Casos clínicos

1.- Paciente masculino de 22 años de edad quien sufre accidente automovilístico con pérdida de conocimiento por espacio de 2 hrs. Al arribo a la unidad de urgencia se evalúa con Glasgow de 11, lesiones múltiples en el complejo facial y tórax. Se maneja en neurocirugía durante dos días hasta controlar TCE moderado y alta por mejoría (Glasgow de 14), el servicio de cirugía general descarta lesión pulmonar. El servicio de traumatología y ortopedia estabilizó fractura clavicular derecha y descartó lesión cervical. A la exploración física por el servicio de maxilofacial presenta crepitación en reborde orbitario superior derecho, edema moderado, equimosis ocular y palpebral. Movimientos oculares conservados. La exploración intraoral revela probable fractura LeFort I bilateral y dentoalveolar superior anterior de canino a canino.

a) ¿Qué tipo de radiografía solicitarías de primera y segunda instancia?

Primera instancia Waters y segunda instancia una Caldwell.

b) Argumenta ¿qué consideras valorar en cada una de ellas?

Waters reborde superior y maxilar. Caldwell orbita y maxilar.

c) ¿Qué tipo de tratamiento propones y por qué?

Fijacion rijida para orbita y maxilar. Un cerclaje cerrado para la dentoalveolar.

2.- Paciente escolar masculino de 11 años de edad, sufre accidente (caída en juego mecánico en movimiento), sin pérdida de conocimiento. Presenta laceraciones en hemicara derecha. A la exploración por el servicio de maxilofacial se aprecia dolor en la región de ATM y periauricular derecha, dificultad para realizar los movimientos mandibulares y alteración en la colusión dental. Intraoralmente presencia de escalón a nivel de 32 y 33, con herida en mucosa vestibular. Se sospecha de fx parasinfisiaria izquierda y subcondilea derecha.

a) ¿Qué tipo de radiografía solicitarías de primera y segunda instancia?

Solicitaría una panorámica o una PA

b) Argumenta ¿qué consideras valorar en cada una de ellas?

En la panorámica apreciaría el cóndilo y la mandíbula con excelente claridad. Y en la P.A. la condilar.

c) ¿Qué tipo de tratamiento propones y por qué?

Cerclaje cerrado para la subcondilea y la parasinfisiaria por la edad el paciente es lo mas recomendado.

Casos clínicos 2ª parte

1.-Paciente femenino de 45 años de edad, diabética e hipertensa que sufre caída de su propia altura (de frente) posterior a crisis convulsiva reportada como epilepsia.

A la exploración por el servicio de cirugía maxilofacial, se aprecia contusión en la región frontonasal, dermoabrasión en la punta nasal y evidente desviación de septum nasal. Presenta epistaxis moderada y presencia de coágulos en ambas narinas. Herida de espesor total del labio superior de aproximadamente 5 cm. Movilidad de los 4 incisivos que incluye el componente alveolar. Resto de la exploración intraoral sin datos de anormalidad.

a) ¿Qué tipo de radiografía solicitarías de primera y segunda instancia?Radiografía panorámica.Radiografía de waters

b) Argumenta ¿qué consideras valorar en cada una de ellas?Panorámica observamos si se trata de una fractura lefort o a que se debe la movilidad de los incisivos. También se puede observar el reborde infraorbitario y huesos propios.Waters se utiliza específicamente para ver el tabique nasal

c) ¿Qué tipo de tratamiento propones y por qué?Reducción abierta y fijación interna fija placas y tornillos.Se recomienda ese tratamiento por el tipo de herida que presenta y la movilidad de los dientes.

2.- Paciente masculino de 32 años de edad, quien sufre agresión múltiple (asalto y golpes con botella de vidrio y piedra) en la región facial. Presenta laceraciones múltiples en la región geniana izquierda. Contusión en región malar izquierda con edema moderado. Presenta edema bipalpebral izquierdo con equimosis ocular. Probable fractura de la pared lateral de órbita, cigoma y arco cigomático ipsolateral. Sangrado bucal con herida de fondo de saco superior izquierdo. Fractura dental múltiple con pérdida de tejido dental de las coronas de los órganos 25 y 26. Movilidad del segmento maxilar izquierdo que sugiere probable fractura Le Fort II izquierda. Adicionalmente se aprecia crepitación en la región angular mandibular izquierda con presencia de órgano 38 semierupcionado que hace factible una fractura de ángulo mandibular izquierdo.

a) ¿Qué tipo de radiografía solicitarías de primera y segunda instancia?

Radiografía panoramica

Radiografía waters

b) Argumenta ¿qué consideras valorar en cada una de ellas?

Waters evalua orbitas, malares, arco cigomático, maxilares, seno maxilar huesos nasales reborde infraorbitario.

Panorámica evalua fracturas lefort II, se observan también el reborde infraorbitario y la fractura mandibular.

d) ¿Qué tipo de tratamiento propones y por qué?En la fractura lefort se indicaría reducción abierta y fijación interna con placas y tornillosPara la fractura mandibular se haría la extracion de la tercera molar y fijación intermaxilar por cuatro o seis semanas.Se le recomienda este tratamiento por el tipo de fratura, las heridas que pueden provocar en la piel y por la molestia y edad del paciente.

CERCLAJE MANDIBULAR

Cerclaje. (Del francés, cerclage). Contención de un hueso fracturado con la ayuda de alambres o de láminas metálicas que rodean los fragmentos.

Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se

objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta

blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos

conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función

sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca

restituir también la posición anatómica lo más perfectamente posible.

Tratamientos conservadores

● Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares

Fracturas mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras técnicas.

■ Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.

■ Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.

■ Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.

■ Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

■ Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

■ Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.

● Ligaduras dentarias:

■ Ligadura sobre un arco.

■ Ligadura de Ducloz-Farouz.

■ Ligadura de Dingman.

● Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje

perimandibular transmaxilar.

● Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la

unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce

presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el tratamiento

dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas en niños, seis semanas para adultos y

ocho semanas en los ancianos). Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe

iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM además de comprometer la alimentación y

provocar una frecuente pérdida de peso, deberá ser sopesado su uso en el caso de

pacientes con compromiso de la función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía

de reducción, bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos

espiratorios y en menor medida en los inspiratorios.

Existen diferentes tipos de arcos:

■ Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.

■ Arco plano, flexible de gancho de Erich.

■ Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.

■ Arco de clavijas.

PRACTICA

MATERIAL

Tipodonto de plástico

Ligadura metálica de ortodoncia

Porta agujas

Pinzas de corte

Ligas o ligadura

Arco de Erich:

Tienen por objetivo ayudar a inmovilizar una fractura fijando el maxilar y la mandíbula adaptándose a la circunferencia de los dientes por medio de ligaduras posicionando una correcta oclusión.

El arco de Erich es el más utilizado junto con las ligaduras de alambre consiste en un arco rígido una barra recurvada con pequeños ganchos se fija en la parte cervical del diente por medio de ligadura metálica o elástica.

Primer paso

Cortamos los arcos de Erich tratando que lleguen hasta primera o segunda molar.

Los tratamos de colocar en la parte cervical de los dientes tratando de moldear el arco al tipodonto.

Segundo paso

Empezamos a fijar el arco a cada diente empezando por los posteriores es decir primero el 17 luego el 27, después el 16 y luego el 26 así hasta llegar al 11 y 21.

Se hace son ligadura metalica pasando una punta por arriba del arco y la otra por abajo y las fijamos con el porta agujas.

Tercer paso

Ya que fijamos el arco con la ligadura metálica cortamos el excedente de ligadura y llevamos el exceso a apical ´para que no estorben a la hora de colocar las ligas.

Cuarto paso

Colocamos las ligas uniendo 4 dientes 2 superiores y 2 inferiores tratando de hacer un cuadrado.

En caso de aun sentir movilidad se pueden colocar ligas extras para fijar más la mandíbula al maxilar.