Eficacia de las salas de consumo supervisado para la prevención y

abordaje del VIH en consumidores de drogas

Jornadas Nacionales de Información

prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach

28 febrero, 1 y 2 de marzo 2011

María José Bravo

Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid

• Características generales de las SCS

• Evaluación de las salas de consumo (objetivos de salud)– Dificultades para la evaluación de las SCS– Principales resultados

• Conclusiones

Población diana y objetivos de las SCS

• Contactar con el mayor número posible de consumidores problemáticos de drogas ilegales

• Objetivos de salud– Proporcionar un espacio que permita un consumo de menor

riesgo – Reducir la morbilidad y mortalidad de la población objetivo:

VIH, sobredosis y otros problemas de salud

Objetivos de orden público– Reducir el consumo en lugares públicos– Evitar los delitos en los alrededores

Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004

Consumidores problemáticos de drogas que se inyectan en la calle

Las SCS son servicios socio-sanitarios supervisados por profesionales que proporcionan las condiciones para un consumo de drogas con menor riesgo

SCS en el mundo• Primera SCS → Berna en 1986.• Suiza (8 ciudades)• Holanda (30 ciudades), • Alemania (16 ciudades), • España (3 ciudades), • Noruega (proyecto piloto-evaluación científica) • Luxemburgo, • Australia (proyecto piloto-evaluación científica) , • Canadá (proyecto piloto-evaluación científica)

• 2009 → 92 SCS en 61 ciudades

Tipología de las SCS• SCS con servicios integrados• SCS como servicio específico

• No permiten a los trabajadores ayudar a inyectarse a los usuarios• Prohíben terminantemente la venta de drogas en sus instalaciones• No permiten conductas agresivas en los usuarios• Prohíben el uso de alcohol y a veces tabaco en sus instalaciones• Generalmente prohíben a los usuarios ayudarse a inyectarse mutuamente• Otras limitaciones: prohibir la inyección en la ingle o el cuello, no inyectarse medicamentos o cócteles de drogas

• Pueden estar restringidas a residentes• Algunas están dirigidas a grupos específicos como mujeres o inmigrantes• Generalmente disponen de un espacio para descanso y bebidas

Las SCS pueden disponer de un área de consumo no inyectado• fumado• chinos• esnifado

Dificultades para una evaluación de las SCS• Problemas éticos para hacer un estudio aleatorizado (nivel 1 de evidencia)

• Dificultad para aislar el efecto de las SCS en usuarios que también utilizan otros servicios de reducción del daño

• Estudios transversales: problemas de interpretación. Los estudios repetidos pueden ser útiles para valorar tendencias.

• Cobertura. Puede presentar problemas para observar efectos beneficiosos a nivel comunitario.

– La mayoría de los usuarios usan las SCS sólo para una parte de sus consumos – Necesidad de muestras muy grandes para valorar algunos indicadores como incidencia de VIH o

VHC o sobredosis

• Factores relacionados con el tipo de población:– Población marginal sin domicilio fijo– Difícil de seguir en los estudios de cohortes

• Factores externos:– Factores externos pueden afectar al uso público de drogas– La disponibilidad de otros servicios donde referenciar a los usuarios (tratamiento, servicios

sociales …)– El mercado ilegal está sujeto a cambios que no es posible controlar y que generalmente se

desconocen

Problemas semejantes a los encontrados en la evaluación de los PIJ

Dos proyectos han tenido gran relevancia científica en la evaluación de las SCS:

• Sydney: Estudio observacional →base de datos individualizada de la sala de consumo, tasas de utilización, referencias a otros servicios, sobredosis, ….Estudios transversales seriados para determinar el impacto en la salud individual. Además, diseño ecológico comparando con poblaciones que no tenían SCS en notificaciones de infecciones o atenciones de sobredosis por servicios de urgencias/ ambulancia.

• Vancouver: Cohorte prospectiva de 1000 usuarios de la salaCohorte prospectiva comunitaria de 1500 inyectadores: Individuos que habían usado la sala e individuos que nunca habían acudido a la SCS. Grupo de control y un análisis antes y después de la puesta en marcha del dispositivo.

Ambos proyectos incluían encuestas a residentes, entrevistas cualitativas a usuarios, profesionales, responsables de SP … y evaluaciones periódicas de los problemas de orden público (jeringas abandonadas y delitos)

• Madrid y Barcelona:

Cohorte prospectiva comunitaria reclutada en la calle de 992 consumidores de heroína entre 2001-03. Cohorte ITÍNERE

Objetivos de las salas de consumo supervisadoObjetivos generales Objetivos específicos Indicadores

1. Proporcionar un ambiente higiénico para el consumo de drogas

Alcanzar la población objetivo Perfil de los usuarios, patrón de uso de servicios, satisfacción de los usuarios, aceptabilidad de la comunidad, policía y políticos, varios indicadores de proceso

Alcanzar un nivel adecuado de aceptabilidad

Establecer las condiciones para un uso higiénico

2. Mejorar la salud de los usuarios

Disminuir las conductas de riesgo

Nivel de consumo en la calle y prevalencia de conductas de riesgo

Reducir la morbilidad Prevalencia o incidencia de infecciones

Reducir la mortalidad Tasas de mortalidad por VIH, VHC o sobredosis

Mejorar el acceso a la red normalizada de atención

Tasa de admisión a tratamiento o de acceso a servicios de salud

3. Reducir los problemas de orden público

Reducir el uso público de drogas Prevalencia de uso autoinformado de uso público de drogas, observación etnográfica

Mejorar la percepción de la comunidad

Niveles de problemas percibidos por la comunidadNivel de jeringas abandonadas

Evitar cualquier incremento en delitos

Estadísticas policiales

Resultados de evaluación por objetivos• Alcanzar a la población objetivo• Establecer condiciones para un consumo higiénico• Ausencia de efectos adversos como incremento de inyectadores

• Las SCS en todo el mundo atraen a consumidores muy marginalizados y a riesgo elevado de contraer o transmitir infecciones o padecer sobredosis.

• Proporcionan condiciones para reducir las infecciones y las sobredosis, especialmente a los usuarios frecuentes.

• En términos generales son aceptados por la comunidad (encuestas en Sydney y Vancouver).

• Disminuir las conductas de riesgo

• Encuestas seriadas a usuarios en Suiza muestran descensos en el uso compartido de material de inyección (Benninghoff et al, 2001; Solai et al 2004)

• En España, resultados en la cohorte ITÍNERE muestran que los usuarios de las salas de Madrid y Barcelona se inyectan con jeringas usadas en menor proporción que los que no acuden a las SCS (Bravo et al, 2009)

• Resultados similares también en la cohorte de Sydney y Vancouver, donde además, el grado de reducción en las conductas de riesgo se asoció al grado de uso de la sala (Kerr et al, 2005; Wood et al, 2005).

† No diluir la droga en jeringas/recipientes usados por otros, no usar filtros/algodones o pañuelos para limpiar el lugar de inyección usados por otros y no usar el líquido ya usado por otros para limpiar las jeringas..‡ Obtener TJEG: Obtener todas las jeringas gratis en los programas de intercambo de jeringas. ¥ Inyectarse menos de un día por semana A Ajustado por ciudad, sexo, edad. b Ajustado por ciudad, sexo y frecuencia de inyección. EVA: espacio de venopunción asistida. CI: Intervalo de confianza.

No inyectarse con jeringas usadas ajenas a No compartir indirectamente materiales de inyección † b

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Usar el EVA Obtener

TJ EG

Inyección

esporádica

Nunca en

prisón

Usar el EVA Obtener

TJ EG

Mayor de 25

años

Ser VIH

negativo/ a

95% CI Odds ratio

Regresión logística de los factores asociados con no inyectarse con jeringas ajenas usadas o no compartir indirectamente otros materiales de inyección.

Fuente: Bravo Mj, Royuela L, de la Fuente L et al. Use of supervised injection facilities adn injection risk behaviours. Addiction, 2009.

• Reducir la MORBILIDAD

• En Sydney se observó un pequeño descenso en la frecuencia de heridas y abscesos (NCHECR, 2007)

• En Vancouver: descenso en las infecciones bacterianas relacionadas con la inyección (Soltz et al, 2007)

• Estudios cualitativos: potencial de las SCS para reducir estos problemas

• No se puede extraer conclusiones sobre el impacto directo de las SCS en la incidencia de VIH o VHC (Hedrich D, EMCDDA, 2010)

• Carencia de estudios• Problemas metodológicos: dificultad en aislar el efecto de las SCS, las bajas incidencias de infección por VIH/VHC en Sydney o Vancouver (N muy grandes y largos f-up), baja cobertura de la intervención (indetectable a nivel poblacional).• En Sydney se observaron menos notificaciones de VIH o VHC en inyectores en comparación con otras ciudades. Sin embargo, no se pudo encontrar evidencia de que ello pudiera atribuirse a la SCS.

Resultados de evaluación por objetivos de las SCS

• Reducir la MORTALIDAD

• En relación con VIH o VHC, no hay estudios. Dificultades metodológicas• En relación con sobredosis

• Millones de consumos han sido supervisados en las salas y se han atendido miles de urgencias sin que ninguna haya resultado en muerte.

• No se ha podido comprobar el efecto protector de las SCS sobre las sobredosis en la comunidad. Prob Met

• Estimaciones de sobredosis mortales prevenidas / año:

• 10 en Alemania• 4 en Sydney• 2-10 en Vancouver

Resultados de evaluación por objetivos de las SCS

Sydney estimó que la sala cubría el 5% (200) de las 6000 inyecciones diarias que se producían en el área

Cobertura

Wang C, Vlahov D, Galai N et al. The effect of HIV infection on overdose mortality. AIDS, 2005

• La tasa de mortalidad por sobredosis fue mayor en los VIH postivos que en los negativos.

• Posibles mecanismos patogénicos:

• Inmunodepresión e infecciones respiratorias• Enfermedad sistémica o daño hepático subyacente• Reducción de la tolerancia

Coh

orte

de

1927

ID

Us

segu

idos

ent

re 1

988-

2001

• En España existe una importante red de recursos de reducción del daño → prevencion VIH en inyectores

• Contacto con población con muy alto riesgo de sobredosis

Mortalidad por sobredosis en España

The NUMBER of first admissions to treatment due to heroin dependence has sharply declined in Spain from 15.174 in 1995 to 3.381 in 2005.

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

Inyectada 7.164 8.232 7.129 6.435 5.033 4.488 3.011 2.518 1.969 1.414 1.276 894 748 648 544

Pulmonar 6.188 9.585 10.493 10.873 11.161 10.934 8.487 7.884 7.033 5.917 5.461 3.540 2.805 2.690 2.487

Esnifada 822 1.219 995 978 1.028 696 887 910 968 532 471 399 386 358 350

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Nº

heroin injectors

heroin smokers

heroin snorters

Resultados de evaluación por objetivos de las SCS

• Mejorar el acceso a los cuidados de salud y el tratamiento de la dependencia.

• Gran variabilidad en los servicios de cuidados de salud disponibles en las SCS

• Vancouver: se encontró un incremento de un 30% en el número de tratamientos de desintoxicación tras la puesta en marcha de la SCS (Wood E, Addiction 2007).

• Vancouver: Un fuerte predictor de hospitalización por una infección de tejidos blandos en la cohorte de usuarios de la SCS fue haber sido referido por el personal de enfermería (Lloyd-Smith E, BMC Public Health 2010)

• En Sydney el 13% de los usuarios de la SCS en los 1os 7 años estaban en MMT (van Beek, 2007)

• En el año 2002, el 61% de los usuarios de la SCS estaban en MMT (Dubuois-Arber, Eur Addict Research 2008)

• La mayoría de las salas de Alemania y Luxemburgo excluyen a los pacientes en MMT (Hedrich D, EMCDDA 2010)

¿Cual es el coste-effectividad de las salas? ¿Es un recurso rentable para la sociedad? ¿El ahorro que supone (en gastos evitados) relacionado con el VIH/SIDA es suficientes para cubrir los costes del recurso?

Estudios económicos de las SCS

Tres estudios: Inside. Un informe económico de la sala de Sydney (2008).

• Bayoumi AM et al, CAMJ 2008• Andresen MA & Boyd N, IJDP 2009

• Cálculos basados en el número de nuevas infecciones por VIH y muertes (sobredosis y VIH) prevenidas cada año ↔ coste annual de la SCS

• Estima una medida de 35 infecciones por VIH prevenidas y 3 muertes prevenidas

• Lo que supone un beneficio social de un exceso de $6 millones una vez descontados los costes de la SCS. Lo que supone un ratio de beneficio/coste de 5,12/1.

•Pinkerton S. Addiction 2010• Calcula el número extra de infecciones por VIH si se cerrase el recurso.• Si se cerrase la sala, el nº de nuevos casos de VIH se incrementaría de 179.3 a

262.8. Estas 83.5 infeccions prevenidas costarían $17.6 millones, lo que excede los aproximadamente $3 millones que cuesta cada año.

La gran variabilidad en los objetivos, diseño y servicios de las SCS tienen implicaciones en los análisis sobre su coste-effectividad o coste-beneficio

Fuente: Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, et al. Addiction 2007

La participación plena en los PRD se asocia con una menor incidencia de HCV y HIV entre los inyectadores indicando que la combinación de medidas preventivas y programas (PIJ, MMT …) pueden contribuir a la reducción de la transmisión de estas infecciones en los inyectores.

Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas en la transmisión del VIH. La prevención del VIH necesita coberturas elevadas de servicios y un enfoque múltiple y coordinado (Degenhardt L et al, Lancet 2010)

Conclusiones• A pesar de las limitaciones metodológicas hay evidencias de que las SCS

contribuyen a mejorar la salud de los consumidores y a modificar sus conductas de riesgo para la transmisión el VIH. Además, contribuyen a facilitar a sus usuarios el acceso a tratamiento y a otros cuidados de salud.

• Las expectativas sobre el impacto en salud de las salas han de ser realistas. Es un recurso específico que trabaja con poblaciones excluidas socialmente y muy vulnerables.

• La cobertura de las salas es crucial para que puedan mostrar un efecto positivo en salud pública. Cuando la cobertura en una ciudad es adecuada las SCS pueden contribuir a reducir las muertes relacionadas con el consumo de drogas.

• La prevención de las sobredosis en el espacio de la SCS sólo puede cubrir una porción muy pequeña de las inyecciones que se producen en la comunidad. Es importante extender ese objetivo a otros PRD y ampliar la influencia de la sala más allá de sus paredes (naloxona).

• La prevención del VIH ha de plantearse también como un esfuerzo coordinado de los PRD. Las intervenciones aisladas solo consiguen disminuciones moderadas del VIH.

• Las evaluaciones económicas de las SCS muestran que son recursos coste-efectivos.

Gracias.

Retos– Qué tipo de salas son más efectivas, aquéllas que son

dispositivos específicos o las que se encuentran asociadas con otros servicios médicos o sociales?

– Deben las salas ayudar a inyectarse a los usuarios que lo pidan o lo necesiten? Ayudaría eso a mejorar su efectividad?

– Para los fumadores de drogas, las SCS son tan efectivas como para los inyectadores?

– Qué papel han de jugar las SCS en relación con los fumadores, una población quizás más oculta y que no accede a otros servicios?

– ¿Pueden servir las SCS para promover el cambio de vía de inyección a fumada? ¿o para prevenir el paso a inyectada?

– Cuál es el papel que juegan las SCS en la atención a los inyectadores inmigrantes?

– Cómo deben adaptarse las SCS a los cambios en los patrones de consumo de drogas ilegales?

– Son las SCS que fundamentalmente tienen usuarios por vía fumada igual de coste-efectivas?

Fuente: Bravo et al. More free syringes, fewer drug injectors in the case of Spain. Soc Sci Med 07

Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010

Prevalencias muy bajas de conductas preventivas de sobredosis he inyectadores de heroína en España

Fuente: Neira-León M, Barrio G, Bravo MJ et al. Int J Drug Policy 2010

Los PRD (PIJ, ….) → Programas prevención de sobredosis: conductuales y naloxona.

Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004

Área de acceso

Selección

Información acceso /normas

y reducción riesgos

Proporcionar equipo de inyección

Información substancias

Determinar necesidades individuales

Otras áreas

Monitorizar

efectos drogas

Atención

médica básica

Alimentación,

duchas, ropa y

alojamiento.

Programa de

intercambio de

jeringuillas

Tratamiento

Área de consumo

Facilitar consumo de bajo riesgo

Supervisar consumo y

cumplimiento de normas

Counseling indivualizado

Atención en emergencias

Otros servicios

Informar sobre tratamientos

Motivar inicio de tratamiento

Derivar a otros servicios:

desintoxicación, servicios de

salud, servicios sociales, etc.

Reducir riesgos de consumo

Reducir morbilidad y mortalidad

Estabilizar y promover la salud

Reducir alteración del orden público

Contactar con poblaciones de difícil acceso

Referir usuarios necesitan otros

servicios

Mejorar conocimiento de otros servicios Promover el acceso a otos

servicios

Supervivencia

Integración social

Modelo de servicios de una hipotética SCS con objetivos de SP y orden público

Fuente: EMCDDA. European Report on DCR. 2004