el desarrollo y las relaciones tempranas de los nios

UNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO – FACULTAD DE

MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS

EL DESARROLLO Y LAS RELACIONES TEMPRANAS DE LOS NIÑOS PREMATUROS

Estudio comparativo con una población control a los dos años de edad

Fernando González Serrano 2009

El desarrollo y las relaciones tempranas de los niños prematuros 3


A Uxue, Gorka,

June y Maider

A mis padres

A los que han compartido

y comparten conmigo

el amor y el latido de la vida

(ellos ya lo saben)


“…aprendió a conocerlo,

se conocieron, y descubrió con un grande alborozo

que los hijos no se quieren por ser hijos

sino por la amistad de la crianza.”

El amor en los tiempos del cólera

Gabriel García Márquez


Agradecimientos

Al Dr. Alberto Lasa Zulueta, mucho más que director de esta tesis,

maestro y amigo, que me introdujo en lo apasionante de la tarea de psiquiatra

de niños y me trasmitió su ilusión en ello.

A mis compañeras y compañeros del Centro de Psiquiatría Infanto-

Juvenil de Uribe (Osakidetza-Servicio Vasco de Salud): siempre he sentido su

apoyo y cariño.

Al resto de colegas de la Salud Mental de Niños y Adolescentes del

Servicio Extrahospitalario de Bizkaia, con los que cotidianamente aprendo y

comparto intereses y dudas.

A todos los que pertenecen o han colaborado en esa aventura tan

hermosa que es la Asociación Altxa.

A Manuel Hernanz y Xabier Tapia, ante todo amigos de tantos viajes.

A Maria Luisa Castillo, con la que he comprendido la importancia de

disfrutar con los grandes proyectos y también con las actividades cotidianas.

A Berta Ibañez, por su apoyo en los análisis estadísticos y su

permanente disponibilidad.


Esta tesís ha sido realizada a partir de los resultados del Proyecto de

Investigación nº 200411058, subvencionado por el Departamento de Sanidad

del Gobierno Vasco-Eusko Jaularitza, y ha contado con el apoyo de la

Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias (Bioef).


EL DESARROLLO Y LAS RELACIONES TEMPRANAS DE LOS NIÑOS PREMATUROS

INDICE

1 Introducción y justificación del estudio ...............................17

2 Estado actual y antecedentes ...........................................23

2.1 Concepto de prematuridad............................................................24

2.2 Morbilidad y evolución de los prematuros.....................................26

2.3 Programas de seguimiento ...........................................................30

2.4 Concepto de desarrollo .................................................................33

2.5 Concepto de apego .......................................................................37

2.6 Revisión bibliográfica ....................................................................52

3 Descripción del estudio ................................................121

3.1 Hipótesis y objetivos de la investigación.....................................122

3.2 Metodología.................................................................................124

3.3 Análisis estadístico......................................................................141

4 Resultados ...............................................................145

4.1 Características de la muestra .....................................................146

4.2 Variables médicas del grupo de prematuros RNMBP ................151

4.3 Índices de desarrollo en función de la prematuridad ..................153

4.4 Variables de la relación madre-hijo: Estrés Materno y Modelo Vincular. .....................................................................159

4.5 Trastornos Psicofuncionales .......................................................161


4.6 Resultados en función de la variable Parto Múltiple para el grupo de prematuros .....................................................165

4.7 Influencia de las variables Estrés Materno y Prematuridad .............................................................................175

4.8 Influencia de las variables Modelo Vincular materno y Prematuridad .............................................................................182

4.9 Influencia de las variables nivel socioeconómico y Prematuridad .............................................................................188

4.10 Influencia de las variables nivel educativo de la madre y Prematuridad .............................................................................193

4.11 Influencia de las variables nivel educativo del padre y prematuridad..............................................................................198

5 Discusión.................................................................203

5.1 Sobre la población.......................................................................204

5.2 Sobre el nivel de desarrollo.........................................................206

5.3 Sobre la relación madre-hijo .......................................................209

5.4 Sobre la presencia de trastornos psicofuncionales ....................213

5.5 Sobre la influencia del parto múltiple ..........................................216

5.6 Sobre la influencia del estrés materno y la prematuridad...........218

5.7 Sobre la influencia del modelo vincular de la madre y la prematuridad.......................................................................220

5.8 Sobre la influencia del riesgo biológico neonatal ........................223

5.9 Sobre la influencia del nivel socioeconómico..............................225

5.10 Sobre la influencia del nivel educativo de los padres .................227

5.11 Resumen de las hipótesis planteadas ........................................228

5.12 Limitaciones del estudio ..............................................................229

6 Conclusiones ............................................................231

7 Bibliografía ...............................................................237


8 Anexos....................................................................265

8.1 APENDICE a: Entrevista R de evaluación de las representaciones maternas .......................................................267

8.2 Apendice B: Edicode Procedimiento de análisis de entrevistas semiestructuradas..............................................281

8.3 Apendice c: Cuestionario Symptom check list ............................289


1. INTRODUCCIÓN Y

JUSTIFICACIÓN DEL

ESTUDIO


Desde los inicios de la neonatología ha habido un interés intenso por las

repercusiones de la prematuridad sobre la salud y el desarrollo de los niños

que nacían en dichas condiciones.

En las últimas décadas se viene constatando que la supervivencia de

los niños prematuros ha mejorado, al igual que la calidad del estado de salud

de los bebés, una vez superado el periodo neonatal. Ello es debido a los

grandes avances de la neonatología que han permitido incorporar nuevas y

exitosas terapeúticas, en particular los corticoides a la madre en el periodo

prenatal para facilitar la maduración fetal, el tratamiento con surfactante y la

ventilación mecánica en los casos de síndrome de distrés respiratorio.

A pesar de ello, la tasa de prematuridad se ha mantenido o tiende a ser

más alta en los países desarrollados, incluido el nuestro (en torno al 7-10%).

Tampoco se ha conseguido modificar el número de recién nacidos con peso

menor de 1500 gr., los denominados prematuros de muy bajo peso al nacer.

No es previsible que éstas tasas vayan a disminuir dado que los factores

implicados (condiciones de vida de la mujer embarazada, partos múltiples por

técnicas de reproducción asistida, malas condiciones socio-económicas)

siguen estando presentes y, de hecho, algun estudio epidemiológico constata

cierta tendencia a su aumento.

Por otro lado, aunque, como se ha citado previamente, las cifras de

supervivencia se pueden considerar globalmente satisfactorias (la mortalidad

se concentra en recién nacidos de menos de 750 gr. de peso y de 26 semanas

de gestación), la repercusión de los avances tecnológicos en la morbilidad es

un hecho, y hace que haya un creciente interés en estudiar el origen de los

problemas de salud que presentan estos niños a corto plazo y en su evolución,

por las consecuencias en su calidad de vida futura.

Cara a elaborar estrategias para abordarlos se vienen poniendo en

marcha programas de seguimiento cada vez más sistemáticos, generalizados

y coordinados, a pesar de las dificultades que ello entraña.


En el contexto de estos seguimientos se están realizando numerosas

investigaciones clínicas y epidemiológicas que van aportando información así

como facilitando y actualizando la práctica clínica y la gestión de recursos en el

marco de la prevención temprana.

Los estudios sobre la morbilidad a corto y medio plazo en la evolución

de niños prematuros muestran que las secuelas que aparecen con más

frecuencia son:

• Neurológicas: Parálisis cerebral (10% de todos los RN con

peso inferior a 1500 gr.) grave, media o ligera.

• Sensoriales: Sordera, retinopatía con o sin ceguera.

• Respiratorias: Displasia broncopulmonar.

• Disminución de los cocientes de desarrollo y posteriormente de

inteligencia; alteraciones del aprendizaje, del lenguaje y

psicomotricidad; trastornos del comportamiento con

inestabilidad e hiperactividad.

Estos estudios, junto a pruebas como la ecografía cerebral y la

valoración del desarrollo, permiten tener una información de gran valor cara al

pronóstico y la orientación e intervención con estos niños y sus familias tras el

alta hospitalaria.

La psiquiatría y psicología infantil, por su parte, se han interesado desde

siempre por la compleja interacción de factores físicos, psíquicos e

interpersonales (ambientales) básicos en el desarrollo temprano y el modo en

que influyen en la organización de la personalidad del niño.

La vulnerabilidad biológica de los recién nacidos prematuros, así como

los problemas médicos añadidos, tienen clara influencia en el desarrollo

psíquico (intelectual, psicomotor, afectivo y relacional) y se ha revelado como


un factor de riesgo de futuras dificultades, al menos si nos situamos en una

perspectiva estadística.

Es, asimismo, constatación de muchos profesionales, tanto de la

pediatría como de la psicología y psiquiatría infantil, que el papel del ambiente

(fundamentalmente familiar) es crucial para el desarrollo precoz del niño, dado

el intenso grado de dependencia con el que nace. La neurobiología actual, con

sus avances en el terreno de la plasticidad y vulnerabilidad neuronal, así como

la genética, con el desarrollo del concepto de influencias y modificaciones

epigenéticas, también lo confirman.

Se considera, cada vez más, que tanto los problemas médicos-

somáticos, como las situaciones que viven los recién nacidos que pasan un

tiempo obligado en servicios de cuidados intensivos y de neonatología, alteran

de manera importante estas normales y deseables condiciones de cuidado por

parte de la familia, considerándose por tanto situaciones de riesgo para el

desarrollo psíquico de estos niños.

Actualmente se sabe que el entorno social (más precisamente las

características de las interacciones y estimulaciones familiares) van a jugar un

papel significativo en la evolución de los niños nacidos “en riesgo”, sumándose

a los recursos médicos puestos en marcha.

También los propios profesionales encargados de atender a los niños

prematuros vienen observando el impacto afectivo-emocional que estas

situaciones generan, tanto en los padres como en ellos mismos. Por ello se

busca incorporar a las familias en los cuidados del bebé, ya desde la estancia

hospitalaria, al mismo tiempo que se incluye la presencia de profesionales de

la salud mental. El área de los cuidados especializados de la familia y de las

interacciones tempranas padres-bebé está adquiriendo una importancia

decisiva en el campo de la investigación de la evolución de los niños

prematuros

Desde el ámbito de la psiquiatría de la primera infancia y la psicología


del desarrollo hay una amplia experiencia en la utilización de pruebas de

valoración del desarrollo y las capacidades cognitivo-intelectuales, que aportan

una información fiable y valiosa, tanto en la investigación como en la clínica.

Pero la complejidad del funcionamiento psíquico y los factores que

influyen en éste han obligado a desarrollar instrumentos que puedan evaluarlo

con suficiente fiabilidad.

Desde la década de 1990 un grupo multicéntrico (europeo-americano)

de psiquiatras y psicólogos infantiles ha venido investigando las relaciones del

bebé-niño con su entorno familiar por medio de observaciones minuciosas con

material videofilmado, focalizando su interés en las percepciones y

representaciones maternas como forma de evaluar la relación madre-hijo.

Paralelamente, numerosos estudios, tanto desde las teorias del apego,

como desde la psicopatología del desarrollo, han confluido en constatar la

influencia de las representaciones maternas y modos de vinculación temprana

madre-bebé en el despliegue de las competencias o capacidades cognitivas,

emocionales y relacionales del recién nacido.

Los avances aportados por estas investigaciones son la base

conceptual que nos permite estudiar su influencia y efectos en el desarrollo de

los niños que nacen con gran prematuridad y muy bajo peso.

En esta investigación, buscamos complementar los estudios que en

nuestro medio (Unidad de Neonatología del Hospital de Cruces-Bizkaia) se

vienen realizando estos últimos años sobre el seguimiento, valoración y

tratamiento de los recién nacidos prematuros de muy bajo peso, desde el

ámbito somático-médico.

Nuestro objetivo incluye la valoración del desarrollo psíquico y de los

factores ambientales, objetivándolos en la calidad de las relaciones y cuidados que el bebé recibe a los 2 años de vida, momento especialmente

importante en el proceso de maduración de su identidad e individualidad.


Hemos estudiado una muestra de recién nacidos prematuros de muy bajo peso, sin secuelas medias o severas, para evaluar los factores de riesgo médico y psicosocial (incluyendo características de la relación madre-

hijo) y su influencia sobre el desarrollo del niño, comparando con una

población de niños sanos al nacer.

La aportación más original de nuestra investigación sería mejorar el

conocimiento de la influencia de los ya citados factores ambientales, más

concretamente las relaciones padres-bebé. Asimismo, creemos que aportaría

un punto de comparación y de encuentro con las diferentes investigaciones

que tratan de avanzar en el conocimiento acerca de la interacción entre

sistema nervioso central y funciones cognitivas, y su impacto en el desarrollo

psíquico y constitución de la persona y de las relaciones tratando de

constatarlo con parametros objetivos.

Una aportación añadida, que complementa las ya conocidas en

estudios, sería la de sistematizar datos sobre el desarrollo cognitivo y

psicomotor en estas poblaciones de riesgo.

Como en toda investigación, estos objetivos quedan limitados en el

tiempo, pero posibilitan y hacen deseable la realización de posteriores

evaluaciones en fases evolutivas significativas, o de dificultades específicas,

en el desarrollo de estos niños.


2. ESTADO ACTUAL Y

ANTECEDENTES


2.1 CONCEPTO DE PREMATURIDAD

Se define un nacimiento prematuro o pretérmino como el que ocurre

antes de las 37 semanas completas de gestación.

Los niños nacidos prematuramente son clasificados según la edad

gestacional (EG) y el peso al nacer (PN) con el fin de distinguir situaciones

clínicas con pronóstico y evolución diferente, tanto en la mortalidad como en la

morbilidad. Clásicamente se ha venido utilizando el peso al nacimiento dado

que, aunque la edad gestacional es un parámetro mas adecuado para valorar

la madurez del feto o del recién nacido, resultaba difícil establecerla con

precisión. En los últimos años van apareciendo publicaciones que priorizan la

edad gestacional.

Según esta variable podemos hablar de “recién nacido (RN) prematuro o

pretérmino”, cuando ha nacido entre las 33 y 37 semanas de gestación, de

“muy prematuro” si ha nacido con 32 semanas o menos, y de “extrema

prematuridad” por debajo de 29 semanas.

Si tomamos como referencia el peso al nacer, hablaremos de RN de

peso natal normal cuando pesa entre 2500 y 3999 gr., RN de bajo peso entre

1500 y 2499 gr., RN de muy bajo peso entre 1000 y 1499 gr. y RN de extremo

bajo peso en caso de pesar menos de 1000 gr.

A efectos prácticos podríamos agrupar a los RN prematuros

considerando ambas variables del modo que sigue:

Prematuridad: PN entre 1500 y 2499 gr. y EG > de 33 semanas

Gran prematuridad: PN entre 1000 y 1499 gr. y EG >29 semanas

Prematuridad extrema: PN menor de 1000 gr. y EG <29semanas

Este estudio se centra en la gran y extrema prematuridad y


específicamente en los Recién Nacidos con Muy Bajo Peso y de Extremo Bajo

Peso, que denominaremos conjuntamente RNMBP.

La prematuridad global en nuestro país está entre 4-5% y 7-7,5% de

todos los nacimientos y, dentro de estos, la del grupo de RNMBP entre 0,7-

1,5% (Pallás et al 2000). En Estados Unidos se dan cifras de 12,5% y 2%

respectivamente. Se ha constatado un significativo aumento de la incidencia

desde 1990 hasta la actualidad, atribuible en mayor proporción a los

nacimientos pretérmino entre las 33 y las 37 semanas (Hoyert et al 2006).

Una de las razones principales de este incremento es la mayor

frecuencia de embarazos múltiples, en gran parte secundarios a métodos de

reproducción asistida. La mitad de los nacimientos gemelares y el 90% de los

de tres niños son prematuros. La tasa de nacimientos gemelares se ha

incrementado en las últimas décadas, mientras la del resto de nacimientos

múltiples (trillizos o más) está tendiendo a disminuir en virtud de los protocolos

que recomiendan limitar el número de embriones transferidos en las técnicas

reproductivas citadas.

Como factores de riesgo asociados con la prematuridad se incluyen

unos de tipo sociodemográfico y otros médico-obstétricos.

Los factores sociodemográficos relevantes son la edad de la madre, la

raza, la situación conyugal y el estatus socioeconómico (Cohen et al 1982).

Entre los factores médico-obstétricos se encuentran la activación del eje

hipotálamo-hipofisario-adrenal de la madre o el feto, infecciones, diabetes,

consumo de tóxicos, hemorragias placentarias, anomalías uterinas y

distensiones uterinas patológicas. También ciertas complicaciones del

embarazo, del tipo de la preeclampsia o ciertas anormalidades fetales, y

situaciones de estrés físico o psíquico materno (Portellano 2007).


2.2 MORBILIDAD Y EVOLUCIÓN DE LOS PREMATUROS

El nacimiento prematuro es la segunda causa de mortalidad infantil en

las sociedades desarrolladas, por detrás de las anomalías congénitas, y una

de las que determina más morbilidad. Las tasas de supervivencia mejoran en

la medida que aumenta la edad gestacional y el peso, por lo que la mortalidad

se concentra en la población de prematuros de extremo y muy bajo peso al

nacimiento. En nuestro medio se dan cifras de mortalidad de 3-3,5 por cada

1000 nacidos vivos para la prematuridad global, incrementándose en el grupo

de grandes prematuros (menos de 1000gr. y/o 33 semanas de edad

gestacional) a 6-7 por 1000.

Aunque la supervivencia ha mejorado de manera notable en los últimos

años, la mortalidad de los prematuros sigue representando el 70-75% de la

mortalidad neonatal (los primeros 28 días de vida).

Con los avances en los cuidados neonatales, la mayoría de niños

nacidos con edad gestacional cercana al límite de la viabilidad sobreviven hoy

en día. Por ejemplo, niños con EG entre 27 y 32 semanas han elevado sus

tasas de supervivencia del 82 al 87% entre los años 1993-94 y 1995-96. En

recién nacidos con prematuridad extrema (EG de 22 a 26 semanas) la

supervivencia también ha mejorado pasando de 55% en 1993 a 61% en 1997

respectivamente (Vohr et al 2005).

Evidentemente los niveles de supervivencia están vinculados a las

características, experiencia (volumen de partos prematuros atendidos) y nivel

de avances técnicos de las unidades de cuidados intensivos neonatales de los

hospitales que atienden estos partos.

La viabilidad de los prematuros más pequeños e inmaduros (por debajo

de 23 semanas de EG) es todavía incierta y está sujeta a decisiones de tipo

clínico y a controversias éticas, por los grandes riesgos (especialmente a nivel

del desarrollo neurológico) que conllevan para los niños y sus familias


Los niños prematuros tienen mayor riesgo de complicaciones

perinatales debido a su inmadurez anatómica y funcional. Frecuentemente

necesitan intervenciones añadidas a las rutinarias de todo parto.

Una parte importante de los RNMBP necesitan maniobras de

resucitación y con frecuencia pasan un tiempo en la Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal UCI ya que requieren monitorización y cuidados muy

especializados hasta su estabilización. Aproximadamente un 30% de los

ingresos en estas unidades lo constituyen los recién nacidos con peso al

nacimiento menor de 1500 gr. (Pallás et al 2000)

Las complicaciones más frecuentes a corto plazo son las siguientes:

• Hipotermia

• Trastornos respiratorios: síndrome de distres respiratorio

por déficit de surfactante; displasia broncopulmonar;

apnea de la prematuridad.

• Trastornos cardiovasculares: ductus arterioso

persistente; hipotensión sistémica.

• Hemorragia intracraneal

• Hipoglucemia

• Enterocolitis necrotizante

• Infecciones

• Retinopatía del prematuro

En cuanto a la morbilidad a medio y largo plazo, apoyándose en la

mejora de la supervivencia, se han consensuado clasificaciones de las

secuelas que presenta esta población durante su evolución. Una de estas


clasificaciones es la de “The Victorian Study Collaborative Group”-1988

(Ibáñez et al 2006) que distingue:

Secuelas que aparecen en el primer año de vida

• Graves o severas

• Parálisis cerebral (a menudo sin adquisición de la

marcha)

• Retraso del desarrollo medio o profundo (Índice

desarrollo <70)

• Ceguera bilateral

• Medias

• Parálisis cerebral (probabilidad de adquisición de la

marcha)

• Sordera central (que precisa audífonos)

• Ligeras

• Parálisis cerebral (con adquisición de la marcha)

• Retraso del desarrollo ligero (ID 70-84)

• Deficiencia visual

• Epilepsia

Secuelas de aparición tardía a los 6-7 años de edad: aparecen en

niños que han presentado una evolución aparentemente normal desde el

punto de vista neurológico y pediátrico hasta esa edad.


• Trastornos instrumentales (grafo-perceptivos, atención,

lenguaje, memoria)

• Dificultad en los aprendizajes escolares

• Trastornos del comportamiento (inestabilidad,

hiperactividad)


2.3 PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO

Los programas de seguimiento del gran prematuro tienen como objetivo:

Evaluar la evolución de sus procesos de maduración.

Determinar qué riesgos de evolución patológica están relacionados con

las complicaciones prenatales y perinatales

Definir factores de riesgo ambiental a fin de poder intervenir en el marco

de la prevención precoz.

Estos programas se inician desde el mismo momento del nacimiento de

un niño de muy bajo peso y, si es posible, aún antes, con el fin de identificar

intervenciones que puedan lograr la unificación de los cuidados y la obtención

de datos clínicos cara a establecer categorías de riesgo y orientar el

seguimiento (Pallás et al 2000, De Carlos et al 2005).

La información obtenida a través de los programas de seguimiento ha

orientado a los neonatólogos hacia nuevas perspectivas e innovaciones

asistenciales con los bebés prematuros y sus familias.

Estos programas tienen el particular interés de permitir la acumulación

de bancos de datos multicéntricos, los estudios comparativos y posteriores

evaluaciones (los niños son estudiados hasta los 7 o los 12 años de edad) que

complementan el conocimiento de las evoluciones a medio y largo plazo.

Lo deseable, y así se está tratando de lograr un número cada vez mayor

de servicios de neonatología en las sociedades desarrolladas, es que estos

equipos que realizan el seguimiento evolutivo sean interdisciplinarios,

formados por neonatólogos, neurólogos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos,

psicólogos y psiquiatras infantiles (Sociedad Española de Neonatología 2004).

En nuestro medio asistencial siguen existiendo limitaciones en cuanto a


la disponibilidad de profesionales -formados en psicología y psicopatología del

desarrollo- adscritos a los servicios de neonatología, que puedan realizar la

valoración y orientación en ciertas áreas de estos niños. Con frecuencia se

recurre a la coordinación y derivación a Equipos de Atención Temprana, donde

estos se han desarrollado.

Estos equipos suelen realizar la tarea de informar y apoyar a las familias

además de atender la valoración y los abordajes terapéuticos de los niños

cuando lo necesiten (VanderBerg 1999).

Uno de los problemas habituales, en nuestro entorno asistencial más

cercano, es que la atención y seguimiento a esta población de niños solo se

mantiene hasta los 3 años, edad en que suelen finalizar los programas de

atención temprana.

Es una opinión mantenida por numerosos profesionales -basada en

datos de investigación y evaluación de los programas de seguimiento- que el

desarrollo de estos equipos y la continuidad en la atención a los niños que lo

precisen, durante los años preescolares y escolares, es una buena inversión

en términos preventivos (Singer et al 1999, Pallás et al 2000, OMS-WHO 2005,

Ibáñez et al 2006, Bozzette 2007, Portellano 2007).

La World Health Organization-Organización Mundial de la Salud en su

documento “Child and adolescent mental health policies and plans” (2005), que

forma parte de sus “Guías sobre servicios y políticas de salud mental” termina

su introducción con claras conclusiones:

• “Una intervención precoz con niños y adolescentes, así como con sus

padres/familiares, puede reducir o eliminar las manifestaciones de algunos

trastornos mentales y fomentar la integración de niños y adolescentes que

requerirían de otra manera especializados servicios intensivos.”

• “Las estrategias que no reconozcan las diferentes influencias de los factores

de riesgo y protectores según la fase de desarrollo del niño o del


adolescente tendrán un impacto menor o no serán efectivas.”

• “Están aumentando las evidencias de que las prestaciones de prevención y

tratamiento son rentables.”


2.4 CONCEPTO DE DESARROLLO

El niño, desde que nace, es un ser que, trasformándose continuamente,

va adquiriendo, poco a poco, ciertos conocimientos, comportamientos y modos

de pensamiento. Denominamos desarrollo a esta diferenciación progresiva

(Houzel et al 2006).

Los tres primeros años de la vida representan el periodo de mayor

desarrollo motor, cognitivo, emocional, interpersonal y del vínculo de apego.

En este periodo, el intervalo hasta los 18 meses es particularmente rico:

el bebé pasa del periodo fetal a la vida extrauterina y entra en relación con el

otro de un modo de rápida y creciente complejidad. Enseguida se vuelve un

participante muy activo de la interacción, desarrolla un apego preferencial,

muestra un desarrollo cognitivo impresionante, con capacidad, ya a los 18

meses, de mantener una atención conjunta con sus cuidadores.

El desarrollo psicológico precoz es el efecto de un proceso madurativo,

pero también, y sobre todo, el efecto de interacciones entre el niño y su

entorno. La maduración comprende el conjunto de factores endógenos del

desarrollo, que se ponen en marcha en cada especie de manera bastante

parecida. En el ser humano una parte más restringida de este desarrollo remite

a la pura maduración, bajo la influencia directa del código genético, y una parte

mucho más importantes es el efecto resultante de factores genéticos y

ambientales. Entre estos, la interacción padres-niño es un factor esencial, de

una manera directa, pero también por el efecto de la interacción gen-ambiente.

El papel de la interacción entre el genoma y el ambiente parece cada

vez más manifiesto en el desarrollo temprano y en sus trastornos, teniendo el

ambiente la capacidad de desplegar o bloquear la acción de ciertos genes

(Ansermet et al 2004, Rutter 2005).

El término epigenético, introducido en 1956 por Waddington, describe el


conjunto de interacciones existentes entre los genes y su ambiente, y que

conducen a la expresión fenotípica.

Bowlby, teórico del apego, de cuyas aportaciones se tratará con

amplitud en el apartado siguiente, ya hipotetizó que “hay en el neonato sano

un potencial para entrar en una forma elemental de interacción social”. Para él,

el organismo siempre interactúa con el ambiente. En este contexto, el debate

acerca de la dicotomía entre lo innato y lo adquirido es totalmente innecesario

(Bowlby 1969,1973, Marrone 2001, Guedeney 2002, Pierrehumbert 2003).

Según la comprensión biológica contemporánea, la mente, el cuerpo y el

ambiente están conectados intrincadamente. Los trabajos de los neurobiólogos

ofrecen argumentos convincentes referidos a la dependencia de la mente

respecto de la totalidad del cuerpo y no sólo del cerebro, y permiten mostrar el

camino hacia una integración fructífera entre ideas derivadas de la

neurobiología, la psicología evolutiva, el psicoanálisis y la teoría del apego

(Marrone 2001, Kandel 2001, Damasio 2006, Swain et al 2007).

Uno de estos investigadores, Shore, sostiene que las ciencias

neurobiológicas han dejado de poner énfasis en el cerebro aislado y ahora

estudian la interacción entre cerebros. Está comunicación directa entre

cerebros, particularmente entre hemisferios derechos, actúa como regulador

de estados psicobiológicos (incluyendo estados emocionales) y provee las

bases neurobiológicas de la intersubjetividad. El hemisferio derecho es

dominante durante los tres primeros años de vida y está fundamentalmente

involucrado en la vida emocional. Experiencias interpersonales sensorio-

somáticas quedan grabadas a nivel de memoria procedimental (procedural

memory) que tiene su asiento en el hemisferio cerebral derecho. Esta

comunicación intersubjetiva, basada inicialmente en el intercambio corporal, es

crucial para el desarrollo emocional no sólo durante la infancia sino a lo largo

de toda la vida (Shore 2000).

El desarrollo se puede separar, por razones de simplificación didáctica y


de parcelación especializada, en varias dimensiones: motor, perceptivo,

cognitivo y de la adquisición de conocimientos, del lenguaje y la comunicación,

del intercambio afectivo, del apego o formación de relaciones interpersonales.

Estos aspectos son interdependientes: el desarrollo del movimiento, por

ejemplo, es también el del pensamiento. La memoria es también,

inseparablemente, memoria afectiva o vivencia afectiva (Kandel 2001,

Ansermet et al 2004).

Pero, ¿cuales son las fuerzas que concurren en el desarrollo precoz?

Principalmente tres: la primera es la existencia en el bebé de capacidades y

potencialidades innatas, que le permiten comprender, aprehender el mundo

formando categorías y, más tarde, desarrollar el lenguaje. Estas capacidades

precoces, denominadas “transmodales” y “de categorización”, le permiten

clasificar objetos y personas en categorías (amenazantes-tranquilizadoras;

placenteras-displacenteras, etc). Estas capacidades se activan en el seno de

las relaciones con el entorno (padres) y de las estimulaciones y sensaciones

que surgen en ellas. Este contexto relacional constituye la segunda fuerza

sobre la que se apoya el desarrollo precoz (Manzano et al 2002). La tercera es

la propia curiosidad del niño y su deseo intenso de conocer y dominar las

cosas inicialmente, y de simbolizarlas en imágenes, palabras y conceptos

correlativamente, constituyendo así una memoria afectiva de sus experiencias

precoces. La acción conjunta de estas fuerzas, su sumación y contraposición

conforman la gran potencialidad del desarrollo temprano y la gran variedad

que su amplia capacidad de autocorrección y su plasticidad- psicológica y

neurobiológica- proporcionan (Guedeney et al 2007).

En esta línea se puede entender el concepto actual de “resiliencia”, que

denomina la capacidad de alcanzar y mantener un desarrollo normal en

condiciones ambientales altamente desfavorables. Este fenómeno tiene

relación con determinantes genéticos, como han demostrado varios estudios

tanto en animales como en humanos (Cyrulnik 2002).

Pero la resiliencia tiene sus límites, y es la acumulación de factores de


protección o de riesgo la que hará consolidar o fracasar dichas capacidades.

Cuantos más riesgos, peor será el resultado en términos del desarrollo. Los

riesgos con consecuencias en el desarrollo no son específicos: diferentes

factores de riesgo pueden tener el mismo efecto; un mismo conjunto de

factores de riesgo pueden condicionar trastornos de naturaleza diferente. No

obstante, conviene no confundir o equiparar el concepto de factor de riesgo

(factores identificados estadísticamente como asociados a un riesgo

aumentado de padecer una patología) con el de factor etiológico o patogénico.

Tampoco pensar que la existencia de un factor de riesgo entraña

necesariamente la aparición de trastornos. Los riesgos aislados producen

efectos débiles, pero el punto importante sobre el que hay consenso es la

relación entre la acumulación de factores de riesgo y la aparición de trastornos

del desarrollo y de psicopatología (Mazet y Stoleru 1990, Guedeney et al

2007).

Entre los numerosos factores de riesgo conocidos para el bebé, los más

influyentes son los que conllevan perturbaciones de la seguridad del apego,

concepto que ampliamos en el siguiente apartado.


2.5 CONCEPTO DE APEGO

Aceptado que, para el estudio de las relaciones tempranas padres-hijo,

los resultados de las investigaciones actuales sobre el apego son

determinantes, se hace necesario un resumen de dichos trabajos y de sus

elaboraciones teóricas y clínicas.

J. Bowlby, que fue el primer gran teórico del apego, habla de esta teoría

como una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear

lazos afectivos fuertes, selectivos y duraderos, con determinadas personas en

particular (Bowlby 1969).

En la elaboración de su teoría tuvieron gran influencia los estudios

provenientes de la etología (especialmente de las relaciones madre-hijo en los

primates), de la cibernética (equivalencias entre organismos biológicos y las

computadoras), así como su necesidad de encontrar explicación a los dilemas

que le planteaba su formación psicoanalítica.

Estudiando los efectos de las separaciones precoces, dedujo que la

conducta de apego deriva de una disposición instintiva al contacto físico y

afectivo, independiente y no vinculada a la satisfacción de otras necesidades

vitales del bebé (por ejemplo la alimentación). Es esta conducta la que

sustenta asimismo la relación de dependencia del bebé y niño pequeño con el

adulto que le procura los cuidados elementales para su supervivencia,

normalmente sus padres, pero también otros adultos que le deparen cuidados

básicos (alimentación, limpieza, sueño...) con regularidad. El bebé marca

progresivamente una preferencia por su madre, su padre y personas próximas,

que se hace evidente a partir de los 6-8 meses, con la aparición de la reacción

de angustia ante los extraños (Spitz 1965) y el temor a la separación. A partir

de este momento cualquier amenaza de separación, dolor, estrés o ansiedad,

genera una reacción de búsqueda de contacto con la madre, que supone

retornar hacia una base segura de protección (Bowlby 1973,1988).


A los niños pequeños entre 1 año y 2 años y medio de edad, el

establecimiento simultáneo de la locomoción autónoma y de la representación

simbólica (incluido el lenguaje) les permite nuevas posibilidades de

exploración. Esto trae una reestructuración importante de la relación entre dos

sistemas motivacionales primarios: el apego y la exploración (Mahler et al

1971, Marrone 2001).

La teoría del apego reconoce el hecho de que el modelo de interacción

entre el niño y sus padres (que se da en un contexto social) tiende a

incorporarse en el psiquismo y convertirse en una estructura interna, o sea, en

un sistema de representaciones mentales.

Este conjunto de representaciones o esquemas que un individuo tiene

de sí mismo, del otro y de la relación entre ambos, constituye lo que

conceptualizó como modelo operativo interno (Internal Working Model). Esta noción está influenciada y es compatible con la teoría de la

representación de Piaget (Bowlby 1973, Marrone 2001).

Los modelos operativos internos que un niño construye a partir de su

cuidador principal (habitualmente la madre o el padre) y de sus modos de

comunicarse y comportarse con él, junto con su propia imagen en la

interacción y experiencias compartidas con cada uno de ellos, se van

formando en los primeros años de vida (especialmente en los primeros

meses); se siguen construyendo en los años de inmadurez y, durante todo ese

largo periodo, se consolidan como estructuras cognitivas. De la misma manera

hacen posible la organización de la experiencia subjetiva y de las conductas

adaptativas, y serán poderosos determinantes de la forma en la que el niño

establecerá vínculos con los demás y ejercerá en un futuro como cuidador

adulto de sus propios hijos (Marrone 2001, Pierrehumbert 2003, Pedespan

2004).

Aunque los modelos operativos internos representan una variedad de

experiencias de la vida y del entorno, en la teoría del apego, el término se


utiliza más específicamente para referirse a un sistema de representaciones

sobre uno mismo en relación con las otras personas significativos. En este

contexto, las cualidades que definen el modelo operativo dependerán al menos

de dos criterios: (1) si la figura de apego queda representada, o no, como una

persona que responderá de manera fiable a las solicitudes de apoyo y

protección; y (2) si el niño se juzga, o no, a sí mismo como una persona a

quien la figura de apego-y secundariamente cualquier otra persona- le ofrecerá

el mismo apoyo y protección (Golse 1998, Marrone 2001, Guedeney 2002).

En ciertos momentos, Bowlby se refirió a la comprensión de los

procesos de formación de los modelos operativos internos como una teoría de

la interiorización (internalization), entendida como de naturaleza casi

mecánica, que consistiría en hacer interno algo que ha sido externo. No

obstante, dejó sin desarrollar toda la conceptualización de los mecanismos

mediante los cuales una persona se representa en su mente algo que no le ha

sido ni exclusivamente externo ni exclusivamente interno, y que otros teóricos

han seguido elaborando. Lo que el individuo se representa es, básicamente

una relación, una “experiencia de estar-con” alguien y de los afectos,

imágenes y sensaciones asociadas a esa experiencia compartida. Por tanto, la

representación interna, que quedará memorizada, asocia la percepción de

imágenes y sensaciones externas con percepción de sensaciones internas

(Stern 1997, Golse 1998).

Los modelos operativos de uno mismo contienen también la idea de ser

objeto de amor y aprecio, lo que se denomina autoestima, y la noción de tener

su propio cuerpo diferenciado y separado del mundo externo, de identidad y

conocimiento de uno mismo y de existencia continuada en el tiempo. En

palabras de Winnicott “el sentimiento permanente de vivir dentro de su cuerpo

y pensar con su cabeza” (Winnicott 2006).

Los modelos operativos internos no son estructuras invariables: son muy

estables, pero pueden cambiar y ser activados y desactivados en situaciones

particulares. Muestran una fuerte tendencia hacia la estabilidad y la


autoperpetuación, sin embargo no son plantillas fijas. Un modelo operativo de

algo que se experimentó en el pasado puede no encajar con la percepción de

la realidad actual. Entonces el modelo operativo puede ser modificado para

tomar en cuenta la nueva percepción. De lo contrario, la realidad actual podría

ser percibida con distorsiones condicionadas por experiencias anteriores.

Bowlby mantuvo que existe una fuerte evidencia de que la forma que

adquieren estos modelos operativos internos está basada en las experiencias

reales de la vida del niño, es decir, en las interacciones cotidianas con sus

progenitores.

Aunque las teorías tradicionales del apego tenían poco en cuenta el

temperamento del niño, la mayoría de los autores actuales afirman que hay

influencia recíproca entre ambos. Los cuidados y relaciones de la crianza

pueden modificar la expresión del temperamento, lo mismo que un modo

determinado de temperamento puede afectar el desarrollo del apego,

influyendo en las interacciones cuidador-bebé (Goldsmith et al 1987, Seifer et

al 1996). En este sentido las experiencias etológicas clásicas que Harlow

realizó con primates-demostrando que la forma de crianza modifica las

tendencias innatas al apego y las capacidades maternales ulteriores-se han

visto confirmadas en estos últimos años con las investigaciones genéticas, que

demuestran que el temperamento agresivo condicionado por selección

genética se modifica según el tipo de crianza postnatal recibida (Harlow 1958).

Estas experiencias están ampliando el concepto clásico de fenotipo (expresión

del programa genético condicionada por el entorno) con el de epigenética

(potencialidades virtuales que sólo se hacen reales si encuentran una

estimulación adecuada y específica) (Szif et al 2007).

En la actualidad se acepta que nuestros modelos operativos nos

permiten reorganizar el mundo que conocemos, imaginar nuevas aportaciones

y posibilidades y predecir las posibles consecuencias de la acción a tomar. La

noción de resiliencia, citada en el apartado anterior, es compatible con esta

perspectiva.


Una vez formados, los modelos operativos internos adquieren una

existencia y una influencia que puede no ser consciente. Puede ocurrir que un

individuo opere simultáneamente con dos o más modelos operativos de su/s

figura/s de apego y dos o más de sí mismo, diferentes en cuanto a las

experiencias que los han originado, a su preponderancia y al grado en que el

sujeto es consciente de ellos (Bowlby 1973, Marrone 2001).

Los modelos operativos están emocionalmente cargados: formados en

el curso de acontecimientos relevantes del apego, contienen las emociones

inherentes a estos acontecimientos. La representación y rememoración de

estos está forzosamente asociada a su componente emocional. En ocasiones,

defensivamente las representaciones dolorosas pueden ser excluidas de la

conciencia con el fin de librarse de las emociones displacenteras asociadas,

pero esto tiene consecuencias a otros niveles. El excluir modelos operativos o

representaciones de la conciencia obliga a pensar y funcionar con un modelo

inadecuado de la realidad, lo que conduce a comportamientos inapropiados e

incluso patológicos.

Un descubrimiento importante de los investigadores del apego es que

los modelos operativos internos de las relaciones regulan y organizan la

atención y la memoria, y por tanto también la organización del pensamiento y

el lenguaje, consciente o inconscientemente relacionados con el apego. En

otras palabras, el grado de claridad de pensamiento y la narrativa de una

persona cuando relata sus relaciones y la historia de su apego, resulta de la

organización de sus representaciones. Sobre ello volveremos más adelante al

tratar sobre las entrevistas de evaluación del apego y sobre la metodología de

esta investigación (Marrone 2001, Pierrehumbert 2003).

Tanto Bowlby como sus continuadores, en especial Mary Ainsworth,

infirireron a partir de sus trabajos de investigación que, durante la infancia, la

respuesta sensible de los cuidadores es el principal determinante en el

desarrollo. Esta respuesta sensible (de los padres) incluye: captar las señales

del bebé, interpretarlas adecuadamente, responder de forma apropiada y con


prontitud, tener flexibilidad en la atención y en el comportamiento, y un

apropiado nivel de control y negociación de los objetivos conflictivos.

Una característica de esta respuesta sensible es la capacidad parental

de ver al niño como un ser humano con su propia individualidad y sus propias

necesidades diferentes de las del adulto que le cuida. Esto implica ofrecerle

una base segura y, al mismo tiempo, permitirle el desarrollo de conductas

exploratorias que van a posibilitar su autonomía (Bowlby 1988).

Un niño que tenga una madre o un padre que esté previsiblemente

disponible, sea cariñoso, tolerante y empático, tendrá mayor probabilidad de

desarrollar un modelo operativo interno de esa relación que se define por estos

autores como seguro. El niño, cuya relación carezca de estas condiciones,

muy probablemente desarrollará un modelo inseguro. Un niño puede ser

seguro con ambos padres, seguro con uno e inseguro con el otro, o inseguro

con ambos. También puede ocurrir que haga relaciones de apego seguro con

figuras secundarias que formen parte del entorno social cercano.

Para complicar aún más las cosas, un niño puede formar múltiples

modelos operativos internos del mismo padre, simplemente porque en la

historia de su relación, la conducta de los padres y la interacción entre el niño

y ellos puede ir cambiando. Si bien una persona puede tener modelos

operativos internos múltiples de una misma figura de apego, la definición de

seguro o inseguro vendrá dada por la calidad de los modelos predominantes.

Resumiendo esta concepción, la función primaria de las relaciones de

apego es la de proporcionar seguridad en situaciones que provocan miedo o

ansiedad.

Desde los estudios pioneros de Ainsworth, uno de sus descubrimientos

fundamentales fué que el apego era una capacidad relacional precoz

universal, independiente de aspectos culturales.

Ainsworth profundizó en la teorización de los dos tipos de apego:


Seguro e Inseguro-que, a su vez, subdividió en Inseguro Evitativo e Inseguro

Ambivalente o Resistente-obtenidos a través de sus estudios de poblaciones

de diferentes continentes y a través del instrumento creado por ella para

explorar el apego en un laboratorio de conducta, el test de “La situación extraña” (Ainsworth et al 1970, Main et al 1990, Marrone 2001).

Este instrumento de evaluación del apego en niños pequeños se aplica

a partir de los doce meses de edad y consiste en realizar experimentalmente

una situación de separación de la madre y el niño en presencia de un adulto

extraño para éste. Se reproduce una situación ansiógena que activa el vínculo

del niño con la madre, de forma que puede ser estudiado y clasificado

Se trata de una observación sistematizada, con varios episodios.

Inicialmente se sitúa al niño, acompañado por su madre, en una estancia con

juguetes. Luego, un observador desconocido entra en la habitación y la madre

sale dejando al niño con el extraño. Tras un periodo de pocos minutos la

madre retorna y se observa la reacción del niño. Se repiten posteriormente

otras situaciones en que la madre se ausenta y el niño se queda con la

persona desconocida, y otros momentos en que se le deja sólo, valorándose

las reacciones ante la separación y los reencuentros, es decir, las estrategias

del niño para mantener el control sobre la madre y para tranquilizarse. Lo que

se considera más importante es la reacción del niño al reencontrarse con la

madre.

El test de la situación extraña informa sobre los modelos operativos

internos que el niño tiene con su progenitor:

Apego Seguro

Según la descripción de Ainsworth, el niño con este modo de apego

puede quejarse de la separación de la madre (la llama, la sigue, se enfada)

pero le saluda cariñosamente en el reencuentro con ella; a menudo busca la

cercanía con ella (después de la separación) o un contacto físico indirecto, se

calma rápidamente de su angustia de separación y vuelve a jugar y a explorar


el entorno con curiosidad. Las características principales de estos niños son su

capacidad para mostrar disgusto como reacción apropiada a la separación y

mayor capacidad para tranquilizarse en presencia de la madre.

Apego Inseguro Evitativo

En este caso el niño no protesta ante la ausencia de la madre, parece

no percatarse de ella, se concentra en su ausencia sobre algún objeto, juguete

o persona que haya en la sala. Aunque aparentemente parece muy

independiente en una visión superficial de su conducta, no se trata de una

buena independencia. Cuando regresa la madre, el niño parece no percibirlo,

evita mirarla y se aleja de ella si ésta se acerca, mostrando así una reacción

afectiva inadecuada e inesperada a la separación entre él y la madre. Este tipo

de conducta se interpreta como el resultado de actitudes defensivas para tener

bajo control sus sentimientos de necesidad de protección, que no son

expresados ante la expectativa de que no van a ser adecuadamente

satisfechos por el cuidador.

Apego Inseguro Ambivalente o Resistente

Estos niños presentan pena cuando la madre está ausente y están

pendientes, todo el rato que dura la ausencia, de que vuelva, mostrando una

mezcla de cólera y resistencia que dificulta que puedan ser consolados.

Cuando la madre, vuelve llora y se aferra a ella en un intento de control que no

le calma, no atreviéndose a despegarse y entretenerse sólo.

Apego Desorganizado-desorientado

Main y Solomon (1990) describieron una serie de niños que eran

difíciles de clasificar en los tipos anteriores de Apego Inseguro proponiendo el

llamado Desorganizado o Desorientado. Son niños que parecen perder

fácilmente el objetivo, la intención o la explicación de la situación de ausencia

de la madre. Presentan conductas inusuales como movimientos congelados,

paralizados o enlentecidos, pueden presentar conductas evitativas o


ambivalentes, pero lo más importante es que carecen de estrategias

consistentes para hacer frente a la situación de separación y reencuentro con

la madre. Estos autores postularon que los niños con apego desorganizado

habrían experimentado graves situaciones de ser atemorizados por sus

progenitores (p.e. maltrato o abuso).

Posteriormente se han descrito tres tipos de representaciones de apego

observables a partir de los 4-5 años de edad y presentes a lo largo del ciclo

vital de una persona: Seguro, Inseguro Evitativo, Inseguro Preocupado (podría considerarse equivalente al Ambivalente o Resistente de la

clasificación de Ainsworth) y la categoría Desorganizado que puede aparecer

en cualquier tipo Inseguro (Grossmann y Grossmann 1998).

Se han ido desarrollando otros instrumentos de evaluación del modelo

operativo interno o de apego para aplicar a niños, como es el “Attachment Story Completion Task” (ASCT) creado para niños entre 3 y 8 años

(Bretherton et al 1990). Ha sido adaptado como “Cartas para completar historias” (CCH) y utilizado en nuestro medio como instrumento diagnóstico y

de investigación (Miljkovitch et al 2003, Alberdi 2006).

Dada que esta franja de edad no entra en este estudio no me detendré

en su descripción.

Para finalizar describiré otro instrumento de evaluación del apego en la

edad adulta que ha servido como modelo a la metodología de nuestra

investigación con las madres de niños prematuros.

Se trata de la “Adult Attachment Interview” (AAI) o Entrevista de Apego para Adultos (George, Kaplan & Main 1996, Marrone 2001) que

permite acceder a los modelos operativos internos o representaciones de

apego de personas adultas, a través de las narraciones autobiográficas, y

clasificarlas en cuatro categorías: Seguro, Inseguro Evitativo, Inseguro Preocupado y No resuelto o Desorganizado (Marrone 2001). Fue

inicialmente diseñada para estudiar procesos de transmisión intergeneracional


y se ha convertido en un instrumento de investigación fiable, válido y útil.

Requiere un cuidadoso entrenamiento para conseguir la capacitación para

utilizarla.

Es una entrevista semiestructurada, centrada en temas de relaciones

interpersonales en el presente, y no busca evaluar retrospectivamente el

apego de la persona en su infancia. Se compone esquemáticamente de cinco

partes. Primero el sujeto es preguntado sobre su relación con cada uno de sus

padres, respondiendo con cinco adjetivos que la describan y, a continuación,

encontrar algún recuerdo que ilustre cada uno de estos calificativos. En la

segunda y tercera parte se le interroga sobre sus propias experiencias de

separación, sobre eventuales abusos o rechazos que haya podido sufrir y

sobre experiencias de duelo. Seguidamente, se le pide reflexionar sobre la

evolución de sus relaciones con sus figuras de apego. La última parte se

centra sobre las experiencias que tiene con sus propios hijos.

La entrevista suele durar, por término medio, una hora; se transcribe

minuciosamente el discurso, sin tomar en cuenta otras modalidades de

expresión verbal como el tono, la prosodia o la mímica.

Uno de los aspectos innovadores de esta entrevista es su intento de

evaluar la estructura más que el contenido del discurso; lo importante no es

tanto lo que cuenta la persona sino como lo cuenta. El procesamiento de la

entrevista suele durar tres o cuatro horas a un examinador formado, por lo que

esta prueba es bastante costosa en términos de tiempo.

Se analiza especialmente la coherencia del discurso y, más

particularmente, entre los adjetivos dados para cada uno de los padres

(memoria semántica) y los ejemplos o recuerdos escogidos para ilustrarlos

(memoria episódica) (Guedeney 2002).

La noción de coherencia narrativa se refiere a la habilidad del sujeto

para comunicar sus ideas y experiencias de una manera fácilmente

comprensible y aceptada como plausible; la capacidad de hacer conexiones


claras y con sentido común entre eventos pasados, resultados, pensamientos

y sentimientos (Marrone 2001).

Una cualidad complementaria a la coherencia es la capacidad de

mantener una actitud cooperativa con el otro durante el diálogo. Está basada

en ciertas reglas que el lingüista Grice identifica en el discurso racional o

coherente y cooperativo:

• Calidad: decir la verdad y dar evidencias para substanciar lo

que se dice.

• Cantidad: ser sucinto y, al mismo tiempo, completo.

• Pertinencia: mencionar sólo puntos relevantes al tema que nos

ocupa.

• Coherencia: hablar con claridad y de manera organizada.

Main y Kaplan descubrieron que el grado de coherencia con el que

habla la persona indica su capacidad para tener acceso a la información

relacionada con su historia vincular y permite mantener la información

organizada de una manera reflexiva, aptitud relacionada con la seguridad del

apego (Main et al 1985).

Paso a describir, con bastante detalle, las características de cada

categoría de apego, ya que, básicamente, son las mismas que vamos a utilizar

en nuestra investigación, a partir de las entrevistas a las madres de los niños

estudiados.

Seguro: tienen un discurso coherente de sus experiencias pasadas y de

su infancia, hayan sido difíciles o no. Tienen la capacidad de explorar

libremente sus pensamientos en relación a sus figuras de apego, sin dejarse

desbordar por los recuerdos. Valoran las relaciones afectivas, familiares o de

amistad, sin ser completamente dependientes de ellas. Emociones e ideas son


mutuamente congruentes. Al hablar de duelos, suelen expresar dolor, pero

también su superación. La actitud con respecto al entrevistador es cooperativa

y dan la impresión de tener una personalidad propia.

Inseguro Evitativo: su discurso trata de evitar la discusión de

experiencias en relación con el apego. Insisten en su incapacidad para

recordar su infancia. La entrevista está marcada por una contradicción entre

una descripción idealizada de los padres y la imposibilidad de ilustrar dicha

descripción con recuerdos precisos. Aparecen comentarios que contradicen la

descripción general muy positiva. Tienen gran dificultad para entrar en

contacto con sus emociones. No pueden percibir ni la influencia ni los efectos

de sus experiencias sobre el desarrollo de su personalidad.

Inseguro Preocupado: hacen comentarios muy abundantes de su

pasado, pero no pueden centrarse sobre las cuestiones de la entrevista y su

discurso puede convertirse a menudo en digresivo y confuso. La entrevista

puede ser difícil de seguir, con respuestas tangenciales e irrelevantes; pueden

omitir información esencial para entender un concepto o situación y, al mismo

tiempo, agregar información sobre cuestiones secundarias e innecesarias. A

menudo, parecen estar intensamente preocupados con relaciones del pasado,

con su autoestima y apariencia física, o con duelos no resueltos.

No Resuelto o Desorganizado: esta categoría agrupa a los sujetos

cuyo discurso se desorganiza, en su forma o en su contenido, cuando son

evocadas experiencias traumáticas (pérdida, separación, traumas, abuso) que

parecen haber sido de particular severidad.

Estas categorías se corresponden con las ya descritas en el niño a partir

de la Situación Extraña. A pesar de ciertas controversias, muchos estudios han

encontrado estabilidad a lo largo del tiempo en las evaluaciones del tipo de

apego, tanto en niños con el test de la Situación Extraña, como en adultos con

la Entrevista de Apego para Adultos (AAI) y una remarcable constancia

intercultural, al menos en las sociedades industrializadas.


En niños evaluados con el test de la Situación Extraña se halla un 65%

de apego Seguro, un 21% de Inseguro Evitativo y un 14% de Inseguro

Ambivalente. Asimismo, en adultos evaluados con la AAI, la distribución oscila

de la siguiente manera: 58-67% de Seguros, 21-24% Inseguros Evitativos y

12-18% de Inseguros Preocupados (van Ijzendoorn et al 1996, Guedenay

2002).

Una de las cuestiones de especial relevancia para los fines de esta

investigación es la de la transmisión intergeneracional de los patrones de

apego, ya que una parte del estudio consiste en la evaluación de las

Representaciones de Apego Maternas, que consideramos como un indicador

de protección o de riesgo para el desarrollo de las capacidades cognitivas,

adaptativas y de socialización de los hijos. En esta investigación se va a

utilizar una entrevista para madres, codificada de manera bastante similar,

pero simplificada, a la Entrevista de Apego para Adultos (AAI): es la

Entrevista R de Representaciones Maternas (Stern et al 1989) codificada con Edicode (Pierrehumbert et al 1999), que describiremos con detalle

posteriormente, en el apartado de metodología.

Varios estudios han mostrado consistentemente una asociación entre la

seguridad en el apego del niño y los modelos operativos internos de sus

padres, evaluados mediante herramientas especificas como las anteriormente

descritas (AAI, Situación Extraña) (Fonagy et al 1991, Marrone 2001, Gloger-

Tippelt et al 2002, Fonagy 2004).

La trasmisión de la seguridad del apego se desarrollaría de la siguiente

manera (Marrone 2001):

• Las experiencias relacionadas con el apego en la niñez y en la

adolescencia, de cada uno de los padres, están representadas

en forma de modelos operativos internos.

• Estos modelos operativos internos parentales influyen sobre la

organización representacional de sus hijos.


• La representación que cada uno de los progenitores tenga del

hijo influye en el modo en que trata al niño y en la calidad de

su respuesta sensible a las comunicaciones infantiles que

demandan cuidados y atención.

• La calidad y el grado de respuesta sensible constituyen un

determinante primario de la calidad del apego del niño con

respecto a cada uno de los padres.

Parece que un factor crucial que perjudica la respuesta de cuidado es el

grado en que los padres usen mecanismos de defensa rígidos con respecto a

sus propias experiencias emocionales negativas y a su propio sentimiento de

vulnerabilidad.

Los padres que tienen una alta capacidad reflexiva (con modelos

operativos internos de tipo seguro como se ha descrito anteriormente) son más

capaces de promover un apego seguro en el niño, a pesar de las experiencias

adversas.

La capacidad o función reflexiva es un concepto desarrollado por

Fonagy y es uno de los aspectos cruciales valorados en la Entrevista de

Apego para Adultos (AAI) (Fonagy 2004, 2007). Implica una serie de

capacidades que desde otras teorías se conocen como Funciones Autónomas

del Yo. Entre ellas figura el hacer una evaluación adecuada de la realidad y

distinguir lo externo de lo interno de nuestro psiquismo.

Estos autores han utilizado, en parte, conceptos derivados de la Teoría

de la Mente que, resumidamente, consiste en la teoría que cada individuo se

forma de lo que ocurre en la mente de otra persona. No solo implica empatía,

sino también una profunda comprensión del hecho de que los otros son seres

autónomos con sus propias emociones, pensamientos y reacciones. Fonagy

sostiene la idea de que es preciso el reconocimiento de los estados mentales

del otro (así como su valoración e interpretación) para desarrollar la capacidad

de reflexionar sobre situaciones interpersonales (Fonagy et al 1991,2004).


Un factor importante en la adquisición de esta capacidad reflexiva por

parte del niño, a través de la interacción atenta con los padres, es el desarrollo

de la noción de que otras personas tienen una mente propia. En consecuencia,

los estados mentales y la capacidad de resistencia individual a las condiciones

adversas, pueden ser explicados en términos de capacidad o función reflexiva,

que cuando opera adecuadamente se convierte en una especie de sistema

inmunológico mental.

Una buena función reflexiva permite a la persona predecir mejor las

consecuencias de los eventos interpersonales, ya que al atribuir ideas y

sentimientos a los otros, puede observar y predecir su conducta y, de este

modo, también las interacciones. Al mismo tiempo, el individuo logra una

mayor autonomía, ya que puede ocuparse de sus propias actividades con un

sentimiento de seguridad, sin necesidad de constatar a cada momento qué

hace la figura de apego y por qué lo hace (Marrone 2001).

Para concluir este apartado, decir que se mantiene como idea

fundamental que la persona desarrollará, con gran probabilidad, una

organización psíquica relacionada con un apego de tipo seguro cuando crece

en un grupo familiar estable y continente.

Existen, no obstante, individuos que han tenido experiencias

particularmente difíciles en la niñez pero muestran capacidades de resistencia

a esos embates adversos de la vida (de nuevo la noción de resiliencia ya

citada), y se presentan como excepcionalmente reflexivos y maduros. Las

personas de este segundo grupo son clasificados a menudo como con

seguridad adquirida. Se supone que tuvieron una base sólida antes de que

aparecieran las experiencias adversas o bien, a pesar de estas experiencias,

en momentos prolongados de su vida contaron con figuras de apego

secundarias que les ofrecieron condiciones óptimas de apoyo (Bowlby 1988,

Cyrulnik 2002).


2.6 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

A continuación vamos a hacer una revisión de la literatura científica

internacional sobre diferentes aspectos de la población de prematuros de muy

bajo peso al nacer-RNMBP. Aunque en lo referente a los aspectos evolutivos

médico-somáticos hay numerosas publicaciones, también en nuestro entorno

pediátrico, no ocurre lo mismo con los relativos al estudio de las competencias

psíquicas y de las interacciones del gran prematuro con su entorno, si bien es

cierto que se constata una creciente atención y esfuerzo por desarrollar

métodos de evaluación de dichas áreas.

La selección de artículos ha sido guiada por la relevancia de sus

aportaciones, la amplitud de la muestra y las variables seleccionadas. En la

revisión de las variables médicas los estudios se refieren a toda la población

de RNMBP, con y sin secuelas, mientras que en la referente a los aspectos

evolutivos del gran prematuro -que incluye aspectos del desarrollo neurológico,

cognitivo y emocional y de las relaciones padres-hijo- los estudios recogen

principalmente a los RNMBP que no presentan secuelas graves o medias.

Dividiremos la revisión en los siguientes apartados:

• Supervivencia y mortalidad

• Morbilidad neonatal

• Capacidades relacionales e interacciones padres-niño

• Programas de intervención


2.6.1 Supervivencia y mortalidad

Las técnicas médicas han mejorado de tal manera que, en la actualidad,

nacer con un peso entre 1250-1500 gr. comporta un riesgo relativamente bajo

de padecer secuelas neurológicas o sensoriales graves o medias. Nacer con

un peso de 1000 a 1250 gr. aumenta ligeramente este riesgo. Sin embargo, los

equipos neonatales continúan avanzando hacia el cuidado de la prematuridad

extrema, RNEBP<1000 gr. y EG<29 semanas de gestación, siendo en esta

población en la que se dan las ratios más altas de mortalidad y morbilidad de

la prematuridad.

En las estadísticas de USA, de 2002, las tasas de supervivencia de

niños prematuros van del 13,8% en el grupo de menos de 500gr. hasta el

98,9% en los de peso entre 2000 y 2500gr.

Los avances, ya citados, en los cuidados intensivos neonatales,

incluyendo el uso de tratamiento con surfactante para el síndrome de distres

respiratorio y la ventilación mecánica, han ayudado a mejorar las tasas de

supervivencia a lo largo de las ultimas 2 décadas: Según los datos del National

Institute of Child Health and Human Development se ha logrado una

supervivencia para los grandes prematuros-RNMBP del 74% en 1988, 80% en

1991 y 84% en 1996 (Lemons et al 2001, Vohr et al 2005).

La supervivencia se distribuye, según el peso al nacer, de la siguiente

forma (Stevenson et al 1998):

RNEBP: 501gr. a 750gr=49% de supervivientes

751gr. a 1000gr=85% de supervivientes

RNMBP: 1001gr. a 1250gr=93% de supervivientes

1251gr. a 1500gr=96% de supervivientes


La mayoría de fallecimientos ocurren en los tres primeros días de vida

(66% en las primeras 24 horas) y es más elevada para los niños que para las

niñas (Stevenson et al 2000).

En nuestro país se han dado cifras de supervivencia del 30% en

menores de 750 gr., 48,8% entre 750 y 999 gr. y del 83,9% entre 1000 y 1499

gr. en los años 1988-1992. En un estudio realizado con los prematuros nacidos

en los años 1998 y 1999, estos porcentajes se han incrementado al 43,4% en

el grupo de menos de 750 gr., 84,9% en los de peso entre 750 y 999 gr.,

quedando una cifra equivalente en los que pesan entre 1000 y 1499 gr., (Arce

et al 2003).

Según la edad gestacional en los RNEBP (prematuridad extrema) la

supervivencia se distribuye como sigue (Hack y Fanaroff 1999):

23 semanas de gestación: 2% - 35% de supervivientes

24 semanas de gestación: 17% - 58% de supervivientes

>24 semanas de gestación: 35%- 85% de supervivientes

En los bebés nacidos entre las 30-33 semanas de gestación la

mortalidad es de un 3,6%.

Como conclusión se puede decir que hay unas barreras de maduración

fetal que cambian sustancialmente la viabilidad del gran prematuro. Por

encima de 1000 gr. y de 29 semanas de edad gestacional los riesgos de

mortalidad se sitúan entre el 7% y el 15%. La variable determinante parece ser la edad gestacional: por debajo de 25 semanas de gestación el aumento de mortalidad y morbilidad es considerable (Pallás et al 2000;

Hack et al 2005).

En cuanto a los factores que contribuyen a la mortalidad y que son un

foco de interés prioritario para los neonatólogos, hay que señalar que los de

mayor importancia son los dependientes del feto: compromiso a nivel


respiratorio o cardiovascular, hipotermia, retraso en el crecimiento intrauterino

y bajo peso al nacimiento. En contraste, no se ha demostrado que tengan un

efecto significativo sobre la mortalidad las características maternas estudiadas

como raza, historia de tabaquismo, estado civil, antecedentes médicos previos

al embarazo (p.e. asma, diabetes, hipertensión), multiparidad e historia de

partos prematuros previos (Acolet et al 2005).

2.6.2 Morbilidad neonatal y del desarrollo

La morbilidad que el niño prematuro presenta en el periodo neonatal se

va a expresar de modos diversos a lo largo del desarrollo posterior. Vamos a

distinguir entre la morbilidad directamente asociada con afecciones médicas

del periodo neonatal y la que afectará al desarrollo neurológico, cognitivo, del

lenguaje y otras funciones básicas del bebé.

2.6.2.1 Morbilidad médica

Estudios llevados a cabo por el Nacional Institute of Child Health and

Human Development Neonatal Research Network (Stevenson et al 1998,

Lemons et al 2001) -con una amplia muestra de grandes prematuros de pesos

al nacer comprendidos entre 500 y 1500 gr. y nacidos en los años 1993-94 y

1995-96- evaluando factores sociodemográficos, acontecimientos perinatales y

el curso neonatal, refieren como más frecuentes los hallazgos siguientes:

• El síndrome de distres respiratorio es el trastorno pulmonar

más frecuente que aparece en un 52% de los casos. El

trastorno pulmonar crónico o displasia broncopulmonar, definido como la necesidad de oxígeno con ventilación

mecánica a las 36 semanas posteriores a la concepción,

aparece en un 19% de los casos.

• La hemorragia intracraneal que se origina en la frágil

estructura vascular de la matriz germinal, en el núcleo caudado


y, menos frecuentemente, en los plexos coroideos. Se clasifica

según los hallazgos ecográficos en grados de I a IV, de menor

a mayor gravedad. Se encuentra en un 32% de los niños y en

sus formas más graves (grados III y IV) en un 11%.

• La leucomalacia periventricular es la necrosis de la

sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos

externos de los ventrículos laterales del cerebro. Aparece en

un 6% de los niños con exploración ultrasónica después de 2

semanas.

• La media de días de hospitalización fue de 122 días para los

RN supervivientes de extremo bajo peso (<1000 gr.) y 43 días

para los RN supervivientes de muy bajo peso (entre 1000 y

1500 gr.).

• La morbilidad aumenta claramente con el descenso de la edad

gestacional y el peso al nacer (Hack 1999,2005).

A) Displasia Broncopulmonar (DBP)

Se asocia a la presencia de secuelas neuroevolutivas posteriores y

puede contribuir a la aparición de secuelas leves tardías en diversas áreas del

aprendizaje escolar.

Hugues et al (1999) realizan un estudio de cohorte con tres grupos de

niños de 8-10 años de edad: 1º grupo Recién nacidos prematuros con muy

bajo peso (RNMBP) sin BDP (n=311); 2º grupo RNMBP con DBP (n=95); 3º

grupo RN a término de peso normal (RNPN) sin DBP (n=188). Mediante un

análisis de regresión evaluan el efecto de la DBP sobre 8 medidas de

ejecución-manipulación (performance). Concluyen: La DBP influye de forma significativa en las dificultades de aprendizaje en lectura y matemáticas y se asocia a un CI más bajo en las edades escolares de 8-10 años.


Singer et al (1997) realizan un estudio de cohortes con la hipótesis de

que, a pesar de las innovaciones en los cuidados neonatales, los niños

prematuros de muy bajo peso que padecen DBP presentan resultados más

pobres en el seguimiento de su desarrollo en los 3 primeros años de vida y

que la DBP puede predecir este desarrollo más pobre e incluirse entre los

factores de riesgo. Estudian tres grupos de niños: 1º grupo RNMBP con BPD

(n=122); 2º grupo RNMBP sin DBP (n=84); 3º Grupo RNNP a término (n=123)

y los evalúan longitudinalmente hasta los 3 años con las escalas Bayley de

desarrollo. Los grupos no presentan diferencias en cuanto al sexo, raza ni

estatus socio-económico. Encuentran que los RNMBP con DBP a los 3 años

presentan un cociente de desarrollo cognitivo y/o motor por debajo de 70 en un

21%-22% de los niños. Concluyen: La DBP tiene un efecto negativo, independiente de otros factores de riesgo, en el desarrollo mental y psicomotor evaluado a los 3 años.

En los casos en que la displasia broncopulmonar del prematuro requiere

oxígeno durante más de 30 días, se puede considerar un factor de riesgo para

el desarrollo neuroevolutivo.

Farel et al (1998) estudian si este trastorno en los niños RNMBP

confiere un riesgo adicional para las secuelas de salud, de crecimiento y de

neurodesarrollo. Seleccionaron 17 RNMBP nacidos en 1984 con DBP que

necesitaron oxígeno durante más de 30 días y 28 niños sin DBP que fueron

seguidos hasta los 7 años. Se evaluó: la Hª médica, los parámetros físicos y

exámenes neurológicos, test de función pulmonar, test neuropsicológicos y el

rendimiento escolar. Concluyen que, aunque en la salud general de los niños

la DBP es un débil factor de riesgo, si que parece ser, de forma significativa,

un factor de riesgo que afecta a los resultados escolares, más pobres, si se asocia con pesos muy bajos al nacimiento.

Regnier et al (1997) realizan un estudio que evalúa si existe asociación

entre la severidad de la DBP en los RNMBP y el neurodesarrollo del 1º año de

vida y los resultados de eficiencia sensorial y el crecimiento corporal. Se trata


de un estudio retrospectivo con grupos de sujetos emparejados, niños nacidos

entre 1987-1991 en 17 regiones del norte de Carolina (USA). Los niños han

sido clasificados en 3 grupos según la duración del aporte suplementario de

oxígeno. Los niños que no necesitaron ventilación asistida durante 28 días se

clasificaron como no presentando DBP, los que necesitaron oxígeno más de

28 días pero no hasta las 36 semanas de edad gestacional-EG (post-

menstrual) se clasificaron como presentando un grado medio de DBP y los

niños que necesitaron oxigeno suplementario hasta las 36 semanas de EG

post-menstrual se clasificaron como presentando un grado severo de DBP.

Los grupos (n =174) se compararon respecto a la incidencia de trastornos

neuroevolutivos, eficiencias sensoriales, patrones de crecimiento corporal y

rehospitalizaciones durante el 1º año de vida. Concluyen que la probabilidad de presentar algún trastorno neuroevolutivo o sensorial aumenta con el grado de DBP. Los patrones de crecimiento corporal también se afectan

significativamente con el grado severo de DBP: los recién nacidos son más

delgados y más pequeños de talla a las 40 semanas de edad post-menstrual y

al año de edad corregida siguen más delgados. La duración de la

hospitalización inicial aumenta con la severidad de la DBP. Las

rehospitalizaciones también son más frecuentes de forma significativa en este

grupo de DBP severa.

B) Hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia

La HIV grado III-IV se liga a la aparición de handicaps severos

detectables a los 2 años de edad. Finistron et al (1998) realizan una

investigación nacional prospectiva en USA, sobre 633 prematuros de extremo

bajo peso (RNEBP) nacidos en el periodo 1990-92 con peso <o= 1000gr y

edad gestacional >23 semanas, en la que estudian el desarrollo neurosensorial

y el crecimiento. Se siguió el 98% de los sujetos hasta los 36 meses.

Concluyen que la hemorragia intraventricular grado >o=III y/o la leucomalacia

periventricular aumentan significativamente el riesgo de discapacidad.

Fazzi et al (1997) describen el desarrollo a largo plazo de 53 RNMBP


prematuros. Los niños fueron divididos en 2 grupos en base a la resonancia

magnética. Se clasificaron en el Grupo I pacientes con resonancia magnética

normal o con hemorragia sin complicaciones y en el Grupo II los pacientes con

hemorragia con complicaciones o con lesiones de parénquima cerebral.

Compararon las secuelas menores y mayores detectadas a los 2 años con las

observadas a los 5 y 7 años. Concluyen que los niños con secuelas severas

son identificados a los 2 años. Las secuelas menores son más evidentes a los

5-7 años. Los que evolucionan bien presentan un cociente intelectual-CI >80

en la Escala General de McCarthy, con una discordancia en el perfil cognitivo

con puntuaciones en la escala verbal más elevadas que las de la escala

manipulativa (performance).

Skranes et al (1998) estudian los informes de Resonancia Magnética

Cerebral (MRI), en 20 niños RNMBP sin secuelas al año de edad, en relación

a la función motora. Se evaluaron y compararon los hallazgos MRI, los datos

antropométricos y las puntuaciones en las escalas de Bayley de desarrollo al

año de edad. A los 6 años se evaluaron estas funciones a partir del Peabody

Developmental Motor Scales y el Weshler Preschool and Primary Scale of

Intelligence (WIPPSI). La conclusión de su estudio es que no se encuentra relación entre la MRI anormal al año de vida y las funciones de motricidad fina, intelectual y perceptiva a los 6 años. Según los autores las puntuaciones en las escalas Bayley y el peso al año de vida son mejores predictores del desarrollo motor e intelectual tardío que los hallazgos de la MRI.

2.6.2.2 Aspectos del desarrollo neurológico y cognitivo.

A) En el área del desarrollo neurológico:

Las afecciones más frecuentes son las llamadas secuelas del primer año de vida, que ya han sido citadas en apartados anteriores. Son


consecuencia, generalmente directa, de las complicaciones perinatales que

puede sufrir el recién nacido prematuro, con más probabilidad cuanto más

bajos sean el peso y la edad gestacional. Durante las últimas décadas su

incidencia y prevalencia se vienen manteniendo estable. Por ejemplo la

parálisis cerebral se presenta aproximadamente en 10% de prematuros

en nuestro medio (Pallás et al 2000, Saitua 2007).

Las investigaciones se han centrado en la evolución desde el punto de

vista neurológico, sobre todo de los niños con prematuridad extrema, que no

habían presentado en los primeros meses de vida ninguna evidencia de

secuelas mayores (Wood et al 2005).

En un contexto asistencial de nuestro país, Iriondo et al (1996)-con una

muestra de grandes prematuros (menos de 1500 gr.) seguidos a los 2 años-

encuentran tasas similares de parálisis cerebral, pero también anomalías

neurológicas menores en un 15%, que alcanza el 30% cuando el bajo peso se

asocia a retraso en el crecimiento intrauterino.

Lacely et al (1998) realizan un estudio de seguimiento hasta los 6 años,

evaluando el valor predictivo de ciertas anomalías motrices en los primeros

días de vida de un grupo de RNMBP (153). El riesgo motor lo definen como la

presencia de, por lo menos, 6 características anómalas tales como:

nerviosismo inespecífico, reflejo tónico del cuello asimétrico, movimientos

pobres, desarrollo contradictorio, hipotonía o hipertonía. En la clasificación

neonatal hallan: 116 niños dentro de la normalidad, 26 con alguna

característica atípica ocasional y 11 en los que dominaba 1 o más

características atípicas. A los 6 años se evaluaron de nuevo los subsistemas

motor, del equilibrio, la coordinación, la motricidad fina y gruesa y los

movimientos asociados. Los resultados muestran, que 9 de los 11 niños

afectos de parálisis cerebral pertenecían a la categoría neonatal de

sospechoso (7) y anormal (2). Concluyen que la evaluación motora neonatal

de riesgo, definida más arriba, se muestra como predictora de disfunciones

motoras mayores en un 70% de los casos. Por otro lado, la evaluación motora


neonatal normal predice un desarrollo normal a los 6 años en un 62%.

Wildin et al (1997) realizan un estudio que intenta valorar cómo los

exámenes neurológicos a los 6 y 12 meses de edad pueden predecir los

patrones del desarrollo, en los RNMBP y los RNPN a término del grupo

control, hasta los 40 meses de edad. Realizan exploraciones de desarrollo

neurológico a los 6 y 12 meses con las Escalas de Bayley; a los 6, 12 y 24

meses con el Standford-Binet y a los 40 meses con el McCarthy Motor Scale.

Los RNMBP fueron categorizados según su estatus socioeconómico y su alto

y bajo riesgo médico precoz. Las puntuaciones neurológicas alteradas se asocian posteriormente con un desarrollo cognitivo ralentizado únicamente en los RNMBP de alto riesgo médico. El examen neurológico a los 12 meses predice el grado de enlentecimiento en el desarrollo motor. Por el contrario, el riesgo médico no aparece como un factor influyente en la curva de desarrollo psicomotor. Concluyen que los

exámenes neurológicos durante el primer año de vida pueden ser usados,

junto con otros factores, en la toma de decisiones concernientes a los

programas de intervención precoz.

Otros autores, como Keller et al (1998) estudian el efecto del muy bajo

peso (MBP) al nacer y extremo bajo peso (EBP) sobre las habilidades motoras

desarrolladas a los 5-7 años. Los hallazgos más importantes son: en los EBP

se ha encontrado un tiempo de reacción más lento, una velocidad máxima en

ejercicios de pedaleo de las piernas más baja y una inferior coordinación

corporal global, en comparación con los RNPN. Con los MBP sólo se han

hallado estas diferencias en algunas variables. Concluyen que las ejecuciones

motoras de peor calidad en los prematuros de bajo peso pueden ser el reflejo

de una dificultad del control neuromotor y del desarrollo motor, pero también,

simplemente, el reflejo de la talla pequeña del cuerpo o del músculo.

Nunes et al (1998), evalúan el neurodesarrollo de los RNMBP entre

1987 y 1993, a los 12 meses de edad corregida, correlacionando sus hallazgos

con el J. Bracy’s Neurobiologic Risk Score (NBRS).


Aplicando la NBRS clasificaron 3 grupos de riesgo:

NBRS 0-4 Bajo riesgo

NBRS 5-6 Riesgo medio

NBRS 7-8 Alto riesgo

Los de NBRS bajo riesgo presentaron 20% de dificultades en el

neurodesarrollo; los de NBRS riesgo medio presentaron 41% y los NBRS alto

riesgo presentaron un 95%.

Concluyen que el NBRS es un buen predictor del desarrollo anormal en

los RNMBP y que es importante integrarlo en los seguimientos, para incluir a

los de alto riesgo lo más pronto posible en los programas de atención precoz.

B) En el área del desarrollo psicomotor y cognitivo temprano:

Hay bastante consenso en los trabajos de investigación al concluir que

los niños prematuros (excluidos los que presentan secuelas neuromotoras o

sensoriales medias o graves) presentan diferencias significativas, en relación a

los niños sanos nacidos a término, encontrándose una tendencia a tener puntuaciones inferiores en las pruebas de valoración del desarrollo

(Bylund et al 1998, Singer et al 1999, Portellano 2007).

En un estudio con RN prematuros de muy bajo peso (menos de 1500

gr.) sin secuelas neurológicas, aunque se habían mantenido asintomáticos los

primeros meses, presentaban a los 15 meses un retraso en el desarrollo psicomotor en comparación a los RN prematuros de bajo peso (entre 1500 y 2500 gr) y de peso normal a término y peores resultados en los aprendizajes escolares iniciales (Schendel et al 1997).

Los estudios en nuestro contexto asistencial han hallado resultados


inferiores en el desarrollo cognitivo y psicomotor, en el seguimientos a los 2 y 3

años, en más de la mitad de los prematuros de muy bajo peso, comparados

con los de peso normal (Jiménez et al 1997, Saitua 2007).

A pesar de ello, un metanálisis de estudios concluye que los resultados,

aunque más bajos, estarían dentro del rango de la normalidad (Aylward et

al 1989).

Miceli et al (2000)-en un estudio longitudinal en el que hacen el

seguimiento de 30 grandes prematuros (peso medio al nacer 1000 gr. y EG

27,9 semanas) y sus madres-valorando el desarrollo a los 4, 13 y 36 meses de

edad corregida, concluyen que las puntuaciones en los test (Bayley a los 4 y

13 meses, Peabody Picture Vocabulary Test-R a los 36) son más bajas. Los

autores sostienen que la prematuridad o el bajo peso al nacer por sí mismos

no colocarían en riesgo a estos niños, sino que serían más bien las complicaciones médicas de las primeras semanas o meses (APGAR alterado, nº de días de ventilación asistida y de oxígeno suplementario, de alimentación intravenosa, de sonda nasogástrica) las que aumentarían el riesgo. Sin embargo, ni el estado al nacer, ni las complicaciones médicas,

se relacionan con los resultados del desarrollo a los 36 meses, sugiriendo que

el papel de tales factores disminuiría con el tiempo y serían factores relacionados con el entorno social (ellos estudian la angustia de la madre y el nivel de apoyos sociales que ésta recibe) los que adquieren mayor importancia.

Hay también algún estudio que cuestiona lo anterior concluyendo-

basándose en los resultados de su muestra (28 prematuros con un peso medio

de 1840 gr. y EG de 32 semanas y un grupo control de RN sanos a término,

estudiados con sus madres)-que no hallan diferencias significativas entre las 2

poblaciones a los 6 meses de edad, ni en medidas de temperamento ni de

cocientes de desarrollo medido con las Escalas Bayley (Leroux et al 1999).

Hay que señalar que las diferencias entre las poblaciones de


prematuros estudiadas, en términos de variables biológicas (peso, edad

gestacional, tiempo de hospitalización, asistencia recibida por las

complicaciones médicas) puede explicar estos resultados discrepantes.

C) En el área del lenguaje:

En los RN prematuros de muy bajo peso (<1500 gr.), sin secuelas, no se

hallan trastornos claros del lenguaje, únicamente un cierto enlentecimiento en

el tiempo de la curva evolutiva, en relación a la población normal (Largo 1986).

Corregidas las variables de confusión (estatus socio-económico, edad

del niño en el momento del estudio) y usando instrumentos más específicos

que las escalas verbales de los tests de inteligencia general (por ejemplo el

Sequenced Inventory of Comunication Development), se hallan diferencias

entre los RN prematuros de muy bajo peso con secuelas neurológicas: en el

lenguaje comprensivo, en la producción de lenguaje y en las habilidades del

habla. En los RN de muy bajo peso sin secuelas se hallan diferencias en

ciertas variables lingüísticas: nombrar colores, objetos, hablar y comprender

conceptos de relación. Los problemas semánticos que intervienen en las

dificultades de comprensión de los conceptos se han asociado con problemas

importantes de habla y lectura en la edad escolar.

Así, el retraso de lenguaje no es un trastorno frecuente en los grandes prematuros de muy bajo peso sin secuelas. Parece necesario

desarrollar otros estudios más detallados para profundizar en la relación entre

calidad del lenguaje y aparición de secuelas leves tardías en los aprendizaje

(Ibáñez 2002).

Numerosos estudios consideran como factores de protección para un

buen nivel de desarrollo cognitivo, motor y del lenguaje, un alto nivel educativo

materno y un entorno familiar estimulante. El estilo interactivo temprano de la

familia está relacionado significativamente con el desarrollo del lenguaje: los


niños con lenguaje precoz tienen, con más alta probabilidad, madres que

mantienen, de manera consistente, el interés en la relación con ellos y utilizan

con menos frecuencia modos de hablarles directivos o imperativos. (Landry et

al 1997, 2000, Luoma et al 1998, Reissland et al 1999, Miceli et al 2000,

Singer et al 2001).

También ha sido confirmada experimentalmente la preferencia y el

interés específico que los bebés muestran hacia la voz materna, y en particular

a las modificaciones prosódicas y tonales que las madres introducen en su

lenguaje afectivo (Mazet et al 1990).

D) En el área visomotora y de las competencias visuales:

Dentro de los RNMBP sin secuelas graves o medias, el desarrollo

visomotor muestra una evolución más lenta en el grupo de niños nacidos con

<28 semanas de gestación, con membrana hialina (falta de maduración

pulmonar) y habiendo necesitado, durante un largo periodo, ventilación

mecánica (Goyen et al 1998).

Las dificultades visomotoras se asocian con la motricidad fina y la

percepción visual.

En relación a los subcomponentes de las funciones visomotoras, los

niños RNMBP tendrían déficits, primariamente, en el control voluntario de los

movimientos de manos asociado con pobre precisión de la percepción táctil y

cinestésica, y memoria de piernas y manos, así como pobre habilidad en

realizar fluidamente cambios en una serie de movimientos. Estos déficits

aparecen en los grandes prematuros de más bajo peso que presentaron

asfixia pre y perinatal, pareciendo estar relacionadas con hipoxias que afectan

a regiones profundas del cerebro, implicando zonas del tronco cerebral, los

ganglios basales, el tálamo, el hipotálamo, cerebelo y cuerpo calloso (Fuler et

al 1983, Volpe 1992, Aylward 1993, Luoma et al 1998).


Las alteraciones visoperceptivas pueden evaluarse con el test

Gestáltico de Bender o con la Figura Compleja de Rey. La persistencia de las

dificultades visoperceptivas siempre empeora el pronóstico en estos niños, y

es considerada por algunos autores, como una variable de mayor importancia cara a la evolución cognitiva que las alteraciones psicomotoras o las alteraciones en las pruebas de neuroimagen cerebral (Portellano 2007).

Un alto porcentaje de RN de muy bajo peso presentan retinopatías del

prematuro. La evolución de los errores refractarios estudiados desde los 3

meses hasta los 5-6 años varía en función de la gravedad de la fase aguda de

la retinopatía del prematuro y con la enfermedad cicatricial (Quinn et al 1998).

No se ha encontrado asociación entre la retinopatía del prematuro, la

parálisis cerebral y el retraso mental (Sugimoto et al 1998).

E) En el área de la alimentación:

Muchas de las observaciones para estudiar características evolutivas y

de la interacción en prematuros se han realizado en situaciones en que el niño

es alimentado por la madre.

La alimentación refleja la integración de lo conductual y lo somático del

Sistema Nervioso Central del niño y, ciertas dificultades en esta área pueden

correlacionarse con otros cambios cualitativos en el comportamiento. Por

ejemplo, en un estudio sobre el desarrollo de niños prematuros de muy bajo

peso, se encontró que la alimentación era el área de las interacciones madre

bebé en que más diferencias había entre el grupo que presentaba retraso del

desarrollo (medido con las escalas Bayley) y el grupo de prematuros sin

retraso (Minde et al 1988).

Singer et al (1996) comparan 2 grupos de madres y prematuros de muy


bajo peso, uno de alto riesgo biológico con broncodisplasia pulmonar (55

niños) y otro de bajo riesgo sin broncodisplasia (34), con un grupo control- de

niños a término con peso normal (52)-estudiando la conducta alimentaria, los

síntomas psicológicos maternos y aspectos de las interacciones madre-bebé.

Las madres de los RN prematuros de ambos grupos dedicaban más tiempo,

que las del grupo control, a estimular a sus hijos para que coman cuando

presentan dificultades y oposición a la ingesta. Los prematuros sin

broncodisplasia se comportan de modo similar a los niños a término en el

porcentaje de tiempo de succión y en la cantidad de alimento ingerido, y toman

más calorías que los del grupo de prematuros de alto riesgo. Asimismo las madres de los prematuros de ambos grupos presentaban más síntomas de ansiedad y depresión, lo que hace pensar que estos aspectos psicológicos maternos puedan inducir interacciones inadecuadas en esta área específica de la alimentación.

Otro estudio sobre la interacción emocional de niños prematuros (peso

al nacer menor de 1500 gr. y EG entre 26 y 32 semanas)-que evalúa

situaciones de alimentación a los 6 meses-encuentra alteraciones en esta

área, comparando con los niños a término (Gerner 1999). Hubo una

correlación significativa entre interacción emocional y los índices de desarrollo

(medidos con las escalas Griffiths) a los 10 meses. Sin embargo, las

dificultades en la interacción emocional y la alimentación no se correlacionaron

significativamente con variables independientes maternas o del bebé.

Parece que en las situaciones de alimentación, más complejas con el

tiempo, y que requieren más capacidades del bebé, los intentos maternos de

compensar las dificultades no eran eficaces.

Las capacidades del niño van diferenciándose a lo largo del primer año,

pero estas diferentes funciones medidas por test de desarrollo (como el

Griffiths Mental Developmental Scale) son difícilmente distinguibles a esa

edad. El niño prematuro tiende a tener esta interdependencia temprana de

comportamientos y capacidades más acentuada y la diferenciación está


retrasada. Esta limitación puede manifestarse en la dificultad para comunicar-

interaccionar que aparece a los 6 meses (Gerner 1999).

En los prematuros además, la alimentación puede estar complicada por

las experiencias dolorosas y los recuerdos desagradables fuera de la relación

madre-hijo (p.e. alimentación con sonda o intravenosa) en fases tempranas de

su vida. En vez de llegar a ser un prototipo de experiencia intersubjetiva

humana satisfactoria, la alimentación puede estar asociada a sentimientos de

frustración y desesperación. Esto puede constituir un cierto sesgo a la hora de

evaluar las situaciones de alimentación.

Pierrehumbert et al (2003) también encuentran en una muestra de

prematuros (comparando un grupo de 50 con EG entre 25 y 33 semanas con

otro grupo control de 25 niños) más problemas de alimentación y de sueño que en los niños controles a los 18 meses de edad. Ponen en relación

estos trastornos psicofuncionales con la intensidad de la reacción postraumática vivida por la madre con el nacimiento prematuro y la elaboración o superación que haya podido hacer de dicha experiencia.

Esta variable materna la consideran como un factor de predicción

independiente y complementario de los riesgos o complicaciones perinatales

que aisladamente solo permiten predecir, de manera parcial, los problemas

posteriores del niño.

F) En el área cognitiva, de los resultados escolares y en las conductas:

Es un hecho reconocido, que los prematuros son un grupo con riesgo de

presentar, a lo largo de la infancia, dificultades escolares, cognitivas y de

atención (McCormick et al 1990, Bhutta et al 2002, Hack et al 2005, Portellano

2007).

En un estudio de seguimiento del desarrollo en las áreas cognitiva,

educativa y conductual de prematuros de muy bajo peso, se encontró que, a


los 8 años, tenían una prevalencia más elevada de dificultades y de resultados

más bajos en los aprendizajes que el grupo control con el que se les comparó

(Horwood et al 1998, Sommerfelt 1998).

La dimensión de las limitaciones a nivel de los aprendizajes y

comportamientos varía según los estudios, pero el consenso es claro en el

riesgo.

Diferentes estudios han concluido que los RN de muy bajo peso tienen,

en estas áreas, evoluciones menos favorables comparados con sujetos

controles de peso normal al nacimiento, y esto se ha mantenido en algún

estudio de seguimiento durante la adolescencia y la juventud (Hack et al 1999,

2004, Doyle LW et al 2001).

Constituyen lo que clásicamente se ha venido llamando las secuelas leves tardías, término un tanto reduccionista, en la medida que trata de acotar

la amplitud y naturaleza de las dificultades del desarrollo, emocionales y

conductuales de los grandes prematuros relacionándolo prioritaria o

exclusivamente con un origen neurológico, lo que tiene consecuencias sobre la

forma de comprender las dificultades del niño y atenderlas (Sibertin-Blanc et al

2001, 2002)

Los numerosos trabajos de seguimiento varían en relación sobre todo al

nivel de inmadurez y de peso al nacer de los prematuros cuya evolución se

estudia. En la medida en que ha aumentado la tasa de supervivencia de los

más inmaduros y pequeños, el seguimiento se centra en esta población.

La edad gestacional ≤ 28 semanas parece que marca un límite que

aumenta significativamente el riesgo de sufrir secuelas leves tardías en la

edad escolar (Ulvund et al 2001).

La incidencia de déficits o limitaciones a nivel neurocomportamental

llega hasta el 55% de los supervivientes de esta población de prematuridad

extrema (peso al nacer menor de 1000 gr. y EG de menos de 29 semanas)


(Anderson et al 2003).

En este estudio se hizo el seguimiento de 568 recién nacidos con

extrema prematuridad y bajo peso hasta la edad de 8 años. Se comparó,

emparejándolos, con un grupo control de niños sanos nacidos a término,

completando el estudio casi el 90% de ellos. No se excluyeron niños que

tuvieran secuelas neurológicas o sensoriales, y los evaluadores-psicólogos

actuaron a ciegas respecto a la pertenencia al grupo de prematuros o al otro.

Las valoraciones se realizaron a los 2, 5 y 8 años.

Los niños prematuros presentaban puntuaciones cognitivas inferiores

en comparación con los controles según la Wechsler Intelligence Scale for

Children-3ª ed (WISC-III). Aunque se podían considerar dentro de rango promedio (puntuaciones no patológicas) tenían un mayor riesgo de limitación

intelectual media o severa que los del grupo control. El subgrupo de alto riesgo biológico (peso menor de 750 gr y EG menor de 26 semanas), que

suponía algo más del 20% de los prematuros, tenía puntuaciones aún más bajas. La severidad de las dificultades fué ligeramente mayor en el área

perceptiva y en índice de distraibilidad, que incluye razonamiento visoespacial

y memoria de trabajo y atención.

Estos grandes prematuros nacidos en la década de los 90 se

comportaban de manera similar a los nacidos en la década anterior

(estudiados en un completo meta-análisis: Bhutta et al 2002) a nivel de las

pruebas de evaluación cognitiva. Teniendo en cuenta que las cohortes

estudiadas eran de prematuros más maduros y de mayor peso y que, la

mayoría de estudios excluían a los que presentaban secuelas

neurosensoriales, los autores piensan que la evolución neurocomportamental

puede haber mejorado ligeramente dado que han sobrevivido muchos niños

mucho más pequeños e inmaduros.

Otros estudios, que han evaluado a nivel neuropsicológico muestras de

recién nacidos con extrema prematuridad, han constatado déficits a nivel de


lenguaje expresivo, integración visomotora, atención, memoria, velocidad de

procesamiento y funciones ejecutivas a los 6 años. Concluyen también que el

riesgo biológico, basado en el peso al nacimiento, es el predictor más

importante de los resultados evolutivos (Taylor et al 1995, 1999, 2000).

El progreso escolar estaba retrasado en todas las áreas (lectura,

escritura, matemáticas) en esta población de prematuridad extrema, lo que

concuerda con otros estudios de muestras similares (Taylor et al 1995, Saigal

et al 2000, Taylor et al 2000, Rickards et al 2001, Doyle et al 2001). En

aritmética es donde las dificultades son mayores. La información de los

profesores sostenía los citados hallazgos. El 20% de prematuros de este

estudio habían repetido y un 39% requerían medidas de apoyo educativo

especial. A pesar de que una parte relativamente amplia seguía a lo largo de

los años escolares con problemas académicos, la mayoría evolucionó

satisfactoriamente.

En el estudio Epicure, multicéntrico en Reino Unido e Irlanda, evaluando

283 supervivientes prematuros de extrema inmadurez (menos de 26 semanas

de EG), encontraron asimismo cifras de discapacidad del 50% a los 30 meses

de edad corregida, siendo en un 23% de tipo severo. La discapacidad era

definida por uno o más de los siguientes hallazgos: índices de desarrollo

mental y psicomotor según las Escalas Bayley por debajo de 3 DS (desviación

estandar), parálisis cerebral, ceguera y/o pérdida auditiva (Wood et al 2000,

2005).

De esa población, 241 niños fueron evaluados a los 6 años,

encontrándose severas, moderadas y ligeras discapacidades en el 22%, 24%

y 34% respectivamente. El 86% de niños que habían presentado discapacidad

severa a los 30 meses, continuaban teniéndola de grado moderado a severo a

los 6 años (Marlow et al 2005).

Resultados similares han sido referidos por otro estudio de seguimiento

a los 5 años, en el que sólo un 25% de los niños seguidos tenía un nivel de


desarrollo normal, y en un 20% se apreciaban discapacidades mayores

(Mikkola et al 2005).

Otro estudio se ha centrado en la utilización de recursos educativos

especiales y de los programas académicos adaptados, a la edad de 8 años,

por una muestra de 77 prematuros de peso menor de 1000 gr. y EG menor de

28 semanas. El 10% tenía alguna discapacidad severa (IQ menor de 70,

Parálisis cerebral sin deambulación o ceguera), un 16% moderada (IQ entre 70

y 84, parálisis cerebral media, hipoacusia, descenso de la agudeza visual) y el

74% restante fue considerado neurológicamente normal. Aunque el 90% no

tenían discapacidad severa, el 43% requirieron algún tipo de medida educativa

especial de apoyo y sólo el 30% funcionaban a un buen nivel, a la vez en

lectura y matemáticas. Comparados con los controles no prematuros, obtenían

resultados más bajos en los exámenes académicos habituales y eran

evaluados por los profesores por debajo de su nivel de edad en lectura,

escritura y matemáticas (Bowen et al 2002).

En términos de condiciones de salud general y de utilización de recursos

sanitarios y educativos durante la edad escolar, la población de prematuridad

extrema tiene mayor probabilidad, que los niños nacidos a término, de

presentar problemas crónicos (parálisis cerebral, asma, déficits visuales,

limitaciones motrices, menor cociente intelectual, limitaciones académicas,

dificultades adaptativas) y otras limitaciones funcionales (retraso de

crecimiento, mental o emocional, problemas auditivos y de comunicación y

dificultades para participar en actividades físicas, lúdicas y de socialización)

(Hack et al 2005).

No hay evidencia de una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos,

aunque los padres y profesores sí refieren más problemas de comportamiento,

sobre todo de atención e hiperactividad y menos competencias a nivel de

socialización (Minde et al 1989, McCormick et al 1996, Beckwith et al 1996,

Lasa 2008).


Un meta-análisis de 16 estudios -la mayoría con muestras de

prematuros nacidos antes de la década de 1990 y con mayor madurez y peso

(más de 1000gr.) que los anteriormente citados- que evaluaban aspectos

comportamentales, encontraba una significativa elevación de los denominados

problemas de comportamiento externalizante (de conducta e hiperactividad) en

el 69% de los estudios, problemas de comportamiento internalizante

(intrapsíquicos) en el 75% y problemas de atención en el 67% (Bhutta et al

2002).

Sin embargo, en otro estudio con prematuros mucho más pequeños e

inmaduros, hay un predominio de problemas internalizantes de intensidad

media (ansiedad, temores y fobias, síntomas depresivos, quejas somáticas) y

de atención, en las valoraciones realizadas con cuestionarios para padres y

profesores (Behavioral Assessment System for Children-1992). No se

identifican, en cambio, problemas importantes de comportamiento

externalizante (agresividad, trastornos de conducta) (Anderson et al 2003).

G) Evolución en la adolescencia y juventud:

Según la mayoría de investigadores, las diferencias en el plano cognitivo

y de resultados académicos tienen tendencia a persistir.

En un estudio de 130 adolescentes de 14 años que habían sido grandes

prematuros, del que quedaron excluidos los que tenían secuelas

neurosensoriales severas, se encontraron puntuaciones significativamente

más bajas en las tres escalas de inteligencia WISC-R, en procesamiento de

memoria visual, en aritmética y en capacidad de reflexionar y de resolución de

problemas. Sus profesores consideran que son más rechazados socialmente y

que presentan una autoestima más baja (Rickards et al 2001).

Otro estudio longitudinal de 242 grandes prematuros -con peso medio al

nacer 1179 gr. y EG de 29,7 semanas, y procedentes de un medio urbano de


USA- comparados a los 20 años con 233 controles, presentaban una

reducción significativa del cociente intelectual, de los resultados académicos y

de la tasa de graduación y paso a estudios superiores (Hack et al 2002).

A pesar del mayor riesgo que tienen estos niños nacidos con extrema

prematuridad de presentar limitaciones en su desarrollo neurológico y

cognitivo, también se puede decir que son capaces de superar las dificultades

y llegar a ser jóvenes con nivel de adaptación y funcionamiento académico y

profesional comparable a la población de nacidos a término. Así lo ilustra un

estudio prospectivo longitudinal realizado en Canadá con 166 niños que fueron

prematuros extremos y un grupo control equivalente en sexo, edad y nivel

socioeconómico, y seguidos desde los 8 a los 23 años (Saigal et al 2006).

Las limitaciones neurosensoriales fueron mayores en la población de

prematuros: 27% versus 2% en el grupo control.

A los 23 años los dos grupos demostraron tasas similares de

graduación en estudios básicos y superiores, situación de empleo y vida

independiente de sus padres.

En otra publicación, que recogía más datos de esta misma población, se

refería que los jóvenes nacidos prematuros, aunque tenían similares logros

académicos y vocacionales, experimentaban más dificultades en las

actividades diarias: problemas médicos crónicos (crisis epilépticas, asma,

bronquitis recurrentes, problemas de salud mental); limitaciones funcionales en

la visión, audición y lateralidad; torpeza motriz y dificultades en la lectura

(Saigal et al 2007).

Hay evidencia, en la población general, de que los problemas de

atención, aprendizaje y comportamiento en la infancia suponen un riesgo de

aparición de trastornos de conducta y delincuencia en la adolescencia. Sin

embargo, la población de grandes prematuros presenta menos conductas de

riesgo, menos actos delictivos y menos consumo de alcohol y otros tóxicos, al

llegar a su adolescencia, al contrario de lo que cabría esperar del hecho de


que en su infancia tuvieron los problemas citados con mayor frecuencia. Este

hallazgo genera controversia acerca de si la prematuridad extrema puede

considerarse un factor de riesgo o de protección ante los problemas de la

adolescencia.

En esta misma línea, otros estudios han hallado altas tasas de ansiedad

y de sintomatología de déficit de atención e hiperactividad, pero no trastornos

de conducta, en adolescentes que nacieron con prematuridad extrema (Botting

et al 1997, Saigal et al 2000).

En un estudio con una muestra similar de 150 adolescentes de 16 años

y otros 108 controles, evaluados por sus padres y profesores y por ellos

mismos, que se mantenían más del 80% en un medio de enseñanza

normalizada, se encuentra que los que fueron prematuros presentan -en la

apreciación de los adultos- más trastornos de hiperactividad y dificultades

emocionales (ansiedad e inseguridad más que depresión) y de relación con los

compañeros. Sin embargo, en su autoevaluación, el grupo de prematuros solo

refiere preocupaciones comunes y nerviosismo moderado pero no

sentimientos de baja autoestima (Gardner et al 2004).

Hay que señalar que, al igual que en otros estudios, a pesar de tener

varios factores mayores de riesgo de evolución psicopatológica (problemas de

socialización y de aprendizaje, de atención y de hiperactividad), no se

encuentran en estos adolescentes y jóvenes más problemas de conducta y si

mostraban, sin embargo, una tasa más baja de comportamientos antisociales,

delincuencia y consumo de alcohol y sustancias. En dos estudios de

seguimiento, a los 18 y 20 años, las chicas del grupo de prematuros refieren, a

través de autoinformes, más conductas de aislamiento, problemas

internalizantes y autoestima más baja. Los padres detectan más ansiedad,

depresión, aislamiento y problemas de atención de manera general, tanto en

los hijos como en las hijas. No había diferencias con el grupo control en las

puntuaciones para psicosis, logros académicos básicos, continuación de

estudios superiores y nivel de empleo (Hack et al 2004, Allin et al 2006).


Se han intentado explicar estos hallazgos como consecuencia de

actitudes educativas y de vigilancia mayores por parte de los progenitores en

los niños prematuros. Se sabe que una adecuada función parental es un

importante factor de protección cara a evitar la aparición de conductas

antisociales (Hack et al 2002). Aunque sigan presentando más riesgo de sufrir

otros problemas psicosociales como hiperactividad, dificultades emocionales y

de socialización, el pronóstico general cara a la vida adulta mejora al no

aparecer conductas antisociales (Gardner et al 2004).

Por último, un estudio de seguimiento de una muestra de 158 jóvenes

de edad entre 18 y 27 años, que nacieron con gran prematuridad (peso medio

1122 gr. y EG 29,2 semanas) aporta las siguientes conclusiones: este grupo

muestra puntuaciones significativamente más altas en rasgos de consciencia

(grado de organización, precisión) y amabilidad, y más bajas en apertura a

nuevas experiencias, que incluye menor propensión a la fantasía y mayor

rigidez en los comportamientos (evaluados con el autocuestionario Neo-

Personality Inventory-1985). También muestran menos hostilidad e

impulsividad y más calidez en sus relaciones sociales, pero menos asertividad

y búsqueda de excitación. Estos hallazgos eran independientes del género,

resultados académicos, nivel educativo parental y complicaciones médicas

maternas en el embarazo. Se proponen como factores explicativos de estas

características la influencia parental y los mecanismos biológicos asociados a

la prematuridad (Pesonen et al 2008).

2.6.2.3 Factores de riesgo biológico, emocional y psicosocial

El nacimiento prematuro con bajo peso de un bebé puede servir como

paradigma para estudiar los conceptos de Factor de Riesgo, Vulnerabilidad,

Factores Protectores y Resiliencia, centrales todos ellos en la psicopatología

del desarrollo, como lo proponen Karen et al (2000).

Efectivamente, la prematuridad conlleva, tanto para el bebé como para

sus padres, una serie de factores de riesgo, tanto biológicos como


psicológicos. El nacimiento prematuro permite estudiar la interrelación entre

los efectos del riesgo biológico (problemas neuroevolutivos) y del riesgo

psicoemocional (trastornos de la interacción precoz, el ejercicio de las

funciones parentales, la capacidad de afrontar el estrés…). El estudio anterior

sugiere la importancia de la detección precoz de las familias con riesgo

psicosocial, ya en la Unidad de Cuidados Intensivos, con el fin de diseñar

intervenciones ajustadas a las necesidades del bebé y de los padres lo más

temprano posible (Karen et al 2000).

McCarton et al (1997) exploran el bienestar mental y emocional de niños

nacidos con pesos diferentes y seguidos en la edad escolar, identificando los

factores neonatales, sociodemográficos y ambientales y la asistencia médico-

psicológica recibida.

La muestra incluía niños de edades comprendidas entre los 8-10 años

con pesos entre 1000 y 2500 gr. al nacer. Hallan que los RN prematuros de

muy bajo peso no difieren de los nacidos con peso normal en las escalas

generales de bienestar, pero es más probable que presenten problemas de

conducta y que sean considerados menos competentes a lo largo de la

infancia. Encuentran también importantes correlaciones entre su bienestar

mental y emocional y la ausencia de enfermedades en su infancia, la salud

mental materna y un mejor ajuste del entorno familiar.

Laucht et al (1997) estudian el curso del desarrollo de 362 RN de muy

bajo peso, evaluados en 4 momentos evolutivos. Son niños con diferente

grado de riesgo biológico y psicosocial. El objetivo es describir e identificar

predictores precoces de los trastornos del desarrollo y su compensación, así

como el análisis de los procesos y mecanismos subyacentes a los diferentes

patrones de desarrollo. Los resultados muestran que el desarrollo precoz, de

los 3 a los 24 meses, es bastantes inestable. Estudiadas las diferentes áreas

del desarrollo sostienen que más del 75% de los trastornos de la infancia

temprana remiten en edades más tardías. Sin embargo, del tercio de los niños

que no presentaban problemas, la mitad desarrollan ulteriormente nuevos


trastornos. Tanto el riesgo biológico (tallas y pesos neonatales bajos) como el

psicosocial (nivel educativo de los padres, paternidad precoz y embarazo no

deseado) tienen un marcado efecto negativo en el desarrollo. El primero

parece que influye más en las disfunciones motoras mientras que el segundo

afecta negativamente a las competencias socio-emocionales y cognitivas.

Concluyen que el peso relativo de los factores de riesgo cambia durante

los 2 primeros años de vida, de modo que el riesgo biológico va perdiendo

importancia, mientras que el riesgo psicosocial la gana. Esta idea es sostenida

por otros autores (Beckwith et al 1996, Miceli et al 2000),

Entre los factores psicosociales, los más desfavorables son

características familiares tales como: pocos intercambios emocionales,

historias de ruptura en el hogar y dificultades crónicas y problemas mentales

de los padres. Estos factores, evidentemente, pueden estar influyendo desde

antes del nacimiento del hijo prematuro, pero las particularidades de esta

experiencia tienen más probabilidad de descompensar a estas familias que

cuando se trata de un nacimiento a término de un niño sano (Miles et al 1997,

Jobe 2001).

En cuanto a la contribución relativa de los factores de protección, parece

probado que cuando se ha estudiado la influencia mutua entre factores

específicos de riesgo y factores protectores se ha evidenciado el efecto

amortiguador de las interacciones tempranas madre-hijo exitosas.

Deater-Deckard (2000) concluye, en otro estudio, que la adaptación

cognitiva y socioemocional de los prematuros de muy bajo peso es el resultado

de complejas transacciones entre el riesgo biológico y ambiental, considerando

que el contexto familiar y cultural puede influir positivamente en el desarrollo

del gran prematuro.

Anderson et al (2003) sostienen que las limitaciones cognitivas están

relacionadas con las anomalías neurológicas y la inmadurez, al menos

parcialmente, aunque está relación no está definida ni cuantificada con


claridad. Las anormalidades no se limitan a aquellos que han sufrido

hemorragias intraventriculares o leucomalacia, lo que sugiere que la

prematuridad per se puede también afectar el normal desarrollo del cerebro.

Según estos y otros autores, los factores sociales y ambientales (nivel

socioeconómico, raza y lengua utilizada en el hogar, nivel educativo parental,

funcionamiento familiar) tienen gran influencia a largo plazo, aunque estudiar y

precisar la influencia de estas variables requiere una metodología

extremadamente compleja y difícil de realizar (Miles et al 1997, Jobe 2001,

Singer et al 2003).

2.6.3 Capacidades relacionales e interacciones padres-niño

Este aspecto del desarrollo del gran prematuro es el que más

recientemente se ha ido estudiando. En los últimos 10 años el desarrollo

progresivo de instrumentos de evaluación y de definiciones consensuadas de

las variables a estudiar ha facilitado la multiplicación de estudios específicos.

Los modelos teóricos que más se están utilizando estudian las

interacciones precoces, las influencias de las representaciones mentales

parentales respecto al niño, las características del apego y la adquisición de

las capacidades psíquicas incluidas bajo la denominación de “intersubjetividad”

(acceso a una teoría de la mente, utilización del pointing-señalamiento, etc).

Todos ellos forman parte de los conceptos teórico-clínicos que actualmente

fundamentan la psicología evolutiva y la psiquiatría del bebé y de la primera

infancia.

Numerosos estudios y autores subrayan que la calidad de la interacción

temprana madre-bebé es uno de los factores más influyentes en el desarrollo y

las competencias progresivas del niño (Stern 1997, Golse et al 2001,

Manzano 2001, Cramer et al 2002, Manzano et al 2002, Palacio-Espasa 2006,

Lasa 2008).


A partir de los años 1960, en que se iniciaron las primeras

investigaciones del desarrollo del niño, empezó a evidenciarse, en contra de lo

que se suponía previamente, que los bebés no son pasivos receptores de la

socialización ofertada por los padres, sino seres altamente activos, complejos

y sofisticados. Ha quedado demostrado que, ya desde el nacimiento,

presentan comportamientos espontáneos y organizados, y un repertorio de

reacciones ante la presencia y estimulación humana. Esto ha hecho posible la

configuración de test de evaluación del recién nacido basados en la

observación de múltiples parámetros que permiten verificar grandes

diferencias biológicas y relacionales (Brazelton et al 1993).

Los hallazgos claves fueron que los cuidadores tenían un papel vital

iniciando y respondiendo a los niños, pero que éstos también contribuían

activamente a las interacciones sociales. Por ello es muy importante el

conocimiento recíproco que permite una adecuación mutua.

En este nuevo paradigma, los progresos en el desarrollo empiezan a

comprenderse como influenciados por características biológicas, incluida la

prematuridad, y por las aportaciones físicas y sociales del entorno. Los

estudios inciden en el concepto de reciprocidad y se van confirmando las

relaciones entre las cualidades de las interacciones tempranas padres-niño y

la evolución del desarrollo del niño (Crnic et al 1983, Stern 1997, Feldman et al

1999).

Asimismo creció el interés por los efectos negativos de las separaciones

precoces sobre el proceso de vinculación (bonding), en el que los padres van

sintiendo y organizando una implicación afectiva y corporal con su hijo en la

relación de crianza, y que tiene uno de sus periodos más críticos o sensibles

en las primeras horas o días tras el nacimiento. Con la aceptación de estos

conceptos teóricos empezó la práctica de permitir la estancia de los padres

con sus hijos durante las hospitalizaciones (Davis et al 2003).

En el caso de los nacimientos prematuros hay un amplio consenso en


reconocer que estas conductas interactivas tienen notables particularidades

dignas de especial atención, cuyo origen depende de factores múltiples. Han

sido atribuidas a la inmadurez del niño prematuro, a la experiencia emocional sufrida por los padres, especialmente la madre que sufre una

brusca supresión de los últimos meses de embarazo compartido, y a la

temprana separación vivida por padres e hijo (Crnic et al 1983, Miles et al

1997, Jacques 2003, Muller-Nix et al 2004).

Numerosos estudios han mostrado que el nacimiento prematuro y la

inmadurez del recién nacido provocan un gran impacto en la experiencia de los

padres y puede afectar a sus actitudes y conductas con su hijo. Aunque no hay

un modelo único de reacción de los padres (depende de la personalidad previa

de estos, del apoyo recibido, de las actitudes de los profesionales del servicio

de neonatología), se considera de modo global una experiencia de estrés y de

gran desbordamiento emocional (Parker-Loewen et al 1988, Druon 1996, Miles

et al 1997, Singer et al 1999, Jacoby et al 2003).

Algunos investigadores entienden que se pueden incluir dentro de los

Trastornos por Estrés Postraumático, encontrándose síntomas tales como

recuerdos persistentes, intentos de evitar o ignorar ciertas experiencias

concretas, o alerta emocional (Pierrehumbert et al 2003).

Se identifican 4 aspectos psicológicos en esta experiencia, que siguen

una cronología:

• Prepararse para la posible pérdida del bebé

• Reconocer sus sentimientos de fracaso por el nacimiento de

un bebé frágil y “dañado”

• Retomar el proceso de interacción con el bebé

• Aprender como el prematuro es diferente en sus necesidades

y maneras de crecer


Estos padres presentan sentimientos de ansiedad, infelicidad, culpa,

fracaso, decepción, pena, miedo, frustración, pérdida de control, impotencia y

envidia. También experimentan un descenso en la autoconfianza y la

autoestima en relación a la separación de su bebé. Un porcentaje

relativamente elevado rebasan el umbral de un padecimiento clínico, en

general de tipo ansioso o depresivo (Miles et al 1997, Sibertin-Blanc et al

2001).

En un estudio de 72 madres de prematuros, con peso medio al nacer de

1088 gr. y EG de 28 semanas, el 40% presentaron sintomatología depresiva

relevante (10-15% en la población general) que se mantenía meses después

del alta hospitalaria del hijo. Un nivel educativo bajo se asoció a más síntomas.

Por el contrario, no se confirmó la hipótesis de que las madres de prematuros

más pequeños o más frágiles médicamente tuvieran mayor riesgo de

depresión (Davis et al 2003).

Un alto grado de apoyo familiar, especialmente de la pareja, actúa como

factor de protección (Hodapp et al 1992, Davis et al 2003, Arockiasamy et al

2008).

Los padres, a menudo, refieren sentimientos similares a la reacción de

duelo con tristeza, dificultades de sueño, pérdida de apetito, rabia, culpa y

desesperanza. Se sugiere, por otro lado, que estos padres sufren aflicción

crónica, y que vuelven a experimentar, periódicamente, los sentimientos

relacionados con el nacimiento de su bebé durante la infancia de éste;

coincidiendo con enfermedades, intervenciones quirúrgicas, dejarles en manos

de cuidadores externos o cuando se les diagnostica retrasos del desarrollo o

discapacidades (Miles et al 1997).

El impacto emocional continúa a menudo tras el alta hospitalaria, con

síntomas ansiosos o depresivos y sentimientos de hostilidad. Se aprecia una

adaptación progresiva, disminuyendo el estrés relacionado directamente con el

estado del hijo, y aumentando el relacionado con las tareas cotidianas y la falta


de apoyo del entorno cercano, cuando esto ocurre. No obstante, se encontró

que, todavía 6 meses después del alta hospitalaria, la mayor parte de madres

tenía recuerdos de la angustia experimentada en la Unidad de Cuidados

Intensivos y, las que referían recuerdos más dolorosos, también sentían un

vínculo menos estrecho con sus hijos (Affleck et al 1990).

En la misma línea, otro estudio concluyó que las madres que habían

sufrido más ansiedad y estrés a los 3 meses de vida de su hijo prematuro,

tenían, a los 9 meses, menos conductas interactivas consideradas sensibles.

El nivel de ansiedad se mantenía alto meses después del alta hospitalaria. El

nivel educativo materno también fue un importante predictor de la calidad de la

interacción, al estar correlacionado con una mejor sensibilidad materna

(Feeley et al 2005).

Algún estudio relativiza esta reacción de las madres, sosteniendo que se

da durante un periodo relativamente corto (4 meses), y no evidenciándose

efectos negativos relacionados con la duración de la separación madre-hijo, ni

tampoco con las complicaciones médicas del prematuro. En una muestra de

22 madres de prematuros, de peso medio menor de 1500gr. al nacer y de 29

semanas de edad gestacional media, evaluadas durante los primeros 14

meses de vida del hijo, encuentran diferencias significativas entre estas y las

de niños con discapacidades severas y duraderas que sí presentarían

reacciones emocionales más intensas y a largo plazo (Hodapp et al 1992).

Durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, las fuentes de

estrés para los padres continúan.

Miles et al (1997), utilizando la Parental Stressor Scale, encontraron que

las fuentes principales eran: los cambios en el rol parental frente a su hijo

(incapacidad de protegerle y ayudarle, la separación de él, no poder cogerle o

tener miedo de hacerlo) y la apariencia y comportamientos de su bebé

(verle con dolor, apnea, asustado, triste, pequeño, arrugado, débil, con agujas,

tubos, respirador).


Los problemas de relación con los profesionales médicos o de

enfermería aparecían en una pequeña proporción (15%) y ocasionaba estrés

moderado, lo mismo que el ambiente medicalizado de la Unidad.

Los avances en la asistencia neonatal, la mayor implicación de los

padres en los cuidados en las unidades de neonatología en los últimos años, y

el apoyo emocional que estos reciben, han relativizado dicho impacto

emocional. Pero, paralelamente, la mayor supervivencia de prematuros, cada

vez más pequeños e inmaduros, asociado con nuevas morbilidades, sigue

convirtiendo estas experiencias en problemáticas (Minde et al 1985, Golse et

al 2001, Furman et al 2006).

Algunos estudios han explorado la relación entre el estrés materno y las

características de la interacción padres-hijo (Wijnroks 1999, Muller-Nix et al

2004). Concluyen que hay diferencias en las conductas interactivas de madres

de prematuros de alto riesgo médico (según edad gestacional, peso al nacer,

puntuación APGAR, tiempo de ventilación asistida, presencia de hemorragias

cerebrales,…) y las de prematuros sin alto riesgo que presentaban altas tasas

de estrés en el periodo perinatal. Las de ambos grupos son menos sensibles y

más controladoras con sus bebés a los 6 meses de edad corregida que las

madres de recién nacidos a término sanos. Aunque las conductas interactivas

de las madres de los prematuros mejoraron a los 18 meses -igualándose a las

de madres de recién nacidos a término- los hijos de las madres que habían

tenido altas tasas de estrés a los 6 meses se mostraban significativamente

más pasivos. Los autores postulan que estas características parecen estar

más en relación con el nivel de estrés sufrido por la madre que con variables

del bebé, como la severidad y complicaciones de la prematuridad, la duración

de la hospitalización o la inmadurez de las conductas de éste.

Otros autores piensan que las características de la relación madre-niño

parecen tener menos que ver con una crisis o una desorganización emocional

de la familia, y más con la evolución y el ajuste de las madres a su hijo,

cualitativamente diferente (Minde et al 1988).


Estos autores estudian dos grupos de díadas madre-hijo prematuros de

muy bajo peso y la evolución de la interacción a lo largo de los 18 primeros

meses, con observaciones en casa y en la guardería. Un grupo esta

compuesto por prematuros con retraso del desarrollo severo (índice mental

57,4 y psicomotor 58,6 medido con escalas Bayley) y otro sin retraso. Las

madres ya habían sentido que las cosas no iban bien desde el primer mes del

alta hospitalaria, aunque la información del retraso no se les hacía hasta el 6º-

9º mes por los médicos.

Las madres del grupo de niños con retraso muestran un mayor nivel de

actividad, hablan y tocan más al bebé, en lo que parece un esfuerzo para

estimular a su hijo “retrasado” y llevarle a compartir la interacción. Es lo que

otros autores conceptualizaron como un modelo de Cuidado o Crianza Compensatoria (Goldberg 1978, Miles et al 1997). Sin embargo, la cantidad

de conductas maternas de tocar, sonreir y hablar al bebé decrecen tras la

información recibida de la discapacidad (6º-9º mes), indicando que las madres

continúan el esfuerzo extra sólo si sienten que su hijo se beneficia de ello. A

los 12 meses se valoró que estaban implicadas con sus bebés con retraso

tanto como las madres de bebés normales. A pesar de las frustraciones y

demandas pueden empezar, en esa época, a ajustarse a la crianza a largo

plazo de sus hijos con discapacidad (Minde et al 1988).

Las madres con mejor nivel educativo y apoyos a nivel psicosocial se

mostraron como las más preparadas para percibir y responder a los signos

tempranos de retraso de sus hijos. Los autores sugieren que las percepciones

de las madres pueden generalmente considerarse como válidas y que reflejan,

bastante acertadamente, los comportamientos específicos del niño y animan a

los médicos a compartir con los padres sus preocupaciones clínicas acerca del

desarrollo de un niño, ya que puede darles el sentimiento de que sus opiniones

son comprendidas y valoradas.

Singer et al (1999) hacen un estudio longitudinal prospectivo (ya citado

anteriormente) de una cohorte de madres de prematuros de muy bajo peso


con alto riesgo (con displasia broncopulmonar; 122 casos), bajo riesgo (84) y

nacidos a término (123), desde el nacimiento hasta los 3 años, con el fin de

determinar el tipo y nivel de estrés o angustia que habían padecido. Utilizaron

autocuestionarios validados para medir la angustia materna (Parenting Stress

Index, Brief Symptom Inventory), el impacto de la vida familiar (Impact Family

Scale) y los estresores vitales (Family Inventory of Live Events and Changes),

y las escalas Bayley de desarrollo para el bebé.

Inicialmente los dos grupos de madres de prematuros tenían respuestas

similares, con niveles elevados de angustia psicológica, síntomas depresivos,

ansiosos y conductas obsesivo-compulsivas, incluyendo dificultades de

concentración y de toma de decisiones.

Subrayan, como hallazgo sorprendente, que las madres de bajo riesgo

funcionaban, tras el periodo neonatal, de manera similar al grupo de madres a

término en todas las medidas, y a los 3 años, tenían los niveles de angustia

más bajos. Es probable que estos niveles, relativamente bajos, de sufrimiento

materno fueran debidos a un alivio, tras un periodo de inquietud inicial, por el

desarrollo de su hijo dentro del rango normal (hay que señalar que los grandes

prematuros de bajo riesgo suelen dar resultados dentro de rangos normales en

el seguimiento del desarrollo).

Las madres del grupo de alto riesgo, al contrario, tuvieron un curso más

complicado, con más síntomas de angustia a los 2 años, más impacto familiar

negativo a los 2 y 3 años, y más tensiones en la crianza y estresores

relacionados con las complicaciones médicas a los 3 años. Aún así, a los 3

años, referían, al mismo tiempo, angustia y satisfacción en la crianza similares

al grupo a término, excepto que veían a su bebé como más demandante. La

recurrencia de síntomas elevados de angustia a los 2 años en estas madres

de alto riesgo, puede reflejar lo opuesto a las de bajo riesgo. Al percibir los

retrasos de desarrollo en sus hijos, deben renunciar a las expectativas que

tenían sobre ellos con los síntomas de sufrimiento psicológico que conlleva.

Los hallazgos de que estos síntomas no son diferentes, a los 3 años, de las


madres a término, sugiere alguna adaptación psicológica, a pesar del

reconocimiento materno de mayores niveles de estrés en la crianza y

familiares.

Concluyen que el impacto psicosocial del nacimiento de un RN

prematuro de muy bajo peso varía dependiendo de riesgo médico, la edad y la

evolución del desarrollo del niño. Proponen incorporar a los programas de seguimiento, servicios de valoración y apoyo psicológico a las madres y familias, particularmente durante los 2 primeros años de vida y en las madres

de RN de alto riesgo (Singer et al 1999).

En un estudio posterior (Singer et al 2003), estos mismos autores,

investigan los efectos del riesgo del niño y la angustia materna sobre las

interacciones durante el primer año de vida, añadiendo observaciones filmadas

de momentos en que la madre alimenta al bebé (a los 1, 8 y 12 meses).

Puesto que los grandes prematuros son un grupo de mayor riesgo biológico, el

contexto de cuidados, especialmente las conductas interactivas maternas,

pueden ser de mayor importancia para favorecer sus competencias evolutivas.

Durante el periodo neonatal los dos grupos de madres de prematuros

(de alto y de bajo riesgo) proporcionan más conductas favorecedoras de

crecimiento socioemocional durante las comidas que las madres a término.

Esto coincide con estudios previos y con su hipótesis de que serían más activas y estimuladoras. Hay controversia al valorar estas conductas,

que algunos consideran intrusivas o sobreestimulantes para el prematuro. Por

otro lado, debido a las preocupaciones por el desarrollo de su hijo suelen ser

aconsejadas, por los profesionales sanitarios, para que proporcionen más

estímulos. Esta estimulación puede ser apropiada, más que intrusiva, si

tenemos en cuenta la menor capacidad de respuesta de los grandes

prematuros.

Contrariamente a otra de sus hipótesis, de los 8 a los 12 meses, las

conductas favorecedoras de crecimiento cognitivo, y socioemocional no eran


diferentes en los tres grupos. Coinciden con otro estudio que comparó diadas

de madres y prematuros sin complicaciones con otros a término, entre 1 y 12

meses. Este cambio de mayor a menor actividad interactiva de las madres

puede ser atribuido a una progresiva adaptación a las características de los

bebés (Crnic et al 1983, Minde et al 1988).

Aunque los grandes prematuros de alto y bajo riesgo difieren en su

evolución, el estudio citado, al contrario de lo esperado y sostenido por otros

autores, no encuentra diferencias en los comportamientos interactivos y las

madres no fueron evaluadas como menos sensibles o con respuestas

inadecuadas a sus bebés.

Si nos centramos en las conductas de los bebés prematuros, se ha

descrito que presentan una reactividad que no suele ser uniforme: unos se

muestran hiperactivos, hiperexcitables, presentan gritos y descargas motrices

ante mínimos estímulos. Otros, por el contrario son apáticos, somnolientos y

no reaccionan a las estimulaciones del entorno. Por último, otros se sitúan

entre los dos extremos, demostrando capacidades notables de regulación de

los estados de vigilia y de entrar en interacción con los padres, por ejemplo

orientándose hacia sus voces o manteniendo un tiempo la mirada mutua. La

mayoría de estudios están de acuerdo en que estas capacidades de

interacción y de regulación de las respuestas motrices y emocionales

(evaluadas mediante la escala de Brazelton 1980) son inferiores en los recién

nacidos prematuros comparadas con recién nacidos a término, y aún están

más comprometidas en casos de afección o complicación médica (Mazet et al

1990, Wijnroks et al 1999, Bozzette 2007).

Una probable explicación es que la corteza cerebral y las redes

subcorticales no están completamente maduras. La organización de las

neuronas del lóbulo frontal, del que dependen inteligencia y personalidad,

ocurre en un estadío tardío de la gestación. Consecuentemente, para no

alterar el desarrollo del prematuro durante esta fase, altamente sensible, las

interacciones deben ajustarse al grado de maduración (Kleberg et al 2006).


Los estudios centrados en la observación del temperamento de los

niños prematuros -referido a las diferencias individuales, de carácter innato, en

las expresiones de los niveles de vigilancia-alerta y de las emociones, y que

incluye aspectos como autorregulación, reactividad y modulación- no obtienen

resultados concluyentes (Bhutta et al 2002). Algunos no encuentran

diferencias, sobre todo si se trata de muestras de prematuros de más de 32

semanas de EG (Leroux et al 1999). Otros los encuentran menos adaptables,

con ritmos más lentos y con menor capacidad de atención y actividad.

Un estudio de 266 grandes prematuros (de menos de 29 semanas de

EG) comparados con un grupo control de 456 nacidos a término y seguidos

desde el nacimiento hasta los 5 años, no encuentra diferencias entre ambos

grupos en las informaciones aportadas por las madres cuando tenían 9 meses,

en las escalas que categorizan diferentes características del temperamento:

difíciles, inadaptables, impredecibles (Infant Characteristics Questionnaire). Lo

único que resalta, con escasa significación estadística, es que los perciben

como ligeramente más inactivos. Entre los prematuros, los factores que

contribuyen a la mayor puntuación en la escala de inactividad son anomalías

mayores en la ecografía cerebral neonatal y retraso en el desarrollo a los 9

meses. Los autores concluyen que en el segundo semestre de vida es posible

que el prematuro haya madurado lo suficiente para que su temperamento no

sea diferente a los recién nacidos a término (Larroque et al 2005).

Además, durante la estancia en cuidados intensivos, debido a los

estímulos y maniobras que sufre, con dolor y malestar, el bebé debe dedicar

su energía a reaccionar ante esos estímulos ambientales, quedándole poca

energía para la interacción con los padres.

Los padres encontrarán dificultades mayores en su ajuste al bebé:

algunas madres de prematuros tienden a hiperestimular, como ya se ha

referido antes, en la interacción con su bebé, mientras que otras pueden

tender a una relativa retirada afectiva si se les compara con madres de recién

nacidos a término. Sus propios sentimientos de angustia pueden influir


negativamente en el proceso de vinculación, haciéndoles sobrevalorar las

señales de debilidad y menor alerta y reactividad del bebé, a veces hasta tal

punto que la madre siente que éste evita el contacto (Minde et al 1983,

Charavel 2000).

Minde et al (1985) llevan a cabo un estudio sobre el impacto que tenían

las complicaciones médicas del prematuro en la percepción de éste por los

padres. Evaluaron el estado de enfermedad y fisiopatológico diario de un

grupo de prematuros, clasificados en dos subgrupos: 20 sujetos con leves

complicaciones y 20 sujetos con graves complicaciones durante la estancia

hospitalaria. Ambos grupos estaban igualados según peso al nacer, edad

gestacional y estatus socioeconómico.

En los resultados apareció una clara asociación entre nivel de

enfermedad del prematuro e intensidad de interacción madre-bebé. En las

díadas de bebés con nivel elevado de enfermedad, el nivel motor y de alerta

del bebé y los niveles maternos de sonrisa y caricias al bebé fueron

consistentemente más bajos durante las visitas en el hospital y en casa

durante las 6 y 12 semanas post-alta. También hallaron que, en las díadas que

la enfermedad del bebé sólo duró 17 días, el nivel motor y de alerta del niño y

el nivel de sonrisa y caricias maternas se recuperan rápidamente en cuanto el

bebé mejora, mientras que en las díadas de los bebés que están enfermos

más de 35 días, la recuperación de la conducta interactiva materna se retrasa

después de la recuperación del bebé y puede notarse un bloqueo interactivo

hasta 3 meses después del alta hospitalaria en las observaciones en el

domicilio. Esto sucede incluso cuando el bebé normaliza su desarrollo y no

presenta signos de lesión del SNC.

Concluyen que el estado de salud del RN prematuro de muy bajo peso

se relaciona significativamente con la calidad interactiva madre-bebé en los

primeros días de vida del prematuro, y que la calidad interactiva materna se

bloquea durante un trimestre, cuando la enfermedad dura más de 35 días,

siendo independiente de la recuperación somática del bebé.


Otro estudio reciente de Furman et al (2006) corrobora los mismos

resultados: la calidad interactiva materna se bloquea proporcionalmente a la

duración de la estancia en el hospital de su hijo, aunque éste tenga una buena

evolución somática.

Esto ha sido interpretado por algunos autores ya citados, como una

respuesta adaptativa y compensatoria frente a las específicas dificultades del

prematuro (Minde et al 1985). Las madres tienen que compensar el bajo nivel

de vitalidad, así como la evitación de la mirada y la falta relativa de juego y

vocalizaciones del bebé. Lo hacen estimulando al niño continuamente en un

esfuerzo para mantener al bebé alerta y promover una mejor organización

interna del niño (Gerner 1999).

Otros autores las han descrito como conductas maternas problemáticas

intrusivas, hiperestimulantes y controladoras que pueden afectar

negativamente la evolución del niño prematuro, pudiendo responder éste con

falta de atención y evitación de la mirada, mostrando desinterés en la

interacción (Crnic et al 1983, Muller-Nix et al 2004).

En esta misma área, hay una línea de estudios que tratan de profundizar

en la influencia de los modos interactivos tempranos sobre aspectos de su

desarrollo posterior. Encuentran que las conductas maternas más sensibles a

las necesidades e intereses del niño RN de muy bajo peso pueden

proporcionar a éste un apoyo para logros cognitivos, lingüísticos, capacidad de

iniciativa y habilidades sociales (evaluados desde los 6 a los 40 meses),

comparados con niños controles sanos, y es más significativa esta influencia

positiva en el subgrupo de prematuros de alto riesgo médico (Landry et al

1977, 1998, 2000, 2001, 2006).

Otro estudio, con metodología similar, identifica patrones específicos de

interacción madre-hijo en una población de prematuros valorados a los 18

meses que pueden jugar un papel protector (patrón cooperativo: conducta

materna sensible y correspondiente) o desencadenante de riesgo (patrón


controlador) sobre los resultados del desarrollo y la conducta,

independientemente de factores de riesgo médico perinatales y del nivel socio-

económico familiar. El estilo controlador originaría respuestas más sumisas en

el niño y, a la larga, más pasividad en las interacciones (Forcada-Guex et al

2006).

Charavel (2000) estudia, con observaciones minuciosas, las actitudes y

conductas interactivas de un grupo de 10 madres de prematuros (peso medio

al nacer 1353 gr. y 29,8 semanas de EG) comparándolas con otras 10 madres

de bebés sanos a término en varios registros videofilmados desde el

nacimiento a los 6 meses. No había diferencias significativas entre ambas

muestras salvo en la edad gestacional, el peso y las condiciones de la primera

observación, que fue, en el caso de los prematuros, en el hospital, cuando

eran ya capaces de ser alimentados con biberón.

Encuentra diferencias claras tanto en los comportamientos gestuales

como verbales entre los dos grupos. En cuanto a la dimensión no verbal, las

madres de prematuros aparecen más fijadas, más estáticas, casi rígidas, y

focalizadas sobre el rostro de su bebé y lo que va a hacer. Se puede resumir

en una falta de exploración tanto visual como gestual. Las madres de niños a

término, sin embargo, exploran, tocan, mueven los brazos y piernas de su

bebé, para convertir el momento de la comida en una ocasión para descubrir y

conocer.

La actividad verbal de las madres de prematuros está constituida por

llamadas y estímulos dirigidos al bebé continuamente, para animarle en la

tarea de alimentarse. Éste no es ni frenado ni interrumpido en su actividad, y

apenas le dan ordenes o le plantean preguntas. Contrariamente, las madres

de niños a término, manifiestan un lenguaje verbal constituido principalmente

por preguntas dirigidas al bebé. Al mismo tiempo dicen su nombre, le animan y

le frenan en su actividad. Las órdenes son también poco utilizadas.

Esta manera de interpelar verbalmente, junto a la exploración visual y


gestual, parece buscar la creación de un espacio de anticipación del

comportamiento del niño, de su propia competencia para comunicar, mostrar

su autonomía y sus deseos. A través de las preguntas, la madre interpela la

competencia interactiva del bebé, imaginando las respuestas y actuando como

si una verdadera conversación con él se instaurara. Se trataría de la noción de

anticipación (ilusión anticipatoria), que es la manera en que la madre suscita,

refuerza y organiza la emergencia de la competencia del bebé en relación a

los mensajes que ella le envía (Levobici 1988, Stern 1997). En el caso de un

nacimiento prematuro, la inmadurez del bebé y su menor expresividad pone en

dificultades a la madre en su capacidad para anticipar las competencias de

éste.

La evolución continúa siendo diferente y solo tiende a igualarse a partir

de los 3 meses de edad corregida, en que se aprecia un cambio de la actitud

de las madres de prematuro. A pesar de que terminan por anticipar poco a

poco las competencias de su hijo, siguen tocándole y explorándole menos,

visual, verbal y gestualmente. Este acercamiento de las actitudes de ambos

grupos de madres es debido también a ciertos cambios en las interacciones de

las madres y bebés a término.

Una madre, en situación de normalidad, desarrolla, inmediatamente

después del nacimiento, una sensibilidad y una serie de comportamientos y

actitudes que favorecen el contacto con su bebé. Sería una fase de

“instalación” de la relación madre-hijo que reenvía al periodo postparto donde

la madre manifiesta una sensibilidad exacerbada hacia su bebé, verdadero

fundamento de las bases del apego (Golse 1998). Se puede avanzar la

hipótesis de que si esta fase no se realiza en el momento en que está

biológicamente programada, es decir inmediatamente tras el nacimiento, no se

daría más tarde. Así, la interacción con el bebé prematuro parece

definitivamente privada de esta fase de instalación, en que la madre explora y

solicita a su bebé, anticipando su competencia para interactuar, para ser actor

en la relación. No habría razones para hablar de una verdadera carencia en la

relación madre-bebé prematuro, pero muchos autores se plantean los


trastornos del apego que puede originar dicha situación (Miles et al 1997,

Charavel 2000).

Si tomamos como referente teórico las representaciones mentales

parentales y el apego, encontramos en la literatura científica de los últimos

años un creciente interés por estudiar el posible impacto traumático del

nacimiento de un niño prematuro sobre la organización del sistema de

vinculación y de representaciones, sobre todo maternas.

Varios estudios han mostrado que durante la gestación las fantasías

maternas sobre el bebé son muy ricas y presentes entre el 4º y 7º mes de

embarazo. Después de este periodo los pensamientos maternos sobre el bebé

decrecen y se hacen más vagos. Este fenómeno natural aparece como una

defensa normal que permite al niño nacer en un contexto de representaciones

maternas sin excesivas expectativas predeterminadas, para que el bebé tenga

más posibilidades de mostrar y ser reconocido con sus únicas y específicas

características.

Winnicott, pediatra y posteriormente psicoanalista (2006), subrayó la

extrema importancia, durante los dos últimos meses de embarazo de la

“convivencia” de la madre con un feto que ya comienza a ser percibido como

un bebé con sus propias reacciones (movimientos, patadas, etc) e, incluso,

con su “carácter”. Este proceso sería indispensable para la inmediata puesta

en marcha por la madre, tras el nacimiento, de su “preocupación maternal

primaria”, que denomina un estado de particular sensibilidad e hiperadaptación

adecuada a las señales y necesidades del bebé. Este proceso se vería

interrumpido por la prematuridad.

Estos descubrimientos hacen obsoleta la representación que se ha

tenido durante años de que el bebé era una tabla rasa en la que la madre

inscribía las características que ella pensaba, temía o deseaba. Pone de

evidencia que en el nacimiento el sistema de representaciones maternas está

silencioso y requiere del estímulo del bebé con sus particularidades, cuando


todo ocurre dentro de lo previsto. Una potencial fuente de psicopatología

precoz aparece cuando este mecanismo de neutralización de las expectativas

de representaciones maternas del bebé (bebé real sobre el bebé imaginario)

no tiene lugar, por diferentes circunstancias. El parto prematuro, que acontece

en el 5º, 6º o 7º mes de gestación, provoca que el bebé real irrumpa en la vida

mental materna cuando ésta tiene todavía muchas representaciones del bebé

imaginario, con el agravante de que, muy a menudo, se trata de un bebé

enfermo, con una apariencia extraña, y con riesgo de muerte o de secuelas

graves. Este es uno de los procesos que más perturba la función de los padres

y la relación padres-bebé en la prematuridad (Ammaniti 1991).

El modo en que una madre y un padre superan este contrapié evolutivo

y desarrollan su capacidad de establecer la relación con su bebé prematuro

está todavía abierta a estudio (Brazelton y Cramer 1993).

Las líneas de estudio del apego en prematuros básicamente abordan:

• La relación entre la experiencia del parto prematuro y el

modo de vínculo

• La trasmisión del modelo vincular o de apego de padres

a hijos

Dadas las diferencias en los modos interactivos entre prematuros y sus

madres, referidas ampliamente a lo largo de este apartado, se podría esperar

que las relaciones de apego sean diferentes, con una mayor incidencia de

apego inseguro en las díadas.

Ha sido un hallazgo sorprendente, en varios estudios sobre el apego en

prematuros, que la distribución de relaciones seguras e inseguras haya sido

comparable a la obtenida en muestras de niños nacidos a término. Asimismo

se encontró que los problemas del niño (incluidas las complicaciones de la

prematuridad) producían con menos probabilidad alteraciones en el apego que

los problemas maternos, al menos en poblaciones de relativo bajo riesgo


médico (más de 1500gr y de 30 semanas de EG) (Van Ijzendoorn et al 1996,

Carlson et al 2003).

En un estudio realizado en nuestro medio asistencial (Servicio de

Neonatología del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona) -que compara una

población de prematuros de muy bajo peso al nacer (peso medio 1267 gr. y

EG de 29,5 semanas) y sus madres, con un grupo control de características

similares a los 30 meses de edad corregida- no se encuentran tampoco

diferencias significativas en las representaciones maternas en términos de

seguridad o inseguridad en el apego. La evaluación se realiza a través de

entrevistas semiestructuradas con las madres (Entrevista R de

Representaciones Maternas, codificada con Edicode-Pierrehumbert et al 1999,

basado en la Entrevista de Apego del Adulto). Sí encuentran tasas

significativamente más altas de estrés (ansiedad, depresión, duelos no

resueltos) en las madres de los prematuros, durante el primer año de vida del

niño, y asocian esta variable con representaciones maternas de apego

inseguro y con problemas de alimentación a los 30 meses. Se trata de una

muestra de prematuros de riesgo biológico moderado (Ibañez 2005).

En un estudio posterior sobre las características del apego de estos

prematuros, evaluados a los 6 años de edad mediante la Attachment Story

Completion Task (ASCT) codificada con las Cartas para Completar Historias

(CCH) (Miljkovitch et al 2003) sí aparecen diferencias significativas. Los niños

que habían sido prematuros de muy bajo peso presentan puntuaciones más

elevadas de vínculo inseguro que la población control de niños a término

(Alberdi 2006). Si aceptamos que el modelo de apego materno tiene cierta

capacidad de predicción sobre el del hijo, se podría pensar, a la vista de estos

resultados, que hay riesgo de evolución de la seguridad hacia la inseguridad

en el apego en esta población de prematuros.

En los prematuros de alto riesgo, aparecen diferencias en la seguridad

del apego, mostrando más tendencia a tipo de apego inseguro que los nacidos

a término.Se aprecia una tendencia a pasar de la seguridad a la inseguridad


en el apego a lo largo del tiempo, al contrario de las poblaciones a término que

tienden a evolucionar hacia modelo vincular seguro. Esto sugiere que los

efectos de la prematuridad pueden llegar a ser más pronunciados con el

tiempo. Además, muchos padres de grandes prematuros reciben un gran

soporte social y de asistencia sanitaria durante el primer año, que va

disminuyendo en el 2º año, haciéndose las relaciones de cuidado más

estresantes, lo que puede aumentar el riesgo de complicar el desarrollo del

apego. Es posible que, a lo anterior, se sumen las decepciones cuando los

retrasos del hijo se hacen más evidentes. Esto sugiere que puede ser

beneficioso continuar dando soporte a los padres de prematuros de alto riesgo

más allá del 1º año (Plunkett et al 1986, Mangelsdorf et al 1996).

Un estudio de Feldman et al (1999) muestra que las madres de recién

nacidos a término que mantienen al recién nacido cerca de ellas presentan un

alto nivel de preocupación normal (con pensamientos sobre la protección y

bienestar del niño).

Esta preocupación aumenta con la separación que ocurre en el grupo de

madres de prematuros, inevitable y necesaria, y decrece significativamente en

el grupo de madres en las que la muerte del bebé es inminente. Concluyen

que las conductas de apego y las representaciones mentales del hijo son más

frecuentes en las madres de bebés nacidos a término y disminuyen en

proporción a la duración de la separación madre/niño en el grupo de

prematuros. La presencia de sintomatología de ansiedad y depresión en la

madre se relaciona respectivamente con un elevado nivel de preocupación y

una reducción de las conductas de apego y de las representaciones mentales

sobre su bebé (rasgos de modelo vincular inseguro).

Borghini et al (2006) han estudiado las representaciones del apego de

madres de prematuros, a los 6 y 18 meses, a través de entrevistas

semiestructuradas (Working Model of the Child Interview- Benoit et al 1997)

que clasifican las percepciones y experiencias subjetivas de los padres sobre

las características del hijo y su propia relación con él. Está inspirada también


en la Entrevista de Apego del Adulto-AAI (Main et al 1985) y se focaliza sobre

las reacciones emocionales de los padres durante el embarazo, la percepción

de la personalidad y el desarrollo del bebé, las características de la relación

con él, las reacciones ante los comportamientos y la angustia del niño, y las

previsibles dificultades en su desarrollo futuro. Clasifican las representaciones

de las madres en 3 categorías: Equilibrada, Desimplicada y Distorsionada,

derivadas de las categorías de apego según la AAI (Seguro o autónomo,

Evitativo y Preocupado). Asimismo evaluaron el riesgo perinatal soportado por

los bebés a través del Perinatal Risk Inventory, que se basa en factores como

el índice APGAR, edad gestacional, peso al nacer, perímetro cefálico, EEG,

ecografías y ventilación asistida, dividiendo a los prematuros en alto y bajo

riesgo. La muestra era 50 familias, de un total de 113 grandes prematuros

supervivientes en una unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Se reclutó un

grupo control de 30 familias con su hijo sano a término, a los que se hizo

seguimiento hasta los 18 meses.

Encontraron una alta tasa de representaciones maternas de apego

inseguro, particularmente desimplicadas, en el grupo de prematuros de bajo

riesgo. Fue un hallazgo inesperado ya que se supone que estos padres

estarían menos afectados por el nacimiento prematuro al tener un recién

nacido con más peso y edad gestacional, menos complicaciones médicas y

menos tiempo de hospitalización. Estudios previos del mismo equipo habían

mostrado que los padres de prematuros de alto riesgo, comparados con los de

bajo riesgo, presentaban más reacciones de estrés postraumático durante los

18 meses posteriores al alta hospitalaria.

Este estudio muestra que los padres de bebés prematuros de bajo

riesgo pueden estar tan afectados como los de alto riesgo, aunque de maneras

diferentes. En las madres de prematuros de alto riesgo aparecían con más

frecuencia representaciones de apego distorsionadas, mientras que en los de

bajo riesgo eran representaciones desimplicadas (distancia emocional y

frialdad respecto al hijo, la madre tiene poco que decir de él y de la relación, no

percibe las necesidades de dependencia del niño). Las representaciones


distorsionadas (apego preocupado), en cambio, se caracterizan por una

importante implicación emocional, pero la representación del niño y de la

relación está alterada por preocupaciones desmedidas, confusión y ansiedad,

y una sobreimplicación en las necesidades del hijo. El padre o madre están, a

menudo, centrados en sus propias dificultades o invadidos por preocupaciones

sobre el hijo que son exageradas en relación a las dificultades reales de éste.

Como explicación posible a estos hallazgos, los autores postulan que,

durante la hospitalización de prematuros de bajo riesgo, las madres tienden a

minimizar sus preocupaciones por el hijo, confiando en que, con los cuidados

profesionales, evolucionará bien, lo que puede tener efectos negativos sobre la

instauración de una relación madre-bebé más estrecha. Al contrario, las de

prematuros de alto riesgo se muestran emocionalmente afectados y hablan de

su necesidad de una relación estrecha con su bebé para atenderle y

consolarle durante la dolorosa estancia hospitalaria. A los 6 y 18 meses dicen

sentir un vínculo cerrado y especial con sus hijos, a menudo con actitudes más

protectoras y, al mismo tiempo, el sentimiento de estar desbordadas en la

relación.

El papel de los profesionales sanitarios puede tener influencia en lo

anterior, dado que suelen mantener más actitudes de soporte emocional hacia

los padres de los prematuros de más gravedad, lo que podría estimular un

vínculo de mayor implicación con su hijo.

Como hallazgo añadido refieren que las madres de prematuros de alto

riesgo tienden a evolucionar hacia representaciones de apego más

equilibradas o seguras con el tiempo (del 27% a los 6 meses hasta 42% a los

18 meses) que las madres del grupo de bajo riesgo (13% hasta 17%). Parece

que, en este estudio, paradójicamente, las madres que habían pasado

semanas de sufrimiento y estrés, y que podían ser más proclives a desarrollar

dificultades emocionales se muestran más implicadas en la relación con sus

hijos, y a los 18 meses, están más confiadas en el desarrollo de éstos. Como

limitación metodológica, los autores encuentran un menor nivel


socioeconómico en las madres con representaciones distorsionadas en el

grupo de alto riesgo a los 18 meses, lo que puede tener un efecto confusor y

hacer que los resultados deban ser tomados con precaución.

Concluyen que sus resultados sugieren que la respuesta parental a un

nacimiento prematuro está relacionada con la severidad de los riesgos

postnatales y apuntan la necesidad de sensibilizar a los profesionales sobre

las características específicas del apego, también en los prematuros de bajo

riesgo, durante la estancia hospitalaria.

Otro estudio sobre la calidad del apego, tanto en niños como madres,

sobre una población de 34 niños prematuros italianos, seguidos hasta los 12

meses tras el nacimiento también encuentra diferencias con la población de

recién nacidos sanos a término. Tanto los niños prematuros como sus madres

presentan más patrones de apego inseguro y desorganizado. La valoración del

apego en los niños se realizó mediante el test de La Situación Extraña y en las

madres con la Entrevista de Apego del Adulto (AAI). Estos autores no

encuentran ninguna influencia significativa de las variables de riesgo médico

(peso al nacer, edad gestacional y tiempo de hospitalización) sobre los estilos

de apego de los niños o sus madres (Fava et al 1997).

En relación a la trasmisión intergeneracional de las representaciones de apego, Miljkovitch et al (2004) evaluan las

características vinculares de padres y madres (mediante la Adult Attachment

Interview) y de los hijos, a los 3 años de edad, (con la Attachment Story

Completion Task). Concluyen que madres e hijos tienden a utilizar estrategias

de apego similares, no sólo en términos de seguridad versus inseguridad, sino

también respecto a estrategias secundarias, como hiperactivación y

desactivación. Se muestran de acuerdo con las sugerencias de Main et al

(1985), de que las madres trasmiten a sus hijos las reglas o estrategias

reguladoras que les informan sobre el tipo de apego que pueden o no esperar.

No hay evidencias acerca de la trasmisión del apego por parte del


padre, lo que apunta a una mayor influencia de la figura materna sobre el

desarrollo emocional de los hijos en los primeros años de vida.

Otras investigaciones encuentran, en esta misma línea, una

concordancia entre los modelos vinculares o de apego de las madres (basados

en la propia historia de su desarrollo) y las cualidades de la relación que

establecen con sus hijos. No es así en el caso de los padres (Fonagy et al

1991, Benoit et al 1997, Marrone 2001, Fonagy 2004).

Hay también evidencia de la relación entre las percepciones que los

adultos tienen de cómo han sido cuidados de niños por sus progenitores y su

propia conducta cuando llegan a ser padres. (Grossman et al 1998).

La articulación compleja entre dichas percepciones (en terminología del

apego Modelo Operativo Interno) y sus conductas como padres en situaciones

con riesgo médico alto, como la gran prematuridad, ha sido objeto de algunos

estudios.

Hammond et al (2000) examinan, en madres de prematuros y de

nacidos a término, la relación entre la percepción de la historia de su propia

infancia y las conductas maternas con sus hijos. Hallaron que las madres que

sentían que sus propias madres habían respondido a sus necesidades de un

modo sensible y flexible, respondían a sus hijos de manera similar (con más

calidez y aceptación de los estados afectivos y las necesidades de su hijo) y

estas conductas eran independientes del nivel de riesgo médico del hijo. Por

otra parte, las madres que se habían sentido rechazadas en su infancia

mostraban más control en las interacciones con sus hijos como modo de

reducir su nivel de ansiedad, resultado de las vivencias de inseguridad

relacionadas con como sentían que fueron criadas.

Como hallazgo relevante, este estudio también encontró que las

respuestas de madres que recordaban historias de su infancia muy negativas

(carencias graves, maltrato) variaban en función del riesgo biológico del recién

nacido. Las conductas maternas con hijos con riesgo médico alto dieron lugar


a relaciones más positivas de lo esperable por sus historias de hostilidad y

agresión vividas en la infancia.

No se tuvieron en cuenta en este estudio factores como el soporte

familiar y social. Los autores se inclinan a pensar que la presencia de un niño

nacido en condiciones de alto riesgo médico parece poder cambiar el ciclo de

crianza negativa, permitiendo a algunos padres con historias abusivas en su

infancia crear un ambiente idóneo para sus hijos. En otros casos de historias

infantiles negativas (p.e. madres que se sintieron abandonadas), un hijo con

riesgo médico elevado parece influir haciendo la crianza más difícil.

A pesar de las evidencias aportadas por los trabajos ya citados, el tema

de la predicción en la transmisión de los modos de cuidados, o más

ampliamente de apego, continua aún sujeto a algunas controversias como ya

se ha señalado en el apartado dedicado al concepto y teoría del apego

(Lebovici 1988, Fonagy et al 1991, Marrone 2001, Guedenay et al 2002,

Pierrehumbert 2003, Fonagy 2004).

Las investigaciones sugieren en general que la crianza de niños

prematuros puede ser más trabajosa y menos gratificante. A lo largo de la

infancia las madres perciben a sus hijos como más vulnerables que sus

hermanos o los niños de su misma edad, se preocupan más por su salud, la

evolución de su desarrollo y las dificultades de la autoestima y la personalidad.

Continúan teniendo vivencias emocionales intensas, lo que podría influir en un

estilo de “crianza compensatoria”, denominación que incluye estimulación,

atención y protección aumentadas, y dificultad en marcar límites. A pesar de

ello, incluso las madres de prematuros de alto riesgo ponen en marcha

estrategias de afrontamiento para manejar los estresores significativos que les

permiten un ajuste a las características particulares de los hijos y un mayor

crecimiento y maduración personal (Miles et al 1997, 1998, Singer et al 2007).


2.6.4 Programas de intervención

De manera paralela a los avances en las terapeúticas médicas, tanto en

las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales NICU como en los

programas de seguimiento, se han ido poniendo en marcha diversas

intervenciones focalizadas sobre el desarrollo global del recién nacido

prematuro. De una manera inicialmente intuitiva y, posteriormente, basándose

en los resultados logrados, las intervenciones se han prodigado más sobre los

prematuros más vulnerables, es decir, los de menor peso y edad gestacional,

que son, además, los que están sometidos a largos tiempos de hospitalización

y a más riesgos y tratamientos médicos.

Estas intervenciones, en algunos casos, se han sistematizado en forma

de programas específicos con sus objetivos, cronología y evaluación. Buscan

fundamentalmente identificar elementos del entorno hospitalario y social

temprano que tengan influencia sobre diferentes áreas del desarrollo posterior

del niño.

Uno de los programas más difundidos y estudiados es el Newborn Individualizad Developmental Care and Assessment Program NIDCAP,

desarrollado en el Children´s Hospital de Boston (USA) en 1990, cuyo objetivo

es mejorar la evolución del niño y de la familia a través de la intervención en la

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal NICU y la estancia hospitalaria (Als

et al 2003).

La observación detallada de las conductas y reacciones del niño,

durante las interacciones en los cuidados, es la base para las

recomendaciones que buscan minimizar el estrés y optimizar el desarrollo. Los

profesionales médicos y de enfermería se benefician del apoyo educativo

recibido, en colaboración con el bebé y los padres. Estas adaptaciones de los

cuidados pueden conducir a mejorar la evolución a nivel de bienestar médico,

funciones neurocomportamentales y funciones parentales.

Aunque un meta-análisis sobre la efectividad de los cuidados


individualizados del desarrollo concluye que no hay suficientes evidencias para

recomendar la intervención (Jacobs et al 2002), en un ensayo multicéntrico

controlado, aplicado a 92 grandes prematuros (peso al nacer menor de 1250 y

28 semanas de EG), los creadores de dicho programa afirman sus beneficios

(Als et al 2003).

Los profesionales formados trabajan con la familia y el personal médico

y de enfermería para, conjuntamente, diseñar un plan de cuidados y

estructurar entornos de apoyo individualizado al bebé. Realizan regularmente

observaciones formales de los comportamientos de cada niño, que se plasman

en informes semanales del neurocomportamiento, y hacen recomendaciones

para promover la estabilidad y competencias del bebé.

Los comportamientos estudiados (con vídeo) incluyen datos de la

regulación autonómica (respiración, frecuencia cardiaca, cambios de color de

la piel y signos viscerales), funcionamiento motor (posturas, fluctuación del

tono muscular y movimientos) y organización de estados globales (niveles de

alerta, patrones de transición entre estados sueño-vigilia, claridad y

consistencia del sueño y los estados de despertar). Algunos comportamientos

se categorizan como propios del estrés (flacidez, movimientos agitados,

hiperextensión, pausas respiratorias, arqueamientos, extensiones de los

dedos, desviación de la mirada) o reguladores (mano en la boca, apretar la

mano, agarrar, intentos de chupar, flexionarse) y son interpretados como

índices de vulnerabilidad o , por el contrario, fortaleza del bebé.

Concluyen que hay clara evidencia de la efectividad del programa con:

• Mejoría en la transición a alimentación autónoma, ganancia de

peso, menor tiempo de hospitalización, reducción de

rehospitalizaciones y mejoría evolutiva a nivel neurológico.

• Aumento de las conductas sensibles de los cuidadores en la

NICU a las señales del bebé, lo que es un factor que

contribuye a la mejoría evolutiva.


• Demostración de mayor cercanía de las madres a su bebé,

que puede explicar que sientan más responsabilidad al

cuidarlo y mayor nivel de ansiedad. Se fortalecen los

sentimientos maternos y mejora la percepción del niño por los

padres, lo que finalmente es favorecedor del vínculo emocional

temprano (Kleberg et al 2007).

Los procesos biológicos subyacentes a la prematuridad pueden ser

influidos por las experiencias de reducción del estrés y apoyar así las fuerzas

del bebé y su competencia reguladora. Una buena regulación calma, y la

relajación del niño puede haber mejorado la autorregulación cerebral y

modificado el eje hipotálamo-pituitario-adrenal que controla las reacciones al

estrés. El bebé puede respirar más calmado, gastar menos energía y comer y

crecer mejor. Al mismo tiempo el aumento de la capacidad de calma vigil

influye en un mayor contacto visual con la madre. El intercambio de miradas es

un vehículo indispensable para la vinculación emocional (Brazelton et al 1993,

Kleberg et al 2007).

Muchos procedimientos utilizados en cuidados intensivos son

generadores de estrés. En el transcurso de estos, sostener y acompañar al

bebé, por ejemplo un padre o una enfermera que le acunan mientras se le

prepara o se recupera de ciertas intervenciones más o menos traumáticas,

puede reducir de modo considerable su gasto energético, contribuir a que se

tranquilice y disminuir su estrés a lo largo de las largas estancias hospitalarias

(a veces 3 o 4 meses).

Además facilita el desarrollo del cerebro inmaduro y de gran plasticidad

del prematuro, asegurando un contacto íntimo y familiar y una predecible

seguridad emocional, ingredientes esenciales del desarrollo físico y psíquico

de un bebé frágil.

Estos hallazgos significativos se produjeron en los tres centros

hospitalarios y con las tres poblaciones de prematuros, lo que avala la


consistencia y generalización de los resultados (Als et al 2003).

Las investigaciones en las NICU han evaluado también otras prácticas

como el método Canguro o de contacto piel con piel, acompañado de técnicas

de sostén y masaje, siendo aceptadas mayoritariamente como positivas para

favorecer el vínculo y, como consecuencia, se ha ido ampliando el papel de los

padres, con visitas no restringidas o participación en los cuidados,

alimentación e higiene de sus hijos prematuros (Davis et al 2003, Saitua 2007)

Se han puesto en marcha y se han publicado con resultados positivos

otros programas de intervención sobre el entorno familiar, ya sea para facilitar

la transición al hogar o a lo largo de los primeros meses o años de vida del

niño prematuro.

Achenbach et al (1993) diseñaron y evaluaron un programa cuyos

objetivos eran capacitar a la madre para apreciar los comportamientos

específicos y las características temperamentales de su bebé prematuro,

sensibilizarla a los signos del éste y enseñarle a responder a éstos. Se lleva a

cabo por enfermeras neonatales antes del alta y posteriormente en el hogar.

Los resultados demuestran una mayor autoconfianza materna, satisfacción en

su función, ampliación de las percepciones maternas y también mejoría en los

índices de desarrollo.

Landry et al (2006) estudian -en dos grupo de madres y sus hijos (264

en total: 144 con prematuros de muy bajo peso al nacer y 120 nacidos a

término)- varios aspectos de las conductas sensibles maternas como

mediadores sobre determinadas capacidades y comportamientos del bebé

prematuro, haciendo 4 evaluaciones entre los 6 y los 13 meses de vida del

niño. Se dividieron en un grupo de intervención (133) y otro de control (131). El

programa de intervención incluía el visionado de ejemplos videofilmados,

actividades de resolución de problemas y discusión de las madres sobre sus

propias conductas grabadas en vídeo en 10 visitas al hogar.

Todas las madres del grupo incluido en el programa aumentaron sus


conductas sensibles, siendo sus respuestas a las señales de sus hijos mas

rápidas y adecuadas; percibían tanto señales positivas como negativas como

comunicación de las necesidades e intereses específicos del bebé y utilizaban

un lenguaje más rico comparadas con las madres no incluidas, que

presentaban menos respuestas adecuadas a las señales del bebé, mayor

intrusividad, restricciones y tonos de voz más duros, y lenguaje más limitado.

Los aumentos en el lenguaje sensible también se dieron en el subgrupo

de madres de bajo nivel educativo, lo que es un hallazgo optimista que

contrasta con sus antecedentes sociales y culturales. Muchas de estas madres

decían, al principio, no comprender la importancia de hablar a los bebés y no

sabían que decirles si estos no les respondían. En un estudio previo con una

población (55 díadas) de alto riesgo social, se mostraba como la calidad de la

interacción madre-hijo, observada a los 13 y 20 meses, era una medida

significativa para predecir los posteriores resultados cognitivos y lingüísticos en

la etapa preescolar, y ello era independiente de la contribución del cociente

intelectual de la madre (Kelly et al 1996).

A lo largo de este periodo temprano de emergencia del lenguaje, los

niños del grupo diana, con diferentes grados de riesgo, mostraron un mayor

crecimiento en el uso de vocalizaciones y palabras que los niños no incluidos

en el programa.

Los niños del grupo diana mejoraron también en aspectos como la

cooperación, las modificaciones en su regulación de los estados afectivos y en

la capacidad social temprana, de manera paralela al incremento de las

conductas sensibles maternas.

Los cambios en las conductas de apoyo emocional eran más evidentes

en las madres diana de bebés prematuros de muy bajo peso al nacer. Estos

bebés con más complicaciones médicas neonatales redujeron ciertos

comportamientos, como los llantos o la agitación, si sus madres estaban en el

programa de intervención. Se piensa que esto ocurre por el apoyo maternal,


que era de particular ayuda para la regulación afectiva de los bebés más

vulnerables y con nivel más alto de disrregulación comportamental y de afecto

negativo.

Concluyen que el aumento de la sensibilidad materna facilita un mayor

crecimiento en las competencias cognitiva, de comunicación, emocional y

social, lo que apoya una influencia importante de la sensibilidad sobre el

desarrollo del bebé. Indican también la necesidad de incorporar, en los

programas de apoyo a la crianza, un amplio abanico de conductas sensibles a

las interacciones padres-bebé. Es necesario valorar a los niños en edades

más tardías para ver si las influencias positivas persisten.

Otro estudio previo, con poblaciones de niños de alto riesgo, incluido un

subgrupo de grandes prematuros junto a otros de niños adoptados, o con alto

nivel de irritabilidad, presentaba evidencias de resultados positivos en cuanto a

las destrezas cognitivas y sociales tras un programa de intervención para

mejorar la capacidad de respuesta sensible materna (Beckwith et al 1996).

Más estudios han sostenido la importancia de las actitudes y conductas

sensibles a lo largo de la crianza como amortiguador o moderador de los

riesgos aumentados de la población de gran prematuridad y como facilitadoras

del desarrollo cognitivo. Las mejores evoluciones se encontraron cuando los

cuidadores mantenían la actitud consistentemente sensible a lo largo del

periodo de bebé y la primera infancia, más que en periodos posteriores (edad

escolar).

Uno de éstos (Smith et al 2006) estudia un grupo de 190 prematuros de

muy bajo peso al nacer (en dos subgrupos de bajo y alto riesgo) y otro de 114

con niños a término y de peso normal. En el 98% el cuidador principal era la

madre biológica. Realizan observaciones longitudinales de la crianza en el

hogar y de las habilidades cognitivas (con Stanford-Binet Intelligence Test 4ª

ed) a los 6,12 y 24 meses (solo la interacción madre-bebé), y a los 3, 4, 6, 8 y

10 años. Concluyen que un entorno cuidador sensible parece apoyar el


desarrollo de las capacidades cognitivas, pero de modos diferentes

dependiendo del estado del niño al nacer. Parece que es más beneficiosa en

los nacidos a término y en los prematuros de bajo riesgo biológico (no

displasia broncopulmonar, no leucomalacia, hemorragia ventricular grado leves

I y II). Esto contrasta con hallazgos previos de los mismos autores (Landry et

al 1997).

El mecanismo por el que el entorno sensible apoya el desarrollo

cognitivo pasa por múltiples procesos. Los niños cuyas madres eran

consistentemente más sensibles, estaban implicados en interacciones más

cercanas, que perciben sus necesidades y dan niveles apropiados de

estimulación. Por el contrario, los que eran criados con mínima sensibilidad

experimentaban descuido, por parte de sus madres, hacia sus señales y

necesidades, escasa atención, altos niveles de actitudes negativas y bajos

niveles de estimulación.

En otro estudio se ha evidenciado la importancia de la atención conjunta

focalizada sobre los aprendizajes tempranos y su valor predictivo

(especialmente en el 2º semestre de vida) cara a la evolución cognitiva y la

atención posterior, y los problemas de falta de atención e hiperactividad a los

4-5 años. Los prematuros muestran menos atención conjunta durante la

exploración que los nacidos a término. A través de intervenciones sobre las

actitudes y respuestas maternas se puede facilitar mayores niveles de

atención conjunta focalizada en estos niños de mayor riesgo (Lawson et al

2004).

Estos procesos se pueden comprender desde varios marcos teóricos.

Desde la teoría del apego, una respuesta pronta y sensible del cuidador ayuda

al niño a implicarse, con sentimientos internos de seguridad, en interacciones

cooperativas. Desde un punto de vista socio-cultural del desarrollo, el estilo de

crianza va parejo a niveles de estimulación que encajan con las necesidades

de aprendizaje del niño. Con una crianza sensible, el aprendizaje tiene mejor

nivel que si el niño lo intenta independientemente, y se sostiene, por algunos


autores, que esta forma de apoyo en la crianza puede ser particularmente

importante para el aprendizaje en los grandes prematuros.

Estos resultados tienen implicaciones para los programas de

intervención ya que, si se les facilita este modo de crianza con alto nivel de

sensibilidad durante la infancia temprana, se puede establecer una trayectoria

positiva en el desarrollo que persiste en periodos posteriores (Backermans-

Kranenburg et al 2003). Estos modos interactivos facilitados pueden tener aún

más efecto en las madres que crían niños que nacieron con gran o extrema

prematuridad (Landry et al 2006).

El nivel socioeconómico también se asoció a la evolución, sin embargo

la influencia de la sensibilidad parental se apreció incluso valorando esta

variable. Hay que señalar, como limitación del estudio, que se evaluó solo un

aspecto del entorno, dejándose de lado la posible influencia de otros, como la

implicación de los padres en actividades y progresos del desarrollo, p.e.

colaboración y reuniones con profesores, o ayuda en las tareas escolares en

casa, que se piensa que se relacionan con los resultados escolares al fin de la

enseñanza primaria.

Como ya señalaba al comienzo del apartado, no todas las evaluaciones

de las intervenciones son concluyentes en los beneficios de estas.

En dos publicaciones recientes que evalúan programas de intervención

temprana con los padres, uno durante la estancia del prematuro en el hospital

y el otro en el momento del alta, no se encuentran mejorías en los resultados

cognitivos, motores o de conducta en los 2 primeros años. Las intervenciones

sí se muestran beneficiosas en cuanto a la reducción del estrés de los padres,

que suele ser alto en ese periodo posterior al nacimiento. Estos autores

plantean, a la vista de otros estudios sobre el apego y la sensibilidad materna,

que intervenciones, relativamente poco intensas, comenzando después del 1º

año parecen ser más efectivas que las más intensivas y tempranas (Marlow

2007, Kaaresen et al 2008).


2.6.5 Conclusiones generales

2.6.5.1 Supervivencia y mortalidad

La supervivencia de los prematuros ha mejorado enormemente en las

últimas 2 décadas, tras la generalización del tratamiento con surfactante.

La mortalidad se concentra en la población con extrema prematuridad:

por debajo de 25 semanas de gestación aumenta de manera considerable, lo

mismo que la morbilidad en los supervivientes.

2.6.5.2 Morbilidad médica

Las complicaciones más habituales son de tipo respiratorio (síndrome

de distrés respiratorio y displasia broncopulmonar) y neurológico (hemorragia

intraventricular y leucomalacia).

La morbilidad médica aumenta claramente con el descenso de la edad

gestacional (factor más relevante) y del peso al nacimiento.

La displasia broncopulmonar se asocia con resultados más bajos del

desarrollo cognitivo y motor a lo largo de los 3 primeros años y, con mayor

frecuencia, de dificultades en los aprendizajes y las conductas en la edad

escolar (secuelas leves tardías), especialmente en los recién nacidos de muy

bajo peso.

La hemorragia intraventricular de grado severo (III y IV) aumenta

significativamente el riesgo de secuela o discapacidad, que se detecta en

general en los 2 primeros años de vida.

2.6.5.3 Desarrollo neurológico

Las afecciones más frecuentes son las llamadas secuelas del primer

año, en especial la parálisis cerebral, consecuencia de las complicaciones


neurológicas perinatales. Su prevalencia ha permanecido estable durante las

últimas décadas (en torno al 10% la parálisis cerebral).

Los exámenes neurológicos y motores de los primeros meses son

buenos predictores de la evolución neuromotriz en los años posteriores de la

infancia, aunque también el bajo peso y talla pueden ser factores influyentes

en la peor calidad de las destrezas motoras de los grandes prematuros.

2.6.5.4 Desarrollo psicomotor y cognitivo temprano

Hay un amplio consenso en considerar como significativas las

diferencias entre grandes prematuros (sin sintomatología neurosensorial

aparente) -que tienden a presentar valores más bajos- y la población de niños

a término en las puntuaciones en las pruebas del desarrollo en los 3 primeros

años de vida.

Estos resultados, sin embargo, entrarían en rangos considerados dentro

de la normalidad.

Hay controversia sobre el papel que juegan tanto el grado de

prematuridad, como las complicaciones perinatales, en la evolución del

desarrollo durante estos primeros años y a lo largo de la infancia.

Las complicaciones médicas tendrían más importancia en el desarrollo

durante el primer año, adquiriendo más relevancia, a partir de entonces,

factores relacionados con el entorno familiar y social.

2.6.5.5 Lenguaje

Se puede concluir que no se encuentran trastornos significativos del

lenguaje en los grandes prematuros sin secuelas, salvo un ligero

enlentecimiento en su desarrollo.

El buen nivel educativo materno y un entorno familiar estimulante


aparecen como factores favorecedores de un buen desarrollo del lenguaje, lo

mismo que ocurre en los niños a término. Esto incluye un estilo interactivo

temprano en el que los padres mantengan el interés por la relación con el bebé

y utilicen modos de hablarles menos imperativos o directivos.

2.6.5.6 Competencias visuales

El desarrollo visomotor muestra una evolución más lenta en el grupo de

niños nacidos con gran inmadurez, que han precisado durante largo un

periodo de tiempo ventilación mecánica.

La persistencia de las dificultades visoperceptivas empeora el pronóstico

y es considerada, por algunos autores, como una variable de mayor

importancia en relación a la evolución cognitiva que las alteraciones

psicomotoras o las que aparecen en las exploraciones por resonancia

magnética cerebral.

2.6.5.7 Alimentación

Las madres de los recién nacidos prematuros con muy bajo peso

dedican más tiempo a estimular que sus hijos coman cuando estos presentan

dificultades y oposición a la ingesta.

Algunos estudios encuentran más dificultades en la alimentación y el

sueño en los niños prematuros y las relacionan con la reacción postraumática

de la madre ante el nacimiento prematuro más que con el riesgo biológico o

las complicaciones médicas perinatales.

Los síntomas psicológicos maternos de ansiedad y depresión -más

frecuentes en las madres de recién nacidos prematuros- son un factor de

riesgo, dificultando la calidad de las interacciones y el área específica de la

alimentación del bebé.

Además, en los prematuros, la alimentación puede estar influida y


complicada por las experiencias displacenteras vividas en las fases tempranas

y por las técnicas utilizadas para alimentarles durante la hospitalización.

2.6.5.8 Desarrollo cognitivo, resultados académicos y conductas

Los estudios de seguimiento durante la edad escolar están de acuerdo

en que los grandes prematuros, sin secuelas neurosensoriales, son un grupo

de riesgo de presentar dificultades cognitivas, escolares y de atención. Es lo

que clásicamente se han denominado secuelas leves tardías.

La frecuencia y magnitud de dichas dificultades está relacionada con la

severidad de la prematuridad (sobre todo edad gestacional) y el menor peso al

nacimiento. Llega a superar el 50% en los estudios con grupos de prematuros

con EG menor de 29 semanas y menos de 1000 gr. de peso. Parece que la

tendencia durante la década de 1990 es a mantener estas tasas pero, como

han sobrevivido prematuros mucho más pequeños e inmaduros, se puede

hablar de mejoría en la evolución neurocomportamental.

Los niños que nacieron con extrema prematuridad presentan mayor

frecuencia de déficits menores en el lenguaje expresivo, integración

visomotora, atención, memoria, velocidad de procesamiento y funciones

ejecutivas a los 6 años. En un alto porcentaje, su progreso académico está

retrasado en todas las áreas (lectura, escritura, matemáticas) y suelen precisar

de recursos y programas educativos específicos. A pesar de ello, una

proporción importante de estos niños evoluciona satisfactoriamente.

La población de prematuridad extrema tiene también mayor

probabilidad, durante la edad escolar, de presentar problemas crónicos de

salud como parálisis cerebral, asma, déficits visuales, limitaciones motrices,

menor cociente intelectual, dificultades académicas y adaptativas y otras

limitaciones funcionales como retraso en el crecimiento, y dificultades para

participar en actividades físicas, lúdicas y de socialización.

No se ha encontrado evidencia de que presenten más trastornos


psiquiátricos que la población normal, aunque padres y profesores refieren

más problemas de comportamiento externalizante, sobre todo de atención e

hiperactividad, problemas de comportamiento internalizante de intensidad

media (ansiedad, temores y fobias, síntomas depresivos, quejas somáticas) y

menos competencias en la socialización.

Los datos neuroevolutivos de los 2 primeros años no siempre predicen

las secuelas leves tardías. Prematuros sin secuelas aparentes en ese primer

periodo pueden presentar dificultades a los 6-7 años; y, al contrario, signos

menores de mala calidad del desarrollo neuroevolutivo a los 2 años pueden no

evolucionar hacia secuelas leves tardías. La maduración neurológica y la

emocional parece ser la responsable de estos imprevistos evolutivos.

Los estudios actuales van dirigiendo sus objetivos hacia la detección de

signos tempranos de esas secuelas tardías, y a explorar la influencia de los

factores de riesgo neonatal, tanto médico o biológico como psicosocial.

2.6.5.9 Evolución en la adolescencia y juventud

Las diferencias en el área cognitiva y en los resultados académicos

tienden a persistir en estas edades. Sin embargo, según varios estudios, el

nivel de adaptación y funcionamiento académico y profesional es comparable,

cuando llegan a la juventud, a la población de nacidos a término.

A pesar de tener en la infancia factores de riesgo de evolución

psicopatológica (problemas de aprendizaje y socialización, de atención e

hiperactividad), estos adolescentes que fueron grandes prematuros, presentan

menos problemas de conducta (externalizantes) y tasas más bajas de

comportamientos antisociales y consumo de tóxicos. Se han explicado estos

hallazgos como consecuencia de actitudes educativas de mayor vigilancia y

protección por parte de los progenitores de niños prematuros.


2.6.5.10 Factores de riesgo

La prematuridad conlleva, tanto para el bebé como para sus padres, una

serie de factores de riesgo biológicos y psicosociales.

El riesgo biológico neonatal se define por la presencia de diversos

parámetros: bajo peso, baja edad gestacional, ecografías cerebrales

patológicas grado III y IV, enfermedad pulmonar crónica, enterocolitis

necrotizante y apnea del prematuro.

El riesgo psicosocial incluye circunstancias socioeconómicas adversas,

bajo nivel educativo de los padres, especialmente materno, tensiones o

rupturas conyugales y factores relacionados con los cuidados e interacciones

con el bebé, el ejercicio de las funciones parentales (paternidad-maternidad

precoz, embarazo no planificado) y la capacidad de afrontar el estrés por parte

de la familia.

Hay un alto grado de acuerdo en que el peso relativo de los factores de

riesgo va cambiando durante los 2 primeros años de vida, de forma que el

riesgo biológico se va volviendo menos importante, mientras el psicosocial

gana importancia con el paso del tiempo.

2.6.5.11 Capacidades relacionales e interacciones padres-hijo

El nacimiento prematuro y la inmadurez de estos recién nacidos

provocan un gran impacto que puede afectar las actitudes y conductas de sus

padres con ellos. Se considera, en general, que aquellos sufren una

experiencia de estrés y gran desbordamiento emocional.

Un porcentaje elevado de progenitores, sobre todo madres, presentan

sintomatología de ansiedad y depresión que llega al umbral del padecimiento

clínico. Hay autores que equiparan esta experiencia a un trastorno por estrés

postraumático o a una reacción de duelo.

El impacto emocional persiste, a menudo, durante meses tras el alta


hospitalaria. Suele evolucionar hacia una progresiva adaptación, disminuyendo

el estrés relacionado directamente con el estado del hijo y aumentando el

relacionado con las tareas cotidianas, sobre todo en los casos en que el apoyo

del entorno cercano no es suficientemente adecuado.

El nivel educativo materno se ha evidenciado como un factor protector

que facilita la interacción con el bebé prematuro, por medio de una mejora de

las conductas sensibles de la madre.

Asimismo un alto grado de apoyo familiar, en especial de la pareja,

actúa como protector.

Se encuentra consenso general en valorar las conductas interactivas de

las madres de grandes prematuros como diferentes de las de nacidos a

término sanos: se las describe como más activas y controladoras, y menos

sensibles en las respuestas a sus bebés.

Hay controversia, no obstante, en relación al origen y consecuencias de

dichas conductas. Algunos autores las relacionan con la intensidad del estrés y

desorganización emocional sufrido por los padres. Otros las relacionan con la

evolución del hijo y el ajuste compensatorio frente a las características de éste.

Unos las consideran conductas intrusivas y sobreestimulantes, que pueden

afectar negativamente la interacción y el desarrollo del niño prematuro, si se

mantienen largo tiempo. Otros las valoran como apropiadas a la menor

capacidad de respuesta de los grandes prematuros que necesitarían más

estímulos, dentro de lo que conceptualizan como cuidado o crianza

compensatoria.

En general hay acuerdo en que las capacidades de interacción y de

regulación de las respuestas motrices y emocionales de los grandes

prematuros son inferiores a las de recién nacidos sanos a término y están aún

más afectadas cuando sufren complicaciones médicas.

Encontramos, no obstante, resultados discrepantes en el papel que


juegan los factores de riesgo biológico en el desarrollo de la relación padres-

bebé. Algunos estudios sostienen que la calidad de la interacción está

claramente afectada por el nivel de complicaciones médicas sufridas por el

prematuro y por la duración de la estancia en el hospital. En el caso de

estancias largas la interacción madre-bebé sufre un bloqueo significativo,

aunque el niño tenga una buena evolución a nivel somático.

Para otros autores, sin embargo, las alteraciones de la interacción

tienen más que ver con la intensidad del estrés sufrido por la madre, que con

la inmadurez del prematuro, la severidad de las complicaciones o la duración

de la hospitalización.

En relación al temperamento no se encuentran diferencias entre los

prematuros y los nacidos a término, al menos cuando se estudian muestras de

prematuros sin extrema inmadurez gestacional.

Las conductas maternas evaluadas como de tipo cooperativo (sensibles

y adecuadas) proporcionan a los grandes prematuros mayor apoyo en la

evolución cognitiva, lingüística y en las habilidades sociales en los primeros

años de vida, y esto parece que es más significativo en la población de mayor

riesgo médico.

En las evaluaciones más exhaustivas de las interacciones madre-gran

prematuro se encuentra que estas madres son más estimuladoras con sus

bebés, sobre todo en ciertas actividades como la alimentación, pero les tocan

menos y tienen menos conductas exploratorias visuales, gestuales y verbales

hacía ellos.

La distribución de relaciones de apego seguras e inseguras de los

grandes prematuros es, en algunos estudios, comparable a los nacidos a

término, lo mismo que las representaciones de apego y el modelo vincular de

las madres de dichos niños, a pesar de que podría esperarse lo contrario,

dadas las diferencias en los modos interactivos tempranos.


Hay algún estudio que refiere diferencias en las representaciones de

apego de las madres de grandes prematuros, tanto de bajo como de alto

riesgo médico, con mayor tasa de representaciones inseguras que las madres

de niños a término.

Los problemas del niño (incluidas las complicaciones de la

prematuridad) producen con menos probabilidad alteraciones en el apego que

los problemas maternos, en estudios de poblaciones de relativo bajo riesgo

médico. Sin embargo, en estudios de prematuros de alto riesgo médico, se ha

encontrado más tendencia en el niño a presentar inseguridad en el apego y a

pasar de relaciones de apego seguro a inseguro a lo largo de la infancia, a

diferencia de lo que suele ocurrir en las poblaciones de nacidos a término, que

tienden a evolucionar hacia modelos vinculares seguros.

En lo relativo a la transmisión intergeneracional de los modelos

vinculares o de apego, los resultados en los últimos años parecen estar de

acuerdo con las sugerencias de los estudios del apego, encontrando

concordancia significativa entre los modelos vinculares de las madres, las

cualidades de la relación (conductas de apego) con su hijos, y las estrategias

de apego seguro o inseguro que estos últimos ponen en marcha.

2.6.5.12 Programas de intervención

A partir de la década de 1990, se han ido poniendo en marcha

intervenciones focalizadas sobre el desarrollo global del recién nacido

prematuro, en especial con los más vulnerables, es decir, los de menor peso y

edad gestacional y con largos períodos de hospitalización. El objetivo es

mejorar la evolución del niño y dar apoyo a la familia, interviniendo ya desde la

estancia en el hospital y continuando tras el alta y a través de los programas

de seguimiento. Los resultados avalan la efectividad de varios de estos

programas.

Las intervenciones encaminadas a reducir el estrés que sufre el bebé


influyen positivamente sobre los procesos biológicos subyacentes a la

prematuridad, facilitando asimismo el desarrollo del cerebro inmaduro.

Además, implicando a los padres, se busca lograr un contacto más íntimo con

su bebé que le proporcione una seguridad emocional, esencial para el

desarrollo físico y psíquico. Las prácticas más consolidadas y extendidas son

el Newborn Individualizad Developmental Care and Assessment Program

NIDCAP (programa de evaluación y cuidado individualizado del desarrollo del

recién nacido) y el método Canguro o de contacto piel con piel.

Asimismo otro tipo de programas busca aumentar la sensibilidad en las

conductas maternas, es decir, que respondan a las señales de sus hijos de

manera rápida y ajustada, percibiendo tanto las señales positivas como

negativas y utilizando un lenguaje más rico. Este aumento de las conductas

sensibles maternas parece facilitar una mejoría en el desarrollo cognitivo,

emocional y social del hijo, y esta mejoría es mayor cuando la actitud sensible

se mantiene a lo largo del periodo de bebé y primera infancia.

Algún estudio cuestiona que la efectividad sobre el desarrollo del niño

de las intervenciones intensivas con los padres sea mayor con intervenciones

tempranas que con las que se pueden realizar en momentos posteriores,

después del primer año.


3. DESCRIPCIÓN DEL

ESTUDIO


3.1 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Las características médico-biológicas de los recién nacidos prematuros

de muy bajo peso (RNMBP), hacen necesaria la puesta en marcha de una

serie de medidas de asistencia en un medio hospitalario, con la consiguiente

alteración de sus ritmos fisiológicos y de cuidados. Estas condiciones de

crianza alterada son una situación de riesgo porque pueden afectar a la

capacidad y características de la relación entre bebé y madre. La madre

además sufriría una situación de estrés, lo que puede influir en el vínculo entre

ellos haciéndolo más frágil.

La atención de las necesidades del bebé y la continuidad afectivo-

relacional se ve intensamente afectada con posibles repercusiones sobre el

desarrollo de estos niños.

Los objetivos principales de esta investigación y las hipótesis a ellos

vinculadas serían:

• Valorar las diferencias en el vínculo madre-bebé (por medio de la

Entrevista R de representaciones maternas) entre una población de recién

nacidos prematuros de muy bajo peso-RNMBP (<1500gr) y recién nacidos

con peso normal-RNPN (>2500gr) sin problemas perinatales a los 2 años de

edad corregida.

• 1ª hipótesis: existiría un vínculo más inseguro en las madres

de estos niños prematuros.

• 2ª hipótesis: las madres de prematuros de muy bajo peso al

nacer padecerían una situación de mayor estrés en el primer

año de vida del hijo.


• Valorar los Índices de Desarrollo en los niños de ambas poblaciones a los

2 años.

• 3ª hipótesis: los grandes prematuros tienen índices de

desarrollo más bajos que los nacidos a término.

• Estudiar y comparar la presencia de trastornos psicofuncionales en las dos

poblaciones.

• 4ª hipótesis: los grandes prematuros presentarían más

trastornos psicofuncionales a los 2 años de vida.

• Estudiar la existencia de posibles asociaciones entre los índices de

desarrollo, tipo de vínculo madre-hijo y nivel de estrés materno.

• Estudiar la existencia de posibles asociaciones entre trastornos

psicofuncionales, tipo de vínculo madre-hijo y nivel de estrés materno.

• Estudiar los efectos de los factores asociados a la severidad de las complicaciones médicas que la prematuridad conlleva, incluyendo parto

múltiple, inmadurez gestacional, bajo peso y tiempo de hospitalización.


3.2 METODOLOGÍA

3.2.1 Diseño:

Se trata de un estudio observacional de cohortes retrospectivas en

el que se considera como variable exposición la prematuridad y donde las

cohortes se seleccionaron cuando los individuos habían cumplido 2 años de

edad. La cohorte de individuos expuestos la constituían todos los nacidos

prematuros con muy bajo peso (RNMBP) ingresados tras el nacimiento en la

Unidad de Neonatología del Hospital de Cruces (Bizkaia) e incluidos en el

programa de seguimiento de dicha Unidad. La cohorte de individuos no

expuestos se creó a partir de una selección aleatoria de niños sanos, no

prematuros y de peso normal al nacimiento (RNPN), obtenida a partir de las

consultas pediátricas de atención primaria y de dos centros educativos de las

mismas áreas de referencia.

3.2.2 Población: características de la muestra

Población a estudiar: definición de sujeto expuesto.

Se consideraron los nacidos en el Hospital de Cruces, o ingresados tras

el nacimiento, entre 1 de febrero de 2003 y 31 de enero de 2005, seguidos por

la Unidad de Neonatología y que aceptaron participar en el estudio.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso (<1500 gr):

RNMBP.

• Con edad gestacional = o <33 semanas.

• Evaluados al cumplir los 2 años (edad corregida).


• Sin problemas neurológicos (secuelas cognitivas y/o

motrices medias o severas) o sensoriales graves.

Población a comparar: definición de sujeto no expuesto.

Para seleccionarlos se consideraron los cupos de atención pediátrica

cuyos profesionales decidieron participar, y se complementó la muestra con

una selección aleatoria de alumnos de dos centros de Educación Infantil

(colegio Jado-Compasión de la comarca Uribe, y Urretxindorra ikastola de la

comarca Bilbao) cuyos padres y responsables educativos aceptaron participar.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Recién nacidos a término (edad gestacional >37

semanas) con peso al nacer >2500 gr: RNPN.

• Evaluados a los 2 años.

• Considerados sanos, es decir que no presenten ningún

problema médico o psicológico, ni en el momento del

nacimiento, ni en el de realización del estudio.

La población final se compone de 90 niños prematuros de muy bajo

peso al nacer (RNMBP) y de 96 niños que nacieron a término y sanos (RNPN).

3.2.3 Variables estudiadas

Se realizó un estudio del desarrollo del niño y una entrevista con la

madre (en algunos casos acudía también el padre, pero no participaba en la

entrevista sino que se quedaba acompañando al hijo). El hijo realizaba las

pruebas en presencia, generalmente, de la madre, o de otro familiar. Cuando

las pruebas se realizaban en el centro escolar era uno de los enseñantes,

conocidos del niño, el que le acompañaba. La duración media de todo este

proceso era de unas 2 horas, distribuidas en una o dos sesiones.


Se recogieron las siguientes variables: 1. Características del medio familiar Nivel de estudios y profesional de los padres que se resumirá en el

denominado Índice de pobreza

Número de hermanos y orden en la fratría

Cuidador principal del niño al año y a los 2 años, y momento de entrada en la guardería o escuela

Situación conyugal al nacimiento y a los 2 años

Edad y antecedentes psiquiátricos de los padres

2. Características médico-biológicas del niño (Sirven para evaluar el Riesgo Biológico) Peso al nacimiento y a los 2 años de edad corregida

Edad gestacional

Talla y perímetro cefálico al nacimiento y a los 2 años

Parto múltiple o no, reproducción asistida o no, tipo de parto

APGAR normal o no

Problemas respiratorios, cardiacos, digestivos, neurológicos o

sensoriales tras el alta hospitalaria del prematuro

Tiempo de hospitalización total y en UCI del prematuro

3. Indices de Desarrollo del niño Desarrollo mental

Desarrollo psicomotriz


4. Tipo de vínculo madre-hijo Modelo vincular interno Seguro

Modelo vincular interno Inseguro: Evitativo y Preocupado

5. Estrés materno durante el primer año de vida del niño 6. Trastornos psicofuncionales del niño a los dos años Problemas del sueño

Problemas de la alimentación

Síntomas psicosomáticos: digestión, respiratorios, de piel y

alergias

Trastornos emocionales y de comportamiento: externalizado (cóleras, agresividad, oposicionismo, rituales) e internalizado (retraimiento, miedos, dificultades de separación)

Para medir la variable índice de pobreza se recoge información de la

ocupación laboral y el nivel de estudios de los 2 padres a partir de un

cuestionario extraido de una publicación de la Dirección General de Salud

Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo (1992) y avalado por la Sociedad

Española de Neonatología.

3.2.4 Instrumentos de evaluación

3.2.4.1 Valoración del desarrollo por medio de las Escalas Bayley de

Desarrollo Infantil (Bayley 1977)

Tras una revisión de los tests utilizados para medir el desarrollo en niños

desde el nacimiento hasta los 3 años, las Escalas Bayley son las que parecen

contar con mayor consenso, validez y fiabilidad en los estudios de


profesionales de la pediatría y la psicología (Ross 1985).

Constan de 3 subescalas:

Escala mental: evalúa la agudeza sensorio-perceptiva, discriminación

entre distintos estímulos y la capacidad de respuesta a los mismos. Valora

asimismo la adquisición del concepto de constancia del objeto, los inicios de

las capacidades memorísticas, la capacidad de resolver problemas, las

vocalizaciones e inicio del lenguaje verbal y las primeras habilidades para

generalizar y clasificar.

Consta de 163 ítems y los resultados se miden con el Índice de Desarrollo Mental (IDM) cuyo valor medio es 100.

Escala de psicomotricidad: evalúa el control corporal, coordinación de

la musculatura voluntaria y motricidad gruesa y fina. Da cuenta de la destreza

y la coordinación psicomotriz.

Consta de 81 ítems y se expresan los resultados en el Índice de Desarrollo Psicomotor (IDP) cuyo valor medio es 100.

Registro de comportamiento del niño: evalúa la calidad de las

orientaciones sociales y objetales del niño, la relación con su entorno según

intereses, actitudes, actividad, emociones y tendencia a la aproximación o

evitación de los estímulos. Este registro no es cuantificable como las dos

escalas anteriores por lo que no lo hemos reflejado en el estudio.

Las escalas Bayley son aplicables entre los 2 y 30 meses de edad. Los

items están distribuidos en 14 grupos de edades homogéneas. El material

empleado es amplio y varia según la edad. El tiempo promedio para la

aplicación es de 45 minutos.

Proporciona una evaluación comprensiva del desarrollo del niño y

permite la comparación con niños de su edad.


Proporciona asimismo una serie de instrumentos básicos para identificar

retrasos tanto en el área mental como psicomotora.

Las Escalas Bayley se diseñaron para constituir una medida fiable en la

investigación con niños pequeños:

• El desarrollo de las capacidades mentales y

psicomotoras es tan acelerado durante los dos primeros

años de vida que los procedimientos de medida deben

ser significativamente diferentes para examinar a niños

que sólo difieren en unos meses de edad.

• Una escala de desarrollo infantil debe cubrir ampliamente

el repertorio de respuestas del niño en cada nivel de

edad.

• Al evaluar diferencias individuales, o detectar niños muy

excepcionales, deben efectuarse siempre comparaciones

con las características de la población normal.

3.2.4.2 Entrevista con las madres: Entrevista R de evaluación de las

representaciones maternas (Stern et al 1989) corregida por medio de Edicode: procedimiento de análisis de entrevistas

semiestructuradas (Pierrehumbert et al 1999)

Se definen las representaciones maternas como “las fantasías, deseos,

percepciones selectivas y atribuciones de la madre relativas a su hijo”.

Es una entrevista semi-estructurada que fue desarrollada originalmente,

en colaboración, por un grupo internacional de investigación (Suiza, Estados

Unidos). Contiene 28 cuestiones agrupadas en 10 temas principales:


• Percepción (representación) que tiene la madre de su

hijo

• Afectos vinculados a la percepción de su hijo

• Deseos y preocupaciones hacia su hijo

• Percepción de ella misma como persona y en su rol de

madre

• Percepción de su propia madre

• Percepción acerca del padre de su hijo

• Recuerdos de su infancia y de los miembros de su familia

• Influencias de su vida pasada y presente englobando

también aspectos conflictivos y estresores

• Papel de los acontecimientos importantes en la vida de la

madre

• Estado de su autoestima

Cada tema es investigado inicialmente por medio de preguntas abiertas,

con el fin de revelar contenidos y descripciones espontáneas. Asimismo se le

solicita a la madre que ilustre con ejemplos las 3 descripciones más

significativas. En un segundo momento se le solicita que rellene unas escalas

estructuradas en dos polos que incluyen un cierto número de calificativos, en

forma diferencial-semántica (por ejemplo tímido ---atrevido), y destinados a

proporcionar una información cuantificable sobre estas diversas

representaciones. Son igualmente abordados los acontecimientos percibidos

como importantes en la historia de la madre y en la del niño, y los sentimientos

de competencia materna.


Se puede utilizar desde el embarazo hasta los 30 meses del niño,

aunque estudios posteriores lo han aplicado en edades más avanzadas

(Robert-Tissot et al 1996, Fava et al 1997, Pierrehumbert et al 1999, Cramer et

al 2002).

La valoración de la entrevista se realiza mediante el instrumento

Edicode: procedimiento de análisis de entrevistas semiestructuradas (Pierrehumbert et al 1999).

Está basado en el paradigma del apego y evalúa no sólo los contenidos,

sino también las cualidades intrínsecas del discurso materno, lo que

denominamos la “narrativa”.

Las dimensiones cubiertas por Edicode están muy próximas a los

conceptos propuestos por M. Main (George, Kaplan & Main 1996 en Marrone

2001) para codificar la Entrevista de Apego para Adultos (Adult Attachment

Interview) que se ha descrito ampliamente en el apartado inicial sobre el

concepto de apego y que posee un amplio consenso en cuanto a su validez,

fiabilidad y utilización en las investigaciones del apego. Se basa en la

concepción de que la manera en que el individuo maneja los intercambios

entre los niveles “episódico” y “semántico” de la organización de sus

experiencias subjetivas, la coherencia de su discurso, su credibilidad y la toma

en consideración de su propia subjetividad o la de los otros, son aspectos de

gran significación sobre su funcionamiento psíquico (Fonagy et al 1991, 2004).

Estos autores (Main et al 1985, Fonagy et al 1991) muestran que las

características citadas pueden constituir un elemento importante de la

trasmisión intergeneracional entre el psiquismo de la madre y el del hijo. Es

esta concepción la que nos ha decidido a elegir la Entrevista R, valorada

mediante Edicode, para estudiar el modelo de apego materno que puede

considerarse como indicador del apego del hijo y como importante factor de

influencia en aspectos del desarrollo de éste.

El objetivo de Edicode es recoger las impresiones subjetivas del


examinador en relación a dimensiones del discurso del sujeto, en este caso de

las madres.

El análisis de validación de Edicode se realizó sobre una variedad de

entrevistas semi-estructuradas (156) con varios grupos o poblaciones muy

diversas (adolescentes, mujeres embarazadas con la Entrevista R que se

utiliza en esta investigación, madres de bebés de alto riesgo y prematuros) y

es documentado en un amplio artículo por los autores de dicho instrumento

(Pierrehumbert et al 1999). El denominador común era abordar las

representaciones de las personas entrevistadas en relación a ciertas figuras de

apego (fundamentalmente su propia madre), en base a los recuerdos, las

expectativas y las generalizaciones que expresaban en su discurso. El formato

de entrevista semi-estructurada es propicio a la confrontación de diferentes

niveles de tratamiento de la información tanto en el nivel episódico (recuerdos

autobiográficos) como en el semántico (declarativo).

La entrevista se clasifica conforme a 5 factores o escalas:

1. Fluidez: riqueza asociativa, acceso fácil a los recuerdos,

participación implicada en la entrevista (5 items)

2. Coherencia: el discurso está focalizado convenientemente en

los temas solicitados por el examinador y es estructurado (6

items)

3. Adecuación: en sus evocaciones trasmite una distancia

relacional adecuada, confiado en las relaciones, con buena

capacidad de regulación emocional (3 items)

4. Capacidad Reflexiva: toma en consideración de los estados

mentales de si mismo, de los otros y de su influencia en

acontecimientos y en las relaciones humanas (4 items)

5. Autenticidad: presenta un discurso espontáneo, vivo (3 items)


Cada item se puntúa en un segmento de pares opuestos de 0 a 9

puntos con lo que se obtiene una puntuación para cada escala. La información

que aporta sobre el perfil del discurso narrativo es consistente con los perfiles

narrativos descritos con el modelo del Apego: Seguro, Inseguro evitativo e

Inseguro preocupado (en base a la AAI : George, Kaplan& Main 1996 en

Marrone 2001) y nos da el Modelo Vincular Interno.

El Modelo Vincular Interno tipo Seguro tiene una puntuación media-

alta (5 o más) en todos los factores citados. El Modelo Vincular Interno tipo Inseguro Evitativo presenta baja puntuación (4 o menos) en fluidez,

capacidad reflexiva y autenticidad, y media-alta (6 o más) en coherencia y

adecuación. El Modelo Vincular Interno tipo Inseguro Preocupado tiene

alta puntuación (6 o más) en las escalas de fluidez y autenticidad, y baja (4 o

menos) en coherencia, adecuación y capacidad reflexiva.

Los perfiles obtenidos se representan en la gráfica siguiente:


Los autores refieren unos resultados satisfactorios en cuanto a estos

análisis de validación a que han sometido a Edicode: estructura interna del

instrumento, consistencia de las dimensiones que lo componen, significación

de estas dimensiones, capacidad de los items para discriminar a los sujetos.

Estos análisis están destinados a evaluar, de una parte la fiabilidad del

instrumento, y de otra su pertinencia en relación al objetivo fijado (la

descripción de la expresión de la experiencia subjetiva de los sujetos).

Describen como llegan, a partir de 46 items iniciales, a reducirlos a 21

items agrupándolos en las 5 escalas citadas, con un grado de consistencia

interna suficiente y recibiendo una interpretación coherente: comportan items

no repetidos y suficientemente sensibles.

Los coeficientes de coherencia interna que reflejan son altos (más del

80%) y son dados por cada escala, constituyendo una serie de dimensiones en

la aprehensión, por el codificador, de la manera de expresar el sujeto su

experiencia subjetiva. El reagrupamiento de items en escalas implica la

pertinencia de una serie de nociones: la escala reflexiva se basa en la Función

Reflexiva (Fonagy et al 1991), es decir la atribución de subjetividad a sí mismo

y a los otros; la fluidez, la coherencia y la autenticidad se relacionan con las

reglas implícitas de la comunicación de Grice (Marrone 2001); la adecuación

se basa en la noción misma de seguridad relacional y su influencia en la

regulación emocional, descritas en la teoría del apego.

Por sus cualidades psicométricas, Edicode puede considerarse como un

instrumento interesante para el análisis de entrevistas semi-estructuradas, en

adultos y adolescentes, como se refleja a partir de los diversos estudios de los

que se da cuenta detallada en el citado artículo (Pierrehumbert et al 1999).

Los autores comentan con detalle aspectos sobre la comparación con

otros instrumentos relacionados con la evaluación del apego,

fundamentalmente con la Adult Attachement Interview cara a medir la validez

concurrente. El análisis en clusters (agrupamiento matemático de casos,


según la proximidad de los resultados) separándolos en tres grupos permite

apreciar un paralelismo de los resultados obtenidos mediante Edicode y los

resultados cuando se codifica mediante la AAI. La proporción de sujetos de

cada uno de los grupos se superponen practicamente a las tres categorias de

Apego descritas en la literatura (Seguro, Inseguro evitativo e Inseguro

preocupado: 69%, 24% y 7%).

Todo lo anterior no implica que el instrumento Edicode pueda

reemplazar otras entrevistas de valoración de apego, en especial la Adult

Attachement Interview, que son mucho más elaboradas en su modo de

codificar.

Asimismo encuentran una buena concordancia entre examinadores, con

notable experiencia en el estudio y la clínica del apego y en psicología del

desarrollo, que han codificado las entrevistas (coeficientes alpha de Cronbach

superiores a 0,70 en las 5 escalas evaluadas).

En cuanto a las limitaciones de Edicode, los propios autores plantean

que, a nivel de la validez de este instrumento, deberían realizarse más

estudios sobre la fiabilidad temporal en poblaciones no sometidas a eventos

vitales potencialmente estresantes, como algunos de los grupos estudiados

por ellos (madres de prematuros o niños de alto riesgo, embarazadas).

Proponen igualmente que el papel del género (varón o mujer) debería

ser considerado con atención en futuros estudios ya que hallan diferencias en

algunas escalas en función de esta variable.

El interés práctico de Edicode para la investigación es su relativa

sencillez (no requiere entrenamientos largos y costosos) para evaluadores con

experiencia en la clínica psicológica y psiquiátrica, y su polivalencia ya referida

para aplicarlo a diversas poblaciones.

En nuestro pais ya ha sido utilizada en dos trabajos de investigación,

uno parcialmente similar a éste, también con una población de niños


prematuros y sus madres (Ibañez 2005, Garcia et al 2007). Asimismo la

Entrevista R ha sido utilizada en otros estudios sobre la prematuridad y sus

efectos sobre el apego, junto a la Entrevista de Apego del Adulto y la Situación

Extraña en el niño (Fava et al 1997).

Uno de los objetivos posteriores a esta investigación sería la validación

y utilización de este instrumento, tanto en investigación como en la clínica, en

nuestro medio, en colaboración con profesionales de nuestro país y

asesorados por los creadores de Edicode (Pierrehumbert et al 1999).

Estas entrevistas son grabadas en audio, tras consentimiento informado

de las madres, para ser valoradas y puntuadas con detenimiento

posteriormente. La entrevista tiene una duración entre 45 y 60 minutos. En

nuestra investigación ha sido hecha por una psicóloga especializada en el

desarrollo de la infancia temprana. Posteriormente se ha codificado por esta

misma psicóloga y un psiquiatra infantil, tras un periodo inicial de

entrenamiento con otra psicóloga con amplia formación en metodología de

investigación del apego y en la codificación de esta entrevista, y con

publicaciones en dicho ámbito (Ibañez 2005, Ibañez et al 2006, Garcia et al

2007).

Se ha realizado un estudio de la concordancia entre examinadores

cuyos indicadores se dan más adelante en el apartado de resultados.

3.2.4.3 Valoración del estrés materno durante el primer año de vida de su hijo

Por medio de la entrevista R de evaluación de las Representaciones

Maternas, en sus apartados 5 y 6, recogemos datos sobre esta variable. Se

solicita a la madre la evocación de recuerdos de acontecimientos pasados y,

además que trate de valorar la influencia que han podido tener, o tienen, sobre

su vida y relaciones.


Entendemos el estrés como una reacción de la persona ante estímulos

o acontecimientos de una intensidad tal que desbordan sus capacidades de

adaptación psíquica. Esta reacción se expresa, en los casos valorados como

positivos, en forma de diversas manifestaciones de ansiedad o de afectación

del estado de ánimo, de importancia suficiente para que, en el testimonio

materno, sean referidas como perturbadoras en diversos ámbitos de su vida

durante ese primer año de crianza de su bebé.

La valoración se hace en función de la reconstrucción o rememoración

de experiencias pasadas y se puede pensar en un posible sesgo por aceptar

una autovaloración subjetiva (los recuerdos y su efecto) en la recogida de esta

variable, pero hay consenso entre diversos autores en considerar fiable el

testimonio de las madres sobre sus percepciones acerca de su estado

psicológico y el de sus hijos, como ya se ha referido en el apartado de

antecedentes (Minde et al 1988).

3.2.4.4 Evaluación de la salud y el comportamiento del niño mediante

el Cuestionario Symptom Check List (Robert-Tissot et al 1989)

A través de una entrevista semi-estructurada se recogen, de manera

cuantitativa y cualitativa, los síntomas psicofuncionales apreciados en el niño

durante el último mes (aunque puede abrirse a los comentarios sobre la

aparición y evolución de los trastornos) y la vivencia subjetiva de los padres

respecto a los mismos. Está entrevista puede pasarse a la madre, los dos

padres o al cuidador habitual del niño desde las 6 semanas de vida hasta los

30 meses. En nuestro estudio se les ha pasado a las madres.

El cuestionario proporciona un cuadro exhaustivo de una situación al

tiempo que permite identificar rápidamente los problemas más destacados.

Más que juicios globales lo que hace es resaltar los comportamientos

específicos, máxime teniendo en cuenta que las preguntas se refieren a un


periodo preciso de tiempo. Sin embargo el cuestionario nos informa tanto

sobre las opiniones, creencias y actitudes de los padres como sobre sus

comportamientos declarados. Por lo tanto las respuestas obtenidas reflejan a

la vez tanto el comportamiento real del niño como la manera como es

percibido por el que responde al cuestionario.

Comprende 84 preguntas pero hemos tomado una versión simplificada

(Apéndice C del cuestionario) con respuestas cerradas (total 50) recogiendo

frecuencia, duración, e intensidad de estos trastornos psicofuncionales.

Se exploran:

El sueño: las dificultades a la hora de dormirse, los despertares

nocturnos, los horarios y el ritmo del sueño, las siestas y el humor al despertar,

el ritual en el momento de acostarse, los miedos y pesadillas, así como las

prácticas parentales en estas circunstancias.

La alimentación: se refiere al horario y a la duración de las comidas, las

variaciones en cuanto a la cantidad de alimento ingerido, las preferencias y los

rechazos alimenticios, los rituales, las reacciones a la introducción de nuevos

alimentos, las regurgitaciones y vómitos, así como los comportamientos y

reacciones del entorno ante estas manifestaciones. (qué hace la madre si el

niño no termina de comer, si rechaza la comida, etc.).

La digestión: se refiere a la frecuencia de los cólicos, dolores de

vientre, estreñimiento y diarreas.

La respiración: frecuencia e intensidad de las crisis de asma, su

desarrollo y los tratamientos consiguientes, así como el espasmo del llanto.

La piel: se refiere a la duración y a la intensidad de las crisis de eccema

así como a las zonas del cuerpo afectadas y al tratamiento prescrito.

Las alergias: cubren la intensidad y la frecuencia de las alergias

alimenticias, respiratorias, cutáneas u otras.


El comportamiento: se interesa por la frecuencia, la intensidad y las

circunstancias de la aparición de los accesos de cólera, de los hábitos o

rituales del niño (balancearse, golpearse la cabeza, etc.), los episodios de

oposición y de agresividad. Los miedos: se refiere a la naturaleza, la

frecuencia y la intensidad de los miedos, la manera en que se manifiestan y las

circunstancias de aparición. Se investiga la existencia de fobias y dificultades

de separación madre-hijo.

Para la valoración de este cuestionario se les adjudica una puntuación

de 1 a 5 puntos a las respuestas dadas por la madre. La nota 1 se atribuye a la

ausencia (nunca o casi) de manifestaciones y a las cortas duraciones

(enseguida o casi). Se atribuye la nota 5 a las frecuencias elevadas (siempre o

casi), a una gran intensidad y a largas duraciones. Las notas 2, 3, 4 se

atribuyen a las frecuencias, intensidades y duraciones intermedias. Es preciso

señalar que, dada la ausencia del valor 0, tanto la frecuencia como la

intensidad de una manifestación no presentada por el niño se anotan con 1

punto cada una.

Con el fin de facilitar la clasificación final los hemos reagrupado de la

siguiente manera:

• Trastorno del sueño.

• Trastorno de la alimentación.

• Trastornos psicosomáticos (incluye digestión,

respiración, piel y alergias).

• Trastorno de comportamiento externalizado (incluye

cóleras, rituales, oposicionismo y agresividad).

• Trastorno de comportamiento internalizado (incluye

miedos, fobias y dificultades de separación).


3.2.4.5 Otras variables

Se recogerán de manera protocolizada según la historia clínica y las

recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología (2004):

• Cuestionario de variables sociodemográficas

• Datos médicos del niño al nacimiento y en el momento

del estudio (2 años)

• Antecedentes psiquiátricos familiares


3.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

3.3.1 Análisis descriptivo

Se describe la muestra total mediante medias y desviaciones típicas

referentes a las variables continuas como edad de la madre, peso al nacer,

edad gestacional, etc y mediante número de casos y porcentajes para las

variables discretas como sexo, parto múltiple, nivel socioeconómico, etc.

Además, se describen las variables médicas en la población de

prematuros (peso al nacer, edad gestacional, tiempo en UCI y tiempo de

hospitalización total) mediante el número de casos y el porcentaje, previa

categorización de las mismas siguiendo criterios clínicos.

Se representan gráficamente los resultados más relevantes mediante

diagramas de barras.

3.3.2 Análisis Inferencial

3.3.2.1 Comparación de variables en los grupos prematuros y no

prematuros

Previo al análisis de las variables clínicas de interés se analiza la posible

existencia de diferencias en las características sociodemográficas y del

entorno familiar entre la muestra de niños prematuros y la de no prematuros.

En concreto, los test estadísticos utilizados para llevar a cabo dichas

comparaciones son los que se citan a continuación.

Para la comparación de variables continuas en las que la asunción de

normalidad es adecuada se ha utilizado el test t de Student (por ejemplo, edad

de la madre), mientras que se ha utilizado el test de Mann Whitney en caso de

no normalidad, que fue probada mediante el test de Shapiro-wilk y


gráficamente mediante los gráficos de percentiles. Para la comparación de

variables categóricas, se ha utilizado el test X2 de asociación si el número de

casos esperados era suficientemente alto (por ejemplo, centro de nacimiento),

y el test de Fisher en otro caso (por ejemplo, antecedentes psiquiátricos de la

madre). Además, para analizar variables ordinales, con pocos valores, se ha

utilizado el test de Cochran-Armitage (por ejemplo, nivel de pobreza, nivel

educativo).

Para la comparación de las variables clínicas continuas relevantes entre

ambos grupos como cociente de desarrollo, talla y peso a los dos años, y para

las puntuaciones en las 5 escalas consideradas de trastornos

psicofuncionales, se utilizan el test de Student o el test no paramétrico de

Mann-Whitney para muestras independientes, dependiendo del cumplimiento

de la hipótesis de normalidad. Además, se analizan las 5 escalas de forma

conjunta mediante un MANOVA y se proporciona el valor lambda de Wilk. Se

presenta el valor del estadístico, así como su p-valor asociado. En todos los

casos se considera un nivel de significación alfa=0.05, aunque se señalan

además todos los resultados significativos considerando alfa=0.1. Los

resultados se representan gráficamente mediante los diagramas de cajas o

box-plots (ver secciones 4.3, 4.5, 4.6, 4.7 y 4.8).

Para las variables categóricas como estrés y modelo vincular, se utiliza

el test de Fisher, más apropiado que el test ji-cuadrado en el análisis de

muestras pequeñas. Para complementar el análisis del efecto de la

prematuridad sobre los trastornos psicofuncionales, se categorizan las 5

escalas y la escala global en dos categorías utilizando la mediana como punto

de corte, y se repite el análisis utilizando el percentil 75 como punto de corte.

Además, para cada una de las escalas de los trastornos psicofuncionales y

para la escala global, se presenta la estimación del odds ratio (OR) de

presentar dichos trastornos en prematuros con respecto a la de presentarlos

en no prematuros, junto con su intervalo de confianza, derivados a partir del

ajuste del modelo logístico en el que la variable respuesta es presentar o no

perturbación por encima de lo normal en dichos trastornos (utilizando la


mediana como punto de corte) y la variable explicativa es la pertenencia al

grupo de prematuros.

Los resultados se representan gráficamente mediante los diagramas de

barras múltiples (ver sección 4.1, 4.2, 4.4, 4.5 y 4.6).

3.3.2.2 Estudio de asociación de variables mediante la inclusión de variables adicionales como estrés, modelo vincular y parto

múltiple además de prematuridad

Además de comparar las variables de interés entre el grupo de

prematuros y el de no prematuros, se ha analizado si algunas de las

características de la muestra, como nivel socioeconómico, parto múltiple, o

estrés de la madre tienen un efecto adicional al que tiene la prematuridad en

las variables resultado (trastornos psicofuncionales, índice mental y

psicomotor, modelo vincular y otros), y si alguna de ellas interfiere en el efecto

de la prematuridad sobre dichas variables resultado.

Para analizar el grado de asociación entre las variables de interés de

forma conjunta, y siempre considerando el efecto de la prematuridad, se ha

utilizado el modelo de regresión lineal cuando la variable respuesta es

continua (por ejemplo, trastornos psicofuncionales, índice mental y psicomotor,

etc) y el modelo de regresión logística cuando la variable respuesta es discreta

(por ejemplo, vínculo y estrés). Las variables que se ha considerado pueden

influir en estas variables respuesta, además de la prematuridad, son el parto

múltiple, el estrés de la madre y el modelo vincular (categóricas), así como el

nivel socioeconómico familiar y el nivel educativo tanto de la madre como del

padre (continuas). En concreto, el efecto de la variable parto múltiple sólo se

ha analizado en el grupo de prematuros, ya que no había habido ningún caso

de parto múltiple en no prematuros, por lo que se han utilizado los mismos

métodos estadísticos que en los análisis anteriores cuando se comparaban el

efecto de la prematuridad sobre las variables de interés (trastornos

psicofuncionales, índice mental y psicomotor, vínculo, estrés, etc), pero siendo


los subgrupos parto múltiple versus parto no múltiple en lugar de prematuros

versus no prematuros. El resto de efectos de las otras variables (estrés,

vínculo, nivel socioeconómico y nivel educativo tanto de la madre como del

padre) ha sido evaluado mediante la inclusión de cada uno de estos factores

en el modelo de regresión múltiple. Son, por tanto, modelos cuyas variables

explicativas son dicotómicas o continuas, y se incluye el efecto de interacción

si éste resulta ser significativo. Para las que son categóricas, se consideran

como categorías basales “no prematuridad”, “no vínculo inseguro”, y “no estrés

materno”, de manera que valores positivos de los coeficientes representan

mayor probabilidad de valor alto en la variable respuesta (valor alto en las

escalas de trastornos psicofuncionales, o mayor probabilidad de padecer

estrés, vínculo inseguro o pertenencia a categoría de mayor valor que la

mediana en los modelos de regresión logística para los trastornos

psicofuncionales).

Igualmente, para las que son continuas, como nivel socioeconómico, la

interpretación de un coeficiente positivo sería que la probabilidad de valor alto

en la variable respuesta es mayor cuanto más alto es el índice de pobreza. En

el caso de los modelos de regresión logística, se presentan los valores de los

Odds ratios ajustados (tanto de prematuridad como de la otra covariable

considerada) junto con sus intervalos de confianza, y en el caso de los

modelos de regresión lineal, se presenta la estimación de los parámetros del

modelo junto con su intervalo de confianza.


4. RESULTADOS


4.1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

La muestra total se compone de 90 nacidos prematuros de muy bajo

peso al nacer (RNMBP) y 96 nacidos a término con peso normal (RNPN) y

fueron evaluados a los 2 años de edad corregida (ver descripción en tabla 1).

Durante los dos años de tiempo (1-02-2003 hasta 31-01-2005) en que

nacieron los niños prematuros incluidos en el estudio, se atendieron en la

Unidad de Neonatología del Hospital de Cruces (Bizkaia) 166 recién nacidos

con peso al nacer menor de 1500gr. Fallecieron en la Unidad 26 niños y se

dieron de alta vivos 140. Otros 2 niños fallecieron antes de cumplir los 2 años.

No completaron el seguimiento 11 niños por vivir en otras provincias y 15 que

dejaron de acudir a las consultas. Otros 5 no cumplían los criterios de inclusión

ya que presentaban trastornos motores de intensidad moderada a grave. Por

último hay 17 que, aunque acudieron a las consultas de seguimiento y se les

propuso participar en la investigación, no solicitaron las consultas de

evaluación del desarrollo ni la entrevista con la madre. Como se constata, un

81% de los supervivientes continúa a los 2 años en el programa de

seguimiento de la Unidad hospitalaria, lo que puede considerarse una cifra

aceptable (teniendo en cuenta que otro 8% viven fuera de la provincia y es

posible que realicen el seguimiento en sus lugares de referencia) que es

similar a otros centros de nuestro país (Arce et al 2003).


Tabla 1:Características descriptivas de la muestra

Prematuros No prematuros Total Diferencia Pre-No pre(*)

Población (n)

90 (48%)

96 (52%)

186 (100%)

Peso al nacer

1159.76 (234.41)

3310.26 (472.17)

2269.69 (1141.1)

T, p<0.001

Edad gestacional al nacer

29.98 (2.83)

39.55 (1.29)

34.92 (5.27)

T, p<0.001

Sexo 0 Niñas 1 Niños

49 (54%) 41 (46%)

44 (46%) 52 (54%)

93 (50%) 93 (50%)

X2,p=0.304

Parto único-múltiple Único Gemelar Trillizos

50 (56%) 35 (39%) 5 (6%)

96 (100%)

146 (78%) 35 (19%) 5 (3%)

F, p<0.001

Indice de Pobreza 1 (alto) 2 (medio-alto) 3 (medio) 4 (medio-bajo) 5 (bajo)

7 (8%) 20 (22%) 60 (67%) 3 (3%)

4 (4%) 35 (36%) 49(51%) 8 (8%)

11 (6%) 55 (30%) 109 (59%) 11 (6%)

C, p=0.841 M, p=0.516

Edad de la madre

34.05 (4.13)

33.38 (3.48)

33.7 (3.81)

T, p=0.238

Nivel educativo madre 1 ninguno 2 antes de 15 años 3 a los 15-16 años 4 posteriores no uni 5 univiersitarios

1(1%) 18 (20%) 44 (49%) 27 (30%)

1 (1%) 21 (22%) 42 (44%) 32 (33%)

2 (1%) 39 (21%) 86 (46%) 59 (32%)

C, p=0.884 M, p=0.860

Nivel educativo padre 1 ninguno 2 antes de 15 años 3 a los 15-15 años 4 posteriores no uni 5 universitarios

2 (2%) 27 (30%) 41 (46%) 20 (22%)

2 (2%) 39 (41%) 37 (39%) 18 (19%)

4 (2%) 66 (35%) 78 (42%) 38 (20%)

C,p=0.227 M,p=0.197

Ante psiquiátric madre 1 =no; 2=grave con hospi 3=grave en consulta 4=leve con hospit 5=leve en consulta

63 (70%) 1 (1%) 3 (3%) 3 (3%) 20 (22%)

67 (70%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 26 (27%)

130 (70%) 2 (1%) 4 (2%) 4 (2%) 46 (25%)

F, p=0.621

Ante psiquiátric padre 1 =no; 2=grave con hospi 3=grave con onsult 4=leve con hospit 5=leve con consulta

82 (91%) 8 (9%)

88 (92%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 6 (6%)

170 (91%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 14 (8%)

F, p=0.631


Tabla 1:Características descriptivas de la muestra (continuación)

Prematuros

No prematuros

Total

Diferencia Pre-No pre(*)

Provincia de nacimiento 1 Bizkaia 2 resto CAPV 3 extranjero 4 desconocido

89(99%) 1(1%) 0 (0%)

95 (99%) 0 (0%) 1 (1%)

184 (99%) 1 (1%) 1 (1%)

F, p=0.735

Centro de nacimiento 1 público 2 privado 3 otros

90 (100%)

84 (88%) 12 (12%)

174 (94%) 12 (6%)

X2, p=0.002

Lugar de residência 1 rural 2 semirural 3 urbano 4 desconocido

1 (1%) 15 (17%) 74 (82%)

0 (0%) 2 (2%) 94 (98%)

1 (1%) 17 (9%) 168 (90%)

F, p<0.001

Situación conyugal al nacer 1 Casados/conviven 2 Separados o divor 3 Madre soltera 4 Desconocido

89 (99%) 1 (1%)

93 (97%) 2 (2%) 1 (1%)

182 (97%) 3 (2%) 1 (1%)

F, p=1.000

Situación conyugal al año 1 Casados o conviven 2 Separados o divor 3 Madre soltera 4 Desconocido

84 (93%) 6 (7%)

91 (95%) 4 (4%) 1 (1%)

175 (94%) 10 (5%) 1 (1%)

F, p=0.527

(*) Nota: Los tests utilizados para las comparaciones entre grupos en cada caso se indican mediante “T” para el test t-student (variables continuas), “X2” para el test X2

de asociación (variables categóricas con suficiente número de esperados), “F” para el test de Fisher, “C” para el test de Cochran-Armitage (variable ordinal) y “M” para el test Mann-Withney (variable ordinal a modo complementario).


Figura 1: Sexo y Nivel socioeconómico en función de prematuridad

Se aprecian, como es evidente, diferencias en el peso al nacer y la edad

gestacional entre las 2 poblaciones: 1.159,76 gr. de peso medio los

prematuros y 3.310,26 gr. la población control; 29,98 semanas de EG por

39,55.

Encontramos un elevado porcentaje de embarazos múltiples (45%),

sobre todo gemelares (39%) en la población de prematuros RNMBP, por lo

que hemos estudiado separadamente la posible influencia de esta variable.

Asimismo hay diferencias (sin llegar a ser significativas

estadísticamente) en la variable sexo, habiendo una proporción mayor de

varones en los RNPN, comparado con los prematuros RNMBP.

En cuanto a las variables familiares y sociales: nivel socioeconómico,

edad de la madre, nivel educativo de los padres y antecedentes psiquiátricos

de estos, las dos poblaciones pueden ser consideradas similares.

En las variables centro de nacimiento y lugar de residencia aparecen

diferencias que no nos parece que tengan influencia significativa en los


resultados de las evaluaciones realizadas. La población de niños prematuros

proviene de toda la provincia, que incluye un 18% de casos que habita en

zonas semirurales, mientras los niños controles pertenecen en su totalidad a

núcleos urbanos. Teniendo en cuenta las características poblacionales de

Bizkaia, con poca extensión y núcleos semirurales muy próximos a entornos

urbanos, creemos que las dos poblaciones pueden considerarse similares en

lo que a los datos de nuestra investigación se refiere. Asimismo, las

características de las clínicas privadas, donde nacieron un 12% de niños no

prematuros, no creemos que tengan influencia en los objetivos de este estudio.


4.2 VARIABLES MÉDICAS DEL GRUPO DE PREMATUROS RNMBP

Figura 2: Variables médicas de la población de prematuros

Las características médicas más relevantes vienen dadas en la tabla 2 y

representandas mediante diagrama de barras en la figura 2. Podemos

considerar con estos datos que nuestra muestra presentó una prematuridad y

un Riesgo Biológico Neonatal de grado medio-severo.


Tabla 2: Distribución de frecuencias de las variables médicas en el grupo

de prematuros

Variable médica Número de casos %

Peso al nacer <1000gr 22 25% 1000-1250 gr 30 33% > 1250 gr 38 42% Edad gestacional < 26 semanas 0 0% 26-29 semanas 41 46% 30-37 semanas 49 54% Tiempo de hospitalizacion UCI < 1 semana 39 43% >= 1 semana 51 57% Tiempo de hospitalización total < 1 mes 12 13% >= 1 mes 78 87%

A partir de estas variables, se agruparon los niños prematuros en dos subgrupos, prematuros de bajo y alto riesgo. La clasificación se realizó

atendiendo a 3 características: peso al nacer <1000 gramos, edad gestacional

< 29 semanas y hospitalización en UCI mayor a 7 días. Si el niño prematuro

cumplía al menos dos de estas tres características, se le consideró prematuro

de alto riesgo. En concreto, 33 de los 90 prematuros (37%) fueron

categorizados como de alto riesgo. Los análisis que se muestran a lo largo de esta tesis también fueron realizados utilizando la clasificación no prematuros/prematuros de bajo riesgo/prematuros de alto riesgo, pero como no se encontraron diferencias relevantes entre los dos subgrupos de niños prematuros, se presentan sólo los resultados obtenidos para la comparación global de prematuros/no prematuros.


4.3 ÍNDICES DE DESARROLLO EN FUNCIÓN DE LA PREMATURIDAD

Nuestra muestra presenta globalmente un desarrollo mental y psicomotor (medido con las Escalas Bayley) dentro de la normalidad (índices por encima de 85). Un 13% en el índice mental y un 18% en el

índice psicomotor tienen <85 (alteración leve 70-85), y dentro de ellos hay sólo

2 casos claramente alterados, con ambos índices por debajo de 70 puntos,

perteneciendo uno de ellos al grupo de prematuros y el otro al de no

prematuros. Los valores medios de ambos índices se encuentran en torno a

100 puntos, aunque el índice psicomotor presenta valores inferiores en media

a los obtenidos para el índice mental.

En la representación mediante diagrama de cajas (figura 3) se muestran

los cuartiles entre los que se encuentran ambos índices para cada grupo,

además de algún valor que, dada su discrepancia con respecto al resto de

valores de la muestra, podría considerarse un valor atípico u outlier (índices en

torno a los 60 puntos).

Figura 3: Diagramas de cajas por grupo: índice mental y psicomotor


Si comparamos las variables de desarrollo entre el grupo de prematuros

y el grupo control (ver tabla 3) encontramos diferencias significativas en el

índice mental, más elevado en el grupo control de niños nacidos a término, con

una diferencia de medias de aproximadamente 8 puntos (p<0.001). En cambio

comparando el índice psicomotor no vemos la misma tendencia (p=0.312), lo

que nos ha sorprendido y nos ha llevado a plantear como posible explicación

las condiciones en que se hizo la exploración del desarrollo que han sido algo

diferentes en las dos poblaciones. En parte de los niños control a término

RNPN (cerca de la mitad), la exploración se realizó en los centros escolares,

que no reunían las condiciones ideales, sobre todo para pasar alguno de los

ítems de las pruebas psicomotrices, lo que ha podido condicionar resultados

ligeramente más bajos.

Tabla 3: Índices de desarrollo mental y psicomotor

Total Mean(sd)

No Prema Mean (sd)

Prematuros Mean (sd) T-test P

Indice mental 103.46(17.26) 107.31(18.27) 99.36 (15.16) T= 3.240 0.001

Indice psicomotor 94.72(12.12) 93.84 (12.40) 95.64 (11.80) T= -1.015 0.312

Como el efecto de los valores de los niños con alteraciones muy

grandes de los índices de desarrollo puede tener repercusiones en el análisis,

a pesar de la aparente normalidad de las variables, se ha considerado

apropiado utilizar tests más robustos (basados en medianas) como el test de

Mann-Whitney para corroborar los resultados. Se obtuvieron los valores

W=5577, con un p-valor asociado <0.001 para el índice mental, y W=3861, con

p-valor asociado p=0.183, lo que corroboró la significación de las diferencias

en índice mental y las no diferencias en el índice psicomotor.

Para estudiar con mayor detalle la relación entre los índices en el

seguimiento y el peso al nacer de forma continua, se estimaron y

representaron las regresiones lineales y las curvas lowess (más flexibles que


las lineales) que relacionan cada índice (variable dependiente) con el peso al

nacer (variable explicativa). Los resultados se muestran en la figura 4, donde

se observa que hay correlación positiva entre índice mental y peso (r=0.236, p<0.001), pero no lo hay entre índice psicomotor y peso (r=-0.013, p=0.852). A mayor peso al nacer mayor índice mental de desarrollo.

Si utilizamos regresiones robustas para minimizar la influencia de los

valores atípicos en la estimación de los parámetros, los resultados se

corroboran (F=15.158, p<0.001 para índice mental; F=0.138, p=0.711 para

índice psicomotor).

Figura 4: Relación entre índices y peso considerando a toda la muestra

En cuanto a la relación entre ambos índices, comprobamos que es

significativa tanto en prematuros como en no prematuros (ver figura 5), siendo

la correlación entre índices en torno a 0.4 en ambos casos.


Figura 5: Relación entre índices de desarrollo en las dos poblaciones

Es curioso ver en la figura anterior que aunque están relacionados, la

pendiente de la regresión no es 1, es decir, la recta de regresión, que se

esperaba fuese una diagonal, no incrementa en 1 punto de índice psicomotor

por cada aumento de 1 punto en el índice mental, sino que en media los

resultados en el índice psicomotor son menores. De hecho, si realizamos un

test de muestras relacionadas para comparar si en media los valores medios

del índice mental son o no diferentes a los del índice psicomotor (ver tabla 4),

obtenemos que en total hay aproximadamente 8.5 puntos de diferencia, siendo

la diferencia más acusada en no prematuros que en prematuros.

Estos resultados son corroborados también con test más robustos

basados en la comparación de medianas como el de Wilcoxon para muestras

relacionadas, obteniendo un valor para la muestra total de W=3668 (p<0.001),

un valor para prematuros de W=1375 (p=0.015), y un valor para no prematuros

de W=571.5 (p<0.001), siguiendo la misma tendencia de los derivados

asumiendo normalidad.


Tabla 4: Relación entre índices de desarrollo

I. Mental – I. Psicomotor Media IC T-Test p-valor

Muestra total -8.747 (-11.148,-6.346) -7.188 <0.001 Prematuros -3.711 (-6.790, -0.632) -2.395 0.019 No prematuros -13.469 (-16.904, -10.033) -7.783 <0.001

En cuanto a las variables talla y peso, sigue habiendo en el seguimiento

muchas diferencias, sobre todo en el peso (figura 6).

Figura 6: Talla y peso a los 2 años de edad corregida

En la tabla 5 recogemos los valores de talla y peso a los 2 años,

hallándose diferencias claras a favor de los niños no prematuros que siguen por encima en su crecimiento físico tiempo después del nacimiento.


Tabla 5: Talla y peso a los 2 años

Total Mean(sd)

No Prema Mean (sd)


Talla a los 2 años

86.11 (3.37) 87.26 (2.66) 84.88 (3.61) T=5.091 <0.001

Peso a los 2 años

11905(1584) 12703 (1267) 11055 (1443) T=8.255 <0.001


4.4 VARIABLES DE LA RELACIÓN MADRE-HIJO: ESTRÉS MATERNO Y MODELO VINCULAR.

Si consideramos la muestra total, se observa que el nivel de estrés

experimentado por todas las madres estudiadas en el primer año de su hijo

puede ser considerado alto (global 49%) (tabla 6).

Las madres del grupo de prematuros RNMBP presentan

significativamente más estrés durante el primer año de vida de su hijo (61%)

comparando con las del grupo control (39%). El efecto de la prematuridad en

el estrés es muy claro. En concreto, la estimación del Odds Ratio (OR) de

padecer estrés en función de prematuridad, obtenido mediante regresión

logística, es igual a 2.51, con un intervalo de confianza IC95% =(1.39,4.52). Esto

es, la probabilidad de padecer estrés (frente a la de no padecerlo) en

prematuros es aproximadamente el doble que en no prematuros.

Tabla 6: Estrés y modelo vincular materno

Total N(%)

No prematuros N(%)

prematuros N(%)

P (X2)(*)

94(51%)

59(61%)

35(39%)

Estrés No Sí 92(49%) 37(39%) 55(61%)

X2=8.584, p=0.003

122 (66%)

64 (67%)

58 (64%)

Vínculo Seguro Inseguro 64 (34%) 32 (33%) 32 (36%)

X2=0.027, p=0.869

Vinculo

Seguro 122 (66%) 64 (67%) 58 (64%) X2=2.363,

Inseguro evitativo 34 (18%) 14 (15%) 20 (22%) p=0.307

Inseguro preocupado 30 (16%) 18 (19%) 12 (13%)

(*) X2 significa que el test utilizado es el test X2 cuadrado de asociación


Figura 7: Modelo vincular materno

En cuanto al modelo vincular o de apego, que incluiría la calidad

global de las Representaciones Maternas, fue obtenido a partir de las 5

escalas de Edicode, ya descritas, por dos entrevistadores. El índice Kappa de Cohen que cuantifica el grado de acuerdo entre los entrevistadores toma valor k=0.83, z=15.1 (p<0.001), indicando un alto grado de acuerdo.

Si utilizamos 2 categorías (seguro vs inseguro), el índice Kappa toma valor

k=0.81, z=11.1 (p<0.001), indicando igualmente un alto grado de acuerdo.

A diferencia de lo que ocurre con el estrés materno, para la variable modelo vincular no encontramos diferencias significativas entre las madres de las dos poblaciones. El porcentaje de modelos vinculares

inseguros es muy similar en los dos grupos de madres (33% en no prematuros

y 36% en prematuros) (tabla 6, figura 7). De hecho, el valor estimado del OR

de presentar vínculo inseguro en prematuros comparado con el de no

prematuros es 1.1 IC=(0.6, 2.02) y, dado que contiene al 1, indica que dicho

riesgo no es significativamente mayor en los prematuros.

Hay una mayor tendencia a presentar modelo inseguro evitativo en

madres de prematuros frente a las de no prematuros (22 vs 15%), pero la

diferencia no es significativa (evitativo vs no evitativo, X2=1.339, p=0.247).


4.5 TRASTORNOS PSICOFUNCIONALES

4.5.1 Categorizando normalidad/perturbación

Estudiando, con el Cuestionario Symptom Check List, los trastornos

psicofuncionales en términos de perturbación o variación dentro de la

normalidad (figura 8, tabla 7), encontramos más problemas de alimentación en los niños del grupo de grandes prematuros (29% vs 14%). El valor

estimado del Odds ratio es 2.63, IC0.95%=(1.25,5.53), lo que implica que el

riesgo de tener trastornos de alimentación es aproximadamente dos veces

superior en prematuros que en no prematuros. Sin embargo, no se encuentra

ninguna relación entre el grupo de los trastornos psicosomáticos y la

prematuridad (OR= 1.07, IC0.95%= (0.6,1.92)), ni siquiera en el subgrupo de

trastornos respiratorios en la población de prematuros (OR=1.31, IC0.95%=

(0.65,2.63)).

Figura 8: Trastornos psicofuncionales


(*) Consideramos Perturbado cuando valor de la escala > mediana

Tabla 7: Trastornos psicofuncionales: normalidad/perturbación

Total N(%)

No prematuros N(%)

prematuros N(%)

P (X2) P (X2)(**)

120 (65%)

59 (61%)

61 (69%)

T Sueño Variación normal

Perturbado 65 (35%) 37 (39%) 28 (31%)

X2=0.729 p=0.393

X2=1.243 p=0.265

146 (79%)

83 (86%)

63 (71%)

T Alimentación Variación normal

Perturbado 39 (21%) 13 (14%) 26 (29%)

X2=5.909 p=0.015

X2=5.909 p=0.015

102 (55%)

54 (56%)

48 (55%)

T Psicosomáticos Variación normal

Perturbado 82 (45%) 42 (44%) 40 (45%)

X2=0.007 p=0.933

X2=1.046 p=0.307

92 (50%)

54 (56%)

38 (43%)

T Comport. externalizado

Variación normal Perturbado 92 (50%) 42 (44%) 50 (57%)

X2=2.635 p=0.105

X2=2.352 p=0.125

106 (57%)

55 (57%)

51 (57%)

T Comport. Internalizado Variación normal

Perturbado 79 (43%) 41 (43%) 38 (43%)

X2= 0.022 p=0.883

X2=0.076 p=0.783

92 (50%)

55 (57%)

37 (43%)

Total T Psicofuncionales Variación normal

Perturbado 91 (50%) 41 (43%) 50 (57%)

X2=3.410 p=0.065

X2=3.692 p=0.055

(**) Los p-valores de la última columna se han obtenido recategorizando utilizando el punto de corte el percentil 75 en lugar de la mediana.

Asimismo, se puede apreciar una mayor frecuencia de trastornos de comportamiento externalizado, en los prematuros, encontrándose el p-valor

en el límite de la significación (p=0.105) y obteniéndose un OR estimado de

1.69 (0.94,3.03). También si consideramos los trastornos psicofuncionales globalmente hay una tendencia clara a la mayor presencia de los mismos en

el grupo de grandes prematuros, con un valor estimado de OR 1.81

(1.01,3.26), y estando el p-valor asociado según el test ji-cuadrado en el límite

de la significación (p=0.065).


4.5.2 Cuantificando como variables continuas

Con el objetivo de complementar los datos anteriores sobre los

trastornos psicofuncionales (considerados variable categórica), los hemos

analizado en términos de intensidad, tomándolos como variable continua,

hallando los resultados que aparecen en tabla 8.

Tabla 8: Comparación de las variables de trastornos psicofuncionales entre los grupos

Total Mean(sd)

No Prema Mean (sd)


T sueño 1.822(1.205) 1.938(1.296) 1.697(1.091) 1.370 0.172 T alimentación 1.573(1.196) 1.354(0.962) 1.809(1.372) -2.591 0.010* T.psicosomáticos 1.287(0.334) 1.268(0.326) 1.308(0.343) -0.799 0.426 T comport. Ext. 2.395(0.671) 2.293(0.635) 2.506(0.694) -2.163 0.032* T comport. int. 2.131(0.658) 2.103(0.675) 2.162(0.641) -0.614 0.540 T T Psicofunc. 1.773(0.323) 1.730(0.320) 1.820(0.322) -1,877 0.062*

Además, los resultados del MANOVA muestran que lambda

Wilks=0.912, p=0.006.

Por otro lado, si no asumimos normalidad (sería lo adecuado atendiendo

al test de Shapiro Wilk en los residuales del modelo ANOVA, cuyos p-valores

son menores a 0,001 para los tres primeros de la tabla y <0,05 para los tres

últimos), obtendríamos unas conclusiones similares tanto a las obtenidas a

partir de la clasificación de normal y perturbación como a los resultados del

test paramétrico anterior.

Los resultados corroboran de forma global la mayor probabilidad de

padecer trastornos psicofuncionales, en general, en la población de

prematuros, que se incrementa aún más para los trastornos de alimentación y

los trastornos de comportamiento externalizado, para los cuales el efecto de la

prematuridad es estadísticamente significativo (tabla 9, figura 9).


Tabla 9: Comparación de las variables de trastornos psicofuncionales entre los grupos

Total Mediana(RI)

No Prema Mediana(RI)

Prematuros Mediana(RI) W P

T sueño 1 (1-3) 1 (1-3) 1(1-3) 4631 0.240 T alimentación 1 (1-1) 1 (1-1) 1 (1-3) 3589 0.008* T.psicosomáticos 1.13 (1.00-1.47) 1.13 (1.00-1.40) 1.13 (1.00-1.53) 3947 0.436 T comport. ext. 2.32 (2.00-2.78) 2.25 (1.84-2.53) 2.50 (2.0-3.0) 3443 0.030* T comport. int. 2.14 (1.57-2.57) 2.14 (1.57-2.57) 2.14 (1.71-2.57) 4054 0.550 T T Psicofunc. 1.72 (1.53-1.98) 1.70 (1.50-1.94) 1.84 (1.59-2.03) 3431 0.037*

Figura 9: Trastornos psicofuncionales


4.6 RESULTADOS EN FUNCIÓN DE LA VARIABLE PARTO MÚLTIPLE PARA EL GRUPO DE PREMATUROS

Dado que, como hemos visto en la descripción inicial de la muestra,

todos los casos de parto múltiple pertenecen al grupo de prematuros, se ha

decidido comparar el efecto de dicha variable en este subgrupo. Del total de prematuros, 40 (45%) han nacido de parto múltiple.

4.6.1 Índices, peso y talla en función de parto múltiple y prematuridad

Los resultados del efecto de parto múltiple sobre los índices de

desarrollo vienen dados en la tabla 10 y figura 10, y muestran que el hecho de

que el parto sea múltiple no tiene gran repercusión, por lo que las

significaciones obtenidas por el hecho de ser prematuros no son debidas a que

en éstos la proporción de partos múltiples sea superior. El parto múltiple sólo

influye en el peso en el seguimiento a los 2 años, que es significativamente

más alto en los niños prematuros nacidos de parto múltiple en comparación

con el resto de prematuros. En concreto, para no prematuros el peso medio es

12.7 kg., la media para prematuros es casi 2 kg. menor y en prematuros que

han sido parto múltiple sólo 1.5 kg. menor. Paradójicamente la diferencia de

peso entre los que han sido parto múltiple y los que no es de medio kg. a favor

de los primeros, con tendencia a la significación estadística (p=0.093). Si

reproducimos los análisis mediante metodología no paramétrica para intentar

minimizar el efecto de los valores extremos, comprobamos que los resultados

son idénticos, sin obtener significación en ninguna de las comparaciones, pero

sí una tendencia al efecto del parto múltiple como variable protectora para ganar más peso en el seguimiento (Test de Man-Whitney W=794,

p=0.094).


Tabla 10: Índices de desarrollo, peso y talla en función de parto múltiple

Total Prematuros Mean(sd)

Prematuros No múltiple Mean (sd)

Prematuros múltiple Mean (sd)

T-test P

Indice mental 99.36 (15.16) 100.66(13.34) 97.73(17.19) T= 0.887 0.378

Indice psicomotor 95.64 (11.80) 95.72(11.76) 95.55(11.99) T= 0.067 0.946

Talla seguimiento 84.88(3.61) 84.68(3.69) 85.13 (3.54) T=-0.581 0.562

Peso seguimiento 11054.7 (1443.9) 10825(95.72) 11340(95.55) T=-1.696 0.093


Figura 10: Índices de desarrollo, talla y peso en función de parto múltiple

4.6.2 Trastornos psicofuncionales en función de parto múltiple en prematuros

4.6.2.1 Considerando las variables como dependientes continuas

En la sección anterior hemos comprobado que la prematuridad parece

tener efecto en la presencia de trastornos psicofuncionales en general,

haciendo que estos sean más frecuentes. Sin embargo, dentro del grupo de

prematuros, el parto múltiple muestra tendencia a ser un factor protector,

siendo menos frecuentes los trastornos funcionales en ellos que en los


prematuros que no han sido partos múltiples, si consideramos un nivel de

significación α=0.1. Esta tendencia ocurre tanto en trastornos de alimentación

como en los psicosomáticos y en los trastornos de comportamiento

internalizado y, como consecuencia, en el total de trastornos psicofuncionales

(ver tabla 11).

Tabla 11: Trastornos psicofuncionales en función de parto múltiple

Total Mean(sd)


Prematuros múltiple Mean (sd)

T-test P

T sueño 1.697(1.091) 1.81 (1.15) 1.55(1.01) 1.162 0.248 T alimentación 1.809(1.372) 2.02 (1.59) 1.55(1.01) 1.695 0.094* T.psicosomáticos 1.308(0.343) 1.36 (0.35) 1.23(0.32) 1.849 0.068* T comport. Ext. 2.506(0.694) 2.48 (0.63) 2.52(0.77) -0.234 0.816 T comport. Int. 2.162(0.641) 2.26 (0.68) 2.04(0.57) 1.730 0.087* T T Psicofunc. 1.820(0.322) 1.87 (0.33) 1.75(0.30) 1.776 0.079*

Si no asumimos normalidad para los tres primeros trastornos (que sería

lo adecuado atendiendo al test de Shapiro Wilk en los residuales del modelo

ANOVA, con p-valor correspondiente <0.001), pero sí para los tres últimos

(con p-valores mayores a 0.2), obtendríamos unas conclusiones similares a los

resultados del test paramétrico anterior (ver tabla 12).



Prematuros Mediana(RI)

Prematuros No múltiple Mediana (RI)

Prematuros múltiple Mediana (RI)

W P

T sueño 1(1-3) 1(1-3) 1(1-1.5) 1096 0.239 T alimentación 1 (1-3) 1(1-3) 1(1-1.5) 1092 0.249 T.psicosomáticos 1.13 (1.00-1.53) 1.3(1.05-1.6) 1.1(1-1.27) 1178 0.064 T comport. Ext. 2.50 (2.0-3.0) 2.5(2-2.87) 2.37(2.1-3.1) 940.5 0.903 T comport. int. 2.14 (1.71-2.57) 2.28(1.71-2.71) 2.0(1.71-2.43) 1185.5 0.090 T Psicofunc. 1.84 (1.59-2.03) 1.84(2.03-2.03) 1.81(1.52-2.0) 1086 0.202


Figura 11: Trastornos psicofuncionales en función de parto múltiple


Los resultados vuelven a marcar la tendencia, de la variable parto

múltiple, a constituir un factor protector para algunos trastornos como los

psicosomáticos y de comportamiento internalizado, pero no es tan evidente

esta tendencia protectora para los trastornos psicofuncionales totales. Si

consideramos que los tres primeros son los que no pueden ser asumidos

como normales y los otros tres sí, que es lo que indica el test de Shapiro-Wilk,

entonces la conclusión final sería que hay tendencia a que el parto múltiple

actúe como factor protector en los trastornos psicosomáticos, en los de

comportamiento internalizado y en trastornos psicofuncionales en su conjunto.

4.6.2.2 Considerando a las variables dependientes categóricas

También si consideramos como punto de corte la mediana, observamos

que existe asociación entre tener parto múltiple y la disminución del riesgo de

trastornos psicosomáticos y trastornos de comportamiento internalizado (ver

figura 12 y tabla 13).


Figura 12: Trastornos psicofuncionales en función de parto múltiple

Conviene aclarar que para el análisis de los trastornos psicofuncionales

se han utilizado los dos enfoques, como variables continuas y agrupadas. En

el caso de los trastornos de sueño y de la alimentación es más recomendable

fijarse en el enfoque variables agrupadas, porque sólo hay 3 posibles valores.

En el resto de trastornos ambos enfoques son válidos.


(*) Consideramos Perturbado cuando valor de la escala > mediana


Total N(%)


Prematurosmúltiple Mean (sd)

P (X2) P (X2)(**)

61 (69%)

31 (63%)

30 (75%)

T Sueño Variación normal Perturbado 28 (31%) 18 (37%) 10 (25%)

X2=0.915 p=0.339

X2=0.032 p=0.858

63 (71%)

33 (67%)

30 (75%)

T Alimentación Variación normal Perturbado 26 (29%) 16 (33%) 10 (25%)

X2=0.308 p=0.579

X2= 0.309 p=0.579

48 (55%)

20 (42%)

28 (70%)

T Psicosomáticos Variación normal Perturbado 40 (45%) 28 (58%) 12 (30%)

X2=5.968 p=0.015

X2=1.848 p=0.174

38 (43%)

20 (41%)

18 (46%)

T Comport. externalizado Variación normal Perturbado 50 (57%) 29 (59%) 21 (54%)

X2=0.081 p=0.775

X2= 0.062 p=0.804

51 (57%)

22 (45%)

29 (73%)

T Comport. Internalizado Variación normal Perturbado 38 (43%) 27 (55%) 11 (27%)

X2= 5.776 p=0.016

X2=3.906 p=0.048

37 (43%)

20 (42%)

17 (44%)

Total T Psicofuncionales Variación normal Perturbado 50 (57%) 28 (58%) 22 (56%)

X2=0.001 p=0.970

X2= 0.235 p=0.628

(**) Los p-valores de la última columna se han obtenido recategorizando utilizando el punto de corte el percentil 75 en lugar de la mediana.

4.6.3 Estrés materno y modelo vincular en función de parto múltiple y prematuridad

La variable parto múltiple no parece influir en la relación con el estrés y

el vínculo de forma diferente a cómo lo hace la variable prematuridad. El Odds-

ratio de padecer estrés en mujeres que han tenido parto múltiple es 1.34,

IC0.95%=(0.57, 3.17), y el correspondiente a tener vínculo inseguro es 0.79

IC0.95%=(0.33, 1.88), por lo que podemos concluir que haber tenido parto


múltiple no ejerce ningún efecto sobre el estrés ni sobre el vínculo (tabla14,

figura 13).

Tabla 14: Estrés y modelo vincular materno en función de parto múltiple

Total N(%)

Prematuros No múltiple N(%)

Prematuros múltiple N(%)

P (X2)(*)

35(39%)

21 (42%)

14(35%)

Estrés No Sí 55(61%) 29 (58%) 26(65%)

X2=0.211 p= 0.646

58 (64%)

31(62%)

27(68%)

Vínculo Seguro Inseguro 32 (36%) 19(38%) 13(33%)

X2=0.102 p=0.749

Vinculo Seguro 58 (64%) 31(62%) 27(68%) Inseguro evitativo 20 (22%) 11(22%) 9(23%) Inseguro preocupado 12 (13%) 8(16%) 4 (10%)

X2=0.707 p=0.702

(*) X2 significa que el test utilizado es el test X2 cuadrado de asociación

Figura 13: Estrés y modelo vincular materno en función de parto múltiple


4.7 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES ESTRÉS MATERNO Y PREMATURIDAD

A continuación se presentan los resultados de los modelos

multivariantes en los que, como variables respuesta, se consideran las

variables índice de desarrollo, trastornos psicofuncionales y modelo vincular,

que se explican en función de prematuridad y estrés materno.

También se han considerado las interacciones entre prematuridad y

estrés, pero en ningún caso han resultado ser significativas y por tanto se

muestran exclusivamente los resultados considerando un efecto aditivo de las

mismas.

4.7.1 Índices de desarrollo, peso y talla en función de estrés materno y prematuridad

Mientras el índice mental parece estar más influido por la prematuridad que por el estrés materno, causando aquella una disminución

en el índice de aproximadamente 7 puntos, IC0.95%=(-14.638, -0.444) (ver tabla

15), el índice psicomotor parece estar más relacionado con el estrés que con la prematuridad, causando aquel un decremento en el índice de

aproximadamente 4 puntos, IC0.95%=(-10.119, -0.191).


Tabla 15: Índices de desarrollo, talla y peso en función de estrés materno y prematuridad

Estimación Error Estándar T-value P-valor Indice mental

Prematuridad -7.251 2.532 -2.864 0.005 Estrés Materno -3.130 2.531 -1.237 0.218

Indice psicomotor Prematuridad 2.740 1.804 1.519 0.130

Estrés Materno -4.162 1.803 -2.309 0.022 Talla a los 2 años Prematuridad -2.347 0.477 -4.922 <0.001 Estrés Materno -0.157 0.477 -0.329 0.743 Peso a los 2 años Prematuridad -1621.27 204.515 -7.927 <0.001 EstrésMaterno -122.32 204.420 -0.598 0.550

Figura 14: Índices de desarrollo en función de estrés materno y

prematuridad

Es decir, el estrés parece influir negativamente en el índice psicomotor

(ver figura 14).


En cuanto a la posible relación entre talla, peso y estrés, no se observa

ninguna asociación. En cambio se mantiene el efecto de la prematuridad sobre

ambas variables a los 2 años de seguimiento (figura 15).

Figura 15: Talla y peso en función de estrés materno y prematuridad

4.7.2 Trastornos psicofuncionales en función de estrés materno y prematuridad

4.7.2.1 Considerando las variables continuas

La relación entre la prematuridad y los trastornos de alimentación, del

comportamiento externalizado y el total de trastornos psicofuncionales sigue

manteniéndose significativa al incorporar la variable estrés en los modelos

multivariantes. Además, observamos que el estrés materno no parece agravar de forma significativa esta relación. En cambio, cabe destacar que

el estrés sí afecta a los trastornos del sueño, aumentando significativamente

en aproximadamente 0.5 puntos el valor medio de dicha escala (p=0.013). En

consecuencia, la presencia de estrés parece estar relacionada con los trastornos del sueño, haciendo que éstos sean mayores, pero es la


prematuridad la que juega un papel importante en presentar trastornos psicofuncionales en general.

Tabla 16: Trastornos psicofuncionales en función de estrés materno y prematuridad

Estimación Error Estándar T-value P-valor

T sueño Prematuridad -0.340 0.179 -1.901 0.059 Estrés Materno 0.448 0.179 2.506 0.013 T alimentación Prematuridad 0.419 0.178 2.355 0.020 Estrés Materno 0.164 0.178 0.923 0.357 T psicosomáticos Prematuridad 0.043 0.051 0.846 0.398 Estrés Materno -0.016 0.051 -0.309 0.758 T comp externalizado Prematuridad 0.222 0.101 2.208 0.029 Estrés Materno -0.043 0.101 -0.429 0.668 T comp internalizado Prematuridad 0.057 0.100 0.574 0.567 Estrés Materno 0.010 0.100 0.102 0.919 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.089 0.049 1.823 0.070 Estrés Materno 0.002 0.049 0.032 0.975


Figura 16: Trastornos psicofuncionales en función de estrés materno y

prematuridad

4.7.2.2 Considerando las variables categóricas

Mediante este enfoque adicional, si consideramos las variables

respuesta categorizándolas como normalidad/perturbación, corroboramos los

resultados obtenidos en la sección anterior. En concreto, los resultados de los


modelos de regresión logística muestran que el estrés está muy relacionado con el trastorno del sueño. Para este trastorno, el intervalo del Odds-ratio

ajustado para prematuridad contiene al 1 (ORajustado=0.61, IC0.95%=(0.32, 1.15),

y sin embargo el relativo a estrés materno es significativamente superior

(ORajustado=2.21, IC0.95%=(1.17, 4.19)).

Tabla 17: Trastornos psicofuncionales en función de estrés materno y prematuridad

Estimación Odds-ratio

Error Estándar T-value P-valor

T sueño Prematuridad -0.502 0.605 0.326 -1.537 0.124 Estrés Materno 0.794 2.212 0.326 2.433 0.015 T alimentación Prematuridad 0.903 2.467 0.387 2.336 0.020 Estrés Materno 0.315 1.370 0.378 0.832 0.405 T psicosomáticos Prematuridad 0.095 1.099 0.304 0.311 0.756 Estrés Materno -0.118 0.889 0.304 -0.389 0.698 T comp exterrnalizado Prematuridad 0.574 1.775 0.306 1.873 0.061 Estrés Materno -0.215 0.807 0.306 -0.701 0.483 T comp internalizado Prematuridad 0.059 1.060 0.306 0.192 0.848 Estrés Materno -0.266 0.766 0.306 -0.871 0.384 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.589 1.802 0.306 1.923 0.055 Estrés Materno 0.029 1.030 0.306 0.096 0.924

Se mantienen los resultados significativos o con tendencia a la

significación de la variable prematuridad, tanto en trastorno de la alimentación

(ORajustado=2.47, IC0.95%= (1.19, 5.26)), como en trastorno del comportamiento

externalizado (ORajustado=1.78, IC0.95%= (0.97, 3.24)) y en el total de trastornos

psicofuncionales (ORajustado=1.80, IC0.95%= (0.99, 3.28)). Todo ello indica que el


riesgo de padecer dichos trastornos prácticamente se duplica en los

prematuros y que, por el contrario, no se ven modificados de forma

significativa por la presencia de estrés materno.

4.7.3 Modelo vincular materno en función de estrés y prematuridad

El modelo de regresión logística ajustado muestra que el estrés está

muy relacionado con presentar vínculo inseguro. En concreto, el odds-ratio

ajustado de tener vínculo inseguro es aproximadamente el doble en presencia

de estrés materno (ORajustaod=2.54 IC95%= 1.33, 4.63) y, en cambio, no se ve

influenciado por la prematuridad.

Tabla 18: Modelo vincular materno en función de estrés y prematuridad



Vínculo Prematuridad -0.113 0.893 0.325 -0.348 0.728 Estrés Materno 0.935 2.547 0.328 2.852 0.004


4.8 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES MODELO VINCULAR MATERNO Y PREMATURIDAD

A continuación se presentan los resultados de los modelos

multivariantes en los que se consideran como variables respuesta los índices

de desarrollo, los trastornos psicofuncionales y el estrés materno, que se

explican en función de prematuridad y vínculo.

También se han considerado las interacciones entre prematuridad y

vínculo, pero en ningún caso han resultado ser significativas y, por tanto, se

muestran exclusivamente los resultados considerando un efecto aditivo de las

mismas.

4.8.1 Índices de desarrollo, peso y talla en función de modelo vincular materno y prematuridad

Tabla 19: Índices de desarrollo, talla y peso en función de modelo vincular materno y

prematuridad


Indice mental Prematuridad -7.782 2.416 -3.222 0.002 Vínculo -7.851 2.541 -3.090 0.002 Indice psicomotor Prematuridad 1.847 1.777 1.039 0.300 Vínculo -2.065 1.869 -1.104 0.271 Talla a los 2 años Prematuridad -2.385 0.465 -5.131 <0.001 Vínculo 0.109 0.489 0.223 0.824 Peso a los 2 años Prematuridad -1655.45 198.405 -8.344 <0.001 Vínculo 295.964 208.708 1.418 0.158


El índice mental se ve influenciado por el vínculo inseguro y la

prematuridad. Sigue apreciándose con claridad el efecto de la prematuridad

sobre el índice de desarrollo mental, talla y peso a los 2 años como ya había

aparecido anteriormente.

4.8.2 Trastornos psicofuncionales en función de modelo vincular materno y prematuridad


No parece haber ninguna relación entre vínculo inseguro y sufrir

trastornos psicofuncionales, mientras que se mantienen la relación entre

prematuridad y padecer dichos trastornos, en particular padecer trastornos en

la alimentación, trastornos en el comportamiento externalizado y trastornos

totales.


Tabla 20: Trastornos psicofuncionales en función de modelo vincular materno y

prematuridad

Estimación Error Estándar T-value P-valor T sueño Prematuridad -0.242 0.177 -1.368 0.173 Vínculo 0.106 0.187 0.567 0.571 T alimentación Prematuridad 0.454 0.174 2.612 0.010 Vínculo 0.086 0.183 0.472 0.638 T psicosomáticos Prematuridad 0.040 0.049 0.805 0.422 Vínculo -0.039 0.052 -0.747 0.456 T comp externalizado Prematuridad 0.213 0.098 2.170 0.031 Vínculo -0.050 0.104 -0.480 0.632 T comp internalizado Prematuridad 0.057 0.097 0.594 0.553 Vínculo 0.130 0.102 1.274 0.204 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.089 0.048 1.872 0.063 Vínculo 0.001 0.050 0.020 0.984


Figura 17: Trastornos psicofuncionales en función de modelo vincular

materno y prematuridad


Los resultados de los modelos de regresión logística muestran que el

tipo de vínculo no parece tener ninguna influencia sobre la presencia de

trastornos psicofuncionales y, por tanto, todos los intervalos del Odds-ratio

ajustado para prematuridad contienen al 1. Se mantienen los resultados

significativos o con tendencia a la significación de la variable prematuridad


tanto en trastorno de la alimentación (ORajustado=2.64, IC0.95%= (1.26, 5.54)),

como en trastorno del comportamiento externalizado (ORajustado=1.69, IC0.95%=

(0.94, 3.03)) y en el total de trastornos psicofuncionales (ORajustado=1.82,

IC0.95%= (1.01, 3.27)), indicando todos ellos que el riesgo de padecer dichos

trastornos prácticamente se duplica en presencia de prematuridad, y no se ven

modificados de forma significativa por el tipo de vínculo.

Tabla 21: Trastornos psicofuncionales en función de modelo vincular materno y

prematuridad

Estimación Odds-ratio Error Estándar T-value P-valor

T sueño Prematuridad -0.312 0.732 0.310 -1.006 0.314 Vínculo -0.009 0.991 0.326 -0.028 0.978 T alimentación Prematuridad 0.970 2.638 0.379 2.561 0.010 Vínculo -0.059 0.943 0.389 -0.151 0.880 T psicosomáticos Prematuridad 0.070 1.073 0.297 0.237 0.813 Vínculo -0.162 0.851 0.315 -0.513 0.608 T comp exterrnalizado

Prematuridad 0.525 1.691 0.298 1.764 0.078 Vínculo 0.095 1.099 0.315 0.300 0.764 T comp internalizado Prematuridad -0.005 0.995 0.298 -0.017 0.986 Vínculo 0.303 1.354 0.313 0.970 0.332 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.597 1.817 0.300 1.991 0.046 Vínculo 0.269 1.308 0.318 0.845 0.398


4.8.3 Estrés materno en función de modelo vincular y prematuridad

Tabla 22: Estrés materno en función de modelo vincular y prematuridad


Estrés Materno Prematuridad 0.942 2.565 0.309 3.048 0.002 Vínculo 0.935 2.547 0.328 2.852 0.004

La variable vínculo inseguro tiene un efecto agravante sobre el estrés

materno (ORajustado=2,55, IC0.95%=(1.34, 4.84)) que se añade al que ya hemos

visto que tiene la prematuridad (ORajustado=2.57, IC0.95%=(1.40, 4.70)).

Por tanto, se evidencia una relación significativa entre estrés y modelo

vincular, incluso ajustando por la variable prematuridad. Lo que quiere decir

que se trate de prematuros o de no prematuros la relación entre ambas

variables es significativa.


4.9 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES NIVEL SOCIOECONÓMICO Y PREMATURIDAD

Como ya hemos visto en la descripción de la muestra, el nivel

socioeconómico es equiparable en ambos grupos.

En este apartado se analiza si dicho nivel tiene alguna influencia en

algunas de las variables respuesta consideradas y si la relación entre el nivel

socioeconómico y dichas variables respuesta difiere según la prematuridad, lo

que implicaría que el nivel socioeconómico puede ejercer como efecto

moderador. Dado que el factor interacción no ha resultado ser significativo en

ningún caso, se puede concluir que no existen evidencias de que el nivel

socioeconómico influya de forma diferente, en los grupos de prematuros y no

prematuros, sobre las variables de interés (índices de desarrollo, trastornos

psicofuncionales, estrés y modelo vincular materno). Recordemos que esta

variable se interpreta teniendo en cuenta que valores altos se refieren a mayor

nivel de pobreza.

4.9.1 Indices de desarrollo, talla y peso a los 2 años en función de nivel socioeconómico y prematuridad

La variable nivel socioeconómico no parece tener ninguna influencia

sobre el índice mental ni psicomotor, ni tampoco sobre la talla y el peso en el

seguimiento. Se sigue manteniendo el claro efecto de la variable prematuridad

sobre el índice mental, lo que implicaría que también ajustando por nivel

socioeconómico, el pertenecer al grupo de prematuros influye de manera

negativa (-7.929, IC95%=(-12.809, -4.950)), mientras que el nivel

socioeconómico no influye (-1.375, IC95%=(-4.950, ,2.199)).


Tabla 23: Índices de desarrollo, talla y peso en función de nivel

socioeconómico y prematuridad

Estimación Error Estándar T-value P-valor Indice mental Prematuridad -7.929 2.473 -3.206 0.002 Nivel soc -1.375 1.812 -0.759 0.449 Indice psicomotor Prematuridad 1.781 1.780 1.001 0.318 Nivel soc 0.965 1.304 0.740 0.460 Talla a los 2 años Prematuridad -2.382 0.465 -5.124 0.000 Nivel soc -0.054 0.340 -0.159 0.874 Peso a los 2 años Prematuridad -1649.25 199.45 -8.269 0.000 Nivel soc 19.046 146.09 0.130 0.896

4.9.2 Trastornos psicofuncionales en función de nivel socioeconómico y prematuridad


En el estudio del efecto del estatus socioeconómico sobre los trastornos

psicofuncionales, cabe destacar su efecto significativo sobre los trastornos del

comportamiento internalizado, con una estimación del coeficiente de regresión

de 0.151, IC95%=(0.011, 0.291). Esto implica que a mayor índice de pobreza,

mayor puntuación en los trastornos de comportamiento internalizado. También

parece tener cierto efecto sobre los trastornos de alimentación, con estimación

0.192, IC95%=(-0.059, 0.444), aunque no llega a ser significativo. Por otro lado,

se sigue conservando el efecto de la prematuridad en los tres tipos de

trastornos que se detectaron anteriormente: trastornos de alimentación


(p=0.009), trastornos de comportamiento externalizado (p=0.032) y trastornos

psicofuncionales totales (p=0.062).

Tabla 24: Trastornos psicofuncionales en función de nivel socioeconómico y

prematuridad


T sueño Prematuridad -0.242 0.177 -1.365 0.174 Nivel soc 0.131 0.131 1.004 0.317 T alimentación Prematuridad 0.454 0.173 2.629 0.009 Nivel soc 0.192 0.127 1.508 0.133 T psicosomáticos Prematuridad 0.040 0.049 0.800 0.425 Nivel soc -0.024 0.036 -0.663 0.508 T comp externalizado Prematuridad 0.213 0.098 2.166 0.032 Nivel soc -0.016 0.072 -0.215 0.830 T comp internalizado Prematuridad 0.059 0.096 0.611 0.542 Nivel soc 0.151 0.071 2.127 0.035 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.089 0.048 1.877 0.062 Nivel soc 0.027 0.035 0.777 0.438


Si adicionalmente ajustamos los modelos de regresión logística teniendo

en cuenta perturbación por encima de la mediana, obtenemos resultados

similares (ver tabla 25).

Considerando como variable respuesta la clasificación trastorno por


encima de la mediana, aún ajustando por nivel socioeconómico, el efecto de la

prematuridad sigue siendo relevante en trastornos de la alimentación

(ORajustado=2.65, IC95%=(1.26, 5.59)), trastornos de comportamiento

externalizado (ORajustado=1.70 IC95%= (0.94, 3.04)) y trastornos

psicofuncionales totales (ORajustado=1.82, IC95%=(1.01, 34.27)). En cambio, el

efecto del nivel socioeconómico sobre el comportamiento internalizado ya no

es significativamente relevante (ORajustado =1.32, IC95%=(0.85,2.04)).

Tabla 25: Efecto del nivel socioeconómico en la probabilidad de trastorno

psicofuncional por encima de la mediana


T sueño Prematuridad -0.313 0.732 0.310 -1.008 0.313 Nivel soc 0.081 1.085 0.229 0.355 0.723 T alimentación Prematuridad 0.975 2.652 0.380 2.567 0.010 Nivel soc 0.319 1.375 0.286 1.113 0.266 T psicosomáticos Prematuridad 0.070 1.073 0.298 0.236 0.814 Nivel soc -0.247 0.781 0.220 -1.121 0.262 T comp exterrnalizad Prematuridad 0.528 1.695 0.298 1.769 0.077 Nivel soc -0.170 0.844 0.221 -0.767 0.443 T comp internalizado Prematuridad -0.002 0.998 0.299 -0.007 0.995 Nivel soc 0.275 1.317 0.224 1.227 0.220 Total T Psicofunciona Prematuridad 0.597 1.817 0.300 1.991 0.046 Nivel soc 0.162 1.175 0.220 0.733 0.463


4.9.3 Modelo vincular y estrés materno en función de nivel socioeconómico y prematuridad

El efecto del nivel socioeconómico sobre el tipo de vínculo es

significativo (ORajustado=1.69, IC0.95%=(1.05, 2.73)), mientras que no lo es sobre

el estrés materno (ORajustado= 0.97 IC0.95%=(0.63,1.5)). Esto indica que por cada

punto que aumenta el nivel de pobreza, el riesgo de tener vínculo inseguro es

en torno al 70% más alto, mientras que el riesgo de padecer estrés materno es

alto independientemente del nivel socioeconómico. Además, el efecto del nivel

socioeconómico es similar en los dos grupos de la muestra, ya que la

interacción entre la variable nivel socioeconómico y prematuridad no resultó

ser significativa (p=0.215). Por ello, el status socioeconómico de la familia no

tiene efecto moderador sobre los resultados. En cambio, sigue manteniéndose

la clara influencia de la prematuridad elevando el riesgo de padecer estrés

materno (ORajustado= 2.51, IC0.95%= (1.39,4.53)).

Tabla 26: Efecto del nivel socioeconómico en la probablidad de padecer vínculo

inseguro y estrés



Vinculo Prematuridad 0.090 1.094 0.313 0.287 0.774 Nivel soc 0.526 1.692 0.243 2.161 0.031 Estrés Materno Prematuridad 0.919 2.507 0.301 3.051 0.002 Nivel soc -0.028 0.973 0.221 -0.125 0.901


4.10 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE Y PREMATURIDAD

El nivel de educación de la madre no difiere de forma significativa entre

los grupos. Sin embargo, puede tener algún efecto sobre los índices de

desarrollo, los trastornos psicofuncionales, el modelo vincular y el estrés

materno, e incluso puede afectar de forma diferente a los dos grupos de la

muestra.

4.10.1 Índices de desarrollo, talla y peso a los 2 años en función de nivel educativo de la madre y prematuridad

La variable educación de la madre no parece tener una influencia clara

sobre los índices de desarrollo, aunque se observa cierta relación entre tener

mayor nivel educativo y obtener valores más altos de índice mental (b=2.66,

IC95%=(-0.58, 5.89). Se sigue manteniendo el claro efecto de la variable

prematuridad sobre el índice mental, lo que implicaría que también ajustando

por nivel educativo de la madre, el pertenecer al grupo de prematuros influye

de manera negativa (-7.915, IC95%=(-12.768, -3.062)).


Tabla 27: Índices de desarrollo, talla y peso en función de nivel educativo materno

y prematuridad

Estimación Error Estándar T-value P-valor Indice mental Prematuridad -7.915 2.460 -3.218 0.002 Nivel educ m 2.655 1.639 1.620 0.107 Indice psicomotor Prematuridad 1.809 1.782 1.015 0.311 Nivel educ m 0.506 1.187 0.426 0.671 Talla a los 2 años Prematuridad -2.386 0.464 -5.138 0.000 Nivel educ m -0.186 0.309 -0.602 0.548 Peso a los 2 años Prematuridad -1648.2 199.397 -8.266 0.000 Nivel educ m 41.06 132.863 0.309 0.758

4.10.2 Trastornos psicofuncionales en función de nivel educativo de la madre y prematuridad


El efecto del nivel educativo de la madre sobre los trastornos

psicofuncionales resulta ser relevante en varios de los aspectos analizados.

Un mayor nivel educativo ejerce como factor protector en los trastornos de

comportamiento, tanto internalizado (b=-0.21,IC0.95%=(-0.336,-0.088)) como

externalizado (b=-0.12, IC0.95%=(-0.247, 0.009)), y también cuando

consideramos los trastornos de manera global (b=-0.07, IC0.95%=(-0.137, -

0.012)). Por otro lado, se sigue conservando el efecto de la prematuridad en

los tres tipos de trastornos que se detectó anteriormente: trastornos de

alimentación (p=0.010), trastornos de comportamiento externalizado (p=0.030)

y trastornos psicofuncionales totales (p=0.059) (tabla 28).


Tabla 28: Trastornos psicofuncionales en función de nivel educativo materno y

prematuridad Estimación Error Estándar T-value P-valor T sueño Prematuridad -0.242 0.176 -1.372 0.172 Nivel educ m -0.193 0.118 -1.644 0.102 T alimentación Prematuridad 0.454 0.173 2.620 0.010 Nivel educ m -0.093 0.116 -0.806 0.421 T psicosomáticos Prematuridad 0.040 0.049 0.801 0.424 Nivel educ m 0.025 0.033 0.761 0.447 T comp externalizado Prematuridad 0.212 0.097 2.182 0.030 Nivel educ m -0.119 0.065 -1.835 0.068 T comp internalizado Prematuridad 0.059 0.094 0.621 0.535 Nivel educ m -0.212 0.063 -3.364 0.001 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.089 0.047 1.898 0.059 Nivel educ m -0.073 0.031 -2.347 0.020




similares (ver tabla 29).


encima de la mediana, el efecto de la prematuridad, ajustado por nivel

educativo de la madre, sigue siendo relevante en trastornos de la alimentación

(ORajustado=2.64, IC95%=(1.26, 5.54)), trastornos de comportamiento

externalizado (ORajustado=1.69 IC95%= (0.94, 3.03)) y el total de trastornos

psicofuncionales (ORajustado=1.86, IC95%=(1.02, 3.38)). Adicionalmente, el efecto


protector del nivel educativo de la madre sobre los trastornos en el

comportamiento internalizado (ORajustado =0.59, IC95%=(0.39, 0.88)) y sobre los

trastornos totales (ORajustado =0.58, IC95%=(0.38, 0.87)), es significativamente

relevante.

Tabla 29: Efecto del nivel educativo de la madre en la probabilidad de trastorno

psicofuncional por encima de la mediana

Estimación Odds- ratio

Error Estándar T-value P-

valor T sueño Prematuridad -0.314 0.731 0.311 -1.010 0.313 Nivel educ m -0.169 0.844 0.206 -0.821 0.412 T alimentación Prematuridad 0.969 2.636 0.379 2.560 0.010 Nivel educ m -0.095 0.910 0.246 -0.385 0.701 T psicosomáticos Prematuridad 0.070 1.072 0.298 0.235 0.814 Nivel educ m 0.174 1.190 0.199 0.874 0.382 T comp externalizado Prematuridad 0.526 1.692 0.298 1.766 0.077 Nivel educ m -0.098 0.907 0.199 -0.492 0.623 T comp internalizado Prematuridad -0.002 0.998 0.303 -0.005 0.996 Nivel educ m -0.535 0.586 0.206 -2.596 0.009 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.618 1.856 0.306 2.021 0.043 Nivel educ m -0.548 0.578 0.208 -2.633 0.008

4.10.3 Modelo vincular y estrés materno en función de nivel educativo de la madre y prematuridad

El efecto protector que ejerce el nivel educativo de la madre sobre la

presencia de vínculo inseguro es significativo y muy notable (ORajustado=0.51,


IC0.95%=(0.33, 0.78)), mientras que no lo es sobre el estrés materno (ORajustado=

0.77 IC0.95%=(0.55,1.13)). Esto indica que por cada punto que aumenta el nivel

de educación, el riesgo de tener vínculo inseguro es en torno al 50% más bajo,

mientras que el riesgo de padecer estrés materno es alto independientemente

del nivel de educación. Este resultado es concordante con el obtenido para el

nivel socioeconómico de la familia. Además, el efecto del nivel educativo es

similar sobre los dos grupos de la muestra, ya que la interacción entre nivel

educativo y grupo no resultó ser significativa (p=0.440 para vínculo y p=0.250

para estrés de la madre), por lo que el nivel educativo de la madre no tiene

efecto moderador sobre el resultado. Por otro lado, sigue manteniéndose el

claro efecto de la prematuridad sobre el aumento de riesgo de padecer estrés

materno (ORajustado= 2.52, IC0.95%= (1.39,4.56)).

Tabla 30: Efecto del nivel educativo de la madre en la probabilidad de padecer vínculo

inseguro y estrés



Vinculo Prematuridad 0.096 1.101 0.318 0.304 0.761 Nivel educ m -0.673 0.510 0.216 -3.114 0.002 Estrés Materno Prematuridad 0.924 2.518 0.303 3.049 0.002 Nivel educ m -0.274 0.761 0.203 -1.349 0.177


4.11 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES NIVEL EDUCATIVO DEL PADRE Y PREMATURIDAD

El nivel de educación del padre no difiere de forma significativa entre los

grupos. Sin embargo puede tener algún efecto sobre los índices de desarrollo,

los trastornos psicofuncionales, el modelo vincular y el estrés materno, e

incluso puede afectar de forma diferente en los dos grupos de la muestra.

4.11.1 Índices de desarrollo, talla y peso en función de nivel educativo del padre y prematuridad

La variable educación del padre no parece tener una influencia clara

sobre los índices de desarrollo. Se sigue manteniendo el claro efecto de la

variable prematuridad sobre el índice mental, lo que implicaría que también

ajustando por nivel educativo del padre, el pertenecer al grupo de prematuros

influye de manera negativa (-8.233, IC95%=(-13.118, -3.347)).

Tabla 31: Índices de desarrollo, talla y peso en función de nivel educativo paterno

y prematuridad

Estimación Error Estándar T-value P-valor Indice mental Prematuridad -8.233 2.476 -3.325 0.001 Nivel educ p 1.995 1.587 1.257 0.210 Indice psicomotor Prematuridad 1.791 1.790 1.001 0.318 Nivel educ p 0.073 1.147 0.064 0.949 Talla a los 2 años Prematuridad -2.377 0.467 -5.094 <0.001 Nivel educ p -0.043 0.299 -0.144 0.886 Peso a los 2 años Prematuridad -1623.71 199.121 -8.154 <0.001 Nivel educ p -182.09 127.649 -1.426 0.155


4.11.2 Trastornos psicofuncionales en función de nivel educativo del padre y prematuridad


El efecto del nivel educativo del padre sobre los trastornos

psicofuncionales también resulta ser significativo para algunos de los

trastornos. Un mayor nivel educativo del padre ejerce un factor protector en los

trastornos de comportamiento internalizado (b=-0.189, IC0.95%=(-0.310, -0.069))

y también cuando consideramos todos los trastornos de manera global (b=-

0.079, IC0.95%=(-0.138, -0.019)). Por otro lado, se sigue conservando el efecto

de la prematuridad en los tres tipos de trastornos que se detectó

anteriormente: trastornos de alimentación (p=0.006), trastornos de

comportamiento externalizado (p=0.024) y el total de trastornos

psicofuncionales (p=0.032).


Tabla 32: Trastornos psicofuncionales en función de nivel educativo paterno y

prematuridad


T sueño Prematuridad -0.231 0.178 -1.296 0.196 Nivel educ p -0.068 0.114 -0.598 0.551 T alimentación Prematuridad 0.480 0.173 2.769 0.006 Nivel educ p -0.171 0.111 -1.539 0.125 T psicosomáticos Prematuridad 0.044 0.050 0.882 0.379 Nivel educ p -0.027 0.032 -0.851 0.396 T comp externalizado Prematuridad 0.224 0.098 2.280 0.024 Nivel educ p -0.077 0.063 -1.232 0.220 T comp internalizado Prematuridad 0.087 0.095 0.919 0.359 Nivel educ p -0.189 0.061 -3.105 0.002 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.102 0.047 2.162 0.032 Nivel educ p -0.079 0.030 -2.630 0.009




similares (tabla 33).


encima de la mediana, el efecto de la prematuridad ajustado por nivel

educativo del padre sigue siendo relevante en trastornos de alimentación

(ORajustado=2.76, IC95%=(1.30,5.84)), trastornos de comportamiento

externalizado (ORajustado=1.74, IC95%= (0.96, 3.13)) y trastornos

psicofuncionales en su totalidad (ORajustado=1.97, IC95%=(1.08, 3.59)).

Adicionalmente, el efecto protector del nivel educativo del padre sobre los


trastornos de comportamiento internalizado (ORajustado =0.59, IC95%=(0.40,

0.87)) y sobre los trastornos psicofuncionales totales (ORajustado =0.66,

IC95%=(0.44, 0.97)) es significativamente relevante.

Tabla 33: Efecto del nivel educativo del padre en la probabilidad de perturbación por

encima de la mediana


Error Estándar

T-value P-valor

T sueño Prematuridad -0.311 0.733 0.311 -0.998 0.318 Nivel educ p -0.009 0.991 0.199 -0.043 0.965 T alimentación Prematuridad 1.015 2.760 0.383 2.652 0.008 Nivel educ p -0.267 0.766 0.241 -1.109 0.268 T psicosomáticos Prematuridad 0.080 1.084 0.299 0.270 0.788 Nivel educ p -0.072 0.930 0.192 -0.377 0.706 T comp exterrnalizado Prematuridad 0.551 1.736 0.300 1.837 0.066 Nivel educ p -0.161 0.852 0.192 -0.836 0.403 T comp internalizado Prematuridad 0.080 1.084 0.305 0.264 0.792 Nivel educ p -0.533 0.587 0.201 -2.651 0.008 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.678 1.969 0.307 2.209 0.027 Nivel educ p -0.422 0.656 0.199 -2.124 0.034

4.11.3 Modelo vincular y estrés materno en función de nivel educativo del padre y prematuridad

El efecto protector que ejerce el nivel educativo del padre sobre la

presencia de vínculo inseguro, aunque no tan relevante como el de la madre,

es también significativo (ORajustado=0.65, IC0.95%=(0.43, 0.97)), mientras que no

lo es sobre el estrés materno (ORajustado=1.05, IC0.95%=(0.72,1.54)). Esto indica


que por cada punto que aumenta el nivel de educación del padre, el riesgo de

tener vínculo inseguro es en torno al 35% más bajo, mientras que el riesgo de

padecer estrés materno es totalmente independientemente del nivel de

educación del padre. Este resultado es concordante con el obtenido para las

variables nivel socioeconómico de la familia y nivel educativo de la madre.

Además, el efecto del nivel educativo es similar en los dos grupos de la

muestra, ya que la interacción tampoco resultó significativa. Por otro lado,

sigue manteniéndose el claro efecto de la prematuridad sobre el aumento de

riesgo de padecer estrés materno (ORajustado= 2.49, IC0.95%= (1.38,4.50)) (tabla

34).

Tabla 34: Efecto del nivel educativo del padre en la probabilidad de padecer vínculo

inseguro y estrés



Vinculo Prematuridad 0.162 1.176 0.314 0.516 0.606 Nivel educ p -0.436 0.647 0.206 -2.117 0.034 Estrés Materno Prematuridad 0.912 2.489 0.302 3.017 0.003 Nivel educ p 0.051 1.052 0.194 0.263 0.792


5. DISCUSIÓN


5.1 SOBRE LA POBLACIÓN

La muestra total del estudio se compone de 90 niños nacidos

prematuros de muy bajo peso al nacer (RNMBP) y 96 nacidos a término con

peso normal (RNPN).

Como ya se ha señalado, el porcentaje de niños prematuros RNMBP

que continúan en el programa de seguimiento de la Unidad de Neonatología

del Hospital de Cruces (Bizkaia), a los 2 años de edad, es del 81%. Es una

cifra aceptable teniendo en cuenta las características de la población atendida

en dicho hospital (población de lugares lejanos) y comparable a otros centros

de nuestro país (Arce et al 2003).

En relación a las 17 familias que -estando en el programa de

seguimiento de prematuros- no aceptaron participar en el estudio, no hemos

encontrado características reseñables que puedan explicar este rechazo,

como podría ser la gravedad médica del niño o distorsiones del funcionamiento

familiar que habíamos barajado inicialmente. Creemos que una de las razones

es que las pruebas se realizaron en un centro de salud fuera del hospital, que

era desconocido para ellos y, en algunos casos, lejano a su domicilio, puesto

que la población proviene de toda la provincia de Bizkaia.

La población de prematuros tenía, al nacimiento, una media de peso de

1159,76 gr. y una edad gestacional media de 29,98 semanas, con tiempos de

hospitalización media en UCI de más de 1 semana de duración en un 57% y

de hospitalización media total en el Unidad de Neonatología de más de 1 mes

en el 78%, lo que nos hace considerar a la muestra como presentando una

severidad médica o riesgo biológico neonatal de grado medio-severo evaluado según las clasificaciones al uso y comparándolas con las

poblaciones de los estudios revisados.

Encontramos una proporción relativamente elevada de embarazos-

partos múltiples (45%), casi todos gemelares (solo hubo 5 trillizos; el sexto


tenía peso mayor de 1500 gr. por lo que no entró en el estudio). Como hemos

mencionado anteriormente, la causa más frecuente de estos embarazos

múltiples en nuestro medio son las técnicas de reproducción asistida. Hemos

considerado esta variable por separado buscando su posible influencia en su

interacción con otras. De ello trataremos en uno de los puntos siguientes.

En relación a las variables familiares (edad de la madre, nivel educativo

de los padres y antecedentes psiquiátricos de éstos) y sociodemográficas

(nivel socioeconómico o índice de pobreza), las dos poblaciones pueden ser

consideradas como similares.

Únicamente se encuentra una pequeña diferencia -sin tener significación

estadística- en la variable sexo, habiendo una proporción mayor de varones en

el grupo de recién nacidos de peso normal-RNPN en comparación con el de

prematuros-RNMBP.

Las diferencias en la variable centro sanitario de nacimiento,

considerando el modelo sanitario de nuestro pais, no creemos que tengan

influencia significativa en los resultados del estudio.


5.2 SOBRE EL NIVEL DE DESARROLLO

Tanto la población de niños que nacieron prematuros con muy bajo

peso, como la de niños sanos a comparar, presentan un nivel de desarrollo mental y psicomotor medidos por las Escalas Bayley dentro de la normalidad (índices >85). Lo mismo aparece reflejado en diversas

publicaciones (Aylward et al 1989: meta-análisis de varios estudios, Ibáñez

2002) con muestras similares en términos de peso y edad gestacional al nacer.

Debemos señalar que, en el presente estudio, fueron excluidos los niños

prematuros con secuelas neurosensoriales medias o severas que podrían

haber influido en un descenso de estos valores en las pruebas de desarrollo,

que se encuentran dentro de rangos de normalidad en nuestra población.

En algunos estudios, con muestras de extrema inmadurez y bajo peso,

se han informado resultados más bajos en las pruebas de desarrollo, lo cual es

un dato esperable y vinculado a dicha inmadurez biológica, con una influencia

más marcada en estas edades tempranas (Taylor et al 1999, Wood et al 2000,

Anderson et al 2003).

En nuestra población se ha encontrado una correlación significativa entre peso al nacer y resultados del índice mental, coincidente con los

estudios revisados. En cambio, cuando hemos agrupado la población de

prematuros en función de la severidad médica (bajo peso y edad gestacional y

mayor duración de la hospitalización en UCI) no se aprecian peores resultados

en los tests de desarrollo en el subgrupo de prematuros más vulnerables

médicamente. Lo mismo es referido por Miceli et al (2000), que concluyen que

la inmadurez o las complicaciones médicas no influyen de manera relevante

en los resultados del desarrollo a los 36 meses, siendo factores relacionados

con el entorno familiar los que afectarían en mayor medida tras los primeros

meses de vida del niño prematuro.

Sin embargo es importante señalar que, sin dotarlo de sentido


patológico, sí encontramos diferencias al comparar los dos grupos en los

resultados del índice mental, que es más bajo en los prematuros (IM

prematuros: 99,36, IM no prematuros: 107,31, p=0,001). En cambio no

aparece en nuestro estudio esta diferencia en relación al índice psicomotor,

similar en los dos grupos (IP prematuros: 95,64, IP no prematuros: 93,84). Ya

hemos planteado que pueden haber sido las condiciones para la realización de

las pruebas psicomotrices las que hayan originado estos resultados más bajos

en el grupo de niños no prematuros. Este hallazgo, que no coincide con la

generalidad de las investigaciones revisadas, nos hace cuestionar dichos

resultados en nuestro estudio y pensar que deberían haber sido más altos en

los niños no prematuros.

Este significativo, aunque no patológico, desfase o retraso en el nivel de

desarrollo mental, y también psicomotor, en los niños prematuros de muy bajo

peso a los dos años, se ha señalado en la mayoría de los trabajos revisados

(Schendel et al 1997, Jiménez et al 1997, Bylund et al 1998, Singer et al 1999,

Portellano 2007, Saitua 2007).

Hay que ser prudente a la hora de valorar estos resultados como

indicadores de mala evolución en el desarrollo de estos niños prematuros ya

que, insistimos, han de entenderse como dentro de los márgenes de la

normalidad y, además, algunos estudios de seguimiento han comprobado que

la tendencia es a igualarse con el paso de los años.

A pesar de que los grandes prematuros presentan, a lo largo de la

infancia, valores del cociente intelectual en un rango medio, casi todos los

estudios de seguimiento encuentran una mayor frecuencia de dificultades en

los aprendizajes y peores resultados escolares (Bylund et al 1998, Bhutta et al

2002, Hack 2005).

Es importante tener en cuenta las diferencias entre las poblaciones

estudiadas, sobre todo en relación al peso y edad gestacional del nacimiento.

A pesar de que se ha referido que la mayor vulnerabilidad biológica no se


asocia a resultados significativamente más bajos en las pruebas de desarrollo,

las muestras de niños con extrema prematuridad son los que tienden a

presentar algunas diferencias si se comparan con niños sanos a término. No

obstante, los resultados del desarrollo en estas poblaciones están mejorando

significativamente en los últimos años (Bhutta et al 2002, Anderson et al 2003,

Marlow et al 2005). Esta mejoría en los resultados del desarrollo en los

primeros años es debida, tanto a la eficacia de los cuidados y tratamientos

médicos aportados a los grandes prematuros, como a la mayor implicación de

las familias durante la estancia hospitalaria y al apoyo que reciben

posteriormente.

En este estudio hemos planteado como objetivo ver posibles

asociaciones de los índices del desarrollo con otras variables, lo que

abordaremos en varios de los apartados posteriores.


5.3 SOBRE LA RELACIÓN MADRE-HIJO

Las madres de los niños prematuros de muy bajo peso al nacer

(RNMBP) de nuestro estudio han experimentado mayores niveles de estrés

durante el primer año de vida de su hijo, siendo claras y significativas

(p=0,003) las diferencias en esta variable comparando con el grupo de madres

de niños sanos al nacer. La probabilidad de las madres de grandes prematuros

de nuestra población de padecer estrés, durante el primer año de vida de su

hijo, es el doble que las de niños no prematuros.

Este hallazgo coincide con la generalidad de los estudios revisados que

consideran que el nacimiento de un niño con gran prematuridad es una

experiencia de estrés y gran desbordamiento emocional para los padres

(Parker-Loewen et al 1988, Druon 1996, Miles et al 1997, Singer et al 1999,

Jacoby et al 2003). Algunos autores plantean incluso que, en un alto

porcentaje de casos, puede cumplir criterios de un trastorno por estrés

postraumático cuando se evalúa a los padres meses después del nacimiento

prematuro (Pierrehumbert et al 2003, Muller-Nix et al 2004).

Los testimonios recogidos para valorar el estrés materno en la

Entrevista R van en la línea de intensas y contradictorias emociones ligadas a

los recuerdos de la situación de inmadurez y de incertidumbre por el estado de

salud del hijo, sobre todo los primeros días o semanas tras el nacimiento; a la

separación de él, a menudo durante varias semanas o meses; y a las

frecuentes vivencias de frustración en las actividades de crianza posteriores,

cuando ya el bebé ha sido dado de alta del hospital.

En pocos casos las madres de prematuros habían solicitado apoyo o

consulta psicológica, aunque algunas de ellas seguían teniendo -dos años

después del nacimiento- dificultad para recordar la estancia de su hijo en el

hospital sin verse desbordadas por la emoción o el llanto, o tener que recurrir,

como modo de protección, a la racionalización de los recuerdos o al olvido.


Miles et al (1997) y Sibertin-Blanc et al (2001) encuentran una tasa

relativamente alta de madres cuyos síntomas de ansiedad y/o depresión

consideran que cumplían criterios de un trastorno clínico.

A pesar de que, en los últimos años, es cada vez mayor la implicación

en los cuidados y atención al hijo prematuro durante su estancia hospitalaria, y

que reciben más apoyo emocional por los profesionales, médicos y de

enfermería, los padres y madres siguen teniendo que hacer frente a una

experiencia emocional problemática debido al hecho de que sobreviven

prematuros cada vez más pequeños e inmaduros, con riesgos y

complicaciones más graves.

En cuanto a la calidad de la relación con su hijo, lo que hemos

denominado tipo de vínculo o modelo vincular (de apego), evaluado a

través de las representaciones maternas de apego, no se han encontrado diferencias entre las madres de los dos grupos estudiados.

Este hallazgo, al mismo tiempo que la presencia de tasas mayores de

estrés en las madres de prematuros, ha sido referido en otros trabajos (Druon

1996, Wijnrocks 1999, Halpern 2001, Ibáñez 2002, Muller-Nix et al 2004,

Pavoine et al 2004, Forcada-Guex et al 2006).

Sólo un estudio revisado -con una muestra relativamente pequeña y

evaluada a los 12 meses de vida de los hijos- encuentra diferencias en las

representaciones de apego presentando las madres de niños prematuros

mayor frecuencia de representaciones de apego inseguro comparadas con

madres del grupo control de niños sanos a término (Fava et al 1997).

En otra investigación (Borghini et al 2006), se encuentra un hallazgo en

principio sorprendente: son las madres de los prematuros en situación de bajo

riesgo biológico las que tienen más representaciones de apego inseguro

comparado con las de prematuros de alto riesgo. Ambos grupos evolucionan,

a lo largo de los primeros 18 meses de vida del hijo, hacia patrones de apego

seguro, pero el grupo de madres de alto riesgo lo hacen en mayor proporción,


es decir su interacción con el hijo mejora. Esto plantea, de nuevo, la

complejidad para evaluar las interacciones tempranas y el modo en que

ejercen influencia sobre ellas los acontecimientos traumáticos y los diversos

factores asociados.

Muller-Nix et al (2004) proponen que la experiencia de estrés de las

madres afecta significativamente a sus conductas interactivas con el bebé los

primeros meses tras el nacimiento, mostrándose las madres de prematuros

más controladoras y menos sensibles hacia el hijo, aunque las conductas

interactivas de éste no eran diferentes de los no prematuros. Con el paso del

tiempo (lo evalúan a los 18 meses de edad corregida del niño) dichas

conductas interactivas van igualándose con el grupo de madres de niños a

término.

Las concepciones teóricas y de investigación sobre la organización de

los modelos de apego -y, más ampliamente, de la personalidad- han

encontrado una tendencia a la estabilidad en dichos modelos. Por tanto, es

lógico pensar que las madres tienen un modelo vincular o de apego

internalizado que va a continuar estable a pesar de acontecimientos o

situaciones vitales adversas como puede ser un embarazo complicado, el

nacimiento muy prematuro de un hijo o las posibles complicaciones médicas

asociadas. La reacción emocional o el estrés padecido con estas experiencias

será manejado en función de sus capacidades adaptativas (mecanismos

psíquicos de defensa) y será resuelto de manera más o menos favorable

según dichas capacidades.

Aunque inicialmente la experiencia de estrés afecte a las conductas

interactivas y pueda alterar el tipo de vínculo, poco a poco éste tenderá a

estabilizarse hacia su pauta predominante. Parece improbable que las

respuestas en entrevistas de apego en adultos (madres) puedan verse

afectadas por dicho evento, puesto que lo que evalúan son las

representaciones de apego en relación a su propia infancia y no

específicamente hacia su hijo (George et al 1996, Borghini et al 2006). En


nuestro estudio hay que tener en cuenta, además, que la evaluación se realiza

a los 2 años, por lo tanto ha habido un periodo de recuperación de los padres

tras el nacimiento prematuro.

Está demostrado que los estilos de apego seguro se asocian a mejores

capacidades de manejo del estrés y de los conflictos vitales. En nuestro

estudio se aprecia una relación muy significativa entre un mayor nivel del estrés materno durante el primer año del hijo y un modelo vincular de tipo inseguro, de la que trataremos en un apartado posterior.

Nos ha parecido un hallazgo relevante la alta tasa de estrés que refieren

también las madres de los niños a término durante el primer año de vida de

sus hijos. Nos lleva a reflexionar sobre las condiciones de los cuidados y la

crianza temprana de los hijos y la probable influencia de los cambios sociales

profundos acaecidos en los últimos decenios, en especial en el rol de la mujer,

con sus intereses profesionales y laborales. Mantener a un nivel óptimo su rol

de madre y hacerlo compatible con las tareas profesionales parece constituir

una fuente notable de estrés.


5.4 SOBRE LA PRESENCIA DE TRASTORNOS PSICOFUNCIONALES

Hallamos una tendencia en la población de prematuros a presentar

globalmente más trastornos o síntomas psicofuncionales.

Si valoramos separadamente, la diferencia es significativa en los

trastornos de alimentación que siguen apareciendo más en prematuros (el doble que en no prematuros), lo que también han encontrado varios

estudios revisados (Singer et al 1996, Gerner 1999, Ibáñez 2002,

Pierrehumbert et al 2003, Forcada-Guex et al 2006). Estas dificultades se

expresan mayoritariamente en forma de rechazo del alimento.

Los problemas de sueño, en cambio, tienen una tendencia a

presentarse con más frecuencia en el grupo de niños de peso normal al nacer,

hallazgo coincidente con Ibáñez (2002) en una población de bebés prematuros

y a término de similares características. Por el contrario uno de los estudios

revisados (Pierrehumbert et al 2003) informa de más frecuencia de problemas

de sueño también en los prematuros de su muestra.

Parece importante señalar al respecto, que los datos epidemiológicos

actuales con poblaciones infantiles -en las sociedades occidentales

desarrolladas (Europa, USA)- aportan evidencias de un incremento de las

consultas relacionadas con dificultades del sueño.

En los primeros años de vida las funciones de alimentación y de sueño

son especialmente importantes y reflejan la capacidad del niño para ajustar

sus ritmos biológicos y de relación con el entorno familiar-social.

Los problemas de alimentación -que son más frecuentes en la población

de prematuros estudiada- están, en nuestra opinión, relacionados no sólo con

la gravedad de la prematuridad y las complicaciones que conlleva en este área

(alimentación por suero o sonda nasogástrica, falta de estimulación de las


sensaciones orales y la deglución), sino también con las reacciones y

vivencias parentales. Las dificultades del bebé originan sentimientos de

frustración y ansiedad en relación a la salud de éste, lo que puede hacer que

los padres se vuelvan muy intervencionistas, incluso intrusivos, en los

procesos de alimentación.

No se encuentra mayor frecuencia de trastornos respiratorios-

incluidos en el grupo de trastornos psicosomáticos- en nuestra población de prematuros. Es un dato no esperable si tenemos en cuenta que la morbilidad

de origen médico que más suelen presentar los niños prematuros, en función

del grado de inmadurez, es la que afecta a órganos y función respiratoria

(displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica que suele requerir

ventilación asistida) y que frecuentemente deja algunas secuelas a lo largo de

los primeros años de vida. De hecho varios de los estudios revisados incluyen

esta complicación respiratoria, frecuente a lo largo de los primeros meses,

como parámetro de gravedad médica y hacen agrupamientos de prematuros

en función de la presencia o no de broncodisplasia pulmonar. Hay que

recordar que la valoración de trastornos respiratorios en este estudio se hace a

la edad de 2 años, recogiendo la percepción de la madre acerca de los

problemas de su hijo durante el último mes, por lo que podemos encontrar que

un porcentaje de prematuros que inicialmente presentaron broncodisplasia

pulmonar hayan tenido una evolución satisfactoria, normalizando su función

respiratoria.

Es importante señalar que estos trastornos psicofuncionales,

especialmente de alimentación, no parecen originar problemas importantes de

salud y crecimiento, ya que no influyen significativamente sobre peso y talla a

los dos años.

La población de prematuros también presenta más trastornos de comportamiento externalizado (cóleras, rituales, oposicionismo y agresividad) pero no de comportamiento internalizado (miedos, fobias y

dificultades de separación) que son referidos con la misma frecuencia en


ambos grupos. Hallazgos parcialmente similares se refieren en varios de los

estudios revisados: mayor frecuencia de problemas de atención e

hiperactividad (Minde et al 1989, McCormick et al 1996, Beckwith et al 1996),

de problemas de comportamiento externalizado y también internalizado (Bhuta

et al 2002). Debemos tener en cuenta que, en estos estudios, las valoraciones

de padres y profesores sobre las dificultades del niño se realizaron a edades

más avanzadas, durante la escolaridad.

En cambio, otro estudio -con prematuros de gran inmadurez y bajo

peso- encontró fundamentalmente trastornos internalizados y de la atención

(Anderson et al 2003).

Las manifestaciones de tensión a nivel psíquico varían con el paso de

los años, adquiriendo un predominio en las edades más tempranas su

expresión a través del cuerpo, el movimiento y la descarga motriz.

Posteriormente, con el dominio de otros modos de comunicar el malestar y las

tensiones, especialmente con el desarrollo del lenguaje, el niño va adquiriendo

la capacidad de contener sus tensiones psíquicas, incluso de expresarlas en

forma de síntomas o de comportamientos internalizados. Esto podría quizás

explicar esta mayor presencia de trastornos de comportamiento internalizado

referidos durante la edad escolar de los antiguos prematuros. También

coincide con la menor prevalencia de trastornos de conducta que constatan la

mayoría de estudios de seguimiento de grandes prematuros en la

adolescencia y la juventud (Botting et al 1997, Saigal et al 2000, Gardner et al

2004, Hack et al 2004, Allin et al 2006, Pesonen et al 2008).


5.5 SOBRE LA INFLUENCIA DEL PARTO MÚLTIPLE

Ya hemos señalado que el porcentaje de embarazos-partos múltiples es

alto en nuestra muestra, comparando con otros estudios. Recordemos que el

embarazo múltiple ha sido bien descrito como factor etiológico de la

prematuridad: la mitad de embarazos gemelares y el 90% de los de tres niños

son prematuros.

En nuestro estudio solo tenemos partos múltiples en el grupo de

prematuros y no en el grupo de niños a término a comparar, por lo que al

estudiar posibles influencias de dicha variable hay que tener en cuenta está

limitación.

No hallamos que la variable parto múltiple tenga ningún efecto añadido

sobre el de la prematuridad en los índices de desarrollo, ni en la talla a los dos

años. En relación a la variable peso en el seguimiento se encuentra tendencia

a ser más alto en los prematuros nacidos de parto múltiple

En cuanto a la posible influencia sobre estrés materno, tipo de modelo

vincular y trastornos psicofuncionales, tampoco observamos en los resultados,

al asociar las variables, que el parto múltiple tenga un efecto negativo.

Inicialmente, por el efecto acumulativo de factores de riesgo (consideramos el

parto múltiple como tal), podría esperarse que las madres de gemelos o

trillizos prematuros de muy bajo peso sufrieran más sobrecarga y estrés, y

pudieran verse más perturbadas las interacciones tempranas con sus hijos,

con la influencia que se sabe que ello tiene en la aparición de problemas,

especialmente en las conductas de alimentación y de sueño.

Nos ha sorprendido, por el contrario, encontrar -en este grupo de

madres y prematuros gemelos y trillizos- cierta tendencia (sin adquirir

significación estadística) a presentar menos estrés, menos vínculo inseguro y

menos trastornos psicofuncionales.


Los resultados obtenidos estudiando los dos subgrupos de prematuros,

nos lleva a plantear la posibilidad de cierto efecto protector por el hecho de nacer de embarazo múltiple que lleguen a compensar, incluso a mejorar, la

situación evolutiva de estos prematuros. Podríamos hipotetizar, en base a

nuestra experiencia clínica, que es la puesta en marcha de mayores apoyos la

que daría seguridad a estas madres y sus bebés. Suele ser necesario y

habitual, cuando se crían gemelos o trillizos, rodearse de otros miembros de la

familia extensa (abuelos, tíos), o de otros cuidadores, para poder hacer frente

a las necesidades cotidianas de los hijos. Asimismo los pediatras y

profesionales puericultores suelen estar más vigilantes hacia el crecimiento, la

alimentación y la salud en general de estos bebés. Ambas intervenciones

podrían tener una influencia positiva sobre los parámetros de madre y bebé ya

citados.

Otro estudio, por el contrario, halla mayor presencia de estrés materno

en la población de gemelos prematuros, pero tampoco encuentra diferencias

significativas en el modelo vincular ni más problemas de alimentación en este

grupo (Ibáñez 2002).


5.6 SOBRE LA INFLUENCIA DEL ESTRÉS MATERNO Y LA PREMATURIDAD

Es destacable el efecto que el estrés de la madre parece tener sobre el

índice de desarrollo psicomotor, que es más bajo en los niños de ambos

grupos cuyas madres referían altos niveles de estrés durante el primer año del

hijo.

Encontramos asimismo una asociación significativa entre el estrés

materno y la presencia de modelo vincular inseguro, tanto en las madres del

grupo de prematuros como en el de no prematuros. Es importante subrayar

que este hallazgo, que refieren estudios con metodología y objetivos

semejantes evaluando características de la relación madre-hijo, no puede ser

interpretado en términos de causalidad lineal, sino como hemos referido

anteriormente, de asociación (Ibáñez 2002, Pierrehumbert et al 2003).

Podemos plantear que las madres que tienen con sus hijos modelo

vincular o de apego de tipo inseguro tendrían menos capacidades psicológicas

para hacer frente a acontecimientos potencialmente traumáticos como es un

parto muy prematuro. El modo de expresarse este desbordamiento de los

mecanismos de mantenimiento del equilibrio psíquico adquiere más

fácilmente, en estas madres, un carácter sintomático, presentando cuadros de

ansiedad o depresivos de intensidad variable, que ha requerido, en algunos

casos de nuestra población, atención psicológica o psicofarmacológica.

Otros trabajos que incluyen una evaluación de la calidad de la

interacción madre-bebé encuentran una relación significativa entre la

presencia de estrés postraumático en las madres, mayor presencia de

representaciones de apego inseguro y problemas de sueño y alimentación

(Pierrehumbert et al 2003).

Asimismo se ha referido relación entre los síntomas de ansiedad y


depresión maternos y un grado excesivo de preocupación por el niño

(independientes del riesgo médico-biológico o el tiempo de hospitalización),

que puede originar una reducción de las conductas maternas de apego (Minde

et al 1983, Feldman et al 1999, Charavel 2000).

Otros estudios informan de la influencia de las altas tasas de estrés

materno y la gravedad médica en el periodo neonatal sobre los modos de

interacción, presentando, las madres de niños prematuros de alto riesgo

médico, actitudes y conductas más rígidas y menos sensibles en la crianza de

sus hijos. Estas conductas se mantenían después de pasado el

acontecimiento traumático y la estancia hospitalaria, aunque tienden a

normalizarse a lo largo del segundo año de vida del hijo (Wijnrocks 1999,

Muller-Nix et al 2004).

En nuestro estudio se evidencia también la influencia del estrés

materno, que se añade a la originada por la prematuridad, sobre los trastornos

psicofuncionales, aunque únicamente adquieren significación estadística en el

caso de los trastornos del sueño. Encontramos que los niños de nuestro

estudio -tanto prematuros como nacidos a término- cuyas madres refieren

altas tasas de estrés a lo largo del primer año de vida de su bebé, presentan

más perturbaciones del sueño. Una asociación similar muy clara entre la

reacción de estrés materno y los problemas de sueño encuentran

Pierrehunbert et al (2003) al evaluar a los 18 meses una población de grandes

prematuros. Estos autores refieren el hallazgo relevante de que los prematuros

de bajo riesgo biológico perinatal presentaban más problemas de sueño que

los de alto riesgo y que los controles a término, por lo que consideran una

mayor influencia de la reacción de estrés materna en dichos problemas de

sueño.

El resto de trastornos psicofuncionales no se ven afectados

específicamente por la variable estrés materno.


5.7 SOBRE LA INFLUENCIA DEL MODELO VINCULAR DE LA MADRE Y LA PREMATURIDAD

Ya hemos comentado anteriormente que, al igual que en otros estudios,

no hemos hallado diferencias en el modelo vincular, o sea las

Representaciones Maternas de Apego, entre las madres de prematuros y de

no prematuros.

Se aprecia, en los resultados de nuestra muestra, que las madres que

son clasificadas como presentando modelo vincular o de apego inseguro

serían más vulnerables, reaccionando con tasas mayores de estrés, y esto es

más evidente en las madres de prematuros, ante la situación de sobrecarga

psicológica que supondría la prematuridad grave de su hijo.

Podemos apreciar que el tipo de vínculo inseguro también tiene un

efecto perturbador sobre aspectos del desarrollo de los niños estudiados a los

2 años de edad. Encontramos que los niños de ambos grupos cuyas madres tenían modelo vincular inseguro tienen resultados más bajos en el índice mental, disminuyendo estas cifras aún más en el grupo de prematuros.

No encontramos, en cambio, ninguna influencia del modelo vincular en

la probabilidad de presentar más trastornos psicofuncionales (alimentación y

sueño), que sí encuentran varios de los autores antes citados (Ibáñez 2002,

Pierrehumbert et al 2003).

Si consideramos las posibles influencias entre las variables

prematuridad (con peso<1500gr), el estrés y el tipo de vínculo de la madre,

podemos concluir que, en los resultados de nuestro estudio, la prematuridad

no tiene efecto sobre el modelo vincular pero sí se asocia con altas tasas de

estrés materno durante el primer año de vida de su bebé. Se evidencia

asimismo una relación clara entre estrés materno y modelo vincular, en ambas


poblaciones, la de prematuros y la de niños sanos a término. Es decir, en ambos grupos, las madres que presentaban modelo vincular o de apego inseguro tenían más probabilidad de presentar sintomatología ansiosa o depresiva.

Los resultados anteriores nos llevan a pensar que el modelo vincular

materno incluye una serie de características psicológicas maternas

relativamente independientes de acontecimientos vitales, por muy traumáticos

que estos sean, como es el caso de un parto muy prematuro y complicado.

Este modelo –cuando es seguro- parece representar una organización

psíquica estable que permite afrontar dichos acontecimientos sin que lleguen a

desbordar el equilibrio psíquico materno originando síntomas importantes de

estrés.

Podemos pensar que la aparición de más estrés en las madres con

vínculo inseguro se explicaría por la mayor vulnerabilidad de este otro tipo de

organización psicológica.

Ambas posibilidades supondrían una confirmación de la estabilidad y

consiguiente capacidad para afrontar ciertas situaciones psicologicas,

vinculadas a adquisiciones psíquicas propias del desarrollo previo, tal y como

postula Fonagy para la función reflexiva materna, que colocaría a quien la

posee en una situación favorable para captar las necesidades del bebé y de la

crianza y responder adecuadamente a ellas (Fonagy et al 1991, Fonagy

2004,2007).

Los hallazgos anteriores nos plantean nuevos interrogantes sobre los

complejos modos de relación entre los seres humanos y, concretamente, entre

el niño pequeño y sus cuidadores principales. Es posible plantearnos que el

modelo vincular inseguro en las madres de recién nacidos constituya un factor

de riesgo sobrecargado, en el caso de los prematuros de muy bajo peso al

nacer, por la experiencia de estrés padecida.

Estas preguntas siguen siendo planteadas en los trabajos de los últimos


años sobre los modos de apego y la comprensión de los factores psico-

sociales que influyen en la crianza. ¿Puede cambiar el modelo vincular frente a

un acontecimiento traumático como tener un hijo gran prematuro, es decir, una

madre con vínculo seguro puede responder con vínculo inseguro como

respuesta adaptativa al nacimiento prematuro? ¿Es estable el modelo vincular

materno a través de los años de vida de un hijo, y se mantiene con todos los

hijos?


5.8 SOBRE LA INFLUENCIA DEL RIESGO BIOLÓGICO NEONATAL

Hemos realizado un análisis de los resultados agrupando a los niños

prematuros como de alto y bajo riesgo biológico, en función de 3

características: peso al nacimiento, edad gestacional y tiempo de

hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. El grupo de alto

riesgo incluye los prematuros que cumplían 2 de las 3 condiciones siguientes:

• peso al nacimiento menor de 1000gr.

• edad gestacional menor de 29 semanas

• tiempo de hospitalización en UCI mayor de 7 días

Este grupo de alto riesgo incluía el 39% de la muestra de prematuros

(33 niños).

No se han encontrado diferencias entre los dos grupos de prematuros

estudiados por separado (prematuros RNMBP de alto riesgo, de bajo riesgo,

comparados con no prematuros) ni en relación a variables del niño (índices de

desarrollo, trastornos psicofuncionales), ni de la madre (estrés en el primer

año, modelo vincular). En el estudio de Ibáñez (2002) tampoco encuentran

diferencias en función de estas variables.

Otra serie de estudios longitudinales (Singer et al 1999, 2003) sobre una

población numerosa de grandes prematuros -122 de alto riesgo y 84 de bajo,

comparados con 123 no prematuros- no encuentran diferencias en el nivel de

estrés en el periodo neonatal o la presencia de conductas maternas sensibles

a las necesidades de su bebé entre los 2 grupos de prematuros. Únicamente

encuentran diferencias en las tasas de estrés referido por las madres a los 2

años de vida del hijo. Contrariamente a una de sus hipótesis, las actitudes y

conductas maternas favorecedoras de crecimiento cognitivo y socioemocional


en el hijo -que podemos incluir como características del modelo vincular

seguro- no era diferente en los 3 grupos tras el primer año de vida, lo que

coincide con los hallazgos de nuestro estudio de que no se encuentran

diferencias en relación al modelo vincular de la madre.

Por tanto, en la población de prematuros estudiada (sin secuelas medias

o graves), no se aprecia que el riesgo relacionado con la inmadurez biológica

del gran prematuro, o con complicaciones médicas, tenga una influencia

añadida a la provocada por la propia prematuridad sobre aspectos del

desarrollo y el estado de salud del niño a los 2 años de edad corregida, ni

sobre las tasas de estrés padecido por la madre, ni sobre la seguridad en el

modelo vincular de ésta con su bebé.

El riesgo de origen médico-biológico, al menos cuando no es muy

severo (sin secuelas neurosensoriales), no parece tener un efecto

desorganizador ni sobre las fuerzas físicas y psicológicas que impulsan el

desarrollo del niño en los primeros 2 años de vida, ni sobre las capacidades de

la madre para interaccionar con él y proveer los cuidados óptimos. Este

hallazgo de nuestro estudio viene a constatar el carácter plurifactorial del

desarrollo y el papel potencialmente amortiguador o agravante de los factores

ligados a la respuesta materna en los casos de ciertas dificultades neonatales

de intensidad moderada, como la prematuridad aquí estudiada.

Esta relativización de los efectos de las complicaciones neonatales va

en el sentido de considerar, como ya se ha referido en el apartado de

antecedentes y de acuerdo con bastantes autores, que el peso relativo de los

factores de riesgo cambia durante los 2 primeros años de vida. El riesgo

médico-biológico, de clara importancia en las primeras semanas y meses tras

el nacimiento, va perdiendo importancia mientras que los factores de riesgo

psicosocial -especialmente los ligados a la familia y los apoyos que esta

recibe- van jugando un papel más relevante (Beckwith et al 1996, Miceli et al

2000, Ibáñez 2003, Singer et al 2003).


5.9 SOBRE LA INFLUENCIA DEL NIVEL SOCIOECONÓMICO

Dado que los dos grupos de nuestro estudio son similares en cuanto a

sus características socioeconómicas, podemos mantener que esta variable

afecta del mismo modo a ambas poblaciones, mitigándose el posible efecto

moderador o confusor.

El hallazgo más relevante es la asociación entre tener nivel

socioeconómico familiar más bajo y la probabilidad mayor de que la madre

presente un modelo vincular inseguro. Conviene, de nuevo, subrayar que

dicha asociación no se puede entender en términos de causalidad lineal, ni en

el sentido de que tener condiciones socioeconómicas desfavorables origine

modelos de relación o de apego con el hijo de tipo inseguro, ni lo contrario,

que un modelo de apego inseguro genere en la madre o la familia dificultades

en el ámbito citado. De nuevo, pensamos que hay que considerar la

comprensión de esta asociación en términos de pluricausalidad, causalidad

circular e interacción de factores de vulnerabilidad.

La presencia de estrés en el primer año del hijo -que es alto en las

madres estudiadas- especialmente influida por la prematuridad, no aumenta

por el hecho de padecer las familias peores condiciones socioeconómicas.

No podemos concluir de los resultados de este estudio ninguna otra

influencia de los factores socioeconómicos ni sobre los índices de desarrollo,

ni sobre la probabilidad de padecer trastornos psicofuncionales, ni sobre

parámetros del crecimiento como peso y talla a los 2 años.

Clásicamente se ha mantenido, apoyada por trabajos de investigación

fiables, la influencia de las condiciones materiales en las que un niño era

criado y educado sobre el desarrollo de sus capacidades cognitivo-

intelectuales y sus resultados escolares. Estos factores ejercen su influencia a


largo plazo y por medio de complejas interacciones con factores del

funcionamiento familiar, que se añaden a las condiciones médico-biológicas

(Singer et al 2003).


5.10 SOBRE LA INFLUENCIA DEL NIVEL EDUCATIVO DE LOS PADRES

A la luz de los resultados sobre los efectos del nivel educativo de los

padres sobre las variables de desarrollo, salud del niño, vivencias maternas y

relación temprana madre-hijo, nos parece importante resaltar la asociación clara entre el mayor nivel educativo familiar y un modelo vincular o de apego de tipo seguro, en el mismo sentido que ocurría con el nivel

socioeconómico. El nivel educativo de la madre tiene mayor peso que el del

padre. Estos hallazgos coinciden con los generalmente mantenidos de que las

personas con mayores capacidades reflexivas y de mentalización -

características del apego seguro- tienen mayores logros académicos e

intereses culturales más amplios. Otra vez hay que recordar la relación de

asociación y no de causalidad entre ambas características de las personas.

Siguiendo a lo referido en relación al nivel socioeconómico, se sabe que

un nivel educativo alto de los padres, especialmente de la madre, tiene un

efecto favorecedor y estimulador de las capacidades cognitivas y del desarrollo

del lenguaje de los hijos. En nuestro estudio encontramos esa influencia favorecedora de mejores logros en el índice mental de desarrollo, aunque

sin que adquiera significación estadística. En la misma línea encontramos que

el mayor nivel educativo de ambos padres tiene un efecto protector sobre la presencia de trastornos de comportamiento internalizado y la totalidad de trastornos psicofuncionales, disminuyendo su frecuencia. Podemos

entender esta influencia como mediatizada por las capacidades relacionales

de unos padres con características cognitivas y relacionales que les permiten

atender con mayor adecuación las necesidades de su hijo, con el efecto

contenedor tanto en sus emociones y comportamientos como, globalmente, en

sus funciones corporales.


5.11 RESUMEN DE LAS HIPÓTESIS PLANTEADAS

Considerando las hipótesis planteadas en los objetivos del estudio

podemos concluir lo siguiente:

• 1ª hipótesis: existiría un vínculo más inseguro en las madres de los niños

prematuros de muy bajo peso al nacer.

No se cumple dado que no encontramos diferencias entre las madres de

los dos grupos.

• 2ª hipótesis: las madres de prematuros de muy bajo peso al nacer

padecerían una situación de mayor estrés en el primer año de vida del hijo.

Se cumple hallándose tasas significativamente más altas de estrés en

las madres de los niños prematuros.

• 3ª hipótesis: los grandes prematuros tienen índices de desarrollo más bajos

a los 2 años de vida.

Se cumple en relación al índice mental, más bajo en los niños

prematuros. En el índice psicomotor no se encuentran diferencias, pero se

plantean dudas sobre los resultados de los niños no prematuros, más bajos de

lo esperable en este índice.

• 4ª hipótesis: los grandes prematuros presentarían más trastornos

psicofuncionales a los 2 años de vida.

Se cumple, presentando mayor frecuencia de trastornos de

alimentación, trastornos de comportamiento externalizado y trastornos

psicofuncionales tomados en conjunto.


5.12 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La primera de ellas es la relativa al tamaño de la muestra. En el diseño

original se había contemplado lograr una muestra de niños controles a

comparar del doble que la población de prematuros. Se ha intentado conseguir

dicha muestra ideal pero se han encontrado dificultades para implicar en la

investigación a suficientes profesionales de la pediatría y familias de sus cupos

asistenciales, así como a dispositivos escolares de nuestra comarca, durante

el tiempo fijado para la investigación (2 años) y teniendo en cuenta las

posibilidades limitadas de los investigadores que realizaron las pruebas del

desarrollo, las entrevistas con las familias y la elaboración-corrección del

material recogido (1 psicóloga becaria y un psiquiatra infantil a tiempo parcial).

A pesar de ello, según criterio de los expertos en estadística consultados, la

potencia estadística no se ve rebajada de manera significativa.

Otra de las limitaciones, que ya hemos comentado en el apartado de

resultados, es la de las condiciones en que han debido realizarse las pruebas

de evaluación del desarrollo (mediante las Escalas Bayley) en un número de

niños de la población a comparar (nacidos sanos a término con peso normal).

Dado que se realizaron en aulas de los centros donde estaban escolarizados,

puede considerarse que estas condiciones han podido tener una discreta

influencia en los valores ligeramente más bajos de los esperables en dichos

niños. En el apartado de discusión de los resultados ya se ha comentado con

mayor amplitud.

El hecho de realizar todas las entrevistas con las madres añade también

una cierta limitación, ya que no se estudia la influencia que en los modelos

vinculares, así como en el desarrollo mental y psicomotor del niño, tiene la

figura del padre. Por un lado, hemos constatado que la realidad habitual y

generalizada en nuestro medio es que son las madres las que

mayoritariamente acompañan a sus hijos a los dispositivos de salud, en ambas

poblaciones estudiadas. Por otro, de acuerdo con las líneas de investigación


consensuadas que estudian las interacciones progenitores-bebé y los modelos

vinculares o de apego, pensamos que, en nuestro contexto social actual de

cuidados y crianza de los hijos, la figura materna tiene una influencia mucho

más determinante, por lo cual, como en la mayoría de estudios revisados,

hemos escogido estudiar la relación madre-hijo por medio de las entrevistas

realizadas a las madres. En la amplia literatura científica consultada, son muy

escasos los estudios que se centran en las relaciones padre-bebé, aunque,

con la mayor implicación de los padres en las Unidades de Cuidados

Intensivos Neonatales, va cobrando más importancia su influencia sobre el

vínculo temprano con sus hijos tanto directamente, por su presencia y modos

de interacción afectiva, como, indirectamente, a través del soporte material y

emocional que prestan a las madres.

Otra limitación está relacionada con el hecho de que los problemas del

hijo (trastornos psicofuncionales) son referidos por las madres. Se puede

plantear que las madres -en especial las que han presentado alta tasa de

estrés en el primer año de vida del hijo- pueden tener alterada la percepción

de la vulnerabilidad de éste incluso tiempo después de que haya normalizado

su situación somática. Puede que hayan desarrollado una tolerancia más baja

a los problemas y que den una imagen de mayor fragilidad y peores datos de

la evolución de su hijo. Por el contrario, es posible que otras madres de niños

prematuros tiendan a dar una imagen exageradamente positiva o idealizada

del hijo en un esfuerzo por olvidar, o negar, parte de la dura experiencia del

nacimiento prematuro. Es importante señalar que cuando se ha utilizado este

tipo de metodología (entrevistas semiestructuradas con padres) las madres

que expresaban recuerdos más traumáticos del nacimiento prematuro –ya

sean reales o distorsionados- no aparecen en general más preocupadas por el

bienestar y la salud de sus hijos que las otras madres. No obstante, sería

importante tener un seguimiento posterior de la evolución del niño y de las

percepciones de los padres.


6. CONCLUSIONES


• Las madres de niños prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500gr) no

presentan diferencias en los modos de vinculación (evaluados según el

modelo de apego) con sus hijos a los 2 años de vida de estos, comparadas

con madres de niños de peso normal al nacer, es decir no presentan más

modelo vincular inseguro.

• Las madres de niños prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500gr)

presentan mayores tasas de estrés, en forma de síntomas depresivos y de

ansiedad, durante el primer año de vida de su hijo, que las madres de niños

nacidos a término y con peso normal al nacer.

• La población de niños prematuros estudiada tiene un desarrollo psicomotor

y cognitivo, a los 2 años de edad corregida, evaluado mediante las Escalas

Bayley de Desarrollo Infantil, dentro de la normalidad. Hay que señalar, no

obstante, que los valores en el índice mental de desarrollo son más bajos en

el grupo de niños prematuros que en el de nacidos a término con peso

normal a esa edad. No se encuentran diferencias en el índice psicomotor,

aunque los resultados del estudio en este índice son dudosos y es posible

que pueda haberlas.

• Los niños prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500gr) presentan más

trastornos psicofuncionales, en especial trastornos de alimentación, en

forma de rechazo del alimento, y trastornos de comportamiento

externalizado (cóleras, rituales, oposicionismo, agresividad), que los niños

nacidos a término con peso normal. Estos últimos tienen, en cambio, más

trastornos del sueño.


• Los niños, tanto prematuros como no prematuros, cuyas madres

presentaron altas tasas de estrés durante el primer año de vida de éstos,

tienen índices de desarrollo psicomotor más bajos que los de madres que no

refirieron estrés.

• Los niños, tanto prematuros como no prematuros, cuyas madres tienen

modelo vincular o de apego inseguro tienen resultados más bajos en el

índice de desarrollo mental comparados con los hijos de madres con modelo

vincular seguro.

• El estrés materno durante el primer año de vida del hijo está relacionado con

mayor riesgo para éste de presentar trastornos del sueño a los 2 años.

• Se ha encontrado una relación significativa entre modelo vincular o de

apego inseguro de las madres y estrés de éstas (expresado por

sintomatología de ansiedad y depresión) en el primer año de vida del hijo en

los dos grupos estudiados. Sería importante profundizar en la naturaleza de

dicha relación que puede ser útil para poder predecir líneas de

vulnerabilidad en estas díadas madre-hijo.

• Dentro del grupo de prematuros no hallamos diferencias en función de la

variable embarazo-parto múltiple, teniendo los gemelos y trillizos similares

puntuaciones en los índices de desarrollo, peso y talla a los 2 años. No

presentan más trastornos psicofuncionales y sus madres no tienen más

modelo vincular inseguro ni refieren más estrés en el primer año de vida de

su hijo.


• No se encuentra influencia del riesgo biológico neonatal -incluyendo peso al

nacer, edad gestacional y tiempo de hospitalización en Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal- sobre el desarrollo y estado de salud de los niños

prematuros estudiados a los 2 años de edad corregida, ni sobre las

características de la relación madre-hijo.

• Un alto nivel educativo de los padres, en especial la madre, y un mayor nivel

socioeconómico están relacionados con una mayor probabilidad de que la

madre tenga un modelo vincular seguro.

• Un alto nivel educativo familiar ejerce un efecto protector, disminuyendo el

riesgo de que el hijo presente, a los 2 años, trastornos psicofuncionales.

Este efecto es más significativo para los trastornos de comportamiento

internalizado.

Los hallazgos de este estudio confirman el hecho de que la experiencia

traumática, en relación al nacimiento prematuro, es un factor de influencia

mayor sobre el equilibrio emocional materno y la salud y el desarrollo del hijo

en los primeros años de su vida.

Como comentario final a estas conclusiones, nos parece importante

plantear -a pesar de la dificultad de hacerlo cuando el bebé está en la unidad

de neonatología- la necesidad de evaluar las reacciones de estrés de las

madres (y padres en general) de niños nacidos con gran y extrema

prematuridad lo más temprano posible, así como los signos de riesgo en los

patrones interactivos, sugerentes de inseguridad en el apego. Esto permitiría


detectar qué padres pueden necesitar intervenciones de apoyo específico para

afrontar la situación traumática y facilitar la instauración de una relación de

cuidados más adaptada y sensible a las características del hijo prematuro. Se

trata con ello de minimizar los potenciales efectos perturbadores sobre la

relación con el hijo, y sobre el desarrollo de éste y la aparición de problemas

psicofuncionales en el futuro.

Las intervenciones de apoyo con los padres deberían incluir empatía

con su experiencia emocional, así como informaciones generales, orientación

y estímulos para que muestren sus capacidades de preocupación y cuidado

hacia su hijo durante el tiempo de hospitalización. El objetivo es aumentar los

sentimientos de autoconfianza y competencia hacia su hijo, incrementando la

capacidad de relación e interacción y su interés y dedicación al niño y a su

crianza. En resumen, facilitar el desarrollo del apego durante la estancia

hospitalaria.

La observación conjunta de las conductas y competencias del bebé por

los padres junto con los diferentes profesionales (médicos y personal de

enfermería), con explicaciones acerca de dichas conductas, refuerza también

su comprensión del hijo.

Tras el alta hospitalaria, a través de los programas de seguimiento de

los grandes prematuros, se puede facilitar la transición de los cuidados del

niño en el hogar y continuar el acompañamiento y la vigilancia de la evolución

de las distintas áreas del niño y de la interacción con sus cuidadores.

Asimismo, creemos que son necesarios estudios de seguimiento a largo

plazo, tanto de aspectos del desarrollo cognitivo y emocional de estos niños

prematuros como de la interacción en el entorno familiar y social, para

profundizar en las dificultades que los grandes prematuros siguen presentando

durante la infancia y adolescencia.


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8. ANEXOS


8.1 APENDICE A: ENTREVISTA R DE EVALUACIÓN DE LAS REPRESENTACIONES MATERNAS


Entrevista R de evaluación de las representaciones maternas

Nombre Madre: ____________________________ Fecha:_____________

Sexo hijo/a __________ Edad hijo/a:__________

I– DESCRIPCIÓN DEL NIÑO ( Apartados: 1, 2, 3, 4)

1. Listado de adjetivos (descriptores) del niño. Espontáneamente

1.______________________________________________

2.______________________________________________

3.______________________________________________

4.______________________________________________

5.______________________________________________

2. Listado de adjetivos (descriptores) del niño. Con ayuda.

1.______________________________________________

2.______________________________________________

3.______________________________________________

4.______________________________________________

5.______________________________________________

3. Características personales del niño

Pasivo _________________________________ Activo

Tranquilo _________________________________ Nervioso

Agresivo _________________________________ Pacífico

Cerrado _________________________________ Sociable

Decidido _________________________________ Tímido

Alegre _________________________________ Triste


Difícil _________________________________ Fácil

Guapo _________________________________ Feo

Poco inteligente _________________________________ Inteligente

Receptivo _________________________________ Poco receptivo

Distante _________________________________ Afectuoso

Independiente _________________________________ Dependiente

Desconfiado _________________________________ Confiado

Vivo _________________________________ Apagado

Despreocupado _________________________________ Preocupado

Afectuoso _________________________________ Frío

4. Descripción anecdótica del niño. Ejemplos concretos para 2 adjetivos

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

II. INFLUENCIA HECHOS IMPORTANTES DEL PASADO (Apartados: 5, 6)

5. Listado de acontecimientos en el pasado del niño

1._______________________________________________________

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

4._______________________________________________________

5._______________________________________________________


6. Influencia de los acontecimientos importantes en el pasado del niño

Acontecimiento 1 Ninguna influencia ____________________________ Mucha

influencia Acontecimiento 2 Ninguna influencia ____________________________ Mucha

influencia


influencia Acontecimiento 4

Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia


influencia

III. DESCRIPCIÓN DE ELLA COMO MADRE (Apartados: 7, 8, 9, 10)

7. Listado de adjetivos (descriptores) de ella misma como madre. Espontáneamente

1._______________________________________________________

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

4._______________________________________________________

5._______________________________________________________

8. Listado de adjetivos (descriptores) de ella misma como madre.

Con ayuda

1._______________________________________________________

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

4._______________________________________________________

5._______________________________________________________


9. Características de ella como madre

Poco afectuosa ______________________________ Afectuosa

Tolerante ______________________________ Intolerante

Temerosa ______________________________ Confiada

Disponible ______________________________ Ocupada

Sobreprotectota ______________________________ Despreocupada

Impaciente ______________________________ Paciente

Autoritaria ______________________________ Permisiva

Seria ______________________________ Alegre, jovial

Controladora ______________________________ Condescendiente

Entregada ______________________________ Poco entregada

Despreocupada ______________________________ Preocupada

Satisfecha con el rol de madre

________________________________

Insatisfecha del rol de madre

Rol maternal difícil ________________________________

Rol de madre fácil

10. Descripción anecdótica de ella misma como madre. Ejemplos concretos para 2 adjetivos

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


IV-DESCRIPCIÓN DE SU PROPIA MADRE (Apartados: 11, 12, 13, 14, 15)

11. Adjetivos (descriptores) de su propia madre. Espontáneamente

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

5.______________________________________________________

12. Adjetivos (descriptores) de su propia madre. Con ayuda

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

5.______________________________________________________


13. Características personales de su propia madre

Poco afectiva _________________________________ Afectiva

Tolerante _________________________________ Intolerante

Temerosa _________________________________ Confiada

Disponible _________________________________ Ocupada

Sobreprotectota _________________________________ Despreocupada

Impaciente _________________________________ Paciente

Autoritaria _________________________________ Permisiva

Seria _________________________________ Alegre, jovial

Controladora _________________________________ Condescendiente

Entregada _________________________________ Poco entregada

Despreocupada _________________________________ Preocupada

Satisfecha con el rol de madre

_________________________________ Insatisfecha del rol de madre

Rol maternal dificilil _________________________________ Rol de madre fácil

14. Descripción anecdótica de su propia madre. Ejemplos concretos para 2 adjetivos

______________________________________________________________

______________________________________________________________


15. Cambios en la relación con su propia madre

Mucho menos contacto ____________________ Mucho más contacto Af tiPienso mucho menos en ella ____________________ Pienso mucho más en ella

Mucho más distante ____________________ Mucho más próxima

Mucho más negativa ____________________ Mucho más positiva

Mucho más implicada en el rol de hija

____________________ Mucha más implicación en el rol de hija

Mucha menos comprensión ____________________ Mucha mejor comprención

V. PARECIDO CON LA FAMILIA (Apartados: 16, 17, 18, 19)

16. Personas a las que el niño se parece / en qué

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

5.______________________________________________________

17. Adjetivos del niño en los apartados 1 y 2, y a que persona recuerdan

1._____________________________________________________

2._____________________________________________________

3._____________________________________________________

4._____________________________________________________

5._____________________________________________________


18. Características personales de Vd misma (madre)

Pasivo _________________________________ Activo




Decidido _________________________________ Tímido

Alegre _________________________________ Triste

Difícil _________________________________ Fácil

Guapo _________________________________ Feo






Vivo _________________________________ Apagado


Afectuoso _________________________________ Frío


19. Características personales del padre del niño Pasivo _________________________________ Activo




Decidido _________________________________ Tímido

Alegre _________________________________ Triste

Difícil _________________________________ Fácil

Guapo _________________________________ Feo






Vivo _________________________________ Apagado


Afectuoso _________________________________ Frío

VI INFLUENCIA DEL PASADO Y PRESENTE DE LA MADRE (Apartado 20)

20.Influencia de los acontecimientos importantes Acontecimiento 1 Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia Acontecimiento 2 Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia Acontecimiento 3 Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia Acontecimiento 4 Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia Acontecimiento 5 Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia


VII AFECTOS LIGADOS A REPRESENTACIONES (Apartados 21, 22)

21. Tres emociones más intensas que le despierta su hijo:

1.

2.

3.

22. Afectos que le despierta su hijo:

Alegria Poco _________________ Mucha

Tristeza Poco _________________ Mucha

Ansiedad/Miedo Poco _________________ Mucha

Curiosidad Poco _________________ Mucha

Rabia Poco _________________ Mucha

Culpabilidad Poco _________________ Mucha

Orgullo Poco _________________ Mucha

Vergüenza Poco _________________ Mucha

Tedio Poco _________________ Mucha

Equilibrio entre las emociones

Emociones positivas Ninguna influencia

____________________________ Emociones negativas


VIII. DESEOS Y TEMORES FRENTE AL FUTURO ((Apartados: 23, 24, 25, 26)

23. Deseos sobre el niño en el futuro

1.

2.

3.

4.

5.

24. Temores sobre el niño en el futuro

1.

2.

3.

4.

5.

25. Deseos para la madre en el futuro

1.

2.

3.

4.

5.


26. Temores para la madre en el futuro

1.

2.

3.

4.

5.

IX . AUTOESTIMA (Apartado 27)

Equilibrio entre emociones

27. Autoestima

Muy negativa _________________________ Muy positiva

X. OTROS (Apartado 28)

28. Exploración de temas importantes

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________


8.2 APENDICE B: EDICODE PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DE ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS


EDICODE El codificador expresará su impresión general de la

intensidad y frecuencia de las dimensiones siguientes teniendo en cuenta,

dentro de la posible, el conjunto de la entrevista.

Cada escala tiene 9 cm y se tiene que valorar cada ítem con una puntuación del 1 al 9 (únicamente números enteros). 1 punto esta en el extremo izquierdo, 5 puntos en el medio y 9 puntos en el extremo derecho. Hay una serie de ítems donde hay que invertir las puntuaciones, son estos: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 y 20.

Una vez dadas las puntuaciones para cada ítem se busca la media para cada escala. De esta manera la escala de Fluidez corresponde a la media de los ítems 1, 6, 10, 12 y 17. La escala de coherencia corresponde a los ítems 2, 7, 9, 11, 13 y 18. La escala adecuación a los 3, 14 y 19, y la de Reflexividad a los 4, 8, 15 y 20 y la de Autenticidad a los 5, 16 y 21.

1 -Bloqueo-s : El participante habla con mucha indecisión; se para en el momento de decir algo pertinente o rechaza claramente responder a una pregunta (‘mi madre, como describirla...no puedo’). - Discurso no interrumpido: El participante habla de forma continua, con facilidad, espontáneamente hace relaciones, cono pocas invitaciones ha hablar del interlocutor

2 - Fácil de seguir : Impresión global del codificador de poder seguir al participante en su discurso. - Difícil de seguir: Impresión del codificador de perderse en un discurso que va en todas direcciones, desorganizado (temas generalmente no pertinentes).

3 - Invasión emocional: Emergencia de emociones (tristeza, despecho, cólera), generalmente intensas que el sujeto no consigue canalizar y que se reflejan generalmente a nivel de la expresión (voz temblorosa, ...) - Distancia adecuada: Emociones presentes pero matizadas Nota: Se adjudicará una puntuación media a un discurso vacío de emociones, que denigra las emociones o que relativiza emociones en los temas evocados p.e.duelo reciente

4 - Atribuye (a sí mismo y a otros) motivaciones, deseos, emociones : El participante presta a los demás (o a sí mismo) intenciones deseos, temores, etc. para explicar los comportamientos y actos; el participante llega a imaginar cuáles son los sentimientos de las personas con las que interacciona. - Pocas atribuciones subjetivas : Éste tipo de atribuciones no existe o está poco presente.


5 - Clichés, lugares comunes: Se expresa por imágenes estereotipadas o banalizadas en relación con los roles que las personas tienen o deberían tener en la vida (‘Es normal, es una mujer...’; ‘Me he fijado como objetivo el hacerlo todo perfecto’); la idealización entra en ésta categoría (‘Era la mejor de las madres, una madre ejemplar’) - Discurso auténtico : Narración salpicada de elementos personales, de ejemplos vivos, sin clichés.

6 - Comentarios abundantes: Explicaciones, ejemplos, detalles de los adjetivos dados en primer término; el participante da muchas explicaciones y se extiende en los detalles (personales o no, pertinentes o no) - Comentarios restringidos : Discurso usado; el participante no da detalles mas que la pura descripción (‘Mis padres me querían, ya está’).

7 - Discurso desorganizado : Empieza una frase, se para, se va a otro tema, sin seguir una idea clara. - Discurso estructurado : El discurso es preciso, lógico y focalizado (pertinente o no, completo o no). Nota: Un discurso desentendido puede ser estructurado aunque sea pobre

8 - Reconoce su subjetividad : Cuando el participante hable de las relaciones que tiene con otras personas o cuando las describe hay elementos de reserva, tiene tendencia a matizar aspectos subjetivos del discurso, a relativizar ( ‘Fíjese, es mi opinión...,’; ‘Si vd. preguntara a mi hermana...’; ‘Esto puede ser exagerado...’) - Ignora su subjetividad : Pocos indicadores permitan pensar que el sujeto establece la diferencia entre sus apreciaciones subjetivas y la realidad

9 - Fuera del tema : Da respuestas aparte del tema; sin darse cuenta divaga, pierde el hilo librándose a asociaciones; no responde a la cuestión, da una respuesta en relación a otro tema no solicitado por el entrevistador (‘¿cómo ve a su hijo desde el punto de vista de su personalidad?’ ‘ Es guapo, algo pequeño, cada día más fuerte’) - Respuestas apropiadas : Da respuesta focalizadas ( al menos el codificador tiene la impresión de que el interlocutor encuentra las respuestas apropiadas) (‘Es alegre, a veces gruñón, tiene su carácter...’)

10 - Facilidad de evocación espontánea : Evoca fácilmente sentimientos, recuerdos notables de su pasado, da su opinión personal, poca necesidad del entrevistador de reanimar la conversación. - Falta de evocación persistente: no consigue (o no desea) evocar sentimientos, acordarse de los detalles de aquello que le afecta, dar su opinión (‘No llego a acordarme cómo era de pequeña’; ‘-¿Cuál es su opinión?- Oh, yo...’)


11 - Labilidad de los temas: pasa de un tema a otro muy rápidamente, sin conexión aparente (habla de su infancia, de los cuidados durante el parto, de la política de los hospitales). - Temas seguidos: los temas se suceden de forma pertinente y con conexiones evidentes. Nota: puntuación intermedia para un discurso con muchas lagunas

12 - Implicación emocional: Se implica (implicación normal o sobre implicación); a menudo la emoción se percibe en la voz. - Restricción emocional, frío: Describe, en particular las emociones, con un tono frío, formal o denigrante. Nota: Puntuación media para un discurso que evita las referencias a las emociones, o bien, busca matizarlas pero sin frialdad.

13 - Pierde el hilo: Tendencia a perderse en detalles insignificantes; no llega a encontrar la ilación de su discurso (se da cuenta). - Focalizado: permanece centrado sobre el tema que se le ha preguntado; pertinente

14 - Evaluación global positiva: Se describe (ya sea creíble o no) como satisfecho en las relaciones y en su vida; da una apreciación globalmente positiva de su vida relacional (p.e. en como describa a su familia). - Evaluación global negativa: Se describe como decepcionado de las relaciones, triste, encolerizado, perdido...

15 - Se ve pasivo en las relaciones: tiene la impresión de sufrir en las relaciones y aparentemente no identifica su influencia en las relaciones con su entorno ( ‘Las personas me critican;’ -Y vd. ¿qué hace?- , Nada, todos tienen alguna cosa contra mí’; ‘Generalmente, espero que sea mi marido quien decida’). - Se reconoce un papel en las relaciones: Identifica su parte activa en la forma como los demás lo perciben y se comportan con él. (‘Bien, ya sé, soy muy provocador...’; ’Como tengo un carácter fuerte”...).

16 - Discurso elaborado: El participante tiende a establecer relaciones entre las cosas, buscar explicaciones (ya sean pertinentes o no) aciertos sentimientos o reacciones que él (o las personas próximas) pueden haber tenido. - Discurso superficial: Se limita a la descripción de situaciones (sean descripciones abundantes o no lo sean) sin querer o poder buscar más allá. Generalmente el tono de voz es bastante despegado

17 - Ausencia de recuerdos o recuerdos globalizantes: Se acuerda poco (p.e. de la relación con su madre, de su infancia) y/o los recuerdos son vagos y globales (‘Mi infancia pasó bien...’). - Recuerdos precisos: Presencia de recuerdos, detallados, precisos (incluso si es necesario insistir para obtenerlos).


Nota: si el participante permanece a nivel descriptivo anotar menos alto en lo positivo.

18 - Se destaca una idea global: Después de la entrevista el codificador tiene la impresión de haber adquirido una idea de la historia del participante (tanto si el discurso ha sido abundante como si no). - Difícil de extraer una idea global: Impresión del codificador de estar perdido entre las diversas facetas del discurso y/o de la personalidad del participante, de faltar el sentido general de su historia.

19 - Avidez relacional: El participante se queja de no haber tenido suficientes contactos; sentimiento de frustración en las relaciones; de dar más que de recibir. - Satisfecho en las relaciones: En conjunto, dice estar satisfecho ( o lo parece) de las personas próximas y de las relaciones que ha tenido con ellas. Nota: Puntuación media para una persona insatisfecha pero sin trasmitir frustración

20 - Variedad de sentimientos atribuidos: Los sentimientos y las emociones (positivos o negativos) atribuidos a los demás y a sí mismo son variados y matizados. - Atribuciones poco variadas: El participante solo ve un tipo de sentimiento o emoción en cada persona que describe o en sí mismo

21 - Excesivamente factual : Se limita a descripciones formales (admitidas socialmente) evocando pocos sentimientos (‘Como todo el mundo, me digo que eso ya pasó...’; ‘Es una madre ejemplar, alimenta bien a sus hijos’). Las valoraciones son evitadas o son vacías de emociones. - Vivo: Relato personal, implicado

.

Fernando Lacasa. Servei de Psiquiatria . Hospital Sant Joan de Deu.

Barcelona


EDICODE: Hoja de puntuación 1 Bloqueos ___________________________________________________ Discurso no

interrumpido Fluido

2 Fácil de seguir ___________________________________________________ Difícil de

seguir Coherente In

3 Invasión emocional ___________________________________________________ Distancia

adecuada Adecuado

4

Atribución deseos motivaciones emociones

___________________________________________________ Pocas atribuciones subjetivas

Reflexivo In

5 Clichés, lugares comunes

___________________________________________________ Discurso autentico Autentico

6 Comentarios abundantes ___________________________________________________ Comentarios

restringidos Fluido In

7 Discurso desorganizad ___________________________________________________ Discurso

estructurado Coherente

8 Reconoce su subjetividad ___________________________________________________ Ignora su

subjetividad Reflexivo In

9 Fuera de tema sin darse cuenta

___________________________________________________ Respuestas focalizadas, apropiadas

Coherente

10 Facilidad de evocación espontánea

___________________________________________________ Falta de evocación persistente

Fluido In

11 Labilidad de los temas ___________________________________________________ Temas

enlazados Coherente

12 Implicación emocional ___________________________________________________ Frialdad,

retraimiento Fluido In

13 Pierde el hilo, se da cuenta

___________________________________________________ Focalizado, pertinente Coherente

14 Evaluación global positiva

___________________________________________________ Evaluación global negativa

Adecuado In

15 Se ve pasivo en las relaciones

___________________________________________________ Se reconoce un rol en las relaciones.

Reflexivo

16 Discurso elaborado ___________________________________________________ Discurso

superficial Autentico In

17 Recuerdos ausentes o globalizados

___________________________________________________ Recuerdos precisos Fluido

18 Se destaca idea global ___________________________________________________

Difícil de destacar idea global

Coherente In

19 Avidez relacional ___________________________________________________ Satisfecho

de relaciones Adecuado

20 Variedad de sentimientos atribuidos

___________________________________________________ Atribución sentim. poco variados

Reflexivo In

21 Excesivamente factual. ___________________________________________________ Vivo

implicado Autentico


Escalas del Edicode por Clusters

1

3

5

7

9

(Ds)Evitativo. 3,3 6,1 7,2 3,2 2,8

(F)Seguro 6,5 7,6 7 6,3 7

(E)Preocupado 6,8 3,5 5,6 5,4 6,8

Fluido Coherente Adecuado Reflexivo Auténtico


8.3 APENDICE C: CUESTIONARIO SYMPTOM CHECK LIST


Cuestionario Symptom Check List

SUEÑO

2 LE CUESTA DORMIRSE PUNTUACION 1 Todas o casi todas las noches. 5 2 4 3 Una noche cada dos 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

5 MIEDOS AL ACOSTARSE PUNTUACION 1 Todas o casi todas las noches. 5 2 4 3 Una noche cada dos 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

6 PESADILLAS PUNTUACION 1 Todas o casi todas las noches. 5 2 4 3 Una noche cada dos 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

7 DESPERTARES PUNTUACION 1 Todas o casi todas las noches. 5 2 4 3 Una noche cada dos 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

8 NUMERO DE DESPERTARES POR PUNTUACION O Veces. 1 1 vez de cuando n cuando. 2 1 - 2 veces. 3 2 -3 veces. 4 3 veces o más 5


11 TIEMPO PARA VOLVERSE A DORMIR

PUNTUACION

1 Casi enseguida 1 2 Alrededor de 15 minutos 2 3 Alrededor de 30 minutos 3 4 Alrededor de 1 hora. 4 5 Más de una hora. 5

12 DESPERTAR DIFICIL PUNTUACION 1 Cada despertar o casi. 5 2 4 3 Una vez o o cada dos 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

12* SISTEMA MADRE-HIJO

(evaluar a partir de las preguntas 4, 9, 10, 11, 12).

PUNTUACION

Variaciones dentro de la norma. 1

Tensiones importantes, con una cierta disarmonía en laregulación de la tarea.

3

Sistema francamente disfuncional 5

ALIMENTACION

19 CANTIDAD PUNTUACION Demasiado. 5 Más o menos suficiente. 1 Demasiado poco. 5

21 DURACION DE LA COMIDA PUNTUACION De 5 a 30 minutos. 1 De 30 a 60 minutos. 3 Más de 60 minutos o menos de 5 5

29 FRECUENCIA DEL CEREMONIAL (Condición necesaria)

PUNTUACION

En todas las comidas 5 Unicamente en la comida principal. 3 De vez en cuando para jugar 1


33a RECHAZO A COMER LIQUIDOPUNTUACION 1 Cada comida o casi 5 2 4 3 Una comida cada dos. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

33b RECHAZO A COMER SOLIDO PUNTUACION 1 Cada comida o casi 5 2 4 3 Una comida cada dos. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

35 COMIDA PERCIBIDA COMO PUNTUACION Un rato desagradable 5 Un rato agradable 1 Un rato como los demás. 1

35* SISTEMA MADRE-HIJO

(evaluar a partir de las preguntas 19, 21, 28, 34 y35)

PUNTUACION

Variaciones dentro de la norma. 1

Tensiones importantes, con una cierta disarmonía en regulación de la tarea.

3

Sistema francamente disfuncional 5

45 VOMITOS PUNTUACION 1 En todas las comidas o casi 5 2 4 3 Una comida cada dos. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1


DIGESTION

54 DOLOR DE TRIPAS PUNTUACION 1 En todas las comidas o casi 5 2 4 3 Una comida cada dos. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

56 ESTREÑIMIENTO PUNTUACION 1 Muy a menudo. 5 2 4 3 De vez en cuando. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

57 DIARREA PUNTUACION 1 Muy a menudo. 5 2 4 3 De vez en cuando. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

RESPIRACION

59 ASMA, FRECUENCIA PUNTUACION 1 Muy a menudo. 5 2 4 3 De vez en cuando. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1

60 ASMA, INTENSIDAD PUNTUACION 1 Muy intensa. 5 2 4 3 Medianamente intensas.. 3 4 2 5 Poco intensas. o ausentes 1


62 ASMA, TRATAMIENTO PUNTUACION 1 Tratamiento en el hospital. 5 2 Tratamiento médico en casa. 4 3 Otro tratamiento en casa. 2 4 Sin tratamiento 1

PIEL

65 EXTENSION DEL EZCEMA (AdiciónN zonas)

PUNTUACION

Ausentes o 0 1 Presente 1+ N

66a DURACION DE LAS CRISIS PUNTUACION Ausente. 1

1 1´ó 2 días. 2 3 Alrededor de 1 semana. 3 5 Crónica. 5

67b INTENSIDAD DE LAS CRISIS PUNTUACION 1 Fuerte. 5 2 4 3 Media. 3 4 2 5 Débil 2

Ausente 1

68 MEDICACION PUNTUACION 1 No medicación. 1 3 Pequeños medicamentos. 3 5 Cortisona, antibióticos 5


ALERGIAS, INTENSIDAD

69a ALIMENTARIAS PUNTUACION 1 Fuerte 5 2 4 3 Moderadas, persistentes. 3 4 2 5 Ligeras, ocasionales.. 2

Ausentes 1

69b RESPIRATORIAS PUNTUACION 1 Fuerte 5 2 4 3 Moderadas, persistentes. 3 4 2 5 Ligeras, ocasionales.. 2

Ausentes 1

69C CUTANEAS PUNTUACION 1 Fuerte 5 2 4 3 Moderadas, persistentes. 3 4 2 5 Ligeras, ocasionales.. 2

Ausentes 1

69d OTRAS PUNTUACION 1 Fuerte 5 2 4 3 Moderadas, persistentes. 3 4 2 5 Ligeras, ocasionales.. 2

Ausentes. 1

COMPORTAMIENTO

71a CRISIS DE COLERA, FRECUENCIA

PUNTUACION

1 Muy a menudo. 5 2 4 3 De vez en cuando. 3 4 2 5 Nunca o casi nunca. 1


71b CRISIS DE COLERA, INTENSIDAD

PUNTUACION

1 Fuerte 5 2 4 3 Media. 3 4 2 5 Ligeras, ocasionales. 2

Ausentes. 1

74a RITUALES, FRECUENCIA PUNTUACION


74b RITUALES, INTENSIDAD PUNTUACION

1 Fuerte 5 2 4 3 Media. 3 4 2 5 Ligeras, ocasionales.. 2

Ausentes. 1

75a OPOSICION Y NEGATIVISMOFRECUENCIA

PUNTUACION


75b OPOSICION Y NEGATIVISMO INTENSIDAD

PUNTUACION


Ausentes. 1


76a AGRESIVIDAD , FRECUENCIAPUNTUACION


76b AGRESIVIDAD, INTENSIDAD PUNTUACION


Ausentes. 1

MIEDOS/TIMIDEZ

77 MIEDOS (ANOTAR EL N.º DE MIEDOS O DE SITUACIONES ANSIOGENAS DIFERENTES)

PUNTUACION

Ausente o cero. Ausente o Muy a 1 Presente 1+N

77a MIEDOS FRECUENCIA PUNTUACION


77b MIEDOS INTENSIDAD PUNTUACION


Ausentes. 1


79 FOBIA CON EVITACION SISTEMATICA DE SITUACION (evaluar a partir de 77, 77a y 77b).

PUNTUACION

Máximo. 5 Ausente 1

80a TIMIDEZ, RECHAZO DEL CONTACTO, FRECUENCIA

PUNTUACION


80b TIMIDEZ, RECHAZO DEL CONTACTO, INTENSIDAD.

PUNTUACION


Ausentes. 1

81a DIFICULTADES DE SEPARACION FRECUENCIA

PUNTUACION


81b DIFICULTADES DE SEPARACION, INTENSIDAD.

PUNTUACION


Ausentes. 1


RECURSO A LOS SERVICIO MEDICOS

70 COSTUMBRES, FRECUENCIANOTA

A Tratamiento sin medicación. 2 B Tratamiento con medicación. 4 C Hospitalización. 5 D Régimen alimenticio., otroso 1

Ninguna consulta 0 PUNTUACION FINAL = n.º consultas por la nota atribui

al resultado.

SEPARACIONES/ CAMBIOS

82 CAMBIOS DE PERSONAS PUNTUACION

Ninguno. 1 De 1 a 2 cambios. 2 De 3 a 5 cambios. 3 De 6 a 8 cambios. 4 Más de 8 cambios. 5

83 CAMBIOS DE HORARIOS PUNTUACION


84 CAMBIOS EN EL ENTORNO PUNTUACION


el desarrollo y las relaciones tempranas de los nios

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