editorial infancia en movimiento

Revista de laSociedad Argentina de DiabetesAño 52 • Volumen 52 • Nº 3 • Suplemento XXVII Jornadas del Comité de Graduados • Septiembre-diciembre de 2018 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea) • Lugar de edición: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

XXVII JORNADAS DEL COMITÉ DE GRADUADOS: “ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES MELLITUS”

• EDITORIAL

Infancia en movimiento

• MESAS DE TRABAJO

Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generales Mesa 2: Diabetes mellitus tipo 1 y actividad física Mesa 3: Diabetes mellitus tipo 2 y actividad física

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Unidos por la diabetes

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A1Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 52 • Suplemento • Septiembre-diciembre de 2018

COMITÉ EDITORIAL

Directores: Dr. Julio César Bragagnolo. Médico Especialista en Medicina Interna y Nutrición; Jefe de la Unidad de Nutrición y Diabetes del Hospital J.M. Ramos Mejía; Docente Adscripto y Asociado de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Profesor de Clínica de la Diabetes y Farmacología, Maestría de Diabetes, Universidad del Salvador (USAL), Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Argentina.Dr. Gustavo Frechtel. Médico Especialista en Nutrición, Doctorado en la Universidad de Buenos Aires (UBA); Profesor Asociado de la Cátedra de Nutrición, Departamento de Medicina (UBA); Jefe de División Genética del Hospital de Clínicas (UBA); Jefe del Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital Sirio Libanés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Secretaria: Dra. Gabriela Krochik. Médica, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires (UBA), Especialista en Pediatría; Especialista en Nutrición Pediátrica; Docente adscripta, Facultad de Medicina (UBA), Cátedra de Pediatría; Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Pediátrica (UBA), Sede Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P Garrahan; Jefa de Clínica del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Integrantes:Dr. Claudio González. Profesor Titular de Farmacología de las Universidades Austral y Favaloro, y del Instituto Universitario Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC); Profesor de Me-todología de la Investigación y Bioestadística de la Universidad Católica; Coordinador de la Carrera de Médicos Especialistas en Farmacología de la Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dr. Fabio Zambon. Médico Especialista en Nutrición; Gerente de Economía de la Salud, Novo Nordisk Pharma Argentina; Jefe del Servicio Nutrición y Diabetes, Sanatorio de la Trinidad Mitre; Coordinador académico, Universidad ISALUD; Subdirector Centro Médico Medeos, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dra. Velia Lobbe. Médica Especialista en Nutrición; Jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital de Gas-troenterología Dr. C. Bonorino Udaondo; Profesora Titular de Fisiopatología I-II (Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H. A. Barceló), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dra. Laura Pomares. Médica Clínica; Especialista en Nutrición (UBA), Especializada en Diabetología (Socie-dad Argentina de Diabetes, SAD); Médica de Planta del Servicio de Endocrinología y Diabetes del Hospital Juan Pablo II, Corrientes Capital, Coordinadora el Comité de Graduados en Diabetes de la SAD, Argentina.Dra. Estrella Menéndez. Médica Especialista en Nutrición; Medica de planta del Servicio de Diabetes y Nutrición Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dr. Luis Grosembacher. Jefe de la Sección Diabetes del Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dra. Marianela Ackermann. Médica Especialista en Medicina Interna; Especialista en Nutrición; Magister en Diabetes; Docente e Investigadora de la Cátedra III de Medicina Interna de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE); Directora Asociada del Curso de Postgrado Obesidad Universidad Favaloro-Nutrinfo; Directora Asociada del Curso de Postgrado Nutrición Bariátrica (Sociedad Argentina de Nutrición, SAN), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dra. Graciela Fuente. Médica Especialista en Nutrición, Especializada en Diabetes; Jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital Carlos Durand; encargada de enseñanza de la materia Nutrición, Unidad Docente Hospitalaria Durand, Universidad de Buenos Aires; Asesora del Comité de Neuropatía Diabética, SAD, Ciu-dad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dr. Pablo René Costanzo. Médico Especialista en Endocrinología; Investigador; Asistente en la Carrera de Investigador del Hospital Italiano; Especialista en Andrología acreditado por la Sociedad Argentina de Andrología; Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento Académico de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Año 52 • Volumen 52 • Nº 3 • Suplemento • Septiembre-diciembre de 2018 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

Revista de laSociedad Argentina de Diabetes

A2 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 52 • Suplemento • Septiembre-diciembre de 2018

Propietaria:Sociedad Argentina de Diabetes Asociación Civil

Domicilio Legal de la Revista:Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaRegistro en la Dirección Nacional de Derecho de Autor: Exp. No 5.351.499 Registro de la marca “Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes - Asociación Civil” No de concesión 2.605.405 y No de disposición 1.404/13, Instituto Nacional de la Propiedad Industrial.

Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative Commons Atribución – No Comercial – Sin Obra Derivada 4.0 Internacional. Para ver una copia de esta licencia, visite: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

La Revista de la SAD está indizada en la Base de Datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud); en el Catálogo de Latindex, Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal; y en Core Journals de la Red Informática de Medicina Avanzada (RIMA). Periodicidad: cuatrimestral.ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea). Cuenta con acceso a: www.revistasad.com

Edita:Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L. Socio Gerente: Facundo Lugones. Jefa de Redacción: Lic. María Fernanda Cristoforetti. Diseño gráfico: Marisa Kantor.Av. Acoyte 25, 4º piso, ofic. E (C1405BFA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Tel.: (011) 4903-1090/2210. E-mail: [email protected]

Año 52 • Volumen 52 • Nº 3 • Suplemento • Septiembre-diciembre de 2018

ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

Imprenta: Gráfica Offset S.R.L. Domicilio: Santa Elena 328, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

La presente Edición está impresa en papel libre de cloro

COMITÉ EDITORIAL



A3Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 52 • Suplemento • Septiembre-diciembre de 2018

COMISIÓN DIRECTIVA

Presidente: Dr. Victor Commendatore

Vicepresidente: Dra. Silvia Gorbán de Lapertosa

Secretario: Dr. Alejandro de Dios

Tesorero: Dr. Guillermo Alzueta

Prosecretario: Dr. Osvaldo Fretes

Vocales Titulares: Dr. Alejandro Daín

Dra. Susana FuentesDr. Martín RodríguezDra. Adriana Roussos

Vocales Suplentes:Dr. Emilio Nader

Dra. Patricia TabernerDra. Fabiana Vázquez

Revisoras de Cuentas Titulares Dra. María Cristina Faingold

Dra. Carla Musso

Revisor de Cuentas Suplente: Dr. Guillermo Burlando

Sociedad Argentina de Diabetes Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74, (C1057AAU), Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Tel./fax: (5411) 4816-2838/4815-1379. E-mail: [email protected] Sitio web: www.diabetes.org.ar

EDITORIAL • Childhood in movement Gabriela Krochik 1

• XXVII Meetings of the Committee of Graduates: “Physical Activity and Diabetes”

General cordination: Carolina Gómez Martín Secretary: Carolina Muratore 2

WORK TABLES• Table 1: Diabetes and physical activity.

General aspects Invited experts: Gabriela De Roia, Andrés Florio Coordinator: Natalia Garrido Santos Secretary: Martín Maraschio Members: Natalia Blanco Debat, Gabriela Cuzziol,

Santiago De Loredo, Rubén De Marco, Mariano Forlino, Alejandra Maldini, Karina Mengoni, Lucía Poggio 3

• Table 2: Diabetes mellitus type 1 and physical activity

Invited experts: Estrella Menéndez, Martín Rodríguez

Coordinators: Carolina Muratore, Matías Re, Mariana Burgos

Members: Susana Apoloni, Celina Bertona, Karina Koleff, María Laura Pomares, Javier Remón, Laura Roccatagliata, María Virginia Rodríguez, Gabriela Scalitti 14

• Table 3: Diabetes mellitus type 2 and physical activity

Invited expert: Carlos Buso Coordinator: Pablo Javier Avila Secretary: Natalia Bertollo Members: Carolina Gómez Martín,

Alejandro de Dios, Sofia Fabregues, Lázaro Gónzalez, Velia Lobbe, Giselle Mumbach, Jose Retamosa, Pablo Retamosa, Ana Schindler, Dana Sobol 30

TABLA DE CONTENIDOS TABLE OF CONTENTS

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EDITORIAL • Infancia en movimiento Gabriela Krochik 1

• XXVII Jornadas del Comité de Graduados: “Actividad Física y Diabetes” Coordinación general: Carolina Gómez Martín Secretaria: Carolina Muratore 2

MESAS DE TRABAJO• Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus.

Aspectos generales Expertos invitados: Gabriela De Roia, Andrés Florio Coordinadora: Natalia Garrido Santos Secretario: Martín Maraschio Integrantes: Natalia Blanco Debat, Gabriela Cuzziol,

Santiago De Loredo, Rubén De Marco, Mariano Forlino, Alejandra Maldini, Karina Mengoni, Lucía Poggio 3

• Mesa 2: Diabetes mellitus tipo 1 y actividad física

Expertos invitados: Estrella Menéndez, Martín Rodríguez

Coordinadores: Carolina Muratore, Matías Re, Mariana Burgos

Integrantes: Susana Apoloni, Celina Bertona, Karina Koleff, María Laura Pomares, Javier Remón, Laura Roccatagliata, María Virginia Rodríguez, Gabriela Scalitti 14

• Mesa 3: Diabetes mellitus tipo 2 y actividad física

Experto invitado: Carlos Buso Coordinador: Pablo Javier Avila Secretaria: Natalia Bertollo Integrantes: Carolina Gómez Martín,

Alejandro de Dios, Sofia Fabregues, Lázaro Gónzalez, Velia Lobbe, Giselle Mumbach, Jose Retamosa, Pablo Retamosa, Ana Schindler, Dana Sobol 30



Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 52 • Suplemento • Septiembre-diciembre de 2018

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

La Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) es una pu-blicación científica arbitrada, mediante sistema de doble ciego, que edita con frecuencia cuatrimestral la SAD (Buenos Aires, Argentina). Sus ediciones científicas se publican en los siguientes períodos de cada año: enero-abril, mayo-agosto y septiembre-diciembre.Su objetivo es comunicar investigaciones y actualizaciones científi-cas de Argentina y América Latina sobre Diabetes Mellitus y ramas afines, para propiciar el debate sobre las problemáticas vinculadas a la especialidad y para brindar a la población médica información científicamente comprobable.La Revista publica artículos originales e inéditos de investigación clínica o experimental, revisiones, actualizaciones, guías, consen-sos y recomendaciones, entre otros aspectos relacionados con la salud de las personas con diabetes.Está dirigida a médicos especialistas en la patología de referencia en particular, a médicos de todas las disciplinas en general que ten-gan interés en el área, investigadores y docentes. La publicación publicación se edita en idiomas español e inglés.La Revista de la SAD fue creada en 1967 y, desde entonces, se publica en formato impreso. A partir de 2014 se edita, además, en soporte electrónico.La Revista se reserva el derecho de aceptar o no las contribuciones recibidas, de conformidad con su alcance temático y con el cumpli-miento de sus normas editoriales.Las opiniones emitidas por los autores de los artículos son de su exclusiva responsabilidad.Todos los trabajos presentados para pre-evaluación ante el Comité Editorial deben tener títulos en dos idiomas (español e inglés) y estar firmados por los autores con nombre/s y apellido/s comple-tos; o tener declaración de autor institucional o indicar su origen. En cada documento debe constar el nombre completo de la ins-titución de trabajo del autor o autores, o en su caso, declaración de trabajador independiente. En la mención de la afiliación de los autores es obligatorio el uso del nombre completo de la institución. Cada afiliación debe incluir provincia y país de la institución.

Proceso de revisión por pares- Revisión preliminar: todos los artículos recibidos son sometidos a una revisión preliminar de los Directores de la Revista, mediante la cual se determina si el original se enmarca en los objetivos y en la política editorial de la publicación, y si cumple con las normas de presentación solicitadas. Si el artículo es aceptado en esta primera instancia, se notifica a los autores y se envían los originales a dos o más revisores externos para su evaluación. Los que no responden a estos criterios son rechazados o, según lo estime pertinente el equipo editorial, devueltos a los autores para su ajuste.- Revisión por pares: para la evaluación de los trabajos que son en-viados a secciones que cuentan con revisión por pares, la Revista utiliza el sistema de arbitraje doble ciego (se conserva el anoni-mato de los autores y de los evaluadores). Sobre la base de las opiniones emitidas por los revisores, los artículos podrán ser acep-tados para su publicación, rechazados, o bien su publicación puede quedar supeditada al cumplimiento por parte de los autores de las modificaciones solicitadas por los evaluadores. Cuando se soliciten modificaciones, los autores deberán reelaborar sus trabajos y pre-sentarlos en el plazo indicado para ser evaluados nuevamente. En caso de discrepancia entre los evaluadores, deciden los Directores de la Revista. El proceso de evaluación abarca entre dos y cuatro meses. Al finalizar el año se publica el listado de evaluadores exter-nos que participaron durante el transcurso dicho período. La decisión final relativa a la publicación de los artículos y reseñas está a cargo de los Directores de la Revista, en función de los dic-támenes de los evaluadores externos. Todos los trabajos enviados a los Editores serán evaluados primero por el Comité Editor y luego por dos o más árbitros independientes o externos a la entidad editora de la Revista, a fin de ser aceptada o rechazada su publicación de acuerdo al “Procedimiento de selección de trabajos” que figura más adelante. Las opiniones expresadas en los textos publicados corresponderán a sus autores y no necesaria-mente serán compartidas por los Editores. Las comunicaciones re-feridas a pedidos de publicación, suscripciones, correspondencia al Editor, recepción de libros, etc., deberán enviarse a los Editores de la Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, Paraguay 1307 8º

Ofic. 74 (C1057AAU), Buenos Aires, Argentina (tel./fax: 5411-4816-2838/ 4815-1379). E-mail: [email protected].

PRESENTACIÓN DE ORIGINALES. Los trabajos enviados a la Re-vista serán aceptados para su publicación luego de su correspon-diente evaluación por dos o más revisores independientes o exter-nos. Los mismos deberán ser inéditos y en caso de que hayan sido presentados en Congresos u otras reuniones científicas o enviados para su consideración a otra revista, corresponderá mencionarlo.Los autores deben ceder los derechos de reproducción de sus traba-jos a favor de la SAD, en forma permanente, mediante el formulario de Cesión de Derechos de Reproducción. Una vez publicado en la Revista, la SAD se compromete a registrar los Derechos de Propie-dad Intelectual a nombre de los Autores y los Derechos de Repro-ducción a nombre de la SAD, en la Dirección Nacional de Derechos de Autor dependiente del Ministerio de Justicia de la Nación.Los trabajos deberán presentarse escritos en tipografía Arial 12, a doble espacio, en hoja A4 con márgenes de por lo menos 25 mm. El trabajo, cuyas páginas estarán enumeradas en forma consecutiva comenzando por la portada, deberá acompañarse de una carta de solicitud de publicación dirigida al Comité Editor. Cuando se repro-duzca material previamente publicado o se presenten fotografías que puedan identificar a personas, se acompañarán de la debida au-torización. El archivo se enviará por e-mail a: [email protected].

ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS

1. Portada. En la portada deberá constar: a) el título del artícu-lo, que deberá ser conciso e informativo; en español e inglés. b) nombre y apellido de cada autor, con su(s) rango(s) académico(s) y cargo(s) institucional(es). c) nombre del (los) Departamento(s) e Institución(es) donde el trabajo fue realizado. d) nombre, dirección, teléfono y fax del autor responsable. e) fecha de envío.

2. Resumen y palabras clave. En la segunda página deberán figu-rar los resúmenes (abstract), en español y en inglés. En el resumen se mencionarán: • Los objetivos del estudio o la investigación.• Los procedimientos básicos: selección de sujetos experimentales o animales de laboratorio, métodos observacionales o analíticos.• Los principales descubrimientos (si es posible, habrá que proporcio-nar datos específicos y su correspondiente significación estadística).• Las primeras conclusiones.Se deberán destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio o las observaciones. Los resúmenes no excederán las 250 palabras. A continuación del resumen habrá que proporcionar (e identificar como tales) entre 3 y 5 palabras-clave (key words) se-paradas por punto y coma (;), en español e inglés que ayudarán en la clasificación del artículo en un índice de referencia sistemático. Deberán utilizarse términos aceptados en la lista de los “Medical Subject Headings” (MeSH) de Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Se sugiere validar a las palabras clave por el índice de descriptores de Ciencias de la Salud coordinado por BIREME (http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm).

3.Texto propiamente dicho. El texto deberá dividirse en: introduc-ción, métodos, resultados, discusión y conclusiones. Si se trata de artículos extensos, se podrán colocar subtítulos dentro de alguna de estas partes con el fin de organizar más claramente su contenido.

Introducción. Deberá figurar el objetivo del artículo y una síntesis de los resultados y conclusiones previas sobre el tema.

Materiales y métodos. Se describirán los criterios según los cua-les se ha efectuado la selección de los sujetos de observación o experimentales. Se identificarán los métodos, las técnicas y los procedimientos previos utilizados con suficiente detalle como para que otros puedan reproducir los resultados. Se especificarán las referencias a los métodos ya establecidos, y se darán referencias y descripciones breves cuando se trate de métodos que, a pesar de haber sido publicados, no resulten suficientemente conocidos. Habrá que describir los métodos nuevos o aquellos que hayan su-frido modificaciones importantes, aclarando por qué se los emplea y evaluando sus alcances. Deberán identificarse en forma precisa todas las drogas y sustancias químicas usadas, incluyendo: nom-bre genérico, dosis y vía de administración. Deberá incluirse la me-todología estadística.


torización. El archivo se enviará por e-mail: [email protected].

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Resultados. Deberán presentarse siguiendo una secuencia lógica, tanto en el texto como en tablas e ilustraciones. Las tablas y los gráficos deberán estar titulados y con los contenidos detallados, además de especificar la significación estadística.El texto no deberá repetir datos que aparezcan en tablas e ilustraciones.

Discusión/Conclusiones. Se destacarán los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se siguen de ellos. No se repetirán en detalle datos que hayan aparecido en la intro-ducción, métodos o resultados. Se incluirán en la discusión los al-cances y limitaciones de los descubrimientos realizados, indicando su interés para investigaciones futuras. Se establecerán nuevas hi-pótesis sólo cuando estén garantizadas. Será posible incluir aque-llas recomendaciones que se consideren apropiadas.Todas las mediciones hematológicas y de química clínica deberán comunicarse según lo establece el Sistema Internacional de Uni-dades. Deberán usarse solamente las abreviaturas estándares. El término completo deberá proceder al primer empleo de cada abre-viatura, a menos que se trate de unidades estándar de medida.

4. Referencias. Deberán estar numeradas en forma consecutiva siguiendo el orden en que aparecen en el texto, las tablas y las leyendas. Las referencias se identificarán con números arábigos.Se empleará la modalidad de los ejemplos que se ofrecen a conti-nuación, basada en los diseños que se usan en el Index Medicus. Los nombres de publicaciones periódicas deberán abreviarse de acuerdo con lo que establece el Index Medicus. El autor deberá confrontar todas las referencias con los documentos originales.Ejemplos: 1) Artículo de revista típico (se indicarán los autores, si hubiera más de tres, sólo se mencionarán los tres primeros y se agregará et al.): Goate AM, Haynes AR, Oweri MJ, et al. Predis-posing locus for Alzheimer’s disease en chromosome 21. Lancet 1988; 1:352-5. 2) Libro: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment, 2nd Rev. Ed. London: S. Paul, 1986. 3) Capítulo de libro: Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las li-poproteínas. En: Barnes PJ, Longo DL, Fauci AS, et al. (Editores). Harrison Principios de Medicina Interna. Vol 2. 18va Ed. México: McGraw-Hill; 2012. p. 3145-3161. 3) Trabajo presentado en un con-greso o reunión académica: Rivarola JE, Llambías M. La cirugía infantil en la Argentina. Actas del 1 Congreso Argentino de Cirugía Infantil, Buenos Aires, 22 nov 1960.Para resolver casos particulares se consultarán los “Uniform Re-quirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf).

5. Tablas. Las tablas se presentarán en hojas separadas y escritas a doble espacio, numeradas en forma consecutiva en el orden que determina la primera referencia dentro del texto; cada una debe-rá ir acompañada de un pequeño título. Cada columna tendrá un encabezamiento corto. El material explicativo irá en notas al pie. En las notas al pie, además, habrá que explicar las abreviaturas no convencionales que aparezcan en cada tabla. Para ello se recurrirá a: http://www.icmje.org/recommendations/browse/manuscript-preparation/preparing-for-submission.html#h.

6. Ilustraciones. Las figuras serán dibujos profesionales o foto-grafías. Las fotografías deberán ser nítidas y preferentemente en diapositiva original (a 300 dpi, pegadas en el Word y enviadas por separado en formato JPG, tif o eps). Las letras, los números y los símbolos deberán ser claros y de tamaño suficiente como para que, al reducirlos para su publicación, resulten legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas irán en las leyendas de las ilustraciones y no sobre las ilustraciones mis-mas. Cada figura deberá llevar pegada en su reverso una etiqueta donde se indique su número, el nombre del autor y una flecha que señale la parte superior. Las fotomicrografías deberán tener mar-cadores de escala incluidos. Los símbolos, flechas o letras usados en las fotomicrografías tendrán que contrastar con el fondo. Las ilustraciones irán numeradas en orden consecutivo de acuerdo con el orden en que se las cita por primera vez en el texto. Si se tra-ta de una fotografía que ya ha sido publicada, se agradecerá a la fuente original y se adjuntará un permiso escrito del poseedor del

copyright autorizando la reproducción del material. Las leyendas para las ilustraciones deberán estar escritas a doble espacio, en página separada, con los números arábigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se usen símbolos, flechas, números o letras para señalar partes de las ilustraciones, habrá que identificarlos y explicarlos con claridad en la leyenda, así como aclarar la escala y el método de tintura en las fotomicrografías.

Envío de trabajos. El envío deberá realizarse en forma electrónica con la carta de solicitud al Comité Editor. Todo esto irá acompañado de una carta firmada por todos los coautores, en la que se incluirá: a) información acerca de si el trabajo ha sido previamente presen-tado en Congresos, Reuniones de Investigación, etc., o enviado para su consideración a otra revista. b) aclaración de que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores. c) nombre, direc-ción y número telefónico del autor responsable de comunicarse con los otros para la revisión de las pruebas.

Aspectos éticos-regulatorios. Tal como se establece en la Declaración de Helsinki (punto 23, http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/), todos los estudios de investigación médica en seres humanos, sin importar su carácter experimental u observacional, incluyendo la investigación del material humano y de información identificable, deberán presentarse para su considera-ción, comentario, consejo y aprobación al Comité de Ética pertinente antes de iniciar el estudio. En la presentación de casos clínicos se deberá solicitar el consentimiento informado para la publicación de información personal. Si se trata de un estudio relacionado con el uso de fármacos, dispositivos, insumos o cualquier otro elemento con va-lor económico o el estudio recibió algún tipo de subvención parcial o total de un tercero (Universidad, Fundación, industria farmacéutica u otro) deberá incluirse la carta correspondiente de conflicto de interés. También se deberá presentar una carta de conflicto de interés en caso de haber recibido becas, honorarios por consultoría, diser-tación o entrenamiento de disertantes o de haber recibido apoyo no monetario como inscripción a congresos o viajes, libros, foto-copias, equipamiento, apoyo administrativo o cualquier otro ele-mento de soporte personal o institucional en los últimos tres años y tenga relación directa o indirecta con la potencial publicación. Estos requisitos son indispensables para comenzar el proceso de revisión de un artículo enviado a la Revista de la SAD. Los estudios realizados con animales de experimentación deberán contar con la aprobación del Comité de Bioética institucional correspondiente.Cabe aclarar que la Revista de la SAD sigue las Recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE) por ejemplo en lo referente a “Responsabilidades del autor-Conflictos de interés” (http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/author-responsibilities--conflicts-of-interest.html).

Procedimiento de selección. Todos los artículos presentados se-rán sometidos a una revisión preliminar en la que se determinará si el artículo se enmarca en los objetivos, la política editorial y las normas de la Revista. Si el artículo es aceptado en la instancia de pre-evaluación, los autores serán notificados y se enviarán los originales a dos o más revisores externos y/o revisores ad hoc para su evaluación externa. Este envío se realizará con el resguardo de confidencialidad correspondiente, para lo cual tanto los evaluado-res como los autores desconocerán sus respectivas identidades. Sobre la base de las opiniones emitidas por los revisores externos, los artículos podrán ser aceptados para su publicación, rechazados, o bien su publicación puede quedar supeditada al cumplimiento por parte de los autores de las modificaciones solicitadas por los evaluadores. Cuando se soliciten modificaciones, los autores de-berán reelaborar sus trabajos y presentarlos en el plazo indicado para ser evaluados nuevamente.

Corrección de pruebas. En caso de que el trabajo sea aprobado, se remitirá nuevamente al autor para que ajuste el texto a las even-tuales observaciones sugeridas. El autor devolverá el trabajo de acuerdo con las especificaciones de este reglamento, antes de los 10 días de su recepción. La Redacción se reserva el derecho de la corrección sintáctica y ortográfica de los trabajos.


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EDITORIAL

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 52 Volumen 52 Suplemento XXVII Jornadas del Comité de Graduados Septiembre-diciembre de 2018: 01-01 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

INFANCIA EN MOVIMIENTO

“El cuerpo humano está diseñado para estar en movimiento. Como profesionales de la salud debemos promover un estilo de vida más activo en nuestros pacientes”, menciona el Comité de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), en esta edición dedicada a la actividad física.

Si de promoción de salud se trata, somos los pediatras, al intervenir en etapas tempranas de la vida, quienes más debemos comprometernos.

¿Cuáles son los efectos metabólicos de la acti-vidad física en etapas tempranas? Estudios en ni-ños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) describen menores valores de HbA1c, colesterol e índice de masa corporal (IMC)1. Más aún, los niños sanos más activos presentan menores niveles de péptido C independientemente del IMC2.

Aunque la actividad física moderada a vigorosa ha dominado históricamente el debate, en Pedia-tría surge un enfoque más amplio e integrado, fo-calizado en la “conducta de movimiento en 24 h”3, entendida como la relación entre actividad física, tiempo sedentario y horas de sueño, dado que es-tas dos últimas representan el 95% del día y pue-den contrarrestar los beneficios de la primera. Se describen siete posibles combinaciones. Los niños que cumplen las tres recomendaciones: 8 a 11 h de sueño, no más de 2 h diarias de pantallas recreati-vas y 60 min diarios de una actividad moderada a vigorosa constituyen el grupo con mayor beneficio para la salud4. Además estos componentes interac-túan entre sí. La actividad aeróbica mejora la cali-dad de sueño5 , el sueño inadecuado disminuye la actividad física y se asocia con mayor tiempo de pantallas, y este último se vincula con mayor inges-ta y menor regulación del apetito6.

Los efectos benéficos de esta “conducta de movimiento en 24 h” modifican el desarrollo de la salud infantil más allá de lo metabólico y provocan efectos positivos a nivel neurocognitivo; los niños

CHILDHOOD IN MOVEMENT

pequeños con menor tiempo sedentario presentan mayor memoria de trabajo a los 14 años7.

Al entender entonces la función central del mo-vimiento para el desarrollo integral humano, cono-cer sus determinantes adversos resulta fundamen-tal para cumplir adecuadamente nuestro rol.

Estudios en países desarrollados describen la disponibilidad de espacios abiertos y de aulas para pre-escolares8, etnicidad y nivel socio-eco-nómico9. En nuestro país, pensar en “infancia en movimiento” probablemente signifique asumir el desafío de asegurar una escolaridad adecuada y espacios seguros con la equidad que la infancia se merece.

BIBLIOGRAFÍA1. Quirk H, Blake H, Tennyson R, Randell TL, Glazebrook C.

Diabetes Med 2014; 31: 1163-1173.2. Huus K, Akerman L, Raustrop A, Ludvigson J. Plos One

2016. Doi: 101371/journal.pone.0156401.3. Chaput JP, Saunders TJ, Carson V. Interaction between

sleep, movement and other non-movement behaviours in the pathogenesis of childhood obesity. Obesity Re-views 2017; 18 (Suppl 1): 7-14.

4. Saunders TJ, Gray CE, Poitras VJ, et al. Combinations of physical activity, sedentary behaviour and sleep: re-lationships with health indicators in school-aged chil-dren and youth. Appl Physiol Nutr Metab 2016; 41(6): S283-S293.

5. Kjeldsen JS, Rosenkilde M, Nielsen SW, et al. Effect of different doses of exercise on sleep duration, sleep effi-ciency and sleep quality in sedentary, overweight men. Bioenergetics 2013; 2: 108.

6. Thivel D, Chaput JP. Are post-exercise appetite sensa-tions and energy intake coupled in children and adoles-cents? Sports Med 2014; 44: 735-741.

7. López-Vicente M, García-Aymerich J, Torrent-Pallicer J, et al. Are early physical activity and sedentary behaviours related to working memory at 7 and 14 years of age? J Pediatr 2017; 188: 35-41.

8. Olesen LG, Kristensen PL, Korsholm L, Froberg K. Phy-sical activity in children attending preschools. Pediatrics 2013; 132: e1310-e1318.

9. Bowser J, Martínez-Donate AP, Carrel A, Allen DB, Mo-berg P. Disparities in fitness and physical activity among children. WMJ 2016; 115 (5): 245-250.

Dra. Gabriela Krochik Especialista en Pediatría y Nutrición Pediátrica

Jefa de Clínica del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

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XXVII JORNADAS DEL COMITÉ DE GRADUADOS:“ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES”Coordinación general: Carolina Gómez MartínSecretaria: Carolina Muratore

El cuerpo humano está diseñado para estar en movimiento y la actividad física forma parte funda-mental de un estilo de vida saludable. Sus benefi-cios son múltiples: mejora la calidad de vida y ayuda a prevenir el sobrepeso, la obesidad, entre muchas otras enfermedades crónicas.

Por su parte, la inactividad física, asociada entre otros factores a la urbanización y los avances tecno-lógicos, es el cuarto factor de riesgo en lo que res-pecta a la mortalidad mundial (6% de las muertes registradas en todo el mundo). Y se estima que la inactividad física es la causa principal de aproxima-damente un 21-25% de los cánceres de mama y co-lon, el 27% de los casos de diabetes y aproximada-mente el 30% de la carga de cardiopatía isquémica1.

En personas con diabetes la actividad física es uno de los pilares del tratamiento. Todas las guías para el manejo de la diabetes la promueven y je-rarquizan2, pero la adherencia de las personas con diabetes a la actividad física está lejos de ser ideal3.

Como profesionales de la salud debemos pro-mover un estilo de vida más activo en nuestros pa-cientes. Para ello debemos conocer los conceptos y evidencias que avalan a la actividad física como herramienta terapéutica efectiva y segura. Con este

objetivo, desde el Comité de Graduados la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), elegimos “Actividad Fí-sica y Diabetes” como tema central de las “XVII Jor-nadas de Graduados en Diabetes”, realizadas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en septiembre de 2017. Dichas Jornadas se celebran cada dos años, teniendo como participantes a médicos egresados de la Escuela de Diabetes de la SAD, con represen-tantes de casi todas las provincias de Argentina.

Junto con un brillante Panel de Expertos invita-dos y gracias a la colaboración y participación inva-luable de los médicos graduados en diabetes for-mados en la SAD presentamos este resumen de los temas desarrollados en dichas Jornadas.

BIBLIOGRAFÍA1. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial

sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Disponible en: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/es/.

2. Colberg S, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, Horton ES, Castorino K, Tate DF. Phy-sical activity/exercise and diabetes: a position state-ment of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39:2065-2079.

3. Thomas N, Alder E, Leese GP. Barriers to physical ac-tivity in patients with diabetes. Postgrad Med J 2004; 80:287-29.


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MESA 1: ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES MELLITUS. ASPECTOS GENERALES

TABLE 1: DIABETES MELLITUS AND PHYSICAL ACTIVITY. GENERAL ASPECTS

Expertos invitados: Gabriela De Roia1, Andrés Florio2

Coordinadora: Natalia Garrido Santos3

Secretario: Martín Maraschio4

Integrantes: Natalia Blanco Debat5, Gabriela Cuzziol6, Santiago De Loredo7, Rubén De Marco8, Mariano Forlino9, Alejandra Maldini10, Karina Mengoni11, Lucía Poggio12

RESUMEN ABSTRACT

Se define como actividad física (AF) a cualquier movimiento cor-poral que realice el músculo esquelético y que resulte en gasto energético superior al basal. El ejercicio es una subcategoría de AF planeada, estructurada y repetitiva, y tiene como objetivo mejorar o mantener la aptitud física. El ejercicio crónico genera adaptaciones metabólicas favorables para el tratamiento de la diabetes, mejorando la función mitocondrial e incrementando la expresión de los GLUT-4. A su vez, la AF ayuda al control del perfil lipídico y la presión arterial, y puede mejorar el bienestar psicológico, la calidad de vida y la depresión en individuos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La condición o aptitud física es el conjunto de atributos que le permite a una persona realizar actividad física en forma eficien-te. La condición física cardiorrespiratoria (CCR) se define como la capacidad de los sistemas circulatorio, respiratorio y vascular de suministrar oxígeno a los músculos durante una actividad fí-sica sostenida. El entrenamiento intervalado de alta intensidad (HIIT, sus siglas en inglés) mejoraría la CCR de forma superior al ejercicio aeróbico tradicional. Por otro lado, la termogénesis de la actividad no ejercicio (NEAT, sus siglas en inglés) se refiere a todo gasto de energía que se produce por actividades distintas al ejercicio, como cocinar. Pequeñas ráfagas de NEAT mejoran el manejo de la insulina y la lipólisis.El uso de dispositivos móviles, como teléfonos, resulta atrac-tivo para desarrollar intervenciones sobre la salud. Existe un gran número de aplicaciones para la práctica de AF, sin embar-go, las publicaciones científicas que avalen su efectividad son limitadas. Los podómetros y similares han incrementado la ca-pacidad de cuantificar la AF, aunque existen datos insuficientes para determinar su utilidad en la mejoría de la salud.

Palabras clave: actividad física; ejercicio físico; diabetes; be-neficios; condición física; tecnología aplicada.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2018; Vol. 52 (03-13)

Physical activity is defined as any body movement produced by skeletal muscles that requires energy expenditure and re-sults in energy expenditure higher than basal. Exercise is a planned, structured and repetitive physical activity. Regular exercise produces metabolic adaptations that improve blood glucose control increasing mitochondrial density and insulin signaling proteins, and cooperate to control lipid profile, blood pressure, psycological well-being, quality of life and depres-sion in type 2 diabetes.The physical condition or fitness is the set of attributes that allow a person to perform physical activity in an efficient man-ner. The cardiorespiratory fitness is defined as the ability of the circulatory, respiratory and vascular systems to provide oxygen to the muscles during sustained physical activity. High-inten-sity interval training (HIIT) promotes a better improvement of cardiorespiratory fitness than traditional aerobic exercise. On the other hand, the thermogenesis of non-exercise activity (NEAT) refers to any energy expenditure that is produced by activities other than exercise, such as cooking. Small bursts of NEAT improve insulin management and lipolysis.The use of mobile devices, such as cellphones, is attractive for developing health interventions. Although there are many apps for physical activity, scientific publications supporting their ef-fectiveness are limited. Pedometers can quantify the amount of activity but there are not enough data to determinate its usefulness in health condition.

Key words: physical activity; exersice; diabetes; benefits; fit-ness; applied technology.


1 Doctora en Ciencias del Ejercicio Físico del Movimiento, Directora del Laboratorio de Ergonomía y Actividad Física de la Universidad de Flores, Directora del Programa Nacio-nal de Lucha contra el Sedentarismo, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

2 Médico Pediatra, especialista en Medicina del Deporte, Hospital Universitario Austral, Ciudad Autónoma de Bue-nos Aires, Argentina

3 Médica especialista en Medicina Familiar, especializada en Diabetes (Sociedad Argentina de Diabetes, SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

4 Médico especialista en Clínica Médica, especializado en Diabetes (SAD), Jefe del Servicio de Clínica Médica, Hospital Municipal de Azul Dr. Ángel Pintos, provincia de Buenos Aires, Argentina

MESAS DE TRABAJO

4 Comité de Graduados. Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generales/ Mesas de trabajo

5 Médica especialista en Medicina Interna, especializada en Diabetes (SAD), Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, Posadas, Misiones, Argentina

6 Médica especializada en Diabetes (SAD), Hospital Geriátri-co Juana F Cabral. Corrientes, Argentina

7 Médico especialista en Medicina Interna, experto en Dia-betes (Consejo de Médicos de la provincia de Córdoba), Jefe del Servicio de Diabetes y Nutrición, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba, Argentina

8 Médico especialista en Endocrinología, especializado en Diabetes (SAD), Coordinador del Área de Endocrinología y Diabetes del Hospital El Cruce, Florencio Varela, provincia de Buenos Aires, Argentina

9 Médico especialista en Medicina Interna, especializado en Diabetes (SAD), IMED y Universidad Católica de Cuyo, San Luis, Argentina

10 Médica especialista en Medicina General y Nutrición, especializada en Diabetes (SAD), Salud Santa Rosa, Santa Rosa, La Pampa, Argentina

11 Médica especialista en Medicina Familiar, especializada en Diabetes (SAD), Hospital Scaravelli, Tunuyán, Mendo-za, Argentina

12 Médica especialista en Medicina Interna, especializada en Diabetes (SAD), Hospital Juan Fernández y Programa Nacional de Diabetes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Contacto del autor: Natalia Garrido Santos E-mail: [email protected] Correspondencia: Juan B Justo 871, 7° A, (CP1425FSC),

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Fecha de trabajo recibido: 02/10/18 Fecha de trabajo aceptado: 05/11/18 Conflictos de interés: los autores declaran que no existe

conflicto de interés. Natalia Garrido Santos actualmente se desempeña como medical advisor en Novo Nordisk Argentina.

TEMARIOBases de la actividad física como herramienta

terapéutica en diabetes. Impacto metabólico. Ti-pos de entrenamiento. Actividad física no progra-mada. Tecnología aplicada.1. Efectos metabólicos de la actividad física a. En el control de la glucosa y el peso corporal b. En los niveles lipídicos2. Efectos sobre la salud mental3. Condición o aptitud física4. Ejercicio continuo de intensidad intermedia5. Entrenamiento intervalado de alta

intensidad6. Actividad física no programada7. Tecnología aplicada a la actividad física

(aplicaciones y dispositivos portables)

INTRODUCCIÓNLa actividad física (AF) es una herramienta fun-

damental en el manejo de la diabetes, que pro-mueve la salud y mejora la calidad de vida de las personas afectadas por dicha enfermedad. Se de-fine como AF a cualquier movimiento corporal que realice el músculo esquelético y que resulte en gasto energético superior al basal. La AF en la vida diaria incluye a la actividad ocupacional, la práctica de deportes y la realización de las tareas cotidia-nas, recreativas o domésticas. El ejercicio es una subcategoría de AF planeada, estructurada y repe-titiva, y tiene como objetivo mejorar o mantener la aptitud física, el desempeño físico o la salud1. Por su parte, el deporte es una actividad física sujeta a normas, habitualmente de carácter competitivo.

Los tipos de AF son:• Aeróbica o de resistencia cardiovascular: es

aquella actividad en la cual se realizan movimien-tos rítmicos de grandes grupos musculares soste-nidos en el tiempo. Ejemplos: caminar, andar en bicicleta, trotar o nadar.

• Entrenamiento de fuerza o de carga: la fuer-za muscular es la capacidad de los músculos de generar tensión y la resistencia muscular es la ca-pacidad de los músculos de continuar trabajando sin fatigarse. Los ejercicios de fuerza son aquellos que aumentan la fuerza del músculo esquelético, su potencia, resistencia y masa. Se trabaja contra resistencia al usar pesos libres como mancuernas, máquinas de fuerza o el propio peso del cuerpo y en base a series de repeticiones.

• Flexibilidad: es la capacidad de las articulacio-nes para moverse en todo su rango de movimien-to. Las actividades que promueven la flexibilidad son las clases estiramiento muscular, las artes marciales, yoga y pilates.

• Equilibrio: consiste en las modificaciones que los músculos y las articulaciones elaboran a fin de garantizar la relación estable entre el eje corpo-ral y el eje de gravedad en posición estacionaria o en movimiento. Los ejercicios de equilibrio inclu-yen actividades estáticas y dinámicas diseñadas para mejorar la capacidad del individuo de resistir cambios de influencia postural. Son ejemplos: el tai chi, sostenerse sobre una pierna o actividades como el yoga que combinan flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular2.


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1.a. Efectos metabólicos en el control de la glucosa y el peso corporal

En las personas con diabetes la acción de la insulina en el músculo, estimulando la entrada de glucosa, está alterada, pero no así el efecto del ejercicio que es insulino-independiente. La in-sulina y el ejercicio coinciden en un mecanismo molecular para mejorar la entrada de glucosa a la célula: aumentan la traslocación del receptor de glucosa GLUT-4, que es el principal responsable del ingreso de glucosa a la célula muscular. Pero insulina y ejercicio lo hacen estimulando diferen-tes vías de señales. La contracción muscular im-plica un cambio en el estado energético muscular (incremento de AMP/ATP), aumento del calcio in-tracelular, incremento de las especies reactivas de oxígeno y de la actividad de la proteína quinasa C. Estos cambios activan diferentes vías de señali-zación que funcionan como cascadas activando la translocación del GLUT-4 a la membrana celular3.

El ejercicio crónico genera adaptaciones me-tabólicas favorables para el tratamiento de la dia-betes, específicamente al mejorar la función mito-condrial e incrementar la expresión de la proteína GLUT-44. Está documentado que las personas con diabetes tienen mitocondrias más pequeñas, daña-das, defectuosas en su función y con una disminu-ción del marcador de biogénesis mitocondrial. Esto estaría relacionado también a la insulinorresisten-cia. El ejercicio crónico de resistencia incrementa el contenido y actividad de las mitocondrias muscula-res y de los marcadores de actividad mitocondrial (como la actividad de la citrato sintetasa y la expre-sión de los complejos I, II y III)5. Estos hallazgos se correlacionan con una mayor disposición de gluco-sa estimulada por insulina, lo que sería un signo indirecto de incremento en la insulino-sensibilidad muscular mediada por el ejercicio.

El aumento en las catecolaminas en la sangre arterial durante el ejercicio incrementan el flujo sanguíneo al tejido adiposo, aumentando la lipó-lisis, la movilización ácidos grasos, la expresión y secreción de IL-6 y el suministro de oxígeno, y se asocia a una disminución en la reesterificación de los ácidos grasos libres. Al mismo tiempo, duran-te las 24 horas (h) posteriores al ejercicio físico, la grasa proveniente de la dieta es redirigida hacia el músculo esquelético, con la consecuente dis-minución del almacenamiento en el tejido adipo-so. Si estos cambios se sostienen en el tiempo

y son suficientemente regulares, generarán mo-dificaciones estructurales en el tejido adiposo6. A pesar de todos estos beneficiosos mecanismos, la pérdida de masa grasa y peso son más difíciles de demostrar sin una restricción calórica asociada.

Evidencias clínicas del impacto de la AF en el con-trol de la glucemia y el peso

El estudio Look AHEAD (Action For Health in Dia-betes) fue el ensayo randomizado más grande que evaluó una intervención de estilo de vida en adultos con diabetes tipo 2 (DM2) (pérdida del 7% del peso con restricción calórica moderada y 175 minutos -min- por semana de ejercicio sin supervisión) vs un grupo de control de educación y apoyo a la diabetes. No hubo diferencias en los eventos cardiovasculares mayores entre los grupos. Sin embargo, el grupo de intervención logró mejoras significativamente ma-yores en la pérdida de peso, aptitud cardiorrespira-toria, control de glucosa en sangre, presión arterial y lípidos con menos fármacos, menor incidencia de apnea del sueño, nefropatía diabética severa y retinopatía diabética, depresión, disfunción sexual, incontinencia urinaria y dolor articular; además se evidenció una mejoría en la calidad de vida, con me-nores costos generales de atención de la salud7.

El ejercicio aeróbico mejora el control glucémico en la DM2, en particular cuando al menos se realizan en forma sostenida 150 min por semana. El ejercicio de resistencia (pesos libres o máquinas de pesas) aumenta la fuerza en adultos con DM2 en un 50% y mejora la A1C en un 0,57%. Para el control de la glucemia, el entrenamiento combinado es superior a cualquiera de los dos tipos de entrenamiento reali-zado por separado. Por lo tanto, los adultos con DM2 idealmente deben llevar a cabo ejercicios aeróbicos y ejercicios de resistencia para obtener resultados óptimos en la glucemia8.

Aunque la pérdida de peso de los programas de entrenamiento sin restricción calórica es muy heterogénea, los pacientes que participan en un programa de actividad física pueden experimentar una pérdida de peso modesta (<2 kg). En gene-ral, los médicos deben alentar a los participantes a adherirse a los programas de entrenamiento a largo plazo independientemente de la cantidad de pérdida de peso lograda dado que los beneficios cardiovasculares se logran hasta en ausencia de pérdida de peso (Tablas 1 y 2).

Comité de Graduados. Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generales/ Mesas de trabajo


6 Comité de Graduados. Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generale/ Mesas de trabajos

Recomendaciones de actividad física respecto del control del peso corporal

Para mantener y mejorar la salud: 150 min/semana

Para prevenir el aumento de peso: 150-250 min/semana

Para promover la pérdida de peso: 225-420 min/semana

Para prevenir el aumento de peso luego del descenso: 200-300 min/semana

Modalidad Rango de pérdida de peso Modalidad

Objetivo de pasos diarios basado en podómetro

0 a 1 kg Improbable

Ejercicio aeróbico solamente 0 a 2 kg Posible, pero sólo con volúmenes de ejercicio extremadamente altos

Entrenamiento de resistencia solamente Ninguno Improbable

Entrenamiento aeróbico y resistencia sin retricción calórica

0 a 2 kg Posible, pero sólo con volúmenes extrema-damente altos de entrenamiento aeróbico

Restricción calórica combinada con entre-namiento aeróbico

9 kg a 13 kg Posible

Tabla 1: Recomendaciones de actividad física del Colegio Americano de Medicina del Deporte para el control del peso8.

Tabla 2: Pérdida de peso inicial esperada y posible de producir de diferentes modalidades de entrenamiento físico8.

1.b.Efectos metabólicos en los niveles lipídicosLa actividad física se asocia con los siguientes

cambios favorables sobre las concentraciones de lípidos plasmáticos9:

• Aumenta los valores de HDLc entre un 5-14%. • Disminuye entre un 7-15% los TGL. • Disminuye el LDLc de forma no uniforme en

todos los estudios (0-15%). • Desciende entre un 7-18% el CT, el colesterol

VLDLc y la apolipoproteína B.• Reduce el número y el tamaño de las lipopro-

teínas ricas en TGL.• Modifica el patrón de partículas LDL10.Si bien los beneficios del ejercicio sobre el per-

fil lipídico se observan aún en personas con nive-les normales de lípidos, los cambios significativos se presentan en aquellos con hipercolesterolemia preintervención11. Cuando la dislipemia es de ori-gen genético, la AF tendrá poco o ningún efecto sobre los lípidos10.

El HDLc es el más sensible a los cambios in-ducidos por el ejercicio aeróbico12, sin diferencias de sexo, edad o raza13. Un reciente metaanálisis demostró un incremento estadísticamente signi-ficativo del 11% de los niveles de HDLc-2 entre personas que practican ejercicio aeróbico, sin aso-ciación a cambios en la dieta, peso, IMC o com-posición corporal12. El efecto del ejercicio aeróbico sobre los niveles de LDLc es inconsistente y re-quiere para ello de pérdida de peso, así por cada kilo de peso perdido se reduce 0,8 mg% el LDLc

observándose, además, que la concentración de las partículas pequeñas disminuye12.

Sobre los TGL probablemente el factor deter-minante sea el valor basal previo al ejercicio, y se detectó que en sujetos con niveles más elevados de TGL el descenso fue significativamente ma-yor12. Cuando se eliminan intervenciones alimen-tarias las reducciones observadas con entrena-miento sobre TGL, LDLc y CT son 3,7% (p=0,05), 5,0% (p=0,05) y 1,0% (p=NS) respectivamente13.

Los ejercicios de resistencia o combinación de ejercicios (aeróbico + fuerza) expresan fundamen-talmente efecto sobre LDLc14.

En varios estudios se ha detectado que cuan-do el ejercicio aeróbico realizado es de moderada intensidad no hay influencias favorables sobre el perfil lipídico, en contraste con los ejercicios ae-róbicos de alta intensidad que generan fuertes cambios en HDLc y en menor medida sobre TGL, CT y LDL14. El entrenamiento aeróbico de alta vs moderada intensidad generó los siguientes resul-tados a favor del primero: LDLc -12,6 vs -7,4%, HDLc 6,3 vs 8,0%. Los niveles de CT y TG sólo se modificaron con ejercicios de alta intensidad15. En un programa de entrenamiento de alta intensidad en mujeres sedentarias chilenas e hipercolestero-lemia con glucemia de ayuno alterada y con nor-moglucemia también se observaron cambios sig-nificativos de CT (-28% y -26,9%), LDLc (-24% y -18%), HDLc (+13% y +10%) y TGL (-20% y -18%) luego de 12 semanas de ejercicio12.


7Comité de Graduados. Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generales/ Mesas de trabajo

Grandes estudios observacionales muestran que intensidades mayores a 6 METS ó 7 kcal/min producirían beneficios sobre los lípidos14, al igual que aquellos con intensidad >60% VO2max16,17.

Adaptaciones favorables en el perfil lipídico se observan luego de 12 semanas de duración de en-trenamiento16, ya que es necesario que se genere un aumento en la sensibilidad beta adrenérgica en el tejido adiposo, lo que provoca mayor con-sumo de ácidos grasos como fuente energética, fenómeno adaptativo que es máximo a los cuatro meses de haber iniciado un programa de entrena-miento físico11. El volumen semanal necesario se estima en un rango de 90 a 200 min por semana14.

Específicamente en pacientes con DM2 se de-mostró que la combinación de ejercicio aeróbico más los de resistencia es la modalidad de entrena-miento más efectiva para mejorar el perfil lipídico en esta población, sin diferencias significativas cuando se compara cada modalidad individualmente18.

En cuanto a los ejercicios de resistencia en diabéticos se probó que el entrenamiento durante 12 semanas generó una reducción significativa de 0,39 mmol/l de colesterol t, VLDL 0,34 mmol/l y TGL 0,39 mmol/l desde la línea basal19.

Los posibles mecanismos que podrían expli-car las modificaciones en los niveles de HDL y TG son: aumento de la actividad de lipoproteinlipasa (LPL) del plasma y del tejido adiposo, incremento de la actividad de LCAT y disminución de su ca-tabolismo por reducción en la actividad de lipasa hepática, con aumento de HDLc-2 (verdadera mo-lécula antiaterogénica)20. En cuanto a los niveles de LDLc los factores que contribuirían con la re-ducción de sus niveles son: aumento del catabo-lismo de sus precursoras VLDLc y LDLc por mayor actividad LPL, incrementada actividad de los re-ceptores LDL y reducción en la síntesis de apoB20.

Aunque los resultados de los recientes metaa-nálisis y revisiones sistemáticas señalan que la AF, cuando se realiza a la frecuencia e intensidad suficiente, induce cambios favorables en el cLDL y cHDL, se requieren más investigaciones para comprender mejor los patrones de ejercicio (fre-cuencia, menor intensidad, tipo de ejercicio) que pueden asociarse con la mejora del perfil lipídico9.

2. Efectos sobre la salud mentalLa actividad física regular puede mejorar el

bienestar psicológico, la calidad de vida relaciona-da con la salud y la depresión en individuos con

DM2, en quienes la depresión es más frecuente que en la población general21. En el ensayo Look AHEAD los participantes en la rama de interven-ción presentaron una reducción en la incidencia de síntomas depresivos moderados y severos, y mantuvieron la calidad de vida relacionada con la salud a ocho años de seguimiento22.

Los mecanismos beneficiosos del ejercicio in-cluyen factores psicológicos, como el aumento de la autoeficacia, el sentido del dominio y los cam-bios en el autoconcepto, así como factores fisioló-gicos: aumento de la transmisión de norepinefrina a nivel central, cambios en el sistema adrenocor-tical hipotalámico, y en la síntesis y metabolismo de serotonina y endorfinas. El incremento en los niveles de serotonina, dopamina y norepinefrina se relacionan con la mejoría en el estado ánimo.

El ejercicio en pacientes adultos con DM provee tres beneficios principales: efectos antidepresivos, efectos ansiolíticos y mayor resiliencia al estrés23.

Los niños y adolescentes con DM1 tienen ni-veles más bajos de AF. Además están en alto ries-go de padecer enfermedades psicológicas que incluyen depresión, ansiedad, baja calidad de vida relacionada con la salud, menor autoeficacia, baja adherencia al tratamiento y peor control metabó-lico24. La AF es menos influyente en el bienestar psicológico de los niños con DM1 de lo que es para otros niños. El hecho de no encontrar asociación entre AF y bienestar psicológico puede reflejar que para este grupo la participación en la AF espontá-nea puede estar limitada por el riesgo de hipoglu-cemias y la necesidad de un manejo adecuado25.

3. Condición o aptitud físicaLa condición o aptitud física se define como el

conjunto de atributos que le permiten a una persona realizar actividad física en forma eficiente26. La mis-ma hace referencia a un completo rango de cuali-dades físicas como la capacidad aeróbica, la fuerza, la velocidad, la agilidad, la coordinación y la flexibili-dad27. Al ser evaluadas estas cualidades reflejan el estado funcional de los diferentes órganos, sistemas y estructuras que están involucrados en la actividad física. Por esta razón, la aptitud física es considerada uno de los marcadores de salud más importantes28.

Por su parte, la condición física cardiorrespiratoria (CCR) es un componente de la condición física defi-nida como la capacidad de los sistemas circulatorio, respiratorio y vascular de suministrar oxígeno a los músculos durante una actividad física sostenida.


8 Comité de Graduados. Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generales/ Mesas de trabajo

La CCR puede medirse directamente con el aná-lisis del aire expirado o estimada a través de diferen-tes pruebas de ejercicio máximas o submáximas. Si bien la medición directa (VO2max) es más precisa, requiere equipamiento de alto costo y se recomien-da principalmente en trabajos de investigación. La CCR usualmente se expresa en equivalentes meta-bólicos (METs): 1 MET equivale a la tasa metabólica en reposo (aproximadamente 3,5 ml O2/kg/min) y se estima mediante pruebas de ejercicio con cinta o ciclo-ergómetro según distintos protocolos29.

El estudio CARDIA, que evaluó la condición car-diorrespiratoria cada siete años en adultos jóvenes sanos y la incidencia de DM2 con un seguimiento total de 20 años, mostró una asociación inversa entre ambas y una mayor incidencia de diabetes en los individuos que presentaron una declinación de su CCR en las sucesivas evaluaciones30.

Por su parte, el Veterans Exercise Testing Stu-dy (VETS), con un seguimiento a 8,1 años de 7.549 hombres, con una media de edad de 59 años, de-mostró que el riesgo de muerte en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida con alta CCR (vs pacientes con baja CCR) se redu-jo un 50% (HR 5,17 [3,62-7,39]) vs 2,60 (1,34-5,05) y se anuló en pacientes con DM2 sin ECV previa (HR: 0,95 [0,35-2,61])31.

Niveles moderados a altos de CCR se asocian a menor riesgo de mortalidad por todas las cau-sas, independientemente del sexo, la edad, la composición corporal y otros factores de riesgo29. Su evaluación podría aportar datos relevantes en la práctica clínica.

4. Ejercicio continuo de intensidad intermediaSe denomina ejercicio continuo de intensidad in-

termedia (o MICT por sus siglas en inglés,moderate intensity continuous training) al entrenamiento ae-róbico tradicional. El Colegio Americano de Medi-cina del Deporte define a la AF de intensidad mo-derada según aquella que alcanza una intensidad de entre el 46 al 63% de la VO2max o que se en-cuentra entre el 64-76% de la frecuencia cardíaca máxima (FCmax) calculada para el paciente32.

Todos los tipos de ejercicio producen un incre-mento en la utilización periférica de glucosa. Si el ejercicio es continuo, se emplean otras fuentes de energía a través del incremento en la oxidación de ácidos grasos a nivel muscular generados a partir del aumento en la lipólisis de triglicéridos33.

Mogensen et al. publicaron en 2010 un estudio

que evaluó el impacto de la AF diaria de intensidad moderada (65% de VO2max) durante 10 semanas en pacientes obesos con DM2 y observaron una mejoría significativa en la sensibilidad a la insulina, el consumo máximo de oxígeno, la capacidad ae-róbica y el metabolismo respiratorio mitocondrial34. Resultados similares se detectaron en otro estudio que evaluó AF moderada (60-70% de FC máxima) durante cuatro meses en pacientes con DM2 mos-trando aumento de la sensibilidad a insulina, menor producción endógena de glucosa y aumento en la capacidad de oxidación de lípidos35.

Por otra parte, la AF aeróbica aumentaría la densidad de receptores de LDL a nivel hepático y la tasa flujo reverso de colesterol al incrementar la expresión de SR-BI (scavenger receptor class B, type I) y LXR (liver receptor X)36. Además se observó en pacientes que realizaban AF al 50% de VO2max y luego test de tolerancia a grasas una mejoría del metabolismo lipídico a través del aumento del metabolismo de los VLDL por la lipo-proteinlipasa, disminuyendo los niveles de TG y la lipemia postprandial37.

También se indicaron beneficios en la salud vascular: en modelos animales luego de 10 sema-nas de entrenamiento con ejercicio físico aeróbico (50-75% de VOmax), mejoró la función endotelial, la producción de óxido nítrico (NO) aumentando el óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS) y dismi-nuyendo la respuesta vasoconstrictora del endo-telio38. Por otra parte, en estudios con personas que realizaban actividad física aeróbica regular se observó una mejor compliance carotídea (menor rigidez arterial) en comparación con sus pares se-dentarios39. También se detectaron parámetros de mejoría de marcadores inflamatorios: AF de inten-sidad moderada (60-70% de VO2max) al cabo de seis semanas produjo disminución de forma sig-nificativa de los niveles de proteína C reactiva40.

5. Entrenamiento intervalado de alta intensidad

El entrenamiento intervalado de alta intensidad (high intensity interval training, HIIT) consiste en pequeños intervalos de actividad vigorosa separa-dos por intervalos de descanso o pausa activa, es decir, actividad física de baja intensidad (menor al 40% del VO2max). La mayoría de los protocolos utiliza intervalos de actividad intensa de 1 a 4 min. El principio del HIIT consiste en realizar actividad física a una intensidad que el sujeto no podría


9Comité de Graduados. Mesa 1: Actividad física y diabetes mellitus. Aspectos generales/ Mesas de trabajo

mantener por períodos prolongados (por ejemplo, 80-95% de la VO2max o >90% de la frecuencia cardíaca máxima) con un tiempo de recuperación suficiente para completar el nuevo período de en-trenamiento. La duración total de una sesión de actividad tipo HIIT es de unos 20 minutos. Existe a su vez una subcategoría de HIIT que consiste en actividad física a la capacidad aeróbica máxima (>100% VOmax) con intervalos de 10 a 30 segun-dos, llamado habitualmente “sprint”.

Diversos estudios sugieren que el HIIT indu-ciría similares cambios músculo-esqueléticos que el entrenamiento aeróbico tradicional o el ejercicio continuo de intensidad intermedia (moderate in-tensity continuous training, MICT) con un tiempo de ejercicio semanal sustancialmente menor .

Little et al. demostraron, en pacientes con DM2, una reducción de la glucemia promedio de 24 h de un 13% (p< 0,05) tras la última sesión de HIIT. Asimismo el área bajo la curva de glucosa -dentro de las 3 h postprandiales para el desayu-no, almuerzo y cena- se redujo un 30% (p<0,05). Esto sugeriría que el HIIT mejora el control glucé-mico inmediatamente post-entrenamiento, y en especial las glucemias postprandiales. Respecto del efecto en el control glucémico a largo plazo, un estudio investigó 43 pacientes con DM2 durante 12 semanas, y la glucemia en ayunas mejoró en ambos grupos y los niveles de A1c descendieron significativamente sólo en el grupo HIIT. Otro estu-dio comparó, en pacientes con DM2, los efectos de ocho semanas de HIIT o MICT: la glucemia en ayunas (p=0,01), la glucemia a las 2 h (p=0,04) y la A1C (p=0,04) mostraron descensos significativos en el grupo HIIT, aunque no así en el grupo MICT. El HOMA-IR y el HOMA-β evidenciaron descen-sos significativos en ambos grupos (p=0,03). A su vez, un metaánalisis que evaluó pacientes con dis-tintos grados de disglucemia halló una reducción absoluta de la A1c del 0,47% posterior al ejercicio HIIT comparado con los controles.

Los beneficios cardiovasculares del HIIT a nivel molecular se estudiaron en el músculo cardíaco de ratones diabéticos. Tras 13 semanas de HIIT, la contractilidad y el manejo del calcio mejoraron gra-cias a un mejor funcionamiento de los sarcómeros. Estas adaptaciones ocurren independientemente del efecto sobre la glucemia, lo que demuestra el impacto directo del HIIT sobre el miocardio. En humanos con DM2, el HIIT demostró inducir una hipertrofia fisiológica del ventrículo izquierdo incre-

mentando la fracción de eyección y el volumen de fin de diástole como respuesta fisiológica, compa-rado con los controles sin ejercicio.

Uno de los efectos más destacados del HIIT es su mejoría en la condición física cardiorrespiratoria. Diversos estudios sugirieron que el HIIT tendría un efecto superior al MICT, tanto en individuos sanos como en aquellos con enfermedades metabólicas.

Respecto de la seguridad cardiovascular del HIIT, un estudio realizado en 4.846 pacientes con enfermedad coronaria en rehabilitación con 175.820 h totales de entrenamiento mediante ambas modalidades (HIIT y MICT), demostró una muy baja frecuencia de eventos cardíacos en am-bos grupos. En este sentido, un metaanálisis que evaluó 5.877 pacientes con insuficiencia cardía-ca halló el mayor beneficio con el entrenamiento HIIT, observándose una correlación lineal entre la aptitud física y la intensidad de ejercicio.

6. Actividad física no programadaEl gasto energético basal es la energía que una

persona gasta en reposo completo, mientras que la termogénesis de la actividad no ejercicio (NEAT, por sus siglas en inglés) se refiere a todo gasto de energía que se produce por actividades dife-rentes al practicar ejercicio, por ejemplo: caminar hacia una reunión, limpiar la casa, cocinar, subir escaleras o estar de pie41. Una persona sentada que trabaja frente a una computadora gasta ge-neralmente un 5% por encima del gasto basal de energía (10-20 kcal/h). Con pocos minutos de pie y caminando, el gasto energético se duplica42. En general, los individuos que son más activos en su tiempo de ocio también son más activos en el trabajo43. Por el contrario, las personas con obe-sidad tienden a sentarse 2,5 h más por día que las personas delgadas con profesiones, estados económicos y ambientes domésticos similares44.

En un estudio 16 voluntarios delgados y sanos fueron sobrealimentados 1.000 kcal/día por en-cima de sus necesidades de mantenimiento de peso durante dos meses. Aquellos voluntarios que aumentaron más su NEAT ganaron menor canti-dad de grasa corporal45. Existen otros factores fi-siológicos que influyen en la NEAT, incluyendo la edad, el clima, las enfermedades concomitantes, los medicamentos y el sueño46,47. La privación del sueño se asoció con la obesidad48 dado que la acumulación diaria de NEAT no aumenta no obs-tante el individuo permanezca más horas despier-


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to, en su lugar se incrementa la ingesta49. Existe una sustancia neuroquímica que resulta clave in-volucrada en la vigilia, la orexina; adicionalmente es un mediador directo de NEAT50 y se integra en los circuitos de alimentación.

Pequeñas y cortas ráfagas de NEAT rompen el sedentarismo y activan múltiples mecanismos moleculares. Por ejemplo, en el músculo, las rá-fagas de NEAT mejoran el manejo de la insulina por factores vía mitocondriales, la lipólisis y la ac-ción de los receptores de insulina51. Estar mucho tiempo sentado altera los patrones de activación de múltiples músculos que soportan peso y, por lo tanto, la permanencia sentado frente a un es-critorio se asocia a mala curvatura de la columna vertebral y posterior dolor52.

El movimiento está neurológicamente vincula-do a los centros cerebrales fuera de los centros de control motor. Tal vez esta asociación puede expli-car la relación entre el sedentarismo, la baja auto-estima, la depresión y el deterioro de la función intelectual. Además, la predisposición de una per-sona a sentarse está parcialmente marcada por factores genéticos, aunque la forma en que estos factores interfieren con las señales ambientales no está completamente aclarada53.

Mientras que comer en exceso aumenta la NEAT, el hambre la disminuye. Algunos estudios demostraron, por ejemplo, que los presos dismi-nuían sus movimientos espontáneos cuando pa-saban hambre54. Esta conexión entre NEAT y la ingesta de energía ocurre en el hipotálamo. Varios neuro-moduladores influyen en el núcleo paraven-tricular del hipotálamo para regular la NEAT, como la orexina A y neuromedina U55. La orexina A es especialmente interesante, ya que es una proteí-na de activación asociada con la vigilia, el período del día en que la gente se mueve. Además la ore-xina A está directamente integrada con los neu-romoduladores del apetito, la eficiencia muscular y las adipocinas. El circuito completo para estas interacciones no ha sido completamente mapea-do. Pero se ha demostrado que las personas con mayor capacidad de respuesta a señales de NEAT se mueven más, tienen mayor NEAT, mantienen menos grasa corporal y resisten la obesidad56.

Enfermedad por sedentarismo (sick of sitting)El sedentarismo y la NEAT baja pueden ser fac-

tores importantes en la obesidad, pero es menos obvio por qué el sedentarismo está causalmente

asociado con la diabetes y otras 33 enfermedades y condiciones crónicas. Para ilustrar el impacto del reposo, en un experimento, los voluntarios sanos recibieron tres comidas y se les animó a perma-necer sentados a partir de entonces. Los mismos participantes, en otra ocasión, recibieron comidas similares y fueron inducidos a caminar durante 15 min a 2,4 km/h. La monitorización continua de la glucosa mostró que las caminatas cortas reduje-ron a la mitad la excursión glucémica postpran-dial, independientemente de cuándo se consumió la comida57. En este caso, y en varios otros ex-perimentos, los datos subrayan cómo el reposo prolongado aumenta la resistencia a la insulina y que romper el tiempo sentado puede mejorar el manejo de la glucosa58. Estos datos proporcionan una justificación fisiológica de por qué el sedenta-rismo se asocia con DM2 y diabetes gestacional.

7. Tecnología aplicada a la actividad física (aplicaciones y dispositivos portables)

La inactividad física, el aumento de la esperan-za de vida y el avance de la tecnología motivaron la investigación de nuevas herramientas y estrategias de intervención más económicas y con mayor alcan-ce para la prescripción del ejercicio físico59. En este sentido el campo de la “telesalud” (eHealth) ha ex-perimentado un crecimiento como paradigma que involucra conceptos relacionados con la salud y el uso de la tecnología como herramienta. En este con-texto, y gracias a los avances en las comunicaciones, surgió un nuevo término: “salud móvil” (mHealth), un componente de la eHealth que se define como “la práctica médica y de salud pública que se nutre de los dispositivos móviles, tales como teléfonos, dispositivos de monitorización de pacientes, asisten-tes digitales personales (PDA) y otros dispositivos inalámbricos”60. Por su parte, una aplicación móvil o app es un software o programa informático que está diseñado para funcionar en teléfonos inteligentes (smartphones), tablets y otros dispositivos móviles61.

Los teléfonos móviles son atractivos para de-sarrollar intervenciones e incidir sobre diversas va-riables de salud por diversas razones: el marcado aumento del uso del teléfono móvil, la evolución constante de sus capacidades técnicas y el apego de las personas a ellos62.

Existe un gran número de aplicaciones móvi-les, sin embargo, la disponibilidad de publicacio-nes científicas que avalen su efectividad para la prescripción de programas de actividad física es



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limitada63. Según un estudio de Middelweerd et al., en 2014 existían 34.490 aplicaciones en iTunes y 17.756 en Google Play orientadas a la salud y el fitness64. Esta “sobrecarga” de apps en el mun-do de la salud plantea dos problemas: la dificultad para encontrar la app adecuada a cada necesidad o situación, y la fragmentación de la información dado que hay que usar varias aplicaciones para ge-nerar una mayor confianza y cantidad de datos65. En este sentido, el relevamiento Patient apps for improving healthcare66, analizó 43.689 apps y en-contró que el 45,8% no estaba realmente relacio-nada con la salud y eran más bien “trucos” sin be-neficios reales; mientras que del 54,2% restante, que era fiable, 37,3% estaba dirigida a pacientes y 16,9% a profesionales. Pero la mayoría de las apps era simplemente una fuente de información (no diferente a las encontradas en libros, revistas especializadas o internet), muy pocas contenían verdaderas guías, o daban la posibilidad de hacer registros o de comunicarse con los profesionales. Las aplicaciones móviles que se usen para pres-cribir ejercicio físico deberían ser reguladas y cien-tíficamente validadas.

El término wearables significa “tecnología ves-tible” y hace referencia a los objetos de uso diario (relojes, pulseras, bandas) a los que se les ha incor-porado un microprocesador. Existen numerosos dis-positivos para medir y cuantificar la actividad diaria y el ejercicio, y en algunos casos obtener información sobre el ritmo cardíaco, las calorías gastadas y hasta la evolución de los centímetros de cintura.

Los rastreadores de actividad física incremen-taron la capacidad de cuantificar la actividad física y potencialmente aumentarla. Los precios cada vez más accesibles, la facilidad de uso y la estéti-ca de estos dispositivos han aumentado su popu-laridad. Uno de cada 10 adultos estadounidenses ahora posee de un wearable de actividad física67. Estos dispositivos son cada vez más utilizados por los empleadores, los aseguradores y los gobier-nos para promover la actividad física68.

En una revisión sistemática, Bravata et al.69 su-gieren que los podómetros aumentan la actividad en un promedio de 26,9% sobre la línea de base y generan ligeras mejoras en el IMC y la presión arterial sistólica. Sin embargo, en una revisión de Cochrane de 2013 sobre las intervenciones del podómetro en el lugar de trabajo, Freak-Poli et al. concluyeron que existen datos insuficientes para determinar el efecto de las intervenciones basa-

das en el podómetro en el lugar de trabajo y su mejoría de la salud70. Además los datos de la in-vestigación de mercado revelan que más del 50% de los consumidores ya no los usan10 en un plazo de seis meses desde la compra.

Un estudio publicado en la revista Lancet71 en 2016 donde se colocaron dispositivos wereables en cuatro grupos de pacientes, de los cuales dos de ellos tenían incentivo económico para usarlos, reveló que el 40% abandonó el dispositivo a los seis meses y el 90% al año, y el uso de estos dispositivos no generó ninguna mejoría en la sa-lud de los participantes. El reto es: ¿cómo cons-truir dispositivos para las personas que no realizan actividad física para ayudarlas a ser más activas? Estos datos sugieren que debemos hacer algo más que darles un rastreador de actividad porque pueden ser útiles pero no suficientes.

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MESA 2: DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y ACTIVIDAD FÍSICA

TABLE 2: DIABETES MELLITUS TYPE 1 AND PHYSICAL ACTIVITY

Expertos invitados: Estrella Menéndez1, Martín Rodríguez2

Coordinadores: Carolina Muratore3, Matías Re4, Mariana Burgos5

Secretario: Martín Maraschio4

Integrantes: Susana Apoloni6, Celina Bertona7, Karina Koleff8, María Laura Pomares9, Javier Remón10, Laura Roccatagliata11, María Virginia Rodríguez12, Gabriela Scalitti13

RESUMEN ABSTRACTEn personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) el ejercicio físi-co realizado en forma regular brindaría protección cardiovascular y tendría propiedades inmunomoduladoras, pero la compleja interacción entre los efectos del ejercicio sobre el metabolismo glucídico y la terapia con insulina exógena supone un verdadero desafío. El ejercicio aeróbico por la contracción muscular dis-minuye la glucemia, conduce a un estado de hiperinsulinemia relativa y genera hipoglucemia al inicio o después del mismo, mientras que el ejercicio anaeróbico se asocia a hiperglucemia por aumento de catecolaminas e incremento de lactato que fa-vorece la neoglucogénesis hepática. El deterioro de la respuesta de hormonas contrarreguladoras existente en la DM1 amplifica la variabilidad glucémica y dificulta el control metabólico. Existen guías y recomendaciones que buscan brindar un marco de seguridad para la prescripción de actividad física consideran-do la multiplicidad de disciplinas deportivas, la edad del paciente y la evaluación de las complicaciones crónicas de la diabetes antes del inicio de la misma. Entre las estrategias terapéuticas se encuentran la modulación con hidratos de carbono, la ade-cuación pre y post ejercicio de la insulinoterapia y el control in-tensivo de glucemia y cetonas. Los nuevos infusores de insulina y monitoreo glucémico ofrecen la posibilidad del fraccionamien-to y/o suspensión de dosis convirtiéndose en el gold standard entre los deportistas de alto rendimiento. A futuro modelos in-tegrados con calculadoras de ejercicio inteligentes, capacidad predictiva y de “aprendizaje individualizado” (páncreas artificial) posibilitarán mantener la euglucemia y optimizar los beneficios del ejercicio como parte del tratamiento.

Palabras clave: diabetes tipo 1; control glucémico; ejercicio; tecnología y diabetes.


Regular physical exercise, in type 1 diabetes should provide cardiovascular protection and immunomodulatory properties, but the complex interaction between the effects of exercise on carbohydrate metabolism and exogenous insulin therapy is a real challenge. Aerobic exercise due to muscle contraction decreases blood glucose, leads to a state of relative hyperinsu-linemia and generates hypoglycemia at the beginning or after, while anaerobic exercise is associated with hyperglycemia by increased catecholamines and increased lactate that promotes hepatic neoglycogenesis. The deterioration of the counterreg-ulatory hormone response existing in type 1 diabetes amplifies glycemic variability and hinders metabolic control. There are guidelines and recommendations that seek to pro-vide a safe framework for prescription of physical activity con-sidering the multiplicity of sports disciplines, age and chronic complications before starting the activity. The therapeutic strat-egies are adjustment of carbohydrates intake, pre and post ex-ercise of insulin therapy and intensive control of blood glucose and ketones. New insulin pump infusers and glycemic moni-toring offer the possibility of split and/or suspend the insulin dose, becoming the gold standard among high performance athletes. Normal glycemic control, effortless will be possible in near future, thanks to the development of integrated mod-els with intelligent exercise calculators, predictive capacity and “individualized learning” (artificial pancreas) that will optimize and multiply the benefits of exercise.

Key words: type 1 diabetes; glycemic control; exercise; tech-nology and diabetes


1 Médica especialista en Nutrición, especializada en Diabe-tes, Servicio de Nutrición y Diabetes CEMIC, Ex Directora de la Escuela de Graduados en Diabetes (SAD), Ciudad Au-tónoma de Buenos Aires, Argentina

2 Profesor Titular de Endocrinología, Metabolismo y Nutri-ción, Director del VI Curso Universitario de Posgrado en Diabetes, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Na-cional de Cuyo, Mendoza, Argentina

3 Médica especialista en Nutrición, especializada en Diabe-tes (SAD), Secretaria del Comité de Graduados (2015-2018), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

4 Médico especialista en Clínica Médica, especializado en Diabetes (SAD), Hospital San Juan de Dios y Hospital Italiano, La Plata, provincia de Buenos Aires, Argentina

5 Médica especialista en Medicina Familiar y Nutrición, especializada en Diabetes (SAD), Becaria en el Servicio de Nutrición del Hospital Italiano, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

6 Médica especialista en Clínica Médica y Nutrición, especiali-zada en Diabetes (SAD), Servicio de Diabetes, Hospital Uni-versitario Austral, Pilar, provincia de Buenos Aires, Argentina

7 Médica especializada en Diabetes (SAD), Hospital Universi-tario, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina

8 Médica especialista en Clínica Médica y Endocrinología, espe-cializada en Diabetes (SAD), Presidente del Capítulo NEA de la SAD (2018-2020), Pte Roque Sáenz Peña, Chaco, Argentina

9 Médica especialista en Nutrición, especializada en Diabe-tes (SAD), Hospital Juan Pablo II, Corrientes, Argentina

MESAS DE TRABAJO


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10 Especialista en Clínica Médica, especializado en Diabetes (SAD), Médico de Planta y Coordinador de la Residencia del Servicio de Nutrición y Diabetes del Hospital Privado de Co-munidad, Mar del Plata, provincia de Buenos Aires, Argentina

11 Médica especialista en Medicina Interna, especializada en Diabetes (SAD), Consultorio Privado Alberti, provincia de Buenos Aires, Argentina

12 Médica especialista en Nutrición y Endocrinolgia, espe-cializada en Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

13 Médica especialista en Endocrinología, especializada en Diabe-tes (SAD), Centro Sanitario, Santa Rosa, La Pampa, Argentina

Contacto del autor: Carolina Muratore E-mail: [email protected] Correspondencia: Avenida Inmigrantes 16, Río Gallegos

(CP 9400), Santa Cruz, Argentina Fecha de trabajo recibido: 02/10/18 Fecha de trabajo aceptado: 05/11/18 Conflictos de interés: los autores declaran que no existe

conflicto de interés. Laura Rocaglietta actualmente se desempeña como medical advisor en diabetes (Eli Lilly) y María Virginia Rodríguez como medical advisor en diabe-tes (Novo Nordisk Argentina).

TEMARIO1. Generalidades sobe diabetes mellitus

tipo 1 (DM1) y ejercicio a. Respuestas endocrinas y metabólicas al

ejercicio b. Impacto de la DM1 en la respuesta fisio-

lógica al ejercicio c. Disfunción endotelial, inflamación y ejerci-

cio en personas con DM1 d. Hiperglucemia e hipoglucemia durante y

después del ejercicio2. Estrategias de manejo en DM1 y ejercicio a. Prescripción de actividad física en personas

con DM1 b. Alimentación en DM1 y ejercicio c. Estrategias de manejo de insulina y carbo-

hidratos en DM1 y ejercicio d. El papel de las nuevas tecnologías en

DM1 y ejercicio3. DM1 y ejercicio en situaciones especiales a. DM1 en diferentes deportes y ejercicios b. Actividad física en niños con DM1 c. Actividad física en DM1 con complicacio-

nes crónicas (retinopatía, nefropatía, neuro-patía, cardiopatía isquémica)

1. Generalidades sobre DM1 y ejercicio1.a. Respuestas endocrinas y metabólicas al ejercicio

El ejercicio requiere la transformación de ener-gía química en mecánica. La fuente de esta ener-gía es la hidrólisis de adenosina trifosfato (ATP) que proviene principalmente del metabolismo de la glucosa. La glucemia se mantiene dentro de un rango fisiológico estrecho debido a respues-tas metabólicas y neuroendocrinas complejas y bien coordinadas1,2. El músculo almacena escasa cantidad de ATP, la mayor parte es producto de la combustión de sustratos como carbohidratos y grasas. Las tasas de oxidación del glucógeno

muscular y de la glucosa en sangre aumentan con el incremento de la intensidad del ejercicio1,3.

La contracción muscular y la insulina estimulan la translocación de GLUT-4 (vía fosforilación de tirosina de IRS-1), incrementan la actividad de la hexoquinasa II (HKII) lo cual garantiza un gradiente de concentración y transporte de glucosa en el músculo, y aumentan la actividad del complejo piruvato deshidrogenasa (PDH).

Durante el ejercicio, la insulina estimula el me-tabolismo oxidativo por aumento del complejo pi-ruvato deshidrogenasa (PDH), que interviene en la descarboxilación oxidativa de piruvato a acetil-CoA (Figura 1). Por su parte, el ejercicio aumenta una iso-forma dependiente de calcio de la PDH, referida en adelante como PDC. La insulina circulante activa la PDC fosfatasa (PDP), desfosforilando y activando la PDC. Este efecto estimulador de la insulina sobre la activación de la PDC del músculo esquelético se ve afectado en los estados de resistencia a la insulina a través de una regulación positiva selectiva de la piruvato deshidrogenasa quinasa 4 (PDK4), respon-sable de la fosforilación de PDC. El ejercicio también aumenta la actividad de glucógenosintetasa (GS)1,4.

Insulina circulante Disponibilidad de glucosa

Ejercicio

Membrana plasmática

Citosol

Mitocondrias PDC inactivoInsulina - piruvato

Acetil-Coa +NADH

P

P+Calcio e insulina

InsulinorresistenciaPDK4

CHOox

PDC activo

Acetil-Coa

Ciclo TCA

HKII

Piruvato

G-6-P

GLUT-4

PDK PDP

Figura 1: Metabolismo oxidativo de la glucosa en respuesta a la insulina, el aumento de glucemia y el ejercicio1.

Comité de Graduados. Mesa 2: Diabetes mellitus tipo 1 y actividad física/ Mesas de trabajo


16

1.b. Impacto de la DM1 en la respuesta fisiológica al ejercicio

El individuo con DM1 presenta incapacidad para regular la acción de la insulina exógena en respuesta al ejercicio y acorde a la glucemia, su-mado a una alteración en el sistema hormonal de contrarregulación que dificulta mantener la euglu-cemia. Esta respuesta varía tanto interindividual como intraindividualmente y depende de varios factores: tipo, intensidad, duración del ejercicio y nivel de insulina circulante5,6.

Durante el ejercicio aeróbico de intensidad sub-máxima la absorción de insulina en tejido celular subcutáneo (TCS) está acelerada por aumento del flujo sanguíneo muscular en TCS7 y de la tempe-ratura corporal8. Se produce un incremento en la captación y utilización muscular de glucosa en res-puesta a hiperinsulinemia relativa y a la regulación a la alza (up-regulation) de GLUT-4 independiente de insulina durante el ejercicio9. Esto se observa a los 20-60 minutos (min) de iniciar la actividad y persiste durante varias horas predisponiendo a hi-poglucemia10,11,12,13. La hipoglucemia de inicio tardío se explica por la necesidad de reponer las reservas de glucógeno y el aumento sostenido de la sensibi-lidad a la insulina14.

En general la respuesta de las hormonas contra-rreguladoras al ejercicio está reducida en DM5,15. El ejercicio y la hipoglucemia comparten vías hormo-nales adaptativas y autonómicas que pueden estar simultáneamente alteradas. Es así que un episodio de hipoglucemia reduce la respuesta a la hipogluce-mia en un ejercicio posterior y predispone a nuevos episodios16. Los niveles de epinefrina son tres veces menores en los individuos no DM1, representando una respuesta adrenomedular disminuida17. La célu-la α en presencia de hipoglucemia-hiperinsulinemia en DM1 bloquea la liberación de glucagón. Algunos individuos conservan una respuesta ejercicio-gluca-gón intacta en normoglucemia. Pero frente a hipo-glucemia previa o después de 2-4 años del debut la respuesta está reducida18. La respuesta de la hor-mona de crecimiento (GH) al ejercicio es una de las más afectadas por hipoglucemia previa, fundamen-talmente cuando alcanza 40-50 mg/dl19,20.

La lipolisis inducida por el ejercicio (catalizada por lipasa activada por cortisol, epinefrina, norepi-nefrina y GH) se encuentra atenuada por la eleva-ción de insulina21. Sin embargo, hay estudios que evidencian insulinorresistencia hepática y muscu-lar a pesar de un buen control metabólico22,23. Por


otro lado, la hiperinsulinemia en DM1 atenúa la proteólisis evidenciada por menor concentración de valina y leucina24.

En el ejercicio intenso la respuesta de catecola-minas es el principal regulador de la glucemia. El glu-cógeno es rápidamente catabolizado por incremento de epinefrina. Hay mayores niveles de lactato, dismi-nuyendo la respuesta del piruvato que, al impactar en la alimentación del ciclo de Krebs, representa un compromiso del sistema aeróbico oxidativo25. La elevación del lactato y catecolaminas disminuye la captación muscular de glucosa y de ácidos grasos libres (AGL). El flujo anaeróbico del glucógeno mus-cular disminuye la oxidación de glucosa aumentan-do la dependencia de ácidos grasos intramusculares y cetonas9,26,27. La imposibilidad para compensar la gran elevación de catecolaminas, glucocorticoides, AGL y cuerpos cetónicos mediante incremento pos-terior de la secreción de insulina conduce a hiperglu-cemia, principalmente por liberación hepática de glu-cosa5,6. Esta respuesta generalmente es transitoria (1-2 h), pero con un mal control metabólico previo o con ejercicios reiterados conlleva el riesgo de des-hidratación y cetoacidosis1. Asimismo el estrés psi-cológico pre-competencia vía excesiva estimulación adrenérgica conduce a hiperglucemia28.

1.c. Disfunción endotelial, inflamación y ejercicio en personas con DM1

El ejercicio reiterado reduce en sujetos sanos el estado basal oxidativo e inflamatorio (disminuye citoquinas inflamatorias circulantes e incrementa enzimas antioxidantes) y se cree que este proce-so, modulado por el nivel de intensidad y entrena-miento, sería el determinante del efecto protector del ejercicio sobre la enfermedad cardiovascular. Paradójicamente el ejercicio agudo (incluso en su-jetos sanos) conduce a una respuesta inflamatoria robusta, con movilización de leucocitos y aumento de potentes mediadores inflamatorios (TNF alfa, interleuquinas, mioquinas, etc.). Esta respuesta es reproducible, dosis dependiente y ocurre en todos los grupos de edad5.

Rosa et al. estudiaron la respuesta a 30 minutos de ejercicio intenso, intermitente en 21 niños con DM1 y pares sin diabetes. Se determinaron las con-centraciones de citoquinas y quimioquinas antes, durante y después del ejercicio. En DM1 se produjo un pico de secreción de IL-6 mucho más precoz y mayor que en sujetos sanos. Si bien la concentración de leucocitos permaneció igual en ambos grupos los


17Comité de Graduados. Mesa 2: Diabetes mellitus tipo 1 y actividad física/ Mesas de trabajo

niveles de mRNA para IL-1, IL-6 y IL-8 aumentaron29. En un estudio realizado en Argentina, por Rodríguez y col, sobre las respuestas de la proteína quimiotác-tica de monocitos 1 (MCP1) y la proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us) en seis pacientes DM1 tras realizar media maratón, se evidenció un incremento mayor y más sostenido de ambos marcadores res-pecto de los sujetos controles sin diabetes30.

La hiperglucemia y la hipoglucemia favorecen una respuesta inflamatoria alterada, propiciando la disfunción endotelial (DE), trastorno en el cual la célula endotelial pierde sus propiedades fisiológicas que favorecen la vasodilatación, antiagregación y fi-brinólisis. Esta alteración desencadena el proceso pro arteriosclerótico, responsable de las complicacio-nes macrovasculares en DM131,32. Con el propósito de evaluar los resultados del ejercicio sobre DE, un estudio abierto de casos paralelos sobre 26 pacien-tes con DM1 de 10 años de diagnóstico sometidos a ejercicio aeróbico durante cuatro meses, midió la vasodilatación mediada por flujo y la inducida por nitroglicerina en la arteria braquial por eco doppler. Los resultados exhibieron una diferencia significati-va intrasujeto asociada a la actividad física (AF) a los cuatro meses desde el inicio del programa, la cual no se sostuvo al repetir la evaluación a los ocho meses de suspendida la AF33.

Pruebas in vitro y en roedores demostraron que el ejercicio, por sus propiedades inmunomodula-doras, aportaría beneficios en cuanto a la preser-vación de la célula beta al diagnóstico de DM1 (al favorecer su proliferación y evitar la apoptosis)34,35.

Con este objetivo Martínez-Ramonde estudió el efecto de la AF en individuos con DM1 desde su de-but, separándolos en grupos según fueran sedentarios o no (5 o más horas de AF por semana). Se analizaron posteriormente los niveles de HbA1c, requerimientos de insulina y niveles de péptido C, encontrándose me-jor grado de control metabólico estimado por valores de HbA1c y mayores niveles de péptido C (mejor re-serva celular beta) en el grupo más activo36.

1.d. Hiperglucemia e hipoglucemia durante y después del ejercicio

El ejercicio es un desafío metabólico con una respuesta endocrina sincronizada2. En personas con DM1 evitar la disglucemia asociada al ejerci-cio requiere monitoreo glucémico frecuente, ajus-tes de insulina (basal y bolos) y modulación con hidratos de carbono.

Cada tipo de AF impactará de manera diferente

en la glucemia37. El músculo esquelético (ME) es el órgano con mayor capacidad de almacenar glucóge-no y utiliza glucosa como primera fuente energética. El ejercicio estimula la translocación de GLUT-4 a la superficie celular y se presenta un aumento de cap-tación de glucosa en ME (no mediado por insulina).

Hipoglucemia durante el ejercicio en DM15

• La insulina exógena no disminuye durante en ejercicio.

• Existe una respuesta contrarreguladora alterada.En diversos estudios se ha reportado que la hi-

poglucemia, el día previo al ejercicio, reduce la li-beración de glucagón en relación al nivel de gluce-mia mínimo alcanzado y la duración del episodio. La respuesta alterada a la hipoglucemia durante el ejercicio ocurrió 16 h después del evento de hipo-glucemia (día previo 10 am a 4 pm)20.

La hipoglucemia posterior al ejercicio se produ-ce debido a que la glucosa circulante se utiliza para restaurar las reservas de glucógeno en hígado y músculo esquelético. Luego del ejercicio existe un incremento de la captación de glucosa por los te-jidos periféricos. Los efectos de la insulinosensibi-lidad por incremento de los GLUT-4 a la superficie celular perduran por 24 h o más. La respuesta con-trarregulatoria está atenuada durante el sueño (0 a 4 am) y durante la hipoglucemia inducida por insulina. Según un estudio realizado por Gómez et al., el ejer-cicio físico realizado durante la mañana disminuye los eventos de hipoglucemia (5,6 vs 10,7 eventos por paciente)38 con un RR de 0,52 (IC 0,43 a 0,63, p<0,0001). En dicho estudio la mayoría de los even-tos de hipoglucemia ocurrió 15 a 24 h posteriores al ejercicio. Estos resultados, se estima, que sucedían debido a una menor secreción de cortisol nocturna.

Hiperglucemia durante y después del ejercicio en DM15

En situaciones de ejercicio anaeróbico intenso y corto (carreras de velocidad, levantamiento de pesas y algunos deportes competitivos) o durante un entre-namiento intervalado de alta intensidad (high inten-sity interval training, HIIT), la glucemia típicamente aumenta por la elevación de las hormonas contrarre-gulatorias (catecolaminas, hormona de crecimiento y cortisol). En personas con DM1, debido a la inca-pacidad para incrementar los niveles de insulina cir-culante en respuesta a esta elevación hormonal, se produce una hiperglucemia transitoria (30 a 60 min).

La variabilidad glucémica asociada al ejercicio


18

genera disminución de la performance (disminu-ción del proceso cognitivo, coordinación, incremen-to de la fatiga, deshidratación, aumento de cuerpos cetónicos, etc.) minimizando los beneficios de la AF por lo que debe ponerse énfasis en lograr eu-glucemia durante y después de la misma5.

2. Estrategias de manejo en DM1 y ejercicio2.a. Prescripción de actividad física en personas con DM1Recomendaciones

Jóvenes y adultos con DM1 podrían beneficiar-se con la AF39. B.

En personas adultas con DM1 se recomienda 150 min de actividad física por semana, con inter-valos sin actividad física no mayor a dos días. Me-nor duración (mínimo 75 min/semana) de intensi-dad vigorosa o entrenamiento intervalado podría ser suficiente en jóvenes más entrenados2,39. C.


Adultos con DM1 se sugiere 2-3 sesiones/semana de ejercicios de resistencia en días no consecutivos39. C.

Evaluar previo al inicio de la actividad la pre-sencia y estado evolutivo de las complicaciones crónicas (ver punto 3.c. “Actividad física en DM1 con complicaciones crónicas”, las restricciones y recomendaciones en este grupo de pacientes).

Frecuencia y tipo de actividad física No hay recomendaciones claras (escasa infor-

mación disponible) sobre la eficacia de diferentes tipos de ejercicio en la mejora del control cardio-metabólico en DM140,41.

Adultos con enfermedades crónicas obtienen claros beneficios de la AF regular, pero deben recibir indicaciones de su proveedor de atención médica para realizar ejercicio en forma segura42.

Aeróbico Resistencia Flexibilidad y balance

Tipo de ejercicio

Ejercicio prolongado, rítmico usando grandes grupos musculares.Continuo o HIIT

Máquinas con peso, pesas libres, bandas de resistencia

Estiramiento: estático, dinámico, yoga. Equilibrio (adultos mayores), por ejemplo, de pie en una pierna, ejercicios de resistencia de la parte inferior y central del cuerpo, thai chi

Intensidad Moderado: 50-70% de la frecuencia cardíaca de reserva (FCRes), por ejemplo, bicicleta, caminata enérgica, nado continuo, baile, rastrillar hojas, aqua gym. Vigoroso: >70% FCRes. Por ejemplo, caminata enérgica cues-ta arriba, jogging, hockey, básquet, nado rápido, baile rápido

Moderado (por ejemplo, 15 repeticiones, no repetir >15 veces) a vigoroso (6-8 repeticiones, no repetir >6-8 veces)

Estiramiento (hasta experimentar malestar leve)Equilibrio (intensidad leve a moderada)

Duración Mínimo 150 min/semana de intensi-dad moderada a vigorosaAdultos capaces de correr constante-mente 9,7 km/h durante 25 minutos, 75 min/semana de actividad vigorosa pueden proporcionar cardio protec-ción y ventajas metabólicas similares

Mínimo 8-10 ejercicios, en serie de 1-3, con 10-15 repeticiones

Estiramiento estático o dinámico de 20-30 segs, 2-4 repeticiones

Entrenamiento de equilibrio de cualquier duración

Frecuencia 3-7 días/semana, no más de dos días consecutivos sin ejercicio

Mínimo de dos días/semana no consecu-tivos, preferentemente tres

Flexibilidad: ≥2−3 días/semanaEquilibrio: ≥2−3 días/semana

Progresión Ejercicio aeróbico de intensidad vigo-rosa (si objetivo primario es mejorar estado físico). Puede progresarse a HIIT y/o entrenamiento de ejercicio continuo

10-15 repeticiones por serie (intensidad moderada), con aumentos de peso o resistencia con un número inferior de repeticiones (8-10) hasta que el número objetivo de repeticiones por serie se pueda exceder. Posteriormente puede aumentar-se el número de series y la frecuencia

Flexibilidad y equilibrio incremen-tando la duración/frecuencia en el tiempo.

FC Res (frecuencia cardíaca de reserva): permite un cálculo más ajustado de la frecuencia cardíaca de entrenamiento porque tiene en cuenta la frecuencia cardíaca de reposo (FCRep). Se calcula según fórmula de Karvonen= % de FC objetivo = (FCMáx -FCrep) × %intensidad) + FC reposo.Fuente: (adaptado y traducido) Colberg SR, et al. A position statement of the American Diabetes Association39. Hanas R, et al. Exercise is associated with glycemic control and QoL in young persons with type 1 diabetes: The Global TEENs study43.

Tabla 1: Recomendaciones de entrenamiento físico: tipos de ejercicio, intensidad, duración, frecuencia y progresión.



Herramientas emergentes para prescripción de AF en DM1

Prescribir actividad física en personas con DM1 es complejo: el 40% de los pacientes jóve-nes manifiesta que manejar la diabetes y el ejer-cicio es un desafío. Esto demanda al equipo de salud continua capacitación e individualización de los planes de AF43,44.

Entidades como la Juvenil Diabetes Research Foundation (JDRF) desarrollaron un programa (PEAK: Type 1 Diabetes Performance in Exercise) cuya finalidad es brindar información y herramien-tas a los profesionales de la salud, pacientes y fa-miliares para el manejo del ejercicio. Los recursos online para la adecuada prescripción son: http://ty-peonenation.org/peak/, http://guidelines.diabetes.ca/healthcareprovidertools, http://eparmedx.com/ (cuestionarios para determinar riesgo de eventos adversos relacionados con el ejercicio)45.

2.b. Alimentación en DM1 y ejercicioLa realización de ejercicio físico implica un au-

mento en la tasa metabólica3. La capacidad para efectuarlo es dependiente de la cantidad y tasa de suministro de carbohidratos y lípidos. La defi-ciencia en la disponibilidad de carbohidratos hará que surja fatiga y en el caso de personas con DM1 puede favorecer la aparición de hipoglucemias.

Una persona con DM1 que practica ejercicio con regularidad debe consumir una adecuada cantidad diaria de carbohidratos y también adaptarla al mo-mento de realizar el ejercicio como sustrato para el músculo y el sistema nervioso central (Tabla 2) 2,46.

Si realiza entrenamiento deportivo requiere, ade-más, una adecuada ingesta de carbohidratos para optimizar la restauración de los depósitos de glucó-geno entre las sesiones de entrenamiento (Tabla 3)46.

Dietas de bajo índice glucémico (IG) muestran mejor regulación metabólica y utilización de gluco-sa. Es conveniente que la comida previa al ejercicio sea de bajo IG, sobre todo en ejercicios de larga duración, y que se ingiera 2 a 4 h antes para tener disminuidos los niveles de insulina circulantes ge-nerados por la administración del bolo prandial.

No se aconseja realizar carga de hidratos de

carbono (CHO) pre-ejercicio debido a que generan hiperglucemia y alteran la performance, ya que se rota a CHO como sustrato inicial del ejercicio.

Los hidratos de carbono se deberán ajustar de acuerdo a si el ejercicio es de corta duración o si es prolongado (Tabla 3)2,46.

Durante el ejercicio el consumo de carbohi-dratos recomendado varía entre 30 y 60 g/h para ejercicios de más de 60 min (Tabla 4). La con-centración ideal de carbohidratos de la bebida a ingerir debe hallarse entre 6 y 8 g% para evitar el enlentecimiento del vaciamiento gástrico y las molestias gastrointestinales con concentraciones mayores como los geles.

Una alimentación equilibrada con el aporte de todos los nutrientes permitirá a la persona con DM1 optimizar los beneficios de la AF sin deterio-rar el control metabólico2,46.

Hidratos de carbono (CHO)

55 a 60% 3 a 10 g/kg/día

Proteínas 12 a 15% 1,2 1 1,7 g/kg/día

Lípidos 20 a 35% del total de energía/día

Fluidos Dos horas previas a la AF

500 ml

Durante la AF 1,1,3 l/h (250 ml cada 20 min) 0,5 a 0,7 g/L de sodio

Luego de la AF 1,5 L/kg de peso perdido

Fuente: Rodríguez M. Nutrición y ejercicio en personas con diabetes. ALAD 2017, 7: 42- 47

Tabla 2: Requerimientos nutricionales en DM 1 y ejercicio

Actividad Consumo diario CHO (70 kg)

Recreacional 1 h, tres veces por semana, inten-sidad moderada (Borg 11)

3 g/kg/d (210 g/d)

Intensidad moderada-alta (Borg 13)

4-6 g/kg/d (280 a 420 g/d)

Entrenamientos intensos (Borg >15)

6-10 g/kg/d (420-700 g/d)

Fuente: Rodríguez M. Nutrición y ejercicio en personas con diabetes. ALAD 2017, 7: 42.

Tabla 3: Consumo diario de CHO según la frecuencia e intensidad de los entrenamientos en personas con DM1 según escala de Borg.


20

Carbohidratos (CHO) Ejercicio prolongado Ejercicio de corta duración

CHO antes del ejercicio Alimentos de baja grasa y CHO de lenta absor-ción (fideos, arroz, polenta), de alto IG 3 a 6 h: antes: 200 a 350 g (4 g/kg)1 h antes: 1 g/kg (baja grasa o fluidos)

Usualmente no se requieren o snack de 15 g, 30 minutos antes de la AF

CHO durante el ejercicio 30 a 60 g/h (0,5 a 0,6 g/h) de alto IG si no hubo ajustes de insulina1 a 1,5 g/kg si se realiza durante el pico de acción de la insulina

Usualmente no se requieren

CHO después del ejercicio (con monitoreo y ajuste de insulina)

Útiles para prevenir hipo pero podrían requerir un bolo (ajustando índice de insulina/CHO)- 0,8 a 1,5 g/hg, 30 min luego de finalizada la AF bajo IG, con proteínas (0,2 a 0,4 g/kg)- 1,5 g/kg adicional a 1 a 2 h luego de lo anterior. Medir glucemia al finalizar la AF y 1-2 h después

Útiles para prevenir hipo tardías pero deberían retardarse si se desarrolla hiperglucemia, re-quiriendo un bolo (ajustando índice insulina/CHO

Sprint antes o después del ejercicio Ayudaría a reducir el riesgo de hipoglucemia Podría incrementar el riesgo de hiperglucemia

Hidratación - 3 a 4 vasos de agua 2 h previas a la actividad- 1 a 2 vasos de agua 10 a 15 min antes del ejercicio- Medio vaso de agua durante intervalos de 10 a 20 min durante la AF- AF prolongada: bebidas que contengan al menos 8% de CHO. 50% de dilución en jugos de fruta naturales y/o fluidos isotónicos con 6% de CHO con sucrosa, fructosa -(absorción GLUT-2) o dextrosa (absorción SGLT-1). Sin gas NA+ 0,5 g/k- Finalizada la AF: 1 a 2 vasos de agua/kg peso perdido

Fuente: Ridell MC, Gallen IW, Carmel E Smart CE, et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet Diabetes Endocrinology 2017; 5:9.

Tabla 4: Opciones de ajuste terapéutico (insulina, ingesta de alimentos, o ambos) para minimizar las excursiones glucémi-cas en ejercicio prolongado (predominantemente aeróbico) y ejercicio breve intenso (aeróbico y anaeróbico).

2.c. Estrategias de manejo de insulina y carbohidratos en DM1 y ejercicio

En personas con DM1 mantener un adecuado control glucémico antes, durante y después del ejercicio sin incrementar los riesgos de hipo e hi-perglucemia constituye un desafío. Esto requiere que toda intervención se realice sobre tratamien-tos intensificados diseñados en forma correcta que mimeticen el patrón fisiológico de la secre-ción pancreática. Las estrategias pre-ejercicio de insulinoterapia y modulación con carbohidratos se extraen de consensos y/o ensayos clínicos que no reemplazan el criterio y conocimiento individuali-zado originado en la experiencia de los pacientes y del equipo médico4.

El tipo y tiempo de duración de la actividad físi-ca, valor de glucemia inicial, monto de insulina circu-lante2, aporte de insulina47, tipo de insulina utilizada (variabilidad intra e interindividual de NPH)48 sin dife-rencias significativas para análogos lentos49, uso de fructosa o dextrosa como carbohidratos simples50, son algunos de los factores a tener en cuenta.

Ejercicio aeróbico• En período de ayuno/post absortivo con ejerci-

cio previsto: disminuir 20% dosis basal más ingerir 20/30 g/h de carbohidratos en paciente con múltiples

dosis de insulina. Con microinfusor disminuir 50-80% de la dosis basal 90 min pre-ejercicio o suspender in-fusión previa al inicio y no más de una hora48.

Considerar además, según el caso, disminuir bolo preprandial previo al ejercicio: 25% si es leve, 50% si es moderado y 75% si es intenso2.

• Ejercicio no previsto: ingerir carbohidratos 0,5-1 g/kg peso acorde a la intensidad y duración del ejercicio2.

Ejercicio mixto o de resistenciaDe acuerdo con su intensidad, los valores de glu-

cemia capilar y en consecuencia los requerimientos de glucosa varían lo que hace necesario cambiar la estrategia para evitar hiper/hipoglucemia.

Esquema propuesto por Ridell según glucemia inicial2:

• Glucemia <90 mg/dL: ingerir 10-20 g de glu-cosa pre-ejercicio. Retrasar inicio hasta valores >90 mg/dL2,48,51.

• Glucemia 90-124 mg/dL: ingerir 10 g de gluco-sa pre-ejercicio aeróbico. Puede iniciar si son ejer-cicios anaeróbicos y sesiones de entrenamiento de alta intensidad.

• Glucemia 126-180 mg/dL: puede iniciar ejercicio aeróbico. Comenzar en caso de ejercicios anaeróbi-cos y sesiones de entrenamiento de alta intensidad



21

teniendo en cuenta que la glucemia puede elevarse.• Glucemia 182-270 mg/dL: puede iniciar ejerci-

cios aeróbicos. Comenzar en caso de ejercicios anae-róbicos teniendo en cuenta que la glucemia puede elevarse.

• Glucemia >270 mg/dL: si la hiperglucemia es inexplicable, comprobar cetonas en sangre; si son <1,4 mmol/L, evaluar y si ≥1,5 mmol/L, contraindicar.

En AF de larga duración y extenuantes (maratón) los algoritmos de ajuste de insulina y carbohidratos de acuerdo con el perfil de paciente mejoraron la variabilidad glucémica en distintos estudios52,53.

El uso de sensores continuos y de microinfu-sores aportan buenos resultados para disminuir la disglucemia asociada al ejercicio54,55.

2.d. El papel de las nuevas tecnologías en DM1 y ejercicio

Tecnología aplicada a la diabetes es: “Hacer uso de diversas herramientas para optimizar el segui-miento y control de las personas con diabetes”56. Todos los avances destinados a optimizar el manejo de la diabetes en el ejercicio deben evaluarse como “tecnología”. Según Codella23 son múltiples los be-neficios de la práctica de la actividad física en per-sonas con DM140,57,58, pero la misma no está exenta de riesgos 23,59,60,13 y para maximizar sus beneficios deben tenerse en cuenta cuatro ítems (Figura 2).

Fuente: Codella R, Terruzzi I, Luzi, L. Why should people with type 1 diabetes exercise regularly? Springer. Acta Diabetoló-gica; 2017. 1-16.

Figura 2: Pilares para optimizar beneficios de la actividad física en personas con DM1.

Existen numerosos recursos disponibles para optimizar el control metabólico de las personas con DM161. Algunos son de uso común a todos los individuos que practican actividad física (mo-nitorizan indirectamente parámetros fisiológicos no glucémicos que influyen sobre el ejercicio en DM1) y están aquellos destinados específicamen-te al manejo glucémico y la combinación de todos ellos4 (Tabla 5).



Educación

Monitoreo de glucemia, cetonas y dispensación fisiológica de insulina

Modulación con hidratos de carbono

Equipo de salud

Diabetes tipo 1y actividad física

22

Destinados al monitoreo de parámetros fisiológicos no glucémicos62,63,64

Sensores portátiles de frecuencia cardíaca

Medidores portátiles de distancia recorrida

Medidores portátiles de gasto calórico

Sensores de temperatura corporal o sudoración

Podómetros

Detectores de movimiento: acelerómetros65,66

Armbands (sensores de temperatura y movimiento)

Detector capilar de metabolitos como lactato67

Destinados a la gestión de datos glucémi-cos y no glucémicos68,69

Aplicaciones paradispositivos móviles (App)

Plataformas de seguimiento de rendimiento físico

Conteo remoto de hidratos de carbono

Conteo remoto de calorías consumidas y gastadas

Medidores remotos de composición corporal

Recopiladores remotos de datos sobre la velocidad del ejercicio, la duración y el tipo de energía utilizada que muestran la información como gráficos, tendencias, metas diarias y semanales

Destinados a la creación de algoritmos de predicción sin usar organismos vivos70

Simuladores de paciente para la validación in silico de los algoritmos de control de asa cerrada. Generación de poblaciones de pacientes virtuales modelando la variabilidad inter-paciente, intra-paciente y de hábitos diarios (dieta, ejercicio, etc.)

Destinados específicamente para el monitoreo glucémico y tratamiento de la diabetes71-75

Análogos basales de insulina y análogos rápidos

Monitoreo Discontinuo Capilares de glucosa76,77,78

Capilar de cetonasOtros: espectroscópico12

Continuo Retrospectivo: “holter”o de uso profesional

Prospectivo. Interactivo “en tiempo real”79-82

Monitorización “flash” de glucosa83

Invasivo: implantables. Transdérmicos

No invasivo: espectroscópicos12

Asa abierta Infusores de insulina subcutánea con o sin sensor continuo de glucosa en tiempo real (sumergibles o no). Con y sin suspensión por hipoglucemia20-24. Infusores implantables (peritoneales)84

Páncreas artificial telemédico85,86

Páncreas híbrido87,88

Asa cerrada Páncreas artificial37, 38

Combinación de monitoreo no glucémico y variables glucémicas(Por ejemplo, MCG más acelerometría, páncreas artificial más acelerómetro)89-98


Fuente: Colberg S, Laan R, Dassau E, Kerr D. Physical activity and type 1 diabetes: time for a rewire? Journal of Diabetes Science and Technology, 2015. 9:609-618.

Tabla 5: Dispositivos actuales para el manejo de la diabetes en el ejercicio.

La detección de parámetros vitales de forma no invasiva combinada con tecnología inalámbrica aso-ciada a la gestión de datos a través de plataformas o aplicaciones permite conocer y calcular, median-te gráficos y tendencias, el rendimiento deportivo, el requerimiento calórico y la modulación necesaria con hidratos de carbono u otros combustibles con el fin de mantener la normoglucemia. Estos dispo-sitivos son prometedores cuando se plantea su uso en combinación con sistemas de monitoreo conti-nuo de glucosa con el objetivo de estimar a través de parámetros fisiológicos el momento de inicio y la tendencia glucémica durante el ejercicio39,48.

Desde la Bioingeniería se trabaja en la valida-ción de modelos in silico que simulan pacientes

a fin de caracterizar modelos de la dinámica glu-cosa-insulina en entornos virtuales, a partir de los cuales podrían validarse algoritmos de predicción durante el ejercicio19.

• Monitoreo continuo de glucosa (MCG): ma-yor utilidad asociado con infusores de insulina. Considerar tipo de deporte, exposición a climas extremos, necesidad de ser sumergibles, irritacio-nes locales, adhesividad y el punto crítico que es su precisión y el tiempo de retraso de las lecturas cuando los niveles de glucosa en sangre cambian rápidamente dentro del rango fisiológico28,29,31,32.

• Insulinoterapia: modernas insulinas subcutá-neas, aunque con mayor perfil de estabilidad ex-ponen al paciente durante el ejercicio a momentos



inapropiados de sobreinsulinización y subinsuliniza-ción relativa. La variabilidad en su tasa de absor-ción desde el celular subcutáneo y la ausencia de su entrega fisiológica a la vena porta (existen dis-positivos implantables que entregan insulina a este nivel)34 modifican y hacen impredecible su cinética.

• Infusores de insulina: diferentes patrones de in-sulina basal y la posibilidad de suspender suministro frente al ejercicio lo posicionan como la mejor es-trategia. Son numerosos los trabajos que muestran sus beneficios en cuanto a la reducción de eventos de hipoglucemia pre y post ejercicio vinculados a la actividad aeróbica o a la hiperglucemia de los ejerci-cios de resistencia. En los deportistas de alto rendi-miento se considera el gold standard de tratamien-to99. La posibilidad de integrar estos dispositivos con otro tipo de medición de parámetros fisiológicos no glucémicos tiene inmenso valor potencial para los individuos expuestos al riesgo de hipoglucemia39-48. En los sistemas de asa abierta, el desarrollo de cal-culadoras para ejercicio que consideren ingesta de hidratos previa medición de glucemia en tiempo real, insulina activa, tipo, duración e intensidad del ejerci-cio usando algoritmos individualizados e “inteligen-tes” constituirían un adelanto significativo. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó un sistema híbrido (el paciente continúa ingresando cantidad de hidratos a consumir) el cual según Bergenstal mos-tró disminución de HbA1c, mejora de la variabilidad glucémica y del tiempo en hipo/hiperglucemia.

• Páncreas artificial: según Ridell el ejercicio y su increíble variabilidad es el obstáculo más duro al momento de diseñar dispositivos de asa ce-rrada o mono o bi-hormonal. Entre los siete obs-táculos mencionados por él a la hora del diseño del páncreas artificial, se destaca la necesidad de detectar el inicio, tipo e intensidad de la actividad física como evento diferenciado no sólo a través de la glucemia sino utilizando otros parámetros (frecuencia cardíaca, respiratoria, temperatura corporal, sudoración, metabolitos como lactato o cetonas), las dificultades en disminuir suficiente-mente rápido la insulina y la lentitud en el ascenso del glucagón que los pacientes con DM1 tienen100.

A futuro la integración de los diferentes dis-positivos (que analicen parámetros fisiológicos y glucémicos) y la introducción de algoritmos de predicción o calculadoras de ejercicio inteligentes con capacidad predictiva y de “aprendizaje indivi-dualizado” posibilitarán identificar los cambios de régimen necesarios en tiempo real antes del inicio

de la actividad física, permitiendo al sistema to-mar acciones preventivas para mantener la gluce-mia y optimizar los beneficios del ejercicio como tratamiento sin provocar deterioro metabólico101.

3. DM1 y ejercicio en situaciones especiales3.a. DM1 en diferentes deportes y ejercicios

El atleta con DM1 debe conocer: magnitud del componente aeróbico, anaeróbico y duración del ejercicio, grado de entrenamiento y riesgo de inju-ria o morbilidad a sí mismo y otros competidores de ocurrir una hipoglucemia37,102,103,104,105.

Los deportes pueden clasificarse por gasto energético según su componente dinámico y es-tático, y también en función del sistema energé-tico usado2,103.

• Deportes de alturaGasto energético considerable, aumento de

requerimientos de carbohidratos por AF e hipoter-mia. Se recomienda: equipo, abrigo adecuado y mantener insulina cerca del cuerpo para proteger-la de temperaturas extremas104,106.

Para trekking, calzado adecuado por mayor riesgo de ampollas en los pies106. El aumento del tono simpático, mayor resistencia insulínica, ano-rexia y variabilidad de los dispositivos de control de glucemia capilar dificultan el manejo glucémi-co en altitudes extremas. Cada 330 metros de elevación hay un 2% de variación en la lectura de glucómetros capilares104,106. El 50% de los indivi-duos que asciende ≥4.559 metros desarrolla mal de montaña, con síntomas similares a la hipoglu-cemia. Existe riesgo de hemorragia retiniana por hipoxia de vasos sanguíneos en la retina a más de 5.000 metros de altura, inclusive de novo106.

• Deportes acuáticosPermitido en pacientes con DM1 bien controla-

da104,106. La probabilidad de hipoglucemia aumenta si ocurren temblores secundarios al frío y humedad106.

- Buceo: autorizar si no hubo episodios de hi-poglucemia severa ni hospitalizaciones asociadas a diabetes en el último año, control metabólico satisfactorio, sin complicaciones crónicas104,106. Sumergirse con glucemia previa >8 mmol/l≅144 mg/dl. Traje de agua ≥5 mm de grosor para reducir temblores e hipoglucemia en aguas frías106.

- Remo: considerable demanda de carbohidratos (actividad extenuante). En competencias hay esfuer-zo explosivo y sostenido de máxima intensidad; en el entrenamiento la duración es más prolongada106.

• Carreras de distancia y deportes de resistencia.


24

Manejo glucémico realizando ajustes pre-competencia según experiencia y entrenamiento. Se sugiere identificar en la camiseta al atleta con DM1, y que uno de los miembros del equipo médi-co conozca la condición. Crucial reponer los depó-sitos de glucógeno en la fase de recuperación104,106.

• GolfEjercicio de baja-moderada intensidad soste-

nido por ≥4 horas, con gasto energético extra si carga los palos. Frecuente hipoglucemia si no se toman precauciones106.

• Fútbol y rugbyEl entrenamiento es más intenso que el par-

tido (más períodos de descanso). La hipogluce-mia tardía suele ser un problema mayor105. No se aconseja el uso de dispositivos externos (deporte de contacto)104.

• Baseball-softballIdeales para pacientes con diabetes, requie-

ren ráfagas de energía anaeróbica sin períodos de ejercicio prolongados104.

• AtletismoLos atletas con DM1 deben presentar una nota

de su médico que fundamente el uso de insulina ya que la misma es una sustancia usada como po-tenciador del rendimiento106.

• Restricciones: vuelo en globo, carrera de mo-tocicleta, lanzamiento en paracaídas (restringido al salto en tándem), vuelo de aeroplano (no se les permite ser instructores, entrar en competencias o realizar vuelos prolongados), carrera de bote a motor, buceo106.

• Prohibición en su participación: boxeo, carre-ra a caballo (no se les permite ser jockeys), carre-ras a motor, vuelo, parapente106.

3.b. Actividad física en niños con DM1La International Society for Pediatric and Ado-

lescent Diabetes (ISPAD) recomienda alentar a los niños y adolescentes con diabetes a ser físicamen-te activos, menos sedentarios, controlar su peso y desarrollar hábitos de vida saludables con el objeti-vo de prevenir y/o disminuir su riesgo cardiovascu-lar107. Una revisión sobre actividad física y compor-tamiento sedentario en menores de 18 años con DM1 observó una disminución significativa de la HbA1c asociada a la actividad física con mejoría no significativa de parámetros de aptitud física108.

• Beneficios reportados: composición corporal, fortalecimiento neuromuscular y óseo, equilibrio, presión arterial, lípidos, aptitud cardiorrespiratoria,

función endotelial, glucemia, insulinosensibilidad, sobrevida/función célula B, complicaciones micro-vasculares y mortalidad. Bienestar psicológico ge-neral, calidad de vida, capacidad para adaptarse a situaciones de estrés emocional y físico107,108.

• Motivaciones: mejoría de la imagen corporal y autoestima, disfrute, interacción social, compar-tir y aprender de las experiencias de otros109,110.

• Barreras: comportamiento sedentario, falta de tiempo, factores ambientales, estigmatización por tener una enfermedad crónica, escasa educación diabetológica, miedo a la hipoglucemia109,111,112. Un menor nivel de actividad física se asocia a riesgo aumentado de morbilidad psicosocial, depresión, ansiedad y baja calidad de vida109,113,114.

Hacer ejercicio regularmente requiere tomar decisiones complejas para un buen control glu-cémico109,110,113. El equipo de salud debe analizar riesgos y beneficios de la actividad física en forma individual ya que hay tanta variedad de respues-tas como de prácticas deportivas. Una inadecuada prescripción puede generar sentimientos negati-vos y dificultar la realización del ejercicio en pa-dres, docentes y médicos. Niños y adolescentes pueden practicar toda clase de ejercicio físico109. El disfrute es un factor clave y puede mejorar la ad-herencia109. Se deben tener en cuenta el género, los intereses y las capacidades del niño109,110,113,115.

Las pautas de ejercicio (Sociedad Canadiense Fisiología del ejercicio, Gobierno del Reino Unido, Asociación Americana y Federación Internacional de Diabetes) son:

• Lactantes (<1 año): ser activo varias veces al día, con énfasis en juego interactivo, en el suelo, alcanzar, agarrar, cuerpo en movimiento y extremidades.

• Niños pequeños (1-2 años) y edad preescolar (3-4 años): mínimo 180 min de actividad física/día de cualquier intensidad. Énfasis en el desarrollo de movimientos y habilidades. Variar actividades113.

• Mayores de 5 años: progresar a 60 min de juego energético. Mínimo de 60 min de moderada o intensa actividad física diaria. Actividades aeró-bicas de intensidad vigorosa tres días por semana, ejercicios de resistencia tres días por semana en ausencia de contraindicación109,111,113.

• Minimizar horas sedentarias: - Permanecer sentado menos de 1 h a la vez. - Tiempo de pantalla (televisión, computado-

ra, videojuegos) no recomendado para bebés y niños pequeños.

- Tiempo de pantalla 1 h/día para niños en edad



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preescolar y menos de 2 h para niños de entre 5 y 11 años113,115.

3.c. Actividad física en DM1 con complica-ciones crónicas (retinopatía, nefropatía, neuropatía, cardiopatía isquémica)

Estudios observacionales indican que la AF podría ser protectora y no empeoraría las compli-caciones115,116. En 18.028 adultos con DM1 estrati-ficados según autoreporte de frecuencia de ejer-cicio, se observó una relación inversa entre AF y HbA1c, cetoacidosis diabética, factores de riesgo cardiovascular, retinopatía, microalbuminuria e hi-poglucemia severa117.

Complicaciones macrovasculares En DM1 la AF se asocia con menor enferme-dad y mortalidad cardiovascular118.

• Enfermedad coronaria: se recomiendan acti-vidades aeróbicas de bajo impacto (caminata, bici-cleta, natación) combinadas con ejercicios de re-sistencia en sesiones supervisadas. Insuficiencia cardíaca: evitar ejercicios que causen incremen-tos excesivos de la frecuencia cardíaca.

• Enfermedad arterial periférica: condicionada por el grado de isquemia y dolor, sugiriéndose acti-vidades aeróbicas de bajo impacto115,119. El Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda que toda persona con diabetes, sedentaria, que desee comenzar a realizar actividad física de cual-quier intensidad debe efectuar una valoración mé-dica y cardiovascular previa120. La American Dia-betes Association considera que tal evaluación no es necesaria para las personas asintomáticas que desean realizar AF de baja a moderada intensidad y recomienda prueba de esfuerzo para quienes desean aumentar la intensidad del ejercicio o que cumplan criterios de mayor riesgo cardiovascular5.

Complicaciones microvasculares• Retinopatía. No proliferativa leve a moderada

no tienen riesgos de mayor daño con la AF. Se reco-miendan ejercicios aeróbicos de bajo impacto: bici-cleta fija, caminar, cinta y evitar aquellos que eleven la tensión arterial (TA). En caso de no proliferativa se-vera o proliferativa, se evitarán ejercicios vigorosos aeróbicos o de resistencia, maniobra de Valsalva, saltos, sacudidas o movimientos bruscos de la ca-beza (yoga, gimnasia) y aquellos de contacto (boxeo, artes marciales)115,120. Proliferativa activa o fotocoagu-lación/cirugía reciente contraindica la AF.


• Nefropatía. La AF no acelera la progresión de la enfermedad renal y se recomienda aún en diáli-sis115. En enfermedad renal moderada a severa se asocia con menor declinación del filtrado glomeru-lar121. La intensidad y frecuencia de la actividad fí-sica podrían impactar en el inicio/ progresión de la nefropatía diabética122,123,124. No se realizarán ejer-cicios con aumento brusco de la TA: maniobras de Valsalva, levantamiento de pesas.

• Albuminuria. No acelera la progresión de la nefropatía, aunque luego de terminado se incre-menta la excreción aguda de proteínas asociada a elevaciones de la TA y presión glomerular, cambios hemodinámicos renales y depleción de cargas negativas en el capilar glomerular. En pacientes normotensos y normoalbuminúricos, un ejercicio intenso y prolongado no aumenta la excreción uri-naria de albúmina medida por el índice albúmina/creatinina post 24 h125.

• Neuropatía periférica. La AF aeróbica en for-ma regular podría prevenir o retrasar su progre-sión126. A corto plazo estimula la vasodilatación de-pendiente del endotelio por mayor expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), con aumento del flujo sanguíneo endoneural, fa-cilitando el suministro de oxígeno al mejorar la perfusión y la viscosidad del plasma. A largo plazo expone a los vasos sanguíneos a episodios repe-tidos de hiperemia con aumento del shear stress y vasodilatación dada por la mayor actividad vas-cular de la óxido nítrico sintasa (NOS) con incre-mento de la síntesis y liberación de óxido nítrico (ON), elemento protector frente al daño neural asociado a la vía del poliol33. En ratas hay mejoría en la actividad de la bomba Na/K ATPasa en célu-las musculares y apertura de canales de potasio ATP sensibles presentes en la vasa nervorum con lo que mejora la función y perfusión nerviosa126.

Ante la pérdida de la sensación protectora, con-viene evitar actividades que causen trauma en el pie: caminatas prolongadas, correr o saltar. Se reco-miendan natación, ciclismo, remo, ejercicios en silla, con los brazos u otros en los que no se esté de pie. Ante deformidades en los pies, realizar actividades sin peso para disminuir la presión plantar115,127.

• Neuropatía autonómica. Alteraciones en la termorregulación: evitar actividades en ambien-tes calurosos, acompañar con hidratación y ropa adecuada. Hipoglucemia no percibida: realizar controles glucémicos durante el ejercicio y pautar objetivos glucémicos más altos. Gastroparesia:


26 Comité de Graduados. Mesa 2: Diabetes mellitus tipo 1 y actividad física/ Mesas de trabajo

controlar la glucemia según sea necesario, consu-mir alimentos parcialmente absorbidos en la boca para tratar la hipoglucemia y retrasar la inyección de insulina rápida hasta después de la AF.

• Neuropatía autonómica cardíaca. Descartar enfermedad coronaria. La actividad aeróbica de moderada intensidad podría generar disbalance entre la función simpática y parasimpática con un aumento en la variabilidad de la FC por dominan-cia del segundo. Hipotensión ortostática: deter-minar si diferentes posiciones afectan la FC y la TA y generan síntomas monitoreándolas durante el ejercicio. No realizar actividades de alta inten-sidad, con rápidos cambios de postura o direccio-nes. Se aconsejan ejercicios poco intensos y sin modificación de la TA: actividades acuáticas, bici-cleta estática y ejercicios en sedestación115,120.

• Deterioro cognitivo. La catepsina B secre-tada por el músculo mediaría efectos beneficio-sos cognitivos y neurogénicos Ésta potenciaría la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro y de la doblecortina en células progeni-toras del hipocampo adulto con impacto sobre la neurogénesis y la memoria espacial. En humanos, los cambios en los niveles de catepsina B se co-rrelacionan con la función de memoria asociada a la aptitud física128.

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MESA 3: DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y ACTIVIDAD FÍSICATABLE 3: TYPE 2 DIABETES AND PHYSICAL ACTIVITY

Experto invitado: Carlos Buso1

Coordinador: Pablo Javier Avila2

Secretaria: Natalia Bertollo3

Integrantes: Carolina Gómez Martín4, Alejandro de Dios5, Sofia Fabregues6, Lázaro Gónzalez7, Velia Lobbe8, Giselle Mumbach9, Jose Retamosa10, Pablo Retamosa11, Ana Schindler12, Dana Sobol13

RESUMEN ABSTRACTLa prevalencia de diabetes mellitus (DM) es cada vez mayor asociada a bajos niveles de actividad física (AF) y aumento de sobrepeso-obesidad.Los beneficios de la AF incluyen: prevención de la DM, reduc-ción de hemoglobina glicosilada y glucemia postprandial, mejo-ría del perfil cardiovascular (descenso presión arterial y triglicé-ridos, aumento de colesterol HDL) y descenso significativo de biomarcadores proinflamatorios. Además la AF mejora la disfun-ción sexual, la función endotelial, el óxido nítrico biodisponible y la insulinosensibilad, incrementa la testosterona, mejora el humor y la autoestima, la ansiedad y la depresión. El ejercicio incrementa la producción de glucosa, la secreción de insulina compensatoria está alterada y se exacerba por una mayor secreción de catecolaminas. Las personas con insuli-nopenia marcada tienen riesgo de cetosis. El aumento de hi-poglucemias está dado por una mayor captación de glucosa. La AF mejora la polineuropatía y la neuropatía autonómica car-díaca, previene la enfermad renal crónica y se asocia a menores niveles de retinopatía diabética. En pacientes con retinopatía preproliferativa y proliferativa o degradación macular, se des-aconsejan las actividades que aumentan considerablemente la presión intraocular. Está contraindicado el ejercicio en caso de hemorragia vítrea. El requerimiento energético depende del tipo, intensidad y du-ración del ejercicio. Se debe considerar el cuidado del pie. Las recomendaciones son disminuir el tiempo sedentario, ejercicio aeróbico al menos 150 min/semana y ejercicio de resistencia.Al aumentar la intensidad o ante riesgo elevado debe realizarse chequeo que incluya electrocardiograma y test de esfuerzo. Considerar ecocardiograma bidimensional y doppler.

Palabras clave: actividad física; diabetes tipo 2; beneficios; limitaciones; recomendaciones


The prevalence of diabetes (DM) is increasing, associated with low levels of physical activity (PA) and increased over-weight-obesity.The benefits of PA include DM prevention, glycosylated he-moglobin and postprandial glycaemia reduction, improvement of the cardiovascular profile (decrease blood pressure and tri-glycerides, increase HDL cholesterol), significant proinflamma-tory biomarkers decrease. Besides, the PA improves sexual dysfunction, endothelial function, bioavailable nitric oxide and insulin sensitivity, increases testosterone, improves mood and self-esteem, anxiety and depression.Exercise increases glucose production; compensatory insulin secretion is altered and is exacerbated by increased catecho-lamine secretion. People with marked insulinopenia are at risk of ketosis. The resulting hypoglycemia is due to increased glu-cose uptake.PA improves polyneuropathy and cardiac autonomic neuropa-thy, prevents chronic kidney disease and is linked associated with lower levels of diabetic retinopathy. PA that considerably increases intraocular pressure is discouraged in patients with preproliferative and proliferative retinopathy or macular degra-dation. Exercise is contraindicated in vitreous hemorrhage.The energy requirement depends on the type, intensity and duration of the exercise. Foot care should be considered. The recommendations are reduce sedentary time, aerobic exer-cise at least 150 min / week and resistance exercise.An extra health check should be considered in high intensity train-ing or high risk patients, including electrocardiogram and stress test. Consider bidimensional echocardiogram and doppler.

Key words: physical activity; type 2 diabetes; benefits; limita-tions; recommendations


1 Médico especialista en Medicina Interna, Nutrición y Dia-betes, Médico Cardiólogo, Hospital Municipal de Oncolo-gía Marie Curie, Titular del Consultorio Integral Dibetoló-gico (Morón, Buenos Aires), provincia de Buenos Aires, Argentina

2 Médico especialista en Medicina Interna, especializado en Dia-betes (SAD), Programa Atención de Pacientes Crónicos, Obra Social de Empleados Públicos, San Rafael, Mendoza, Argentina

3 Médica especialista en Clínica Médica, especializada en Diabetes (SAD), Centro de Diabetes y Nutrición. Investiga-ciones Clínicas (CeDyN), Rosario, Santa Fe, Argentina

4 Médica especialista en Medicina Interna, especializada en Diabetes (SAD), Coordinadora del Comité de Graduados (2015-2018), Cendia, Concordia, Entre Ríos, Argentina

5 Médico especialista en Medicina Interna, especializado en Diabetes (SAD), Hospital de Agudos Carlos Durand, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

6 Médica especialista en Medicina Familiar, especializada en Diabetes (SAD), CeSAC N°11, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

7 Médico especialista en Nutrición (Universidad Católica Argentina), especializado en Diabetes (SAD), Hospital de Clínicas San Martín, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

8 Médica especialista en Nutrición y especializada en Diabetes (SAD), Jefa de Unidad Nutrición del Hospital de Gastroenterología “Dr. Udaondo”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

MESAS DE TRABAJO


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9 Médica especialista en Endocrinología, especializada en Diabetes (SAD), Hospital Escuela Ramón Madariaga Posadas, Misiones, Argentina

10 Médico especialista en Clínica Médica, especializado en Dia-betes (SAD), Clínica del Pilar, Santiago del Estero, Argentina

11 Médico especialista en Clínica Médica, especializado en Diabetes (SAD), Clínica del Pilar, Santiago del Estero, Argentina

12 Médica especialista en Nutrición, especializada en Dia-betes (SAD), CeSAC N°15, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

13 Médica especialista en Nutrición, especializada en Diabe-tes (SAD), Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Contacto del autor: Pablo Javier Avila E-mail: [email protected] Correspondencia: Entre Ríos 345, San Rafael, Mendoza

(CP 5600), Argentina Fecha de trabajo recibido: 02/10/18 Fecha de trabajo aceptado: 05/11/18 Conflictos de interés: los autores declaran que no existe

conflicto de interés

TEMARIO1. Beneficios de la actividad física y diabe-

tes mellitus tipo 2 (DM2) a. Prevención de la DM2 b. En el control glucémico c. En los factores de riesgo cardiovascular

(hipertensión arterial y dislipemia) d. Efectos sobre el peso corporal y la masa

muscular e. Influencia en biomarcadores moleculares f. Influencia en la microcirculación g. En la salud sexual h. En la salud mental i. Beneficios del yoga y la meditación2. Limitaciones y riesgos de la actividad

física en DM2 a. Hiperglucemia b. Hipoglucemia c. En pacientes con complicaciones crónicas

1. Neuropatía periférica 2. Neuropatía autonómica cardíaca 3. Nefropatía 4. Retinopatía

3. Recomendaciones a. Nutricionales b. Cuidado del pie c. Para reducir el tiempo sedentario d. Prescripción de actividad física en DM2 e. Evaluación previa y riesgo cardiovascular

INTRODUCCIÓNLa prevalencia de diabetes (DM) en el mundo

es cada vez mayor, no sólo por la suma de fac-tores predisponentes sino por la disminución en la mortalidad de otras patologías prevalentes1. En Argentina los datos aportados por el Ministerio de Salud de la Nación informan un aumento paulatino de la prevalencia de DM, llevándola a un histórico 9,8% en la población mayor de 18 años, paralela-

mente a los bajos niveles de actividad física (AF) y al conjunto sobrepeso-obesidad con una preva-lencia de 54,7% y 57,9% respectivamente2. Hay razones para creer que el acceso a la educación y la salud pública son motivos influyentes en este incremento3. La trascendencia radica en el riesgo cardiovascular dos a cuatro veces mayor que en la población general4. La asociación entre DM2 y falta de AF reviste un potencial riesgo dado que ambas representan la cuarta y quinta causa de muerte prevenibles5.

La actividad física es parte fundamental en la prevención y el tratamiento de la DM2, dado que reporta múltiples beneficios que desarrollaremos en esta sección.

1. Beneficios de la actividad física y DM21.a. Prevención de la DM2

Estudios como el Diabetes Prevention Program (DPP), el Finnish Diabetes Prevention Study y el China Da Qing Diabetes Prevention Study demos-traron que la aparición de DM2 puede prevenirse con cambios en el estilo de vida. En los dos pri-meros la reducción de la incidencia de DM2, en personas con alto riesgo que recibieron una inter-vención intensiva en cambios en el estilo de vida (AF y alimentación), fue del 58%6,7.

En el DPP se observó que la incidencia acumula-da estimada de DM a los tres años fue de 29% en el grupo placebo vs 22% y 14% en el grupo metfor-mina e intensivo respectivamente. En este último grupo no hubo diferencia en los pacientes predis-puestos genotípicamente de aquellos que no. Algo distinto sucedió en el grupo metformina y placebo, donde los predispuestos progresaban más a DM6,8.

En el estudio finlandés la incidencia de DM a los cuatro años fue de 23% en el grupo placebo vs 11% en el de intervención (con 30 minutos de AF por día)7.




El estudio Da Qing, que duró seis años, mostró una incidencia de DM de 67,7% en el grupo con-trol en comparación con el grupo AF, que expresó una incidencia de 41,1%. Veinte años después la incidencia de DM en el grupo control fue del 93% y en el grupo de intervención de 80%. Esto signifi-ca que los participantes del grupo de intervención pasaron un promedio de 3,6 años menos con DM que los del grupo de control9.

En dos estudios publicados en la década de 1990 donde se estudiaron mujeres y hombres por separado, se observó que las mujeres que reali-zaban ejercicios vigorosos al menos una vez por semana tenían un riesgo 33% menor que aquellas que no hacían AF10. Mientras que en los hombres las tasas de incidencia de DM disminuyeron a me-dida que el gasto de energía aumentó de menos de 500 kcal a 3.500 kcal. Para cada incremento de 500 kcal en el gasto de energía, el riesgo ajustado por edad de DM se redujo un 6% (RR 0,94; IC95% 0,90 - 0,98)11. En un segundo estudio realizado en hombres se observó que la incidencia de DM fue de 369 casos por 100.000 personas/año en los que realizaban ejercicios vigorosos menos de una vez por semana y de 214 casos por 100.000 personas/año en aquellos que lo hacían al menos cinco días a la semana12. Algo similar demostró el Honolulu Heart Study con una incidencia de DM a seis años que disminuía progresivamente con el aumento del quintil de actividad física de 73,8 a 34,3 por 1.000 (p<0,0001) en todos los hombres13.

1.b. En el control glucémicoExiste evidencia científica de los beneficios

de la AF en pacientes con diagnóstico de DM2. Un metaanálisis sobre 20 estudios randomizados (RCTs), con 866 pacientes, demostró que la ca-minata durante más de ocho semanas disminuyó la HbA1c en un 0,5% (95% IC -0,78% a -0,21%) y la caminata supervisada se asoció con una ma-yor disminución de la HbA1c de 0,58% (IC95% -0,93% a -0,23%). El grupo de estrategias moti-vacionales también tuvo efecto en la disminución de la HbA1c 0,53% (IC -1,05 a -0,02) comparado con el grupo de caminata no supervisada; también se observó disminución significativa del índice de masa corporal y la tensión diastólica14.

Distintos estudios evidenciaron los beneficios de la AF en el control glucémico tanto a corto como largo plazo. Uno de ellos evaluó a 48 pacientes con DM2 y se detectaron efectos significativos en la

disminución de la HbA1c a corto plazo en los so-metidos a AF controlada, pero no produjo los efec-tos esperados en el tiempo15. En un estudio más pequeño (12 pacientes) se evaluaron los efectos agudos en el ejercicio de intervalos sobre el control glucémico. En los dos grupos de intervención los valores de glucemia postprandial fueron significati-vamente menores comparados con el control16.

Cuando se evaluó el impacto a largo plazo en 179 hombres y se los dividió en seis grupos por METS/hora/semana: grupo 0) no actividad física; 1) 1 a 10 METS; 2) 11 a 20 METS; 3) 21 a 30 METS; 4) 31 a 40 METS; 5) >40 METS. Luego de dos años los grupos 0 y 1 no mostraron cambios en ningún parámetro mien-tras que los grupos 2, 3, 4 y 5 manifestaron cambios tanto en la HbA1c, tensión arterial, colesterol total y triglicéridos (p<0,05) y una disminución en el porcen-taje estimado de años de riesgo de enfermedad coro-naria. Además en los grupos 3, 4 y 5 el peso corporal, circunferencia de cintura, ritmo cardíaco, glucemia en ayunas, LDL y HDL mejoraron (p<0,05)17.

Al comparar los ejercicios aeróbicos (AER) y de resistencia (RES) divididos en tres grupos: 1) activi-dad AER; 2) actividad RES; 3) AER + RES, y un gru-po control de sólo caminatas se observó una dis-minución significativa en los valores del síndrome metabólico para AER -0,59 (IC95%, -1,00 a -0,21) y AER + RES -0,79 (IC95%, -1,4 a -0,35) ambos significativos (p<0,02), vs el control 0,26 (IC95%, -0,58 a 0,40) y RES -0,13 (IC95%, -1,00 a 0,24)18.

1.c. En los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial y dislipemia)

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte a nivel mundial19. Es también la principal causa de morbilidad y mor-talidad entre personas con DM representando el mayor contribuyente de los costos de salud en estos pacientes20,21. La ECV y la DM tienen simi-lares factores de riesgo (FR) como una dieta poco saludable, el sedentarismo y la obesidad22. A su vez la glucemia es un FR para ECV23. Una recien-te revisión evaluó la efectividad de las interven-ciones de cambios en estilo de vida (AF, dieta y modificaciones en la conducta) en la reducción de FRCV en adultos con diferentes niveles de gluce-mia, mostrando mejorías significativas el perfil de riesgo CV. Los estudios que usaron una estrategia combinada de AF y dieta tuvieron un efecto ma-yor en la mejoría del perfil de FRCV que aquellos usando sólo dieta o AF24.



Se investigaron los beneficios que se obtienen a través del ejercicio25 en el descenso en la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD). En un metaaná-lisis Snowling observó que tanto el ejercicio AER como el combinado (AER + RES) tienen un leve a moderado efecto sobre la PA en pacientes con DM2 hipertensos26. Posteriormente Chudyk halló que el ejercicio AER y el combinado se asociaron a un descenso estadísticamente significativo en la PAS de 6 mmHg y de 3,59 mmHg respectivamen-te, mientras que el ejercicio de RES no se relacio-nó con un cambio estadísticamente significativo27. Un reciente estudio que evaluó la modificación de los componentes del síndrome metabólico a tra-vés de ambas modalidades de ejercicio halló que la PAS fue reducida significativamente (6 mmHg) sólo por el grupo de ejercicio aeróbico18.

Por otro lado, el entrenamiento aeróbico inter-valado (EAI) parecería ser un método efectivo para descender la PA. Un estudio de Molmen halló que la PAS se redujo 12 mmHg (p<0,001) en el grupo EAI y 4,5 mmHg (p=0,05) en el de entrenamiento ae-róbico continuo (EAC). La PAD descendió 8 mmHg (p<0,001) en EAI y 3,5 mmHg (p=0,02) en EAC28.

El efecto del ejercicio AER sobre el nivel de lípidos y lipoproteínas en plasma fue amplia-mente estudiado a través de varios metaanálisis. Snowling halló un pequeño beneficio sobre el co-lesterol HDL con el ejercicio combinado y un claro beneficio sobre los niveles de triglicéridos solo con el ejercicio AER26. A su vez Chudyk descubrió que el ejercicio AER solo y el combinado lograrían un descenso estadísticamente significativo en los niveles de triglicéridos. Sin embargo, no encontró diferencias significativas en los niveles de HDL y LDL con el ejercicio AER solo y RES solo27.

En otro gran metaanálisis, que incluyó 1.260 pa-cientes, hubo un aumento estadísticamente signi-ficativo en los niveles de HDL del 9% (1,3 mg/dl). Este beneficio se asoció con un descenso en el IMC, un aumento en la capacidad cardiorres-piratoria (VO2max), pero no con cambios en el peso. Además expresó un descenso estadística-mente significativo en los niveles de TG del 11% (19,3±5,4 mg/dL) siendo más marcado su efecto cuando el nivel basal inicial era más alto. En cuan-to a los niveles de CT y LDL no se hallaron des-censos estadísticamente significativos29,30.

El estudio Look AHEAD Action for Health in Diabetes demostró un beneficio significativo so-bre los FR de ECV en aquellos pacientes con DM

que lograron un modesto descenso de peso al pri-mer año del estudio, aunque mejores resultados obtuvieron quienes descendieron entre un 10 y 15%31. Del mismo modo, en otro estudio se ob-servó que el grupo de pacientes con obesidad que logró un descenso > al 5% obtuvo una diferencia significativa en variables antropométricas cuando se comparó con el grupo de pacientes con un des-censo <5%32.

Sin embargo, el metaanálisis de Chudyk no en-contró una relación estadísticamente significativa entre las diferentes modalidades de ejercicio y los cambios en el IMC y el peso27.

El consumo de oxígeno máximo (VO2max) se considera uno de los más importantes predictores de mortalidad cardiovascular junto con el hábito de fumar, la hipertensión arterial y la dislipide-mia33. Así es que bajos niveles de VO2max o fit-ness cardiorrespiratorio (FCR) aumentan el riesgo de ECV y se asocian a mortalidad por todas las causas34. La mayor capacidad de ejercicio o FCR (+4 METS) se relaciona con una reducción entre el 30 y el 80% del riesgo de mortalidad en personas mayores de 50 años con DM235.

Una revisión sistemática estudió el beneficio en el fitness del ejercicio AER comparado con el entrenamiento intervalado de alta intensidad (high intensity interval training, HIIT) en personas con enfermedades cardiometabólicas36. Este último halló un aumento significativo del fitness cardio-rrespiratorio superior al doble (3,03 mil/kg/min) comparado con el continuo.

Otro estudio investigó el impacto sobre los FRCV del ejercicio AER y HIIT durante ocho se-manas, seguido de una dieta baja en calorías por dos semanas. En las semanas de ejercicio, halló una diferencia significativa en los niveles de HDL y el porcentaje de grasa corporal y el VO2pico (25,4±14,6%) post HIIT comparado con el ejerci-cio continuo (14,9±12,8%). Durante las semanas de dieta posterior al ejercicio, los FR continuaron mejorando pero sin diferencia entre grupos. Con-cluyeron que el VO2pico mejora más con el HIIT con el beneficio de un menor volumen de ejercicio (tiempo semanal)37.

La disfunción vascular como precursora de la cascada aterosclerótica38,39 y su relación con el fitness cardiorrespiratorio se estudió en varias oportunidades. Una revisión sistemática evaluó el impacto del entrenamiento AER a distintas in-tensidades, tanto HIIT como continuo, sobre la


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función vascular a través de la dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial. EL HIIT mejoró un 4,31% mientras que el continuo alcanzó un 2,15% con una diferencia significativa entre ellos de 2,26%. Los autores atribuyeron que el HIIT es más efectivo para mejorar la función vascular en la arteria braquial debido a su influencia positiva sobre el fitness cardiovascular y otros FRCV40. Otro estu-dio también halló un beneficio en la función endo-telial y el consumo de oxígeno máximo (VO2max) con diferentes intensidades de entrenamiento ae-róbico. La dilatación mediada por flujo de la arteria braquial aumentó después del HIIT 5,13±2,80% (pre-HIIT) vs 8,98±2,86% (post-HIIT), (p=0,02) pero sin diferencia con el entrenamiento AER continuo 5,23±2,82% (pre-EC) vs 3,05±2,76% (post-EC), p=0,16. El VO2max mejoró en ambos entrenamien-tos en proporciones similares41.

1.d. Efectos sobre el peso corporal y la masa muscular

No se ha demostrado un efecto significativo de la AF en el peso corporal de las personas con DM2. La AF sin restricción calórica tiende a alcan-zar sólo modestas pérdidas de peso, de aproxi-madamente 2 kg en algunos estudios42. Sin em-bargo, un metaanálisis que incluyó 14 estudios no evidenció diferencias significativas43. Esto podría relacionarse con el aumento de la masa muscular, pero también con la dificultad de este grupo de pacientes para realizar el ejercicio suficiente, con un incremento en la ingesta calórica y/o la dismi-nución de la AF fuera de las sesiones de ejerci-cio. El volumen de ejercicio necesario para lograr una pérdida sustancial de peso es mayor que el necesario para mejorar el control glucémico y la salud cardiovascular. Dos estudios clínicos aleato-rizados encontraron que altos volúmenes de ejer-cicio (2.000 a 2.500 kcal/sem) producían mayores y más sostenidas pérdidas de peso que aquellos volúmenes de ejercicio menores (1.000 kcal/sem). El consenso 2009 del Colegio Americano de Me-dicina del Deporte sugiere que para perder peso se necesitan actividades moderadas de más de 250 minutos por semana44,45.

La DM2 se asocia a una mayor pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con la edad (sarcopenia). En sus estudios Park et al. demostra-ron que la reducción de la masa muscular, medida por densitometría (DXA) y TAC, fue progresiva en el seguimiento a seis años e independiente de las


variaciones del peso corporal. Se observó una ma-yor pérdida de masa muscular en correlación con DM2 de más de seis años de evolución y HbA1c mayor a 8%46,47. El entrenamiento de fuerza de-mostró mejoría de la fuerza muscular, especial-mente con programas de cuatro a seis meses de duración, con ejercicios de intensidad moderada y alta. Respecto de la masa magra, con ejercicios de fuerza se incrementó en 3 a 6 kg y con ejercicio aeróbico en 2 kg48. Por su parte, el tejido adiposo visceral se redujo significativamente, lo que po-dría reducir el riesgo cardiometabólico de estos pacientes2. Además el ejercicio de alta intensidad y bajos volúmenes (HIIT) se asociaría a una mejo-ría en la función mitocondrial muscular49.

1.e. Influencia en biomarcadores molecularesLa DM2 se considera una enfermedad multi-

factorial causada por una combinación de factores genéticos y de estilo de vida, asociados a un au-mento en los niveles biomarcadores proinflama-torios como factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) y proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-us) con niveles concomitan-tes disminuidos de marcadores antiinflamatorios como la interleucina-10 (IL-10) y adiponectina50.

Clínicamente estos cambios en las citoquinas inflamatorias son importantes porque se han indi-cado en la fisiopatología de la DM2 al producir una disminución en la secreción de insulina por parte de las células beta y un aumento de la resistencia a la insulina51. Asimismo se asocian con el desa-rrollo y la progresión de las complicaciones micro-vasculares y macrovasculares. Para contrarrestar este aumento de biomarcadores de inflamación sistémica crónica se postulan distintas estrategias como la prescripción de planes de AF en estos pacientes.

La proteína C reactiva (PCR) -generada princi-palmente por el hígado en respuesta a citoquinas como la IL-6, aunque también por tejido adiposo y placa aterosclerótica- participa activamente en la patogénesis de la aterosclerosis y se demostró que es un fuerte predictor independiente de en-fermedad cardiovascular52. Al analizar el metaaná-lisis desarrollado por Hayashino, el cual incluyó 14 ensayos clínicos con 824 participantes, manifiesta que el ejercicio se asoció con un valor de descen-so significativo en la PCR= -0,66 mg /l (IC del 95% -1,09 a -0,23 mg/l, -14% respecto del valor basal). Otra adipoquina que se eleva en DM2 es la IL-6



cuyas implicancias no se han estudiado clínica-mente. Los estudios en ratones demostraron que IL-6 se relaciona con la resistencia a la insulina53. En el mismo metaanálisis se observó que el ejercicio se asoció con una disminución significativa del valor de IL-6= -0,88 pg/ml (IC del 95%: -1,44 a -0,32 pg/ml; -18% de la línea de base). Los programas de ejer-cicio con mayor duración y mayor número de se-siones fueron más eficaces (p=0,001). La leptina es una proteína secretada principalmente por el tejido adiposo cuya concentración en sangre es proporcional a la adiposidad. Cuando disminuye la masa grasa, la leptinemia también lo hace estimu-lando el apetito y suprimiendo el gasto energético hasta que se restaure la masa grasa. En el estudio de Hayashimo se observó que los programas de ejercicio aeróbico se asociaron con un descen-so significativo en la leptina: -3,72 ng/ml (IC del 95%, -6,26 a -1,18 ng/ml, -24% respecto del valor basal). Este efecto del ejercicio sobre la disminu-ción de la leptina se atenuó después de ajustar el cambio del IMC durante el ejercicio, apoyando así el papel biológico de la leptina. La implicancia clínica de la reducción de los niveles de leptina aún no está clara, sin embargo varios estudios su-gieron una asociación de altos niveles de leptina y un alto riesgo cardiovascular54. La adiponectina es producida por el tejido adiposo y los estudios epidemiológicos informan que los niveles de adi-ponectina circulante se reducen en pacientes con DM2 y se asocian a resistencia a la insulina y ries-go cardiovascular55. En el metaanálisis los niveles de adiponectina aumentaron debido al ejercicio sugiriendo un mecanismo diferente al cambio de peso. Si bien hubo una tendencia hacia un aumen-to de adiponectina con el ejercicio, éste no tuvo significancia estadística56.

La AF podría ser una opción terapéutica para mejorar las anomalías inflamatorias en pacientes con DM2 y disminuir su riesgo cardiovascular. Asi-mismo debe tenerse en cuenta que la mejoría de alguno de estos parámetros se mantuvo aún corri-giendo por el cambio del IMC. Posiblemente cito-quinas secretadas por el músculo, llamadas mio-kinas, puedan ser responsables de esta mejoría57.

1.f. Influencia en la microcirculaciónLas alteraciones microvasculares en DM2 in-

cluyen alteración de la vasodilatación mediada por el endotelio, aumento de la rigidez de la pared de la arteriolar y disminución de la densidad capilar.

Además contribuyen a la aparición y progresión de la DM2 al limitar la disponibilidad de insulina y glucosa al músculo esquelético. Asimismo se sabe que son determinantes de las complicacio-nes crónicas de la enfermedad. Para analizar las influencias de la AF sobre la microcirculación y las complicaciones microvasculares en pacientes con DM2 es interesante evaluar un subanálisis del estudio Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE). En el análisis basal de la población, los dividieron en sedentarios y aquellos que de-sarrollaban AF leve (caminata ligera), moderada (caminata rápida, tenis o baile) o vigorosa (correr o nadar vigoroso). Se demostró que la AF modera-da a vigorosa (no así la leve) se asocia con menor riesgo de forma estadísticamente significativa de complicaciones microvasculares mayores58.

1.g. En la salud sexualLa disfunción sexual (DS) es una afección común

en los pacientes con DM1. La prevalencia de DS as-ciende a 51,3% en el sexo masculino y 53,4% en el femenino59,60. Un IMC >28,7 se asoció positivamen-te con DS, y el aumento de 1kg/m2 redujo el índice de AF en 0,141 a pesar de la edad aumentando en 7,6% el riesgo de DS59,61,62. El riesgo de DS es 1,5 veces mayor con IMC 25-30 y tres veces mayor con IMC >30. Existe evidencia observacional de que ma-yores niveles de AF y fitness cardiorrespiratorio con-fieren protección contra la DS63,64. En el estudio Look AHEAD un mejor fitness cardiorrespiratorio redujo un 39% el riesgo de DS59,62.

Se demostró que los mayores beneficios so-bre la DS se notan cuando la AF realizada parte de esfuerzos moderados a vigorosos65. AF equiva-lente a 16-18 METS h/sem presentó reducción y menor riesgo de DS. Esto equivaldría a: 2 h de co-rrer o nadar, 3,5 h de ejercicio moderado ó 6 h de ejercicio ligero59,62,66. El Colegio Americano de Me-dicina del Deporte promulga 30 min de ejercicio de moderada intensidad cinco veces por semana, o actividad vigorosa al menos 20 min durante al menos tres veces por semana67.

La AF mejora la función endotelial, el óxido ní-trico biodisponible y aumenta la insulinosensibilad. Además disminuye la inflamación, incrementa la testosterona, mejora el humor y la autoestima, dis-minuye el estrés oxidativo y estimula el progenitor de regeneración de células endoteliales68,69,70. En testículos mamíferos se demostraron mejorías en la función al aumentar las enzimas esteroideogéni-


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cas y las defensas antioxidantes con una reducción de las vías de inflamación71. Ejercicios moderados y de alto volumen pueden reducir masa grasa y mejorar las anomalías inducidas en la traducción de la señal de leptina a nivel testicular y aumentar la esteroideogénesis. Sin embargo, solo el ejercicio moderado puede revertir el impacto negativo de la obesidad en la función reproductiva72.

1.h. En la salud mentalEstá descripto que los pacientes con DM pre-

sentan el doble de chances de manifestar depre-sión o trastornos de ansiedad, alteraciones de la autopercepción, disminución cognitiva y aisla-miento social73,74. Las actividades aeróbicas mejo-ran la ansiedad y la depresión vía aumento de la circulación sanguínea cerebral e influyendo sobre el eje hipotálamo-pituitario-adrenal y por ende ac-tuando directamente en la reactividad fisiológica al estrés75,76.

1.i. Beneficios del yoga y la meditaciónAproximadamente el 50% de la población (con

o sin DM2) utiliza medicinas alternativas y com-plementarias (CAM); sin embargo, menos de la mitad comparte esta información con su médi-co77,78,79,80,81. Entre las CAM más difundidas se en-cuentran el yoga y la meditación.

El yoga (del sánscrito ‘Yuj’ = unión) es un mé-todo para lograr el desarrollo corporal, mental y espiritual82. Su práctica física se compone de asa-nas (posturas), pranayamas (ejercicios de respira-ción regulada) y shavasanas (relajación) bajo una actitud meditativa. Adicionalmente puede profun-dizarse mediante el conocimiento del yoga sutras (principios filosóficos basados en la benevolencia y la no violencia)83.

En pacientes con DM2 el yoga demostró me-jorar la calidad de vida84,85,86,87 al aumentar la sen-sación de bienestar88,89, disminuir los síntomas depresivos90 y favorecer conductas de autocuida-do91,92. En relación a los parámetros metabólicos y otros aspectos fisiológicos, el yoga reportó mejo-rías significativas en:

• Control glucémico: glucemia en ayu-nas91,93,94,95,96, glucemia postprandial, HbA1c97,98,99,100 de forma aislada o combinada101-116, además de in-sulinosensibilidad117.

• Perfil lipídico95,96,99,101,105,108,111,116,118,119,120,121: con disminución de colesterol total, LDL, triglicéri-dos y aumento de HDL.


• Características antropométricas: circunferen-cia de cintura, peso48,89,119,120,122,123.

• Control de tensión arterial114,118,124.Se ha reportado que la práctica de yoga en

embarazadas ha resultado en menos casos de DMG125 y en mejor control glucémico en la pobla-ción con DMG ya declarada126.

Se postula que el principal mecanismo para la acción benéfica del yoga en DM2 sería la activación parasimpática127. El yoga reduciría el estrés percibi-do y la activación del eje hipotálamo-hipófiso-adre-nal, favoreciendo así mejorías en los perfiles meta-bólicos y psicológicos116. En estudios poblacionales se ha observado que la práctica de yoga promueve descensos significativos de las frecuencias respi-ratoria y cardíaca, de los niveles de cortisol y ca-tecolaminas, de la actividad de renina, mejorando la variabilidad de la FC y la sensibilidad de barorre-ceptores en pacientes sanos128-133 e hipertensos134. La práctica de yoga, aún a corto plazo, reduciría la activación simpática al favorecer el tono vagal y pro-mover un balance autonómico adecuado con mejor respuesta cardiovascular al estrés119.

La meditación (incluida en una sesión de yoga o realizada separadamente) es una práctica mediante la cual se propicia una constante observación de la mente. Desde un estado de relajación, se intenta el ejercicio de la concentración, contemplación y con-ciencia del momento presente alcanzable por diver-sas técnicas, con distintos focos de atención ele-gibles (respiración, objeto externo, interior, mente, etc.). En poblaciones con DM2, la meditación me-joró parámetros metabólicos y cardiovasculares, así como respuestas psicológicas al estrés. Diver-sos estudios evidencian disminución de glucemia en ayunas, glucemia postprandial, HbA1c, presión arterial, cortisol y PAI-1, actividad del sistema ner-vioso autónomo simpático y aumento del consumo máximo de oxígeno, así como disminución de es-trés psicosocial de síntomas depresivos, dolor, pre-ocupaciones, mejoría del sueño (en pacientes con enfermedad avanzada) y de conductas negativas al optimizar el manejo de la enfermedad crónica y la calidad de vida135-144.

2. Limitaciones y riesgos de la actividad física en DM2Más allá de los beneficios descriptos en el apar-

tado previo, existen limitaciones y riesgos que in-cluyen complicaciones agudas como hipoglucemia e hiperglucemia, y el manejo de las complicaciones



crónicas que debe tenerse en cuenta al momento de prescribir AF en personas con DM2145.

2.a. HiperglucemiaEn el ejercicio intenso la producción de glucosa

se incrementa unas siete u ocho veces, y su utiliza-ción sólo unas cuatro, lo que resulta en un aumen-to de la glucemia. Si el ejercicio conduce al agota-miento muscular el empleo disminuye y conduce a un grado mayor hiperglucemia. Algunos ejercicios muy intensos como el sprint (velocidad a esfuerzo máximo) promueven mayor incremento de la glu-cemia146. En las personas sin diabetes existe un au-mento en la secreción de insulina compensatorio, pero en pacientes con diabetes este mecanismo está alterado y exacerbado por una mayor secre-ción de catecolaminas147. El tipo de ejercicio aeróbi-co o de fuerza tienen respuesta similar al aumentar la glucemia, en especial si hay una disminución en la dosis de insulina148. Otro factor, en la hiperglu-cemia asociada a la AF, es el exceso en la ingesta de carbohidratos por temor a la hipoglucemia o por sobreestimación del gasto energético.

Las personas con DM2 muy pocas veces de-sarrollan un insulinopenia marcada que obligue a posponer el inicio del ejercicio con glucemias su-periores a 300 mg/dl por riesgo de cetosis. Aunque sí es prudente recomendar una hidratación adecua-da. En pacientes con insulinodeficiencia extrema, la hiperglucemia asociada a un aumento de las hor-monas contrarreguladoras conduce a un estado ca-tabólico y facilita la instalación de la cetoacidosis149.

2.b. HipoglucemiaLas hipoglucemias en pacientes con DM2 son

menos frecuentes y son mayores en aquellos tra-tados con insulina y/o sulfonilureas145,146,150,151.

El ejercicio aumenta la captación de glucosa independientemente de la insulina, especialmen-te en sujetos expuestos a ejercicios intensos y de larga duración145, y puede inducir hipoglucemia en las 6-15 h posteriores y hasta 48 h después147.

Es necesario conocer la relación del ejercicio con otros factores que favorecen la hipoglucemia:

• Tiempo de la medicación: mínimo 1 h del co-mienzo de la actividad.

• Alimentación pre y post ejercicio.• Automonitoreo glucémico. Puede ser útil consumir HC para disminuir el

riesgo de hipoglucemia reponiendo las reservas de glucógeno. Soluciones con 6-8% de HC se absor-

ben mejor y son mejor toleradas a nivel gástrico145. Pueden recomendarse con glucemias inferiores a 100 mg/dl o si el ejercicio se extenderá por más de 30 minutos150. Según algunos reportes, colaciones con aspartamo podrían potenciar la disminución de la glucemia durante el ejercicio152.

Otras estrategias consisten en realizar sprint de máxima intensidad (10 min) antes, durante y después de la sesión de ejercicios147.

La cafeína disminuye la captación de glucosa y mejora la sensibilidad a la adrenalina como contrarre-guladora y podría usarse como otra estrategia153,154.

El fallo autonómico asociado a la hipoglucemia se relaciona con un fallo en la contrarregulación (fracaso en disminuir insulina y aumentar glucagón) asociado a una atenuación en la secreción de adrenalina y una menor respuesta neuronal simpática que conllevan a la hipoglucemia apercibida. Este mecanismo es exacerbado por el ejercicio y el sueño155. Se ha ob-servado que dos episodios de hipoglucemia mode-rada reducen en un 50% la respuesta contrarregula-dora con la consiguiente predisposición a repetir un episodio de hipoglucemia ante el ejercicio156.

2.c. En pacientes con complicaciones crónicas2.c.1. Neuropatía periférica

La presencia de neuropatía periférica implica un mayor cuidado al momento de indicar actividad fisca157, pero no debe asumirse como una contra-indicación. Diversos estudios, de diferentes dise-ños, demostraron beneficios de la actividad física en la polineuropatía:

• En el estudio Steno-2 al grupo intensivo se le recomendó realizar 30 min de ejercicio de leve a moderada intensidad. A 7,8 años de seguimiento las complicaciones microangiopáticas se redujeron un 50% en comparación con el grupo control158.

• En otro estudio de 4 h/sem de caminata enér-gica en cinta supervisada, luego de cuatro años se evidenció una menor aparición de síntomas de neuropatía y una mejoría de los parámetros neuro-fisiólogicos evaluados159.

• Kluning et al. demostraron mejoría clínica y au-mento de la inervación intraepidérmica (en biopsias)160.

El ejercicio incrementa la densidad nerviosa por regeneración nerviosa en personas con DM incluso en aquellas sin neuropatía161.

2.c.2 Neuropatía autonómica cardíacaEn DM2 la prevalencia de neuropatía autonó-

mica cardíaca (NAC) aumenta con su duración y



alcanza un 60% al cabo de 15 años del diagnósti-co160, y es un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular162,163.

Como consecuencia de la denervación cardíaca (inicialmente a expensas del compromiso del para-simpático) el aumento del tono simpático genera taquicardia de reposo y condiciona el uso de la co-nocida fórmula “220-edad” para calcular la intensi-dad máxima de la actividad física lo que obliga mu-chas veces emplear otros métodos a tal fin como la reserva de la frecuencia cardíaca o precepción del esfuerzo por parte del paciente con NAC164. Di-ferentes estudios demostraron una relación benefi-ciosa entre la actividad física y la NAC:

• Reducción del 25% del riesgo de disfunción autonómica cardíaca165.

• Mejoría de la función del sistema nervioso autonómico cardíaco a los seis a nueve meses de actividad física166,167,168.

• Mejoría de la actividad vagal en etapas tem-pranas de NAC169,170.

La AF puede ser una herramienta útil en la preven-ción y tratamiento de la NAC, pero se necesitan nue-vos trabajos para definir tipo, intensidad, duración y con qué grado de daño neuropático cardíaco indicarla.

Complicación Consideraciones para el ejercicio AF recomendada/precauciones

Microalbuminuria - El ejercicio no acelera la progresión de la enfermedad renal a pesar del aumento de la excreción de proteínas- La AF moderada o vigorosa podría moderar el inicio y la progresión de la nefropatía diabética

Deberían evitarse los ejercicios vigorosos el día previo a una prueba de proteinuria (falso positivo)

Nefropatía manifiesta - La actividad aeróbica y de resistencia mejoran la calidad de vida de los pacientes con enferme-dad renal- Deberían alentarlos a ser activos

Debería comenzarse con una baja intensidad y volumen si la capacidad y función muscular están sustancialmente disminuidas

Enfermedad renal terminal Podría ser beneficiosa una AF moderada durante las sesiones de diálisis

- ID nefropatía manifiesta- Monitorear electrolitos

Adaptado de: Sheri R. Colberg SR et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39:2065-2079.

Tabla 1: Recomendaciones de ejercicio en presencia de nefropatía diabética.

2.c.3. NefropatíaLa nefropatía diabética es una complicación

microvascular y un predictor de mortalidad de en-fermedad cardiovascular y por otras causas171,172.

La diabetes, la obesidad, la HTA y la disfunción renal conducen por sí mismas a cambios inflama-torios y metabólicos173; estas alteraciones son muy prevalentes tanto en la ERC como en los pa-cientes físicamente inactivos, y aumentan los ries-gos para enfermedad micro y macrovascular174,175.

El ejercicio aeróbico podría atenuar o rever-tir estos procesos metabólicos adversos, con el consiguiente impacto en el desarrollo y progre-sión de ERC176. Robinson-Cohen et al. analizaron a 256 participantes del Estudio del Seattle Kidney y concluyeron que los datos prospectivos demos-traron una asociación de mayor AF con menores tasas de disminución de eGFR entre los indivi-duos que tenían moderada a grave insuficiencia real crónica177.

Otro estudio observacional en el cual se inclu-yeron 6.972 participantes del ONTARGET deter-minó que el mayor nivel de AF se asociaba con un efecto preventivo de la progresión e incidencia de enfermad renal crónica por diabetes178.

2.c.4. RetinopatíaEn un estudio realizado por Praidou et al. se

investigó la posible correlación entre la actividad física y la retinopatía diabética, concluyendo que el aumento de la actividad física se asocia a meno-res niveles de retinopatía diabética, independien-temente de su efecto sobre la HbA1c y el IMC179.

En pacientes diabéticos con retinopatía pre-proliferativa y proliferativa, o con degradación ma-cular, se recomienda un cuidadoso examen y la aprobación del médico antes de iniciar un progra-

ma de ejercicios. Las actividades que aumentan considerablemente la presión intraocular, como el entrenamiento aeróbico de alta intensidad o el de resistencia (con grandes aumentos de la tensión arterial sistólica) y las actividades que requieren mantener la cabeza hacia abajo, no se aconsejan en la enfermedad proliferativa no controlada y tampoco las actividades con saltos o sacudidas180. Por ende, las personas con retinopatía pueden be-neficiarse después de un entrenamiento de ejerci-cios de baja a moderada intensidad179.



Complicación Consideraciones para el ejercicio AF recomendada/precauciones

RDNP leve a moderada Tienen un riesgo limitado o nulo daño ocular por la AF

- En RDNP leve: examen oftalmológico anual- RDNP moderada: evitar actividades que eleven dramática la TA

RDNP severa y RDP En RDP inestable hay riesgo de hemorragia vítrea y daño de retina

- Evitar actividades que eleven dramáticamente la TA- Evitar ejercicios vigorosos, saltos, sacudones, mantener la cabeza baja y valsalva.- Ningún ejercicio debe realizarse en presencia de hemorragia vítrea

Adaptado de: Sheri R. Colberg SR et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association Diabetes Care 2016; 39:2065-2079. RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa

Tabla 2: Recomendaciones de ejercicio en presencia de retinopatía diabética.

3. Recomendaciones3.a. Nutricionales

Como lo recomiendan las Asociaciones America-na y Latinoamericana de Diabetes (ADA y ALAD)181,182, la dieta forma parte del plan global de tratamiento. Como el cumplimiento regular del plan alimentario no siempre es una realidad efectiva, antes de con-siderar variaciones en la alimentación ajustada a la actividad física (ejercicio regular o entrenamiento de-portivo) es preciso analizar la alimentación cotidiana.

Considerando que la mayoría de los individuos con DM2 presenta sobrepeso u obesidad, en ge-neral no se requiere la suplementación con HC, aunque se recomiendan ajustes en la dosis de insulina con el fin de reducir eventuales hipoglu-cemias, más frecuentes en individuos no entrena-dos183. El requerimiento energético depende del tipo, intensidad y duración del ejercicio. Si se trata de ejercicio recreacional (1 h, dos o tres veces a la semana) basta con el aporte de 3-5 g/kg/día de HC; en caso de entrenamiento diario y posterior com-petición, puede duplicarse o triplicarse, particular-mente en ejercicios de moderada a alta intensidad. En pacientes tratados con insulina o secretagogos, la glucemia previa al inicio de la práctica es <100 mg/dl y corresponde emplear un suplemento de 10-20 g de HC lentos, y si es menor a 70 mg/dl debería posponerse la práctica deportiva hasta conseguir niveles >100 mg/dl177. Si estos pacientes, al con-cluir la actividad tienen una glucemia inferior a 120 mg/dl, se recomienda que ingieran 15-20 g de HC de bajo índice glucémico (IG)151. Si la duración de la actividad condicionada es menor de 1 h, re-sulta suficiente la hidratación exclusivamente con agua, salvo que el ejercicio sea de alta intensidad en cuyo caso serían adecuados suplementos de HC (30-60 g); otro tanto sucede si la duración del ejercicio supera los 90 min.

El aporte proteico recomendado oscila entre 1,2 y 1,7 g/kg/ día y podría llegar excepcionalmente hasta 3 g/kg/día. En deportistas de competición se aconseja ingerir 1-1,5 g/kg de HC luego de finalizar la actividad.

3.b. Cuidados del pieLos cuidados del pie incluyen su revisión diaria

y varían en función de la existencia de complica-ciones crónicas.

Si existe neuropatía periférica, el objetivo es la prevención del riesgo de úlceras y amputa-ciones. Para ello se recomienda mantener el pie seco (medias con mezcla de poliéster y algodón) y usar calzado apropiado, liviano, apto para orte-sis, de fácil ajuste, con elementos que prevengan extremos térmicos, compresión del pie, fricción y abrasión, que proporcionen reducción de la pre-sión plantar, y brinden estabilidad y absorción de impactos (plantillas de gel de siliconas)184.

Si hay alteraciones en la marcha, conviene evitar las actividades o deportes de carga y reemplazarlas por natación, remo, ciclismo o ejercicios de brazos185. También los ejercicios de resistencia brindan resulta-dos satisfactorios y constituyen una opción terapéu-tica muy útil en un porcentaje significativo de pacien-tes que presenta dificultad para su movilización180.

Si existen deformaciones locales del pie, se aplican las mismas consideraciones. En pacientes amputados las caminatas breves no parecen in-crementar el riesgo de nuevas úlceras. Por lo con-trario, si hay lesiones ulceradas no cicatrizadas o pie de Charcot activo se contraindica correr, reali-zar caminatas prolongadas, usar cinta caminadora y cualquier actividad que conlleve saltar185.

3.c. Para reducir el tiempo sedentarioLa mayor cantidad de tiempo sedentario se

asocia con mayor mortalidad y morbilidad, inde-


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pendiente de la actividad física realizada186.En adultos con DM2, 15 min de caminata des-

pués de la comida187 e interrupciones de 3 a 5 min de caminata ligera asociada a simples ejercicios de resistencia con el peso corporal cada 30 min mejoran el control glucémico.

Aumentar la actividad física no estructurada, in-cluso en períodos breves (3-15 min), es eficaz en la reducción de la hiperglucemia postprandial y en mejorar el control glucémico en individuos con pre-diabetes y diabetes DM1 y DM2, de manera más notoria si se realiza después de las comidas188.

3.d. Prescripción de actividad física en DM2El ejercicio aeróbico mejora claramente el con-

trol glucémico, particularmente cuando se realiza al menos 150 min/semana189. El ejercicio de re-sistencia (con pesos libres o máquinas de pesas) aumenta la fuerza en un 50% y mejora la A1C en un 0,57%48. Por lo tanto, los adultos con DM2 de-berían realizar idealmente ejercicio aeróbico y de resistencia para lograr resultados óptimos en el control de la glucemia y la salud.

• Entrenamiento aeróbicoRealizar ejercicios aeróbicos con regularidad;

las sesiones deberían durar al menos 10 min con el objetivo de alcanzar al menos 30 min/día, la ma-yoría de los días de la semana.

La práctica diaria, o al menos no más de dos días consecutivos entre las sesiones de ejercicio, es lo recomendado para disminuir la resistencia a la insulina, independientemente del tipo de diabetes.

El objetivo es progresar en tiempo, intensidad y frecuencia hasta alcanzar una duración de al menos 150 min/semana, de intensidad moderada a vigorosa. Tener en cuenta que la intensidad de la AF está es-trechamente relacionada con la condición cardiorres-piratoria del paciente, así como también con el IMC.

Para los jóvenes las recomendaciones son las ge-nerales para su edad e incluyen 60 min/día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa con vigoroso fortalecimiento muscular y actividades de fortalecimiento óseo al menos 3 días/semana146.

El HIIT es un enfoque alternativo a la actividad aerobia continua; sin embargo, su seguridad y efica-cia aún son inciertas para los adultos con diabetes39.

• Entrenamiento de resistenciaParticipar en 2-3 sesiones/semana de ejerci-

cios de resistencia en días no consecutivos146. El entrenamiento de resistencia con mayor carga (con pesas y máquinas de peso) puede generar más be-

neficios en el control glucémico y la fuerza190.• Flexibilidad, balance y otros entrenamientosPracticar dos o más días/semana mantiene el

rango de movimiento de las articulaciones146. No debe sustituir a las otras actividades recomenda-das (es decir, entrenamiento aeróbico y de resis-tencia), dado que el entrenamiento de flexibilidad no afecta el control de la glucosa, composición corporal o acción de la insulina187.

Los adultos con diabetes deberían participar en ejercicios que mantienen y mejoran el equilibrio 2-3 veces/semana, particularmente si tienen neu-ropatía periférica146,191.

3.e. Evaluación previa y riesgo cardiovascularAntes de comenzar un programa de actividad fí-

sica, y más aún si fuera vigoroso, las personas con diabetes deben ser evaluadas en busca de condicio-nes que puedan aumentar los riesgos asociados con ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones192. Ejemplos de tales condiciones incluyen neuropatía au-tónoma severa, neuropatía periférica grave, retinopa-tía preproliferativa o proliferativa y angina inestable193.

En adultos con DM2 que desarrollan actividad física de baja y moderada intensidad, el riesgo de eventos inducidos por el ejercicio es bajo.

El Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) propuso recientemente un nuevo modelo de screening de salud pre-ejercicio basándose en: 1) el nivel de actividad física actual del individuo; 2) la presencia de signos o síntomas y/o enfer-medades cardiovasculares, metabólicas o renales conocidas; 3) la intensidad del ejercicio deseado, todos son moduladores del riesgo de eventos car-diovasculares relacionados al ejercicio194.

Esta entidad recomienda que cualquier individuo con diabetes que actualmente es sedentario y de-sea comenzar actividad física de cualquier intensi-dad (incluso de baja intensidad) debe obtener autori-zación médica previa de un profesional de la salud195.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) considera que esta recomendación es excesiva-mente conservadora, dado que no existe evidencia actual que sugiera que ningún protocolo de scree-ning pre-ejercicio, más allá del cuidado habitual de la diabetes, pueda reducir los riesgos de eventos adversos inducidos por el ejercicio en individuos asintomáticos con diabetes146,195,196. Así, la autori-zación médica pre-ejercicio no sería necesaria para los individuos asintomáticos con diabetes que re-ciben el cuidado habitual indicado por las guías de




recomendación y que desean comenzar una acti-vidad física de intensidad baja o moderada que no exceda la demanda de una caminata rápida.

Las personas que desean aumentar la intensi-dad del ejercicio o que cumplen ciertos criterios de alto riesgo, pueden beneficiarse con la deriva-ción a un profesional para un chequeo que incluya ECG y un test de esfuerzo antes de comenzar la actividad187,196. Sin embargo, la evidencia para ECG de ejercicio, pruebas de estrés de individuos asin-tomáticos con DM2 antes de comenzar un progra-ma de ejercicios no es ni fuerte ni clara196.

La Sociedad Argentina de Cardiología, en su consenso “Corazón y Deporte”, abordó la evalua-ción cardiovascular pre-participación deportiva di-vidiendo a la población según grupo etario, grado de actividad física que regularmente realiza y la presencia de factores de riesgo, y recomienda que para las personas con DM2 la evaluación cardiovas-cular previa al ejercicio debería incluir: interrogato-rio, examen físico, laboratorio, ergometría (en ci-cloergómetro o cinta deslizante), con registro de 12 derivaciones, radiografía de tórax, ecocardiograma bidimensional y eco-doppler cardíaco. La prueba er-gométrica debe ser máxima, suspendida por ago-tamiento o aparición de elementos patológicos197.

En pacientes con DM que planeen realizar una actividad mayor a 4,5 METS, se sugiere efectuar valoración funcional con eco-estrés con ejercicio por ser un estudio no invasivo y de alta sensibilidad.

La prueba de esfuerzo máxima puede ser útil además para la prescripción de ejercicios. La in-tensidad del ejercicio puede prescribirse y eva-luarse con mayor precisión cuando la frecuencia cardíaca máxima real o el máximo de oxígeno con-sumo (VO2max) se conoce a partir de la prueba de esfuerzo, en contraposición a la estimación de la frecuencia cardíaca objetivo o la tasa de trabajo a partir de los cálculos previstos por la edad. Las pruebas de esfuerzo también pueden ser eficaces para la estratificación del riesgo, sin embargo nin-gún ensayo evaluó específicamente si las pruebas de esfuerzo antes de comenzar un programa de ejercicios reducen la morbimortalidad.

De este modo, para obtener los máximos beneficios para la salud se recomienda la partici-pación en programas de entrenamiento supervi-sados y dirigidos por fisiólogos del ejercicio o un profesional con la formación necesaria para la co-rrecta prescripción del ejercicio seguro y efectivo.

Asimismo una combinación de la consideración de

múltiples factores, un juicio clínico sólido basado en la historia clínica y un examen físico del individuo deter-minarán el grado de riesgo de complicaciones agudas para identificar las actividades físicas a evitar o limitar.

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