el abc de la terapia cognitiva dr. martin camacho

7/26/2019 El ABC de La Terapia Cognitiva Dr. Martin Camacho

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El ABC de la Terapia Cognitiva

Lic. Javier Martn Camacho-Ao 2003-

[email protected]

IntroduccinEl presente artculo har un breve recorrido por los principales lineamientos

de la Escuela de Psicoterapia Cognitiva.En los ltimos aos el auge, desarrollo y expansin de los modelos cognitivos

le ha dado a esta orientacin un lugar central dentro de las psicoterapias. Esimportante establecer una diferencia entre Psicologa Cognitiva y PsicoterapiaCognitiva, si bien ambas estn relacionadas, los autores ms destacados de laPsicologa Cognitiva hicieron sus principales desarrollos lejos de los consultorios declnica psicoteraputica en la mayora de los casos, marcando una clara diferencia

con otros modelos.Los modelos cognitivos ponen especial atencin a las cogniciones,entendiendo por estas en un sentido amplio a las ideas, los constructos personales,las creencias, las imgenes, las atribuciones de sentido o significado, lasexpectativas, etc.. La importancia que tienen las cogniciones es central en losprocesos humanos en general y en la gnesis de los trastornos mentales enparticular.

Los desarrollos cognitivos se extendieron a muchos mbitos que exceden laprctica de la psicoterapia, como por ejemplo la educacin, la inteligencia artificial,las organizaciones, etc..

Un aspecto relevante de los modelos cognitivos es la sistematizacin de sus

tratamientos y el especial cuidado en cuanto a las validaciones empricas; esto hizoque la psicologa cientfica se acercara a la prctica psicoteraputica.

Diferencias entre la Psicologa Cognitiva y la Psicoterapia CognitivaLa palabra Psicologa deriva del griego, psique (): alma, mente, espritu,

vida y logos (): palabra, razn, inteligencia, pensamiento. Entoncesentendemos etimolgicamente a la psicologa como la razn o la palabra consentido que puede dar cuenta de la mente humana o del espritu.

Por otra parte la palabra Psicoterapia, tambin deriva del griego psique(): alma, mente, espritu, vida y terapeuo (): que significa cuidar,cultivar, tratar, curar, podramos traducirla como el cuidado del alma o de la vida.

Ya Scrates propona que la gente hiciera psicoterapia en el sentidoetimolgico del trmino, que cuidara y cultivara su espritu. El sentido griego de lapalabra era ms amplio que el de nuestra palabra alma o espritu actual.

Por otra parte etimolgicamente Cognitiva deriva de otra palabra griega quees gnome () que significa facultad de conocer, entendimiento, razn, juicio. Lamisma palabra se utiliza para aquella famosa y clebre sentencia que sintetiza elespritu griego, la muy conocida Concete a ti mismo ().

Podemos decir entonces haciendo un anlisis etimolgico y conservando lasignificacin original, que la Psicologa Cognitiva ser el estudio y comprensin delas facultades del entendimiento humano, y abarcar los diferentes procesos de la

adquisicin de conocimiento. En cambio la Psicoterapia Cognitiva ser el cuidado ycura del espritu mediante la razn. Podramos traducir esto a un lenguaje ms


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fluido diciendo que es un procedimiento mediante el cual se puede conocer,mejorar, curar y cultivar el alma humana.

La Psicologa Cognitiva estudia procesos bsicos tales como la memoria, laconcentracin, la formacin de conceptos, el procesamiento de la informacin, etc..En cambio la Psicoterapia Cognitiva, dise mtodos especficos (tratamientos) apartir de algunos desarrollos de la Psicologa Cognitiva, que permiten ser aplicadosa distintas personas con distintas problemticas para mejorar su calidad de vida,solucionar problemas humanos y tratar trastornos mentales. Tambin esimportante sealar que la Psicoterapia Cognitiva no se basa exclusivamente ni esun desarrollo tecnolgico de la Psicologa Cognitiva (Ingram, 1986; Ibaez, 1988;Tous, 1989). En este trabajo pondremos especial nfasis en la PsicoterapiaCognitiva, ya que como dijimos si bien sus desarrollos son paralelos y existenalgunos elementos que se relacionan, la prctica clnica no se sustenta niencuentra su fundamentacin exclusiva en los principios bsicos de la PsicologaCognitiva.

Los antecedentes de la Psicoterapia Cognitiva

El principal antecedente histrico de la Terapia Cognitiva que se suele citares el de Epcteto quien en el Enchiridion, en el Siglo I, dice: No son las cosasmismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de las cosas. Enesta frase se pone de manifiesto uno de los preceptos bsicos de la cognitiva, loimportante no es lo que pas, sino la significacin que se le da a eso que pas, elsentido o la atribucin de significacin, en sntesis la construccin particular de larealidad. El estoicismo es el referente filosfico ms importante, desde Cicernhasta Marco Aurelio se destac el lado subjetivo de la realidad y el papel estrechoque los pensamientos juegan en las pasiones, elementos centrales que sernretomados y desarrollados por la Cognitiva. El Cognitivismo tambin toma aportesde autores como Kant y ms actualmente de filsofos existencialistas, aunque es

importante sealar que existen muchas lneas y escuelas dentro de la PsicoterapiaCognitiva y cada una de ellas toma algn referente particular.

En el campo de la Psicologa uno de los principales exponentes fue Piaget querealiz importantes estudios, fundamentalmente en el desarrollo, maduracin yadquisicin de las capacidades cognitivas de los nios.

Particularmente la Psicoterapia Cognitiva surgi a partir de dos fenmenos:a- El Simposio de Hixson y el surgimiento de las Ciencias Cognitivas: en este

famoso Simposio, celebrado en 1948, se sientan las bases de un nuevoparadigma que centra su atencin en el procesamiento de la informacin.

b- Los escasos resultados teraputicos que obtenan las psicoterapias

hegemnicas, tanto el psicoanlisis como el conductismo, particularmente en lostrastornos depresivos.El Cognitivismo surgi fundamentalmente como una reaccin a los modelos y

desarrollos conductuales, ya que para estos ltimos la persona responda slo apartir de condicionamientos o aprendizajes ambientales, para la Cognitiva no sloimportar el estmulo, sino principalmente la particular configuracin que lapersona haga de esos estmulos, lo que se dio en llamar el Paradigma delProcesamiento de la Informacin.

El conductismo fue el paradigma imperante, desde principios del siglo XXhasta la dcada del 40, sobre todo en el campo de la psicologa acadmicaexperimental, y el psicoanlisis ejerca su fuerte influencia en la prctica clnica,

pero como genialmente seala Gardner (1996) en la Nueva Ciencia de la Mente:Entre el credo duro de los conductistas y las conjeturas desenfrenadas de los


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freudianos, era difcil entrar de una manera cientficamente respetable en elterritorio de los procesos del pensamiento humano.

El surgimiento de la Psicoterapia CognitivaLa Psicoterapia Cognitiva surgi desde dos sectores, por un lado autores que

venan del Psicoanlisis y por otro representantes del sector conductista, pero msall de estas dos corrientes, se destaca Kelly (1955), como el primer tericocognitivo, ya que presenta un enfoque de la persona y la terapia desde un planteoclaramente cognitivo (Weishaar y Beck, 1987).

Kelly le daba una especial atencin al fenmeno de la anticipacin(Feedforward), que ya se esbozara en el Simposio de Hixson por psiclogos comoLashley (1948). La teora de este autor se basa en el estudio de la organizacinparticular de las estructuras que permiten darle significacin a la realidad y suterapia en la comprensin y modificacin de las estructuras disfuncionales para elindividuo.

Los principales exponentes de la Psicoterapia Cognitiva, originalmente venandel Psicoanlisis, entre ellos Ellis (1962) y Beck (1967), ambos se alejaron de esa

escuela por considerar que la misma no aportaba evidencia emprica relevante niresultados favorables en el trabajo clnico. Por esta razn la Psicoterapia Cognitivapuso un acento especial en la comprobacin, validacin e investigacin de susteoras y fundamentalmente de su prctica.

Ellis desarroll lo que se conoce como la Terapia Racional EmotivaConductual o TREC, en donde todos los componentes eran tomados en cuenta, lorevolucionario de su aporte fue la actitud del terapeuta que para l deba ser activay directiva, sustituy la clsica escucha pasiva por un dilogo con el paciente, endonde se debata y se cuestionaba sus pensamientos distorsionados que se creaeran los determinantes de sus sntomas.

Beck en su ya clsico libro Terapia Cognitiva de la Depresin (1979), cuenta

como comenz a cuestionar primeramente algunos aspectos tericos delPsicoanlisis, hasta que sus propias investigaciones con pacientes deprimidos, lospocos xitos que encontraba entre sus colegas que estaban siendo sometidos alargos e ineficaces tratamientos y las inconsistencias que fue encontrando en eltrabajo con pacientes depresivos, segn sus propias palabras: Me llevaron aevaluar de un modo crtico la teora psicoanaltica de la depresin y, finalmentetoda la estructura del psicoanlisis. Es as que comienza a desarrollar lo queposteriormente se transformara en una de las psicoterapias ms eficaces para eltratamiento de la Depresin.

La otra lnea de desarrollos que conform los orgenes de la Terapia Cognitiva

corresponde a los autores que provenan del Conductismo y viendo las limitacionesdel mismo comenzaron a incorporar y ampliar sus concepciones, entre ellos losms destacados fueron Bandura (1969), Meichenbaum (1969) y Lazarus (1971). Espor eso que a veces se habla de la Terapia Cognitivo-conductual, para mostrar estecarcter integrador de dos modelos que en aquel entonces comenzaban a confluir.El aporte fundamental de estos autores fue la inclusin del determinismobidireccional entre el individuo y el medio y en el aspecto prctico la inclusin deprobadas tcnicas de intervencin clnica, tales como la desensibilizacinsistemtica.

Conceptos fundamentales de la Terapia Cognitiva

En la Psicoterapia Cognitiva no existe como en otras escuelas un corpusterico unificado o un autor centralizador, por eso a veces resulta difcil plantearlos conceptos centrales sin tomar partido por uno u otro autor. En general existe


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cierto consenso respecto de los lineamientos bsicos, pero pueden encontrarsedistintas conceptualizaciones o incluso trminos diversos que hacen referencia almismo proceso. Tratar de dar una conceptualizacin general de los principalesaspectos relevantes para la Terapia Cognitiva.

Estructuras, procesos y resultados cognitivosLas estructuras cognitivas pueden relacionarse con los esquemas, los

procesos cognitivos con la atribucin de sentido que se da a partir de losesquemas. Los resultados cognitivos se relacionan con las creencias, que son elresultado del proceso que se da entre los esquemas y la realidad, dichas creencias asu vez influyen en el mismo proceso.

Esquemas

Creencias

Realidad

EsquemasEl concepto de esquema es clave para todas las lneas cognitivas, fue

utilizado originalmente por Barlett (1932) para referirse a procesos relacionados

con la memoria, tambin fue mencionado posteriormente por Piaget (1951),tambin Neisser (1967) lo defini como la estructura responsable de losmecanismos que guan la atencin selectiva y la percepcin; luego fue reformuladoy ampliamente utilizado por Beck (1979).

Para Beck, los esquemas son patrones cognitivos relativamente estables queconstituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Laspersonas utilizan sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuirsignificaciones a los datos del mundo. Los esquemas tambin fueron definidoscomo estructuras ms o menos estables que seleccionan y sintetizan los datos queingresan.

Todas las personas contamos con una serie de esquemas que nos permiten

seleccionar, organizar y categorizar los estmulos de tal forma que sean accesibles ytengan un sentido para nosotros, a su vez tambin posibilitan identificar yseleccionar las estrategias de afrontamiento que llevaremos a la accin.

Los esquemas podemos pensarlos en un continuo que va en cada persona delo activo a lo inactivo y de lo modificable a lo inmodificable. En funcin de lavalencia decimos que los esquemas que estn siempre activos son hipervalentes yaquellos que lo hacen en situaciones particulares son latentes.

Los esquemas son adaptativos y van tomando su forma mediante lasrelaciones que las personas van estableciendo con el medio, a partir de all y de losdeterminantes genticos se van constituyendo las pautas propias de los mismos.Primeramente tuvieron un fuerte sentido adaptativo intentando la supervivenciatanto psicolgica como fsica de la persona, pero en algunos casos las formas quese utilizaron para sobrevivir en una poca son utilizadas de manera automtica,


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rgida y desadaptativa en cualquier situacin, lo que puede llegar a ocasionartrastornos psicolgicos severos.

CreenciasLas creencias son los contenidos de los esquemas, las creencias son el

resultado directo de la relacin entre la realidad y nuestros esquemas. Podemosdefinir a las creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapasinternos que nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan atravs de la experiencia.Existen diferentes tipos de creencias, clsicamente hablamos de:

Creencias nucleares: son aquellas que constituyen el self de la persona, sondifciles de cambiar, dan el sentido de identidad y son idiosincrsicas. Ej.: Yo soyvarn.

Creencias perifricas: se relacionan con aspectos ms secundarios, son msfciles de cambiar y tienen una menor relevancia que las creencias nucleares.

Ej.: La vida siempre te da una segunda oportunidad.

Creencias perifricaso secundarias

Creencias centraleso nucleares

Las creencias nucleares constituyen el ncleo de lo que nosotros somos,nuestros valores, nuestras creencias ms firmes e inconmovibles, justamente poreso es que nos dan estabilidad y nos permiten saber quienes somos. En cambio lasperifricas o secundarias son ms satelitales y no involucran a los aspectoscentrales de la personalidad, por lo tanto pueden modificarse con ms facilidad.

Obviamente entre estas dos posibilidades existir una escala amplia, en cuanto a laimportancia o centralidad que cada persona le atribuya a las creencias.Las creencias nucleares nos permiten decir quienes somos, por ejemplo al

decir soy varn aunque parezca una verdad obvia, es una creencia fundamental,ms que una verdad se trata simplemente de una creencia, ya que hay personasque siendo varones biolgicamente hablando, creen que son mujeres y viven comotales, por lo tanto la afirmacin sobre nuestro gnero, es una creencia. Al ser unacreencia nuclear no la cuestionamos y la damos por supuesta, nos da estabilidadcomo personas y nos permite a partir de all construir y proyectarnos como sereshumanos. Sobre esta afirmacin y creencia bsica es que se asientan otrascreencias centrales tal como la de soy varn y me gustan las mujeres o soy varn

y me gustan los varones, estas dos opciones marcarn dos caminos distintos, perola identidad de gnero no entra en juego, en los dos casos la afirmacin centralsobre el gnero ya est hecha. En el primer caso un varn se dir soy heterosexual


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y en el segundo caso se dir soy gay y a partir de all se irn constituyendo otrascreencias que dirn quiero que mi vida sea de esta manera o de esta otra. En esteejemplo vemos como las creencias se van consolidando a partir de ciertasafirmaciones nucleares, primero las creencias de gnero, luego las de orientacinsexual, etc.. Podemos ver como las creencias comienzan a constituir un entramadode significaciones que van dando densidad a nuestra personalidad.

Si las creencias nucleares son puestas en duda se genera una sensacinprofunda de inestabilidad y angustia, porque todo lo conocido pasa a sercuestionado, es como si se movieran los cimientos de un edificio, toda la estructurase mueve. Por eso cuando una persona se cuestiona sobre su orientacin sexual esfrecuente que se angustie, mucho ms an cuando se cuestiona su gnero.

Recordemos que uno de los factores que genera ms estrs es laincertidumbre, por eso no saber algo central respecto de nosotros mismos puedeser tan angustiante. Habitualmente las personas van a terapia porque alguna delas creencias bsicas que le daban sustento, estabilidad y tranquilidad es puesta enduda. Si una persona tiene la creencia: Soy feliz con mi pareja, puede sentirsemuy contenta, tranquila y satisfecha, pero si a esa misma creencia le agrega un

simple signo de pregunta, las cosas cambiaran drsticamente: Soy feliz con mipareja? ya no suena tan lindo como antes. La duda y la incertidumbre respecto dealguna o varias creencias suele ser uno de los motivos por los cuales las personascomienzan terapia. Es comn que las personas se angustien y estresen muchocuando no saben cuales son las reglas de juego o no sepan aspectos importantes desu vida o su self, cuanto ms relevante y nuclear sea lo incierto ms angustiagenerar. En las relaciones afectivas por ejemplo, es importante para reducir laincertidumbre y hacer predecible dicha relacin, establecer ciertos parmetros yreglas de funcionamiento, por eso necesitamos ponerle un nombre a la relacin, yasea decir somos novios, amantes, amigovios, etc., habitualmente cuando nosabemos bien que tipo de relacin tenemos el nivel de incertidumbre aumenta y

puede transformarse en un foco estresognico. Si no se sabe bien quien es el otropara nosotros y que tipo de relacin tenemos, tampoco queda claro que tenemosque esperar del otro o que se espera de nosotros mismos respecto de dicha relacin.

La dinmica entre las creencias y los esquemas son la base de sustento delos sntomas segn la Terapia Cognitiva, por lo tanto el trabajo sobre las creenciases una labor central en este tipo de abordaje.

Pensamientos automticosEn general se dice que el pensamiento se relaciona con el fluir de la

conciencia y que tiene tres elementos:

La direccionalidad: hacia donde est dirigido dicho pensamiento. El curso: o la velocidad del pensamiento. El contenido: es lo que se piensa concretamente.

En el caso de los pensamientos automticos, estos se definen por su carcterimpuesto, son pensamientos que aparecen en el fluir del pensamiento normal ycondicionan su direccin o curso; se les atribuye una certeza absoluta, por eso noson cuestionados y condicionan la conducta y el afecto. En general son breves,telegramticos, pueden ser verbales o aparecer en forma de imgenes, a la personase le imponen, por eso son automticos.

Los pensamientos automticos son fugaces, conscientes, pueden entendersecomo la expresin o manifestacin clnica de las creencias. Ya que en general las

personas no son plenamente conscientes de sus creencias, pero si lo son o lopueden llegar a ser de sus pensamientos automticos. Un ejemplo de pensamientoautomtico podra ser el de una mujer que estando en una fiesta mira a un hombre


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que le gusta y se dice: Ests fea, No te va a dar bola, Igual te vas a quedarsola o Te va terminar dejando. Estos pensamientos automticos podrancorresponder a una creencia nuclear del tipo: No merezco el amor de nadie.

Ests fea No te va a dar bola

Te va a terminar Igual te vas a

dejando quedar sola

La Psicoterapia Cognitiva trabaja con esos dilogos internos que todostenemos, gran parte de nuestra vida la pasamos hablndonos a nosotros mismos,este fenmeno que ya sorprendi a los griegos es responsable de muchas de lascosas que nos pasan tanto las buenas como las malas. Al repetirnos tantas veceslos mismos contenidos, terminamos creyendo con un nivel muy alto de certeza, loque ellos afirman, sin someterlos a un juicio crtico. En el siguiente chiste1quedaclara la importancia de los pensamientos automticos y las creencias.

1Tomado del libro Terapia Gestalt (1988) de Castanedo Secadas, Editorial Herder, Barcelona.

No merezco

el amor de

nadie


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El mtodo teraputicoLa Psicoterapia Cognitiva se caracteriza por ser un tratamiento:

Activo: ya que terapeuta y paciente cumplen ambos roles activos en la terapia. Directivo: el terapeuta es el que dirige mediante sus intervenciones dicho

tratamiento. Estructurado: existen ciertos pasos a seguir para la realizacin del mismo. Con tiempos limitados: se planifica el trabajo teraputico acotando el mismo a

cierto perodo de tiempo.

La Psicoterapia Cognitiva es un procedimiento que se desarrolloriginalmente para tratar la depresin, pero actualmente se desarrollaron diseosque permitieron tratar otros trastornos y otras diversas problemticas humanas.

El tratamiento se basa fundamentalmente en el supuesto terico de que laconducta y los afectos de una persona se encuentran determinados por su forma deestructurar el mundo (Beck, 1976).

El esquema bsico de la Terapia Cognitiva puede ser graficado como untringulo en donde en cada vrtice podemos ubicar a los pensamientos o

cogniciones, la conducta y la emocin.

Pensamiento

Emocin Conducta

Los pensamientos se relacionan estrechamente con las emociones y lasconductas, entre todas existe una influencia recproca pero sta no debe serentendida como una causacin. Analicemos un ejemplo: un paciente depresivo quese dice (pensamiento): No sirvo para nada, esto probablemente lo haga sentirseangustiado (emocin) y seguramente esto har que llore, se tire en la cama, intentesuicidarse (conductas), al verse as corroborar su creencia inicial: No sirvo paranada.

Cuando el circuito est establecido basta que aparezca un leve pensamiento oemocin para que todo se active.Recordemos que las creencias las personas las construyeron a partir de

experiencias y procesos cognitivos particulares, por eso la Terapia Cognitiva sevaldr de estos mismos elementos para el trabajo clnico. El terapeuta junto con elpaciente tratar de crear experiencias para contrastar sus creencias.

El vnculo o relacin teraputicaLa relacin teraputica que se da entre el paciente y el terapeuta se describe

por lo que se conoce como empirismo colaborativo. Se habla de empirismo porquese buscar evidencia que refute o confirme los supuestos o creencias en cuestin,

no se trata simplemente de debatir sobre el tema, sino que el paciente junto alterapeuta construirn experimentos que permitan encontrar datos empricos en la


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realidad. Es colaborativo porque ambos se comprometen a trabajar juntos paramejorar los problemas del paciente, la actitud de ambos es de colaboracin activa.

Este vnculo teraputico se dio en llamar la metfora de los dos cientficos,terapeuta y paciente trabajan como dos cientficos que colaboran para encontrarlas mejores alternativas para uno de ellos, el paciente, que sabe de su padecer y endonde el otro, el terapeuta aporta su saber y experiencia para guiar el proceso. Estacaracterizacin tienen su origen en la comparacin que hiciera Kelly (1955) delhombre entendindolo como a un cientfico.

La metfora de los dos cientficos es la mejor sntesis de lo que la TerapiaCognitiva ofrece, porque el tratamiento consiste bsicamente en identificar lascreencias disfuncionales del paciente, que tal como hacen dos investigadores setransforman en hiptesis a contrastar, todava no se sabe de su certeza por eso selas someter a contrastacin para ver si dichas creencias son falsas o verdaderas. El terapeuta debe mantener una actitud abierta, curiosa, desprejuiciada enla medida de lo posible, tal como se espera de un cientfico. Luego de identificadaslas creencias (ahora transformadas en hiptesis) deben ser contrastadas con larealidad y para ello se necesitan construir experiencias o experimentos que

permitan comprobar su grado de veracidad o su falsedad. Esta comparacin entrela labor del cientfico con el trabajo clnico tambin remarca uno de los pilares de laTerapia Cognitiva, que es la investigacin emprica.

El terapeuta cognitivoEl terapeuta segn Beck (1979) debe tener tres caractersticas bsicas que

son:

Aceptacin: el terapeuta debe aceptar plenamente al paciente, su mundo y susproblemas, aunque no comparta su cosmovisin o filosofa de vida.

Autenticidad: el terapeuta debe ser genuino, sincero y autntico, la falta dehonestidad por parte del mismo dificultan el establecimiento de un buen vnculoteraputico. Si uno como terapeuta va a decir algo agradable slo para hacersentir bien al paciente, pero sin creerlo y sentirlo verdaderamente, serpreferible no decirlo, la franqueza y la autenticidad deben ser valoresfundamentales del terapeuta.

Empata: con este trmino se hace referencia a la capacidad de poder ponerse enel lugar del otro, si bien esto puede ser difcil en muchos casos, se trata de serreceptivo con el sufrimiento del otro, tampoco es algo mimtico que hace que

uno est en el lugar del otro realmente, sino simplemente que pueda resonarinternamente, comprender y acompaar en el padecimiento al paciente.

El modelo de la Terapia Cognitiva para la depresinLa Psicoterapia Cognitiva como mencionamos anteriormente surgi

fundamentalmente en el campo de los problemas afectivos, en particular comotratamiento para la depresin unipolar sin sntomas psicticos. El modelo se basaen tres conceptos centrales que son los esquemas, la Trada Cognitiva y lasdistorsiones cognitivas. Nos ocuparemos de las dos ltimos, ya que de losesquemasnos hemos referido anteriormente.

Debido al carcter introductorio de este artculo, el mismo se centrar en eltrabajo tpico para la depresin, se eligi este cuadro ya que fue el que inicialmentemotiv los principales trabajos de investigacin clnica, aunque el abordaje


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cognitivo tambin fue validado y mostr altos niveles de eficacia en muchos otrostrastornos y problemticas.

La Trada CognitivaEl paciente depresivo tiene una alteracin en los patrones cognitivos que lo

inducen a tener una:

Visin2 negativa de s mismo: se considera un intil, un perdedor, se vedesgraciado, torpe, enfermo, tiende a subestimarse constantemente. Piensa quele faltan las cualidades o atributos que lo haran ser feliz, alegre o bueno.

Visin negativa de sus experiencias: considera las relaciones con el medio entrminos de derrotas o frustraciones, tiende a sentir que no puede enfrentar lasexigencias de la vida. Cada pequea actividad se transforma en un esfuerzoterrible, tienden a ver los obstculos y problemas constantemente.

Visin negativa del futuro: tiende a ver el porvenir como negro, slo vendrn

cosas peores, les cuesta mucho proyectarse con un sentido realista u optimista.En los pacientes depresivos el sntoma principal es la desesperanza por eso elfuturo se ve como algo tan sombro.

Las distorsiones cognitivasDurante el procesamiento de la informacin pueden ocurrir ciertas

alteraciones que lleven a los pacientes a sacar conclusiones arbitrarias, se handescripto varias distorsiones o errores cognitivos para los pacientes depresivos,aunque tambin pueden encontrarse en muchas otras patologas y en personas sintrastornos psicolgicos.

Las principales distorsiones cognitivas son:

Inferencia arbitraria: es el proceso por el cual se adelanta una conclusin sinevidencia a favor que la sustente o cuando se sostienen ciertas afirmacionesincluso con evidencia contraria. Por ejemplo pensar que van a dar mal unexamen, incluso habiendo estudiado mucho y teniendo aprobados todos losexmenes anteriores con buenas calificaciones.

Maximizacin: consiste en agrandar ciertos aspectos o cualidades; en el caso delos pacientes depresivos maximizan los errores, las carencias, las faltas, lasprdidas.

Minimizacin: se da cuando se subestiman o empequeecen ciertos aspectos ocualidades; los pacientes depresivos minimizan los logros, los xitos, las buenascualidades, los aciertos.

Abstraccin selectiva: consiste en centrarse en un aspecto, atributo o detallesacndolo del contexto, dejando de lado caractersticas relevantes de lasituacin y a partir de all elaborar ciertas conclusiones. Los pacientesdepresivos tienden a recortar los aspectos negativos y mediante ellos sacar

2El canal privilegiado en la terapia cognitiva, al menos en las posturas clsicas, parece ocuparlo el sentido de la vista, estegiro marca una distincin respecto del psicoanlisis, en donde el canal sobre el que se focaliza es la escucha. Este acceso alconocimiento mediante el canal de la vista acerca a esta postura con la tradicin mdica, que privilegia lo observableponiendo nfasis en el ojo clnico.


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conclusiones que comprueben su inutilidad, su poca vala personal o susdefectos.

Generalizacin excesiva: se da cuando a partir de uno o varios hechos osituaciones aisladas se sacan reglas que se generalizan para otras situaciones.En el caso de los pacientes depresivos, por ejemplo pueden a partir de unfracaso sentimental concluir que nunca van a poder estar en pareja.

Personalizacin: es la tendencia a autoatribuirse hechos y fenmenos externosque no tienen que ver con ellos mismos y sin evidencia que establezca dicharelacin. Un paciente deca: Yo mat a mi hermano, al investigar esta creenciadescubr que el hermano se haba suicidado, en la familia el nico confidente yapoyo era mi paciente, quien evit que varias veces se suicidara, de hecho casi elnico motivo que su hermano tena para vivir era el afecto que senta por l, a lamuerte de este mi paciente carg con toda la culpa y se atribuyo la muerte de suhermano.

Pensamiento dicotmico: tambin llamado pensamiento absolutista, todo onada, o blanco o negro. Consiste en la utilizacin de categoras polares paraclasificar a situaciones o personas, sin poder ver matices o grados, todo seevala en extremos. Por ejemplo: bueno/malo, santo/pecador, fiel/infiel,justo/injusto. Los pacientes depresivos tienden a atribuirse las categoras delextremo negativo.

Estas distorsiones cognitivas se dan como dijimos en distintas personas, noslo en los pacientes depresivos, pondremos algunos ejemplos para mostrar comose da en otras ocasiones; en el caso de las personas que le tienen fobia a lascucarachas que suelen mirar ms los zcalos y rincones, obviamente quien abstrae

selectivamente este aspecto tiene ms oportunidades de ver cucarachas que quienno lo hace. En el caso de los trastornos de la alimentacin existe una marcadadicotomizacin del pensamiento en donde se le atribuye a las personas flacas unaserie de caractersticas tales como: ser feliz, exitosa, etc. y en el otro polo se ubicana aquellas personas que tienen problemas con el peso, sin pensar gradosintermedios, o se est absolutamente gorda o flaca, a las cuales se les atribuye:infelicidad, fracasos, etc.. En los paciente con ataques de pnico suelen estarmaximizados las sensaciones corporales, en particular las respuestas fisiolgicastales como zumbidos, taquicardias, disneas, etc., la misma maximizacin se da enlas personas hipocondracas en donde las enfermedades ocupan su pensamiento

constantemente y escudrian su cuerpo constantemente en la bsqueda de esaenfermedad fatal. Habitualmente digo que si miramos a una hormiga es un bichitoinsignificante, pero si la miramos con una lupa se transforma en un monstruo, lomismo le ocurre a las personas que distorsionan en este sentido.

Los modelos de intervencinLa Psicoterapia Cognitiva tiene un grado de especializacin muy alta; se han

creado tratamientos especficos para trastornos especficos, lo que puede llegar adificultar la generalizacin del modelo. Si bien todos los tratamientos cognitivosguardan un especial cuidado sobre los pensamientos automticos y las creencias,los modelos de intervencin para cada cuadro tienen diferencias significativas.

Incluso las diferentes escuelas dentro del movimiento Cognitivo tienen unadiversidad muy amplia.


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A modo de panorama general simplemente sealar los principales modelosde la Escuela Cognitiva, los mismos clsicamente fueron englobados en dosgrandes grupos que son llamados: Racionalistas y Posracionalistas oConstructivistas, seguir la clasificacin que proponen Feixas y Mir (1993).

Los modelos racionalistas:

Entrenamiento en habilidades: De autocontrol: (Kanfer, 1970; Thoresen y Mahoney,

1974, Rehm, 1977; Rehm y Rokke, 1988). De resolucin de problemas: (DZurilla, 1976; DZurrilla

y Goldfried, 1971; Spivack y Shure, 1974). De afrontamiento: (Meichenbaum, 1977; Meichenbaum

y Jaremko, 1983; Suinn y Richardson, 1971; Turk,Meichenbaum y Genest, 1983).

Reestructuracin cognitiva (modelos clsicos): (Beck, 1976; Beck y

col. 1979; Beck y Emery, 1985; Dryden, 1984; Ellis, 1962; Ellis yGrieger, 1977; Maultsby, 1984; Wessler 1980).

Los modelos posracionalistas o constructivistas:

Terapia de constructos personales: (Epting, 1984; Kelly, 1955;Neimeyer y Neimeyer, 1987; Winter, 1992; Feixas y Procter, 1997).

Enfoques evolutivos: Estructurales: (Guidano, 1987, 1990; Guidano y Liotti,

1983; Reda, 1986) Procesos de cambio: (Mahoney, 1990) Piagetianos: (Ivey, 1986; Rosen, 1985; Weiner, 1975).

Los modelos racionalistas ponen el nfasis en cierto objetivismo, al plantearciertos errores o distorsiones en el procesamiento de la informacin, comoasimismo al proponer ciertas creencias errneas, obviamente estas posturas fueronampliamente cuestionadas por autores que adhieren a lneas constructivistas, enlas cuales se pone el acento en el carcter subjetivista y activo de las personas en laconstruccin de la realidad. Esta lneas sealan lo ilusorio del planteo racionalista,

por ejemplo al hablar de errores cognitivos se presupone una forma correcta depensar (la del terapeuta), que debe ensearle al paciente la correcta y verdaderaforma de pensar. Esta diferencia gnoseolgica y epistemolgica es la principaldiscrepancia entre ambas corrientes, pero a partir de la misma surgen muchasotras diferencias tanto en aspectos tcnicos como vinculares, etc.. Igualmente lamayora de los terapeutas racionalistas han aceptado las crticas posracionalistas yhan hecho algunos ajustes a sus concepciones y modelos clnicos.

Los recursos tcnicosLa Psicoterapia Cognitiva es una modalidad que desarroll una variedad muy

extensa de recursos tcnicos y asimismo utiliza muchos otros que surgieron o

fueron desarrolladas por otras escuelas. En general se utilizan tcnicas de todo tipotanto cognitivas como afectivas y conductuales. Lazarus (1971) concibi lo que ldenomin el eclecticismo tcnico con consistencia terica que le permiti a muchos


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terapeutas cierta flexibilidad tcnica en el trabajo clnico. La propuesta innovadorade Lazarus sera uno de los primeros pasos hacia la integracin en psicoterapia, yaque su planteo permite manteniendo una mirada terica particular (consistenciaterica), en este caso la Cognitiva, utilizar herramientas y tcnicas de cualquier otraescuela, por eso l habla de eclecticismo tcnico, se trata de seleccionar la mejorherramienta tcnica independientemente de su origen terico y utilizarla dentro demi concepcin terica especfica.

El excesivo acento puesto en las tcnicas durante muchos aos hizo quealgunos terapeutas y tericos cognitivos sealaran el olvido que la Cognitiva estabahaciendo del vnculo teraputico y sus manifestaciones clnicas, alertando de laslimitaciones que puede tener un tratamiento basado slo en las tcnicas (Safran ySegal, 1994). Recordemos que la mayora de las investigaciones en psicoterapiasealan que uno de los principales factores de mejora clnica se encuentrarelacionado con el vnculo y la relacin teraputica.

Listar las tcnicas ms utilizadas en la Terapia Cognitiva:

Tcnicas de relajacin

Tcnicas de respiracin Asignacin de tareas Tcnicas de distraccin Dominio y agrado Desensibilizacin sistemtica Autoafirmaciones Autoobservacin o monitoreo Role Playing Ensayos conductuales Ensayos cognitivos

Entrenamiento en habilidades sociales Tcnicas de escalamiento Registro de pensamientos automticos Identificacin de distorsiones cognitivas Disputa racional Trabajo con el nio interior Bsqueda de soluciones alternativas Ventajas y desventajas Trabajo con imaginera Juegos Ejercicios gestlticos

Ordenamiento en escalas

PsicoeducacinLa Terapia Cognitiva utiliza frecuentemente la Psicoeducacin que consiste

en la explicacin en forma breve del modelo terico de trabajo, dndole al pacienteinformacin sobre sus problemas y padecimientos. Esto resulta muy importante ytil en muchas ocasiones, la psicoeducacin merecera un desarrollo bastante msextenso que excede este artculo, pero podemos decir que el principal efecto quetiene este tipo de trabajo es el aumento de la adherencia al tratamiento, factorcrucial para el xito teraputico. Esto se debe a que el paciente al entender lo que le

pasa y notar que el terapeuta tambin logra comprenderlo en su padecer, se dafrecuentemente un aumento en la motivacin que logra incrementar lo quellamamos adherencia. La misma consiste en una colaboracin activa por parte del


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paciente en el tratamiento animndose a revisar creencias disfuncionales, cumplirciertas tareas o estar abierto a las sugerencias o indicaciones teraputicas.

En el campo de la medicina la psicoeducacin est mucho mejor establecida,esto se va ampliando cada vez ms a otras reas de la salud. Todos nosotrostenemos la experiencia de lo que implica la educacin y la adherencia, basta unejemplo sencillo para entenderlo, si el mdico nos receta un antibitico y nos diceque tenemos que tomarlo durante una semana completa, lo ms probable es que silos sntomas se van al segundo da suspendamos la toma o discontinuemos eltratamiento, tal vez lo tomemos por las dudas hasta el cuarto da. Slo cumplimoscon la indicacin teraputica o al menos lo hacemos ms cuando nos explicanporqu es importante tomar el medicamento tal como nos lo prescribieron, tal vezbaste decir que el ciclo de la bacteria hace que sea necesario tomar la medicacinuna semana completa, porque sino podemos sufrir una recada, incluso quedebemos tomarlo aunque ya no tengamos sntomas o nos sintamos bien. Elconocimiento aumenta el compromiso con el tratamiento, por eso en lasenfermedades crnicas esto es fundamental tal es el caso de los pacientes HIVpositivos, cardacos, diabticos, bipolares, esquizofrnicos, etc..

La psicoeducacin o la educacin respecto del trastorno o enfermedad no sloes importante por sus efectos clnicos, sino que es una obligacin tica con elpaciente, nosotros no somos los dueos de la verdad, las personas tienen derecho asaber lo que les pasa, no debemos ponernos en una actitud paternalista, estotampoco implica dar cualquier tipo de diagnstico a cualquier paciente. Como todaherramienta puede ser bien usada o mal usada, el problema no es de laintervencin sino de la pericia del profesional que hace uso de ella.

La correcta utilizacin de la psicoeducacin es un tpico necesario enmuchas situaciones y para ello es importante que el clnico tenga un profundoconocimiento del cuadro que est tratando como asimismo conozca las basestericas del tratamiento y sepa explicarlo en forma sencilla y clara. Tambin es

importante tener un modelo simple que permita ser transmitido al paciente, porquesi se le dan explicaciones ambiguas, oscuras o abstrusas probablemente se logre elefecto contrario al buscado.

BiblioterapiaEsta modalidad tcnica pone el nfasis en darle informacin precisa al

paciente sobre su situacin, para eso se le sugiere o se le dan ciertos libros quetraten sobre sus problemas para que el paciente lea, esta es una forma efectiva dereforzar ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, en ciertos casos tambinlogra aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades. Debe ser evaluado en

que casos utilizarlo ya que para algunos pacientes esto puede ser iatrognicogenerando miedos o preocupaciones desmedidas. Obviamente se debe averiguar sial paciente le gusta leer y seleccionar el material adecuado a su nivel decomprensin. A veces algunos pacientes ya vienen con ciertas lecturas hechasrespecto de su padecer o sobre una modalidad teraputica particular, tambinfomentados por los medios de comunicacin, especialmente la televisin e internet.

El caso ms conocido es el de Coping with depression (Cmo hacer frente ala depresin) de Geenberg y Beck, 1974, que los autores sugieren como parte de sutratamiento para la depresin.

Considero que el terapeuta debe tener la flexibilidad para sugerir no slolibros, artculos, sino pelculas o actividades que puedan resultar de utilidad clnica

para el trabajo que se est realizando con los pacientes. Es til tener una serie depelculas y libros que traten ciertos temas que luego pueden ser retomados en eltratamiento. Por ejemplo una pelcula actual pero que para m ya se transform en


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una obra de culto es El ltimo beso la cual sugiero habitualmente a todosaquellos pacientes que estn tratando en terapia el tema de los vnculos afectivos ylas relaciones de pareja.

Investigacin en Psicoterapia CognitivaEsta escuela tiene una fuerte tradicin investigadora, que se ve reflejada

tanto en sus orgenes, como en todo su desarrollo posterior, es una terapia quetiene una fuerte validacin experimental lo que le permiti catapultarse en unperodo relativamente breve a todo el mundo como una de las terapias msreconocidas y eficaces, fundamentalmente para los trastornos mentales.

Existen tres tipos bsicos de desarrollos en investigacin que son:

Los instrumentos de evaluacin cognitiva: en particular escalas, cuestionarios einventarios.

Las investigaciones de resultados: en este campo se trata de medir la eficacia deun tratamiento para un trastorno o problema determinado.

Las investigaciones de proceso: en ellas se intenta evaluar principalmente losprocesos de cambio.

Las investigaciones lograron mostrar buenos niveles de eficacia y efectividaden muchos de los trastornos estudiados, por esa razn es una de las terapias deprimera eleccin en varios cuadros, lo que la transform en una de las predilectasde los sistemas privados de salud, que priorizan la eficiencia de los tratamientos,esto es lograr la mejora clnica con la menor cantidad de recursos.

Modalidades de aplicacin

La Terapia Cognitiva originalmente surgi como una terapia individual, peropronto comenzaron a hacerse investigaciones y desarrollo que permitieron utilizarlaen grupos, mostrando tambin buenos niveles de eficacia. En la modalidad grupalse utilizan los mismos conceptos tericos y tcnicos, aunque pueden agregarsealgunos otros propios del dispositivo grupal. Los objetivos son los mismos, tantopara la terapia individual como grupal, bsicamente lograr cambios de lascreencias disfuncionales que sostienen los sntomas, restitucin sintomtica yprevencin de recadas.

La Cognitiva en otros campos

Los desarrollos y avances del Paradigma Cognitivo llegaron a campos tandiversos como la Inteligencia artificial, la Filosofa, la Psicologa, la Neurologa, laEducacin, el Marketing, etc..

Entre los campos que mayores aportes hicieron en los ltimos tiempos cabedestacar los desarrollos de las investigaciones bsicas llevadas a cabo porneurlogos, psiclogos y filsofos de la mente. Tambin la educacin fundamentgran parte de sus desarrollos y tecnologas en los avances cognitivos, en particularcon los aportes de las lneas constructivistas.


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ndiceTemas PginaIntroduccin........................................................................................... 1Diferencias entre la Psicologa Cognitiva y la Psicoterapia Cognitiva........ 1Los antecedentes de la Terapia Cognitiva................................................ 2El surgimiento de la Terapia Cognitiva.................................................... 3Conceptos fundamentales de la Terapia Cognitiva................................... 3Estructuras, procesos y resultados cognitivos......................................... 4Esquemas............................................................................................... 4Creencias................................................................................................ 5Pensamientos automticos...................................................................... 6El mtodo teraputico............................................................................. 8El vnculo o relacin teraputica............................................................. 8El terapeuta cognitivo............................................................................. 9El modelo de la Terapia Cognitiva para la depresin................................ 9La Trada Cognitiva................................................................................. 10Las distorsiones cognitivas..................................................................... 10

Los modelos de intervencin................................................................... 11Los recursos tcnicos.............................................................................. 12Psicoeducacin....................................................................................... 13Biblioterapia........................................................................................... 14Investigacin en Psicoterapia Cognitiva................................................... 15Modalidades de aplicacin...................................................................... 15La cognitiva en otros campos.................................................................. 15ndice..................................................................................................... 16Bibliografa............................................................................................. 17


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Bibliografa:1. Bandura, A. (1982). Teora del aprendizaje social. Espasa Calpe. Madrid.2. Botella, C. (1986). Introduccin a los tratamientos psicolgicos. Promolibro.

Valencia.3. Beck, A., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. (1979). Terapia cognitiva de la

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Beck, A., Freeman, A. y otros. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de lapersonalidad. Editorial Paids. Barcelona.

5. Caro, I. (comp.). (1997). Manual de psicoterapias cognitivas. Paids. Barcelona.6. Ellis, A. y Grieger, R. (comp.). (1977). Manual de terapia racional emotiva.

Descle de Brouwer. Bilbao.7. Feixas, G. y Mir, M. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Paids.

Barcelona.8. Gardner, H. (1996). La nueva ciencia de la mente. Paids. Buenos Aires.9. Guidano, V. (1991). El s mismo en proceso: hacia una terapia posracionalista.

Paids. Barcelona.

10.

Kaplan, H., Saddock, B. y Grebb, J. (1996). Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias dela conducta Psiquiatra clnica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires.11.Mahoney, J. (1998). Cognicin y Psicoterapia. Editorial Paids. Barcelona.12.Safran, J. y Segal, Z. (1994). El proceso interpersonal en la terapia cognitiva.

Paids. Buenos Aires.

el abc de la terapia cognitiva dr. martin camacho

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