economÍa de la salud y evaluaciÓn … · los principales factores que condicionan el crecimiento...

Diplomado en Salud Pública

VI. Planificación y programación en salud.

Promoción de la salud y prevención de la

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03. Economía de la salud. Evaluación económica 1 - 13

ECONOMÍA DE LA SALUD Y EVALUACIÓN ECONÓMICA

Félix Pradas Arnal

1. LA ECONOMÍA DE LA SALUD COMO DISCIPLINA

La Economía de la Salud constituye una especialidad dentro de los estudios económicos dedicada a la investigación y el estudio de las actividades relacionadas con la financiación, producción, distribución y consumo de los productos que satisfacen necesidades de salud. Se trata de una disciplina que estudia la oferta y la demanda de los servicios sanitarios, así como los diferentes modelos de financiación y provisión de servicios sanitarios tanto en el ámbito público como en el privado.

En un escenario en el que los recursos son escasos y las necesidades ilimitadas se pone de manifiesto la conveniencia de establecer mecanismos que faciliten la toma de decisiones dentro de un proceso racional de asignación de recursos. La escasez obliga a elegir y adoptar decisiones seleccionando alternativas dentro de un conjunto de oportunidades factibles y la Economía de la Salud proporciona el conocimiento y herramientas para que esta elección sea la más adecuada en cada circunstancia.

La introducción formal de los principios económicos en el ámbito sanitario se justifica por tres razones principales:

1.1. El elevado nivel de gasto sanitario de los países desarrollados: En 2011, España dedicó el 9.3% de su PIB al gasto sanitario, una proporción igual al promedio en los países de la OCDE. El gasto sanitario como proporción del PIB es más alto en los Estados Unidos (que gastó 17.7% de su PIB en la salud en 2011), seguido por los Países Bajos (11.9%), Francia (11.6%) y Alemania (11.3%). España se encuentra ligeramente por debajo del promedio de la OCDE en términos de gastos totales per cápita, con un gasto promedio de 3.072$ en 2011 (ajustado por paridad de poder de compra), en comparación con un promedio de la OCDE de 3.339$.

Fuente: OECD Health Data 2013, Junio 2013.




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Los principales factores que condicionan el crecimiento del gasto sanitario son:

1.1.1. La introducción continua de nuevas tecnologías sanitarias (medicamentos, dispositivos, prótesis) de precios elevados que hacen que la inflación sanitaria sea superior a la inflación general.

1.1.2. La mayor utilización de los servicios de salud por parte de la población, provocada por los cambios del patrón de morbilidad (envejecimiento y enfermedades crónicas), de los hábitos de vida menos saludables, la menor tolerancia a las enfermedades y la medicalización de la vida cotidiana.

1.1.3. Las ineficiencias sistémicas en el modelo de atención sanitaria como son: la falta de integración entre los niveles asistenciales, la variabilidad clínica o los costes de administración y coordinación.

1.2. Las sucesivas crisis económicas padecidas por la economía mundial que ha agudizado que ha incrementado la preocupación por rentabilizar al máximo los recursos disponibles.

1.3. La constatación de que la atención sanitaria es el determinante de la salud en el que más recursos se invierte, pero cuya influencia en términos de resultados en salud es muy inferior a la de otros determinantes como el estilo de vida, el medio ambiente y la herencia genética en el que los gobiernos invierten muchos menos recursos.

2. LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La función de producción de servicios de salud trataría de la combinación de recursos (escasos y susceptibles de múltiples aplicaciones) que se ponen a disposición de la sociedad para que ésta alcance los más altos niveles de bienestar relacionados con la salud.

En el marco conceptual establecido por Donabedian es posible establecer distinciones entre:

2.1. Estructura: que incluye los inputs o factores de producción. Son los recursos: humanos, materiales (centros sanitarios, fármacos, tecnología) y financieros.

2.2. Proceso: proceso de transformación de inputs en outputs (asistencia sanitaria e higiene del medio) y administración (gestión de recursos, normas y reglamentos).

2.3. Resultados u outputs: en los que se pueden distinguir:

2.3.1. Resultados intermedios: que tienen que ver con la actividad asistencial (pruebas radiológicas, analíticas, estancias hospitalarias, consultas externas o intervenciones quirúrgicas).

2.3.2. Resultados finales: se refieren a os efectos en el nivel de salud o bienestar de los individuos en relación a niveles anteriores de aplicación de los factores (reducción de la incidencia de enfermedad, incremento de la supervivencia, aumento de la calidad de vida o disminución de la incapacidad).

Una cuestión que debe plantearse es ¿qué tipo de información puede ser de interés para la toma de decisiones sobre cada uno de los elementos que se han comentado?

ÁMBITO CONTROLES OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN

Estructura Acreditación Sistemas de contabilidad presupuestaria y financiera

Proceso Auditoría Técnicas de contabilidad analítica

Resultado Evaluación Evaluación económica




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3. LA MEDIDA DE LOS RECURSOS UTILIZADOS

Los costes son la valoración monetaria de los recursos aplicados a la función de producción. En el contexto que estamos tratando son cualquier activo que se utiliza en la prestación de servicios sanitarios.

En el ámbito sanitario los costes relevantes son los siguientes:

3.1. Según su relación con el nivel de actividad:

3.1.1. Costes fijos: Son independientes del volumen de actividad y no varían ante cambios en los niveles de actividad. Los centros sanitarios se caracterizan por la importancia de sus costes fijos en relación al resto de costes. Los costes de la plantilla de personal fijo, las amortizaciones o los términos fijos de los contratos de energía y comunicaciones son ejemplos de costes fijos.

3.1.2. Costes variables: Dependen del volumen de actividad generada, existiendo una relación directa entre estas dos magnitudes. Un ejemplo típico de costes variables son el consumo de bienes: fármacos, prótesis o alimentos.

3.1.3. Coste medio: es la división del coste total entre el número de unidades producidas.

3.1.4. Coste marginal: incremento de coste total debido al incremento de producción de una unidad. Son muy importantes en evaluación económica.

3.2. Según su identificación con una actividad o alternativa concreta:

3.2.1. Costes directos: Son aquéllos inequívocamente identificados con la actividad considerada. Normalmente suelen coincidir con los costes variables: consumo de fármacos, de material clínico, alimentación, lavandería, esterilización).

3.2.2. Costes indirectos: aquéllos que no pueden identificarse de forma clara con una actividad y al contrario que los anteriores, no pueden ser asignados de forma objetiva a los productos o servicios finales. En el ámbito sanitario, los costes fijos de los centros son indirectos en relación a los pacientes aunque son directos para un hospital o centro de salud.

En la evaluación económica el problema fundamental estriba en cómo asignar los costes indirectos a una actividad concreta, de forma que esta actividad pueda ser valorada no solo por los costes directos sino también por la parte que le corresponda de los indirectos. Existen diversas posibilidades de asignación de costes indirectos:

-Asignar los costes generales en base a alguna medida razonablemente relacionada con la utilización del servicio general (para la limpieza y mantenimiento: m2; para la lavandería: número de estancias).

-Recurrir a métodos de asignación: contabilidad de costes o contabilidad analítica.

3.3. Coste de oportunidad: es el valor de los beneficios a los que se renuncia como consecuencia de la utilización de un recurso en una alternativa y no en otra. Es un concepto fundamental en evaluación económica e implica aspectos clave en el análisis de costes:

3.3.1. No puede medirse el coste de oportunidad sin conocer las alternativas.

3.3.2. Los costes son beneficios perdidos en otras alternativas.

3.3.3. Los costes de oportunidad son diferentes a los costes contables.




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4. LA MEDIDA DEL RESULTADO SOBRE EL ESTADO DE SALUD

4.1. La medida de los efectos: la valoración se realiza en unidades físicas o naturales.

4.1.1 Indicadores simples:

-Indicadores de morbilidad: casos detectados mediante cribado.

-Indicadores de mortalidad: reducción de mortalidad infantil

-Indicadores de incapacidad: reducción de la duración media de IT.

-Indicadores de salud positiva: reducción del consumo de alcohol.

-Indicadores funcionales que tienen que ver con el control de la gestión sanitaria: estancia media, índice de ocupación, índice de rotación.

4.1.2. Indicadores complejos: tratan de sintetizar dos o más indicadores en un único parámetro que

-Índice MIPSE: mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable. Combina dos indicadores de mortalidad.

-Esperanza de vida libre de incapacidad: combina un indicador de mortalidad con otro de incapacidad.

4.2. La medida de las utilidades: hacen referencia a la calidad de vida relacionada con la salud según la percepción subjetiva de los propios usuarios. Las utilidades puede mediarse a través de:

4.2.1. Indicadores simples:

-Perfiles de salud o índices genéricos: tratan de obtener un perfil de la calidad de vida global basada en la opinión de los individuos encuestados. El cuestionario SF.36 contiene 36 preguntas que abordan diferentes aspectos relacionados con la vida cotidiana.

-Índices específicos: son instrumentos de valoración subjetiva de la calidad de vida diseñados para la valoración de repercusiones funcionales concretas (solo físicas o solo sociales). Índices de este tipo son Karnofsky que mide la capacidad de los pacientes con cáncer para realizar tareas rutinarias.

4.2.2. Años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY):

Su fundamento es obtener una medida única los aspectos de calidad de vida y de cantidad de vida para valorar la utilidad de una actuación sanitaria. El AVAC es una unidad de medida de resultados de salud que ajusta las ganancias (o pérdidas) en años de vida tras una intervención sanitaria con la calidad de vida disfrutada durante esos años.

4.3. La medida de los beneficios: la valoración del resultado derivado de las acciones sanitarias se realiza en unidades monetarias.

4.3.1. Beneficios directos: a este tipo corresponderían los ahorros en servicios sanitarios no utilizados o evitados como consecuencia de actuaciones preventivas.

4.3.2. Beneficios indirectos: producidos como consecuencia del aumento de la productividad laboral derivada de un menor absentismo y mayor supervivencia.

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer




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5. LA VALORACIÓN DEL RENDIMIENTO

5.1. EFICACIA: Es la relación entre los objetivos planteados y los resultados obtenidos por un determinado plan u acción cuando estos se llevan a cabo en condiciones ideales.

En el contexto sanitario hace referencia al impacto o efecto de una intervención o programa sanitario sobre el nivel de salud de un individuo, grupo o población, siempre que dicha intervención se lleve a cabo en condiciones óptimas, ideales o experimentales. No tiene en cuanta los costes.

El nivel de eficacia de una intervención sanitaria se establece habitualmente de forma experimental y en condiciones de laboratorio, se difunde a través de publicaciones científicas y su validez es universal. El diseño epidemiológico más adecuado para cuantificarla es el ensayo clínico aleatorizado. Una valoración en términos de eficacia es el análisis de la reducción del nivel de colesterol plasmático que producen dos fármacos cuando este análisis se realiza en un diseño experimental aleatorizado y controlado.

5.2. EFECTIVIDAD: Es la relación entre los objetivos planteados y los resultados obtenidos por un determinado plan u acción cuando éstos se llevan a cabo en condiciones reales o habituales.

En el contexto sanitario hace referencia a la probabilidad de que un individuo, grupo o población se beneficie de la aplicación de una intervención sanitaria en condiciones reales de aplicación por el personal de salud. Tampoco tiene en cuanta los costes.

Los diseños epidemiológicos para valorar la efectividad no son necesariamente experimentales sino que se utiliza estudios observacionales que seleccionan muestras representativas de la población objeto de la intervención. Los datos obtenidos no tienen validez universal sino específica para el entorno o perfil de individuos analizado.

La efectividad depende de la eficacia, de la precisión diagnóstica, de la prescripción correcta, del cumplimiento del paciente y de la cobertura del programa.

Imaginemos que se está analizando la efectividad de un fármaco antihipertensivo que ha demostrado una eficacia del 85% en pacientes hipertensos. La medida de efectividad será la normalización de las cifras de tensión arterial en pacientes hipertensos. Este programa no se aplica a toda la población, tiene una cobertura del 90%, los médicos identifican correctamente al 95% de los hipertensos y, de estos prescriben apropiadamente el fármaco al 85%. Los pacientes hipertensos toman el fármaco de forma adecuada en el 70% de los casos.

La efectividad del fármaco hipotensor es 0,85*0,90*0,95*0,66*0,65 = 43%. Es decir, el fármaco, que en condiciones ideales normalizada la tensión en el 85% de los casos, en condiciones reales lo hace en el 43%.

La efectividad está estrechamente ligada al concepto de utilización inapropiada. Se produce cuando una tecnología eficaz se aplica en una situación en la que no está indicada. Constituye una de las causas de variaciones en la práctica clínica, o variaciones sistemáticas en la utilización de un procedimiento médico o quirúrgico o una vez se descartan las diferencias entre las poblaciones o los pacientes.

Ni eficacia ni efectividad dan información sobre inputs, recursos o costes.

5.3. EFICIENCIA

Es la medida que relaciona los costes que supone aplicar una determinada intervención sanitaria con los beneficios obtenidos medidos en términos de efectividad. Por tanto, es importante señalar que para que un programa o intervención sanitaria sea eficiente debe ser, en primer lugar, efectivo.




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No debe olvidarse que la eficiencia es un concepto relativo: nada posee la condición o atributo de ser eficiente en sí mismo, sino que es respecto de otra asignación alternativa de los recursos con la que se la compara. En el ámbito sanitario la eficiencia responde a la pregunta: ¿Están o no justificados los recursos empleados en un curso de acción sanitaria, en función de los resultados obtenidos (impacto real sobre el nivel de salud de un individuo o un colectivo)?

Convencionalmente los economistas utilizan tres acepciones del término eficiencia:

Eficiencia técnica: situación en la que no se utilizan más factores de producción que los estrictamente necesarios para producir un determinado producto o resultado.

Eficiencia de gestión: maximización de la producción con unos costes dados.

Eficiencia económica o asignativa: producción al menor coste social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y distribución de los mismos de una forma socialmente óptima. Es la eficiencia de mayor nivel y presupone la existencia de eficiencia de gestión.

El concepto de eficiencia se basa en una serie de principios:

Óptimo de Pareto: los recursos se asignan de forma eficiente cuando es imposible mejorar el bienestar de ninguna persona sin perjudicar a otra.

Equidad: No equivale a igualdad ni a altruismo. Es sinónimo de justicia en la distribución de la renta, la riqueza, el bienestar y, en el contexto de la política sanitaria, de la distribución de recursos sanitarios. Implica la igualdad de oportunidades en el acceso a la salud. Constituye la principal justificación de la intervención pública en la atención sanitaria y se refiere a varias dimensiones:

- Igualdad de gasto sanitario per cápita.

- Igualdad de recursos sanitarios disponibles para necesidades iguales.

- Igualdad de acceso a los servicios sanitarios para igualdad de necesidades.

- Igualdad de utilización de servicios sanitarios para igualdad de necesidades.

- Igualdad de calidad en la atención sanitaria.

Coste de oportunidad: es el valor de los beneficios al que se renuncia como consecuencia de la utilización de un recurso en una alternativa y no en la mejor posible. El coste de oportunidad solo se puede definir en el contexto de una decisión específica, que permita identificar las consecuencias de los cursos alternativos de acción de una elección. La dificultad fundamental para introducir criterios de eficiencia en el entorno sanitario probablemente reside en la difícil interiorización del coste de oportunidad, relacionado con el conocimiento desigual e insuficiente de la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias aplicadas y de una inadecuada concepción de una nueva ética médica, que obliga al empleo coherente y racional de los recursos colectivos.

¿Cómo utilizar estos tres conceptos en la práctica clínica?

Elegir primero lo más eficaz.

Entre lo más eficaz, elegir lo más efectivo.

Entre las alternativas más efectivas, seleccionar las más eficientes.




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6. MECANISMOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS: MERCADO Y ESTADO

Dos son los mecanismos para asignar recursos en una sociedad: mediante el mercado a través del juego de la oferta y la demanda o que lo hagan los gobiernos.

El mercado de competencia perfecta se caracteriza por:

Oferentes y demandantes numerosos, anónimos y sin influencia en los precios.

Libre entrada en el mercado.

Productos homogéneos.

Información perfecta para realizar elecciones.

Sin embargo, en lo que se conoce como mercado sanitario es característico:

Productos (servicios) poco homogéneos entre sí.

Beneficios habitualmente intangibles.

Difícil automatización: muy artesanales, mano de obra muy importante.

Elevado número de personas con capacidad de gasto

Alto nivel de especialización.

Sistemas de información y unidades de medida complejos.

6.1. Fallos del mercado sanitario:

Al aplicar el paradigma de competencia perfecta al sector sanitario se detectan fallos en el equilibrio competitivo del mercado o factores de ineficiencia que obligan a la intervención de los gobiernos (respuestas institucionales) lo que, a su vez, provoca otros efectos secundarios:

6.1.1. Incertidumbre respecto a la incidencia de la enfermedad: cuándo y en qué cantidad se producirá la demanda de servicios sanitarios.

-Respuesta institucional: Seguros públicos y privados

-Efectos secundarios:

Abuso: por inconsciencia de los costes o por efecto rescate (“para eso he pagado”).

Selección de riesgos por parte de las aseguradoras: que tienden a captar a personas con poco riesgo de consumo de servicios y a rechazar a las que tienen mayor riesgo situación que genera inequidad.

6.1.2. Incertidumbre respecto a la eficacia de los tratamientos: cuándo y en qué cantidad se producirá la demanda de servicios sanitarios.

-Respuesta institucional: Regulación del ejercicio profesional (MIR, Colegiación) y mecanismos de autorización previa de productos (Agencia del medicamento, Agencias de Evaluación de Tecnologías)

-Efectos secundarios: se producen Servicios de naturaleza oligopolística: en los que se da escasa competencia tanto profesional como institucional, que genera ineficiencia (en una población pequeña si solo hay un médico y no satisface las expectativas de los usuarios, no pueden acudir a otro profesional).




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6.1.3. Información asimétrica: el usuario de los servicios sanitarios ignora el funcionamiento de una prueba diagnóstica o terapéutica al igual que ignora el funcionamiento de muchos bienes y servicios que le ofrece el mercado. Además, muchas veces también ignora para qué le servirá un servicio sanitario determinado. El médico, en cambio, posee toda esta información.

-Respuesta institucional: Relación de agencia mediante la que el consumidor (paciente) delega en el agente (médico) la toma de decisiones en nombre del primero. La relación de agencia está sostenida por un mecanismo de “autorregulación” profesional (código deontológico) que exige que el médico actúe en interés del paciente.

-Efectos secundarios: Cuando el agente realiza la toma de decisiones teniendo únicamente en cuenta las variables que afectan al paciente la relación de agencia es completa. Pero si el agente, de forma consciente o inconsciente incorpora variables que le son relevantes a él pero no al paciente, se produce una relación de agencia imperfecta que puede desembocar en lo que se ha llamado demanda inducida por el proveedor, que se da especialmente en circunstancias de pago por acto.

6.1.4. Externalidades: decisiones de consumo, producción e inversión que toman los individuos, los hogares y las empresas afectan a terceros que no participan directamente en esas transacciones. La contaminación ambiental que no repercute en los costes de la empresa que la produce constituye una externalidad negativa. La contribución a la inmunidad comunitaria mediante la vacunación individual es un ejemplo de externalidad positiva.

-Respuesta institucional: provisión pública de servicios sanitarios (vacunaciones), subvenciones (investigación) y los impuestos (quien contamina paga).

-Efectos secundarios: “free riders o gorrones”, persona que recibe un beneficio por utilizar un bien o un servicio pero evita pagar por él.

6.1.5. Bienes públicos: Su uso y disfrute por parte de un usuario no debe suponer una limitación para el uso y disfrute del resto de usuarios del mismo. Otra característica de estos bienes que no es posible discriminar qué usuarios lo disfrutarán y quiénes no mediante los precios, puesto que estos no tienen precio, y cualquier usuario que lo desee puede acceder al uso y disfrute del mismo, con independencia de que estos contribuyan o no a su mantenimiento y/o protección. En el entorno sanitario, las aguas potables, la higiene alimentaria, la protección de la salud ambiental (fumigación de mosquitos) o la investigación sanitaria se aproximan bastante a este tipo de bienes. Si estos bienes se distribuyeran en un mercado libre habría demandas insuficientes o no expresadas (¿cada individuo estaría dispuesto a pagar el precio que impusiera el mercado para asegurar un control de la higiene alimentaria efectiva?) y, a la larga se dejarían de producir. Además, el mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta.

-Respuesta institucional: provisión pública de servicios.

-Efectos secundarios: “free riders o gorrones” (individuos que no pagan impuestos).

6.1.6. Bienes tutelares o de mérito: aquellos bien o servicios socialmente relevante que puede proveerse por el mercado, pero que al hacerlo se haría en cantidades mucho menores de las que la sociedad en conjunto juzgaría como necesarias, pues buena parte




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de los beneficios son sociales y no sólo individuales. En este tipo de bienes os poderes públicos acaban interviniendo para modular el consumo de estos bienes y servicios; de ahí que se llamen “bienes tutelares”,”preferentes” o “de mérito”. El objeto de la acción pública es corregir la decisión individual, y puede hacerlo de forma radical, imponiendo la obligatoriedad del consumo (escolarización obligatoria) o prohibiéndolo (drogas ilegales), o bien puede modularlo con incentivos positivos (subsidiando o proveyendo públicamente servicios como la escuela y la sanidad) o negativos (imponiendo tasas y gravámenes en bienes como el tabaco o el alcohol).

6.2. Fallos del Estado en el sector sanitario:

La intervención de los gobiernos en el sector sanitario no está exenta de problemas. Éstos son algunos de los más relevantes.

6.2.1. Déficit de conocimiento y predicción en entornos complejos y cambiantes: que se intenta paliar con la búsqueda de mayor conocimiento mediante herramientas como las Agencias de Evaluación de Tecnologías o las Guías de Práctica Clínica.

6.2.2. Rigidez y burocracia del aparato del Estado: que se intenta paliar con la introducción de nuevas fórmulas de gestión de corte empresarial en el sector público.

6.2.3. Elección ineficiente de medios: que se intenta paliar mediante los contratos de gestión en los que se vinculan beneficios a resultados obtenidos según estándares de calidad.

6.2.4. Excesiva segmentación y compartimentación: que se intenta paliar mediante la gestión por procesos.

6.2.5. Interferencia política: que se intenta paliar mediante códigos de buen gobierno y la profesionalización de los directivos.

7. EVALUACIÓN ECONÓMICA: CONCEPTO Y TIPOS DE ESTUDIOS1

Como ya se ha dicho anteriormente, un principio básico en economía es los recursos son limitados mientras que las necesidades son infinitas. Esta premisa define un entorno de escasez que obliga a realizar elecciones entre diferentes alternativas. Para tomar la decisión sobre qué alternativa de actuación elegir, la intuición o la propia experiencia no son siempre los mejores elementos de juicio.

La evaluación económica es el nombre genérico que se da a un conjunto de procedimientos o técnicas utilizadas en el análisis sistemático de acciones alternativas en términos de costes y beneficios de tales alternativas.

La estrategia básica de la evaluación económica es analizar comparativamente la relación entre recursos utilizados (costes) y resultados obtenidos de cada una de las alternativas consideradas una toma de decisiones concreta.

Las preguntas básicas para saber si un análisis cumple los criterios de una evaluación económica se detallan en la siguiente tabla:




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¿Se examinan los costes y los resultados?

NO SI

¿Se comparan por lo menos dos alternativas?

NO Descripción de costes o

de resultados Descripción del costes y el

resultado

SI Evaluación de la eficacia

o efectividad o análisis del coste

EVALUACIÓN ECONÓMICA

Los análisis de evaluación económica se clasifican en alguna de las cuatro categorías siguientes:

1. Análisis de minimización de costes (AMC).

2. Análisis coste-efectividad (ACE).

3. Análisis coste-beneficio (ACB).

4. Análisis coste-utilidad (ACU).

1 En la elaboración de los contenidos correspondientes a este tema se ha utilizado la siguiente referencia: Ridao M, Peiró S. Introducción a la evaluación económica.Quaderns de salut pública i administración de serveis de salut, 10. Valencia: IVESP, 1996.

8. ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC)

El AMC se utiliza cuando existe un resultado de interés común a las alternativas que se evalúan. Es decir, que la efectividad de las alternativas es la misma pero los costes son diferentes. Puesto que la efectividad es la misma, se elegirá la alternativa de menor coste.

Medida de costes: unidades monetarias.

Efectividad de las alternativas: idéntica. Exige demostración que se obtiene habitualmente de los ensayos clínicos controlados.

Medida de resultados: no procede.

Estrategia de análisis: comparar el coste de las alternativas.

Criterio de elección: alternativa de menor coste

Limitaciones:

-Es difícil encontrar alternativas con igual efectividad.

-No es posible realizar comparaciones con alternativas de efectividad diferente.




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Ejemplos:

-Se desea comparar dos programas alternativos para la realización de intervenciones quirúrgicas de cataratas en adultos: uno se realiza mediante ingreso hospitalario y otro mediante cirugía sin ingreso. Ambos programas producen el resultado buscado (la intervención de catarata) y tras examinar este resultado en términos de calidad y seguridad se comprueba que no existen diferencias significativas entre ambos programas, aunque en el primer caso el paciente requiere estar ingresado 2 días en el hospital.

-Análisis del coste de kilo de ropa sanitaria lavada: lavandería de hospital y lavandería perteneciente a empresa exterior.

-Análisis del coste del menú hospitalario de dos alternativas: cocina del propio hospital o empresa de catering.

-Análisis de dos fármacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia: medicamento de marca y genérico.

9. ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD (ACE)

El ACE se utiliza cuando las alternativas que se comparan difieren en costes y tienen un nivel de efectividad distinto. No obstante, para poder compararlas, la efectividad de ambas alternativas debe medirse en las mismas unidades.


Efectividad de las alternativas: diferente en las distintas alternativas.

Medida de resultados: unidades de efectividad que es común a las distintas alternativas.

Los indicadores de efectividad más utilizados son:

-Reducción de la incidencia de una enfermedad: número de parotiditis evitadas en un año.

-Reducción de factores de riesgo: reducción de la cifra de colesterol total.

-Reducción de la mortalidad específica por causa.

-Aumento de la supervivencia.

Estrategia de análisis: comparar el coste por unidad de efectividad de las alternativas.

Criterio de elección: alternativa de menor coste por unidad de efectividad.

Limitaciones:

-No siempre existe una medida de resultados común para medir la efectividad de las alternativas estudiadas (por ejemplo si comparamos un programa de cirugía sin ingreso en hernias abdominales frente a un programa de inmunización de hepatitis B).

-En ocasiones la medida de resultados es común pero existen otros resultados no comunes que deben tenerse en cuenta (por ejemplo al comparar la diálisis con el trasplante renal, además de la supervivencia existen otros términos como la calidad de vida, autonomía, complicaciones…). En este caso es necesario encontrar una medida de efectividad común que englobe todos estos aspectos y permita comparar las diferentes alternativas.




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Ejemplos:

-Análisis coste-efectividad en pacientes con leucemia mieloide aguda comparando el tratamiento quimioterápico con el transplante autólogo de médula ósea. La medida de efectividad es la supervivencia.

-Análisis coste-efectividad en la que se comparan costes y resultados de una campaña de vacunación antigripal y otra de prevención de riesgos laborales tomando como medida de efectividad los días de incapacidad laboral evitados.

-Análisis coste-efectividad en pacientes hipertensos en la que se comparan costes y resultados de un tratamiento farmacológico con un programa de educación dietética personalizada tomando como medida de efectividad la reducción de la presión arterial en mmHg.

10. ANÁLISIS DE COSTE-BENEFICIO (ACB)

En el ACB se valoran en términos monetarios tanto los costes como los resultados de las diferentes alternativas que se comparan.



Medida de resultados: unidades monetarias.

Estrategia de análisis: comparar la razón coste-beneficio de las alternativas.

Criterio de elección: alternativa de menor coste-beneficio.

Ventaja:

-El ACB ofrece, a diferencia de los otros tipos de análisis, información sobre el beneficio absoluto (beneficios menos costes) de un programa. Puede decidirse la puesta en marcha de un programa si los beneficios son superiores a los costes. Los otros tipos de evaluación económica permiten comparar alternativas entre sí, pero esto no implica que la alternativa más coste-efectiva no conlleve, en términos absolutos más costes que beneficios.

El ACB, al ofrecer la información sobre costes y resultados en las mismas unidades, permite analizar el beneficio neto de cada alternativa, posibilitando el rechazo de aquéllas cuyos costes sean superiores a los beneficios que aportan.

-Permite comparar alternativas de muy diferente naturaleza.

Limitaciones:

-El ACB ha sido poco utilizado en el ámbito sanitario por la dificultad y poca aceptación de la transformación de determinados resultados (vidas humanas, dolor, calidad de vida) en unidades monetarias.

Ejemplos:

-Análisis coste-beneficio que compare un programa de salud bucodental con otro de erradicación de la tuberculosis.

-Análisis coste beneficio que compare la rentabilidad social (entendida como la diferencia entre costes y beneficios sociales) de dos programas de detección y tratamiento de dos enfermedades metabólicas congénitas.




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11. ANÁLISIS DE COSTE-UTILIDAD (ACU)

El ACU, al igual que el ACB intenta resolver el problema de la diversidad de resultados, pero en lugar de transformarlos en unidades monetarias, los transforma en lo que se ha llamado “utilidades”, mejor aceptadas en evaluación económica aplicada a la atención sanitaria. Las utilidades pueden definirse como el valor atribuido a un nivel específico de salud (mejoría) medida a través de las preferencias de los individuos o de la sociedad -calidad de vida-.

Para su utilización como medida de resultado, las utilidades suelen medirse en una escala que va de 0 (muerte o peor estado de salud posible) y 1(estado perfecto de salud) y ajustarse por la probabilidad de alcanzar estos resultados y por el periodo de tiempo esperado que estará afectado por un determinado valor de las utilidades. Si se usan los años como medida de tiempo, se crean las unidades llamadas Años de Vida Ajustados por Calidad de Vida (AVACs).Utilizando estas unidades podemos comparar un programa de diálisis hospitalaria y otro de trasplante renal. En el caso de la diálisis el resultado se hallaría multiplicando 8 años de supervivencia media por una utilidad de 0,65 por año = 5,2 AVACs. Para el trasplante, el resultado lo hallaríamos mediante el producto de 25 años de supervivencia y utilidad de 0,95 para el 85% de los pacientes que sobreviven a un trasplante= 25*0,95*0,85=20,2 AVACs.



Medida de resultados: utilidades (AVACs).

Estrategia de análisis: comparar la razón coste por AVAC de las alternativas.

Criterio de elección: alternativa de menor coste por AVAC ganado en cada alternativa.

Ventaja: Permite tener en cuenta los resultados de calidad de vida de cada alternativa, medida muy relevante en la atención de la salud.

Limitaciones:

-No es posible valorar el beneficio monetario neto de las alternativas que se comparan.

-La medida de las utilidades es una cuestión metodológicamente compleja ya que los usuarios sobrevaloran los servicios sanitarios vinculados a la supervivencia frente a otros que hacen referencia a resultados intermedios como la reducción de los niveles de presión arterial.

Ejemplos:

-Una aplicación práctica del ACU fue el “Experimento de Oregón” (USA) en el que el Gobierno de este Estado utilizó esta metodología para establecer prioridades en la financiación de prestaciones sanitarias.

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