Dr. Mario E. Cruz Peñate, MSP.Asesor Regional en Atención Primaria de Salud.

El desafío de integrar la atención de programas verticales como el VIH

Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)

Sistema de Salud Basado en la APS

“...Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. (OPS, Marzo 2007)

Sistemas de Salud basados en APSValores, Principios y Elementos

Derecho a la Salud

Equidad

Solidaridad

Capacidad pararesponder a lasnecesidades de

salud Orientación a

la calidad

Resp

onsb

ilida

dy

rend

ició

nde

cuen

tas

Justicia

social

Sostenibilidad

Participación

Inte

rsec

toria

lidad

Primer contactoAtención integral,

integrada y

continua

Orientación

familiar y

comunitaria

Enfasisen

promoción

yprevención

Atenció

nap

ropia

da

Mecanismos

de participación

activaMarco legal,

Político eInstitucionalaceptables

Políticas yprogramas

Pro-equidad

Organización

Y gestión

óptimas

Rec

urso

shu

man

osad

ecua

dos

Recu

rsos

adec

uado

sa

Las

nece

sida

des

Acción

interse

ctoria

lCobertura

universal

• La inadecuada conducción e integración de programas verticales (focalizados en enfermedades, riesgos o grupos poblacionales) conlleva:– Establecimiento de estructuras paralelas que no contribuyen al

fortalecimiento de la capacidad del sistema– Falta de modelo de atención integral que permita abordar

determinantes de problemas prioritarios– Pérdida de prioridad de otros problemas de salud, riesgos y

grupos de población– Distorsión en la capacitación del personal y poca estabilidad del

recurso humano

LOS PROGRAMAS VERTICALES CONTRIBUYEN A LA FRAGMENTACIÓN

• Los sistemas de salud con baja capacidad de respuesta favorecen la creación de programas verticales con poca articulación al sistema. Las principales limitaciones son:– Baja cobertura de la red de APS y Barreras de acceso– Débiles competencias e incentivos del personal de APS– Poco tiempo disponible del personal para trabajo domiciliario o

comunitario– Debilidad de sistemas de información y vigilancia– Lógica de corto plazo de los programas verticales– Oportunidades perdidas por barreras a la integración local de

acciones

LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS ESTIMULAN LA CREACION DE

PROGRAMAS VERTICALES

• La provisión de servicios de salud es solo una de las funciones de los Sistemas de Salud.

• Los Servicios de Salud se definen como la serie de instituciones y programas que proveen: – Cuidados y atención directa a las necesidades de

salud y enfermedad de los individuos; y los– Servicios de Salud Pública enfocados en la

protección de la salud colectiva.

Servicios de Salud

Desafíos de la fragmentaciónde los servicios de salud

• A nivel del desempeño general del sistema:– Falta de coordinación y de comunicación entre los

distintos niveles y sitios de atención– Duplicación de servicios e infraestructura– Capacidad instalada ociosa en algunos casos– Sobre utilización de recursos en otros casos– Cuidado de salud provisto en el lugar menos

apropiado, particularmente a nivel hospitalario– Distribución inequitativa de los centros de atención

que no considera la ocupación del territorio por la población

Bienvenido al Sistema de Salud

Entre por aquí

Desafíos de la fragmentaciónde los servicios de salud

• A nivel de la experiencia de las personas con el sistema:

– Falta de acceso a los servicios y/o de oportunidad en la atención– Pérdida de la continuidad de los procesos asistenciales– Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las

expectativas de los usuarios

La Crisis del Modelo Predominante:el modelo de organización

Tercer Nivel

Hospitalización)

SEGUNDO NIVEL(Ambulatorio y de hospitalización)

PRIMER NIVEL(Ambulatorio)Si

stem

as d

e Re

fere

ncia

y co

ntra

-refe

renc

ia Sistemas de referencia

y contra-referencia

Organización por niveles de ¿complejidad?:

Enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema de salud para obtener mejores productos (outputs) y resultados (outcomes) en el control de enfermedades prevalentes y en general un mejor nivel de salud (impacto) implica trabajar a la vez en:

CONVERGENCIA INTER-

INSTITUCIONAL

INTEGRACIÓN OPERATIVA

INTEGRACIÓN OPERATIVA

REDES integradas y integrales de servicios

Incorporación de los conocimientos de

los PROGRAMAS a las organización de

lo SISTEMAS

Sistemas de Salud basados en APS

REDES INTEGRADASDE SERVICIOS DE SALUD

Población y Territorio definidos

9

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIONORGANIZACIÓN DE LA ATENCION

REGIÓNREGIÓNREGIÓNPAÍSPAÍSPAÍS

ÁREA DE SALUD30 a 60 mil hbtes.

ÁREA DE SALUDÁREA DE SALUD30 a 60 mil hbtes.30 a 60 mil hbtes.

SECTOR4000 htes.

SECTORSECTOR4000 htes.4000 htes.

Equipos de ApoyoEquipos de Apoyo

EBAISEBAIS

I NIVEL I NIVEL

FUENTE: Fernando Marín. Tomado de Xinia Carvajal S. (modificado)

FUENTE: Fernando Marín. Tomado de Xinia FUENTE: Fernando Marín. Tomado de Xinia Carvajal S. (modificado)Carvajal S. (modificado)

Población y Territorio definidos

Redes de Base territorial Organización y asignación territorial y poblacional de

equipos de salud (mapeo, sectorización y censo) Acciones de Salud Pública e intersectorialidad

Perfiles de Salud Necesidades y preferencias Grupos vulnerables y de riesgo Situación ambiental y social

Planificación: Tipo y configuración de los servicios Proyecciones de las necesidades, demanda y oferta Composición y distribución del personal de salud, recursos

físicos.

Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblacionesespecíficas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública

2

Figura 3. Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS

El concepto de “servicios de salud integrados”

• “La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que los personas reciben un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud” (OMS, 2007)

El concepto de “Continuo Asistencial”

• Continuo asistencial corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias.

• (Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003;327(7425):1219-1221).

PREVENCION - CURACION - CUIDADOS

El Continuo AsistencialEl Continuo Asistencial

SALUD / BIENESTAR

SALUD ENFERMEDAD

El concepto de “servicios de salud integrales”

• Servicios de salud integrales se refiere a la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.

• (Modificado de WHO. Integrated health services – what and why? TechnicalBrief No. 1, 2008).

Una extensa red de establecimientos de salud

Todos los niveles de atención Servicios electivos y de urgencia Cuidados agudos, de largo plazo y paliativos Establecimientos que pueden incluir:

Centros ambulatorios del primer nivel Centros de enfermería, hospicios, cuidados domiciliarios y

paliativos Centros ambulatorios especializados (de consultas, diagnostico,

cirugía, tratamientos, etc.) Centros Hospitalarios (de agudos, de especialidades) Centros de rehabilitación

Una extensa red de establecimientos de salud

Distribución equitativa de las unidades operativasProximidad geográficaAtención tamaños poblacionales óptimosGarantizar estándares de calidadEconomías de escalaIntegración de programas verticales,

servicios personales y servicios de salud publica

Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población.

3

Figura 3. Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS

EN SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA APS

PRIMER NIVEL COMO PUERTA NATURAL DE ENTRADA AL SISTEMA

El EPN con mayor capacidad de resolución filtra el acceso a A.E.

y decide el momento en queintervienen los especialistas.

El EPN actúa de agente del paciente facilitando el acceso a las pruebas

complementarias necesarias, seleccionando los servicios de A.E.

adecuados e influyendo sobre la demora en la atención.

Mayor efectividad para obtener resultadosMayor eficiencia en el uso de recursos

Un primer nivel de atención multidisciplinario

Atención integral, a lo largo del tiempo y durante el curso de vida.Vínculos directos y profundos con las

personas, sus familias, su comunidad y los otros actores socialesCoordinación del continuo de servicios y

flujo de información a través de toda la redIntegración de los programas focalizadosEnfoque multidisciplinario

Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios.

4

Figura 3. Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS

Servicios de Atención Especializada

Cuidado apropiado es la atención: …que se ajusta alas necesidades comunes de la población …que sea efectiva y basada en la mejor evidencia científica

disponible …que las intervenciones sean seguras… …que las prioridades de asignación y organización de recursos se

establecen con criterios de equidad y de eficiencia Reingeniería de los hospitales y servicios de salud:

Hospitales de agudos y cuidados intensivos Cirugía Ambulatoria y Hospital de Día Cuidados en el hogar Centros ambulatorios de especialidades Hospicios, hogares de enfermería

Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud

5

Figura 3. Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS

Mecanismos de Coordinación Asistencial

Mecanismos de Coordinación Instrumentos utilizados en servicios de salud

Normalización de procesos de trabajo Guías de práctica clínica compartidasMapas de atención o trayectorias clínicas,

Normalización de las competencias del trabajador de la salud

Sistema de competenciasFormación continuada (plan global)

Normalización de los procesos y resultados del trabajo

Estandarización de procesos y resultados

Adaptación mutua

Comunicación informal E-mail, intranet, teléfono

Dispositivo de enlace

Puesto de enlace Profesional de enlace multinivel, Case Manager

Grupos de trabajo Task Force, Grupos multidisciplinarios, interdisciplinarios, transdisciplinarios

Comités permanente

Comité de gestión interniveles

Directivo Integrador

Director asistencial

Estructura matricial

Sistemas de información

vertical

Sistemas de información integrados (registro único, sistemas computarizados de orientación de las decisiones clínicas, sistema de análisis de resultados)

Fuente: Ramón Cunillera - CSC

Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población.

6

fa

Figura 3. Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS

Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad

La Persona: …como un todo Enfoques interculturales y de género Adaptación a las necesidades específicas Empatía, respeto y confianza Proceso de decisión clínica compartido Enfoque centrado en los derechos… y deberes

Familiar y Comunitario: Abordaje de los problemas del individuo en el contexto de la

familia, redes sociales y culturales Familia y Comunidad como receptores y prestadores de

servicios de salud.