editorial - royalcanin.es · completa y precisa son necesarias cuatro proyecciones: mediolateral en...

Displasia de codo canina p. 02Bruno Peirone y Fulvio Cappellari

Fisioterapia en perros: aplicaciones y beneficios p. 11Maira Formenton

Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos p. 18Philip Witte y Harry Scott

Epidemiología de la enfermedad ortopédica p. 24Patrick Shearer

Manejo nutricional de la patologías ortopédicas en gatos p. 26Cecilia Villaverde

Cómo abordar... El perro atáxico: ¿es neurológico u ortopédico? p. 32Alejandro Artiles

Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior en perros: una visión global p. 39Andres Alvarez

Guía para recortar y guardar... Aspirados articulares p. 47Sandra Corr

La intrincada interrelación de muchas partes del organismo ha creado, a lo largo de muchos milenios, una de lasmaravillas de la evolución, el sistema musculoesquelético de los mamíferos. No sólo lo es por la variedad de funciones,sino aún más por proporcionar al individuo los medios para moverse y la capacidad para soportar su propio peso.Este sistema es el triunfo de la continua supervivencia de muchas especies. De hecho, la posesión de un endoes-queleto se identifica como una de las principales características diferenciadoras para las clasificaciones taxonómicas.

Los conceptos que subyacen en la palabra “ortopedia” han recorrido un largo camino desde sus raíces griegas (orthosignifica “correcto” o “recto” y paideion significa “niño”), cuando fue acuñada originalmente por un médico que tratabalas deformidades infantiles hace 300 años. Ahora utilizamos esta palabra para abarcar un amplio espectro de

materias, de modo que podemos diagnosticar tumores, malformaciones, infecciones, displasias, traumatismos y muchas otras formas deenfermedad, que afectan al sistema musculoesquelético y se encuadran bajo el epígrafe de la disciplina ortopédica.

Un sistema músculoesquelético sano y que funcione con normalidad es deseable para la supervivencia y el bienestar. Por desgracia,aunque quizá no sorprendentemente, dados sus múltiples componentes y su naturaleza interrelacionada, gran parte puede estropearse.Diferentes disciplinas dentro de la esfera veterinaria han avanzado mucho en los últimos años. Sin embargo, pocas han progresadotanto como nuestro conocimiento y capacidad sobre la ortopedia. Por tanto, cuando se nos plantea reunir en una revista un tema quees a la vez diverso y de desarrollo rápido, quizá sea tentador centrarse en los descubrimientos más recientes y novedosos, así comoen las patologías menos frecuentes; no obstante, con la intención de ayudar al veterinario, hemos seleccionado temas que son demáxima utilidad para el profesional que se enfrenta a diario a los problemas ortopédicos comunes. Así, en este número de Veterinary Focusel veterinario encontrará artículos que refuerzan los conocimientos y ofrecen nueva información sobre la que construir, para apoyary hacer avanzar al veterinario clínico en este campo.

Ewan McNeillEditor en Jefe

EDITORIAL

CONTENIDO

Comité editorial• Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl.

ACVIM, Dipl. ACVN, Health and NutritionalSciences Director, Royal Canin, France

• Philippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC,Publishing & Scientific Events Manager,Royal Canin, France

• Pauline Devlin, BSc, PhD, ScientificCommunications and External Affairs,Royal Canin, UK

• Franziska Conrad, DVM, ScientificCommunications, Royal Canin, Germany

• María Elena Fernández, DVM, ScientificCommunications, Royal Canin, Spain

• Hervé Marc, Global Corporate AffairsManager, Royal Canin, France

• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager,Royal Canin, Italy

• Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, ScientificCommunications, Royal Canin, Argentina

Control de traducción • Imke Engelke, DVM (Alemán)• Noemi Del Castillo, PhD (Español)• Giulio Giannotti, BSc (Italiano)• Prof. Robert Moraillon, DVM (Francés)• Matthias Ma, DVM (Chino)• Ben Albalas, DVM (Griego)• Atsushi Yamamoto, DVM (Japonés)• Boris Shulyak, PhD (Ruso)• Carla Teixeira e Inês Barbosa, DVM

(Portugués)

Publicado por: Buena Media PlusJefe ejecutivo y editor: BernardoGallitelliDirección: 85, avenue Pierre Grenier92100 Boulogne - FranceTeléfono: +33 (0) 1 72 44 62 00

Editor• Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS

Secretaría de redacción• Laurent Cathalan

[email protected]• Olivia Amos

Material grafico• Youri Xerri

Impreso en la Unión EuropeaISSN 1354-0157Circulación: 80, 000 copiasDepósito legal: Junio 2011

Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés,Alemán, Italiano, Español, Japonés, Chino,Griego, Portugués, Ruso y Polaco.

Los arreglos de licencia de los agentes tera-péuticos propuestos para uso en especies depequeños animales varían mucho a nivelmundial. En ausencia de una licencia especí-fica, debe considerarse advertir sobre losposibles efectos secundarios, antes de laadministración del medicamento.

Veterinary Focus, Vol 21 n°2 - 2011

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Estas patologías son:

• Proceso ancóneo no unido (PANU): fracaso de la uniónentre el ancóneo y la parte principal del cúbito pasadaslas 20 semanas de edad (2).

• Osteocondritis disecante (OCD) del cóndilo humeralmedial: alteración primaria o fracaso de osificaciónendocondral que provoca un aumento del grosor delcartílago articular, dando lugar a una separación entrelas capas de cartílago calcificado y no calcificadocomo respuesta al movimiento y carga articularnormal (2).

• Enfermedad del proceso coronoides medial (ECM):cambio patológico en la región del proceso coronoidesmedial, que comienza con cambios microscópicos enel tejido subcondral y progresa a malacia, fibrila-ción, fisuras y erosión del cartílago, además de micro-fisuración y fragmentación del hueso subcondral (3,4). Esta última lesión se conoce normalmente comofragmentación del proceso coronoides (FPCM). Nóteseque la OCD y la enfermedad del proceso coronoidesse han agrupado recientemente bajo el término deenfermedad del compartimento medial.

• Incongruencia del codo (IC): deficiente alineamientode los huesos de la articulación de forma que el espacioarticular no es paralelo. Se reconocen dos formas:

Introducción La articulación del codo es de tipo gínglimo compuesto,o tróclea, integrado por el húmero, el radio y el cúbito,que han de articularse con precisión para obtener unafuncionalidad adecuada. Los movimientos más impor-tantes del codo son la flexión y la extensión, de unos35-160° (Figura 1). Otros movimientos son la pronacióny la supinación, de aproximadamente 60°, gracias a laarticulación entre el radio y el cúbito (1). La displasiade codo canina (DCC) es un término general utilizadopara identificar una enfermedad hereditaria del codoen los perros de raza mediana y grande. La DCC incluyedifrentes patologías o lesiones, que pueden aparecerde manera independiente o simultánea.

Displasia de codo canina

PUNTOS CLAVE

La displasia de codo es una enfermedad frecuente enlos perros de raza mediana y grande

Es necesario conocer las diferentes patologíasrelacionadas con la displasia de codo para lograr undiagnóstico exacto y un tratamiento satisfactorio

Independientemente del tratamiento, cabe esperar eldesarrollo de artrosis en pacientes mayores

Es esencial un abordaje multimodal para obtenermejoría clínica en los pacientes con displasia de codo

Bruno Peirone, DVM, PhD Departamento de Patología Animal, Facultad de Veterinaria,Turín, Italia

El Dr. Peirone se licenció en laFacultad de Veterinaria de Turín en1984 y se doctoró en Patología

Animal en 1990. En la actualidad es profesor asociado ycirujano ortopédico en la Facultad de Veterinaria de Turín.Sus principales áreas de interés incluyen el tratamientode las fracturas, la cirugía protésica, las osteotomíascorrectoras y el diagnóstico y el tratamiento precoz delas enfermedades del desarrollo del esqueleto.

Fulvio Cappellari, DVM, PhD Departamento de Patología Animal, Facultad de Veterinaria,Turín, ItaliaEl Dr. Cappellari se licenció en laFacultad de Veterinaria de Turín en2002 y se doctoró en Ciencia Clínica

Veterinaria en 2005. Trabaja como cirujano en el HospitalUniversitario Veterinario de Turín y en una clínica privadaen el noroeste de Italia. Sus principales áreas de interésson la artroscopia, la cirugía protésica y el alineamientode las extremidades.

Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 3

Figura 1.

Los movimientos más importantes del codo son la flexión y la extensión desde, aproximadamente, los 36 a los 166°.

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- La primera tiene su origen en un crecimiento desi-gual entre el radio y el cúbito (cúbito corto/radiocorto). Se puede distinguir a su vez entre la formaleve y la severa, mediante exploración radiográficadel “escalón” entre los dos huesos, que puede sermenor o mayor de 2 mm (Figuras 2 y 3). La formamás severa es menos frecuente que la leve.

- La segunda forma aparece cuando la muescatroclear del cúbito desarrolla una forma elíptica.

En ambas situaciones se puede producir un aumentode la presión local dentro de la articulación, provo-cando la pérdida de fragmentos sueltos en diferentesubicaciones, de forma que se puede desarrollar elPANU, la fragmentación del proceso coronoides o unaOCD (5).

Signos clínicosLa exploración clínica es crucial para el diagnóstico, yaque los perros afectados pueden tener una movilidadsorprendente o ser muy activos a pesar de padecer unapatología severa del codo (3) con una cojera muy sutil.Además, los pacientes suelen presentar afectaciónbilateral lo que hace difícil el reconocimiento de lacojera. La exploración física es útil para identificar elorigen anatómico de la cojera, pero los signos clínicosno son patognomónicos de la presencia de la enferme-dad.

DISPLASIA DE CODO CANINA

Figura 2.

Incongruencia leve del codo: ladoble flecha indica el escalónentre el radio y el cúbito.

Figura 3.

Incongruencia severa del codo:la doble flecha indica el escalónentre el radio y el cúbito.

Los primeros indicios de displasia de codo canina (DCC)en perros suelen observarse a los 4-5 meses de edad,aunque se han publicado casos en animales más jóvenesy, de hecho, los signos clínicos asociados a la osteo-artrosis secundaria pueden aparecer a cualquier edad(2, 6). La cojera suele ser sutil al principio, especialmentesi las dos extremidades están afectadas. La evaluaciónde la marcha puede demostrar grados variables decojera, aducción del codo y rotación externa de la mano.Un signo precoz puede ser la rotación externa de lamano, manteniendo próximo el codo al cuerpo, lo queda al perro un aspecto de “andar de pato” (1).


Figura 4.

Evaluación clínica para valorar el dolor en un paciente conenfermedad coronoide medial (ECM). La mano derecha sujetael codo, la izquierda gira el codo hacia fuera.

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La cojera normalmente empeora tras el reposo o el ejer-cicio intenso.

La exploración ortopédica puede revelar atrofia de losmúsculos de las extremidades anteriores e hinchazónde la articulación del codo con aumento del líquido,fibrosis o producción de hueso. La amplitud del movi-miento del codo puede estar reducida, con dolor y aveces crepitación en la flexión y extensión. La presenciade malestar durante la manipulación del codo es ungran indicador de DCC. De hecho, si el paciente demues-tra malestar al realizar una supinación firme (rotaciónexterna) del antebrazo manteniendo el codo en flexiónmoderada se puede pensar firmemente en la existen-cia de enfermedad del compartimento medial (OCD,PANU) (Figura 4). La respuesta a la presión digitalprofunda, en la región de la inserción del músculo bícepsbraquial en la cara medial del proceso coronoides, estambién un indicador valioso de posible enfermedad.Las respuestas positivas a estas pruebas, sin ninguna otracausa identificada de cojera o dolor, sugieren la presen-cia de enfermedad, por lo que las pruebas de diagnósticopor imagen deben dirigirse hacia la identificación de laenfermedad del compartimento medial. Si los resultadosde las pruebas no invasivas de diagnóstico por imagen(radiología y TAC) son equívocos, puede estar justificadala observación directa mediante artroscopia o artrotomía(3).

RadiografíaDurante muchos años, la radiografía ha sido el métodode estudio de imagen de elección para el diagnóstico, cla-sificación y registro de la DCC. Para hacer una evaluacióncompleta y precisa son necesarias cuatro proyecciones:

mediolateral en flexión, mediolateral en ángulo de bipe-destación (también denominado neutra o extendida),cráneocaudal y oblicua cráneo-lateral-15°-caudomedial(7,8). Si bien el PANU y la OCD se diagnostican general-mente mediante la evaluación radiográfica exhaustiva,la presencia y severidad de la ECM y la incongruenciadel codo pueden ser difíciles de diagnosticar con certezamediante la radiografía (7-12). La ECM se suele diagnos-ticar por eliminación cuando hay evidencias radiográfi-cas de osteoartritis de codo sin signos definitivos dePANU, OCD, traumatismo o incongruencia del codo (7,13). Nótese que la identificación del fragmento corono-ides en la radiografía no es habitual debido al pequeñotamaño y la localización del fragmento. La mayor sensibi-lidad que se ha publicado, en lo referente a la identificaci-ón definitiva de la fragmentación del proceso coronoides,mediante el uso de la radiografía es sólo del 62% (14).

•La proyección mediolateral en flexión evita la super-posición del epicóndilo medial sobre el olécranon yes particularmente útil para identificar y diagnosticarel PANU. Normalmente el proceso ancóneo se desarro-lla como parte de la diáfisis del cúbito, pero en algunasrazas, como el Pastor Alemán, aparece como un centrode osificación independiente. La fisis asociada al centrode osificación ancóneo se aprecia en las radiografíashasta las 20-22 semanas de edad (8). Si la fisis perma-nece visible más allá de esta edad se considera que elproceso ancóneo no está unido (Figura 5). Se ha comu-nicado una incidencia de PANU junto con ECM del16% (15). En presencia de PANU no suele ser posibleidentificar con claridad la ECM mediante radiografía,de modo que se sugiere el empleo de técnicas de diag-nóstico avanzadas [tomografía axial computerizada

Figura 5.

Vista medio lateral en flexión en un perro joven con no unióndel proceso ancóneo. Nótese la radio transparencia (flecha) entreel proceso ancóneo y el cúbito proximal.


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(TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN)] y/ola inspección directa del compartimento medial de laarticulación mediante artrotomía o artroscopia, comométodo diagnóstico y terapéutico de la ECM. La proye-cción mediolateral en flexión permite también iden-tificar más fácilmente a los osteofitos junto con elepicóndilo medial y el proceso ancóneo.

• La proyección mediolateral en ángulo de bipedesta-ción es útil para identificar la esclerosis subcondralde la muesca semilunar del cúbito, la osteofitosisradial proximal y la ancónea proximal, y el aspectoirregular del proceso coronoides medial. Estos signosson normalmente cambios secundarios asociadoscon la ECM (Figura 6). El proceso coronoides medialse observa radiográficamente como una zona de formatriangular claramente marginada de hueso subcondralcon su silueta "superpuesta" sobre la cabeza del radioy la superficie articular (Figura 7). La proyecciónmediolateral en ángulo de bipedestación es útil tam-bién para evaluar la congruencia del codo (Figuras 2 y3). Las principales características radiográficas de laIC son la identificación de un “escalón” entre el radioy el cúbito, un contorno elíptico con la muesca troclear,un aumento del espacio articular y un desplazamien-to en dirección craneal de la cabeza del húmero.Pese a la utilización de una variedad de estudios invitro e in vivo, la visualización mediante radiografía

Figura 6.

Proyección medio lateral en ángulo de bipedestación con unmargen proximal poco claro del proceso coronoides (flecha ennegrita). Presencia de osteofitos a lo largo de la cara dorsal delproceso ancóneo (flechas finas).

de la IC sigue siendo difícil (10-12, 16, 17). En unestudio sobre la utilización de radiografías para ladetección de la forma severa de la IC (escalón > 2mm) se demostró una elevada sensibilidad, conindependencia del ángulo del haz (16); sin embargo,en otros estudios se ha comunicado una menor sensi-bilidad debido a la compleja anatomía del codo y alas limitaciones asociadas con la identificación de unaestructura tridimensional en una imagen bidimensio-nal (8).

•Las proyecciones cráneocaudal y oblicua cráneo-lateral-15°-caudomedial proporcionan aproximadamente lamisma información, pero esta última es más sensiblepara detectar la enfermedad del compartimento medial(14).

Las lesiones de OCD del codo aparecen casi de maneraexclusiva en la superficie que soporta el peso de laparte medial del cóndilo humeral (7,8,18). La OCD seobserva como una radiotransparencia, irregularidad,aplanamiento o defecto en el hueso subcondral de losmárgenes articulares del cóndilo humeral (Figura 8).Normalmente hay asociada una esclerosis del huesosubcondral alrededor de la radiotransparencia. Enocasiones, puede osificarse el colgajo del cartílago (8).

Las lesiones “en beso”, que se cree que se deben acambios erosivos en el cartílago articular y el huesosubcondral asociados con la ECM, también aparecenen la parte medial del cóndilo del húmero y comoesclerosis subcondral con o sin transparencia o conca-vidad del margen articular del cóndilo asociadas (Figura9). En algunos casos, este tipo de lesiones pueden distin-guirse de las lesiones de la OCD por la presencia detransparencia subcondral o esclerosis de la superficiedel radio o del cúbito adyacentes a una lesión de osteo-condritis disecante condilar humeral (9).

En un codo normal, estas proyecciones permiten obser-var el proceso coronoides medial como una apófisistriangular clara que se extiende desde la cara próximo-medial del cúbito. En los pacientes afectados de ECM,los cambios radiográficos que afectan al proceso puedenincluir un margen mal definido o un aplanamiento,redondeo, proliferación o fragmentación clara del pro-ceso. Por último, pueden observarse cambios secun-darios debidos a osteoartritis, entre ellos osteofitos a lolargo del cúbito medial, y osteofitos y entesiofitos a lolargo del cóndilo y el epicóndilo mediales del húmero(8).


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Análisis del líquido sinovialEn los pacientes con sospecha de DCC, pero en los quelas técnicas de diagnóstico por imagen disponibles nopermiten un diagnóstico definitivo, el análisis del líquidosinovial mediante artrocentesis suele ser compatiblecon una artrosis leve o moderada y puede ser útil paraconfirmar la sospecha clínica (2).

Técnicas de diagnóstico porimagen avanzadasEl uso diagnóstico de la tomografía axial computerizada(TAC) para las enfermedades esqueléticas es cada vezmás accesible y popular (8). Para la DCC la obtenciónde imágenes de múltiples cortes de secciones trans-versales mediante TAC reducen los problemas de super-posición, mejorando la exploración de la anatomía y laarquitectura del tejido. El TAC se utilizaba antes paracontribuir al diagnóstico de la displasia de codo cuandolas radiografías no proporcionaban un diagnóstico defi-nitivo (19), eliminando los resultados falsos positivosobtenidos en las radiografías de revisión para ladetección de la fragmentación del proceso coronoides.De hecho, se ha comunicado que el TAC consigue mayorprecisión (86,7%) y sensibilidad (88,3%) en compa-ración con la radiografía, la xeroradiografía, la tomo-grafía lineal y la artrografía con contraste positivopara el diagnóstico de la fragmentación del procesocoronoides (20). El TAC proporciona imágenes com-pletas del hueso subcondral articular, pero no delcartílago articular y, por consiguiente, permite evidenciar

muchos cambios del hueso subcondral asociados con laECM y la OCD, como la esclerosis, la aparición de fisuras,la necrosis, los quistes y las fragmentaciones (Figura 10).Las alteraciones detectadas por TAC en la ECM incluyenuna silueta anómala, fragmentos distintos o separados,fisuras o fragmentos in situ, así como irregularidades otransparencias en la cavidad sigmoidea menor asociada(8). Esta información es muy valiosa para la cirugía. ElTAC es la técnica de diagnóstico utilizada más amplia-mente para evaluar la incongruencia del codo, pero lacolocación de la extremidad afecta directamente a laobtención de las imágenes (8,11).

El diagnóstico definitivo del tipo y la gravedad de la DCCse obtiene mediante artroscopia. Esta técnica permitela observación de todas las estructuras de la articulacióny el diagnóstico positivo de PANU, OCD, ECM y, en parti-cular, de las enfermedades del cartílago (Figura 11).Nótese que el TAC no permite identificar las lesionesdel cartílago, que sí son detectadas durante la evaluaciónartroscópica (8). Las enfermedades del cartílago puedenclasificarse utilizando la escala de Outterbridge modi-ficada (1,2). Se ha comparado la artroscopia con el TACy con la radiografía, en cuanto a la evaluación de la IC,y se ha comunicado su superioridad con respecto a ambastécnicas para el diagnóstico de esta enfermedad (21).

Tratamiento El tratamiento de la displasia de codo suele ser una com-binación del tratamiento médico y quirúrgico. En las

Figura 7.

Proyección medio lateral en ángulo de bipe-destación de un codo normal (las flechasblancas muestran el proceso coronoidesmedial).

Figura 8.

Proyección cráneocaudal y oblicua. Nóteseel defecto radiotransparente (flecha) en elcóndilo humeral medial compatible con unalesión de OCD.

Figura 9.

Proyección cráneocaudal. Nótese la lesión“en beso” con esclerosis del cóndilo humeral(flecha negra) asociada con un margen maldefinido del proceso coronoides medial(flecha blanca).


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Figura 10.

Tomografía axial computerizada (TAC) transversa del procesocoronoides medial fragmentada (flecha).

Figura 11.

Imagen artroscópica de un codo afectado por la enfermedad delcompartimento medial: nótese la amplia zona de erosión delcartílago (flechas).

Figura 12.

A: Proyección medio lateral en flexión en un Pastor Alemán de5 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 1 (flechablanca fina).B: Mismo paciente 2 meses después de una osteotomía cubitalproximal. Nótese la fusión del proceso ancóneo (flecha blancafina) y la osteotomía en fase de curación (flecha blanca másgruesa).

Tablas 1 y 2 se muestran los diagramas de actuación enperros jóvenes con displasia de codo y en perros másviejos con artrosis secundaria a la displasia de codo.Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mante-ner la funcionalidad de las extremidades y ralentizar laprogresión de la osteoartritis. Los objetivos específicosdel tratamiento quirúrgico dependen del diagnóstico.Con independencia de la técnica quirúrgica, cabe esperarla aparición tardía de osteoartritis con grados variablesde deterioro funcional, y que debe tratarse con un enfo-que multimodal abarcando la fisioterapia, tratamientosfarmacológicos con anti-inflamatorios no esteroideos(AINEs) y suplementos articulares, control del peso yejercicio, inyecciones intraarticulares y cirugía.

A continuación se considerará el manejo quirúrgico delas patologías específicas del codo.

Según una combinación de resultados radiográficos eintraoperatorios, se ha propuesto una clasificación entres grupos según el estado del PANU. Esta clasificaciónpermite la selección del mejor tratamiento quirúrgico(22):

• Grupo 1: el proceso ancóneo sigue firmemente unidoal cúbito con tejido fibrocartilaginoso, así que la osteo-tomía oblicua del cúbito proximal es suficiente paradevolver la alineación articular, aliviar la presión en elproceso ancóneo y permitir la fusión ósea con el cúbitoproximal (Figura 12). La fijación con tornillo del pro-ceso ancóneo no debería ser necesaria, pero puede serútil en particular, en los perros activos.

• Grupo 2: el proceso ancóneo permanece fijo al cúbitocon algo de tejido fibrocartilaginoso aunque algo laxo,es necesaria la osteotomía del cúbito proximal pararestaurar la alineación articular y aliviar la presión.La fijación con tornillo se requiere para permitir queel proceso ancóneo consiga la fusión ósea con elcúbito proximal (Figura 13).

• Grupo 3: el proceso ancóneo está prácticamente suelto,unido al cúbito sólo por el ligamento caudal, el procesono puede regresar a su posición original debido al apla-namiento de la cabeza del cúbito y es necesaria unaosteotomía proximal del cúbito para restaurar la alinea-


Tabla 1.

Diagrama de actuación para el tratamiento de perros jóvenes con DCC.

Tabla 2.

Diagrama de actuación para el tratamiento de perros mayores con artrosis secundaria a DCC.

Paciente mayor (artrosis)

Fisioterapia Control delpeso

Control delejercicio

Dietas/suplementosalimentarios

Antiinflamatorios no esteroideos

No unión crónica del proceso ancóneo

Enfermedad del compartimento medial

Inyección intraarticular

Extirpación del proceso ancóneo +/-

osteotomía cubital ArtroscopiaOsteotomíacorrectora

Artroplastia de codo Artrodesis

Empeoramiento agudo de los signos clínicos

Empeoramiento crónico de los signos clínicos

Paciente joven

No unión del proceso ancóneo

I° II° III°

Osteotomíacubital

Tornillo/osteotomía

cubital

Extirpación del ancóneo +/-

osteotomía cubital Malacia delcartílago

Enfermedad del compartimento medial

Artroscopia

Fisura, fragmento,

osteoesclerosis

Curetaje Coronoidetomía

subtotal

Liberacióncubital del

bíceps

Enfoque multimodal

Osteotomíacubital distal

Leve

Cúbitocorto

Severa

Osteotomíacubital

proximal

Osteotomíacubital haciala mitad dela diáfisis

Radio corto

Osteotomía cubital proximal

Alargamientoradial

Incongruenciadel codo

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6 m

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>6

mes

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ción articular. Normalmente se extrae el proceso dadala improbabilidad de conseguir una aposición anató-micamente exacta con fusión ósea (Figura 14).

En los casos crónicos, puede estar indicada la extirpa-ción del proceso ancóneo, aunque con frecuencia no seconsigue mejoría clínica debido a los graves cambiosartrósicos dentro de la articulación.

Los pacientes jóvenes afectados por la enfermedad delcompartimento medial son buenos candidatos para eltratamiento quirúrgico. Se recomienda siempre la extir-pación quirúrgica de los fragmentos óseos (vía artrosco-pia o artrotomía) antes de desarrollar una artritis grave,aunque los pacientes más mayores también puedentratarse quirúrgicamente si se detecta una fractura coro-noide. Con ambas técnicas se consigue un resultadoclínico similar, pero la artroscopia parece superior alpermitir realizar una exploración articular completa.Por desgracia, esta enfermedad es progresiva y el pronós-tico es reservado. Cabe esperar una mejoría después dela cirugía, pero no una recuperación funcional completa.Para mejorar el pronóstico del paciente se han sugeridootras técnicas quirúrgicas, como la liberación cubital

del bíceps, la osteotomía coronoide subtotal, la osteoto-mía cubital, la osteotomía humeral de desplazamiento yla transferencia de autoinjerto osteocondral (3).

En los perros con incongruencia del codo, el objetivo dela cirugía es restaurar la congruencia de la articulaciónpor medio de osteotomías correctoras. La osteotomíacubital o alargamiento radial está particularmente indi-cada en perros con una incongruencia radiocubitalgrave (5).

El tratamiento médico del paciente con osteoartritis sebasa en el uso de AINEs. Se recomienda un mínimo de2 semanas de tratamiento. El tratamiento debe interrum-pirse si aparecen efectos secundarios. Los autores reco-miendan una semana de reposo seguida de un aumentogradual de la actividad física. Se debe evitar el uso decorticoesteroides sistémicos por sus efectos secundariospotencialmente peligrosos. La administración de unadieta y de suplementos como la glucosamina o sulfatode condroitina, puede ser beneficioso.

Si la respuesta a lo anterior es escasa, puede considerar-se la administración de un tratamiento intraarticular.

Figura 13.

A: Proyección medio lateral en flexión en un Cane Corso de 7meses con no unión del proceso ancóneo de grado 2 (flechanegra). B: Mismo paciente 3 meses después de la fijación del procesoancóneo con tornillos y alambre K y osteotomía cubital proximal.Nótese la fusión del proceso ancóneo (flecha negra) y la osteo-tomía curada (flecha blanca).

Figura 14.

A: Proyección medio lateral en flexión en un Gran Danés de 8meses con no unión del proceso ancóneo de grado 3 (flechanegra).B: Mismo paciente después de la extirpación del proceso ancóneo.



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nerativa severa, inevitablemente persiste una cojerafuncional sustancial con circunducción de la extremi-dad y posible discapacidad asociada. En general seconsidera que la reposición total del codo es preferiblea la artrodesis. Sin embargo, sigue preocupando laelevada morbilidad y la larga convalecencia asociadaal equipo e implantes disponibles en la actualidad. Losnuevos implantes pueden reducir estas preocupaciones,pero todavía no se dispone de datos clínicos a largoplazo (3).

Conclusión La DCC es una enfermedad compleja de gran impor-tancia en muchos perros de tamaño medio y grande.La evaluación detallada del paciente y la identificaciónde los componentes individuales de este síndromepermitirán la selección del tratamiento, pero debe infor-marse a los propietarios sobre la probabilidad de artrosissecundaria y la posibilidad de necesitar un tratamientode por vida.

BIBLIOGRAFÍA

El procedimiento preferido por los autores se basa enel lavado articular con solución salina estéril seguidode la inyección intraarticular de ácido hialurónico; estose repite 3 veces con un período de 3-4 semanas entrecada procedimiento. Si el resultado clínico sigue siendoinsatisfactorio, pueden utilizarse inyecciones intra-articulares de acetato de metilprednisolona o triamcino-lona. Los efectos secundarios suelen ser mínimos, aunqueen algunos pacientes se han comunicado efectos secun-darios locales y sistémicos.

En los casos en los que el tratamiento farmacológicofracase y se observe una enfermedad severa de loscompartimentos medial y lateral, con gran pérdida decartílago y osteoesclerosis de hueso subcondral, losprocedimientos de rescate, como la sustitución totaldel codo o la artrodesis del codo, pueden representarlas únicas opciones viables para la restauración acepta-ble de la funcionalidad de la extremidad. Si bien laartrodesis del codo puede proporcionar una notablemejoría en los perros con enfermedad articular dege-



Maira Formenton, DVMCentro de Fisioterapia Animal,Hospital Veterinario de Pompéia,San Pablo, Brasil

La Dra. Formenton se licenció en laUniversidad de San Pablo en 2008.Ha sido nombrada recientemente

directora del Departamento de Fisioterapia del HospitalUniversitario Veterinario Pompéia. También dirige el centroFisioanimal, de fisioterapia y rehabilitación para animalesen San Pablo, y coordina los cursos de fisioterapia deposgrado en el Centro de Fisioterapia y RehabilitaciónVeterinaria del Instituto Bioethicus, Botucatu. Ha impartidomuchas conferencias acerca de fisioterapia en animales.

PUNTOS CLAVE

La fisioterapia incluye una gran variedad de técnicasy puede ser extremadamente útil en el tratamientode múltiples patologías, especialmente ortopédicas yneurológicas

El veterinario debe ser consciente de lasindicaciones, contraindicaciones y limitaciones decada técnica

La combinación de técnicas de fisioterapia puede darmuy buenos resultados y ser un complemento a lostratamientos quirúrgicos o médicos

.

Introducción La fisioterapia es una ciencia. Se trata de una metodo-logía de tratamiento mediante una variedad de técnicasdiferentes que incluyen conceptos biomecánicos, físicosy fisiológicos para mejorar la salud o evitar enferme-

Fisioterapia en perros:aplicaciones y

beneficiosdades. Abarca todos los aspectos, desde los más sencillos,como el movimiento apropiado, hasta la rehabilitacióny el control del dolor, centrándose siempre en el bienestardel paciente.

Rehabilitar, en su sentido más amplio, significa “resta-blecer o restaurar capacidades previas, como carácter,reputación o condición”. La rehabilitación y la fisio-terapia van de la mano, con el objetivo de recuperar elfuncionamiento adecuado de un sistema afectado, demodo que el principal objetivo de la fisioterapia esmejorar o mantener la calidad de vida de un paciente.Para cada paciente se establecen diferentes metas,dependiendo de la patología o de la disfunción quepresente.

¿Cuáles son las indicaciones dela fisioterapia?El alivio del dolor es uno de los principales beneficiosde la fisioterapia. El dolor, ya sea agudo o crónico, puedeprovocar inmunosupresión, pérdida de apetito y mal-nutrición (el dolor está relacionado con el estrés, queinfluye en la capacidad para metabolizar los carbohidra-tos, las proteínas y las grasas, y disminuye la ingesta dealimento). Además, puede dar lugar a la falta de uso delas extremidades y la consiguiente atrofia muscular,interfiriendo así directamente en el bienestar del pacien-te. Aliviar el dolor puede resultar a veces muy difícil.

El control de la inflamación reduce el tiempo de recu-peración y a menudo está asociada con el control deldolor. La artrosis es un buen ejemplo de patología quecursa con un ciclo de dolor-inflamación lo que lleva amuchas personas a recurrir a la fisioterapia. La fisio-terapia también puede permitir la disminución del uso deanalgésicos y antiinflamatorios, que pueden dar proble-mas si se utilizan de manera crónica. En muchos casos,la fisioterapia puede prevenir o reducir al mínimo la


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atrofia muscular, y esto constituye un objetivo funda-mental de la rehabilitación en pacientes con parálisis oparesia.

La rehabilitación postoperatoria se esfuerza por eliminaro reducir los efectos secundarios, como el dolor y la infla-mación, y preservar las articulaciones no afectadas,ayudar a la regeneración ósea y, quizá, permitir una dis-minución del uso de fármacos. Por último, la fisioterapiapuede utilizarse para mejorar el estado físico generalde un paciente, como la pérdida de peso, el estado cardio-vascular y el estado físico.

Algunos ejemplos en los que la fisioterapia puede serbeneficiosa son:

• Tratamiento (o prevención) de los problemas decolumna, como las hernias de disco intervertebrales,la espondilitis/espondilosis vertebral, las anquilosisy calcificaciones de disco, y paresias y paraplejías/cuadriplejías.

• Diversas artrosis (por ejemplo, displasia coxofemoral),ayudando al control del dolor y reduciendo al mínimola inflamación para permitir un mejor rango de movi-miento y fortalecimiento muscular.

• Atención postoperatoria después de cirugías ortopé-dicas y neurológicas, como la rotura del ligamentocruzado, la luxación de la rótula, meniscopatías, ciru-

gía espinal y reparación de fracturas.

• Atención geriátrica, en la cual la terapia puede contri-buir a la calidad y la esperanza de vida, proporcionan-do comodidad y alivio del dolor crónico, mejorando lainteracción del animal con su propietario.

• Asimetría de extremidades, atrofia y contraccionesmusculares, además de rigidez articular general,ayudando a devolver la funcionalidad a las extremi-dades.

• Aumento o mejoría del rendimiento de los animalesde competición, prevención y tratamiento de lesiones.

• Tratamiento de obesidad, junto con programas depérdida de peso que incluyen el tratamiento dietéticoy ejercicio.

Principales técnicas utilizadas

Termoterapia

Frío: la crioterapia es un método sencillo y muy eficazpara controlar la inflamación aguda. Después de unacirugía ortopédica pueden aplicarse bolsas de hielo enel lugar de la cirugía, durante 20 minutos cada 6 horas,durante un máximo de 48-72 horas. Esto tambiénayuda a controlar el dolor, aunque debe evitarse su usoen situaciones de inflamación y dolor crónicos (1).

Figura 1.

Un horno de Bier propor-ciona calor superficial sinestresar al paciente.


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Figura 2. Tratamiento con calor profundo mediante ultrasonidos tras unacirugía de rotura del ligamento cruzado anterior. Nótese que elárea debe ser rasurada y utilizarse gel como medio conductor.

Calor: la termoterapia puede dividirse en técnicassuperficiales y profundas.

Los métodos de calor superficial incluyen las lámparasde infrarrojos, las botellas de agua caliente y las com-presas calientes, así como dispositivos elaborados amedida como el horno de Bier (Figura 1). Estos métodosalcanzan una profundidad de 1-10 mm de calentamientoeficaz (1). El calor superficial es útil para tratar el dolorcrónico y se utiliza ampliamente en los problemas decolumna. También puede facilitar el tratamiento en casosde contracciones musculares y rigidez articular. Debeaplicarse calor durante 20 minutos, pero está contraindi-cado en la inflamación aguda o si hay lesiones cutáneasen el punto de la aplicación (1). Esta terapia puede rea-lizarla a menudo el propietario en casa ya que es unmétodo sencillo y seguro.

El principal método de aplicación de calor profundoson los ultrasonidos, utilizando un transductor de altafrecuencia (17.000 Hz) para producir vibración y, porconsiguiente, calor dentro de los tejidos (2). El calorprofundo puede ser muy beneficioso, reduciendo losespasmos y las contracciones musculares, aumentandoel flujo sanguíneo local y reduciendo la rigidez articular;el efecto analgésico del calor es también valioso. Enlos casos crónicos, puede utilizarse para reactivar elproceso inflamatorio si está indicado en el tratamiento.Los ultrasonidos tienen también efectos atérmicos quepueden acelerar el proceso de curación de los tejidosblandos y del hueso (2). Nótese que no debe emplearseen neoplasias malignas o alrededor del corazón o losojos. Puede utilizarse con precaución alrededor delútero en los animales gestantes para el tratamiento deinflamaciones agudas (2), pero debe evitarse conimplantes ortopédicos, no debido al calor, sino a lasondas de ultrasonido reflejadas desde el implante, quepueden dar lugar a lesión tisular. La dosis y el tiempode aplicación dependen de la profundidad del tejidoen que se aplique y el área que haya que tratar. Losultrasonidos son una herramienta excelente y comple-mentaria a la cirugía ortopédica, por ejemplo, despuésde una cirugía de ligamento cruzado ayudando a laarticulación de la rodilla a alcanzar una mayor amplitudde movimientos (Figura 2).

Masajes terapéuticosLos masajes constituyen una técnica muy útil para lafisioterapia veterinaria. El ciclo dolor-tensión-dolor esuna de las indicaciones clave de masajes, y especial-mente en problemas de columna. Forman parte de la

práctica clínica habitual. Los masajes reducen la tensiónmuscular, disminuyendo el dolor y rompiendo así elcírculo. También aumentan el flujo sanguíneo local,proporcionando una mejor oxigenación del tejido yfacilitando la eliminación de los residuos metabólicos(gracias a un mejor drenaje venoso y linfático), lo queayuda a la recuperación de la funcionalidad muscular.La mejor circulación también provoca un aumento dela temperatura local y de la elasticidad muscular, acele-rando la recuperación del tejido.

En muchos casos, los problemas musculares están asocia-dos con contracciones y adherencias musculares quepueden resolverse con el masaje (Figura 3). Hay pocascontraindicaciones para esta técnica, pero debe evitarseen pacientes con problemas vasculares, trombosis yalteraciones de la coagulación, así como neoplasiasmalignas, o en los casos en que haya lesiones cutánease infección. Por último, los masajes también liberanendorfinas, lo que proporciona a la técnica un efectorelajante natural (3).

CinesiterapiaLa cinesiterapia consiste en el tratamiento a través delmovimiento. Puede ser pasiva (realizada por el tera-peuta), activa (realizada por el paciente) o asistida(realizada por el paciente con la ayuda del terapeuta)(4,5). La técnica se considera una de las partes más

FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS


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Figura 3. Las contracciones y adherencias musculares a menudo puedenliberarse con el masaje.

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Figura 4. Cinesiterapia: estiramiento de la columna de un perro mediantepelotas terapéuticas.

importantes del proceso de rehabilitación. Los ejerciciosy movimientos terapéuticos guiados permiten a lossistemas afectados recuperar su funcionalidad y puedenser de un valor incalculable en ciertos casos, por ejemplo,en el paciente con parálisis por hernia discal. Merecela pena destacar las técnicas de estiramientos, traccionesy movimientos asistidos, que incluyen los ejercicios

isométricos, isocinéticos e isotónicos (Figura 4). La cine-siterapia también puede facilitar el conocimiento deuno mismo. Procedimientos sencillos, como cepillar alpaciente, estimulan el sistema nervioso (4,5).

Electroestimulación La electroestimulación implica el uso de dispositivosque generan una corriente eléctrica, producen analgesia,relajación y fortalecimiento muscular. Entre los diversossistemas, los métodos utilizados con más frecuenciaen el ámbito veterinario son TENS y NMES (6).

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)facilita la analgesia a través de la neuromodulaciónliberando endorfinas y encefalinas: también inhibedirectamente los nervios sensitivos hiperexcitados. Laanalgesia que proporciona la TENS respalda la teoríadel control de la puerta para la percepción del dolor,según la cual, los neurotransmisores liberados durantela electroterapia bloquean la transmisión de los impulsosdolorosos de manera competitiva (6,7). La TENS puedeaplicarse de dos modos:

• Modo convencional (frecuencia de 40-150 Hz, corrien-te de hasta 30 mA, con 50-250 µs de duración delpulso), en el cual la analgesia es inmediata pero decorta duración. El tiempo de aplicación mínimo es de20 minutos.

• Modo de explosión, en el que la analgesia es más tardíapero de duración más prolongada (hasta 8 horas).Requiere una mayor intensidad, lo que restringe suaplicación en los animales más sensibles. Esto estambién cierto en la acupuntura TENS, en la que laanalgesia comienza unos 30 minutos después de laaplicación, pero puede durar hasta 6 horas (6,7).

La estimulación eléctrica neuromuscular (NEMS)estimula la contracción muscular con el objetivo dereducir la atrofia y contribuir a la recuperación de lafuncionalidad muscular, siendo útil para la rehabili-tación neurológica y ortopédica. Utilizando una frecuen-cia de ~ 40Hz, con una duración de pulso (normalmente250-300 µs) e intensidad variables (6,7), suelen utilizar-se diversos electrodos y se rasura la zona para obtenermejores resultados. Téngase en cuenta que se necesitaun gel acuoso si se utilizan electrodos de silicona. Laelectroterapia, ya sea para aliviar el dolor, para larelajación muscular, contracción o fortalecimiento, seutiliza ampliamente y puede ser de gran ayuda para elpaciente.


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Figura 5. Uso de un pequeño láser en un perro con traumatismo en larodilla.

Terapia con láserLa terapia con LASER (Light Amplification by StimulatedEmission of Radiation o amplificación de la luz poremisión simulada de radiación) está indicada en muchassituaciones. Un láser emite un haz invisible de luz concaracterísticas específicas. Cuando el haz de fotonespenetra en el tejido inicia diferentes reacciones biológicasestimuladoras o inhibidoras, actuando así como unbiomodulador (8). El láser puede incrementar el metabo-lismo y la multiplicación de las células (acelerando lasmitosis), actúa sobre los factores inflamatorios locales yestimula la producción de colágeno, la osificación y laneovascularización de los tejidos (9). También provocala liberación de endorfinas y encefalinas para aliviar eldolor. Es útil para la cicatrización y regeneración delos tejidos y se utiliza de forma generalizada en el trata-miento de las lesiones cutáneas, úlceras y cicatrices dedecúbito, osteopatías, hernias discales y dolor de colum-na, así como fomentando la reparación neuronal enlesiones de nervios periféricos y osificación de fracturas(8,9).

El cabezal del láser debe colocarse perpendicular a lasuperficie de contacto (Figura 5). La dosis y la longitudde onda varían de acuerdo con el efecto deseado. Entrelas contraindicaciones de esta terapia se encuentra eluso en animales con neoplasias, y debe evitarse dirigirel haz a los ojos (para evitar la lesión de la retina), placasepifisarias, ganglios simpáticos, zonas de hemorragia,gónadas y útero gestante (8).

Hidroterapia La hidroterapia es el empleo del agua como tratamiento.Para los animales, los métodos más habituales son lanatación y la cinta sin fin acuática. Esta técnica pro-mueve muchos efectos beneficiosos, fisiológicos y psico-lógicos. Las ventajas se obtienen porque el peso delanimal y el impacto del ejercicio se reducen en el agua.La hidroterapia mejora la circulación de la sangre, lapérdida de peso y el aumento de la flexibilidad y lamovilidad; fortalece el tono muscular e incluso ayudaa mejorar el equilibrio, la coordinación y el manteni-miento de la postura. Un animal con parálisis del tercioposterior, por ejemplo, gana movilidad en el agua ypuede realizar varios ejercicios que serían imposiblesen tierra firme. Además, el agua también actúa comoun estímulo sensitivo y autoperceptivo ideal que comple-menta a la perfección la rehabilitación de un paciente(10,11). Si el agua está caliente se facilita la relajaciónmuscular, se aumenta la circulación y se mejora eldrenaje linfático, ayudando a los animales con edema,

contracciones y espasmos musculares, y posibilitando elalivio del dolor y la relajación general.

El ejercicio en el agua también contribuye a la correcciónde las posturas inadecuadas, el uso de extremidadesatrofiadas y el estiramiento de músculos y ligamentos, encombinación con la adquisición de masa muscular. Losefectos psicológicos no pueden pasarse por alto. El aliviodel dolor por sí mismo mejora el bienestar y la calidad devida, pero además la movilidad que el animal adquiere enel agua le ayuda a recuperar la confianza e indepen-dencia que suelen ser necesarias para volver a andar. Enmuchos casos, un animal con miedo a moverse debido aun traumatismo recupera el sentimiento de comodidad araíz de la hidroterapia y adquiere la confianza para moverla extremidad lesionada (10).

Los animales tienden a utilizar sus extremidades ante-riores vigorosamente cuando nadan, por lo que estapuede ser, por consiguiente, la mejor opción en los casosde lesión de extremidades anteriores. Cuando la lesiónse encuentra en las extremidades posteriores y senecesita rehabilitación neurológica se prefiere la cintasin fin acuática. La profundidad del agua influyedirectamente en la terapia, ya que cuanto mayor es laprofundidad menor es el peso del animal. Si el agua se



Figura 7. Un paciente en un programa de pérdida de peso mediantesesiones de natación durante 20 a 30 minutos, 3 veces a lasemana, combinado con una dieta específica.

Figura 6.

Hidroterapia en una cinta sin finpara una displasia coxofemoral.Nótese que el agua está a la alturadel trocánter femoral mayor, redu-ciendo el peso del animal hastatan sólo el 38%.

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encuentra a la altura del trocánter mayor del fémur semantiene tan sólo un 38% de la carga del peso (Figura6), en comparación con el 91% si está a la altura del tarso(11).

Al principio, la hidroterapia debe realizarse duranteunos pocos minutos, quizá colocando simplemente elanimal en el agua para permitir la aclimatación. Unavez ganada la confianza, puede iniciarse la terapia,hasta 20 minutos en una cinta sin fin y 30 minutos denatación. Hay que tener cuidado en caso de heridas,otitis, dermatopatías y enfermedades sistémicas impor-tantes, en especial, cardiopatías, hepatopatías, enferme-

dad renal, hipertensión e hipotensión. También se debevalorar el riesgo en la epilepsia no controlada y enferme-dades respiratorias (10). Por último, la hidroterapiapuede utilizarse como ayuda para facilitar la pérdidade peso y el acondicionamiento físico del animal. Lapérdida de calorías es considerable en un programade pérdida de peso y fortalecimiento, y se recomiendarealizarla 2 ó 3 veces a la semana (Figura 7).

Acupuntura La acupuntura se define como la inserción de agujasen lugares preestablecidos (Figura 8), produciendodiversos efectos fisiológicos locales y sistémicos. Paralas mascotas domésticas hay 112 puntos de acupun-tura catalogados y la estimulación de ciertos puntos ouna combinación de ellos puede causar diferentesefectos sobre el órgano o la enfermedad que se quieretratar (12, 13). La acupuntura puede alcanzar un controldel dolor más rápido y eficaz que la fisioterapia sola yla combinación de las dos técnicas suele ser muy bene-ficiosa. La autora recomienda la acupuntura en los casosortopédicos/neurológicos desde el principio del trata-miento, en las vestibulopatías periféricas y centrales,hernias de disco y paresias/parálisis. También es útilpara el control de la inflamación aguda y crónica (porejemplo, como adyuvante para el tratamiento de laartrosis) y para controlar el dolor. Puede realizarse hasta24 horas antes de otra sesión de fisioterapia. Además,la acupuntura se ha descrito para los efectos crónicosdel moquillo, donde puede ayudar a controlar los movi-


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BIBLIOGRAFÍA

mientos mioclónicos y las convulsiones, y para el dolorneuropático y lesión de los nervios periféricos (12-14).

Debe advertirse que es preferible no realizar las sesionesde acupuntura a la vez que la fisioterapia. Además delprolongado tiempo de las sesiones, que puede impa-cientar a algunos animales, la terapia con láser puedeinterferir en la acupuntura si se aplica en la mismazona, reduciendo su efecto. Se recomienda alternar losdías de tratamiento.

Conclusión La utilización de diferentes técnicas de fisioterapia, yasea con la ayuda del equipo especializado o por lasimple manipulación, genera resultados excelentes y,por consiguiente, debe considerarse e indicarse comouna opción de tratamiento para muchos problemasortopédicos y neurológicos. A menudo resulta útil lacombinación de técnicas, en especial cuando la fisio-terapia se utiliza junto con la acupuntura, lo cual puedesuponer la opción más rápida y más favorable para larehabilitación del paciente.


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Figura 8. La acupuntura es bien tolerada por la mayoría de los animales.


Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos

Introducción La edad es un indicador a tener en cuenta en el diagnós-tico de enfermedades de los Pequeños Animales. Losgatos son cada vez más longevos, de forma que lospatrones de enfermedad en nuestros pacientes felinosestán cambiando. Ante un gato mayor con evidencias de

enfermedad musculoesquelética el veterinario debeconsiderar las patologías más específicas en este rango deedad, a parte de las enfermedades generales. En esteartículo se ofrece una revisión de algunas de las enferme-dades más comunes en gatos geriátricos.

Enfermedad degenerativaarticularLa enfermedad degenerativa articular es un términogeneral que describe los cambios degenerativos que ocu-rren en cualquier tipo de articulación. La osteoartrosis(OA) es un tipo específico de enfermedad degenerativaarticular que afecta a las articulaciones sinoviales diartro-diales. Se caracteriza por un deterioro del cartílago arti-cular, formación de osteofitos, remodelación ósea,cambios en los tejidos periarticulares e inflamación nopurulenta de grado bajo. La enfermedad degenerativaarticular felina es frecuente. En un estudio, el 90% de losgatos hospitalizados mostró evidencias de esta enferme-dad en una o más articulaciones (1).

Hasta ahora no se ha prestado mucha atención a laartrosis como causa de enfermedad en los gatos, pero

Philip Witte,BSc, BVSc, MRCVSVeterinarios Especialistas delos Condados del Sur, Ringwood,Hampshire, Reino Unido

El Dr. Witte se licenció por la Univer-sidad de Bristol en 2005. Antes deespecializarse en Ortopedia, Philip

Witte trabajó durante 2 años en una clínica en Here-fordshire y otros 6 meses en Sudáfrica con el búfaloCape. Completó su internado en Cirugía de PequeñosAnimales y es residente en Ortopedia en un centro dereferencia. Actualmente está trabajando para conseguir elcertificado de la RCVS en Veterinaria Práctica Avanzada(Cirugía de Pequeños Animales) y el diploma de la RCVSen Cirugía de Pequeños Animales (Ortopedia).

Harry Scott, BVSc, Cert SAD, CBiol,MIBiol, DSAS(Orth), FRCVSVeterinarios Especialistas delos Condados del Sur, Ringwood,Hampshire, Reino Unido

El Dr. Scott se licenció por la Univer-sidad de Liverpool. Posteriormente

trabajó en clínica de Pequeños Animales donde obtuvo elcertificado en Dermatología y Ortopedia. Seguidamente,disfrutó de una beca de investigación en Cirugía Espinal.Obtuvo el diploma en Cirugía (Ortopedia) de PequeñosAnimales en 1999, y desde entonces trabaja en una clínicade referencia en el Reino Unido así como en el extranjero.En la actualidad el Dr. Scott es socio de una clínica privadade referencia en Hampshire. Es un especialista RCVSreconocido en Cirugía de Pequeños Animales (Ortopedia).Recientemente ha publicado como coautor un libro sobrela Ortopedia Felina.

PUNTOS CLAVE

La enfermedad degenerativa articular en gatos mayoresse ha infradiagnosticado en el pasado y puede ser unacausa frecuente de enfermedad. Los signos clínicos noson necesariamente los mismos a los observados enperros

El hiperparatiroidismo puede estar relacionado con unaenfermedad sistémica, siendo una posible causa defracturas en gatos mayores

La tromboembolia aórtica es una de las causas másfrecuentes de paresia de las extremidades posteriores yes una consecuencia de la cardiomiopatía

Los tumores óseos en general son poco frecuentes engatos, aunque las metástasis de las neoplasiaspulmonares en el esqueleto distal son relativamentecomunes


evidencias recientes sugieren que tiene mayor preva-lencia de lo que se suponía (2). En los gatos, la cojera noes el principal signo de artrosis y la gravedad radiológicaa menudo no se correlaciona con los signos clínicos. Enun estudio, sólo el 33% de los gatos con OA mostró cojeraobvia. Los gatos demuestran menos su dolor que losperros, de forma que lo más frecuente cuando un gatosiente dolor agudo o crónico es que se resista a la manipu-lación, que manifieste agresividad y que no responda alos estímulos del propietario. Cuando se observan estossignos clínicos en los gatos geriátricos es recomendablerealizar una radiografía. Los signos radiográficos de OAson la presencia de osteofitos, entesiofitos, esclerosisósea subcondral, remodelación ósea, mineralización delos tejidos blandos (intraarticular, capsular o extraarti-cular), engrosamiento de la cápsula articular e hinchazóndel tejido blando (Figuras 1-4). Las entesis son las zonasde inserción de los tendones y los ligamentos al hueso.Las patologías de estas zonas se conocen como entesio-patías y generalmente provocan la formación de ente-siofitos. En la columna, la presencia de entesiofitos sedenomina espondilosis deformante (ver más adelante).Una entesiopatía degenerativa puede acompañar a la OAy a otras artropatías como la osteocondromatosis sinovial(Figura 5), pero su sola presencia no es indicativa deartrosis y pueden observarse entesiofitos en gatos deedad avanzada como un hallazgo ocasional.

Las opciones terapéuticas incluyen la triada habitual detratamiento conservador (disminución del peso corporal,control del ejercicio y tratamiento farmacológico) asícomo tratamiento quirúrgico en última instancia. Lasopciones quirúrgicas abarcan la ostectomía de la cabeza yel cuello femoral o la reposición total de cadera paracontrolar la cojera asociada a la artrosis coxofemoral, oartrodesis de alguna articulación. Los gatos tienden alimitar su actividad cuando tienen dolor articular (lo quepuede contribuir al reconocimiento tardío de OA en estaespecie). Por eso, en el tratamiento se incluyen algunasmedidas de manejo como colocar el comedero en el sueloy proporcionarle un camino escalonado para accedera sus lugares favoritos y reducir al mínimo el saltorequerido.

Hiperparatiroidismo secundarioEl hiperparatiroidismo consiste en la excesiva actividadde las glándulas paratiroideas provocando la producciónexcesiva de hormona paratiroidea. El hiperparatiroi-dismo da lugar a osteopenia y predispone a las fracturaspatológicas (Figura 6). Esta patología aparece conmucha más frecuencia en gatos geriátricos, secundaria

Figura 1. Vista mediolateral y craneocaudal de un codo con artrosisavanzada. Se observa osteofitosis periarticular extensa y mine-ralización del tejido blando alrededor de la articulación.

Figura 2. Vista mediolateral de un codo con artrosis leve. Craneal a lacabeza radial se aprecia un hueso sesamoideo. Hasta el 40% delos gatos presenta mineralización del sesamoideo en el origendel músculo supinador, que no debe confundirse con unosteofito. En un estudio, se identificó el hueso sesamoideo úni-camente en las articulaciones del codo con artrosis.

Figura 3. Vista ventrodorsal de la cadera de un gato geriátrico con artrosisleve. Los signos radiológicos predominantes de la displasia decadera en el gato son un acetábulo plano con remodelación delmargen craneodorsal y mínima remodelación del cuello femoral.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS EN GATOS GERIÁTRICOS

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a una enfermedad renal crónica (hiperparatiroidismosecundario a enfermedad renal) o a un hipertiroidismo(hiperparatiroidismo relacionado con hipertiroidismo).En la evaluación de todo gato geriátrico se debe tener encuenta el hipertiroidismo, ya que es la endocrinopatíamás común en esta especie. Los gatos hipertiroideostienen una alteración significativa del metabolismo delcalcio con un grado variable de hiperparatiroidismosecundario. Se ha demostrado también que el hipertiroi-dismo causa una reducción significativa de la densidadósea en el hombre (las hormonas tiroideas favorecenla resorción ósea), lo que provoca, según los datos publi-cados, fracturas patológicas en los casos crónicos notratados. Es recomendable realizar una bioquímica séricay un urianálisis completo con el fin de evaluar la funciónrenal y tiroidea en cualquier gato de edad avanzada quepresente una fractura ósea, en particular si los huesosaparecen osteopénicos en las radiografías, antes deconsiderar la cirugía.

El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a unapatología renal consistirá en el manejo convencional dela enfermedad renal, mientras que, si se diagnosticahipertiroidismo, las opciones de tratamiento incluyen la“anulación” de la glándula tiroides mediante yodo radiac-tivo, tiroidectomía quirúrgica o tratamiento con fármacosantitiroideos (5). En personas, la densidad mineral óseamejora después del tratamiento (4), por lo que cabeesperar que la terapia apropiada del hipertiroidismo délugar a una reducción del riesgo de fracturas relaciona-das con el hiperparatiroidismo en gatos.

Espondilosis deformanteEn el gato de edad avanzada, la espondilosis de lasvértebras se observa con mucha más frecuencia en las

Figura 4. Vista mediolateral de la rodilla. La mineralización del polo distalde la rótula es un hallazgo ocasional frecuente en la articulaciónde la rodilla de los gatos.

Figura 6. Osteopenia y fractura patológica en un gato con enfermedad renal crónica.

Figura 5. Vista mediolateral de la rodilla de un gato. Este gato tiene osteo-condromatosis sinovial que provoca una cojera progresiva crónicay rigidez articular. En la inserción del ligamento rotuliano recto seobserva un gran entesiofito.

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(émbolos) que viajan a través de los vasos sanguíneos,ocluyendo la aorta distal al nivel de las arterias ilíacasformando un “trombo en la bifurcación de la aorta”(Figura 9). A veces, los trombos pueden alojarse en otraszonas. La presencia del coágulo desencadena entoncesuna respuesta de vasoconstricción local lo que reduce lacirculación de las extremidades posteriores. La isquemiaconduce a la miopatía y neuropatía de las extremidadesafectadas. Pueden producirse lesiones por reperfusiónal retornar la circulación, y arritmias potencialmentemortales secundarias a una hiperpotasemia. La presen-tación típica es una paraplejía hiperaguda, dolor y disnea,signos muy parecidos a los que aparecen cuando un gatosufre un traumatismo que el propietario no ha observado,como un accidente de tráfico. La exploración física confir-mará la ausencia de pulso femoral, zonas distales delas extremidades frías y almohadillas cianóticas, rigidezmuscular de las extremidades posteriores, ausencia depercepción de dolor profundo, ausencia de tono anal ydistensión de la vejiga en los casos más graves. Tambiénpueden ser evidentes los signos de enfermedad cardiaca,como taquipnea, taquiarritmia, soplo cardiaco o ruido

regiones toracolumbar y lumbosacra de la columna(Figura 7). La patogenia está relacionada con la forma-ción de entesiofitos asociados con degeneración del anillofibroso del disco intervertebral. La espondilosis defor-mante puede ser un hallazgo ocasional o puede estarasociada con dolor de leve a moderado de la columna. Encaso de observar en una radiografía simple una espon-dilosis deformante, en presencia de disfunción neuro-lógica, está indicado realizar un estudio por imagen másavanzado y no debe considerarse como un hallazgodiagnóstico (Figura 8). Nótese que en los gatos se hadescrito la presencia de hernia discal intervertebralHansen de tipo I y II (6) y que el tratamiento quirúrgicoha dado lugar a pronósticos más favorables según labibliografía (7).

TromboemboliaLa tromboembolia aórtica es una de las causas másfrecuentes de paresia de las extremidades posteriores yde paraplejía en gatos. Suele ser secundaria a una cardio-miopatía y dilatación de la aurícula izquierda. Se formantrombos en la aurícula izquierda y se liberan fragmentos

Figura 7. Vista lateral de la columna toracolumbar de un gato de 19 años con espondilosis deformante extensa.

Figura 8. RMN del gato de la Figura 7. Se observa una protrusión dorsal del disco intervertebral en T13-L1 y L1-L2 con leve compresión de lamédula espinal. También se observa un aumento focal de la densidad de la médula espinal en L1.

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Figura 10. Vista mediolateral de la extremidad posterior quemuestra un condrosarcoma de la tibia proximal. Nótesela neoformación de hueso y la destrucción de la arquitec-tura ósea normal. La biopsia es imprescindible para eldiagnóstico.

Figura 11. Inflamación y ulceración de los dedos como consecuenciade un carcinoma pulmonar broncogénico.

Figura 12. Metástasis digitales de un carcinoma pulmonar bronco-génico.

de galope. Las anomalías de la bioquímica sérica consis-ten en una elevación de las enzimas musculares y dellactato, y varias manifestaciones de una mala perfu-sión renal. Las opciones terapéuticas son numerosas(8) y una discusión en profundidad está fuera del alcancede esta revisión; recomendamos al veterinario queconsulte la bibliografía actual para obtener más infor-mación. Sin embargo, entre las opciones se cuentan laanalgesia inmediata, oxigenoterapia, furosemida (sihay edema pulmonar) y la fluidoterapia intravenosapara manejar la hiperpotasemia, la hipoperfusión renaly el shock cardiovascular. Después de las 6-12 horasiniciales, la terapia consiste en la monitorización delECG, de la acidosis y de los niveles de potasio, con eltratamiento farmacológico adecuado para cada caso.Quizá se necesite tratamiento cardiaco para la insufi-ciencia cardiaca congestiva a medio o largo plazo y profi-laxis tromboembólica (aspirina, clopidogrel, heparinade bajo peso molecular), que aunque no se haya probadosu eficacia, sí se puede administrar para prevenir el riesgode más trombos.

NeoplasiasLas neoplasias del sistema esquelético son poco frecuen-tes en gatos. La mayoría de los tumores óseos en los gatosson malignos y los más frecuentes son el osteosarcoma,el condrosarcoma (con mucha más frecuencia en lamandíbula, tibia proximal y escápula) y el fibrosarcoma(9) (Figura 10). El tratamiento mediante cirugía agresiva(como la amputación) puede ser curativo en las neoplasiasóseas primarias, aunque previamente debe realizarseuna meticulosa clasificación del estadio clínico (biopsialocal, radiografía torácica en tres proyecciones, ecografíaabdominal).

Figura 9. Los trombos se localizan normalmente en la trifurcación aórticaocluyendo las arterias ilíacas. También pueden darse en otraslocalizaciones.

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BIBLIOGRAFÍA

Figura 13.

Carcinoma pulmonar broncogénico.Vista lateral del tórax que muestra unamasa (flechas) en el campo pulmonarcaudal.

• El osteosarcoma representa el 70-80% de todos lostumores óseos primarios, aparece en las extremi-dades posteriores con más frecuencia y en particularen el fémur distal y tibia proximal. En las extremi-dades anteriores, el húmero proximal es la localizaciónmás frecuente. La imagen radiológica del osteosar-coma es principalmente de lisis ósea, en particularen los huesos largos, aunque también pueden apreciar-se lesiones agresivas, mal delineadas, destructivas ylocalmente invasivas, más típicas de la presentacióncanina.

• Los tumores de células redondas que afectan al huesoen los gatos abarcan el plasmocitoma, el mielomamúltiple y el linfoma (comúnmente asociado con elvirus de la leucemia felina).

• Los carcinomas de células escamosas y los sarcomasde células sinoviales también pueden invadir el hueso.Los diagnósticos deben confirmarse mediante biopsiautilizando una aguja de biopsia para médula ósea.

• En el gato, el carcinoma broncogénico primario tienepredilección por metastatizar en los dedos (Figura11-13). De hecho las metástasis digitales de las neopla-

sias pulmonares malignas son relativamente frecuentesen el gato, pero no se han descrito en el perro y son rarasen personas (10). Normalmente los gatos se presentanen la consulta por una cojera asociada con una lesiónen uno o más dedos. La cojera casi siempre precedede manera invariable a signos respiratorios con presen-cia de una masa pulmonar identificada medianteradiografía. Puede ser necesario amputar un dedo paraconfirmar el diagnóstico, pero influye poco en la evo-lución clínica de la enfermedad (11). A todos los gatosgeriátricos que lleguen con inflamación digital dolo-rosa se les debe realizar una radiografía torácica paracomprobar si tienen una neoplasia pulmonar primaria.

ConclusiónCuando nos enfrentamos a alteraciones del sistemamusculoesquelético en los gatos geriátricos, la cojera, larigidez y la debilidad, son los signos clínicos más frecuen-tes. Una exploración exhaustiva, junto con las pruebasdiagnósticas pertinentes, deben ayudar al veterinario allegar al diagnóstico definitivo. La edad puede ser unindicador diagnóstico en muchas de estas patologías.

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Epidemiología de laenfermedad ortopédica

Patrick Shearer, BVMS, BSc, PhDBanfield, The Pet Hospital,Portland, Oregón, EE.UU.

El Dr. Shearer se incorporó a Banfielden 2009 como asesor veterinario delequipo de conocimiento e investiga-ción aplicada. Su experiencia incluye

la Medicina Veterinaria General y de Urgencias, así comola investigación en el ámbito académico e industrial. ElDr. Shearer además de su licenciatura veterinaria tambiénposee el doctorado en Ciencias Biomédicas.

Las enfermedades ortopédicas son una causaimportante de dolor y malestar en perros y gatosde todas las edades, tamaños y razas. La preva-

lencia de una patología ortopédica en concreto puedevariar de manera significativa en función de la articu-lación evaluada. Así por ejemplo, la prevalencia de osteo-artrosis (OA) canina oscila entre el 14,3% si se evalúala articulación de la cadera y el 86% en el caso del hombro(1,2,3). Las investigaciones sobre las enfermedadesortopédicas felinas son limitadas y es posible que seinfradiagnostiquen (4).

Método Se utilizaron los datos de todas las consultas de pacientescaninos y felinos de Banfield The Pet Hospital durante2010 y se estimó la prevalencia de las enfermedadesenglobadas en la categoría de “musculoesqueléticas”.Se elaboró una lista de los diagnósticos más frecuentes.También se estimó de forma independiente la preva-lencia de osteoartritis (OA), rotura del ligamento cruzado,displasia de cadera, luxación de rótula, osteocondrosisy de la no unión del proceso ancóneo, clasificándolapor edades [juvenil (< 1 año), adulto joven (1-3 años),adulto maduro (3-10 años) y geriátrico (> 10 años)] y,en el caso del perro, también por tamaños. Para cadapatología, el numerador se definió como el número depacientes que acudieron con el diagnóstico específicoen su historia clínica. El denominador fue el númerode pacientes de cada especie en concreto, grupo de edado de tamaño, según correspondiera.

Resultados Las patologías más frecuentes de los perros y los gatosen la categoría de musculoesqueléticas se muestran enla Tabla 1. En ambas especies se emitieron diagnósticossimilares: luxación de la rótula, OA, etc., pero el rangode cada diagnóstico difirió entre gatos y perros.

En los perros, los trastornos más frecuentes fueron laluxación de rótula y OA. Los casos de rotura del liga-mento cruzado y de displasia de cadera aumentaroncon la edad. La luxación de rótula resultó la más comúnen adultos jóvenes, seguidos de los adultos maduros.La prevalencia de todas las patologías aumentó al au-mentar el tamaño de la raza, excepto en el caso deluxación de rótula en el que disminuyó (Tabla 2). Enlos perros de razas más pequeñas, la luxación de rótulafue la de mayor prevalencia, seguida de OA. En losotros grupos de perros de mayor tamaño la OA fue lapatología más frecuente. En los de tamaño mediano, larotura del ligamento cruzado y la displasia de caderafueron las patologías de mayor prevalencia después dela OA. En los de gran tamaño, sin embargo, la prevalenciade displasia de cadera superó a la de rotura del ligamentocruzado.

En los gatos, la patología más frecuente en los indivi-duos más jóvenes fue la luxación de rótula, y en losanimales mayores la OA.

Nota del editor

Estamos encantados de continuar con esta sección deVeterinary FOCUS que muestra la información obtenida de labase de datos informática de Banfield, The Pet Hospital. Enesta sección se analizan los extensos registros generados porlos veterinarios de Banfield con el fin de examinar la enormevariedad de parámetros dentro de la población de losanimales de compañía. En este artículo ofrecemos un breveresumen sobre la epidemiología de las enfermedades ortopédicas.


escasos, sí existen publicaciones sobre los factores deriesgo de algunas de estas patologías (por ejemplo, ladisplasia de cadera y la luxación de rótula en perros)(5).

Resulta particularmente interesante que la preva-lencia de la OA o la enfermedad articular degenerativacomunicada en esta revisión es mucho menor que lade estudios previos (4,6). La OA es bastante común engatos. En un estudio (4) se indicó que más del 90% delos gatos > 12 años mostraba evidencias radiográficasde enfermedad articular degenerativa. Esto puededeberse a diferencias en las poblaciones de estudio oen los sistemas de estudio utilizados.

La información presentada en este artículo es única,ya que en Medicina Veterinaria no se dispone de estudiosde población a gran escala. La realización de otras investi-gaciones similares sería muy valiosa para contrastarresultados.

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BIBLIOGRAFÍA

ESPECIE

Canina

Felina

Patología

Osteoartritis

Rotura del ligamento cruzado

Displasia de cadera

Luxación de rótula

Osteocondrosis

No unión del proceso ancóneo

Osteoartritis

Rotura del ligamento cruzado

Displasia de cadera


Juvenil (<1 año)

2.99

7.20

16.00

74.13

1.09

0.45

0.69

1.11

0.69

4.29

Geriátrico (>10 años)

1226.52

64.10

100.19

105.06

0.32

-

156.44

5.15

3.86

2.90

Tabla 1.

Prevalencia de las patologías ortopédicas más frecuentes en 10.000 casos de pacientes caninos y felinos en funciónde la edad.

GRUPO DE EDAD

Adulto joven (1-3 años)

17.81

22.54

28.50

180.46

0.94

0.37

2.86

1.14

1.62

5.34

Adulto maduro(3-10 años)

213.62

59.94

52.59

169.69

0.50

0.20

17.67

3.15

1.92

3.49

Tabla 2. Prevalencia de las patologías ortopédicas más severasen 10.000 casos de pacientes caninos en función deltamaño de raza.

Enfermedad

Osteoartritis

Rotura delligamento cruzado

Displasia de cadera


Osteocondrosis

No unión delproceso ancóneo

Miniatura

64.99

12.98

10.02

341.94

0.11

0.07

Grande

382.30

65.34

107.42

10.53

2.37

0.93

Pequeño

117.15

22.88

11.74

155.91

0.29

-

Mediano

210.97

50.00

38.43

33.44

0.48

0.26

Tamaño de la raza

Discusión Los trastornos musculoesqueléticos incluyen una granvariedad de patologías, siendo más o menos frecuen-tes en función de la edad, raza y tamaño para una mismaespecie. Aunque los estudios sobre la prevalencia son

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ORTOPÉDICA


Manejo nutricional delas patologías

ortopédicas en gatosCecilia Villaverde,BVSc, PhD, Dipl. ACVN,Dipl. ECVCNHospital UniversitarioVeterinario, UniversitatAutònoma de Barcelona,Barcelona, España

La Dra. Villaverde se licenció enVeterinaria en el año 2000 y se doctoró en Nutrición en2005 en la Universidad Autónoma de Barcelona. Posterior-mente, se trasladó a la Universidad de California Davis,durante 4 años, para investigar en Nutrición Felina yobtener su Residencia en Nutrición Clínica de PequeñosAnimales. En la actualidad trabaja para el Servicio de Nutri-ción del Hospital Universitario Veterinario de Barcelona.

IntroducciónTradicionalmente los problemas ortopédicos se conside-raban poco frecuentes en los gatos, pero ahora estoscasos están aumentando debido a la aplicación de

mejores métodos de diagnóstico. El problema ortopé-dico reconocido con más frecuencia en los gatos, y enespecial en geriátricos, es la osteoartritis (OA). Se tratade un síndrome clínico, progresivo, con múltiples causas,caracterizado por la destrucción del cartílago articulary acompañado de signos de dolor y discapacidad (1).

El cartílago articular normal es sintetizado por unpequeño número de condrocitos, células especializadasque producen una matriz extracelular, la cual representael 90% del volumen del cartílago. La matriz está com-puesta principalmente por colágeno y proteoglicanos.Los proteoglicanos están formados a su vez por gluco-saminoglicanos unidos a una proteína central (“proteínacore”). Los proteoglicanos se agregan alrededor del ácidohialurónico para formar unidades mayores denominadas“agrecanos” (Figura 1). La red de colágeno proporcionala fuerza de tensión y los proteoglicanos proporcionanla elasticidad.

La OA es la consecuencia del desequilibrio entre lasíntesis y la degradación de la matriz del cartílago arti-cular, aunque aún no se ha determinado la cadena deacontecimientos que conducen a este desequilibrio.Aunque la degradación del cartílago es el signo caracte-rístico de OA, en cierta medida, todos los tejidos delinterior de la articulación se ven afectados: cartílagoarticular, membrana sinovial y hueso subcondral.

Este síndrome se clasifica como primario (o idiopático)cuando no se encuentra una causa desencadenante ysuele estar asociado al envejecimiento. Cuando seidentifica una causa se trata de OA secundaria. En labibliografía se ha descrito la OA secundaria a causascongénitas y nutricionales (como la osteocondrosisdel gato de raza Scottish Fold y la hipervitaminosis A),pero la mayoría de los casos se clasifican como idio-páticos, ya sea porque no existe una causa o porque lasposibles causas desencadenantes no se han identifi-cado todavía (2).

PUNTOS CLAVEEn la actualidad la osteoartritis (OA) se considera unproblema relativamente común en gatos, yfrecuentemente asociado con dolor. A menudo, los gatosse benefician del tratamiento

En pacientes con patologías ortopédicas es importantemantener una condición corporal óptima para reducir almínimo la tensión en las articulaciones y aliviar lossignos clínicos. Para conseguirlo, lo mejor es prevenir elexceso de peso a lo largo de toda la vida

La dieta puede ser una herramienta importante para elmanejo del gato con enfermedad articular. Los ácidosgrasos omega-3, la glucosamina, el sulfato decondroitina, el mejillón verde y los antioxidantes se hanpropuesto como nutrientes que pueden ser beneficiosospara la salud articular

Es necesario investigar más sobre la osteoartritis yotras enfermedades articulares en gatos, y en especialsobre la etiología y signos clínicos, para así poderevaluar mejor el efecto del manejo dietético


Además de la edad avanzada, no se han descrito factoresde riesgo en los gatos (3,4). En un estudio retrospec-tivo (5) se encontró que los gatos obesos tenían unaprobabilidad aproximadamente 3 veces superior depresentar cojera (aunque no se especificó la causa dela cojera), lo que sugiere que la obesidad podría ser unfactor predisponente, como ocurre en los perros. Sedesconoce la prevalencia de OA en los gatos. Algunosestudios la estiman en aproximadamente el 20% de lapoblación adulta (3,6), con un aumento de la preva-lencia a mayor edad. En un estudio (7), se encontró quecerca del 90% de las radiografías de gatos de más de12 años de edad mostraban signos de OA al menos enuna articulación, mientras que en un artículo reciente(6) se encontró que el 61% de todos los pacientes felinosde un hospital veterinario mostraban signos de OA almenos en una articulación. El diagnóstico de la OA engatos es más difícil que en perros, debido a su tamaño ya su naturaleza sedentaria, así como a la dificultad paraevaluar el dolor. Sin embargo, en la actualidad estánsiendo diagnosticados un mayor número de gatos debidoa una observación clínica más estrecha y a las mejorestécnicas radiológicas (1).

Los signos clínicos en los gatos son diferentes a losobservados en los perros. El dolor producido por la OAes crónico y de inicio insidioso, y puede ser muy difícil dereconocer. La cojera no es una característica principal dela OA en gatos, ya que éstos suelen presentarse consignos más sutiles (atribuidos al dolor), como la negativaa saltar, una menor altura del salto, los cambios decomportamiento (por ejemplo, agresividad, esconderse),eliminación inapropiada, disminución del acicalamiento(8), etc. También se ha descrito anorexia y pérdida depeso. Durante la exploración física (9), la palpaciónpuede permitir evaluar el dolor articular, pero lacrepitación de la articulación no es un signo típico, encomparación con los perros. Se han descrito cambiosradiográficos; sin embargo, no parece haber una corres-pondencia entre los cambios radiográficos sugestivosde OA y la presencia de signos clínicos. Esto puede deber-se a que es más difícil detectar el dolor en los gatos o aque la OA felina es menos dolorosa. En un estudio (6)se demostró que aproximadamente una tercera partede los gatos con alteraciones radiográficas en al menosuna articulación mostraba signos clínicos, y no seidentificó una causa subyacente en la mayoría de loscasos. La combinación del historial, signos clínicos,exploración física y radiográfica constituye el mejormétodo para diagnosticar la OA en el paciente felino.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son la eliminación de lascausas subyacentes o predisponentes, el alivio del dolory de la inflamación, mejora de la movilidad y ralentiza-ción de la progresión de la enfermedad (1). Actualmente,el enfoque del tratamiento de la OA es multimodal.

La cirugía correctora de la causa subyacente puede sernecesaria. Entre los fármacos empleados se incluyenlos antiinflamatorios, analgésicos y condroprotectoresinyectables. Los antiinflamatorios y los analgésicosayudan a mejorar la calidad de vida. Es importanterealizar un análisis de los riesgos y beneficios de estosfármacos para cada paciente en concreto. Los utilizadoscon más frecuencia son los antiinflamatorios noesteroideos (AINEs), que reducen el dolor articular ydisminuyen la sinovitis al inhibir la ciclooxigenasa(COX) y, por tanto, disminuyen la producción de eico-sanoides. Ciertos eicosanoides son mediadores de lainflamación y se producen a partir del ácido araqui-dónico (AA) liberado de las membranas celularesdañadas. Otras modalidades de tratamiento que secomplementan entre sí son la modificación del entorno,la fisioterapia, los nutracéuticos y el manejo nutricional.

Manejo nutricional de los gatoscon OA El tratamiento dietético se utiliza siempre en combina-ción con otros métodos de tratamiento, y los objetivosprincipales son la provisión de una nutrición completay equilibrada para cada paciente, favoreciendo la

Figura 1. Los proteoglicanos están formados por glucosaminoglicanosunidos a una proteína central.

Proteínacentral

Glucosaminoglicanos

Proteoglicano

Agrecán

Acidohialurónico

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MANEJO NUTRICIONAL DE LAS PATOLOGÍAS ORTOPÉDICAS EN GATOS


reparación del cartílago mediante el suministro deprecursores de proteoglicanos, controlando el dolor ycombatiendo la progresión.

Nutrición completa y equilibradaEl objetivo principal de la nutrición es proporcionar laenergía y nutrientes necesarios para el paciente. Losgatos con OA deben recibir una dieta completa y equili-brada. Es importante proporcionar los niveles adecuadosde todos los nutrientes para la salud articular, incluyendolos oligoelementos y en particular el manganeso, yaque es un cofactor para la síntesis de los glucosaminogli-canos. Existen algunas dietas comercializadas para eltratamiento de la enfermedad articular felina, que contie-nen ácidos grasos de cadena larga omega-3 y antioxi-dantes añadidos. Estas dietas también son adecuadascomo alimento de mantenimiento de gatos adultos y deedad avanzada.

Control del pesoNo hay estudios publicados sobre gatos, pero en perrosse ha demostrado que el mantenimiento de la condi-ción corporal óptima contribuye a retrasar la apariciónde problemas articulares y alivia los signos clínicos deOA (10). Además, el exceso de peso corporal suponeuna presión extra sobre el cartílago articular y puedeempeorar los signos clínicos. Por otro lado, la obesidadse ha asociado con una variedad de problemas desalud en gatos (5). En los gatos obesos (Figura 2) debeinstaurarse por consiguiente un plan de pérdida depeso utilizando una dieta formulada específicamentepara este propósito. La prevención es, por supuesto, lamejor política y la alimentación ad libitum debe evitarse(en especial en gatos esterilizados ya que son más pro-pensos a engordar). En todos los gatos está indicadauna dieta completa y equilibrada para mantener unacondición corporal óptima saludable (3/5 ó 5/9).

Componentes de la dieta• L-carnitinaLa L-carnitina es un nutriente no esencial que transportalos ácidos grasos desde el citosol hasta la mitocondria,una etapa necesaria en la oxidación de los ácidos grasospara la obtención de energía. Se ha propuesto la inclusiónde L-carnitina en dietas como una estrategia útil paramantener el peso corporal muscular en gatos (11) y lamayoría de las dietas indicadas para los problemasarticulares en gatos contiene este nutriente.

• Ácidos grasos omega-3 de cadena largaLos ácidos grasos omega-3 de cadena larga suelenincluirse en las dietas caninas para el tratamiento delos problemas articulares y en algunos estudios se haconfirmado su efecto beneficioso (12). El ácido alfa-linolénico (ALA) es el precursor de todos los ácidosgrasos omega-3 y es abundante en algunos aceitesvegetales, principalmente en el aceite de linaza. Esteácido graso puede convertirse en derivados de cadenamás larga como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y elácido docosahexaenoico (DHA), que son las formasbioactivas (Figura 3). Sin embargo, para convertir elALA en EPA es necesaria la acción de la delta-6-desa-turasa, enzima con escasa actividad en gatos (13). Espor este motivo por el que los aceites de pescado, natural-mente ricos en EPA y DHA, son una mejor opción queel aceite de linaza como fuente de ácidos grasos omega-3para los gatos.

Los ácidos grasos omega-3 y omega-6 son precursoresde los eicosanoides a través de las vías de la ciclo-oxigenasa y lipooxigenasa (Figura 3). El AA es el ácidograso omega-6 precursor de los eicosanoides pro-inflamatorios, como las prostaglandinas de la serie-2.Sin embargo, los eicosanoides producidos a partir delEPA son menos proinflamatorios. Cuando aumenta lacantidad de EPA y DHA en la dieta, estos ácidos grasoscompiten con el AA para su incorporación en las mem-branas reduciendo así la producción de mediadoresproinflamatorios. Estos ácidos grasos omega-3 de cadenalarga actúan también a nivel de la expresión génica.Debido a estos efectos antiinflamatorios generalizados,se han utilizado en Medicina Humana y Veterinaria paracontrolar diversas patologías, como patologías renales,cutáneas e intestinales.

Tanto la cantidad absoluta de ácidos grasos omega-3como la proporción en el alimento de ácidos grasosomega-6:omega-3 son importantes. En este momento,se desconocen las cantidades y las proporciones idealesde estos ácidos grasos en gatos sanos y con diferentes

Figura 2. Debe realizarse un tratamiento dietético para conseguir lapérdida de peso en gatos obesos con OA.

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patologías. Hay muy pocos estudios sobre el efecto delos ácidos grasos omega-3 por sí solos en gatos condiferentes patologías. En un pequeño estudio prospec-tivo sobre gatos con enfermedad articular alimentadoscon una dieta rica en aceites de pescado se demostróuna mejoría en los biomarcadores séricos de la OA(14). No se comunicaron cambios en los signos clínicos,lo que quizá se deba a la corta duración del estudio(30 días). Sin embargo, sus posibles beneficios debenconsiderarse, y tienen pocos efectos secundarios. Enotro pequeño estudio se comunicó que en gatos, uncociente entre ácidos grasos omega-6: omega-3 muybajo puede reducir la agregación plaquetaria y, portanto, aumentar el tiempo de hemorragia (15). Sonnecesarias más investigaciones sobre los efectos bene-ficiosos y posibles efectos adversos de estos ácidos grasos.

• Sulfato de condroitina y glucosaminaEl sulfato de condroitina es un glucosaminoglicanoprecursor para la síntesis del proteoglicano. La gluco-samina es un aminomonosacárido precursor para lasíntesis de glucosaminoglicanos. Sus formas orales seutilizan a menudo en personas y en perros con problemasarticulares, pero casi no hay estudios relativos a sueficacia en gatos. Los resultados obtenidos en pruebascon personas son alentadores, sin embargo, los resul-tados obtenidos en la especie canina han sido ligera-mente positivos o no concluyentes (16), lo que tambiénvaría dependiendo del producto estudiado. La gluco-samina puede ser sintetizada por los condrocitosnormales. Se ha propuesto la hipótesis de que, en laOA, los condrocitos pueden tener una menor capacidadpara sintetizar glucosamina y que el aporte exógenopodría proporcionar bloques de construcción fácilmente

disponibles para la síntesis de nuevos proteoglicanos.La glucosamina es también un precursor del ácidohialurónico, esencial para la formación de agregadosde agrecán. Estudios in vitro sugieren que la gluco-samina y el sulfato de condroitina inhiben la degradacióndel cartílago, promueven la síntesis del cartílago yreducen la inflamación. Se ha estudiado la seguridadde un suplemento ya comercializado para la especiefelina (que contiene una mezcla de sulfato de condroi-tina, glucosamina y manganeso); como cabía esperar,no se comunicaron efectos secundarios cuando elproducto se administró en una dosis 2 veces superior ala recomendada durante 30 días (17). Dado que estasmoléculas se consideran muy seguras y tienen beneficiospotenciales se incluyen en las dietas comercializadaspara el tratamiento de la enfermedad articular. Tambiénse incluyen en algunos alimentos para gatos mayorespara ayudar a evitar o a retrasar la aparición de OA. Eneste momento, no hay estudios relativos sobre el efectode estas sustancias, ya se administren solas o comosuplemento en la dieta, en la prevención de los proble-mas de degeneración articular.

• Extracto de mejillón verdeEl mejillón verde (GLM) contiene una mezcla de gluco-saminoglicanos, ácidos grasos omega-3, aminoácidos,vitaminas y minerales; todas ellas sustancias importantespara la salud de las articulaciones. El mecanismo deacción exacto se desconoce, pero uno de los ácidos grasosomega-3, el ácido eicosatetraenoico, parece tener propie-dades antiinflamatorias mediante la inhibición de lalipooxigenasa y la ciclooxigenasa. Según algunas publica-ciones, tiene efectos positivos en el alivio de los signosclínicos de la OA en perros (18), pero en la actualidad

Figura 3. Vías derivadas de las series omega-3 y omega-6.

Omega-6

Ácido linoleico (C 18:2)

Ácido araquidónico (C 20:4)

Mediadores proinflamatorios

Mediadores antiinflamatorios

Omega-3

Ácido linolénico (C 18:3)

EPA (C 20:5)

DHA (C 22:6)

Delta-6 desaturasa



no hay estudios publicados en los que se investigue elefecto aislado del mejillón verde, en la enfermedadarticular felina.

• AntioxidantesSe ha sugerido que el uso de antioxidantes reduce almínimo la producción de moléculas de oxígeno reactivo,implicadas en la patogenia de un gran número deenfermedades. Todavía no se han publicado datos,pero, ya que algunos antioxidantes son nutrientesesenciales (vitamina E, taurina, selenio) y tienen pocosefectos adversos descritos, su utilización en las dietasarticulares es común.

Ensayos clínicosSólo hay un ensayo clínico prospectivo, aleatorio, condoble ciego y controlado con placebo relativo al efectode un alimento comercial para gatos con OA (19). Seincluyeron gatos diagnosticados de enfermedad arti-cular degenerativa en función de los signos clínicos(dolor y deterioro de la movilidad), exploración físicay radiografías, así como ausencia de enfermedad sisté-mica. Los gatos no podían haber recibido antiinfla-matorios ni nutracéuticos comercializados para lasalud articular durante las 6 semanas previas al estudio,y su modo de vida era de interior (para asegurar unbuen control por parte del propietario). Un total de 40gatos recibieron o bien la dieta experimental o la dietacontrol. La dieta experimental estaba enriquecida enácidos grasos omega-3 (EPA y DHA), sulfato decondroitina y glucosamina y GLM (Figura 4). La dietade control tenía una proporción de omega-6: omega-3de 11,3: 1, mucho mayor que la dieta experimental

(2,7:1). La dieta se administró durante 10 semanas. Elresultado se evaluó tanto de manera subjetiva (cuestio-narios al propietario y exploración ortopédica) comoobjetivamente (recuento de la actividad utilizando undispositivo de control de la actividad colocado en elcollar).

Después de 10 semanas, las medidas subjetivas mostra-ron una notable mejoría en los dos grupos. Este fuerteefecto placebo subraya la importancia de los estudiosciegos y bien controlados cuando se evalúa el efecto dela nutrición en esta enfermedad. No se detectarondiferencias entre los grupos.

Con los recuentos de actividad, corregidos para elpeso corporal, se observó que la dieta había ayudado:los gatos que recibieron la dieta experimental mostra-ron mejores recuentos de actividad que los gatos conla dieta control tras 70 días de estudio (Figura 5). Unaexplicación podría ser que los gatos alimentados conla dieta experimental (enriquecida en EPA, DHA,GLM, sulfato de condroitina y de glucosamina) presen-taron un mejor control del dolor y, por tanto, se movíanmás. Tal y como señalan los autores, un mejor conoci-miento de la OA felina, en particular en relación conlos cambios de comportamiento asociados al dolor,contribuirá a un mejor diseño e interpretación defuturos estudios.

Manejo nutricional de los gatostras una cirugía ortopédicaAdemás de la OA, los gatos pueden presentarse conotros problemas articulares, como displasia de cadera

Figura 5. Efecto de la dieta sobre el cambio en el recuento de actividadentre el día 0 y el día 70, corregido en función del peso corporal.Las medidas de este recuento, indicaron que la actividad dis-minuyó de manera significativa en el grupo control, aumentó demanera significativa en el grupo con la dieta experimental y hubodiferencias significativas entre los grupos (P < 0,001). Nóteseque las unidades del recuento son arbitrarias.

Control

Figura 4. Contenido de EPA y DHA, sulfato de condroitina y glucosamina,y mejillón verde en dietas control y dietas test o experimentales(gramos por 1.000 kcal).

21.81.61.41.2

10.80.60.40.2

0 Cam

bio

en e

l n

ivel

de

acti

vida

dTest Control

EPA + DHA Sulfato decondroitina +glucosamina

GLM

Test


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y traumatismos, pudiendo estar indicado el tratamien-to quirúrgico. En estos casos, se espera un periodopostquirúrgico tranquilo para reducir al mínimo lascomplicaciones.

Nutrición completa y equilibradaComo siempre, la alimentación del paciente en cadaetapa de su vida es crucial, y especialmente en el periodopostoperatorio, durante el cual se producen los procesosde restauración y recuperación, aumentando las nece-sidades nutricionales. Existen diversas dietas comercia-lizadas para la convalecencia adecuadas para el períodopostquirúrgico inmediato durante la hospitalizacióndel gato (3-4 días). Estas dietas son ricas en energía ynutrientes, y proporcionan nutrición suficiente en unpequeño volumen de alimento, lo que puede ser deseableen pacientes, a veces hiporéxicos, por el estrés de lahospitalización.

Control del pesoEs importante alcanzar el peso corporal óptimo si se vaa realizar una cirugía, ya que los efectos beneficiososserán mucho más pronunciados y el período post-quirúrgico tendrá menos complicaciones. Al minimizarel estrés o la carga articular, el paciente con una condi-ción corporal ideal tendrá menos problemas durantela recuperación. Durante el periodo de recuperación,quizá sea necesario el reposo en la jaula, lo que provo-cará una disminución de la actividad y predispondrá al

aumento de peso. Es necesario supervisar meticulosa-mente el volumen de la ración, ajustándola en funcióndel peso y de la condición corporal (también contro-lados). Esto contribuirá a evitar un aumento de peso nodeseado.

Dietas articularesPor desgracia, no hay estudios que evalúen el uso delas dietas comerciales específicas para problemas arti-culares durante la recuperación de una cirugía orto-pédica. Estas dietas son completas y equilibradas paragatos adultos, y por sus características especiales podríanser beneficiosas para la recuperación articular al sumi-nistrar precursores y minimizar la inflamación articular.

ConclusiónEl manejo nutricional es un aspecto importante deltratamiento de las patologías articulares en MedicinaVeterinaria. Se recomienda una nutrición adecuadapara cada etapa de la vida del paciente y además conse-guir un peso corporal y una condición corporal adecua-dos. El uso de dietas específicas comercializadas paralas enfermedades articulares ha demostrado resultadosprometedores en otras especies y el único estudio reali-zado en gatos sugiere también un efecto beneficioso.Son necesarias más investigaciones para la mejorcomprensión de las patologías articulares felinas y susmanifestaciones clínicas, así como del efecto de losdiferentes nutrientes en su prevención y tratamiento.


BIBLIOGRAFÍA


El perro atáxico: ¿es neurológico u

ortopédico?Alejandro Artiles, DVMHospital veterinarioLos Tarahales, Las Palmasde Gran Canaria, España

El Dr. Artiles se licenció por la Facul-tad de Veterinaria de Córdoba en 1992y siguió su formación en Hannover,

Alicante y Madrid. Es director de los Departamentos deNeurología y Traumatología en el Hospital Veterinario LosTarahales, en donde introdujo la primera instalación deresonancia magnética para Pequeños Animales en Canariasen 2010. Graduado ESAVS en Neurología, es autor de muchosartículos y ponente en conferencias de este tema.

Introducción La ataxia puede definirse como “pérdida de coordina-ción de la marcha” y la marcha a su vez puede definirsecomo “los movimientos que realiza un animal cuandose desplaza de un lugar a otro, o los cambios de posturacontinuos que intervienen en el movimiento” (1). Desdeun punto de vista neurológico, la ataxia se refiere única-mente a la disfunción de las vías sensitivas, mientrasque la paresia (que se presenta como un cuadro clínicomuy similar) implica una disfunción de las vías motoraseferentes. La ataxia y la paresia suelen confundirse; la

alteración de la locomoción puede implicar en realidadcambios en ambas vías, sensitivas y motoras (2). Lasneuronas propioceptivas forman el sistema sensorialque recoge información del estado en posición y enmovimiento de los músculos y articulaciones (3). Undéficit propioceptivo indica daño neurológico, aunquees inespecífico con respecto al lugar donde se encuentrela lesión. La ataxia es un síntoma, más que una enferme-dad, y puede clasificarse en: propioceptiva, vestibulary cerebelar.

Presentación clínica y abordajeLos signos clínicos dependen del tipo de ataxia, aunquela presentación más común es una falta de coordinaciónde movimientos combinada con una estancia de baseamplia, extremidades que se cruzan al caminar o pasosmuy cortos o exagerados (4). El movimiento requiereque los sistemas esquelético, neurológico, cardiovasculary endocrino sean completamente funcionales y esténcoordinados. Aunque las anomalías de la marcha sepueden producir por problemas en cualquiera de estossistemas, son las patologías neurológicas y ortopédicaslas principales causas de cojera y de movimiento anóma-lo en gatos y perros (Figura 1). La mayor longevidad delos animales de compañía implica que el veterinario seenfrente a menudo a pacientes de edad avanzada contrastornos de la marcha y cambios en uno o más de losprincipales sistemas indicados antes. Puede ser difícilidentificar qué alteración está causando los signos que sepresentan. Por ejemplo, una radiografía puede mostraruna displasia de cadera severa, que lleve a suponer queésta debe ser la causa del problema y por tanto deberíatratarse. Sin embargo, es obligatorio decidir si la displasiade cadera es en realidad la causa de la locomoción anó-mala, ya que de lo contrario el tratamiento no resolverálos problemas. Con la naturaleza interrelacionada de lossistemas corporales, las decisiones deben estar basadasen la fisiopatología para obtener el diagnóstico máspreciso con un enfoque uniforme y sistemático de laexploración clínica. En los pacientes de urgencias con

PUNTOS CLAVE

La ataxia es un síntoma, no una enfermedad

La alteración de la locomoción puede deberse adefectos en las vías sensitivas, en las motoras,o en ambas

Un enfoque sistemático combinado con unaexploración clínica meticulosa debe permitirdiferenciar entre problemas neurológicos yortopédicos

Suele ser necesario realizar pruebas complementariaspara obtener un diagnóstico final

CÓMO ABORDAR...


traumatismos se puede alterar este enfoque, teniendocomo prioridad estabilizar al paciente y también a lavez conseguir una evaluación neurológica/ortopédicasimultánea.

¿Cómo abordar al pacienteatáxico?El método preferido por el autor es seguir un protocolosistemático, como el siguiente:

• Antecedentes médicos • Anamnesis de la enfermedad actual• Exploración física• Examen ortopédico • Examen neurológico • Localización de la lesión o lesiones • Diagnóstico diferencial• Pruebas auxiliares• Diagnóstico• Pronóstico, tratamiento y seguimiento

La historia clínica debe ser lo más completa posible. Lostres primeros puntos son cruciales para establecer lasprioridades del diagnóstico, ya que a veces la anamne-sis y la exploración física orientan el diagnóstico final.Dado que los principales sistemas afectados en los trastor-nos de la marcha son el neurológico y el ortopédico, laprimera prueba, y la más fiable, es la exploración física.Pueden realizarse otras pruebas complementariasdespués de responder a estas preguntas:

• ¿Dónde está la lesión? Las lesiones pueden ser focales,multifocales o difusas. Si sabemos que nuestro pacientetiene ataxia, necesitamos establecer la localizaciónneurológica de la lesión.

• ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?La regla nemotécnica VITAMIN D es útil comorecordatorio para considerar las causas vasculares,inflamatorias, traumáticas, de anomalías, metabó-licas/tóxicas, idiopáticas, neoplásicas y degenerativas.

El desarrollo completo de estos dos puntos indicaráqué pruebas diagnósticas complementarias son laspreferidas y, en última instancia, ayudará a establecerun diagnóstico exacto.

¿Cómo realizo una exploraciónortopédica?La exploración física ortopédica se inicia observandocómo camina el paciente. Debemos evaluar la marcha

del paciente desde diferentes perspectivas, sobre super-ficies planas y moderadamente inclinadas no deslizantes.Si se sospecha una lesión neurológica, la marcha debeexaminarse sobre una superficie plana seguida de unarampa o escaleras. Las lesiones ortopédicas se ven mejorcuando el perro se mueve deprisa, ya que la cojera sueleser más obvia. Un perro con un problema neurológicoquizá tienda a andar despacio porque intenta compensarel desequilibrio o la debilidad. La longitud del paso puedeser normal o estar aumentada en las lesiones de lasneuronas motoras superiores (NMS) (vías raquídeasmotrices eferentes), mientras que en las lesiones orto-pédicas o musculares normalmente los pasos son cortos.Para los pacientes que no cooperan, se pide al propietarioque grabe a su perro en casa.

La marcha anómala puede presentarse de varias formas.La anquilosis y rigidez articulares normalmente se pre-senta como pasos cortos y, aunque no de manera exclu-siva, esto es típico de la patología no neurológica. Lacojera es fundamentalmente un signo de problemasortopédicos (artrosis, tendinitis, etc.), pero debe tenersecuidado, ya que una enfermedad de las raíces nerviosas(por ejemplo, compresión discal, enfermedades degene-rativas de columna, tumores de las raíces nerviosas),puede producir a veces cojera manifiesta de origen noortopédico. Hay que vigilar la distribución inadecuadade la carga al caminar. Normalmente se soporta máspeso (~60%) en las extremidades anteriores, peroalgunas patologías pueden alterar esto; por ejemplo,después de una caída, un perro puede tener una lesiónbilateral del ligamento del carpo y mostrar hiperex-tensión de ambos carpos, y caminar con una posturacompensatoria del dorso, flexionando las extremidadesposteriores para soportar más cantidad de carga (Figura2). La debilidad muscular puede tener diversos orígenesy puede resultar difícil decidir si es de origen neurológicoo no. La miositis puede presentarse con dolor y debilidadde la marcha. Los trastornos endocrinometabólicos quepueden causar debilidad muscular son: hipotiroidismo,hipoadrenocorticismo o hiperadrenocorticismo, hipo-glucemia e hiper/hipopotasemia.

Para los pacientes que permanecen sentados o tum-bados, es obligatorio establecer si no están de pie porquetienen dolor (rotura bilateral de los ligamentos cruzados,miositis) o porque no pueden permanecer de pie (tetra-plejía, lesión vestibular).

Después de evaluar la marcha, palpamos las extremi-dades en un orden establecido, de distal a proximal. Si

EL PERRO ATÁXICO: ¿ES NEUROLÓGICO U ORTOPÉDICO?


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s.

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s.hay una zona evidentemente dolorosa, debe examinarsela última. Hay que tener en cuenta la posibilidad del dolorreferido. Obsérvese la presencia de inflamación/calorque pueda sugerir un proceso inflamatorio agudo. Lacontracción de un músculo o tendón puede significaruna contractura o calcificación. El tono muscular es unapista importante.

Las lesiones en las neuronas motoras inferiores (NMI) sepresentan con músculos fláccidos o pérdida de tono,mientras que en los problemas neurológicos en neuronasmotoras superiores (NMS), se mantiene un tono mus-cular normal o aumentado. Nótese que, si un problemacontinúa durante algunas semanas, acabará por apareceratrofia muscular y pérdida de tono.

Deben examinarse las apófisis y los puntos de inserciónde los músculos. Los pacientes con paresia crónicatienden a presentar ulceración de la piel o engrosamien-to cutáneos que pueden infectarse de forma secundaria.Deben examinarse todas las articulaciones para compro-bar la ausencia de anquilosis o laxitud, y que los movi-mientos de flexión/extensión están dentro del intervalonormal. Hay una variedad de pruebas que puedendemostrar una laxitud excesiva (por ejemplo, la pruebade cajón para la rodilla, la prueba de Ortolani para lacadera) y es mejor realizarlas bajo sedación. La inesta-bilidad articular no provoca ataxia, por tanto, si unpaciente muestra ataxia, debilidad o alteración de lamarcha, debe realizarse una exploración neurológicacompleta.

¿Cómo realizo una exploraciónneurológica?El propósito de la exploración neurológica es triple:

• Determinar si un paciente tiene lesión del sistemanervioso o no.

• Neurolocalizar, es decir, determinar dónde está alte-rado el sistema nervioso. ¿Es central o periférico? Sies craneal, ¿encefálico o medular? Si es encefálico,¿cerebelar o del tallo encefálico?

• Realizar un diagnóstico diferencial que pueda indicarqué pruebas complementarias están justificadas.

Lo primero que debe observarse es el estado mental, lapostura, el comportamiento y la marcha del paciente. Elestado mental puede ser normal, deprimido, presentarestupor o incluso estar en coma. Los cambios másfrecuentes de la postura son la inclinación de la cabeza,la flexión del cuello o las anomalías de la columna(lordosis, cifosis). Durante la marcha se observa cuál ocuáles son las extremidades que fallan al caminar y siel perro camina hacia un lado, en una dirección o encírculos. Una marcha anómala puede incluir:

• Paresia (debilidad del movimiento voluntario): puedeafectar a una extremidad (monoparesia), a la extre-midad anterior y posterior de un lado (hemiparesia),a ambas extremidades posteriores (paraparesia) o alas cuatro extremidades (tetraparesia).

• Parálisis (incapacidad para moverse voluntaria-mente): puede presentarse como monoplejía, hemi-plejía, paraplejía o tetraplejía.

• Ataxia: puede ser propioceptiva (sensitiva), vestibularo cerebelar.

- La ataxia propioceptiva afecta a las vías aferentesraquídeas e implicará déficit posturales. A menudoincluye signos de NMS.

- La ataxia vestibular puede presentarse como mareos,

Este perro se presentó apoyándose sobre la parte trasera de laextremidad posterior y negándose a soportar el peso en laextremidad anterior izquierda.

Figura 2.

Nótese cómo este perro flexiona las extremidades posteriorespara ayudar a la distribución del peso después de una caída.

CÓMO ABORDAR...

Figura 1.


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s.

Gran Danés que muestra un aumento del tono muscular de lasextremidades anteriores.

Figura 3.

desequilibrio o pérdida de coordinación, acompañadode inclinación de la cabeza y/o nistagmo. Puede serperiférica o central. Esta última va acompañada dedeficiencias propioceptivas o de afectación de otrosnervios craneales.

- La ataxia cerebelar se presenta como incoordinaciónespástica, que normalmente implica hipermetría sinparesia. Otros signos de disfunción cerebelar son eltemblor de intención, déficit del reflejo de amenaza ynistagmo anómalo.

Las alteraciones de las vías motoras pueden ser NMS oNMI. Los signos de NMS incluyen la paresia, reflejosraquídeos normales o hiperactivos, tono muscularnormal o aumentado (Figura 3) y atrofia muscular.Los signos de NMI pueden incluir cojera y/o debilidad,pero, al contrario que en la cojera ortopédica, la lesiónen NMI mostrará depresión o ausencia de los reflejosraquídeos, pérdida del tono muscular, paresia o parálisisy atrofia neurogénica (5).

Se deben evaluar las reacciones posturales y la propio-cepción en general, ya que pueden permitir detectarcarencias no mostradas en la exploración de la marcha.Una carencia propioceptiva indica un déficit neurológico,aunque se trata de un signo inespecífico y no localizado.Las pruebas posturales son:

• Prueba propioceptiva: se obliga al paciente a apoyarsesobre el dorso de la pata. El paciente deberá corregirrápidamente hacia la posición normal.

• Prueba de la carretilla: se obliga al paciente a caminaren línea recta sobre las extremidades anteriores conlas extremidades posteriores levantadas.

• Prueba del salto: se sujeta al paciente de modo que

el peso corporal recaiga en una sola extremidad,obligándole a saltar o a caminar sobre esa extremidad.

• Prueba de colocación táctil: con los ojos tapados,se lleva al paciente hacia el borde de una mesa; encuanto la parte posterior de las extremidades entreen contacto con la mesa el paciente deberá levantarlas extremidades para colocarlas sobre la mesa.

• Prueba de colocación visual: es idéntica a la pruebade colocación táctil, pero se permite al paciente quevea el borde de la mesa y debe levantar las extremi-dades según vaya aproximándose a la mesa.

• Prueba extensor postural: se levanta al pacientepor las axilas y se le hace descender hacia el suelo. Amedida que el paciente se aproxima al suelo, deberáextender progresivamente las extremidades poste-riores.

En función del estado neurológico del paciente se eligenlas pruebas más indicadas. Si no hay carencias postu-rales y la marcha es normal, el paciente parecerá neuro-lógicamente normal.

También deben evaluarse los nervios craneales. Defec-tos en uno o más de esos nervios permitirán localizarlesiones en el cerebro. Se recomienda consultar laliteratura para conocer con detalle la realización deesta evaluación. Se debe prestar especial atención alos reflejos de amenaza y pupilar.

La evaluación de los reflejos medulares es de vitalimportancia cuando se intenta localizar la lesión nervio-sa. Proporciona no sólo información sobre el arco reflejo,sino que permite también evaluar la función de laNMS y NMI y sólo se necesita el martillo de exploracióny un mosquito atraumático. Con el paciente en decúbitolateral y lo más relajado posible, pueden evaluarse losreflejos de las extremidades. Las pruebas más impor-tantes son:

• En extremidades anteriores: reflejo flexor, carporadial extensor y tricipital.

• En extremidades posteriores: reflejo patelar, flexor,tibial craneal y gastrocnemio.

También deben evaluarse los reflejos perineales y elpanicular. Los reflejos pueden ser normales o estaraumentados, disminuidos o ausentes. Dependiendodel grado de afectación de esos reflejos podemosdeterminar si hay disfunción de la NMS o NMI. Obvia-mente los reflejos pueden estar aumentados o noexistir, pero en algunos casos los cambios pueden ser



Marcha normal/comportamiento normal/reacción postural anómala

Ataxia asimétrica, inclinación de cabeza,

estrabismo ventral, nistagmo

Nervios craneales normales

Marcha anómala y reacciones posturales anómalas en todas las

extremidades

Signos NMIgeneralizados

Ataxia, hipermetría, temblor de intención,hipertonicidad, estancia amplia, amenaza

anómala, nistagmo pendular

Cerebelo Tronco del encéfalo

Apatía/coma, déficit de losnervios craneales, signos

vestibulares

Cerebro

No hay paresia Paresia

Sistema nerviosoperiférico

C6-T2

Ataxia/paresia

Nervios craneales afectados

NMS en extremidadestorácicas y pélvicas

C1-C5

NMI extremidades torácicasNMS extremidades pélvicas

Figura 4.

Diagrama de actuación para el abordaje del perro atáxico.

Síndrome vestibular

bastante sutiles. Obsérvese que esta exploración sehace después de comprobar reacciones de la marcha yposturales; tiene poco sentido estudiar reflejos si no haypruebas de carencias propioceptivas, posturales o de lamarcha. La exploración de los reflejos medularesdebería permitir la neurolocalización de las lesionesde la médula espinal (en ausencia de afectación delnervio craneal) como sigue:

• Ataxia/ tetraparesia y signos NMS: lesión en C1-C5.• Ataxia/tetraparesia, con signos de NMI de las extremi-

dades anteriores y de NMS de las extremidadesposteriores: lesión en C6-T2.

• Ataxia/paraparesia de las extremidades posteriorescon signos de NMS: lesión en T3-L3

• Ataxia/paraparesia de las extremidades posteriorescon signos de NMI: lesión en L4-S1.

Otra prueba añadida consiste en evaluar el grado desensibilidad de las extremidades, apretando los dedoso las almohadillas entre el pulgar y el índice; si elpaciente no muestra signos de dolor, utilice un mosquitoatraumático para aumentar la presión. Nótese que elpaciente puede retirar la pata sin mostrar movi-mientos de la cabeza, vocalización, dilatación pupilaru otros signos obvios de malestar; esto puede ser tansólo un arco reflejo y no necesariamente indica una

sensación consciente. La presencia o ausencia de sensi-bilidad no es un signo localizador, pero puede contribuira establecer el pronóstico (7).

Conclusión La exploración física demostrará si un paciente conataxia e incoordinación es un caso ortopédico o neuro-lógico. En la Figura 4 se muestra cómo una exploraciónneurológica meticulosa puede ayudar a localizar elproblema. Se necesitan pruebas complementariaspara el diagnóstico final, como pueden ser: análisis deorina y de sangre, análisis del líquido cefalorraquídeo,radiología, mielografía, resonancia magnética, tomo-grafía computerizada, electromiografía y biopsiasmusculares y nerviosas (8). La resonancia magnética esactualmente el patrón de oro para detectar y caracte-rizar las lesiones morfológicas o estructurales del sistemanervioso central: enfermedad cerebrovascular (9) (isque-mia, ictus…), enfermedad inflamatoria (meningitis,encefalitis…), traumatismo, malformaciones congénitas(hidrocefalia, hidromielia…), neoplasias, enfermedadcomprensiva y degenerativa de la médula espinal y lasraíces nerviosas, e incluso enfermedad neurodegene-rativa (enfermedad de almacenamiento lisosómico yotros problemas metabólicos) (10). El veterinario debeelegir de forma objetiva las pruebas diagnósticas basán-dose en una exploración física exhaustiva.

CÓMO ABORDAR...


CASO CLÍNICO

Tara, Labrador, 7 años, hembra no esterilizada, 27 kg

Antecedentes: hace unos meses empezó con dificulta-des para levantarse, reacia a saltar al coche. El veterina-rio que la remite diagnosticó displasia de cadera. Seadministraron AINEs y condroprotectores, sin respuestapositiva. Más recientemente la perra ha comenzado agemir y no quiere moverse.

Abordaje: se realizó una exploración clínica, ortopédicay neurológica. En la exploración general, la auscultaciónpulmonar y cardiaca parecían normales, TRC < 2 se-gundos, mucosas, piel, ganglios linfáticos y glándulasmamarias normales. En la exploración ortopédico-neurológica, la marcha mostraba una desviación mode-rada del eje longitudinal tanto hacia el lado derechocomo al izquierdo; había una base ancha de la marchade las extremidades posteriores (ataxia troncal) conuna tendencia a caerse parcialmente (sin hacerlo deltodo) al girarse. Los pasos de las extremidades anterioreseran algo más cortos de lo normal (hipometría). Lapalpación de las extremidades mostraba molestias delas articulaciones de la cadera con atrofia del músculofemoral, sobre todo en el lado izquierdo. La muscu-latura braquial de las extremidades anteriores estabaatrofiada bilateralmente. La flexión y la extensión delcuello parecían dolorosas. Había carencias propio-ceptivas en ambas extremidades posteriores, pero lasanteriores eran normales; en la prueba de la carretilla,las extremidades anteriores se movían con dificultady con pasos cortos. Saltar o andar a la pata coja sobrelas extremidades anteriores era difícil. Los nervioscraneales eran normales. Las pruebas de las extremi-dades demostraron que las extremidades anteriorestenían una disminución del reflejo flexor y el carporadial extensor era normal o ligeramente aumentado(seudorreflexia), lo que sugiere una lesión de NMI,

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Figura 1.

Radiografía ventrodorsal de la cadera que muestra displasia,especialmente severa en el lado izquierdo.

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mientras que las extremidades posteriores mostrabanreflejos flexor, patelar y tibial normales, lo que, a lavista de los otros resultados, corresponde a una lesiónde NMS en ambas extremidades. Concluimos que laperra tenía una lesión neurológica debido a los déficitpropioceptivos en ambas extremidades posteriorescon alteración de las reacciones posturales. Los signosde NMI de las extremidades anteriores con los signosde NMS de las posteriores permitieron localizar lalesión en C6-T2. La naturaleza insidiosa o subagudade la enfermedad sugería una lesión discal degenerativa(hernia discal por protrusión) o un tumor vertebro-medular.

Pruebas complementarias: el hemograma, bioquímicay el análisis de orina fueron normales. Las radiografíasde la columna cervical, torácica y lumbar, y de la pelvis(Figura 1) mostraron displasia bilateral de cadera;muy severa (grado E) en el lado izquierdo y leve (gradoC) en el derecho. La resonancia magnética de la colum-na cervical con medio de contraste demostró unaimportante protrusión de material discal en C6-C7con compresión de la médula (Figura 2). Concluimosque los síntomas se debían a una hernia discal Hansende tipo II en C6-C7. Nótese que la displasia de caderaconcomitante, que puede causar cojera y anquilosisarticular, no produce déficit neurológicos.

Tara



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Tara 2 semanas después de la reposición de cadera.

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Figura 5. Radiografía postoperatoria que muestra estabilización de lasvértebras cervicales.

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Figura 3.

Radiografía postoperatoria que muestra reposición total de lacadera izquierda.

Tratamiento: tras hablarlo con el propietario, se acordótratar primero el disco y luego (dependiendo de losresultados) considerar la displasia de cadera. Se realizóuna fenestración y se practicó una ranura ventral delespacio vertebral, estabilizando la zona con tornillos ycemento de polimetacrilato (Figura 3); y la recupe-

ración postoperatoria fue muy buena. Seis meses mástarde se realizó una sustitución total de la caderaizquierda (Figura 4) y, aunque la prótesis tuvo quemodificarse a los 2 meses, ahora está completamenteintegrada y el estado general de Tara es normal desde unpunto de vista ortopédico y neurológico (Figura 5).

RMN cervical que muestra compresión medular en C6-C7.

Figura 2. Figura 4.

BIBLIOGRAFÍA



Introducción Si bien la rotura del ligamento cruzado anterior (RLCA)es actualmente una de las causas más frecuentes decojera en el perro, su epidemiología ha cambiado sus-tancialmente en los últimos 30 años. No sólo ha aumen-tado muchísimo la incidencia, sino que se ha modificadola forma de presentación. Comenzó siendo mayoritaria-mente un problema ortopédico de animales adultosmayores de 6 años, de razas pequeñas y medianas, que

PUNTOS CLAVE

Junto con la displasia de cadera, la rotura delligamento cruzado es la principal causa de cojera deltercio posterior

La sinovitis crónica, que debilita el ligamento, estápresente en la mayoría de los casos en el momentode la rotura. En última instancia, es el exceso deesfuerzo la causa definitiva de la rotura

Las roturas totales son de fácil diagnóstico pero noasí las parciales

El enfoque terapéutico es siempre médico pero en lamayoría de los casos se necesita cirugía. Existendisponibles muchas opciones quirúrgicas

La fisioterapia es un complemento excelente para larecuperación

presentaban también enfermedades sistémicas comoobesidad, hipotiroidismo, síndrome de Cushing yartropatías inespecíficas, y pocas veces se relacionócon el esfuerzo o estrés por ejercicio. Con la populari-zación de ciertas razas grandes y gigantes, la incidenciacreció marcadamente y las edades y causas de apariciónse modificaron, ya que hoy es posible diagnosticarlaen pacientes muy activos de tan sólo 2 años.

Aunque el esfuerzo del ligamento es finalmente lacausa de RLCA, en un alto porcentaje de casos seencuentran alteraciones estructurales en el mismomomento de la lesión. Estudios artroscópicos en pacien-tes con RLCA en una rodilla mostraron también cambiossinovíticos y artríticos en la rodilla “sana” (1). Quedaclaro pues que la sinovitis precede a la rotura del liga-mento, pero se desconoce cómo se produce. En teoría,la causa de sinovitis podría ser la leve inestabilidadarticular asociada con roturas fibrilares dentro delligamento, o una inflamación sinovial previa que podríacausar una alteración secundaria en el mismo favore-ciendo su rotura (2).

Anatomía y funciónEl ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en lacara interna y posterior del cóndilo femoral lateralpara dirigirse en dirección anterior, ventral y medial, yterminar en forma de abanico delante del área inter-condílea de la meseta tibial (Figura 1). Se identifican2 bandas claramente definidas: una anteromedial másgruesa y retorcida, y una posterolateral, más delgada yrecta. Los ligamentos cruzados están cubiertos porrepliegues de membrana sinovial sin contactar con ellíquido articular. El LCA impide el desplazamientoanterior de la tibia (DAT), tendencia favorecida por lainclinación de la meseta tibial (cóndilos), la hiper-extensión de la rodilla y en menor medida, la rotacióninterna excesiva de la tibia con respecto al fémur.Durante la flexión la banda anteromedial está tensa yla posterolateral relajada, mientras que en extensión

Andrés Álvarez, DVM, Dipl. FCVCentro de referencia Dequivet,Martínez, Argentina.

El Dr. Álvarez se licenció como veteri-nario en la Universidad de BuenosAires en 1981. En la actualidad es

cirujano jefe y profesor en el Hospital Universitario de laFacultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad deBuenos Aires y director de Dequivet, un centro deurgencias y especialidades situado en Buenos Aires.

Tratamiento de la rotura delligamento cruzado anterior

en perros – una visión global


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Anatomía del menisco medial: 1- Borde abaxial (grueso);2- Cóndilo tibial y borde axial (delgado); 3- Cuerno posterior;4- Cuerno anterior; 5- Ligamento cruzado anterior; 6- Ligamentocruzado posterior; 7- Menisco lateral; 8- Ligamento intermeniscal;9- Tendón del músculo extensor largo; 10- Cóndilo femoral.

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ambas están tensas y contribuyen a la estabilidad arti-cular (3,4).

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas deforma semilunar que se adaptan a las superficies con-dilares del fémur y la tibia (Figura 2). A diferencia delmenisco lateral, el medial está más firmemente adheridoa la tibia y su forma de cuña le permite colaborar con elLCA para evitar el DAT. Pero cuando el LCA se rompe,el cuerno posterior es comprimido por el cóndilo femoraldurante la traslación anterior de la tibia.

DiagnósticoLa prueba de cajón y de compresión tibial, de serpositivas, son patognomónicas de la RLCA. Durante larealización de estas pruebas el paciente puede mani-festar signos de dolor y contractura muscular por lo quees recomendable recurrir a la sedación para su mejorinterpretación. En las roturas parciales puede queambas maniobras resulten dudosas, igual que en loscuadros crónicos que se presentan con una deforma-ción articular por fibrosis, principalmente en su caramedial, estabilizando parcialmente la articulación. Laartroscopia, en estos pacientes, tiene un papel impor-tante en el diagnóstico.

Tratamiento generalTradicionalmente el enfoque terapéutico de una RLCApuede ser conservador o quirúrgico. Estas decisionesestarán relacionadas con factores como el peso delanimal, el estado general, la concomitancia con otraspatologías, la actividad que desarrolla el paciente y ladecisión del propietario. El veterinario debe evaluarlas posibles causas que pudieron haber generado la

rotura y, dentro de lo posible, intentar evitar que sucedaen la otra rodilla. Por lo tanto, todo paciente con RLCArequerirá un tratamiento con AINEs, opioides, condro-protectores, etc., y en muchos casos un tratamientoquirúrgico para estabilizar la rodilla.

Un estudio sugirió que los pacientes con menos de 15kg de peso pueden tratarse con éxito mediante reposo,analgésicos, AINEs, reducción de peso y fisioterapia,con una tasa de éxito del 85%. Se concluyó que, si tras8 semanas de tratamiento el animal no mostraba mejo-ría, el menisco estaba dañado y se indicaba la inter-vención quirúrgica (5).

En los últimos 40 años han aparecido muchas técnicasquirúrgicas y variantes de las mismas y se dice quecada cirujano ortopédico tiene su preferida. La Figura3 muestra una clasificación de las técnicas utilizadascon más frecuencia. Sea cual fuere la técnica utilizadahay ciertas pautas comunes a todas las intervenciones.

• La exploración de los meniscos, principalmente elmedial, es un paso ineludible ya que una lesión indetec-table puede causar una cojera permanente. La artro-tomía medial es ideal para la exploración del meniscomedial, y puede revelar diversas anomalías como larotación del cuerno posterior, lesiones en forma de“asa de cubo” y lesiones radiales y longitudinales(Figura 4). La extirpación exclusiva del sector lesio-nado es lo ideal, tratando de evitar la menisectomíatotal.

• El lavado abundante de la articulación eliminará lasenzimas destructivas, productos de degradación delcartílago, células inflamatorias y citoquinas. Además,

Figura 1. Anatomía de la rodilla: 1- Ligamento cruzado anterior, nótenseambas bandas cruzadas entre sí; 2- Ligamento cruzado posterior;3- Menisco medial; 4- Menisco lateral; 5- Tendón del músculoextensor digital largo; 6- Ligamento meniscal.

Figura 2.


junto con la extirpación de los osteofitos, el cuadrode sinovitis y artrosis mejorará (Figura 5).

Nótese que la artroscopia puede ser preferible para larealización de estos procedimientos, ya que es un mé-todo menos invasivo y proporciona resultados similares.

Opciones quirúrgicas específicas

Técnicas que imitan la función del LCAEntre la gran variedad de técnicas descritas, las máspopulares son las extracapsulares, y entre ellas, aquellasque colocan un ligamento protésico lateral (suturalateral), uno lateral y otro medial (técnica de imbrica-ción retinacular modificada) o un único ligamento queabarca ambos lados de la articulación (técnica de la ha-

maca) (Figura 6). Se utilizan materiales como el nylon,polipropileno, kevlar, alambre de acero y otros. Los demonofilamento tienen menos probabilidades de rechazopero, al ser más elásticos, ceden con el tiempo, mientrasque, los de polifilamento son más resistentes pero tien-den a formar fístulas.

El objetivo de estas técnicas es estabilizar la rodillamientras engrosa la cápsula, que es lo que producirá laestabilización definitiva. La causa más frecuente defracaso de las técnicas de sutura lateral con ligamentosprotésicos es el deslizamiento del anclaje a nivel delsesamoideo (fabela) (Figura 7). Se han desarrolladoanclajes metálicos que se atornillan al fémur inmedia-tamente por delante de la fabela con el objetivo de evitareste problema (6).

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Clasificación de las técnicas quirúrgicas más frecuentes para la resolución de la RLCA.

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Osteoartritis severa con numerosos osteofitos y artrosinovitis.

Figura 4. Lesión del menisco: la flecha azul señala el cuerno posterior delmenisco medial rotado. La flecha verde señala el ligamentocruzado posterior pero no el anterior ya que está roto.

Figura 5.

Técnicas para reparar la RLCA

Sustitución del ligamento Modificación de la biomecánica de la rodilla

Extracapsular Intracapsular

Técnicas con ligamentos protésicos

Biológicas:transposición de lacabeza del peroné

Tira de fascia lata yligamento rotuliano

Modificación de la posición del ligamento

rotuliano (ATT)

Alteración del ángulo del plato

tibial (OTC, TPLO)

Combinación de ambas técnicas (TOT)

Figura 3.

TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PERROS – UNA VISIÓN GLOBAL


Tradicionalmente el anclaje del ligamento protésico serealiza entre el sesamoideo del músculo gastrocnemioy un orificio en la cresta tibial. Estudios recientes (7)han demostrado que la dirección que asume el liga-mento colocado no es la correcta y se han determinadopuntos isométricos ideales para la colocación del mismo(Figura 8).

Las ventajas de las técnicas extracapsulares con liga-mentos protésicos son: su simpleza, el bajo coste y elpoco tiempo quirúrgico requerido. La desventaja esque en pacientes con más de 30 kg la recuperación

definitiva postquirúrgica puede durar hasta 6 meses.Nótese que trabajos de investigación clínica han con-cluido que las técnicas de sutura lateral pueden lograrbuenos resultados a largo plazo en un 90 a 95% de loscasos, aunque no son efectivas en detener el avance dela osteoartrosis (8, 9).

Técnicas que modifican la biomecánica dela rodillaA diferencia de las técnicas tradicionales, estos métodosno buscan el reemplazo del LCA sino imitar su principalfunción, es decir, impedir el DAT. Se han hecho muy

Figura 7. Radiografía que muestra la técnica de sutura lateral con alambrede acero. Nótese que el alambre no está anclado a la favela (f),lo que es causa frecuente de fracaso de esta cirugía.

Figura 8. Comparación del ligamento protésico con sutura lateral y laposición de los puntos isométricos (tornillos). CT, cresta tibial;F, fabela; EL, músculo extensor largo; IF, punto isométrico delfémur por detrás de la fabela; IT, punto isométrico de la tibiainmediatamente por detrás de la corredera del músculo extensorlargo. Nota: esto no constituye una técnica de reparación del liga-mento cruzado.

Diferentes técnicas extracapsulares con ligamentos protésicos. De izquierda a derecha: sutura lateral, sutura con imbricación lateral modificada, hamaca, sutura con anclaje femoral.

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populares desde hace casi 20 años, cuando se describióla osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO)(10). La teoría es que el empuje anterior de la tibiaestá relacionado con la inclinación de la meseta tibialy la fuerza de compresión generada durante el soportede peso, que sería paralelo al eje longitudinal de latibia. Si el ángulo de inclinación de la meseta tibial(AMT) se modifica entre 0º y 5°, desaparece el empujetibial y el LCA perdería su función principal (Figura 9).

Un trabajo reciente demostró una buena evoluciónclínica en la evaluación objetiva y subjetiva con valorespostoperatorios del AMT entre 0° y 14º (11). El AMTen perros sanos oscila entre 18 y 24 º pero, aunqueparezca ilógico, no hay una evidencia definitiva de queángulos mayores se correlacionen con una mayorincidencia de RLCA (12, 13).

Desde otra perspectiva, pueden utilizarse las técnicasque modifican la posición del tendón rotuliano, segúnla teoría de que las fuerzas de soporte de peso articularno son paralelas al eje longitudinal de la tibia, sinoparalelas al tendón rotuliano. Por lo tanto, la nivela-ción deberá obtenerse entre éste y la meseta tibial (14)(Figura 10). Durante la fase de apoyo máximo, con larodilla extendida a 135°, el ángulo entre el tendón y lameseta tibial es aproximadamente de 105°. Si se avanzala tuberosidad tibial para obtener un ángulo de 90° oalgo menor se elimina el DAT (17).

Las técnicas de estabilización biomecánica de la rodillaintentan la estabilización dinámica de la articulación(durante el apoyo); por tanto si se realiza la prueba decajón después de la cirugía ésta será positiva, en cambiola prueba de compresión tibial será negativa o menosmarcada. Fuera de la fase de apoyo de la extremidad,la rodilla permanece inestable por lo que puedenaparecer lesiones del menisco medial. Se ha propuestola liberación del cuerno posterior a través de una secciónradial completa del menisco, que actuaría protegiendoeste sector del aplastamiento generado por el cóndilofemoral. No obstante, no hay un consenso sobre lasventajas de este procedimiento, y realizarlo o no quedabajo el criterio del cirujano.

La osteotomía tibial en cuña (OTC) se ha descrito comouna técnica complementaria a la imbricación facial enla estabilización de la rodilla (17), con el objetivo deeliminar el DAT reduciendo el AMT. Se extrae unacuña ósea con base en la superficie anterior de la tibiay se estabiliza el hueso con una placa de compresión

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Figura 9.

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Figura 10.

Base teórica del ATT. Flecha verde: inclinación del plato tibial;flecha roja: dirección del tendón patelar; flecha blanca: fuerza dereacción resultante del soporte de peso; flecha violeta: fuerza decompresión articular; γ: ángulo formado entre la inclinación delplato tibial y el tendón patelar.

A: con el LCA roto, el desequilibrio entre la fuerza resultante delsoporte de peso paralela al tendón patelar y de compresión articularperpendicular al plato tibial, genera el DAT (flecha azul). B: después de un ATT, el ángulo γ deberá ser 90° o menor, el soportedel peso y las fuerzas de compresión articular se vuelven paralelos yla fuerza de deslizamiento resultante es igual a 0, anulando así elDAT (flecha azul punteada).

Base teórica de la TPLO. Flecha verde: eje longitudinal de la tibia; flechablanca: fuerza de reacción resultante del soporte de peso; flecha violeta:fuerza de compresión articular; flecha roja: inclinación del plato tibial;línea negra: perpendicular al eje axial de la tibia para determinar el AMT.

A: la fuerza resultante (azul) entre las fuerzas de soporte de peso y la decompresión articular es la que genera el DAT, la cual es paralela a lainclinación del plato tibial y es contrarrestada por el ligamento cruzadoanterior.B: realizada la TPLO y llevado el AMT entre 0° y 5°, las fuerzas de soportede peso y de compresión articular se vuelven paralelas y desaparece laresultante (azul punteada) del DAT, por lo que el ligamento cruzadoanterior pierde su principal función.



angulares y de torsión en la tibia proximal en perros conluxación rotuliana y RLCA (16).

La nivelación de la meseta tibial (TPLO) constituye laversión revisada de la OTC. La nivelación se realiza através de una osteotomía semicircular proximal de latibia realizada con una sierra especial llamada birra-dial. Se rota luego el cabo proximal en dirección ventraly posterior (Figuras 12 A y B), para finalmente estabi-lizar la fractura con una placa en P o en T. La magnitudde la rotación se calcula a partir del valor del AMPutilizando tablas de referencia normalizadas. Aunquees posible realizar la TPLO en perros de cualquiertamaño, su principal indicación es para mayores de30kg. Dado que la consolidación ósea se alcanzaalrededor de las 8 semanas, sus ventajas son: la rápidautilización de la extremidad, el corto postoperatoriocon buena funcionalidad y la lenta progresión de laartrosis. Sus desventajas radican en la necesidad deinstrumental especial, la complejidad de la técnica y lamayor incidencia de complicaciones durante el apren-dizaje en relación a las técnicas tradicionales.

El avance de la tuberosidad tibial (ATT) fue propuesto(19) a partir de una técnica de Medicina Humana (20).Se realiza una osteotomía medial de la tuberosidadtibial, por delante del menisco medial hasta el puntomás distal de la cresta tibial. La tuberosidad de la tibia

dinámica. Para lograr un AMT de 5°, la cuña debe tenerun ángulo igual al AMT (18) (Figura 11). En la actuali-dad está indicado en pacientes con un AMT muymarcado, en combinación con la técnica de la TPLO.Su principal ventaja es que puede realizarse con instru-mental ortopédico general y puede corregir defectos

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Figura 11.

Cirugía OTC:A: Mediciones del AMT preoperatorio. La cuña extraída debeser igual a esta medición. B: Se observa cómo se nivela la meseta tibial una vez reducidala osteotomía en cuña.

A B

Radiografías pre y postoperatorias de una TPLO estabilizada con una placa en T inclinada. En la preoperatoria (A), se observan lasmedidas aproximadas del AMT (28°) y el cálculo para determinar la rotación en función del tamaño de la hoja que vaya a utilizarse. Enla postoperatoria (B) se observa la nueva medición aproximada del AMT (10°).

Figura 12.


Figura 15.

Cirugía ATT:En la radiografía se observa la reducción de los cabos tibialesprincipales con una placa y el alambre que ayuda a evitar eldesprendimiento de la cresta tibial durante el postoperatorio.

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Figura 14.

Cirugía TOT:A. Puntos donde se realizan la osteotomía tibial en cuña y la osteo-tomía de la cresta tibial. B. Al reducir los bordes de la osteotomía en cuña tiende a nivelarsela meseta tibial y a desplazarse hacia adelante la tuberosidad de latibia.

se lleva hacia delante hasta un sitio en donde el tendónrotuliano esté a 90° respecto a la meseta tibial y se man-tiene en esa posición con un dispositivo llamado caja yuna placa especialmente diseñados para la técnica.Existen diferentes tamaños de cajas y placas según elgrado de desplazamiento requerido y tamaño del pacien-te. Se coloca hueso esponjoso en el defecto y la consoli-dación total se logra a las 12 semanas (Figura 13). Suindicación principal es en la RLCA en individuos conun AMT inferior a 30° y en pacientes con RLCA y luxaciónrotuliana que requieran transplante de la cresta tibial.Se ha realizado en animales de cualquier tamaño, de 5a 92 kg de peso (21), y no está indicada en perros condeformaciones angulares y con torsión de la tibiaproximal.

Las ventajas de esta técnica sobre la TPLO radican enque es menos invasiva, conlleva un menor tiempo decirugía y es posible corregir una luxación rotuliana simul-tánea. Las desventajas son la necesidad de instrumentale implantes (titanio) muy costosos, la alta incidenciade complicaciones durante la fase de aprendizaje, elalto índice de lesiones tardías del menisco y la posibi-lidad de producir una luxación rotuliana. De todasformas los trabajos clínicos publicados indican un altoporcentaje de buenos y muy buenos resultados finales(21, 22).

La triple osteotomía tibial (TOT) es la técnica más nuevaen la que se combinan la OTC y el ATT (23). El objetivo


Figura 13.

Imagen radiográfica 6 semanas después de realizada una ATT.La “caja” ha sido fijada con 2 tornillos y mantiene la separaciónentre la cresta y el cuerpo tibial. Una placa especial fija tambiénla cresta tibial al hueso. La fractura entre la cresta y el cuerpotibial muestra una avanzada consolidación ósea.


de la cirugía es lograr la eliminación del DAT modifi-cando lo menos posible la geometría de la articulación.Intenta utilizar las ventajas de ambas técnicas redu-ciendo al mínimo sus desventajas.

Se realiza una osteotomía parcial de la tuberosidadtibial similar a la que se realiza en una ATT. Después,en el centro y con base en la misma se extrae una cuñatibial igual a 2/3 del ángulo formado entre el tendónrotuliano y la meseta tibial, que llega hasta la corticalposterior sin involucrarla. Cerrando el defecto de lacuña, se modifica el AMT y se avanza la tuberosidadtibial. Se coloca una placa en T para la estabilizaciónsin fijar la tuberosidad de la tibia, a menos que ésta sefracture durante la osteotomía, para lo cual se utilizauna banda de tensión (Figuras 14 y 15).

En un trabajo publicado los resultados finales fueronmuy buenos (23). Las complicaciones representaron

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BIBLIOGRAFÍA

un 36% de las cuales el 23% eran fracturas de la tubero-sidad tibial durante la cirugía. El resto se repartieronentre infecciones, lesión de los meniscos y fracturas dela tuberosidad tibial postoperatorias.

Si bien las primeras cirugías fueron realizadas sininstrumental específico, actualmente se han desarrolladoinstrumentos que mejoran la agudeza de la técnica ydisminuyen las complicaciones. Todavía no existenpublicaciones de evaluaciones objetivas.

Conclusión Aunque las técnicas recientes, que modifican la bio-mecánica de la rodilla han revolucionado la correcciónde la RLCA en perros de razas grandes o gigantes, re-emplazando a las técnicas extracapsulares tradicio-nales, el desarrollo de variantes más seguras y efectivaspuede dar lugar al retorno de estas últimas, ya quetienen la gran ventaja de su simplicidad y economía.


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Técnica

Paciente. La sedación suele ser suficiente, aunque para aspirar las articulaciones de la cadera , o del hombro, o si hay dolor en laarticulación, debe valorarse una sedación profunda o anestesia general.

Equipo. Se necesita un portaobjetos para el microscopio, un tubo con EDTA, un tubo estéril o un medio de cultivo bacteriológico,jeringas de 2 ml y 5 ml y algunas agujas. El tamaño y el calibre de las agujas dependerá del tamaño de la articulación y del grosordel tejido blando que deba atravesarse para acceder a la articulación. En la mayoría de los casos son adecuadas agujas de calibre21-23 G y longitud 5/8-11/2". En los perros muy grandes puede ser necesaria una aguja espinal de mayor longitud para las arti-culaciones de la cadera y el hombro.

Preparación. Es imprescindible una asepsia estricta; la zona se prepara de la manera habitual. No se necesitan paños quirúrgicos,pero deberán utilizarse guantes estériles para la palpación de las zonas anatómicas de una manera estéril.

Abordaje. Se utilizan regiones óseas específicas para abordar cada articulación. En este artículo se describen los abordajes mássencillos y frecuentes, aunque existen alternativas. La aguja debe insertarse siempre con suavidad y debe redirigirse con cuidadosi se encuentra con hueso, para reducir al mínimo el traumatismo del cartílago articular. La flexión de algunas articulaciones per-mitirá la apertura de los espacios articulares; nótese que los osteofitos pueden limitar el acceso a las articulaciones con artrosis.Las articulaciones más sencillas para obtener muestras son el carpo y la rodilla; la más difícil, es el tarso.

Carpo: flexionar el carpo para abrir la articulación ypalpar la articulación antebraquiocarpiana (la mayory más proximal); palpar la vena cefálica accesoriaque discurre centralmente en la superficie dorsal dela articulación y evitarla. Utilizar una aguja de 5/8"y de calibre 23 G y una jeringa de 2 ml. Insertar laaguja en cualquiera de los lados de la superficie dor-sal y dirigirse ligeramente hacia abajo.

Rodilla: con el paciente en decúbito lateral y la articu-lación ligeramente flexionada, aplicar presión digitalmedial al ligamento rotuliano recto (LRR) para disten-der lateralmente la cápsula articular. Utilizar una agujade 5/8" y de calibre 21 G y una jeringa de 2 ml. Insertarla aguja en la superficie superior en el punto medio dela articulación, e inmediatamente lateral al ligamentorotuliano recto. Dirigirse hacia la muesca intracondíleaa través de la almohadilla de grasa si no se obtienenada de líquido, profundizar con suavidad la agujahacia el interior de la articulación.

Hombro: con el paciente en decúbito lateral aplicar tracción distal a la extremidadpara abrir el espacio articular, luego palpar el acromion. Utilizar una aguja de 11/2" ycalibre 21 G y una jeringa de 2 ó 5 ml. Insertar la aguja unos pocos milímetros distal-mente y cranealmente dirigir la aguja hacia medial y ligeramente caudal/distal. Si estono es satisfactorio, la aguja podrá insertarse en dirección craneal, justo medial a la puntadistal de la tuberosidad escapular, dirigiéndose en dirección caudal y ligeramente dorsal.

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Aspirados articularesSandra Corr, BVMS, CertSAS, Dipl. ECVS, FHEA, PhD, MRCVS

Universidad de Sutton Bonington, Nottingham, Reino Unido

GUÍA PARA RECORTAR Y GUARDAR

La aspiración de líquido articular es una técnica sencilla y de gran utilidad en el procedimiento diagnóstico de la enfermedadarticular. El acceso a las articulaciones se consigue a través de la palpación de regiones anatómicas específicas mediante una técnicaaséptica para evitar la contaminación de la articulación.


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Análisis del líquido sinovial

• Si sólo se obtiene un pequeño volumen de líquido hacer un frotis.

• Todo el líquido que sobre debe dividirse entre el tubo con EDTA (para citología) y un tubo estéril o un medio de cultivo sanguí-neo (para cultivo bacteriológico aerobio y anaerobio , y antibiograma).

• Antes de enviar el líquido al laboratorio pueden realizarse dos pruebas sencillas que, entre las dos, sugieren firmemente lapresencia o la ausencia de enfermedad.

- Examen macroscópico: en las articulaciones caninas normales cabe aspirar 0,1-1 ml de líquido viscoso de color amarillo pálidoo incoloro. El líquido de las articulaciones degeneradas será similar, pero en las articulaciones inflamadas se obtendrá mayorvolumen de un líquido turbio y menos viscoso. La turbidez es causada por el aumento del número de células, lo cual es indica-tivo de enfermedad.

- Frotis: dejar secar al aire un frotis y realizar una tinción Gram simple para comprobar si hay bacilos o cocos, indicativos deinfección. También puede realizarse una evaluación del número de células: el líquido sinovial normal contiene pocas células,normalmente de 1 a 3 células nucleadas por campo a un aumento de 400x, que en su mayoría son linfocitos y células mononu-cleares. Los neutrófilos generalmente representan < 6-12% del recuento celular y un mayor número es indicativo de artropatía.En la artritis inmunomediada los neutrófilos pueden ser normales mientras que serán tóxicos (degranulación y picnosis) ± bac-terias en la artritis séptica.

Cadera: con el paciente en decúbito lateral mantenerla extremidad en un ángulo de 90° con la columna,ligeramente abducida y externamente rotada desdela rodilla. Utilizar una aguja de 11/2" y calibre 21 Gy una jeringa de 2 ó 5 ml. Insertar la aguja inmedia-tamente craneal a la superficie más dorsal del trocántermayor y dirigir en dirección medial y ligeramente ven-tral.

Codo: con el paciente en decúbito lateral flexionar elcodo en un ángulo de 45° y palpar la superficie cau-doventral del cóndilo lateral del húmero. Con unaaguja de 1" y calibre 23 G y una jeringa de 2 ó 5 mlinsertarla medial a este último, entre la prominenciay el tendón del tríceps. Hacer avanzar la aguja enuna dirección ligeramente medial a lo largo de la super-ficie lateral del olécranon, hacia el agujero supratro-clear del húmero.

Tarso: con el paciente en decúbito lateral flexionarel tarso en un ángulo de 45° e insertar la aguja entrela tibia distal y el peroné. Utilizar una aguja de 1" ycalibre 23 G y una jeringa de 2 ml. Seguir el calcáneodistalmente, haciendo avanzar la aguja en unadirección ligeramente dorsomedial.

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