El Conducto Iliol:Deriuoción Urinario de Elección enlos Pacientes sometidos oCistectomíototal por Cáncer de Vejiga

Dr. Rodrigo Cedeño Gómez *Dr. Guido Alvarez Cabezas*Dr. Rafael A. Grillo Rivera*

La cistectomía total representa el métodoque garantiza mejores posibilidades de cura­ción en la mayoría de los casos de carcinomade vejiga, infiltrante, todavía localizado a lapared vesical, (17,22).

Sin embargo, muchos autores han tratadode obtener sobrevidas similares o mejoresempleando otros métodos no mutilantes enlos que pueda conservarse un reservorio vesi­cal útil, (2,20). Esto se debe a tres grandesinconvenientes que acompañan a la cistec­tom ía total:

l. La impotencia sexual en el hombre, quees la regla después de cistectomíatatal (20).

2. La cistectom ía to tal es un proced ¡­miento de cirugía "mayor" con unamorbilidad y una mortal ¡dad nadadespreciables, (17,22), principalmentepor efectuarse por lo gene. al en sujetosde edad avanzada.

·3. La necesidad de emplear un método de

·Servicio Urología. Hospital México, Caja Costarri­cense de Seguro Social.

derivación urinaria.

Los dos primeros problemas podrían seratenuados considerando que muchos pacien­tes presentan ya la impotencia sexual al serdescubierto el carcinoma y otros, al seradvertidos preoperatoriamente de esta even­tualidad, la aceptan a cambio de ser curadosde su enfermedad neoplásica.

La morbi-mortalidad de la cistectomíatotal ha sido reducida grandemente, graciasa la mejoría en las técnicas quirúrgicas y ala mejor calidad de los cuidados trans ypostoperatorios en pacientes de esta edad, alos cuales el urólogo se ha ido acostumbrandopor manejar cada vez más pacientes de edadavanzada con enfermedades quirúrgicasimportantes.

El tipo de derivación urinaria a emplearen estos pacientes sí representa un serioproblema porque hasta la fecha y a pesar delos grandes avances que ha conocido laUrología en las últimas décadas, no existe unmétodo ideal de sustitución de la vejiga.

Existen varios métodos derivativos que sehan empleado conjuntamente con la cirugíade exéresis vesical por cáncer, los cuales

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mencionaremos sin entrar en detalles detécnica ya que este no es el fin del presenteartículo.

a. La ureterostomía cutánea simple, (1,15,18).

b. La ureterosigmoidostomía con mante­nimiento de la continuidad del tractodigestivo (4,6,13,23).

c. La vejiga rectal, aislando el ámpularectal para emplearla como reservoriovesical, aprovechando el sistema esfin­teriano anal para mantener tanto lacontinencia urinaria como la fecal (5).

d. La ileo o colocistoplastía con un asaaislada de intestino delgado o gruesorespectivamente, aprovechando elesfínter urinario externo (l).

e. El conducto colónico (ureterocuta­neostomía transcolónica), utilizandoun segmento aislado de intestino grue­so, el cual es abocado a la piel (12).

f. El conducto ileal (ureterocutaneos­tomía transileal u operación de Bricker(3).

¿Por qué ninguno de estos métodos antesenunciados puede considerarse como unaderivación urinaria ideal? Porque ningunoestá desprovisto de los problemas que secitarán a continuación.

l. Aumento considerable en la duraciónde la intervención, máxime si a la cis­tectomía radical se agrega una linfa­denectomía pélvica bilateral.

2. Aumento de la morbi-mortalidad ope­ratoria.

3. La imposibilidad de conservar unaperfecta continencia en los casos en quese desea conservar los esfínteres urina­rio o anal.

4. Desbalances electrolíticos, por absor­ción de la orina en contacto con lamUCosa intestinal.

5. Estenosis de la boca anastomótica anivel de la piel.

6. Imposibilidad de emplear radioterapiapre o post operatoria por el peligro deirradiar un segmento de intestino queva a ser empleado o que ha sidoempleado en la derivación urinaria.

7. Infecciones urinarias ascendentes porreflujo de orina del segmento de intes­tino empleado hacia los rifiones, existao no continuidad en el tránsito del tubo

digestivo.8. Dificultad de utilización de un aparato

colector de orina que funcione asatisfacción, en los casos de deriva­ciones al exterior.

A pesar de estas dificultades, segúnnuestro criterio, que coincide con la opiniónde otros (9,17), el conducto ileal u opera­ción de Bricker constituye el método dederivación que se adapta más a las necesi­dades de los pacientes sometidos a unacistectomía por cáncer vesical. Para confir­mar tal aseveración, revisamos las últimascistectomías radicales con Iinfadenectomíapélvica bilaterial en los que se empleó econducto ileal como método derivativo.

MA .....ERIAL Y METanOSSe revisaron los expedientes de 12 pacien­

tes que fueron sometidos a este tipo de inter­vención entre 1975 y 1978, por las siguien·razones:

a. Constituyen una serie continua depacientes, no seleccionados.

b. El conducto ileal fue efectuado por elmismo equipo en todos los casos.

c. En todos se empleó una técnica quirúr­gica idéntica.

Excluimos de este análisis los pacientestratados por carcinoma vesical en los que seempleó otro tipo de derivación urinaria, aligual que los pacientes a los cuales se efectuóun conducto ileal pOI otra patología que nofuera el cáncer de vejiga.

El interés de este estudio es el de analizarúnicamente el conducto ileal como métodode derivación urinaria en cáncer vesical y noel tratamiento del cáncer de vejiga mediantecirugía radical.

RESULTADOSAnálisis de los casos y sus complicaciones.La edad de los pacientes osciló entre

40 y 76 años, con una mayor incidenciaen la sétima década de la vida (75 %), paraun promedio de edad de 62 años. Hubo unarelación de 5: 1 entre el sexo masculino y elfemenino. El seguimiento post operatorio fuede 8 meses a 4 años.

a. Duración del tiempo operatorio.En todos los casos agregarnos a la cistec­

tomía radical una linfadenectomía pélvica

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bilateral que prolonga el tiempo operatorio.Para esto necesitamos efectuar un tipo dederivación efectiva, que no aumente dema­siado el tiempo operatorio. Aunque en lahoja anestésica no se consignó la hora a lacual se inició la confección del conductoíleal, esta agregó aproximadamente una horay media al tiempo operatorio total. Laduración total de la operación, en promediofue de 7 horas con 45 minutos.

b. Irradiación de la pelvis.De acuerdo con el protocolo de trata­

miento que empleamos en nuestro Servicio,se efectúa una irradiación preoperatoria alárea vesical con una alta dosis de cobalto encorto tiempo (400 Rads por día durante4 días) efectuando la cirugía pocos díasdespués. En 10 casos se empleó una irradia­ción preoperatoria de 1600 Rads como antesse anotó, efectuando la cirugía entre 4 y 10días después de finalizar el tratamiento. Enlos otros dos casos se había empleado unaradiación mayor: 6000 Rads varios añosantes en un caso y 5000 Rads dos mesesantes de la cirugía. Dos pacientes recibieron6000 Rads a toda la pelvis en el postopera­torio. En todos los doce casos, el ileon erasano y pudo ser empleado sin titubear comomaterial para la derivación urinaria.

c. Morbi-Mortalidad operatoria.Tuvimos que deplorar solamente una

muerte operatoria y a pesar de que en laautopsia existía una peritonitis leve, la anas­tomosis entero-entérica estaba en buenascondiciones; existía además una encefalo­patía hipóxica severa y una atelectasia pul·manar, que fueron probablemente la causade la muerte. Las otras complicaciones, aexcepción de una dermatitis periestomalpasajera (2 casos), también podrían ser atri­buibles a la cistectomía radical: eventración(1 caso), dehiscencia de la piel (l caso),hemorragia severa transoperatoria sin secue­las (2 casos), hematoma de pared (1 caso).En las complicaciones tardías la responsablefue la enfermedad tumoral maligna defondo y su evolución y no el conducto íleal:metástasis a distancia (5 casos) y recidivatumoral urotelíal (l caso).

d. Desbalance electrolítico y ácido-básico.Los pacientes fueron controlados a corto

y a largo plazo y ninguno presentó niclínicamente ni desde el punto de vista del

laboratorio, ninguna alteración.

e. Aparato colector de orina.Todos nuestros pacientes se adaptaron

perfectamente al uso del aparato colectordefmitívo, algunos desde los primeros díasdel postoperatorio. Las dermatitis periesto­males por el contacto con la orina que sepresentaron en dos casos fueron tempranasen el postoperatorio y fugaces.

f. Estenosis del estoma e infecciones ascen­dentes.Es posible que el corto seguimiento de

nuestros pacientes (4 años como máximo)no nos sea posible en este momento sacarconclusiones al respecto. Durante ese períodode seguimiento sin embargo, no hubo ningu­na complicación en relación con el estomaileal.

g. Otras complicaciones.Se mencionan otras complicaciones atrio

buibles al conducto ileal en sí, de las cualesno tuvimos ninguna en esta serie de docepacientes.

1. Fístulas urinarias, a nivel de la anas·tomosis uretero·intestinal. (7,15).

2. Estenosis ureterales. Todos los pacien­tes fueron seguidos con urografíaintravenosa al momento del egreso yperiódicamente en los controles deconsulta externa, sin que lograra detec­tarse ninguna estenosis ureteroileal.Un paciente presentó una hidrone­frosis por recidiva tumoral a nivel de lapelvis renal pero se descartó la este·nosis ureteral baja mediante punciónpercutánea de la pelvis. Por el contra­rio, dos pacientes que presentaban unaexclusión renal al momento del diag­nóstico del carcinoma vesical, porobstrucción ureteral baja, reanudaronuna función renal normal en el post­operatorio, con normalidad radiológicade la vía excretora.

3. Fístula Entérica. En el único pacienteen que existió duda de fístula, seconfirmó la patencia de la anastomosisentero-entérica en la autopsia. Estepaciente, como ya se dijo, falleció porcausas ajenas a la cirugía en sí.

4. Obstrucción intestinal aguda.5. Trombosis del segmento ileal.

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DETALLES DE LA TECNICA QUIRUR­GICA

Creemos importante, no describir toda latécnica quirúrgica del cop..ducto ileal, talcomo nosotros la realizamos (10), sinodestacar algunos detclles de la misma, queempleamos en esta serie de pacientes, porcreer que evitan muchas complicaciones quese mencionan en la literatura.

- Desde hace varios años habíamos nota­do que la ligadura inmediata de la extremidadproximal de los ureteros una vez disecados yseccionados producía una dilatación de losmismos, aumentando así su calibre y facili­tando por esta razón la anastomosis uretero­ileal, como ha sido observado por otros (15).

- La anastomosis término-terminal delileon la efectuamos en un solo plano, conpuntos separados musculoserosos, extramu­cosos con hilo no reabsorbible (1). Creemosque este detalle de la técnica no tienemayor importancia y que puede emplearsecualquier tipo de anastomosis con la condi­ción de seguir los principios de la cirugíaintestinal. Conviene insistir sin embargo en elhecho de que la anastomosis debe ser imper­meable y que no deben desvascularizarsedemasiado las extremidades a anastomosar.

- Hacemos una fijación de la ex tremidadproximal del asa ileal aislada, una vez cerrada,a nivel del promontorio del sacro (15). Estotiene varias ventajas:

a. Pennite extraperitonizar las anasto­mosis ureterointestinales mediante lasutura del peritoneo parietal posterioral asa ileal (8). Esto previene cualquiertorsión del mesenterio y alivia latensión sobre las anastomosis uretero­ileales (19) y al excluir las anastomosisde la cavidad peritoneal permite drenarretroperitonealmente cualquier fuga.En caso de reintervención sobre lasmismas esto se lleva a cabo de manerasimilar (16).

b. Aleja la derivación urinaria del campode irradiación que pueda ser necesarioefectuar en el postoperatorio.

- Las anastomosis uretero-ileales lashacemos, previa espatulación del uréter, conpuntos separados de crómico 4-0, totales,t"nto en la pared ureteral como en la intes­tinal, con los nudos hacia el exterior. Unavez concluida cada anastomosis, compro-

bamos su impermeabilidad mediante lainyección de líquido con una jeringa aseptoa través de la extremidad distal del asaileal (1). No consideramos necesario dejar losureteros cateterizados en el postoperatorio(I5) pero durante la realización de las anas­tomosis, estas se facilitan con la colocacióntemporal de un catéter que luego es retirado(19).

- Una vez realizadas las anastomosisureterointestinales y -ex traperitonizadas esconveniente colocar algunos puntos entre elborde izquierdo (ahora posterior) del mesodel conducto ileal y el peritoneo posteriorde manera de evitar el deslizamiento de unasa intestinal a través de ese espacio quequeda detrás del conducto ileal.

- En la confección del estoma ileal haycuatro detalles que interesan:

a. La longitud necesaria del conductoserá la que le permita llegar desde elpromontorio del sacro hasta efectuarel estoma, de tal manera que casi siePl­pre al efectuar el estoma, el asa ílealpuede acortarse aún más, disminu­yendo de esta manera la posibilidadde absorción de orina a través de lamucosa intestinal (I5).

b. El estoma lo hacemos tan protruyentecomo sea posible evertiendo la paredde! ileon y fijándola tanto a la pielcomo a la fascia de la pared abdo­minal. Esto evita la herniación peries­tomal y permite que el aparato colec­tor de orina se adapte mejor evitandola pérdida de orina fuera del mismo.(1,11,15,19).

c. Aunque no hemos tenido la oportu­nidad de utilizarla, existe una técnicade confección del estoma ileal enpacientes muy obesos, la cual nosparece una buena solución: la ileos­tomía terminal con miotomía bidirec­cional, la cual permite una protrusiónadecuada del ileon y evita su ulteriorretracción (21).

d. El sitio del estoma ileal en la pared lodeterminamos preoperatoriamente conel paciente acostado, sentado y de piey de ser necesario colocando el aparatocolector previamente (1). Hemos nota­do con esto que el sitio ideal para laileostomía es más alto y medial que lo

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que se ha descrito clásicamente, o sea,más cerca de la cicatriz umbilical(1,2,15).

DlSCUSIONEn el año 1975 empezamos a seguir en el

Servicio de Urología del Hospital México unprotocolo de tratamiento en los pacientescon carcinoma vesical clínicamente infil­trante o multifocal recidivante. Dicho proto­colo consiste, en términos generales, en lairradiación preoperatoria de la región vesicalcon un total de 1600 R distribuidos en cua­tro dosis iguales de 400 R por día. En losdías siguientes (2 a 10 días) se efectúa unacistoprostatovesiculectom ía con linfadenec­tomía pélvica bilateral, precedida de unaligadura de las arterias hipogástric<Js. Comoderivación urinaria complementaria efectua­mos una ureteroiJeocutaneostom ía (conduc­to ileal)( 17).

Tenemos varias razones para emplear estetipo de derivación urinaria y la experienciacon los doce casos que hemos analizado nosda la razón:

Es un procedimiento que se realizacon bastante rapidez sin prolongar peli­grosamente el tiempo operatorio.Pernlite la irradiación pélvica preopera­toria sin peligro de que ésta puedadañar el intestino empleado en la deri­vación. Esto excluye el sigmoides comomaterial para la derivación (17).La morbilidad y la mortalidad opera­torias debidas a la derivación urinariaen sí son muy bajas. Prácticamente noexisten diferencias en cuanto a morbi­lidad y mortalidad cuando la operaciónse hace en dos tiempos (cistectomíaen un tiempo y conducto ileal en otro)o en un solo tiempo como la efectua­mos nosotros (9).Los desbalances hidroelectrolíticos(acidosis lliperclorémica) no existenporque el segmento de ileon queempleamos es sumamente corto y elasa no actúa como reservorio sinocomo conducto (15,16). De allÍ queel término "vejiga ileal" es completa·mente erróneo.La frecuencia de complicaciones deri·vadas del estoma reportada en la lite·tura es bastante alta (15 al 43 %) (11).

Sin embargo, los pacientes operados decarcinoma vesical por lo general estánen una edad en que la sobrevida no esmuy larga y las complicaciones deri­vadas de la estenosis del estoma, condaño renal secundario se observanraramente, a diferencia de los conduc­tos iJeales hechos por enfermedades nomalignas en los que el seguimiento alargo plazo muestra que existe dañorenal al cabo de varios años (14,15,16).La incidencia de estenosis del estoma sereporta en un 25% (]4). Además si elestoma se realiza tomando en cuentalos detalles técnicos que hemos des­crito. el aparato colector de orina seadapta perfectamente sin fugas moles­tas de orina fuera del mismo.Los problemas derivados de las anas­tomosis ureteroileales, (estenosis, fís­tulas) pueden obviarse si en la confec­ción de las mismas se ex treman almáximo los cuidados de técnica quirúr­gica, corno anteriormente se detalló.La fístula urinaria es una complicaciónseria, con mortalidad elevada y sufrecuencia se reporta entre un ::' y un80;. (7.15).La fís\LIla intestinal a nivel de laanastomosis entero-entérica. la obstruc­ción intestinal aguda y la trombosis delsegmento ileal (15) pueden ser evitadasteniendo delicadeza en la torna del asay efectuando una sutura intestinalminuciosa, empleando dos extremi­dades ileales con buena vascularizacióny evitando dejar abiertos pasajes através de los cuales podría herniarse elintestino.

-. Aparte del conducto ileaL quedan trestipos de derivación urinaria quepodrían utilizarse en casos especiales,la ureterostomía cutánea simple, laureterosigmoidostomía ('1 el conductocolónico.

Quizás el primer procedimiento podríaemplearse en uno que otro caso seleccionadoen que se haga una cistectomía paliativa yque por las condiciones del paciente lacirugía deba ser lo más breve posible.

Con respecto al uso del colon sigmoídescomo material de derivación es obvio que nopueda utilizarse cuando la cistectomía es

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precedida de una irradiación preoperatoria.Además, al efectuar una ligadura de lasarterias hipogástricas para disminuir la hemo­rragia durante la cistectomía, se comprometela vascularización del colon terminal y lasposibilidades de fístula en la sutura colónicason muy altas (1 S).

Hemos visto que a pesar de q"~ hemosmanejado un grupo de pacientes con enfer­medad maligna en los cuales las complica­ciones tempranas son el doble de frecuentesque en el grupo benigno al que se efectúa unconducto ileal y de que la mortalidad guardauna relación de 6.2 : 2.3 entre el grupomaligno y el benigno respectivamente (16)nuestros resultados, aunque en un grupopequeño de pacientes han sido muy satisfac­torios. Esto nos anima a recomendar elconducto ileal como método derivativo depreferencia, en pacientes que son sometidosa cistectomía total por cáncer de vejiga.

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