ecv en un aÑo

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ORIGINAL

Introduccin

La enfermedad cerebrovascular aguda es un crecien-te problema de salud en pases que viven la transi-cin epidemiolgica, de tal manera que para el ao 2005, el 85% de las muertes atribuidas a infartos ce-rebrales alrededor del mundo ocurri en pases en vas de desarrollo [1]. En Mxico, la escasa informa-cin publicada sobre la enfermedad cerebrovascular deriva principalmente de series hospitalarias de unos pocos centros acadmicos de tercer nivel, en-focndose hacia algunos aspectos particulares [2-5]. Con el fin de aumentar el conocimiento sobre el cui-dado mdico del ictus isqumico en esta economa emergente, la Asociacin Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral (AMEVASC) cre el registro PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral). El objetivo principal de este esfuerzo na-

cional fue el de conocer la prctica clnica actual en cuanto al diagnstico, tratamiento y prevencin se-cundaria del ictus isqumico, as como el de analizar su pronstico a un ao de seguimiento clnico. El presente informe se enfoca en pacientes con un pri-mer infarto cerebral agudo, con el objetivo de des-cribir la frecuencia relativa de los factores de riesgo vascular, los subtipos clnicos y etiolgicos del ictus, el uso de procedimientos de diagnstico y estrate-gias de tratamiento agudo, la prevencin secundaria al alta hospitalaria y el desenlace clnico en los pri-meros 12 meses posteriores al ictus.

Pacientes y mtodos

El estudio PREMIER es un registro prospectivo, hospitalario y multicntrico sobre pacientes conse-

Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicntrico PREMIER

Carlos Cant-Brito, Jos L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina Len-Jimnez, Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno, Fernando Barinagarrementera, y los investigadores del estudio PREMIER

Introduccin. Se carece de informacin sobre el cuidado agudo y pronstico de mexicanos con infarto cerebral. El objetivo de este informe es proveer los resultados de un sistema multicntrico de vigilancia hospitalaria en ictus isqumico agudo.

Pacientes y mtodos. En el estudio PREMIER se incluyeron 1.376 pacientes de 59 hospitales entre enero de 2005 y junio de 2006. De stos, se analizaron 1.040 (52% mujeres; edad promedio: 67,5 aos) con un primer infarto cerebral. Cinco visitas se completaron durante un ao de seguimiento.

Resultados. Los principales factores de riesgo fueron hipertensin (64%), obesidad (51%) y diabetes (35%). Un 19% de los pacientes se present con un sndrome de circulacin anterior total, un 38% de circulacin anterior parcial, un 26% la-cunar y un 17% de circulacin posterior. En el 8%, el mecanismo del ictus fue aterotrombosis de grandes arterias, el 18% fue cardioemblico, el 20% lacunar, el 6% miscelneo y el 42% indeterminado. Aunque un 17% de los pacientes lleg en menos de tres horas de ocurrido el ictus, slo al 0,5% se le realiz tromblisis intravenosa. Se practic endarterectoma o colocacin de endoprtesis arterial en el 1%. La mortalidad a 30 das fue del 15%. Al ao de seguimiento, un 47% tuvo una puntuacin en la escala de Rankin modificada de 0-2 puntos (independiente), un 23% tuvo 2-5 puntos (dependiente) y un 29% falleci. La tasa anual de recurrencia fue del 8%.

Conclusin. En Mxico, una proporcin significativa de pacientes llega a tiempo para tromblisis, pero muy pocos la reci-ben. Existe un bajo uso de recursos de diagnstico para asignar la etiologa del infarto cerebral. La tasa de fatalidad a 30 das se duplica un ao despus del ictus.

Palabras clave. Calidad de la atencin. Cuidado agudo. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo. Ictus. Infarto cere-bral. Pronstico. Riesgo cardiovascular. TOAST.

Departamento de Neurologa; Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricin Salvador Zubirn; Ciudad de Mxico (C. Cant-Brito). Departamento de Neurologa (J.L. Ruiz-Sandoval); Departamento de Medicina Interna (E. Chiquete); Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde; Guadalajara. Departamento de Neurologa; Facultad de Medicina; Universidad Autnoma de Guadalajara; Zapopan (L.M. Murillo-Bonilla). Departamento de Neurologa; Hospital Valentn Gmez Faras; Zapopan (C. Len- Jimnez). Clnica de Enfermedad Cerebrovascular; Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga; Ciudad de Mxico (A. Arauz). Departamento de Neurologa; Hospital General de Culiacn; Culiacn (J. Villarreal-Careaga). Servicio de Neurologa; Hospital Universitario de Monterrey; Monterrey (R. Rangel-Guerra). Investigacin Clnica y Capitalizacin de Datos; Sanofi-Aventis; Ciudad de Mxico (A. Ramos-Moreno). Departamento de Neurologa; Hospital ngeles de Quertaro; Quertaro, Mxico (F. Barinaga-rre mentera).

Correspondencia: Dr. Carlos Cant Brito. Departamento de Neurologa. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga, 15. Col. Seccin XVI. CP 14439. Tlalpan, Ciudad de Mxico, Mxico.

E-mail: [email protected]

Declaracin de intereses: El estudio PREMIER recibi apoyo econmico irrestricto desde su concepcin hasta su ejecucin y publicacin por parte de Sanofi-Aventis. La compaa farmacutica particip en el diseo del estudio, pero no tuvo papel alguno en la seleccin y seguimiento de pacientes, anlisis de los datos, ni en la

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C. Cant-Brito, et al

cutivos con ictus isqumico agudo (infarto cerebral y ataque isqumico transitorio) en Mxico. Fueron invitados a participar todos los miembros de AME-VASC que trabajan en hospitales de segundo y ter-cer nivel de diferentes regiones de Mxico. El regis-tro incluy a 77 mdicos (el 91% neurlogos y el 9% internistas instruidos en enfermedad cerebrovascu-lar) de 59 centros urbanos: 39 hospitales pblicos y 20 privados. Los hospitales pblicos incluyeron 32 centros de segundo nivel y siete de tercer nivel, los cuales cubren de 0,5 a 10 millones de habitantes cada uno, por lo que son los principales proveedo-res de salud para pacientes con ictus en sus regio-nes. Los neurlogos del estudio PREMIER repre-sentan el 15% del total de neurlogos mexicanos certificados. Los centros participantes conforman el 10% de los hospitales pblicos y el 15% de los pri-vados en Mxico. Para el reclutamiento, se fij un nmero de 15 pacientes como mnimo y 25 como mximo por investigador, con el fin de asegurar la integridad y descripcin exacta de los eventos de seguimiento. El perodo de reclutamiento en cada centro tuvo una duracin de entre tres y cuatro me-ses. Once centros originalmente invitados fueron excluidos como sitios participantes. En consecuen-cia, se invit a nuevos centros y se llev a cabo ca-pacitacin adicional.

Caractersticas de la inclusin de pacientes

Se incluyeron pacientes consecutivos 18 aos de edad, con infarto cerebral confirmado por neuro-imagen mediante tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica craneal y que reci-bieron atencin mdica (hospitalaria o ambulato-ria) en un plazo mximo de siete das desde el inicio del ictus. Se inici un reclutamiento piloto en siete centros acadmicos de tercer nivel para verificar la viabilidad de la base de datos computarizada y lue-go se extendi a los hospitales de la comunidad p-blica y privada. Basndose en la experiencia piloto, se aplicaron revisiones, modificaciones y mejoras. La informacin fue recabada mediante un cuestio-nario estandarizado y estructurado incluido en un manual de procedimientos. En este manual, las de-finiciones de las variables del estudio se describie-ron claramente para asegurar la consistencia en la interpretacin de la informacin. Antes de la ins-cripcin de los centros participantes se organiz un taller de tres das con el fin de revisar las guas clni-cas internacionales para infarto cerebral, realizar ejercicios sobre la asignacin de los subtipos de en-fermedad cerebrovascular isqumica clasificacin Trial of ORG 10172 in Acute Stroke (TOAST) y

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) [6] y revisar vdeos de entrenamiento sobre la aplica-cin de la escala de los Institutos Nacionales de Sa-lud (EE. UU.) para la gravedad del ictus isqumico National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la puntuacin de la escala de Rankin modificada para la descripcin del estado neurolgico funcio-nal global. Se registr, adems, informacin sobre datos demogrficos, tiempo transcurrido desde el inicio del ictus al ingreso hospitalario, factores de riesgo vascular, puntuacin NIHSS en el momento del ingreso en el servicio de urgencias, diagnstico intrahospitalario, procedimientos teraputicos, complicaciones mdicas y uso de medidas de pre-vencin secundaria para infarto cerebral. Los pa-cientes fueron evaluados al alta hospitalaria y a los 30 das, as como a los 3, 6, 12 y 18 meses poste-riores al ictus. Las variables de pronstico incluye-ron la escala modificada de Rankin, evaluacin mnima del estado mental (prueba de Folstein), anlisis de laboratorio, estudios de neuroimagen, nuevas hospitalizaciones y recurrencias vascula-res. Las muertes se registraron como relacionadas con el infarto cerebral, otras vasculares (enferme-dad arterial coronaria y enfermedad arterial peri-frica), otras sin relacin con el ictus y de causa desconocida. Las clasificaciones sindrmicas y etiolgicas del infarto cerebral fueron validadas por los miembros del Comit Directivo (los cuatro primeros autores).

Se defini hipertensin, diabetes, tabaquismo pasado o actual, vida sedentaria y abuso de alcohol siguiendo los estndares internacionales vigentes (ao 2005). El tiempo de llegada se registr en in-tervalos predefinidos, con el menor fijado en tres horas, porque se era el tiempo de ventana para tromblisis recomendado para el ao 2005. Las com-plicaciones mdicas ocurridas durante el segui-miento clnico se registraron segn los criterios ejecutados en cada centro, a discrecin del investi-gador. Todos los datos fueron grabados en un expe-diente electrnico en cada sitio y fueron enviados a un centro de manejo de datos (Contract Research Organisation, CRO: Innoval Co.), donde se com-prob que el expediente clnico estuviera completo y que fuera plausible. Los expedientes con falta de datos o con informacin inconsistente fueron remi-tidos al clnico para su aclaracin. La calidad de los datos se asegur por informes peridicos y visitas al sitio clnico por los monitores del CRO (se audit al 10% de los centros participantes, elegidos aleato-riamente). La junta de revisin institucional y el co-mit de tica locales de cada centro participante aprobaron el protocolo de investigacin.

elaboracin de este artculo o su envo para publicacin.

Investigadores del estudio PREMIER:Comit directivo. C. Cant-Brito,

J.L. Ruiz-Sandoval, L. Murillo-Bonilla, J.A. Arauz-Gngora, J. Villarreal-

Careaga, F. Barinagarrementera, R. Rangel-Guerra, E. Chiquete.

Investigadores participantes. Ciudad de Mxico: C. Cant-Brito,

J.C. Muiz (Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador

Zubirn); A. Arauz-Gngora, M. Lpez-Gmez (Instituto Nacional

de Neurologa y Neurociruga); J.A. Fernndez-Vera (Hospital

General Jurez); M. Lpez-Ruiz, R. Vzquez-Alfaro, S.I. de la Vega,

M. Ochoa-Solrzano (Hospital General de Mxico); M. Baos, A. Lpez-Maldonado (Hospital

General Balbuena); G. Albert-Meza, F.J. Mena-Barranco, S. Crdova,

J.M. Plascencia-Fuentes (Hospital Privado Espaol); L.E. Amaya-Snchez

(Hospital ngeles); G. Llamosa- Velzquez, J. vila-Ramrez,

J. Nader-Kawachi (Hospital Mdica Sur); A. Mimenza-Alvarado

(Hospital Lpez Mateos ISSSTE); G. Rocha (Hospital Primero de

Octubre, ISSSTE); C. Rivera (IMSS Siglo XXI); J.V. Esquivel-Arroyo

(Hospital Militar). Guadalajara, Jalisco: J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete (Hospital Civil de Guadalajara Fray

Antonio Alcalde); M.H. Duarte- Vega, J. Aguilar-Arreola (Nuevo

Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca); H. Gonzlez-Usigli

(Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS). Zapopan, Jalisco: C. Len-Jimnez (Hospital Regional

Valentn Gmez Faras, ISSSTE); L. Murillo-Bonilla, C. Montalvo-Coln

(Hospital ngeles del Carmen). Monterrey, Nuevo Len: J.M.

Escamilla-Garza (Hospital Universitario); F.G. Flores-Ramrez (ISSSTE); L. Espinosa-Sierra (Hospital Privado San Jos); V. Garca-Talavera (IMSS); R. Rangel-Guerra (Hospital

Privado Mugersa). Acapulco, Guerrero: E. Garca-Cuevas, (ISSSTE). Mazatln, Sinaloa: A. Romn-Messina

(Hospital Privado del Mar). Aguascalientes, Aguascalientes:

S. Morales (Hospital General). Morelia, Michoacn: R. Leal-Cant, G. Cardoso-Cano (Hospital General);

M. Garca-Villa (Hospital Privado Starmedica). Tuxtla Gutirrez,

Chiapas: F.O. Gonzlez-Pola (Hospital Privador Tuxtla). Toluca, Estado de Mxico: J.A. Trueba-Reyes (Hospital Privado Toluca); C. Espinoza-Casillas

(Hospital ISSSTE); O. Gonzlez- Vargas (Hospital General del Estado de Mxico); E. Sosa-Salgado (Hospital Privado Metepec). Metepec, Estado de Mxico: M.A. Martnez-Contreras

(Hospital Privado Metepec). Villahermosa, Tabasco: J.L. Sosa-

Hernndez (Hospital General). Len, Guanajuato: C.E. Vzquez-Daz,

M.L. Villalpando-Gueich (Hospital


Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Anlisis estadstico

Las variables continuas paramtricas se expresan como medias geomtricas y desviaciones estnda-res, o mnimo y mximo. Las variables continuas no paramtricas se expresan como medianas y ran-go intercuartilar. Las variables categricas se ex-presan como porcentajes. Para comparar las varia-bles cuantitativas distribuidas entre dos grupos se realizaron la prueba t de Student (o ANOVA, con ms de dos variables) y U de Mann-Whitney (o Kruskal-Wallis con ms de dos variables) en distri-bucin paramtrica y no paramtrica, respectiva-mente. Las pruebas de 2 (es decir, 2 de Pearson o prueba exacta de Fisher, segn correspondiera) se usaron para comparar variables nominales en an-lisis bivariados. Para determinar las variables inde-pendientes asociadas al pronstico funcional a un ao del ictus isqumico, se construyeron anlisis

actuariales de sobrevida de Kaplan-Meyer y el mo-delo de regresin de riesgos proporcionales de Cox. Todos los valores de p se calcularon a dos colas y se consideraron significativos cuando p < 0,05. Se us el programa estadstico SPSS v. 17.0 para todos los anlisis.

Resultados

El estudio se condujo de enero de 2005 a junio de 2006, lo que incluy las fases de reclutamiento y se-guimiento clnico. De 1.431 pacientes consecutivos reclutados con ictus isqumico agudo (infarto cere-bral o isquemia cerebral transitoria), 55 pacientes fueron excluidos debido a falta de informacin. De los 1.376 pacientes restantes, se excluyeron, ade-ms, para este anlisis, 130 (9,4%) con isquemia ce-rebral transitoria y 206 (15%) con infartos cerebra-

Tabla I. Datos demogrficos y factores de riesgo vascular en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).

Total

Mujeres (n = 543)

p

Hombres (n = 497)

p 55 aosn = 121 (22,3%)

56-75 aosn = 200 (36,8%)

75 aosn = 222 (40,9%)

55 aosn = 115 (23,1%)

56-75 aosn = 236 (47,5%)

75 aosn = 146 (29,4%)

Centro de atencin (%)

No hospitalizados

Hospital privado

Hospital pblico

9,3

17,8

72,9

6,6

19,0

74,4

7,5

19,0

73,5

8,6

18,9

72,5

0,97

13,0

13,9

73,0

11,0

16,5

72,5

9,6

19,5

71,9

0,82

Nivel de educacin (%)

Analfabeto/slo lee o escribe

Escuela elemental

Escuela secundaria o ms

36,3

32,8

30,9

13,2

35,5

51,2

40,5

33,0

26,5

54,5

32,4

13,1

< 0,001

15,7

29,6

54,8

30,1

33,1

36,9

48,6

32,9

18,5

< 0,001

Factores de riesgo (%)

Hipertensin

Diabetes mellitus

Tabaquismo actual

Estilo de vida sedentario

IMC > 27 a

Obesidad abdominal b

Dislipidemia

Consumo de alcohol (> 2 bebidas por da)

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardaca

Fibrilacin auricular

Enfermedad vascular perifrica

AIT previo

63,9

35,0

18,5

73,4

50,8

50,7

20,6

24,6

12,1

8,9

10,4

5,2

10,7

38,0

21,5

13,2

61,2

44,6

62,0

9,1

8,3

5,8

8,3

6,6

2,5

11,6

73,5

46,5

5,5

76,0

56,5

70,0

22,0

5,0

9,5

10,5

13,5

4,0

12,0

77,9

34,2

6,8

80,6

50,0

65,3

20,7

6,8

15,3

13,1

18,9

7,2

10,8

< 0,001

< 0,001

0,03

< 0,001

0,10

0,32

0,009

0,49

0,01

0,38

0,007

0,11

0,92

42,6

24,3

47,0

64,9

53,0

30,4

20,9

48,7

6,1

3,5

1,7

2,6

11,6

69,5

43,6

27,1

71,8

53,0

39,8

28,0

47,5

16,5

6,8

5,1

6,4

12,0

58,9

26,0

21,9

78,2

43,8

26,0

15,8

36,3

13,7

8,9

11,6

6,2

10,8

< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,06

0,17

0,01

0,01

0,06

0,02

0,21

0,003

0,31

0,93

AIT: ataque isqumico transitorio; IMC: ndice de masa corporal. a Punto de corte para definir obesidad en mexicanos; b Permetro de cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre.

Privado ngeles). Veracruz, Veracruz: H. Colorado-Ochoa (ISSSTE). Xalapa, Veracruz: J.L. Martnez- Cabaas (IMSS). Colima, Colima: R. Milln-Guerrero (IMSS). Zacatecas, Zacatecas: M.R. Milln- Cepeda (ISSSTE). Puebla, Puebla: C. Loy-Gerala (Hospital General); M.R. Mrquez-Estudillo (ISSSTE). Culiacn, Sinaloa: J. Villarreal- Careaga, F. Guzmn (Hospital General); J. Cuevas-Zevada (IMSS). Campeche, Campeche: G. Tavera- Guittings (ISSSTE). Pachuca, Hidalgo: J. Huebe-Rafool (Hospital General). Mrida, Yucatn: R.J. Rodrguez-Ku (Centro Mdico de las Amricas). Quretaro, Quertaro: F. Barina- garrementera (Hospital ngeles); G. Posada-Ugalde (ISSSTE). Los Mochis, Sinaloa: P.R. Lpez-Flix (Hospital General). Oaxaca, Oaxaca: J. Monroy-Guerrero (ISSSTE). La Paz, Baja California Sur: B. Villafaa- Lpez (IMSS). Tijuana, Baja California: M.G. Luzero-Maduea, R. Guerra-Moya (IMSS); H. Navarrete-



les recurrentes. As, se analizaron para el presente informe 1.040 casos con un primer infarto cerebral: 543 (52,2%) mujeres y 497 (47,8%) hombres, con una edad promedio de 67,5 15,9 aos. Un total de 943 (90,7%) pacientes fueron hospitalizados, ya fue-ra en una institucin pblica (n = 758: 72,3%) o pri-vada (n = 85; 17,8%). Slo 97 (9,3%) pacientes re-cibieron atencin mdica ambulatoria. La tabla I muestra las caractersticas clnicas y demogrficas generales de la cohorte, por gnero y edad. La pro-porcin de mujeres fue ms alta que la de los hom-bres en el grupo de ms edad (el 40,9% frente al 29,4%, respectivamente; p < 0,001). Los factores de riesgo vasculares ms importantes fueron hiperten-sin, obesidad y diabetes. Entre los ms aosos, la hipertensin fue ms comn en mujeres que en hombres. La obesidad fue altamente prevalente en la cohorte total (> 50%), particularmente en muje-res. El tabaquismo actual (el 30,2% frente al 7,7%, respectivamente; p < 0,001) y el abuso del consumo de alcohol (el 44,5% frente al 6,4%; p < 0,001) ocu-rrieron ms en hombres que en mujeres, especial-

mente en el grupo ms joven. Por el contrario, la in-suficiencia cardaca congestiva (el 11% frente al 6,6%, respectivamente; p = 0,01) y la fibrilacin auricular (el 14,2% frente al 6,2%; p < 0,001) fueron significa-tivamente ms comunes en mujeres.

De los 943 pacientes que fueron hospitalizados, 163 (17,3%) llegaron en menos de tres horas desde el inicio del ictus y 165 (17,5%) dentro de las 3-6 horas. En el momento del ingreso hospitalario, la escala NIHSS se determin en 926 pacientes: 343 (37%) tuvieron una NIHSS < 8 puntos, 360 (38,9%) de 9-18 puntos y 223 (24,1%) > 18 puntos. La tabla II describe el uso de recursos de diagnstico en el cuidado agudo de los pacientes. Se present un muy bajo uso de recursos de diagnstico para esta-blecer los mecanismos del ictus. El perfil lipdico se obtuvo en el 57% de los pacientes en la primera vi-sita, mientras que la ecograf a de cartidas se prac-tic slo en el 20% y el ecocardiograma en el 15% de los pacientes. La estancia hospitalaria media fue de siete das, siendo ms alta en mujeres que en hombres (> 10 das en el 32% frente al 25,9%, res-

Tabla II. Procedimientos de diagnstico y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).

Total

Mujeres (n = 543)

p

Hombres (n = 497)

p 55 aosn = 121 (22,3%)

56-75 aosn = 200 (36,8%)

75 aosn = 222 (40,9%)

55 aosn = 115 (23,1%)

56-75 aosn = 236 (47,5%)

75 aosn = 146 (29,4%)

Procedimientos de diagnstico (%)

TAC

Resonancia magntica

Ultrasonido de cartidas

Ecocardiograma

Ultrasonido Doppler transcraneal

Angiografa cerebral a

Electrocardiograma

Examen de lpidos sricos

78,2

23,6

19,9

14,7

2,4

8,8

32,0

56,6

76,0

42,1

10,7

18,2

3,3

18,2

17,4

58,7

76,5

18,5

19,5

14,0

2,5

3,5

35,0

51,0

80,2

18,0

22,5

15,8

1,4

6,3

38,7

55,9

0,56

< 0,001

0,02

0,60

0,47

< 0,001

< 0,001

0,36

73,0

34,8

9,6

13,9

0,9

9,6

20,9

59,1

77,5

23,3

26,3

13,1

3,4

8,5

31,8

60,2

84,2

11,1

21,9

14,4

2,7

11,6

39,0

56,2

0,08

0,001

0,001

0,93

0,37

0,59

0,007

0,73

Complicaciones intrahospitalarias (%)

Hipertensin grave b

Epilepsia

Neumona

Infeccin de vas urinarias

Enfermedad cardaca c

Otras d

34,5

6,3

7,1

16,8

13,1

11,3

23,1

23,1

0,8

10,7

6,6

11,6

5,0

18,2

29,0

7,0

7,5

11,0

13,5

11,0

21,5

48,6

6,3

5,0

26,1

19,4

21,2

35,6

< 0,001

0,04

0,13

< 0,001

0,10

< 0,001

< 0,001

27,8

8,7

7,8

12,2

7,0

2,6

11,3

29,7

9,3

5,1

13,1

9,7

7,6

17,8

43,2

3,4

9,6

28,8

14,4

15,1

28,1

0,009

0,08

0,23

< 0,001

0,13

0,001

0,002

Duracin de la estancia hospitalaria

Mediana (rango intercuartlico)

> 10 das (%)

7 (4-11)

29,1

8 (5-13)

35,4

7 (4-12)

28,3

8 (5-12)

33,5

0,36

0,37

7 (5-11)

28,0

7 (4-11)

25,8

7 (5-10)

24,2

0.85

0,81

TAC: tomografa computarizada. a Angio-RM, angio-TAC, o angiografa por sustraccin digital; b Presin arterial sistlica 190 mmHg en el momento de la admisin hospitalaria; c Arritmias, insuficiencia cardaca, sndromes coronarios agudos; d Incluyendo sangrado gastrointestinal agudo, sepsis, insuficiencia renal aguda y alteraciones metablicas.

Baez, C.M. Ruiz-Macas (Hospital Privado); E. Palacios-Neri (ISSSTE).

San Luis Potos, San Luis Potos: J. Rodrguez-Rodrguez, I. Rodrguez- Leyva (Hospital General). Chihuahua,

Chihuahua: J.J. Lpez-Prieto, Ojeda-Chavarra (Hospital Privado CIMA). C. Cuauhtmoc, Chihuahua: J. Arellano-Snchez (Hospital Privado). Matamoros, Tamaulipas: A. Aguirre- lvarez (Hospital Privado). Saltillo,

Coahuila: A. Crdenas-Ateneo (IMSS).

Aceptado tras revisin externa: 15.09.10.

Cmo citar este artculo:Cant-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM, Chiquete E, Len-Jimnez C, Arauz A, et al.

Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con

un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicntrico PREMIER.

Rev Neurol 2010; 51: 641-9.

2010 Revista de Neurologa

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pectivamente; p = 0,03), pero sin diferencias segn los grupos de edad. Las complicaciones mdicas durante la hospitalizacin fueron frecuentes (34,5%) y los pacientes que las presentaron ms comn-mente tuvieron una estancia hospitalaria superior a 10 das (el 56,2% frente al 29,8%, respectivamente; p < 0,001).

De acuerdo con la clasificacin sindrmica OCSP, un 18,8% de los pacientes se present clnicamente con un sndrome de isquemia de circulacin ante-rior total, un 38,3% con un sndrome de circulacin anterior parcial, un 26,3% con sndrome lacunar y un 16,6% con un sndrome de isquemia de circula-cin posterior (Tabla III). Los mecanismos del ictus, segn la clasificacin TOAST, se registraron como sigue: un 8,1%, aterotrombosis de grandes vasos; un

18,1%, cardioemblicos; un 20,5%, lacunares; un 5,9%, de causas miscelneas; un 5%, de mecanismos mixtos; y un 42,5%, mecanismos no determinados (Tabla III). El cardioembolismo fue particularmente comn en la mujer aosa (62%), se asoci a una ma-yor gravedad clnica segn la escala NIHSS (en el 32% ocurri una puntuacin > 18) y con un peor pronstico a 30 das (puntuacin de 4-5 en la escala modificada de Rankin: 29%; puntuacin de 6: 23%). El ictus de causa indeterminada tambin se asoci a un pobre pronstico a 30 das (puntuacin > 4 en la escala de Rankin modificada: 58%). Como puede deducirse, el ictus lacunar se asoci con un mejor pronstico funcional, en comparacin con los otros mecanismos (puntuacin 3 en la escala de Rankin modificada: 91%). Entre los casos de cardioembolis-

Tabla III. Caractersticas demogrficas, gravedad del ictus y pronstico a corto plazo por subtipos, en un primer infarto cerebral.

Subtipos etiolgicos(clasificacin TOAST)

Subtipos sindrmicos(clasificacin OSCP)

AGAn = 84 (8,1%)

Lacunarn = 213 (20,5%)

CEn = 188 (18,1%)

Mixton = 52 (5,0%)

Otron = 61 (5,9%)

NDn = 442(42,5%)

TACIn = 196(18,8%)

PACIn = 398(38,3%)

LACIn = 273(26,3%)

POCIn = 173(16,6%)

Gnero (%)

Femenino

Masculino

46,4

53,6

44,4

55,6

61,7

38,3

57,7

42,3

62,3

37,7

50,9

49,1

57,5

42,5

57,5

42,5

48,0

52,0

50,9

49,1

Edad, mediana

(RIC), aos

74

(64-78)

69

(58-75)

74

(59-82)

76

(68-85)

48

(34-64)

70

(56-79)

74

(60-83)

71

(56-80)

69

(57-76)

68

(53-74)

Puntuacin NIHSS (%) a

8

9-18

> 18

n = 84

51,2

34,5

14,3

n = 207

70,5

27,5

1,9

n = 184

32,6

35,9

31,5

n = 51

43,1

35,3

21,6

n = 57

42,1

40,4

17,5

n = 439

29,4

41,5

29,2

1

25,5

73,5

42,3

47,2

10,6

59,6

34,8

5,6

57,7

28,6

13,7

Clasificacin OCSP (%)

TACI

PACI

LACI

POCI

16,7

35,7

17,9

29,8

0,0

11,3

83,1

5,6

30,3

58,5

0,0

11,2

3,8

34,6

44,2

17,3

16,4

42,6

13,1

27,9

25,6

43,0

20,1

20,1

Pronstico a 30 das (%)

Escala de Rankin modificada: 0-1



Fallecimiento

25,0

35,7

29,8

9,5

35,2

55,9

6,1

2,8

19,7

27,7

29,3

23,4

23,1

32,7

36,5

7,7

36,1

26,2

26,2

11,5

18,6

24,2

37,8

19,5

0,5

5,1

45,9

48,5

27,6

34,4

29,4

8,5

31,1

50,2

16,8

1,8

30,6

32,9

24,3

12,1

AGA: aterotrombosis de grandes arterias; CE: cardioembolismo; LACI: infartos lacunares en circulacin anterior; ND: no determinado; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; OCSP, Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infartos de la circulacin anterior parcial; POCI: infartos de la circulacin posterior; RIC: rango intercuartlico; TACI: infartos de la circulacin anterior total; TOAST: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke. a Los datos de 23 pacientes se perdieron.



mo, un 30% correspondi a un sndrome clnico de circulacin anterior total y un 58% a un sndrome de circulacin anterior parcial (Tabla III).

De los 1.040 pacientes, 27 (2,6%) recibieron trom-blisis intravenosa (n = 5; 0,5%) o intraarterial (n = 22; 2,1%) (Tabla IV). Ms an, la tromblisis se practi-c slo en el 6,8% de los 231 pacientes que llegaron al hospital en < 3 horas de ocurrido el ictus. En el 9% de los casos se prescribi alguna medicacin no recomendada para el manejo agudo del infarto ce-rebral (p. ej., esteroides, hemorreolgicos, oxigena-dores cerebrales y otros frmacos). La endarterec-toma carotdea o la colocacin de endoprtesis (stenting) arterial se practic en < 1% de los casos.

La mediana del seguimiento clnico fue de 358,5 das (media: 244,9 159,6 das; rango: 0-527 das). Un total de 219 (21%) pacientes se perdi al segui-miento clnico. La tasa de fatalidad intrahospitalaria fue del 13,5%. El estado funcional a largo plazo se describe en la figura 1, donde se puede observar un efecto embudo durante el seguimiento, de tal for-ma que, al cabo de 12 meses, cerca de un tercio de los pacientes tuvo una puntuacin de 0-1 en la esca-la de Rankin modificada, otro tercio tuvo una pun-tuacin de 2-5 y otro tercio falleci. En la figura 2 se describe el anlisis de actuacin de Kaplan-Meier so-bre mortalidad con estimaciones a 12 meses de se-guimiento clnico. La sobrevida fue menor entre los ms aosos, los que puntuaron mayor en la escala NIHSS en el momento del ingreso hospitalario y en-tre pacientes con peor estado funcional a 30 das del ictus. En cambio, la sobrevida a un ao no se modi-fic por el gnero o los subtipos de ictus (analizados de forma global, segn la clasificacin TOAST).

Discusin

En las ltimas cuatro dcadas, la incidencia del ic-tus ha disminuido en pases desarrollados, mientras que casi se duplica en pases en vas de desarrollo [1,7]. En Mxico, la enfermedad cerebrovascular ha pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general en el ao 2000, con poco ms de 25.000 muertes, a ser en el ao 2008 la tercera causa de mortalidad, con ms de 30.000 fallecimientos [8]. En el presente estudio encontramos que factores de riesgo vascu-lar ampliamente modificables son responsables de la mayor parte de los casos de ictus en Mxico, con importantes diferencias por edad o gnero. La fre-cuencia de algunos factores de riesgo que se obser-van en mexicanos es similar a la que se notifica en otros pases de Amrica Latina [9,10]. Comparado con registros europeos, en Mxico hay una alta fre-cuencia de diabetes e hipertensin, pero una menor de tabaquismo, enfermedad arterial coronaria y fi-

Figura 1. Desenlace funcional a 30 y 90 das, as como a 6 y 12 meses de seguimiento clnico, segn se evaluara por la escala modificada de Rankin en pacientes con un primer infarto cerebral.

Tabla IV. Intervenciones teraputicas tempranas en pacientes con un primer infarto cerebral.

Intervenciones teraputicas agudas (n = 1.040)

Tromblisis intravenosa

Tromblisis intraarterial

Ventilacin mecnica

Craniectoma

0,5%

2,0%

9,5%

2,1%

Tratamiento antitrombtico intrahospitalario (n = 1.040)

Slo aspirina

Otros antiagregantes plaquetarios

Antiagregantes plaquetarios combinados

Heparina no fraccionada

Heparinas de bajo peso molecular

37,1%

13,5%

35,2%

9,9%

25,0%

Medidas de prevencin secundaria (n = 888)

Slo aspirina

Otros antiagregantes plaquetarios

Antiagregantes plaquetarios combinados

Anticoagulantes oral

Antihipertensivos

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina

Diurticos

Bloqueantes de los canales de calcio

Bloqueantes del receptor de angiotensina II

Estatinas

Endarterectoma carotdea

Endoprtesis (stents) de cartidas

30,9%

17,8%

36,2%

12,7%

71,1%

46,1%

13,4%

26,6%

13,0%

32,9%

0,1%

0,5%



brilacin auricular [9,11,12]. Considerando que la poblacin mexicana est presentando una tenden-cia a una mayor longevidad, se anticipa que aumen-te la frecuencia de enfermedad cardiovascular y ce-rebrovascular en las siguientes dcadas [13,14].

De forma preocupante, en nuestro estudio ob-servamos que aun cuando la quinta parte de los pa-cientes acuden al hospital en tiempo para recibir tromblisis intravenosa, en menos del 1% se les prac-tica, en comparacin con tasas entre el 1,6-17,2% que se comunican en otros pases [15-18]. Se regis-tr una mayor frecuencia de tromblisis intraarte-rial que intravenosa, debido principalmente a que la primera se practica en hospitales acadmicos de tercer nivel con unidades de intervencionismo neu-rolgico, centros que participaron y reclutaron un alto nmero de pacientes. El bajo empleo de trom-blisis podra deberse a los altos costes del activa-dor tisular recombinante del plasmingeno (rtPA), acceso limitado a centros especializados, bajo n-mero de personal especializado en algunos hospita-les o a carencia de unidades de ictus [19].

En este estudio, la mayor parte de los ictus se cla-sific como de causa no determinada, debido al muy limitado uso de recursos de diagnstico, comparado con lo comunicado en otros registros internaciona-les [11,12,20,21]. En consecuencia, slo el 8% de los eventos se clasific como debido a enfermedad de grandes vasos, mientras que el 42% fue de etiologa indeterminada. Hallazgos similares se han observa-do en un registro de una comunidad en Chile, don-de la proporcin de ictus de causa no determinada fue del 38% [22]. La baja frecuencia de ictus debidos a enfermedad de grandes vasos en PREMIER se puede explicar precisamente por este bajo nivel de caracterizacin etiolgica del ictus, ya que, por ejem-plo, a slo el 20% de los pacientes se les practic ecograf a Doppler de cartidas y a menos del 10% ecograf a transcraneal. Ciertamente, cuando se ana-liza el subgrupo de pacientes PREMIER clasificados como indeterminados, encontramos que cerca del 40% tiene dos o ms factores de riesgo vascular, o bien presenta evidencia de aterosclerosis sistmica (p. ej., coronaria o perifrica). Por lo tanto, se puede inferir que la mayor parte de los casos indetermina-dos puede deberse a aterotrombosis de grandes ar-terias. Similar a otros registros, aqu encontramos una mayor proporcin de cardioembolismo en los casos que se presentaron con un sndrome de circu-lacin anterior total y entre los casos con un mal re-sultado clnico funcional [23,24]. Algunas similitu-des se pueden observar entre nuestros datos y los notificados en el estudio argentino ReNaCer [25], especialmente en lo que respecta a la distribucin

de algunos factores de riesgo, uso de tromblisis y frecuencia de complicaciones mdicas.

La tasa de fatalidad aguda que observamos en este estudio es alta y se duplica despus de un ao de ocurrido el ictus. Es preocupante el alto nmero de complicaciones intrahospitalarias no neurolgi-cas que hemos observado, ya que un nmero signi-ficativo de muertes puede atribuirse a este factor potencialmente prevenible. La tasa de mortalidad de los pacientes con un primer infarto cerebral au-menta con el tiempo, y es mayor a la observada en otros registros hospitalarios, como el estudio cana-

Figura 2. Estimaciones de sobrevida de tipo Kaplan-Meier a 12 meses de seguimiento clnico en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040), en funcin del gnero (a), grupo de edad (b), mecanismos del ictus (c), puntuacin de la National Institutes of Health Stroke Scale en el momento del ingreso hospitala-rio (d), clasificacin del Oxfordshire Community Stroke Project del sndrome cerebrovascular (e) y prons-tico funcional a 30 das (f).

a

fe

dc

b



diense SORCan, donde la tasa de fatalidad fue del 7, 13 y 24% a los 7 das, 30 das y 1 ao, respectiva-mente [23].

Observamos deficiencias en la aplicacin de es-trategias de prevencin secundaria de acuerdo con las recomendaciones nacionales e internacionales actuales basadas en la evidencia [26,27]. Aunque cerca del 97% de los pacientes recibi antitrombosis secundaria (por ejemplo, antiagregantes o anticoa-gulantes), a la salida del hospital, la proporcin de pacientes que recibieron estatinas parece baja, en virtud de la frecuencia de dislipidemia y de las evi-dencias actuales sobre su beneficio en la prevencin de aterotrombosis [28-30]. La metodologa aplicada en este registro no permiti discriminar si las defi-ciencias en la prevencin secundaria son atribuidas al paciente o a mal apego del clnico hacia las guas, o a ambos factores. A pesar de estas deficiencias, la tasa de recurrencia cerebrovascular fue del 8%, muy similar a la observada en otros estudios.

La vigilancia nacional del ictus requiere la reco-pilacin sistemtica de informacin clnica para ge-nerar el conocimiento requerido para desarrollar polticas de salud e intervenciones apropiadas. En pases en vas de desarrollo se observan importan-tes disparidades en la atencin de pacientes, princi-palmente cuando el apoyo econmico a estrategias sanitarias se asigna basado simplemente en el lugar que ocupan las enfermedades como causa de muer-te [19]. Urge la activa participacin de sociedades cientficas e instituciones acadmicas para la pro-puesta, direccin y coordinacin de los esfuerzos colectivos entre el estado y la industria para planear adecuadamente las acciones necesarias. La pobla-cin debe ser informada sobre la importancia clni-ca y el impacto social del ictus, factores de riesgo, manifestaciones clnicas, medidas preventivas e importancia del apego al tratamiento [31].

Nuestro estudio tiene limitaciones que deben ser advertidas para la correcta interpretacin de los re-sultados. PREMIER no fue un registro poblacional, por lo que esta informacin no refleja la realidad de los pacientes con ictus que no reciben atencin m-dica a causa de este padecimiento. El abordaje etio-lgico y de comorbilidades vasculares fue bajo y el perodo de seguimiento clnico corto, si considera-mos los estndares actuales. No obstante, PREMIER fue diseado para reflejar la cotidiana prctica cl-nica hospitalaria que se otorga a pacientes con ic-tus, por lo que este registro representa un sistema de vigilancia de primer paso (registro hospitalario de casos y su seguimiento hasta un desenlace determi-nado) [32] en lo que respecta al conocimiento del cuidado hospitalario del ictus.

En conclusin, PREMIER es el primer registro mexi-cano multicntrico que provee informacin sobre el cuidado agudo y el pronstico anual de pacientes con ictus manejados en un hospital. Basndose en esta informacin, se han podido establecer algunas medidas de mejora y guas clnicas ad hoc [26,27,30], por desgracia, an muy insuficientes. Factores eco-nmicos y socioculturales podran ser barreras en la entrega de una adecuada atencin mdica a corto y largo plazo.

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Acute care and one-year outcome of Mexican patients with first-ever acute ischemic stroke: the PREMIER study

Introduction. Information on acute care and outcome of Mexican patients with ischaemic stroke is lacking. The aim of this report is to provide results of a first step stroke surveillance system and outcome at one year of follow-up.

Patients and methods. In the PREMIER study 1,376 patients from 59 Mexican hospitals were included from January 2005 to June 2006. Of these, 1,040 (52% women, mean age 67.5 years) with first-ever cerebral infarction are here analyzed. Five visits were completed during the one year follow-up.

Results. Main risk factors were hypertension (64%), obesity (51%) and diabetes (35%). Total anterior circulation stroke syndrome occurred in 19% of patients, partial anterior in 38%, lacunar in 26% and posterior stroke syndrome in 17% cases. In 8% the stroke mechanism was large-artery atherosclerosis, in 18% cardioembolism, in 20% lacunar, in 6% miscellaneous mechanisms and in 42% the mechanism was undetermined, mainly due to a low use of diagnostic resources. Although 17% of patients arrived in < 3 h from stroke onset, only 0.5% had IV thrombolysis. Only 1% received endarterectomy or stenting. The 30-day case fatality rate was 15%. At one-year of follow-up, 47% had a modified Rankin score 0-2 (independent), 23% had 2-5 (dependent) and 29% died. One-year acute ischaemic stroke recurrence rate was 8%.

Conclusion. In Mexico a significant proportion of patients arrive on time for thrombolysis, but very few receive this therapy. There is a low use of diagnostic resources to assign aetiology. Thirty-day case fatality rate doubles at 1-year after acute ischaemic stroke.

Key words. Acute care. Cardiovascular risk. Mexico. OCSP. Outcome. Prognosis. Quality of care. Risk factors. Stroke. TOAST.

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