el abc de la medicina interna 2010

EL ABC DE LA MEDICINAINTERNA 2010

El ABC de la medicinainterna 2010

Jos Halabe CheremDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.

Francisco Moreno SnchezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.

Laura Juregui CamargoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.

EditorialAlfil

El ABC de la medicina interna 2010

Todos los derechos reservados por: 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9686078045235

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Revisin mdica:Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Noviembre de 2010

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Jonathan Manuel Aguirre ValadezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 17Dr. Marco Antonio Alegra LoyolaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 2Dra. Dayanna L. lvarez MonterDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 16Dr. Vctor Manuel ngelDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 12Dr. Roberto ArenasDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 11Dr. Daniel Asz SigallDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulos 11, 23Dr. Francisco Azar ManzurDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 24

V

VI (Colabordores)El ABC de la medicina interna 2010

Dr. Carlos Cano RamrezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 1Dra. Amaya Caviedes AramburuDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 13Dr. lvaro Contreras VillaseorDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 20Dra. Zuratzi Deneken HernndezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 8Dr. Javier Garca GuerreroDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 25Dra. Roxana Garca JonesDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 24Dra. Pamela Garciadiego FossasDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 7Dr. Alberto Manuel Gonzlez ChvezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 22Dr. Tamar Hajar ServianskyDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 11Dr. Jos Halabe CheremDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulos 21, 23Dr. Juan Pablo HerreraDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 6Dra. Nicole Marie iguez ArizaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 10

VIIColaboradores

Dra. Laura Juregui CamargoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulos 16, 22Dr. Joaqun Gerardo Joya GaleanaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 17Dr. David Kershenobich StalnikowitzDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 17Dr. Miguel Lzaro LenDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 18Dr. Jos Ernesto Lpez AlmarDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 9Dra. Tatiana Lpez Velarde PeaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 19Dr. Gilberto MaldonadoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 3Dra. Raquel Mendoza AguilarDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 25Dra. Pamela Mrigo TorresDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 2Dra. Mariana Monroy SaintMartinDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 23Dr. Marco Montell GarcaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 5Dr. Francisco Moreno SnchezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulos 7, 20

VIII (Colabordores)El ABC de la medicina interna 2010

Dr. Jos PaduaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 13Dra. Mara Rosa PalpacelliDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 4Dra. Begoa Parra LacaDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 15Dra. Pilar PrietoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 19Dra. Gabriela Olivia Regalado PorrasDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 18Dr. Luis Gerardo Rodrguez LobatoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 22Dra. Adriana C. RonDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 1Dr. Julio Sandoval ZrateDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 8Dr. Marco Antonio Serrano TraconisDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 6Dr. Carlos Sierra FernndezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 12Dr. Rafael TrejoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 10Dr. Alonso Turrent CarrilesDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 21

IXColaboradores

Dra. Viviam Ubiarco LpezDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 9Dr. Paul David Uribe JaimesDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 14Dra. Mara Elisa Vega MemijeDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 11Dra. Mara Teresa Villanueva Gmez CrespoDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulo 14Dr. Hugo Zulaica RichardDepartamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.Captulos 5, 15

X (Colabordores)El ABC de la medicina interna 2010

Contenido

Prlogo XIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Alfonso Daz

1. Sndrome de lisis tumoral 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana C. Ron, Carlos Cano Ramrez

2. Enfermedad de Parkinson: mucho ms que un trastornodel movimiento 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pamela Mrigo Torres, Marco Antonio Alegra Loyola

3. Enfermedades por priones 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gilberto Maldonado

4. Urgencias en oncologa 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Rosa Palpacelli

5. Infecciones en diabetes mellitus 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco Montell Garca, Hugo Zulaica Richard

6. Nefropata por medio de contraste 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco Antonio Serrano Traconis, Juan Pablo Herrera

7. Endocarditis infecciosa 89. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez

8. Hipertensin pulmonar 107. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zuratzi Deneken Hernndez, Julio Sandoval Zrate

9. Nefritis tubulointersticial 125. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viviam Ubiarco Lpez, Jos Ernesto Lpez Almar

XI

XII (Contenido)El ABC de la medicina interna 2010

10. Hepatitis autoinmunitaria 133. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicole Marie iguez Ariza, Rafael Trejo

11. Pnfigo 149. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tamar Hajar Serviansky, Daniel Asz Sigall,

Mara Elisa Vega Memije, Roberto Arenas12. Valoracin y manejo de las valvulopatas 157. . . . . . . . . . . . . . . .

Carlos Sierra Fernndez, Vctor Manuel ngel13. Hemoptisis 177. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Amaya Caviedes Aramburu, Jos Padua14. Miopatas 185. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mara Teresa Villanueva Gmez Crespo,Paul David Uribe Jaimes

15. Infecciones de cabeza y cuello 207. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begoa Parra Laca, Hugo Zulaica Richard

16. Fiebre de origen desconocido en el paciente con VIH 215. . . . . . Dayanna L. lvarez Monter, Laura Juregui Camargo

17. Enfermedad heptica grasa no alcohlica 227. . . . . . . . . . . . . . . Jonathan Manuel Aguirre Valadez,

Joaqun Gerardo Joya Galeana,David Kershenobich Stalnikowitz

18. Carcinoma de sitio primario desconocido 239. . . . . . . . . . . . . . . . Gabriela Olivia Regalado Porras, Miguel Lzaro Len

19. Enfermedad mixta del tejido conectivo 257. . . . . . . . . . . . . . . . . . Tatiana Lpez Velarde Pea, Pilar Prieto

20. Artritis sptica 271. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lvaro Contreras Villaseor, Francisco Moreno Snchez

21. Porfirias 281. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alonso Turrent Carriles, Jos Halabe Cherem

22. Absceso heptico pigeno y amebiano 299. . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Gerardo Rodrguez Lobato,

Alberto Manuel Gonzlez Chvez,Laura Juregui Camargo

23. Eritema nodoso 319. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mariana Monroy SaintMartin, Daniel AszSigall,

Jos Halabe Cherem24. Cardiopatas congnitas en el adulto 329. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Roxana Garca Jones, Francisco Azar Manzur25. Nuevos antimicrobianos en el siglo XXI 345. . . . . . . . . . . . . . . . .

Raquel Mendoza Aguilar, Javier Garca Guerrerondice alfabtico 361. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PrlogoAlejandro Alfonso Daz

Esta tercera publicacin de la serie El ABC de la Medicina Interna es el ejemploms claro de la importancia que en el Centro Mdico ABC se le brinda a la ense-anza, entendida en esta particular obra como una forma de divulgar el conoci-miento.

Me permitir hacer un poco de historia.Recuerdo que cuando cursaba la primaria, en los libros de geografa de Mxico

haba un mapa del pas en el que se indicaban a travs de dibujos todas sus rique-zas naturales: petrleo, bosques, mares y ros, minera, etc. El maestro de geogra-fa en turno repasaba pacientemente los lugares de la repblica en los que se loca-lizaban los distintos recursos naturales; su intencin era evidentemente didcticay persegua enviar un mensaje positivo acerca de Mxico, lo cual consegua; noshaca sentirnos bien, orgullosos del pas en el que nacimos.

Cuntas veces o decir al maestro: A Mxico se le conoce como el cuerno dela abundancia.

La verdad es que sin mucha conciencia del significado de la palabra abundan-cia, ya que abundante es algo muy relativo, debo reconocer que la leccin dejabaun mensaje de tranquilidad y seguridad, reforzado en mucho por la cara de satis-faccin de nuestro maestro, lo cual sin duda se fortaleca en nuestros hogarescuando a la hora de la comida o la cena compartamos con nuestros padres laexperiencia en la clase de geografa. Por ello, los adultos, sumergidos en elentorno de un gobierno paternalista y animados por la idea de que, despus detodo, el pas era un lugar seguro y cmodo para vivir, pensaban: hay que estartranquilos, el futuro se vislumbra sin tempestades.

XIII

XIV (Prlogo)El ABC de la medicina interna 2010

Sin embargo, pasados los aos, nos dimos cuenta de que los sentimientos deseguridad y tranquilidad se iban desvaneciendo.

Qu ocurri mal?, nos mintieron?, entonces todo eso era un engao?En alguna ocasin, Cantinflas trat de responder a estos cuestionamientos de

la siguiente forma: ...muy sencillo, se llevaron la abundancia y nos dejaron elpuro cuerno.

Despus de 40 aos de esas clases de geografa de Mxico, lo nico que puedodecir es que ms que un engao o un saqueo, lo que sucedi es que, como pas,nos equivocamos de estrategia. Pensamos que el futuro era algo seguro y que elpresente estaba bien, no haba que preocuparse por nada. No nos preparamos parael futuro.

El futuro es algo que estamos construyendo hoy con nuestras acciones. Losque elaboraron y dirigieron este libro estn construyendo un Mxico mejor.

Simplemente, a los mexicanos nos falt visin a largo plazo. La educacin erala respuesta. Siempre es la respuesta.

Los medios de produccin tradicionales: materia prima, trabajo y capital hansido desplazados. Hoy el principal medio de produccin con el que se cuenta enun mundo globalizado pesa 1 300 g; dicen que es gris (no me consta y as piensopienso quedarme) y se llama cerebro.

Ford deca: Por qu cuando quiero un par de manos tengo que quedarme contodo un ser humano? Pero esto ha cambiado radicalmente.

Hoy, la economa globalizada, de la cual nos ha quedado claro que ya no pode-mos escapar, est basada en el conocimiento. El conocimiento es el nuevo campode batalla de los pases, las empresas y las personas.

Un dato indica que 90% de los cientficos que han pisado la tierra estn vivosen este momento.

Vivimos en constante movimiento: una crisis perpetua. Los roles tradiciona-les, los trabajos, las habilidades, la forma de hacer las cosas, las ideas, las estrate-gias, las aspiraciones, los miedos y las expectativas estn cambiando.

Los productos que se demandaban antes dependan de pocos conocimientosy de mucha materia prima. Los nuevos productos tienen poca materia prima ymucho conocimiento.

El conocimiento es poder; adems, el poder est en todas partes, gracias aInternet. El poder es la consecuencia del control del recurso ms importante: lainteligencia humana.

Contrario a lo que ocurre con los recursos materiales, la inteligencia y el cono-cimiento se pueden llevar a todas partes sin que se desgasten, pues cuanto msse usan, es mejor.

Formamos parte de la sociedad del conocimiento, en la que siempre es necesa-rio saber ms.

XVPrlogo

Hoy la riqueza de las personas, las instituciones y los pases descansa en lacapacidad que tienen que tenemos para generar conocimiento. Ya no pode-mos seguir apoyndonos como sociedad en nuestros recursos naturales; los tuvi-mos, pero debido a la falta de conocimiento que nos tendra que haber sealadocmo conservarlos y acrecentarlos, terminamos con ellos. Slo nos queda gene-rar conocimiento, de lo contrario estaremos condenados al subdesarrollo perpe-tuo, el cual terminar con nuestro pas. Y no exagero.

Es por todo lo anterior que el Centro Mdico ABC brinda mucho apoyo a ini-ciativas como sta.

Agradezco y reconozco el trabajo de los doctores que han participado en la ela-boracin de este libro.

Doctores, estamos en sus manos, o quiz debiera decir, en sus cerebros.

XVI (Prlogo)El ABC de la medicina interna 2010

Edito

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1Sndrome de lisis tumoral

Adriana C. Ron, Carlos Cano Ramrez

El sndrome de lisis tumoral (SLT) es una enfermedad grave que se puede presen-tar en los pacientes con neoplasias hematolgicas agresivas; con frecuencia sepresenta al inicio del tratamiento de stas. El SLT es una urgencia oncolgica,cuya incidencia se encuentra mal definida en la literatura, en parte por las varia-ciones que ha tenido su definicin o por falla en su identificacin oportuna, ascomo por la inconsistencia en su reporte.1,2

El reconocimiento de esta patologa lo hicieron Cohen y col. en 1980; ellosdescribieron las alteraciones metablicas ocurridas en una serie de ocho pacien-tes con linfoma de Burkitt despus de quimioterapia;3 sin embargo, histricamen-te se remonta a principios del siglo XX, cuando Bedrna y Polck lo describieronen pacientes con leucemia en 1929.3,4 En 1940 la leucemia aguda se asoci confalla renal. En 1960 se realizaron los primeros estudios anatomopatolgicos enpacientes que presentaban falla renal asociada a padecimientos hematolgicosdespus de quimioterapia y se encontraron abundantes cristales de cido ricoque obstruan la luz tubular en los riones estudiados. Fue aproximadamente enesa poca cuando se comenz a utilizar al alopurinol como preventivo para fallarenal en pacientes con tumores agresivos.

En la dcada de 1970 el alopurinol fue usado en forma rutinaria y en 1979 sedescribi la falla renal por liberacin tumoral de fosfatos como un segundo meca-nismo de falla renal.3

El SLT es una verdadera urgencia metablica oncolgica, como lo son tambinlas alteraciones hidroelectrolticas asociadas con frecuencia a sndromes para-neoplsicos o al tratamiento mismo de la malignidad en cuestin.

1

2 (Captulo 1)El ABC de la medicina interna 2010

La definicin actual de este sndrome, como la present Cairo en 2008, es:conjunto de alteraciones metablicas producto de la salida masiva de compo-nentes intracelulares de las clulas neoplsicas de forma sbita a la circulacin,que sobrepasa a los mecanismos homeostsicos normales.2

Conocer la causa de la patologa, sus consecuencias fisiolgicas y la poblacinsusceptible a padecerlo son los elementos clave para su prevencin y manejo co-rrecto.6

FISIOPATOLOGA

Los tumores voluminosos y de crecimiento rpido, una vez tratados con quimio-terapia, radiacin, inmunoterapia o incluso esteroides, pueden presentar muertemasiva de sus clulas y por consiguiente salida de sus componentes intracelula-res. Esta lisis se ha descrito en contadas oportunidades en tumores slidos en tra-tamiento, as como tambin en neoplasias hematolgicas de forma espontnea.Lo ms frecuente es que ocurra al inicio del tratamiento farmacolgico.

Las sustancias circulantes en exceso incluyen cido rico, fsforo y potasio,las cuales llevan a hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipercalemia, mismas quepueden causar un gran nmero de manifestaciones clnicas (cuadro 11). La hi-peruricemia es la ms reconocida de las manifestaciones del SLT.

Cuadro 11. Manifestaciones clnicas de las anomalas metablicasHipercalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hiperuricemia

Nuseas Aumento de creatinina Tetania NuseasVmito Aumento de nitrgeno ureico Convulsiones VmitoDiarrea Oliguria Laringoespasmo DiarreaAnorexia Prurito Calambres AnorexiaDebilidad Artritis Parestesias PruritoCalambres Depsitos de Ca3(PO2)4 en la

pielArritmias Letargo

Parestesias AgitacinParlisis flcida

ascendenteArtralgias

Arritmias Aumento de creatininaParo cardiaco Aumento de nitrgeno

ureicoOliguriaEdema

Reproducido de Coiffier B, Altman A, Pui CH et al.: Guidelines for the management of pediatric andadult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:2767.

3Sndrome de lisis tumoralEd

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Figura 11. Va catablica de las purinas.

cidos nucleicos

Purinas

Xantinas

Hipoxantinas

cido rico Urato monosdicoXantina oxidasa

Xantina oxidasa

Hiperuricemia

El cido rico es el producto de la va catablica de las purinas. Los cidos nuclei-cos son macromolculas formadas por repeticin de monmeros, conocidoscomo nucletidos. Existen dos tipos de cidos nucleicos DNA y RNA, queson los componentes nucleares de las clulas. Algunos de estos cidos nucleicosestn conformados por purinas (adenina y guanina) y al catabolizarse se convier-ten en xantinas. Para que estas xantinas puedan ser excretadas por la va renal sonconvertidas en cido rico por una enzima conocida como xantina oxidasa. Enun medio con pH normal el cido rico se convierte en urato monosdico, el cualtiene 15 veces mayor solubilidad que el propio cido rico. Cuando existe unacantidad excesiva de cido rico (producto de la ruptura del ncleo celular en tu-mores de gran tamao) aumenta la concentracin del mismo en la luz tubular, dis-minuyendo as el flujo tubular y el pH del medio (en consecuencia no hay conver-sin a urato monosdico), produciendo un crculo vicioso que termina con lacristalizacin del cido rico en los tbulos, obstruyndolos y causando insufi-ciencia renal aguda (figura 11).2,7

Hiperfosfatemia

Es el segundo mecanismo de falla renal y ocurre generalmente entre 24 y 48 hposteriores a la quimioterapia; adems, las clulas tumorales tiene cuatro vecesms fsforo intracelular que las clulas normales, por lo tanto, al sufrir lisis libe-ran enormes cantidades de este ion. El calcio normal o alto se une al fsforo paraproducir fosfato de calcio, el cual se precipita en el tbulo renal y lo obstruye, con


la consecuente falla renal. Por otro lado, despus de unirse el calcio y el fsforo,disminuyen las cantidades de calcio que existan antes de la liberacin de fsforo,originando hipocalcemia, misma que puede producir arritmias fatales.

Hipercalemia

Otro de los componentes intracelulares que salen a la circulacin es el potasio;la hipercalemia tambin puede producir arritmias fatales y paro cardiaco.2,8

POBLACIN SUSCEPTIBLE

Se debe tener en cuenta que el SLT se puede presentar en los pacientes que poseanneoplasias con alta tasa de proliferacin, que tengan gran masa tumoral, que ten-gan tumores con una gran sensibilidad a la quimioterapia, que estn iniciando untratamiento antineoplsico y que presenten enfermedad renal previa.6

Para facilitar la deteccin de esta poblacin se han creado tablas que conjuntanlos factores antes comentados y estratifican el riesgo individual de cada pacientepara la presentacin de esta enfermedad (cuadros 12 y 13).

Clasificacin

Actualmente no existe ningn sistema de clasificacin globalmente aceptado; sinembargo, s existe un consenso general en cuanto a las alteraciones metablicasque produce este sndrome.

Cuadro 12. Factores de riesgo para presentar sndrome de lisis tumoralCaracterstica Factor de riesgo

Tipo de tumor Linfoma de Burkitt, linfoma linfoblstico, linfoma difu-so de clulas grandes, clulas linfoblsticas agu-das, tumores slidos con proliferacin rpida ygran respuesta al tratamiento

Carga tumoral, extensin de la enfer-medad

Enfermedad voluminosa (> 10 cm), deshidrogenasalctica dos veces mayor que el lmite normal, leu-cocitos totales mayores de 25 000/L

Funcin renal Oliguria, funcin renal disminuida preexistentecido rico basal > 7.5 mg/dLTerapia efectiva y citorreduccin rpida Dependiendo del tipo especfico del tratamiento



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Cuadro 13. Estratificacin del paciente dependiendodel riesgo de presentar SLT

Tipo de neoplasia Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajoLinfomas no Hodgkin Leucemia linfoblstica

aguda tipo BurkittLinfoma difuso de clulas

grandesLinfoma indolente

Leucemia linfoblsti-ca aguda

Leucocitos totales 100 000/L

Leucocitos totales 50 000a 100 000/L


Leucemia mieloideaguda




Leucemia linfocticacrnica



Otras neoplasias he-matolgicas

Proliferacin rpida conrespuesta esperada r-pida


A lo largo del tiempo se han observado muy pocos intentos de clasificacinen cuanto a la gravedad del sndrome y los sistemas disponibles a veces no tienenparmetros comunes. El sistema de Criterios Toxicolgicos del Instituto Nacio-nal de Cncer 2.0, de EUA, clasifica al SLT por el hecho de que se encuentre pre-sente o que ocurra la muerte como consecuencia del mismo. En 1993 se constitu-y la clasificacin de HandeGarrow, que se basaba en criterios de laboratorioy criterios clnicos; de tal forma que una persona poda presentar SLT por diag-nstico de laboratorio (SLTL) (cuadro 14) o diagnstico clnico (SLTC) (cuadro15), lo que consegua distinguir a los pacientes que no requeran atencin tera-putica de los que necesitaban un pronto manejo. En 2004 se cre la clasificacinCairoBishop, en la que se continuaron manejando los trminos SLTL y SLTCcon ciertas modificaciones, lo cual aument su sensibilidad diagnstica.2

Diagnstico1. SLTL: 2 o ms anomalas de laboratorio desde 3 das antes del inicio del trata-

miento de la malignidad hasta 7 das despus de ese momento (cuadro 14).

Cuadro 14. Definicin de sndrome de lisis tumoral por pruebas de laboratoriocido rico 8 mg/dL > 25% de incremento del basalPotasio 8 mEq/L > 25% de incremento del basalFsforo 1.45 mg/dL > 25% de incremento del basalCalcio 1.75 mg/dL > 25% de decremento del basal



Cuadro 15. Definicin y estratificacin del sndrome de lisis tumoral clnicoGrado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

ComplicacinCreatinina1.5 arri-ba del va-lor normal

1.5 x arri-ba del va-lor normal

> 1.5 a 3.0 por arribadel valor normal

> 3.0 a 6.0por arriba delvalor normal

> 6.0 por arri-ba del valornormal

Muerte

ArritmiaNo No est

indicado eltratamien-to

Intervencin mdicano urgente

Sintomticasy parcialmen-te controladascon manejomdico o con-troladas conun dispositivoelectrnico

Compromisode la vida(asociado coninsuficienciacardiaca, hi-potensin,sncope ochoque)

Muerte

ConvulsionesNo No Convulsin breve, ge-

neralizada y bien con-trolada con anticomi-ciales o convulsionesmotoras focalizadasinfrecuentes que nointerfieren con activi-dades de la vida diaria

Alteracionesde la concien-cia escasa-mente contro-ladas con an-ticomiciales

Cualquieraque sea pro-longada, re-petitiva o dedifcil control(p. ej., statusepilptico)

Muerte


2. SLTC: es el conjunto de SLTL ms una o ms complicaciones clnicas; por ejemplo,arritmias, convulsiones, sncope, insuficiencia cardiaca, choque y muerte(cuadro 15).2,6

ManejoEl punto ms importante en el tratamiento de esta enfermedad es la prevencinmediante el reconocimiento de quienes estn en riesgo, el monitoreo estrecho ylas acciones oportunas, como la hidratacin y la administracin de alopurinol orasburicasa.

PrevencinHidratacinHay que tener a estos pacientes con hidratacin agresiva para mantener un ade-cuado volumen intravascular y lograr flujos urinarios altos; si es necesario, hayque recurrir a la administracin de diurticos.


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Alcalinizacin de la orina

La solubilidad del cido rico en un pH = 5 es de 15 mg/dL y en un pH = 7 es de200 mg/dL, lo que ha llevado a la prctica de administrar bicarbonato para mante-ner la orina alcalina. Sin embargo, la administracin de bicarbonato no modificala solubilidad de la xantina ni de la hipoxantina (que tambin se pueden precipi-tar); en ausencia de un adecuado flujo urinario un pH urinario de 7 es ineficaz paraprevenir la cristalizacin del cido rico; adems, ocasiona complicaciones,como alcalosis metablica e incremento de la precipitacin de cristales de fosfatode calcio; no existe evidencia cientfica clara que indique el mantenimiento deesta costumbre. Por estos motivos no se recomienda la alcalinizacin de la orinamediante la administracin de bicarbonato.

Alopurinol

Es un medicamento creado en la dcada de 1950 como antineoplsico. Duranteeste periodo se comenzaron a observar beneficios en los pacientes que padecanalteraciones en las concentraciones de cido rico, por lo que en 1966 ya consti-tua la piedra angular del tratamiento de la hiperuricemia y la gota. En la dcadade 1970 se comenz a utilizar como preventivo para el SLT. Su mecanismo deaccin consiste en inhibir la xantina oxidasa, por lo que disminuye la cantidad decido rico, aunque posee la limitante de que no acta sobre el cido rico prefor-mado. El alopurinol (vida media de dos horas) en presencia de xantina oxidasase convierte en oxipurinol (vida media de 14 a 30 h) y este ltimo es el que inhibedirectamente a la xantina oxidasa (figura 12).

Tratamiento

En el reino animal existe una enzima conocida como urato oxidasa, que convierteal cido rico en alantona. Es una sustancia mucho ms soluble, por lo que tienemayor facilidad de eliminacin; sin embargo, esta enzima no se encuentra en loshumanos. Este descubrimiento llev a la fabricacin de la urato oxidasa no re-combinante para su administracin en humanos, la cual se conoce como uricozi-ma.

Uricozima

Es una urato oxidasa no recombinante, aislada del hongo Aspergillus flavus. En-tre 1994 y 1996 se llev a cabo un estudio con una muestra de 134 pacientes enel hospital St. Judes Tennessee, donde se compar la hiperhidratacin ms alopu-


Figura 12. Mecanismo de accin del alopurinol.

cidos nucleicos

Purinas

Xantinas

Hipoxantinas

cido rico Urato monosdicoXantina oxidasa

Xantina oxidasa

Alopurinol OxipurinolV1/2 2 a 3 h V1/2 14 a 30 h

PH7

rinol contra la uricozima. Despus de dos das de tratamiento 2% de los pacientestratados con alopurinol tenan menos de 1 mg/dL de cido rico vs. 50% de lospacientes tratados con uricozima (p < 0.001); sin embargo, 4.5% del grupo conuricozima presentaron reaccin de hipersensibilidad en la primera dosis.9

Rasburicasa

Para evitar los problemas de hipersensibilidad causados por la uricozima se crela rasburicasa, que es una urato oxidasa recombinante, la cual disminuy en granmedida las reacciones de hipersensibilidad por la reduccin de alergenos en suproduccin. Este medicamento se encuentra contraindicado en personas con hi-persensibilidad previa a la urato oxidasa, embarazo, lactancia y pacientes con de-ficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa. Desgraciadamente no se encuen-tra disponible en Mxico.

Guas de tratamiento

Las nicas guas de tratamiento de las que se dispone en la actualidad estn basa-das en la poblacin peditrica con un nivel de evidencia II y grado A, por lo quelas guas de tratamiento se extrapolaron a la poblacin adulta (adultos con nivelV y grado D).

Los pacientes con bajo riesgo (cuadro 13) de presentar SLT nicamente sedeben supervisar. Los que presentan riesgo intermedio (cuadro 13) se deben hi-dratar enrgicamente; al manejo inicial se le debe aadir alopurinol (o rasburica-sa en la poblacin peditrica); si el mismo paciente desarrolla hiperuricemia, se


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recomienda el inicio de rasburicasa inmediatamente, segn las guas internacio-nales. Se deben tomar parmetros de laboratorio en todos los pacientes con altoriesgo de presentar SLT (cuadro 13) durante su ingreso y posteriormente cadaseis horas despus del inicio de la quimioterapia. Adems, el paciente debera,en condiciones ideales, recibir desde el principio hidratacin enrgica y rasburi-casa. Si esto no es posible, se puede administrar alopurinol en lugar de rasburi-casa.

Tan pronto se reconozca la presencia del sndrome se debe realizar una inter-consulta inmediata con el rea de nefrologa.

No se han encontrado pruebas del beneficio combinado de alopurinol ms ras-buricasa, por lo que su empleo conjunto no se recomienda.

Tratamiento de la hiperfosfatemia

Hidratacin ms quelantes de fosfato si el paciente se encuentra asintomtico. Siest sintomtico, se debe administrar hidrxido de aluminio de 50 a 150 mg/kg/d(en adultos) dividido en cuatro dosis para su administracin cada seis horas du-rante un mximo de dos das, debido al riesgo de toxicidad por el aluminio. Comoalternativa se puede administrar sevelamer o carbonato de calcio (contraindicadosi la concentracin de calcio es alta en el paciente, debido al riesgo de una precipi-tacin al combinarse con el fsforo). El sevelamer es un quelante de fosfato deadministracin oral, utilizado comnmente en pacientes con insuficiencia renalcrnica. Si la hiperfosfatemia es severa, se manejar con dilisis.

Tratamiento de la hipocalcemia

Slo se tratan las hipocalcemias sintomticas con gluconato de calcio de 50 a 100mg/kg (poblacin peditrica) (1 g para los adultos) IV administrado lentamentey con monitoreo electrocardiogrfico.

Tratamiento de la hipercalemia

El primer paso es comprobar que la hipercalemia no es facticia; una vez compro-bada se verifica si es moderada ( 6 mEq/L) y asintomtica, y entonces se evitanlas fuentes externas de potasio a travs de soluciones o de la dieta, y se hace unmonitoreo cardiolgico. Tambin se puede administrar sulfonato de poliestirenosdico (Kayexalate) va oral o rectal (contraindicado en los pacientes neutrop-nicos, debido al riesgo de perforacin colnica). El sulfonato de poliestireno s-dico tiene la funcin de actuar como resina quelante de potasio.6 Esta resina ab-sorbe 1 mEq de potasio por gramo y libera 1 mEq de sodio. Sus efectos adversospueden ser hipernatremia, hipocalcemia e hipocalemia.10 Si la hipercalemia es


severa (> 7 mEq/L), se toman las mismas medidas comentadas, ms gluconatode calcio de 100 a 200 mg/kg (poblacin peditrica) (1 g para los adultos) IV ad-ministrado lentamente en infusin, para controlar arritmias potencialmente leta-les. El gluconato de calcio acta como estabilizador de la membrana del cardio-miocito. Adems, se debe administrar una solucin de insulina rpida en dosisde 0.1 U/kg IV con solucin glucosada a 25% en dosis de 2 mL/kg IV. Tambinse pueden administrar 1 o 2 mEq/kg IV de bicarbonato de sodio en presencia deacidosis, con cuidado de no administrar el bicarbonato en la misma va del gluco-nato de calcio, debido a la precipitacin de los componentes. La forma ms eficazde eliminar el exceso de potasio sigue siendo la dilisis.

Tratamiento de la insuficiencia renal

Manejo de lquidos, de electrlitos y del exceso de cido rico. Todos los medica-mentos se debern ajustar a sus correspondientes dosis renales. Tambin se debe-r considerar el tratamiento dialtico.6

Dilisis

Dado que este sndrome es cada vez ms reconocido en etapas tempranas y se leha conferido la importancia de complicacin potencialmente letal, su tratamientoes ms eficaz, por lo que ha disminuido considerablemente la necesidad de dili-sis en el manejo del SLT. Sin embargo, a pesar de que en los pases desarrolladosexiste rasburicasa, 5% de la poblacin susceptible sigue necesitando dilisis.Estas cifras pueden ser mucho mayores en los pases en vas de desarrollo, dondela prevencin es ineficiente y el diagnstico escaso. Un paciente con SLT someti-

Figura 13.

Identificar al pacientede alto riesgo

Solucin salina alternandocon solucin de Hartman1 mL/kg de peso por hora

Alopurinol 300 mgcada 12 h. Ajustar

si la funcin renal esmenor a 30 mL/min

Si la diuresis es menorde 2 L, administrarfurosemida 20 mg

cada 8 h previa valoracin

Valorar el inicio de lahemodilisis si hay

elevacin de creatininao nitrgeno de urea

u oliguria persistente


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do a dilisis se recupera de la oliguria al alcanzar los 10 mg/dL de cido ricosrico, con un excelente pronstico. La hemodilisis es un mtodo muy eficazpara la remocin de cido rico. Cada seis horas de hemodilisis disminuyen50% de cido rico. La dilisis peritoneal es mucho menos efectiva para alcanzarniveles de cido rico menores de 10 mg/dL (figura 13).11

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Edito

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2Enfermedad de Parkinson: mucho ms

que un trastorno del movimientoPamela Mrigo Torres, Marco Antonio Alegra Loyola

INTRODUCCINEl parkinsonismo se conoce como un desorden neurodegenerativo, crnico yprogresivo que agrupa sntomas motores (temblor de reposo, bradicinesia, rigi-dez e inestabilidad postural) y no motores (sntomas autonmicos, sensitivos,conductualescognitivos y trastornos del sueo). Estos ltimos se han relaciona-do con un mayor deterioro y con una peor calidad de vida. La enfermedad de Par-kinson equivale al parkinsonismo idioptico.

EpidemiologaDebido a que ms de 95% de los casos se presentan en las personas mayores de60 aos de edad la incidencia ha aumentado en reflejo a la inversin de la curvapoblacional. Es ms frecuente en los pacientes del sexo masculino de ascenden-cia europea.

Se han propuesto mltiples exposiciones ambientales como potenciales facto-res de riesgo, incluidos los pesticidas y los metales pesados. Llama la atencinque el tabaquismo se ha considerado como un factor protector; sin embargo, elsignificado de este argumento es incierto.

En cuanto a los genes implicados, muchos han sido objeto de estudio, comoel SNCA (codifica sinuclena) o el PARK1 al 13; no obstante, ahondar al res-pecto excede los propsitos de esta revisin.

13


Etiologa

Una vez identificado el paciente con cuadro clnico compatible con parkinsonis-mo se debe establecer la etiologa o el tipo del mismo, para lo cual se deben consi-derar cuatro posibles causas, las cuales implican el diagnstico diferencial; stasson:

Induccin por frmacos

Resulta del uso de medicamentos que bloquean el efecto dopaminrgico ointerfieren en el metabolismo o con la produccin y almacenamiento de do-pamina.

Los ms comunes son los antipsicticos clsicos o antiemticos (haloperi-dol, metoclopramida, etc.), que son antagonistas dopaminrgicos, as comolos calcioantagonistas (cinarizina).

Se debe suspender el medicamento sospechoso, con lo que se esperara unamejora evidente; de lo contrario, sera poco probable esta posibilidad diag-nstica.

Sndrome parkinsoniano plus

Tambin conocido como parkinsonismo atpico. Es un desorden neurode-generativo que resulta de prdidas neuronales en diversos puntos del siste-ma nervioso, pero que no se limita ni clnica ni histopatolgicamente a lascaractersticas del Parkinson idioptico.

Como pistas clnicas hay que considerar la afeccin simtrica de las extre-midades (en la enfermedad de Parkinson idioptica tiende a ser asimtrica),ausencia de temblor en reposo, marcha de base amplia, disfuncin auton-mica y deterioro cognitivo temprano, distona importante, mayor riesgo decadas y alteraciones del sueo, como trastorno conductual del sueo REM.

Se debe iniciar un tratamiento con agonistas dopaminrgicos o levodopa,aunque la ausencia de respuesta al mismo sugiere fuertemente el diagns-tico.

Temblor esencial

Aunque no constituye especficamente un parkinsonismo, el temblor esen-cial es muy comn en los pacientes ancianos y podra llegar a confundirsecon enfermedad de Parkinson idioptica; sin embargo, lo caracterstico deesta patologa es el temblor asociado con alguna postura o bien con el movi-miento generalmente nunca se presenta en reposo.

15Enfermedad de Parkinson: mucho ms que un trastorno...Ed

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En cuanto a la localizacin, lo ms comn es el temblor al escribir o sujetarobjetos, aunque tambin es habitual el temblor de la cabeza y de la voz. Nose asocia con rigidez, bradicinesia o alteraciones de la postura.

Idiopata

Se llega a este diagnstico por exclusin; para definirlo como enfermedadde Parkinson se requieren la presencia de al menos dos de los cuatro snto-mas cardinales (temblor en reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidadpostural), adems de una respuesta significativa al tratamiento con agonis-tas dopaminrgicos o levodopa.

En la patologa se debe encontrar prdida de dopamina en las neuronas ubi-cadas en la sustancia nigra, as como la presencia de los cuerpos de inclu-sin citoplasmticos (cuerpos de Lewy) en las neuronas sobrevivientes.

Fisiopatologa

Se debe a la degeneracin de los neuronas dopaminrgicas ubicadas en la sustan-cia nigra de la pars compacta, que resulta en deplecin de dopamina.

CUADRO CLNICO

Alteraciones motoras

Temblor en reposo: es de 4 a 6 Hz; habitualmente en un inicio es asimtricoy se presenta en la mano (en especial en los dedos, lo cual le da la aparienciaclsica en cuentamonedas) y debe desaparecer con el movimiento. Puedeafectar la musculatura del crneo, con temblor lingual de mandbula o dementn.

Bradicinesia: en 75% se inicia de manera asimtrica; el paciente suele iden-tificarla como debilidad. Los movimientos finos se encuentran ms afecta-dos. Hay que mencionar que en cuanto a la escritura, los pacientes caracte-rsticamente presentan micrografa.

Rigidez: se percibe como dificultad para cambiar de posicin y al levantar-se, y tambin como dolor en la extremidad afectada primeramente.

Inestabilidad postural: habitualmente esta alteracin se presenta en estadiosavanzados y corresponde a la suma de las manifestaciones previamente co-mentadas.


Alteraciones no motoras (neuropsiquitricas)Sensitivas: habitualmente ocurren en periodos off

Dolor o parestesias: no se atribuyen a espasmo muscular, neuropata o dis-funcin autonmica; se pueden presentar en ms de 30% de los casos.

Alteraciones del olfato: generalmente preceden a los sntomas motores, porlo que se ha considerarlo utilizarlas como parte de la exploracin para eldiagnstico temprano.

Alteraciones visuales: son probables en relacin con la imposibilidad detener movimientos oculares sacdicos y rigidez muscular; suelen manifes-tarse con dificultad para leer.

Autonmicas: aumentan al progresar la enfermedad

Hipotensin ortosttica: presente en al menos 50% de los pacientes; es msfrecuente en estado posprandial. Tambin se puede considerar como unefecto adverso al tratamiento. Su manejo incluye medidas generales paraevitar complicaciones, as como una dieta rica en lquidos y sal en quintos,medias elsticas y la administracin de fludrocortisona, piridostigmina omidrodina.

Diaforesis: es secundaria a niveles subteraputicos de dopamina. Problemas gastrointestinales:

a. Disfagia: debida principalmente a alteraciones en la contraccin larn-gea, dilatacin y dismotilidad esofgica, reflujo gastroesofgico o trn-sito prolongado. Se puede asociar con un mayor riesgo de broncoaspira-cin.

b. Constipacin: secundaria a debilidad de los msculos abdominales, trn-sito lento y distona de los msculos plvicos. Como tratamiento se indi-ca una dieta rica en lquidos y fibra, ejercicio y ablandadores de hecesfecales o polietilenglicol; en caso necesario se recomienda la aplicacinde toxina botulnica en lo msculos puborrectales.

c. Sialorrea: se asocia con problemas de aceptacin social; se ha propuestocomo tratamiento la inyeccin de toxina botulnica en las glndulas sali-vales.

Problemas urinarios: el sntoma ms comn es la nocturia, seguida de fre-cuencia y urgencia. El abordaje consiste en descartar infecciones, inconti-nencia de esfuerzo e hiperplasia prosttica.

Disfuncin sexual: se presenta como disminucin de la libido y disfuncinerctil. El tratamiento es complejo debido a la etiologa multifactorial, encasos seleccionados es posible utilizar inhibidores de la fosfodiesterasa.


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Cognitivoconductuales

Deterioro cognitivo: se define con un puntaje < 25 en el miniexamen mentalde Folstein. Lo ms relevante de esta prueba es la prdida de las funcionesejecutivas, es decir, la afeccin de la capacidad para planear estrategias yresolver problemas, la prdida de atencin y las alteraciones visoespaciales.Se considera el paso previo a la demencia.

Demencia: es de tipo subcortical y se caracteriza por alteraciones visoespa-ciales ms dficit de atencin ms dificultad para resolver problemas. Sepresenta entre 20 y 30% de los casos. Los factores de riesgo incluyen la edadavanzada, el parkinsonismo severo, ser del sexo masculino y la asociacincon sntomas neuropsiquitricos (depresin y alucinaciones visuales).Usualmente el diagnstico se realizaba de acuerdo con los criterios delDSMIV, pero en la actualidad la MDS (Movement Disorder Society) prop-one lo siguiente:a. Probable: demencia en el contexto de enfermedad de Parkinson idiopti-

ca, con la presencia de sntomas motores durante ms de un ao previoal deterioro cognitivo. Deben existir dficit cognitivo en al menos dosreas y deterioro en las actividades cotidianas.

b. Posible: el cuadro clnico es compatible; sin embargo, no se conoce concerteza el intervalo de presentacin o bien existen antecedentes de otrascomorbilidades (en particular enfermedad vascular cerebral).

c. Imposible: el deterioro cognitivo se explica por la presencia de deliriummultifactorial (infeccin y alteraciones metablicas o hidroelectrolti-cas) como efecto secundario al tratamiento propio de la enfermedad deParkinson.

En 2006 la Academia Americana de Neurologa propuso como recomenda-cin teraputica el uso de inhibidores de colinesterasa, siendo que en la ac-tualidad nicamente est aprobado el uso de rivastigmina (Exelon).

Depresin: se puede presentar hasta en 50% de los pacientes y suele aso-ciarse con apata y ansiedad. Es de vital importancia llegar al diagnstico,ya que su falta de tratamiento afecta significativamente la calidad de vida.Entre las opciones teraputicas se recomienda psicoterapia ms antidepre-sivos, ya sean inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (sin evi-dencia de exacerbacin de sntomas motores) o bien tricclicos; en casos ne-cesarios se indica la terapia electroconvulsiva.

Apata: es difcil de diferenciar de la depresin; se debe considerar comoun sndrome primario en caso de que no responda al manejo antidepresivo.

Trastornos de ansiedad: los ataques de pnico son los ms frecuentes; sinembargo, existe una buena respuesta al manejo con benzodiazepinas, enparticular clonazepam.


Trastorno obsesivocompulsivo: habitualmente se relaciona con el manejocon agonistas dopaminrgicos. Puede incluir trastorno ldico, hipersexua-lidad o purgacin.

Alucinaciones: son casi siempre visuales y el paciente logra identificarlasen etapas tempranas de la enfermedad; posteriormente se agregan deteriorocognitivo y finalmente demencia.

Psicosis: para su abordaje es necesario descartar alteraciones metablicas,deshidratacin o infecciones sistmicas, as como suspender medicamentosde accin a nivel del sistema nervioso central y de ser posible disminuir eltratamiento antiparkinsoniano para descartar su posible asociacin. En casonecesario se puede utilizar quetiapina o clozapina, ambos antipsicticos at-picos. En caso de utilizarse stos ltimos se deben realizar forzosamente ci-tometras hemticas seriadas.

Trastornos del sueo

Somnolencia diurna: tiene una etiologa multifactorial, habitualmente se-cundaria a la enfermedad, el tratamiento o la patologa del sueo. El trata-miento incluye un ajuste del manejo de base, una valoracin para descartarapnea del sueo y, de ser necesaria, en caso de narcolepsia, la administra-cin de modafinil.

Insomnio: se presenta casi en 80% de los casos; se asocia con dolor, rigidez,temblor, dificultades para acomodarse en la cama, nocturia, depresin, an-siedad y demencia.

Sndrome de piernas inquietas: puede preceder los sntomas motores; el tra-tamiento con agonistas dopaminrgicos, levodopa, opioides, clonazepamy gabapentina puede ser de utilidad.

Sueos vvidos: las alteraciones del sueo REM se caracterizan por una ac-tividad muscular sostenida en lugar de la atona esperada. Al despertar serecuerda lo soado, de ah su nombre. Se utiliza clonazepam para el trata-miento.

Diagnstico

Se basa en la historia clnica y una buena exploracin fsica. No existen hasta estemomento estudios complementarios ni de laboratorio o gabinete que puedan con-firmarlo. Tal como se ha comentado, existen mltiples criterios necesarios quese deben cumplir para la confirmacin del diagnstico de enfermedad de Parkin-son idioptica.

En la figura 21 y en el cuadro 21 se muestra el abordaje bsico ideal por partedel mdico internista ante un paciente con probable parkinsonismo.


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Figura 21. Abordaje del paciente con parkinsonismo.

Parkinsonismo

Motores:Motor en reposoRigidezBradicinesiaInestabilidad postural

No motores:CognitivoconductualSensitivosAutonmicosTrastornos del sueo

Tembloresencial

Otras causas:VascularInducido porfrmacos

Sx de Parkinson plus Idioptico

Asociado almovimientoNunca presentarigidez, bradicinesiao inestabilidadpostural

Antecente deexposicin farma-colgica y mejoraal suspenderloAntecedente deenfermedad vascular

Afeccin simtricaDeterioro cognitivo y

No temblorNo mejora con

Enfermedadde Parkinson

autonmico temprano

levodopa

Cuadro 21. Criterios diagnsticos del NINDS

Grupo A caracters-tico de enfermedad

de Parkinson

Grupo B sugestivo de diag-nsticos alternos a enferme-

dad de Parkinson

1. Temblor en re-poso

Presentacin en < 3 aos: Definitivo: cumple con los 4 puntosdel grupo A

Inestabilidad postural + confirmacin histopatolgicaCongelamiento Probable: cumple con 3 puntos del

grupo AAlucinaciones + ausencia de grupo BDemencia + buena respuesta al tratamiento

con levodopa2. Bradicinesia Parlisis supranuclear Posible: cumple con 2 puntos del gru-

po A3. Rigidez Disautonoma severa no aso-

ciada a medicamentos+ < 3 aos de evolucin de snto-mas o ausencia de sntomas delgrupo B

4. Inicio asimtrico Antecedente de lesin cerebralfocal o uso de neurolpticosen < 6 meses

+ buena respuesta a la levodopa yal agonista dopaminrgico o bienno ha recibido prueba teraputica

Fuente: National Institute of Neurological Disorders and Stroke.


Tratamiento

Este apartado se inicia con las siguientes preguntas: cundo se debe iniciar eltratamiento? y el tratamiento se debe iniciar con levodopa? Suena muy simpley fcil de decidir; sin embargo, la eleccin conlleva muchas implicaciones encuanto a la calidad de vida a largo plazo.

El momento ideal de inicio del tratamiento ocurre cuando la sintomatologaafecta las actividades cotidianas del paciente, una situacin altamente subjetivay que a la vez marca la pauta acerca del sntoma principal a tratar.

Vale la pena destacar que no existe un algoritmo base sobre el cual podamosguiarnos para el tratamiento universal de los pacientes; por el contrario, siempredebe ser personalizado. Es responsabilidad del mdico que prescribe informarsey determinar, de acuerdo con las caractersticas del paciente, el esquema terapu-tico a elegir.

Existen varias opciones teraputicas:

Mdico

Medidas generales: se debe llevar a cabo ejercicio o, mejor dicho, rehabili-tacin fsica enfocada a la elasticidad y el equilibrio. El paciente con enfer-medad de Parkinson que hace ejercicio puede requerir una menor dosis demedicamentos.

Anticolinrgicos:a. Se recomiendan para el manejo exclusivo del temblor.b. Se deben evitar en presencia de deterioro cognitivo, ya que pueden pro-

ducir confusin, alteraciones de la memoria y retencin urinaria y consti-pacin.

c. Trihexifenidilo: 1 a 2 mg cada 8 h.d. Biperideno: 1 a 2 mg cada 12 h.

Antagonistas de NmetilDaspartato:a. Se indican en estadios tempranos y en caso de que se desee disminuir la

discinesia sin reducir la dosis de agonistas dopaminrgicos o levodopa.b. Se ajusta de acuerdo con la funcin renal; los efectos adversos incluyen

mareo, insomnio, confusin y alucinaciones.c. Amantadina: 100 mg cada 12 h.

Agonistas dopaminrgicos:a. Constituyen el tratamiento de primera lnea.b. Su uso inicial puede retardar la aparicin de complicaciones motoras,

como discinesias o fenmenos onoff, lo cual los convierte en el trata-miento ideal de los pacientes menores de 60 aos de edad.

c. Se debe evitar su uso en los pacientes con deterioro cognitivo.


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d. Efectos adversos: nusea, vmito, hipotensin, edema bimaleolar, som-nolencia diurna, comportamientos compulsivos, confusin y alucinacio-nes.

e. Existen dos tipos:1. Derivados del cornezuelo de centeno: Bromocriptina: 2.5 mg cada 2 h (se debe iniciar con dosis bajas). Pergolida: 0.05 a 1 mg cada 8 h (recientemente se cuestion su ad-

ministracin, debido a los efectos adversos cardiacos). Pueden producir fibrosis retroperitoneal, pleural o pericrdica,

adems de disfuncin valvular.2. No derivados del cornezuelo de centeno: Pramipexol: 0.125 a 1.5 mg cada 8 h. Ropinirole: 0.25 a 8 mg cada 8 h.

Levodopa:a. Precursor dopaminrgico que representa el tratamiento de primera elec-

cin.b. Se debe administrar en forma conjunta con carbidopa o benserazida (in-

hibidor de la descarboxilasa aromticaLaminocido).c. Vida media corta de tres a cuatro h.d. Bajo costo.e. Mltiples posologas; es de liberacin convencional o retardada, o bien

mediante algn inhibidor de la catecolOmetiltransferasa.f. Efectos adversos al inicio del tratamiento: anorexia, nusea, vmito, ma-

reo e hipotensin. Posteriormente (despus de cinco aos) se asocia confluctuaciones motoras, discinesias, confusin y alucinaciones.

g. Se contraindica en caso de glaucoma de ngulo cerrado.h Se debe evitar la administracin conjunta con alimentos ricos en prote-

nas, ya que stas interfieren en su absorcin.i. Se debe administrar por lo menos durante tres meses, llegando a la dosis

mxima de 1 000 mg/da o bien al presentarse efectos adversos, antes deconcluir que no es efectivo. En caso de que se necesite suspenderlo, estose debe hacer de manera paulatina, para evitar un sndrome neurolpticomaligno.

j. Habitualmente se requiere un ajuste de dosis a los dos aos de inicio deltratamiento; ms de 50% de los pacientes tratados se presentan con fluc-tuaciones motoras (onoff) o discinesias, o ambas, a los cinco aos deltratamiento.

Inhibidores de la catecolOmetiltransferasa (COMT):a. Maximizan la disponibilidad de levodopa.b. Entacapona: 200 mg cada 8 a 12 h.c. Tolcapona: 100 mg cada 8 h.


Inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO B):a. Sus efectos adversos incluyen insomnio, nusea, anorexia y alucinacio-

nes.b. Selegilina: 5 mg cada 12 a 24 h.c. Rasagilina: 1 mg al da por las maanas.

Ciruga

Actualmente esta opcin se recomienda en caso de pacientes con enferme-dad severa y refractaria al mximo manejo mdico. Hay publicaciones re-cientes que determinan que el tratamiento quirrgico temprano puede sersuperior al tratamiento mdico en pacientes no refractarios que respondenbien a la levodopa.

Ciruga estereotctica que puede ser ablativa o bien con estimulacin cere-bral profunda. Ambas tienen varios objetivos:a. Tlamo (ncleo ventral interno): ideal para el manejo del temblor.b. Globo plido: en caso de discinesias severas o fluctuaciones motoras.c. Ncleos subtalmicos.

Se han obtenido buenos resultados en cuanto a un mayor tiempo libre dediscinesias y funcin motora; sin embargo, se observan mayores efectos ad-versos.

Para valorar las evoluciones clnica y funcional del paciente, en particular laseveridad, se debe realizar alguna escala de clasificacin, como la UPDRS (Uni-fied Parkinsons Disease Rating Scale), que es la ms usada, adems de que esfcil de realizar durante la consulta y sencilla de analizar; en ella se toman encuenta:

I. Estado mental.II. Actividades de la vida diaria.

III. Funcin motora.IV. Complicaciones asociadas al tratamiento.

Se suman los puntos para obtener el puntaje total de la prueba, el cual se puedecomparar a travs del tiempo y de los diferentes esquemas teraputicos.

CONCLUSIN

La enfermedad de Parkinson ocupa el segundo lugar de prevalencia en el campode las patologas neurodegenerativas, con el envejecimiento como nico factor


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asociado demostrable, por lo que cada vez se presentan ms casos, sin importarel rea clnica de inters.

Se han observado muchos avances en cuanto al tratamiento de la sintomatolo-ga motora, mientras que en la no motora an se desconoce gran parte del manejo.Es fundamental recordar que un paciente con parkinsonismo no necesariamentepadece parkinsonismo idioptico. Este aspecto es particularmente importante entrminos de pronstico y calidad de vida. Se recomienda mantener una cuidadosay detallada comunicacin con el paciente y su familia.

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3Enfermedades por priones

Gilberto Maldonado

Las enfermedades por priones son enfermedades neurodegenerativas de los sereshumanos y de los animales asociadas con el desdoblamiento anormal de una pro-tena celular que se acumula y causa la muerte neuronal. Son enfermedades ni-cas, ya que pueden ser transmitidas genticamente, por ingestin o por inocula-cin de la protena anmala, adems de que una misma protena anmala puedecausar dos enfermedades distintas. Se han descrito cinco enfermedades por prio-nes en los seres humanos: kuru, insomnio familiar fatal (IFF), enfermedad deGerstmannStrausslerScheinker (GSS), enfermedad de CreutzfeldtJakob(CJD) y variante de la enfermedad de CreutzfeldtJakob (vCJD).

PROTENA PRIN

El trmino prin fue acuado en 1982 por el Dr. Stanley Prusiner, quien lo definicomo un pequeo patgeno infeccioso que contiene material proteinceo pero nocontiene cidos nucleicos. Por esta razn, los priones son resistentes a varios pro-cedimientos descontaminantes, ya que stos afectan los cidos nucleicos (comoocurre en la hidrlisis); sin embargo, los procedimientos que desnaturalizan omodifican las protenas pueden actuar contra los priones.

La protena prin (PrPC; la C significa celular) es una sialoglucoprotenasensible a las proteasas, que se encuentra en las clulas neuronales y no neurona-les, y est anclada a la membrana celular por medio de un residuo de glicosilfosfa-

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tidilinositol. La funcin de la protena prin no est del todo clara, aunque se sabeque se une al cobre, lo cual podra darle una funcin de superxido dismutasa.La PrPC se une a varias molculas que pueden formar parte de su funcin, talescomo la Bcl2, la caveolina, el precursor del receptor de la laminina, el plasmin-geno y la molcula de adhesin a las clulas neurales. El gen que codifica la pro-tena prin se encuentra en el cromosoma 20 y tiene slo tres exones. De ellos,el exn 3 codifica la PrPC. La PrPC est formada por 253 aminocidos, de loscuales los primeros 22 constituyen un pptido de seal que se rompe durante latraslacin. De la protena 51 a la 91 se encuentra un nonapptido y cuatro repeti-ciones de un octapptido que parecen funcionar como el sitio de unin al cobre.El codn 129 es importante clnicamente y es polimrfico, ya que puede codificaruna valina o una metionina. La parte carboxiterminal de la PrPC contiene treshlices y dos pequeas regiones plegadas, mientras que en la regin Ntermi-nal se encuentran 120 aminocidos sin estructura especfica. Despus de la trasla-cin, la protena prin es glucosilada en los residuos 181 y 197 y es aadida unancla de glicofosfatidilinositol en el residuo 230. Despus de esto la protenamadura se ancla a la membrana celular en sitios especiales resistentes a los deter-gentes denominados balsas (rafts).

Las protenas prin de la enfermedad scrapie (PrPSc; Sc significa Scrapie)han sido utilizadas como prototipo de las enfermedades por priones. Mientras quela PrPC tiene forma de hlice, la PrPSc tiene forma de hlice que formafibrillas de amiloide; adems, la PrPSc es resistente a las proteasas, tiene una ten-dencia a la agregacin y es raro encontrarla en la membrana celular, ya que sueleacumularse en el citoplasma celular. Es interesante observar que las ratas transg-nicas que no tienen PrPC, a pesar de ser inoculadas con PrPSc, no desarrollan en-fermedad por priones, al igual que las ratas que tienen PrPC que no contiene elancla de glucofosfolpidos.

No se sabe con certeza la manera en que se propaga la PrPSc en el husped,pero se tienen dos teoras: la primera sostiene que el PrPSc produce un cambioconformacional en PrPC, mientras que la segunda menciona que la PrPSc y laPrPc se encuentran en equilibrio en el husped con cantidades mnimas de la pri-mera y que al aumentar la PrPSc recluta otras molculas de PrPSc agregndolas,y que estos agregados, que son neurotxicos, causan la enfermedad.

La PrPSc es neurotxica, ya que la acumulacin de esta protena o sus frag-mentos lleva a apoptosis neuronal; al parecer, la PrPC tiene que estar presentepara que este dao ocurra.

La PrPSc es neurotxica cuando se acumula; la variabilidad en su protelisispor la proteinasa K (la proteinasa K rompe por completo la PrPC) es un factordeterminante para el desarrollo de la enfermedad. Al agregar proteinasa K a laPrPSc, sta se rompe variablemente y se pueden identificar tres bandas por la tc-nica de Western blot: la diglucosilada, la monoglucosilada y la no glucosilada.

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La PrPSc se caracteriza segn la movilidad y el tamao de la molcula no glu-cosilada en la electroforesis de gel de poliacrilamida y segn la abundancia dela intensidad de seal de las formas diglucosilada, monoglucosilada y no glucosi-lada. Estas dos caractersticas se analizan para clasificarlas, segn el esquema,entre tres y seis diferentes tipos.

La deteccin de la protena prin se ha realizado mediante varios mtodos. Enun inicio se realizaron tcnicas de inmunohistoqumica, como la de ELISA, endonde se hidrolizaba la PrPC y se meda la PrPSc resistente a protelisis. Recien-temente se ha detectado por medio de un inmunoensayo dependiente de confor-macin (CDI, por sus siglas en ingls) y se ha encontrado que existe una PrPScresistente a proteasas y otra PrPSc no resistente a proteasas. El CDI tiene una sen-sibilidad mayor que los estudios neuropatolgicos y los estudios de inmunohisto-qumica para la deteccin de PrPSc; sin embargo, an no se ha determinado suespecificidad.

Otro mtodo de deteccin consiste en un anlisis sanguneo, llamado amplifi-cacin cclica de protena mal doblada (PMCI, por sus siglas en ingls), que esun estudio prometedor que ha demostrado en modelos murinos su utilidad paracuantificar la PrPSc despus de la inoculacin. Es un mtodo que en un futuropodra utilizarse en los donadores de sangre. Tambin se han encontrado anti-cuerpos contra la PrPSc que no reaccionan contra la PrPC.

Se descubri un vnculo fuerte entre las mutaciones en el gen de la protenaprin (PRNP) y la aparicin de enfermedades por priones. Muchos investigado-res han propuesto que se clasifiquen estas enfermedades de acuerdo con la muta-cin que las origina y no de acuerdo con el fenotipo clnico, ya que se ha encon-trado que una sola mutacin puede dar lugar a varios fenotipos clnicos. Porejemplo, la mutacin D178N, que cambia aspartato por asparagina en el codn178, se ha encontrado en familias con IFF, GSS y enfermedad de CreutzfeldtJa-kob familiar.

El codn 129 de PRNP es polimrfico; en l normalmente se encuentran valinao metionina y no es patgeno por s mismo; sin embargo, algunos estudios hanencontrado que puede modificar el efecto de otras mutaciones del PRNP. Los pa-cientes con mutacin D178N homocigotos para valina en el codn 129 parecendesarrollar CJD, mientras que los homocigotos para metionina parecen desarro-llar IFF.

En los pacientes con enfermedad de CreutzfeldtJakob iatrognica (iCJD) yde CreutzfeldtJakob espordica (sCJD) no se han encontrado mutaciones en elgen PRNP; no obstante, incluso en estos pacientes las diferencias en el codn 129parece ser que modifican la susceptibilidad y el curso clnico de la enfermedad;mientras que la mayora de la poblacin es heterocigota en el codn 129, 95% delos pacientes con sCJD y todos los casos de vCJD son homocigotos en el codn129.


KURU

El kuru fue la primera enfermedad por priones identificada. Es endmica de Pa-pa Nueva Guinea entre tribus donde se practica el canibalismo, y se piensa questa es la manera en la que se transmite. Desde 1950 no se practica el canibalismoen Papa Nueva Guinea, por lo que la incidencia ha disminuido considerable-mente.

El kuru tiene estadios bien definidos. La fase temprana se caracteriza por ata-xia, temblores e inestabilidad postural. De los temblores causados en esta fase esde donde se deriva su nombre (kuru significa temblor). En la fase sedentarialos temblores aumentan, lo cual imposibilita la deambulacin del paciente juntocon movimientos involuntarios, como mioclonas, coreoatetosis y fasciculacio-nes. Despus de esto es cuando se desarrolla la demencia. La enfermedad llevaa la muerte entre 9 y 24 meses despus de su inicio.

El diagnstico se realiza clnicamente, ya que no existe ninguna prueba delaboratorio que la confirme. El electroencefalograma suele ser anormal, pero nopresenta las caractersticas ondas trifsicas de la enfermedad de CreutzfeldtJa-kob. La mejor manera de confirmar el diagnstico es mediante patologa, en lacual es tpico encontrar placas reactivas de PrPSc con mayor frecuencia en el ce-rebelo. Las placas son unicntricas, redondeadas y con espculas radiantes; sonPAS positivas. Tambin se observa prdida neuronal y proliferacin de astroci-tos.

A pesar de que se han realizado pocos estudios genticos en pacientes con kuruhasta el momento no se han encontrado mutaciones en el gen PRNP, aun cuandose observa una mayor tasa de homocigotos en el codn 129 que la esperada enla poblacin general.

Este padecimiento no tiene un tratamiento especfico, por lo que solamente semanejan los sntomas y las complicaciones.

SNDROME DE GERSTMANNSTRAUSSLERSCHEINKER

Es una enfermedad poco comn que ocurre en 10 de cada 100 millones de perso-nas. Es heredada de manera autosmica dominante con penetrancia completa.

La caracterstica esencial de este padecimiento es la degeneracin cerebelosaaunada a demencia en pacientes que en general se encuentran en la quinta dcadade la vida, aunque se ha identificado en algunos pacientes de edad ms avanzada.Adems de los signos cerebelosos los pacientes tambin pueden presentar dises-tesias, debilidad proximal de las piernas e hiporreflexia. Tpicamente no se en-cuentran movimientos anormales y la demencia puede afectar de manera variable


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a cada individuo, lo cual se ha relacionado con los polimorfismos en el codn 129y en el gen PRNP.

El diagnstico, al igual que en el kuru, es clnico, ya que hasta el momento nohay estudio de laboratorio que lo confirme. El lquido cefalorraqudeo (LCR) enlos pacientes suele ser normal y el electroencefalograma puede mostrar una lenti-ficacin difusa, pero tampoco se encuentran las ondas trifsicas clsicas de la en-fermedad de CJD. En la resonancia magntica se ha encontrado en fases inicialesuna disminucin de la intensidad de seal en el mesencfalo y el estriado; sin em-bargo, es un hallazgo poco sensible y especfico. La mutacin en el gen PRNPparece ser altamente sensible y especfica, ya que en todos los pacientes con GSSse han encontrado mutaciones en este gen. La neuropatologa es til y se encuen-tran placas parecidas a las encontradas en kuru en el cerebelo y todo el encfalo.Tambin se pueden encontrar maraas fibrilares e hilos de neurpilo similares alas presentes en la enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad es invariablemente mortal aproximadamente a los cinco aosde haberse iniciado. Tampoco tiene cura y su tratamiento se basa en terapia desoporte.

INSOMNIO FAMILIAR FATAL

Es una enfermedad fatal despus de 13 meses, fue descrita en un inicio en pacien-tes italianos pero posteriormente se report en todo el mundo. El rango de edadde su presentacin es entre los 23 y los 73 aos.

El curso clnico se caracteriza por insomnio progresivo con prdida del patrncircadiano normal y ensoaciones durante las horas en las que el paciente se en-cuentra alerta. Las alteraciones mentales incluyen falta de atencin, disminucinde la concentracin y la memoria, confusin y alucinaciones. Posteriormente sepresentan trastornos del movimiento, como mioclonas y espasticidad. Los pa-cientes que son homocigotos para la metionina en el codn 129 son ms propen-sos a desarrollar alucinaciones y mioclonas, mientras que los heterocigotos parala metionina desarrollan ms ataxia, signos bulbares y nistagmo. Curiosamente,el IFF es la nica enfermedad por priones que desarrolla alteraciones neurovege-tativas y endocrinas, entre las que se pueden encontrar hiperhidrosis, taquicardia,hipertensin, hipertermia e incrementos en la secrecin de ACTH, cortisol y pr-dida en las variaciones diarias normales de hormona del crecimiento y melato-nina.

Al igual que las enfermedades previas, los estudios de laboratorio no ayudanpara el diagnstico de esta enfermedad. El LCR suele ser normal, la resonanciamagntica no muestra datos distintivos y no es frecuente que el electroencefalo-


grama muestre las ondas trifsicas. La mayora de los casos presentan la muta-cin D178N del gen PRNP. En el estudio patolgico no se observa la degenera-cin espongiforme clsica de las enfermedades por priones. Es comn encontrarprdida neuronal y gliosis en toda la corteza cerebelosa, los ncleos cerebelososy los ncleos olivares, pero con mayor frecuencia en el tlamo.

No existe cura para esta enfermedad ni tampoco para las dems enfermedadespor priones, en las cuales el tratamiento es slo de soporte.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDTJAKOB

Es la enfermedad por priones ms frecuente, con una prevalencia de un caso porcada milln de personas.

Afecta a ambos sexos por igual y no hay predominio racial; no obstante, exis-ten reas de mayor prevalencia mundial, como Libia o Eslovaquia. La edad pro-medio de inicio es despus de los 60 aos.

Esta enfermedad se presenta en diferentes formas: espordica (sCJD), iatrog-nica (iCJD), familiar (fCJD) y variante (vCJD). Mientras que 90% de los casosson espordicos y 1% son iatrognicos, 10% corresponden a la forma familiar.Esta ltima se transmite con una herencia autosmica dominante. Las de inicioms temprano son la iatrognica y la forma variante. La forma iatrognica es laque se desarrolla despus de la administracin de hormonas pituitarias humanascadavricas (hormona del crecimiento), injertos de duramadre, utilizacin de du-ramadre en procedimientos de embolizacin, trasplantes de crnea, trasplantesde hgado y uso de material neuroquirrgico contaminado, de los cuales confor-man la mayor parte de los casos los secundarios a injertos de duramadre y el usode hormonas hipofisarias humanas cadavricas; sin embargo, con la nueva formade preparacin de los injertos de duramadre y las hormonas recombinantes prc-ticamente se ha eliminado la forma de iatrognica de esta enfermedad. La formaiatrognica no se relaciona con las transfusiones. El contacto fsico con un pa-ciente que tiene CJD no conlleva un riesgo de contraer la enfermedad; sin embar-go, s se debe tener cuidado al manejar material de biopsia y lquido cefalorraqu-deo.

En la enfermedad de CreutzfeldtJakob se identifican diferentes fases de evo-lucin clnica y electroencefalogrfica.

Los estadios clnicos comprenden:

I. Los sntomas ms tempranos son cambios ms o menos abruptos de lapersonalidad. Los pacientes pueden mostrarse apticos o irritables. Sonfrecuentes los trastornos del sueo: insomnio, hipersomnia diurna y pa-


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Cuadro 31. Fases de la CJDClnica EEG

I Demencia y signos cerebelosos NormalII Signos piramidales y extrapiramidales Lentificacin generalizadaIII Mioclonas reflejas Ondas trifsicas peridicasIV Mutismo acintico y muerte Brotesupresin y muerte cerebral

rasomnia. Hasta 40% de los pacientes desarrollan desde el inicio de laenfermedad una demencia rpidamente progresiva con fallas en la me-moria, la concentracin y el juicio, as como errores de lenguaje y apra-xia. En otro grupo de pacientes la enfermedad se inicia con un sndromecerebeloso progresivo.

II. Existe una demencia franca que coexiste con sntomas y signos cerebelo-sos. Gradualmente se agregan signos piramidales (hipertona, hiperre-flexia y signo de Babinski) y extrapiramidales (temblor, rigidez y corea).

III. Aparecen mioclonas durante el sueo y la vigilia, que en ocasiones sepueden evocar reflejamente mediante estmulos visuales, auditivos otctiles.

IV. La enfermedad progresa a un estado de mutismo acintico. Se puedenpresentar crisis generalizadas tnicoclnicas. La muerte es inevitableen 100% de los pacientes en un promedio de 6 a 12 meses desde el co-mienzo de los datos clnicos (cuadro 31).

De acuerdo con estas alteraciones se han definido varios subtipos de enfermedadbasados en los signos neurolgicos focales: subtipo primariamente visual (va-riante de Heidenhain), primariamente cerebelar (variante de OppenheimerBrownell), talmico y estriatal.

Tambin se han clasificado algunos subtipos de CreutzfeldtJakob segn elgenotipo de protena prin presente y las caractersticas moleculares de stas, yes aqu donde la homocigosidad o heterocigosidad a la metionina y la valina enel codn 129 cobra importancia. Segn esta clasificacin, la protena prin sepuede clasificar en 1 o 2 de acuerdo con su tamao y movilidad electroforticaen el estudio de Western blot y en M si tiene una metionina o en V si tiene unavalina en el codn 129. Es as como se tienen seis tipos de CreutzfeldtJakob(MM1, MM2, MV1, MV2, VV1, VV2), de los cuales MM1 y MV1 son los msprevalentes y desde el punto de vista fenotpico corresponden con la forma clsi-ca de CreutzfeldtJakob de inicio en la quinta dcada de la vida, como demenciarpidamente progresiva y mioclonas, con una duracin aproximada de aproxi-madamente cuatro meses, hasta que se presenta la muerte.

Existen algunos signos y sntomas que a pesar de ser compatibles con CJD de-ben despertar la sospecha de un diagnstico alterno, en especial si son las caracte-


rsticas ms destacadas de la enfermedad; stos son anormalidades de los nervioscraneales, anormalidades sensitivas y compromiso del sistema nervioso perifri-co. Los sntomas sensitivos slo son comunes en variantes de CreutzfeldtJakoby es muy poco comn en las dems enfermedades por priones.

Estudios de laboratorio y gabinete

Entre los estudios complementarios est la IRM de encfalo, que casi siempre esnormal. Las alteraciones encontradas con ms frecuencia son aumento en la in-tensidad de seal en T2 y FLAIR en el putamen y en la cabeza del caudado, aun-que estas hiperintensidades tambin se pueden encontrar en el globus pallidus,el tlamo, la corteza cerebral, la corteza cerebelar y la materia blanca. A pesar deesto, la densidad de protones y la difusin parecen ser ms sensibles para encon-trar lesiones asociadas con CJD. La resonancia magntica es mejor que la tomo-grafa, pues esta ltima slo sirve para descartar otros diagnsticos.

El electroencefalograma (EEG) sirve de soporte y no brinda el diagnstico de-finitivo de CreutzfeldtJakob, ya que tiene una sensibilidad de 64% y una especi-ficidad de 91%, con un valor predictivo positivo de 95% y un valor predictivonegativo de 49%. La sensibilidad en el EEG parece estar influida por el subtipode CreutzfeldtJakob presente, por ejemplo, los subtipos MM2, MV2 y VV2 ge-neralmente carecen de los cambios electroencefalogrficos sugerentes de CJD.Los cambios caractersticos en el electroencefalograma se observan como sigue:

I. Normal.II. Lentificacin generalizada.

III. Ondas trifsicas peridicas. Se consideran caractersticas de la enferme-dad con una sensibilidad mayor de 60% y una especificidad de casi 90%.

IV. Actividad de brotesupresin, disminucin del voltaje y muerte cerebral.En la mayora de los casos el LCR es tambin normal. Se puede encontrar unahiperproteinorraquia aislada siempre menor de 100 mg/dL. La presencia de pro-tena 1433 detectada mediante Western blot en el LCR, que es un marcador delesin neuronal, tuvo una sensibilidad y una especificidad mayores de 90% encohortes bien seleccionadas, ya que se puede elevar en varias enfermedades neu-rolgicas, como encefalitis, infarto cerebral y enfermedades neurolgicas para-neoplsicas, y aunque parece promisorio para el diagnstico an no tiene un pa-pel definido. Al igual que en el caso de la resonancia magntica, el subtipo de CJDes importante en la deteccin/ausencia de dicha protena, ya que en los pacientescon CJD familiar es tpico que se encuentre ausente.

Se han realizado estudios para la identificacin de la protena prin en tejidosextraneurales; dichos estudios parecen promisorios para el diagnstico de CJD


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y se han realizado en varios tejidos, como orina, mucosa olfatoria, cilios, bazo ymsculo esqueltico. El diagnstico definitivo del padecimiento se establece alencontrar en el estudio histopatolgico los cambios caractersticos, que incluyenprdida neuronal, gliosis, vacuolas en el neurpilo, acumulacin de protenaprin anormal y presencia de placas amiloides.

El diagnstico de CJD es probable cuando existe el cuadro clnico de demenciarpidamente progresiva junto con un EEG caracterstico y dos o ms de las si-guientes afecciones: mioclonas, alteraciones visuales, mutismo y signos cerebe-losos, piramidales o extrapiramidales.

Criterios diagnsticos de la Organizacin Mundial de la Salud para CJD:

Diagnstico definitivo:1. Tcnicas estndar de neuropatologa.2. Confirmacin de protena prin resistente a proteasas por medio de in-

munohistoqumica o Western blot.3. Presencia de fibrillas asociadas con scrapie.

Diagnstico probable:1. Demencia progresiva.2. Al menos dos de las siguientes caractersticas:

a. Mioclonas.b. Problemas visuales o cerebelosos.c. Signos piramidales y extrapiramidales.d. Mutismo acintico.

3. Descargas peridicas en el EEG y protena 1433 positiva en LCR juntocon una duracin clnica menor de dos aos, cuando se presenta la muerte.

4. No hay un diagnstico alterno durante las investigaciones de rutina. Diagnstico posible:

1. Demencia progresiva.2. Al menos dos de las siguientes caractersticas:

a. Mioclonas.b. Problemas visuales o cerebelosos.c. Signos piramidales y extrapiramidales.d. Mutismo acintico.

3. No hay cambios en el EEG o no hay EEG disponible.4. Duracin mayor de dos aos.

Tratamiento y pronstico

No existe tratamiento para esta enfermedad y el tratamiento es de soporte. Depen-diendo del subtipo de CJD presente en el paciente, la muerte se presenta general-mente antes de un ao de iniciada la enfermedad.


VARIANTE DE LA ENFERMEDADDE CREUTZFELDTJAKOB

En 1995 se reportaron en el Reino Unido una serie de casos de enfermedad deCreutzfeldtJakob que diferan en algunos aspectos de la enfermedad clsica;hasta diciembre de 2008 se haban identificado 203 casos de variante de la enfer-medad de CreutzfeldtJakob (vCJD).

La importancia de esta enfermedad radica en que se ha relacionado con la en-cefalopata espongiforme bovina (BSE o enfermedad de las vacas locas) y pareceque ocurre por el consumo de productos bovinos infectados. A favor de esta rela-cin se encuentra la evidencia de que tanto la vCJD como la BSE tienen la pro-tena prin tipo 4 de Collinge, que no ha sido encontrada en ninguna otra enferme-dad por priones; adems, los pacientes que han sido detectados con vCJD tienenun consumo aumentado de productos bovinos que pudieron haber estado infecta-dos por BSE. A partir de la deteccin de estos casos se han reforzado las medidasde seguridad para el consumo de productos bovinos en todo el mundo.

Los pacientes comenzaban con los sntomas en la tercera dcada de la vida yel cuadro clnico presente inclua ceguera cortical muy al inicio del padecimiento(enfermedad de Heidenhain) y manifestaciones psiquitricas y sensitivas promi-nentes no usuales en la forma clsica. La muerte sobrevino en un promedio de

Cuadro 32. Enfermedades por prionesEnfer-medad

Edad promediode inicio

Duracin promedio

hasta la muerte

Datos clnicos Cambioshistopatolgicos

Kuru Todas 12 meses Demencia, signos ce-rebelosos

Corteza, cerebelo

CJD 6 dcada 6 a 12 meses Demencia, signos ce-rebelosos, pirami-dales y extrapirami-dales, mioclonasreflejas, mutismoacintico

Diseminacin en el encfalo

fCJD 5 dcada 2 aos Similar a la CJD cl-sica

Diseminacin en el encfalo

vCJD 3 dcada 12 a 18 meses Psiquitricos, cerebe-losos, ceguera cor-tical

Diseminacin en el encfa-lo, mayor cantidad deamiloide

IFF 5 dcada 6 meses a 3aos

Insomnio, disautono-ma, cambios mo-tores, demencia

Prominentes en el tlamo,mayor cantidad de va-cuolas

GSS 5 dcada 3 a 8 aos Signos cerebelosos,demencia

Cerebelo y corteza cerebral,maraas neurofibrilares


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14 meses. El estudio histopatolgico mostr una cantidad mayor de placas ami-loides diseminadas por todo el encfalo, lo cual llev a la identificacin de estaenfermedad como una variante diferente.

Igual que ocurre en las enfermedades por priones, no existe un tratamientoefectivo, salvo terapia de soporte (cuadro 32).

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