El aumento en el diagnóstico de las inmunodeficiencias secundarias

Dra. I. Ruiz CampsServei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Organizado por

Conflicto de intereses

• Charlas: Astellas, Celgene, Gilead, MSD, Pfizer

• Advisory board: Chiesi, Astellas, Gilead, Pfizer

• Consultas: Gilead, Pfizer, Ferrer, Aspen

• Acciones: no disclousures

¿Hay evidencia de un aumento en el diagnóstico de las inmunodeficienciassecundarias?

¿En qué se traduce dicho incremento?

¿Hemos de hacer algo al respecto?

Opinión y visiónpersonal

En adultos las inmunodeficiencias secundarias son mucho más prevalentes que las inmunodeficiencias primarias

Inmunidad innata y

adaptativa

Inmunosupresores

(autoinmunes, cáncer, digestivas…)

Infecciosas (VIH, virus,

Mycobacterias..)

Neoplasia sólidas y hematológicas

Metabólicas y homeostasis

(diabetes, enfhepática, enf renal,

malnutrición..)

Enfermedades autoinmunes (LES,

AR, CU…) Quemados, Esplenectomía,

cirugía..

Ambientales (radiaciones,

tóxicos)

Edades extremas de la vida

Otras (embarazo, stress..)

InmunodeficienciaInfecciones Neoplasias

Adaptado de

• Mayor edad de los pacientes

• Mayor complejidad y conocimiento de la enfermedad

• Nuevos tratamientos inmunomoduladores/inmunosupresores

Inmunosenescencia

- infecciones respiratorias (neumonia)- infecciones urinarias- Gripe- Reactivación infecciones latentes: Herpes, CMV (>80a)- Menor respuesta a vacunas

MULTIFACTORIAL

antiTNF

antiCD20: rituximab, obinutuzumab, ofatumumab

alemtuzumab (antiCD52)

Daratumumab, isatuximab (antiCD38)

PI3K inhibitors (copanlisib, duvelisib, taselisib, rigosertib, idelalisib, more ...

Immunotherapy: ipilimumab (CTLA-

4), tremelimumab (CTLA-4), nivolumab(PD1/PDL1), Pembrolizumab (PD1), atezolizumab (PDL-1), cemiplimabmore......

HER2/neu: trastuzumab, lapatinib

EGFR: cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib

VEGFR: bevacizumab, sorafenib, sunitinib

natalizumab

Gemtuzumab, vadastuximab (antiCD33)

TK inhibitors : Imatinib, dasatinib, masitinib, bosutinib, nilotinib, fostamatinib (spleen), ibrutinib (BTK), alisertib (ATK), axatinib, lapatinib, vamdetanib, axitinib, pazopanib, crizotinib, sorafenib, verumafenib, inh FLT3 (quizotinib), ponatinibSYK inhibitors: entospletinib,...

Inotuzumab (antiCD22)

Roxulitinib, tofacitinib (JAK inh)

Selinexor (XPO1 antagonist)

Brentuximab (CD30)

mTOR: temsirolimus,everolimus

MAPK inh: dabrafenib, vemurafenib, sorafenib

PARP inh: olaparib,

rucaparib

Tocilizumab (antiIL6)MEK inh: Trametinib, selumetinib , cobimetenib

Belimumab (antiBAFF)

Cabozantinib: MET, RET, VEGFR2

Secukinumab (anti IL-17)

Guselkumab (anti IL12/23)

Polatuzumab (antiCD79b)Inh. Polakinasa 1: volasertib

Caplazizumab: nanoac FVW

Talacotuzumab (anti CD123)

eculizumabCAR T

biespecíficos

Mosunetuzumab: anti CD20/CD3

INMUNODEFICIENCIAS,Tx y NEUTROPENIA

ID congénitasVIH-SIDATOS-TPH

Leucemia agudaAnálogos purinas

Graduación de riesgos en el huésped inmunodeprimido

Grado, tipo y duraciónde la

Inmunodepresión

(-)

(+)

INMUNOCOMPROMETIDOS

Diabetes mellitus, Cirrosis hepática,

ICC / EPOCDermopatías (GQ)

Ancianos, Malnutrición

Enolismo, CDVP

INMUNOSUPRIMIDOSCorticoides, citostáticos,

IS, Ca. Sólido, Oncohematol.,Acpos. monoclonales,

Anti-Citoquinas, Anti-Diana

Esplenectomizados

• Infección ComunitariaMicroorganismos comunidad (Extra-Intracelulares) –perfil Resistencias

• Infección Nosocomial o asociada a cuidados sanitariosMicroorganismos de Áreas Especiales y Agentes relacionados con instrumentaciones o manipulaciones específicas (CVC, sonda NG, SV)

• Infección Oportunista (propia del Huésped y su IS)Latentes (reactivaciones)«Novo» o primo-infecciones

Tipos de infecciones en estos pacientes

Infección

FármacoHuésped

Efecto adverso

Enfermedad

de base

comorbilidades Otros fármacos previos

Edad

Dra. I. Ruiz Camps

bacteriana vírica fúngica parasitaria

¿Aumentan el riesgo las terapias dirigidas?Infecciones víricas, bacterianas, fúngicas

Incidence rate of infection in treatment and treatment-naive periods.

Williams AM.Leukemia and Lymphoma 2018 ;59(3):625-632

263 CLL patients followed for 936.9 person-years (60% treatment-66 ibrutinib)71.9% infections (31.9% major infections)

• Higher risk in relapse or refractory disease than in naïve patients

• Higher incidence <6 months (16.3/1000 patient-month vs 6.9/1000 patient-month)

• >12m lower incidence of serious infections

• Mayor incidencia si uso en recaida o enf. refractaria que en naïve

• Mayor frecuencia 6 primeros meses (16.3/1000 paciente mes vs 6.9/1000 pacientes mes)

• >12m menos número infecciones graves

Ibrutinib and IFI

• BTK is expressed on phagocytes and modulatestheir function

• IFI emerged in the setting of ibrutinib-mediatedBTK inhibition– Aspergillosis > Cryptococcosis > PJP

– Ibrutinib monotherapy 2.4-4.2%

– Ibrutinib+steroids 5-11%

– Ibrutinib+Steroids+chemotherapy/biologics up to39%

1.- Ruchlemer R. Mycoses 2019; 13/ 2.- Varughese T. Clin infect Dis 2018; 67:687-92/ 3.- Rogers KA Leukemia2019; 33: 2527-2530 / 4.- Grommes C. Cancer Cell 2017; 7:1018-29

Ibrutinib and IFI

• No risk factors for IFI

• Early after IBRU initiation (2-3m)

• Dissemination including CNS (45%)

• High mortality (40-70%)

• Other BTK (acalabrutinib)

• Diagnostic test ?

• Prophylaxis? (Isavuconazole?)

1.- Ruchlemer R. Mycoses 2019; 13/ 2.- Varughese T. Clin infect Dis 2018; 67:687-92/ 3.- Rogers KA Leukemia2019; 33: 2527-2530 / 4.- Grommes C. Cancer Cell 2017; 7:1018-29/5.- Ghez D. Bllod 2018; 131:1955-9/ 6.-Lionakis MS cancer Cell 2017; 31: 833-43

Pembrolizumab

3 meses

Infecciones relacionadas con uso de corticoides

• infecciones bacterianas comunes

• candidiasis mucocutánea

• aumento de riesgo de herpes zoster

• reactivación de virus de hepatitis

• reactivación de tuberculosis

• reactivación de estrongiloidiasis

• infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii, infección fúngica invasora)

Datos de NHS (consultas de GP) 2007-10

275.072 pacientes a los que se les prescribieron corticoides más de 15 días

Estratificados 2:1 con pacientes que no recibieron corticoides

• Subanálisis de 167.626 pacientes que recibieron corticoides por 7 enfermedades de interés

– asma

– EPOC

– PMR/ACG

– enfermedad inflamatoria intestinal

– cáncer

– artritis reumatoide

– enfermedades del tejido conectivo

• Subanálisis de 167.626 pacientes que recibieron corticoides por 7 enfermedades de interés:

– Asma, EPOC, PMR/ACG, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, artritis reumatoide, enfermedades del tejido conectivo

Conclusiones

• Mayor numero de pacientes con IS

• Riesgo de infección es multifactorial

• Prevención general antes inicio nuevas terapias biológicas/dirigidas

• Pensar en corticoides como factor de riesgo IS (retirarlos, tópicos, diagnóstico precoz )