo,lamejoraenlafocalizacióndeciertosprogramassociales,especialmentedelllamadosIs,haprovocadoqueen la actualidad el porcentaje de afiliados en las zonasruralessuperealdelasáreasurbanas.unejemplodeestenotablecambioloconstituyenHuancavelicayApurímac,departamentos cuyos indicadores sociales revelanprofundas carencias, pero donde la cifra de aseguradossupera el 80% del total de sus respectivas poblaciones.Elretoparaelgobierno,másalládelaafiliaciónalsIs,esgarantizarlaefectivaatenciónenlosserviciosdesaluddelossectoresdemenoresrecursos.Ellodebidoaqueconla afiliación no se garantiza la atención, y una excesivaafiliación,sinampliaciónde laofertadeservicios,podríaafectarlosnivelesdeatención(porunasobredemanda)opodríarepercutirenundeteriorodelacalidaddeatención.sonlosproblemasaenfrentarenlospróximosañosenelretodeavanzarparalograrelaseguramientouniversalquesehapropuestoelgobierno.

Acceso a seguro de salud (% respecto de la población total)

Gráfico 18


4. Experiencias efectivas en el país

a. SISOLEl sistema de la solidaridad (sIsoL) se aplica enLimaMetropolitanadesdeelaño2004.sIsoLvieneaseruntipodereformaprácticadelsistemadesa-ludperuanoprovenientedelámbitomunicipal.Fuecreadopor laMunicipalidadMetropolitanadeLimacomounorganismopúblicodescentralizadoel9deseptiembrede 2004, y actualmente conduce y ad-ministra21hospitalesy11centrosmédicosenLimaMetropolitana.

> El modelo SISOL

sumodeloorganizacionalseenmarcaentrescaracterísticas:

1. Es un sistemade establecimientos de atenciónprimaria urbana de especialistas. Lo que sIsoLdenomina«Hospitalesdelasolidaridad»nosonensentidoestrictohospitales,puesesunsistemadeatenciónambulatoriaynotienecamasparainternamientos. Lo distintivo de sIsoL es que,desde el inicio, atiende con especialistas a suspacientesynotieneportanto losescalonesdelasredesdeservicios.

2. Es sumodelopúblico-privado, enque laprovi-siónestáenmanosdemicroempresasmédicasylaadministraciónyconducciónacargodelaMu-nicipalidaddeLima.sIsoLteníaasí,elaño2011,a305empresascontratadasensus19hospitales(alafecha).Cadaunadeellasconsupersonalyequipamiento propio. En conjunto, dichas mi-croempresasmédicas comprendena1048pro-fesionalesasistenciales.

3. La tercera característica centraldesIsoLes suautofinanciamiento. Jurídicamenteesunorga-nismopúblicodescentralizadodelaMunicipa-lidadde Lima y por tanto del Estado, pero norecibeningunatransferenciapresupuestalnidela Municipalidad de Lima ni del Ministerio de

EconomíayFinanzas.sIsoLseautofinancia,de-pendiendodesusingresosporconsultayservi-ciosintermedios,adiferenciadelosorganismospúblicosclásicos,quedependendelastransfe-renciasdel tesoropúblico.sIsoLdistribuye losingresos por las consultas y servicios de saludentrelaMunicipalidadylasmicroempresas,co-rrespondiéndolesel 30%al sistemayel 70%alosoperadoresdelosconsultorios.

> Perfil socioeconómico

de la demanda atendida

LastarifasquecobrasIsoLsonmódicas,encohe-rencia con su objetivo de otorgar servicios a losestratospopulares. Perobajo el principiodema-nejarse por ingresos propios y la distribución delos mismos, constituye de hecho un sistema deincentivos y de congestión del riesgo financiero,quepromueveelmayorcuidadodelaatenciónyla fidelización de los usuarios. En sIsoL, si cae lademanda,nosoloelsistemasinolasmicroempre-sassonafectadas.


Lima Metropolitana con 375 establecimientos(hospitales, centros y postas) y 30.613 trabajadoresy profesionales de salud, con los cuales produjo13.969.368 atenciones de salud. Essalud contabaen diciembre del 2011 con 14,859 trabajadoresasistencialesenlastresredesdeLimaMetropolitana,habiendo producido 8.330.798 consultas médicas.se puede apreciar que sIsoL alcanzó un volumende atenciones cercano al 64%de lo registradoporelMINsA,concasiladécimapartedepersonal,yunpocomásqueelniveldeproduccióndeconsultasdeEssALud,conel23%desupersonal.

Fuente: SISOL, Gerencia de Planificación, 2012 Basado en Arroyo y Pastor-Goyzueta (2012)

se puede concluir que sIsoL es un proveedor deserviciosparalascapaspopularesurbanas.Evidente-menteelpesodeunouotroestratovaríasegúncadaHospitaldelasolidaridad,porqueestánubicadosendistritossocialmentediferentesenlaciudaddeLima,peroengeneral, laprocedenciade lademandadesIsoLespopular.

> Relevancia y productividad de SISOL

durante el año 2011 el MINsA, EssALud y sIsoLrealizaron 31.771 millones de atenciones yconsultas médicas en Lima Metropolitana, delas cuales el 28% correspondió a sIsoL. En ochoaños de funcionamiento el nuevo sistema logróposicionarse en un lugar relevante en la atencióndelasaludenLima.

sIsoL contaba el año 2011 con un total de3430 personas laborando en dos modalidades:personal propio, bajo contrato (2077), y personalde las 305 microempresas (1353) con las cualesmantiene convenios de participación. Con sus 30establecimientos de salud y 3430 personas sIsoLprodujo ese año 8.944.930 atenciones médicas.El Ministerio de salud el año 2010 contaba en

Fuente: SISOL (2011).

A: Clase alta1%.

E: Clase pobre extremo11%.

D: Clase baja inferior

31%.

C: Clase baja superior40%.

B: Clase media17%.

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0

925

2,390

4,160

5,354

6,479

7,354

8,5168,945

Atenciones (en miles)Gráfico 19

Perfil de demanda atendidaFigura 4


b. El parto vertical con adecuación intercultural

El acompañamiento se realiza a veces en lugaresdondelasdistanciasentrelosserviciosdesaludyeldomiciliodelasgestantessonmuygrandes;entalescasos,elpersonaldesaludpuede,porejemplo, irabuscaralasmujeres«hastalamitaddeltrayecto».Enotras ocasiones, losmunicipiosuotrosorganismoscostean el transporte. La segunda modalidadparticipativa, lascasasdeespera(lugaresdonde lasgestantes reciben atención médica especializada),integranunaestrategiaque incluye la intervenciónactivatantodelasautoridadessanitariascomodelasorganizacioneslocales.

LaexperienciaenChurcampahaarrojadoresultadosaltamente positivos, desde el año 2005 no se hanregistrado muertes maternas y han disminuidosignificativamente las muertes de los bebés. Estehecho ha convertido a la provincia de Churcampa(zona andina peruana) en un modelo a escalamundial,queha recibidodiversos reconocimientoscomo pasantes de diferentes países y se haconvertido en un espacio en el que la muerte deembarazadasescasiinexistente(FIdE2011).

Este programa ha ganado el primer lugar de unconcurso internacional denominado BuenasPrácticas de la Iniciativa Maternidad segura,convocadopor laorganizaciónPanamericanadelasalud(oPs)ylaoMs.Elproyectoseimpusoaotras121experienciasde22paísesdelasAméricas.

La doctora rosa Paredes explica que la práctica seaplicaenHuancavelica,Ayacucho,Apurímac,Cuzco,LaLibertad,Cajamarca,Punoyenlaselvaamazónica.«Esmásdifícil aplicarlaen losestablecimientosdemayornivel,esdecir,enloshospitalesdecapitalesderegión.Lamentablemente a los grandes doctores del áreaurbana,pocoonadalesimportalainterculturalidadyelrespetoporlamujerandina».Ladoctorareconocequecuando lospartossecomplicanesnecesariooptar laposiciónhorizontalyponertodonuestroconocimientocientíficoparasalvarunavida,perositodoestábiennohayporqueacostaralamadre(FIdE2011).

Basado en FIDE (2011), Nureña (2009) y MINSA (1999).

En todo el mundo mueren alrededor de mediomillón de madres en el período de maternidad oen el parto. según la oMs, en muchos casos sedebea la faltadeatenciónmédicaopor lasmalascondicionesdehigiene.En laregiónandinadelsurdelPerú,Churcampa(Huancavelica),ladoctorarosaParedesChanhuallasediocuentadequeunagranmayoría de las mujeres embarazadas no acudía aloscentrosdesaludparadarlaluzpormeropudor;se avergonzaban porque se les imponía tumbarseen la mesa ginecológica y también porque veíananiquiladalaposibilidadderitualizarelparto.

Asíseplanteaunprocesoenelquelamadreasumeelprotagonismototaldelpartonatural,encompañíade alguna matrona—según las costumbres de lazona—yconelapoyodelpersonalmédico.Esunaconjugaciónde lotradicional,conel respaldode lamedicinaactualencasodequeseanecesario.Estosellamapartoverticalconadecuaciónintercultural,unatécnicamilenariaquehacontrarrestadoelaltoíndice de mortalidad materno-infantil en la zona.Esta adecuación consiste en tener salas de partoen los centros médicos lo más parecidas posiblesa los domicilios de las gestantes, para así crear unambientemáscálido.

sibien laatencióndepartoenposiciónvertical serealizaba ancestralmente en el ámbito domiciliario,seempezóausardemaneraformaldesdeladécadade 1990.Hacia el año 2000 se dio una importanteiniciativa en salud materno-infantil para evaluar eimpulsarlaatencióndelpartovertical(MINsA1999).Elaño2005,elMINsApublicólanormatécnicaqueestablecióelmarcoprocedimentalpara laatencióndel parto vertical. Además, el sistema de salud haimplementadoydifundidoendiversaszonasalgunasinnovaciones que consideran la introducción deprácticas tradicionales de las culturas locales, yformasdeparticipacióndelacomunidad,talescomoel«acompañamiento»ylascasasdeespera.


III. CONCLUSIONES ElPerúdehoytieneunaseriedeoportunidadesquedebe aprovechar para rediseñar su sistema de salud.soloasísepodráalcanzarunaccesouniversalaserviciosdesaluddecalidadyconeficiencia.

� Las megatendencias globales han replanteado,y lo seguiránhaciendo, algunasde las reglasdejuego.Porejemplo,elprogresivoenvejecimientode lapoblacióny laurbanizaciónsuponen retosparaelactualsistemadesaludperuano.Ellonosobliga a revisar otras experiencias y rediseñarconstantementenuestrosistemademaneraqueresponda a los retos que se van configurandohacialospróximos20o30años.

� unamirada a los sistemas de salud delmundo,nos permite ver cómootros países han logradotener sistemas de salud exitosos frente a losrequerimientos de su población. Esto nos debeservir de referencia en los procesos de reformaque emprendamos, a fin de tener las mejorespropuestasacordeanuestrarealidad.

� uno de lo principales temas que se tendráque abordar en los procesos de reforma, seráel del financiamiento ya que el nivel actual esinsuficiente.VimosloscasosdeCanadá,singapuryAustralia,loscualessondistintosperofuncionanbien para ellos. Nuestro reto será encontrar lamanera,adecuadaanuestrarealidad,definanciary garantizar la sostenibilidad de recursos que

nospermitan llevaracabounaseriedeavancesparacerrarbrechascomolasdeinfraestructurayrecursoshumanos.

� Enlaactualidad,elaccesoa lastecnologíasdela informacióny telecomunicacionesaplicadasalasaludpermitereducircostoseincrementarla productividad, no solo para compartir yactualizar la información de los pacientes(historias clínicas), sino también para acercaruna seriede serviciosquepermiten acelerar ymejorar la atención y el diagnóstico. Tambiénposibilita el desarrollo de programas depromocióndelasaludextensivosatodoelpaís,manejar enfermedades crónicas, diagnósticoprecoz de enfermedades degenerativas, entreotrasoportunidadesquedebemosaprovechardemaneramáseficiente.

� Entonces, el uso de tecnologías como latelemedicina se convierte en una urgencia ennuestropaís;yaqueharíaposiblellegarazonasalejadas con el apoyo en el diagnóstico, desdeLimaeinterconexiónconlasregiones,locualnospermitiríaafrontarlascarenciasdeprofesionalesdelasaludyreducirloscostosdecubrirterritorioslejanosydispersos.

� Podemos insertarnos también en el mercadoglobal aprovechando y potenciando nuestrosrecursos humanos y las instituciones (públicas


y/o privadas), a través de investigaciones einnovaciones en temas de salud orientadasa los temasde futuroqueestánmarcando lasactualestendenciasglobalesynacionales.unaopciónesladegenerarincentivoseconómicosrelativamentebajosencuantoacosto-beneficio.

� Asimismo, los roles de los profesionales de lasalud van a cambiar notablemente. Nuevasocupaciones o profesiones relacionadas conelmanejodepacientes crónicos, la educaciónpara laprevención,asícomounamezclaentreingenieríaymedicinavanasernecesarios.

� El ser humano es un ser integral en el quelos aspectos emocionales juegan un rol muyimportante.Losprofesionalesdelasaludvanatenerquevolverasusraícesybrindarelsoporteemocional que desde antes se ha establecidomediantelafamosarelaciónmédico-paciente.

� Lasentidadesformadorascomolasproveedorasdesaludtendránqueadquirirmayorflexibilidady capacidad de respuesta para formar nuevosprofesionales capaces de atender a unapoblación no solo que envejece sino queadquiere un perfil epidemiológico complejo,donde las enfermedades no transmisiblesadquieren cada vez una mayor carga para lasociedadfrentealastransmisibles

� Como vimos en el documento, el enfoque dela saludno sedebecentrar soloen laatenciónsanitaria, ya que este es solo uno de suscomponentes. Es necesario centrar la atenciónen la promoción y prevención de salud comoparteconjuntadelenfoquedelsistemadesalud.Ellonostienequellevaraanalizarunconjuntodeotrosfactorescomoson:loseducativos,sociales,económicos,laborales,políticos,entreotros.

� Enfermedades como las tropicales (malaria ydengue) y laTBCaúnno son superadas y estánligadas a una serie de carencias de nuestrapoblación; requieren, pues, de programas deprevención, tratamiento, servicios sanitarios yotrosquenosconduzcanasudrásticareducción.Además,nodebemosdejardeatenderproblemaslatentescomolaviolenciacontralamujerylasaludmental,quepodríanagudizarseconlosaños.

� El panorama global y local que se esboza enel documento avizora una serie de retos yoportunidades que se presentarán desde ahoray definirán nuestro futuro. El mayor o menorimpactoqueloselementostengansobrelasaludde las personas dependerá de las acciones ydecisionesquesetomenhoyparacontrarrestarlasomenguarlosefectosnegativosopositivosquetendránenlapoblaciónafuturo.


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