efecto de una intervenciÓn educativa … · los posibles síntomas del embarazo y el tipo de...

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UNIVERSITATAUTÒNOMADEBARCELONA

FACULTATDEMEDICINA

TESISDOCTORAL

EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCATIVA

SOBRELAFRECUENCIAYADECUACIÓNDELA

ASISTENCIAAURGENCIASDELAS

EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.

Doctoranda:ElenaFerriolsPérez

Directores:

Prof.RamónCarrerasCollado

Prof.AntonioPayàPanadés

DepartamentdePediatria,d’ObstetriciaiGinecologiaideMedicinaPreventiva

2015

3

UNIVERSITATAUTÒNOMADEBARCELONA

FACULTATDEMEDICINA

EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCATIVA

SOBRELAFRECUENCIAYADECUACIÓNDELA

ASISTENCIAAURGENCIASDELAS


TesisdoctoralpresentadaporDoñaElenaFerriolsPérez,paraoptaralgradode

DoctorenMedicina

Barcelonaseptiembre2015

5

Dedicadoa

SandorCamposGodedyLibertadCamposFerriols,portodoengeneral,ymuyespecialmenteaSandorporsulaborcomocanguro,enfermero,consultor,cocinero,diseñador,psicólogo…

Emilio,MarisayPaulaporapoyarmedurantetodamivida.

Todoslosamigosquemeacompañaronenelcamino,conespecialmenciónaHorten,Natalia,Toni,Elvira,IreneyAriana.

7

Agradecimientos

AlProfesorRamónCarrerasCollado,JefedeServiciodeObstetriciayGinecologíadelHospitaldelMar,porsulaborenlaDireccióndeestatesisdoctoralyporsuinsistencia. AlProfesorAntonioPayàPanadés,jefedeseccióndelServiciodeObstetriciayGinecologíadelHospitaldelMar,porsulaborenlaDireccióndeestatesisdoctoralyporsuamistad.

ANadwaKanjouAugéyJordiGenovésGonzález,compañerosyginecólogosporsu

ayudaenlarealizacióndelaprimerafasedeestetrabajo.

AJoseLuísHernándezSánchez,MaríaPratOm,CarolinaRuedaGarcíayRicardo

RubioSalazar,compañerosyginecólogosenlaunidaddeecografíadelHospitaldel

Mar,porsuapoyoyayudaenlarealizacióndeestatesis.

AndreaBuronPrust,epidemiólogaenelHospitaldelMarySergiMojalGarcía,

estadísticoenelIMIM,porsuspapelesdeconsultores.

AloscompañerosdelserviciodeComunicaciónyDocumentación,porlaayuda

prestadaenlarealizacióndelatesis.

AMiguelÁngelChecaVizcaíno,jefedeseccióndelserviciodeGinecologíay

ObstetriciadelHospitaldelMaryaOriolPortaRodajefedeseccióndelServiciode

GinecologíayObstetriciadelHospitaldeSantPauylaSantaCreuporincentivarmi

facetacientíficayenseñarme.

AlHospitalSantPau,especialmentealDr.JoaquimCalafAlsina,jefedelserviciode

GinecologíayObstetriciadelHospitaldelaSantaCreuySantPau,pordarmela

oportunidaddeespecializarmeenGinecologíayObstetricia.

AlaUniversidaddeValenciayalHospitalDr.Pesetporinculcarmeelgustoporla

ginecología.

9

SUMARIO

1.Introducción 15

Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa

urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.

20

1‐Marcosanitario: 20

1.1SistemaSanitarioEspañol 20

1.2SistemaSanitarioCatalán 21

1.3ParcdeSalutMar 21

1.4Atenciónurgenteennuestraáreasanitaria. 22

1.5AtenciónnourgenteGinecológicaydelamujerembarazada 22

1.6Circuitodeatenciónurgentealamujerembarazada 24

1.7OrganizacióndelServiciodeGinecologíayObstetriciadeHospital

delMar:

25

1.7.1UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica 25

1.7.2UrgenciasdeGinecologíayObstetricia 26

2‐Marcopoblacional:peculiaridadesdeBarcelona:inmigración. 26

3‐Definicióndevisitaadecuada 30

4‐Tasasdeadecuaciónencontradasporotrosautores 33

5‐Factoresderiesgoyprotectoresparagenerarvisitasinadecuadas. 34

6‐Consecuenciasdelusoinadecuadodelasurgencias. 37

7‐Análisisdelascausasdelusoinadecuadodelasurgencias 39

8‐Aportacionesdelafase1delproyecto 40

Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre

losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque

requierencadauno.

42

1‐Materialeducativoimpreso,definición. 42

2‐Importanciadelmaterialeducativoimpreso. 42

3‐Métodosutilizadosparalavalidacióndematerialeducativoimpreso,

breverevisióndelaliteratura.

43

4‐Conclusionesdelabreverevisión 48

49

10

Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela

frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea

1‐Estrategiasparalareduccióndelusodelasurgencias 49

2‐Estrategiasparalamejoríadelasaludbasadasenlaeducación

sanitaria

51

3‐Justificacióndelusodelainformaciónescritaparalareduccióndelas

visitasinadecuadasaurgencias.

53

2.Hipótesis 55

3.Objetivos 59

4.Materialymétodos 63



66

1‐PoblaciónDiana 66

2‐PeriododeInclusión 66

3‐Periododeseguimiento 66

4‐Criteriosdeinclusión 66

5‐Criteriosdeexclusión 67

6‐Variables 67

7‐Análisisestadístico 71

8‐Aspectoséticos 72

9‐Memoriaeconómica 72



requierencadauno.

73

1‐Elaboracióndeltríptico 73




frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.

76

1‐PoblaciónDiana 76

11

2‐PeriododeInclusión 76

3‐Tamañomuestral 76

4‐Criteriosdeinclusión 76

5‐Criteriosdeexclusión 77

6‐Periododeseguimiento 77

7‐Recogidadedatos 77

8‐Aleatorización 78

9‐Pérdidasydenegacióndeparticipación 79

10‐Variables 79

11‐Análisisestadístico: 81

11.1Análisisprincipal: 81

11.1.1Adecuaciónvscasoscontrol 81

11.1.2Adecuaciónvscaso/controlacortoplazo 82

11.2Análisisdehomogeneidadentregrupos 82

11.3Análisisbivariadovariablesdeadecuaciónobjetivasvsvariables

11.4Subjetivas(niveldeadecuación)

83

11.5Análisisbivariadoadecuaciónvsrestodelasvariables 83

11.6Regresiónlogística‐análisismultivariante 84



5.Resultados 87



90

1‐Resultadosgenerales: 90

2‐Motivosdeconsulta/Diagnósticos 91

3‐Descripcióndelamuestra 93

4‐Factoresderiesgo/factoresprotectores 95

5‐Análisispuérperas 97



requierencadauno.

98

1‐Diseñopreliminar 98

12

2‐Análisisporpartedelosexpertosenobstetricia: 99

2.1Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazo 99

2.2Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazo 99

2.3Comentariosalaseccióndepuerperio 99

2.4Comentariosgenerales 99

3‐Análisisporpartedelaspacientesvoluntarias: 102

3.1Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazo 104

3.2Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazo 104

3.3Comentariosgenerales 105

4‐Textoydiseñodefinitivos 105



107

1‐Estudiopreliminar 107

2‐Estudiodescriptivo 108

3‐Resultadosprincipales: 120

3.1Niveladecuaciónsubjetivo 120

3.2Controlobjetivodelaadecuación 121

4‐Efectoacortoplazodelaintervencióneducativa: 122

4.1Niveladecuaciónsubjetivo 122

4.2Controlobjetivodelaadecuación 123

5‐Estudiodelahomogeneidadentregrupocontrolycasos: 124

5.1Variablescuantitativasdiscretas 124

5.2Variablescualitativas 125

5.3Variablescuantitativascontinuas 127

6‐AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesde

adecuaciónObjetivas

129

7‐Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables: 131

7.1Variablescuantitativasdiscretas 131

7.2Variablescualitativas 132

7.3Variablescuantitativascontinuas 134

8‐Análisismultivariado 135

13

6.Discusión

137



139

1‐Niveldeadecuación 139

2‐Factoresderiesgoyprotectores 140

3‐Pacientesremitidas 142

4‐Motivosdeconsulta 142

5‐Puérperas 143

6‐Limitaciones: 144

6.1Tamañomuestralypoblacióndiana 144

6.2Codificacióndelosdiagnósticos 144

6.3Tipodeestudio 145

6.4Variables 145



requierencadauno.

146

1‐Diseño 146

2‐Lengua 149

3‐Poblacióndiana 149

4‐Métododeelaboración/validación: 149

4.1Investigadorprincipal 149

4.2Eleccióndelmétododevalidación 149

4.3Métodoabiertovspreguntascerradas 150

4.4Contenidodelmaterial/expertos 150

4.5Númerodeparticipantes 151

4.6Valoracióneconómica 151

5‐Limitaciones 151



152

1‐Resultadosprincipales 152

2‐Estudiodehomogeneidad 156

3‐Estudiobivariadoniveldeadecuaciónsubjetivovsobjetivo 156

14

4‐Multivariante 157

5‐Estudioprospectivoaleatorizado,caso‐control 157

6‐Pérdidas 158

7‐Investigadorprincipalúnico 159

8‐Variables,mejoríasconrespectoalafaseunodelestudio 159

6‐Limitaciones: 159

6.1Tamañomuestral 159

6.2Enmascaramiento 160

6.3Idioma/Comprensión 161

6.4Deficienciasenelseguimiento 162

6.5Exclusióndelosabortos 162

6.6Historiasclínicasincompletas 162

6.7Eliminacióndeáreassanitarias 163

6.8Momentodelainclusiónyperiododeseguimiento 163

6.9Pacientesremitidas 163

7.Conclusiones 165

8.Líneasdefuturo 169

9.Bibliografía 173

10.Anexos 183

10.1‐Índicedetablas 185

10.2‐Índicedefiguras 189

10.3‐TrípticoformatodefinitivoenDINA4 191

15

1. Introducción

17

1‐Introducción

LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalcomo

elnuestro,englobadoenelmarcodelSistemaSanitarioEspañol.Representanporlo

tantounelevadoporcentajedelpresupuestoeconómico.

Enmuchasocasioneslosmotivosdeconsultadelospacientesqueacudenaéstasno

son realmente adecuados para una asistencia urgente, y podrían solucionarse en

atenciónprimaria.

Definimoscomoinadecuadasaaquellasvisitasquepuedesolucionarseoprevenirse

enelsistemadeatenciónprimaria.

Enlabibliografíasobreeltemalosfactoresderiesgomásfrecuentementehallados,

para generar este tipo de visitas inadecuadas, son el hecho de sermujer y joven,

criteriosquecumplelamujerembarazada.

Noexistenestudiossobrelafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasen

estesubgrupodepacientes.

Porotraparteexisteevidenciasuficienteparaafirmarqueintervencioneseducativas

sencillas se han mostrado eficaces para mejorar algún aspecto sanitario, sin

comportarungastoexcesivo.

También ha quedado demostrado que este material educativo escrito, usado en

alguna de estas intervenciones, debe ser correctamente elaborado y validado,

teniendo en consideración la opinión de expertos y pacientes, además de unas

directricesdediseñomínimas.

Ennuestraprácticahabitual comoginecólogos encontramos enurgenciasmuchas

pacientesqueacudenmuypreocupadasporsíntomasquenotienentranscendencia

clínica real. El desconocimiento de esa sintomatología banal puede provocar un

exceso de frecuentación a urgencias o generar vistas inadecuadas. Pensamos que

ofreciendoinformaciónsencillasobrelossíntomasquepuedenaparecerduranteel

embarazopodemostranquilizarlasyfavorecerlautilizaciónracionaldelosservicios

deurgencias.Asuvez,estainformación,tambiénservirápararesaltaraquellossignos

18

dealarmadeprocesospotencialmentegravesquenoseanreconocidoscomotales

porlagestante.

Asípues,trasanalizarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvistasaurgenciasdelas

gestantes de nuestra zona, hemos elaborado un tríptico informativo en el que se

explica porquemotivos se debe acudir a urgencias y por cuáles no. Este ha sido

repartidodeformaaleatoriaaungrupo“caso”depacientesquehasidocomparado

entérminosdefrecuentaciónyadecuaciónaurgenciasdeginecología,conungrupo

“control”.

Pormotivosprácticosestetrabajohasidodivididoentresfasesconsecutivas,ydela

mismamanera dividiremos la introducción al mismo y el resto de apartados del

trabajo.

Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde

obstetriciadenuestrocentro.

Se establecerá el marco sanitario y poblacional del trabajo. Definiremos la

inadecuacióndelasvisitasaurgencias,realizandounarevisióndelaliteraturasobre

lastasasdeadecuación,asícomodelosfactoresderiesgoyprotectoresparagenerar

estetipodevisitas.

Seanalizaránlascausasyconsecuenciasdeestasvisitasinadecuadas.

Finalmente evaluaremos la aportación de esta primera fase sobre el resto del

proyecto

Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposibles

síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierecadauno.

Sedefiniráyanalizarálarelevanciadelmaterialeducativoimpreso,realizaremosuna

breverevisióndelaliteraturasobrelosprincipalesmétodosdevalidacióndeestos

materialesyqueaportacionestendránestossobrenuestrotrabajo.

19

Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la


Evaluaremosporunladolasestrategiasgeneralesparalareduccióndelusodelas

urgenciasyporotrolasestrategiasparalamejoríadelasaludquetienencomobase

la educación sanitaria. Para de esta forma justificar finalmente como una sencilla

intervencióneducativapuedereducirlatasadeinadecuacióndelasvistasaurgencias

entrelasmujeresembarazadas.

20

Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.

1‐Marcosanitario:

1.1‐SistemaSanitarioEspañol

El Sistema Sanitario Español es un sistema universal, de financiación pública ,

equidaddeaccesoydescentralizado.(art.43delaConstitución;R.D.137/1984:Las

zonasBásicasdeSalud;Ley14/1986,de25deAbril)

OrganizadoenunidadesbásicasllamadasZonasBásicasdeSalud,quedaránservicios

sanitariosaunrangodeentre5000y250000habitantes.Estasseconstituyensegún

criterios demográficos, geográficos y sociales. A cada una de estas zonas le

corresponderá un Centro de Atención Primaria, que estará adscrito a un Centro

Hospitalario,quedaráalárealaatenciónespecializadayporlotantoatenciónala

urgencia(1).

El gasto sanitario Español del año 2013 fue de 61.710millones de euros, lo que

representael5,9%porcientodelproductointeriorbruto.Elgastopercápita,eseaño,

ascendióa1309eurosporhabitante.Lafunciónquemayorpesotieneenelámbito

delaasistenciasanitariapúblicaesladelosservicioshospitalariosyespecializados,

que representaron un 60,6% del gasto total consolidado en el año 2013, lo que

supuso37.418millonesdeeuros(2).

LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalypor

lo tantoun elevadoporcentajedel presupuesto sedestina a la asistenciade estas

visitas. LosHospitalesEspañoles atendieronenel año2012veintiún millonesde

urgencias(3).

21

1.2SistemaSanitarioCatalán:

Porrazoneshistóricas,elsistemaCatalánesmáscomplejoqueelEspañolenelque

seengloba,puestoquehastaelsigloXIXésteseorganizóenmutuassanitariasque

mástardefueronincluidasenlaredsanitariageneral.Pero,básicamentealigualque

elespañol,seorganizaenunidadesbásicasllamadasÁreasIntegralesdeSalud.

Las Áreas Integrales de Salud son territorios facilitadores de la continuidad

asistencialytienencomoprincipalobjetivoofreceratenciónintegral,enunmarco

territorial,dirigidoalapoblaciónatravésdelacoordinaciónefectivadelasentidades

delosserviciosdesaludysusprofesionales.

EláreadelitoraldelBarcelonaabarcaelterritoriomáspróximoalacostadelaciudad

deBarcelona,concretamentelosdistritosdeCiutatVella(centrodelaciudad)ySant

Martí (al norte de la ciudad), esto supone un superficie total de 15 kilómetros

cuadrados,yofreceserviciossanitariosa297.077habitantes,loquesuponeel18%

delapoblacióndeBarcelona.Deestoshabitantes,97.927correspondenamujeresde

entre15y65años(4).

ElParcdeSalutMareselcentroproveedordeAtenciónsociosanitaria,Atenciónala

SaludMentalyAtenciónEspecializadadeestaáreasanitaria.

1.3ParcdeSalutMar:

El Parc de Salut Mar es una compleja organización sanitaria compuesta por

numerosasentidadessanitarias,docenteseinvestigadorasqueson:

HospitaldelMar, InstitutHospitaldelMard’InvestigacionsMèdiques,Hospitalde la

Esperança,CentreForum,CentrePereCamps,CentreDr.EmiliMira,EscolaSuperior

d’Infermeria, Institut Bonanova de Formació de Professionals Sanitaris, Estudis de

Medicina Universitat Autònoma de Barcelona i Pompeu Fabra, Estudis de Biologia

Humana.FacultatdeCiènciesdelaSalutilavida,UniversitatPompeuFabra.

22

1.4‐Atenciónurgenteennuestraáreasanitaria.

ComoyasehamencionadoenelapartadoanteriorelParcdeSalutMareselcentro

proveedor de Atención socio sanitaria, Atención la Salud Mental y Atención

EspecializadadeestaáreasanitariadellitoraldeBarcelona,porlotantoeselcentro

encargadodelaatencióndelasurgenciasdeláreasanitariadellitoraldeBarcelona.

Estas son atendidas principalmente por el centro Pere Camps (primer nivel de

urgencia)yporelpropioHospitaldeMar.

ElParcdeSalutMarcuantacon1020camasy659técnicossuperioresasistenciales.

Enelaño2010elHospitalatendióuntotalde145.148urgencias,deestasun22,6%

fueron de primer nivel (Pere Camps), 27,7% fueronmédicas, 11,2% quirúrgicas,

4,1 % psiquiátricas , 18,4% traumatológicas y el 16% fueron urgencias materno

infantiles.ElserviciodeGinecologíayObstetriciadelcentrotieneunamediade3,3

pacientesingresadosydeestosingresosel77,9%sonurgentes(5,6).

1.5AtenciónnourgenteGinecológicaydelamujerembarazada:

La atención Obstétrica y Ginecológica del litoral de Barcelona se organiza en un

programapropiodenominadoAtencióa laSalutSexual iReproductiva (ASSIR).En

cadaunodeloscentrosdeatenciónprimaradellitoraldelaciudadexisteatención

especializadaenObstetriciayGinecología,encarnadaporunequipocompuestopor

unaovariasmatronasyginecólogos.

Idealmenteelprotocolodelcircuitodeseguimientodelamujerembarazadaseinicia

cuandolamujersepercatadeunaamenorreaysecercioradesuembarazomediante

unatestdegestación(estepuedeserrealizadoporlapropiapacienteoporsumédico

decabeceraasícomoporsuginecólogoomatrona).

Entoneséstasolicitaráunaprimeravisitaconsumatrona,estaprofesionalsanitaria

contará con30minutospara realizarunapormenorizada anamnesis quequedará

reflejadaenlaHistoriaClínicaCompartidadeCataluñaenformadeunalibretadel

embarazovirtual.Arazóndeunavisitaalmesaproximadamente,lamismamatrona

realizaráelseguimientodelagestación.

23

Elginecólogoque trabajaenelequipodelprogramadeAtencióa laSalutSexual i

Reproductivarealizaráentreunaydosvisitasalolargodelagestación,ademásde

quedaradisposicióndecualquierdudaquesepuedapresentardurantelasvisitas

conlamatrona.

Elseguimientodelembarazoserealizarásiguiendoelprotocolodeseguimientodela

gestacióndelDepartamentdeSalutdelaGeneralitatdeCatalunya(7).

Comoincluyeesteprotocoloduranteeltrascursodelagestaciónserealizarántres

ecografías:

‐Cribadodecromosomopatíasdelprimertrimestre:esteserealizaráentrela

semana11y13.6delagestación.Enocasionesladataciónclínicadelagestaciónno

coincideconladataciónporecografía,seprocedeafijarunanuevafechadeúltima

regla durante esta ecografía, si la paciente está por debajo de las semana 11 de

gestaciónsevuelveacitar,siestáporencimadela13.6semanassedainstrucciones

al laboratoriopara cambiar el cribadodeprimer a segundo trimestre. En casode

encontrarse por encima de las 18 semanas de gestación esta ecografía pasa a

considerasecomoecografíadesegundotrimestreynodeprimero.

Esta ecografía siempre será realizada por la Unidad de Diagnóstico Prenatal y

EcografíaGinecológicadelservicio.Aexcepcióndeaquellaspacientesseguidasenel

centrodeatenciónprimaradeVillaOlímpicayBarcelonetaquesiguenunrégimen

especial.

‐Ecografíadesegundotrimestre:serealizaráuncribadodemalformaciones,

tiene lugarentre la semana19y22de la gestación.De igualmodoestaecografía

siempreserárealizadaporlaUnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica

del servicio. A excepción de aquellas pacientes seguidas en el centro de atención

primaradeVillaOlímpicayBarceloneta.

‐Ecografía de tercer trimestre : su objetivo fundamental será el cribado de

alteracionesdelcrecimientofetalasícomodemalformacionesdeaparicióntardía.Se

realizará entre la semana 32 y 35 de la gestación, por la Unidad de Diagnóstico

PrenatalyEcografíaGinecológicadelservicio.

24

Durantelaprimeravisitaseestablecerátambiénelnivelderiesgodelagestación,

según el criterio marcado por el propio protocolo de seguimiento de la mujer

embarazada en Cataluña. Si los profesionales consideran que el riesgo es bajo o

mediolapacientecontinuarálasvisitasensuCentrodeAtenciónPrimaria.Siporel

contrarioelriesgoesaltoomuyalto,oenalgunoscasoinclusosielriesgoesmedio;

lapacienteseráderivadaaldispensariodealtoriesgoobstétricodelhospital(7).

1.6Circuitodeatenciónurgentealamujerembarazada

En caso de presentarse alguna duda o síntoma inesperado, la paciente tiene la

potestaddeacudirasuCentrodeAtenciónPrimariaenelquesolicitaráaunavista

preferente,seráelginecólogoquiendecidasiincluirlaenellistadodeldía,paraello

cuentaconalmenosdoshuecosreservados.

Noexisteningúntipodecribadoestructuradoparaestetipodevisitas,asíquecorre

acargodelaadministrativadelCentrodeAtenciónPrimariadarlelavisitapreferente,

consultaralosprofesionalessanitaros(ginecólogoomatrona)antesdehacerloy/o

remitiralapacienteaurgenciasdelHospitaldelMardirectamente.

Los profesionales sanitarios del Centro de Atención Primaria pueden gestionar la

visitasiestanorequieredeningúnprocedimientourgenteoporelcontrario,podrán

derivarlaalserviciodeurgenciasdelHospitaldelMar.

No obstante, la paciente puede acudir directamente al servicio de urgencias del

HospitaldelMar.Unavezenelcentro,lapropiaadministrativadeadmisionesalver

quese tratadeunaembarazadaodemujerqueaquejaproblemasaparentemente

ginecológicos, la remite directamente al servicio de urgencias de Ginecología y

Obstetricia.

EnlaactualidadelHospitalyacuentaconunsistemadecribadosemiautomatizado

medianteelcuallapacienteesprimerovisitadaporunaenfermeraquelaremitealos

diferentesnivelesdeurgencias,incluyendoalserviciodeGinecologíayObstetricia,

ésteseimplementóposteriormentealafinalizacióndelseguimientodelaspacientes

delestudio.

25

1.7OrganizacióndelServiciodeGinecologíayObstetriciadeHospitaldelMar:

El ServiciodeGinecología yObstetricia delHospital delMar esta formadopor19

médicosadjuntos,de10a12residentes,13matronas,3jefesdesecciónyunjefede

servicio.Adscritoalmismo,seencuentranlosprofesionalesdelPASSIR(Programade

Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva) constituido por dos coordinadores, 18

ginecólogosy18matronas.

AlgunasmatronasyginecólogosdividensuactividadentreelPASSIRyelHospital,

además se realizan mensualmente sesiones conjuntas entre los profesionales de

ambos centros; todo ellohaceque existaunabuena coordinacióny comunicación

entrelosprofesionalesdeambosámbitos.

Elservicióseorganizaenvariassecciones:

1.7.1UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica:

La sección de diagnóstico ecográfico está compuesta a tiempo completo por tres

ecografistasyatiempoparcialporotrosdos.Físicamentelaspruebasdiagnósticasse

llevanacaboentresdispensariosdotadosdeunecógrafoencadaunodeellos.

Lostresestánenfuncionamientodiariamente,elnúmerotresestásiempreocupado

porelmismoprofesionalmientrasquelosnúmeros1y2estánocupadosdeforma

rotativaporlosotroscuatrosprofesionales.

Encadaunodeellosydiariamenteserealizan:tresecografíasdeprimertrimestre,

tresdesegundo,tresdeterceroyseisecografíasginecológicas.

Oncologíaginecológica

Ginecologíageneral

ReproducciónyEndocrinología

Obstetricia

Obstetriciadealtoriesgo

UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica

Figura1:organizacióndelserviciodeGinecologíayObstetricia

26

1.7.2UrgenciasdeGinecologíayObstetricia:

Lasurgenciasdeginecologíayobstetriciadelcentrodanatenciónlas24horasdeldía.

Encadaturnode24horastrabajaunadjuntoydosresidentes,asícomodosequipos

de dos matronas que cambian cada 12 horas. También se añaden a estos

profesionalesunaenfermerayunaauxiliarquerealizaelturnodemañana,otrasdos

querealizaneldetardeysólounaauxiliarquerealizaelturnodenoche.

Las pacientes que acuden a urgencias son atendidas en primera instancia por el

profesionalquelarecibaenlapuerta,habitualmentelaenfermeraolaauxiliar,ésta

tomarásusdatospersonalesypreguntaráporelprincipalmotivodeconsulta,tras

estoelmédicoserá informado.Porordendeprioridadmédica laspacientesserán

visitadasenunaconsultaequipadadematerialparamonitorizaciónbásica,camillay

ecógrafo. De ser necesario, existe la posibilidad de solicitar cualquier prueba

complementaria.Los registroscardiotocográficos tambiénse realizanen lamisma

áreadeurgencias.

Habitualmente será el residente quien se encargue de atender las urgencias en

primerainstancia,siendosupervisadoporelmédicoadjuntoalcargo(5,6).

2‐Marcopoblacional:peculiaridadesdeBarcelona:inmigración.

BarcelonaeslacapitaldelacomunidadautónomadeCataluñaysegundacapitalen

volumendehabitantesdeEspaña,con1.602.386habitantesenelcensodel2014.

Entresuscaracterísticasyparaelcasoquenosocupa,dedeberíamosentendersus

peculiaridadespoblacionalesaniveldeinmigración.

Lapoblacióntotaldeextranjeroscontabilizadaenel2015enlaciudadfuede262.233,

estocorrespondeal16,3%de lapoblación totalde laciudad.Deellos,97.641son

originariosdeEuropa,61.001deAsia,19.477deÁfricay83.523deAmérica.

EnlosdistritosquecomponeneláreadeinfluenciadelHospitaldeMarseconcentra

el16,1%delapoblaciónextranjeratotal,enelcasodeCiutatVella,yel13,3%enel

27

casodeSantMartí,lasumadeambossuponeel29,4%detodoslosextranjerosque

residenenBarcelona.

Detodosellosel58,6%sonmujeresenedadreproductiva.

Sobre el total de habitantes del distrito de Ciutat Vella el 42,4% son extranjeros

distribuyéndoselasnacionalidadescomoconstaenlatabla.

Tabla1:PoblaciónextranjeraenCiutatVella

28

Sobre el total de habitantes del distrito de Sant Martí el 15% son extranjeros

distribuyéndoselasnacionalidadescomoconstaenlatabla(8).

Tabla2:PoblaciónextranjeraenSantMartí

El43,6%delosinmigrantesenCataluñatienencomolenguamadreelcastellano,así

puesel56,4%tienecomolenguamadreotradiferentealcastellano,esimportante

tenerencuentaelniveldedominiodelalenguacastellanadeestesector,yaqueesto

determinará parcialmente la relación médico paciente. Sin entrar en sus

peculiaridadesculturalesnisucontextosocial(9).

29

Conocimiento de las lenguas oficiales entre inmigrantes extranjeros en Cataluña, e implicaciones sobre su integración social

Tabla3:DistribucióndelasprincipaleslenguasmaternasdelapoblacióninmigradaresidenteenCataluña

Enelmejorde loscasos, comosemuestraen lagráfica,alrededordel15%de los

inmigrantesnohablan,comprendenniescribenCastellano.

Conocimiento de las lenguas oficiales entre inmigrantes extranjeros en Cataluña, e implicaciones sobre su integración social

Figura2:NiveldeconocimientodelCastellanoydelCatalándelapoblacióninmigradaenCataluña;excluidalapoblaciónquetienecomolenguamadreCastellanooCatalán.

30

3‐Definicióndevisitaadecuada:

Muchos autores han definido o clasificado el tipo de vistas según la rapidez de

actuaciónquerequieran, sin llegaraunconsenso (10). Repasemosseguidamente

algunasdelasdefinicionesencontradasenlaliteraturaquetienenmayorinteréspara

eltrabajoquenosocupa.

Segúnlostrabajos llevadosacaboporMcWilliamsyeldepartamentodesaludde

Uthalasvisitasenelserviciodeurgenciassepodríandividirteniendoencuentael

algoritmodeclasificacióndeldepartamentodeurgenciasdeNewYorken(11–13):

No urgentes: elmotivo de consulta, los síntomas que presenta, los signos

vitales, sus antecedentes y edad hacen pensar que no necesita atención

sanitariaenunperiododealmenos12horas.

Urgente/tratableenatenciónprimaria:requierentratamientoenmenosde

12horas,peroéstepuedellevarseacaboenlosserviciosdeAtenciónPrimaria

de forma segura y efectiva. Elmotivo de consulta no requiere observación

continua, y noprecisa recursos quenopuedan gestionarse desdeAtención

Primaria.

Urgente:requiereasistenciaenelserviciodeurgencias,peropuedeprevenirse

desdeAtenciónPrimaria.Elmotivodeconsultarequiereasistenciaorecursos

quesólosonaccesibleseneldepartamentodeurgenciasperoportratarsede

unaenfermedadcrónicareagudizadaseconsideraqueelepisodioensipodría

prevenirse en Atención Primaria, es el caso de una hipoglucemia en el

diabéticoounacrisisasmáticaenelasmático.

Urgente:requiereasistenciaenelserviciodeurgenciasynopodíaprevenirse

desde Atención Primaria, en esta categoría se encuentran traumatismos,

infartos,apendicitis…

Según la clasificaciónutilizadaporOktayet al., las visitas al serviciodeurgencias

podríandividirseentrescategorías(14):

Categoría I: en las que incluían pacientes que sólo podían ser tratados en

urgencias,sesubdividíaen:

31

o Código 1 y 2: aquellos que requerían atención inmediata, o

dentrodelossiguientes20minutos,respectivamente.

o Referidoporotroprofesional.

o Requieren pruebas complementarias sólo accesibles en el

departamentodeurgencias.

o Requierentratamientossóloasequiblesenurgencias.

o Requieren un determinado tiempo de observación por

seguridad.

o Requirióingreso.

CategoríaII:pacientesquerequeríanasistenciaenmenosde6horas,aunque

estapodíaserofrecidatantoenelserviciodeurgenciascomoenotroservicio.

Subdivididasen:

o Malestarseverooagudo

o Estréspsicosocial

o Potencialurgenciarealdentrodeldiagnósticodiferencialatener

encuenta.

CategoríaIII:eltratamientopodíaposponersemásde6horas,ynocumplía

ningunodeloscriteriosanteriores.

Shah et al. establece cuatro categorías simplificadas y a criterio de los

investigadores(15):

Emergente:potencialmentemortal.

Urgente: no potencialmente mortal pero si requiere tratamiento en pocas

horas.

Marginalmenteurgente:elcuidadourgentereduciríaelmalestarperonoes

mortalnirequiererealmentetratamientoenpocashoras.

Nourgente:noesnecesarioeltratamientoenelserviciodeurgencias.

Biancoetal.ysuscolaboradoresestablecencuatrodivisiones,utilizandouncriterio

subjetivoparaclasificarlasvisitas,porconsenso(16):

Urgencia extrema: requiere ser visitado para evitar situaciones

potencialmentemortalesoconsecuenciasseveras,enmenosde24horas.

32

Urgencia:Requieretratamientoenunplazomáximode48horasolaspruebas

otratamientosqueprecisasupatologíasólopuedenencontrarseenurgencias.

Urgenciapercibidaporelpaciente:dentrodeldiagnósticodiferencialdelos

síntomas que presenta el paciente existen patologías urgentes, por ello el

pacienteestápreocupado.Perobasándoseensuestadoysignosvitalespodría

ser derivado a otro centro y su tratamiento podría posponersemás de 24

horas.

Nourgente: el paciente no presenta síntomas actualmente, o sonmenores,

deseauncontrol,buscanovolveraltrabajoounaprescripciónfarmacológica

ElgrupodeAfilaloetal.utilizaensutrabajounalaclasificacióngeneradayvalidada

por la Asociación Canadiense de Médicos y Enfermeras de Urgencias (CATS), no

considerandoparaeltrabajolacondición1,yconsiderandocomourgentela2,3y4,

ycomonourgentela5(17):

Código1:requiereasistenciaoresucitacióninmediata.

Código2:lapatologíaespotencialmentemortalyrequiereasistenciaenmenos

de15minutos.

Código3:condiciónquepuedeprogresarhaciaunproblemamásserioypor

ellorequieretratamientoenmenosde30minutos.

Código4:condiciónqueporlascaracterísticasdelpacientenopuedeesperar

másdeunahoraparaseratendida.

Código5onourgente:trasservisitadoporunmédicopuedeesperaralmenos

doshoras.Puedeserderivadoaotrocentro,suasistenciasepuedeposponer.

EnnuestromedioSeempere‐Selvaetal.utilizaunaherramientadeclasificaciónpor

criteriosyavalidada(HUAP),estossedividenen5secciones:severidad,tratamiento

requerido,pruebascomplementariasrequeridas,motivosreferidosporelpaciente

( accidente, los síntomas sugieren una urgencia, patología ya conocida…) y otros

(requirióingreso,permaneciómásde12horasenurgencias).Asípues,sinocumple

ningunodeloscriterioseraclasificadocomovisitanoapropiadaysicumplíaalmenos

unocomoapropiada(18).

33

4‐Tasasdeadecuaciónencontradasporotrosautores:

Algunosestudiosclasificanlosmotivosdeconsultaporeltiposíntoma(13,19),pero

muypocosconsideranlossíntomasobstétrico‐ginecológicos(20),encontrandoque

suponenun9%delasvisitasurgentes;yenocasionesinclusolosexcluyen(21).Es

por ello que todas las cifras que a continuación barajaremos hacen referencia a

urgenciasgenerales,quesóloenelcasodeSuecia,incluyenlossíntomasobstétrico‐

ginecológicos(20).

Lastasasdevisitasinadecuadas,aurgenciasgenerales,encontradasporotrosautores

enpaísesEuropeosson:

19,6%enItalia(16).

27%enSuecia(20).

29%enFrancia(22).

32%enPortugal(23).

31%enTurquía(14).

Enpaísesanglosajonesesde:

40%enReinoUnido(19).

40‐50%enAustralia(24).

66%enEstadosUnidos(25).

25%enCanadá(17).

EnpaísesdeAméricaLatina:24%enBrasil(26).

Enpaísesasiáticos:

43%HongKong(27).

61%Kuwait(15).

Lastasasencontradasdentrodelterritorionacionalsesitúanentreun29%yun28%,

tambiénreferidasaurgenciasgenerales(18,21).

34

Podemos concluir que las tasas encontradas son extremadamente variables,

hallándoseunrangoentreun19% hastaun66%.Muchasdeestasdiferenciasse

debenprobablementealosmétodosdeclasificación,asícomoalascaracterísticas

económicasyculturalesdecadaterritorio.Noobstante,esobvioquesetratadeun

problema de una granmagnitud incluso tomando como referencia lamenor tasa

encontrada.

5‐Factoresderiesgoyprotectoresparagenerarvisitasinadecuadas:

Losfactoresderiesgoparaelusoinadecuadodelasurgenciasasícomolosfactores

protectoreshansidodefinidosporlamayoríadelostrabajoscuyoprincipalobjetivo

eradefinirunatasadeinadecuación.

Acontinuaciónseanexantablasresumen.

35

Factoresderiesgo:

Etnia Edad Sexo Seguro Duraciónsíntomas

Turno Patología Medios/derivación

Diagnóstico Otros Vivienda Nivelsocioeconómico

(11) africanos,nativosamericanos,hispanos

<2años mujer Medicar,Medicaid,sinseguro

(26) jóvenes mujer(joven),varones(mayores,)

largaduracióndelossíntomas

mañana Largaestanciaenlasaladeespera

Varonesconaltonivelsocioeconómico,osinsoportesocial

(21) jóvenes mujer nocturno ausenciadecoomorbilidad

visitaespontánea piel,muculoesquelético,mental,síntomasindefinidos

(18) jóvenes fueradezona

transportepropio,referidosporelhospital

abril

(17) jóvenes tarde mejorsaludprevia

nousodeambulancia

Noingreso vivensolos

(16) jóvenes mujer conproblemasdelargaduración

autorreferencial

(15) extranjero <25años noestarregistradoenelsistemadesaludyserextranjero

alto

(14) jóvenes mujer alto(28) hispanos,

negrosjoven,niños

mujer sinseguro zonasurbanas bajo

(23) <60años mujer mañana duracióndelossíntomas<24h

alto

(22) extranjeros jóvenes sinseguro sinhogar,sinsoportesocial

bajo(precariedad)

(19) jóvenes problemasdelargaduración

mayorcontactoprevioconprofesionalessanitarios

piel,enfermedadesinfecciosas

(27) jóvenes cercanaalhospital alto,trabajoespecializado(13) niños

(<15años)

mujer Medicaid,sinseguro

áreasdeaccesodeficientesserviciossanitarios

Tabla4:Cuadroresumenfactoresderiesgo

36

Factoresprotectores:

Etnia Edad Sexo Seguro Turno Patología

Medios/

derivación Temporalidad Nivel socioeconómico

(11) blancos >65 años hombre seguro privado

(26)

(21) Sin pluripatología remitidos

(18)

marzo,

octubre

(15) >50 años

(14)

pago sin

seguro noche

(23) >60 años hombre

(27)

trabajo a tiempo parcial, no

especializado

Tabla5:Cuadroresumenfactoresprotectores

37

Comosepuedeobservarlosmásfrecuentementehalladosenla literatura sonlaedad

joven(13,14,16–18,21,22,26,28,29)yelsexomujer(11,13,14,16,21,23).

Pero tambiénencontramosotros factoresde riesgo comosonpertenecerauna clases

desfavorecidaonivelsocioeconómicobajo(11,28)aunqueenotrosporelcontrarioseha

relacionado con nivel socioeconómico alto(14,15,23,27). No haber sido referidas a

urgenciasporotroprofesional(13,16),tenerdifícilaccesoalaatenciónmédica(13)o

porelcontrarioconmásfácilaccesoaurgencias(27).Lashorasdiurnassehanasociado

a un uso inadecuado (13), aunque otros trabajos la asociación ha sido con las horas

nocturnas(21),ytambiénaquellosconsíntomasdelargaduración(19,23,26).

6‐Consecuenciasdelusoinadecuadodelasurgencias.

Elhechodevisitarpacientescondolenciasquenoprecisanunaasistenciaurgenteenel

serviciodeurgenciastienemúltiplesconsecuenciasnegativas.

La calidad de la atención se ve reducida ya que esta será normalmente prestada por

médicosquenoconocenalpacientenisusantecedentespersonales,éstosporlotantono

serántenidosencuentaalahoradeestablecerundiagnósticoountratamiento.

Yen sentido contrariodel flujode la relaciónmédicopaciente,nopodráofrecerseun

seguimientoalargoplazodesupatología(24,30).

Además,enlosserviciosdeurgenciaselpersonalqueatiendeenprimerainstanciasuele

serunmédicoenformaciónsupervisadoporunmédicoconexperiencia.Lainexperiencia

de estos profesionales hará que se soliciten pruebas innecesarias que conllevarán un

sobrecosteparaelSistemaSanitario,delmismomodoocurriráconlacantidadycalidad

delasprescripciones.

Porotraparte,notodaslaspruebascomplementariassonaccesiblesdesdelosservicios

deurgencias,porloqueelpacienteseveráobligadoaacudirigualmentealsistemade

Atención Primaria para completar su estudio y tratamiento, o de lo contrario el

diagnósticodesupatologíaacabarásiendoincompleto(24).

38

Deotro lado incrementodesmesuradode lasvistasurgenteshaceque losserviciosde

urgenciasesténhabitualmentesaturados,siaestoañadimosademásvisitasquepodrían

seratendidasenlosCentrosdeAtenciónPrimaria,incrementamosestasaturación.Todos

lospacientesconpatologíaurgenteonourgenteveránaumentadoeltiempodeespera

paraseratendidos.Losprimeros,endetrimentoinmediatodesusaludquerequiereuna

actuaciónrealmenteurgente,lossegundosendetrimentodesusatisfacciónpersonal(26).

Pero una de las mayores desventajas de este abuso de los servicios de urgencias ,

ampliamenteestudiadaenlaliteratura,eselsobrecosteeconómicoqueimplica.Sibien

es cierto que la literatura que se ocupa del tema es muchas veces de origen

estadounidense, y por lo tanto es de difícil aplicación en nuestro medio dado las

diferenciasentreambosSistemasSanitarios.

Andrewetal.calcularonqueatenderunavisitanourgenteenunserviciodeurgenciases

deun320%aun728%máscaroquehacerlodeformaregladaenelsistemadeAtención

Primaria.Calcularonentreun69%yun86%deahorrosiéstaseranremitidasaAtención

Primaria, este cálculo fue realizado para los 10 principales problemas de salud que

detectaron(11).

Bakeretal.encontraronunadiferenciade101dólarescomparando loquecuestauna

visitadeunadeterminadapatologíaresueltaenurgenciasoenAtenciónPrimaria.De93

dólaresladiferenciadeloquecostaríaelepisodioenurgenciasvsprimaria(25).

AunqueRobertetal.bajolahipótesisdequenopuedenaplicarselosmismoscostesauna

visitaurgentequeaunanourgente,aunqueseanresueltasambasenurgencias,concluye

queunavisitaurgentecostaríaunamediade621dólares,unasemiurgentevisitadaen

urgenciascostaríaunamediade312dólaresyunanourgentecostaría124dólares(31).

39

7‐Análisisdelascausasdelusoinadecuadodelasurgencias

Tras la revisión de la literatura sobre el tema se concluye que de entre lasmúltiples

razones detectadas por las que un paciente decide hacer un mal uso del servicio de

urgenciasseencuentran(24):

Eldesconocimientodelaexistenciadeunsistemadeatenciónprimaria.

Piensanquerecibiránunmejorcuidadoenunhospital.

Lesconvieneporlocalizaciónacudiralhospital.

Piensan que necesitan alguna prueba que sólo podrá realizarse en un medio

hospitalario.

NotienenmédicoadscritoenAtenciónPrimaria.

Susegurosanitariocubresólolaasistenciaurgente.

Buscanunasegundaopinión.

Otrosinvestigadoresobservanotrasrazonessimilares(26):

Derivaciónporpartedeotromédico(enel51%deloscasos).

Retrasoparaservisitadoenprimaria.

Mayorconfianzaenelsistemahospitalario.

Inadecuadoseguimiento,loquelesobligaareconsultarenurgencias.

Faltadeinformaciónsobreelsistema.

Otrosañadenrazonescomo:intentodesubsanarelvacíoenAtenciónPrimariadurante

elfindesemanayhorasnolaborables,piensanqueeslapuertadeentradamásrápidaal

seguimientohospitalario,yeslavíadeconseguirasistenciaencasodenotenerseguro

sanitario(18).

Leeetal.añadenotrasrazonescomo:aparicióndeundeteriorodelossíntomasdeuna

patologíapreexistente, piensanque elmédiconopodráhacer el diagnósticoodesean

seguireltratamientoenelHospital(27).

En su trabajo, Afilalo et al. hallan razones como percepción de la necesidad, falta de

accesibilidad,ofaltadeconfianza(17).

40

Coleman et al. añaden, creer que necesitan una radiografía, recomendación de otra

persona (32). Estemismo autor encuentra que almenos el 50% lo consideraban una

urgenciareal.Otrosautoresreducenesteporcentajeal12%(33).

8‐Aportacionesdelafase1alproyecto

Comosehapodidoextraerdelosanterioresapartadosdelaintroducción,ningunodelos

estudios sobre el tema incide sobre las urgencias de ginecología,muchos de ellos las

excluyendesutrabajo(18,21)ypocoslasconsideranenelglobaldelasurgencias(19,20).

Noobstante,lasurgenciasgineco‐obstétricas,tieneungranpesoenelvolumendevisitas

deunhospital.Ennuestrocentroduranteelaño2011sellevaronacabo119.750visitas

urgentes, de estas 9.840 fueron con diagnóstico ginecológico y 2.453 con diagnóstico

obstétrico;estosuponequeel10%delasurgenciasimplicaronalServiciodeGinecología,

ysisólotenemosencuentalasobstétricashablamosdeun2%(5,6).

Así mismo el parto, que es una de las urgencias más frecuentes de las mujeres

embarazadas,comomástardeanalizaremos,representael5%delaactividadhospitalaria,

talycomoanalizaronelgrupodeComasetal.ennuestropropiohospital,lasurgencias

suponenel10%deloscontactosconlasanidaddeunaembarazada,yparticipanenel

24%delgastogeneradoporunembarazo, juntoa lasvisitasdeatenciónprimaria, las

pruebascomplementariasylasvisitasnourgentes.Segúncalculaestegrupoelgastototal

deunembarazoennuestromediosehacalculadoen4.328euros(34).

En nuestromedio este tipo de urgencias funcionan de forma independiente, estando

separadasfísicamente,muchasveceslaspacientespuedenacudirporsupropiopiealas

mismasoserreferidasdirectamentealasurgenciasdeginecologíasinpreviopasoporla

seccióndeUrgenciasGenerales.LaorganizaciónsueleiracargodelpropioServiciode

GinecologíaynodeldeUrgenciasGenerales.

Desdeotropuntodevistayahemosvistocomolosfactoresderiesgomásfrecuentemente

halladosen la literaturasobreel temasonelsexomujer(11,13,14,16,21,23)y laedad

joven (13,14,16–18,21,22,26,28,29), ambos, criterios que cumplen las pacientes

embarazadas,porlotantocabríaencontrarunatasadeinadecuaciónmayorqueenlas

UrgenciasGenerales.

41

Perosobretodoesteestudiopreliminarsobrelaadecuacióndelasvisitasenobstetricia

nossirvecomoplataformaparaeldesarrollodelatercerafasedelproyecto.

Resumiendo,apesardelpesoquelasembarazadastienenenlasurgenciashospitalarias,

yelgastoqueellogenera,noexistenestudiossobreeltema,teniendoencuentaademás

quesetratadeungrupoquepotencialmentepodríaabusarmásdelasurgenciasquela

población general. Por lo tanto, este estudio será de interés para el proyecto quenos

ocupaconcretamenteyparatodoelcolectivodeginecólogos.

42

Fase 2: Elaboración y validación de un tríptico informativo sobre los posibles

síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.

1‐Materialeducativoimpreso,definición:

Se trata de material escrito o impreso cuyo propósito será promover la salud , la

prevencióndelaenfermedad,informarsobreprocedimientosdiagnósticosoterapéuticos

(35).

2‐Importanciadelmaterialeducativoimpreso.

Últimamentesehapuestoderelevancia la importanciade la informaciónalpaciente ,

como ya prevé la ley 41/2001 básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechosyobligacionesenmateriadeinformaciónydocumentaciónclínica.Enella,se

describecomoelpacientetienederechoarecibirinformaciónsuficiente,clara,oportuna

yveraz.

Estáprevistoqueestainformaciónseadadaporelmédicoymayoritariamentedeforma

oral,sibienalgunosestudioshacenhincapiéenladificultadderetenerlainformaciónque

sedaoralmente,bienporquenoseacomprendida(36),bienporqueseaolvidada(37).

Muchosprofesionalesmenosprecianlautilidaddelainformaciónescrita(38)cuandoen

numerososestudioshademostradosuefectividad(39).

Dejandodeunladolaobviaobligacióndeinformaralpaciente,hemosdetenerencuenta

que al informar a los pacientes los implicamos en sus procesos patológicos y de esta

manerasemejorandiagnósticosytratamientos.(39).

Se ha visto también que la mayoría de los pacientes prefieren la información de los

acontecimientosquepodríanocurrirleenunfuturo,yqueelhechodeestarinformadoa

priorireduciríasuansiedad(38)

Entrelasventajasquepodemosenumerardelainformaciónescritaestán:

Danunmensajeconsistente(35).

Esportableyreutilizable(35).

Económicorespectoaotrossoportescomoelaudiovisual(35).

43

Espermanente(35).

Setratadeunsoporteparalamemoria(37).

3‐Métodos utilizados para la validación dematerial educativo impreso, breve

revisióndelaliteratura.

Muchassociedadescientíficashanpuestoenevidencialanecesidaddeevaluarelmaterial

médicoeducativoalaluzdeunasnormascomunes(37,40),sibienfuelaUniónEuropea

laprimeraenlegislarlo(41).Enellayaseestablecíanunaseriederecomendacionespara

la elaboración de información escrita sobre fármacos que nos pueden ser de utilidad,

otras recomendaciones son sólo aplicables a la información sobre fármacos y no las

tendremosenconsideración:

Involucraralospacienteseneldiseño

Satisfacerlasnecesidadesdelospacientes.

Utilizarlamejorpresentaciónposible

Promoverlacoherenciayclaridaddelainformación

Debensermonitorizadasdeformacontinua

Existenmuchosmétodosparalaevaluacióndematerialdidácticosanitario,quepueden

dividirseendosgrandesgrupos:

Aquellasqueevalúanelaspecto,puntuacionessegúnelaspecto;herramientasde

diseño…Dejandeladootrosmuchosmatices

Lasqueevalúanconayudadelconsumidor:engruposoentrevistasindividuales,

nos darán mucha información pero económicamente son más costosas; o

cuestionariosqueporelcontrariosonmenosinformativosaunquemásbaratos.

Losprincipalesobjetivosalahoraderedactarestetipodeinformación:

Queseaaccesible.

Queseacomprensible,precisayespecífica.

Queseafácildeentenderyleer(42).

44

Lamayoríadelosautoresnosproponenmétodosglobales.

Hemosseleccionadoalgunostrabajosquereflejandeunaformaclaraalgunosmétodos

paraevaluarelmaterialmédicoestricto.

EselcasodelgrupodeKoonetal.utilizanelmétodoConsumermedicineinformation,con

elquemidenvalidezyconfiabilidaddepanfletossobrefármacos,utilizandolaopiniónde

ungrupodepacientesalosquehacenevaluartresítemsbásicos(40):

Comprensión: facilidad para leer, entender, recordar, memorizar y localizar la

información.

Utilidaddelainformación:beneficiosdelosmismos,contradiccionesenlasquese

incurren,directrices,precauciones,efectosadversos,facilidaddealmacenamiento.

Diseño:organización,atractivo,tamañodelafuente,tono,espacio.

Cabe destacar de este trabajo que concluyen que cuando la información le es

transcendente al paciente los parámetros obtenidos son mejores, es decir que la

puntaciónobtenidaentodoslosítemsevaluadosesmejor.

Tambiénsobrefármacos,Krassetal.nosproponeunmétododeevaluaciónqueevalúa

10 ítemsdelaspectodelpanfleto: talla, contrastede la tinta, espacio,márgenes, título

separado,longituddelaslíneas,organizadores,cajasdesumarioeilustraciones.Yrealiza

unaevaluaciónporpartedelconsumidorrespetoa:comprensión,utilidad,calidaddela

informaciónydiseñoengeneral(42).

DiHirishetal.utilizanotrométodollamadoEvaluativeLinguistikFrameworkparaevaluar

deigualmodopanfletossobrefármacos,entrevistana50pacientessiguiendoelmétodo

thinkloudyplus/minus,enelcualleenenvozaltalainformaciónylaanalizanpuntopor

punto, poniendo pequeños símbolos en cada línea según si son aceptados o por el

contrariohayalgoquecomentar.Llegana interesantesconclusiones:es importanteel

lenguajedirecto, utilizandoel tú; el vocabulario técnico siemprees considerado como

negativoydebe serevitadoa toda costa.En cuantoaldiseño concluyenqueesmejor

conseguir una baja densidad de letra, siempre una fuente superior al tamaño 12 y el

formatotendríaqueserA5,yaqueesmásfácildealmacenarparaposteriormenteser

recuperado. Concluyen también que el material escrito no ha de sustituir nunca a la

45

informaciónoral,sinoservirdeapoyo(43,44).Comoyahanmencionadootrosautores

(45).

Byrometal.evalúanunpanfletointeresanteparanuestrotrabajo,puesintentancontestar

alasdudasdelasmujeresantesderealizarseunacolposcopia.Analizanlalegibilidadde

un panfleto ideal realizado por la Sociedad de Colposcopia así como su contenido,

llegando a la conclusión de que este panfleto contiene toda la información que las

pacientescreenimprescindibleyeslegible,encontraposiciónaotropanfletosnooficiales

quetambiénevalúan.Laideamásinteresantedelestudioesque,alcontrariodeloquese

puedapensar,elhechodecontarconinformacióndeantemano,reducelaansiedaddelas

pacientes(38).

Encuantoalalegibilidaddeuntextoesimportanteconocerelmétodofogalquemuchos

autoresserefierenquedaunasdirectricesbásicasyconsensuadassobreeldiseñodela

información escrita, este método evalúa el número de frases, longitud media de las

mismasylongituddelaspalabras(46).

Albertetal.tambiénnosofrecenunasdirectricesgeneralesparalaescrituradematerial

educativomédicoquecabríatenerencuenta(46).

Heesenetal.nosdescribenelprocesodeelaboracióndeunpanfletoparapacientesque

entranenunprocesodediagnósticodesospechadeesclerosismúltiple,encincofases.

Desarrollodelpanfletopordosexpertos.

Reevaluaciónportresexpertos.

Entrevistaconpacientesenprocesodediagnóstico

Envíodeuncuestionarioapacientesyadiagnosticados(ensusprimerosdosaños

traseldiagnóstico).

Unavezmodificadololeenenvozaltaapacientesenlapropiaconsulta,evaluando

si lo entienden o les genera ansiedad. A los pacientes ya diagnosticados les

preguntansileshubierasidodeutilidad.

Concluyenquelamayoríadepacientesprefierenconocertodalainformación,aunqueel

diagnósticoseaincierto(47).

Fitzmauriceetal.evalúan19panfletossobrehipertensión,considerandosucontenido;

elestilodelaescritura,quelelenguajeseaapropiado;eldiseñodatosytítuloshandeser

46

clarosyconcisos,eltamañodelafuentedealmenos12,debenexistirtablasexplicativas.

Paralalegibilidadutilizanelmétodofognuevamente.Enestecasosoninvestigadoreslos

queevalúanlainformaciónynopacientes(37).

Coulteretal.nosofreceunresumenmuyinteresantesobrelosaspectosatenerencuenta

alahoraderedactarinformaciónmédicaparapacientesyestableceunsistemadecheck

list(39):

Incluiralospacientesenelproceso,puesdeestamaneraaumentamoslaeficacia

delainformación,conrespectoalosconocimientosquedeseamosqueadquieran

oalamejoraeneldiagnósticoy/otratamiento.

Debemosconocerelpúblicoalquenosdeseamosdirigir,yaquecomohemosvisto

silainformaciónesdeinterésdelosmismosestaserámejorcomprendidaymás

útil(40).

Hemosdeinvolucraralosexpertosenlamateria.

Sehadeconsiderarlarevisióndelaliteraturasobreeltema.

Considerarlosgastosquecomportara.

Estudiarcómollegaranuestropacienteobjetivo.

Revisarlainformaciónperiódicamente.

Bernieretal.utilizanelmétodoalquedenominanEvaluatingPrintedEducationMaterial

muycompletoyquedividenencuatrofases(35):

o Fase de prediseño: en la que tendremos que definir para qué lo diseñamos

(propósito),quéqueremos lograr(meta),cuálesnuestraaudiencia,ycuálesel

objetivoquequeremosconseguirdeestaaudiencia.

o Fasedediseño:

Contenido:premiaráuntítulocorto,presenciadetablas,situarprimerolo

másimportante,utilizarorganizadores,frasescortasysimples.

Motivación:formaactivayenprimerapersona,usarpreguntasyrespuestas

ydarejemplos.

Lingüística: usar palabras cortas, evitar frases relativas, evitar también

doblesnegaciones.

Gráficos:dejarespacioentrefrases,sangrías,lafuentedealmenostamaño

12.Losdibujoshanderepresentarunaúnicaidea.

47

o Testpiloto:medianteungrupopequeñodepacientesintentarobtenerunfeedback,

se lespediráque subrayen loqueno sabían, loque lesesútil. Serámodificado

segúnlosresultados.

o Distribución: tener en cuenta la audiencia a la que irá dirigido así como el

profesionalqueseencargarádesudistribución.

Shepperdet al.nosproponeuna simplificacióndelmétodoyaexistenteDISCERN, que

establece mediante 15 preguntas un exhaustivo método de evaluación, esta grupo

rediseñaelmétodoaunomássencilloquedasimilaresresultados.Aunqueesaplicable

sólo a información sobre patologías concretas, pone de relevancia la utilidad de la

decisióncompartidaconelpacientealahoradelaredacciónyconelfindeobtenerunos

mejoresresultados(48).

Por último mencionaremos dos trabajos que evalúan material didáctico dirigido a

gestantes:

Sudoetal.evalúauntrípticosobrealcoholyembarazo,medianteunsistemademúltiples

evaluaciones. Proponen realizarunprimerdiseñoque serápresentado aun grupode

pacientesdeunaclasedeeducaciónprepartoy otrasobtenidasdeunabasededatos,

perotambiéngestantes.Estediseñopreliminarsepresentaaunprimergrupo,serehace

ysepresentaaunsegundo,asísucesivamentehastapresentarloalcuartogrupodelque

seobtendrá laversióndefinitiva.Evalúan: laprimera impresión,eldiseño, legibilidad,

densidad de texto, comprensibilidad, la información que contienen y su contenido.

Concluyenqueesimportanteincluirfotos,queesmejordarlainformaciónenelformato

pregunta‐respuesta,fuenteconuntamañomínimo12yqueestábienincluircolorespero

demasiadospodríasercontraproducente(49).

Magnoni et al. describen todo el proceso de elaboración de un libro educativo para

gestantesen5fases(50):

Reunióncongestantesysusparejasparaconocersusnecesidades.

Eleccióndeilustraciones.

Composición.

Paso por un comité de expertos no sólo en obstetricia sino también en

comunicación.

Validaciónpor9gestantes.

48

4‐Conclusiones:

La elaboración dematerial didáctico se realizará en fases consecutivas en las que se

tendráencuenta:

Conocimientosexistentes,lainformaciónhadeserverazyactual.

Incluirelconociendoylaopinióndelosexpertos.

Incluirlaopinióndelospacientesalosqueirádirigido.

Conocerelpúblicoalqueirádirigido,asícomolosmediosyprofesionalesquese

encargarándeladistribución.

Tenerencuentalosrequisitosmínimosdediseñosiemprequeseaposible.

49

Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrelafrecuentación

aurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.

1‐Estrategiasparalareduccióndelusodelasurgencias:

Numerososgruposde trabajohan intentadoestablecerestrategiasparareducireluso

inadecuadodelasurgencias,unavezdemostradoelampliousodeestosserviciosparael

cuidadodeproblemasnourgentes.

Uso que conlleva múltiples desventajas, ya mencionadas, como son: elevado gasto

sanitario,faltadecontinuidad,insatisfacciónparaprofesionalesypacientesetc.

Entreestos,mencionaremoseltrabajoderevisiónllevadoacaboporFloresyMateoetal.

ennuestropropiomedioquedividelasposiblesestrategiasentresbloques(51):

Mejora del acceso a la atención primaria, encontrando eficacia al aumentar el

número de profesionales, y las horas de atención. Por el contrario no se halló

reducciónconlossistemasdeclasificacióntelefónica.

Establecimiento de barreras para el acceso a urgencias: como el copago de las

visitas, la clasificación en puerta de urgencia. Estas son eficaces y no parecen

aumentarlahospitalizaciónolamortalidad,conloquepodemosconcluirqueson

tambiénseguras.

Intervencioneseducativasqueparecenglobalmenteefectivas.

Esenesteúltimobloquedondepodemosincluirnuestraintervención

Noobstanteelpropioautorhacealusiónalosproblemasencontradosalahoraderealizar

larevisiónyaquelostérminosnosonhomogéneosylostrabajoscarecendelacalidad

parapoderrealizarunmetanálisis.

Seguidamente revisaremos los trabajos que tiene un interés especial para ilustrar las

estrategiasparalareduccióndelasvisitasinadecuadas.

Robertsetal.,realizaunarevisiónsobrelasestrategiasquemejoranlaatenciónprimaria

desde varias perspectivas como son(52):Mejora del acceso a los centros de atención

primaria;reducirladistancialoscentrosdelapoblación;cambiarlosrolesenprimaria

añadiendoenfermerasenloscentrosdeatenciónprimaria;crearunidadesdeurgencia

50

menor; establecer un sistema de clasificación telefónico. Ninguna de estas estrategias

parecedemostrareficaciaenlareduccióndevisitasinadecuadas.

Integraciónentre laatenciónprimariay secundaria, loqueparecedemostrar sucoste

eficacia, los profesionales de primaria tienden a solicitarmenos pruebas y prescribir

menos;redireccionarlasvistasinadecuadassíparecedemostrarsueficaciayseguridad

aligualqueelcopago.

Andresenetal.evalúanunsistemadeclasificación(triage)delasurgenciasyunaunidad

especialdesemi‐urgencias,concluyenqueestesistemadeclasificaciónsemuestraeficaz

para la detección de los pacientes que usan la urgencia de forma inadecuada, pero

muestransusdudassobrelaseguridaddeestaderivaciónhacialasunidadesdeprimaria,

quesegúnsuopinióntendríanquedotarsedemayoresrecursos(24).

Enard et al. evalúan la eficacia de un promotor de salud sobre pacientes con pocos

recursos que identifican como frecuentadores de las urgencias (equiparan alta

frecuentaciónainadecuacióndelasvisitas,comoporotrapartesucedeenmuchosdelos

estudios revisados (33,53,54)). Estos promotores determinaban la naturaleza del

problemadelpacientequelohacíaabusardelasurgenciaseintentabaponersolución,ya

fuera realizando educación sanitaria o conmecanismosmásprácticos comodar citas,

establecerrelacionesconlaasistenciasocialetc.Encontraronunanotableeficaciaacorto

plazo,aunquenotantaalargoplazo.Perotodoelloescosteeficazinclusoteniendoen

cuentaelgastoquesuponíaelpromotordesalud(55).

Michelenetal.realizauntrabajosimilarevaluandounprogramadepromocióndelasalud,

enestecasoestepromotorhacíamáshincapiéenlaeducaciónsanitaria.Segúnelloslas

visitasnourgentessemantienenestablesacortoyalargoplazo,sibiennoutilizanun

grupocontrolytampocoexplicanquecriteriosutilizanparalaclasificacióndelasvisitas

nourgentes(54).

DeSalvoetal.evalúaunsistemadeinformaciónyseguimientotelefónicoporpartedeuna

enfermeraytrabajadorsocialqueofrecenherramientasalospacientesdetectadoscomo

abusadores,encasodeurgencia.Sinencontrarenestecasoeficaciaquejustifiqueelgasto

delaintervención(33).

Birdetal.evalúaunsistemadecuidadointegralqueyateníanenmarcha,enelcualunos

promotores de salud evaluaban las necesidades globales del paciente y establecían la

51

solución,encargándosepersonalmentedecitarlossieranecesario.Elgrupocontroleran

aquellosquerechazabanlaayudadelpromotorynotuvieronencuentael idiomaque

hablabaelpaciente.Concluyenquelaestrategiaescoste‐beneficioeficaz(53).

Steinetal.,demuestrancomolapertenenciaaunCentrodeAtenciónPrimariareducela

probabilidadderealizarunavisitainadecuada(56).

2‐Estrategiasparalamejoríadelasaludbasadasenlaeducaciónsanitaria:

Existennumerososintentosdemejoradealgunosindicadoressanitarios,basadosenla

educaciónsanitaria.

Algunoshantenidocomoobjetivoreducirelusodeantibióticosenlabronquitiscrónica

conlareparticióndepanfletos,consiguiendounaeficaciarazonable(57),otrosreducirel

consumodealcoholsobreunapoblaciónseleccionada,hallandoeficaciaúnicamenteenla

motivacióndedejarlo,masnoenunareducciónrealdelconsumo(58).

Se han evaluado también los panfletos para la mejoría de los conocimientos y la

cumplimentación de ciertos fármacos como los antinflamatorios no esteroideos, beta

adrenérgicos y broncodilatadores, observándose un incremento en los conocimientos

posteriores a la entrega de la información, pero no una mejoría de la adhesión al

tratamiento. No obstante, la conclusión general del investigador es que el gasto está

justificado(59–61).

Raynoretal. realizanun trabajode revisiónsobre laeficaciadeestospanfletos sobre

fármacos llegando a la conclusión de que debe contarse con el paciente para la

elaboracióndelpanfleto,comovimosenelapartadoanterior.Peroexpresandudassobre

sueficaciaparaaumentarlacumplimentación(45).

Otrostrabajosevalúanintervencioneseducativasmáscomplejas,comolareducciónde

lasurgenciasgeneradasporlascomplicacionesdeladiabetesmedianteunaunidadde

seguimiento, conunprotocolo estrictos ymedidasde educación sanitaria colectivas e

individuales,observándoseunareduccióndestacabledelasvistasaurgenciasasícomo

delashospitalizaciones(62).

52

Otrogrupohallaunasustancialreducciónenlasvisitasaurgenciasporreagudizaciones

asmáticas, así como de absentismo laboral; realizando una mínima intervención

educativade5minutosapacientesasmáticos.Noobservanmejoríaenlaespirometría,

perosienlosparámetrosclínicos(63).Enlamismalínea,favoreciendoelautomanejode

lascrisisasmáticasfrentealmanejotradicional,otrotrabajohallaunasimilarreducción

enlasvisitasaurgencias,díasdeabsentismo,asmanocturno,visitasnoprogramadasy

mejoríaenlacalidaddevida,enpacientesasmáticos(64).

Utilizandocomopoblacióndianaapacientesmujeresconalgúnproblemaginecológico

encontramos varios trabajos: realizando una breve intervención consistente en una

charlaseconsiguemejorarlosconocimientossobreeldispositivointrauterinoentrelas

pacientesmásjóvenes,seconsiguedeigualmodounaactitudpositivafrentealmismo.

(65).Enotrotrabajoobservaunamejoríaenlosconocimientossobreanticoncepciónoral

y anticoncepción de emergencia, entre las pacientes que van a someterse a una

interrupciónvoluntariadelembarazo(66).Peroningunodelosdostrabajostienecomo

objetivodemostrarunaeficaciarealsobrelasalud.

Otrostrabajosseacercanmásanuestrapoblacióndiana,realizandolasintervenciones

educativassobrepacientesembarazadasopuérperas.Encontramosuntrabajoqueevalúa

losresultadosdeunaintervencióneducativagrupalsobreungrupodemujeressometidas

acesárea,ylocomparaconungrupocontrol,sinobservarningunadiferenciaenlosítems

evaluados como la depresión postparto(67). Otro grupo propone una intervención

educativa en pequeños grupos para reducir el excesivo incremento de peso en las

embarazadas,enunestudioaleatorizadocaso‐control,adíadehoysinaportarresultados

definitivos(68).

Cabe mencionar especialmente un trabajo en el que pretenden mediante un video

educativo promocionar los hábitos de vida saludables y el ejercicio en la mujer

embarazada,consiguiendoquelasembarazadashaganmásejercicio,hablenmásdeltema

consumédico,mejorensushábitosdietéticosyesténmássatisfechas.Noobstante,lomás

interesante del trabajo es como utiliza esta población, la mujer embarazada, como

población ideal para la realización de intervenciones educativas, ya que se trata de

pacientesmotivadasyquevanarecibirunseguimientodurantecasiunañoporpartede

losprofesionales(69).

53

Sólo encontramos un trabajo que tenga como objetivo la reducción de las visitas

inadecuadasaurgenciasmedianteunaintervencióneducativa.Enesteseelaboraunlibro

de44páginasquepromueveelautomanejoquelassituacionespotencialmenteurgentes

por el propio usuario, éste es enviado por correo a pacientes seleccionados con los

seguros médicos más básicos en Estados Unidos. Observan una leve diferencia en el

númerode vistas a urgencias, yningunadiferencia enel númerode vistas a atención

primaria.No hallaron tampoco diferencias en el número de pacientes frecuentadores.

Concluyendodeestemodoquelaintervenciónnoesrentable(70).

3‐ Justificacióndelusode la informaciónescritapara lareducciónde lasvisitas

inadecuadasaurgencias.

Aunqueenalgunosestudiosnohandemostradolaeficaciaesperable(58,70),enmuchos

otrossilohanconseguido(57,65,66,69).

Porotroladoesmásbarataqueotrossoportesyhademostradotambiénseguridad(57).

Si además es corta y sencilla ahorrará recursos económicos y profesionales (63), y

supondráunmínimoesfuerzoparalosprofesionales(69).

Aunque sabemos, como se ha mencionado previamente, que debe de tratarse de un

soportedeapoyoparalainformaciónoralqueaportaelpersonalsanitario,mejorando

ademásdeestamaneralarelaciónmédico‐paciente(62).

Mejora losconocimientosde lospacientessobreunamateriadeterminada(58–61,66),

sirviendocomosoportepara lamemoria,comodemuestraelhechodequeenalgunos

trabajosde70%delospacientesguardabanelpanfleto10semanasdespuésdesuentrega,

deestamaneraesmenosprobableelolvidoqueseevidenciacuandolainformaciónes

exclusivamenteoral(59–61).

Porotrapartesehaobservadocomoentreun12%yun50%delospacientesqueacuden

urgencias pormotivos inadecuados piensan que sumotivo de urgencia es realmente

adecuado(32).

54

Enconclusiónpensamosenutilizarunmétodosencilloeconómicoyprobablementeeficaz

para incidir sobre un porcentaje no menospreciable de los pacientes que acuden a

urgenciaspormotivosinadecuados.

55

2‐Hipótesis

57

2‐Hipótesis.

LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalyporlo

tantounelevadoporcentajedelpresupuestoeconómicosedestinaalaasistenciade

estasvisitas.

Enmuchasocasioneslosmotivosdeconsultadeestospacientesnosonrealmente

adecuadosparaunaasistenciaurgente,ypodríansolucionarseoserprevenidosen

atenciónprimaria.

Másdelamitaddeestasvisitasaurgenciassongeneradasporpoblaciónfemenina,de

igualmodomásdelamitaddeestasvienendadasporpoblaciónenedadfértil.

Existeevidenciadequelaeducaciónsanitariaesútilparamejorarysolucionar

problemassanitariosquevienendadosporlafaltadeconocimientodelosusuarios.

Ennuestraprácticahabitualencontramosenurgenciasmuchaspacientesqueacuden

muypreocupadasporsíntomasquenotienentranscendenciaclínicareal.El

desconocimientodeesasintomatologíabanalpuedeprovocarunexcesode

frecuentaciónaurgencias,envezdeesperaralavisitaensuambulatorio.Pensamosque

ofreciendoinformaciónsencillasobrelossíntomasquepuedenaparecerduranteel

embarazopodemostranquilizarlasyfavorecerlautilizaciónracionaldelosserviciosde

urgencias.Asuvez,estainformación,tambiénservirápararesaltaraquellossignosde

alarmadeprocesospotencialmentegravesquenoseanreconocidoscomotalesporla

gestante.

Asípuesnuestrahipótesisesqueunaintervencióneducativasobrenuestrasgestantes

consiguedisminuirelnúmerodevisitasinadecuadasalserviciodeurgencias.

59

3‐Objetivos

61

3‐Objetivos.

Principal:

Determinarelimpactoquetieneunaintervencióneducativaaleatorizadaenlas

gestantesdenuestraárea,enlafrecuentaciónyadecuacióndelosmotivosdeconsulta.

Secundarios:

1‐ Determinarlafrecuenciadelaasistenciaaurgenciasdelasgestantesdenuestra

áreasanitaria.

2‐ Conocerlosprincipalesmotivosdeconsultadelasgestantesdenuestraárea

sanitaria.

3‐ Determinarlaadecuacióndeestasvisitasaurgenciasdeginecología.

4‐ Determinarelporcentajedevistasquesonremitidasporotrosprofesionales.

5‐ Determinarquéporcentajedevisitassongeneradasporpuérperas.

6‐ Determinarlaadecuacióndelasvisitasgeneradasporpuérperas.

7‐ Dilucidarsiexistealgúnfactorderiesgoasociadoalageneracióndevisitas

inadecuadas.

8‐ Dilucidarsiexistealgúnfactorprotectorasociadoalageneracióndevisitas

adecuadas.

9‐ Elaboraruntrípticosobrelosposiblessíntomasduranteelembarazoyeltipode

consultaquerequierecadauno.

10‐ Validaciónexternadeltríptico.

11‐ Conocerlaeficaciadelaintervención.

12‐ Reduccióndelnúmerodevistasenurgencias.

13‐ Disminucióndelasvisitasinadecuadas.

14‐ Aumentoproporcionaldelasvistasadecuadas.

15‐ Reduccióndelafrecuentaciónaurgencias.

16‐ Determinarsilaintervencióninfluyóenlosrequerimientosdeingresoode

pruebascomplementarias.

17‐ Determinarsilaherramientaesútilacortoplazo.

18‐ Determinarlosfactoresderiesgoparagenerarvisitasadecuadasenlapoblación

intervenida.

19‐ Utilizarlosresultadosdelestudiocomoplataformaparanuevostrabajosde

intervencióneducativaenotrossectoresdelapoblación.

63

4‐Materialymétodos

65

4‐Materialymétodos

Para facilitar el trabajo, nuestro estudio constó de tres fases correlativas y bien

diferenciadasquefueron:

Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetricia

denuestrocentro.

Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomas

delembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.

Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la frecuentación a

urgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.

Seguidamenteypormotivosdidácticossedesarrollarálasecciónmaterialymétodospara

cadaunadeestasfasesporseparado.

66

Fase1:Determinar la frecuentación y adecuaciónde las visitas aurgenciasde


Estudioobservacionalretrospectivosobrelaadecuacióndelasvisitasdeembarazadasal

serviciodeurgenciasdeGinecologíayObstetricia.

1‐PoblaciónDiana:

Embarazadasypuérperasqueacudieronaurgenciasyqueasuvezhabíanseguidosu

embarazoennuestrocentro.

Para ello detectamos todas aquellas pacientes a las que se les había realizado una

ecografíadurantesuprimertrimestredegestaciónennuestraunidaddeecografías.

Decadapacienteseguimossusvisitasaurgenciasduranteelembarazoylostresprimeros

mesesdepuerperio.

2‐PeriododeInclusión:

Incluimosaquellaspacientesquesehabíanrealizadolaprimeraecografíadeseguimiento

desuembarazoduranteel2010.

3‐Periododeseguimiento:

El seguimiento se realizó durante todo su embarazo y los tres primeros meses de

puerperio,loquecorrespondíaalperiodoentreEnerodel2010ySeptiembredel2011.

4‐Criteriosdeinclusión:

1.Gestantesdeláreasanitariadenuestrocentro.

2.Gestantescuyaedadgestacionalseencontrabapordebajodelas18semanas.

3.Gestantesquehabíanrealizadolaprimeraecografíadelembarazoennuestrocentro,

estatienelugarhabitualmenteentrelas11semanasdegestaciónylas13+6,noobstante,

laedadgestacionalrealdemuchaspacientesnocoincideconsuúltimaregla,entonces

ésta es recalculada durante esta ecografía, si la datación estaba por debajo de las 18

semanaseranigualmenteincluidas.

67

5‐Criteriosdeexclusión:

1.Gestantesquenocorrespondíananuestraáreasanitaria.

2.Gestantesquepormotivosorganizativosapesardeserdeláreadelcentronorealizaban

seguimientoenelcentro.ExistendosCentrosdeAtenciónPrimaria,BarcelonetayVilla

Olímpica,queapesardeperteneceraláreadeinfluenciadelHospitaldelMarhanpactado

elseguimientoecográficode laembarazadaencentrosprivadosajenosalHospitaldel

Mar.

3.Excluimos aquellas historias que estuvieran incompletas. Y que por lo tanto no nos

permitíanestipularelniveldeadecuacióndelasmismas.

6‐Variables:

1‐Edad

2‐Nacionalidad,estavariablesereagruposiguiendolasiguienteclasificación,talycomo

aconsejóelserviciodeepidemiologíadelcentro:

1 España

2 EuropaUE15 Alemania,Francia,ReinoUnido,Italia,PaísesBajos,Portugal,Grecia,Bélgica,Suecia,

Austria,Dinamarca,Finlandia,Irlanda,Luxemburgo

3 EuropaNuevospaíses

UE15‐27

Polonia,Rumanía,RepublicaCheca,Hungría,Bulgaria,Eslovaquia,Lituania,Letonia,

Eslovenia,Estonia,Chipre,Malta

4 Europapaíses

desarrolladosNoUE

Liechtenstein,Andorra,Noruega,Islandia,Suiza,SanMarino,Mónaco,ElVaticano

5 EuropaRestaNoUE Ucrania,Bielorrusia,Moldavia,Albania,Macedonia,Turquía,Croacia,Bosnia,Serbia,

Montenegro,Rusia

6 ÁfricaNorte"Magrebi

ValledelNilo"

Alergia,Marruecos,SaharaOccidental,Libia,Túnez,Egipto,Sudan

7 ÁfricaCentral Mauritania,Senegal,CaboVerde,Gambia,Guinea‐Bissau,Guinea,SierraLeona,

Liberia,CotadeMarfil,Ghana,Togo,Benín,Mali,BurkinaFaso,Níger,Nigeria,Chad

8 ÁfricaSud GuineaEcuatorial,SantoTomeyPríncipe,Camerún,Gabón,RepublicaCentro

Africana,Congo,RepúblicaDemocráticadelCongo,Uganda,Kenia,Etiopia,Eritrea,

Djibouti,Somalia,

Ruanda,Burundi,Tanzania,Malawi,Zambia,Angola,Namibia,Botswana,Zimbabwe,

Mozambique,Sudáfrica,Lesotho,Swazilandia,Madagascar,Comoros,Mayote,

Seychelles,Mauricius)

68

9 AméricaNord USAyCanadá

10 AméricaCentral,

MéxicoyCaribe

México,Guatemala,Belice,ElSalvador,Honduras,Nicaragua,CostaRica,Panamá,

AntiguaiBarbados,Barbados,Bahamas,Cuba,Dominica,RepúblicaDominicana,

Grenada,Haiti,Jamaica,SaintChristopheryNevis,StLucia,TrinidadyTobago,St

VincentiGrenadines

11 AméricaSud Argentina,Bolivia,Brasil,Chile,Colombia,Ecuador,Guayana,Perú,Paraguay,

Surinam,Uruguay,Venezuela)

12 Asiaorientepróximo Bahréin,Iraq,Eran,Palestina(CisjordaniayGaza),Jordania,Liban,Omán,Siria,

Yemen

13 Asiaorientemedio Afganistán,Armenia,Azerbajan,Georgia,Kyrgyzstán,Kazakhstán,Pakistán,

Tajikstán,Turkmenistán,Uzbekistán

14 Asiaextremooriente Bangladesh,Bután,China,Indonesia,India,Camboya,RepúblicaDemocrática

PopulardeCorea,Laos,SriLanka,Myanmar,Mongolia,Maldives,Malaysia,Nepal,

Filipinas,Tailandia,Timor,Taiwán,Vietnam

15 DesarrolladosAsia Japón,RepúblicadeCorea,Israel,Singapur,Brunei,Kuwait,Qatar,ArabiaSaudí,

EmiratosÁrabes.

16 OceaníayAntártida Australia,IslasCocos,ChristmasIslands,Fiji,Micronesia,Kiribati,Marschalislands,

Nauru,NuevaZelanda,Papuanuevaguinea,Palau,IslasSalomon,Tonga,Tuvalu,

Vanuatu,Samoa;Antártida.

3‐Antecedentesobstétricos:

‐Embarazosatérmino,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.

‐Embarazospre‐término:síono.

‐Abortos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.

‐Hijosvivos:síono.

Tabla6:Clasificaciónporpaísdeorigen

69

4‐Nivelderiesgodelembarazo,paradeterminarestavariableseutilizólaclasificación

aconsejadaporel“Protocoldeseguimentdel’embaràsaCatlunya”,talycomosemuestra

enlatabla(7).

Riesgobajo:0 Aquelquecarezcadefactoresderiesgo

Riesgomedio:1 AnomalíaspélvicasAlturabaja(menorde1,45cm)ObesidadnomórbidaControlinsuficientedelagestaciónEmbarazonodeseadoCondicionessocioeconómicasdesfavorablesAdolescente(menoresde17)Edadavanzada(mayoresde38)Granmultiparidad(másde4fetos)FumadorahabitualCardiopatía(sininsuficienciaduranteelesfuerzo)Incrementodepesoexcesivooinsuficiente(menosde7Kgomásde15Kg)RhnegativaInfecciónurinariabajaobacteriuriaasintomática.RiesgolaboralPeriodointergenésicomenorde12mesesRiesgodeenfermedadesdetrasmisiónsexualEsterilidadprevia

Riesgoalto:2 AnemiagraveGemelarCardiopatía(actividadfísicalimitada)CirugíauterinapreviaDiabetesgestacionalEndocrinopatíaHistoriaobstétricadesfavorableInfecciónmaternaObesidadmórbidaPreeclampsialeveSospechademalformaciónfetal

Riesgomuyalto:3 AmenazadepartopretérminoCardiopatía(limitaciónmarcadadelaactividadfísica)DiabetesDrogadicciónGestaciónmúltipleMalformaciónuterinaIncompetenciacervicalDefectocongénitofetalconfirmadoMuerteperinatalrecurrentepreviaPatologíaasociadagravePlacentapreviaPreeclampsiagraveCrecimientointrauterinoretardadoRoturaprematurademembranasenpretérmino.Isoinmunización

Tabla7:Nivelesderiesgodelagestación.

70

5‐Motivodeconsultaprincipal.

6‐Motivodeconsultasecundario.

7‐Diagnósticoprincipal.

8‐Diagnósticosecundario.

9‐Niveldeadecuacióndelavisita.

Para la variable principal “Nivel de Adecuación” se establecieron previamente por

consenso entre los investigadores y basándonos en el material didáctico del Sistema

CatalándeSalud(7,71),tresnivelesdeadecuación:adecuado,medianamenteadecuadoe

inadecuado.

Adecuadas Medianamenteadecuada Inadecuadas

1ªmitaddel

embarazo

Notoleranciaoraldurantemásde

24h

Sangradoabundante

Dolorhipogastriointenso

Escasosangrado

Erupcionescutáneas

Prurito

Disuria

Aumentodelafrecuencia

miccional

Fiebre

Lapacientedeseaunapruebade

embarazo

Flujoextrañoomaloliente

Dolormamariootensión

Molestiassoportablesenhipogastrio

Nauseas

Vómitos

Ausenciademovimientosfetales

2ªmitaddel

embarazo

Sangradoabundante


durantemásde12h

Edemasúbitoenmiembros,

dolorosoocaliente

Contraccionesregulares,intensas

odolorosas

Sospechaderupturade

membranas.

Sangradoescaso


durantemenosde12h

Pruritoengenitales

Flujoextrañoomaloliente

Picorenplantasopalmas

Síndromemiccional.

Contraccionesirregulares,

esporádicas,nodolorosas

Molestiasabdominalesleves

Edemasenmiembros

Puerperio Sangradoabundante

Dolorenhipogastriointenso

Fiebre

Flujomaloliente

Molestiasperinealesoenla

heridaquirúrgica

Molestiasmamarias

Pruritoengenitales

Molestiasalorinar

Problemasconlalactancia

Pérdidasdeorina

Inadecuadossonaquellosquepodíansolucionarseenatenciónprimariaenunperiodo

detiemporelativamentelargo(días,semanas)yquebajoningunacircunstanciapudieran

asociarseaunaenfermedadpotencialmentegrave.

Tabla8:CuadroresumenNivelesdeAdecuación

71

Medianamente adecuados son aquellos que podrían solucionarse o prevenirse en un

periodo de tiempo mayor a 12 horas en atención primaria, por cualquiera de los

profesionalesimplicadosenlasaluddeunagestante:ginecólogo,matronaomédicode

cabecera.

Adecuadossonaquellosquerequierenunaintervenciónurgenteenmenosde12h,por

supotencialriesgoparalasaluddelaembarazadaodelfeto.

Losinvestigadoresencargadosdeelaborarlaclasificaciónyrevisarlashistoriasclínicas

sonmédicosespecialistasenGinecologíayObstetricia,conalmenos6añosdeexperiencia.

Aquellos motivos de consulta confusos o que no se encontraban en la lista, se

consensuaronentrelosinvestigadoresposteriormente.

La clasificación se basó exclusivamente en el motivo de consulta excepto cuando el

motivodeconsultaera“contracciones”,enestecasoserevisóladescripcióndelregistro

cardiotocográfico, realizado en urgencias, para clasificar el motivo en adecuado y

medianamenteadecuado,segúnlafrecuenciadelascontracciones.

7‐Análisisestadístico:

Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 20 para Windows. Las variables

continuasseanalizaronmedianteanálisisbivarianteylasvariablescategóricasmediante

eltestchicuadrado.

Pormotivosprácticos,unavezpormenorizadostodoslosposiblesmotivosdeconsultay

todoslosdiagnósticos,seelaboróunanuevalistaconlosmásfrecuentes.

Seextrajeronlasvisitasdepuérperasparacalcularlasasociacionesconotrasvariables.

Aquellaspacientesremitidasporotrosprofesionalesfueronexcluidasdelanálisisporque

consideramosdequeeranadecuadaspordefinición,independientementedeladecisión

delapaciente(14).

Seasumiócomo“p”consignificaciónestadísticaaquellamenorde0,05.

72

8‐Aspectoséticos

Altratarsedeunestudioretrospectivonosesimposibleinformaranuestraspacientesy

conseguirsuconsentimiento,noobstante,elproyectofueaprobadoporelcomitééticoy

científicodelParcdeSalutMar(CEIC‐ParcdeSalutMAR20febrero2013).Seaseguróla

confidencialidaddelapacientesencriptandolabasededatosyutilizandounnúmeropara

cada paciente, que se asoció a sus datos personales en otra base de datos también

encriptada.

Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (código Deontológico y

declaracióndeHelsinki)ysehaseguidolanormativalegalsobrelaconfidencialidadde

losdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácter

personal(LOPD)).

9‐Memoriaeconómica:

Laprimera fasede trabajo requirióexclusivamenteunconsiderablegastoenrecursos

humanos,peroningúngastoeconómico,yaqueeltiempoinvertidoenlarevisióndelas

Historias Clínicas y procesos subsiguientes estaba comprendido en el estipendio del

investigadorprincipal,asícomoeldelosotrosdoscolaboradores.

73

Fase 2: Elaboración y validación de un tríptico informativo sobre los posibles


Estudiodevalidacióndeuntrípticoeducativo,endosfases.

1‐Elaboracióndeltríptico:

SeprocedióalaelaboracióndelmismoutilizandoelmaterialdidácticoquelaGeneralitat

deCataluñaponeadisposicióndelasembarazadasenla“GuíadelaEmbarassada”(7,71).

Fueredactadotrasvariassesionesdeconsensoentreelinvestigadorprincipalyunode

loscolaboradoresdeltrabajo,ambosmédicosespecialistasenObstetriciayGinecologíay

con almenos6 añosde experiencia. Realizándosemás tardeuna premaquetacióndel

tríptico.

SesolicitólacolaboracióndetresreconocidosexpertosenObstetricia:

Dr.JosepArmengol,jefedeseccióndeObstetriciadelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,

Barcelona

Dr.LluísCabero,jefedeservicioycatedráticodeGinecologíayObstetriciadelHospitalde

laVallHebron(UAB),Barcelona

Dr. Josep María Lailla, jefe de servicio y catedrático de Ginecología y Obstetricia del

HospitalSantJoandeDeu,Barcelona

Dr.ErnestoFabre,jefedeservicioycatedráticodeGinecologíayObstetriciadelHospital

ClínicoUniversitarioLozanoBlesadeZaragoza

Teniendoencuentasusaportacionessevolvióaredactareltríptico.

Este fuepresentadoaunapoblaciónde19gestantesopuérperasque seencontraban

ingresadasohabíanacudidoaurgenciasennuestrocentro.

Se les preguntó sobre el lenguaje, sobre su impresión general del trabajo y

consideracionesgenerales.Selesinstóaañadir,eliminarosugeriralgunacosa,revisando

eltextopuntoporpunto.

74

Serecogieronunasmínimasvariablesdeestaspacientesquefueron:fechadenacimiento,

semanasdegestación,paridad,niveldeestudios,profesión,nivelderiesgodelagestación

yantecedentespersonales.

Teniendoencuentasuopiniónsevolvióaredactareltríptico.

El texto definitivo con la primera maquetación fue presentado por último al

Departamento de Comunicación del centro que le dio una maquetación definitiva

ateniéndosealasnormasinternasdelhospital.EltipodepapelutilizadofueunDINA3,

plegadoen trespartes, el tamañode la fuente recomendadoeraalmenos12, el texto

principal,debíaserbilingüeenCastellanoyCatalánporambascarasy,debíacontenerel

logotipodelhospital.

Porrazoneseconómicasnopudimosincluirfigurasnidemasiadoscolores.Porelmismo

motivo se incluyeron los logotipos de los fármacos principales del laboratorio

ITALFÁRMACO.

2‐Aspectoséticos

Seredactóunahojainformativaasícomounconsentimientoinformadoqueseexplicóy

entregóacadaunadelasgestantesqueparticiparonenlavalidación.Elconsentimiento

y colaboración por parte de los cuatro expertos en Obstetricia se obtuvo vía correo

electrónico.

VALIDACIÓNDEUNTRÍPTICOINFORMATIVOPARAGESTANTES

ElserviciodeGinecologíadelHospitaldelMarestaelaborandountrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasquepueden

aparecerduranteelembarazoyqueesloqueaconsejamosalasgestantesquehagansiestossepresentan.

Parasucorrectaelaboracióndesearíamoscontarconsuopinión,leentregaríamoseltrípticoinformativoparaqueloleyeray

nosexpresarasusdudasysugerenciasenunaentrevistaconsumatronaoginecólogo.Lainformaciónquenosaporteserá

confidencial.Siestádeacuerdoenparticipardebefirmarestedocumentoenelquehaceconstarquehasidoinformadadel

estudioyqueestádeacuerdo.

Encualquiermomentopodrárevocarelconsentimientosinqueelloconlleveningúntipodeconsecuenciasensuseguimientoo

eneltratoquerecibaporpartedelosprofesionalesquelaatienden.

MÉDICOOMATRONA PACIENTE

Barcelonaa_____________de_______________del____________

Figura3:Hojainformativayconsentimientoinformadofase2

75

ElproyectofueaprobadoporelcomitééticoycientíficodelParcdeSalutMar(CEIC‐Parc

deSalutMAR20febrero2013).Seasegurólaconfidencialidaddelapacientesencriptando

labasededatosyutilizandounnúmeroparacadapaciente,queseasocióasusdatos

personalesenotrabasededatostambiénencriptada.

Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (código Deontológico y

declaracióndeHelsinki)ysehaseguidolanormativalegalsobrelaconfidencialidadde

losdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácter

personal(LOPD)).

3‐Memoriaeconómica:

El tiempo invertido en las reuniones de consenso y elaboración del tríptico estaba

comprendidoenelestipendiodelinvestigadorprincipalyelcolaborador.

Ni los expertos colaboradores, ni las pacientes consultadas recibieron ninguna

remuneracióneconómica,sucolaboraciónfuealtruista.

Para la impresión de los trípticos contamos con la colaboración del Laboratorio

ITALFÁRMACO, aunque consideramos que no existe conflicto de intereses ya que en

ningúnmomentoparticiparonenlaelaboracióndelmismoniobtienenbeneficioalguno

conlosresultados,seanlosquesean,deesteestudio.

76

Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrelafrecuentación

aurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea

Estudiodeintervenciónaleatorizadoprospectivo.

1‐PoblaciónDiana

Mujeres hispanohablantes de entre 18 y 45 añosde edad, gestantes demenosde18

semanasdegestaciónenelmomentodelainclusiónalestudio.

2‐PeriododeInclusión

Sedecidióincluiralaspacientesporunperiododeseismesesporrazoneslogísticas,para

cumplirlosplazosdeentregadeltrabajo.Aefectosprácticosfueronincluidasentreel14

deOctubrede2013yel30deAbrildel2014.

3‐Tamañomuestral:

Dado que se realizan entre dos y tres ecografías de primer trimestre en cada sala de

ecografíasaldía, habiendoun totalde tres salas (parael cálculono consideramos los

periodosvacacionales);teniendoencuentatambiénqueel60%delaspacientesdelárea

sonhispanohablantesyquenoesperábamosungranporcentajededenegaciones a la

participación,pueslaparticipaciónnorequiereungranesfuerzo,secalculóobtenerentre

170y250casosyentre170y250controles.

Este tamañomuestral estáacordecon la literatura consultadaparaestudios similares

(58,63,65,69,72).

Tras un análisis preliminar de los primeros 100 casos seguidos durante dos meses,

comprobamosqueeltamañomuestralerasuficiente.

4‐Criteriosdeinclusión

1.Hispanohablantes.

2.Gestantesdeláreasanitariadenuestrocentro

3.Edadcomprendidaentrelos18y45años.

77

4.Gestantes cuya edad gestacional se encontraba por debajo de las 18 semanas en el

momentodelaecografíadeprimertrimestre.

5.Gestantesquehabíanrealizadolaprimeraecografíadelembarazoennuestrocentro.

Estatienelugarhabitualmenteentrelas11semanasdegestaciónylas13+6,noobstante

amuchasembarazadascuyaedadgestacionalrealnocorrespondealadeterminadapor

su fecha de última regla se les calcula una nueva fecha durante esta ecografía, si la

dataciónestabapordebajodelas18semanaseranigualmenteincluidas.

6.Haberleídoyfirmadoelconsentimientoinformado.

5‐Criteriosdeexclusión

1.Gestantesquenopertenecíananuestraáreainfluenciasanitaria.

2.Gestantesquepormotivosorganizativosapesardeserdeláreainfluencianorealizaban

seguimientoenelcentro.ExistendosCentrosdeAtenciónPrimaria,BarcelonetayVilla

Olímpica,queapesardeperteneceraláreadeinfluenciadelHospitaldelMar,hanpactado

elseguimientoecográficode laembarazadaencentrosprivadosajenosalHospitaldel

Mar.

3.Excluimos aquellas historias que estuvieran incompletas. Y que por lo tanto no nos

permitíanestipularelniveldeadecuacióndelasmismas.

6‐Periododeseguimiento

El periodo de seguimiento se realizó para cada paciente desde el momento de la

realizacióndelaecografíadeprimertrimestreylostresprimerosmesestrasdelparto.

Aefectosprácticosydadoquelainclusióntuvolugarentreel14deoctubredel2013yel

30deAbrildel2014,elseguimientoseinicióeldía14deOctubredel2013ysediopor

concluidoel30deEnerodel2015,entendiendoquedeestamaneraabarcábamoslos6

mesesdeembarazorestantesdelasúltimaspacientesincluidasylostresprimerosmeses

traselparto.

7‐Recogidadedatos

Larecogidadedatosserealizóexclusivamenteporelinvestigador,principalyúnicoen

estafase.Paraellofueronrevisadascadaunadelasvisitasaurgenciasgeneradasporlas

78

pacientesincluidas,paralarecopilacióndedatosciertasvariablescomolosantecedentes

personales o el riesgo de la gestación se revisaron también los libros de embarazo

electrónicos, a losqueseobtuvoaccesoa travésde laHistoriaClínicaCompartidade

Calalunya.

Conelfindemejorarlacalidaddelosinformesdealtadelasvisitasaurgenciasseenvió

uncorreoelectrónicoinformativosobreelproyectoatodoslosresidentesdelservicio,

encargadosdevisitaraestaspacientesdeformamayoritaria.Traséste,selesconvocóa

una reunión informativa donde se volvió a explicar el trabajo y se les recordó la

importanciadelacorrectacumplimentacióndelashistoriasclínicas,haciendohincapié

enladescripcióndelmotivodeconsultaincluyendocriteriostemporalesydegravedad,

asícomolacorrectarecopilacióndelosantecedentespersonaleshabitualesyotrosque

habitualmentenoserecogenenurgencias,comoeltrabajodelagestanteosuestadocivil.

Trasunmesdeseguimientodelaspacientessedetectaronlosfallosenelredactadode

los informes y se envió un nuevo correo electrónico recordatorio a las personas

implicadas.

EnMayodel2014serealizóelmismoprocesoconlostresnuevosresidentesdelservicio.

8‐Aleatorización:

Las ecografías de primer trimestre son adjudicadas a cada una de las tres salas de

ecografíasdeformaaleatoria,sintenerencuentaningúncriterioclínico,exclusivamente

por orden de llegada y disponibilidad de huecos en las listas de programación. Este

procesoesrealizadoporunaadministrativaajenaalproyectoquenosocupa.

Aprovechandoestacaracterística,seobtuvieronloscontrolesdelasalanúmerotresylos

casosdelassalasunoydos.Elinvestigadorprincipalyloscolaboradoresparalainclusión

depacientesocupanestassalas,mientrasquelasalatresestásiempreocupadaporotro

profesionalajenoaltrabajo.

Lainclusiónfuellevadaacabomayoritariamenteporelinvestigadorprincipal,peropor

temas logísticos y con el fin de cumplir los plazos establecidos fue necesaria la

colaboracióndelosotrostresObstetrasquerealizanecografíasensalasunoydos.Para

elloselesexplicóelproyectoyselesdiounasnocionesbásicasdecómoexplicareltrabajo

79

paraobtenerelconsentimientoinformadoydecómoexplicarbrevementeelcontenidoy

funcionamientodeltríptico.

Trasunprimeranálisisy taly comosedetalla seguidamente, seamplióelnúmerode

controles en una segunda fase, estos fueron obtenidos de las salas dos y tres, entre

aquellas pacientes que no habían sido incluidas como casos, aprovechando la

circunstancia de que sólo una paciente se había negado a participar y por lo tanto

podíamosestarsegurosdequesinopertenecíaalgrupocasoseraporquenoselehabía

ofrecido.

9‐Pérdidasydenegacióndeparticipación:

Sólounapacientealaqueseleofreciólaparticipaciónsenegóalamisma

10‐Variables:

1‐Adecaucióndelmotivodeconsulta:adecuado,medianamenteadecuadoeinadecuado.

Paralaclasificaciónseutilizaronloscriteriosyadescritosenlafase1delestudio.

2‐Variablesdecontroldelaadecuacióndeformaobjetivas:estasvariablesseañadieron

trasunanálisisintermedio,perosehizounanálisisretrospectivodelashistoriasqueya

sehabíanincluido.

‐Requerimientodeingreso:sí/no

‐Requerimientodeanalítica:sí/no

‐Requerimientodesedimento:sí/no

‐Requerimientodeecografía:sí/no

‐Requerimientoderegistrocardiotocográfico:sí/no

3‐Antecedentesobstétricos

‐Embarazosatérmino,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.

‐Embarazospre‐término,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.

‐Abortos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.

‐Hijosvivos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.

80

4‐Ocupación:seclasificóen8categoríastalycomoestablecelaGeneralitatdeCatalunya

enelcribadodeprimertrimestre(7).Asuvezestascategoríassereagruparonentrabajos

dealtacualificación(1al3),baja(4a6)odesempleadas(7y8).

5‐ Riesgo del embarazo, utilizando nuevamente la clasificación recomendada por la

GeneralitatdeCatalunyaenelProtocolodeSeguimentdelEmbaràs(7).

6‐Tipodeparto:eutócico,distócico.

7‐Centrodeparto:elpropiouotro.

8‐Edadgestacionalenlaurgencia.

9‐Edadgestacionalenelparto.

10‐Edaddelapacienteeldíadelaurgencia.

11‐Estado:viveenpareja,notienepareja.Estavariablefinalmentenosetuvoencuenta

enelanálisisestadísticopuessepudocumplimentarenmuypocasocasiones,apesarde

los esfuerzos por conseguir que losmédicos de urgencias lo tuvieran en cuenta en la

anamnesis.

N %

Noconstaba 245 34

Convivenciaconlapareja 459 64

Noconviveconlapareja 14 2

12‐Momentodedíade lavisita:mañana(8:00a16:00), tarde (16:00a00:00),noche

(00:00a08:00).

13‐Edadgestacionalenlavisita:agrupadaentrescategorías:desdelaecografíaalas20

semanasdegestación,delas20semanasdegestaciónalparto,ylostresprimerosmeses

traselparto(puerperio).

14‐Díadelasemanaenelquetuvolugarlavisita:lunes,martes,miércoles,jueves,viernes,

sábado,domingo.

15‐Tiempoquerequiriólavisita

Tabla9:Cuadroresumenvariableestadocivil

81

16‐Mediospor losque llegóaurgencias:propiosoremitidaporotroprofesional.Si la

pacienteeraremitidaporotroprofesionalseconsiderabapordefinicióncomomotivode

consultaadecuadafueracualfueraelmotivorealdeconsulta(14,29).

17‐Resultadosperinatales:

‐ Pesodelreciénnacido.

‐ Pharterialdecordón.

‐ MediadelApgarenelprimeryquintominutodevida.

11‐Análisisestadístico

11.1‐Análisisprincipal:

11.1.1‐Adecuaciónenambosgrupos(casosycontrol)

Paraelanálisisprincipalenelquecomparamoscomosedistribuíalavariableprincipal

(Adecuación) en ambos grupos (caso y control) se utilizó un filtro que eliminó:

*Aquellaspacientesquehabíansidodiagnosticadasdeabortodurantelaecografía

deprimertrimestreenlasaladeloscontrolesyaquellosabortosmuytempranos

delgrupodeloscasosparaevitarsesgos(41controles,3casos).

*Aquellaspacientesqueporerrorsehabíanincluidoenelgrupodecontrolesyen

realidadnosehabíanllegadoarealizarlaecografía,deestamaneralosgruposcasos

ycontrolesseríanmáshomogéneos,yaqueenelgrupocasostodaslaspacientespor

definiciónsehabíanrealizadolaecografía.(17controles,0casos).

*Aquellas pacientes extranjeras que se habían incluido en el grupo control por

poseer apellidos españoles.No es posible conocer lanacionalidadde la paciente

consultandosuhistoriaclínica,organizativamenteeramássencilloincluirlasymás

tarde excluirlas si se confirmabaque su nacionalidadno correspondía a un país

hispanohablante.Enunprincipioseincorporaronenelgrupocasoslaspacientes

extranjerasquedemostraronposeerundominiodelalenguacastellanaocatalana

durantelaentrevista,peroenunintentodehomogeneizarambosgruposdecidimos

excluirlasfinalmentedelestudio.(29controles,85casos)

Utilizamoseltestdechicuadradoparaelanálisis.

82

Paraanalizarladistribucióndelasvariablesobjetivasdeadecuación;requerimientode

ingreso,deecografía,deanalítica,desedimentooderegistrocardiotocográfico;de las

visitasenambosgrupos,casoycontrol,seutilizóelmismofiltro.Elanálisisserealizócon

eltestchicuadrado.

11.1.2‐Adecuaciónenambosgrupos(casosycontrol)acortoplazo

Seanalizóelefectodelaintervenciónacortoplazoeliminándosetodasaquellasvisitas

quehabíantenidolugartresmesesdespuésdelaentregadeltríptico.Paraelloseañadió

unnuevofiltroquesóloincluíalasvisitas90díasdespuésdelaentregadeltríptico.

Para el cálculo se utilizó, de lamismamanera que en el apartado anterior, el test chi

cuadrado, tanto para la variable adecuación como para las variables objetivas:

requerimiento de ingreso, de ecografía, de analítica, de sedimento o de registro

cardiotocográfico.

11.2‐Análsisdehomogeneidadentregrupos

Paracomprobarlahomogeneidaddelosgrupos(casosycontrol)seutilizarondostipos

defiltros,unoquepermitíahacerelanálisisporpacientescuandolavariablelorequería

yotroquepermitíahacerelanálisisporvisitasaurgenciascuandolavariablelorequería.

Ambosincluíanloscriteriosdeexclusiónutilizadosenelapartadoanterior(extranjeras,

norealizacióndelaecografíayaborto).

Parapacientes:

Seutilizóel filtropara trabajarconpacientesen lassiguientesvariables:embarazosa

término,embarazospre‐término,abortos,hijosvivos,ocupación,tipodeparto,centrodel

parto,riesgodelembarazo.

Paralavariablepesodelreciénnacido,edadgestacionalenelparto,pharterial,ymedia

delApgarenelprimeryquintominutodevidaseañadióunfiltroparaexcluirabortos

precocesytardíos.Paraelcálculodelpesodelreciénnacidosetuvieronencuentasólo

lospartosporencimadelasemana29.

Seutilizóelfiltroparatrabajarconvisitasenlassiguientesvariables:momentodelavisita,

edadgestacionalenelmomentodelavisitaagrupada,díadelasemana,mediosmediante

83

los cuales llegó a urgencias, edad el día de la urgencia, edad gestacional el día de la

urgencia,tiempoenlaurgencia.

Paraelcálculoestadísticoseutilizóeltestchicuadradoparalasvariablescategóricasyel

testTstudentparadatosindependientesparalasvariablescontinuas.

11.3‐Análisisbivariadovariablesdeadecuaciónobjetivasvsvariablessubjetivas(Nivel

deAdecuación)

Se realizó un análisis bivariado comparando la variable adecuación con las variables

objetivas de adecuación: requerimiento de ingreso, de ecografía, de analítica, de

sedimentooderegistrocardiotocográfico.Seutilizóeltestchicuadradoyelfiltrogeneral.

11.4‐Análisisbivariadoadecuaciónvsrestodelasvariables

Serealizóunanálisisbivariadoentrelavariableprincipaladecuaciónconelrestodelas

variablesconelobjetivodedetectarlasvariablesqueinfluíanensudistribución,estas

mástardeseusaronparaelanálisismultivariado.Elfinúltimofueevitarconfusores.

Se utilizaron nuevamente dos tipos de filtros, el que permitía hacer el análisis por

pacientescuandolavariablelorequeríayelquepermitíahacerelanálisisporvisitasa

urgencias cuando la variable lo requería. Ambos incluían los criterios de exclusión

utilizadosenelapartadoanterior(extranjeras,norealizacióndelaecografíayaborto).

Seutilizóel filtropara trabajarconpacientesen lassiguientesvariables:embarazosa

término,embarazospretérmino,abortos,hijosvivos,ocupación,tipodeparto,centrodel

parto,riesgodelembarazo.

Paralasvariablespesodelreciénnacido,edadgestacionalenelparto,pharterial,ymedia

delApgarenelprimeryquintominutodevidaseañadióunfiltroparaexcluirabortos

precocesytardíos.

Paraelcálculodepesodelreciénnacido,mediadelApgaralprimeryquintominutode

vidaypharterialutilizamoslospartosquetuvieronlugarporencimadelas29semanas

degestación.

84

Seutilizóelfiltroparatrabajarporvisitaenlassiguientesvariables:momentodelavisita,

edadgestacionalenelmomentodelavisitaagrupada,díadelasemana,mediosmediante

los cuales llegó a urgencias, edad el día de la urgencia, edad gestacional el día de la

urgencia,tiempoenlaurgencia.

Paraelcálculoestadísticoseutilizóeltestchicuadradoparalasvariablescategóricasyel

testTstudentparadatosindependientesparalasvariablescontinuas.Seutilizólapvalor

deltestdeSchaffeportratarsedeunavariablecontrescategorías.

11.5‐Regresiónlogística‐análisismultivariante

Serealizóunanálisismultivarianteconelfindedetectarlasvariablesqueactuabancomo

factoresderiesgooprotectoresparaquelavistafueraadecuadaoinadecuada.

Para éste análisis se simplifico la variable principal Nivel de adecuación a una nueva

variablenivelde“adecuación.4“dicotómica:adecuada(0),noadecuada(1)(comprendía

lasvistasmedianamenteadecuadasyeinadecuadas).

Seasumiócomopconsignificaciónestadísticaaquellamenorde0,05.

12‐Aspectoséticos

Durantetodoelestudiosesiguieronlasdirectricesnacionaleseinternacionales(código

Deontológico y declaración de Helsinki) y se seguirá la normativa legal sobre la

confidencialidaddelosdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProtección

dedatosdecarácterpersonal(LOPD))(CEIC‐ParcdeSalutMAR20febrero2013).

Seentregóunahojainformativayunconsentimientoinformado(Leyorgánica15/1999

de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácterpersonal(LOPD)acadapaciente

quealaleatorizarsepertenecíaalgrupodeintervención.Noseentrególahojainformativa

a todas las pacientes antes de la aleatorización porque por motivos prácticos la

aleatorizaciónlahacíamuchotiempoantesunaadministrativaquecitabaalaspacientes

entresposiblessalasdeecografía,ysóloenunadeellassehacíalaintervención.

85

La base de datos en la que se encuentren incluidos datos personales de las pacientes

quedaráencriptada,conociendoelcódigosólolosinvestigadoresimplicados.

El hecho de que uno de los criterios de inclusión sea la lengua de la paciente, puede

resultarunpuntoconflictivo.Estáelecciónsedebeúnicamenteaqueasíreducimoslos

costesdeuntraductorquetendríaquetraducireltrípticoinformativoydeunmediador

que le explique el texto a pacientes no hispanohablantes, de ello existen numerosos

ejemplosenlaliteraturaconsultada(58,67,69).

EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCACTIVASOBRELAFRECUENCIADELAASISTENCIAAURGENCIASDELAS


Hemosdetectadoquemuchasgestantesconsultanenelserviciodeurgenciaspormotivosquesumatronapodríaresolverenel

CentrodeAtenciónPrimaria.Sintenerqueesperartantashorasenlasaladeesperadeurgencias.

PorestemotivoelserviciodeGinecologíadelHospitaldelMarhainiciadounestudioparasabersilainformaciónalas

embarazadasdelosposiblessíntomasquepuedenaparecerdurantelagestación,ylaactitudquedebentomarsiseestosse

presentan,podríaayudarareducirlasvisitasinnecesariasaurgenciasydeestamanerahacermáseficazlaatenciónmédicaa

estenivel.

Desearíamoscontarconsuparticipación.Supapelenesteestudioselimitaríaarecibiruntrípticoinformativoyunapequeña

explicaciónqueletomará5minutos,trasrealizarselaecografíadeprimertrimestre.

Detodasaquellaspacientesqueesténdeacuerdoenparticiparsóloalgunasrecibiráneltrípticoylaexplicación.Yaqueparaevitarsesgoscomparamoslasvecesquevieneaurgenciasylosmotivosporlosquevienenlasembarazadasquehansido

informadasconlasquenolohansido.Estosellamaprocesodealeatorización.

Siestádeacuerdoenparticipardebedefirmarestedocumentoenelquehaceconstarquehasidoinformadadelestudioyque

estádeacuerdo.

Encualquiermomentopodrárevocarelconsentimientosinqueellotraiganingúntipodeconsecuenciasensuseguimientooen

eltratoquerecibaporpartedelosprofesionalesquelaatienden.

Durantetodoelestudioseseguiránlasdirectricesnacionaleseinternacionales(códigoDeontológicoydeclaracióndeHelsinki)

yseseguirálanormativalegalsobrelaconfidencialidaddelosdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProtección

dedatosdecarácterpersonal(LOPD)).

MÉDICOOMATRONA PACIENTE

Barcelonaa_____________de_______________del____________

Figura4:Hojainformativayconsentimientoinformadofase3

86

13‐Memoriaeconómica

La tercera fase de trabajo requirió exclusivamente un considerable gasto en recursos

humanos,peroningúngastoeconómico,yaqueeltiempoinvertidoenlarevisióndelas

Historias Clínicas y procesos subsiguientes estaba comprendido en el estipendio del

investigadorprincipal.

Laspacientesnofueronremuneradas,suparticipaciónfuealtruista.

87

5‐Resultados

89

5‐Resultados

Delmismomodopara facilitar el trabajo estructuraremos este apartado en tres fases

diferenciadas.

Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetricia

denuestrocentro.

Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomas

delembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.

Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la frecuentación a

urgenciasdelasembarazadasdenuestraárea

90

Fase 1:Determinar la frecuentación y adecuación de las visitas a urgencias de


1‐Resultadosgenerales:

Seanalizaron668pacientesy1752vistasaurgencias.Lamediadevisitasaurgenciaspor

gestantefuede2,61vecesdurantesuembarazoypuerperio(mediana2,rango(1‐21)).

El11,6%(202)delasvisitasfueronremitidasporotroespecialista.

El5%(77)correspondíanavistasduranteelpuerperio.

De las 1464 visitas analizadas el 38,9% fueron adecuadas, el 46,7% medianamente

adecuadasyel14,4%inadecuadas.(Figura5)

38,946,7

14,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado

Figura5:Niveldeadecuaciónenlapoblaciónbasal

91

2‐Motivosdeconsulta/Diagnósticos

4diagnósticosalaltasuponenel64,2%delosdiagnósticos:trabajodeparto,gestación

normoevolutiva,infeccióndeltractourinarioinferiorypródromosdeparto.

6motivosdeconsultasuponenel69,7%delosmotivos:Dinámicauterina,metrorragia,

hidrorrea,dolorenhipogastrio,dolorabdominalysíndromemiccional.

Acontinuaciónsemuestralalistadelosprincipalesmotivosdeconsulta:

N %

Dinámicauterina 509 29,1

Metrorragia 220 12,6

Remitida 193 11

Hidrorrea 168 9,6

Dolorhipogastrio 154 8,8

Otros 122 7

Dolorabdominal 106 6,1

Síndromemiccional 61 3,5

Vómito 35 2

Disminucióndelosmovimientosfetales 33 1,9

Dolorlumbar 21 1,2

Pruritogenitales 19 1,1

Caída 15 0,9

Mastalgia 13 0,7

Fiebre 11 0,6

Sangradoheridaquirúrgica 10 0,6

Cambiosenelflujo 9 0,5

Escasaspérdidas 9 0,5

HTA 9 0,5

Cefalea 8 0,5

Dolorepigastrio 7 0,4

Lipotimia 7 0,4

Pruritogeneralizado 7 0,4

Dolorepisiotomía 6 0,3

Total 1752 100

Tabla10Principalesmotivosdeconsulta

92

Acontinuaciónsemuestralalistadelosprincipalesdiagnósticos:

N %

Abdominalgiainespecífica 28 1,6

Algiasinespecíficas 11 0,6

Cervicorragia 12 0,7

Control 32 1,8

Dolor 26 1,5

Emesis 15 0,9

Enfermedadhipertensivadelembarazo 11 0,6

Gastroenteritis 19 1,1

Gestaciónnormoevolutiva 295 16,8

Hiperemesis 8 0,5

Inducción 13 0,7

Infeccióndeltractourinario 236 13,5

Lumbalgia 8 0,5

Mastitis 13 0,7

Metrorragia 46 2,6

Otro 211 12

Problemasdelprimertrimestre 124 7,1

Pródromo 206 11,8

Roturaprematurademembranas 17 1

Seromaheridaquirúrgica 8 0,5

Trabajodeparto 388 22,1

Vulvovaginitis 25 1,4

Total 1752 100

Tabla11Principalesdiagnósticos

93

3‐Descripcióndelamuestra

Acontinuaciónsemuestraladistribucióndelasvisitasenlasvariablesanalizadas.

Media Desviacióntípica Rango

Edadgestacional(semanas) 27,83 12,45 (4‐42)

Edaddelapaciente(años) 29,49 5,73 (16‐48)

Origen

Frecuencia Porcentaje

España 597 40,8

AméricaSur 221 15,1

AsiaExtremoOriente 134 9,2

Otros 128 8,7

AsiaOrienteMedio 101 6,9

ÁfricaNorte 92 6,3

AméricaCentral 67 4,6

EuropaUE15 25 1,7

ÁfricaCentral 16 1,1

EuropaNuevosPaíses 4 0,3

RestodeEuropa 5 0,3

AméricaNorte 4 0,3

ÁfricaSur 3 0,2

Perdidossistema 67 4,6

Total 1464 100

Tabla12Edadgestacional,edaddelapaciente

Tabla13Origen

94

Frecuencia Porcentaje

Nivelderiesgo

Bajo 568 38,8

Medio 680 46,4

Alto 202 13,8

Muyalto 14 1

Antecedentedefetosatérmino

Nulípara 719 49,1

Primípara 497 33,9

Multípara 248 16,9

Antecedentedefetosapretérmino

NO 1418 96,9

SI 46 3,1

Antecedentedeabortos

0 833 56,9

1 398 27,2

2+ 233 15,9

Antecedentedehijofallecidos

Frecuencia

NO 1418 96,9

SI 46 3,1

Total 1464 100

Tabla14Nivelderiesgo,antecedentesobstétricos

95

4‐Factoresderiesgo/factoresprotectores

Comparamoslavariableadecuaciónconelrestodevariables.Nosehallarondiferencias

estadísticamente significativas entre el país de origen de la paciente y el nivel de

adecuación;tampocoentreelnúmerodehijosatérmino,pretérmino,niabortos.Sehalló

una diferencia marginalmente significativa al comparar mujeres con antecedentes de

hijos fallecidos, aquellas que habían tenido esta experiencia tienden a distribuir sus

motivosenlosgruposdemedianamenteadecuadoeinadecuado.

Elnivelderiesgodelagestaciónresultómarginalmentesignificativo:amayorriesgoen

lagestaciónlosmotivostiendenasermásadecuados.

Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en

gestacionesmásevolucionadasymenosadecuadosenaquellasmástempranas.Noexistió

tendenciaalcruzaredaddelapacienteconadecuacióndelmotivo.

Origen Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado España 297 287 93 43,9% 42,4% 13,7%EuropaUE15 17 11 5 51,0% 33,3% 15,2%EuropaNuevosPaísesUE15‐27 6 1 1 75% 12,5% 12,5%RestodeEuropa 3 1 1 60% 20% 20%ÁfricaNorte 47 40 13 47,% 40% 13%ÁfricaCentral 5 7 4 31,2% 43,8% 25%ÁfricaSud 1 1 1 33,3% 33,3% 33,3%AméricaNorte 2 1 1 50% 2,% 25%AméricaCentral 35 38 5 44,9% 48,7% 6,4%AméricaSud 88 115 39 36,4% 47,5% 16,1%AsiaOrienteMedio 58 45 11 50,9% 39,5% 9,6%AsiaExtremoOriente 80 56 16 52,6% 36,8% 10,5%Otros 80 50 14 55,6% 34,7% 9,7%p 0,334

Tabla15Distribucióndelniveldeadecuaciónpororigen

96

Riesgo Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado

Bajo 267 256 89

43,6% 41,8% 14,5%

Medio 326 341 92

43% 44,9% 12,1%

Alto 134 82 36

53,2% 32,5% 14,3%

Muyalto 22 6 1

75,9% 20,7% 3,4%

p 0,0001

Fetosatérmino Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado

Ninguno 384 320 115

46,9% 39,1% 14%

Uno 229 253 66

41,8% 46,2% 12%

>dos 136 112 37

47,7% 39,3% 13%

p 0,06

Fetospretérmino Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado

NO 724 661 211

45,4% 41,4% 13,2%

SI 25 24 7

44,6% 42,9% 12,5%

p 0,95

Tabla16Distribucióndelniveldeadecuaciónpornivelderiesgodelembarazo

Tabla17Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetosatérmino

Tabla18Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetospretérmino

97

Abortos Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado

Ninguno 451 372 122

47,7% 39,4% 12,9%

Uno 190 198 55

42,9% 44,7% 12,4%

>dos 108 115 41

40,9% 43,6% 15,5%

p 0,29

Hijosfallecidos Adecuado Medianamenteadecuado Inadecuado

NO 728 658 209

45,6% 41,3% 13,1%

SI 21 27 9

36,8% 47,4% 15,8%

p 0,356

5‐Análisispuérperas

Delas77pacientesqueconsultaronduranteelpuerperioenel33,8%losmotivos

fueronadecuados,el41,6%medianamenteadecuadosyel24,7%inadecuados.Sin

encontrardiferenciasestadísticamentesignificativasalcompararlavariableadecuación

conelrestodevariables.

Tabla19Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesabortos

Tabla20Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedenteshijosfallecidos

98

Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque

requierencadauno.

1‐Diseñopreliminar:

Primeramitaddelembarazo:

Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:

Confirmarqueestasembarazada.

Aumentodelflujo.

Dolormamario.

Molestiasenlapartebajadelabdomen.

Nauseasovómitos.

Nonotaralbebé

AcudirasuginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:

Sangradoenmenoscantidaddeunamenstruación.

Erupcionescutáneas

Picorengenitales.

Molestiasalorinar.

Fiebre(>37,5ºC)

Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)

Notoleranciadealimentosolíquidosdurante24h

Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación

Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoniconlaanalgesia.

Segundamitaddelembarazo:


Contraccionesirregulares,esporádicasypocodolorosas.

Molestiasabdominales

Piernashinchadasquenoduelen

AcudirasuginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:

Pruritoengenitales.

Flujodiferentealhabitual

Picorenlasplantasopalmasdelasmanos


Piernashinchadasqueduelensúbitamenteoestánrojaocaliente

Contraccionesregulares,intensasodolorosas

Flujomuyabundantequenoesorina

Nonotarlosmovimientosdelbebedurantetodoeldía.

Puerperio:


Elbebenoseenganchaalpecho

Problemasconlalactancia.

Escapesdeorinaoheces

Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria:

Molestiasenlaepisiotomíaoenlaheridadelacesárea.

Molestiasenelpecho

Pruritoengenitales

Molestiasalorinar


Sangradoabundante


Fiebre(>37,5ºC)

Flujomaloliente.

Figura6:diseñooriginaldeltríptico

99

2‐AnálisisporpartedelosexpertosenObstetricia:

Tras sendas reuniones con losprofesoresLaillayCaberoy sendas contestacionespor

correoelectrónicoporpartedeldoctorArmengolyelprofesorFabreseatendieronlas

siguientesrecomendacionesqueacontinuaciónsedetallan:

2.1‐Comentariosalaseccióndelaprimeramitaddelembarazo.

‐Inclusióndeltérminopesadezenlapartebajadelvientreademásdemolestias

abdominales.

‐Aclarar que durante la primera mitad del embarazo es normal no notar

movimientosfetales.

‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente.

‐Añadir molestiasurinariasesporádicasenelapartadoconsultarenlapróxima

visitaconsumatrona.

2.2‐Comentariosalaseccióndelasegundamitaddelembarazo.

‐Reducirprudentementeelperiododenonotarmovimientosfetales

‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente

‐Remarcarqueeltrombomebolismoenmiembrosinferioresesunilateral

‐Describirlalumbalgiarítmicacomosinónimodecontracción.

‐Las contracciones que han de obligar a la gestante a acudir a urgencias son

dolorosasointensasoregulares,nohandetenerlastrescaracterísticasalavez.

2.3‐Comentariosalaseccióndelpuerperio

‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente

‐Cambiareltérmino“episiotomía”por“zonadepuntos”

2.4‐Comentariosgenerales

‐Añadir a la matrona entre el personal a consultar en el segundo apartado,

consultaralginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria.

100

‐Añadirconsultaraotrasespecialidadesencasodenecesidad,remarcandoque

unagestantepodríatenercualquiertipodepatologíaynosólolasderivadasdesu

embarazo.

‐Cambiareltérminosaladepartosporeldeurgenciasdeginecología.

Nosetuvieronenconsideraciónlossiguientescomentarios:

‐Elescapedeorinaohecesdeberíaconsultarsealginecólogo.

‐Cambiarelconcepto“elbebenoseenganchaalpecho”porelde“nomama”.

Una vez realizadas las modificaciones el texto y estructura del tríptico quedo de la

siguientemanera:

101

Primeramitaddelembarazo:


Confirmarqueestasembarazada.

Aumentodelflujo.

Dolormamario.

Molestiasalorinardevezencuando

Molestiasopesadezenlapartebajadelabdomen.

Nauseasovómitos.

Nonotaralbebe(yaquehastalas20semanasdegestaciónnoesposiblenotarlosmovimientosfetales)


Sangradoenmenoscantidaddeunamenstruación.

Erupcionescutáneas

Picorengenitales.

Molestiasalorinar.

Fiebrepersistente(>37,5ºC)

Acudiraurgenciasdeginecología

Notoleranciadealimentosolíquidosdurante24h



Segundamitaddelembarazo:


Contraccionesirregulares,esporádicasypocodolorosas.


Piernashinchadasquenoduelen


Pruritoengenitales.




Unasolapiernahinchadasqueduelesúbitamenteoestárojaocaliente

Contraccionesregulares,intensasodolorosas(quetambiénsepuedenpresentarcomodolorlumbarrítmico)


Nonotarlosmovimientosdelbebedurante12horas.

Fiebrepersistente(>37,5ªC)

Cefaleaintensaypersistente

Puerperio:


Elbebenoseenganchaalpecho

Problemasconlalactancia.



Molestiasenlazonadelospuntos(episiotomía)oenlaheridadelacesárea.

Molestiasenelpecho

Pruritoengenitales

Molestiasalorinar


Sangradoabundante



Flujomaloliente.

Yrecuerda!!!!queaunqueestésembarazadapodríaspadecercualquierenfermedadquerequieralaatencióndetumédicodecabecerauotro

especialista.

Figura7:Segundodiseñotrasasesoríadeexpertos

102

3‐Análisisporpartedelaspacientesvoluntarias:

Tras esto se realizó una primeramaquetación idéntica en diseño a la definitiva, ésta fuemostrada a 20 gestantes y puérperas cuyas

característicasycomentariossedetallanseguidamente:

Nº Edad EG T P A L Niveldeestudios Profesión Riesgoembarazo Antecedentespersonales

1 33 puérpera 1 0 0 1 diplomada fisioterapeuta 0 Ninguno

2 37 12 0 0 0 0 FP2 educadorainfantil 1 herniahiato,obesidad,antecedentesfamiliaresDM

3 32 36 0 0 0 0 diplomada arquitectatécnica 1 Sospechamacrosoma

4 31 puérpera 0 0 0 0 FP1 amadecasa 0 micrognatiacongénita

5 36 puérpera 0 0 1 0 diplomada fisioterapeuta 1 trastornoalimentario

6 24 puérpera 2 0 0 2 FP1 amadecasa 0 Ninguno

7 30 Revocación

8 31 20 0 0 2 0 FP2 cocinera 0 Ninguno

9 39 33 0 0 0 0 Licenciada administrativa 3 Amenazadepartopre‐término,2conizaciones

10 37 35 1 0 1 1 bachillerato limpieza 2 enfermedadChagas

11 21 puérpera 0 0 0 0 FP1 agentedeviaje 0 Ninguno

12 25 puérpera 0 0 0 0 FP1 centrodeestética 1 Hipotiroidismo

13 38 puérpera 1 0 1 1 diplomatura amadecasa 1 38años



16 32 37 1 0 0 1 licenciatura ingeniera 0 Ninguno

17 37 puérpera 2 0 0 2 bachillerato cocinera 0 Ninguno

18 32 41 0 0 0 0 FP2 charcutera 0 Ninguno

19 27 Revocación

20 23 38 1 0 0 1 primaria amadecasa 0 Ninguno

Tabla21:Principalescaracterísticasdelaspacientesentrevistadas.EGedadgestacional;Tembarazosatérmino;Pembarazospre‐término;Aabortos;L

hijosvivos;FPformaciónprofesional

103

A continuación se detallan las respuestas a lo que opinaban sobre el lenguaje, su

impresióngeneralysuconsideracióngeneral

Nº Lenguaje Impresióngeneral Consideracióngeneral

1 Comprensible Buena Buenaidea







9 Comprensible Demasiadobásico Buenaidea




13 Demasiadotécnico Buena Buenaidea







Tabla22:Comentariosgeneralesdelaspacientesentrevistadas

104

3.1‐Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazoporpaciente

Nº Añadir SS Completar SS2 cambiosenelaspectodelaorina V dolormamariosóloalapresión V8 hormigueoenMMSS

Vnotoleranciaaalimentosesvomitartodoloqueunocome R

9

eldolordeabdomenbajoestipodolorderegla,elsangradotambiénpuedeserflujomarronáceo V,A

11 especificarqueelflujoesvaginal V13

especificarqueelflujoesvaginal,analgesianoescomprensible V,R

14 cambiosdehumor,aumentoopérdidadepeso V

15 aumentodepesoopérdida,cambiosdehumor V

17 acidez V

3.2‐Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazoporpaciente

Nº Añadir SS Completar SS1 secrecionesmamarias,manos

hinchadasquehormiguean V 3 hemorroidestrombosadas R pieshinchados V8

picorporprurito,dolordecabezaporcefalea A,R

10

enlascontraccioneslabarrigaseponedura R

13

nolegustalafrasecontraccionesirregularesesporádicasypocodolorosas V

14 rampas,flojedadanemia V,A 15 calambres,flojedad V,A 16

dolorhipogastrio Vdistinguirentreladinámicauterinaantesydespuésdelas37sg V

Norealizaronningúncomentarioalaseccióndepuerperio.

Tabla23:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndelaprimeramitaddelembarazo.

SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo.

Tabla24:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndelaprimeramitaddel

embarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo.

105

3.3‐Comentariosgenerales:queacontinuaciónsedetallanporpaciente.

5 cambiareneltituloproblemasporsíntomas

10 lehubieraayudado,enmuchasocasionesnoconsultopordesconocimiento

12 deberíamosinsistirquenopasanadaporvenirporfalsasalarmasaurgencias,

refiriéndosealaDUprodrómica

18 hubieraidoaurgenciaspormuchosdelossíntomasverdes,lehubierasidomuyútilel

tríptico

4‐Textoydiseñodefinitivo:

Finalmentesemaquetólaversióndefinitivadeltrípticosiguiendolasrecomendacionesy

normasdelDepartamentodeComunicacióndelcentro.Quedandolaversióndefinitiva

delasiguientemanera.

Figura8:Trípticodefinitivoensuanversoyreverso(verenanexos)

Tabla25:comentariosgenerales

106

Primeramitaddelembarazo

Comentaenlapróximavisitarutinariacontumatrona:

Aumentoopérdidadepeso

Confirmarqueestásembarazada

Aumentodelflujovaginal

Dolormamario(espontáneooalrozarte)

Molestiasalorinardevezencuando

Molestiasopesadezenlapartebajadelabdomen

Nauseasovómitos

Nonotaralbebé(yaquehastalas20semanasdegestaciónesnormalnonotarlosmovimientosdelbebé)

Hormigueoenbrazosomanos

Acidez

Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetucentrodeatenciónprimaria:

Sangradoenmenoscantidadqueunamenstruación

Erupcionescutáneas

Picorengenitales

Molestiasalorinarocambiosenelaspectouolordelaorina

Fiebrepersistente(>37’5ºC)

Consultaenurgenciasdeginecología

Vomitartodoloqueunobebeocomodurante24horas


Dolorenpartebajadelabdomenquenodisminuyenconelreposoniconparacetamol

Segundamitaddelembarazo

Comentarenlapróximavisitarutinariacontumatrona:

Tuabdomenseponedurodevezencuandoperonoteduele


Piernasopieshinchadosquenoduelen

Hormigueoenbrazosomanos

Secreciónlechosaporlasmamas


Picorengenitales



Mayorcansanciodelohabitual


Unasolapiernahinchadaqueduelederepenteoestárojaocaliente

Tuabdomenseponedurodeformaregularynocedeconelreposo(estoesunacontracción,quetambiénsepuedenpresentarcomodolorlumbarconunritmoconstante).Siestasdemásde37semanasestascontraccionessonmenospreocupantes,tumatronateexplicarácuandodebesiraurgencias.


Nonotarlosmovimientosdelbebédurante12horas

Fiebrepersistente(>37’5ºC)

Dolordecabezaintensoypersistente

Puerperio:Unavezelbebéhanacido

Comentarenlapróximavisitarutinariacontumatrona:

Elbebénoseenganchaalpecho

Problemasconlalactancia



Molestiasenlazonadelospuntos(episiotomía)oenlaheridadelacesárea

Molestiasenelpecho

Picorengenitales(picorintenso)

Molestiasalorinar


Sangradoabundante

Dolorenlapartebajadelabdomenquenodisminuyeconelreposoniconparacetamol


Flujomaloliente

Yrecuerdaqueaunqueestésembarazadapodríaspadecercualquierenfermedadquenecesitelaatencióndetumédicodecabecerauotroespecialista.

SitienesdudasACUDEAURGENCIAS!

Figura9:textodefinitivodeltríptico

107



1‐Estudiopreliminar:

Serealizóunestudiopreliminarparalapresentacióndelaevolucióndeproyectoen

septiembredel2014,cuandosehabíanincluido100pacientesenelgrupocasosy100

eneldecontroles.HabiendoanalizadolasvisitasgeneradasporestasdeOctubredel

2013aFebrerodel2014.Sehallóunadiferenciasubstancialenelnúmerodevisitas,

siendode30enelgrupodecasosy58enelgrupodecontroles,porloqueasumimos

encontrardiferenciasdehastaun50%.Aunqueestadiferenciafueaexpensasdelas

visitasadecuadasymedianamenteadecuadas.

Estonoshizorealizarvarioscambiosenelproyecto:

Cambiosparacontrolarlosresultadosperinatales,conelfindeasegurarnosquela

intervenciónnotuvieraresultadosnegativossobrelasgestantesolosreciénnacidos,

añadimosentonceslasvariables:tipodeparto,pesoalnacer,pharterialymediadel

Apgar.

Generarunaherramientaparaelcontroldelaadecuacióndemayorobjetividad,

asumiendoquequizáslaherramientageneradaporconsensoparadeterminarel

10

29

14

23

6 6

�casos controles

adecuado

medianamenteadecuado

inadecuado

Figura10:análisispreliminar

108

niveldeadecuación,noestabacumpliendocorrectamentesufunción.Añadimosde

estemodolasvariables:necesidaddeingreso,necesidaddesedimento,analítica,

ecografíayregistrocardiotocográfico,talycomoseobservaenlostrabajos

revisados(12,13,18).

Elcálculodeltamañomuestralparaencontrarunadiferenciamínimaentregrupos

del20%,asumiendounaspérdidasmáximasdel10%,fuede103pacientesporrama.

2‐Estudiodescriptivo:

425pacientes:

209controles

216casos

627visitas:

304controles

323casos

719visitas:

396controles

323casos

425pacientes:

209controles

216casos

334pacientes:

158controles

176casos

791visitas:

380controles

411casos

Abortos:

24controles

2casos

Extranjeras:

24controles

2casos

Noecografía:

24controles

2casos

Controlesañadidos42

Figura11:diagramadeflujodeexclusiónpacientes

109

Se incluyeron un total de 425 pacientes, de los cuales 209 correspondan al grupo

controly216algrupocaso;estasgenerabanuntotalde791visitas,delascuales380

correspondíanloscontrolesy411aloscasos.

Aplicandoelfiltroqueeliminabaabortos,seeliminaron24pacientescontrol,loque

suponíaeliminar41visitasy2pacientescaso,loquesuponíaelimina3visitasdeeste

grupo.

Aplicando el filtro para pacientes extranjeras (no originarias de un país

hispanohablante), se eliminaron 20 pacientes control y 38 casos, lo que suponía

eliminar195y197visitasrespectivamente.

Aplicandoel filtro “noecografía” (pacientesquenosehabían realizado laecografía

peroconstabasucitaenloslistadosdelsistema),seeliminaron16pacientesdelgrupo

control,loquesupusoeliminar17visitas.

Al ampliar todos los filtros contamos con 158 pacientes control y 176 casos, que

generaron304y323informesdeurgenciasrespectivamente.

Dadalasubstancialreduccióneneltamañomuestralsedecidióampliarelnúmerode

casos,talycomosedescribeenelapartadomaterialymétodo.

Seañadieronuntotalde42pacientesquegenerabanuntotalde92visitasenelgrupo

control.

Quedandofinalmenteuntotalde200pacientesenelgrupocontroly176enelgrupo

caso, que generaron un total de 396 y 323 visitas s urgencias de ginecología

respectivamente.

Asípuesconcluimosqueparaelanálisisestadísticodefinitivosetuvieronencuentaun

totalde376pacientes,yserevisaron719informesdeurgencias.

Enelgrupocontrollamediadevisitasaurgenciasporpacientefuede1,83(rango1‐

11, desviación estándar 1.36) y en el grupo caso de 1,83 (rango 1‐10, desviación

estándar1.51),sinencontrarsediferenciasestadísticamentesignificativas(p=0.582).

110

Enelgrupocontrolsólo28pacientesgeneraroncuatrovisitasomás,enelgrupocaso

25pacientesgeneraroncuatrovistasomás. Mostrándoseequilibradascomopuede

observarse.

122pacientesnogeneraronningunavisita,delasque58correspondíanaloscontroles

y64aloscasos.

Acontinuaciónsedetallanlascaracterísticasglobalesdelamuestra:

Figura12:Variablescuantitativasdiscretas:abortos,hijosvivos

111

Figura13:Variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,pretérmino.

112

Figura14:Variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.

113

Figura15:Variablescualitativas:centrodelparto,nivelderiesgo

114

Figura16:Variablescualitativas:momento,edadgestacionalagrupada.

115

Figura17:Variablescualitativas:díadelasemana,medios.

116

media mínimo máximo desv.tipHorasenurgencias 2,3 0 28,1 3,2pharterial 7,2 6,97 7,42 0,073pesoalnacer(kg) 3,2394 1,185 4,8 0,56796Apgar(media1y5minuto) 9,35 5 10 0,62edad(años) 31,87 16,27 46,34 5,9

Figura18:Variablescualitativas:nacionalidad

Tabla26:Variablescontinuas:horasenurgencias,pharterial,pesoalnacer,Apgar,edad.

117

Figura19:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:requerimientodeingreso,RCTG(registrocardiotocgráfico).

118

Figura20:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:ecografía,sedimento,analítica.

119

Motivosdeconsultamásfrecuentes: N %Dinámicauterina 184 30,9Dolorabdominal 101 16,9Hidrorrea 65 10,9Sangrado 49 8,2HTA 29 4,9Disminucióndemovimientosfetales 14 2,3Control 11 1,84Síndromemiccional 10 1,7Pruritogenital 8 1,3

Principalesdiagnósticos N %Vulvovaginitis 10 1,7RPM 40 6,7Pródromo 73 12,2Parto 89 14,9ITU 42 7Inducción 12 2Gestaciónnormoevolutiva 120 20,1Cóliconefrítico 11 1,8Bacteriuria 20 3,4

Tabla27:Principalesmotivosdeconsulta

Tabla28:Principalesdiagnósticos

120

3‐Resultadosprincipales:

3.1‐Niveladecuaciónsubjetivo:

Noseencontrarondiferenciassignificativasen losnivelesdeadecuaciónsubjetivos

(basadosenlastablasdeconsenso)entreambosgrupos,casosycontroles.Delosque

podemossustraerquelaintervencióneducativanodemostróefectoalargoplazoenel

niveldeadecuacióndelasvisitas,tampocoenlafrecuentaciónaurgencias,comose

demuestraenelapartadoanterior.

control caso p

Adecuación adecuadas N 197 146 0,625

% 58,3 56,4

inadecuadas N 31 30

% 9,2 11,6

medianamente

adecuada N 110 83

% 32,5 32

Total 338 259

Tabla29:Niveldeadecuación

121

3.2‐Controlobjetivodelaadecuación:

Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladistribucióndelos

requerimientosdeingreso,analítica,sedimentooregistrocardiotocográfico.

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la variable necesidad de

ecografía,lasvisitasgeneradasporelgrupodecasosrequirieronconmayorfrecuencia

unaecografía.

control caso pRequerimientoingreso no N 247 194 0,615 % 73,1 74,9 si N 91 65 % 26,9 25,1 Total 338 259 Requerimientoanalítica no N 277 219 0,4 % 82 84,6 si N 61 40 % 18 15,4 Total 338 259 Requerimientosedimento no N 236 167 0,167 % 69,8 64,5 si N 102 92 % 30,2 35,5 Total 338 259 Requerimientoecografía no N 166 105 0,037 % 49,1 40,5 si N 172 154 % 50,9 59,5 Total 338 259 RequerimientoRCTG no N 130 101 0,894 % 38,5 39 si N 208 158 % 61,5 61 Total 338 259

Tabla30:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuación.RCTGregistrocardiotocográfico

122

4‐Efectoacortoplazodelaintervencióneducativa:

4.1‐Niveladecuaciónsubjetivo:

Noseencontrarondiferenciassignificativasen losnivelesdeadecuaciónsubjetivos

(basadosen las tablasde consenso) entreambosgrupos, casosy controles, a corto

plazo.Delosquepodemossustraerquelaintervencióneducativanodemostróefecto

acortoplazoenelniveldeadecuacióndelasvisitas.

control caso p

Adecuación adecuadas N 23 24 0,625

% 32,9 40,7

inadecuadas N 16 14

% 22,9 23,7

medianamenteadecuada N 31 21

% 44,3 35,6

Total 70 59

Tabla31:Niveldeadecuaciónacortoplazo

123

4.2‐Controlobjetivodelaadecuación:

Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladistribucióndelos

requerimientosdeingreso,ecografía,sedimentooregistrocardiotocográfico.

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la variable necesidad de

analítica, las visitas generadas por el grupo de control requirieron con mayor

frecuenciaunaanalítica.

control caso pRequerimientoingreso no N 67 56 0,83 % 95,7 94,9 si N 3 3 % 4,3 5,1 Total 70 59 Requerimientoanalítica no N 52 53 0,024 % 74,3 89,8 si N 18 6 % 25,7 10,2 Total 70 59 Requerimientosedimento no N 38 31 0,843 % 54,3 52,5 si N 32 28 % 45,7 47,5 Total 70 59 Requerimientoecografía no N 1 4 0,117 % 1,4 6,8 si N 69 55 % 98,6 93,2 Total 70 59 RequerimientoRCTG no N 65 53 0,54 % 92,9 89,8 si N 5 6 % 7,1 10,2 Total 338 259

Tabla32:Variablesdecontrolobjetivodelnivel deadecuaciónacortoplazo.RCTGregistrocardiotocográfico

124

5‐Estudiodelahomogeneidadentregrupocontrolycasos

5.1‐Variablescuantitativasdiscretas:

No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, casos y controles,

respectoalnúmerodeembarazosatérmino,pre‐término,abortosnihijosvivos

control caso pEmbarazosatérmino 0 N 84 102 0,653 % 53,5 58 1 N 54 57 % 34,4 32,4 >1 N 19 17 % 12,1 9,7 Total 157 206 Embarazospre‐término 0 N 152 174 0,355 % 96,8 98,9 1 N 4 2 % 2,5 1,1 >1 N 1 0 % 0,6 0 Total 193 175 Abortos 0 N 98 109 0,877 % 62,4 62 1 N 38 46 % 24,2 25,4 >1 N 21 21 % 13,4 12,7 Total 157 176 Hijosvivos 0 N 80 102 0,361 % 51 58 1 N 57 58 % 36,3 33 >1 N 20 16 % 12,7 9,1 Total 157 176

Tabla33:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos

125

5.2‐Variablescualitativas:

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con

respecto a las siguientes variables: ocupación, tipo de parto, riesgo del embarazo,

momento del día en el que tuvo lugar la visita, nivel de riesgo del embarazo, edad

gestacionalagrupadaentrestramos(entrelaecografíadeinclusiónylas20semanas

degestación,entrelas20semanasyelparto,tresmesesposterioresalparto),díade

la semana en el que tuvo lugar la visita ni medios por los que llegó la paciente a

urgencias.

Sin embargo sí que se detectaron diferencias en el centro del parto, siendo más

frecuenteelpartoennuestrocentroenelgrupodeloscontroles.

Controles Casos p

Ocupación Altacualificación

N 36 22 0,361

% 35,3 28,2

Bajacualificación

N 48 36

% 47,1 46,2

Paradas N 18 20

% 17,6 25,6

Total 102 78

Controles Casos p

Tipodeparto

Eutócico N 111 98 0,494

% 58,4 62

Distócico N 79 60

% 41,6 38

Total 90 158

Tabla34:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.

126

Controles Casos p

Centrodelparto HospitaldelMar

N 144 101 0,016

% 73,5 61,6

Otro N 52 63

% 26,5 38,4

Total 196 164

Controles Casos p

Riesgodelembarazo 0 N 59 55 0,891

% 29,6 31,2

1 N 78 66

% 39,2 37,5

2 N 50 47

% 25,1 26,7

3 N 12 8

% 6 4,5

Total 199 176

Controles Casos p

Momentodelavisita Mañana N 156 102 0,204

% 46,2 39,4

Tarde N 125 113

% 37 43,6

Noche N 57 44

% 16,9 17

Total 338 259

Controles Casos p

Edadgestacionalagrupada eco‐20sg N 49 39 0,784

% 14,5 15,1

20sg‐parto N 271 210

% 80,4 81,1

puerperio N 17 10

% 5 3,9

Total 337 259

Tabla35:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:centro,Delparto,riesgodel

embarazo,momentodelavisita,edadgestacionalagrupada.

127

Controles Casos p

Díadelasemana Lunes N 38 36 0,377

% 11,2 13,9

Martes N 65 45

% 19,2 17,4

Miércoles N 45 33

% 13,3 12,7

Jueves N 61 35

% 18 13,5

Viernes N 46 50

% 13,6 19,3

Sábado N 43 34

% 12,7 13,1

Domingo N 40 26

% 11,8 10

Total 338 259

Controles Casos p

Medios Remitidas N 66 32 0,19

% 19,5 12,4

Propios N 272 227

% 80,5 87,6

Total 338 259

5.3‐Variablescuantitativascontinuas:

Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodecasos

ycontrolesrespectoa lasvariables:pesoalnacimiento,pharterialdecordón,edad

gestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacionaleldíadelpartoytiempodeestancia

enelserviciodeurgencias.

Sehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasenlaedaddelapacienteeldía

delaurgencia,siendomayoresenelgrupocontrol;asícomoenlamediadeltestde

Tabla36:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:díadelasemana,medios

128

Apgaralminutoycincominutosdelnacimiento,obteniéndosemejoresresultadosen

elgrupodecasos.

Controles Casos PSCHEFFÉ

Peso N 189 150 0,266

Media 3227,52 3254,41

pharterialcordón N 146 108 0,229

Media 7,18 7,22

mediaApgar(1y5min) N 143 142 0,008

Media 9,31 9,39

Edadeldíadelaurgencia N 338 259 0,0001

Media 32,67 32,19

Edadgestacionalenlaurgencia N 396 323 0,184

Media 31,53 30,4

Edadgestacionalenelparto N 193 164 0,842

Media 38,82 39,05

Tiempoenlaurgencia N 338 259 0,796

Media 2,58 2,51

Tabla37:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativas:pesodelreciénnacido,pharterialde

cordón,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,edadgestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacional

enelparto,tiempoenlaurgencia.

129

6‐AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuacióny lasvariablesdeadecuación

objetivas:

Seencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreelniveldeadecuación

ylosrequerimientosdeingreso,concentrándoseunmayorrequerimientodeingreso

entre las vistas adecuadas ymedianamente adecuadas, aunmayor para el primer

grupo;mientrasqueningunavistainadecuadarequirióingreso.

Lasvisitasadecuadasrequirieronconmayorfrecuencialarealizacióndeanalíticascon

respetoalasmedianamenteadecuadasyestasmayorconrespectoalasinadecuadas,

aunqueestaúltimadiferenciafuemenor.

Las diferencias halladas en los tres niveles de adecuación y el requerimiento de

sedimento fueron en sentido inverso, existió mayor requerimiento en las visitas

medianamenteadecuadas,seguidasamuypocadistanciapor las inadecuadas,y fue

muchomenorenlasvisitasadecuadas.

Uncomportamientosimilarseobservóconelrequerimientodeecografía,fuemayor

enlasvistasinadecuadas,seguidodelasmedianamenteadecuadasylasadecuadas.

Encuantoalrequerimientoderegistrocardiotocográfico,seobservaconunamayor

frecuenciaentrelasvisitasadecuadas,seguidodelasmedianamenteadecuadasypor

últimolasvisitasinadecuadas.

130

Medianamente

Adecuado adecuado Inadecuado p

Requerimiento no N 199 181 61 0,0001

ingreso % 58 93,8 100

si N 144 12 0

% 42 6,2 0

Total 343 193 61


analítica % 77 90,2 91,7

si N 79 16 6

% 23 9,8 8,3

Total 343 193 61


sedimento % 73,8 58 62,3

si N 90 81 23

% 26,2 42 37,7

Total 343 193 61


ecografía % 54,2 35,8 26,2

si N 157 124 45

% 45,8 64,2 73,8

Total 343 193 61


RCTG % 36,7 34,2 63,9

si N 217 127 22

% 63,3 65,8 36,1

Total 343 193 61

Tabla38:AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesdeadecuaciónObjetivas:

requerimientodeingreso,analítica,sedimento,ecografía,RCTG(registrocardiotocográfico)

131

7‐Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables:

7.1‐Variablescuantitativasdiscretas:

No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, casos y controles,

respectoalnúmerodeembarazosatérmino,pre‐término,abortosnihijosvivos.

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pEmbarazos 0 N 90 25 13 0,316atérmino % 57,3 50 76,5 1 N 52 18 4 % 33,1 36 23,5 >1 N 15 7 0 % 9,6 14 0 Total Embarazos 0 N 154 46 17 0,165Pre‐término % 98,1 92 100 1 N 3 3 0 % 1,9 6 0 >1 N 0 1 0 % 0 2 0 Total Abortos 0 N 99 26 9 0,342 % 63,1 52 52,9 1 N 37 18 4 % 23,6 36 23,5 >1 N 21 6 4 % 13,4 12 23,5 Total Hijos 0 N 89 22 13 0,161vivos % 56,7 44 76,5 1 N 53 21 4 % 33,8 42 23,5 >1 N 15 7 0 % 9,6 14 0 Total

7.2‐Variablescualitativas:

Tabla39:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescuantitativas

discretas:embarazosattérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos.

132

Nosehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreniveldeadecuacióny

lasvariables:ocupación,tipodeparto,nivelderiesgodelembarazoydíadelasemana

enelquetuvolugarlaurgencia.

Por el contrario se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el

nivel de adecuación y el centro del parto: se observó una tendencia a parir en el

HospitaldelMarentreaquellaspacientesquehabíansidosujetodeunavistaadecuada

omedianamenteadecuada.

Deigualmaneraseobservóquelasvisitasadecuadastendíanconmayorfrecuenciaa

presentarseenhorariodemañanaynoche,mientrasquelasmedianamenteadecuadas

einadecuadaseranporlatardeconmayorfrecuencia.

Seadvirtiótambiénque laspacientesconedadgestacionalenel tramoentre las20

semanasdegestaciónyelpartorealizabanconsultasmásadecuadasymedianamente

adecuadas,mientrasqueentrelasvistasinadecuadaslaedadgestacionalsedividíacasi

equitativamenteentreeltramocomprendidoentrelaecografíaylas20semanasde

gestaciónyeltramocomprendidoentrelas20semanasdegestaciónyelparto.

7.2‐Variablescualitativas

Medianamente

Adecuado adecuado Inadecuado p

Ocupación Altacualificación N 33 10 1 0,068

% 30,3 27,8 10

Bajacualificación N 55 17 3

% 50,5 47,2 30

Desempleadas N 21 9 6

% 19,3 25 60

Total 109 36 10

Tabla40:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescualitativas:ocupación

133

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pTipo Eutócico N 113 30 11 0,156departo % 65,3 51,7 68,8 Distócico N 60 28 5 % 34,7 48,3 31,2 Total 173 58 16

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pCentro HospitaldelMar N 159 47 4 0,0001delparto % 89,8 79,7 25 Otro N 18 12 12 % 10,2 20,3 75 Total 177 59 16

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pRiesgodelembarazo 0 N 48 23 6 0,486 % 26,8 37,7 35,3 1 N 76 17 7 % 42,5 27,9 41,2 2 N 44 18 3 % 24,6 29,5 17,6 3 N 11 3 1 % 6,1 4,9 5,9 Total 179 61 17

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pMomento Mañana N 166 68 24 0,004delavisita % 48,4 35,2 39,3 Tarde N 114 94 30 % 33,2 48,7 49,2 Noche N 63 31 7 % 18,4 16,1 11,5 Total 343 193 61

Tabla41:Análisisbivariadoentreadecuación yelrestodelasvariables.Variablescualitativas:

tipodeparto,centrodeparto,riesgodelembarazo,momentodelavisita.

134

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pEdadgestacional eco‐20sg N 25 39 24 0,0001agrupada % 7,3 20,2 39,3 20sg‐parto N 300 146 35 % 87,7 75,6 57,4 puerperio N 17 8 2 % 5 4,1 3,3 Total 342 193 61

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pDía Lunes N 41 29 4 0,516delasemana % 12 15 6,6 Martes N 66 34 10 % 19,2 17,6 16,4 Miércoles N 46 20 12 % 13,4 10,4 19,7 Jueves N 61 24 11 % 17,8 12,4 18 Viernes N 53 35 8 % 15,5 18,1 13,1 Sábado N 43 26 8 % 12,5 13,5 13,1 Domingo N 33 25 8 % 9,6 13 13,1 Total 342 193 61

7.3‐Variablescuantitativascontinuas:

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de

adecuaciónylasvariables:pesoalnacimiento,pharterialdecordón,mediadelApgar

alminutoycincominutosdelnacimiento,edadde lapacienteenelmomentode la

urgencia, edadgestacional el díade laurgencia, edadgestacional el díadelpartoy

tiempodeestanciaenelserviciodeurgencias.

Tabla42:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescualitativas:

edadgestacionalagrupada,díadelasemana

135

Medianamente Adecuado adecuado Inadecuado pSCHEFFÉPeso N 170 58 14 0,051 Media 3183,04 3361,91 3014,71 Pharterial N 148 47 9 0,837 Media 7,23 7,23 7,24 MediaApgar N 146 47 15 0,449 Media 9,44 7,23 9,43 Edadeldía N 343 193 61 0,728delaurgencia Media 30,42 90,88 31,04 Edadgestacional N 343 193 61 0,739enlaurgencia Media 34,52 30,94 25,69 Edadgestacional N 175 58 16 0,514enelparto Media 38,82 38,97 38,38 Tiempo N 343 193 61 0,836enlaurgencia Media 2,46 2,68 2,64

8‐Análisismultivariado:

Como se desprende del aparatado anterior las variables que principalmente se

tuvieronencuentaparaéstefueronaquellasenlasquesehabíaencontradodiferencias

estadísticamente significativas: centro del parto, momento de la visita y edad

gestacional.

Traselanálisismultivarianteconcluimosque:

‐Si lavistaesporlatardeexisten1,88másriesgodequelavistasseainadecuadao

medianamenteadecuada(p=0,0010)

‐Silavistatienelugarentreelmomentodelainclusiónenelestudio(12semanasde

gestación aproximadamente) y las 20 semanas de gestación existe 8 veces más

posibilidadesdequelavisitasseainadecuadaomedianamenteadecuada(p=0,0001).

Tabla43:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescuantitativas:

pharterial,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,edadgestacionalenlaurgencia,edad

gestacionalenelparto,tiempoenlaurgencia.

136

Por lo tanto quedará una ecuación de regresión logística compuesta por estas dos

variables:OR1,882IC95%(1,319‐2,684)paralasvisitasporlatardeyOR8,038IC

95%(3,441‐18,773)paralasvisitasenlaprimeramitaddelagestación.Representada

porlacurvaROCdeárea0,663,cuyasensibilidadesdel62%yespecificidadesdel70%.

Figura21:curvaROC

CURVAROC

SENSIBILIDAD

1‐ESPECIFICIDAD

137

6‐Discusión

139

5‐Discusión

Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde


1‐Niveldeadecuación:

Las668gestantesestudiadasacudieronunamediade2,61vecesaurgenciasdurante

eltranscursodesuembarazoypuerperioinmediato.Loquegeneróuntotalde1743

visitasaurgenciasdeginecologíayobstetricia.

Consideramos que los motivos de consulta eran adecuados en el 38,9 %,

medianamenteadecuadosenel46,7%ytotalmenteinadecuadasenel14,4%.

Lo que demuestra que mediante diferentes intervenciones es factible reducir en

númerodevistasinadecuadasomedianamenteadecuadas,aurgencias,hastaun61%,

reduciendodelmismomodoelgastosanitariodelasurgencias.

Compararnuestroshallazgosa losde labibliografíaconsultadaesuntrabajodifícil.

Como ya hemos mencionado ninguno de los estudios sobre el tema versa

específicamentesobrepacientesobstétricas,sólounospocosconsideranlossíntomas

odiagnósticosgineco‐obstétricos,queademásnodistinguendelresto(19,20,29).Otros

losextraendesusestudiosdeformadeliberada(18,21)probablementeporladivisión

logísticaymuchasvecesinclusofísica,deestasurgenciasconrespectolasgenerales.

Noobstante,lastasasencontradasenestosestudiossonmuydisparesentresiycon

respecto a nuestro trabajo, comprendidas entre un 19% (16) y un 66% (25), esto

probablementeseadebidoadosmotivosprincipales:

1‐Laclasificacióndelasvisitaseninadecuadasoadecuadasesdiferente,enalgunos

casos clasifican teniendo en cuenta un sistema validado, probablemente demayor

valorqueelnuestro(11–13,17,18,28),peroqueen lamayoríade loscasostieneen

cuentaeldiagnóstico(11–13)opruebasdiagnósticasquesehacenunavezyaseha

visitado al paciente (12,13). Otros utilizan un sistema más similar al nuestro por

consensoentreexpertos(12,14,16,27)osólofijándoseenelmotivodeconsulta(32).

140

2‐Lasubdivisióndelasvisitas,noestriplecomolanuestra,sinoqueesendostipos

(19,23,29),oenmásdetres(16,17).

Loquepodemosconcluiryaseatomandocomoreferencia lasvisitas inadecuadaso

añadiendoaestaslasmedianamenteadecuadas,esqueexisteungranporcentajede

visitasquepodíanservisitadasenatenciónprimariaysuponerunahorrosanitario,de

acuerdoatodalabibliografíaconsultada.

2‐Factoresderiesgoyprotectores:

Laspacientesconantecedentesdealgúnhijofallecidooconunriesgogestacionalmás

elevadotendíanadistribuirsusmotivosenlosgruposdemedianamenteadecuadoe

inadecuado,aunquesoloresultosermarginalmentesignificativo.

Pensamosqueunaposibleexplicaciónposibleparalaasociaciónconelantecedentede

hijosfallecidosseaqueestadesagradableexperienciagenereansiedadenlamadrey

lamantengaalertasobresíntomasquenosonrealmenteimportantes,haciendoque

acudaaurgenciasantelamásmínimaduda.Estoesrazonable,yademásdadalabaja

incidenciadeestetipodeantecedentenogeneraríaungranexcesodevisitas.Podría

equipararse a la asociación hallada en otros trabajos con la comorbilidad

(16,17,19,21,23,29),aunquepensamosqueennuestrocasopesamáselcomponente

psicológico.

En cuanto a riesgo gestacional elevado, lo equiparamos a la asociación hallada por

otrosautoresacomorbilidadesopatologíascrónicas(16,17,19,21,23,29).Noobstante,

podríaexistiruncomponentesubjetivosimilaraldelantecedentedehijofallecido,ya

quelaspacientesconriesgogestacionalelevadosonvisitadasenunmediohospitalario

yconocenperfectamentesuestatusde“gestaciónderiesgo”.

Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en

gestaciones más evolucionadas y menos adecuados en aquellas más tempranas.

Posiblementeestosedebaadosfactores:

1‐Quelainclusióndelaspacientesenelestudiosehaceprácticamenteenelsegundo

trimestredemaneraquequedapocotiempodeseguimiento;mientrasquesesigue

todalasegundamitaddelembarazo

141

2‐Ladiferenciadefrecuenciashalladasentre losdiferentesmotivosdeconsulta.Es

decir,muchosdelossíntomasdescritosparalaprimeramitaddelembarazoyahan

sidosuperadosporlagestantealllegaralaecografíadeprimertrimestre,momentoen

elcualseincluíaenelestudio.Eselcasodelsangradoabundanteodolorhipogástrico

intenso,ambosclasificadoscomoadecuados,yquenormalmentesonsignossugestivos

de una gestcaión interrumpida o accidentada, que por otra parte es mucho más

frecuenteantesdelas12semanasdegestación.Porotrolado,elmotivodeconsulta

más frecuente, la dinámica uterina, estará presente en la práctica totalidad de las

gestantes en algún momento y será al menos en una de las consultas adecuado,

mientrasquenotodasvanaacudiraurgenciasporunafalsaalarmadeparto,porlo

tantoestoinclinarálabalanzahacialaadecuaciónengestacionesmásevolucionadas.

Enconclusión,creemosqueestaasociaciónsehadeconsiderarteniendoencuentaeste

fenómeno.

En los escasos estudios que tuvieron en cuenta las pacientes obstétricas no las

separarondelasvisitasginecológicasynoconsideraronlaedadgestacional(19,20,29).

No seobservóuna tendenciapresentarmotivosmásadecuadoamayoredadde la

pacientecomosehallabadeformarepetidaenelrestodeestudios(13–19,21–23,26–

29).Estoesdebidoaquenuestrapoblacióntieneunestrechorangodeedad(yaque

son todasenedad fértil)y seríadifícil encontrardiferencias;ademássonpacientes

jóvenes,característicaqueelrestodeautoresconsiderancomosubsidiariasdegenerar

unasvisitasinadecuadasconmásfrecuencia.

Lasvariablespaísdeorigendelapaciente,númerodehijosatérmino,pretérminoo

abortos no modificaban de una manera estadísticamente significativa el nivel de

adecuación.

Esperábamosquelanuliparidadhubierasidounfactorderiesgo,bajolahipótesisde

quelafaltadeexperienciahicieraqueestaspacientesacudieranmásaurgenciaspor

motivos inadecuados. En el mismo sentido el antecedente de hijos pretérmino o

abortos podrían ser motivos de angustia que las hiciera acudir más de manera

inadecuada,peronohemoshalladoestaasociación.

142

Algunos estudios marcaron la etnia (11,28) o el hecho de ser extranjeros(15,22),

equiparableennuestrocasoalpaísdeorigen,comofactorderiesgo,hallazgoqueno

evidenciamos.Nuestra tasadeextranjeros fuedeun60%,muchomayorque ladel

únicoestudioquelareferencia(17)queesdel24al30%.Probablementesedebaaque

lasrealidadessocioeconómicasdelaspacientessonmáscomplejasynoreductiblesa

supaísdeorigen.

3‐Pacientesremitidas:

El11,6% fueron remitidasporotrosprofesionalesypor acuerdo se eliminarondel

análisispuesseconsideraronadecuadas,sibienpodíamoshaberlasanalizado,puesen

otrosestudiosencuentrannivelesdeinadecuaciónelevadosentreestasvisitas(18).

También comootros autores (19,29), consideramosque si unprofesional sanitario

remitíaalapacientedebemosdarporsentadoqueconsiderósumotivodeconsulta

adecuado,aunqueenciertoscasosnoestemosdeacuerdo.Otrosautoresencontraron

el hecho de ser remitido un factor protector para las visitas inadecuadas, lo que

pensamosqueapoyanuestramaneradeactuar(21).

4‐Motivosdeconsulta:

Cuatrodiagnósticosprincipalesalaltasuponenel64,2%de losdiagnósticos,yson:

trabajo de parto, gestación normoevolutiva, infección del tracto urinario inferior y

pródromosdeparto.

Seismotivosdeconsultaprincipalessuponenel69,7%delosmotivos,yson:dinámica

uterina, metrorragia, hidrorrea, dolor en hipogastrio, dolor abdominal y síndrome

miccional.

Cabehacermenciónespecialalmotivodeconsulta”dinámicauterina”ydiagnósticos

más habitualmente asociados a éste: trabajo de parto y pródromos de parto, pues

discernir entre ellos utilizando sólo los criterios subjetivos acordados entre

investigadores,observandosilapacientereferíaladinámicacomointensaoregular

nosfueimposible,asíqueenestecasoutilizamosunadelaspruebasdiagnósticas,el

registrocardiotocográfico,talycomohacenotrosautores(11,14,17,18,21),atentando

deestemodosobrenuestropropioprincipiodeintentarclasificarlaadecuacióndelos

143

motivos de consulta a priori sin tener en cuenta la visita en si, como hacen otros

muchosautores(16,27,32).

Pensamos que dado el grueso de estos motivos de consulta serían una excelente

población diana para la realización de una intervención, ya que además suelen ser

motivosrepetidosenunamismapaciente,hastaquerealmenteéstaseencuentraen

trabajodeparto.Seríainteresantegenerarunaherramientaparareducirestetipode

visitas.

5‐Puérperas:

El 5% de las vistas fueron generadas por puérperas. De ellas se consideraron

adecuadasel33,8%,medianamenteadecuadasel41,6%einadecuadasel24,7%,de

modo que al menos el 66,3% de las visitas generadas por estas pacientes son

subsidiarias de ser atendidas en atención primaria. Pueden ser también diana de

intervenciones que descarguen los servicios de urgencias y generen un ahorro

económico.Noobstante,estamoshablandodesóloel5%delasvisitas,queennúmeros

absolutossupondríansólo87visitas.

Consideramosque,aunasíeraimportanteestudiarlas,yaquetodapacientegestante

acabará siendo una puérpera, y por otro lado es más seguro incidir sobre esta

subpoblaciónyaquesehadejadodeconsiderargestanteynohemosdepreocuparnos

porlasaluddelfeto.

No se halló ninguna asociación estadísticamente significativa entre el nivel de

adecuación de las visitas puerperales y el resto de variables, muy probablemente

porqueeltamañomuestralconsideradoesmuybajo.

144

6‐Limitaciones

6.1‐Tamañomuestralypoblacióndiana:

Ciertamenteparaestapartedeltrabajonosecalculóeltamañomuestral,altratarsede

untrabajoretrospectivoenelquelashistoriasclínicasdebíanserrevisadasamanoy

queestabaenglobadodentrodeunproyectodetesisdoctoralconunplazomáximode

finalización,decidimosacotareltamañomuestralporelperiododeseguimientoque

sería de un año. De esta manera obtuvimos información de 668 pacientes que

generaronuntotalde1743vistas.

Estenúmeroesmuchomenorqueelqueseconsideraenotrostrabajos(11,12,18,26)

pero similar también al utilizado por otros autores (16,20,23). Creemos que para

hacernosunaideageneraldelafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgencias

eltamañoerasuficiente.Sobretodosiconsideramosquesetratadeunaestudiodeun

subgrupodeurgencias,ynodeurgenciasgenerales;yquenocontamosconunabase

dedatosautomatizada.

Cabría realizar ciertas consideraciones sobre la poblacióndiana: hubiera sido ideal

recopilainformacióndetodoelprimertrimestre,peroqueríamostenerunamuestra

equiparablealaqueluegogeneraríamosenlafasetres.

PorotraparteexcluimosalaspacientesdeloscentrosdeatenciónprimariadeVilla

Olímpica yBarceloneta, somos conscientesquepodemos con ello incurrir enalgún

sesgo,peroporelmismomotivo,nuestropropósitoesquelainformaciónobtenidaen

estamuestrafueralomássimilaralamuestradelafasetres. Porelloutilizamosla

ecografíadeprimertrimestreparaincluirlaspacientes,comoharíamosenlafasetres.

6.2‐Codificacióndelosdiagnósticos:

Como ya se ha mencionado no poseemos una base de datos automatizada, los

diagnósticosymotivosdeconsultaestánintroducidoscomovariabletexto,noobstante

elserviciodedocumentacióndelcentrohaceelesfuerzoporcodificaralgunosdeellos,

sehizounintentodeanálisisautomatizadoperolacodificaciónnoerasuficientenise

adaptabaanuestrasnecesidades.Paraelfuturoseríadegranutilidadcontarconuna

herramientasimilarcomohanpodidousarotrosautores(25).

145

6.3‐Tipodeestudio:

Setratadeunestudioretrospectivo,siendoconscientesdelapérdidadecalidaddela

información, pero no nos era factible hacerlo prospectivo como otros autores

(14,16,19,20,29,32), pormotivos de tiempo, tampoco creemos que sin ser nuestro

objetivoprincipalfuerarentableelesfuerzo.Otrosmuchosautoresoptaronigualmente

porunestudioretrospectivo(11–13).

Estonosobligaarealizarunestudiosincontarconelconsentimientoinformadodelas

pacientes, en contra posición a otros autores(17), no obstantemuchos otros no lo

mencionanyhanaprobadoelrespectivocomitéético,aligualquenuestrotrabajo.

6.4‐Variables

Hemos utilizado variables comunes al resto de la literatura y que considerábamos

importantescomolacomorbilidad(enformadeantecedentesobstétricosyriesgodel

embarazo en nuestro caso) (17,21,26), edad, duración de los síntomas (26), etnia

(11,15,22,28),derivación(16–18,21).

Perohemosprescindidodeotrasvariablesmuyinteresantesquesihanutilizadootros

autores, pero que por ser el trabajo retrospectivo no han podido utilizarse:

turno(17,21,22,26), o nivel socioeconómico, tipo de trabajo (14,15,22,23,26–28),

tiempo de espera (26), soporte social (17,22,26), nivel educativo (26,27)acceso

deficiente(13),díadelasemana(13).Muchasdeestasvariablesenlamedidadelo

posiblefueronincluidasenelestudiodelafasetres.

Otros autores han utilizado ciertas variables que carecen de interés para nuestro

estudiocomolatemporalidad(18)oeltipodeseguromédico(11,15,18,28).

Otraposiblemejora,esquenohicimosunanálisisdecostescomootrosautores(11–

14,26–28)ounanálisisdelosmotivosparaacudiraurgenciasdadosporlaspacientes

(14,26,27).Perociertamenteseextralimitadelosobjetivosdelestudio.

146

Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposibles


1‐Diseño

Tras varias fases en la elaboración y validacióndel tríptico obtuvimosun ejemplar

definitivoquenossirvióparalaintervencióneducativadelafasetresdeltrabajo:

Lospasosseguidosfueron:

Revisióndematerialexistentepublicadosobreeltema.

Diseño y elaboración del tríptico por tres profesionales especialistas en

ObstetriciayGinecologíayconexperienciaenelcampo.

Revisión por cuatro expertos con sobrada experiencia en el campo de la

Obstetricia

Revisiónporpartedeunamuestradeembarazadasypuérperasdenuestraárea

DiseñoymaquetaciónbajolasdirectricesdelDepartamentodeComunicación

denuestrocentro.

Figura22:Trípticodefinitivo

147

Setuvieronencuentalaprácticatotalidaddelassugerenciasrealizadastantoporlos

expertosenObstetriciacomoporlaspacientesvoluntarias,algunasdeellasdecidimos

noconsiderarlascomohandecididootrosautores(47).

Nosetuvieronenconsideraciónlossiguientescomentariosdelosexpertos:

‐El escape de orina o heces debería consultarse al ginecólogo, no tuvimos en

consideración este comentario ya que consideramos que si esta sintomatología

aparecíayeraconsultadaalamatrona,estáderivaríaalapacientealginecólogo,sin

detrimentodelasaluddelapaciente,yqueríamosincidirenlaideadequenosetrata

deunasintomatologíaurgentesinoqueesalgonormaldurante losprimerosmeses

traselparto.Sólounodelosconsultoresnoshizoestarecomendación.

‐Senossugiriócambiarelconcepto“elbebenoseenganchaalpecho”porelde“no

mama”,consultamosestetérminoconalgunadelasgestantesquerevisaroneltríptico

posteriormente,yaqueeltérmino“engancharsealpecho“esampliamenteutilizadoy

creemosquehacereferenciaaliniciodelalactancia,mientrasquemamarabarcaotras

problemáticasdiferentes.Decidimosfinalmentedejareltérminooriginal.

Alaspacientesvoluntariasselespreguntóquélesparecíalaidea,quélesparecíael

lenguaje y qué consideraciones generales querían hacer. En términos generales les

gustabalaidea,ypensabanquelesseríadeutilidad.Mástardeselesinstóaleerpunto

porpuntoparaquehicieransugerenciasdelosqueconsideraranpertinentes.Muchos

desuscomentariosfuerondirigidosalaeliminacióndevocabulariotécnico,cuestión

ampliamenteseñaladaenla literaturarevisada(44). Otrasañadieronalgúnsíntoma

quefuetambiénconsiderado.

Conrespectoalosaspectosdediseñoymaquetaciónnocontamosconexpertosenla

materiaentrelosvalidadoresalosqueconsultamos,comosugierenotrosautores(50),

pero si contábamos con estrictas directrices por parte del Departamento de

Comunicacióndelcentroqueactuócomoasesorencomunicación.

LaliteraturarecomiendaformatoA5(44)peronosvimosobligadosasubstituirporA3,

aunquerealmentelacantidaddeinformaciónquedebíamosincluirnohubieracabido

enesteformato.

148

La fuente utilizada fue tamaño 12, tal y como recomiendan lamayoría de autores.

(37,49)

Utilizamosmínimostoquesdecolorcomoestárecomendado(49),aunquenoshubiera

gustadoincluirfotosoilustraciones,comotambiénserecomienda(35,49), perono

pudoserporcuestióneconómicaydeespacio.

Por razones similares no pudimos incluir tablas ni frases en forma de pregunta

/respuestacomoserecomienda(42,49).

Muchos autores utilizaban elmétodo ” fog” que recomienda frases cortas, palabras

cortasypocasfrases(46)perodadalainformaciónquedebíamosincluirloúnicoque

intentamosesdarlelamáximasencillezalosconceptos.

Remarcaremostambiénquecomoserecomienda,nuestromaterialfueacompañado

deunabreveexplicaciónoral,ynuncapretendiósustituiralainformaciónquedaban

losprofesionalesqueatiendenalasgestantes(44).

Si revisamos el interesante checklist que nos sugiere Coultar et al (39) para la

validación de material escrito, pensamos que podemos estar satisfechos: hemos

incluido a los pacientes en el proceso, conocemos la población diana a la que irá

dirigido,hemosinvolucradoalosexpertos,sustituimoslarevisióndelaliteraturapor

unmaterialyaoficializado,hemosconsideradolosgastos,yhemosconsideradocomo

seibaadivulgar.

Delmismomodocumplimoscadapuntoatenerencuenta,talycomosugiereelmétodo

deBernieretal(35).

‐ Tenemos un propósito, unameta, conocemos a nuestra audiencia, y nuestro

objetivo

‐ Enlafasedediseñohemoscuidadoelcontenido,hemosintentadoorganizarlo

confrasescortas,títulos,organizadores,colores,etc;sehaescritoenprimera

persona,(nosehapodidousarelsistemapregunta/respuestanisehanpodido

darejemplos),lasfrasesylaspalabrassehanintentadoacortar,ysehacuidado

la parte gráfica con las consideraciones dadas por el Departamento de

Comunicación.

‐ Sehaobtenidoelfeedbackdeungrupopequeñodepacientes.

‐ Sehaestudiadolavíadedistribución.

149

2‐Lengua:

Se escribió el texto en las dos lenguas oficiales de nuestro medio: el catalán y el

castellano,elbilingüismolomarcanlasnormasdelcentro.

Cabríaexplicarporquénosetradujoadiversosidiomas,envistadelasnumerosas

nacionalidades detectadas en la fase uno del estudio, en la que se halló que

aproximadamenteel60%denuestraspacientessonextranjeras,yquesóloel55%son

dehablahispana.Elmotivofundamentalfueeconómico,yaquecadalenguarequeriría

untraductor,unavalidaciónporpacienteshablantesde la lenguaencuestiónyuna

nueva impresión.Noobstante en la bibliografía consultada se observannumerosos

autoresquelohacendelmismomodo(40,49).

3‐Poblacióndiana:

Seutilizaronsóloembarazadasypuérperasyaquediversosautoreshandemostrado

que,cuandolainformaciónestrascendenteparaelvalidador,estedaresultadosmás

positivosyprestamásatención(40,49),yademássemejoralaefectividaddelobjetivo

delainformaciónmédicaescrita(39).

4‐Métododeelaboración/validación:

4.1‐Investigadorprincipal:

Hemos observado como en algunos estudios la validación la lleva a cabo un

investigadordiferentedelqueluegorealizarálaintervenciónconelmaterialdidáctico;

deestemodoconsiguenreducirsesgos(58).Ennuestrocasonopudoserasí,aunque

laintervenciónpropiamentedichafuerealizadaporvariosinvestigadores,peroentre

ellosseencontrabaelinvestigadorquehabíaparticipadoenlavalidación,ymástarde

elseguimientodelefectodelaintervenciónlohizoelmismoinvestigador.

4.2‐Eleccióndelmétododevalidación:

Nosehanencontradoenlaliteraturaejemploslosuficientementesimilaresalnuestro,

asíquegeneramosunmétodopropiodevalidación.Unostratabandevalidarpanfletos

sobre fármacos (40,42), otros sobre diversas patologías (37,38,44,49), sólo uno de

150

ellos estaba dirigido una usuaria similar a la nuestra y probablemente incluía

informaciónsimilar(50).

Hemosdemencionarlasencillezenmuchosaspectosdenuestrométodo,elegidoasí

porcuestioneslogísticasyeconómicas.Estetrabajoestabaenglobadoenunproyecto

de tesis doctoral con una limitación temporal, además de que la elaboración y

validacióndeltrípticonoeraelobjetivoprincipal,sinounsecundario.Algunosautores

hanutilizadométodosmuysimilares(50).

Porotraparte,encontramosgruposquenovennecesarialavalidacióndematerial(57)

yutilizabanalgunosimilar.

4.3‐Métodoabiertovspreguntascerradas:

En cuanto a la validación con pacientes sabemos que existen otros métodos de

validaciónprobablementemásobjetivosypormenorizados,comoaquellosqueutilizan

cuestionarios(35,40,47,49),estossonmásdirigidosycaenmenosenlasubjetividad,

no obstante, otros autores presentan trabajos de calidad utilizando métodos más

abiertosysimilaresalnuestro(44,50).

Algunosenvíanestoscuestionariosporcorreo(38),ganandolaobjetividadquedanlas

preguntasdirigidasperoperdiendoparticipación.

Otros, presentan modificaciones más sencillas de farragosos métodos basados en

largoscuestionarios(42).

Optamos por unmétodomás sencillo y de tú a tú, porque lo consideramosmenos

complejorápidoyeconómico.

4.4‐Contenidodelmaterial/expertos:

Enalgunos trabajos se remarcael interésderealizarunarevisiónsistemáticade la

literaturasobreeltemaqueversaelmaterialdidáctico(39),nosotrosconsideramos

quedebíamosutilizarunmaterialdidácticosimilaralyaoficializadoennuestromedio,

yqueestábasadoenunacorrectarevisióndelaliteratura.

Enladescripcióndealgunosmétodosseoptaporlaelaboraciónporpartedeunsolo

grupodeexpertos enelmaterial, nosotrosoptamosporunadoble validación, tal y

comolohanhechootrosautores(47),porpartedelosinvestigadoresespecialistasen

obstetriciayporunosvalidadoresexternosconmásexperiencia.

151

4.5‐Númerodeparticipantes:

Ciertos autores han utilizado el método de validación múltiple por pacientes,

entregandoavariosgruposversionessucesivasdelainformaciónescrita(47,49).

Paraotrosgruposeltamañodelapoblaciónalaqueselespedíaparticipareramucho

mayor(38,40),otroseramássimilaralanuestra(50).

Nuestramotivaciónfuedenaturalezaeconómicaabaladaporlaliteratura.

4.6‐Valoracióneconómica:

Algunosautoresapuntanestaconsideracióneconómicacomodevitalimportanciaala

hora de tomar decisiones en la elaboración, maquetación o distribución de la

informaciónmédicaescrita(39).Nohicimoslaremuneraciónalosparticipantesque

pueden permitirse otros autores(49). Como ya hemos explicado era un punto

importanteennuestrotrabajo.

5‐Limitaciones

El tríptico que generamos ha sido utilizado únicamente como herramienta para la

intervencióneducativaquequeríamoshacer.Fuevalidadoporexpertosypacientes

paraestefin.Peroefectivamenterevisandolaliteraturasobreeltemapodríamoshaber

estudiadoaspectosmuyinteresantesquedejamosdeladocomoson:lacomprensión

delainformación,pasandotestantesydespuéssobrelosconocimientosaportadospor

el tríptico, o la memoria a largo plazo, haciendo estos mismo test en otro

momento(35,36).

Otros estudiaron la ansiedad que genera la información recibida, hipotéticamente

podríamospensarqueeltrípticogeneraunestadodealertaenlagestantequepodría

tener un resultado contraproducente en el número de visitas, algunos autores han

estudiadoesteefectollegandoalaconclusiónqueporelcontrarioposeerinformación

sobreunacontecimientoantesdequeestesucedareducelaansiedadsobreelmismo

(38,47).

Estos podría ser motivo de otros trabajos, pero actualmente consideramos que se

extralimitadelobjetivodenuestroproyecto.

152



1‐Resultadosprincipales:

Seincluyeronfinalmenteenelgrupodecontroles200pacientesyeneldecasos176,

delasqueseanalizaronrespectivamente396y323visitas,estosupusounamediade

1,98visitasporpacienteenelgrupodeloscontrolesy1,84visitasporpacienteenel

deloscasos.

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de

ecografía:requirieronmásecografíasloscasos.Deestosresultadospodemosinferir

queentreloscasoslasvisitassonmásadecuadasobjetivamente,aunquecomoyaseha

comentado esta prueba diagnóstica es ampliamente utilizada en un servicio de

urgenciasdeGinecologíaysupodercomoherramientademedicióndelaadecuación

podría quedar en entredicho. No obstante, este efecto de “abuso” de la prueba

complementariasedaráporigualencasosycontroles.

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el nivel subjetivo de

adecuación, lanecesidadde ingreso,de sedimentourinario, analítica,nide registro

cardiotocográfico.

Enelanálisisacortoplazoseobservarondiferenciasestadísticamentesignificativasen

elrequerimientodeanalítica,siendomássolicitadaenenelgrupodecontrol,paralo

quenoencontramosningunaexplicación,posiblementeydadoeltamañodelamuestra

podríadeberseaunacasualidadestadística.Nosehallarondiferenciasencuantoal

niveldeadecuación,orequerimientodeingreso,sedimento,registrocarditocográfico

oecografía.Paraestosúltimosanálisislamuestraseredujoenaproximadamenteun

tercio,probablementeeltamañomuestralenestecasonoessuficiente.

Serealizóesteanálisisacortoplazoteniendoencuentalasvisitasgeneradasdentrode

losprimeros90díasdehaberseentregadoeltríptico,puesenlaliteraturarevisadase

demuestraunefectoolvidodeestetipodeintervencioneseducativas(33,54,59–61),

153

pero sabemos que esto hace que la población se reduzca y perdamos potencia

estadística.

Aunque realizamos unmínimo análisis de la frecuentación de nuestras pacientes a

urgencias,nuestroprincipalanálisissebasaenlaadecuacióndelasvisitas,pensamos

queesunpuntoapotenciardenuestrotrabajo,puestoquelaadecuaciónaportauna

informacióndelacalidaddelasvisitasquenonosdalafrecuentación,sibienescierto

que en muchos estudios equiparan la alta frecuentación o la reconsulta a la

inadecuación(33,53),estopodríaserunaaproximaciónalproblema,perocreemosque

haciendounanálisisenprofundidaddelaadecuaciónnosacercamosmásalarealidad

delmismo.

Bajo la hipótesis de que educar a nuestras gestantes sobre cómo actuar ante los

síntomasdesuembarazopuedereducirlasvisitasaurgenciasnoadecuadas,sediseñó

unaintervenciónqueconsistíaenentregarlesuntrípticodondeseles informabade

quéhacerencasodepadeceralgúnsíntomaduranteesteestado.

Hemos determinado cual ha sido el impacto que tenía esta sencilla intervención

educativa, que era nuestro objetivo principal, con resultados no significativos. Ya

conocemoslaeficaciadelaintervenciónquehasidoaparentementenulaencuantoa

númerodevisitasoniveldeadecuacióndelasmismas.Nohanaumentadoelnúmero

devisitasadecuadasnihandisminuidoeldeinadecuadas.

Comoyarevisamosenelapartadodeintroducciónexistennumerosasestrategiasque

tienencomofinlareduccióndelasvistasinadecuadas,muchasdeellasdeunagran

complejidadygastoeconómicosubyacente(33,59–61).

Existentambiénnumerosasestrategiasdemejorade lasaludquetienencomobase

alguna intervención educativa. Algunas sólo evalúan los conocimientos adquiridos

(59–61,65,66)loqueresultaobviamenteeficaz.Otrastieneunagrancomplejidad(62).

Deentrelostiposdeintervencióneducativadestacanlasintervencionesgrupales,más

baratasperomenoseficaces(55,67,68)ylasindividuales,máscarasperoquegeneran

mejorrelaciónmédicopacienteymayorsatisfacción.Éstaspuedenseraisladas(70)o

unidasaunaexplicaciónoralcaraacara(33,54,55,57,58,62,65,66)

154

Algunaspretendenreducirlasvisitasinadecuadas,comonuestrotrabajo,aunquecon

estrategiasmáscomplejasycostosas(63,70).

Muy pocas tiene como población diana a la mujer (65–68) y menos a la mujer

embarazada(69).

Ningunohautilizadounaintervenciónsencillayeconómicaconelobjetivodemejorar

laadecuacióndelasurgenciasgeneradasporlasembarazadas.

Asípues,pensamosquenuestroestudioposeevariasventajasrespectoalosquehan

evaluadootrasestrategias:

‐ Posible rentabilidad, ya que el sujeto es la mujer embarazada, como han

apuntadoalgunosautores(69)setratadeunmomentoidóneoenelquelamujer

vaatenervarioscontactosconprofesionalessanitariosyvaaestarinteresada

másquenuncaporsusalud.

‐ Setratadeunaintervenciónbaratacomparadaconotrasestrategiasmáscaras,

como aquellas que utilizaban promotores de salud con múltiples funciones

(54,55)yseguraparalasaluddelapaciente,comodemuestranotrosestudiosy

elnuestropropio(57,67),ademásdesatisfactorioparalospacientes(59–61)que

sesientenmejorinformadosyatendidos.

‐ Intervención individual que ha demostrado mejora en la relación médico

pacienteunidaaunaexplicaciónoral,talycomoestárecomendado(44).

Pero como ya hemos dicho no conseguimos el impacto deseado. En la literatura

encontramos varios trabajos que sí demostraron eficacia, por ejemplo los que

evaluabanlosconocimientosantesydespuésdeunaintervencióneducativa.Eneste

casopensamosquelavariableobjetivoerarelativamentefácildeconseguir,comoson

los trabajos de Smith et al o Witakeret al , que demuestran un aumento de los

conocimientos sobremétodos anticonceptivos en pacientes sometidas a un aborto,

pero no evalúan si estos conocimientos tiene una repercusión real reduciendo las

interrupcionesdelembarazooenelaumentodelusodelDIUrespectivamente;oel

trabajo Gibbs, que demuestra como los pacientes saben más sobre los fármacos

evaluados,sinembargonoconsiguedemostrarqueaumentelacumplimentación(59–

61,65,66).

155

Ciertamente, nuestro trabajo podría haberse enriquecido de un estudio sobre los

conocimientosdenuestraspacientesantesydespués,peroconsideramosquenuestro

objetivotienemayorrepercusiónenlaclínicadiaria.

AlgosimilarocurreconeltrabajodesarrolladoporJacksonengestantes,enelquesí

demuestra eficacia en el incremento de hábitos saludables, pero no consigue una

reducción del incremento de peso durante el embarazo, concluyendo que

probablemente existan muchos factores que influyan en éste, de forma similar

ocurriríaconnuestrotrabajo,dondemuchosotrosfactoreshanestadoinfluyendoen

laadecuacióndelasvisitas,ylaintervencióneducativanohatenidorepercusiónen

ellos(69).

Otrosestudioshanfallado,igualqueelnuestro.EselcasodelestudiosdeRyding,que

trabajabatambiénconpuérperas(67);ohandemostradounaeficaciasóloparcialen

lamejoradelaintencionalidaddedejarelalcohol,peronoenunareducciónreal(58).

Otros con intervenciones muy sencillas como la nuestra han conseguidos buenos

resultados,quizásconobjetivosmásmodestos,comodisminuirelusodeantibióticos

paralabronquitis(57).

Encuantoalintentodereduccióndelasvisitasinadecuadaslosresultadossedividen

enpositivos(55,62)ynegativos(33,70),peroconestrategiasmuchomáscomplejasy

costosas.

Dehaberdemostradoeficacia,poseeríamosunaherramientaválida,eficazybarata.

Porotraparte, el hechodenohaber conseguidonuestropropósito almenosnoha

resultadoeconómicamenteimportante.

156

2‐Estudiodehomogeneidad:

En cuanto al estudio de homogeneidad, objetivó que las variables que habían

demostrado influir en el nivel de adecuación en la fase uno del estudio fueron: los

antecedentesdehijosfallecidos,elnivelderiesgoylaedadgestacional,mostrándose

equiparablesenambasramas.

Seencontrarondesequilibriosenelcentrodelparto,laedaddelapacienteyelApgar.

Estasdosúltimascarecíanderelevanciaclínicadadalaescasadiferencia.

Elcentrodeparto,podríahaberrepresentadounproblemayaquepodíamospensar

queaquellaspacientesqueeligenparirfueradesucentrodereferencia,podríanelegir

servisitadasdeurgenciaenotroscentros.Enelanálisismultivarianteestavariable

desaparece,porloqueelsesgoquedacontrolado.

3‐Estudiobivariadoniveldeadecuaciónsubjetivovsobjetivo:

Seobservaunaasociacióndirectamenteproporcionalentrelanecesidaddeingreso,el

requerimientodeanalíticayelderegistrocardiotocográfico,loquedemostraríaque

estasvariablessonunbuenpredictordelaadecuacióndelasvisitas,aunqueconuna

relevanciaprácticarelativa,puestoqueesinformaciónqueconocemostraslavisita.Si

buscamos una estrategia para reducir estas visitas inadecuadas nos será demayor

utilidadconocerlaadecuacióndelavisitapreviamentearealizarla,conelmotivode

consulta.

El requerimiento de la ecografía demostró una asociación inversa, es decir mayor

requerimiento en las visitas medianamente adecuadas e inadecuadas, que en las

adecuadas.Estoprobablementeseexplique,comoyacomentamos,porqueexisteun

abusode laecografíaen lasurgenciasdeginecología,yaqueserealizaa lapráctica

totalidaddelaspacientesembarazadas,yquizásnoloprecisen.

En el caso del sedimento urinario, en muchas ocasiones se les solicita tomar una

muestrasinhaberleshistoriadopreviamente,silaenfermeraprevéqueseránecesario

oqueelperiododeesperadelavisitasepresumalargo,esdecirqueenunporcentaje

157

quedesconocemospodríaprescindirsedeestaprueba.Podemosconcluirqueninguna

delasdosvariablessonbuenaspredictorasdelaadecuacióndelasvisitas.

4‐Multivariante:

En el análisis bivariado preliminar se hallaron diferencias estadísticamente

significativasen:

‐ Centro del parto: parían más en el hospital del Mar aquellas pacientes que

habíanrealizadovisitasadecuadasomedianamenteadecuadas,laexperiencia

deunavisitaadecuadapodríafidelizaralapacientequeluegoelegíaparirenel

centro.

‐ Lasvisitasadecuadasteníanlugarconmásfrecuenciaporlamañanayporla

noche,deacuerdoconlaliteratura(17,21,23,26),probablementeporefectodel

horariomatutinoomatutino/vespertinodeloscentrosdesaludy/oporquelos

pacientesnodeseanperderhorasdetrabajonisueñoporvisitasquenoson

realmenteurgentes.

‐ Comoenlafaseunodelestudio,amayoredadgestacionalexistíaunatendencia

alasvisitasmásadecuadas.

Trasrealizarelanálisismultivariado,sóloelmomentodelavisitaylaedadgestacional

demostraronserfactoresderiesgo.

Traselanálisisdehomogeneidadyelmultivalentequedancontrolados losposibles

sesgosdelestudio,comohacenlosotrosestudiosanalizados,ymejorandolacalidad

deunodelosestudiosmássimilaralnuestroquenorealizabaanálisismultivalente

(70).

5‐Estudioprospectivoaleatorizado,caso‐control:

Enlasrevisionesconsultadassobreeltema:estrategiasparalareduccióndelasvisitas

aurgencias(30,45);seconcluyequefaltaacuerdoencuantoalaterminologíaysobre

todoenqueexistenescasosestudiosdecalidad.Creemosquenuestroproyectoalser

prospectivoyaleatorizadoadquiereestacalidadnecesariaparallegaraconclusiones

dealtoniveldeevidenciacientífica,siempreteniendoencuentaciertaslimitaciones

queseguidamentediscutiremos.

158

Por otra parte, nuestro trabajo mide la posible eficacia de una estrategia única y

sencilla, un tríptico informativo, sobre un grupo acotado de población: gestantes y

puérperasdenuestraáreadesalud.Pensamosqueelhechodereducirlavariabilidad,

tantodelaintervencióncomodelapoblacióndiana,nospermiteextraerconclusiones

sintenerencuentalagrancantidaddevariablesquehandecontrolarotrostrabajos,

reduciendodeestamaneralosposiblessesgos(33,54,55).Sabemosporelcontrario

que la sencillezde este tipode intervención reduce lasposibilidadesdeéxitode la

misma.

Nuestroproyectoesmáscompletoquemuchosdelosrevisados,puestoquerealizamos

un análisis pormenorizado basal de la frecuentación y adecuación de las visitas de

nuestraáreaynosencargamospersonalmentedelavalidacióndelmaterialdidáctico

quevamosautilizar,sóloequiparablealtrabajoquerealizóGarcía‐Talaveraetal(62).

En cuanto al método de aleatorización que hemos utilizado, podría parecer poco

ortodoxo,peropensamosqueestamosigualmenteasegurandolaaleatorizaciónalazar,

puesto que la secretaria que distribuye las visitas en las diferentes salas no sigue

ninguna norma y lo hace de forma azarosa. Otros trabajos utilizan métodos no

computarizadoscomoelnuestro,peroquealigualqueélgarantizanlaaleatorización,

comoelegirentreparesoimpares(58)yotrosnoeligenelgrupoalazar,perdiendo

de esta manera potencia estadística o incluso incurriendo en un posible sesgo:

eligiendocontrolesentre losqueno respondíanal teléfonocuando laentrevistade

seguimiento era telefónica (55); en un horario determinado en el que no estaba el

investigadorprincipal(20)oeligiendoloscontrolesentreaquellospacientesqueno

deseabanparticiparenelestudio(53).Otrossimplementenoutilizabangrupocontrol

(54).

6‐Pérdidas:

Ennuestrotrabajonocontamosmásqueconunapérdida,encontraposiciónaotros

trabajos (53,55,66), probablemente porque la colaboración que se solicitaba a las

pacienteseramuysencillaynolessuponíaningúnesfuerzo.Estoaumentalacalidad

denuestrasconclusiones.

159

7‐Investigadorprincipalúnico:

Como punto fuerte del proyecto queremos apuntar que en esta última fase, para

mejorarlacalidaddelestudio,elinvestigadorprincipalfueúnico,encontraposicióna

la fase uno, en la que incluimosdos investigadoresmás, puesto que el volumende

visitasaanalizareramayor.

8‐Variables,mejoríasconrespectoalafaseunodelestudio.

Altratarseestafasedeunestudioprospectivo,pudimosanalizar lascarenciasdela

fase uno y subsanarlas añadiendo variables como: tipo de trabajo, estado civil,

momentodelavisita,díadelasemanaytiempoquerequiriólavisita.

Igualmente, tras el análisis preliminar de las 100 primeras pacientes incluidas,

añadimosotrasvariables:

‐ Deseguridadparaelcontroldelosresultadosperinatales:tipodeparto,lugar

delparto,phdecordón,Apgarypesodereciénnacido.

‐ Variablesparaelcontroldelaadecuaciónmásobjetivascomolanecesidadde

pruebas complementarias o de ingreso. A imagen de otros estudios (11–

14,17,18,21), y considerando que en nuestro caso algunas de las pruebas

complementarias carecían de valor, puesto que se realizaban a casi todas las

gestantes,comolaecografía,oserealizabandemanerapreventiva,enaquellos

momentosenlosquesepreveíanesperasprolongadas.

6‐Limitaciones:

6.1‐Tamañomuestral:

Comoya se comentóenel apartadodematerial ymétodoel tamañomuestral vino

marcadoporlaacotacióndeltiempoparalarealizacióndeltrabajo,teniendoencuenta

que éste constaba de tres fases y formaba parte del proyecto de tesis doctoral a

entregarenunafechadeterminada,aunquesiemprecerciorándonosdequeeltamaño

eraavaladoporlaliteratura.

160

Deestamaneracalculamoseltamañomuestralconrespectoalaspacientesquepodían

serincluidasporlaunidaddeecografíaenunosseismeses,paraluegopodercompletar

el seguimiento de cada una durante nueve meses. En principio precisábamos un

tamañoentre170y230pacientes,quecoincidíaconotrostrabajosrevisados(53,58)

y teniendo en consideración que nuestro estudio estaba mucho más acotado en

númerodevariablesacontrolar.

Comotambiénsehaexplicado,serealizóunanálisispreliminarconlas100primeras

inclusiones y algunos meses de seguimiento, que arrojaba unos resultados muy

prometedores;estosfueronutilizadospornuestroconsultorestadísticoparavalorar

nuevamenteeltamañomuestral,siendorecalculadoa103pacientesporrama,porlo

tantonuestrocálculoestabasobrestimado.

Finalmente nuestros resultados no han demostrado diferencias estadísticamente

significativasentreelgrupocasoyelgrupocontrol.Probablementeincurrimosenel

error de realizar un análisis preliminar con un porcentaje del seguimiento muy

reducido,dondeprobablementeincluimosaalgunapacientemuyfrecuentadoraenel

grupo control que desniveló falsamente la balanza de resultados. Por lo tanto este

cálculodeltamañomuestralesfalsamentereducido,aunquefinalmenteincluimoscasi

eldobledepacientescalculadassobreestosresultados,realizandounesfuerzoañadido

trasdarnoscuentadequeperdíamosdemasiadaspacientes.

Siempre cabrá la crítica de que el tamaño muestral no era suficiente para sacar

conclusionesperopensamosquepor lo sencillode la intervención, loespecificode

nuestra población diana y los esfuerzos que se hicieron para subsanar el error, la

probabilidaddequeestofueraasíerabaja.

6.2‐Enmascaramiento:

Otralimitacióndenuestrotrabajoesquenoexisteenmascaramientocomotal,esdecir,

queelinvestigadorquerealizalaintervencióneselmismoqueevalúasilasvisitasson

adecuadas o no. Esto no ha sido tampoco considerado en la literatura revisada.

Podríamosestarincurriendoenunsesgodeobservador,noobstante,erancuatrolos

colaboradoresqueentregabanel trípticoy sólounodeellosevaluaba lasvisitas; la

161

evaluaciónsehacíasiguiendounaguía.Porloquepensamosqueesteposiblesesgo

quedaríadiluido.

6.3‐Idioma/Comprensión:

Enestetrabajo,pormotivosprincipalmenteeconómicosydetiempo,sehautilizado

una población exclusivamente hispanohablante, esto podría conllevar problemas

éticos, además de que aparta los resultados de la población real de nuestra área

sanitaria,enlaquelapoblaciónnohispanohablanteesunporcentajenodespreciable.

Este recurso ha sido utilizado enmúltiples estudios (58,67,69), en otros no lo han

tenidoencuenta(53,70),destacandoelcasodeRectoretal,enelquepensamosque

han incurrido en un posible sesgo al no considerarlo. Cuentan con una población

desfavorecida en la que, probablemente, se hallen muchos hispanohablantes que

puedennoentenderelinglés,yentreganunlibroinformativosobreelmanejoencasa

de las urgencias, si bien les envían también una carta dándoles la posibilidad de

entregarloenotroidioma,peronorecibenningunapeticiónapesardetrabajarcon

unapoblaciónengranparteextranjera.

Nosotrosoptamosporimprimireltrípticosóloenlosdosidiomasoficialesporfaltade

recursos,eliminandoporlotantoatodalapoblaciónquenopudiéramosasegurarque

loentendiesen.

Si bien es cierto que en un principio intentamos incluir aquellas pacientes no

hispanohablantesperoquedemostrabanunconocimientoampliode la lenguaen la

entrevistadentrodelgrupocontrol.Mástardedecidimoseliminarlasparahacer las

dosramas lomáshomogéneasposible,nopodíamosasegurarelconocimientode la

lenguaenlaspacientescontrol,ylosgruposquedaríanmuydesequilibrados,sabiendo

queconlapoblaciónextranjeraencontraímaostambiéndiferenciasdetipoculturaly

nosólolingüísticas,quenopodíamoscontrolar.

En conclusión, asumimos al menos dos limitaciones: estbamos perdiendo potencia

parainferirnuestrosresultadosyhabíamoshechoungastoderecursosinnecesario;

peroaunasípensamosqueeranecesariotomarestadecisión,paracontrolarposibles

sesgosyparaahorrarrecursos.

162

Otra posible solución a este conflicto hubiera sido analizar la comprensión de la

información,unavezentregada,comohacenotrosautores(66),peroseapartabade

nuestroobjetivoyhubierarequeridomásrecursos.

6.4‐Deficienciasenelseguimiento:

Como otros trabajos (53) no hemos hecho un seguimiento de las visitas fuera de

nuestrocentro,yaquemuchaspacientesrealizabanelseguimientoypartoencentros

privados,a los cualesno tenemosacceso.Optamosporno tenerencuentaninguna

visita a urgencias realizada fuera del Hospital del Mar. Por el contrario, hemos

intentado hacer un seguimiento de los resultados perinatales, puesto que estos sí

suelen constar en laHistoria Clínica Compartida de Cataluña aunque el parto haya

tenidolugarenuncentroprivado.Pensamosqueestonosuponeunproblemayaque

contamosconungrupocontrolconigualescaracterísticas.

Muchosotrostrabajosnomencionanestasparticularidades.

6.5‐Exclusióndelosabortos:

Reconocemosenesteapartadonuevamenteuna limitacióneneldiseñodelestudio,

estaexclusióndebíahaberserealizadoenlafasedeinclusióncomohacenotrosautores

(69)ynotrashaberrealizadotodoelseguimiento,paraahorrarrecursospersonales.

Los investigadores excluían a aquellas pacientes de las salas donde se recogían los

casoscuandoerandiagnosticadasdeunaborto,sinembargonoseexcluíanenelcaso

deloscontrolesyaquelainclusióneramásautomatizada.Paraquelosgruposfueran

homogéneossehizoaposteriori.

6.6‐Historiasclínicasincompletas:

Reconocemosqueenalgunaocasiónhemostenidoproblemapararecopilardatosde

lashistoriasclínicas,sobretodoenelcasodeinformaciónreferentealaprofesiónde

lagestanteyasuestadocivil.

Sinembargo,pensamosquepusimoslosmediosparasubsanarlo,realizandomúltiples

llamadas de atención a los residentes que cumplimentaban estas historias clínicas.

Aunqueno fueroneficaces, ydebidoa esto, incluso llegamosa suprimir la variable

163

estadocivil,porelelevadonúmerodepérdidas.Apesardequeestavariableeraun

posiblefactorderiesgoenotrosestudios(17,22).

6.7‐Eliminacióndeáreassanitarias:

Reconocemos que al eliminar las áreas de los centros de salud de Villa Olímpica y

Barcelonetareducimosnuevamentelacapacidaddeinferenciadenuestrosresultados,

perofueunadecisióntomadanuevamenteporcuestioneslogísticas.Noobstante,alser

unestudiocomparativoentrecasosycontroleselproblemareducesumagnitudcon

respectoalaprimerafase.

6.8‐Momentodelainclusiónyperiododeseguimiento.

Elhechodeelegirlaecografíadeprimertrimestrecomomomentodelaintervención,

nosobligóaperderelseguimientodecasitodoelprimertrimestredelagestación,y

porlotantoperdimosoportunidaddequelaintervencióndemostraráeficacia.Estose

sopesó en elmomentodel diseñodel estudioperodesechamos la idea, puesto que

teneraccesoalaspacientesantesdeesemomentonoseraprácticamenteimposible.

6.9‐Pacientesremitidas:

Comoyasehaexplicadoenladiscusióndelafaseunoseoptóporeliminarlaspacientes

remitidasdelanálisisgeneral,sedieroncomovisitasadecuadaspersecómoenotros

delosestudiosrevisados(19,21,29).

165

7‐Conclusiones

167

7‐Conclusiones

1‐Lamedia de visitas a urgencias por gestante fue de 2,61 durante su embarazo y

puerperio(mediana2,rango(1‐21)).

2‐Cuatrodiagnósticosalaltasuponenel64,2%delosdiagnósticos:trabajodeparto,

gestaciónnormoevolutiva,infeccióndeltractourinarioinferiorypródromodeparto.

3‐Seis motivos de consulta suponen el 69,7% de los motivos: Dinámica uterina,

metrorragia,hidrorrea,dolorenhipogastrio,dolorabdominalysíndromemiccional.

4‐Consideramos que los motivos de consulta eran adecuados en el 38,9%,

medianamenteadecuadosenel46,7%ytotalmenteinadecuadasenel14,4%.

5‐El11,6%fueronremitidasporotrosprofesionales

6‐El5%delasvistasfuerongeneradasporpuérperas.

7‐De las visitas generadas por puérperas se consideraron adecuadas el 33,8%,

medianamenteadecuadasel41,6%einadecuadasel24,7%.

8‐Laspacientesconantecedentesdealgúnhijofallecidooconunriesgogestacional

máselevadotendíanadistribuirsusmotivosenlosgruposdemedianamenteadecuado

einadecuado,aunquesóloresultosermarginalmentesignificativo.

9‐Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en

gestacionesmásevolucionadasymenosadecuadosenaquellasmástempranas.Esta

asociaciónsehadeconsiderarteniendoencuentaelfenómenodescritoenladiscusión:

menorseguimientoenlaprimeramitaddelagestaciónydiferenciaentrediagnósticos.

10‐Seelaboróyvalidóuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasquepuede

presentarunagestanteyadondedebenacudiraconsultarlos.

11‐Laeficaciadelaintervenciónhasidoaparentementenulaencuantoanúmerode

visitasoniveldeadecuacióndelasmismas.

12‐No han aumentado el número de visitas adecuadas ni han disminuido el de

inadecuadas.

168

11‐Nosehallódiferenciassignificativasenlafrecuentaciónaurgenciasentreambos

casos,siendode1.83visitasdemediaparaambosgrupos.

12 ‐Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de

ecografía,requirieronmásecografíasloscasos.

13‐Nosehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasenelnivelsubjetivode

adecuación, la necesidad de ingreso, de sedimento, analítica, ni de registro

cardiotocográfico.

14‐ En el análisis a corto plazo se observaron diferencias estadísticamente

significativasenelrequerimientodeanalíticaensentidoinversoalesperadoqueno

podemos explicar. En el análisis a cortoplazono seobservaronmásdiferencias, la

herramientanopareceserefectivatampocoacortoplazo.

15‐Lasvisitasadecuadasteníanlugarconmásfrecuenciaporlamañanayporlanoche.

Amayoredadgestacionalexistióunatendenciaalasvisitasmásadecuadas.

169

8‐Líneasdefuturo

171

8‐Líneasdefuturo

Aunquenohemospodidodemostrarquenuestraherramientafueraefectiva,sihemos

puestoderelevancialaimportanciadeestasvisitasinadecuadasaurgencias.Quizás

habríaqueponerenmarchaotrosproyectosmáscomplejosparareducirlas.Yasean

denaturalezaeducativa,aprovechando lareceptividadde lapacientegestante,ode

cualquierotraíndole.

El tríptico que generamos ha sido utilizado únicamente como herramienta para la

intervencióneducativaquequeríamoshacer.Fuevalidadoporexpertosypacientes

paraeste fin.Perorevisando la literaturasobreel temapodríamoshaberestudiado

aspectos muy interesantes que dejamos de lado, como son: la comprensión de la

información,pasandotestantesydespuéssobrelosconocimientosaportadosporel

tríptico, o lamemoria a largo plazo, haciendo estosmismos test en otromomento.

Tambiénhubierasidoimportanteexplorarlasatisfaccióndelaspacientes.

Unavezdetectadoelprincipalmotivodeconsulta:“dinámicauterina”,asociadoalos

diagnósticos más frecuentemente hallados: “trabajo de parto” y “pródromos”

pensamosqueseríanunaexcelenteobjetivoparalarealizacióndeunaintervención.

Seríainteresantegenerarunaherramientaparareducirestetipodevisitas.

Comohemosexplicadoenmúltiplesocasiones,ennuestrapoblaciónencontramosun

porcentajenadadespreciabledepoblaciónextranjeraalaquepormotivoseconómicos

decidimosexcluirdeltrabajo,ellaspodríanserunabuenapoblacióndianaparafuturos

trabajos, tendríamos que considerar entonces la validación de una herramienta

multilingüeylaayudadeunmediadorcultural.

Comohaquedadodemanifiestolacodificacióndelosinformesclínicoscontribuiríaa

estudiosdeestetipo,ahorrandotiempoydinero.

173

9‐Bibliografía

175

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183

10‐Anexos

185

10.1ÍndicedeTablas

Tabla1:PoblaciónextranjeraenCiutatVella 27

Tabla2:PoblaciónextranjeraenSantMartí 28

Tabla3:Distribucióndelasprincipaleslenguasmaternasdelapoblación

inmigradaresidenteenCataluña

29

Tabla4:Cuadroresumenfactoresderiesgo 35

Tabla5:Cuadroresumenfactoresprotectores 36

Tabla6:Clasificaciónporpaísdeorigen 68

Tabla7:Nivelesderiesgodelagestación. 69

Tabla8:CuadroresumenNivelesdeAdecuación 70

Tabla9:Cuadroresumenvariableestadocivil 80

Tabla10Principalesmotivosdeconsulta 91

Tabla11Principalesdiagnósticos 92

Tabla12Edadgestacional,edaddelapaciente 93

Tabla13Origen 93

Tabla14Nivelderiesgo,antecedentesobstétricos 94

Tabla15Distribucióndelniveldeadecuaciónpororigen 95

Tabla16Distribucióndelniveldeadecuaciónpornivelderiesgodel

embarazo

96

Tabla17Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetosa

término

96

Tabla18Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetos

pretérmino

96

Tabla19Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesabortos 97

Tabla20Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedenteshijos

fallecidos

97

Tabla21:Principalescaracterísticasdelaspacientesentrevistadas.EGedad

gestacional;Tembarazosatérmino;Pembarazospre‐término;Aabortos;L

hijosvivos;FPformaciónprofesional

102

Tabla22:Comentariosgeneralesdelaspacientesentrevistadas 103

186

Tabla23:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndela

primeramitaddelembarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo

104

Tabla24:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndela

primeramitaddelembarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo

104

Tabla25:comentariosgenerales 105

Tabla26:Variablescontinuas:horasenurgencias,pharterial,pesoal

nacer,Apgar,edad

116

Tabla27:Principalesmotivosdeconsulta 119

Tabla28:Principalesdiagnósticos 119

Tabla29:Niveldeadecuación 120

Tabla30:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuación.RCTG

registrocardiotocográfico

121

Tabla31:Niveldeadecuaciónacortoplazo 122

Tabla32:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuaciónacorto

plazo.RCTGregistrocardiotocográfico

123

Tabla33:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativasdiscretas:

embarazosatérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos

124

Tabla34:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:ocupación,tipo

departo.

125

Tabla35:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:centro,Del

parto,riesgodelembarazo,momentodelavisita,edadgestacional

agrupada.

126

Tabla36:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:díadela

semana,medios

127

Tabla37:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativas:pesodel

reciénnacido,pharterialdecordón,mediaApgar,edadeldíadela

urgencia,edadgestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacionalenel

parto,tiempoenlaurgencia

128

Tabla38:AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesde

adecuaciónObjetivas:requerimientodeingreso,analítica,sedimento,

ecografía,RCTG(registrocardiotocográfico)

130

187

Tabla39:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.

Variablescuantitativasdiscretas:embarazosattérmino,pretérmino,

abortos,hijosvivos.

131


Variablescualitativas:ocupación

132


Variablescualitativas:tipodeparto,centrodeparto,riesgodelembarazo,

momentodelavisita.

133


Variablescualitativas:edadgestacionalagrupada,díadelasemana

134


Variablescuantitativas:pharterial,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,

edadgestacionalenlaurgencia,edadgestacionalenelparto,tiempoenla

urgencia.

135

189

10.2ÍndicedeFiguras

Figura1:organizacióndelserviciodeGinecologíayObstetricia 25

Figura2:NiveldeconocimientodelCastellanoydelCatalándelapoblación

inmigradaenCataluña;excluidalapoblaciónquetienecomolenguamadre

CastellanooCatalán.

29

Figura3:Hojainformativayconsentimientoinformadofase2 74

Figura4:Hojainformativayconsentimientoinformadofase3 85

Figura5:Niveldeadecuaciónenlapoblaciónbasal 90

Figura6:diseñooriginaldeltríptico 98

Figura7:segundodiseñotrasasesoríadeexpertos 101

Figura8:Trípticodefinitivoensuanversoyreverso 105

Figura9:textodefinitivodeltríptico 106

Figura10:análisispreliminar 107

Figura11:diagramadeflujodeexclusióndepacientes 108

Figura12:Variablescuantitativasdiscretas:abortos,hijosvivos 110

Figura13:Variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,

pretérmino.

111

Figura14:Variablescualitativas:ocupación,tipodeparto. 112

Figura15:Variablescualitativas:centrodelparto,nivelderiesgo 113

Figura16:Variablescualitativas:momento,edadgestacionalagrupada. 114

Figura17:Variablescualitativas:díadelasemana,medios. 115

Figura18:Variablescualitativas:nacionalidad 116

Figura19:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:requerimientode

ingreso,RCTG(registrocardiotocgráfico).

117

Figura20:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:ecografía,

sedimento,analítica.

118

Figura21:curvaROC 136

Figura22:Trípticodefinitivo 146

191

10.3TrípticoformatodefinitivoenDINA4

efecto de una intervenciÓn educativa … · los posibles síntomas del embarazo y el tipo de...

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