EJERCICIO TERAPUTICO EN HOMBRO

PROPIOCEPCIN

La propiocepcin es una parte importante de tratamiento. Si bien no son muy conocidos los procesos o test de evaluacin estandarizados si existen, pero tenemos que considerar que para confluir en todo lo que es equilibrio y propiocepcin necesitamos todos estos sistemas:- Sistema vestibular, que nos va a favorecer no solamente el equilibrio esttico si no que tambin el equilibrio dinmico. Hay un test que permite evaluar el equilibrio esttico llamado TEST DE ROMBERG en el cual se le pide al paciente que con los pies juntos se mantenga en una posicin y cierre los ojos, donde nosotros evaluamos el sistema vestibular (8vo. Par craneal) que tiene que ver con alteraciones ms centrales. - Cerebelo- Visin- Sensibilidad Postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal), mecanoreceptores, terminaciones nerviosas libres, etc.Tenemos evidencia clnica de la alteracin del equilibrio cuando observamos:- Marcha- Marcha en tndem, que es ms demandante donde le pido al paciente que camine en una sola lnea.- Equilibrio unipodal (Star Excursion Balance Test, test dinmico que requiere fuerza, flexibilidad y propiocepcin). - Signo de Romberg* Existen numerosos artculos que evidencian la importancia que puede tener la propiocepcin en la rehabilitacin y tratamiento kinsico, por ejemplo en problemas articulares.

EJERCICIO TERAPUTICO EN EL COMPLEJO ESCAPULOHUMERAL

Si observamos la relacin que tiene el hombro con los segmentos aledaos a l es bastante importante. No podemos dejar de lado las relaciones vasculonerviosas que tenemos, los msculos que tienen inserciones proximales y distales en comn con la columna y que permiten la movilidad de extremidad superior completa. Articularmente, muscularmente y desde el punto de vista vasculo-nervioso es importante considerar cada uno de esos aspectos.Debemos considerar 3 pilares funcionales que debemos tener presente al momento de realizar ejercicio o hacer una terapia: - Nervioso (Neurodinmica)- Muscular (Miofascial)- Articular (Esqueltica)Debemos recordar tambin que existe una ntima relacin entre la estructura sea y el sistema circulatorio, no solamente a travs de la arteria vertebral que pasa a travs de las vrtebras cervicales, sino que tambin por la arteria subclavia que pasa por debajo de la clavcula, por lo que cualquier movimiento que realicemos a este nivel puede generar eventualmente bajo una condicin adversa algn problema, o puede ser la causa de nuestro problema. Podemos tener patologas o estados patolgicos a partir de una alteracin circulatoria, de un problema radicular (compresin nerviosa), un problema muscular, articular o un conjunto de todos estos. Entonces, debemos considerar siempre cada una de estas estructuras y la relacin que tienen.

No solamente debo considerar la relacin que tenemos con la clavcula en el oprculo torcico, sino tambin con la primera costilla ya que hay un complejo de msculos escalenos que se insertan a nivel de primera y segunda costilla y se dirigen hacia cervical, entonces tenemos aqu una relacin directa por donde pasa el paquete vasculo-nervioso que puede verse afectado en algn momento. Muchas de las dolencias que tenemos en extremidad superior tienen origen a nivel cervical, por lo que un diagnostico diferencial es sumamente importante. Si vemos esto desde el punto de vista de inserciones musculares, vamos a encontrar que tenemos una relacin un poco ms directa que simplemente la posicin o referencia estructural con el nivel torcico. Entonces, nos vamos a dar cuenta que: A nivel del borde vertebral de la escapula, especficamente en el ngulo superior tenemos la insercin del musculo elevador de la escapula, romboides menor y romboides mayor. Esto nos va a servir para el diagnstico de la debilidad o fortaleza de estos msculos en virtud de la observacin que nosotros hagamos de la postura y veamos si est estable o no este segmento.

En cuanto a la musculatura superficial, todo lo que es la musculatura del deltoides, pectoral y esternocleidomastoideo, este ultimo que no est relacionado directamente al hombro pero si hay una relacin con la clavcula y tiene una movilizacin especial. Cuando hacemos flexin de hombro la clavcula asciende y rota hacia posterior, mientras cuando vamos a posicin neutra o extensin hace un movimiento contrario.Tenemos las fibras superiores del trapecio, y el espacio en negro que se ve en la imagen es por donde pasa parte del paquete vasculonervioso.

Tenemos tambin el deltoides con sus 3 porciones que son principalmente abductores en conjunto, las fibras anteriores colaboran en flexin de hombro y las fibras posteriores en la extensin. Estas tambin participan en la rotacin interna (fibras anteriores)y externa (fibras posteriores) de hombro. Cuando queramos hacer un ejercicio debemos tener en cuenta la orientacin de las fibras musculares para poder determinar cual es el mejor ngulo de ejecucin del ejercicio que me va a permitir realizar un movimiento adecuado para fortalecer ese musculo o ese grupo de msculos. Aqu vemos musculatura de la zona dorsal relacionada al hombro y extremidad superior. Tenemos adems el dorsal ancho, romboides, fibras superiores medias e inferiores del trapecio. Si bien el trapecio es un musculo grande y completo, y probablemente cuando hacemos un movimiento de elevacin o de retraccin escapular va a estar participando junto con los romboides, en su plenitud siempre va a haber un movimiento donde va a predominar un segmento sobre el otro (fibras superiores mas que las medias, por ejemplo). El principal estabilizador de la escapula es el musculo serrato anterior, pero no es el nico.

Estos son los msculos toracoapendiculares anteriores:

Es importante que los conozcamos ya que cuando realicemos ejercicio tenemos que saber la funcin de cada uno para poder facilitar el ejercicio. Si quiero tener mayor estabilidad en mi hombro probablemente voy a apelar al desarrollo del serrato anterior. Este musculo mantiene y fija la escapula a la pared torcica. Por lo general, o est muy activo o est muy dbil. Existen disquinesias tipo 1, 2 y 3. Debemos saber especficamente que musculatura trabajar en cada tipo de disquinesia, y debemos reconocer cada tipo.El musculo subclavio se considera ya que por aqu pasa un paquete vasculonervioso.Tenemos el pectoral menor, que es un musculo que generalmente est hiperactivo sobre todo en aquellas personas que tienen una postura de antepulsin o anteriorizacin de los hombros. Esto se encuentra principalmente en los hombres. Cuando estamos en proceso de crecimiento, nuestra cultura nos lleva a tener el hombro hacia delante y aumentar la cifosis dorsal. La postura tiene mucha relacin con los sentimientos, cuando tenemos algn problema tendemos a anteriorizar los hombros.Adems, cuando vamos al gimnasio tambin se crean disfunciones y limitaciones del ROM, sobre todo en los hombres vemos pectoral acortado. Sobre el pectoral mayor debemos tener en claro todas sus fibras: tenemos fibras esternocostales y fibras claviculares. Lo importante de esto es la direccin de las fibras, donde las fibras ms bajas van hacia abajo en forma oblicua, las fibras medias son mas bien horizontales y las fibras claviculares van hacia arriba. El pectoral mayor va a estar participando en la flexin (fibras claviculares). Tenemos que considerar el musculo no solamente como un todo, sino tambin por cada una de sus fibras que van a estar facilitando uno u otro movimiento. Cuando vamos al gimnasio o nos toque guiar un entrenamiento, es importante parcelar o dividir el trabajo muscular de forma adecuada. Deben existir pausas entre series y repeticiones. Cuando hacemos ejercicios siempre la premisa es idealmente flexibilizar, liberar el sistema, lo que podemos hacer a travs de terapia manual, ejercicios de flexibilidad global y especifica. Cuando logre liberar el sistema y tenerlo libre de cargas excesivas y posturas viciosas, recin puedo empezar a estabilizar progresivamente.Si recibo a una persona desequilibrada muscularmente, con una postura viciosa y musculatura muy activa que genera dolor y yo lo empiezo a trabajar en fortalecimiento, solo vamos a perpetuar esa condicin y empeorarlo. Entonces, tengo que tener esa consciencia, debemos hacer ejercicio y experimentarlo con nuestros conocimientos. Aqu vemos nuevamente el pectoral menor, que es importante considerar que va desde la apof. Coracoides hasta la 3era. 4ta. y 5ta. costilla.El pectoral menor cuando est acortado favorece que la escapula se vaya hacia anterior y lateral (si la musculatura estabilizadora de escapula est muy dbil), ya que tracciona a la apof. Coracoides.El musculo Coracobraquial, que nos va a ayudar a favorecer la flexin de hombro. Serrato anterior, tiene su ubicacin por el borde vertebral de la escapula hacia la primera hasta octava costilla, lo que permite apegar y estabilizar la escapula.La escapula es un verdadero timn que permite guiar y estabilizar los movimientos de la extremidad superior. Si yo no tengo estable la escapula el resto de los movimientos no son fluidos y correctos. En neurologa vemos el desarrollo del control motor de cefalo-caudal y prximo-distal. Esto tambin podemos aplicarlo aqu.Una buena estabilizacin escapular me va a permitir tener un mejor control de extremidad superior.

El bceps en general no se toma mucho en cuenta cuando hablamos de hombro, si no mas bien los msculos principales de hombro son el manguito rotador. El bceps en su porcin corta se inserta en la apfisis coracoides y en su porcin larga se inserta en el tubrculo supraglenoideo, por lo que este musculo tiene tambin influencia sobre el hombro, en este caso para favorecer la flexin de hombro.Aqu podemos observar algunos relieves que no podemos ver en algunos casos por exceso de tejido adiposo. Aqu podemos ver la activacin muscular. Cuando nosotros evaluamos y vemos la activacin durante el ejercicio y queremos saber si realmente est trabajando nuestro paciente, podemos palpar y saber palpando o mirando como se activa la musculatura y que musculos se activan realmente.En un patrn de activacin muscular debe existir un orden lgico que va a favorecer el movimiento, si ese patrn de activacin muscular esta alterado evidentemente nos va a generar problemas funcionales.

Cuando hacemos un movimiento de hombro, un movimiento de ascenso en scaption que es el movimiento en diagonal (no en plano) tenemos una rotacin posterior y un ascenso de la clavcula sobre la articulacin esternoclavicular. Si agrego una rotacin externa elevo ms en su extremo distal la clavcula, a diferencia de lo que ocurre cuando hago el movimiento contrario donde rota hacia anterior y desciende. Tambin debemos considerarlo, es decir, si el paciente manifiesta dolor por impactacin o por un golpe, o cuando respira profundo, debemos revisar como estn los relieves articulares para ver si es que hay algn problema ah tambin.A veces los pacientes llegan con un dolor referido, es decir, a distancia, y a medida que van teniendo la liberacin articular, liberacin miofascial, etc. Va disminuyendo, pero resulta que se paso el dolor pero si lo llevamos a hacer ejercicio ahora el dolor no est en el lugar en que estaba pero est ms arriba, ms cerca de la articulacin, etc. El dolor a medida que lo vamos tratando va limpiando el camino, pero la causa va quedando. Por lo tanto, debemos ser capaz de entender esto, sobre todo cuando aplicamos liberaciones Miofasciales. La articulacin del hombro es una de las articulaciones ms mviles e inestables, que se mueve en todos los planos y ejes. Mas de alguna vez hemos tenido algn problema en el hombro, por mantener alguna posicin por mucho tiempo o en una posicin para dormir, etc. Esto es fcil de lesionar si no esta estable, lo que debemos tener en consideracin.Cuando movilizamos el hombro no solamente movilizamos la articulacin glenohumeral, esternoclavicular o acromioclavicular, si no tambin movilizamos a nivel costoesternal.

Desde una visin superior podemos ver la importancia de la relacin que tiene la clavcula con el acromion al momento de trabajar el hombro. Aqu nos encontramos con varios conflictos:1. Configuracin del acromion2. Paso del musculo supraespinoso por debajo del acromion, donde se pueden generar conflictos de espacio subacromiales, roces excesivos, inflamacin por consecuencia, dolor por compresin y tambin calcificaciones.Es importante evaluar.Las v que salen en la imagen son zonas que podemos palpar, si existe dolor en estos espacios es porque algo est ocurriendo.

Aqu tenemos el manguito de los rotadores. El espacio subacromial por donde pasa el tendn del musculo supraespinoso es el lugar donde la mayora de las personas tiene problemas. Es importante considerar el manguito de los rotadores. El musculo subescapular es uno de los msculos que nos va a dar ms trabajo. El musculo redondo menor y el infraespinoso son los que nos ayudan en rotacin externa, mientras que el subescapular y redondo mayor nos ayudan a la rotacin interna. Pero el subescapular cuando lo palpamos por axilar y a veces la escapula no se despega, siempre est doloroso. Otra cosa que tenemos que tener muy clara son los msculos que van a dar estabilidad a la escapula, que principalmente son :- Elevador de la escapula- Romboides menor- Serrato anterior- Fibras inferiores del trapecio

Estos msculos van a estar estabilizando en las diferentes direcciones. El principal musculo estabilizador es el serrato anterior, tambin el romboides mayor pero este ltimo principalmente nos proporciona movilidad.

Msculos que dan movilidad:

- Fibras superiores del trapecio- Fibras medias del trapecio (lleva hacia abajo y hacia medial)- Romboides mayor (lleva hacia arriba y hacia medial)El trapecio y el romboides mayor nos permiten llevar a la escapula a retraccin. Por lo tanto, para trabajar estos msculos podemos hacer movimientos de traccin de polea o elsticos, o estar en decbito prono y subir las manos en distintas posiciones, etc.Si tenemos claro como estn dispuestas las fibras de un musculo, vamos a tener claro como trabajarlo.Entonces sabiendo esto podemos ver que fibras se estn activando ms a travs de la observacin o palpacin.TRAPECIOFibras Superiores: Se originan en la lnea occipital + 6 primeras vertebras cervicales + Ligamento nucalFibras Medias: Se originan desde la 7ma. vertebra cervical + 4 primeras vertebras torcicasFibras Inferiores: Se originan desde la 5ta. a la 12va. Vertebra torcica.Insercin: Tercio distal de la clavcula, acromion y espina de la escpula.

Aqu vemos un esquema de cmo funciona la estabilizacin de una escapula derecha. Vemos la direccin de los msculos. Esta es la forma esquemtica de cmo funciona la estabilizacin. Tambin debemos considerar que tenemos una serie de ligamentos y capsulas que van a estar limitando los movimientos, pero que lamentablemente no son suficientes ya que tenemos una cabeza humeral con una superficie muy grande que trata de adaptarse a una cavidad glenoidea de superficie pequea. Por eso tenemos el rodete glenoideo y una gran cantidad de ligamentos y msculos, y aun as el hombro sigue siendo inestable.Aqu tenemos diferentes tipos de palpacin y evaluacin que podemos hacer en un paciente, cualquiera sea (deportista, que consulta por dolor, etc.). Por el hecho de tener un lado dominante vamos a tener asimetras, ya sea por el volumen muscular o por el movimiento del plano escapular. Por lo tanto, es importante considerar que tan relevante es esa diferencia al momento de evaluar y relacionarla con los signos y sntomas para poder establecer ejercicios. Lo que vamos a ir viendo con el ejercicio es aprender a estabilizar la escapula y poder disociar un movimiento escapular de lo que es la columna vertebral. Muchas veces cuando le pedimos a una persona que eleve el brazo muchos compensan con movimientos de la columna vertebral. La escapula debe tener una movilidad normal.

Posicin de la escapula en relacin al trax. Podemos tener una escapula sobresaliente que falsea un dorso redondo. Cuando la escapula esta rectificada podemos encontrarnos con un dorso plano, que a veces va acompaado con una rectificacin de la columna torcica. Cuando est la articulacin orientada hacia medial y la escapula pseudo-alada qu ocurre con el espacio torcico?

Esto tambin tiene que ver con la configuracin torcica de las personas, y se da con el proceso de crecimiento, lo que tambin debera considerar al momento de trabajar.Probablemente una sobreactivacin de este musculatura deberamos hacer un trabajo muy progresivo para evitar generar un roce excesivo de la escapula con la parrilla costal. La configuracin torcica lo vemos mediante observacin, palpacin y radiogrficamente.Entonces, esto debemos considerarlo al momento de exigir mayor ROM o no ya que a veces el limite es seo, donde no podemos dar rangos completos. Pero si es simtrico en el paciente, eso ser normal para el. Si hay una diferencia muy notoria entre una extremidad y otra debemos considerarlo para tratamiento.

Ac vemos trabajo de flexibilidad. Muchos de los ejercicios tienen relacin con los ejercicios de flexibilidad de columna torcica, pero como bien sabemos es casi imposible aislar un segmento para trabajar especficamente sobre el. Probablemente podemos trabajar flexibilidad de columna torcica sin utilizar extremidad superior, pero si yo lo quiero hacer funcional, si quiero trabajar cadenas musculares y hacer una relacin sinrgica en mi cuerpo tengo que relacionar segmentos para poder lograr realmente una funcin adecuada. Cuando llevo el hombro a flexin, que me permite elongar la musculatura anterior del hombro principalmente musculatura pectoral menor y mayor, serrato, dorsal ancho, etc. Estoy llevando a extensin la columna torcica. Por lo tanto, la sinergia es importante al momento de tratar. Podemos utilizar baln, espaldera, una barra, etc. Si vemos todos los ejercicios de arriba tienden a lo mismo, a pesar de que cambian la posicin. Si puedo elongar especficamente, porque es necesario en una estructura, primero debemos liberar la articulacin, luego elongar ojal lo ms especifico que pueda, si es necesario utilizar una tcnica kinsica lo hago, pero ojala finalmente incluya un ejercicio global que me permita integrar y hacer una transferencia a lo funcional. No me puedo quedar solamente con lo especfico o con restablecer la condicin de inflamacin y quitar el dolor.Tenemos que hacer un trabajo integral.

- Tambin est el trabajo con TRX y utilizar el peso corporal para elongar nuestros msculos, serrato anterior, dorsal ancho, parte posterior y baja del hombro. - Las fibras superiores o claviculares del pectoral se trabajan levantando hacia arriba, por ejemplo con poleas. - Posiciones de trabajo con baln o con superficies inestables que nos permite trabajar la propiocepcin. En estos casos trabajamos la propiocepcin de la mano con el fortalecimiento, pero voy a dosificar la carga y darle un porcentaje de mayor propiocepcin o de mayor carga para favorecer ms el trabajo de propiocepcin vs. El trabajo de fuerza, o viceversa. - Hay que dosificar las cargas de acuerdo a las caractersticas del paciente. - Otros ejercicios que sirven son posiciones mantenidas o movimientos en bisagra repetitivos. - Cada ejercicio debe tener una progresin adecuada. - Es importante el trabajo excntrico, ya que permite que el musculo no se acorte y que mantenga un ROM normal. La idea no es trabajar solo en excntrico, pero si incluirlo en la rutina. Idealmente los msculos deben trabajar en todos los tipos de contraccin.