FORO MEDICO DE QUITO – INVITADO EDITORIAL DR. DAVID LARREÁTEGUI R. 1

¿SOMOS LOS MEDICOS LATINOAMERICANOS QUIENES MAS GASTAMOS

RECURSOS INNECESARIOS EN MEDICINA?

Continuando con las Publicaciones Polémicas, en agosto del 2012, la revista más prestigiosa de medicina, el New England Journal of Medicine, presentó un caso de un hombre de 55 años de edad, el cual buscaba la guía de un médico, sobre si debería realizarse y cuál sería la conveniencia de hacer como rutina para la detección del cáncer de próstata; el uso de la prueba de PSA Total y Libre para su diagnóstico, evitando así un examen digital rectal anual. Nuevamente una función interactiva diseñada para evaluar, cómo los lectores médicos especialistas: internistas, urólogos y médicos familiares, de diferentes partes del mundo se las arreglaría para solucionar este problema clínico, fue realizada electrónicamente a través de los visitantes de la revista. Esta pregunta se apoyaba, en respuestas, en la que dos expertos investigadores daban argumentos presentados en base a estudios clínicos, uno a favor de la prueba de PSA y otro en contra. Con este preámbulo se invitaba a los lectores a decidir entre estos dos enfoques y además a compartir sus pensamientos sobre este tema controversial. Se recibió 958 votos de lectores de 67 países del mundo. Los resultados fueron interesantes, ya que un poco más de la mitad (55%) de todos los votantes recomendaban la prueba de PSA para el paciente del caso clínico, demostrando así, una división que reveló la falta de consenso en torno a este problema clínico importante. Geográficamente llamó la atención que de los lectores especialistas de Latinoamérica, el 64,5 % de 114 votantes, recomendaban realizar PSA como screening para este paciente, a comparación con los médicos estadounidenses quienes recomiendan realizar la prueba de PSA: en un 59,1 % de 535 votos. Nuevamente, los votantes europeos se mostraron menos entusiastas, con sólo el 45,9% de 217 votantes en favor de la prueba de PSA. Así otras tendencias según la región geográfica se presentan en la siguiente Figura. .

Porcentaje de votantes en una región en favor de (PSA), según la región geográfica. Tomado de New England Journal of Medicine – 2013.

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También se recibió 91 observaciones a los votos, en donde el 71% de los comentarios escritos eran a favor de la prueba de PSA -un porcentaje mucho más alto que el recibido en la votación-. Un gran número de comentarios subrayaron la importancia de la decisión tomada por el paciente y la misma que era compartida al tener la relación paciente - médico. Muchos médicos creen firmemente que la mejor manera de acercarse a la prueba de PSA es tener una discusión detallada con el paciente, acerca de las opciones de detección y opciones de tratamiento, incluyendo la posibilidad de no tratar un tumor de bajo grado, (es decir, la conducta expectante). Además que al aceptar la detección, el paciente debe darse cuenta de que él también está accediendo a la posibilidad de que una biopsia de próstata se realizará, si el valor de PSA es elevado, y que dependiendo de los resultados de la biopsia, el paciente puede ser aconsejado a someterse a cirugía o tratamiento de radiación - con posibles efectos adversos, incluyendo la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria. Un gran número de los encuestados señaló que recomienda la prueba de PSA sobre la base de la experiencia personal en donde los médicos referían que al encontrar pacientes con niveles elevados de PSA les condujo a un tratamiento precoz así evitando progresión del cáncer y salvando vidas. Otros encuestados creen que los datos del Estudio Aleatorio Europeo de Detección de Cáncer de próstata (ESALEDPSA por sus siglas en español) proporcionan evidencia convincente de que la prueba de PSA salva vidas. Y por último, una serie de comentarios se referían a temores de los pacientes en relación con el diagnóstico de cáncer en donde los médicos al dar su opinión confirmaban que al realizar el PSA y obtener un resultado negtivo, le permite al paciente tranquilizarse y le recuerda la necesidad de mantenerse en vigilancia. Del otro lado estaban los comentarios, en contra de la prueba del PSA, los mismos que se centraron con relación al extenso sobre diagnóstico y sobre tratamiento de una enfermedad, que a menudo es indolente y que amenaza la vida, sólo en una minoría de pacientes. En algunos comentarios se destacaron los efectos secundarios producidos por estos tratamientos, incluyendo la disfunción eréctil y la incontinencia. Por último, se aprecian comentarios médicos principalmente europeos que citaban datos contradictorios de los ensayos de detección de cáncer de próstata como evidencia de que la prueba de PSA no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad. Este último hecho ha sido demostrado en 2 estudios importantes que se han publicado en este 2013 los mismos que titulan, “Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up” de los autores Fritz H, Hugozon G et al, y el estudio “Long-Term Functional Outcomes after Treatment for Localized Prostate Cancer” de los autores Resnik J, Koyama T et al, que demostraron que una detección precoz del Cáncer de Próstata no afecto en las tasas de mortalidad a largo plazo y solamente produjo mejoría en las tasas de detección de estadíos tempranos del mismo. COMENTARIO: Los resultados de esta encuesta y los análisis que he realizado a los comentarios, reflejan una falta de consenso en el campo de la medicina preventiva, con relación a la mejor aproximación de la detección del cáncer de próstata. Las investigaciones futuras pueden ayudar a resolver este debate polarizante, pero como médicos debemos estar agradecidos por las contribuciones recientes de estudios de alta calidad - incluso si los resultados no fueron coincidentes. Sin embargo si me llama fuertemente la atención que en un país como el nuestro, el ECUADOR, en el área de salud pública un UROLOGO se encuentre saturado varios meses con turnos de atención a pacientes que desean reazliarse un screening prostático y que médicos generales y de atención primaria de salud se encuentren como muchas veces… SIN PACIENTES… Dr. DAVID LARREATEGUI R Especialista en Medicina Interna e Investigación.