El asma bronquial.Consideraciones clínicas,ideológicas y terapéuticas

Miguel Costa

INDICE

INTRODUCCION.

1. Caracterización.

2. Aspectos etiológicos.

3. Patrones conductuales del paciente en el manejo de su enfermedad.4. Aproximaciones terapéuticas.

4.1. Medidas generales.4.2. Medicación.4.3. Hiposensibilización.4.4. Manejo comportamental.

4.4.1. Análisis conductual.4.4.1.1. Estímulos antecedentes.4.4.1.2. Estímulos concurrentes.4.4.1.3. Estímulos consecuentes.

4.4.2. Objetivos.4.4.2.1. Habilidades de observación y discriminación.4.4.2.2. Habilidades en el control y reducción de la ansiedad.4.4.2.3. Reducción de la sensibilidad.4.4.2.4. Control de consecuencias reforzantes.

4.4.3. Técnicas y procedimientos terapéuticos.

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EstudiosINTRODUCCION

En los últimos arios se viene obser-vando la importancia creciente de lapráctica e investigación psicológica enun campo que hasta hace poco parecíaprivativo de la medicina. La publicaciónde artículos sobre terapia del comporta-miento que tienen relación con aspectospsicofisiológicos no deja de ir en aumen-to (Ciminero, Doleys y Williams, 1978) ycomienza a popularizarse el término«Medicina Conductual» (Schwartz, 1977)para describir el campo relacionado conel desarrollo de los conocimientos y téc-nicas de la ciencia del comportamientorelevantes para la comprensión de la sa-lud y enfermedad «fisica» y su aplicaciónal diagnóstico prevención, tratamiento yrehabilitación de la misma.

El dualismo cartesiano, vigente toda-vía tanto en los modelos teóricos de lamedicina como en la estructura sanitaria,empieza así a ser cuestionado y, aunqueraro aún por su escasa frecuencia, nosorprende ya ver a un psicólogo comointegrante de un equipo de Hematología,Alergia o Cardiología.

Hoy, gracias al desarrollo de la inves-tigación psicofisiológica, ya nadie poneen duda que las influencias psicológicasactúan como mecanismos agravantes odesencadenantes cuando no, en muchoscasos, como factores etiológicos muy de-limitados. Los estilos de respuesta conque el individuo maneja su enfermedad yla experiencia psicológica del dolor juntoa efectos varios de los métodos de trata-miento y el comportamiento, están iden-tificados como aspectos que influyen oalteran el mismo proceso de la enferme-dad, los resultados del tratamiento ocausan otros problemas psicofisiológicosespecíficos.

El objetivo de nuestro trabajo es, pre-cisamente, el de analizar algunos de estosaspectos en un trastorno psicofisiológicobien caracterizado: el asma bronquial, deinterés no reciente para el autor (Barto-lomé, Carrobles, Costa, Del Ser, 1976).

1. CARACTERIZACION

El asma bronquial es un cuadro clíni-co producido por una reactividad eleva-da del árbol traqueobronquial y bron-quiolos periféricos a numerosos estímu-los, caracterizado por episodios de dis-nea y sibilancias que son sintomáticos dela obstrucción de vías aéreas de medianoy gran calibre. En algunos pacientespuede aparecer tos con o sin producciónde esputo persistente. Estos síntomasson el resultado del broncoespasmo, ede-ma en las paredes bronquiales e hiperse-creción de las glándulas mucosas. Losepisodios asmáticos pueden ser conti-nuos o paroxísticos y ocasionan una dis-minución variable de la función respira-toria, alcanzando desde un grado mode-rado de incapacidad a un estado de asfi-xia con amenaza de la vida (status asmá-tico). Sin embargo, el asma es reversible,espontáneamente o a través del trata-miento (Weiss, 1978).

Además de los síntomas señalados másarriba, existen otros que ayudan o per-miten caracterizar y delimitar el asmabronquial de un modo más completo.Kinsman y otros han llevado a cabo unaserie de estudios (Kinsman, Luparello,O'Banion, Spector, 1973; Kinsman,O'Banion, Resnikoff, Luparello, Spector,1974; Kinsman, Dahlem, Spector, Shu-card, Luparello, 1974; Kinsman, Dah-lem, Spector, Staudenmayer, 1977) enlos que consiguieron aislar diez catego-rías de síntomas que fueron referidospor los pacientes como característicos delos ataques asmáticos. Estas categoríasson: pánico-miedo, fatiga, irritabilidad,hiperventilación-hipocapnia, obstrucciónde vías aéreas-disnea, broncoconstric-ción-congestión, soledad, preocupación,cólera y respiración rápida. En estos es-tudios, Kinsman y otros encontraronque ciertos" patrones de sintomatologíaparecen estar relacionados con los estilosde respuesta con que el paciente manejasu enfermedad y que influyen en los re-sultados del tratamiento y las decisionesmédicas.

En orden a la categorización del asma

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Estudios 6;se ha sugerido diferentes agrupamientoso clasificaciones, según una dimensiónde severidad como la de Eggleston(1970): ataques esporádicos, asma suavecontinua, episodios frecuentes y asma se-vera crónica; y Freedman y Pelletier(1970): suave, persistente o severa yasma explosiva; o basada en factoresetiológicos conocidos: asma intrínseca aso-ciada con infección respiratoria, asma ex-trínseca producida por la reacción alérgi-ca del paciente a agentes externos talescomo el polvo o pelos de animales, yasma mixta con los dos componentes. Sibien estas últimas clasificaciones, basadasen una combinación de factores etiológi-cos y variaciones clínicas conocidas, noson enteramente satisfactorias, tienen laventaja de ayudar al clínico a una selec-ción apropiada de la terapia para el ma-nejo del paciente, o a establecer un fac-tor pronóstico. Por ejemplo, el asmabronquial con procesos infectivos respi-ratorios puede tener un pronóstico gene-ral más pobre por la tendencia a cronifi-carse con el desarrollo de la tos y la pro-ducción de esputos en los intervalos in-tercríticos.

2. ASPECTOS ETIOLOGICOS

A causa de la diversidad de estímulosconocidos como productores o desenca-denantes del asma, es dificil encontraruna teoría que explique satisfactoriamen-te todos los tipos y causas. Weiss llega adecir que con toda probabilidad el cua-dro clínico de broncoespasmo, disnea, si-bilancias y alteraciones respiratorias, co-nocido como asma, puede ser, en térmi-nos etiológicos, varias enfermedades. Sehan postulado diferentes hipótesis paraexplicar la hipersensibilidad de las víasaéreas, característica fundamental delasma. Los alergólogos creen que este es-tado resulta de la respuesta anormal dela mucosa respiratoria, que permite laformación de anticuerpos a otras sustan-cias inofensivas tales como pólenes, pe-los de animales, etc. La interacción sub-secuente entre los alérgenos y los anti-

cuerpos ocasiona la liberación de unagran cantidad de mediadores químicos(histamina, serotonina, acetilcolina...)que provoca broncoconstricción, hincha-zón de las células mucosas e incrementode secreción. Otras hipótesis hacen hin-capié en la influencia de los receptoresbetaadrenérgicos y actividad parasimpáti-ca. Existe, por otra parte, un extenso nú-mero de estímulos que no causan ningúntipo de reacción alérgica y que, sin em-bargo, producen una alta reactividad enlas vía.s aéreas. Este tipo de hipersensibi-lidad que causa una proporción significa-tiva de ataque asmático parece ser adqui-rido, como veremos más adelante, porcondicionamiento o bajo la influencia defactores psicológicos específicos. Encualquier caso, existe acuerdo acerca dela conceptualización del asma como unaenfermedad causada por múltiples facto-res (ver fig. n.° 1).

Los efectos patogénicos de la hiper-sensibilidad en el calibre de las víasaéreas pueden verse en la figura n.° 2. Eltono fisiológico de la musculatura lisa delas vías aéreas bronquiales es balanceadapor influencias vagales y simpáticas. Laestimulación vagal causa contracción dela musculatura lisa y constricción de víasaéreas, mientras la estimulación simpáti-ca produce los efectos opuestos.

Otros factores tales como exudadospurulentos, edema y fibrosis de las pare-des de las vías aéreas configuran el pa-trón típicamente obstructivo del asma,en el que el volumen inspirado y espira-do con cada ciclo respiratorio está redu-cido. En oposición a este proceso obs-tructivo existe un número de factoresque ayudan a mantener el ancho de lasvías aéreas (ver figura n.° 2).

La obstrucción de vías aéreas tambiéndeteriora la distribución de gases hacia elalveolo y la ventilación (el volumen deaire atrapado en una unidad de tiempo).Por esta razón las medidas espirométri-cas de flujo aéreo son especialmente uti-lizadas para determinar el grado de obs-trucción espiratoria como medida objeti-va de la gravedad de la condición asmá-tica. En la mayor parte de las investiga-

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66 Estudiosciones realizadas se ha utilizado elMáximo Flujo de Espiración Forzada(PEFR) y el Volumen de EspiraciónForzada en un segundo (FEV1).

Se ha debatido mucho acerca de la im-portancia de los factores psicológiocosen la etiología del asma. La mayor partede este debate se ha centrado sobre si losfactores emocionales están o no estánsiempre implicados. A este respecto el yaclásico estudio de Rees (1964) demostróla relevancia de la conceptualización delasma como una enfermedad con múlti-ples causas, en donde el factor psicológi-co es una más. En el cuadro n.° 1 se re-sumen los principales resultados del es-tudio de Rees: los factores psicológicosfueron considerados como una causa do-minante en un 37 por 100 de los casos.Cuando el asma es originalmente induci-da por un factor alérgico o infectivo, elstress psicológico puede precipitar losataques.

Faulkner (1941) fue el primero en ob-servar, usando un broncoscopio, la dila-tación y estrechamiento bronquial en larespuesta a emociones positivas y negati-vas sugeridas en un sujeto no asmático.

Dekker y Groen (1956) midieron ca-pacidad vital antes y después de exponera los asmáticos a estímulos que cada unohabía referido como capaces de desenca-denar el asma. Seis de doce sujetos mos-traron reducciones en la capacidad vitaly tres desarrollaron asma.

Luparello y otros (Luparello, McFad-den, Lyons, Bleecker, 1971) encontraronque el «poder de sugestión» tiene unefecto facilitador de ataques asmáticos enindividuos cuyas reacciones alérgicas es-tán relacionadas con la causa primaria desu desorden.

Clarke (1970) refirió que la cólera y elmiedo hipnóticamente inducido podíanreducir el FEV, en tres asmáticos cuyaenfermedad fue significativamente afecta-da por factores emocionales. Posterior-mente Smith, Colebatch y Clarke (1970)replicaron el estudio midiendo resisten-cia de vías aéreas. Sus dos sujetos tam-bién mostraron empeoramiento en elfuncionamiento pulmonar siguiente al

cólera y miedo hipnóticamente induci-dos.

En otro estudio (Miklich et al., 1974)en el que se usaron transmisores de ra-dio portátiles para registrar las emocio-nes que ocurrían normalmente en diecio-cho jóvenes asmáticos, se encontró enseis casos correlación negativa entre elarousal emocional y el correspondientePEFR, es decir, que el arousal emocionalreducía el flujo respiratorio. En el es-tudio de Costa (1979) también se obser-vó en ocho pacientes asmáticos, de losquince que fueron expuestos a estímulosfóbicos idiosincráticos, una reducciónsignificativa del PEFR.

Finalmente, en un estudio de Tal yMiklich (1976) se encontró que inciden-tes, recordados vívidamente, de intensacólera y miedo redujeron el FEV, entreinta y cinco niños y veintiocho niñasasmáticos crónicos. En cambio, la relaja-ción incrementó el FEV,. Es decir, elmismo fenómeno activación emocional-relajación sirve de base a la broncocons-tricción y broncodilatación en el asmadesencadenada emocionalmente.

Por otra parte, un número sustancialde estudios con animales (Dekker,Groen, 1956; Ottemberg, Stein, Lewis,Hamilton, 1958) así como investigacio-nes realizadas con humanos (Dekker,Pelser, Groen, 1957; Herxeimer, 1951)apoyan la hipótesis de que el asma es undesorden psicofisiológico aprendido demodo primario (Turnball, 1962; York-ston, 1975) y/o secundario (Lachman,1972; Ulman, Krasner, 1975).

Generalmente las aproximaciones delaprendizaje enfatizan uno de estos dosanálisis: o bien el estímulo antecedente através del condicionamiento clásico hallegado a producir los ataques asmáticos,o bien el estímulo reforzante sirve, se-gún un modelo operante, para mantenero exacerbar los ataques. Al parecer, lahipersensibilidad de un gran número deirritantes del entorno tales como airefrío, agua fría, dióxido de carbono, amo-niaco, etc., parece ser adquirida a travésdel condicionamiento clásico, establecidodurante o inmediatamente después de un

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Estudiosataque asmático que puede haber sidoiniciado por una reacción alérgica o unainfección. Después de alguna repeticiónde la asociación, estas sustancias puedenproducir por sí solas un ataque asmático.

Por otra parte, otras muchas asocia-ciones del asma con ciertas emocionesparecen ser establecidas a través del pro-ceso de condicionamiento operante. Porejediplo, un niño que tiene una gran ne-cesidad de dependencia y miedo a la se-paración, puede aprender, según un pa-radigma operante, que los ataques asmá-ticos pueden llevarle más cerca de sumadre y aliviar su miedo. Posteriormen-te estos mismos sentimientos, activadospor el entorno, pueden por sí mismosdesencadenar el broncoespasmo. Asípues, la sobreprotección y la atención yactitud familiar a ciertos patrones de res-puesta respiratorias pueden constituiragentes causales o de mantenimiento dela respuesta asmática. Han sido varioslos trabajos que han puesto de manifies-to la importancia de las relaciones fami-liares en la etiología del asma (Rees,1963; Purcell et al., 1969). Según el es-tudio de Rees, únicamente en 44 por 100de los padres de asmáticos tenían actitu-des satisfactorias frente al 82 por 100 delgrupo de control (padres de niños no as-máticos). En el trabajo de Purcell (1969)en el que se estudió a 22 niños asmáticospor un amplio período de tiempo se ob-servó una mejoría significativa en lasmedidas del asma cuando los niños fue-ron separados de sus padres (ver fig. n.°3).

3. PATRONES CONDUCTUALESDEL PACIENTE EN EL MANEJODE SU ENFERMEDAD

Generalmente las decisiones que se to-man en el tratamiento de pacientes asmá-ticos se han venido haciendo en base amedidas y pruebas objetivas tales comolas pruebas de sensibilidad de la piel,inhalación de antígenos (Spector, Farr,1974), pruebas para la hiperreactividadde vías aéreas (Spector, Farr, 1975), etc.

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Aun cuando todas estas evaluaciones sonválidas y necesarias, existe otro tipo demedidas (sintomatología subjetiva referi-da por el paciente, actitudes y modos deenfrentarse a la enfermedad...) que influ-yen significativamente no sólo en las de-cisiones médicas sino también, de mododirecto, en el proceso de la enfermedad.Qué duda cabe que los médicos puedenestar inclinados a tratar a los pacientesasustadizos más intensivamente (puestoque aparentan estar peor) que a los quemuestran patrones conductuales másequilibrados. Es una observación comúny muy generalizada que la gente reaccio-na diferentemente a stressores similares.En el asma la obstrucción intermitentede vías aéreas es el principal stressor yfuente de molestia común a todos los pa-cientes. Unos reaccionan demandandomás medicación o utilizando masivamen-te el aerosol (broncodilatador), otros, losmenos, en la tendencia a enfrentarse porsí mismos al control del broncoespasmo.

En un esfuerzo por comprender cómola enfermedad es experimentada por lospacientes y cómo esta experiencia es tra-ducida en la conducta que afecta el cursode la enfermedad, Kinsman y otros(Kinsman, Luparello, O'Banion, Spec-tor, 1973; Kinsman, O'Banion, et al.;Kinsman, Dahlem, et al., 1974; Kins-man, Dahlem et al., 1977) desarrollaronel «Asthma Symptom Checklist» (ASC).Encontraron que, en efecto, ciertos pa-trones de sintomatología parecen estarrelacionados con los estilos de respuestacon que el paciente maneja su enferme-dad y que influyen en las decisiones mé-dicas en relación con la extensión de lahospitalización (Dirks, Kinsman, Jones,et al., 1977), intensidad de corticosteroi-des orales prescritos en el momento delalta (Dirks, Jones, Kinsman, 1977; Kins-man, O'Banion, Resnikoff, 1973; Kins-man, Spector, Shucard, Luparello, 1974;Kinsman, Dahlem, Spector, 1977), y ta-sas de rehospitalización después del tra-tamiento residencial (Dirks, Kinsman,Horton, 1978).

La naturaleza del régimen de esteroi-des recomendado ha sido utilizado en

68 Estudiosmuchos estudios como un índice de laintratabilidad del asma, debido a la filo-sofia que generalmente se sigue en cuan-to a la administración de los mismos.Los esteroides están entre las drogas másefectivas recomendadas para el trata-miento del asma. Sin embargo representauna categoría de medicación que tienegraves efectos secundarios y, por esta ra-zón, existen ciertas pautas de aplicación:si el asma puede ser controlada sin es-teroides no se recomiendan al dar de altaal paciente; por el contrario, si el asmano puede ser manejada sin esteroides, és-tos se recomiendan con un régimen dedía alterno. Unicamente, si existe grave-dad, es decir, si existe una gran dificul-tad en el control del asma, estaría indica-do un régimen diario de esteroides.

En el estudio de Kinsman et al. (1977)se encontró que la frecuente ocurrenciade síntomas de «pánico-miedo» (P-M) yde «Irritabilidad» (I) del ASC, durantelos ataques de asma, tiene relación con elrégimen de esteroides. Los pacientes quepuntuaban bajo en el factor P-M recibíanregímenes menos intensivos que los altos(P < 0.025) y los moderados (P <0.05), fueron dados de alta sin esteroidesmás a menudo que los moderados (P <0.001) o altos (P < 0.001) e igualmentefueron menos a menudo dados de altasobre un régimen diario de esteroidesque los moderados (P < 0.001) y altos(P < 0.05). Un análisis adicional mostróque estos puntajes en el factor P-M eranindependientes de la frecuencia y severi-dad de los episodios agudos de bronco-constricción, por lo que se sugirió quelos síntomas del factor P-M pueden estarasociados con conductas que alteran elcuadro clínico, llevando a los médicos aprescribir regímenes intensivos de drogaa los pacientes más asustadizos. Esta po-sibilidad ha sido fuertemente considera-da, sobre todo por la escasísima interco-rrelación entre los puntajes del factor P-M del ASC y la media del FENTI/FVCpor 100 (medida de flujo respiratorioque se utiliza como índice de la bronco-constricción).

Dahlem, Kinsman, Harton (1977) en-

contraron que medicaciones suplementa-rias, como el uso de broncodilatadoresaerosolizados para aliviar la broncocons-tricción, son tomados a la discreción delpaciente en función de los puntajes queobtenían en el factor P-M. Pacientes conmoderado puntaje en el factor P-M seinclinaban por demandas de estas medi-caciones en relación a su nivel objetivode broncoconstricción, mientras que lospacientes con alto puntaje en el factor P-M demandaban muchas y con bajo pun-taje, pocas, con independencia del nivelde broncoconstricción. Se ha sugeridoque muertes repentinas e inesperadas en-tre pacientes asmáticos pueden resultarde la tendencia, en pacientes con puntua-ciones extremadamente bajas en el factorP-M, a minimizar o desatender sus sínto-mas, o en pacientes con alto puntaje endicho factor, a sobreutilizar aerosoles deacción simpaticomimética. Dahlem yKinsman (1978) diseñaron una investiga-ción con el objetivo de determinar si lasdiferencias en el uso de medicaciones su-plementarias, por los pacientes que va-rían en el factor P-M, resulta de las dife-rencias en la percepción de su estado res-piratorio o de diferencias en las respues-tas a percepciones similares. Los resulta-dos sugieren que las diferencias ob-servadas en la frecuencia de demanda demedicación entre los grupos del factorP-M no están relacionadas con las varia-ciones en la tasa de dificultad respirato-ria. Este estudio ejemplifica una situa-ción en donde el informe subjetivo (difi-cultad respiratoria) y la conducta (de-mandas de medicación) diverge de modoimportante. Es probable que el factor P-M influya en los resultados médicos delasma a causa de estrategias conductualesmaladaptativas que no dependen de lasdiferencias en la habilidad de los pacien-tes en percibir y evaluar sus dificultadesrespiratorias.

En un esfuerzo por extender la aplica-bilidad del factor «pánico-miedo» (P-M)a otras enfermedades crónicas, Dirks(1976) exploró la relación entre el factorP-M y escalas estándar del MMPI. Nin-guna de éstas predijo adecuadamente los

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puntajes de dicho factor. En línea coneste trabajo, Dirks, Nelson, Jones yKinsman (1977) diseñaron un estudiopara derivar una nueva escala del MMPI,por identificación de ítems individualesrelacionados con los puntajes del factorP-M. La nueva escala de personalidad P-M del MMPI predijo consistentementelos niveles del factor P-M del ASC en lareplicación. Los resultados indicaron quelos pacientes que puntuaban alto en laescala P-M del MMPI tienen, más a me-nudo, asignados elevados regímenes deesteroides en días alternos o ' diariamente,y menos a menudo prescripciones sin es-teroides en el momento del alta (P <0.001). La escala P-M del MMPI predijoregímenes de esteroides igual o mayorque los puntajes del factor P-M del ASC.Sin embargo, las dos medidas no son re-flejo redundante del mismo tipo de an-siedad. Usando categorías estandarizadasde Bajo, Moderado y Alto, únicamentela mitad de los pacientes asignados a es-tas categorías en la escala de personali-dad P-M han correspondido con las asig-naciones hechas en la escala de sintoma-tología del factor P-M del ASC. Se pos-tula que estas diferencias reflejadas porlas dos medidas se debe a que cada unade ellas indica diferentes aspectos de losestilos de respuesta con que reacciona elpaciente ante el asma. La escala de per-sonalidad P-M parecería predecir cuali-dades en la respuesta a dichas dificulta-des, alcanzando desde contradependencia(Baja personalidad P-M) a dependencia(Alta personalidad P-M). Por esta razón,los estilos de respuesta reflejados poresta escala pueden ser maladaptativoscomo lo indican las tasas altas de rehos-pitalización en tratamientos a largo pla-zo. En cambio, los estilos de respuestaasociados con la sintomatología del fac-tor P-M del ASC no son probablementemaladaptativos en el asma, y pueden in-dicar el nivel de vigilancia de los pacien-tes acerca de sus dificultades respirato-rias. Pacientes con alto puntaje en el fac-tor P-M del ASC están constantementevigilantes acerca de sus síntomas y portanto, es probable que prevengan que las

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dificultades de respiración progresenhasta llegar a un ataque asmático. Porotra parte, la desatención, característicode pacientes con bajo puntaje en el fac-tor P-M, puede ocasionar fracasos en eltratamiento, y por tanto, viene a ser unarespuesta maladaptativa del pacientefrente a su enfermedad. Estos fracasosvan desde el no seguimiento de las pres-cripciones médicas por minimización delos síntomas hasta una inhabilidad paradiscriminar cuándo se inicia o no el pro-ceso asmático. En este sentido, no faltanestudios (Rubinfeld, Pain, 1976) que evi-dencian la falta de correlación en mu-chos pacientes entre informes verbalesdel asma e índices objetivos del funcio-namiento pulmonar. Es decir, una perso-na puede informar que está experimen-tando los síntomas del asma cuando lasmedidas objetivas indican que está librede síntomas y, por el contrario, otra per-sona puede no llegar a sentir la presenciade obstrucción marcada de vías aéreascuando las medidas objetivas de su fun-cionamiento pulmonar así lo indican.Bajo estas circunstancias no es de extra-ñar que el entrenamiento en discriminaciónde síntomas sea obviamente necesaria en elprograma de tratamiento y en especial,para aquel tipo de pacientes con una ten-dencia a desarrollar períodos de pequeñalatencia entre el principio del asma y elstatus asmático (Creer, Burns, 1979).

En un trabajo reciente, Staudenmayery otros (1979), trataron de comprendercómo la hiperreactividad de las víasaéreas (indicado por el efecto de inhala-ciones de histamina y metilcolina) y/o es-tilos de manejo de la enfermedad (indica-do por la sintomatología del factor P-M)pueden potencialmente influir los resul-tados médicos en pacientes asmáticos da-dos de alta en un medio hospitalario.Los resultados indicaron que si bienpuede hacerse alguna predicción en basea los niveles de ansiedad (P-M) e hiper-reactividad de vías aéreas por sí solas, lamejor predicción resultó de los efectoscombinados de estos factores. Casi la mi-tad de los pacientes que tenían alta hiper-reactividad (sobre una muestra de 196

70 Estudiossujetos) y tendencia a desatender los sín-tomas de dificultad respiratoria fueronrehospitalizados. El nivel de atención di-rigido a las dificultades respiratoriasve-nía dado por el puntaje alcanzado en elfactor P-M, oscilando entre desatención(bajo P-M) y extrema vigilancia (alto P-M). Se encontró que Bajo puntaje en P-M tiene el doble de probabilidad de serhospitalizados (36,7 por 100) después deltratamiento que los pacientes con AltoP-M (17,5 por 100).

Si bien no se han llegado a resultadosconcluyentes, estos trabajos sugieren laexistencia de dos tipos de ansiedad (unaadaptativa y maladaptativa la otra) yplantean interrogantes a aquellos trata-mientos que se basan fundamentalmenteen reducir o eliminar la ansiedad demodo indiscriminado. En cualquier caso,existen aún lagunas que conviene cubrir,ya que es extremadamente dificil separarnivel de vigilancia sobre el propio sínto-ma del nivel de ansiedad medida porcualquier método que se utilice. Quizásería útil el abordar los parámetros psi-cofisiológicos como medida objetiva dela ansiedad en uno y otro tipo de pacien-tes. Es posible que este tipo de inves-tigaciones arrojen luz sobre esta proble-mática y contribuyan a delimitar más ob-jetivamente los «coping styles» del pa-ciente.

4. APROXIMACIONESTERAPEUTICAS

En cualquier programa terapéutico esnecesario evaluar todas las posibles cau-sas y factores que contribuyen a desenca-denar las crisis asmáticas. De lo vistohasta aquí se deduce que el asma bron-quial es un cuadro clínico en donde esevidente la insuficiencia de utilizar unúnico nivel de análisis y estrategia tera-péutica. No son pocos los casos de cro-nificación de pacientes asmáticos conefectos irreversibles (bronquitis) posible-mente por no utilizar esos otros niveles.El modelo médico con exclusividad seve incapaz de responder satisfactoria-

mente a esa gran cantidad de problemasque se plantean cuando un paciente noresponde al tratamiento habitual o cuan-do presenta exacerbaciones inexplicables.

Esta separación de niveles puede queposibilite en la práctica, ciertas situacio-nes contradictorias. Por ejemplo, en elcaso de pacientes asmáticos con reacciónalérgica, una de las pautas médicas a se-guir con cierta frecuencia es, por unaparte, la de evitar el contacto directo conaquellos estímulos (alérgenos: polvo, po-len...) que pueden desencadenar la reac-ción asmática. Y por otra parte, la admi-nistración de vacunas con estractos deantígenos o alérgenos diluidos, inyecta-dos en dosis crecientes según un progra-ma de hiposensibilización. Según esto, loque en realidad se puede estar haciendoes favorecer la sensibilización del pacientea nivel conductual por medio de lasprescripciones del tipo «evitar los alérge-nos» cuando a nivel bioquímico se estádesensibilizando al paciente mediante losprogramas de vacunas hiposensibilizan-tes. La sensibilización puede facilitarseante la dificultad de evitar completamen-te la exposición del paciente a los alérge-nos. De hecho, existen, inevitablemente,exposiciones parciales u ocasionales conefectos aversivos evidentes producidospor el broncoespasmo. Esto ocasionaque el paciente utilice el nebulizador y/oescape del alérgeno como medio eficazde terminar con dichos efectos aversivos.Se produce así una reducción de ansie-dad y alivio, efecto de la broncodilata-ción, contingente a la conducta de esca-pe y/o evitación y uso del nebulizador.El paciente no tiene ocasión de exponer-se de modo prolongado al estímulo quedesencadena reacciones alérgicas y poderasí desarrollar una cierta habituaciónconductual al mismo.

De cualquier modo, ésta es una hipó-tesis que el autor de este trabajo planteacomo objeto de futuras investigaciones,y fundada no sólo en la experiencia clíni-ca y en la efectividad de tratamientos enbase a la desensibilización sistemática,sino también en la existencia de trabajosexperimentales controlados. En uno de

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éstos (Herxheimer, Prior, 1952) se vioque un progresivo aumento del tiempode inhalación de alérgenos en aerosol, através de un circuito respiratorio, teníacomo resultado un aumento significativoen la tolerancia a los mismos y una rela-tiva ausencia de crisis en pacientes asmá-ticos.

Planteadas estas consideraciones intro-ductorias sobre la necesidad de abordarel problema desde una perspectiva globaly no exclusivamente médica, veamos al-gunos aspectos o aproximaciones concre-tas de las estrategias terapéuticas.

Con excepción del ataque agudo y epi-sodios que pueden progresar a un statusasmático con amenaza de la vida, la ma-yor parte de los problemas asmáticospueden tratarse sin requerir hospitaliza-ción. Tanto en el ataque agudo como enel status asmático, que es una situaciónde emergencia con alteraciones respirato-rias refractarias a la terapia convencionalpara el episodio agudo, es necesaria lahospitalización (Weiss, 1978).

Una vez resuelto el episodio agudo ostatus asmático, los objetivos del trata-miento a largo plazo en cualquier pa-ciente con asma debe ser el de prevenirtanto la ocurrencia de síntomas asmáti-cos como desarrollo del trastorno. Comola etiopatogenia del asma es multifacto-rial, del mismo modo debe recurrirse adiferentes aproximaciones terapéuticas enpro de prevenir y controlar los síntomas.El asma es un cuadro clínico en dondees evidente la interdisciplinariedad en suevaluación y tratamiento, si bien la rele-vancia o prepotencia de unos niveles deanálisis (médico, psicológico...) sobreotros dependerá del caso concreto.

Las diferentes aproximaciones terapéu-ticas pueden ser agrupadas como sigue:

4.1. Medidas generales (Weiss, 1978)

Estas medidas incluyen una alimenta-ción con dieta no alérgica, descanso ysueño adecuado y una razonable canti-dad de actividad y ejercicio fisico. Porotra parte, el paciente debe evitar ciertos

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estímulos que pueden ser desencadenan-tes de crisis asmáticas tale como la fati-ga, humedad, inhalación de sustanciasquímicas volátiles, humo de tabaco, tem-peraturas extremas, contacto con indivi-duos con infección respiratoria, polen yotros alérgenos. El uso de humidificado-res es importante durante el verano,cuando un descenso de la humedad pue-de causar irritación a las membranas mu-cosas, y la sinusitis y trastornos de lagarganta deben ser tratados con ciertaurgencia, ya que pueden ser desencade-nantes de episodios asmáticos.

4.2. Medicación (Weiss, 1978)

Existen medicaciones que tienen elpoder de hacer reversible el broncoes-pasmo como las catecolaminas (epinefri-na) que actúan sobre los receptores B-adrenérgicos y agentes que inhiben laenzima fosfodiestarasa (aminofilina) faci-litando el aumento de la capacidad vitaly la reducción de la resistencia de víasaéreas. Estos últimos están indicadospreferentemente en hipertensivos, hiper-tiroideos y pacientes cardiacos dado quelos efectos secundarios cardiovascularesson menores que con las catecolaminas.También se utilizan los corticosteroidescomo resultado de su múltiple acción so-bre los receptores B-adrenérgicos y laenzima fosfodiestarasa, sin embargo, tie-nen el inconveniente de sus múltiplesefectos secundarios, de rara aparición enterapias de corta duración. En un trata-miento crónico o más o menos largo, laadministración de corticosteroides puedecausar supresión suprarrenal, edema, hi-pertensión, agravación de la diabetes me-llitus, exacerbación o extensión de la in-fección, miopatía, ulceración péptica conhemorragia... Por todos estos efectos se-cundarios, y aunque pueden utilizarseotros agentes (sodio, potasio...) que loslimitan o previenen, es aconsejable eluso de esteroides cuando fallan otras te-rapias farmacológicas, en casos graves, ysiempre con precauciones en cuanto a lasdosis y regímenes.

72 Estudios4.3. Hiposensibilización (Weiss,

1978)

Un tratamiento de hiposensibilizaciónestá especialmente indicado para pacien-tes con asma extrínseca o mixta en queel factor alérgico juega un importantepapel. En este tratamiento se adminis-tran extractos de antígenos diluidos endosis gradualmente crecientes hasta al-canzar un máximo de adaptación del or-ganismo y eliminar de este modo la reac-ción alérgica.

4.4. Manejo comportamental

Esta es el área específica del nivel deanálisis e intervención del psicólogo.

4.4.1. Análisis conductual

Además de la utilización de medidasobjetivas (PEFR, FEVI , TRR) y colate-rales (duración de la tos, número de ata-ques, cantidad de medicación, síntomassubjetivos...) de la condición asmática, laintervención comportamental debe irsiempre precedida de un análisis funcio-nal riguroso de la conducta asmática yfactores del entorno. Estos pueden serresumidos y categorizados en:

— Estímulos antecedentes.— Estímulos que concurren con el

asma.— Estímulos consecuentes.

4.4.1.1. Estímulos antecedentes. Estos es-tímulos se definen como aquellas con-ductas (en sus dimensiones motoras, fi-siológicas y cognitivas) o circunstanciasque ocurren antes del comienzo de unataque asmático. Suelen tener la virtuali-dad de facilitar o desencadenar la res-puesta asmática por lo que resulta de im-portancia crucial su detección y control.En un reciente trabajo (Costa, 1979)quince pacientes asmáticos seleccionadosaleatoriamente registraron, durante dosmeses, las condiciones antecedentes desus crisis asmáticas. Estas variaron desdela exposición del paciente a estímulos

con poder de desencadenar respuestasemocionales, hasta conductas de implica-ción en ejercicio fisico y padecimiento decatarros (ver tabla n.° 2).

En otro estudio, Eney y Goldstein(1976) encontraron que de un grupo de43 pacientes seleccionados al azar, el 88por 100 no tomaba sus medicaciones taly como se les había prescrito. El no se-guimiento de la medicación viene a serotra condición antecedente algo generali-zada en pacientes asmáticos.

Por todas estas razones toda evalua-ción de «estímulos antecedentes» debecomprender el estudio de:

— Seguimiento o no de la medicación.— Exposición a estímulos específicos: pol-

vo, plumas, gasolina, pinturas, plantas,humos, aire frío, etc.

— Exposición a estímulos con poder de de-sencadenar respuestas emocionales. Estímulosfóbicos: mercado, metro, desorden, «per-catarse» de no llevar el nebulizador, ha-ber discutido con..., estar pensando en...

— Implicación en conductas de comer,inyectarse, ingesta de medicamentos, ha-cer ejercicio, etc.

— Enfermedades: catarros, etc.

4.4.1.2. Estímulos concurrentes. Las con-diciones que concurren con un ataqueasmático pueden ejercer un efecto palia-tivo o de exacerbación del mismo. Ya sevio como los patrones conductuales conque reacciona el paciente o la capacidadde discriminar en qué momento se ini-cian los síntomas asmáticos tienen unaimportancia crucial en el desarrollo de lacondición asmática. Así, pues, la evalua-ción de «estímulos concurrentes» debecomprender:

Características sintomáticas: pánico-miedo, fatiga, irritabilidad, conges-tión mucosa, tos, opresión toráci-ca, calambres, mareos, etc.Discriminación sintomática: discre-pancia entre los informes de senti-mientos subjetivos e índices objeti-vos.Otras conductas implicadas en el mane-

Estudios de Psicología ti.. 13-1983

Estudios 73TABLA 2.

Estímulos antecedentes a las crisis asmáticas (M. Costa, 1979).

Sujetos asmáticos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sexo VHHHHH VHHHHHHHHEstímulos precedentes ala crisis:Discusión 6 4 4 3 17Polvo doméstico 89 62 4 3 4 36Droguería 2 2«Percatarse» de nollevar aerosol 213 6Pensar en ataqueasmático 8 8Tareas domésticas(desor.) 6 103 10 2 6 11 3 3 54Conduct. Problemafamiliar 4 8 2 5 19Lugares «cargados»y cerrados 3 2 5Contacto con lana 2 2Aglomeraciones 7 2 9Salir a la calle 8 8Percibir sensación de«inestabilidad» 6 6Esfuerzo fisico 5 5Catarros 4 5 4 4 2 1 1 21Inhalación de polen 6 4 10Sin determinar 44 25 2 2 3 5 27

N.° total de crisis 18 24 30 20 4 36 4 24 8 15 18 12 10 6 6 235

• jo del asma: utilización del aerosol,utilización o no de habilidades derelajación, llamadas urgentes a fa-miliares...

4.4.1.3. Estímulos consecuentes. Ya sevio en otra parte de este trabajo la rele-vancia del componente operante en lacausación y mantenimiento de la res-puesta asmática. Por esta razón, es unacondición necesaria de toda evaluación elanálisis de sus consecuencias.

— Atención familiar.— Prolongación de la hospitalización.— Evitación de situaciones aversivas: ir a

la escuela...— Reducción de disconfor: interrupción

de discusiones...

Estudios de Psicología n.. 13-55183

(Ver tabla n.° 3).Dado que los factores que mantienen

una enfermedad pueden ser diferentes deaquellos que la iniciaron, el análisis com-portamental debe ser realizado inclusoen aquellos casos de una clara etiologíaalérgica, infecciosa o no comportamen-tal.

Una vez realizado el análisis funcional,la estrategia de intervención irá dirigidaa modificar aquellas condiciones antece-dentes, concurrentes y consecuentes quetienen un valor efectivo en el desencade-namiento y mantenimiento de la conduc-ta asmática.

4.4.2. ObjetivosEn un sentido amplio, una estrategia

de intervención adecuada debe compren-

TABLA 3.Análisis conductual de la conducta asmático.

—Enfermedades: catarros.—Fobias: aglomeraciones.—Est. Espec.: polen, polvo.—Discusión.

Situacionales —Inyectarse.—Comer.—Ingerir el medicamento.—No seguir la medicación.—Esfuerzo físico. CONDUCTA

ASMATICA

Cognitivos—«No llevo el nebulizador.»—«Me va a dar una crisis.»—«¡Qué horror!»—«Si respiro polvo me da.»

—Tipotología:miedo.

de sintoma-pánico-

Estímulos

Ref.positivos

—Atención familiar.—Prolongación de la

hospitalización.

EstímulosAntecedentes

Químico-Fisiológicos

Estímulos—Colapso dinámico durante la exp. Concurrentes

forzada o tos.—Tono del músculo liso de la pa-

red bronquial aumentada por est.vagal o directamente en respuestaa la tos, gases irritantes, alérge-nos, mediadores químicos.

—Inhabilidad en la consecuentesdiscriminación desíntomas.

—Utilización inade-cuada del nebuliza-dor.

Ref.—Reducción de es-

tímulos aversivos:ir a la escuela, in-terrupción de dis-cusiones.

—Hipersecreción de mucus—Edema.—Reacción alérgica.—Sensaciones fisiológicas.—Sensación de ahogo.

—Ansiedad.Emocionales —Cólera.

—Miedo.

M. Costa, 1979

Estudios 71der una serie de objetivos, en los que seincidirá, en mayor o menor grado, de-pendiendo de la caracterización de la en-tidad asmática de que se trate. Estos ob-jetivos pueden ser resumidos en:

4.4.2.1. Desarrollar habilidades de observa-ción) discriminación a fin de que el pacien-te detecte estímulos potenciales (cogniti-vos, fisiológicos y del entorno) con ca-pacidad de desencadenar respuestas as-máticas, y pueda aprender a discriminarsuaves cambios en su funcionamientorespiratorio. En los niños asmáticos esnecesario también desarrollar programasdetallados tendentes a. mayor auto-rresponsabilización en el autorregistro yautomanejo de las medicaciones y delasma en general (Parcel, Nader, 1977).

4.4.2.2. Desarrollar estrategias) habilida-des en el control) reducción de la ansiedad,cólera y otras respuestas emocionales. Larazón de este objetivo es doble: este tipode respuestas emocionales y, en especial,la ansiedad, tienen, por una parte, unefecto broncoconstrictor, y por otra, fa-cilitan el desarrollo de conductas mala-daptativas en el manejo del asma. Recor-damos aquí que pacientes que puntuabanmuy alto en el factor P-M del ASC ten-dían a sobreutilizar inhaladores con pre-paraciones de aerosol. La autoutilizaciónde estos productos y el efecto reductorde ansiedad, por el alivio o eliminacióncontingente de las dificultades respirato-rias, puede facilitar una cierta «depen-dencia» en el paciente. Este comienza asobreutilizar el inhalador de un modocompulsivo, propiciando así ciertos efec-tos cardiotóxicos, con peligro de muerte,como resultado de la sobredosis. Es rela-tivamente frecuente la imagen del asmáti-co con miedo a separarse de su nebuliza-

dor y desarrollando rituales obsesivos decomprobación. Es tal la dependencia a laque pueden llegar algunos pacientes as-máticos, que el hecho de «comprobar»que les falta el aerosol puede desencade-nar respuestas de ansiedad y posterior-mente ataques asmáticos. En nuestro tra-bajo (Costa, 1979), de una muestra de 15

pacientes asmáticos, y tras una observa-ción de dos meses, tres de ellos tuvieroncrisis asmáticas, precedidas por una com-probación de este tipo, en un 11,11 por100, 0,41 por 100 y 10 por 100 del por-centaje total respectivo de crisis (ver ta-bla 2).

Un objetivo deseable adicional pues,sería el de facilitar el autocontrol del pacien-te de modo que desarrolle conductasadaptativas para enfrentarse por sí solo asu trastorno respiratorio.

4.4.2.3. Reducir la sensibilidad del pacien-te a aquellos estímulos (polvo, polen...)que parecen tener el poder de desencade-nar la respuesta asmática. Obviamente,no sólo estamos aludiendo a una reduc-ción de la sensibilidad a nivel bioquími-co mediante intervenciones directas deltipo de vacunas hiposensibilizantes, sinosobre todo a nivel conductual tanto ensus dimensiones motoras, fisiológicascomo cognitivas. Sería interesante el de-sarrollar algún tipo de investigación ten-dente a determinar los efectos que pudie-ran tener intervenciones conductuales enel componente alérgico del asma.

4.4.2.4. Control de consecuencias reforzantesde la condición asmática, ya sean de tipopositivo (sobreprotección...) o por refor-zamiento negativo (interrupción de con-flictos, escape de otros estímulos aversi-vos...).

4.4.3. Técnicas) procedimientosterapéuticos

Los procedimientos de relajación y de-sensibilización han sido de los más utiliza-dos y con variantes que van desde losmétodos de Jacobson y Schulz hasta elde feedback EMG (Davis y cols., 1973;Scheer y cols., 1975). En la desensibiliza-ción las jerarquías utilizadas suelen reali-zarse con estímulos relacionados con losataques asmáticos, con estímulos que sondesencadenantes directos de los mismosy con circunstancias estressantes psicoló-gicamente idiosincráticas de un sujeto(aglomeraciones, desorden, relaciones in-

Estudios de Psicología fi ° r3-1983

76

Estudiosterpersonales...). Las exposiciones suelenhacerse de un modo muy gradual acercán-dose al modelo más ortodoxo de Wolpe,a fin de evitar el desencadenamiento decrisis asmática. En este sentido, convieveadvertir del grave peligro que puede co-rrer determinado tipo de pacientes porsu paso rápido al status asmático.

Tanto la relajación como la desensibi-lización tienen un efecto significativo enla mejoría de la condición asmática(Napp, Wells, 1978) si bien parece serque el segundo procedimiento es supe-rior al primero (Yorkston y cols., 1974).

Se ha empleado también entrenamientoasertivo (Walton, 1960) como medio decontrolar la ansiedad producida por larelación interpersonal, reestructuración cog-nitiva (Rathus, 1973; Costa, M. 1979),autocontrol con demora del uso del bron-codilatador (Sirota, Mahoney, 1974). Enun trabajo de Hock y cols. (1978) reali-zado con el propósito de evaluar variosmodos de intervención psicológica, seencontró que el Entrenamiento en Rela-jación por sí solo y combinado con En-trenamiento Asertivo incrementó el fun-cionamiento respiratorio y redujo el nú-mero de ataques. El EntrenamientoAsertivo por sí solo fracasó en mejorarla función respiratoria y tuvo una ten-dencia en incrementar la frecuencia deataques asmáticos.

El feedback de la resistencia total res-piratoria (TRR) determinada por la téc-nica de oscilaciones forzadas parece ofre-cer posibilidades en el control voluntariodel tono bronquial y por tanto, en el ali-vio de la condición asmática. Sin embar-go, los resultados hasta ahora obtenidos

Referencias

(Vachon, Rich, 1976) no son muy con-cluyentes por la magnitud reducida delcambio y por las poblaciones elegidas.En el estudio de Vachon y Rich no exis-tían pacientes con asma grave y necesita-dos de medicación del tipo corticosteroi-des. Estos mismos autores refieren quela magnitud del cambio referido es equi-valente a la observada después de unainhalación de Isoproterenol por lo quepocos asmáticos estarían satisfechos coneste nivel de alivio clínico.

Este procedimiento fue desarrolladopor Dubois, Brody, Lewis y Burgess(1956), simplificado por Goldman,Knudson, Mead, Peterson, Shwaker yWohl (1970) y automatizado por Leven-son (1974). Los detalles de la técnicapueden encontrarse de modo pormenori-zado en Vachon y Rick (1976) y Leven-son (1974) y de modo reducido en Feld-man (1976). Básicamente, este procedi-miento persigue entrenar al paciente areducir la resistencia respiratoria de lasvías aéreas mediante una información(feedback) amplificada y traducida en se-ñales acústicas o visuales acerca del nivelde resistencia de los tubos bronquiales.Según un paradigma de aprendizaje ope-rante, el paciente aprende a modificareste nivel.

Otras técnicas operantes (time-out,response-cost, shaping, modeling...) hansido usadas efectivamente para tratarconductas asociadas con el asma (Knapp,Wells, 1979) y para desarrollar progra-mas educativos mediante videotape(Moldojsky, Broder, Davis, Leznoff,1979).

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