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fnlt:fllttlluwll Jm1111:!1 ni.Cilllirnlm~tllicnllll t•,.~d,llln¡:y 1!-}iH 1.11h·'1,1i. 1J

liJO!. \'ul. !, rr l,ttf'· 11\1·20·1

Eficacia de las terapias psicológicas: úc la invc.sligacíl>n a la prádica cliuica

Emíquc EchelJlll úa y l'a;, de Cutral' (Unívcrsiclad dd l'aís Vascu, l~spoíio)

HESU~IEN. Lns lcrnpinn psicológicns lrun cxpcrirrrcnludo un l.tl!tn tlc~nrrollo en úilúcrrlc.l A1cus. l.n psicolonln cllnicn b~sndn crr In cvidcrrcin implica la inlcgrn­ciún de la cxpcricrrcin clluicn coll lo~ rcsulimlos úc la invcstigndbn. Err csl<: nrllcolo se describe unn linln de los lrultunienlor. tlc lrnstornos cspccllicos que cucrrln11 con un "P"l'" emplrico. Sin cmbnr¡to, huy nnrchns tli.lclc¡rnncins cllltc In iuvcr,tlnadún y la pt,icl,icn dhticu: no :dcmp1c utt lrnllt111icnto cficn1. en tm r.o~nyo clhtico rcmdtn ciCclil'o cu In pukticn cllnicn hnbilunl. A pc~ar úc los ll"""Jc~ progH:~o~ en In vulidncíúu de fo:;. 11 utrunicnto.'1 cficncct~~, 1\u tli rusi6n n lo!; prufc~io .. nnlcs cllnico.• es nlr11 tnuy limilntln. Con el objetivo tic tcúucir csln tll~lunci" c111r~ 1n invc.'llittnciún y l:1 ptiíctkn. lo:: rnsayo!i clr11icos tlchcn colllph~mclllnrt.:c cun c~tutliur. :;ubre In nplicabilhlnd de lo~ tuiwtus n In tlcr11:111!ln lcrnp<'trliru ottliunrin t:OII tlHicstt:l.~ divc1sn~ y cun uu co:<:lc liiZ\JII:thfc. Se noulizn11 ln111hién lo:l \Íllintt•S

dc!HIIIoil•):l plua eo11~cguir wtu ntnyor cotnboliH.:ÍÚII c11lrc lus invcslig;,doiCS y luS cllnico~.

I'A Lr\ lllt,\S CLAVE. Ttutnmicutos psiculugicus. l'~kulut:ln ciiHicn busnll.t cot lo cvitkncia. Tcrnpins vnlitlatlas crnplricol!lclltc. Elicnciu y clicicncin.

AUSTHACT. l'syclrolo¡!icnl locnlonc11IS nrc tnnltrriiiH 011 n bound fro11t. Evitlcnce­bn~cd psychological plltCiicc irtvolvcs inlcgrniÍil(l clinicol cxpctli~c wilh tiJc lJcst nvnlniblc cKicrnal cvidwcc fio111 syslcntnlic tcscmch. l11lhi5 pnpcr n lir.t ol" ctnpíricnlly 51lpputlctl p.-.ycltÓior,icnl lrcnllncnl$ ror ~pcciiÍc tnrgct pupulntion" is tlcscdbcd. llowr,vcr. lite• e u re lnl uf dír.ctcpnnckn bclwccu tc,cnrch nml prnclicc: nnl nlwnys nn d'lh:ucioun lfcnhuc11t cnn be ¡rnn:'lfHJt1\!tl f'rutn lhc tcr.curch cliulc lu ctmunuuify n11tl ¡uivntc ptuclíce 5cltíntu. IJc,pilc lite ¡;rcnl stritlcs in tire úcvclo¡nncnt nml

1 Cmrc."ijlOIH..Icncin: Emiquc l::thclnnút~. IJcpnti~HIIcttlo tic f'rnwunlitlntl, E\'nlundón y 1'1nlruuicnlo~ l'sh.:ofú· ¡;leo•. Fnclllitul úo l'<koluglo. /\Vda. de Tolu•n, 70. ~0018 Snrt Sd•nltl:lu. U-tunll: l!lt!Jl.l!.tJ.t.'l!'.U,!:.Iut&~

182 í

'·

liCIII\IlUilÚA, CUitllAL. Eflcncln <le lu! lcruplil! p•lc"tóulcB!

vnli<lation of' cffectivc lrcniiii<!IIIS, its disst:mlnulion lo 111CI11!1I hcnltli prorcgsionnlg Í$ still llinitctl, In ortlcr lo reduce thc rcscnrd•-practicc gnp, elinicnl trinls should be rnllowcd by rcscurch un cii'<Jclivcncs~ in clinicnl sciiÍIII\5 nnd with vorlous populntions nnd by co5l·cl'fectlvencss rc.,cnrch. Rcccnt dcvclopurr.nls lo füstcr a more productivo collnuorntlon hclwccn clinlclnns nnd rcsonrchers nre cunsidercd,

: 1 !<EYWOilllS. l'sycholotlicnl lrcnlniCnls. Evidcnce-línscd psycholouicnl prnctlcc. Empiricully vulid:rlc<l thernpics, l!l!icncy/Cost·cllectlvcuc!S.

lti~SUI\10. As tcrnplus psicoh\ulcns lcrn cxpcrimcntndo 11111 gm•Hic dcscnvolvimt:nlo cm tllft!fcnlcs 6rcus. ¡\ prrirlcn pslcolúglcn bnscruln nn cvidcncin l111pllcu Ílllcgrnr n expcricncin cll11ica cmn on molhorcs dndos de cvltlcncln cxlc111n disponibilizndos pcln invcstigncllo sistcmÓticu. Ncslc orlillo é nprcscntntln umn lisln de pslcolcrnplus suru11 tntlus c111 plricnmcnlc pnrn pupulm;,lit:s nlvo espccllkns. No cntnnto, lul imcnsns dlscrcpnncins entre tcodn e prMkn cllnlcn: ncnl scn•prc 11111n psicutcrnpln clicnt. prHie ser tinnsfcrltln da liesqulsn cllnica IHtrn o contexto da prnticu cllnlcu privndu e comunitr\nn. A¡1csnr dos nvnru;os no<lcscnvolvinwrtto ~ vnlidn~no dM pslcotcrn¡,{ns eficnzcs, n sun tlifusno entre os prorJsslonnls úc snílll<~ mcntul ó nh11tn limitntlo. De modo i1 rc<hrzir n distnnclm entre o lr¡vcstiuncím e n pnlticn, o~ cnsnius cllnlcos deve111 ser comltlt:mcntndos cu1n invcstignc:\o sohrc u nplicnbiliuntlc em contcx.los cllnicos co1n vllrlus populn~(lcs e pdu invcstigncilo dn rcln~fiu cuslo-cficlcncin. Sfio consldcrodiJs os dcscnvolvimcnlós recentes pnrn (HOIIIovcr 1.111111 mnlor colnborn~do entre cllnlcos e lnvestigndorcs.

PALA \'HAS CIJA V E. l'sicolcrnpins. l'nilicu pslcológicn lmsculln nn evidencia. Tcrnpins vnlhlndns cmpirÍcnmcntc. Efic<lcln 1 custo-elicicncin.

lnlt·oducclón

· · No dcjn de ser sorprenden!~ que. hnyn lnvcnlndndn~ tmis de 250 tcrnplns psicQió· gicns diferentes (llcrink, 1980). Que en I.lE UU y en Europn norczcnn nctunlmcnte una

plétora de centros de crecimiento pcrsonnl, grupos gc~tlliticos, semlnurios de pcrccp· ol6n extrn·scnsorlnl, etc61crn, no es, como rcsultn 1\\cll hnng!nnrlo, UIHI cuestión de creallvldnd cieuiHicu: cstn vnrinbilldnd 011 la pnlclicn cllnlcn no eslft rcluclonudu con fu cvldenG:ia elcnlllicn o del juicio cllnlco. En rcnliduú, es Inconcebible que, en términos de Rnmy (cit. en Vallejo Rullohu, 1991!), "la¡u/colomrpla .tea 1111il técnlcu·lnldnrtljll'lrtla, o¡11/cadtr a probleuw.r 110 e.l'flt'c/jicadus, co11 resultados lurpred~cib/es, par<r la cual .re recomle11da (eso si) 1111a pr~paraclcln rlguro.ra y exigente"., La lcndcncin nclunl es n la

.• }~~sgucún <.le progrnmus <te trutumicnto eslnt~~~!l~nt!os, cciifrnü~!}ITl:!_DQITiS?IílJl.:.llit:::::"" · ~ulcmns concrcloSiJij(jifJiTjiñ7íoñi:mosnlln de lns ncG~los~nsicS!!.21J!!!.ins unr.ndus

en llrtr~i!trelnr,er a po~y e ~~~~Cü ctQJ!._ dcsgr¡lci~~d:ili'-~!!!?.l!L~.~_l_.fl~!!!S.. ·---rntll5Siifro110i'Cc1Cntiillc .. liw t•;rnplus hrcver. no es njcno n los cnmbios suciatlcs, y ·muy en concreto n In prlmcru crisis tlcl petróleo en In décndn tlo lo$ nnon Rclt:lt\11, c¡ul)

renovó el Interés poa· los lmlnmicnlos cortos y cl'cclivos (c.Ji: llolmcs, 1991 ). La con­lcnciótf tlel guslti vigente en In Snnltlntl l'úbllcu y en lus Compnnlns 1h1 Seguros ha

HU

ímpulsaúo en los Úllimos aiius la investigación sourc In clícncin úc lus tcrnpins psku· lógicas. No es c!l5unl, por ejemplo, .<¡uc hayan dcsapnrcciúo rcCicnlcmcnlc el psicon.IH\­Iisis y In hipnosis de los servicios que presta In Scguriúnd Social en U~pnfin. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque mcrnmentc ceonomlehtn de In snlud, no cnbc duda de que csln uricntnción hn SUJHlcRtu -y va n suponer nün nuis- un giro radical en lu iuvcstigación sobre los lrahunicnloR psiculógicoN. Yn no se trnln sólo !le dcmoslrnr que unn lcntpiu es cllcaz. pura un dclcnninutlo truslurno, sino que lo es nuis que olrns nllcmutivM y en unas mejores condiciones (mñs breve, en un régimen am­hulntorio, c.teélcrn). No es rnwnnble nmnlcncr, especialmente en los centros püblicoN, tcrnpins que no han mostrudo ser clicuccs mlls nllli de un erecto plnccuo o de Ion electo~ lncspccllicos tic cuulquicr ternpia.

Antes de continuar utlclnnlc lmy dos conceptos polisémicos -los rcli:riúos 11 In nwjorírr y n In eficacia· que requieren unn nclarncíón prevín. 1'-l o se puede cnlcnucr el significado de In mcjorírr tcnrpéutica sii1 nlutlir a los distintos momentos del proceso de intcrvcncíún. En concrclu, In rcucción uc un paciente n un trnlnmicnlo, sen é!ilc psicológico o psicolimnncológico, pasa por diversas li1scs (Figura 1) (Kuplcr, 1991 ):

a) /lcs{IHI!.tla: reducción tic los slntomns en, ul 111cnos, el 50% de los prcscnhtt.lo:J ni iniciu del trntnmiento.

b) /lemísióu: disminución signilicnlivn tic los slntol11M, con retorno a un nivel de runelonumlento nonunl. Yn no se cun1plcn los ~1itcrios dingnóslicos del cuadro ellníco.

e) Rrtcllperacíriu: remisión nmntcnidn thnnnlc un periodo tic 6-12 meses. d) lleca/da: ''fHirldóu tic sintonmtologln durnnlc lu remisión o durunte In rccupe·

rneiún. e) llccurn!llcirl: nparídún de sintonmtologla después !le la rccupcrnción. Este fe­

nómeno npnrccc con li·ccucncin en los cnfermctlndcs crónicus, como en ciertos IÍpos tic depresiones o de trastornos psieúticos.

FIGl!ltA l. l'nscs del lrnlumicnlu (k"l'/rr; 1991)

n~t·ntl('"'t·l,,"

1

NunnnlhJntl ~-\ \ 1 \

SrnhHt1Ri -1 1 \ 1 -1 \ : 1 1

.,, •. , ... t.------+-t : 1 t

184 ECIIEIIUI\ÚA, COillli\L. Elicncin "" lns lcuopins p!icoló¡¡icn!

Sólo se puede hublar, en scnlido cslriclo, de mejoría lerapJ~tlica, referida a la clicncin de unu tcrupin cu 1111 pndcnlc, Clt:lndq éste se cncllcnlra en In l'usc de rccupc­t ,\..::\~'~'· .-\shn\~nh." d ~ ...... ~,.:..:-rh_, de (,1ir¡':"ci.l trnl]"CI~ii.:~l ~..\1~\a. rnucho t\t sc:t unh·oco.

• llcsulln sorprctHicntc la poca nlcm:ión que se hn prcslado en la hÍbliogrnlin rclnciouadn con lns investigncloncs cllnicns 11 este nspcctn y n los cqulvocos suscitados por las tlistintns interpretaciones de dicho término (Echclnlliln, Con·nl y Snlahcrrlo, 1991l). CunrHlo se hnhlu tic los ele e los tlt: un tletcnninndo trnlnruicnto -sen éslc psicofnnnucolúglco, psicológico o comhinndo-, tul 1cmli11o puede tc11cr diversos si¡¡nilicndos, que fi¡¡u11111 expueStos en lu1 Tnblu 1. ' ·· ' ·' ··.··· · .. ., .. ~·-.· ··· ·· ···

TABLA 1. ¿Q11•' ttuicrc dcdr "cfícucln del lrnlamicnlo'/' (lvlnrks y O'Sulliv:111, 1992)

lntcnsldntl ¡,CutlultÍ mejoran los slnlomas'l

I'lru:o ¡,Cuánto tnrda en com.cnznr In n1cjorln? 1----~-------- ----·-------------

Durnclón n corto plazo' ¡,Dura el ofccto tcrnpéulico mientras el trnlamicnlo so mnntlcml'/

1---------- ·------·----·----··---·---··-----··-IJumclón n lnq¡o plnio ¡,Contimin el efecto lrns la intctntpción. del

lntlrt111ÍCII!O'/

Costes Hcchnzos, cftlctos secundarios y nbnndonos

lnternccioues ¡,Có111o intcrnctt'rn con otros lrutumlcntos'/

Unlnuce ·

En los últimos 10 nilos se hnn producido tres nvnnccs muy lmportnntcs en el cnmpo de los trnstomos mentnlcs. En primer lugar, se hnn hecho grnllllcs udeluntos c11

In comprensión de lns bnscs biológicns de muchos cuntlros cllnlcos (In csqui:wl'renin, In depresión o los trnstomos blpoiQtcs, por eJemplo). En segundo lugnr, sc hu tlesurro­llndo unn nucvn gcncrncióu de psicollmuncos (nntldcprcsivos y ucuroléptlcos !lSpecinl­mcntc), con unU mnyor ollcl\cln tcrnpéutlcn y un pcrlll 111~s l'uvornblc de ol'cctos sceun· dnrios. Y en tercer lugar -pero no nwnos lmportuntc-, se huu crcndo trutnrnlcnlos psi­cológicos breves y el'cctlvos pum unn umplin vurlcdud tic trnstomos. Sin cmburgo, In

ECIIEIJUI\ÚA, CORRAL l'ricndn de l:,.lconpin' psicolú¡;icn• 185

difusión de estos l1es nv:.Jtce~ 110 ha sido silnétrica. En los d<JS piÍIIICtos cnson lns compuillns limnncéulicn3 nHtllinncionnlcs se han ocupado ti? difumlit los umplínlllclltc mcdinnle divcrsns publícacioucs grnluitns (folletos, rcvislns, libros, clcóh;rn) y congrc· sos linnncindos. l'or el contmrío, en d tercer cuso -el dcsnrrollo úc los tnttnnticnlou psicológicos-, ni no conlnr <;on un ór¡~nno de dílilsión tnn poderoso como In imlur.rria fnrtt\IH:éuticn (que, por 111olivo~ obvios, no csl(t íntcresndo en este lemn), loo nvnnces c~pcclnculnrcs hnhítlos se 111111 lírnilndo n lus rcvistns dcntllicns y 110 l11111 llcgntlo ~iquic­rn n lo~ scc!OJcs profcsioualc~ intplicndos ni se les ha prestado In nlcncióu debida (Ecln;burún, I99H). Es nuir,, el nlclitlcc de lo que es rcnl111cnte huporlnnln entre~ lo rnucho que se ¡mhlica queda n veces cur.onii.Hecido porque ltny dcurnsindrw rcvistu~ y apenas el 1% de lo que se publicn tiene rclcvuncia cllnica. El ruido de fondo del 99% resla11tc Ílllpidc prestar nh:neiún a lo que n:nhncillc lo merece (VIctn, 1999). De hecho, los lrntnrnicntos psicofurmncolúgieos (cspccinlrncnlé en el cnso de los onli<lcprcsivos y de los ncmolépticos) ¡Hcr.crilo.< en los centros cllnicos hnn cnmbiudo considcruhlcmcnle en los últimos nííos al hilo de los nuevos dc~cubrimicnlos, pcm, sin cmbnrgo, los nvnnccs en In~ lcrnpins psicnlúgicns 110 se han rcllcjndo en In (micticn cllnicu hahilual ni siquiera n vcc1:s en los contenidos fonnalivos de los ¡uognu1ms de psicologla t:llukn.

¿l'or qué hny t¡nc cvulltnl· In clicndn de lns (crnplns·t

Ln evaluación de In clicadu de lns intervenciones lcrapéulicns es llll!l necesidad pcrcntoriil. En primer hrgnr, porque el progreso .c.Í!<I).\.l.fko .. dc.Jn .. J!ªi•¿yJ!miJLt¿!!!!iE!.._I'e­'l"iere la dcliruitnciún de lns lcr-npins ~licnccs:·nsl como de los.conwoncntcn activos ;-¡;;-· liis-·misrnns:· Ell" ilélitiirili.j ·¡,j¡¡;Ír:-¡j(jj(jiic"csfif.ifíficijil íiiíi··;;~ -CII ffenla, -~~;1·;;,-ffíj({)(j(;" ~tÍ -m.

~¡:opio ·dciihnollo, n retos de cutf:ilicz nwyor· eomplcjitlnd (por cjcri.plo, ol lrolnmícnlo de los tmstomos de pcrson:¡liilad;-tlé liiii"jií·üiJléiuíis-dc lil.condoctu nlimcntnria o de hts nuevos ndiccloncs). Y en tercer lu¡¡ur -pero 110 rllcnos irnportrmlc-, porque ln:1 leropins psicolúgicns cst{tn yn incorporndns n los Centros de Snlutl Mentnl públicos. De ente 1nodo, In Sauitlnd l'úblkn sólo debe olcrtnr lcrnpins elicnecs y, en igualtlnd de eondi· e iones, b~?v~;-(~G:¡~;~; y-1 ¡¿ rii,;mi;- i 997 )~!~i::l<:.:lf;n_:_(?fltifcl·su i·¡J_rú~!i<i.=Jci-iú~~j~i!t~ ~~ y" ahorror -liriiitos y·iiéiiijio ·¡¡ ·¡iif. ·ccirlnjii. pnrcecn objetivos prioritnrios (lJnyés, 19U4; Ecln:btJriln,-·l YYll };-··-····---·~·--·--·-·· · ·--------·-·-----·----··--·-·----

Otro cucslÍÓII rclacionndn con In m:ecsidnú de cvulunción es la prcocu¡mción nchral por el itlcumpliluicnlo de lns prc~cripcíoncs tcrupéuticm<, q11c es 1111 fcllúmcno 111\H.:Im

más frecuente de lo que hnhilual111cntc se sciinln. Ln collslniUciún de este hecho hn llevndo a la adopción de trnhll·¡',icutos cada vez 111i1s sencillos. As( como la ingnsln de psícolTmmlcos se rcnliw rnllr. ntlccund:uncnte según lus pnutns er.tnblcddas si el pucicn­le entiende pnrn qu<\ sirven Ion liírmocos, si tomn pocos y lns instruccfoncs son sirnplcs (Mmks, 1?81), las terapias psicológicas dcbcn·scr scncillns y con no uwchas lnrcns entre sesiones. En cn~o cuntmriu, como ocurre con el entrcnnmicnlo r;n inoculnciún de cstri:s, la ·1nobnuilidnd de incumpli111icnto pueda ser nlln (Fon, Hvthbaum, Riggs y M urdoek,; 1991 ).

No dpja de ser pamtlójico, sin embargo, que el cstnblccimicnlo de un trntomic11to simple venga ¡Hcccdido siempre de investigaciones cvmplcjas que permiten. delimitarlo .Y depurado (Mnrks, 1991 ). El hecho es qtw In cohcrcnciu inicial postulada c11trc In

186 I'CII EUU IIÚA, COH ItA L. l'lkucin <le la.1 1w1pin5 !'Sicol6¡¡ku,;

tcodn y In prÍ1clica se lln debilitado n expensas de Ullll atcm:ión sckcliva u la utili•ln•.! de In inlcrvem:ión lernpéutica. El énfi¡sis actunl en el canícler te<.:llof,)gico de la:: tem· pins psicológkns ha llcvndo en muchos casos u IIIÍI1ÍII1Íznr el papel de la !curia: ha

hni.Jido 1111 tninr.ito de la cie11cia a In lecllología y 1111 canto ni pr.nglniiiÍStliO el!nit:o. De hecho, In evidencia expt:rimcntal se ha referido c!•pcciahnentc n In comprobnción de In

•cllcncia de lns técnicns tcrnpéuticas, pero no nsi a In vcrllkaeión de los principios teóricos en q1m supnes!unli!nte se basnn (Ed1clmnín, 1998). En t'tltimo tt:Jmino, la._:v.'~-lt!_!!fiQtl_~.<;,_[;¡¡¡_l~-~~~l'i:t~~-~ útil pan1 di~'~'l~~i:_~a variabilidad de In pn\ctka clloicn, que

'1Í)s ICSJIOI)Sllhl!LCII .lHICIIII::piiii<i.~(JC'::f()s.JÍU~:n~i~.-~t(!f[ijifOIICO?nJbti.!IIÍdo~¡::-J..::rrl¡)j{I~!!~·--¡¡¡-~­CI;ijJí{,(do-la~;.prcstacíuncs, ... nsl_.t:\111)() .httccrl!l~. cxtciisilil(:"s Wlir-íitiiy<ií· pnttc de la potíl[l~'"·­-~~·¿n tlcccsitnda (A~~~~~f2_?9). - ---· -·· -··-~~.--~·~-- ···~·-·h-~--~~ ·--··---·----

----~- ---l'sil:uln~la CHulcn hnsntln ~~~ la <:vidcudu

Muchos tcrnpcutas 110 acttmlizan la información, bien porque 110 tienen ncceso a ella o porque, dmple11wnle, se resisten n cambiar sus Jn•:todos trudieionaks. El embrión de In ColaboraciÓII Coclmtll<! se gestó en el lteino Unhlo en 197 2, Clllllldo se de¡;cuhrió que odminir.lrnr corticoldcs n unu cmburnzndu con nntcllllltl do parto premnluro reduclo

'to mortnlidad y el suliimicnto l'c!nl, pero los médicos lticieron oldos sordos. Solo 17 ni\os después se empezó n recomendar su uso sislcmúticnrncntt!.

La Colabon1cirj¡, Cocltullte, ctcadn en 199.l en el ltcino Unido, pretcmlc dotar a . médicos y pueicnlcs de lns ltcnantientas 11cccsarins pant que todo lltltHIIIÍe!llo l!lr~dícu esté sustentado por la evitkncia cicntl!lca. En lineas generales, de In que oC lrnta es de rcvisnr los estudios disponibles soi.JI·c cn!Cr111cdadcs y sus lrn!a!llicntos para evitar ttrla

variabilidad excesivamente gmnde ele la p1 úctica profesional y fomentar una to111a de

decisiones adecua u a (Gal!lbrill, 1 999). Desde lu perspectiva especifica de In psicologin cllníca, en los cinco últimos uiios

ha lmuido un intento riguroso -el nuís serio de los cÍ;1prcnditlos hnstn el lllOI\tcn!o- pnrn cvulunr In cfkuein de las tcrnpins psicologicus. Yn no r.c !ruin de (ktcmtinnr In validoz de las psíeotcrnpius en su conjunto o como oplicución a problenws psicologíCos íncspeclficos, co1no se huela en lus illlilm1s décadas (por ejemplo, Smith, Gluss y Millcr, 1980), sino de cvuluar trnlmnicntos clicnccs parn trntomos concretos c11 tlliiCS·

tras cllniens clnnHncnte cspccilicodas (Barlow, 1994; Chambless y llollon, 199fl). A inicintivn del Congreso de Estudos Unidos, se creó en 1989 una ngcnciu r,:dcral

·la Age~tcy.for 1/ea/th Cm·e Poficy ami llescarch- qne tiene conto objetivo delcmt!nar In eficacia de los lrntmnicnlos psicológicos pnrn los trustomos IIICIItnles y cstublcccr 1111

directorio de J¡¡s tcrnpias de elieacia probada, con In finnlídnd última de mcjm nr la calidnd del sislt~tna de salud. Las gulus eluborndas sirven, ntl<:tllás, cO!I\O criÍct io do f1nnncinción pnrn lns Compaíi.lns Ascgurndoras, en cllt\IIIO ni tipo y duración de una ternpiai y pnrn resolver demandas judicioles en relación con una pnícticn profesional nupucstnmentc ínndccunún. Se trn!a nsimismo de oricntur n los usuurios y de dotar de

1 • crltcrlon ·o tos responsables tlo IoN Servicios de Snlud Mentol pnm promover en los Centros !'llblkoN sólo m¡uellns tcrnplns que estén vulidndns cmplricament<; (Chnmblcss, 1996). !

En In dnborucl6n de: esto informe, nuspicindo por In Oivísi611 12 (l'slcolog!a c:tr-

! B'l

nicn) de ia ¡\~ccinciún Pd(:oJúgka 1\lncricnnn y dh íp,ido pnr ( :l1ilnfhk~~!~ (TtL'Ik P~lf"f'{! fHI

rile l'romoliun and Oi,u-.entinalion n( 1,.\j't:ho!og';col l'ror.cdun:_:,, 199.3) y revh;ntl~.J hn.r:tn la kcha r,:n dos ocasiom:s (()nnnhic::s, el ni .. 19'10; Chambk:;s, el tJi., l'l'lfl), In <kl•,cr· l!lÍI!aeiún de la clic11cin ti<: u¡¡ 11 :\ltlmÍ<:iilo viene nvulada pt>r In pn.:::eud:; <i<: In::; 11rtk· rins: n) csinr tcspaldado pnr In eKÍs!.euciH de dn:; o HIIÜ.t c~tudíu;; f iguro~:nf? dr: inv~~;,;ti­

gadorc:.l di:;IÍHiu:; nm dhcííos IC:<JII;rilllCIIInk.•J Ínlcqpupúk!l IJV•,JIJ r,ujelor. pnr gnqm); tJ} con((tr con u11 ll}t'l!\IJnl <k: in1tnnlknto cfnnnnenic descritu; y e) haber !;ido puesto H pnicb(t en un u nuH:·.stl 1\ dt.~ pacicn1cs hH~qulvocnownte. idcnti Ocndos (pvr dt~n~pfn. 1:on

tmcglo " lun crilcdn;; dint;nóslic<w dd DSM -.!1 1) (<.ji; ! lickey, 19911). Mi< S <.'li <:oll!:P:!n,

las condJi:iones ncct:.'i~!i.·i;!!-: pnrn il!1 cnsnyo c.fíui~:o figuran agruplHJ:t:s en J¡, Tah}t\ 2

{Sciiglltntl) 1995).

Ti\HL;\ 1. Hr.quitdlnn tO!I'l't:nknlc:: r.o Jnn r:U.'lii}'OS dl11icu:l :wln1.: In dtcndn 1lt~ irofrunh:nlo)l

~:)r:liumlln, i~J9.í 1 nwdifie:nJoJ

t\signnciún nlcnlorin de tos pm:icnic;:; {no ;¡ujeto:t amílogo!l;) n tns contlki.nnc:; expr.dnp_;ntnlc:; y de conírnl. l'vllnhHu de ]0 sujdos por c(¡~dn tnodrdidrui lt~ln"

pé.ulic:L

Evaluación dctulindn COl! nnc¡.:lu" cri!cdoo tfingnór;licou O¡Jf)!tilivm; ucl USM­IV. f'Acdi<!a~; de cv!lluacíún múltiples.

Fntrcvis!;i<ln¡c:; ciegos n:spcclo ni grnpo de lral;unknln nsignndo n! p¡¡¡d•~u!!:

cvnl,~a(in.

En,r;ayo efíníco nJ!lcHrl'(tllft! (los trntandeulo:; t;n la:.; df!;lintH!-í coHdidunc!; f.t~

nplic!f<l almisnw lie111po) y fi/O.Tf}(:<:/ÍI'o {proycclado dr nhmn e11 ndclmrlc, 110 coi! tlr~!os nn!cr io1 e,;).

Exclusión de pacíenlr;s cn11 \w::lonws múlliplcs.

En nmiqnier <:;;s,,, c1.1 el 1:ampq de in ¡nh:nl<:>gln c.llnica 110 H: ddm llahlnr ¡noph1 .. BlCtüe de profocolox dr.~ ru:lfftfcián. r1ino n~ii!; bicu d4.~ ¡;uf as dr! fH'(Ícfica clinfn:11 {Tai.da. J). L~\5 gu!us 01an:nn ctÍir:liPn llc;dhk!; de nchiación~ lo~ pHtlnr:nlo~;, pnf t;;l e(l.nhrnh)

9

son 1Hucho rn{\!1 dgído~? !w~d;1 f.~f pnnto f),,~ flH<:~ Jn viuluciúo de nn plo~ocolo d~;tH.:;. jur;-..

tilknrsc ndccHndmucn~e, En 1nedieinn los ptof.ocoJo:s ~on nwy poco fn-:1:;\H,;ntrm, ;¡.~.1\ceph1-

188

en 011 cologln, cuidados iu!cusivo!;, en(enned~ulcs c!ÓliÍt.:a!; (diabclcs)~ etcC.ten1. En pd~ (¡uinlrla sólo eslú ¡Holocolizndo propilllllCIIIc la lcmpitl con :dglfllOS tleu:ul!~ptico:; de· uso restringido, etlii)O la clozapirl\l (nombre come1cial: l.t'fJr!/11'.\'), y, en ck•lo 1nm.' 1, el trnlanricnlo eon dcclrochoques o coir lilin. Por ello, en d ctlmpo t!c lu psico!:>gía cflnien st~ debe fwhlllr propinnll'.litc dn lrul¡unicnto~: t.!Jiat!llori1cn"!oJ· n¡;.ls que •,:~·; lx uta··

tnienlos l'rofocolhuclo.r.

a Nonnas

• Son exclusivas y excluycnlcs.

• l'rocetkn de (~vidcnci\<S cicntifinn; firn1cs.

• Nor111as de ntencióa oblignda.

• SMo son mndi licnhlcs Iras 1111 pwce~o fortll<ll.

En los gwpos '~"pcrilllcnlnles los lrnlnnticnlos dcbcu cqui¡nt!lHsc co dÍIIJctlliiP'le:;

t~tlcs COIHO la durneiúu dt~ Jas se~io11c.s.l el inlcrvnlo cutre fas consulla~¡ y tn cn:diLti!idnd de In tcrnpiu. 1 '' tttilizacibn <lcl pluccbo c11 u11 eusayo clltlico núlu esl,., jt~Riifícvda ct.ttliHio no c~iste nin¡•,ÚJI lralamicnlo de dic~ein probada. A su vez, !os r;·;jcto.'. en el grupo tic control deben H:cibir la lltejor lcrnpiu nctunlmenle di!;poni!Jic.

De modo eontplt:rneuiHrio, Chumblcss y llollou ( 19Y8) se lwn ¡d(:li<ln a In exi.s ... lencia de hes l.ipos de efknciu: n) lt·clfamiell/o ejlcaz: nquclque c~J me.ior que• l;•, ll'll''"l' .. cía de icrnpin en, ni menos, dos estudios independientes; b¡ lratamíento pro/!ll/Jil'!lll'JJ/e

efic<lz: nque! q11c no .Ita sido replicado lodnvli!; y e) lmtamiento dkn:> y l\S.f•c-:1/il:o:

. nqud que es nmior q11e llll ilululllicnlo nllemlllivo o que un placebo. Fn ¡,.,, lnblt!S .,¡, 5 y (i 111Jlll'll IJ\111 1ls1JJ llelttnli:wdn ,¡,, los lrnlllllllr:lllos pslc"ltlglco;, n¡wynd•>t< empldcu ... 111enle, t¡uc csltl r.ujcta n revbioncs periódiens. Se ftnla de unrt v~.:rilícucíúti e111píli(;f\ (cxpcrímenlnl) y 110 nrcnlm<:ntt~ cllnlca (subjctivn), e.;on 11\lll rcfcrenda elt:;a ni cnsltJ/ cfícncio. l.Jc 1:stu lisia :;e pueden ühtcncr vndt!S eonclusioneu: n) !a sn¡><odo; i:.lnd de l>.n;

IN~tplns cognl!lvo .. t:<~ntlnr:uale.;: ;"".n" tmlulnicnl•~~ d~: clecdón; ,Y .h) lt• U\ISI.'tH:ÍII ¡¡p¡..,; .. mlrzatfn tfe In~ h~rnpli111 !J$!<:othtlllfii1Ctt.~, n t:xccpcwn dt! lrt tcrnpm m!t:q¡r•u:onal ¡mr11. la depresión y la lmllmin y qui<.ít ulgunns intervt:m:iou~s psicodíwímicn:; h;.:·v~::. El lemu 110 esl;i, en moik utgmw, <:<'!lado. Unn nueva w:·nerutiúu de estudio:·: ,.¡,.¡,e .:eH!nusu en

• ~ 1

189

los fnu.:nso~ del fíafHfnicotn~ (~;, dn:ír, de q111.~ nHnlo predecirlos y quó nHernativan lera~ pó11IÍCas planlc:u en eso:; u1:;os (Wilson, 1 IJ96a).

·¡ /1 J3 f_,l\ /{ ·¡ •;~l.;nni~:!lt(r¡. l'~·i~:':lÍ'.\¡:_Í·.:•y; •:k•::I_Í\'(): ( J }+

( (.hum/Jio.t ~~r o l., /9f)f), /9~),1, IIUJd~(ir:odn)

~~~rapin

¡wra d

Terapia cognilívu-conductHal pnm ni ln•~lonw de IH":kdnd gt:llf'l<•.liznda.

Tcrnpía de ex pn~icíúil y tk rcspucNfn purn el tt a:1hH nu ob!)csivo .. crnnpubi vn.

i

llullcr el al. (1991) llod:ovr:c r'/ al. 1 'llrl)

-~-----~-----------·-------·· Vnu Ual!(l)ill el al. (IYY•!)

SldTcn ( 199<1) ....... - .. , ........... -., ... .

Lul'in:u!o y Stock ( 191lG) l !tolbed d al. ( 1 YYJ) Zimlllcr <!l al. (19B!)

fvlnndmH ,,¡ al, ( l YYI)

190 I:CIIEill.lltÚ/\, COitHAL. Elknci:r de¡,., lcr.,plas p<lto!Oulcn

TABLA 5. T¡nlnmlcntos psicolúgícos rfcctivos (1)' (Ch.riii/J!t.Lr ol o/., IOOG, 1(){}0, nuulijlcwlo.

· TIPOS DE TllATAl\'llli~NTOS ,: . 1

THASTOUNOS DE ¡.

-;;~;tpin cogn;~:::~:;,~~:~----~--.t· .. -A;ns et al.·(;~;~~~-::~~-~~·-.-... -.. -. -~~~!_1 ~~J_I_~~~-'!! ~-~: _____________ -- ~_c_!<_:~ra Y-~:!_<!!-_ -~.!.2.2:!]~-------

Psicolcwpin lnlcrpctsotl!ll pum In [flullllll_lll ct al. ( 199J) 1

bulimia. Willlcy ettd. (1993) ---·-·· ....... - ---............ -.~-·-. -.• ---·-:---r.-:,1 ··¡.;::----r~;-,7~\~-:-:-:-·-.-

TnASTOitNos ADICT!VO.:i,:;¡:' •¡:;,;;¡:¡ .i;,;'i:<':' ¡_· . i

Tcrnpia cugnili vo-coll!luctuul mullicotuponcutc puru tlcjnr de f'uowr.

Tornpia coguliivo-couducltlal pnrn In dcpendcnciu de cocalna y tic opil\eeos.

Templa tlitllllllicn breve pnrn In dcpcmlcnciu de opl:lccos.

llill etal .. (l99J) Stcvcns y llollis (1989)

lliu.Ldns et al. (199:3) Cnnoll el u!. ( 199-1) Woody rl al. ( 1990)

Womly el al. (1990)

-------·----~----~·----_,._---~·- -···-·~-~-···----~~---.. -·-----~------Tcrnpin de conductn tlltrllicompoucnlc c11 el llnllullienlo ·del ulcoltolismo,

Azrin (1976) Drutunwlltlld y Glauticr ( 1994) · Erikscn el al. ( 1 986) O'Fnrrcll el al. (1992)

------·------------·--·;---,.......,.-'-:;-,--;-:--'---,--~--:-:-·7'"'""'"''f"7'"•---:--:---·..--·l

. TltASTOHNOS l'SICÓTICOS · ,:

l'rogrunm5 tic t~tlucación rnnlilinr parn la t:squizorrcnia (en combinnción con la medicación ncuroléplku).

Fnlloott <'1 al. ( 1 9H5) Hnntfolph el uf. ( 199•1)

_.¡ ..

------~--------·--------~--~-~-- ·--·---·-~-· .. ~---------·-------· ......... -Enfrcnamicnlo en habilidades soclnles para mejorar la atlnphtción sodnl en lu csquiwlfcuin. ----------·--~-

Mnnlcr el al. ( 19%)

Los rcfcrcncins bihlio¡¡nlticus corrcSJHJIHflenlcs n t:sln lnhl¡¡ ligurnu t:tl el Aptlml/cu.

189

lor. rrncnsos dei !Jafatnientn, ('.;:;. dr-t~ir, de q1n~ rnodo pn:dccirio~-; y qtH~ nllernntivan fr.ra~

pr:~u~it:~ns p1antcnr en e:.ioS cnsos (VV~b;ont l(,l9~Jn].

Tt\Bf,¡\ tJ. T!H!amkotor; p.r:kofúgko~; cft:clivos (l}to

íCIII'",i¡,¡r.r.> 1"1 ar. /')%, /i"J.I, rnodi{icodo)

Te1 nph1 <,le co11ducln pno; tlíf;~~.rnci5Hlt~D ti<;J~1!t~fcs.

,.

()g¡ 1'1 ar ( 1 yt¡ 1) llcilll!n:~g ,.¡ ar ( 1 9'JO)

Troll ,., "'· (19HB) Poa cr o/. ( 1 111rl)

V"11 J):dknlll el al. (1~1 1/<1)

p¡¡, lnsci<.l 1!1 ni. ( 1 'J1'J) Flkin er or ( !1J!!'))

ECllEIJLillÚA, C(JJlllAL. Elicado de lnJ !CIIIJ>in• )lsicoltígícns 191

'!'AtiLA 6. Ttnllunlc¡tlo' J"icolú¡:lcu! cfccllvus (y 3) • (Citwnb/eJ.t <'1 ctl., IY!'O, IY'Ill, lltotlijlcado)

l'rogrnma de <!l!trena111icnto pnrn pudres de uiílos eori proolelllttS de conducta.

----------·-----Técnicus de control de liübitos innda¡)tntivos.

·r·cmpin cognili vo-couductunl

pnw uinos nnsim:o~.

Wnllcr y Gilruorc {1973) Wells y Egun ( l98!l)

---~ -··~ .. ·--·---··----.-~ .. ---·--­.. -Azriu et al. ( 198U)

Kcndall (IY!J•I) Kc~~tlull el al. ( IIJ'Jl)

t\1 llHIIt:CII de lns lintitncloncs del lnl\mnc (por cJclllplo, lns dif'crcnt:lur. de rcmJi .. rnicnto de los tcmpculas con u!ln rnismn tcrnpin, In varinciüu úc In gtuvednd de ¡mcieu­tcs con 1111 misruo diag11ú~tko, la iucxistcnclu de pm:icntcs 1""'"·'· ctcctcm) (Gnrlicld, 1996; llnvik y Vat~~JcriJos:r, 1996), no dcju de ser soqHcntfcnlc que uwclws psicológos clluicos •:n cjcn:icio no estén udicslrndos en c~lc tipo de programas y que inuchos progmmas de ltnmación en psicologln ctlnicn se hugan nún hoy n espaldas de csl\)s conocimientos (lltulow y llolfmun, 1!.1\17).

Llmilnclortcs de lns lnnstl¡¡n'cluncs clluicns

.Las investigaciones clluicns,i.lotntlas de unn gran vnlide:r. intcma, pcunitcn detcr­minnr el nleuucc tcrupéulico de 1111 prognuun de Intervención, es decir, su grudo de •tfkacla. Do este modo, se fHJct.lc snbcr si los cnmbios obscrvntlos en la vnrinblc depcu­dicnlc so11 nlribuiblcs ni lmlnmicnlo y no, n otros circunslnncias (puso del tiempo, remisión cspontillten; ctcétcm). Olrn cbsa es, sin cruourgo, lu rj't!c!ívicltul de didto pto· gllunn en In pniclicn cllnic11 hnhitunl, que r.s lo que le •:onlierc In vnlitlcz exle,:na o ccolúgicu. Un tmtnmlcnto ·df:ja úc ser cllcn:r. pnra convertirse en efectivo ctwndo se pueden gcucnlll:r.nr los rcsultmlos obt~:nidos cu In invcsti¡¡ncióu -sometida n 1111 rigumso coulml y en coudidoncs Óptimus- n lns siluncloncs cllnic1ts reulcs (llc.colln, 1999). l'or ltltiluo, In •Viclcnd<l, que no puede limitnrsc u tuut rncm .;ontenciün del gnsto, lince

192 F:CIIEU!IHÚA, COHI!t\L. Elicndn de In> lr:rnpia3 P'icoll>gico3

~,~

referencia ni logro de lo~ uhjctívns leinpcntkos con el lllCIIOr coslc po~íble (dinero, licmpo ch:l tcrnpcutn, 511frimicnlo del packnle, e_ic<3horn) (Tumcr, llddcl, Spnulding Y llrown, !995) (THbln 7).

Vnlida ín!emn

Tt\!JLA '/. Critcrit,~ •l• éxilo en In ltr~pl•

... · COHCJ!l'TUs;· :,;,¡:;, FlJNDAh.l!Jl'·II'ALES'i!! l,

Elicncin

!Úcclividnd

Ellc:icnr:ín

!tcsultu<Jos ravorublcs en 1111

conlcxfo de invcsligndün ·

ltcstlhado9 l'avnrnblcs en In pr{lclkn cllnicn hnhitunl.

Bucn;1s resultados uf menor

rn,le posible Vnlitlcz cxlcmn

Ln rclncíón coslcfhcncricín no cnlrníin 1111 t'f'Íic1 iu 111crnm~.ntc cconontlcisln, Se trnin de dclcrminnr qnc Ion rcsu!tndos íur.lit'ícnn nnn inversión a nivel trwrr¡N!ttlko (cosl<: de In lcrnpin), a ,¡,.r:( .w11itorio (uhono de hntnmÍ<'.Jllos ullcrioH.:R) y a !IÍI'd .wclal (rnr.nor nhscnlísnw lfiiJoral, IHCIIol' uso ele rcc11rsos· sociult:s, prevención clt: prnbkrnos en olros miembros iln ln fnmilin, cJr;élcrn), N\l hny qüo conf'urulir, ~in enilinq\o, In

: e(iciencltl con 111111 mcn• n•d,,.·,:i<i:l riel ¡;a.tlo. /l.sl corno en In cf'icicndn se ll'nln de · r.;blcncr el mñx i•no bcndkio de Jos n:cur:sos <lisporÍibles y de iovcrlir medios cun,,cs!c ob.iclivo, lo 1ctlucr;ión de cnslcr. lrrlln simplcmr.nfc 'dn nbnrnlnr ln9 servicios orrccídos, con una prcocup;1dón mi•xÍIIHI Cll c.:l nhorro y mlnitnn en la colidad. El cco!lOIIIiciomo vigc:nlc en In sonidnd púlllícn rdkjn 11uís la prcoeupadón por ln reducción de costes que un interés genuino por In cficiencín (l..nhrndor, Echci.Hirún y Bccoiln, 2!100). En In invcsligncíím los pndcnlcs non homogéncm; 'entre r.l (en cunnlo 11 edlld y sexo, por ejemplo) y ¡mros, sin pn:r,cnlur conwrhilid;ul con olrll$ truslurnor., y los lcnrpcuhw, que no suelen lc11c'r ml!l [\1'1111 .-;xpcricn<.:ia cllnicn )'que t:l paciente no puede elegir, csl:in muy motivados. 11 su vez, los lml;11uicntos, m:'!s bien corros, se njus111n n unn gula rlgidn y¡¡ 1111 dinrío de sesiones. l'or el conllrtrio, en In prnelku cllnicu hnbitunl los pndcnlcs cst;\n liqu~.jndo~ de vurios lrnslomns simulltÍil!:amcnlc, son heterogéneos y hm1 sido somel.idps, hnbílnaln¡cnle, a lrnlnmknto~ previos; lo.~ tcrnpcullls cucnlnn con una cxpc­ricncin c!fnien nmplin y r.on objclr.J •.le elección por pnrlc del pncicnlc, ni mcmlN en In pn\crlcn:prlvudn; y, por Úllhno, loR lmlnm!•.m!os son lliÍIS llll'f!,O$ y llcx!blcs: no hny wr número; limífodo de 1;esio11cs, el co11lcnit!o del irnhunicl!!o es llcxíblc y cslú sujeto 11 carnbiog, clcétcm, En dclinitiv11, no huy un isomórllsmo cnln! In lnvc.tllígnciím y In cllnicn ()Jccoiín, 1999) (Tnbln ll). 1

f.CIII·:UUllÚA, COIUIAL. Eficndndo lr11 lcmpi"" p•icologk;" 193

T.t\ULA !!. Dil'crcneias entre la i11vcslignción y la puh;ticu el!aica

---:::~-~;;:r:r:r:- ·-:J·~::-~r;r::.:-::.i77TI.: ¡::~·rrr-.~~·~¡~~--: · 0.·:·-~=·:~~;·¡:¡~;;,.~ ·r ;{~~:~~j'j~::·:~r;;.~¡:~~.':·~·~ >

. V ÁiÚABÚ~S 11f:.,.: ;J''.¡i!¡. tlt~VESTIGACl~).N \f ~:::~' · .. i• t'RAGTl CA;; CLlN.tpA;t;tt, ·---·------ -h~-~~---· ,..._..,__._. _______ . __ . .....:;,... .. -:""~~1:'"~!~~~:·~-:":~:~:f:r-"'":'~~-l'ndeuh:s • JJomogt•ncos

• Sin cumorbilidaó • Muy interesados

por e 1 !ratumir;nlo

• llclcrogéncos • Con divc1r.os llnstonws • Meno~ intcrcsudos por la

tcrnpin 1---··-----·-- _, _________ .__ .... ____ ._ ---·-----·------·"··-·-.. --.... -

Tcrupculns • lvluy nwti vuuos, pero con poca experiencia

Trnlnmlcnlo • Contenido rígido • Ním1cro prclijado de

sesiones • Menor n{nucro de sesiones

• Con menor n;otivuciún, pero con mayor experiencia proli:sional

• Contenidos lkxible • Sin limitaciones rnd'tjndas

en el número de r.c:~iones

----, ·---·-1----·-----·----··-·--·----··---··II·-----··--·-·------............... - ... ---··--·-Scguiulitnto • Lmgus lG-12 111cscs) • Collos o inc.•lÍ!dCillcs

--¡-

No 1~e debe confundir, por otra parte, lo .rig11íjinrció11 csrwlístico de una invcstign­cion con la .tíg11íjicacr'óu clht'ica. De este modo, y nl liHHgcn de (¡uc el con;wl tic los errores tic tipo 1 y de tipo 11 en In signil1encióu cstudlsticu requiere el cMctdu tlo In intcnsi¡Jatl del cnmbio mediante cltnmnílo del efecto -que sólo es ttdecuudo ccum.!n l!SI:Í por c11cimn de 0,7/0,U-, In sigui fiencióu cllnicn se cnlculn rnct.linnlc lns ¡mntuncion;·s th: cnmbio. En concreto, un paciente se consitÍcru significutivumcnle mcjomtlo 11i :;u el poslrntamienlu o en el· seguimiento está por debajo úc 2 t.lcsvincioncs tlpic,¡s de la media tic In muestra en el prclrntnmlcitto (Snlubenln, f'úcz, y. Echeburúu, 1 996),

Ln difuslúu de los l.rn!nmlculos pskuluglcos d1cnccs ' No es cxugcradu ulinuur que lus lcrnpins 110 vnlidrtd\15 etnplricnmcule se utilil'.tui

con mñs f'rccucncin que los trahuiiicntos husudus en In cvidcncin y que, por tunto, hny un desfase entre lo que se snhc y lo que se hoce. Por chocnule que pueda resuHnr, lo que parece hoy efectivo di~ta de er.lnr disponible pnrn lu mnyorlu de fu población. IJc este módo, hucer que lo ti ti/ se ti utiliwdo se convierte en uno prioridu .1 d(l uduaciúu (Echcburún, 1998). Lo dil\rsión no e!l nlgo que ocurre nulomí;ticumcntc, sit.o que está ligndu a tres fnclorer. Ílllporlunlcs: innovación (In nporlncióu tcnl oc·Ja oucvn prupues-­tn), ennalcs de conltrnicaciún (el 'conocimiento de In uuevn tcenien por patlt: de los profcsionnlcs implicntlo~:) y trnnscurso del licrupo {ncccsurio pnrn 'romper con !u rcnis· lcucin ul cambio en los profc~ionnles) (Bccoi1n, 1999; Rogcn:, 1995; Subcll, 1996). Dn hecho, los clluicos se 11111\!sllan muy reliccnlcs u cnmbiar llncn~ t.lc netuación y formas tic abordar los problemas que licncu sobrcaprcuditlu~; {l'c•sons, 191J.'i; Wilson, 199úa).

!94

Los prejuicios ncercn de la lírnilndún de los r.:nnayos dlnkos panr geltcrali;.nr 1:ns

n::ndludo~ 11 In pn'tclicn dlnka hahilual enplicnn tamhí•'u In inlhrnlili:wción de las ttxapins basodns en la evidenc.iu. Sin ctnhmgu~ ~dgmm;: liruitac.ioncs de lns invcstigtlcio~ ''"'' cllnku~ no son t:dcs, ul mel!os en I1H1chn~ circ\lnslnocia~. Por lo ,que n In comurhllidad ¡;e rdlt:n,, por cje111plo, en nl¡;utHH e•l.udíos lt:cknles c.sl:\, condící.'m 110 l111 nfcclndo ni rcsl!llndo línn! nblcnido en el ltlllnmicnlo cogniti.vo .. condur.l.nnl del lnwloi'IJO da p:'tnico (Utown, /wtony y llnr!ow, 1 '.19.'>) o dd !mS!olllo tle !lll.'lit'tlltd gcnernfi:wda (l.lodcovec, /\he! y Newmnn, ! 995). t\•;intiHnJo el gnulu do nplknbílidnd tl1; lns !rnlnmienlot; pue11tns ¡; pÍwc!.lll .en mt91l}''J1; elli.lieo:<.¡¡ lo. pn\r,:lki\,.,.:,I,J]\h:n h:thlt¡¡u)~ e3,p11\!1 hll'll ,.n.flf.l,, r.:op r.c,?.\,11 .. Indos similnrcs en 11110 y nito úrnbilo (Uaduw,.Le,;ill y l.lolkn, 1999).· . ··

t.n díf\isió.n de los lrnlnmienlo:> p~ícol{,gkos dicuccs dc¡Jt;nde, cnl1 e olrns varin·· h!cs, del cosltl y de In duración d,: los mismo~, nsl co111o d•J In cxish:nr:ia dr: llllllllllllcs

de ltntnmicnto, que suelen ser bien ilc~ptadus por los elinicos (tji: i\ddis, 1 9~17; Wilson, .l~196b). En gr:ncral, entre ll y 71 r;csionc:; ~e ohficne, scgt'ln los cund1os cllnicos tic que 'sc lmh', unn rucjorln del 70'ií• de lus pncien!cs con lralamicnlos psicolúgic;JS (Tumcr et {/1., l995) . l'rolongnr In lernpin 1111Ís oll!l de ;z,¡ r.esioncs y nlnrgnrln n 12 meses nunrcntn muy poco el porecnlnje de mejor! a e incremenl;~ cnonncmcnle el gosln ( Fígmn 7.). ! ludgn dct:ír que In:: p~icolernpias p:;h:nanallllcn¡;, que cuentan con 600, a J 000 sesiones por ténnlno nwdio, qucdnn l'llc'J!l por complclo tl1: este eonlcJIIo .

. ~ r. de tn'l:jol'ln

I'.ÓIIWIJHÚA, COlillA L. Eflcndn tlr In• fr•n¡•lnl¡uicul6glcn< 195

Un problc111a de dHilsiún ilup01tnnlc es el rclneionado co11 los lrnJumÍ<~~<los com­!Jiwltlos, cspccínllllelllc en loro lrastomos graves y de cut so ct'único. Pt:imÍ\;Íscnos citar dn9 cjc111 plos coocrelos. Segilo cslutlios dio leos contt olnúos rigo11 osos (l;;•ll"tlll, 1999; llof~atty, el nL,I991), clltnlutnicnto de In csquix.ofí·cnia debe llcvntsc n cubo cuH [i\rmncos ucurolépticos y con tócuicas de rchabilitaeiúu psicoso<:ialcs, que son las (¡\le [\\li~ntiz:•n una mnyor prevención de las recnldns y un tucjur ajuste social. Y, sin cmb1ugo, los pacientes psicóticos, que, (;n geocrul; están bien halados desde 1111 punto de vislrt bio· lógico (es decir, con antlpsicúllcos de lÍiti111u gcncnu:lún), 1uru vez se beudiclnn de les trnlnmicotor. psicolúgicos, udminislraclos de forma lr':t:nÍL:•HIIcHl<~ conecta, t¡uc cucntnn con una cfic:H:ht dcuwsllnda .• (Urinrlc, 2000).

Un ~cgundo ejemplo es el rclnclonndo con el lrnturnicnlo úel !mslorno de t!é!iclt de ntcnelón con hipcractividad. Al margen del pap_¡;l hmda111cntal que descmpciía en este trastorno la medicación (el mctillcnidnlo; uombrc colllercial: llubíjiflr), el trnl<t· miento cognilivo-conduclual + li'lnuac:o, según el estudio ru;'w imporlanlc do: scguimicn· lo llevado n c:1bo hasln la fcclm (MTA, 199Yu, 199\lb), resulta superior a la lllcftl

mcdicnclún porque ni1utlc, udetmís tic la reducción de sintomns, uua mcjorn .:n la m!· quish:iún de hnuilldndcs y c11 In ntlnptnclúu nocinl. Si11 cmbnr¡¡o, los niflmt tlingl!o:llica· dos en la pnícticn cllnicn esl(m hnbltunlmc11lc mct!kntlos, pero súlo tmn pcquc!ln ¡Hute rcciue un tmtnmicuto cognitivo-condudunl cslructurllllo.

l'or úllimo, un tcum de interés en In clíl'usiún de los lrulumlcnlos cfcetivos es 1!1 utilización del co~rco o úcl onlcnndor en los progrnnws de nuloayuúa (Bncr y Grcis!, l ~~7). IJe hecho, se hnn obtenido rcsullndos sntisfnctodos CO!I pwgrnmm; t!ifliiHlidos de

t:slc utoúo con In tcrapin de tlltlocxposición en el lnrt:uuicnlo de hts fobias y del tra~­lorno obsesivo-compulsivo (Urcíst, et al., 1 ~98; Mnrks, 19!!2), as! como de !as pc:m· dillas n~cuncutcs (Uurgcss, Gil! y lvlnrks, 1998), y con In lcrupia cognítivu:coutluctual de la dcprcsióu sin ítlcaó'm suicida (Sclmi, Klcin, Grcist, Sorrcll y Erdmnn, 1990).

Conclusluucs

La intcgmciún de lus terapias psicológicas en el Sistctnn Nacional de. Snhal cxíg•J In 1:vnluación riguros11 de: las 111ismns y debe hacerse ni !rilo del aumento de la enlitlad de los scrvicim: y de la reducción de costes (Utulow y llortitwn, 1997), Es nnis, In tcmlcnciu uctuul c5 n evaluar la cliendu de todos los trntnmicnlos dinpunih!c~ w cadn uno de los 366 trastornos incluidos c11 el IJSM-ZV, asl como los posibles clr;c!os ndvcr· KOS ucncruúos ¡¡or c11tln uuo do c:Uo~ (Hcheburún tt 111., l99H; Nn!hnn y Gorwnu, 199H). En concreto, por lo que tt los iuslrumcntos de evaluación se rcllcre, lns c:ntrcvist¡¡s

cstruclurndns, las (!Sculus de evnluuci(ln hcleroaplicmlas y los nutoinlimncs -cudo vez llttis breves, cRpccllieos y sen11il;lcs ni en111blo tcwpéutico- vnn n Cllllsliluír los J!il:ucs del dingnústh:o cllnit:o nl.scrvicio úc cstn tnrcn cvulundorn. IJc hecho, yu lsa smgido uHn revista electrónica (In Se.r.ticm) que se ocupn de cuestiones cllnici•s Jclncionac.lus con la efectividad de los lnllnmíentos, scnn éstos psicológicos o psicofauuacológkos, en los distintos lrastomos. i

Lns invcsligncloucs deben hnccrsc, lintdnmcnt;;hncnlc, en los Centros tic Snlu<l Mcntnl o en los Servidos de l'siquiutrln o l'sicologln Cllnica porque los rcsullntloil oblcnldos en estos 1itnbllos son nuis likihhcnlc gcncrnliznbics que los t:onscguldos en

! .

univert-:idndcs, en 1n pnh:th:n pt ivnd:t n con volunlm íos. EH r::~:te !'cntido, E~pnfln t) el Reino· Unido, por ejemplo, pero no F.s1111hJs Unidos, cstftn en t!lln sitnndón óplima porque cucntnn toon una Snnidatll'úhltcn tlllÍVersnl. Al 11HlllW11 de lns limilnGÍ<.lllC5 de lo.s invcnlignclonc9 clfnicns, éstos vnn n suponer "en rcnlitlm!. lt;m wpnc:;!o yn- 1m cnminn sin retomo t:n In JH!Íclícn pro!Csionnl ele la pskologln dlnit;;~. l'or ello, lns lernpins psicolflgicas van a tender a estar c!>lnmlnri:r.ndn:;, e!! tkcir, co11 una dcr.cripciún precisa de los íns!rumenlos de evnhwcíún, el progtnmo tic trnlamicttto, el formato de oplicndón (índivit!unl o gntpnl), el dinrio de sesiones, ctcclcm (tji: Van llnsscft y ller~cn, 1 'IY6). Los p,ulns de lralnmicnlo.dcelivns se inscriben 1:11 el !llllrco tk tcrnpia~ breves {IU/I.'i sesiones) y cspcdlkns, lo que no er. ineompatihlc con In nc;ccsorin fkxibiliclnd en la rlpliciwiún de es los tintn111Íl:111u~ !~i1 ltind'ó'.i'"(l!: las pt:·~·tillíl.t idn;re·s -'(;;¡¡')er;:·l~~, de 1:tnin ¡mcienlc" De hcchu, y <JII1H11l(Cil. de la ;.lillcult;ul·dc nccpt'r,dón de lns !crnpins laq;as por patlc de los pacientes (Pclwrik, 1993), d nlargmnicnlo de 1111 trat~micnlo no numcnln ncccsnriamentc In ut:lidnd u la clkncia del mismo (llcrgin y <lnrlieh.i, 1 994). Incluso

, hay unn ¡nolmbilítlad muy nlln de que In Ínlcrvcnciún clínica sea incfic¡¡z pmn un prohlcrnn especifico si el pm:kHie no r-cspúndc de linnw snlislirctoria Iras lns pr imcrns sesiones (l~chchurim, Corral, Oardn y llordn, I'J·JJ).

Otra linea sngcn:nle, en 1111 inlcnto r!c tonmr en consid.:rnciún l~s rlilcrcncins in" dividuales de lns ¡wckntcs, es n~dgm11 lralam'cnlos tlislinlo, n tipos de padcntcs cspr-" clfieo;, en el ñmhito de 1111 mismo trastunw -el tlcnominndo cm¡>m·cjamir<II{O ¡mcicnlc" 'tratnmicntn-, como ya se ha etnpc~ndn n hacer en d 1:stndio delnlc.;oholismu (1}'1: A !len ·y Kntlcn, 1995 ). Asimismo el conlwl de In relnciótt lernpc,rta .. pacicntc es nlrn linea de ínvestignción ntrnctivn, especialmente en los lrastomos cnrnclcrizodos por nna negación del pmb!mna. Así, por ejemplo, en la \cr~tliia condncllml tlinlt'dic'n de Lirichun (1993) ¡;on el lrnstorno ll1!rrferfim! de la persun:tliti:;J, ~e conc~·tlc 111111 ¡:run imporlanda ni cst~hlccimientu 'dé mm n:ladón tmpfrlien, no dirccl.ivn y· de nccptndón como pnso previo ¡mm el csiublccimicnlo de In:; técnicns c:;pedfic:t~; de intnvcnciún.

ilny mm superioridad chua <le In tcrhpin <:ognitívu.comlutlunl·-unn tlc las nptHin" cioncr, nHís eficaces e ingcnio~as del ·sentido comt'ltl tcrllj)éntito- sobre otro lipo de lr;~tnmicnto~ (tcropin psicodin;\micn, fctapin ~istbnicn, enfoque hnmnnisla y tcrnpin eclécticn) (:!1 111111 grnn.vari<alnd tlo:: lrnslonms (Scli¡lmnn; 1998).'Aigunn~ olrns orícÍíln­cioncs cllnkns· (sisténrlcns, íntcrvctsmrnlc~, ch:é!cra) p11edcn ser n'vccclt Utiks en la

medida cu que ineorjmmn técnica-; ¡Hoccdcnll:s del t~nlintllc cognirivtH:omluclnul. Ello no ohstn ¡mm IJUC haya cundto.~ cllnicos, como lns psicosis,.los problcmns ~omnlolllolf(Js Y los lt <ISfOI!lOll UC jlClSUIIHfidnd (a excepCÍÚn·qui:>.!Í ut:l !rUiamÍl:nto· dinléc!ÍCO conducllÍnl

¡mrn el lrnslorno·lmn/erlillc del gwpo de Utrchnn.-1991 ), en r¡uc 'In terapia de cotJducl:l hnyn pinchudo en hm~~o y los rcsnl!ndos• ohlcÍlidos· sc;t!l nún l:scnsos.

• 1 Desde esla pcrspccliva, es lm¡~crcnll' In invcslignt:ión rcci~n!c sobm el cli:clo polcnciut!or de I;JS lraliunienlos combinado~ (lcmpia cognirívo-eumluérunl+ psicofi'mnncos) en diferentes cumlrus clinicor. {tj,;. Ecltchur(w el al., 1998; Lnhnulor t'l al., 12.000). Los flinnneos puctlcn ucllmr sobre In reducci<Í11'de .rf11rámos; loR trnlnmicnlo~ pslcolúgicos, sobn: el hrrme11to de.. compete11c(a.r. Se h11lr11 tll último término, de npmvcchar, por 1111

lodo, In polencinlidnrl lcrnpéutica. del los 'p~icolanuncos n• corht plilr.o pnm conseguir cambios de conduela rápidos, molivnr nl pncicntc ni lral!lmicn!o y ponerle en llisposi-,. • ,. 1 \ • :' 1 ..

. l9l

dúo couductunl y co¡¡11itivu de II!IIIIHir lnu lnrcus fHOfHie:;lns p01: In lettlpin ¡ndeokgkr1; poi' otro, de hocer der.a¡nHecer pllulallnnmenlc los lúrmncoR y de !nl~grHr d !fillllmleh!n

psicológico. De •:sle modo, el pucicutc puede utribuir los logros ler:•péulicos n ~;¡ misn~<r y cvi!ar md in dcpcndr:m:ín pskolúgica de los flínnucos y del lcwpcttlu. Qucdrm Mm, ~in embnrgo, por detcrmi&mr los eumlros dluicos tributarios de estos trutmnku!os com· !Jiunt!os y foo¡ padu¡¡clror. signi!lcutivns implicados en In intcnwcí(Jn (do1JÍs, dmadóa, dcsvnnedmicuto gmdu¡¡l, •:leétcrn) (Nnllwu y Oormun, 1991!). ,,

Ln~ combinaciones ll:railt!olkn~: pnrcceu sugcrcntM, pelo 110 se tlebcn so~luynr lo.s pmhlemns planleado~. como In posibili;lad ur~ inlc.rnccioncs ncgntivns, la ntdbm::iún '.Id bdto ter.llpéuiico ni liirmuco, ln inm:u!ncióu de un mnyur scnlimh:nfo d~ <~lllcnno u! paciente, el c¡¡sto excesivo en t{~nníno~ económicos y de dcdic~tdún kmpéu!\(~r• y, desde un am'disis IHG!odohigico, In dilkulluJ c11 el anúlisis dif'crcnci:ll de lo.~ compmn:m·

tes del éxiln lcn1p6ulko. Rc!1JH!elo ul ÍH!!II:dinto futum, los enf(¡qucs h•.rnpéuticos busndos r.tt lu n:~dr,;ciúli

de fHublcmur. del m¡uf )' ahom ·1111 lCIIlU que puede S(!l' comlm 11 di.~UIIItl~ mhm!twione~· pnrceen de:;~.aupdlur un pupc! lnapmlnn[(: cu el tlcsnrrollo tic los nuevos uvmace~" D.:: este 111odo, lo que puede explican In dicncin similnr de In tnnpin CO[\\ti!ivu y ht la:nap!rr. in lea per~nnni en d lra!nllticnlu de In úcpacsiún e~ el uct:nlo puc:s!o por una y otm en Íil

c.stmt<~glu ah~ r.oluelón de problemnu (M11rks, 1 \IY2). Desde olio ¡Hmlo de visln, In cvnhuwión de los t·esrt!tados de las tcrnpins pskfll(¡ ..

gkau (t~s dech, dd grado (1\: cf1cncia) no debe soslnyur 1!1 IWccdtlud d<~ cv~lunr d p1 oci!so dl: in~ t'llism¡as: cómo fuuciouun y 11 qu{: tipo 11<: fnt:!tHcs se puct!c utdlmk e! ca11nbio 11<: cOIIIJJOIIntuiento. Eslt: proceso no hu hecho sino comcuzar (('ji: Cruo, 1 9\IJ; 1 h:tsen y Micladsou, 19116}. No se puede tampoco !lcsal.c!ldcr ni ¡rcso e~¡¡•~elnco tl<J hH~ enrnett:d(¡ficns persmwlc, lid h~I'Üpcutu 1:11 el rcsullndo 11nul do lu ternpin. ¡\ll!u in t;on~·· l:tladón cmplrlcn de que huy una gran vnrinbilirlnd en lo~ logros oblcnidol! d<l um.t~

!cmpcutns 11 otros, ni 1m11g<~il de lns 1t1c11icus tcmpéutiéus utilizndus, e! perfil IHC!Sil111ll idú!lcn dd dlnko requiere estudios !!IIÍ5 prcei!;o~. llny, sin cn•llarg<~, nlgunus cnrnc:!t.'· • lstien~ qoe l'ncilitnn la nlianza ternp(:nticu: equilibrio ctuocionul, sen!idu cumún, IIUSel~· ciu de dgit!cz y gnuas ge1111Í11n~ de rlylula (Echebur[tn, 199B). 1\simh;nl(J, 1111 1111 phmo legal, ltt evaiuachin de lns lempins permite cslahlcc<~r' u¡H:tutivuauenlc la pr(iclka ¡;n~ .. fi::siomd iuadtTll:tda, que du l11gur n hipoléticns rcs¡1onsnbilidudes civiiM n pcur<le¡; (urtkuln 1 YO.l del Código Civil y na!lculos ! 2 y 621 del Código l'ennl). En cnllcl·eh, l:1 nwln p111xir. se er¡llligurn cuno do un profesional se St,p:arn de la "1-.x arli:r" (normas o gula:; dt) adtwciim pmli::síonal conscustmdas) y ncltia de forma tcrnienmente im\dt:.­cuada. E;;!u e~ tuús clnw euiilldu exislcu gulas de nduución ptolb!:ional cu los dbtin1u!; hnstomos (lhdow el al., ! 999 ).

l'or l!himu, conviene luwcr 1.11111 nutocrilitm, n modo tic rdlCJdón nnlt d f¡¡tun, lnntedinlu. Las lcrnpins biulbgicnn hun expcdmcnhulo un llvamce er.¡¡cehJclh.\L Se i,¡¡

llegndo im:luso u !'!IIHicnr n !os nilo~ noventu como ln•lécatf,¡ <lrtl c<Jr.dmJ. i'<~Hl ;m hny tmn t'IHH\SflOIHicncln tlircetn eutrc el dcseubrimlenlo de Jor. tcceplores sitHlplk!H y cJo los nuevos Huuw•;o9 cun !11 mc.iorln renl tJc. Ion ¡¡ncienten cou ltnnlolltn•l gmv·r:u (<mquizoflcnln y dc¡m:r.!bn, por eJemplo). Todns lnll 'novt~thtdcs u¡mrlndus 1:t1!i;,; bh:u sustcu!utlas cjelllilicam~lllc, pero no oli•:ecn tlllltS repercusiones dlniet1s l:m clarns (l' .. a&m,

' . i

t.:n r;'''lilln n In·; lr;¡I:Hnicnlo;; p;;i<;oliH¡ico:;. ol avmiCO P.ll lo;; ¡)llimo::; níío;; lw ;;Ido chuo. Ya no ;;e p11r•rl" :Hiop!nr 1111 "''n!IH:ni;apo pt.>lilicnnwnlr: cnn<:r.:lo, scqlin ni cual ludas lns lerupln;; SIHI iqunl d¡~ Pfir:;¡ce;; y, pnr elfo. 111 1111:jnr e:; '"'" vísiún inlcqrmlnra. Hmf;¡ ns!;í f.nn lejos dn In renlídnd cmno el vcH·c!iclo dr:l p;'¡í:,rn Uodó Pll "/\lir:ín rm d pafs r/u f;¡s mnmvil/a:;" (lr.wi:; Cnrroll): "todo;, lwnnn q;mndo, lodo:; 1\:nemn:; JHI!Illíc>" .Sin rmihm\¡o, lo:. r:nfoqiH)~l Gnr¡nitivo .. GorHluch.mlo;. .. sin rl11dn, Ir¡•; ¡n;'¡;; cfm:livo:;. r!i•;f;¡n n11n lll!lchn rlt: rn:;nlv1n proiJicmn;, dínlcns siunílicalivo:;: el irn;urnplhni"nln \In In;; prr::;cfipcioiH:.•; lrJtilp(:ulic;¡s; In fnlln de rnnlivnciún parn el lrnl;uninnln en nlponn;; lrn:;!(,IIHJ:> (;HJicciom::'-, p;n;¡liliw;, cPndod;1s viulnnla:;, r1f\:(:lr.:rn); la lrHnpln de los r:IIIHiro~ clinif;p~; rni1:; ¡¡rnves 1lf' In p:;ir¡uinldn pe:;urhr (¡dcn;,i:;, lrn:;(nrno IJipnlnr. nlcúlma). Por olrn pailr•, h mcjorín h>rp;Hin 1"11 olro:; lrw;(OI!In:; 110 :.iwnprn :;e t:Oiwspontlo con 1111n c:11idnrl tle vida sirnilnr n In di' lw; pt•r:wn;J': !Hl!IHnlr::;_ '

F11 ddiniliv;~, no 1::; 1111 cnn:;ur:ln qur: In p:;iqlli;tlría y In rv;icoloqla d!nlca nv;mr,cn :1 pnsos ;¡qi!Jillllndn.s, pc1o q11c lo;, p:u:iPnh::; In nnlnn poco. E•;Ja i)llinl;¡ reilnxlón, sin lluvnr eono;IIJO IIIH! cnq¡n pn::irni·;ln, lrnl;~ rlr. snllr ni pnsn dr: un dedo IIÍIInf;¡li'imn q11o sn rnumlen nn p~tnrdonvrJIJcc~; r:ir:nlíficn:; :;in fi!JlPrCIJ.';i(lll r:linicn o nn vr:td:tdnrn:; r.!lcnncw; t:ir.mlllico:; do In:; que qucdn uf mnn¡nn In m;¡ymin dr: la I!IIIJHinit.l:lrl :lft:clndn (Áiiica. 1\sin, F111npa drd F.r.ln, Slldamérícn, elcúlern). Ás!, !ii!IÍn m;'¡:; nrlt~t:li:Hin, q•r¡ún la proptre:;ln tlo Ulimle (l!JH!J), considcrm n la dóendn rh:l /.000 CtllfiO

rfrír:ndn rfe l:t l'r:¡:;orw, cmno snr:esor;¡ de In dr:nominmln rlr.kad¡¡ del Gelc!Hu.

1\EF E.J\ EI\IC 11\:; l11DIJCJGI\ÁI•!cfl:>

1\ddis, M.!:. ( 1 !J!J'l). l':v<~lll;lfín\Jihn twnlnwnl m;ni\Hfl ,¡;, n IJHJ<lfl:; of di:;:,nmh1n!in9 nrnphir:nlly vnlidnlcd psycllolllrn::pic:;. Clinicnll'~;yr:IJolrn¡y: :>dem:e ;mtii'Fir:fír:n, tl, 1-11

f\llcn, .1.1'. y l(mldnn, RM. (I!ID!í) IVI<llchiii\J dicnl;; lo alcohollrnnlrnrml. En 11.1\. lln:;lm y W.R Milir!l (nrls ). ¡ la11dlwul\ uf ¡¡lt:oiHJií'>rn lfl!alnwnt npproiH:hes. Efleclíve altr;!ltiHiivnn (2nd. ml.). !Jo~;lon.

f\llyn nnd Uncon.

1\s;·m. J. ( 1 B\1\l). "lnlmnnlionnl Nntwml1 ul 1\oencins ,;,,. llcallh T1:clmolo(ly 1\~-S~lé'Sfllnnr o In nncosidnd ' de coh_1bomr:lún en cvnluaUún do lecnoloqía~; sani!ndas. Mndidna Glinica, 11 Z (:.hrpL 1 ), BG-09.

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Dmlow, D.!!. ( ¡ 'JtH). f':;yr.:lwlouicnl ínlr:rvnntiun:; in 11m nrn ol rnannqcd nnnpcti!ion. Clínica! P!'yrilolt,~¡y: Science ant! PmcticP, i, lO!l· 1;.>:1

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Jníversity F't ~~ss.

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J.r1yús, R ( IDII~) H, 17.'1- r 11 r. \

' ¿l'or quú fllfll(innnn lns lompías compmlmnenlnlt!:>?. 1\nuario \h: PtiÍt()lo¡¡fa, J(l ..

"¡• J ( ) 1 ' { ) í ) ~ ) Jncoiin, E ( 1 !JD\J). 1_;¡ rli:;r;rr:f'nncin r:nlln In invn•,li~¡;Jci(Jil y la prf1cticn clinlc<1 de 1~ lnr;¡pin d<' .:rmdm.ln. H<.!VÍsln dt.l J'!;icn¡HI\olm¡í:¡ y i':;it:ni<JqÍil Clin'h;n, IJ, 71 1UJ.