ejercicio 8: identificación de riesgos · indica el nombre de la especialidad, principios activos...

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

Identificar todos los procesos involucrados en la gestión de riesgos y mejora de

la seguridad del paciente en el conjunto del Hospital resulta una actividad

enormemente compleja máxime en el aspecto concreto de la medicación.

Nuestro propósito, en este ejercicio, es centrarnos en la minimización de los

riesgos asociados al uso del medicamento en el Hospital analizando todas

aquellas áreas o procesos involucrados en dicho circuito.

Desde nuestro punto de vista, el circuito de uso del medicamento en un

Hospital comprende los siguientes procesos y las siguientes interacciones con

pacientes y personal sanitario. El proceso de utilización del medicamento es

complejo y comprende una serie de pasos, desde la adquisición del fármaco

hasta su administración después (¿existe el seguimiento adecuado del

tratamiento?, ¿Se realizan las oportunas monitorizaciones plasmáticas en los

casos onde esté indicado?, ¿se evalúa la adherencia?…). Hay que ser

conscientes que en cualquiera de estos pasos, o en varios de ellos, puede

surgir el error de medicación.

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Explicaremos brevemente cada uno de estos puntos, pondremos algún ejemplo

en cada caso y valoraremos con posibles medidas a implementar cara a la

prevención de errores de medicación.

ADQUISICIÓN: la posibilidad de errores de medicación debe considerarse

desde el momento en que el Hospital plantea la posibilidad de adquirir un

medicamento concreto. El grupo de evaluación de novedades, estandarización

e investigación en selección de medicamentos (grupo GENESIS) de la

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) considera obligatorio

evaluar esta posibilidad en los informes técnicos presentados a la Comisión de

Farmacia y Terapéutica para cada medicamento con solicitud de inclusión en

la GFT del centro. Estos informes son elaborados por el Servicio de Farmacia y

en este sentido se recomienda la aplicación dentro del informe del siguiente

“checklist” (MJ Otero et al: Importancia del proceso de selección de

medicamentos en la prevención de errores de medicamentos. Farm Hosp.

2003, 27,4: 264-70). Este checklist, en nuestro caso, es aplicado por el Servicio

de Farmacia a nivel interno no siendo reflejado en el informa final a no ser que

el índice de riesgo obtenido arroje un resultado elevado. Desde 2007 ha sido

aplicado a un total de 15 fármacos con solicitud de inclusión en la Guía

Farmacoterapéutica del hospital.

PRIMERA PARTE


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ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL MEDICAMENTO

OBSERVACIONES

1. ¿El nombre del medicamento es similar al de otro ya incluido en la Guía

Farmacoterapéutica (GFT)?

� Cuando se escriba el nombre del medicamento, se podrá equivocar con otro.

� Cuando se pronuncie el nombre del medicamento, se podrá equivocar con otro.

� Otros factores pueden contribuir al error: mismas indicaciones, misma dosis e

intervalo, etc.

2. ¿El envasado o el etiquetado del medicamento es similar al de otro medicamento ya

incluido en la GFT?

� Envasado similar en tamaño, diseño, color, etc.

� Etiquetado similar en tamaño, diseño, color, etc.

� Otros factores pueden contribuir al error: proximidad de almacenamiento, misma

dosis, etc.

3. ¿El etiquetado del medicamento es correcto?

� Indica el nombre de la especialidad, principios activos y dosis.

� La composición cuantitativa indica la dosis y el volumen total de la ampolla o vial y

además se expresa la concentración por unidad de volumen.

� Se indica la vía de administración.

� Indica las condiciones de conservación: en nevera, protegido de la luz, etc.

� Otros factores pueden contribuir a error en la interpretación de los datos del

etiquetado: tamaño de los caracteres, símbolos, etc.

4. ¿Se debe establecer la dosis de una forma especi al?

� Es necesario calcular la dosis por Kg de peso o según superficie corporal, etc.

� Es necesario ajustar la dosis según parámetros bioquímicos, hematológicos u otros

datos del paciente: ClCr, INR, edad, etc.

� La dosis varía según la indicación.

� Es necesario controlar y ajustar la dosis según progresa el tratamiento.

5. ¿Se debe tener especial precaución con la prepar ación del medicamento?

� Es incompatible con alguna solución inyectable habitual (G-5% o ClNa-0,9%).

� Es incompatible con otros medicamentos.

� Es necesario observar alguna otra precaución especial: se reconstituye con un

disolvente especial, la concentración de la solución preparada debe estar entre

determinados límites, se debe usar filtro, se debe evitar el PVC, etc.

6. ¿Se debe tener especial precaución con la admini stración del medicamento?

� No se pueden fraccionar o triturar las presentaciones orales.

� Se debe considerar el horario de administración respecto a las comidas o el tipo de

alimentos.

� Es preciso utilizar algún dispositivo especial para la administración.

� Es necesaria una determinada velocidad de infusión.

� Es necesario considerar alguna otra precaución especial: administrar por vía central,

usar filtros, etc.


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7. ¿Se debe prestar especial atención a las posible s reacciones adversas asociadas con

el medicamento (RAM)

� Es necesario monitorizar estrechamente al paciente para detectar las posibles

RAM.

� Hay algún grupo de pacientes que presentan mayor riesgo de presentar RAM y que

conviene identificar.

� Es necesario aplicar medidas específicas para prevenir la aparición de RAM

� Es necesario administrar otros medicamentos para prevenir la aparición de RAM.

8. ¿Se debe prestar especial atención a las posible s interacciones del medicamento?

� Es necesario evitar su uso concomitante con algunos medicamentos.

� Es necesario tener precauciones especiales o ajustar la dosis si se usa

concomitantemente con algunos medicamentos.

� Es necesario realizar un análisis detallado de la medicación concomitante del

paciente para evitar interacciones debido al elevado riesgo y gravedad de sus

consecuencias

� Es necesario evitar su administración concomitante con algunos alimentos.

9. ¿Está contraindicado su uso en determinados paci entes o situaciones?

� Es necesario evitar su uso en determinados paciente s: niños, pacientes con

insuficiencia renal o hepática, etc.

� Es necesario evitar su uso en determinadas situacio nes: embarazo, lactancia,

etc.

SEGUNDA PARTE

ANÁLISIS DEL CIRCUITO DE UTILIZACIÓN DEL

MEDICAMENTO

MODOS DE

FALLO

PROBABILIDAD

Y GRAVEDAD

DEL POSIBLE

ERROR*

MEDIDAS A

TOMAR

PARA

PREVENIR

LOS

POSIBLES

FALLOS

1. ¿Quién prescribirá el medicamento?

� Podrán prescribir el medicamento todos los médicos.

� Sólo podrán prescribir el medicamento determinados

especialistas.

2. ¿Cómo se prescribirá el medicamento?

� Prescripción manual.

� Prescripción manual y transcripción electrónica en el

Servicio de Farmacia

� Prescripción médica electrónica.

� Ordenes preimpresas: protocolos de uso, uso

restringido, etc.


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3. ¿A qué pacientes se prescribirá el medicamento?

� A todos los pacientes que cumplan los criterios de

indicación.

� Sólo a subgrupos de pacientes que, además de estar

incluidos en la indicación aprobada, reúnan una serie de

requisitos adicionales exigidos por la Comisión de

Farmacia y Terapéutica: medicamento restringido,

protocolo de uso, etc.

4. ¿Está el medicamento incluido en el Programa de

Intercambio Terapéutico?

� No está incluido.

� Sí está incluido y requiere cambio de dosis o de

frecuencia de administración.

� Sí está incluido, pero con excepciones al intercambio.

5. ¿Cómo se dispensará?

� Siempre validará la prescripción un farmacéutico antes

de la dispensación.

� En algunas ocasiones se podrá dispensar el

medicamento sin que un farmacéutico valide la

prescripción: medicamento disponible en el botiquín de

planta, en armarios automatizados de dispensación, etc.

� No se validará la prescripción por un farmacéutico.

6. ¿Dónde se almacenará el medicamento?

� Se almacenará sólo en el Servicio de Farmacia.

� Estará disponible en los botiquines de planta.

� Estará en los carros de urgencias.

� Se almacenará en armarios automatizados de

dispensación.

� Necesita condiciones especiales de almacenamiento

(nevera, protección de la luz, etc)

7. ¿Dónde se preparará el medicamento?

� En el Servicio de Farmacia.

� En las unidades de hospitalización.

� En el domicilio del paciente.

8. ¿Dónde recibirá el paciente el medicamento?

� Se administrará en muchas unidades de hospitalización.

� Se administrará sólo en ciertas unidades especiales.

� Se administrará en el servicio de urgencias.

� Se administrará en el hospital de día.

� Se administrará en consultas externas.

� Se administrará en el domicilio del paciente.


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9. ¿Quién administrará el medicamento?

� Lo administrará cualquier enfermera.

� Lo administrará una enfermera adscrita a una unidad

especializada: neonatología, oncología, etc.

� El propio paciente o un familiar o cuidador.

10. ¿Quién y cómo se controlará el tratamiento?

� El seguimiento del tratamiento lo efectuará un especialista.

� El seguimiento del tratamiento lo efectuará un médico

general.

� La institución dispone de medios para efectuar la

monitorización que se precisa.

Puntuación según grado de Probabilidad : 1=remota (improbable que ocurra/ puede que ocurra alguna

vez en 5-30 años); 2= rara (posible que ocurra/ puede que ocurra alguna vez en 2-5 años); 3= ocasional

(probable que ocurra/ puede que ocurra varias veces en 1-2 años); 4= frecuente (probable que ocurra

inmediatamente o dentro de un corto periodo de tiempo/ puede ocurrir varias veces en 1 año).

Puntuación según nivel de Gravedad : 1= leve (no causa daño, no incrementa la estancia, no precisa

monitorización); 2= moderada (aumenta la estancia o precisa monitorización (1 ó 2 pacientes)); 3= grave

(aumenta la estancia o el nivel de cuidados (3 o más pacientes), precisa intervención quirúrgica o causa

daños permanentes menores); 4= catastrófica (causa la muerte o daños permanentes importantes).

Índice de riesgo = probabilidad x gravedad . Si el índice de riesgo es ≥8 el problema debe ser

considerado prioritario a la hora de tomar medidas de prevención (12).

ENVASADO

(Procedimiento ISO I.MED-FAR 03, reenvasado de medicamentos)

Un reenvasado incorrecto de un medicamento para su acondicionamiento en

formato “unidosis” constituye el error más grave que puede cometer un Servicio

de Farmacia Hospitalario. En nuestro centro, con el 100% de las camas con

implantación de un sistema de dispensación de medicamentos en dosis

unitaria, es común que muchos fármacos no vengan acondicionados

adecuadamente y la necesidad de reenvasado es continua. Personal del

Servicio de Farmacia, es estos casos, debe retirar los comprimidos o forma

farmacéutica de que se trate y reenvasarla en envases unitarios mediante

máquinas semiautomáticas destinadas a tal fin. Cada envase unitario, debe ir

etiquetado, al menos, con el nombre del medicamento, principio activo, dosis,

lote y fecha de caducidad.


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Cuando se emplea la máquina reenvasadora, habitualmente se acondicionan

distintos medicamentos en formato unidosis de forma secuencial existiendo el

riesgo de confusión de que uno o varios comprimidos se “reenvasen” por error

con nombre de otro. Evitar estos errores (tremendamente difíciles de detectar

a posteriori), exige personal de farmacia especialmente entrenado así como un

procedimiento escrito que especifique diáfanamente la forma adecuada de

realizar la labor, chequeos a realizar y registros oportunos que aseguren la

trazabilidad.

También a este nivel, dentro del circuito de utilización de medicamentos en el

Hospital, podríamos incluir la elaboración de medicamentos en el propio

Servicio de Farmacia (formulas magistrales, preparados medicinales…),

elaboración y acondicionamiento de fármacos estériles (mezclas intravenosas,

fármacos citostáticos, nutriciones parenterales..). Todos estos procesos tienen

sus procedimientos específicos, basadas en GMPs, donde se establecen las

medidas oportunas destinadas a minimizar el riesgo de errores que acaben

alcanzando al paciente.

PRESCRIPCIÓN

Podríamos extendernos enormemente en la descripción de las características

de los errores de medicación asociados a fallos en la prescripción (en el anexo

reflejado en el ejercicio anterior se han incluido los obtenidos a través del

sistema de notificación). Existen infinidad de errores diferentes y las causas

que los motivan así como el abordaje a realizar para su prevención puede ser

muy variado. Vamos a ver algunos errores reales.

Las alergias son uno de los problemas más importantes en relación a la

seguridad de los medicamentos. En este caso, a un paciente alérgico a las


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penicilinas se le pauta Tienam®, un carbapenem, con reactividad cruzada con

las penicilinas. Este error no se detectó en la farmacia al validar el tratamiento,

ni por parte de la enfermera al pasarlo a su libro, ni al administrarlo en varios

turnos, ni en la revisión de los carros. Es decir, saltó todos los controles (no

sólo no sería un error de prescripción, sino también de transcripción, validación

y administración) y alcanzó al paciente quien, afortunadamente, resulto no ser

alérgico a imipenem/cilastatina.

La prescripción electrónica, presumiblemente, acaba con la aparición de estos

errores, porque un mensaje de alerta aparece cuando se prescribe una

medicación a la que el paciente es alérgico (siempre que esta información esté

metida en el programa). En nuestro caso específico, esto es así y se ha

reducido prácticamente a cero la prescripción de fármacos a pacientes

alérgicos a los mismos. Únicamente, en caso de alergias incorrectamente

introducidas en el sistema (de forma genérica), puede no “saltar” la alergia y

prescribirse un medicamento al que un paciente es sensible sin una alerta

asociada. En este caso la validación farmacéutica resulta esencial para reducir

el riesgo de que dicho fármaco acabe alcanzando al paciente.

Otro error de prescripción frecuente son los que motivan duplicidades

terapéuticas o interacciones farmacológicas.

Nuevamente, la disponibilidad de un programa de prescripción electrónica

asistida (PEA) suficientemente trabajado y potente, conjuntamente con la

validación farmacéutica, puede contribuir decisivamente a minimizar la

incidencia de estos errores. No obstante, un programa que muestre excesivas

alertas y advertencias a los prescriptores (por ejemplo interacciones no

relevantes clínicamente o únicamente teóricas, puede terminar causando más

desventajas que beneficios, “fatigue alert”). Desde nuestro punto de vista la


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posibilidad de “trabajar” dichas alertas a nivel local y de forma centralizada por

los Servicios de Farmacia Hospitalaria contribuiría a maximizar la rentabilidad

de estas herramientas de PEA. En otros casos, los errores se producen a

consecuencia de despistes o confusiones, por ejemplo siguiente (el médico

confunde un corticoide con otro).

En este caso, el error conlleva la prescripción de una dosis muy elevada de

dexametasona, en otros casos, como el siguiente, el “despiste” puede significar

una infradosificación (se prescribe Foscavir® a una dosis 10 veces inferior a la

necesaria).

Podría pensarse que estos “despistes” no pueden evitarse con un sistema de

prescripción electrónica puesto que no serían lo “suficientemente inteligentes”

para adivinar qué es lo que realmente querría el facultativo prescribir. No

obstante, estos sistemas permiten “cargar” protocolos predefinidos que

minimizan el riesgo de estas confusiones así como alertas para “dosis

máximas” que en este caso concreto de la dexametasona hubiese podido

advertir al facultativo de su error. En este caso el error fue detectado y

corregido en la validación farmacéutica de la prescripción.

Otro clásico error de prescripción es el que se produce a consecuencia de una

legibilidad deficiente.


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Existen normas de correcta prescripción que conviene difundir y exigir que se

cumplan (prescribir lo más claramente posible, utilizar mayúsculas

preferiblemente, separando bien los ceros, los decimales, las unidades,

cuidado con la U de unidades después de una cifra, puede confundirse con un

cero fácilmente…). La legilibilidad deficiente se elimina mediante programas de

prescripción electrónica. No obstante, la prescripción electrónica no es la

panacea y no termina con la posibilidad de que se sigan produciendo errores

de prescripción. Más aún, diferentes autores, han demostrado como la

prescripción electrónica posibilita la desaparición de ciertos errores de

prescripción pero favorece la aparición de otros nuevos.

¿Cuántas ampollas de seguril® se han prescrito?. ¿Son 3 ampollas al

desayuno y otras 3 a la comida o son 2 al desayuno y una a la comida?. En

estos casos, el segundo filtro que implica la validación farmacéutica resulta

esencial para contactar con el prescriptor y aclarar la prescripción.

Analizaremos en profundidad en el siguiente apartado la prescripción

facultativa en un sistema de prescripción electrónica asistida.

TRANSCRIPCIÓN


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Posteriormente analizaremos más en detalle este proceso del circuito de

utilización de medicamentos.

PETICIÓN/RECLAMACIÓN

Toda reclamación de un medicamento debe realizarse en base a una

prescripción escrita (salvo situaciones de urgencia, claramente definidas,

donde sea pertinente la “orden verbal”). La petición de fármacos,

especialmente de alto riesgo, al Servicio de Farmacia debería ser realizada por

escrito y no verbalmente debido al aumento en la probabilidad de error que

conlleva la petición oral. El Servicio de Farmacia debe comprobar que el

medicamento reclamado corresponde al paciente para el que se solicita, la

dosis y vía de administración es coincidente y éste no ha sido ya administrado.

En este caso, una prescripción perfectamente legible también dio lugar a un

error. La enfermera reclama medio comprimido de Sintrom® sin especificar la

dosis. Dado que la presentación más habitual que se utiliza del Sintrom® es la

de 4mg existe el riesgo de que se dispense 1/2 comprimido de 4mg y al

paciente se le administre el doble de la dosis prescrita.

DISPENSACIÓN (Procedimientos ISO I.MED-FAR 05/ I.MED-FAR-07/ I.MED-FAR-08) Los errores de dispensación son característicos y específicos de los Servicios

de Farmacia. Son numerosos y de diverso tipo los factores que condicionan la

aparición de errores de dispensación; pueden producirse a raíz de errores de

transcripción pero en muchas veces se producen en el proceso de llenado de

los carros de medicación (“despistes”, personal poco entrenado y con

inexperiencia, inadecuada colocación de los medicamentos en la “U” o en el


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almacén...). También podrían considerarse como errores de este tipo, la

dispensación de medicamentos caducados o almacenados en inadecuadas

condiciones ambientales (luz, temperatura, humedad…).

Es siguiente es un error de dispensación causado por la colocación de dos

medicamentos muy diferentes pero con un aspecto externo muy similar uno al

lado del otro en la “U” de Farmacia.

Para minimizar este tipo de errores es crucial disponer en el Servicio de

Farmacia de personal auxiliar específico, cualificado y con experiencia en la

labor de llenado de los carros de medicación. La revisión de los carros de

medicación una vez preparados, previamente a su subida a planta, es un filtro

sencillo de aplicar para minimizar estos errores. Disponer de procedimientos de

revisión de caducidades, medición de temperatura, humedad y protección de

medicamentos sensibles la luz contribuye a la correcta conservación de los

fármacos. La disponibilidad de un software de Farmacia interconectado a la

herramienta de Historia Clínica electrónica sería lo solución más útil para evitar

aquellos errores de dispensación fruto de errores de transcripción.

ADMINISTRACIÓN

Los errores de administración son frecuentes y pueden tener consecuencias

fatales (por ejemplo al administrar fármacos/soluciones enterales por vía

parenteral).


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Un antifúngico resulta ineficaz al administrarse en suero glucosado donde se

inactiva en lugar de suero fisiológico.

En este otro caso, la adición de bicarbonato a un vial de ciprofloxacino provocó

la precipitación del antibiótico (lo que pudo tener consecuencias fatales para el

paciente si llega a ser administrado).

Una situación particular, a la que se asocia una elevada tasa de errores, es

cuando se deben administrar medicamentos a través de una sonda enteral.

En este caso se prescribe y se administra una formulación “retard” a través de

una SNG.

Además de prescribir claramente el fármaco y la dosis, especificar cómo

administrar ese medicamento reduce la incidencia de errores. La labor del

Servicio de Farmacia a este nivel también resulta relevante: elaboración y

difusión de guías administración de fármacos por vía parenteral, oral y sonda,

incorporación de notas específicas en la historia clínica electrónica de cómo

administrar determinados fármacos, disponibilidad de guías de compatibilidad y

estabilidad para fármacos parenterales diluidos, difusión de recomendaciones


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específicas de administración de medicamentos para minimizar el riesgo de

errores (por ejemplo: http://www.ismp-espana.org/ficheros/index/3).

Nuestro centro ha sido uno de los hospitales participantes en el estudio

EMOPEM (Estudio multicéntrico por observación de prevención de errores de

medicación). Se trata de un estudio prospectivo observacional donde en

nuestro caso, se efectuaron 800 observaciones repartidas en todos los

servicios del hospital y en todos los turnos de administración.

Metodológicamente, el estudio es sencillo de realizar pero exhaustivo ya que se

revisaron todos los pasos del proceso: prescripción, dispensación y

administración

Concretamente, en el año 2008 se realizaron 803 observaciones “a pie de

cama” de otras tantas administraciones de fármacos, en 113 de las mismas se

detectó algún tipo de error asociado a la administración del fármaco (tasa de

error de 14,07).

INFORMACIÓN

(Procedimiento ISO I.MED-FAR-09)

En el estudio EMOPEM, anteriormente citado, se consideraba como error no informar al paciente del tratamiento prescrito que se le iba a administrar. La escasa cultura existente en nuestro país en esta práctica hizo que la mayor parte de los hospitales participantes decidiesen no considerar este aspecto, solamente uno lo hizo, llegando a ser para este hospital la tasa de error del 70%.


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Ya hemos hablado de la importancia de informar al paciente sobre su

tratamiento farmacológico en ejercicios anteriores. En este sentido, los

Servicios de Farmacia Hospitalaria tienen larga experiencia en prestar atención

farmacéutica e información farmacoterapéutica, verbal y escrita, a pacientes

externos (VIH, Hepatitis B y C, Esclerosis Múltiple, Artritis Reumatoide, ELA,

hipertensión Pulmonar, Fibrosis Quística…). No obstante, también a este nivel,

pueden cometerse errores:

En este caso, el Servicio de Farmacia dispensa un antirretroviral (Viread® –

tenofovir) que el paciente debe tomar una única vez al día y siempre

coincidiendo con la ingesta de comida. Al paciente se le da información escrita

específica sobre este fármaco y debido a una incorrecta redacción (“Se toma

un comprimido al día con comidas”) en la misma toma un comprimido con las

principales comidas diarias (desayuno, comida y cena). El servicio de Farmacia

se percata del error al acudir el paciente a por más medicación 20 días antes

de la cita correspondiente.

En cualquier caso, a pesar de errores como el descrito, la información

farmacoterapéutica específica, tanto verbal como escrita, se asocia a menor

tasa de errores de medicación y mayor adherencia con relación a la ausencia

de la misma. De echo, la AHA (American Hospital Association), AHSP

(American Society of Health System Pharmacy), IHI (Institute of Health Care

Improvement), IOM (Institute of Medicine), MHA (Massachusetts Hospital

Association), ISMP (Institute for safe medication practices), JCAHO (Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) y NQF (National

Quality Forum) consideran la educación a los pacientes como una

recomendación fundamental para la reducción de errores de medicación.


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MONITORIZACIÓN

La monitorización de concentraciones plasmáticas de fármacos está indicada

en caso de medicamentos específicos con estrecho margen terapéutico

(inmunosupresores, digitálicos cardiotónicos, aminoglucósidos, glucopeptidos,

antiepilépticos, citostáticos…) y en grupos concretos de pacientes. La

monitorización no sólo implica proporcionar el valor de concentración del

fármaco en un líquido biológico sino también asesorar al clínico acerca de

ajustes posológicos pertinentes y nuevas recomendaciones de monitorización

para garantizar la máxima eficacia del fármaco con la mínima incidencia de

efectos secundarios. Los errores de medicación por no monitorizar

adecuadamente tratamientos específicos son frecuentes y pueden tener

consecuencias graves.

En este paciente, no determinar las concentraciones plasmáticas del

glucopéptido y no realizar la recomendación de ajuste posológico pertinente en

base a los mismos, condujo tras 5 días de tratamiento a unas concentraciones

tóxicas de 30mcg/mL (a pesar de tratarse de una dosis baja de vancomicina) y

toxicidad renal (Cr sérica de 5mg/dL).

En este otro caso, prolongar durante un tiempo excesivo una dosis de carga de

digoxina y no realizar una determinación de niveles plasmáticos para poder

pautar dosis de mantenimiento, condujo a unas concentraciones plasmáticas

de 5,5 ng/mL.

La monitorización de fármacos es una labor realizada, actualmente, en algunos

Servicios de Farmacia Hospitalaria. Esta labor, es enfocada de forma proactiva

durante el proceso de validación farmacéutica, informando al médico


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prescriptor de la necesidad de monitorización en pacientes específicos y

realizando las recomendaciones posológicas oportunas.

ADHERENCIA

La adherencia es otro punto clave, frecuentemente olvidado dentro del circuito

de utilización de medicamentos y al igual que otras etapas del mismo no está

exenta de potenciales errores. Queda alejada de la perspectiva de este trabajo

puesto que se presupone que la adherencia en el medio hospitalario es total y

es a nivel del paciente no hospitalizado donde se producen los errores de

medicación asociados a una mala adherencia (por exceso o defecto). Es

interesante su evaluación ya que compromete principalmente al paciente quien

debe ser también responsable de su tratamiento. Está íntimamente relacionada

con la información suministrada sobre el tratamiento habiéndose demostrado

que una buena información (en cantidad y calidad) contribuye a optimizar la

adherencia. Los servicios de Farmacia Hospitalaria, a nivel de pacientes

externos, están interesados en la adherencia en tanto en cuanto resulta clave

en patologías como el VIH, esclerosis múltiple o Hepatitis B y C existiendo

diferentes herramientas validadas para verificar esta.

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

Se han realizado dos diagramas de pescado, a nivel de dos procesos

específicos dentro del circuito de utilización del medicamento en el Hospital. El

primero, a nivel de la prescripción facultativa, que en nuestro caso concreto se

realiza a través de un programa de prescripción electrónica asistida (PEA), el

segundo, acerca del proceso de transcripción de las órdenes de tratamiento

farmacológico englobándolo conjuntamente con el de la validación

farmacéutica porque en muchos casos se realiza de manera secuencial.

1. Prescripción mediante un programa de Prescripción E lectrónica

Asistida (PEA)


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� Factores estratégicos o de organización:

- Seguimiento insuficiente del funcionamiento del Sistema de PEA

por parte del proveedor del mismo.

- Respuesta inadecuada (lenta o nula) del proveedor a las

deficiencias técnicas del programa.

- Respuesta inadecuada a las opciones o posibilidades de mejora

planteadas desde el propio dentro Hospitalario y usuarios del

sistema.

- Lentitud en la renovación y mantenimiento hardware y redes wifi

por parte del Servicio de Salud del Principado de Asturias a través

de la empresa contratada para tal labor.

� Factores ligados a las tareas o actividades

- Ausencia guías/recomendaciones de prescripción completas y

actualizadas.

- No se refleja el peso de los pacientes dentro de los datos

específicos básicos. Esto minimiza la posibilidad de realizar

cálculos relevantes desde el punto de vista de la prescripción

como la superficie corporal o el aclaramiento de creatinina.

� Factores de máquinas y recursos

- Mejora del software de la herramienta de PEA. Necesita de

nuevas versiones que eliminen las deficiencias detectadas en la

versión actual e implemente las mejoras planteadas.

- Fallos en el servidor (caídas del sistema).

- Programa de prescripción excesivamente lento y farragoso (los

tiempos de carga para cualquier acción que se desee realizar son

cada vez mayores).

� Condiciones de trabajo


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- Carga de trabajo (dificultad para encontrar tiempo y trabajar con

la versión de pruebas disponible y así mejorar las habilidades

individuales con el sistema de prescripción).

� Factores del paciente

- Desconocimiento de su tratamiento habitual. Obliga al facultativo

a prescribir de forma defensiva (utilización dosis más baja ya que

el paciente no recuerda la que toma, retraso en la introducción del

tratamiento hasta que el familiar no acuda al domicilio y confirme

todos los medicamentos que el paciente sigue y que este no

recuerda…).

- Comorbilidades, polifarmacia... Incrementan la posibilidad de error

de prescripción por aumento del riesgo de interacciones

farmacológicas, efectos secundarios, contraindicaciones…

� Factores individuales

- Falta de motivación para trabajar con la herramienta.

- Edad elevada en parte del personal implicado que provoca un

cierto estrés al trabajar con nuevas tecnologías.

� Factores de formación y conocimientos

- Falta de formación específica en prescripción.

- Inexistencia de formación continuada con la herramienta.

� Factores de comunicación

- Comunicación nula o prácticamente inexistente con el proveedor

del programa.


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- Comunicación interna mejorable: falta información específica

paciente, por ejemplo no disponemos de comunicación con

equipos de atención primaria ni capacidad de acceder a las

prescripciones ambulatorias del paciente.

� Factores sociales y de equipo

- Los facultativos médicos no se responsabilizan de modificar los

tratamientos farmacológicos de otros compañeros.

- Ausencia de coordinación/sistematización: horarios normalizados

para la prescripción y envío de órdenes médicas a Farmacia,

horarios de administración de fármacos (comentado en un

ejercicio anterior), forma de prescripción (por principio activo, en

unidades de masa para los fármacos de alto riesgo…).

- Conflictos entre diferentes estamentos (médicos, enfermería,

farmacia…) en relación al uso correcto de la herramienta.

2. Trancripción/validación farmacéutica

� Factores estratégicos o de organización:

- Ausencia total de integración entre herramienta de PEA y

software del Servicio de Farmacia.

- Respuesta inadecuada a las opciones o posibilidades de mejora

planteadas desde el Servicio de Farmacia del Hospital al

proveedor del programa de PEA para implementar las ayudas de

Farmacia específicas (por ejemplo, equivalentes terapéuticos y

homólogos ligados a línea farmacológica y no como notas de

evolución clínica, recomendaciones de administración

directamente en agenda de actividades de enfermería y no como

nota, alertas automáticas para duplicidades terapéuticas a nivel

de clasificación ATC)…


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- Ausencia de Atención Farmacéutica permanente (presencia

únicamente de farmacéutico, de lunes a viernes por la mañana).

� Factores ligados a las tareas o actividades

- Actividad de trascripción repetitiva y en muchos casos mecánica.

- Necesidad de trabajar con dos software informáticos diferentes de

manera simultánea (cambios de pantalla, búsqueda del mismo

paciente en los dos) conjuntamente con la orden de tratamiento

en formato papel al no existir la interconexión entre ambos

programas.

- Búsqueda complicada y lenta de datos específicos necesarios

para la validación del tratamiento (determinados datos analíticos,

notas de evolución clínica, registros de administración en agenda

de actividades de enfermería).

- Contacto complicado con el prescriptor en algunos casos para

alertas especialmente relevantes (prescripción de fármaco al que

el paciente es alérgico y que obliga a buscar telefónicamente al

prescripto y contactar con la planta para bloquear la

administración hasta que aquel modifique el tratamiento).

- Complejidad para el procesado de los datos de las intervenciones

farmacéuticas realizadas por el Servicio de Farmacia.

� Factores individuales

- Reticencia de algún profesional facultativo a la notificación por

parte de Farmacia de recomendaciones concretas para optimizar

el tratamiento farmacológico de pacientes específicos.

� Factores sociales y de equipo

- Ausencia de feed-back o respuesta en un porcentaje importante

de las recomendaciones realizadas durante el proceso de


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validación farmacéutica para la optimización de la farmacoterapia

de pacientes específicos

- Reacción negativa (sensación de que la validación farmacéutica

implica acusar o corregir fallos del prescriptor).

- Los facultativos médicos no se responsabilizan de modificar los

tratamientos farmacológicos de otros compañeros.

- Ausencia de coordinación/sistematización: horarios normalizados

para la prescripción y envío de órdenes médicas a Farmacia,

horarios de administración de fármacos (comentado en un

ejercicio anterior), forma de prescripción (por principio activo, en

unidades de masa para los fármacos de alto riesgo…).

- Conflictos entre diferentes estamentos (médicos, enfermería,

farmacia…) en relación al uso correcto de la herramienta.

� Factores de formación y conocimientos

- Desconocimiento por parte de algunos prescriptores y personal

de enfermería de cómo visualizar las notificaciones del Servicio

de Farmacia.

- Falta de homogeneidad en la categorización de las notas de

Farmacia (seguridad, ajuste riesgo, ajuste ineficacia…)

� Factores de equipamiento y recursos

- Software específico del Servicio de Farmacia obsoleto (en MS-

DOS, 25 años de antigüedad).

- Fallos en el servidor (caídas del sistema).

- Falta de mejoras en la herramienta de Historia Clínica Electrónica

que permita mayor rendimiento intervenciones Farmacia

- Fallos en conexión censo de pacientes con Sinphos® (Grifols,

software específico del Servicio de Farmacia)

� Factores de comunicación


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- Comunicación nula o prácticamente inexistente con el proveedor

del programa.

- Comunicación interna mejorable: dificultad para localizar

información específica del paciente (datos analíticos previos,

resultados laboratorio hematología...).

- Ausencia total de comunicación con los datos de Atención

Primaria del paciente.

� Condiciones de trabajo

- Ambiente de trabajo no aislado, con ruidos, interrupciones

(teléfono, visitas, otro personal de Farmacia) que posibilita los

errores durante el proceso de transcripción.

- Personal temporal.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar

riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA).

• En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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Faltan nuevas versiones PEA

No reflejo del peso

Factores estratégicos o de organización

Condiciones de trabajo

Factores comunicación

Desconocimiento tratamiento habitual

Factores del paciente

Factores ligados a tareas/actividades

Factores formación y conocimientos

Falta de motivación

Factores de máquinas y recursos

Factores individuales

Seguimiento insuficiente proveedor

No respuesta a

opciones de Respuesta inadecuada a deficiencias técnicas detectadas

Ausencia guías prescripción

Fallos del servidor

Herramienta lenta y farragosa

Carga de trabajo elevada

Comorbilidades

Polifarmacia Edad elevada parte de los prescriptores

Falta formación específica en prescripción, motivación

Inexistencia formación continuada

Comunicación nula con proveedor

Comunicación interna mejorable

Factores sociales y de equipo de trabajo

No modificación tratamiento compañeros

Ausencia coordinación, sistematización

Conflictos entre estamentos

Prescripción mediante PEA

Lentitud en renovación y mantenimiento hardware y wifi


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Uso simultaneo softwares distintos

Factores estratégicos o de organización

Condiciones de trabajo

Factores comunicación

Factores del paciente

Factores ligados a tareas/actividades

Factores formación y conocimientos

Factores de máquinas y recursos

Factores individuales

Ausencia respuesta a opciones de mejora planteadas por farmacia

Inexistencia Atención Farmacéutica continuada

Actividad repetitiva y mecánica

Falta mejoras Historia Clínica Electrónica

Reticencia algún profesional actuación Farmacia

Desconocimiento visualización Notas Farmacia

Falta homogeneidad categorización Notas Farmacia

Comunicación nula con proveedor

Comunicación interna mejorable

Factores sociales y de equipo de trabajo

No modificación tratamiento compañeros

Falta feed-back

Ausencia total integración PEA-software Farmacia

Busqueda complicada y lenta datos clínicos Contacto difícil

con prescriptor

Complejidad explotación intervenciones Farmacia

Reacciones negativas

Ausencia coordinación, sistematización horarios

Conflictos entre estamentos

Transcripción y validación farmacéutica

No comunicación con A. primaria

Fallos en el servidor

Fallos conexión con censo Software Farmacia

obsoleto

Ambiente trabajo no aislado, interrupciones

Personal temporal

ejercicio 8: identificación de riesgos · indica el nombre de la especialidad, principios activos...

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