EL ASIENTO DE LA PATOLOGACuando se concibe a la mente como extracerebral al igualque como intracerebral, el hecho de situar a la patologa enel interior de la mente del individuo no indica si se lo hacedentro o fuera de la persona. La patologa puede ubicarseen el interior del paciente, en su contexto social o en elfeedback entre ambos. La frontera artificial es confusa y, porlo tanto, el enfoque de la patologa debe modificarse. Laterapia orientada desde este punto de vista se basa en tresaxiomas. Cada uno de ellos pone el acento en cosas distintasque el axioma mencionado de la teora individual. En primerlugar, la vida psquica de un individuo no es exclusivamenteun proceso interno. El individuo influye sobre su contexto yes influido por ste por secuencias repetidas de interaccin.El individuo que vive en el seno de una familia es un miembrode un sistema social al que debe adaptarse. Sus accionesse encuentran regidas por las caractersticas del sistema, yestas caractersticas incluyen los efectos de sus propias accionespasadas. El individuo responde a los stress que se producenen otros lugares del sistema, a los que se adapta; y lpuede contribuir en forma significativa al stress de otrosmiembros del sistema. El individuo puede ser consideradocomo un subsistema, o parte del sistema, pero se debetomar en cuenta al conjunto. El segundo axioma que subyacea este tipo de terapia es el de que las modificaciones en una

estructura familiar contribuyen a la produccin de cambiosen la conducta y los procesos psquicos internos de los miembrosde ese sistema. El tercer axioma es que cuando unterapeuta trabaja con un paciente o con la familia de unpaciente, su conducta se incluye en ese contexto. Los terapeutasy la familia forman en conjunto un nuevo sistema,teraputico en este caso, que gobierna la conducta de susmiembros.Estas tres consideraciones la de que el contexto afectalos procesos internos, la de que las modificaciones del contextoproducen cambios en el individuo y la de que la conductadel terapeuta es significativa en este cambio siemprehan formado parte del sentido comn bsico de la terapia.Han ocupado el trasfondo en la bibliografa de psicoterapia,mientras los procesos internos se situaron en el primer plano.Sin embargo, no se ubicaron en el centro de la prctica psicoteraputica,en la que an existe una dicotoma artificial entreel individuo y su contexto social.Podemos mencionar un ejemplo tomado de los conceptosdel pensamiento paranoico, puesto que en este campo es fundamentallograr una comprensin del contexto del paciente.Sin embargo, en trminos intrapsquicos se sigue encarandoa la paranoia como un trastorno del pensamiento formal, enel que la percepcin de los acontecimientos es determinadapor procesos internos. Como lo escribi Aaron Beck: "entrelas personas normales, la secuencia percepcin-conocimientoemocines determinada en gran medida por el carcter dela situacin estmulo... (sin embargo) el paciente paranoidepuede abstraer selectivamente los aspectos de su experienciaque concuerdan con su idea preconcebida de persecucin, etc.Puede realizar juicios arbitrarios que no poseen fundamentosverdaderos. Habitualmente, stos pueden manifestarse a travsde la lectura de significados ocultos en los acontecimientos.Tambin tiende a generalizar en exceso instancias aisladasde intrusin, discriminacin, etc."'. En estos trminos, la pa- ranoia es un fenmeno interno relacionado con la realidadslo en forma tangencial.Comprese lo que acabamos de sealar con una concepcinde la paranoia referida al contexto. En un estudio deenfermos mentales con sntomas paranoides, Erving Coffmanseal que en las etapas iniciales de esta enfermedad, el contextosocial se complementa con el paciente que soporta laenfermedadI0. Los grupos sociales significativos, como loscompaeros de trabajo, intentan refrenar al paciente, ya quesus sntomas presentan un carcter destructivo. Lo evitan enla medida de lo posible y lo excluyen de las decisiones. Recurrena un modo de interaccin pacificador, evasivo, humorstico,que desalienta en lo posible la participacin del paciente.Pueden incluso espiarlo o constituir una red de convivenciapara lograr subrepticiamente que recurra a una atencinpsiquitrica. Su bien intencionado tacto y reserva despojanal paciente de un feedback correctivo, con la consecuenciaulterior de construir alrededor del paranoico una comunidadparanoide real.El pensamiento y la conducta paranoides tambin puedencrearse experimentalmente en profesionales normales, de- educacinsuperior, a travs de experiencias de grupo tales comolas proyectadas en los Leadership Institutes de la TravistockClinic. En el "ejercicio de grupo amplio", entre treinta y cincuentaparticipantes se encuentran sentados en crculos concntricoscuyo nmero oscila entre tres y cinco. Los profesionalesse encuentran diseminados a travs de los crculos,utilizando ropas de trabajo, con caras impasibles y permanecensilenciosos. Al grupo se le asigna una tarea ambigua: la deestudiar su propia conducta.Dentro del marco de esta tarea sin lder, los participantesrealizan declaraciones que no se dirigen a nadie en particular;debido a la forma en que se han sentado, adems, los participantesse dan la espalda y no pueden ver al que habla. Eldilogo no se desarrolla; una afirmacin puede ser seguida

por otra afirmacin en un rea diferente. Las comunicacionesno son refrendadas por feedback que concuerden o disientancon ellas. Se observa constantemente la aparicin de sospechas,confusin acerca de la naturaleza de la realidad que seexperimenta, la bsqueda de un objetivo y, finalmente, laaparicin de chivos emisarios en el grupo o el etiquetamientode los profesionales como perseguidores omnipotentes. En estecontexto, se desarrolla invariablemente el "pensamiento paranoide",que es expresado por participantes cuyas circunstanciasde vida y cuyas historias han sido muy diferentes. Esevidente as, que la experiencia individual depende de caractersticasde la idiosincrasia del individuo en el contextode su vida habitual.EL ESTUDIO DE UN CASOEn el pas de las maravillas, Alicia creci repentinamentehasta alcanzar una estatura gigantesca. Lo experiment sintiendoque creca, mientras la habitacin se haca ms pequea.Si Alicia hubiese crecido en una habitacin que lo hubiesehecho con el mismo ritmo, hubiese sentido probablementeque todo permaneca igual. Slo si Alicia o la habitacincambian por separado su experiencia se modifica. Essimplista, aunque no incorrecto, decir que la terapia intrapsquicase centra en el cambio de Alicia. Una terapia estructuralde familia intenta cambiar a Alicia en forma conjuntacon la habitacin.El tratamiento de un paciente con desrdenes paranoidesdel pensamiento es instructivo en relacin con estas diferentesconcepciones. Una viuda italiana de cerca de setenta aos,que haba vivido en el mismo departamento durante veinticincoaos, comprob un da, al regresar a l, que le habanrobado. Decidi mudarse y llam a una compaa de mudanzas.Fue el comienzo de una pesadilla. Segn su relato, laspersonas que se ocuparon de su mudanza intentaban con-trolar-sus pasos. Cuando desplazaban sus pertenencias, intencionalmentecolocaban fuera de lugar o perdan sus preciosasposesiones. Dejaron siniestras inscripciones criptogramasen sus muebles. Cuando sali, la siguieron, hacindosesecretamente seales entre s. Concurri a ver a un psiquiatra,que le dio tranquilizantes, pero sus experiencias no cambiaron.Fue enviada entonces a una unidad de internacin en la queotro psiquiatra la entrevist. Intencionalmente, ste dej unasbotellas sobre la mesa. Aunque no saba qu eran, de todasmaneras ella las consider peligrosas. El psiquiatra le recomendque se hospitalizase, pero se neg.Fue a ver a otro terapeuta, cuyas intervenciones se basabanen una comprensin ecolgica de los ancianos y solitarios.Le explic a la mujer que ella haba perdido su caparaznla antigua casa en la que conoca a todos los objetos, al barrioy a las personas que vivan en l. De ese modo, y comotodo crustceo que pierde su caparazn, era vulnerable. Larealidad producira nuevos efectos. Estos problemas desapareceran,le asegur, cuando le creciese una nueva caparazn.Ambos discutieron acerca del modo eficaz para abreviar eseperodo. Ella deba deshacer todo el equipaje, colgar los cuadrosque haban decorado su departamento anterior, poner loslibros en los estantes y organizar el departamento para quetodo le fuese familiar. Tena que "rutinizar" todos sus movimientos.Deba levantarse a la misma hora, hacer las comprasen un momento determinado de la jornada, ir a los mismosnegocios y tiendas, y as sucesivamente. Durante dos semanas,no tena que intentar hacerse de nuevos amigos en elnuevo barrio. Deba ir a visirr a sus antiguos amigos, peropara no abusar de sus amigos y de su familia, no deba describirninguna de sus experiencias. Si alguien la interrogabaacerca de sus problemas, les dira que, simplemente, eran losproblemas de los ancianos, ilgicos y temerosos.Esa intervencin estableci una rutina para ayudar a la pacientea aumentar su sentido de familiaridad con un nuevo

territorio, en una forma muy similar a la que utilizan los animalespara explorar y examinar un rea desconocida. La terrorficaexperiencia de la escasa familiaridad con nuevascircunstancias haba sido interpretada por esta solitaria personacomo una conspiracin contra ella. A travs de las mismasmedidas mediante las cuales haba intentado comunicarsus experiencias, el feedback de su medio haba amplificadosu sensacin de ser anormal y psictica. Sus parientes y amigosse haban asustado ante su actitud y, a su vez, la habanasustado mediante su conspiracin secreta. A su alrededor,se haba desarrollado una comunidad paranoide. Dos psiquiatrasle diagnosticaron una psicosis con alucinacin paranoide y,de acuerdo con esta interpretacin, le sugirieron que se internase.Sin embargo, un terapeuta basado en una concepcin delcontexto interpret su mudanza a un nuevo departamentocomo una crisis ecolgica. De acuerdo con la metfora de Aliciaen su habitacin, percibi a la mujer como cambiando conmayor lentitud que su mundo. Su intervencin implic uncambio de la posicin de la mujer en el mundo proporcinnndole un control sobre l hasta que le fuese familiar. Actupara proteger a la mujer, hacindose cargo de la situacin,guindola hasta tanto le creciese "una nueva caparazn". Almismo tiempo, bloque los procesos de feedback que potenciabanla patologa de la paciente. Su intervencin modificla experiencia de sta en relacin con sus circunstancias ysus sntomas, as, desaparecieron rpidamente. Sigui viviendoen su nuevo departamento, con la independencia que deseaba.En este ejemplo, al igual que en la parbola del comandantePeary, el cambio st produjo en menor medida en lo que concernaal interior o al exterior del paciente que en lo referentea la relacin de la paciente con sus circunstancias.La terapia estructural de familia encara el proceso del feedbackentre las circunstancias y las personas implicadas loscambios impuestos por una persona sobre sus circunstancias yla forma en que los feedback en relacin con estos cambios