economía de la salud y neoinstitucionalismo · único y determinante meca-nismo de coordinación,...

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Economía de la saludy neoinstitucionalismo

ResumenEste trabajo discute las implicancias teóricas del proceso deintegración organizacional de los servicios de atenciónmédica desde diferentes teorías (la teoría de la agencia, lateoría de los costos de transacción de Williamson y laeconomía evolucionista) relacionada con el pensamientoactual de la economía neoinstitucional. En este trabajo, elconcepto de integración no está asociado con un fenómenode integración de la propiedad de la firma, sino con eldesarrollo de mecanismos conscientes de coordinación entrelas diferentes unidades productivas involucradas en losservicios de atención de la salud. La transformacióninstitucional de las organizaciones corporativas médicas enArgentina es tratada solo como un ejemplo de unatendencia general del proceso de integración en losservicios médicos. El análisis teórico considera lossupuestos claves, como la conducta del agente económico,

Ernesto Báscolo

1. IntroducciónDurante las últimas dos déca-das se han producido profun-dos cambios organizacionalesen los mecanismos de finan-ciamiento y en los modelosasistenciales en gran parte delos sistemas de salud. En tér-minos generales, este procesoha sido caracterizado comouna tendencia de cambio des-de el modelo tradicional, conuna fuerte fragmentación dela organización de los proce-sos de atención médica haciaun nuevo modelo integradode atención.

Mientras el primer modelose estructura sobre el rol de laautonomía profesional comoúnico y determinante meca-nismo de coordinación, el ac-tual modelo en construcciónse desarrolla sobre un comple-jo conjunto de estrategias degestión que se articulan con el

Palabras claveEconomía de la Salud. Neo-institucionalismo. Integración Vertical yVirtual. Reforma del Modelo de Atención.

Key wordsHealth Economics. Neo-Institutionalism. Vertical and virtualintegration. Health Care Reform.

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cuadernos médico sociales 82: 05-28

objetivo de regular la organización delos servicios de salud (Enthoven 1997).

Si bien este radical proceso detransformación ha sido objeto de aná-lisis por parte de las ciencias económi-cas, existen alternativas visiones oabordajes teóricos, con sustancialesdivergencias en sus implicaciones. Eneste sentido, es posible mencionar aCulyer (1981), que considera que la“Economía del Bienestar” es el sopor-te común del reciente desarrollo de la“Economía de la Salud”. Sin embargo,al mismo tiempo es necesario advertirque la “teoría de la firma o la empre-sa” es tratada por la teoría neoclásicaen términos no problemáticos, sinconsiderar la dimensión de su estrate-gia como la organización de sus pro-cesos de producción.

Otros abordajes teóricos dentro dela teórica económica (Williamson1975; Demsetz 1988; Nelson 1985)examinan el problema organizacionalde la firma como un punto explícito dela temática institucional. Este trabajointentará analizar las implicancias dealternativas explicaciones teóricas delos temas institucionales de los servi-cios de atención médica.

En términos generales, existe un in-terés creciente en la teoría económicaen el análisis de la naturaleza y el rolde las instituciones sociales. Más aún,un gran cuerpo de la literatura llamadaEconomía Neo institucional ha avan-zado sobre esta temática durante la úl-tima década. Sin embargo, esta co-rriente teórica no puede ser presentadacomo un cuerpo teórico homogéneo.Al interior de esta corriente del pensa-miento, existen marcos teóricos condiferentes supuestos, que podrían con-ducir a interpretaciones excluyentes(Fuchs 2000).

El objetivo de este trabajo es anali-zar el presente proceso de integracióndesde la teoría de la agencia, la teoríade los costos de transacción de Wi-lliamson y la teoría evolucionista, con-siderando la teoría de la firma, el com-portamiento de los actores y las prefe-rencias del consumidor como ejes cla-ves de este análisis.

los valores individuales y el rol de las normas sociales.Desde las primeras dos teorías, el proceso de integración delas organizaciones de servicios médicos podríanconsiderarse como el resultado natural de un nuevo marcomacro institucional. En esta interpretación la estructura deincentivos juega un rol analítico determinante. En elúltimo abordaje, el proceso bajo estudio podría serinterpretado como parte de una transformación másamplia, en la cual la profesión médica está tomando unnuevo carácter. En este caso, los valores/preferencias y lasnuevas normas profesionales son consideradas variablesendógenas del proceso de cambio, y representan variablescentrales en el análisis de los cambios radicales de laorganización de los servicios sanitarios. En este sentido, laproblemática de los incentivos es solo una parte de uncambio organizacional de naturaleza más amplia.

AbstractThis work discusses the theoretical implications of thepresent organizational integration process of the healthcare services from different theories (the agency theory, theWilliamson transaction cost approach and the evolutionaryeconomics) related with the thought current of the newinstitutional economics. In this work, the integrationconcept is not necessarily associated with an ownerintegration phenomenon but with the development ofconscious mechanisms of co-ordination among the differentproductive units involved in the health care sector. Theinstitutional transformation of the medical corporateorganizations in Argentina is treated only as one exampleof this general trend of the health care process ofintegration. The theoretical analysis will consider the keyassumptions of the competing frameworks, linked with thebehavior agents, the individual values, and the role of thesocial norms. From the first two frameworks the processintegration of the health care organization could beconsidered as the natural result of the new institutionalenvironment, in which the incentive structure plays adeterminate role in the development of new models ofrelationships between the key actors. In the last approach,the process under study could be interpreted as part of abroader transformation, in which the medical profession isfacing a new character. In this case, the organizationalintegration process of the health care services represents anew production process of the professional norms. Thisanalysis emphasizes the endogenous explanation of thisphenomenon, in which the organizational characteristics ofthe actors affect the new developing social norms and theinnovations of the patterns of co-ordination of the healthsystem.

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Economía de la salud y neoinstitucionalismo

La estructura de este trabajo es lasiguiente. En primer lugar, se hará unabreve descripción de las principalescaracterísticas de los cambios organi-zacionales de managed care en los ser-vicios médicos, identificando algunoscambios institucionales en la estructu-ra de las organizaciones corporativasmédicas en Argentina. En la tercera,cuarta y quinta sección se desarrollarála teoría de la agencia, la teoría de loscostos de transacción de Williamson yla teoría económica evolucionista. Lossupuestos institucionales claves sonenfatizados, con sus principales impli-caciones para el análisis de los presen-tes cambios organizacionales bajo es-tudio. Finalmente, se hará una discu-sión sobre las implicaciones teóricasde los marcos teóricos alternativos de-sarrollados. Finalmente, una breveconclusión será incluida.

2. Característicasgenerales de los cambiosorganizacionalesde los serviciosde atención médicaEn términos generales, es común con-siderar que los presentes cambios or-ganizacionales en muchos sistemas deservicios de salud podrían caracteri-zarse por la introducción de nuevosmecanismos que intentan regular elcomportamiento de los proveedores.Sin embargo, este fenómeno no puedeser realmente comprendido solo comouna influencia sobre el trabajo diariode los médicos individuales, sino co-mo el desarrollo de nuevas y comple-jas estructuras organizativas e institu-cionales que modifican los mecanis-mos de coordinación del conjunto delos procesos de atención como un todo(Robinson 1999).

Más específicamente, es posibleidentificar este proceso de cambio enla siguiente forma. El primer modeloestá caracterizado por un modelo asis-tencial fragmentado, basado sobre laautonomía profesional como el princi-pal mecanismo de coordinación de los

servicios de atención médica. En elproceso productivo de los servicios desalud, el flujo del paciente está deter-minado por la opinión informal de losprofesionales médicos. Este principiodebilita la posición de los asegurado-res de los servicios médicos, no soloporque ellos no pueden definir el pro-ducto sanitario y sus precios relativosen la negociación con los prestadoresde servicios de salud, estableciendolas condiciones de calidad de los ser-vicios sanitarios, sino porque a ellosles resulta imposible afectar la coordi-nación de los distintos servicios invo-lucrados en el modelo de organizaciónde los mismos (Enthoven 1993).

Actualmente, existe un crecienteproceso de innovaciones organizacio-nales en los servicios de salud, identi-ficada en la literatura como el modelode “managed care”, el que es general-mente descripto en los siguientes prin-cipios esenciales. En primer lugar, lapropuesta de “managed care” está ba-sada sobre un modelo contractual se-lectivo de los proveedores. De estaforma, los compradores de los servi-cios de salud eligen los proveedorespor calidad y economía. Adicional-mente, los nuevos mecanismos de pa-go incluyen como una de sus variablesel desempeño de calidad de los pro-veedores. Al mismo tiempo, las nue-vas herramientas de gestión de evalua-ción en la utilización de los serviciosson usadas para desarrollar guías asis-tenciales de orientación por diferentesprácticas y pacientes. Estas herra-mientas se extienden desde limitacio-nes administrativas a través de una au-torización previa para los pacientes aldesarrollo de nuevas herramientas degestión que potencien el rol del primernivel de atención como eje determi-nante del proceso de atención integraldel paciente (Enthoven 1993).

Es interesante señalar que este pro-ceso de innovaciones organizacionaleses generalmente considerado comoamenazante de la autonomía profesio-nal de los médicos (Robinson 1999).El potencial comportamiento oportu-nista, asociado con situaciones de asi-

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metría de información es minimizadotanto por los procesos de mercado co-mo por nuevas reglas organizacionales.Como mecanismo de mercado, es ne-cesario enfatizar el proceso competiti-vo que produciría una apropiada es-tructura de incentivos. Las nuevas re-glas organizacionales se deberían aso-ciar con el nuevo modelo de gobernan-cia clínica o gestión clínica, usado co-mo un factor clave de las innovacionescorrientes de los servicios de salud.

Por último, el modelo de “managedcare” está vinculado con un procesode integración entre los diferentescomponentes de los procesos de losservicios de salud. Más específica-mente, Enthoven (1997) identifica lasdistintas formas en que toma lugar laintegración en las actuales innovacio-nes de las organizaciones de serviciosde salud.

Entre otros: la integración entre laresponsabilidad financiera y la presta-ción de los servicios (basado sobre unprepago capitado), entre los proveedo-res y la población (con una perspectivaepidemiológica) y diferentes clases deintegración entre los componentes delmodelo asistencial. En este último ca-so, Enthoven incluye al proceso de in-tegración del completo espectro de losservicios de salud, entre los distintosprofesionales de salud, entre médicosy hospitales, en la integración horizon-tal entre hospitales, y en la integraciónde la información del paciente.

En términos generales, los presen-tes cambios conducen a un modelo co-nocido como “managed care”, conuna mayor integración, compromiso yresponsabilidad de los servicios de sa-lud. En esta forma, este concepto deintegración no está asociado necesa-riamente con un fenómeno de integra-ción de la propiedad de los factores,sino al desarrollo de mecanismosconscientes de coordinación entre lasdiferentes unidades productivas invo-lucradas en los servicios de salud.Este estudio estará basado sobre elanálisis de la última clase de procesosde integración, relacionados con nue-vos mecanismos horizontales y verti-

cales de coordinación de los serviciosde salud.

El caso especial de loscambios en las organizacionesprivadas de serviciosde salud en Argentina

Características generalesTradicionalmente, el sistema de servi-cios de salud de Argentina se ha hechosobre la base de sus fuentes de finan-ciamiento. En esta forma, tres subsec-tores relativamente independienteshan sido reconocido: el sistema de se-guridad social, los servicios destina-dos a la población excluida del siste-ma de la seguridad social y financiadaa través del presupuesto estatal y lasorganizaciones de seguro privado(Belmartino y Bloch 1995).

Con relación a las características delas instituciones a cargo del financia-miento del sistema de la seguridad so-cial de los servicios de salud, es posi-ble considerar que las instituciones acargo del financiamiento del sistemaestán organizadas como fondos de en-fermedad. Estas organizaciones de fi-nanciamiento —alrededor de 370—financian los servicios de salud de lostrabajadores en relación de dependen-cia y de sus grupos familiares inme-diatos (un porcentaje cercano al 52%de la población total).

Explicaciones endógenas yexógenas de los cambiosorganizacionalesde los servicios de saludLos servicios privados de salud en Ar-gentina han experimentado un radicalcambio organizacional como resultadode la crisis de financiamiento del mo-delo institucional en la última década.Esta situación es analizada como elproducto de factores exógenos y endó-genos.

Considerando las razones generalesy exógenas de este proceso de cambio,

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mencionaremos a continuación las si-guientes: las ventajas en la ciencia mé-dica han generado una creciente de-manda de recursos (Drummond 1987).Adicionalmente, en la actualidad, lastendencias del proceso político estánconducidas por el propósito de reducirel tamaño del sector público, liberan-do recursos y capital para su inversiónen el sector privado (Saltman 1995 yvon Otter 1995). Por último, reformasde desregulación han promovido eldesarrollo de nuevas estructuras de in-centivos como una estrategia para me-jorar la eficiencia del sistema (Mediciet al. 1997).

Considerando las características es-pecíficas del sistema de salud en Ar-gentina, el desarrollo de la nueva es-tructura de incentivos estuvo asociadocon la desregulación de los modelos opatrones de relaciones entre los princi-pales actores (beneficiarios, organiza-ciones financieras y proveedoras deservicios de salud).

Una visión complementaria podríaintroducir el análisis de los factoresendógenos, enfatizando el estudio dela dinámica de las relaciones idiosin-crásicas entre los actores involucra-dos. En esta óptica, la estrategia de losactores y sus acuerdos relacionalesson considerados como las fuerzasreales que modelan la naturaleza de laestructura organizacional, su crisis ysus innovaciones institucionales (Bel-martino 1997).

Para caracterizar este proceso decambio, se compara a la situación ins-titucional actual con el modelo previode organización de servicios de salud.

El anterior modelode organizaciónde servicios de saludEl modelo previo de organización deservicios de salud podría ser descriptoen la siguiente forma. Las reglas deljuego están definidas por las relacio-nes institucionales establecidas entrelas grandes corporaciones, proveedo-ras de servicios y los sindicatos, a car-go de la administración de las obras

sociales (o fondos de salud) y regladaspor las leyes 18.610/70 y 23.660/89.Estos acuerdos, en un nivel macro, re-gularon la actividad del sistema, con elrespaldo de la Administración Nacio-nal del Seguro de Salud (ANSSAL).Esta agencia estatal cumplió solo al-gunas funciones de supervisión, con-trol y predistribución de recursos.

En este modelo, la relación entrelos beneficiarios y las organizacionesfinancieras, cada trabajador tenía laobligación de canalizar sus contribu-ciones para la seguridad social de ser-vicios de salud a su correspondienteobra social de su respectivo sindicato.Una segunda característica institucio-nal de este escenario está vinculado ala relación entre los financiadotes ylos proveedores de servicios. Esta re-lación está basada sobre un modelocontractual entre las instituciones fi-nanciadoras con dos principales orga-nizaciones, las corporaciones médi-cas, representativas de los profesiona-les independientes y de grupos de pro-fesionales (clínicas) y las organizacio-nes representativas de los hospitalesprivados. Estos contratos estuvieronregulados por agencias del Estado cu-yas decisiones estuvieron basadas so-bre los acuerdos entre las principalespartes involucradas.

Estos modelos contractuales respal-daron la tradición de la autonomíaprofesional, permitiéndoles amplia li-bertad de prescripción y remuneradossobre una base de pago por servicios.En este esquema, la definición de losproductos sanitarios y sus precios re-lativos fueron el resultado del procesode negociación entre las organizacio-nes representativas de los proveedoresen el ámbito nacional y las respectivasinstituciones financiadoras. Es posibleconsiderar que en este marco la inter-vención del Estado solo estaba restrin-gida al resultado de tales acuerdos(Belmartino y Bloch 1994).

En el primer modelo, los mecanis-mos de coordinación de los serviciossanitarios estaban determinados porlas características institucionales delsistema de salud en Argentina. La es-

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tructura de incentivos propia de la na-turaleza idiosincrásica de las relacio-nes entre las organizaciones financia-doras y médicas, junto a la débil pre-sencia del Estado en la regulación delsistema representaron los factores cla-ves de este modelo institucional.

Cambios contractuales en larelación entre los actoresEn términos generales, la situación co-rriente está en proceso de transición,en la cual pueden distinguirse doscambios relevantes. Por un lado, sepromovió la libertad de elección de losasegurados de servicios de salud a ele-gir la institución a la cual ellos prefe-rían canalizar sus contribuciones. Porotro lado, fue permitida la libertad deprescripción entre las instituciones fi-nanciadoras y proveedoras de servi-cios, sin restricciones a mecanismosde pago y precios preestablecidos.

Este proceso significa un movi-miento del nivel de negociación, desdeun nivel nacional a escenarios locales,con importantes cambios en la natura-leza de los actores involucrados. Mien-tras en el modelo previo, precios y pro-ductos se definían en un nivel macro,sobre la base de una estructura detransferencias de recursos articuladasobre un esquema de pagos por servi-cios, en el modelo actual, ellos estánnegociados por un nuevo tipo de rela-ciones entre financiadores y proveedo-res, basado sobre una estructura de pa-go capitada. En consecuencia, las or-ganizaciones corporativas locales asu-men la responsabilidad y el riesgo eco-nómico en la provisión de los serviciosa sus beneficiarios (Belmartino 1998).

Cambios organizacionalesen la provisión de losservicios de saludLa transformación de las relacionescontractuales entre financiadores yproveedores es complementada porimportantes innovaciones instituciona-les en los servicios de salud. Esta situa-ción podría explicarse por a) cambios

en el rol jugado por los principales ac-tores, b) el desarrollo de nuevas capa-cidades de gestión, y c) el proceso deintegración entre los diferentes nivelesde integración del conjunto del sistemade salud (Belmartino y Bloch 1998).

Adquiere particular relevancia elanálisis teórico de los cambios institu-cionales de las corporaciones médicas.Este fenómeno puede describirse en lasiguiente forma:

a) En el modelo anterior, las corpo-raciones de los proveedores controla-ron la oferta bajo condiciones mono-pólicas, con un rol de intermediacióncontractual entre los proveedores di-rectos y las organizaciones financia-doras. En el presente proceso de trans-formación, bajo condiciones máscompetitivas, las organizaciones cor-porativas médicas están siendo involu-cradas en el desarrollo de nuevos me-canismos de coordinación de la ofertade los servicios de salud. En este pro-ceso, el modelo de producción de ser-vicios de salud está cambiando haciala creación de consorcios o formas dered de servicios. En este nuevo mode-lo institucional, se agrupan diferentesfirmas dedicadas a la producción deservicios de salud complementarios,usualmente por medio de acuerdos es-tratégicos establecidos a través decontratos específicos entre asociacio-nes de profesionales independientescon hospitales privados, servicios am-bulatorios diagnósticos y clínicas deespecialidades, etc. (Báscolo y Bel-martino 1995).

b) El desarrollo de las capacidadesde las corporaciones médicas está re-lacionado con el propósito de limitarel impacto económico que tiene la so-bredimensión de la oferta prestacionaly los efectos que los sistemas de in-centivos de un modelo de pago porservicios tienen en cada una de lasunidades de producción de serviciosde salud. En esta innovación institu-cional, se generan nuevas herramien-tas de gestión, tales como la creaciónde sistemas de control de la produc-ción y los gastos prestacionales, comocambios en el mismo modelo presta-

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cional, restringiendo la oferta de servi-cios, definiendo normativamente me-canismos de articulación entre los pro-veedores e introducción de médicosgeneralistas con un rol de “gate kee-per” (Belmartino 1997).

c) Finalmente, el proceso de inte-gración relacionado con los cambiosinstitucionales de las corporacionesmédicas podría ser caracterizado comoel desarrollo de nuevos mecanismos decoordinación en el proceso de aten-ción. En esta forma, es posible men-cionar el desarrollo de los mecanismosde coordinación entre el primer y se-gundo nivel de atención de la salud.

Estas tres características describenlas formas “virtuales” de integraciónentre diferentes mecanismos de coor-dinación entre organizaciones priva-das de producción de servicios de sa-lud en Argentina. En este escenario,las organizaciones corporativas medi-cas juegan un papel importante en eldesarrollo del cambio institucional.Resulta útil apelar a diferentes aborda-jes teóricos para comprender las ca-racterísticas de los procesos de cambioque se han producido en el sistema deservicios de salud.

3. AbordajecontractualistaEl abordaje contractualista mantienelos supuestos teóricos de la escuelaneoclásica con relación a la conductade los agentes económicos. La empre-sa es vista como un conjunto de con-tratos entre factores de producción, endonde cada factor está motivado porsu interés individual (Demsetz 1988).

De acuerdo con Alchian y Demsetz(1972), la cooperación puede tomarlugar a través del mercado (entre em-presas) o entre especialistas (al inte-rior de la empresa). La real caracterís-tica especial de la empresa es una uti-lización de los insumos en la forma deun equipo de producción y la posicióncentralizada de alguna parte en la ges-tión contractual de los otros insumos.Cada miembro del equipo de produc-ción actúa desde su propio interés in-

dividual, pero son conscientes que susdestinos dependen de la sobrevivenciadel “equipo de producción” en sucompetencia con los otros equipos. Enesta forma, la empresa está disciplina-da por la competencia de las otras em-presas, las cuales fuerzan la evoluciónde los mecanismos de monitoreo y eldesempeño del equipo de produccióncomo un todo y el de sus miembros in-dividuales.

La característica especial de la rela-ción de empleo no es un presumido“poder” de la gestión en la definicióndel contenido de las tareas del trabajaro de la naturaleza de “largo plazo” delmismo. Por el contrario, la única ca-racterística distintiva de la empresa sebasa en la posición centralizada con-tractual de la gestión del proceso deproducción del equipo. En esta estruc-tura, el principal problema de la em-presa es la medición de la productivi-dad de cada factor de producción indi-vidual y la definición de su correspon-diente remuneración (Alchian y Dem-setz 1972).

Mientras el mercado vincula remu-neración y productividad en formadescentralizada, la firma tiene dificul-tades en determinar la contribución in-dividual en un equipo de producción.En este caso, es el equipo de produc-ción quien produce el producto. Esteno es la sumatoria de productos sepa-rados. Alchian y Demsetz (1972) enfa-tizan la relevancia del problema demedición de la producción del equipo,considerando el problema de coordi-nación del proceso de producción enla empresa como un problema mera-mente de incentivos. El punto clave enel diseño institucional de la empresaes cómo los miembros de los equiposdeberían ser remunerados con el pro-pósito de lograr una producción lomás eficiente posible.

El problema de medición del de-sempeño de cada miembro del equipode producción considerado como cos-tos de información es el principal pro-blema de coordinación de la empresa.La evaluación comparativa costo efec-tivo entre las empresas y el mercado

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principalmente depende sobre aque-llas características de la firma: los be-neficios de la relevancia de las condi-ciones de los equipos de producción ylos costos asociados con sus proble-mas de medición. Mientras la primeracaracterística está asociada con lasventajas de la integración de la líneade producción, la segunda está rela-cionada a los problemas de mediciónpor parte del monitor central del de-sempeño de cada miembro individualdel equipo de producción.

Aplicaciones del abordajecontractualistaa los servicios de saludEste desarrollo teórico tiene algunasrelevancias centrales en la interpreta-ción de las características de las orga-nizaciones médicas. Las condicionesde trabajo profesional tienen un altocosto de gestión profesionalizado encomparación con el potencial incre-mento de productividad en el esfuerzodel equipo. En estos casos, la autono-mía profesional es explicada por lascaracterísticas especiales del carácterartesanal. Más específicamente, lasactividades con características profe-sionales conducen naturalmente a unasituación de “free rider” en la con-ducta de cada uno de los miembros deequipo de producción, incrementándo-se los costos de gestión de esta clasede insumo.

Los cambios en la forma institucio-nal de la profesión médica podría ex-plicarse, considerando al mismo tiem-po los cambios que se originan en loscostos de monitoreo y los beneficiosde la producción en equipo. En estesentido, el modelo tradicional y frag-mentado de organización de los servi-cios de salud está basado sobre unaforma descentralizada, debido a susaltos costos de monitoreo en compara-ción con las ventajas del equipo deproducción. En este modelo, las con-diciones individuales y autónomas detrabajo están asumidas, en donde losmecanismos de coordinación inter fir-ma se suponen que no afectan la efec-

tividad y eficiencia productiva del pro-ducto final.

En contraste, en las formas institu-cionales virtualmente integradas, aun-que los costos de monitoreo son rele-vantes, debido a la presencia de im-portantes condiciones profesionalesen el proceso de trabajo, los beneficiosdel equipo de producción son altos ental forma que sobrepasan los costos demedición. Por lo tanto, una estructuraintegrada (basada sobre una posiciónde monitoreo centralizada) es más efi-ciente que una relación contractual demercado entre firmas independientes.

Aplicaciones del abordajecontractualista a los cambiosorganizacionalesen los serviciosde salud en ArgentinaDe acuerdo con este abordaje teórico,los cambios organizacionales en losservicios de salud en Argentina podríanse entendidos solo en términos de cam-bios de las estructuras contractuales,más que radicales innovaciones.

Más aún, este cambio podría consi-derarse como el resultado natural denuevas condiciones competitivas en elsistema de servicios de salud. SegúnAlchian y Demsetz (1972), la caracte-rística distintiva de las empresas quesubyace en este marco teórico no esalgún poder disciplinario en la rela-ción de empleo sino la existencia deun agente centralizador de contratos,tanto en relación al proceso de produc-ción en equipo (empleados) como conlos proveedores y clientes. Es intere-sante considerar que esta característi-ca está presente tanto en los anterioresmodelos de organización de los servi-cios como en los modelos actuales enformación. Mientras en la anterior, lascorporaciones médicas jugaban un rolde intermediación, centralizando lasrelaciones contractuales con cada pro-fesional individual, en la estructura or-ganizacional actual existe también unaposición centralizada entre el compra-dor y cada proveedor.

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De acuerdo a este marco teórico, elrol de las corporaciones médicas esmuy diferente en aquellos dos mode-los organizacionales. La diferencia en-tre la primera función de intermedia-ción y el actual rol de “compradores”de servicios de salud con un rol másactivo en el centro de la red de servi-cios podría analizarse considerando enforma diferente el desarrollo de lasfunciones de monitoreo que tienenambos modelos.

Esta tendencia podría describirsecomo el desarrollo de las siguientesinnovaciones. En primer lugar, estoscambios podrían asociarse con unconjunto de herramientas gerenciales,tales como el desarrollo de nuevos sis-temas de innovación y estrategias derevisión de utilización de serviciosmédicos. Estas innovaciones represen-tan parte de un nuevo rol de monito-reo, correspondiente a la función decoordinación de los servicios de salud.En segundo lugar, la transformacióncontractual se podría explicar comocambios en la estructura tradicional depagos, entre financiadores y agenciasde intermediación, y entre estas últi-mas y los proveedores individuales.Estos cambios no solo implican uncambio de un sistema de pago porprestación a un sistema de capitado,sino un nuevo modelo organizacionalde distribución del riesgo financieroentre los proveedores involucrados enel sistema de servicios.

Finalmente, Demsetz (1995) enfati-za que la eficiencia de muchos de losprocesos de integración vertical se ex-plica por el hecho de que en tales pro-cesos de producción existe operacióncon “continuity economics”. Este con-cepto está asociado al concepto origi-nal de las ventajas de las condicionesde producción en equipo de Alchian yDemsetz (1972). En ambos conceptos,la alta interdependencia entre las acti-vidades involucradas en el proceso deproducción es considerada la causa dela eficiencia de los modelos integradosversus los modelos descentralizados yfragmentados. Sin embargo, no resultafácil identificar los factores endógenos

que promueven el desarrollo de “con-tinuity economics” como causa de loscambios organizacionales en los servi-cios de salud.

El proceso de integración en losservicios de salud con crecientes me-canismos de coordinación se explicapor el desarrollo de funciones de mo-nitoreo de las organizaciones corpora-tivas médicas. Este fenómeno estaríacausado por formas más eficientes ypromovidas por nuevas condicionescompetitivas.

4. Abordaje de loscostos de transacciónEn la teoría de los costos de transac-ción, la unidad básica de análisis es latransacción (Williamson 1991) y loscostos de transacción están definidoscomo los costos de funcionamientodel intercambio económico. Este abor-daje teórico está basado sobre el análi-sis de las diferencias claves que po-drían distinguir formas organizaciona-les alternativas y la evaluación de suseficiencias comparativas.

Williamson (1991) explícitamenteconsidera que el mercado, la jerarquíay los modelos híbridos como las prin-cipales y más genéricas formas institu-cionales, definidas en un nivel meso ydenominadas como estructuras de go-bierno. El análisis institucional macroes tratado como un ambiente institu-cional en el cual cambios claves en losparámetros modifican los costos com-parativos de las estructuras alternati-vas de gobierno.

En este análisis, la racionalidad li-mitada y el oportunismo son dos su-puestos complementarios de la con-ducta de los agentes. La racionalidadde los actores individuales está vistacomo restringida por la informacióndisponible y por la capacidad de losmismos para procesarla. Por otro lado,el concepto de oportunismo de estemarco teórico es diferente del modeloneoclásico, ya que los individuos nosolo se consideran como actuando porsu propio interés, sino que pueden ac-tuar con dolo (Williamson 1985).

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En el análisis institucional de lasestructuras de gobierno, el problemade adaptación a distintas clases de fac-tores de cambios (o perturbaciones) esconsiderado como el problema econó-mico central. En otras palabras, el de-sempeño institucional de las estructu-ras alternativas de gobierno se evalúaa través del análisis de sus habilidadespara adaptarse a la naturaleza del pro-blema de coordinación de los procesosproductivos (Williamson 1987).

La teoría de los costos de transac-ción distingue la habilidad institucio-nal (el mercado, la jerarquía o los mo-delos híbridos), identifica la naturale-za de los mecanismos alternativos decoordinación usados. Estos son anali-zados a través de la consideración delos tipos alternativos de reglas con-tractuales relacionados a cada uno delos mecanismos de coordinación; y seevaluará la habilidad de cada estructu-ra de gobierno para adaptarse a cir-cunstancias cambiantes (Williamson1991).

La estructura de gobierno de mer-cado se aplica a un modelo ideal detransacciones contractuales, en el cuallas partes se vinculan como entidadesanónimas y autónomas (Macneil1974). En este tipo de transacciones,la regla contractual es muy legalista.El principal mecanismo de coordina-ción entre los agentes económicos esla señal de los precios. La clase de dis-turbios asociados con esta forma insti-tucional es “no consecuencial”, por-que el desvío que se produce a una si-tuación de eficiencia es demasiado pe-queño para cubrir los costos del ajus-te. El proceso de ajuste no es conside-rado, ya que las ganancias netas por elrealineamiento institucional son nega-tivas. La habilidad del mercado paraadaptarse a las nuevas condiciones dedemanda y oferta (reflejado en loscambios de precios) es llamada “adap-tación autónoma”, porque este tipo deadaptación no requiere un rediseño delos acuerdos inter firma.

La forma institucional de la firmaestá asociada con la estructura de go-bierno de la jerarquía. Williamson

(1991) enfatiza el hecho que mientrasen el mercado las cortes son usados enlas relaciones contractuales inter fir-ma, en las disputas internas, la jerar-quía es su corte de última instancia. Laempresa tiene incentivos internos conmenor poder en comparación con losincentivos de mercado. En la firma,los cambios en el esfuerzo de cada tra-bajador no tienen efectos inmediatosen sus respectivas compensaciones.Sin embargo, en contraste con losabordajes contractualistas, el vínculoimperfecto entre productividad y re-muneraciones no es considerado comoun problema, sino una de las caracte-rísticas de uno de los diferentes meca-nismos de coordinación. Mientras losinstrumentos de incentivos del merca-do vinculan productos y precios (re-compensas), en la firma los incentivosde baja potencia son usados porque seprivilegia la cooperación como meca-nismos administrativos de control in-terno (Williamson 1975).

La habilidad de la firma es conoci-da como adaptación colaborativa. Másespecíficamente, es posible considerarque este tipo de adaptación interna re-presentan mecanismos de coordina-ción conscientes y deliberativos, con-siderando como parte a las negocia-ciones estratégicas. Según Williamson(1991), la estructura de gobierno de lajerarquía (con adaptación adaptativa)reemplaza la estructura de mercado(con adaptación autónoma) cuando ladependencia bilateral se construyeprogresivamente en el mismo procesode adaptación.

Los modelos de mercado y de jerar-quía podrían ser considerados comocasos polares y los modelos híbridoscomo una mezcla de los mecanismosde coordinación utilizados por los an-teriores modelos. Los instrumentos deincentivos y los controles administra-tivos son generalmente incluidos en eldiseño de este tipo de estructura. Másespecíficamente, los modelos híbridosdesarrollan contratos relacionales, enlos cuales las partes mantienen auto-nomía, pero son bilateralmente depen-dientes en un grado no trivial. Por lo

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tanto, en este caso la identidad de laspartes tiene importantes implicanciasen el diseño de la estructura de gobier-no. En estos casos, los acuerdos con-tractuales complejos de largo plazoson construidos con el propósito degobernar el proceso de adaptación en-tre las partes involucradas, en un con-texto de disturbios consecuenciales(Williamson 1991).

En esta perspectiva, el análisis delos atributos de la transacción bajo es-tudio permite la evaluación de la capa-cidad de la estructura de gobierno pa-ra adaptarse a los diferentes tipos dedisturbios. De acuerdo a los atributosde las transacciones, es posible men-cionar su frecuencia, la incertidumbrey los activos específicos involucradosen las condiciones de los procesos deproducción relacionados a este tipo derelación contractual. Sin embargo, elúltimo factor es la principal variableque explica los crecientes costos detransacción. Más aún, en el modelo decostos de transacción de Williamson,la especificidad de los activos repre-senta la principal variable endógenadel cambio institucional involucradoen el proceso contractual inter firma.

Clarificando el concepto de los ac-tivos específicos, Williamson (1991)considera que la especificidad de losactivos se vincula con el grado en elque un activo puede reemplearse aotro uso alternativo y por usuarios al-ternativos sin sacrificios en su valorproductivo. Esta situación se producecuando una organización hace inver-siones muy específicas para los pro-ductos y necesidades de un determina-do cliente, generando una dependen-cia bilateral con esa firma. Estos acti-vos con alta especificidad son aquellosque perderían mucho valor si se utili-zasen en la producción de otros proce-sos de producción o para otros clien-tes. Los siguientes tipos de especifici-dad de activos producen dependenciabilateral: especificidad de activos físi-cos (como bienes de capital), activosespecíficos humanos, capitales connombre de marca y activos con inver-siones con destinos específicos.

Al mismo tiempo, el concepto deactivos específicos está relacionadocon el análisis del fenómeno conocidocomo “la transformación fundamen-tal” (Williamson 1985). Este está refe-rido a la situación en donde los facto-res participan de un proceso de pro-ducción conjunto, desarrollando ungrado de especificidad entre ellos mis-mos. El grado de especificidad se re-fleja por el hecho de que el valor delos mismos en el contexto en el queestán involucrados excede al valor quede ellos tendrían en un contexto ajenoa la particular situación del procesoproductivo en el que participan. Cuan-do dos factores participan en un proce-so de producción con estrechas rela-ciones entre los mismos, la especifici-dad crea cuasi rentas ex post que nece-sitan ser proveídas y garantizadas através de mecanismos contractuales exante. Este es uno de los temas centra-les de la teoría de los costos de tran-sacción de Williamson, por el cual seexplica la transformación de las condi-ciones competitivas de mercado por“condiciones monopólicas” de depen-dencia bilateral e integración entreempresas.

Aplicaciones del abordajede los costos de transacción alos servicios de saludNi los tradicionales mecanismos ad-ministrativos de control de la estructu-ra jerárquica, ni los instrumentos deincentivos del mercado podrían expli-car las características especiales de losmecanismos de coordinación de losservicios de salud. Sin embargo, elmodelo analítico de Williamson(1991) podría servir como un útil pun-to de partida, en el desarrollo de unadecuado marco conceptual para ana-lizar los problemas organizacionalesde los servicios de salud, introducien-do en la evaluación de las alternativasestructuras de gobierno el inevitablejuicio profesional como mecanismoesencial de coordinación.

Como una consecuencia, las orga-nizaciones de los servicios de salud no

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pueden identificarse con las típicas es-tructuras de jerarquía, mercado y mo-delos híbridos. Pareciera más conve-niente pensar en una combinación delos mecanismos de coordinación tradi-cional (incentivos y controles admi-nistrativos) con normas profesionales.El profesional médico es el agente quedetermina el flujo inter firma del pa-ciente, la intensidad de los serviciosde salud, y es el principal responsablede la calidad del proceso integral delos servicios de atención médica. Unaevaluación comparativa del costoefectividad de las diferentes estructu-ras de gobierno debería pensarse comopatrones de diferentes tipos de combi-naciones de normas profesionales, in-centivos y normas administrativas. Elanálisis de los cambios institucionalesdeberían identificar el distintivo mixde mecanismos de coordinación invo-lucrados en el primer y segundo mo-delo de atención.

Aplicaciones del abordajede los costos de transacciónal cambio organizacionalde los servicios de saluden ArgentinaConsiderando los cambios organiza-cionales de los servicios de salud enArgentina, es posible considerar queel anterior modelo fragmentado podríadescribirse como una típica estructurade gobierno profesional, en la cual lacoordinación de los recursos tanto alinterior de la firma como entre lasmismas es controlada directamentepor normas profesionales. La decisiónautónoma e informal de los médicosdefinen la prescripción de prestacio-nes, medicamentos y la referencia en-tre médicos o niveles de atención.

En esta estructura de gobierno pro-fesional, existe una relación informalentre los médicos o servicios indepen-dientes. Este proceso no representaacuerdos anónimos (como los meca-nismos de mercado), sino que está ba-sado en mecanismos profesionales decoordinación. En este sentido es posi-

ble considerar que el desarrollo de lacarrera de cada profesional dependede su red informal de relaciones entresus colegas. En este modelo, existe unproceso de adaptación autónoma rela-tivo, ya que cada profesional recibe elflujo de pacientes desde diferentesfuentes, y sus habilidades profesiona-les son desarrolladas sin una fuerte de-pendencia de la evolución del desem-peño de sus colegas.

Siguiendo a Williamson (1991), es-te cambio radical puede ser analizadodesde dos perspectivas. En primer lu-gar, el análisis de las causas endóge-nas pueden ser explicado por los atri-butos claves de las transacciones bajoestudio: su frecuencia, la incertidum-bre y la especificidad de los activos.En segundo lugar, es posible identifi-car las fuerzas del cambio, como unatransformación de los parámetros delcontexto institucional.

Causas endógenas (laespecificidad de los activos)En el argumento clásico de la teoría delos costos de transacción, la principalcausa de la evolución de las estructu-ras de gobierno de mercado a formashíbridas o de jerarquía es que el incre-mento de los costos de transacción es-tá explicado por el crecimiento de laespecificidad de los activos. Sin em-bargo, en un análisis de los cambiosorganizacionales de los servicios desalud, la evolución debería considerar-se como cambios desde modelos deestructuras de gobiernos profesionaleshacia modelos híbridos, basados sobreun mix de mecanismos de coordina-ción. En este caso, aunque el incre-mento de la especificidad de los acti-vos podría explicar el desarrollo demodelos integrados, desde estructurasde gobierno de mercado hacia mode-los híbridos, la explicación de loscambios desde modelos profesionaleshacia híbridos en la producción de ser-vicios de salud requiere otro tipo deargumentos (Williamson 1985).

Con relación al caso especial bajoestudio, la especificidad de los activos

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debería ser cuidadosamente conside-rada. En el modelo médico tradicio-nal, este tipo de especificidad de acti-vos no es relevante, ya que el desarro-llo del modelo profesional tradicionalde los médicos no produce altas de-pendencias sobre una determinada re-lación de producción particular.

En contraste, en el modelo organi-zacional actualmente en formación, elincremento de la especificidad de losactivos está relacionado a la alta de-pendencia entre la necesidad de la redde servicios de salud y el desarrollo decada unidad de producción. En otraspalabras, los mecanismos organizacio-nales afectan la definición de la espe-cialización de los diferentes roles en eldesarrollo de un modelo de mayor in-tegración del sistema de servicios desalud en su conjunto. Con el propósitode gestión en proceso de atención in-tegral, la evolución del nuevo modelode servicios sanitarios conduce al de-sarrollo de formas más integradas decoordinación de los servicios médicos.El vínculo entre las partes no es exclu-sivamente informal y profesional. Esteproceso de cambio implica una cre-ciente participación de mecanismosorganizacionales explícitos de coordi-nación, en donde emerge un diferentetipo de especificidad de activos en eldesarrollo de cada forma particular demodelo de producción más integradode servicios de atención médica.

En el análisis de los costos de tran-sacción de Williamson, la alta especi-ficidad de los activos está explicada enuna forma endógena, la transforma-ción desde el mercado a un modelo dejerarquía debido al desarrollo crecien-te de las condiciones que producen es-pecificidad de los activos como resul-tado de las mismas relaciones de mer-cado previas. Por el contrario, en elanálisis de los cambios en las organi-zaciones sanitarias, el desarrollo delos activos específicos en los modelosintegrados de los servicios sanitariosno está vinculado con las relacionesprofesionales tradicionales. Este fenó-meno pareciera responder al desarro-llo deliberado de las estrategias orga-

nizacionales que construyen modelosintegrados; como consecuencia y nocausa de las mismas.

Fuerzas exógenasDe acuerdo a Williamson (1991), larelación entre el contexto institucionaly las estructuras de gobierno podríananalizarse considerando las repercu-siones que parámetros del primero ge-neran en la eficiencia comparativa delos últimos. En este análisis, por ejem-plo, se identifican los cambios que losefectos en la reputación o la incerti-dumbre tienen, considerando a losmismos como parámetros claves delescenario institucional.

Considerando los efectos de reputa-ción, Williamson (1991) consideraque las mejoras en la reputación afec-tan en las relaciones inter firma, yaque atenúa los potenciales comporta-mientos oportunistas. Sin embargo, enel contexto especial de los servicios desalud, el cambio desde modelos conestructuras profesionales hacia formashíbridas podría estar asociado con unadecreciente legitimidad social de lasnormas profesionales como el únicomecanismo de coordinación. Más di-rectamente, las normas profesionalesson vulnerables a los incentivos de losmecanismos de remuneración de losmismos profesionales, y como conse-cuencia, existe una real amenaza decomportamientos oportunistas. En es-ta forma, los modelos integrados deservicios de salud están asociados conel desarrollo de incentivos y mecanis-mos administrativos de control comomedios de gestión de potenciales com-portamientos oportunistas de los pro-veedores de servicios médicos. En es-ta forma, los decrecientes efectos dereputación del anterior modelo médi-co fragmentado en Argentina podríaser pensada como la causa del desarro-llo de modelos integrados de los servi-cios sanitarios.

Con relación a los efectos de la in-certidumbre, Williamson identificados clases de incertidumbre: 1) el in-cremento de la frecuencia de los dis-turbios o perturbaciones y 2) cuando

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tales disturbios se constituyen enconsecuenciales. En ambos casos, da-do que en los modelos híbridos lasdisputas entre las firmas separadasrequieren consensos mutuos, el altocosto de estos tipos de negociacióntendería al reemplazo de los modeloshíbridos por estructuras de mercado ode jerarquía. Dado que el proceso deintegración bajo estudio está relacio-nado con modelos de “integraciónvirtual”, más que formas de integra-ción vertical asociadas con la topolo-gía clásica de la jerarquía, no es clarala aplicación de este argumento de laincertidumbre.

Con el propósito de resumir, desdeuna perspectiva de los costos de tran-sacción de Williamson, la especifici-dad de los activos (como factor endó-geno) y los argumentos basados en laincertidumbre (como factor exógeno)no pueden aplicarse como las causasreales del proceso de integración delos servicios de salud. En esta pers-pectiva, la principal explicación delproceso de integración bajo estudiopodría estar dada por los decrecientesefectos de reputación, pensada comoun cambio de una de las variables exó-genas, como lo representan las normassociales profesionales pertenecientesal contexto institucional.

5. La empresa comoun conjuntode rutinas productivasEn el marco teórico evolucionista, laconducta del agente se basa en el su-puesto que los actores no respondan asituaciones particulares como eventosúnicos, sino que tienden a formar cate-gorías de escenarios, percibidos porellos como similares en algún sentidorelevante.

De acuerdo a Simon (1991), la con-ducta de los agentes se explica por elconcepto de racionalidad limitada,procedimental o adaptativa. Más espe-cíficamente, se reconocen las limita-ciones del conocimiento y del poderde procesamiento de los actores paraentender su real ambiente subjetivo,

como determinante de su proceso en latoma de decisiones. De esta forma, Si-mon considera que es la experienciapasada de los actores lo que gobiernalos mecanismos selectivos de su pro-ceso procedimental. Más aún, la capa-cidad de los actores de aprender de-pende de sus experiencias, errores yambiente subjetivo.

De acuerdo a esta línea argumental,existen influencias institucionales so-bre los individuos y sus valores, loscuales determinan el comportamientoindividual de los agentes (Hodgson1988). Los valores, las preferencias ylos objetivos de los individuos estánfuertemente condicionados por las“instituciones relevantes” en las cua-les se encuentran. En este estudio, lla-maremos “instituciones relevantes” aaquellas reglas sociales formales o in-formales que definen las restriccioneso normas que regulan la conducta delos actores.

La naturaleza de tales institucionesafecta el comportamiento individual,no solo en términos de elecciones yrestricciones presentadas al agente,sino también como modelando lasmismas preferencias de los agentes.Como consecuencia, en este análisis,los valores son pensados como endó-genos a la misma estructura institu-cional. Ellos dependen de los acuer-dos relacionales institucionales, enlos cuales los actores participan y es-tán contenidos. De esta forma, esteabordaje institucional no incluye soloa las reglas del juego, sino tambiénlos patrones estándares y esperadosde las relaciones entre los actores in-volucrados.

La teoría de la firmay el marco evolucionistaEn la teoría evolucionista, la firma esvista como una institución definidapor un conjunto articulado de rutinasproductivas. Se enfatiza el conceptode rutinas (Nelson y Winter 1982), co-mo mecanismos tácitos de coordina-ción de los procesos de producción.La capacidad de la firma está relacio-

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nada con experiencias y conocimien-tos que la empresa posee; vinculadasdirectamente con sus habilidades parasuperar la incertidumbre inevitable delos problemas de coordinacion de losprocesos de producción. Mientras elconcepto de rutina se asocia al conoci-miento actual, las capacidades organi-zacionales se refieren a las fortalezasde las empresas para sobrevivir a esce-narios futuros.

Esta interpretación de la empresapermite vincular dos temas comple-mentarios. En primer lugar, la firma espensada como una institución, con po-der para definir comportamientos táci-tos, como asociados a convencionesindividuales y grupales de trabajo. Ensegundo lugar, reconoce a la firma co-mo un actor evolucionista, en donde lamisma puede influenciar la conductade los individuos involucrados en susprocesos de producción. Por otro lado,la empresa en sí misma es consideradacomo siguiendo tácitas “reglas”, in-fluenciada por el marco institucional.Esta doble determinación depende dela naturaleza específica de la institu-ción bajo estudio.

En una forma similar al abordajeinstitucional, el marco sociológiconormativo está basado sobre el con-cepto de la jerarquía de valores. Sinembargo, en contraste a la teoría evo-lucionista, este abordaje enfatiza laimportancia de las fuentes macro so-ciales, externas de los procedimientosrutinizados. Esta explicación normati-va interpreta al profesionalismo comola fuerza colectiva de los miembros deesa ocupación, con capacidad de defi-nir las condiciones y los métodos desu trabajo, controlando de esta formael proceso productivo, a partir de subase cognitiva (sus propios conoci-mientos y habilidades especiales) y lalegitimación social de sus autonomíasocupacionales (Freidson 1970).

En este sentido, es posible conside-rar que mientras el punto de vista evo-lucionista y sociológico enfatiza lasrutinas productivas como un compor-tamiento que depende de reglas táci-tas, estos marcos teóricos difieren en

sus respectivas interpretaciones de losprocesos de producción de aquellasconvenciones productivas tácitas. Porun lado, en el enfoque evolucionista lafirma es el espacio institucional de laproducción de rutinas idiosincrásicas.Por otro lado, en un enfoque socioló-gico, las fuentes de las habilidadesprofesionales están fuera de los límitesde la firma. Esta no tiene capacidad dedefinir las condiciones y los métodosde los procesos de producción. En es-te caso, la empresa está determinadapor las convenciones sociales.

Los procesosde integración desdeun abordaje evolucionistaDe acuerdo al abordaje evolucionista,temas como la estrategia de las empre-sas, los bordes de la misma y la natu-raleza del proceso de cambio están es-trechamente relacionadas. La base deeste argumento es que la firma consis-te de dos partes. La primera parte, sucorazón intrínseco, comprende ele-mentos que son sinérgicamente idio-sincrásicos, inimitables y no codifica-bles; y representa los objetivos estraté-gicos de la empresa. Esta parte consti-tuye la razón de ser de la firma, definesu racionalidad económica en la in-dustria. Las habilidades de la firmavinculadas a esta parte están represen-tadas por las rutinas organizacionalesy su cultura (Langlois 1986).

La segunda parte de la empresaconsiste de capacidades secundarias.Ellas son codificables y no son únicas,como propiedad exclusiva de la em-presa. Para alcanzar objetivos estraté-gicos, las habilidades centrales debenestar suplementadas por habilidadescomplementarias. A diferencia de lashabilidades centrales, las que están ba-jo el control unilateral de la organiza-ción, las habilidades complementariasson frecuentemente controladas porotras organizaciones. En estos casos,con el propósito de alcanzar los obje-tivos estratégicos, la firma entra enacuerdos cooperativos con empresas

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que controlan capitales complementa-rios (Nelson 1995).

La estrategia de eficiencia de losbordes de una empresa está determina-da por la extensión a la cual las capa-cidades secundarias están internaliza-das en la organización, controladaspor alianzas estratégicas, con acuerdosde cooperación, o comprando a travésdel mercado con relaciones contrac-tuales anónimas. La primera alternati-va está relacionada a los procesos deintegración vertical, el segundo se re-fiere a formas de redes o híbridas. Enestas últimas, el mercado es visto co-mo medio por el cual las capacidadessecundarias se complementan a las es-trategias de la empresa. La variableclave por la cual es posible elegir en-tre aquellas alternativas es la evalua-ción comparativa de las capacidadesorganizacionales, relacionadas con lasque podrían ser obtenidas a través decontratos externos. Un análisis diná-mico de las capacidades de la firma re-quiere considerar el cambio de lascondiciones en las que se encuentrainmersa la problemática de la coordi-nación de sus procesos productivos(Langlois y Robertson 1995).

En términos generales, la formainstitucional del mercado podría estardefinida como un modelo descentrali-zado con unidades de producción es-pecializadas, en las cuales cada unatiene escasa extensión de su mix deproducción. Esta clase de forma insti-tucional podría incrementar la eficien-cia y conducir a la innovación de undeterminado estadio específico de unproceso productivo. Sin embargo, esteincremento de la eficiencia es al pre-cio de una reducida capacidad de pro-ducir innovaciones significantes en elproceso de producción en su conjunto(lo cual involucra diferentes estadiosproductivos).

En otras palabras, podría conside-rarse que cambios o innovaciones ra-dicales requieren un alto grado de in-terdependencia entre sucesivos esta-dios de producción. De esta forma, esque se explica que la mayor integra-ción emerge porque son modelos ins-

titucionales más costo efectivos encomparación con los costos de nego-ciación que se producirían en la pro-ducción de nuevos mecanismos decoordinación entre oferentes indepen-dientes. En este punto, es necesariodistinguir explícitamente diferentesclases de innovaciones. En primer lu-gar, existen innovaciones autónomascuando cambios en un estadio particu-lar no tienen implicaciones para lasotras operaciones. En contraste, inno-vaciones sistémicas se definen comoaquellas relacionadas con sufrientescambios radicales, requiriendo trans-formaciones significantes en cualquierlugar en el sistema (Langlois 1988).

La superioridad de la forma institu-cional integrada como modelo de con-trol centralizado está basada sobre suhabilidad para conducir, direccionar ydesarrollar aquellas capacidades conel propósito de aprovechar una oportu-nidad estratégica de emprender una in-novación radical. En este concepto es-tá involucrado el análisis de la misión,el objetivo y las estrategias de las em-presas. Silver (1984) considera que losactores tienen características de inno-vadores cuando sus objetivos condu-cen a cambios radicales de los proce-sos de producción, requiriéndose rele-vantes modificaciones en la organiza-ción de los procesos de producción yde las capacidades disponibles. Es deesta forma, que la firma puede superarlos problemas de coordinación en unmodo dinámico.

Cuando la empresa integra capa-cidades secundarias, esta producenuevas rutinas productivas, redefi-niendo los patrones tácitos de pro-ducción de la industria. Esta visiónestá asociada al argumento shumpe-teriano, el cual considera que las ca-pacidades de las firmas pueden in-fluenciar la estructura de la indus-tria, creando tecnologías relevantesdel contexto industrial. En otras pa-labras, es la estrategia organizacio-nal de la firma la que permite produ-cir nuevas rutinas productivas, afec-tando la naturaleza del proceso decambio (Nelson y Winter 1982).


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Aplicaciones del concepto derutinas productivasa los servicios de saludEn términos generales, es posibleidentificar importantes implicacionesdel concepto de rutinas a un análisisdel funcionamiento de las organiza-ciones de los servicios sanitarios, yaque el comportamiento de los princi-pales actores involucrados (tanto losproveedores como los propios pacien-tes) en este proceso de producción po-dría ser visto como determinado porimportantes normas sociales. En estalínea, confianza (trust) y reputaciónjuega un rol clave en la función médi-ca de utilidad. Por otro lado, las prefe-rencias/valores de los pacientes estándeterminadas por el mismo ambienteinstitucional. De esta forma, es que esposible considerar que tanto los valo-res del consumidor como las rutinasproductivas de los mismos proveedo-res están condicionados por la natura-leza profesional del proceso de pro-ducción de los servicios de salud.

La aplicación teórica está basadasobre las características distintivas desu supuesto con relación a los factoresque determinan el comportamiento delos actores. Tanto el comportamientode los pacientes como de los médicosestá determinado por rutinas relevantesque modelan la organización del pro-ceso de producción de los servicios sa-nitarios. De acuerdo con este abordaje,el peso determinante de las normasprofesionales en la coordinación delproceso de producción de los serviciossanitarios debería ser considerado co-mo el principal factor que modela lasrutinas del modelo médico tradicional.

Aplicaciones del concepto derutinas a los cambiosorganizacionalesde los serviciosde salud en ArgentinaDesde una perspectiva evolucionista,el proceso de integración en los servi-

cios de salud podría explicarse en fun-ción del análisis de la naturaleza de suproceso de innovación. En este senti-do, las presentes transformaciones po-drían ser consideradas como innova-ciones sistémicas. El desarrollo de es-ta proposición puede analizarse de lasiguiente forma.

En primer lugar, las nuevas formasorganizacionales emergen no solo de-bido a la necesidad de integración delos diferentes estadios de los procesosproductivos del modelo tradicional, si-no porque la integración es requeridapara desarrollar nuevos y diferentesmecanismos de coordinación entre lasunidades de producción. Siguiendo aTeece (1984), este tipo de innovacio-nes conduce a formas organizaciona-les integradas porque es necesario de-sarrollar altos grados de interdepen-dencia entre los sucesivos estadios deproducción. Las innovaciones sistémi-cas conducen a procesos de innovacio-nes de los mecanismos de coordina-ción inter firma.

En segundo lugar, la innovaciónsistémica de las actuales organizacio-nes sanitarias involucra una transfor-mación radical en el proceso de pro-ducción de las rutinas productivas.Mientras en el modelo médico tradi-cional la autonomía profesional estábasada en normas sociales definidaspor fuera de los límites de la firma, enlos cambios actuales el sistema de ser-vicios sanitarios está afectado por eldesarrollo de una profesión médicacon un nuevo carácter. En la actuali-dad, las nuevas rutinas productivas sonel producto de las presentes caracterís-ticas de la complejidad de las organi-zaciones y redes en las cuales se pro-ducen los servicios de salud (Schulz yHarrison 1986; Ellwood 1988).

De acuerdo con esta línea de pensa-miento, el desarrollo de formas orga-nizacionales integradas se vincula conun cambio de las estrategias de las or-ganizaciones corporativas médicas. Enfunción del análisis de los límites de lafirma desarrollado anteriormente, esposible considerar al proceso de inte-gración como un cambio estratégico,

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ampliando la extensión de la firmadesde sus capacidades centrales haciasecundarias. En otras palabras, estatransformación podría describirse co-mo la extensión de las capacidades dela firma, desde un rol contractual deintermediación a un desarrollo de nue-vas capacidades productivas, en lascuales las nuevas funciones incluyenel desarrollo de nuevos mecanismosde coordinación, afectando la natura-leza del proceso de producción de lasmismas rutinas productivas.

Considerando el rol cambiante ju-gado por las organizaciones corporati-vas médicas, mientras en el modeloanterior estas defendían la autonomíaprofesional como una de sus misionesinstitucionales, en el presente procesode cambio se ven involucradas en eldesarrollo de innovaciones organiza-cionales, lo cual determina un nuevocarácter de las rutinas en los serviciossanitarios y por lo tanto de la naturale-za de la profesión médica.

De acuerdo a este marco concep-tual, dos fuerzas complementarias de-terminan el desarrollo de procesos deintegración en la organización de losservicios sanitarios en Argentina. Enprimer lugar, la caracterización de lanaturaleza de las innovaciones actua-les, como innovaciones sistémicas. Ensegundo lugar, la consideración delcambio institucional de las organiza-ciones corporativas médicas, en térmi-nos del desarrollo de nuevas capacida-des de estas instituciones, intervinien-do en la producción de cambios en lasrutinas productivas presentes en lacoordinación de los servicios médicos.

Por último, las condiciones compe-titivas presentes en el sistema de servi-cios de salud en Argentina podrían serconsideradas como parte de la explica-ción del proceso de cambio bajo estu-dio. Sin embargo, la evolución y el de-sempeño de diferentes formas de inte-gración deberían analizarse conside-rando las capacidades institucionalesde las organizaciones involucradas enel proceso. En esta concepción enfati-za los factores endógenos con argu-mentos claves en la explicación de las

nuevas formas integradas y sus impli-cancias en el desarrollo de nuevas nor-mas profesionales.

6. DiscusiónUno de los aspectos teóricos centralesen la discusión institucional de los pro-cesos de cambio de las organizacionesde servicios de salud en Argentina es larelación entre la definición conceptualde las “instituciones” y el supuesto delcomportamiento de los actores. Es po-sible considerar que mientras la teoríade la agencia y la teoría de los costosde transacción se adecuan muy biencon la definición de institución como“reglas de juego”, la de la escuela evo-lucionista incluye las normas socialescomo parte del análisis de la problemá-tica de las instituciones.

En el primer caso, las preferenciasy los valores de los agentes son consi-derados como exógenos, explicando elcomportamiento de los actores con elconcepto de racionalidad limitada. Es-te último concepto es explicado comoel resultado de los problemas de infor-mación y de asimetría de informaciónen el intercambio que vincula losagentes económicos (Langlois y Ro-bertson 1995).

Por otro lado, el marco evolucionis-ta permite tratar a los valores de losagentes como una variable endógena,como determinada por las “institucio-nes relevantes”. El comportamiento delos agentes está definido en términosde una racionalidad procedimental, enla cual las normas sociales modelan laracionalidad de los actores. En otraspalabras, aunque existen característi-cas comunes en todos los marcos teó-ricos analizados, existen diferenciasimportantes con implicancias determi-nantes para el análisis organizacional.

La teoría de los costos de transac-ción de Williamson está basada sobreun concepto de racionalidad limitada.En la teoría de la agencia, la racionali-dad limitada se explica por el proble-ma de la medición. En ambos casos, elconcepto de racionalidad limitada seexplica por la competencia limitada delos agentes económicos, como un re-

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curso escaso con relación a la comple-jidad de los problemas de toma de de-cisiones (Langlois 1986).

El abordaje evolucionista se dife-rencia de la hipótesis de maximiza-ción tradicional no solo por la acepta-ción de la racionalidad limitada, sinoporque las reglas, las rutinas o la ideo-logía determinan el comportamiento.En este caso, el concepto de maximi-zación es reemplazado por el de racio-nalidad procedimental.

Por otro lado, en los primeros dosabordajes la transacción es la unidadde análisis, y las preferencias y el valorde los actores están considerados comodados, mientras en la teoría evolucio-nista las rutinas productivas son lasunidades de análisis, en donde prefe-rencias y valores son variables endóge-nas de la dinámica institucional de larelación de los actores (Nelson 1995).En este último caso, la capacidad orga-nizacional de la firma es la variableclave para explicar el proceso de pro-ducción de las rutinas productivas y lanaturaleza de sus procesos de cambio.

Los supuestos desarrollados ante-riormente tienen relevantes implican-cias en el análisis de los procesos deintegración de los servicios. La teoríade la agencia enfatiza el problema decoordinación en términos de la dificul-tad en dirigir, negociar y monitorear unproceso de producción de un equipo deproducción. El problema de coordina-ción está dado por la indivisibilidad delequipo de producción, lo que conducea que la detección de comportamientosoportunistas sea costosa.

La teoría de los costos de transac-ción de Williamson considera que lafuente de ineficiencia es la puja de lasrentas, ex post a la relación contrac-tual. Tales problemas distributivos serelacionan con las siguientes condi-ciones: 1) existen activos que están re-lacionados sinérgicamente y no pue-den redireccionarse sin costos relevan-tes si el acuerdo contractual finalizaray 2) la racionalidad limitada y el opor-tunismo explican el comportamientode los agentes económicos. En estaexplicación, el problema de coordina-

ción de la producción se explica por eldesempeño de los acuerdos contrac-tuales para garantizar la calidad de losintercambios (Langlois y Robertson1995).

Desde la teoría de la agencia, la ca-racterística de alta interrelación delproceso productivo de los modelos demanaged care podría explicar el proce-so de integración de las organizacionessanitarias. Desde la perspectiva de Wi-lliamson, la especificidad de los acti-vos profesionales podría considerarsecomo la razón del desarrollo de estemodelo de servicios de salud. Sin em-bargo, no es claro si las condiciones dealta interrelación de los procesos pro-ductivos y la presencia de especifici-dad de los activos pudiesen considerar-se como las causas de los cambios or-ganizacionales de los servicios sanita-rios o como las consecuencias de estedesarrollo institucional. En primer lu-gar, las condiciones de alta interrela-ción de los servicios sanitarios son unode los objetivos de las innovaciones or-ganizacionales analizadas. En segundolugar, la creación de activos específi-cos relevantes podrían explicarse comoun resultado del desarrollo de los nue-vos mecanismos de coordinación en laproducción de servicios médicos (Al-chian y Demsetz 1972).

Por lo tanto, si los acuerdos institu-cionales endógenos no pueden expli-car este proceso de cambio, se necesi-ta considerar la transformación de va-riables exógenas del ambiente institu-cional. En esta forma, desde la teoríade la agencia, la transformación radi-cal de las formas institucionales de lasorganizaciones médicas podrían con-siderarse como la respuesta natural acondiciones más competitivas del am-biente. En la perspectiva de William-son, el proceso de integración podríaexplicarse por el decrecimiento de losefectos de reputación de los sistemasde servicios de salud. Tales cambiospueden afectar el desempeño de losacuerdos contractuales, conduciendo aformas institucionales más integradas,ya sea con relaciones virtuales o jerár-quicas (Williamson 1991).

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Aquellas explicaciones “top-down” de las relaciones entre el am-biente institucional y los cambios delas estructuras de gobierno podrían es-tar asociadas con las consideracionesde Enthoven (1997), quien consideraque el desarrollo de las condiciones demanaged competition conducen a mo-delos prestaciones de managed care.Más específicamente, Enthoven argu-menta que el cambio en la estructurade los incentivos de los sistemas deservicios de salud es una de las princi-pales fuerzas que conducen la evolu-ción de las organizaciones de mana-ged care. De esta forma, el diseño deuna estructura apropiada de incentivos(managed competition) en un nivelinstitucional macro produce cambiosen las estructuras de gobierno en tér-minos meso (managed care).

Desde esta perspectiva, la políticade reforma debería ser considerada co-mo el diseño de “nuevas reglas de jue-go”. Estas condiciones del ambientemacro representa la estructura de in-centivos, definiendo el desempeño oeficiencia de las nuevas formas inte-gradas en el sistema de servicios desalud en Argentina.

En una perspectiva evolucionista,las rutinas productivas son las unida-des de análisis y el proceso de integra-ción es explicado por la naturaleza delas innovaciones involucradas en elproceso de cambio bajo estudio. Másespecíficamente, las innovaciones ra-dicales de este proceso no solo repre-sentan nuevos mecanismos de coordi-nación y el desarrollo de herramientasde gestión sino también la creación denuevas normas sociales, definiendo unnuevo carácter de la profesión médica(Nelson 1995).

En el modelo anterior, los valorespropios del sistema de salud eran com-patibles con el modelo de autonomíaprofesional, como el principal meca-nismo de coordinación, y con un mo-delo prestacional fragmentado, lacreación de nuevos tipos de rutinasproductivas requiere el desarrollo demodelos organizacionales más inte-grados. Solo aquellos tipos de formas

institucionales pueden producir las in-novaciones requeridas en las capaci-dades organizacionales de las firmasinvolucradas en el sistema de serviciosde salud, ya que la sustitución del mo-delo de autonomía profesional tradi-cional requiere al mismo tiempo el de-sarrollo de nuevos mecanismos decoordinación y nuevos valores de lossistemas sanitarios.

Retomando el tópico particular deeste trabajo, las innovaciones institu-cionales de las organizaciones corpo-rativas médicas reflejan el cambio ra-dical del sistema de servicios de salud.En el anterior modelo, las organiza-ciones corporativas médicas en Argen-tina han tenido un rol de protección dela autonomía profesional tradicional, através de un rol contractual de inter-mediación entre las instituciones fi-nanciadoras y los proveedores direc-tos. En el presente proceso de innova-ciones, los representantes de los pro-veedores están siendo involucrados enel desarrollo de nuevos mecanismosde coordinación de los servicios sani-tarios. Por lo tanto, este nuevo rol es lareal fuerza que conduce a las organi-zaciones corporativas médicas a ex-tender sus estrategias o misiones pri-marias para introducir nuevas funcio-nes en su evolución institucional.

Esta explicación está basada en unaperspectiva shumpeteriana del procesoinnovativo, ya que las estrategias de lafirma son vistas como modelando lascondiciones del ambiente institucionalmacro. El nuevo modelo prestacionalintegrado es el lugar en donde son pro-ducidas las nuevas rutinas productivas,lo cual significa nuevos patrones decoordinación y nuevas normas comoresultado de una nueva estructura in-dustrial. En otras palabras, el nuevocarácter de la profesión médica puedeser visto como el producto del procesode construcción de nuevos modelosasistenciales más integrados. En estavisión, la regulación vía incentivos essolo parte del problema fundamentalde la organización de los procesosproductivos y las naturales de los cam-bios organizacionales, más que su

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principal preocupación (Nelson yWinter 1982). Este análisis enfatiza laexplicación endógena de este fenóme-no, en el cual las características orga-nizacionales de los nuevos actoresafectan el desarrollo de nuevas normassociales y las innovaciones de los pa-trones de coordinación del sistema deservicios de salud. En esta línea, lascapacidades institucionales de las or-ganizaciones sanitarias involucradasen el proceso de producción de rutinasproductivas determinan la evolución yel desempeño de las innovaciones or-ganizacionales actuales en los servi-cios sanitarios.

Mientras la nueva economía institu-cional permite tratar el problema insti-tucional como un punto central en elanálisis de los actuales cambios, susprincipales limitaciones están relacio-nadas con la necesidad de definir laaplicación de sus herramientas con-ceptuales a las características especia-les de los servicios de salud.

Más específicamente, en el caso dela teoría de la agencia y la teoría de loscostos de transacción de Williamson,el supuesto de que los valores son exó-genos no permite explicar la naturale-za del actual proceso de cambio de laprofesión médica. Estas perspectivasestán localizadas en la relación entrelos médicos y los pacientes. La asime-tría de información y el análisis delcomportamiento oportunista de aque-llos agentes representan el principalproblema de un diseño de incentivos.Sin embargo, en este análisis, las inno-vaciones de las normas sociales quedeterminan la función objetivo de losagentes económicos y sociales estáausente.

Por otro lado, aunque en el análisisde los evolucionistas, el concepto delas rutinas se refiere al conocimientotácito sobre el proceso de producciónde la empresa, las rutinas productivasde los servicios sanitarios requieren unanálisis más preciso que se vincule conlas características particulares de susprocesos de producción. En este senti-do, es posible considerar que el estudiode los cambios de las rutinas de los ser-

vicios sanitarios necesita construir mo-delos ad hoc con capacidad para des-cribir la real naturaleza de la evoluciónde las instituciones sanitarias.

En los últimos cinco años, algunosautores han sugerido la necesidad deintroducir aspectos institucionales co-mo una de las principales temáticas dela futura agenda de investigación de laeconomía de la salud. Más específica-mente, Phelps (1995) considera quelos cambios futuros en la práctica de laeconomía de la salud incluyen el aná-lisis de la relación entre estructurasinstitucionales y cambios económicos.Fuchs (2000) enfatiza el análisis insti-tucional en su visión de la economíade la Salud como ciencia conductista.Al mismo tiempo, Maynard y Kana-vos (2000) identifican la relación entreincentivos y la mejora en el desempe-ño como parte de la agenda básica deinvestigación de la economía de la sa-lud. El denominador común de estasconsideraciones es el énfasis en el de-sarrollo teórico y empírico de la temá-tica institucional en la investigación delos servicios de atención médica.

Considerando la discusión de losabordajes teóricos evaluados en estetrabajo, la agenda de investigación eneconomía de la salud debería estudiarla naturaleza y las implicaciones delnuevo carácter de la profesión médicapara analizar los cambios en las orga-nizaciones sanitarias. Más específica-mente, en función de las característi-cas particulares de la producción delos servicios sanitarios, es necesarioromper el marco tradicional. En pri-mer lugar, la necesidad de descubrirlos aspectos endógenos de los proce-sos tecnológicos y la definición de laspreferencias. En segundo lugar, el aná-lisis de la producción de las normasprofesionales y su proceso de cambio.En tercer lugar, entender el nuevo ca-rácter de la relación entre aspectos or-ganizacionales y comportamientos delos profesionales médicos.

El análisis de los cambios institu-cionales está vinculado con las inno-vaciones en las rutinas productivas,consideradas esas como nuevas estra-

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tegias de coordinación. El estudio deeste proceso requiere considerar lasimplicancias del desarrollo de los nue-vos modelos organizacionales con lasnuevas normas sociales profesionalesy las preferencias y valores de los pa-cientes/consumidores.

En este trabajo existieron interpre-taciones teóricas alternativas al pre-sente proceso de cambios organizacio-nales de los servicios sanitarios, consi-derando tres líneas sugeridas comoagenda de investigación de la futuraeconomía de la salud. Sin embargo, laprincipal limitación de este trabajo esla necesidad de introducir informacióncuantitativa y cualitativa con el propó-sito de verificar las implicancias teóri-cas de los abordajes considerados.

7. ConclusiónEste trabajo intentó aplicar los aportesque surgen del desarrollo del debateteórico neoinstitucional a los cambiosorganizacionales de los servicios sani-tarios. La nueva economía institucio-nal contiene una variedad de teorías(teoría de la agencia, teoría de los cos-tos de transacción de Williamson y laeconomía evolucionista), en las cualesla elección de los supuestos institucio-nales claves conducen a interpretacio-nes alternativas del proceso de cambioinstitucional de las corporaciones mé-dicas en Argentina.

Se puede considerar que desde lasprimeras dos teorías, el proceso de in-tegración de las organizaciones deservicios médicos podría considerarsecomo el resultado natural de un nuevomarco macro institucional. En esta in-terpretación la estructura de incenti-vos juega un rol analítico determinan-te. En el último abordaje, el procesobajo estudio podría ser interpretadocomo parte de una transformaciónmás amplia, en la cual la profesiónmédica está tomando un nuevo carác-ter. En este caso, los valores/preferen-cias y las nuevas normas profesiona-les son considerados variables endó-genas del proceso de cambio y repre-sentan variables centrales en el análi-sis de los cambios radicales de la or-

ganización de los servicios sanitarios.En este sentido, la problemática de losincentivos es solo una parte de uncambio organizacional de naturalezamás amplia.

Finalmente, las nuevas formas ins-titucionales de los modelos de aten-ción de los servicios de salud deberíanser analizadas, considerando la natura-leza idiosincrásica de las relacionesentre las corporaciones médicas invo-lucradas en cada escenario en particu-lar. Es de esta forma que los factoresinstitucionales que surgen y se cons-truyen a partir del vínculo entre los ac-tores protagonistas son identificados yanalizados como variables explicati-vas de la dinámica del cambio institu-cional. En este sentido, las nuevas for-mas institucionales integradas en lasorganizaciones de servicios de saluddeberían ser consideradas como partede una “innovación radical”, y en don-de el cambio del proceso de produc-ción de las rutinas profesionales repre-senta una de las variables centrales deesta transformación. •

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