El diagnostico de neumonía debe basarse en la existencia de una clínica compatible acompañada de determinados hallazgos radiológicos. Esto implica la realización de una radiografía del tórax posteroanterior y lateral para realizar un diagnóstico fiable.

La presentación clinicoradiologica permite diferenciar dos grandes grupos:

1) Síndrome típico: que se trata de un cuadro agudo de corta duración caracterizado por fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor torácico pleurítico. Semiológicamente es fácil detectarlo por la presencia de soplo tubarico y crepitantes. En la radiología se detecta una condensación homogénea y bien delimitada. Esta es una forma habitual de presentación de neumonía por neumococo.

2) Síndrome atípico: se caracteriza por una clínica más subaguda y de tipo general con fiebre sin escalofríos, cefalea y mialgias, artralgias, acompañando a una tos particularmente molesta de varios días de evolución. Los hallazgos semiológicos son variables pero en general tienden a minimizar los hallazgos radiológicos ( disociación clinicoradiologico). La radiología es variable, pero con mayor tendencia a la afección multifocal, infiltrados múltiples . esta presentación suele ser más evidente en personas jóvenes.

Semiología de la neumonía:

Se denomina condensación pulmonar a las condiciones que tienen en común la transformación del parénquima pulmonar en una contextura densa y compacta, privada total o parcialmente de su contenido gaseoso. Esa condición puede ser producida por diversas causas siendo la neumonía una de ellas.

La inspección: al tratarse de una enfermedad pulmonar restrictiva se puede alterar el patrón ventilatorio:

a)la frecuencia respiratoria: taquipnea o polinia (mayor a 16 por minuto)

b) Profundidad de la respiración: hipopnea

en estos casos el paciente refiere disnea que traduce el mayor trabajo respiratorio por disminución de la compliance pulmonar. Puede haber insuficiencia respiratoria pero se debe corroborar con gases en sangre.

En la neumónica neumonococica se han descripto las fasies neumónicas: enrojecimiento de la mejilla y herpes labial del lado de la condensación.

La palpación: la expansión torácica se encuentra disminuida en la zona de la consolidación.

La transmisión de las vibraciones vocales se encuentra favorecida porque el tejido compacto es un medio más apropiado para su conducción a la superficie torácica

La percusión: con esta técnica semiológica se logra la vibración de los tejidos situados hasta 6cm de profundidad. En el tórax y en ausencia de obesidad se considera que abraca 2 cm de pared (percutiendo en los espacios intercostales y no sobre las costillas) y 4 cm de parénquima pulmonar.

Existe matidez cuando el pulmón se transforma en un medio denso, privado de aire (condensación) y cuando entre este y la pared del tórax se interpone un medio liquido como en el derrame pleural.

En el síndrome de condensación la sonoridad pulmonar es normal cuando la lesión está situada más allá de 6 cm de la zona de percusión. También puede existir su submatidez: condensación superficial, interposición de tejdo pulmonar normal entre la condensación y la pared torácica.

La auscultación: hay abolición del murmullo vesicular, expresión de la ventilación alveolar, es característica de la condensación pulmonar. Este murmullo vesicular es remplazado por el soplo bronquico, porque la condensación del parénquima pulmonar y la permeabilidad de la luz bronquial, amplifican y modifican el ruido respiratorio normal

En la neumonía típica se describen tres etapas:

1) Comienza la exudación alveolar por la infección.se auscultan estertores crepitantes fundamentalmente al final de la inspiración y como tales, no se movilizan con la tos.

2) El parénquima pulmonar se ha condensado; corresponde al periodo anatomopatologico de hepatización. Se ausculta el soplo bronquico.

3) Comienza la resolución y se reabsorbe el exudado por la circulación y se elimina por expectoración. Se vuelven a auscultar estertores crepitantes (de retorno) y subcrepitantes originados en los bronquiolos; desaparece el soplo bronquico y el parénquima vuelve a ventilarse: murmullo vesicular.

La auscultación de la voz: Broncofonía: aumento de la resonancia vocal

Pectoriloquia: percepción clara de la articulación de la palabra.

Pectoriloquia áfona: transmisión perfecta de la voz cuchicheada.

En la práctica, toda condensación radiológica de reciente aparición y no atribuible a otra causa, acompañada de fiebre de menos de 1 semana de evolución, debe considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, el diagnostico de neumonía no siempre es fácil. Existen otras enfermedades respiratorias que cursan con fiebre e infiltrados pulmonares y que deben descartarse, especialmente si el cuadro clínico es de más de unaSemana.Identificar el patógeno responsable permite el tratamiento antimicrobiano dirigido. Algunos datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos pueden ayudar a diferenciar pacientes con una mayor probabilidad de infección por ciertos microorganismos, pero ningún patrón clínico o radiológico es lo suficientemente especifico como para permitir un diagnostico etiológico, sobre todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base. La forma habitual de detección del agente responsable supone el empleo de distintos métodos microbiológicos. Su utilización dependerá fundamentalmente de la gravedad de la neumonía, de su evolución y de la respuesta al tratamiento. En general, se deben emplear más técnicas diagnósticas cuanto más graves son las

neumonías, y pocas o ninguna en las leves. No hay ninguna prueba diagnóstica que permita identificar todos los patógenos potencialmente implicados en la etiología y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.

Tinción de Gram y cultivo de esputo:

La rentabilidad diagnostica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo, de la experiencia del observador y de si el paciente ha recibido o no tratamientoantimicrobiano previo. Alrededor del 40% de los pacientes, especialmente los ancianos, o no tiene tos productiva o es incapaz de expectorar. Además, solo un tercio de las muestras de esputo recogídasmuestran una bacteria predominante, especialmente si se trata de S. pneumoniae, puede ser útil para establecer la etiología. La tinción de Gram no puede detectar ciertos patógenos frecuentes, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp. o virus respiratorios, y algunosmorfotipos, como H. influenzae, son dificiles de identificar. Por todo ello, la sensibilidad y especificidad diagnostica de la tincion de Gram de esputo es muy variable. El cultivo del esputo plantea problemas parecidos. Se puede mejorar la información que proporciona si en el análisis se consideran los resultados obtenidos en la tinción de Gram. Es posible aislar patógenos atípicos y virus en secreciones respiratorias, pero se precisan técnicas especiales no disponibles deForma generalizada. El cultivo de algunos microorganismos, como Lesiónela spa. O M. tuberculosis, es 100% específico, pero requiere varios días y medios especiales.

Hemocultivo

Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con neumonía extra hospitalaria, sobre todo en los casos graves. Solo proporciona el diagnostico etiológico en el 5%-14% de los casos, pero tiene alta especificidad y valor pronostico.

Detección de antígenos

Diversas técnicas microbiológicas permiten detectar la presencia de ciertos agentes —básicamente neumococo, L. pneumophila y virus respiratorios— mediante la identificación de alguno de sus componentes en esputo, orina, suero u otras muestras biológicas. En el casoDel neumococo, la prueba más extendida en la actualidad es un análisis inmunocromatografico en orina que detecta antígeno polisacárido C de la pared del patógeno. Es una prueba rápida, sencilla, con una especificidad (superior al 90%) y sensibilidad (50%-80%) aceptables en adultos, y con capacidad para establecer el diagnostico de neumonía neumológica una vez iniciado el tratamiento antibiótico. Por este método también se puede determinar la antiguaría de L. pneumophila serogrupo 1, que es responsable de la mayoria de infecciones comunitarias por este patógeno. Su sensibilidad es de 70%-90% y su especificidad se acerca al 100%. Pueden pasar varios días antes de registrarse resultados positivos y, en ocasiones, la antiguaría persiste durante semanas. La detección de antígenos por inmunofluorescencia directa en secreciones respiratorias también se puede utilizar en el diagnóstico de la neumonía extra hospitalaria por L. pneumophila,VRS e influenza, aunque es una prueba relativamente insensible especialmente, para los dos primeros.

Estudios serológicos

La detección en suero de una respuesta de anticuerpos especifica tiene interés porque permite el diagnostico de infección por patógenos que son difíciles de aislar en cultivos, como virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y L. pneumophila. Un titulo aislado elevado de anticuerpos específicos en presencia de enfermedad neumónica aguda puede tener utilidad diagnostica en algunos casos.Sin embargo, en la práctica clínica, alrededor del 70% de los casos positivos se basa en la demostración de una seroconversión a las 4-9 semanas. Por tanto, en el mejor de los casos, la serología proporciona una información tardía de interés fundamentalmente epidemiológico.Además, en más del 20% de los casos no se produce la seroconversión y, aunque la especificidad se considera aceptable, se han descrito algunos falsos positivos.Técnicas de biología molecular

Mediante la reacción en cadena de la polimerasa se pueden detectar secuencias de DNA de los principales patógenos respiratorios en distintas muestras biológicas. Estas pruebas tendrán probablemente un papel relevante cuando se puedan realizar in situ ydetectar DNA de diversos virus y bacterias a la vez.Técnicas invasivas

La toracentesis es la más frecuente y la que está indicada en todos los pacientes con neumonía y derrame pleural significativo, ya que la presencia de empiema pleural es uno de los principales factores asociados a fallo terapéutico en los primeros días del ingreso hospitalario.El cultivo de esta muestra tiene una sensibilidad muy baja, pero un resultado positivo tiene un gran impacto en la evaluación del paciente.También se pueden emplear técnicas inmunológicas para la detección de antígenos bacterianos, especialmente del neumococo. Otras determinaciones en el líquido pleural, en concreto glucosa, LDH, proteínas totales y pH, permitirán descubrir la presencia de complicaciones. La punción transtoracica espirativa, los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas mediante catéter teles copado o lavado bronco alveolar, e incluso la biopsia pulmonar abierta o por videotoracoscopia, pueden ser útiles en casos muy seleccionados

Tratamiento: El plan diagnostico y terapeutico exige un proceso de revisión periódica adaptando a un ámbito geográfico concreto. Asi deben tenerse en cuenta en relación con la etiologia de la neumonia adquirida en la comunidad, como la de determindas áreas.Dadas las limitaciones de las pruebas microbiologicas para identificar el microorganismo causal en un numero significativo de casos, la seleccion inicial del tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presuncion de los patogenos que mas probablemente son los causantes de la infeccion, si se atiende fundamentalmente a los patrones epidemiologicos especificos de cada area geografica, a la gravedad del cuadro clinico y a la existencia o no de factores que sugieran laimplicacion de microorganismos menos frecuentes o con mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana (v. tabla 79-1).

Lugar del tratamiento

Una de las primeras decisiones consiste en determinar donde se va a tratar al paciente. Esta decision esta condicionada por la evolucion del cuadro clinico en las primeras horas, el riesgo de muerte o complicaciones, la presencia de morbilidades asociadas y su estabilidad, por lascaracteristicas psicosociales del enfermo y por la disponibilidad de recursos para la atencion domiciliaria. Una estrategia sencilla y util es la siguiente:En la actualidad se utilizan dos escalas pronosticas que han sido ampliamente validadas: el pneumonia severity index o PSI y la escala CRB65. En la escala PSI, las clases de riesgo IV y V son las que requieren ingreso hospitalario. Si se utiliza la escala CRB65 se recomiendaingreso si la puntuacion es igual o superior a 2.