El divertculo de MeckelAutoresPatrick Javid , MDEric M Pauli , MDeditores de seccinDavid I Soybel , MDWilliam J Klish , MDEditor AdjuntoKathryn A Collins , MD , PhD , FACSRevelacionesTodos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.Actual revisin de la literatura a travs de : . 03 2014 | Este tema actualizado pasado: dic 17 , 2010 .

INTRODUCCIN - El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms comn del tracto gastrointestinal. Es el resultado de la obliteracin incompleta del conducto vitelino que conduce a la formacin de un verdadero divertculo del intestino delgado [ 1 ] . Divertculos de Meckel son poco comunes y, a menudo clnicamente silente , sobre todo en el adulto. El divertculo de Meckel asintomtica puede ser descubierto durante la exploracin abdominal para la evaluacin de la patologa no relacionada. Con menor frecuencia, se encuentran a propsito de diagnstico por imagen. Cuando sintomtica , divertculo de Meckel puede presentarse con dolor abdominal o sntomas de hemorragia gastrointestinal u obstruccin intestinal.

La embriologa , manifestaciones clnicas , diagnstico y tratamiento del divertculo de Meckel son revisados aqu . La evaluacin clnica de los diversos sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, obstruccin intestinal) en nios y adultos se encuentra en las revisiones de temas separados. Consideraciones generales para la gestin de otras anomalas congnitas del tracto gastrointestinal se revisan en otro lugar. (Ver " La malrotacin intestinal " . )

Anatoma y Embriologa - El divertculo de Meckel es un divertculo verdadero , que contiene todas las capas de la pared del intestino delgado. Surgen de la superficie antimesentrico del leon de mediana a distal . El divertculo representa un remanente persistente del conducto onfalomesentrico , que conecta el intestino medio a la bolsa de la yema en el feto . El desarrollo normal del intestino se discute en otra parte . ( Consulte la seccin " Descripcin general del desarrollo del tracto gastrointestinal " . )

El conducto onfalomesentrico normalmente involuciona entre la quinta y sexta semana de gestacin humana como el intestino se asienta en su posicin permanente dentro de la cavidad abdominal. La persistencia del conducto onfalomesentrico ms all del desarrollo fetal puede resultar en una variedad de patrones anatmicos ( figura 1 ) , incluyendo quistes , fstulas onfalomesentrico onfalomesentrico que drene a travs del ombligo , y bandas fibrosas de la divertculo al ombligo que predisponen a la obstruccin intestinal [ 2 , 3 ] . La forma ms comn es un divertculo sin accesorio adicional , comnmente conocida como divertculo de Meckel [ 4 ] . El rico suministro de sangre al divertculo es proporcionada por la arteria vitelina , que es una rama de la arteria mesentrica superior (figura 2 ) . El origen embriolgico del tejido ectpico dentro de las paredes del divertculo no se conoce ; Las teoras incluyen una asociacin errnea local entre la cresta neural y el tejido endodrmico y un efecto restrictivo mesodrmico faltante en el endodermo local dentro del divertculo .

EPIDEMIOLOGA - El divertculo de Meckel es la malformacin congnita ms comn del tracto gastrointestinal [ 1 ] . Probablemente no existe predisposicin familiar para el divertculo de Meckel , aunque se han reportado algunos casos de ocurrencia de la misma familia [ 2 ] . La prevalencia del divertculo de Meckel es mayor en los nios que nacen con malformaciones mayores del ombligo , el tracto digestivo , el sistema nervioso o el sistema cardiovascular , en orden descendente [ 3 ] .

La prevalencia del divertculo de Meckel depende de la poblacin estudiada. El subgrupo de pacientes quirrgicos sometidos a exploracin o diverticulectoma abdominal es la poblacin ms estudiada . En un estudio de 7.927 pacientes ( todas las edades) que fueron sometidos a apendicectoma , divertculo de Meckel estaba presente en el 3 por ciento de los pacientes [ 5 ] . En la poblacin general , la prevalencia del divertculo de Meckel se ha estimado en alrededor de un 2 por ciento , a pesar de una revisin sistemtica encontr una prevalencia de 1.2 por ciento entre los 31.499 autopsias en siete estudios [1,6 ] .

La regla de dos en dos es la clsica descripcin de las caractersticas esenciales de un divertculo de Meckel [1,7 ] . Afirma que de Meckel ocurre en aproximadamente el 2 por ciento de la poblacin , con una razn hombre : mujer de 2:1, es decir dentro de dos pies de distancia de la vlvula ileocecal , y pueden ser de dos pulgadas de largo , aunque , en la prctica , el tamao de el divertculo de Meckel puede variar [ 4,5,8 ] . Aproximadamente 2 a 4 por ciento de los pacientes desarrolla una complicacin en el transcurso de sus vidas .

HISTORIA NATURAL - La historia natural del divertculo de Meckel ha sido difcil de definir. Se cree que la incidencia de los sntomas de un divertculo de Meckel disminuye con la edad en el paciente adulto , aunque los datos sobre este patrn no son concluyentes [ 9 ] .

Muchos estudios han tratado de evaluar la incidencia del divertculo de Meckel sintomtico , pero ya que no existe una tcnica de deteccin sencilla de identificar el divertculo de Meckel en la poblacin general , se han utilizado las estimaciones de poblacin . Para pacientes adultos , un estudio analiz la incidencia de complicaciones de un divertculo de Meckel en un perodo de 42 aos en un condado rural del medio oeste de los Estados Unidos [ 9 ] . El uso de un 2 por ciento como una estimacin de la prevalencia del divertculo de Meckel en la poblacin general , los autores estimaron un 6,4 por ciento de incidencia acumulada de necesitar ciruga para tratar las complicaciones del divertculo de Meckel hasta a 80 aos de edad. En este estudio, se observ una mayor incidencia de divertculo de Meckel sintomtico en el varn adulto ( 124 por 100.000 personas- ao ) en comparacin con la hembra adulta ( 50 por 100.000 personas- ao ) . Un estudio basado en la poblacin de edad realizado en un perodo de 15 aos a partir de un solo condado en el noroeste de los Estados Unidos estima una incidencia de 4,2 por ciento de los sntomas en un curso de la vida debido al divertculo de Meckel [ 8 ] .

Los factores de riesgo para el desarrollo de los sntomas - el divertculo de Meckel pueden causar sntomas o puede permanecer clnicamente silenciosa . El divertculo de Meckel es asintomtica en ocasiones identificada por cierto en las imgenes , pero se diagnostica con mayor frecuencia durante la exploracin abdominal por una patologa no relacionada. (Ver " El divertculo de Meckel incidental ' abajo y ' divertculo de Meckel asintomtica " a continuacin. )

Las caractersticas clnicas asociadas significativamente con un mayor riesgo de desarrollar sntomas en los pacientes con divertculo de Meckel identificado en la regresin logstica en un estudio de 1.476 pacientes seguidos durante 50 aos en una sola institucin incluido [ 10 ] :

Edad < 50 aos (odds ratio [ OR] 3,5 ; IC del 95%: 2.6 a 4.8 )El sexo masculino (OR 1,8 , IC 95 % , 1.3 a 2.4 )Divertculo longitud mayor de 2 cm, (OR 2,2 , IC 95 % , 1.1 a 4.4 )Presencia de tejido histolgicamente anormal ( OR 13.9 , IC 95 % , 9,9-19,6 )Un divertculo de base amplia se ha demostrado en otros estudios a ser propensos a complicaciones [ 11,12 ]La presencia de bandas fibrosas unidas a la divertculo tambin puede tener importancia [ 11 ]

La proporcin con divertculo de Meckel sintomtico cuando se encontr solo criterio fue del 17 por ciento. Cuando se cumplieron 2 , 3 , o 4 de la primera de estos criterios , la proporcin aument a 25 , 42 , y 70 por ciento , respectivamente [ 10 ] . Aunque la presencia de tejido anormal histolgicamente es el ms importante de estos factores , ya sea para obtener un estudio de imagen (es decir , exploracin de Meckel ) para identificar el tejido heterotpico es controvertido , ya que la extraccin profilctica del divertculo de Meckel se encontr en las imgenes por s sola por lo general no es apoyado por el evidencia disponible. ( Ver ' exploracin de Meckel ' abajo y ' divertculo de Meckel asintomtica "a continuacin. )

presentaciones clnicas

Informacin general - El divertculo de Meckel es clnicamente silenciosa , pero se puede encontrar por cierto, o se puede presentar con una variedad de manifestaciones clnicas como sangrado gastrointestinal u otras molestias abdominales agudas [ 1,10,13,14 ] . Entre el 25 y el 50 por ciento de los pacientes con sntomas presentes menos de 10 aos de edad (figura 3 ) [ 6,9,10,15 ] . Divertculos de Meckel que contiene mucosa gstrica ectpica se asocia generalmente con hemorragias. Aquellos que no pueden permanecer en silencio o se presentan con sntomas hemorrgicos tales como obstruccin intestinal o inflamacin diverticular (es decir , la diverticulitis de Meckel ) o perforacin. Las manifestaciones clnicas y la primera aproximacin al paciente con hemorragia gastrointestinal u obstruccin intestinal se revisan en otro lugar. ( Consulte la seccin " Enfoque de la hemorragia digestiva baja en los adultos " y " Evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro " y " Enfoque diagnstico de la hemorragia digestiva baja en los nios " y " Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico de obstruccin del intestino delgado mecnica en adultos " . )

Muchas de las series de casos que documenta la presentacin clnica del divertculo de Meckel incluyen tanto peditricos y pacientes adultos , y es difcil de definir una verdadera diferencia en la presentacin de los sntomas entre los grupos de edad. Generalmente se piensa que los nios presentan con mayor frecuencia que los adultos con hemorragia , y los adultos con ms frecuencia que los nios con sntomas de obstruccin del intestino delgado [ 1,4,13,16 ] . Cabe sealar que los datos disponibles no son concluyentes en este punto y algunas grandes series de casos sugieren lo contrario con respecto a la presentacin de los sntomas en nios y adultos [ 10,15 ] . Por lo tanto , todas las variedades de presentacin sintomtica deben ser considerados en cualquier grupo de edad .

La mayora de los pacientes que acuden a la atencin clnica tienen sntomas ; Sin embargo , el divertculo de Meckel no suele ser el primer diagnstico considerada en el diagnstico diferencial de muchas molestias abdominales . Las caractersticas clnicas (sntomas , de laboratorio , examen , tratamiento de imgenes ) de los pacientes con divertculo de Meckel son inespecficos , pero la edad del paciente , junto con las pistas de la historia clnica o de imagen abdominal durante la evaluacin de la queja primaria pueden sugerir la posibilidad de el divertculo de Meckel .

El divertculo de Meckel se debe sospechar en :

Los nios con hemorragia digestiva baja indoloro ( ver ' El sangrado gastrointestinal "ms adelante)Los nios con invaginacin intestinal , la invaginacin intestinal particularmente recurrente ( ver ' La obstruccin intestinal "ms adelante)Los pacientes con caractersticas de la apendicitis aguda , en particular cuando el apndice ya ha sido retirado (ver " El dolor abdominal agudo " ms adelante)Los adultos con hemorragia digestiva de origen oscuro (es decir , no hay ninguna fuente identificada ) (vase ' El sangrado gastrointestinal "ms adelante)

El diagnstico definitivo de divertculo de Meckel se hace generalmente en una de tres maneras, dependiendo de la presentacin clnica inicial : escaneo de Meckel , arteriografa mesentrica o exploracin abdominal. Las caractersticas clnicas y diagnsticos relacionados con las presentaciones clnicas tpicas son discutidos por separado ms adelante .

El divertculo de Meckel Incidental - El divertculo de Meckel es a veces identificado incidentalmente en estudios de imagen , pero esto es raramente el caso. Caractersticas que pueden sugerir un divertculo de Meckel en los estudios de imagen abdominales de rutina se dan en la tabla (tabla 1 ) [ 17-23 ] . Cuando el divertculo de Meckel asintomtica se identifica en los estudios de imagen ( imagen 1 ) , no hay datos que apoyan un papel para la obtencin de exploracin de Meckel [ 6 ] . (Ver " Incidental de Meckel en los estudios de imagen " a continuacin y ' divertculo de Meckel asintomtica "a continuacin. )

El divertculo de Meckel puede descubrirse incidentalmente durante la exploracin abdominal se realiza por otras diagnstico presuntivo (por ejemplo , la colecistitis aguda). La decisin en cuanto a si se debe eliminar asintomtica , por cierto descubri el divertculo de Meckel se discute en otra parte . (Ver 'Normal Meckel del encontrado durante la exploracin abdominal "a continuacin. )

El sangrado gastrointestinal - sangrado gastrointestinal relacionado con divertculo de Meckel es causada por la ulceracin del intestino delgado debido a la secrecin de cido por la mucosa gstrica ectpica en el divertculo . El sitio de ulceracin de la mucosa y el sangrado es adyacente a, o justo aguas abajo del divertculo , no de la mucosa o tejido ectpico dentro del divertculo .

Las series de casos han encontrado que 12 a 21 por ciento de los pacientes con divertculo de Meckel tienen tejido ectpico dentro del divertculo [ 5,10,24,25 ] . Heterotopa gstrica es ms comn en pacientes con sntomas en comparacin con los divertculos de Meckel asintomticos [ 6,10 ] . En una revisin sistemtica , el 43 por ciento de los pacientes sintomticos en comparacin con el 12 por ciento de los pacientes asintomticos tenan tejido heterotpico contenido dentro de un divertculo de Meckel [ 6 ] . Aunque el tejido ectpico ms comn es gstrico en origen , la mucosa duodenal de pncreas y tambin se ha identificado [ 26 ] .

Los signos y sntomas - Sangrado de divertculo de Meckel pueden ser crnica e insidiosa o aguda y masiva. Aunque la incidencia de cada tipo de sangrado es poco reportado en la literatura , las transfusiones son poco frecuentes para la hemorragia asociada con Meckel's . Los nios a menudo se presentan con heces de color rojo o marrn oscuro, mientras que los adultos suelen presentar con melena , que puede ser atribuible a un menor tiempo de trnsito colnico en adultos [ 13 ] .

El examen abdominal suele ser benigna en pacientes con hemorragia digestiva .

Los estudios de laboratorio obtenidos en pacientes con hemorragia digestiva puede ser consistente con deplecin de volumen o anemia , pero no ayuda a distinguir el divertculo de Meckel de cualquier otra fuente de sangrado gastrointestinal. Del mismo modo , la radiografa simple de abdomen en pacientes con hemorragia digestiva es inespecfica ( tabla 1 ) . Sangrado divertculos no puede ser visto con la tomografa computarizada (TC ) .

Los pacientes adultos y peditricos con hemorragia digestiva son evaluados inicialmente utilizando algoritmos estndar . Los pacientes que se presentan con sangrado gastrointestinal pueden someterse a endoscopia digestiva alta o ms baja de rutina, ninguno de los cuales puede demostrar un divertculo de Meckel. Sin embargo , el divertculo de Meckel se ha identificado mediante tcnicas endoscpicas avanzadas ( enteroscopia de doble baln , cpsula endoscpica ) , pero estos estudios no se obtienen de forma rutinaria [ 27,28 ] . El enfoque de diagnstico para el adulto o el paciente peditrico con hemorragia gastrointestinal se discute en detalle en otra parte . ( Consulte la seccin " Enfoque de la hemorragia digestiva baja en los adultos " y " Evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro " y " Enfoque diagnstico para reducir la hemorragia gastrointestinal en nios " . )

Diagnstico - El diagnstico de un divertculo de Meckel sangrante se puede hacer con la exploracin de Meckel , o arteriografa mesentrica , pero si estos son poco revelador , o el paciente est hemodinmicamente inestable , la exploracin abdominal puede ser necesaria para determinar si un divertculo de Meckel es la fuente de la hemorragia .

Una sospecha de divertculo de Meckel como fuente de la hemorragia digestiva baja se debe aumentar para:

Los nios, especialmente los menores de 10 aos de edad , que se presentan con dolor hemorragia digestiva baja , sin sntomas o signos de gastroenteritis ( diarrea), o la enfermedad inflamatoria intestinal (dolor abdominal, diarrea) (figura 4 ) .Los pacientes adultos , sobre todo en adultos jvenes 2 cm) [ 55 ] .