Editorial

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En el año 2013, se dio una noticia importante en la esfera vacunal de nuestro país: la publicación por parte del Mi-

nisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) del calendario vacunal común que pretendía armonizar los calendarios autonómicos (hasta 19 calendarios vacunales distintos) (fig. 1). Lo que pretendía ser un calendario de con-senso ha recabado pocos apoyos entre diversas sociedades científicas, principalmente porque adolece de los mismos problemas que gran parte de la planificación sanitaria de nuestro país: tratar de basar en el consenso (falso en ocasio-nes) decisiones que se deberían haber llevado a cabo me-diante procesos transparentes de decisión, centrados en mé-todos estandarizados de evaluación y con una estructura de generación de evidencia más potente que grupos de expertos comunicando mediante ponencias puntuales.

Los objetivos de tener un calendario vacunal único para el Estado español son múltiples; cabe destacar: 1) homogenei-zación de los abordajes en materia vacunal de un entorno sin grandes diferencias epidemiológicas infecciosas; 2) la bús-queda de la equidad territorial entre territorios pertenecien-tes a un Estado con un sistema de financiación similar, y 3) el establecimiento de un proceso centralizado de decisión que trate de eliminar la instrumentalización política de la in-clusión de vacunas como reclamo electoral (y electoralista).

Sin embargo, existen múltiples críticas que se pueden rea-lizar a las nuevas recomendaciones del Consejo Interterrito-rial del MSSSI en relación con la priorización de unas vacu-nas frente a otras y la fijación de determinadas pautas de administración, el establecimiento de procedimientos para la incorporación de nuevas vacunas y los abordajes de la equi-dad más allá de la homogeneización territorial.

Priorización y establecimiento de las pautas de las vacunas incluidas en el calendario común

No tener procedimientos estandarizados para la toma de de-cisiones de financiación hace que sea complicado dar res-

puesta a algunas incógnitas que surgen tras el estudio del ca-lendario vacunal unificado implementado en 2014.

Uno de los aspectos fundamentales es el mantenimiento de la vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) dentro del calendario vacunal, mientras otras vacunas con mayor evidencia se mantienen fuera del mismo. Mientras la efectividad de la vacuna frente al VPH (no así la eficacia) continúa arrojando datos modestos y su relación de coste-efectividad no parece muy favorable1, otras vacunas como la antineumocócica (aunque la mayoría de los estudios están realizados con la heptavalente, ya empieza a haber evalua-ciones económicas y sobre reemplazo de serotipo con la va-cuna trisdecavalente) presentan un menor nivel de incerti-dumbre, sin que exista una manera clara de saber el porqué del posicionamiento prioritario el en calendario vacunal de la vacuna frente al VPH2,3.

En lo relativo a las pautas de administración, ateniéndo-nos a las recomendaciones del MSSSI, existen algunas vacu-nas cuya pauta ha levantado algunas dudas por no encontrar-se en consonancia con la lógica de la gestión de los programas de vacunas o por contradecir lo publicado en di-versos textos al respecto4: es el caso de la recomendación de administrar la vacuna frente al virus de la hepatitis B a los 0, 2 y 6 meses, cuando existen comunidades con buenos pro-gramas de cribado gestacional de antígeno de superficie de la hepatitis B con una pauta a los 2, 4 y 6 meses, a los cuales realizar la transición al modelo recomendado por el MSSSI les supondría un coste añadido sin una mejora en la efectivi-dad del programa de vacunación; por otro lado, la estandari-zación de la pauta de la vacuna frente al meningococo C en 2 y 12 meses y 12 años provoca que se deba homogeneizar la pauta vacunal de regiones cuyo perfil de inmunogenicidad frente al meningococo C es distinto debido a las diferentes estrategias de vacunación frente a este microorganismo en los últimos años, lo cual podría aconsejar pautas diferentes según este factor.

El mantenimiento de la administración de la vacuna de la varicela a los 12 años y su retirada recientemente de la venta libre en farmacias también ha sido objeto de polémica por parte de sociedades científicas y de pacientes. Las dudas

El calendario vacunal único: objetivos, virtudes, defectos y olvidosJavier Padilla BernáldezUnidad de Gestión Clínica de Salud Pública, Prevención y Promoción de Salud. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. España.Correo electrónico: javithink@gmail.com

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planteadas por el MSSSI en relación con el hipotético des-plazamiento de la infección hacia la edad adulta se contem-plan igualmente en un documento del European Centre for Disease Prevention and Control5; es dudoso saber si se trata de una decisión acertada, dada la alta carga de incertidumbre y lo poco sólido de la evidencia disponible al respecto; lo que parece claro es que la existencia de una duda razonable hace difícil de explicar el hermetismo en la estrategia de co-municación por parte del ministerio hacia la población gene-ral y los profesionales, pudiendo haberse utilizado este epi-sodio como excusa para abrir un debate sobre la pertinencia de que ciertas vacunas, cuyas externalidades positivas y ne-gativas pueden existir, se vendan de forma libre –o mínima-mente regulada– en oficinas de farmacia.

Procedimientos para la incorporación de nuevas vacunas

El campo de las vacunas presenta una importante presencia de la investigación y desarrollo, apareciendo frecuentemente innovaciones, más o menos exitosas –según su efectividad y seguridad–, cuya incorporación a los calendarios vacunales debe ser tratada de forma metódica y transparente.

Desde la actualización previa a las últimas recomendacio-nes del Consejo Interterritorial de Salud, la principal nove-

dad vacunal es la llegada al mercado de la vacuna frente a la Neisseria meningitidis tipo B (meningococo B), catalogada en principio como “vacuna de uso hospitalario” por la Agen-cia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, sin que sepamos qué condiciones de efectividad (actualmente solo disponemos de datos de inmunogenicidad) o coste de-berían cumplirse para que se valorase su financiación o su venta libre en oficinas de farmacia.

En un estudio reciente donde se estudiaba la evidencia utilizada por diferentes agencias europeas de evaluación de tecnologías sanitarias6 se concluía que, incluso utilizando evidencia científica similar, las recomendaciones llevadas a cabo sobre cada prestación o tecnología podían ser divergen-tes; la presencia de matices y valores políticos en la toma de decisiones sobre prestaciones sanitarias –vacunas, en este caso– no debe ser un obstáculo para que la información téc-nica que se maneje para la toma de dichas decisiones esté a la disposición de la población, así como los matices políti-cos que se hayan introducido para la toma de decisiones concretas.

La equidad más allá de la homogeneidad territorial

La presencia de diferentes calendarios vacunales dependien-do de la comunidad autónoma en la que se viviera siempre

Figura 1. Calendario Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/va-cunaciones/docs/CalendarioVacunacion2014.pdf

Poliomielitis VPI1 VPI2 VPI3 VPI4

Difteria-Tétanos-Pertussis DTPa1 DTPa2DTPa3 DTPa4 dTpa Td

Haemophilus influenzae b Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

Sarampión-Rubéola-Parotiditis TV1

Hepatitis Ba HB1a HB2a HB3a

Meningitis meningocócica Cb MenC1b MenC2b MenC3

Varicelac VVZc

Virus del Papiloma Humanod

aEn niños de madres portadoras la pauta es de 0, 1, 6 meses.bSegún la vacuna utilizada puede ser necesaria la primovacunación con 1 dosis (4 meses) o 2 dosis (2 y 4 meses de edad).cPersonas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Pauta con 2 dosis.dVacunar solo a las niñas con pauta de 2 o 3 dosis según vacuna utilizada.

VPHd

Consejo Interterriorial del Sistema Nacional de SaludCalendario común de vacunación infantil

Calendario recomendado para el año 2014

EDAD

0meses

2meses

4meses

6meses

12meses

15meses

18meses

3años

4años

6años

10años

11años

12años

13años

14años

TV2

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para armonizar los intereses de los diferentes actores impli-cados, anteponiendo en todo momento los criterios de salud pública en su conjunto, es la de establecer mecanismos que trabajen en las siguientes líneas:

1. Establecimiento de criterios a priori para la generación de conocimiento, evaluación del mismo y posicionamiento por parte del Consejo Interterritorial del MSSSI.

2. Fomento de la transparencia de modo que los procesos anteriormente indicados, así como las decisiones de finan-ciación de vacunas, sean accesibles tanto a la población ge-neral como a las sociedades científicas interesadas.

3. Especificación de los mecanismos institucionales perti-nentes para la conservación de la equidad tanto en el ámbito territorial como socioeconómico.

Una vez más, la transparencia y el buen gobierno (tam-bién en materia vacunal) se antojan fundamentales para que el debate sobre el calendario vacunal único pueda ser fructí-fero en el corto plazo, sostenible en el largo plazo y com-prensible para la población.

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10. Mosquera PA, Hernández J, Vega R, Martínez J, Labonte R, Sanders D, et al. The impact of primary healthcare in reducing inequalities in child health outcomes, Bogotá-Colombia: an ecological analysis. Int J Equity Health. 2012;11:66.

ha sido objeto de crítica por el daño que esto suponía para la equidad territorial, haciendo que el tipo y el número de va-cunas recibidas por los niños y niñas del Estado español de-pendieran de la región en la que vivieran.

Sin embargo, centrar el debate en los problemas de in-equidades territoriales ha hecho que se pasen por alto otros problemas de equidad que afectan a la clase social. La bi-bliografía disponible sobre los determinantes de la no vacu-nación en población de países de renta media-alta/alta indica que el principal determinante para no estar vacunado en es-tos países es la clase social y la pertenencia a colectivos ex-cluidos7. Un ejemplo interesante de lo problemático de estas inequidades lo podemos encontrar en nuestro país; en los años 2010 y 2011 tuvieron lugar en Andalucía 2 brotes de sarampión, el primero8 en la provincia de Granada, con es-pecial implicación de núcleos de población contrarias (total o parcialmente) a la vacunación, registrándose un total de 59 casos; por otro lado, en 2011, el brote de sarampión tuvo lugar en la provincia de Sevilla9, afectando a 1.759 perso-nas, con implicación especial de la población de bajo nivel socioeconómico perteneciente a una barriada de un pueblo sevillano. Este contraste sirve para mostrar el efecto multi-plicador que las inequidades socioeconómicas pueden tener en las tasas de cobertura vacunal y en la extensión de brotes de enfermedades vacunalmente prevenibles, por lo que su consideración, más allá de las inequidades territoriales, es imprescindible para el correcto diseño e implementación de las políticas de vacunación.

Las tasas de vacunación en nuestro país son muy eleva-das, rondando el 95% en todas las vacunas, excepto en la va-cuna frente al VPH, con una cobertura total del 70,8% en 2012. Esto hace que además de mantener estas cifras, haya que poner énfasis en fortalecer 2 pilares fundamentales en relación con la equidad: 1) asegurar que la información que llega a la población sea comprensible y consiga, verdadera-mente, capacitarla para elegir sobre la vacunación con cono-cimiento científico confiable, y 2) detectar los focos de po-blación con baja tasa de vacunación y lograr que el sistema sanitario llegue a ellos para que puedan ser vacunados (en el caso de las personas pertenecientes a colectivos marginados que, como hemos comentado previamente, suponen un im-portante grupo de no vacunación) mediante estrategias de acercamiento del sistema sanitario a dichas poblaciones10.

Conclusiones hacia el futuro

Las recomendaciones que vaya publicando el Consejo Inter-territorial del MSSSI seguramente continúen siendo polémi-cas y criticadas por multitud de sociedades científicas, co-lectivos ciudadanos y profesionales. La única estrategia útil